| Choice | Express Scripts Medicare (PDP) Formulario de 2015 (Lista de Medicamentos Cubiertos) LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE ALGUNOS DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Y0046_FS0SNC5A Aceptado por CMS, ID del formulario: 15437, V15 Este formulario se actualizó el 16/10/2015. Para obtener información más reciente o para realizar otras preguntas, comuníquese con el Servicio al cliente de Express Scripts Medicare® (PDP) al 1.800.758.4574; los residentes del Estado de New York deben llamar al: 1.800.758.4570 o para usuarios TTY, 1.800.716.3231, las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite http://www.Express-Scripts.com. Nota para los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sigue incluyendo los medicamentos que toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice “nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Medco Containment Life Insurance Company y Medco Containment Insurance Company of New York. Cuando dice “plan” o “nuestro plan”, se refiere a Express Scripts Medicare. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está vigente a partir del 16 de octubre de 2015. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Generalmente, debe usar farmacias de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/coseguro pueden modificarse el 1 de enero de 2016, y eventualmente durante el transcurso del año. Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Llame a los números de Servicio al cliente al 1.800.758.4574 (residentes del estado de New York: 1.800.758.4570). El Servicio al cliente está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231.

FS0SNC5BW4

¿Qué es el formulario de Express Scripts Medicare?

Un formulario es una lista de medicamentos seleccionados por Express Scripts Medicare con el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que, según se cree, son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Por lo general, Express Scripts Medicare cubrirá los medicamentos listados en nuestro formulario siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, la receta se surta en una farmacia de la red del plan y se sigan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos recetados, revise su Evidencia de Cobertura.

¿El Formulario puede cambiar?

Por lo general, si está tomando un medicamento que se encuentra en nuestro formulario de 2015 y que estaba cubierto al comienzo del año, no suspenderemos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año 2015, salvo que se encuentre disponible un nuevo medicamento genérico menos costoso o si se divulga nueva información negativa sobre la eficacia o seguridad del medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un medicamento de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que actualmente estén tomando dicho medicamento. Permanecerá disponible con el mismo costo compartido que para aquellos miembros que lo estén tomando durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando seleccionó nuestro plan, salvo en los casos en que usted pueda ahorrar dinero adicional o para que podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o agregamos restricciones de autorización previa, límites de cantidad y/o terapias escalonadas para un medicamento, o si pasamos un medicamento a un mayor nivel de costo compartido superior, debemos avisar a los miembros afectados sobre el cambio al menos 60 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando el miembro solicite nuevamente el medicamento, en ese momento el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Tenga en cuenta que si la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. considera que un medicamento incluido en el formulario no es seguro o si el fabricante retira un medicamento del mercado, ese medicamento será eliminado del formulario de inmediato y le notificaremos del cambio a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto se actualizó el 16 de octubre de 2015. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Express Scripts Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si se hacen cambios adicionales al formulario que lo afecten y que no se mencionaron anteriormente, será notificado por escrito sobre estos cambios dentro de un período razonable a partir del momento en que dichos cambios se realicen.

¿Cómo utilizo el formulario?

Hay dos formas de encontrar su medicamento en el formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 1. Los medicamentos incluidos en este formulario están agrupados en categorías, según el tipo de afecciones médicas para las que se los utiliza. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar las afecciones cardíacas están enumerados en la categoría “Cardiovascular, hipertensión/lípidos”. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página 1. Luego, busque en la categoría el nombre de su medicamento. i

Listado alfabético Si no está seguro sobre qué categoría consultar, deberá buscar su medicamento en el índice que comienza en la página 70. El Índice ofrece un listado alfabético de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice aparecen tanto los medicamentos genéricos como los de marca. Busque en el índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página incluida en el índice y encuentre el nombre del medicamento en la primera columna de la lista.

¿Qué son los medicamentos genéricos?

Express Scripts Medicare cubre medicamentos tanto de marca como genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) por tener el mismo principio activo que el medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.

¿Hay restricciones en mi cobertura?

Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Express Scripts Medicare requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que tendrá que obtener aprobación de Express Scripts Medicare antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que Express Scripts Medicare no cubra el medicamento. Límites de cantidad: Para ciertos medicamentos, Express Scripts Medicare limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, Express Scripts Medicare proporciona dos inhaladores (17 gramos) para un suministro de un mes por receta de PROAIR® HFA. Esto puede ser adicional al suministro estándar para uno o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Express Scripts Medicare requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si los medicamentos A y B se usan para tratar su afección médica, es posible que Express Scripts Medicare no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz para usted, Express Scripts Medicare cubrirá entonces el medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos adicionales o límites al leer el formulario que comienza en la página 1. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones relacionadas con autorizaciones previas y terapias escalonadas. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Usted puede solicitar a Express Scripts Medicare que haga una excepción a estos límites o restricciones o bien puede solicitar una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección. Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Express Scripts Medicare?” en la página iii para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. ii

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está incluido en el Formulario?

Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio al cliente para preguntar si su medicamento está cubierto. Si se entera de que Express Scripts Medicare no cubre su medicamento, tiene dos opciones: Puede pedirle al Servicio al cliente una lista de medicamentos similares cubiertos por Express Scripts Medicare. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar cubierto por Express Scripts Medicare. Puede solicitarle a Express Scripts Medicare que haga una excepción y cubra su medicamento. A continuación encontrará información sobre cómo solicitar una excepción.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de Express Scripts Medicare?

Puede solicitarle a Express Scripts Medicare que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento aunque no esté incluido en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado, y no nos podrá solicitar que le proveamos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un medicamento a un nivel menor de costo compartido si el medicamento no se encuentra en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, se reducirá el monto que deberá pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos las restricciones de cobertura o límites a su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Express Scripts Medicare limita la cantidad de medicamento que cubrirá. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que no apliquemos el límite y que cubramos más cantidad. En general, Express Scripts Medicare sólo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones adicionales de utilización no tienen la misma eficacia en el tratamiento de su afección o le provoquen efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos que tomemos una decisión inicial de cobertura relativa a una excepción al formulario, a las categorías o a las restricciones de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario, nivel o restricción de uso, debe presentar una declaración de la persona que receta o médico que respalde su solicitud. Generalmente, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas de recibida la declaración de respaldo de la persona que le extiende la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada al esperar hasta 72 horas para una decisión. Si se acepta su solicitud de decisión acelerada, debemos proporcionarle una decisión en no más de 24 horas de haber recibido una declaración de respaldo de su médico u otra persona que recete.

iii

¿Qué debo hacer antes de poder hablar con mi médico sobre el cambio de mis medicamentos o solicitar una excepción?

Como miembro nuevo o ya afiliado a nuestro plan, puede estar tomando medicamentos que no se encuentren en nuestro formulario. O bien, puede estar tomando medicamentos que sí se encuentren en nuestro formulario, cuando su capacidad para obtenerlos es limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de que pueda surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento adecuado que esté cubierto o solicitar una excepción al formulario, de modo que podamos brindar cobertura para el medicamento que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida adecuada para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su inscripción en el plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté incluido en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporario para 31 días (a menos que tenga una receta escrita por menos días) si va a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 31 días, no cubriremos estos medicamentos incluso si ha sido miembro del plan por menos de 90 días. Si reside en un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos que vuelva a adquirir su medicamento recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, consistente con el incremento de la entrega (a menos que tenga una receta emitida para menos días). Cubriremos más de un surtido nuevo de estos medicamentos para los primeros 90 días de su inscripción en el plan. Si necesita un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener estos medicamentos es limitada pero pasaron los 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de dicho medicamento (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Otros casos en los que cubriremos un suministro de transición temporal de 31 días (o menos, si tiene una receta emitida para menos días) incluyen: Cuando ingresa a un centro de cuidado a largo plazo. Cuando se retira de un centro de cuidado a largo plazo. Cuando recibe el alta hospitalaria. Cuando se retira de un centro de enfermería especializada. Cuando cancela la atención de cuidados paliativos. Cuando es dado de alta de un hospital psiquiátrico con un régimen de medicación altamente individualizado. El plan le enviará una carta dentro de los tres días hábiles de realizado el suministro de transición temporario, notificándole que este fue un suministro temporario y explicándole sus opciones.

Si desea más información

Para obtener información detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Express Scripts Medicare, revise su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan.

iv

Si tiene preguntas sobre Express Scripts Medicare, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y contraportada. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame a Medicare al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048. O visite http://www.medicare.gov.

Formulario de Express Scripts Medicare

El formulario que comienza en la página 1 brinda información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Express Scripts Medicare. Si tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página 70. La primera columna de la tabla incluye el nombre de los medicamentos. Los medicamentos de marca están escritos con letra mayúscula (por ejemplo, NEXIUM®) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, omeprazole). La información de la columna Requisitos/límites le indica si Express Scripts Medicare tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento.

Sus costos

El monto que pague por un medicamento cubierto dependerá de: Su etapa de cobertura. Express Scripts Medicare tiene diferentes etapas de cobertura. En cada etapa, el monto que pague por un medicamento puede cambiar. El nivel de medicamentos en que está su medicamento. Cada medicamento cubierto está incluido en uno de cinco niveles de medicamentos. Cada nivel puede tener un copago o monto de coseguro diferente. La siguiente tabla de “Niveles de medicamentos” explica qué tipos de medicamentos están incluidos en cada nivel y muestra de qué forma los costos pueden cambiar en cada nivel. La Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) incluye más información sobre las etapas de cobertura del plan y enumera los montos de copago y coseguro para cada nivel.

