e-Higiene es la plataforma e-learning del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Todos los derechos reservados. Queda prohibida la reproducción total o parcial de este curso, por cualquier medio o procedimiento, sin contar con la autorización previa, expresa y por escrito del Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid. Autores del contenido de este curso: María José Guerrero Torres y Enric Pou Cortadellas. © Colegio Profesional de Higienistas Dentales de la Comunidad de Madrid, 2016

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CURSO e-LEARNING “ODONTOLOGIA MÍNIMAMENTE INVASIVA. 1ºEDICION” * Objetivos generales: - Conocer las diferentes técnicas de odontología mínimamente invasiva. - Comparar estas técnicas con las convencionales. - Dotar al higienista dental de los conocimientos necesarios para trabajar en un entorno de trabajo con la filosofía de la odontología mínimamente invasiva. Objetivos específicos: -

Conocer el concepto de odontología mínimamente invasiva. Actuar conservando el máximo de tejido. Dotar al higienista de conocimientos sobre materiales y farmacología. Familiarizarse con las nuevas tecnologías en el campo de la odontología. Conseguir que el paciente deje de tener miedo al dentista.

Contenidos: MÓDULO 1. INTRODUCCIÓN Y PREVENCIÓN. 1. INTRODUCCIÓN: 1.1. Definición. 1.2. Evolución. 1.3. Ventajas e inconvenientes. 2. PREVENCIÓN: 2.1. Concepto. 2.2. Flúor 2.3. Sellado de fosas y fisuras 2.4. Dieta y cariostáticos. 2.5. Educación sanitaria. MÓDULO 2. ODONTOLOGÍA MÍNIMAMENTE INVASIVA: CONSERVADORA Y ESTÉTICA DENTAL 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Inlays y onlays. Carillas estéticas. Composites estéticos. Recontorneado estético. Obturaciones. Blanqueamiento dental.

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MÓDULO 3. CIRUGÍA Y PERIODONCIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Prótesis convencionales VS implantes. Implantología tradicional VS guiada. Técnicas de elevación de seno. Implantes y carga inmediatos. Regeneración ósea y tisular guiada. Extracción de cordales. Periodoncia.

MÓDULO 4. OTROS CAMPOS ODONTOLÓGICOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Métodos diagnósticos. Endodoncia Ortodoncia Odontopediatría Bruxismo y parafunciones. Técnicas de sedación. Tumores y patologías de los tejidos blandos

Equipo Docente: Dra. María José Guerrero Torres (Directora del curso). -

Licenciada en Odontología (Universidad de Barcelona) Postgrado en Implantología Postgrado en Estética Dental Coordinadora de ciclos formativos de grado superior Higiene Bucodental/Prótesis dental (Escola Turbula)

Dr. Enric Pou Cortadellas -

Médico estomatólogo. Master en Implantología Postgrado en Endodoncia. Práctica privada de la odontología.

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1. INLAYS Y ONLAYS 2. CARILLAS ESTÉTICAS. 3. COMPOSITES ESTÉTICOS. 4. OBTURACIONES. 5. BLANQUEAMIENTO DENTAL

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1. INLAYS Y ONLAYS

1.1. Introducción. 1.2. Tipos de Inlay-Onlay. 1.3. Indicaciones y contraindicaciones. 1.4. Ventajas e inconvenientes. 1.5. Ventajas respecto a las reconstrucciones directas con composites. 1.6. Ventajas respecto a las coronas. 1.7. Técnicas de confección y colocación. 1.8. Conclusiones.

1.1. INTRODUCCIÓN

Las restauraciones indirectas parciales Inlay-Onlay, gracias a los avances tecnológicos (técnicas CAD-CAM) y a la proliferación de nuevos materiales tanto para la toma de impresiones (siliconas de adición, etc…) como para su confección (resinas compuestas, adhesivos, cerámicas feldespáticas de diferente composición, etc… ), han de mostrado ser una solución terapéutica de gran utilidad y proyección futura en los casos de dientes que han perdido una parte importante de su estructura, evitando así practicar una odontología más invasiva como sería la confección de coronas. Estas restauraciones indirectas cumplen las tres características que se demandan hoy en día a cualquier tratamiento dental: - Biocompatibilidad. - Resistencia. - Estética. MÓDULO 2

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1.2. TIPOS DE INLAY-ONLAY.

Las restauraciones indirectas son aquellas que no realiza el odontólogo directamente sobre el diente afectado en una sesión clínica sino que, mediante la toma de impresiones, es el laboratorio protésico el que la confecciona, siendo después el clínico el que la posiciona en el diente tratado, la mayor parte de las veces perteneciente al sector posterior. La única diferencia entre una restauración indirecta Inlay y Onlay es que la Inlay no involucra a ninguna cúspide dental, es decir, están dentro del espacio intercuspideo, mientras que las Onlay involucran a una o más cúspides, sean funcionales o no.

En la fotografía se puede observar la diferencia entre un Inlay (que no afecta a ninguna cúspide), el Onlay (en el que vemos afectadas 2 cúspides en este ejemplo) y la corona (CROWN, que rodea completamente toda la estructura del diente, que ha de ser tallado en todo su contorno). Los materiales de que se componen las restauraciones indirectas son dos: - Las resinas compuestas. - Las cerámicas. Para confeccionar Inlays y Onlays no se utilizan las cerámicas de óxido de aluminio ni las más recientes de dióxido de circonio, sino que se emplean las de cerámica feldespática ya que se adaptan mejor al sector posterior, localización ésta más frecuente de estas restauraciones indirectas, y con unas prestaciones de resistencia y estética óptimas. MÓDULO 2

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Hay una serie de consideraciones que nos llevaran a decidirnos por las restauraciones de resina compuesta o por las de cerámica. •

Ventajas de los Inlay-Onlay de resina compuesta:

a) La resina compuesta es muy maleable. En cambio, la porcelana lo es muy poco. Esto provoca que, en caso de contacto prematuro con un diente o restauración cerámica o metálica antagonista, las resinas compuestas tienden a desgastarse hasta lograr la oclusión óptima mientras que los Inlay-Onlay de porcelana, en la misma situación, tienden a fracturarse. El inconveniente es que la fractura conllevará malestar para el paciente, sobre todo si es tan grande que obliga a repetir todo el proceso para sustituir dicha porcelana fracturada. b) Precisamente por esa maleabilidad de la que hablábamos en el punto anterior, las resinas compuestas soportan mejor que las cerámicas las fuerzas compresivas y las lateralidades. Esto las hace especialmente indicadas para bruxistas. c) Tienen mejor tolerancia a las fuerzas que se puedan producir en los márgenes de la restauración, evitando así tensiones en las paredes de la preparación dental que podrían provocar la fractura del diente. d) Un factor muy a tener en cuenta ya que estamos hablando de odontología mínimamente invasiva es que las resinas compuestas requieren un menor grosor en su diseño, de aproximadamente 1,5 mm, frente a los dos o más milímetros que la demanda la porcelana. Por tanto, la preparación que se realiza en el diente será menos agresiva. e) Al no ser metálica no produce corrientes galvánicas por la liberación de iones. Hay que decir que esta característica la comparte con las restauraciones indirectas de cerámica. f) Habitualmente son más económicas que las porcelanas y su elaboración es más simple.

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Ventajas de los Inlay-Onlay cerámicos:

a) Estética excelente en cuanto a brillo, translucidez, etc. b) No cambia de color con el tiempo ni pierde su brillo original y por tanto no debe pulirse cada determinado periodo de tiempo. MÓDULO 2

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c) Como ya hemos apuntado no provoca galvanismo. d) No sufre desgaste oclusal, lo cual es una ventaja siempre que el diseño de nuestra restauración sea muy escrupuloso para evitar contactos prematuros, que podrían provocar una fractura de la cerámica. e) El ajuste marginal es muy preciso, con lo que disminuyen las posibilidades de microfiltraciones.

1.3. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS INLAY- ONLAY.

1.3.1. INDICACIONES. a) Normalmente se colocan en dientes posteriores, sobretodo en molares. b) En cavidades tipo I, II y MOD simples o compuestas de tamaño mediano-grande. c) Para sustituir amalgamas antiguas de gran tamaño.

d) Cuando el antagonista sea una reconstrucción o una funda con cerámica. e) Para restablecer la dimensión vertical. f) En dientes endodonciados que precisen una reconstrucción. g) Para restituir una guía oclusal cuspidea. h) En casos de desmineralizaciones dentarias.

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1.3.2. CONTRAINDICACIONES. a) En pacientes bruxistas aunque en este punto hay cierta discrepancia y las restauraciones indirectas con composite podrían estar indicadas en estos casos. b) En dientes jóvenes, con una cámara pulpar extensa, ya que el riesgo de llegar a pulpa con el tallado aumenta. c) En los casos que sea imposible mantener el campo operatorio seco. d) En cavidades I, II y MOD de tamaño pequeño-mediano. e) Cuando la restauración antagonista es de resina compuesta.

1.4. VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS INLAY-ONLAY.

1.4.1. VENTAJAS. a) Son biocompatibles con los tejidos blandos en márgenes subgingivales. b) Son radiopacos, lo que permite distinguir a la restauración indirecta del tejido dental adyacente. c) Son rígidas y duras. d) Son resistentes a la abrasión, sobre todo las cerámicas. e) También, sobre todo las cerámicas, tienen la propiedad de no cambiar de color con el tiempo.

1.4.2. INCONVENIENTES. a) Técnica de cementación compleja. b) La dependencia de un factor externo, el laboratorio dental, sea utilizando técnicas tradicionales o el sistema CAD-CAM. MÓDULO 2

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c) La preparación de la cavidad requiere una destreza manual y un aprendizaje de la técnica para evitar que los márgenes de la preparación reciban cargas oclusales directas una vez instalada la restauración indirecta, con lo que se acelera el desgaste del cemento (que en el caso de los Inlay-Onlay es siempre un cemento de resina compuesta de doble curado frente a otros cementos como el ionómero de vidrio y el fosfato de zinc.) Asimismo, la cavidad que albergará a la restauración indirecta debe tener las paredes completamente rectas, paralelas y con ángulos internos redondeados y un suelo nivelado muchas veces con un ionómero de vidrio fotopolimerizable. d) Posible aparición de una caries secundaria en los márgenes de la preparación si esta no ha sido posicionada correctamente o se ha producido un fallo en la secuencia del cementado. e) Posibilidad de fractura dental por debilitamiento de las paredes al preparar la cavidad. Este inconveniente tiende a disminuir ya que las nuevas técnicas adhesivas permiten realizar cavidades menos invasivas y por tanto se conserva más estructura dental. f) Hipersensibilidad postoperatoria por una preparación cavitaria demasiado cercana a la cámara pulpar, que de persistir en el tiempo puede conducir a la endodoncia del diente.

1.5. VENTAJAS DE LOS INLAY-ONLAY RESPECTO A LAS RECONSTRUCCIONES DIRECTAS DE COMPOSITE.

Ejemplo de un Onlay de laboratorio, junto al modelo de la preparación hecha en clínica.

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1.5.1. Como la retención se logra a través del adhesivo no hace falta hacer una cavidad retentiva y por tanto habrá que retirar menos tejido dental, preservando en un mayor grado las estructuras dentarias.

1.5.2. La adaptación marginal es mucho más precisa y controlable en las restauraciones indirectas con lo que disminuyen las posibilidades de producirse una caries secundaria o una tinción marginal.

1.5.3. El contacto interproximal que se logra con las restauraciones indirectas es mucho más ajustado que en las obturaciones directas.

1.5.4. Como estamos hablando de restauraciones de tamaño mediano-grande en la técnica de restauración directa hay que fotopolimerizar diversas capas de material con lo que se incrementa el riesgo de la contracción de la resina compuesta. En el caso de los Inlay-Onlay este problema no se presenta ya que no interviene la fotopolimerización.

1.6. VENTAJAS DE LOS INLAY-ONLAY RESPECTO A LAS CORONAS DE RECUBRIMIENTO TOTAL.

1.6.1. Sin duda alguna la más importante es que en las restauraciones indirectas se respeta mucho más tejido dental que con las fundas, las cuales necesitan de un tallado mucho más invasivo con la consiguiente pérdida de esmalte y dentina.

1.6.2 Otro factor a tener en cuenta es el económico: las restauraciones indirectas, sobre todo las de composite, son más económicas que las fundas de metal-cerámica y muchísimo más que las de circonio.

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1.6.3. Como consecuencia también de la menor preparación, al tener que tallar menos, disminuyen las probabilidades de provocar irritación pulpar, que en el caso de las fundas puede llevar a la necrosis pulpar y por consiguiente el posterior tratamiento endodóntico.

1.6.4. En el caso de las restauraciones indirectas de resinas compuestas, al ser menos rígidas, soportan mejor las fuerzas oclusales que las fundas de porcelana y por tanto el riesgo de fractura es menor.