Si reúne los requisitos para obtener un Beneficio Adicional

Si reúne los requisitos para obtener el Beneficio Adicional para sus medicamentos recetados, sus copagos y coseguro pueden ser más bajos. Los miembros que reúnan los requisitos para obtener el Beneficio Adicional recibirán el “Anexo a la Evidencia de Cobertura para personas que reciben el Beneficio Adicional para el pago de medicamentos recetados” (Anexo LIS). Léalo para averiguar cuáles son sus costos. También puede comunicarse con Servicio al cliente para obtener más información.

v

Niveles de medicamentos Nivel

Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos Nivel 2: Medicamentos genéricos no preferidos Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos Nivel 4: Medicamentos de marca no preferidos Nivel 5: Nivel de medicamentos especializados

Incluye

Este nivel incluye muchos medicamentos comúnmente recetados de bajo costo. Este nivel incluye medicamentos adicionales de bajo costo. Este nivel incluye medicamentos de marca preferidos, así como algunos medicamentos genéricos. Este nivel incluye medicamentos de marca no preferidos, así como algunos medicamentos genéricos. Este nivel incluye medicamentos de marca de costo muy alto y medicamentos genéricos.

Consejos útiles

Este nivel incluye los medicamentos genéricos comúnmente recetados y puede incluir otros medicamentos de bajo costo. Use los medicamentos del nivel 1 para pagar los copagos más bajos. Este nivel incluye los medicamentos genéricos y puede incluir otros medicamentos de bajo costo. Use los medicamentos del nivel 2 para mantener sus copagos bajos. Los medicamentos en este nivel generalmente tendrán copagos más bajos que los medicamentos de marca no preferidos. Muchos medicamentos de marca no preferidos tienen alternativas de menor costo en los niveles 1, 2 y 3. Pregúntele a su médico si cambiarse a un medicamento genérico de menor costo o de marca preferido puede ser adecuado para usted. Para obtener más información sobre los medicamentos incluidos en este nivel, puede comunicarse con un farmacéutico en los números que se encuentran en la portada y contraportada de este documento. Los medicamentos de este nivel se limitan a un suministro para 31 días.

La siguiente lista contiene las abreviaturas que pueden aparecer en las próximas páginas en la columna de Requisitos/Límites, que le indica si hay requisitos especiales para la cobertura de su medicamento.

Lista de abreviaturas LA (Limited Availability): Disponibilidad limitada. Este medicamento recetado puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, llame a Servicio al cliente al 1.800.758.4574 (residentes del Estado de New York deben llamar al 1.800.758.4570), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.800.716.3231. MO (Mail Order): Medicamento de pedidos por correo. Este medicamento recetado está disponible mediante nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo, así como también mediante nuestras farmacias minoristas de la red. Tenga en cuenta el uso del servicio de pedidos por correo para sus medicamentos de tratamiento a largo plazo (mantenimiento) (como los medicamentos para la presión arterial alta). Las farmacias minoristas de la red pueden ser más apropiadas para los medicamentos de tratamiento a corto plazo (como los antibióticos).

vi

PA (Prior Authorization): Autorización previa. El plan exige que usted o su médico obtenga autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que deberá obtener aprobación antes de surtir su receta. Si no obtiene aprobación, es posible que no brindemos cobertura para el medicamento. QL (Quantity Limit): Límite de cantidad. Para ciertos medicamentos, el plan limita la cantidad del medicamento que cubrirá. ST (Step Therapy): Terapia escalonada. En algunos casos, el plan requiere que pruebe primero un determinado medicamento para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no es eficaz para usted, cubriremos entonces el medicamento B.

vii

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ANTI - INFECTIVES ANTIFUNGAL AGENTS

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 50 MG

3

MO

NOXAFIL ORAL SUSPENSION

5

MO

ABELCET

5

B/D PA; MO

AMBISOME

5

B/D PA; MO

amphotericin b

4

B/D PA; MO

CANCIDAS

5

B/D PA; MO

nystatin oral suspension

1

MO

clotrimazole mucous membrane

2

MO

nystatin oral tablet

1

MO

CRESEMBA INTRAVENOUS

5

ORAVIG

3

MO

3

MO

ERAXIS(WATER DILUENT) INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

3

SPORANOX ORAL SOLUTION terbinafine hcl oral

1

MO

VFEND IV

4

MO

4

MO

fluconazole

1

fluconazole in dextrose(iso-o) intravenous piggyback 400 mg/200 ml

2

VFEND ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N voriconazole intravenous