1.6.5. Como consecuencia de lo dicho en el párrafo anterior, en los casos de bruxismo y parafunciones las restauraciones indirectas de resinas compuestas siempre deben prevalecer sobre las fundas de porcelana dada su mayor adaptabilidad.

1.6.6. La cerámica feldespática que se utiliza en los Inlay-Onlay tiene un grado de resistencia a fuerzas tangenciales y biaxiales mayor que las cerámicas de dióxido de circonio que se utilizan en las coronas, con lo cual el riesgo de fracturas también es menor.

1.7. TÉCNICAS DE CONFECCION Y COLOCACIÓN DE LOS INLAY-ONLAY.

1.7.1. Preparación de la cavidad: En esta fotografía tan ilustrativa, en la que podemos observar marcados con lápiz los límites del tallado de Inlays, se observa la precisión del tallado.

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- Las paredes lógicamente deben ser rectas y paralelas ya que de no ser así no se podría posicionar el Inlay-Onlay. Si la cavidad fuese retentiva, el Inlay-Onlay no podría entrar. - El suelo de la restauración debe ser liso y regular. Esto se puede conseguir con diferentes materiales, pero el más utilizado es el ionómero de vidrio fotopolimerizable. - Los ángulos de los márgenes han de ser biselados. - Es de vital importancia que los márgenes de la preparación no coincidan con puntos de contacto oclusal ya que de ser así puede hacer fracasar en un futuro la restauración por fractura o filtración.

1.7.2. Toma de impresión: Actualmente los materiales más utilizados para tomar estas medidas son los poliéteres o las siliconas bien de adición o bien de condensación con la técnica de doble impresión con alta y baja viscosidad.

1.7.3. Colocación en la cavidad de un provisional, que acostumbra a ser una resina acrílica de autocurado. Confección de un provisional de resina.

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1.7.4. Proceso en el laboratorio. Bien sea mediante la técnica convencional o a través del sistema CAD-CAM con escaneado, fresado informatizado de un bloque de cerámica feldespática y sintetizado con cálculo informatizado del tanto por ciento de contracción volumétrica que sufrirá el proceso se crea la incrustación cerámica. En el caso de incrustación de resina compuesta la técnica habitual es la estratificación y fotopolimerización.

En estas dos fotografías podemos comparar la forma de trabajar entre un protésico convencional que utiliza el pincel y la cera (foto de la derecha) y un protésico que utiliza el CAD CAM (foto de la izquierda) y que por tanto necesita únicamente el ordenador.

1.7.5. Colocación del Inlay-Onlay. Es una maniobra muy delicada y que requiere cierta pericia amén de un aprendizaje. Se compone de varias etapas: - Aislamiento completo del campo operatorio con dique de goma. - Gravar la cavidad del diente con ácido ortoifosfórico al 37% durante 20 segundos y luego lavar abundantemente durante 30 segundos.

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- Lavar y microarenar la cara interna del Inlay-Onlay.

- Aplicar un adhesivo de nanotecnología y fotopolimerizarlo durante 20 segundos. -Colocar el cemento, normalmente un cemento de resina dual, auto y fotopolimerizable en la cavidad y en la cara interna del Inlay-Onlay. Actualmente están apareciendo en el mercado cementos duales de resina que son autograbantes y autoadhesivos, con lo que el proceso señalado hasta ahora se simplifica.

- Posicionar correctamente la incrustación en la cavidad con ayuda de unas pinzas y presionar para que fluya el exceso de cemento, el cual retiraremos con una sonda. - Fotopolimerizar durante cuarenta segundos y esperar cinco minutos más antes de retirar el dique.

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- Comprobar que no queda ningún resto de cemento en los márgenes y si lo hay, retirarlo con una sonda o con fresas de grano ultrafino.

- Comprobar la correcta oclusión, mirando sobre todo que no haya puntos de contacto en los márgenes de la restauración indirecta. - Acabar con un pulido de la incrustación con puntas de silicona y un cepillo de contrángulo con pasta de óxido de aluminio.

1.8. CONCLUSIONES

Actualmente y gracias sobre todo al avance en la calidad de los materiales, tanto adhesivos como materiales de impresión así como en resinas compuestas y cerámicas y cementos y también a las técnicas protésicas como el CAD-CAM, los Inlay-Onlay se nos presentan como una alternativa menos invasiva que las fundas de recubrimiento total y más precisa y conservadora que las obturaciones

directas con composites para solventar las caries,

fracturas, erosiones, etc. de un tamaño mediano grande, sobre todo en el sector posterior.

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2. CARILLAS ESTÉTICAS DE CERÁMICA.

2.1 Introducción. 2.2 Composición de las carillas. 2.3 Indicaciones. 2.4 Contraindicaciones. 2.5 Ventajas de las carillas de porcelana versus las fundas. 2.6 Ventajas de las carillas de porcelana versus los composites estéticos. 2.7 Planificación del tratamiento. 2.8 Realización del tratamiento. 2.9 Complicaciones y fracasos. 2.10 Conclusiones.

2.1 INTRODUCCIÓN.

Una definición de carilla estética de porcelana podría ser: “Lámina de porcelana que recubre parcialmente un diente, habitualmente su cara vestibular, al que se une gracias al grabado de su cara interna, al acondicionamiento con un silano y a la adhesión mediante un cemento de resina.” Hoy en día hay cada vez una demanda de estética y funcionalidad por parte de los pacientes, sobre todo a nivel del sector anterosuperior.

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Y es gracias a los avances en cuanto a diagnóstico previo, materiales y sobre todo técnicas adhesivas, que hoy en día una solución para los problemas de estética son las carillas de porcelana ya que sus resultados a medio y largo plazo son óptimos (95% a quince años) y nos permiten tratamientos mucho menos agresivos que si los hacemos con coronas de revestimiento total.

2.2 COMPOSICIÓN DE LAS CARILLAS DE PORCELANA.

La cerámica de las carillas será feldespática y no de óxido de aluminio o dióxido de circonio, ya que estas están contraindicadas en el sector anterior como base de las carillas por ser demasiado opacas y por tanto antiestéticas. Sólo usaremos carillas compuestas de cerámicas reforzadas con disilicato de litio en determinados casos muy concretos: - Cuando hay un requerimiento importante de resistencia mecánica. - Cuando necesitamos lograr una opacidad por la existencia de una tinción dental extrema. - Cuando se requiere un aumento de volumen de la carilla.

2.3 INDICACIONES DE LAS CARILLAS DE PORCELANA.

2.3.1 DIASTEMAS. Son más evidentes y estéticamente más comprometidos los diastemas que involucran a los incisivos centrales superiores.

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La etiología de los diastemas es muy variada: - Por causas hereditarias, en la que los diastemas se presentan como seña de identidad de un determinado grupo familiar. - Un tamaño de los dientes no proporcionado, con respecto a la superficie ósea disponible. Es decir, que los dientes son de tamaño pequeño para el espacio maxilar o mandibular existente o, al contrario. - Frenillo labial superior de un grosor superior al normal o con una inserción palatina. - Maloclusiones leves. Que no requieren forzosamente un tratamiento ortodóntico. - Angulaciones mesio-distales de los incisivos centrales. - Problemas periodontales: perdidas óseas con un aumento de la corona clínica de los incisivos anterosuperiores que comporta un mecanismo de palanca sobre dichos dientes por parte de sus antagonistas y por tanto que se vestibulicen y se separen entre sí. En este caso lógicamente primero hay que tratar el problema periodontal y luego realizar las carillas. - Laterales conoides, de menor tamaño, lo cual provocara un desplazamiento de los centrales a distal. Debe quedar claro sin embargo que el tratamiento de diastemas con carillas tiene un límite y que si estos diastemas superan el milímetro de anchura deberán ser tratados con ortodoncia.

Esta fotografía ilustra con un ejemplo la ulilización de carillas para,

entre

cosas,

ocultar

diastema.

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otras el

2.3.2. DIENTES CONOIDES. A diferencia de los diastemas que involucran en mayor medida a los incisivos centrales superiores, los dientes conoides se presentan con más frecuencia en los laterales. Aquí si que las carillas estéticas de porcelana deben ser la primera opción de tratamiento frente a las obturaciones estéticas de resinas compuestas ya que al no tener que limar los dientes por su forma, con las carillas realizaremos una odontología no invasiva estética y funcional.

2.3.3. TINCIONES DENTALES. En este apartado las carillas juegan un papel muy importante ya que hay multitud de factores y etiológicas que pueden producir tinciones dentales. 1) Tinciones por medicamentos. 2) Tratamientos endodónticos. 3) Traumatismos dentales. 4) Fluorosis dental. 5) Discromías por enfermedades sistémicas. 6) Tinciones por amalgama. 7) Coloración debido al envejecimiento del diente. 8) Porosidad del diente. 9) Carencia de vitaminas. MÓDULO 2

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1) Tinciones por medicamentos. a) Tetraciclinas. Su administración durante la década de los sesenta y principios de los setenta en embarazadas y niños de hasta ocho años, que no habían acabado de mineralizar la corona de los dientes definitivos provoco una verdadera pandemia de personas afectadas, las cuales al llegar la adolescencia y la edad adulta se vieron afectados de un complejo con respecto a su sonrisa ya que sus dientes, si bien sanos, presentaba toda una gama cromática, desde un amarillo moderado a un marrón intenso. Muchos de ellos fueron tratados en las décadas de los ochenta y noventa con fundas de recubrimiento total, lo que era un tratamiento verdaderamente mutilante dado el gran número de dientes que se veían involucrados. Por suerte el avance de los materiales y de las técnicas adhesivas han permitido ir revertiendo esta tendencia y hoy día son las técnicas mínimamente invasivas las que solucionan este problema.

En estas 3 fotografías podemos ver ejemplos de tinciones de tetraciclina de menor a mayor gravedad.

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Los principales tratamientos dirigidos a solucionar el problema de las tinciones son: - blanqueamiento dental. - composites estéticos. - carillas de porcelana.

El grado de tinción viene dado por el tiempo y la dosis a que fue expuesto el individuo y, por tanto, según el grado de afectación, el clínico deberá optar por un sistema u otro. a. Blanqueamiento dental. Sin duda el método menos invasivo, pero si bien logra unos resultados aceptables en los casos moderados no resulta eficaz en los casos graves. b. Resinas compuestas. Cada día gana terreno para combatir las tinciones por tetraciclinas debido a que es muy poco invasiva. Gracias a los avances en adhesión dental da unos resultados muy aceptables. El problema de esta técnica es que el diente teñido de tetraciclinas conserva en la mayoría de los casos una anatomía normal y se corre el riesgo del sobre contorneado, es decir, que si no tallamos, aunque sea ligeramente la cara vestibular, toda la resina que coloquemos formará un escalón de resina en la zona cervical, con lo que la estética y la higiene bucal por acumulo de placa quedan en entredicho. c. Carillas de porcelana. Hoy en día son las más utilizadas para tratar esta alteración ya que si bien hay que realizar una odontología invasiva al tener que reducir la cara vestibular de los dientes, este tallado es mínimo (entre 0,5 y 0,8 mm) y dan unos resultados estéticos y funcionales óptimos. d. Coronas de recubrimiento total. En casos realmente extremos, con tinciones grisáceas y marronáceas importantes, no quedaba otra elección que recurrir a estas coronas. Actualmente la mayoría de profesionales dedicados a la estética dental huyen de esta opción, ya que es la más agresiva. No podemos olvidar que los dientes con tinciones de tetraciclinas son dientes sanos que únicamente precisan de tratamiento por estética. MÓDULO 2

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b) Minociclina. En un porcentaje bajo (un 4% aproximadamente de los casos) la administración de este antibiótico puede provocar en los dientes una tinción azul-grisácea por un mecanismo no claro del todo pero que parece que guarda relación con su oxidación. c) Otros fármacos que provocan tinciones, pero reversibles por lo que no requieren tratamiento: Amoxicilina, Clorhexidina, etc.

2) Dientes endodonciados. La presencia de componentes orgánicos o restos hemorrágicos no eliminados correctamente durante el tratamiento de los conductos dentarios hace que liberen pigmentos que se fijan a la dentina mediante su desplazamiento a través de los túbulos dentinarios. Aunque en este caso el tratamiento claramente de elección es el blanqueamiento interno por su probada efectividad, hay veces en las que, si la tinción es severa o el riesgo de reabsorción radicular elevado, deberemos recurrir a las carillas cerámicas.

3) Traumatismos dentales. El mecanismo que produce la tinción es el que ya hemos detallado en el apartado anterior: la fractura dental provoca una hemorragia interna en el diente. La hemoglobina que se produce se descompone y los pigmentos que se crean filtran por el interior de los túbulos dentinarios, tiñendo al diente.