2

MO

2

MO

flucytosine

3

MO

voriconazole oral suspension for reconstitution

griseofulvin microsize

2

MO

voriconazole oral tablet

3

MO

griseofulvin ultramicrosize

2

MO

ANTIVIRALS

itraconazole

3

MO; QL (124 per 31 days)

abacavir

2

MO

2

MO

ketoconazole oral

2

MO

abacavirlamivudinezidovudine

LAMISIL ORAL GRANULES IN PACKET

3

MO

acyclovir oral capsule

1

MO

MYCAMINE INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

5

MO

acyclovir oral suspension 200 mg/5 ml

1

MO

acyclovir oral tablet

1

MO

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 1

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

acyclovir sodium intravenous solution

1

adefovir

2

MO

amantadine hcl oral capsule

3

amantadine hcl oral solution

B/D PA; MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

EVOTAZ

4

MO

famciclovir

2

MO

MO

FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

MO

2

MO

ganciclovir sodium

2

MO

amantadine hcl oral tablet

3

MO

HARVONI

5

PA; MO; QL (28 per 28 days)

APTIVUS ORAL CAPSULE

5

MO

5

MO

APTIVUS ORAL SOLUTION

5

INTELENCE ORAL TABLET 100 MG, 200 MG

3

ATRIPLA

5

MO

INTELENCE ORAL TABLET 25 MG

BARACLUDE ORAL SOLUTION

3

MO

INVIRASE ORAL CAPSULE

3

MO

BARACLUDE ORAL TABLET

5

MO

INVIRASE ORAL TABLET

5

MO

cidofovir

4

B/D PA; MO

3

MO

COMPLERA

5

MO

ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET

CRIXIVAN ORAL CAPSULE 200 MG, 400 MG

3

MO

ISENTRESS ORAL TABLET

5

MO

didanosine

3

MO

5

MO

EDURANT

4

MO

ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 100 MG

EMTRIVA

3

MO

3

MO

entecavir

2

MO

ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWAB LE 25 MG

EPIVIR HBV ORAL SOLUTION

3

MO

KALETRA ORAL SOLUTION

5

MO

EPIVIR HBV ORAL TABLET

4

MO

3

MO

EPIVIR ORAL SOLUTION

3

MO

KALETRA ORAL TABLET 100-25 MG

5

MO

EPZICOM

5

MO

KALETRA ORAL TABLET 200-50 MG

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 2

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

lamivudine oral solution

3

MO

RELENZA DISKHALER

3

MO; QL (60 per 180 days)

lamivudine oral tablet 100 mg

2

MO

RESCRIPTOR

3

MO

lamivudine oral tablet 150 mg, 300 mg

3

MO

RETROVIR INTRAVENOUS

3

MO

5

MO

lamivudinezidovudine

3

MO

REYATAZ ORAL CAPSULE 150 MG, 200 MG, 300 MG

LEXIVA ORAL SUSPENSION

3

MO

REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET

5

MO

LEXIVA ORAL TABLET

5

MO

ribasphere oral capsule

3

MO

moderiba

2

MO

3

MO

moderiba dose pack oral tablets,dose pack 400 mg (7)400 mg (7), 600 mg (7)- 600 mg (7)

2

MO

ribasphere oral tablet 200 mg ribavirin oral capsule

3

MO

3

MO

nevirapine oral suspension

2

MO

ribavirin oral tablet 200 mg rimantadine

2

MO

nevirapine oral tablet

2

MO

SELZENTRY

5

MO

SOVALDI

5

PA; MO

NORVIR

3

MO

stavudine

2

MO

OLYSIO

5

PA; MO

STRIBILD

5

MO

PREZCOBIX

4

MO

SUSTIVA

3

MO

PREZISTA ORAL SUSPENSION

5

MO

5

MO; LA

PREZISTA ORAL TABLET 150 MG, 75 MG

3

MO

SYNAGIS INTRAMUSCULA R SOLUTION 50 MG/0.5 ML

3

PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG

5

MO

TAMIFLU ORAL CAPSULE 30 MG

MO; QL (84 per 180 days)

3

MO; QL (42 per 180 days)

REBETOL ORAL SOLUTION

3

MO

TAMIFLU ORAL CAPSULE 45 MG, 75 MG

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 3

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

cefaclor oral capsule

2

MO

cefadroxil oral capsule

2

MO

cefadroxil oral suspension for reconstitution 250 mg/5 ml, 500 mg/5 ml

2

MO

cefadroxil oral tablet

2

MO

cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback 1 gram/50 ml

2

MO

cefazolin injection recon soln 1 gram, 500 mg

2

MO

cefazolin injection recon soln 10 gram

2

MO

cefdinir

2

MO

cefepime

2

MO

4

MO

cefixime

2

MO

VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG

3

MO

cefotaxime injection recon soln 1 gram, 2 gram, 500 mg

2

cefoxitin intravenous recon soln 1 gram

2

VIRAZOLE

4

MO

2

VIREAD

5

MO

cefoxitin intravenous recon soln 10 gram, 2 gram

VITEKTA

4

MO

cefpodoxime

2

MO

ZERIT ORAL RECON SOLN

4

MO

2

MO

ZIAGEN ORAL SOLUTION

3

MO

ceftazidime injection recon soln 1 gram, 2 gram

2

zidovudine

2

MO

ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone injection recon soln 10 gram