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En el caso de las fracturas hay que distinguir si el diente logra mantener su vitalidad o no. En caso de que siga siendo vital normalmente se corresponde con fracturas leves. Aquí el tratamiento de estas tinciones, en general moderadas, es sin duda un tratamiento no invasivo para preservar la vitalidad pulpar, esto es, blanqueamiento o reconstrucción con resinas compuestas. Pero si las fracturas involucran una mayor proporción de estructuras dentales, con afectación pulpar, más hemorragia y más tinción, la opción de las carillas de porcelana aparece como la más idónea. 4) Fluorosis. Debido al exceso de absorción de flúor por vía sistémica, se produce el fenómeno de la fluorosis, una hipermineralización del esmalte que se traduce en una tinción que va desde el blanco-tiza en los casos moderados a un marrón intenso en los casos severos. Y, además, como el esmalte pierde elasticidad, se vuelve más vulnerable a las fuerzas oclusales, apareciendo fisuras y grietas en su superficie, que se teñirán con facilidad.

5) Discromías por enfermedades sistémicas. 5.1. Enfermedades hepáticas: son patologías que descomponen los hematíes y los productos resultantes (hemoglobina, etc…) pueden alterar el color del diente durante su formación.

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5.2 Patologías hemolíticas: Enfermedades que descomponen los hematíes y los productos resultantes, hemoglobina, etc., … pueden alterar el color del diente durante su formación. 5.3. Alteraciones metabólicas: Principalmente cuando hay afectación de la glándula tiroides. 5.4. Patologías endocrinas: Y la más frecuente la Porfiria, enfermedad que entre otros síntomas de esta alteración hepática provoca la aparición de dientes marrones.

6) Tinción por amalgama. Aunque son muy poco frecuentes en los dientes anteriores ya que este tipo de obturación no se utiliza en esta zona salvo en algún caso de obturación del tercio cervical. 7) Coloración debido al envejecimiento del diente. Con el paso de los años la cara vestibular va adquiriendo una tonalidad más amarillenta, sobre todo en su tercio cervical, además de la aparición de estrías y fisuras, muchas veces visibles debido a su coloración anaranjada o marrón. Cada vez es mayor el número de adultos e incluso ancianos que demandan un tratamiento estético para devolverle a su sonrisa un aspecto más armonioso y en este campo las carillas juegan un papel importante ya que el tallado mínimo que requieren difícilmente afectara a la cámara pulpar, mucho más reducida que en un diente joven. 8) Porosidad del diente. En determinados casos el esmalte presenta una porosidad excesiva, lo que conlleva que se adhiera con facilidad la placa dental y las tinciones externas (tabaco, vino, té, etc…). Aunque normalmente un pulido y la colocación de una obturación estética es suficiente en estos casos, la persistencia de hábitos nocivos y la falta de cooperación del paciente (en ocasiones no acuden a sus revisiones periódicas), llevan a plantearse el tratamiento más conservador frente a carillas de porcelana.

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9) Carencia de vitaminas. El déficit de vitaminas A, C y D durante la formación del diente, puede provocar tinciones tanto de esmalte como de dentina.

2.3.4. AMELOGÉNESIS IMPERFECTA. Aparecen manchas hipoplasias de color blanco opaco en la cara vestibular de los dientes por que el tejido ameloide no se ha desarrollado correctamente.

2.3.5. MALPOSICIONES MODERADAS. En las malposiciones el tratamiento de elección siempre debe ser la ortodoncia ya que es un tratamiento no invasivo al no tener que tallar dientes y además incide sobre la etiología del problema. Pero hay pacientes que por el motivo que sea (laboral, emocional, etc…) prefieren un método terapéutico más sencillo de realizar tanto en tiempo y molestias como en dinero. Aquí pueden ser útiles las carillas estéticas siempre y cuando la malposición dental sea leve ya que si la discrepancia óseo-dentaria es importante se debería tallar mucho el diente, aunque fuese para una carilla y estaríamos entrando en una terapia agresiva.

2.3.6. DIENTES DECIDUOS. Normalmente se realiza sobre caninos superiores deciduos ya que tienen un tamaño más pequeño y una coloración amarillo-anaranjada.

Antes de realizar el tratamiento con carillas en estos casos hay que comprobar que la oclusión presente una función de grupo y no una guía canina. Y también constatar que la raíz tiene una longitud apropiada, que no ha sufrido reabsorciones.

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Al realizar el tallado de la cara vestibular hay que ser especialmente delicados ya que los dientes deciduos tienen un grosor de esmalte menor que el de los dientes definitivos y aplicar los parámetros de reducción que usamos habitualmente pueden llevarnos a una afectación pulpar.

2.3.7. LABIO LEPORINO. Esta alteración en el desarrollo del embrión trae consigo importantes malformaciones, tanto a nivel óseo como de tejidos blandos. Dependerá del grado de afectación de la enfermedad, pero el desarrollo embrionario de los dientes se verá afectado en mayor o menor grado y estos tras su erupción presentarán alteraciones en forma y color que se podrán tratar con las carillas.

2.3.8. BULIMIA. En los pacientes bulímicos sus frecuentes vómitos provocados hacen que aumente la acidez bucal, colocándose el PH por debajo de 5,5 y manteniéndose en estos niveles. Esto hace que se produzca una desmineralización y la aparición de manchas blanco-tiza en las caras vestibulares. Lógicamente antes de corregir estas alteraciones con carillas o cualquier otro método terapéutico hay que solucionar el trastorno de la bulimia ya que si persiste la acidez oral nuestros tratamientos se verán amenazados por la aparición de caries secundarias, tinciones en los márgenes de la carilla, etc.

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2.4 CONTRAINDICACIONES DE LAS CARILLAS ESTÉTICAS.

2.4.1 Las tinciones muy severas ya que la delgadez de las carillas hace que no se pueda enmascarar dicha tinción ni aun usando en el laboratorio elementos opacificadores.

2.4.2 Las parafunciones: Bruxismo y hábitos parafuncionales. El exceso de carga oclusal sobre las carillas conducen a su descementado o a su fractura.

2.4.3 Malos hábitos de trabajo como pueden ser mordisquear bolígrafos, sostener clavos con los dientes, etc… o nerviosos como morderse las uñas, etc.

2.4.4 Expectativas del paciente poco realistas. Hay que valorar las expectativas estéticas con las que acude el paciente al consultorio dental. En Medicina Estética, sea cual sea la subespecialidad, este es un punto de crucial importancia ya que si luego el paciente no ve cumplidas sus expectativas pueden aparecer problemas, incluso legales. Aquí el papel del odontólogo y su equipo es de suma importancia ya que le deben dejar al paciente bien claro varios aspectos: a) Como presumiblemente le quedaran sus dientes tras el tratamiento. Y aquí contamos hoy en día con una serie de herramientas para que el paciente tenga una clara noción y evalúe cuál será el resultado final aun antes de haberlo comenzado: 1) El encerado diagnóstico de su caso para que visualice de un modo aproximado como acabara. 2) Programas informáticos que hay hoy día en el mercado, como el Digital Smile Design. Mediante un programa informático se van visualizando en el ordenador todo el proceso, desde el estadio inicial del paciente hasta el resultado final virtual, pasando por todas las fases (toma de color, confección de las carillas, etc…). Estos sistemas nos son de gran utilidad para que el MÓDULO 2

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paciente visualice el resultado final que esperamos de un modo mucho más diáfano que con el encerado diagnóstico. b) Que el tratamiento con carillas estéticas es poco invasivo, pero no inocuo y en circunstancias muy especiales (dientes jóvenes con una gran cámara pulpar, anomalías morfológicas del diente, etc…) se puede provocar durante el tratamiento una pulpitis irreversible con el consiguiente tratamiento endodóntico. c) El paciente debe entender perfectamente todos estos conceptos y por tanto deberá firmar un consentimiento informado detallado que el doctor le presentará previa explicación.

2.4.5. Dientes que presenten caries extensas. Lógicamente hemos de realizar previamente los tratamientos necesarios y tras esto, las carillas.

2.4.6) Dientes periodontalmente afectados. Para que una carilla tenga éxito estético y este se mantenga a largo plazo es imprescindible que la encía esté libre de patología y tenga un grosor aceptable ya que de lo contrario después de la colocación de la carilla se producirá una retracción gingival, quedando expuesto el margen de la carilla, con lo que ello conlleva de fracaso estético. Por tanto, es importante evaluar el grosor de la encía ya que una encía delgada nos dará más probabilidades de retracción. Lo ideal es que como máximo haya una profundidad de sondaje de 3mm para un posterior mantenimiento de las estructuras periodontales. Y lógicamente antes de emprender un tratamiento con carillas hay que solucionar cualquier patología gingival que presente el paciente mediante diferentes técnicas (curetajes, gingivectomías, aposición de injertos, etc).

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2.5 VENTAJAS DE LAS CARILLAS ESTÉTICAS FRENTE A LAS FUNDAS.

La ventaja de las carillas es básicamente una: que hay que tallar mucho menos el diente afectado, con lo que ello comporta de tratamiento mínimamente invasivo. Los posibles efectos secundarios de un tallado para una funda de recubrimiento total (fracturas del muñón, afectación de la pulpa, etc…) son minimizados en gran medida en la confección de carillas estéticas con el tallado selectivo del diente afectado, con una reducción de esmalte de solo 0,6 mm de término medio en la cara vestibular y de 1,2 mm en el borde incisal. Esta ventaja es tan importante que eclipsa completamente una serie de inconvenientes de la confección de carillas con respecto a las fundas convencionales: a) La técnica del tallado de carillas estéticas tiene un grado de dificultad medio-alto ya que debe ser de una precisión extrema para lograr los objetivos de estética y funcionalidad que buscamos. Esto requiere un esfuerzo de aprendizaje de dichas técnicas, con el coste de tiempo y dinero que comporta. b) El cementado de las carillas es más compleja y delicada que el de las fundas, con lo que también hay que realizar un proceso de aprendizaje de una serie de protocolos para la adhesión de las carillas. c) La creación, manipulación y dificultades para lograr una adhesión provisional correcta de las carillas provisionales también es más compleja que en el caso de fundas provisionales d) El precio. Las carillas de porcelana requieren un grado de finura, precisión y adquisición de materiales por parte del protésico y el odontólogo que repercutirá en el precio final. Pero debemos insistir una vez más que todos estos inconvenientes jamás deben ser motivo para escoger un tratamiento más invasivo como son las fundas

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2.6 VENTAJAS DE LAS CARILLAS ESTÉTICAS VERSUS LAS RECONSTRUCCIONES ESTÉTICAS CON RESINAS COMPUESTAS.

Veremos ahora las ventajas de las carillas con respecto a las obturaciones estéticas de composite. Las ventajas de los composites estéticos frente a las carillas los veremos en el próximo capítulo.

2.6.1. Las carillas de porcelana no sufren el proceso de contracción durante la polimerización que sí sufren las resinas compuestas, aunque las de última generación cada vez sufren menos este inconveniente ya que su tensión de retracción es mínima. Esta contracción hace que el material de la obturación se separe del diente con lo que se crea un espacio que las bacterias colonizan. Esto aumentará el riesgo de filtración del composite o de caries.

2.6.2. Usando los nuevos materiales adhesivos de manera correcta, la adhesión de las carillas a la superficie dental hoy en día es prácticamente perfecta. Por tanto, uno de los tabúes que circulaba entre los dentistas de que “no realizaban carillas porque tendían a despegarse” ya no tiene razón de ser.

2.6.3. La estética: la porcelana, debido a que transmite la luz de una manera óptima siempre dan un plus en resultados estéticos de brillo, transiluminación, etc. con respecto a los composites, aunque estos cada vez van ganando terreno en este campo gracias a los nuevos materiales que aparecen en el mercado, con unos niveles de translucidez, refracción, florescencia y opalescencia óptimos.

2.6.4. Aunque la técnica que se requiere para la confección, toma de impresiones y colocación de carillas es de dificultad media-alta, la técnica para la aplicación de resinas compuestas MÓDULO 2

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estéticas es aún más dificultosa. Dominar las técnicas de opacificación, estratificación, moldeado y pulido de los composites estéticos demanda una curva de aprendizaje importante y un rodaje en clínica igualmente laborioso.

2.6.5. Aunque los avances en técnicas y materiales inciden tanto en el caso de las carillas como en el de los composites estéticos es cierto que en este segundo caso la avalancha continua de nuevas resinas estéticas, adhesivos, opaquers, grabadores de esmalte, etc… hace que el odontólogo y su equipo deban estar permanentemente actualizándose en protocolos, técnicas y manejo de nuevos materiales. Esto conlleva un esfuerzo y estrés importante.

2.6.6. Con las carillas es más fácil conseguir mantener la guía anterior que con las resinas compuestas. En estos casos no se realiza el tallado selectivo de la cara vestibular sino de la cara palatina. Pero sobre este punto hay una cierta discrepancia académica ya que hay estudios que parecen indicar que es mejor restablecer la guía anterior con fundas de recubrimiento total ya que soportan mejor las parafunciones del paciente.

2.6.7. Las carillas soportan muy bien las fuerzas de torsión y tracción.

2.6.8. El nivel de biocompatibilidad, tanto local como general, es mayor en la cerámica.

2.6.9. La superficie completamente lisa de la carilla gracias al glaseado no retiene placa. En los composites estéticos, para lograr esa superficie lisa, hay que dominar con pericia las técnicas y protocolos del pulido y además cada cierto tiempo hay que acudir al dentista para que repase ese pulido y se recupere una estética perfecta.

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2.6.10. Al hilo de lo anterior hemos de decir que las cerámicas son resistentes a la tinción por su superficie lisa mientras que los composites con el paso del tiempo se vuelven porosos y pueden adquirir tinciones, por lo que deben ser repulidos con cierta periodicidad. En el caso de las carillas solo en la interfase, en la unión con el cemento, pueden aparecer tinciones.

2.6.11. Las carillas de cerámica no se alteran frente a agresiones químicas tales como: - Ácidos: cítricos. - Medicamentos: antibióticos. - Disolventes: alcohol. Mientras que las resinas sí lo hacen.

2.6.12. Son radiopacas, con una densidad similar a la del esmalte a la hora de la penetración de los rayos X y por lo tanto se pueden apreciar lesiones que puedan aparecer debajo suyo.

2.7. PLANIFICACION DEL TRATAMIENTO.

Una vez decidido que nuestro tratamiento de elección va a ser las carillas estéticas de porcelana hay que realizar una cuidadosa planificación antes de iniciar el tratamiento para no tener problemas más adelante. 2.7.1. Valoración del estado general del paciente, su historial clínico en busca de posibles patologías que invaliden el tratamiento, hábitos, parafunciones, higiene, etc.

Y sus

espectativas con respecto al resultado final.

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2.7.2. Tomaremos diferentes registros: a) De imagen. 1) Fotografías intra y extraorales estáticas y dinámicas, mostrando la sonrisa. 2) Imágenes en movimiento. 3) Dibujos de los dientes, con sus mapas de colores. b) Radiografías periapicales de los dientes a tratar y ortopantomografia. c) Modelos de estudio. d) Registros estáticos y dinámicos de la oclusión en el articulador. e) Un encerado diagnóstico, que aparte de permitir visualizar el tratamiento final como ya hemos indicado, también nos servirá para confeccionar unas carillas provisionales de resina.

2.8. REALIZACION DEL TRATAMIENTO.

Se compone de diferentes pasos siendo las más importantes el tallado del diente, la toma de impresiones y el cementado de la carilla.

2.8.1. TALLADO DEL DIENTE. Es de suma importancia ya que debemos ser muy cuidadosos para darle la forma deseada y para no extralimitarnos en la profundidad del tallado, con las consecuencias pulpares que esto acarrearía. A groso modo la profundidad del tallado debe ser de 0,5-0,8 mm en la cara vestibular y de 1,5 mm en el borde incisal con acabado en chanfler. El tallado a nivel gingival menos invasivo y por tanto ideal es el supragingival pero no es posible en la mayoría de los casos por un tema de mostrar la unión de la carilla con el diente. Sólo es posible realizarlo si el paciente no enseña su margen gingival ni en reposo ni en movimiento. MÓDULO 2

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La opción más común es la yuxtagingival ya que combina un tallado moderado, una buena estética y una correcta higiene posterior. El tallado subgingival solo debe emplearse en casos de gran compromiso estético ya que es más invasivo y siempre debe conservar una anchura biológica de 2 mm como mínimo y una profundidad de 0,5 mm como máximo.

2.8.2. TOMA DE IMPRESIONES. Es otro de los puntos importantes en el proceso de confección de las carillas. Deben tomarse con hilo retractor si el tallado es subgingival, con cubetas completas superiores e inferiores y con siliconas de adición de doble mezcla o con poliéteres de dos viscosidades.

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2.8.3 CEMENTADO DE LA CARILLA. Es uno de los hándicaps con respecto a la técnica de las carillas estéticas de porcelana ya que es un proceso laborioso y que demanda un cuidado exhaustivo para que la carilla quede bien cementada, base del éxito de este tratamiento. El protocolo variara en función de las indicaciones de cada cemento en particular, pero hay una serie de pasos comunes a todos ellos: 1º Hay que acondicionar la cara interna de la carilla para lo cual se limpia, se grava con ácido fluorhídrico durante dos minutos, se vuelve a lavar y secar, se aplica el silano durante un minuto, se seca de nuevo y se chorrea con oxido de aluminio a alta presión. 2ª Hay que acondicionar la cara vestibular (o palatina en caso de querer recuperar una guía anterior) del diente gravándolo con ácido ortofosfórico durante 20 segundos. Tras esto, se ha de lavar y secar con sumo cuidado, se aplica el adhesivo y se fotopolimeriza durante 20 segundos. 3º Se coloca el cemento fluido, bien dual o bien fotopolimerizable, en las superficies del diente y la cara interna de la carilla y se asienta esta con sumo cuidado en la cara vestibular del diente, transportándola con unas pinzas o con los dedos. Una vez bien posicionada, se retiran los restos de cemento y se fotopolimeriza si es el caso. Pasado el tiempo de espera señalado por el fabricante se procede a repasar que no queden restos de cemento y de ser así eliminarlos con sondas o fresas de pulido de grano ultrafino. Por ultimo comprobar que la oclusión es la correcta y de no ser así eliminar cualquier punto de contacto prematuro.

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2.9. COMPLICACIONES DE LAS CARILLAS ESTÉTICAS.

Son relativamente infrecuentes. Hoy en día y son las siguientes: 2.9.1. DESCEMENTADO. Hasta hace unos años era la causa principal que hacia desistir a muchos dentistas del uso de esta técnica debido a las consecuencias que la descementación ocasionaba (urgencia estética por parte del paciente, disconfort del mismo, repetición de todo el proceso con el gasto que generaba, etc…). Por suerte, con los nuevos cementos autograbantes y autoadhesivos, con resistencias de fijación en torno a los 30 MPa, con baja capacidad de formar burbujas, etc…, este problema cada vez se da en menor número de ocasiones si se planifica y se ejecuta correctamente esta técnica.

2.9.2. HIPERSENSIBILIDAD DENTAL. No es común si se respeta la profundidad máxima que debe tener el tallado (0,8 mm en vestibular y 1,5 mm en borde incisal). Todo y con eso, en casos de cámaras pulpares más grandes de lo normal, en dientes jóvenes o con alteraciones anatómicas puede darse hipersensibilidad. Si aparece la hipersensibidd, en muchos casos acabara siendo necesaria una endodoncia, que es un tratamiento muy agresivo.

2.9.3. FRACASOS ESTÉTICOS. Aquí pueden darse diferentes casos: - La tinción de la interfase por una filtración que afea la emergencia de la carilla. Hay ocasiones en las que el cementado no es correcto y queda un escalón de cemento de resina entre la carilla y el diente natural que se tiñe con el tiempo.

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- El habernos equivocado en el tamaño, forma o color de la carilla. Hay ocasiones en las que ni nosotros ni el paciente detecta estas diferencias antes del cementado definitivo o que al transcurrir los días el paciente subjetivamente encuentre algún fallo en sus carillas. Son temas delicados y enojosos de resolver al intervenir un aspecto subjetivo. De ahí la importancia como ya hemos señalado de una buena información pretratamiento para que el paciente acomode sus expectativas a un terreno más realista.

2.9.4. FRACTURAS. Un inconveniente muy frecuente es la rotura de una porción de la carilla. Si bien existen productos para el recementado de ese fragmento con el devenir del tiempo la línea de fractura se tiñe y afea la carilla por lo que es más recomendable repetir todo el tratamiento, tratando de indagar las causas de la fractura (bruxismo, carilla demasiado delgada, etc.) para no reincidir en el error.

2.10. CONCLUSIONES.

Hoy en día las carillas estéticas juegan un papel muy importante en las restauraciones estéticas del sector anterior ya que la porcelana nos brinda unas excelentes cualidades de brillo, transiluminación, opacidad, etc…

junto con una resistencia a las tensiones y una

biocompatibilidad excepcional.

Si a ello le añadimos que con los nuevos cementos la adhesión a dado un paso decisivo y que es una técnica mínimamente invasiva nos da como resultado un producto que cumplirá las expectativas de una sonrisa ideal, que es lo que cada día más demandan los pacientes.

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3. CARILLAS Y RECONSTRUCCIONES ESTÉTICAS CON RESINAS COMPUESTAS.

3.1. Introducción. 3.2. Composición de los materiales. 3.3. Indicaciones. 3.4. Contraindicaciones. 3.5. Ventajas de las carillas y reconstrucciones estéticas de resina compuesta versus las carillas de porcelana. 3.6. Planificación del tratamiento. 3.7. Realización del tratamiento. 3.8. Conclusiones.

3.1. INTRODUCCIÓN.

Como ya hemos señalado anteriormente, la estética marca cada vez más la demanda de los pacientes, sobre todo en el sector anterosuperior. En el capítulo anterior hemos visto que las mejoras tanto en los conceptos de planificación como en los materiales, sobre todo de adhesión, han permitido a las carillas estéticas de porcelana, mucho menos invasivas, ganar terreno a las fundas de recubrimiento total en las opciones de tratamiento estético ya que el tallado para una carilla estándar es tres veces menor que para una funda convencional, con lo cual se preservan estructuras y tejidos dentales sanos.

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Pero ahora un nuevo paso en la odontología mínimamente invasiva lo están protagonizando las carillas y obturaciones estéticas mínimamente invasivas con técnicas de estratificación y fotopolimerización para solventar problemas estéticos en el sector anterior. Este avance se debe en gran medida a las nuevas resinas y adhesivos, que continuamente van apareciendo en el mercado y que permiten corregir muchas alteraciones estéticas, morfológicas y funcionales de un modo muy poco invasivo sin tener que recurrir a las carillas estéticas de porcelana, que siendo menos invasivas que las fundas, no dejan de suponer una agresión al diente ya que se calcula que se elimina entre un 10% y un 30% de la estructura dental.

3.2. COMPOSICIÓN DE LOS MATERIALES.

3.2.1. ÁCIDO ORTOFOSFÓRICO. - Normalmente su concentración es al 35% o al 37%. - Mecanismo de acción: básicamente el ácido actúa desmineralizando por descalcificación la superficie del esmalte o la dentina sobre la que se aplica. Esta desmineralización trae consigo la creación de microporosidades que consiguen que aumente la superficie de contacto y la retención mecánica, con lo que se potencia la adhesión entre la resina compuesta y la dentina o el esmalte. - Actualmente también se utiliza para gravar la superficie del ionómero de vidrio utilizado en el fondo de cavidades. - Hoy en día se presenta en forma de gel con jeringas de punta desechable, lo que, junto a su coloración azul, permite un gran control a la hora de depositarlo solo en la zona que nos interesa. Y precisamente por ser un ácido nos interesa que tenga tixotropía, esto es, que una vez aplicado con precisión no se derrame, que permanezca en su lugar de colocación. - Tiene una excelente solubilidad en agua, lo que favorece su rápida eliminación en contacto con el chorro de agua del equipo.

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3.2.2. ADHESIVOS. Actualmente se utilizan los llamados adhesivos de quinta generación y su papel en el auge de las carillas y reconstrucciones con composite es vital ya que buena parte del éxito del tratamiento recae en una adhesión perfecta. Son compomeros adhesivos dentinarios monocompetentes que engloban tanto el Primer como el Bonding. La adhesión es en dos sentidos: a) Unión adhesivo- dentina: es una adhesión mecánica lograda al introducirse tabs de resina del adhesivo en los túbulos dentinarios, con un grado de penetración de 50-100 micras. b) Unión adhesivo-restauración o carilla de composite: es una adhesión química mediante partículas de microrelleno. Se acostumbran a aplicar con la técnica de de doble adhesivo: se aplica el adhesivo sin fotopolimerizar y se deja 15-20 segundos. Luego se dispersa con aire seco durante 10 segundos para darle a continuación una segunda capa de adhesivo que se deja reposar 5 segundos para facilitar su penetración en la dentina y luego se fotopolimeriza.

3.2.3. LAS RESINAS COMPUESTAS. Tienen que tener unas características específicas: a) Durabilidad, que persistan durante el tiempo. b) Resistencia. - A los cambios físico-químicos. - Mecánica a las fuerzas de carga. Y en este apartado ganan peso las resinas reforzadas con mallas de fibra de vidrio ya que soportan mucho mejor dichas cargas.