2

TAMIFLU ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N

3

TIVICAY

5

MO

TRIUMEQ

5

MO

TRUVADA

5

MO

TYZEKA

5

MO

valacyclovir

2

MO; QL (31 per 31 days)

VALCYTE

5

MO

valganciclovir

2

MO

VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC

3

MO

VIEKIRA PAK

5

PA; MO; QL (112 per 28 days)

VIRACEPT ORAL TABLET

5

VIRAMUNE ORAL SUSPENSION

CEPHALOSPORINS

MO; QL (600 per 180 days)

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 4

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ceftriaxone injection recon soln 250 mg, 500 mg

2

MO

ceftriaxone intravenous recon soln

2

MO

cefuroxime axetil oral tablet

2

MO

cefuroxime sodium injection recon soln 1.5 gram, 750 mg

2

MO

cefuroxime sodium intravenous

2

cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg

1

cephalexin oral suspension for reconstitution

1

cephalexin oral tablet

1

MO

FORTAZ INJECTION RECON SOLN 2 GRAM

4

MO

FORTAZ INJECTION RECON SOLN 6 GRAM

3

FORTAZ INTRAVENOUS

3

SUPRAX ORAL CAPSULE

4

MO

SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 100 MG/5 ML, 200 MG/5 ML

4

MO

MO

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 500 MG/5 ML

4

TAZICEF INJECTION RECON SOLN 1 GRAM

3

TAZICEF INJECTION RECON SOLN 2 GRAM, 6 GRAM

3

MO

TEFLARO

3

MO

ERYTHROMYCINS / OTHER MACROLIDES azithromycin intravenous

2

MO

azithromycin oral packet

2

MO

azithromycin oral suspension for reconstitution

2

MO

azithromycin oral tablet 250 mg (6 pack)

2

azithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg, 600 mg

2

MO

clarithromycin

2

MO

e.e.s. 400 oral tablet

2

MO

E.E.S. GRANULES

3

MO

ery-tab oral tablet,delayed release (dr/ec) 250 mg, 333 mg

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 5

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYE D RELEASE (DR/EC) 500 MG

3

MO

erythrocin (as stearate) oral tablet 250 mg

3

MO

ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

3

erythromycin ethylsuccinate oral tablet

2

MO

erythromycin oral tablet

2

MO

ZMAX

3

MO

MISCELLANEOUS ANTIINFECTIVES ALBENZA

3

MO

ALINIA

3

MO

amikacin injection solution 500 mg/2 ml

2

MO

atovaquone

2

MO

atovaquoneproguanil oral tablet 250-100 mg

3

MO

atovaquoneproguanil oral tablet 62.5-25 mg

2

AZACTAM IN DEXTROSE (ISOOSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/50 ML

3

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

AZACTAM IN DEXTROSE (ISOOSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 GRAM/50 ML

5

AZACTAM INJECTION RECON SOLN 1 GRAM

4

MO

aztreonam injection recon soln 1 gram

2

MO

BILTRICIDE

3

MO

CAPASTAT

4

CAYSTON

5

chloramphenicol sod succinate

2

chloroquine phosphate oral

2

MO

CLEOCIN ORAL RECON SOLN

4

MO

clindamycin hcl

2

MO

clindamycin in 5 % dextrose

2

MO

clindamycin pediatric

2

clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/4 ml

2

MO

COARTEM

3

MO

colistin (colistimethate na)

4

MO

CUBICIN

5

MO

DAPSONE

3

MO

MO; LA; QL (84 per 28 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 6

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

meropenem intravenous recon soln 500 mg

2

MO

metronidazole in nacl (iso-os)

2

MO

metronidazole oral

2

MO

MYCOBUTIN

3

MO

NEBUPENT

3

B/D PA; MO; QL (6 per 28 days)

neomycin

2

MO

paromomycin

2

MO

PASER

3

MO

PENTAM

4

MO

PRIFTIN

3

MO

PRIMAQUINE

3

MO

pyrazinamide

2

MO

quinine sulfate

2

MO

rifabutin

2

MO

MO

rifampin intravenous

2

MO

4

MO

rifampin oral

2

MO

isoniazid oral solution

2

MO

SIRTURO

5

MO; LA

3

MO

isoniazid oral tablet

1

MO

STREPTOMYCIN INTRAMUSCULA R

ivermectin oral

2

MO

STROMECTOL

3

MO

KETEK

3

MO

SYNERCID

5

linezolid intravenous

2

tinidazole

2

MO

linezolid oral

2

MO

2

MALARONE PEDIATRIC

4

MO

tobramycin in 0.225 % nacl

B/D PA; MO; QL (280 per 28 days)

mefloquine

2

MO

DARAPRIM

3

MO

ethambutol

2

MO

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 60 mg/50 ml

2

MO

gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 70 mg/50 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/50 ml, 90 mg/100 ml