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- A los cambios biológicos que se irán produciendo en el entorno de la carilla o restauración. c) Estética satisfactoria. Y esto conlleva: - Translucidez: que es el resultado de combinar transparencia (el paso total de la luz) y opacidad (la ausencia del paso de la luz) y conseguir el paso parcial de la luz, imitando así a la naturaleza dental. - Opalescencia: es un fenómeno intrínseco del esmalte que hace que dicho esmalte al incidirle una luz de un modo directo adquiera un efecto azulado y si la luz que le incide lo hace de modo indirecto el efecto sea anaranjado. - Fluorescencia: es una propiedad de la dentina que consiste en a capacidad de absorber energía luminosa para después reenviarla en una longitud de onda diferente. - Estabilidad del color con el paso del tiempo. Este aspecto ha sido siempre un hándicap en las restauraciones estéticas con resinas compuestas puesto que con el tiempo adquirían porosidad lo que comportaba la adherencia de pigmentos a su superficie y por tanto cada cierto tiempo debían ser pulidas de nuevo por el odontólogo para conseguir de nuevo una superficie lisa que impidiera ese asentamiento de colorantes. Este aspecto no ha sido aún resuelto del todo, pero la última generación de resinas compuestas de nanopartículas parece que da mejores resultados. d) Buena adaptación marginal de la carilla o restauración. Este es otro tema que en épocas pasadas frenaba bastante el uso de estas técnicas por parte de los odontólogos debido a la contracción que sufría la resina durante la fotopolimerización. Y esta contracción creaba una interfase, que a su vez producía sensibilidad dentinaria, decoloraciones marginales, caries secundarias y fracaso de la restauración. También en este campo las actuales resinas compuestas han mejorado ostensiblemente. e) Biocompatibilidad, sobre todo para los casos de carillas de resina que deban situarse por debajo de la encía para lograr una emergencia estética.

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f) Buena funcionalidad tanto en el sector anterior para mantener o restaurar la guía incisal como en el sector posterior para resistir las cargas oclusales. Todas estas características han sido buscadas durante mucho tiempo por los fabricantes y el tema ha ido evolucionando. Hace un tiempo el asunto era claro para los odontólogos: resinas compuestas de microrelleno para el sector anterior donde primaba la estética con brillo, translucidez, pulido correcto, etc y de macrorelleno para el sector posterior donde era más importante la resistencia a las fuerzas oclusales que la estética. Luego este concepto evolucionó con la aparición de las resinas compuestas hibridas que tenían un uso universal, tanto para anteriores como para posteriores. Y hoy día, con la aparición de otras resinas como las de nanopartículas, se tiende más usar resinas en función de la estructura dental a imitar, esto es, resinas compuestas para esmalte y resinas compuestas para dentina.

3.2.4. OPAQUERS. Su misión es la de bloquear total o parcialmente el paso de la luz para así conseguir amortiguar fondos oscuros ya que, si sobre este fondo oscuro se aplica directamente la carilla de resina o el material de obturación, debido a su grado de transparencia, se obtendría un mal resultado estético.

3.3. INDICACIONES DE LAS RESINAS COMPUESTAS EN ESTÉTICA.

Son muy similares a las de las carillas estéticas de porcelana aunque con ciertas consideraciones: 3.3.1. En el caso de cierre de diastemas y al igual que ocurre con las carillas cerámicas, el defecto debe ser menor o igual a un milímetro.

3.3.2. En los dientes conoides es una opción que va por detrás de las carillas estéticas de porcelana, ya que las posibilidades de desprendimiento son más altas. MÓDULO 2

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3.3.3. En el tema de las tinciones ya hemos apuntado en el capítulo anterior que si estas son muy marcadas la solución con resinas compuestas no es la idónea ya que normalmente la estructura del diente teñido esta preservada y por tanto al ir estratificando capas llegaremos a sobrecontornear el perfil del diente, afeando su estética. Por tanto, solo estarán indicadas en casos de tinciones moderadas y con el uso de opaquers.

3.3.4. En cuanto al tema de las fracturas de la cara vestibular por traumatismo solo serán de elección en casos de fracturas leves en los que no se ha recuperado el fragmento fracturado y sin que haya afectación pulpar y por tanto sin pigmentaciones por extravasación de los componentes de la hemoglobina. Si se ha logrado recuperar el fragmento fracturado la adhesión de este de nuevo al diente será la primera opción, por delante de las resinas compuestas, siempre que: - Sea un fragmento pequeño - No haya afectación pulpar - El tiempo transcurrido entre la fractura y la colocación sea menor de 48 horas - No haya lesiones secundarias asociadas. Es una solución no invasiva, rápida, de una técnica sencilla y barata. En este caso la resina compuesta nanocerámica sólo realizará un papel de ensamblador entre el fragmento y el diente, es decir, actuará uniendo el fragmento fracturado y el diente.

3.3.5. También pueden ser tratamiento de elección de las malposiciones dentales siempre que estas sean leves.

3.3.6. En dientes deciduos es una buena opción ya que normalmente son más pequeños que su homologo definitivo y, por tanto, aunque empleemos la técnica de estratificación no se producirá el sobrecontorneado.

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3.3.7. En pacientes bulímicos se adaptarán mejor que las carillas de porcelana al bruxismo y parafunciones que suelen acompañar a estas patologías.

3.4. CONTRAINDICACIONES DE LAS RESINAS COMPUESTAS EN ESTÉTICA.

En este apartado también comparten muchos puntos con las carillas de porcelana. 3.4.1. En las tinciones profundas no son aconsejables por el problema de sobrecontorneado. 3.4.2. En los casos severos de bruxismo o hábitos parafuncionales (morder bolígrafos, morderse las uñas, etc) se imponen las fundas de recubrimiento total. 3.4.3. En los casos de malposiciones o apiñamientos severos. 3.4.4. Cuando el esmalte está muy dañado o es de una mala calidad. 3.4.5. Cuando la diferencia de tamaña entre los maxilares crea una disarmonia oclusal severa.

3.5. VENTAJAS DE LAS RESINAS COMPUESTAS EN ESTÉTICA VERSUS LAS CARILLAS DE PORCELANA.

3.5.1. Como con las carillas de resina la filosofía es agregar material y no tallar, las posibilidades de producir hipersensibilidad y afectación pulpar no se dan mientras que en las carillas de porcelana y sobre todo en las fundas es una posibilidad que se da con cierta frecuencia. Esta característica de ser no invasivas hace de las carillas y obturaciones de composite una elección de primer orden. Además, en bruxistas, a más conservación de estructuras dentarias mejor se comporta el diente mecánicamente en la oclusión y en las parafunciones.

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3.5.2. Los composites soportan mucho mejor las fuerzas oclusales que la cerámica, que es mucho más rígida y menos flexible por lo que en el caso de carillas de porcelana se debe realizar un estudio oclusal mucho más exhaustivo para evitar un exceso de carga que comportaría la fractura y el descementado de dichas carillas. Y en ambos casos de sobrecarga oclusal es imprescindible el uso posterior de una férula rígida de descarga.

3.5.3. El tratamiento se realiza en una sola sesión frente a las tres sesiones como mínimo de las carillas de porcelana (tallado, toma de impresiones, prueba y cementación). Además, no son necesarias las carillas provisionales que sí se requieren cuando colocamos carillas de porcelana, con la incomodidad y el gasto extra que representa para el paciente.

3.5.4. Es un tratamiento a priori más económico que el de las fundas de recubrimiento total y las carillas de porcelana. Pero esta afirmación debe ser matizada ya que, en el caso de fundas y carillas de porcelana, si están bien realizadas, no requieren de un posterior mantenimiento cosa que hoy por hoy no ocurre con las restauraciones de composite ya que como ya se ha indicado anteriormente requieren un repulido periódico para mantener una buena estética. Esto debe ser explicado al paciente y reflejado en el presupuesto para no tener luego problemas de rentabilización del tratamiento ni problemas con el paciente por no haber cumplido sus expectativas.

3.5.5. No requiere la colaboración de un laboratorio protésico ya que todo el tratamiento lo realiza el equipo de la clínica dental. Cuando contamos con el laboratorio aumenta la probabilidad de riesgo de problemas ya que las carillas de cerámica son un tratamiento complejo y, por tanto, para garantizar el éxito, el laboratorio dental debe tener un grado de preparación y experiencia importantes para la realización de las carillas de cerámica. En este apartado de la confección por parte del odontólogo de la solución estética, éste debe estar lo suficientemente preparado técnicamente pero también debe gozar de cierta sensibilidad artística puesto que hay un punto de subjetividad e intuición importante a la hora de elegir el color, los materiales, la estratificación, etc. MÓDULO 2

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Hemos de recordar que esta sensibilidad también debe darse en el equipo colaborador para ayudar en la toma de decisiones respecto al color, forma, etc…

3.5.6. Las carillas de porcelana, dada su extrema delgadez son de una manipulación mucho más delicada por el dentista en su fase de colocación que las resinas. Además, existe el riesgo de fractura durante su manipulación, cosa esta que no ocurre con las resinas, con todo lo que ello comporta de reiniciación del tratamiento: tiempo del doctor y el paciente, malestar y dispendio económico al tener que volver a pagarle al laboratorio la carilla de porcelana.

3.5.7. En caso de rotura de la carilla o la restauración estética de composite una vez instalada en el diente, es mucho más sencilla de reparar en clínica en una sola sesión que de tratarse de una carilla de porcelana, la cual, aunque se logre reparar in situ en la clínica con ayuda de los silanos y los adhesivos con el tiempo presentara cambios de coloración en la interfase reparada, con el inconveniente estético que ello comporta.

3.5.8. La técnica standard de adhesión para los composites estéticos es mucho más sencilla y menos estresante para el odontólogo que la adhesión con las carillas de porcelana.

3.5.9. La técnica con composites es reversible: como no hay que tallar sino solamente agregar material, si por el motivo que fuese hay que replantearse el tratamiento, con retirar el material, el composite, sería suficiente. Por contra en las carillas de porcelana el tallado que se realiza, aun siendo de escasa importancia, es ya un tratamiento mutilante irreversible.

3.5.10. En el caso de las carillas de cerámica, una vez instaladas definitivamente en boca no se puede cambiar el color si el paciente muestra su disgusto o si realiza posteriormente un tratamiento de blanqueamiento dental, aunque si es verdad que hoy día hay materiales cosméticos para camuflar el color en la porcelana.

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3.5.11. En los pacientes con una mala higiene es más probable que aparezcan tinciones en la interfase diente/carilla cerámica que en la interfase diente/resina compuesta. Y de aparecer son más fáciles de resolver en esta segunda situación.

3.6. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO.

Como ya hemos visto en el capítulo de las carillas de porcelana hay que realizar una buena historia clínica: enfermedades que puedan presentar tinciones, parafunciones, hábitos higiénicos inapropiados, etc… y resolverlos antes de comenzar el tratamiento estético.

Y volver a insistir en el manejo de las expectativas estéticas del paciente: a) Con fotos en color, videos, etc. para poder tener una constancia del aspecto antes del tratamiento. b) Modelos de estudio para ver la forma y el contorneado que deseamos como resultado final. c) Estudio riguroso de la oclusión con montaje en el articulador semiajustable y programas informáticos. d) Hay que realizar una planificación estética en todos los sentidos: 1) Elección de los colores que tendrá la carilla o la obturación. Deberá elegirse el color con luz natural siempre que sea posible y además contrastarla con la luz del box dental. No se debe utilizar la fuente de luz del equipo dental puesto que es demasiado potente y crea un efecto de distorsión, volviendo los dientes más amarillos de lo que son. También hay que anotar las fisuras pigmentadas, manchas por hipocalcemia y cualquier detalle de los dientes vecinos, si no van a ser tratados, para conseguir un mimetismo absoluto.

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La toma de color, si no se utiliza la tecnología, es un acto empírico y de sensibilidad artística y por tanto es útil tener un muestrario hecho por el mismo dentista con los diferentes composites con los que trabaja. Con el podrá ver el resultado final y mostrárselo también al paciente para que de su conformidad. 2) La forma que va a tener la restauración. Es importante en caso de que vayamos a restaurar toda una cara vestibular. Hay que observar la relación entre el borde incisal con respecto al labio superior (2-3 mm en personas jóvenes y va decreciendo hasta o,5-0 mm en ancianos), los puntos de contacto con las piezas vecinas, el contorno de la restauración para que no sobresalga con respecto a los demás dientes, etc.

3.7. REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO.

Lógicamente variara en función de si realizamos una carilla estética de resina, una reconstrucción, etc… pero en cualquiera de ellos hay unos pasos a seguir:

3.7.1. PREPARACIÓN DEL DIENTE. - En el caso de que hagamos una carilla de resina la reducción no será de más de 0,4 mm en el tercio gingival y de 0,5 en los tercios medio y incisal.

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- Si vamos a tratar un diente de menor tamaño de lo normal lógicamente no hay que tallar. Hay unas cofias transparentes preformadas que nos pueden ser de gran utilidad: se van probando en la cara vestibular del diente que estamos restaurando y la que concuerde más en tamaño será la que utilizaremos. Entonces simplemente hay que perforarla incisalmente, colocar el composite en su interior y posicionarla. El sobrante de composite fluye por la abertura efectuada y solo queda fotopolimerizar y pulir.