2

gentamicin injection solution 40 mg/ml

2

gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 80 mg/8 ml

2

hydroxychloroquine oral

2

imipenem-cilastatin

2

INVANZ INJECTION

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 7

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

tobramycin in 0.9 % nacl intravenous piggyback 80 mg/100 ml

2

tobramycin sulfate injection solution

2

MO

TRECATOR

3

MO

TYGACIL

3

MO

XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG

3

MO

XIFAXAN ORAL TABLET 550 MG

5

MO

ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/300 ML

5

MO

ZYVOX ORAL

5

MO

amoxicillin oral capsule

1

MO

amoxicillin oral suspension for reconstitution

1

MO

amoxicillin oral tablet

1

MO

amoxicillin oral tablet,chewable 125 mg, 250 mg

1

MO

amoxicillin-pot clavulanate

2

MO

ampicillin

2

MO

ampicillin sodium injection recon soln 1 gram, 10 gram, 125 mg

2

MO

MO

PENICILLINS

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ampicillin-sulbactam injection recon soln 15 gram

2

ampicillin-sulbactam injection recon soln 3 gram

2

ampicillin-sulbactam intravenous recon soln 1.5 gram

2

AUGMENTIN ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 125-31.25 MG/5 ML

3

MO

BICILLIN C-R

3

MO

BICILLIN L-A

3

MO

dicloxacillin

2

MO

nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback 1 gram/50 ml

3

nafcillin injection recon soln 1 gram

3

MO

nafcillin injection recon soln 10 gram

5

MO

PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK 2 MILLION UNIT/50 ML, 3 MILLION UNIT/50 ML

3

penicillin g potassium injection recon soln 5 million unit

3

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 8

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

penicillin g procaine intramuscular syringe 1.2 million unit/2 ml

2

penicillin g sodium

2

MO

penicillin v potassium

1

MO

pfizerpen-g injection recon soln 5 million unit

3

piperacillintazobactam intravenous recon soln 3.375 gram, 4.5 gram

3

ZOSYN IN DEXTROSE (ISOOSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 2.25 GRAM/50 ML

3

ZOSYN IN DEXTROSE (ISOOSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 3.375 GRAM/50 ML

3

MO

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ciprofloxacin lactate intravenous solution 400 mg/40 ml

2

levofloxacin in d5w intravenous piggyback 500 mg/100 ml

2

MO

levofloxacin intravenous

2

MO

levofloxacin oral

2

MO

moxifloxacin

2

MO

ofloxacin oral tablet 400 mg

2

SULFA'S / RELATED AGENTS sulfadiazine oral

3

MO

sulfamethoxazoletrimethoprim

1

MO

demeclocycline oral

3

MO

doxy-100

2

MO

doxycycline hyclate intravenous

1

doxycycline hyclate oral capsule

2

MO

doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, 20 mg

2

MO

doxycycline hyclate oral tablet 50 mg

2

doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec)

1

MO

doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg, 50 mg, 75 mg

4

MO

TETRACYCLINES MO

QUINOLONES CIPRO ORAL SUSPENSION,MIC ROCAPSULE RECON

4

MO

ciprofloxacin

2

ciprofloxacin hcl oral

1

MO

ciprofloxacin in 5 % dextrose intravenous piggyback 200 mg/100 ml

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 9

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution

2

MO

ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS

doxycycline monohydrate oral tablet

2

MO

ADJUNCTIVE AGENTS

minocycline oral

2

VIBRAMYCIN ORAL SYRUP

3

amifostine crystalline

5

MO

MO

FUSILEV

4

MO

MO

KEPIVANCE

5

leucovorin calcium injection recon soln 100 mg, 350 mg

2

MO

leucovorin calcium oral

2

MO

URINARY TRACT AGENTS MACRODANTIN ORAL CAPSULE 25 MG

3

MO

methenamine hippurate

2

MO

LEVOLEUCOVORI N CALCIUM

4

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

2

MO

mesna

2

MO

MESNEX ORAL

5

MO

XGEVA

5

MO

nitrofurantoin monohyd/m-cryst

2

MO

nitrofurantoin oral

2

MO

PRIMSOL

4

MO

trimethoprim

2

vancomycin intravenous recon soln 1,000 mg

2

vancomycin intravenous recon soln 10 gram

3

vancomycin intravenous recon soln 500 mg

4

MO

vancomycin oral capsule

3

MO

ANTINEOPLASTIC / IMMUNOSUPPRESSANT DRUGS ABRAXANE

5

MO

2

MO

MO

adrucil intravenous solution 500 mg/10 ml

MO

AFINITOR DISPERZ

5

PA; MO

AFINITOR ORAL TABLET 10 MG

5

PA; MO; QL (62 per 31 days)