- Si vamos a tratar un diente con caries hay que eliminarla en primer término y luego colocar una base de ionómero de vidrio fotopolimerizable antes de iniciar la restauración estética. - En el caso de fractura y si no se opta por la técnica ya descrita de unir el fragmento fracturado, se procede a tallar ligeramente tanto las zonas próximas a la línea de fractura como la zona vestibular. Y a la hora de elegir una resina es aconsejable utilizar composites microhibridos y a ser posible reforzados con mallas de fibra de vidrio.

3.7.2. Aislar el campo operatorio con dique de goma e hilo retractor subgingivalmente.

3.7.3. Si la restauración abarca la zona interproximal se colocará una tira de acetato más una cuña para proteger a los dientes vecinos del grabado ácido, el adhesivo, etc… que utilizaremos.

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3.7.4. Acondicionar el esmalte con ácido ortofosfórico al 37% durante 20 segundos y luego irrigar abundantemente durante 30 segundos.

3.7.5. Aplicación del adhesivo con la técnica que ya hemos reseñado anteriormente.

3.7.6. Colocación de las resinas compuestas con la técnica de la estratificación, que nos permitirá jugar con la luz y el color para lograr un excelente resultado estético. Y dentro de esta técnica hay dos variantes: a) La técnica de dos capas: Es la más sencilla. Es aplicar un composite de dentina (microhibrido) y uno de esmalte (de microparticulas). Hay ya muchas casas comerciales que presentan un kit con un mismo material, pero con dos niveles de translucidez: una para dentina y otra para esmalte.

Como se puede ver en esta guía de color, existen composites que imitan la dentina y composites que imitan el esmalte, que cuando se solapan consiguen un resultado estético muy aceptable. b) Técnica de multicargas. Es más compleja, pero es la que da mayores resultados estéticos y en ella se crean tres capas: una resina de base, otra de dentina y una tercera de esmalte.

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Y a su vez se puede hacer sin opaquers o con opaquers y efectos visuales de caracterización. En este segundo caso los resultados son excelentes, pero requiere un gran aprendizaje, una pericia en el manejo de los materiales y muchas horas de perfeccionamiento.

3.7.7. Pulido. Como ya hemos indicado es de suma importancia ya que cuanto más lisa quede la superficie de la carilla o la restauración más durara sin cambiar de color. Se utilizan fresas de grano fino para pulir composites, copas de silicona y discos de pulir de diferente grado de rugosidad.

3.8. CONCLUSIONES

Ante la creciente demanda de estética en el sector anterior hemos visto que las carillas y restauraciones de composite son un método mucho menos invasivo que las carillas de porcelana y las fundas por lo que deberán ser el tratamiento de elección en muchos casos. Y también hemos visto que los hándicaps que arrastraban estas técnicas (pérdida de calidad estética con el paso del tiempo, desprendimiento de las carillas y obturaciones estéticas por una deficiente adhesión,etc…) cada vez son más residuales gracias a los avances en tecnología y materiales que se producen en el campo de la industria odontológica.

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4. OBTURACIONES

4.1. Introducción. 4.2. Prevención. 4.3. Caries incipiente. 4.4. Caries cavitada. 4.5. Protocolos de actuación. 4.6. Conclusiones.

4.1. INTRODUCCIÓN

El campo de la operatoria dental no podía quedarse al margen de la nueva corriente de la Odontología Mínimamente Invasiva. El concepto promulgado por Black hace más de un siglo ya no es válido hoy en día. Con los nuevos conocimientos sobre los mecanismos de la caries y los nuevos productos y tecnologías en el mundo de la odontología es fácil realizar una obturación sin la necesidad de eliminar dentina o esmalte sanos.

Hoy en día la tendencia va dirigida a intentar que no se produzca la caries (prevención). Si esta llega a instalarse hay que detectarla lo antes posible antes de que se produzca una cavidad (caries incipiente)

Y si incluso así se llega a producirse una lesión con pérdida de material dental, hay que intentar reconstruir el diente preservando el mayor tejido dental posible (caries cavitada).

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4.2. PREVENCIÓN

Hay una serie de mecanismos y protocolos que nos pueden ayudar a evitar que se instaure la caries. Veamos cuáles son:

4.2.1. Educación del paciente. Este tema ya ha sido tratado con profundidad en un capítulo anterior. Hay que explicarle al paciente los mecanismos de la caries y los medios para prevenirla: las medidas de higiene oral, las características de los alimentos, etc. Porque el objetivo de la Odontología Mínimamente Invasiva es que el paciente, con la información que le damos, la motivación que le inculcamos y la enseñanza de técnicas de higiene bucal que le proporcionamos, sea capaz de hacerse cargo de su salud bucal y solo acuda al dentista puntualmente a controles preventivos. Y aquí la labor divulgativa del odontólogo y su equipo es primordial.

4.2.2. La anamnesis también es un instrumento preventivo de primer orden. a) Nos sirve para poder identificar causas de la enfermedad. Por ejemplo, si un paciente está tomando antidepresivos, estos le producirán xerostomía y caries secundariamente. Si logramos neutralizar y controlar esa xerostomía el índice de caries en ese paciente disminuirá. b) También nos permitirá detectar malos hábitos del paciente (tabaco, dieta cariogénica, etc) y cambiarlos. c) Descubriremos que pacientes tienen más susceptibilidad hacia la caries por motivos hereditarios, laborales, etc y en función de ese mayor riesgo tomaremos medidas preventivas como el sellado de fosas y fisuras.

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4.2.3. El conocimiento de las bacterias causantes de caries y su tratamiento farmacológico y químico. Podemos modificar la flora oral bacteriana mediante la eliminación de la placa con sesiones periódicas realizadas por el odontólogo o las higienistas, la disminución en la ingesta de hidratos de carbono, el tratamiento farmacológico de las infecciones y los enjuagues con clorhexidina al 0,05% o triclosan.

4.2.4. Profundizando en el conocimiento de los mecanismos de la caries y la remineralización de esmalte y dentina.

4.2.5. Aplicación tópica y sistémica del flúor, el principal agente preventivo del que ya hemos hablado en extensión en un capítulo anterior.

4.2.6. Aplicación también de productos que contengan Fósforo y Calcio. Estos dos minerales están cobrando protagonismo hoy en día como agentes activadores de la remineralización del esmalte y la dentina. Y entre los principales productos que contienen P y Ca encontramos: a) El fosfato de calcio amorfo: es un péptido al que se le ha añadido P y Ca y cuyo mecanismo de acción es el siguiente: cuando en la boca se da un nivel ácido, se combina con iones de Hidrógeno y forman el Fosfato de Calcio Hidrogenado, el cual penetra en el diente produciendo una remineralización del esmalte y por tanto aumenta la dureza y la resistencia de este a la caries. b) Fosforilato de Calcio y Sodio: es una sal de fosforilato que en contacto con la superficie dental va liberando P y Ca y Na. Esto hace aumentar el PH, favoreciendo la remineralización.

4.2.7. Aunque no siempre son fáciles de detectar es importante en la exploración visual de la cavidad oral buscar manchas de hipocalcificación, primera señal de una desmineralización. MÓDULO 2

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4.2.8. Con los tratamientos preventivos de sellado de fosas y fisuras, del que ya hemos hablado.

4.3. CARIES INCIPIENTE.

Si no se consigue esa prevención y se presenta la caries hay que interceptarla lo antes posible para que el proceso se revierta con la remineralización. Veamos pues los métodos diagnósticos y los agentes involucrados en la remineralización.

4.3.1. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA CARIES. a) El sistema más sencillo para el diagnóstico es sin duda la inspección visual por parte del odontólogo o la higienista, pero es muy difícil distinguir “a simple vista” estas caries incipientes, reversibles ya que: 1) El diente debe estar libre de placa bacteriana y no siempre es así en una primera visita. 2) La lesión incipiente de caries acostumbra a iniciarse en las paredes internas de la fosa o fisura con lo que es prácticamente indetectable por el ojo humano. 3) Debido a que hoy en día se ha mejorado mucho la higiene oral y por tanto la aplicación tópica de fluoruros en las pastas dentífricas, muchas veces el esmalte ofrece un aspecto sano, sin la sospechosa mancha blanca de la hipocalcificación ya que ese esmalte se ha remineralizado, pero no la dentina que se encuentra por debajo y que es donde se localiza esa caries incipiente. 4) Hay que recordar que, aunque veamos que en el fondo de una fosa o una fisura aparezca una coloración negruzca o marrón oscura, eso no es sinónimo de caries activa ya que muchas veces, si el diente es capaz de revertir un proceso carioso, incorpora pigmentos a su remineralización dando ese aspecto negro de caries sin serlo. Incluso

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se puede afirmar que esas áreas pigmentadas adquieren más resistencia a la desmineralización que el propio tejido sano.

b) El otro método tradicional de detección precoz ha sido la utilización de la sonda dental para explorar las zonas sospechosas de albergar una caries incipiente. Siempre se ha enseñado que si el explorador queda atrapado, no se puede desplazar, es que hay una caries activa en ese punto pero no siempre es así: en caries incipientes en que el esmalte se ha remineralizado presentara una superficie lisa en la que la sonda se deslizara sin verse atrapada aunque la caries continúe activa debajo, en la dentina en el otro extremo podemos situar el caso de una sonda que queda atrapada en un punto concreto y que allí no exista caries sino una fisura con una anatomía escarpada, una sonda demasiado afilada. Aparte de estas consideraciones, diversos estudios han constatado que el ejercer demasiada presión con un explorador en una lesión desmineralizada del esmalte puede fracturar esa superficie y convertirla en una cavidad de causa iatrogénica. Es decir, que hay que utilizar el explorador con mucha prudencia por que puede convertirse en el causante de la reactivación de una lesión cariosa que estaba ya remineralizada.

c) Tinciones indicadoras de caries: Son productos químicos (propileno de glicol, etc) que tiñen las bacterias y los residuos orgánicos, adquiriendo una coloración normalmente azul allí donde hay presencia de caries. Aparte de su función de revelarnos caries incipientes también sirven para concienciar a los pacientes sobre el grado de su higiene bucal.

d) Transiluminación: bien sea con un método simple (reflejando la luz del equipo sobre el espejo, que a su vez la dirige hacia el diente) o a través de la fibra óptica, la transiluminación se basa en que el tejido careado es más poroso que el tejido sano y dispersa mayor cantidad de luz: al aplicarle al diente una fuente de luz el tejido careado se verá oscuro al rechazar la luz y el tejido sano por el contrario se verá más claro y brillante.

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e) Luces de fluorescencia (tanto luz azulada como infrarroja): sirven para detectar caries precozmente; a mayor fluorescencia, mayor es la lesión de caries. Y estas luces lo bueno que tienen es que además de detectarnos caries no cavitadas sino en su estadio inicial de hipocalcificación por desmineralización debido a un ataque ácido, ofrecen un sistema para poder cuantificar la severidad de la lesión de un modo objetivo, esto es, permite monitorizar los cambios en una caries a través del tiempo y mesurar el éxito o fracaso del tratamiento no invasivo con flúr, fosforo, calcio ,etc… ya que permite cuantificar el grado de remineralización que ha sufrido la caries incipiente gracias a las medidas profilácticas con fastas de fúor, etc.

La más utilizada en el mercado es la DIAGNODENT Pen 2190. de la marca Kavo.

f) La magnificación. Es lograr un aumento de la imagen para así poder detectar esas lesiones incipientes. Y esto se consigue de diferentes maneras: 1) Con las cámaras intraorales. Permiten agrandar las imágenes de los dientes y tratar esas imágenes captadas (variar el contraste, la luz, etc…) para poner más de manifiesto esas manchas hipocalcemias. 2) Las lentes de aumento: Son un método sencillo y económico para lograr agrandar visualmente las piezas dentales. Normalmente tienen un aumento de 2,5-3 y las hay con luz LED incorporada con lo que aun mejoran sus prestaciones.

g) Instrumentos basados en la resistencia eléctrica. El tejido careado es más poroso que el sano y en esos poros se instala la saliva, que es un electrolito fisiológico.

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Hay máquinas en el mercado que detectan ese aumento de conductividad que nos indica que hay una caries incipiente. Y son tan precisas que detectan grados de conductividad y por tanto grados evolutivos de la caries desde la ausencia de caries (indicador verde) hasta la caries con afectación pulpar (indicador rojo) pasando por la caries incipiente o reversible (indicador amarillo). Estos aparatos funcionan colocando dos electrodos: uno sobre la superficie dental sospechosa de lesión y otra en la mejilla interna del paciente. h) Radiografías: digitales, periapicales, aletas de mordida. El problema de las radiografías periapicales y de aleta de mordida es que ya detectan las caries en su fase cavitaria y por tanto ya no se puede realizar un tratamiento no invasivo de remineralización: cuando la lesión cariosa involucra menos de la mitad del espesor del esmalte no se detecta y por tanto no nos sirve para el diagnóstico en fase interceptiva. Aunque si que nos sirve para detectar una caries en fase cavitaria en sus estadios masa precoces. La radiografía digital si bien nos permite un mayor juego en la manipulación de las imágenes (ampliarlas, convertirlas en negativo, alterar brillo, intensidad, etc) tampoco permite detectar con claridad esas caries reversibles.

4.3.2. LA REMINERALIZACIÓN. Es un paso clave en la detención del proceso carioso para que no llegue a la cavitación. Y esa remineralización, esa neutralización de la desmineralización producida por los ácidos que se producen al metabolizar las bacterias a los hidratos de carbono se logra por diferentes vías: a) La saliva, como ya hemos visto en el tema de la xerostomía, neutraliza los ácidos producidos dentro del biofilm de la placa y participa en la remineralizacíón del esmalte. b) Los dentífricos, barnices, geles, colutorios, etc que contienen flúor, fósforo y calcio, cuyas propiedades también ya han sido especificadas anteriormente.

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4.3.3. LA CARIES CAVITADA. Si, no obstante, la caries prosigue su desarrollo, se llegará a un punto sin retorno, sin posibilidad de regeneración hacia un estado de salud dental: la cavitación. Y la cavitación hay que tratarla con una restauración. Pero hoy día la tendencia es que esa restauración sea lo menos invasiva posible, que preserve el máximo tejido dental posible mediante la Odontología Mínimamente Invasiva. Hoy día el concepto “Extensión para prevención” que preconizaba Black ya no es válido. El retirar tejido sano alrededor de la caries no es justificable ya que esa dentina colindante con el tejido careado puede remineralizarse y además, aunque se practique alrededor de la caries esa remodelación de dentina no afectada muchas veces acaba apareciendo una caries secundaria. Igualmente, el antiguo concepto de que no se puede dejar esmalte sin soporte también ha perdido validez. Hoy en día hay técnicas de preparación en túnel. Gracias a estas técnicas se consigue infliltrar las resinas en caries interproximales en las que se preserva esmalte que con las técnicas antiguas se eliminaba. Hay pues que eliminar de la mente del odontólogo esos protocolos, esos diseños encorsetados de preparación siempre iguales de las cavidades a restaurar ya que cada caries es distinta, aunque este localizada en una misma zona del diente. Otra idea que hay que erradicar es que antes, cuando una obturación antigua tenía una filtración, una porción caída o fracturada se tendía a cambiar toda la obturación con la molestia que eso representaba para el paciente, amén de que siempre se acababa agrandando la cavidad. Es mucho menos invasivo reparar solo el fragmento filtrado o fracturado de la restauración antigua. Y para practicar esa operatoria dental mínimamente invasiva, basada en retirar solo los fragmentos de esmalte frágil y la dentina infectada, contamos con tres puntales: a) La tecnología. b) Los materiales. c) Las técnicas.

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a) La tecnología. 1) Juegos de microfresas que con ayuda de técnicas de magnificación permiten delimitar con gran precisión las áreas a eliminar. 2) Los nuevos equipos de ultrasonidos, dotados de puntas que también pueden realizar tareas de eliminación de tejido careado. 3) Los sistemas de abrasión por láser y por aire a presión. 4) Endoscopia, aunque este en fase experimental. 5) La eliminación de tejido de la caries mediante el uso del láser. Aunque es un sistema menos invasivo que con los tradicionales rotatorios tiene el inconveniente de su menor potencia de eliminación de tejidos y por tanto los tratamientos en clínica son de mayor duración, con la molestia que ello comporta para el paciente.

b) Las técnicas operatorias. 1) La más clásica pero no desdeñable desde un punto de tratamiento poco invasivo: la remoción de la dentina careada mediante la técnica manual de la utilización de excavadores de dentina correctamente afilados. Es una técnica que si el odontólogo está experimentado permite retirar dicha dentina careada sin destruir tejidos sanos ya que el control y la fuerza que se aplica con la mano es mucho más sutil y controlable que el uso de turbinas y contrangulos. 2) Dispositivos de transferencia oclusal. Sirven sobre todo para clases I donde la cara oclusal esta conservada. Estos dispositivos pueden ser una llave de acrilico transparente, una silicona de adición transparente o una llave transparente preformada (Bite-Perf). El método es simple: sea cual sea el dispositivo se posiciona sobre la cara oclusal antes de la remoción de la caries, tras calentar o mezclar, y cuando ha endurecido tenemos un negativo de esa cara oclusal. Se procede a eliminar la caries conservando al máximo MÓDULO 2

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los tejidos dentales sanos, se graba con ácido ortofosfórico, se aplica el adhesivo, se coloca el composite y antes de fotopolimerizarlo se posiciona esa matriz en negativo y se presiona contra la resina compuesta, se retira el sobrante de composite y se fotopolimeriza. Tendremos como resultado una restauración que imita casi a la perfección la forma oclusal de la pieza, con lo que los retoques serán mínimos. 3) Técnica de infiltración de resinas compuestas: es una técnica minimamente invasiva para caries interproximales pequeñas detectadas por rayos X y que evitara el abordaje clásico desde oclusal y por tanto la eliminación de esmalte sano. Para esta técnica primero se requiere separar las caras interproximales del diente afectado de caries y su colindante mediante un material que entre a presión. Despues se introduce en la cavidad de la caries una resina compuesta fluida mediante un aplicador especial y se fotopolimeriza, consiguiendo una reconstrucción sin necesidad de usar elementos rotatórios que destruyan esmalte sano.

c) Los materiales. En la odontología restauradora mínimamente invasiva los nuevos materiales son de gran importancia ya que permiten obtener grandes resultados estéticos y funcionales sin menoscabo de las estructuras dentales. 1) Ionómeros de vidrio. Su principal ventaja es que liberan fluoruros iónicos, que ayudan a la remineralización de la dentina por lo que son de gran utilidad para colocarlos en el fondo de cavidades, en sustitución del Hidroxido de Calcio como material de elección. Aparte de esta tiene otras aplicaciones en odontología conservadora: 1.a. Los ionómeros de vidrio reforzados con óxido de zinc aumentan en gran medida su resistencia, autentico talón de Aquiles de los ionómeros, por lo que pueden ser utilizados en reconstrucciones posteriores en pacientes que por determinadas causas requieren una técnica lo más rápida y de pocos pasos posible (poca apertura bucal, no colaboradores, etc…). Y por el mismo motivo también en reconstrucción de muñones. MÓDULO 2

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1.b. Precisamente esa simplicidad de manejo, al ser autoadhesivos, autopilimerizables, no necesitar ácido ortofosfórico y poderse aplicar en una sola capa, los convierte en material de primera elección en determinados colectivos:

- Niños, en la obturación de dientes deciduales, ya que normalmente se muestran poco colaboradores. - Ancianos, sobre todo los que tienen las capacidades mentales mermadas y dificultan el aislamiento y la aplicación de técnicas más laboriosas. - Por la misma razón enfermos aquejados de problemas psicológicos, drogadicción, etc.

1.c. Uniendo los ionómeros de vidrio a resinas compuestas, normalmente de nanorelleno actualmente, se consigue un producto que une las ventajas de las resinas (mayor estética, mayor resistencia) con la de los ionómeros (mayor facilidad de aplicación, liberación de flúor) por lo que prácticamente pueden ser empleados en las mismas indicaciones que las resinas compuestas, siendo sin embargo su principal aplicación en las caries de cuello, donde la liberación de flúor será primordial para evitar hipersensibilizaciones. 2) Adhesivos y resinas compuestas de última generación. Ya vistas en el capítulo anterior.

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4.5. PROTOCOLOS DE ACTUACIÓN.

Toda esta tecnología, todas estas técnicas y materiales deben ser aplicadas a los diferentes estados evolutivos de la caries:

4.5.1. PROCEDIMIENTOS NO INVASIVOS. Cuando la lesión cavitaria activa no ha sobrepasado el esmalte. a) Uso de flúor, tanto por el equipo profesional (aplicación de geles y barnices de flúor) como por el paciente (cepillado periódico y correcto, etc) b) Enseñanza de técnicas de higiene oral. c) Dieta equilibrada con presencia de alimentos cariostáticos y reducción de los cariogénicos. d)Sellantes de fosas y fisuras. e) Controles periódicos por el equipo de la clínica dental para hacer el seguimiento de esas fosas y fisuras pigmentadas pero inactivas desde un punto de vista cariogénico.

4.5.2. PROCEDIMIENTOS MÍNIMAMENTE INVASIVOS CUANDO YA HA APARECIDO LA CAVITACIÓN. a) Cuando en el fondo de las fisuras ya hay zonas con caries activa, detectadas con tinciones, estas zonas se remueven con fresas finas lisas redondas a baja velocidad y se obturan con composites de última generación que liberan flúor. b) Cuando la caries ya ha penetrado en la dentina. Es un punto sin retorno y hay que tratar esa caries con una restauración, con un tratamiento invasivo, pero procurando ser respetuosos al máximo con los tejidos dentinarios.

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1) Caries superficiales. Tras la remodelación mínima del tejido careado se procederá a la aplicación del ácido ortofosfórico, el adhesivo y el composite, sin más. 2) Caries medianas. Además de lo anterior, aplicaremos en primer lugar un ionómero de vidrio por su capacidad de liberar flúor. 3) Caries profunda. Llegados a este punto de la caries cobra especial importancia dentro de la odontología mínimamente invasiva el concepto de recubrimiento pulpar, ya que nos permitirá ser más conservadores y no tener que llegar a la endodoncia, con lo de mutilante que conlleva para la fisiología y la morfología dental.

El recubrimiento pulpar puede ser de dos tipos: 1) Recubrimiento pulpar indirecto:

para tratar caries agudas y profundas, sin

exposición pulpar visible y teóricamente reversible. 2) Recubrimiento pulpar directo: Es cuando la pulpa ha resultado expuesta accidentalmente al preparar una cavidad o por fractura.

En ambos casos hay varios materiales para lograr ese recubrimiento, esa remineralización que crea dentina terciaria que cierra a los túbulos dentinarios, protegiendo a la pulpa. a) Hidróxido de Calcio. Es el más clásico, el que se ha venido utilizando durante mucho tiempo, tanto para los recubrimientos directos como para los indirectos. Mecanismo de acción: provoca en el tejido pulpar superficial una necrosis, lo cual activa a los odontoblastos, que a su vez hacen precipitar a la hidroxiapatita, formándose un puente protector de dentina.

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Pero hoy en día cada vez se utiliza menos debido a una serie de inconvenientes: 1) Tanto su falta de unión a la dentina y a las resinas compuestas como su solubilidad conduce muchas veces a la filtración y por tanto al posterior fracaso del tratamiento. 2) Se puede ver desplazado por la presión del edema pulpar, con lo que la pulpa se inflamará y se deberá proceder a la endodoncia.

b) Ionómeros de vidrio. Son productos en constante evolución y renovación como ya hemos visto y sus principales características son: 1) Van liberando fluoruros de un modo constante con lo que se favorece la remineralización. 2) Tiene biocompatibilidad con la pulpa. 3) Tiene también una acción antimicrobiana. 4) Al tener una buena adhesión a todo tipo de superficies (esmalte, dentina, metales, resinas) las probabilidades de microfiltraciones y fracaso terapéutico son bajas.

c)

Los sistemas adhesivos.

Son fuente de investigación su hipotética capacidad para utilizarlos como base de los recubrimientos pulpares directos e indirectos pero su capacidad tóxica para los tejidos pulpares no los hacen hoy por hoy recomendables para este tratamiento preventivo.

d) Agregados de Trióxido mineral. Tienen una gran biocompatibilidad. Además, al tener un PH alcalino, favorecen la remineralización y por tanto el endurecimiento de la dentina.

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e) Silicatos Tricálcicos purificados. Son los productos de más actualidad en el tema de los recubrimientos. A su contrastada biocompatibilidad con el tejido pulpar le suman su capacidad para inducir la formación de dentina reparadora. En el mercado hay un Silicato de tricalcio al que se le ha unido una resina compuesta. Logramos así aunar sus excelentes cualidades de formadora de dentina terciaria, biocompatibilidad, etc… con un manejo clínico más sencillo al poderse fotopolimerizar.

4.6. CONCLUSIONES.

La Odontología Conservadora ha experimentado un cambio radical en los últimos años, abandonando conceptos que estaban anclados en la mente de muchos profesionales, tales como la “Extensión para prevención”, para el tratamiento de las cavidades careadas, que aconsejaba retirar una gran cantidad de tejido dental sano antes de obturar para garantizar el éxito del tratamiento. Hoy en día la tendencia apunta sobre todo a dotar a los profesionales del mundo odontológico y al público en general de los instrumentos para lograr la prevención de la caries. Y si pese a todo ello la caries llega a instaurarse, actualmente la línea a seguir es continuar creando y perfeccionando tanto medio diagnóstico para lograr atajar la caries en sus estadios más iniciales y materiales para que las técnicas invasivas sean lo menos perjudiciales para los tejidos dentarios.