AFINITOR ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG

5

PA; MO

VANCOMYCIN

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 10

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

5

MO

anastrozole

2

ARRANON

3

ARZERRA INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/5 ML

5

B/D PA; MO

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML

3

MO

AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 25 MG/ML (16 ML)

3

azacitidine

2

MO

azathioprine

2

B/D PA; MO

BELEODAQ

5

MO

bexarotene

2

MO

bicalutamide

2

MO

BICNU

4

MO

bleomycin injection recon soln 30 unit

2

MO

BOSULIF ORAL TABLET 100 MG

3

PA; MO

BOSULIF ORAL TABLET 500 MG

3

PA; MO; QL (31 per 31 days)

BUSULFEX

4

CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG

5

MO

MO; LA

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

CAPRELSA ORAL TABLET 300 MG

5

MO; LA; QL (31 per 31 days)

carboplatin intravenous solution

2

MO

CELLCEPT INTRAVENOUS

3

B/D PA; MO

CELLCEPT ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N

5

B/D PA; MO

cisplatin

2

MO

cladribine

4

MO

CLOLAR

4

MO

COMETRIQ

5

PA; MO

COSMEGEN

4

MO

cyclophosphamide oral capsule

2

B/D PA; MO

cyclosporine intravenous

2

B/D PA

cyclosporine modified

2

B/D PA; MO

cyclosporine oral capsule

2

B/D PA; MO

CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML

5

B/D PA; MO

CYRAMZA INTRAVENOUS SOLUTION 10 MG/ML (50 ML)

5

B/D PA

cytarabine

2

MO

cytarabine (pf) injection solution 2 gram/20 ml (100 mg/ml)

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 11

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

dacarbazine intravenous recon soln 200 mg

2

daunorubicin intravenous solution

2

DAUNOXOME

4

MO

decitabine

5

MO

DOCEFREZ INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG

4

docetaxel intravenous solution 80 mg/4 ml (20 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml)

3

doxorubicin intravenous solution 50 mg/25 ml

2

DROXIA

3

MO

ELLENCE INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/100 ML

4

MO

ELOXATIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/20 ML

4

EMCYT

3

MO

epirubicin intravenous solution 50 mg/25 ml

2

MO

ERIVEDGE

5

MO

MO

MO

MO

PA; MO; QL (31 per 31 days)

ERWINAZE

5

MO

ETOPOPHOS

4

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

etoposide intravenous

2

MO

exemestane

3

MO

FARESTON

3

MO

FARYDAK ORAL CAPSULE 10 MG

5

PA; MO; QL (12 per 21 days)

FARYDAK ORAL CAPSULE 15 MG, 20 MG

5

PA; MO; QL (6 per 21 days)

FASLODEX

5

MO

FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE

3

MO

fludarabine intravenous recon soln

3

MO

fluorouracil intravenous solution 2.5 gram/50 ml

2

MO

flutamide

2

MO

FOLOTYN INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/2 ML (20 MG/ML)

5

MO

gemcitabine intravenous recon soln 1 gram

3

MO

gengraf

2

B/D PA; MO

GILOTRIF ORAL TABLET 20 MG

5

PA; MO; QL (62 per 31 days)

GILOTRIF ORAL TABLET 30 MG

5

PA; MO; QL (42 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 12

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

GILOTRIF ORAL TABLET 40 MG

5

PA; MO; QL (31 per 31 days)

irinotecan intravenous solution 100 mg/5 ml

4

MO

GLEEVEC ORAL TABLET 100 MG

5

PA; MO

ISTODAX

5

MO

GLEEVEC ORAL TABLET 400 MG

5

PA; MO; QL (62 per 31 days)

IXEMPRA INTRAVENOUS RECON SOLN 45 MG

5

MO

HALAVEN

4

MO

5

PA; MO

HERCEPTIN

5

MO

HEXALEN

5

MO

JAKAFI ORAL TABLET 10 MG, 15 MG, 20 MG, 5 MG

hydroxyurea

2

MO

JAKAFI ORAL TABLET 25 MG

5

IBRANCE

5

PA; MO; QL (21 per 28 days)

PA; MO; QL (62 per 31 days)