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5. BLANQUEAMIENTO DENTAL.

5.1. Introducción. 5.2. Indicaciones. 5.3. Contraindicaciones. 5.4. Complicaciones del tratamiento blanqueador. 5.5. Técnicas de aplicación de los blanqueadores dentales. 5.6. Líquidos blanqueadores. 5.7. Diferentes tipos de lámparas utilizadas en blanqueamientos. 5.8. Conclusiones.

5.1. INTRODUCCIÓN.

El blanqueamiento dental ha experimentado un desarrollo exponencial en las últimas décadas debido a varios factores:

5.1.1. Cada vez más pacientes demandan una excelencia estética en sus dientes, con un aspecto y coloración saludable para marcar una sonrisa que entre en los cánones actuales de belleza.

5.1.2. Son técnicas relativamente sencillas de realizar y si se practican de un modo correcto, indoloras.

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5.1.3. Son técnicas no invasivas, ya que no alteran ni la composición ni la estructura de las piezas dentales sobre las que se aplican.

Diferentes estudios han demostrado que el peróxido de hidrógeno y de carbamida así como el perborato de sodio, los productos más utilizados hoy en día en el tema de los blanqueamientos, si se aplican a unas concentraciones normales y siguiendo unas pautas de aplicación correctas, producen un efecto sobre la estructura del diente (destrucción de los cristales de hidroxiapatita y su transformación en orto fosfato cálcico) totalmente reversible en un plazo de dos a cuatro semanas ya que se pone en marcha un mecanismo de remineralización en el diente que permite el remplazo de iones de calcio, fósforo y otros minerales que han desaparecido durante el blanqueamiento por los mismos iones provenientes de la saliva.

Por tanto, ni la resistencia al desgaste ni la dureza del diente se ven afectadas con estas técnicas. Del mismo modo no afectan ni a la estética ni a la dureza de las obturaciones de resina compuesta que se encuentran en los dientes tratados.

5.1.4. También son mínimamente invasivas si las comparamos con otras técnicas encaminadas a conseguir una estética dental como son las carillas estéticas de porcelana y sobre todo las fundas de recubrimiento total, donde se procede al tallado en mayor o menor medida de los dientes.

5.1.5. Tampoco debemos desdeñar otro factor a tener en cuenta: los costes económicos de los sistemas de blanqueamiento en relación al resultado estético conseguido son mucho menos gravosos que los sistemas más invasivos (carillas y fundas).

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5.1.6. Otra cualidad del tratamiento blanqueador es que la probabilidad de aparición de caries posterior al tratamiento es nula mientras que, en el caso de carillas y fundas, si la técnica no ha sido la correcta y no se logra un buen ajuste pueden aparecer caries secundarias.

Es por todas estas razones que el blanqueamiento dental está siendo un recurso cada vez más demandado por los pacientes y empleado por los odontólogos.

5.2. INDICACIONES PARA EL BLANQUEAMIENTO DENTAL.

5.2.1. COLORACIONES DE ORIGEN EXTRÍNSECO: a) Manchas por bacterias cromófagas: Actinomyces,Flavobacterium Dutescens, etc. b) Manchas por hongos cromófagos: Penicillium, Aspergillus, etc. c) Manchas de origen metálico por estar en contacto con el polvo en suspensión de diferentes metales: cobre, plata, hierro. d) Por alimentos y bebidas que contienen sustancias naturales o colorantes artificiales que provocan una tinción en el diente al irse introduciendo en el mismo desde la superficie: te, café, vino tinto, etc. e) Manchas marronáceas provocadas por las partículas en suspensión que se encuentran en el humo del tabaco. f) Como tratamiento previo a la retirada de obturaciones en el sector anterior.

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5.2.2. COLORACIONES INTRÍNSECAS. a) Porfiria eritropoyetina congénita: se depositan pigmentos de porfirina en la dentina. b) Enfermedades hemolíticas que descomponen la hemoglobina, dando lugar a pigmentos que darán coloraciones azuladas y oscuras a los dientes, además de una hipoplasia del esmalte. c) Fluorosis. La ingesta sistémica excesiva de flúor comportara una hipocalcificación del esmalte con aparición de manchas blanco-tiza. d) Coloración medicamentosa de la que ya hemos hablado en capítulos anteriores: tetraciclinas, etc. e) Coloraciones que aparecen en dientes endodonciados. Aquí la técnica más eficaz es el blanqueamiento interno del que se hablara en el capítulo dedicado a la Endodoncia. En este capítulo solo nos referiremos al blanqueamiento externo.

5.3. CONTRAINDICACIONES PARA EL BLANQUEAMIENTO.

5.3.1. Exposiciones dentinarias o radiculares que produzcan una sensibilidad dental. 5.3.2. Dientes careados, en sus diferentes estadios. 5.3.3. Obturaciones de composite con mal ajuste marginal y filtraciones. 5.3.4. Enfermedades periodontales sin tratar. 5.3.5. Patologías de la ATM ya que durante las sesiones clínicas el paciente deberá permanecer durante más de 40 minutos con la boca abierta.

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Por tanto, antes de iniciar un blanqueamiento dental se deberá proceder a restituir la salud en dientes y encías: a) Tratamientos periodontales con ultrasonidos, curetaje o legrado hasta conseguir la total desinflamación de la encía. b) Reobturación de los empastes con defectos en los márgenes. c) Tratar las exposiciones dentinarias y radiculares de los dientes. d) Eliminar las caries, teniendo en cuenta que las resinas que coloquemos a lo mejor deberán ser remplazadas al finalizar el tratamiento blanqueador ya que dichas obturaciones no varían su coloración durante el tratamiento y quedaría un decalaje cromático entre la obturación y el diente blanqueado. Este cambio de obturación debe realizarse a partir de los 15 días posteriores al final del tratamiento, que es cuando el líquido blanqueador ya no es efectivo. Y este posible cambio de obturación se le debe comunicar al paciente antes de comenzar el tratamiento blanqueador para no tener problemas más adelante.

5.4. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO BLANQUEADOR.

5.4.1. HIPERSENSIBILIDAD DENTAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO. Lo habitual es que no aparezca y si lo hace es de intensidad leve y desaparece en un plazo de 24 horas. Para prevenir estas molestias se acostumbra a recetar durante el tratamiento geles, colutorios o dentífricos desensibilizantes. Puede ser esta hipersensibilidad de una intensidad mayor si no se han subsanado las contraindicaciones apuntadas en el apartado anterior y se ha procedido a realizar el blanqueamiento en dientes con obturaciones mal adaptadas, caries, exposiciones radiculares, etc.

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5.4.2. INFLAMACIÓN DE LAS ENCÍAS POR ENTRAR EN CONTACTO CON EL LÍQUIDO BLANQUEADOR. La causa es la mala protección con resina a base de metacrilato de las encías. Normalmente es una inflamación leve y desaparece al cabo de una hora.

5.4.3. RETRACCIÓN DE LAS ENCÍAS. Si la férula no está bien elaborada, esta incorrectamente posicionada o la resina protectora no ha sido aplicada adecuadamente, el peróxido de hidrogeno puede extravasarse y entrar en contacto con la encía. Entonces, al liberarse a través de los túbulos dentinarios los radicales libres fruto de la disociación del peróxido de hidrogeno, llegan a contactar con el periodonto, provocando una inflamación y una retracción de la encía.

5.5 TÉCNICA DE APLICACIÓN DE LOS BLANQUEADORES DENTALES.

La técnica de aplicación es similar en todos los casos. Lo que variará es el producto blanqueador y el tipo de luz que activara el proceso.

La técnica en la clínica sigue los siguientes pasos: 5.5.1. Se tomarán diferentes fotografías de los dientes junto con el color del muestrario elegido como más cercano al color inicial del diente, que también servirán para compararlas con el resultado final. Este registro es de gran importancia ya que estamos ante un tratamiento estético y la percepción de los resultados finales por parte del paciente son siempre subjetivos. Con las fotos tenemos una prueba objetiva que mostrarle al paciente en el caso de que no quede satisfecho con el resultado final.

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5.5.2. Se tomarán impresiones de ambas arcadas para confeccionar mediante técnica de vacío unas férulas adaptadas a las arcadas del paciente y que no tengan puntos retentivos.

5.5.3 Se aplicará el gel de blanqueamiento en la cara vestibular de los dientes y se procederá a colocar un gel de resina para proteger a la encía.

5.5.4. Se aplicará la luz por periodos de tiempo en función del tipo de luz utilizada, durando la sesión por término medio unos cuarenta y cinco minutos.

5.5.5. Se retirarán los líquidos de blanqueamiento y se irrigara abundantemente las superficies dentales y encías para eliminar los restos del producto.

5.5.6. Se darán las instrucciones pertinentes al paciente acerca de cómo debe realizar las sesiones diarias de blanqueamiento en su domicilio, así como un listado de los productos que se deben evitar durante el proceso de blanqueamiento: café, té, tabaco, vino tinto, frutos rojos como las fresas, chocolates, alcachofas, etc.

5.5.7. Se citará al paciente al cabo de quince días aproximadamente para otra sesión clínica de blanqueamiento si vemos que aún no ha alcanzado el tono deseado y se tomara un nuevo registro del color de sus dientes para así tener un comparativo con la coloración inicial y poder evaluar la efectividad del tratamiento.

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5.6. LIQUIDOS BLANQUEADORES.

5.6.1. PERÓXIDO DE HIDRÓGENO. Es un producto que a concentración correcta (35 % en clínica y 6% en blanqueamiento domiciliario) y tiempo de exposición adecuada (dos tandas de 20 minutos en clínica y dos horas en domicilio) es inocuo para el diente, no variando la morfología del esmalte. Y tampoco crea sensibilidad ya que a estas concentraciones y con este tiempo de exposición no penetra en la dentina. •

Mecanismo de acción:

El Peróxido de Hidrogeno, en contacto con un medio húmedo, se activa el principio activo, el oxígeno, que penetra en el esmalte e interacciona con las sustancias coloreadas, reblandeciéndolas y eliminándolas y por tanto provocando un blanqueamiento.

5.6.2. PERÓXIDO DE CARBAMIDA. Su mecanismo de acción es muy parecido al del Peróxido de Hidrógeno ya que el Peróxido de Carbamida en contacto con un medio húmedo se disocia en urea y Peróxido de Hidrógeno, el cual se descompone a su vez en oxígeno y agua y es este oxígeno el que actúa como blanqueador.

5.6.3. PERBORATO DE SODIO. Hoy en día prácticamente no se utiliza. El mecanismo es parecido al de los productos anteriores: en contacto con un medio húmedo se libera el oxígeno de la molécula de Perborato Sódico

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5.7. DIFERENTES TIPOS DE LÁMPARAS UTILIZADAS EN BLANQUEAMIENTO.

Todos estos tipos de luz actúan básicamente igual: activan a la molécula foto activadora del producto que utilizamos como blanqueador mediante la transmisión de calor. Lo que las diferencia es la rapidez en lograrlo (mayor número de moléculas foto activadas en menos tiempo.) Veamos pues los diferentes tipos de luz:

5.7.1. LÁMPARAS HALÓGENAS. Generan luz blanca, la cual a través de un filtro se convierte en luz azul. Su espectro de emisión es de aproximadamente de 450 nm. Las hay de dos tipos: las convencionales y ahora han aparecido las de alta potencia.

5.7.2. LÁMPARAS DE PLASMA. También generan luz blanca por lo que necesitan también un filtro para convertirla en luz azul. Tienen menor poder calorífico que las luces halógenas y por tanto tiene la ventaja de tener menos probabilidades de provocar un sobrecalentamiento pulpar.

5.7.3. LÁMPARAS DE LASER. Sus ventajas son que no necesitan un filtro óptico y su mayor rapidez en la fotopolimerización.

5.7.4. LÁMPARAS DE DIODOS Son las más modernas y tampoco necesitan un filtro óptico para emitir luz azul. Su rapidez en la fotopolimerización es otra de sus ventajas.

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5.8. CONCLUSIONES.

Ante la creciente demanda de estética en el sector anterior por parte de la población, los tratamientos con blanqueadores dentales han demostrado ser una eficaz herramienta para muchas de las indicaciones de la mejora en la estética de la sonrisa gracias a los adelantos tecnológicos en lámparas fotopolimerizadoras y materiales y sobre todo que si está bien realizado es un tratamiento inocuo, económico y sobre todo no invasivo frente a otras técnicas mucho más invasivas (carillas estéticas y fundas).

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