JEVTANA

4

MO

ICLUSIG ORAL TABLET 15 MG

5

PA; MO; QL (93 per 31 days)

KEYTRUDA

5

MO

5

ICLUSIG ORAL TABLET 45 MG

5

PA; MO; QL (31 per 31 days)

PA; MO; QL (62 per 31 days)

idarubicin

2

IFEX INTRAVENOUS RECON SOLN 1 GRAM

4

MO

LENVIMA ORAL CAPSULE 10 MG/DAY (10 MG [1]/DAY), 14 MG (10 MG[1] -4 MG[1])/DAY, 20 MG/DAY (10 MG [2]/DAY)

5

PA; MO; QL (93 per 31 days)

ifosfamide intravenous recon soln 1 gram

2

MO

LENVIMA ORAL CAPSULE 24 MG (10 MG[2] -4 MG[1])/DAY letrozole

2

MO

LEUKERAN

3

MO

IMBRUVICA

5

leuprolide

2

MO

LOMUSTINE

3

MO

LUPRON DEPOT

5

PA; MO

LUPRON DEPOT (3 MONTH)

5

PA; MO

LUPRON DEPOT (4 MONTH)

5

PA; MO

PA; MO; QL (124 per 31 days)

INLYTA ORAL TABLET 1 MG

5

PA; MO

INLYTA ORAL TABLET 5 MG

5

PA; MO; QL (124 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 13

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

LUPRON DEPOT (6 MONTH)

5

LUPRON DEPOTPED INTRAMUSCULA R KIT 11.25 MG, 15 MG

5

LYNPARZA

5

LYSODREN

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

PA; MO

MUSTARGEN

4

MO

PA; MO

mycophenolate mofetil

2

B/D PA; MO

mycophenolate sodium

2

B/D PA; MO

MYFORTIC

4

B/D PA; MO

PA; MO

NEORAL

3

B/D PA; MO

3

MO

NEXAVAR

5

PA; MO; LA

MATULANE

5

MO

NILANDRON

3

MO

MEGACE ES

3

MO

NIPENT

4

MO

megestrol oral suspension 400 mg/10 ml (40 mg/ml), 625 mg/5 ml

2

MO

NULOJIX

5

B/D PA; MO

5

MO

megestrol oral tablet

1

MO

octreotide acetate injection solution 1,000 mcg/ml, 500 mcg/ml

MEKINIST ORAL TABLET 0.5 MG

5

PA; MO; QL (124 per 31 days)

3

MO

MEKINIST ORAL TABLET 2 MG

5

PA; MO; QL (31 per 31 days)

octreotide acetate injection solution 100 mcg/ml, 200 mcg/ml, 50 mcg/ml ONCASPAR

3

MO

melphalan hcl

4

5

MO

mercaptopurine

2

MO

methotrexate sodium (pf) injection recon soln

3

B/D PA

OPDIVO INTRAVENOUS SOLUTION 40 MG/4 ML

4

MO

methotrexate sodium (pf) injection solution

2

B/D PA; MO

oxaliplatin intravenous solution 100 mg/20 ml paclitaxel

2

MO

PERJETA

5

MO

methotrexate sodium oral

2

B/D PA; MO

POMALYST

5

MO

mitomycin intravenous recon soln 20 mg

2

MO

PROGRAF INTRAVENOUS

3

B/D PA; MO

PURIXAN

5

MO

mitoxantrone

2

RAPAMUNE ORAL SOLUTION

3

B/D PA; MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 14

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

RAPAMUNE ORAL TABLET 0.5 MG

4

B/D PA; MO

RAPAMUNE ORAL TABLET 1 MG

3

B/D PA; MO

RAPAMUNE ORAL TABLET 2 MG

5

REVLIMID

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

SOMATULINE DEPOT

3

MO

SPRYCEL ORAL TABLET 100 MG, 20 MG, 50 MG, 80 MG

5

PA; MO

B/D PA; MO

SPRYCEL ORAL TABLET 140 MG

5

PA; MO; QL (31 per 31 days)

5

PA; MO; LA

5

RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG

4

B/D PA; MO

SPRYCEL ORAL TABLET 70 MG

PA; MO; QL (62 per 31 days)

STIVARGA

5

RHEUMATREX ORAL TABLETS,DOSE PACK 2.5 MG (DOSE PACK 12), 2.5 MG (DOSE PACK 16), 2.5 MG (DOSE PACK 20), 2.5 MG (DOSE PACK 8)

4

PA; MO; QL (84 per 28 days)

SUTENT ORAL CAPSULE 12.5 MG

5

PA; MO

SUTENT ORAL CAPSULE 25 MG, 37.5 MG

5

PA; MO; QL (62 per 31 days)

SUTENT ORAL CAPSULE 50 MG

5

PA; MO; QL (31 per 31 days)

RITUXAN

5

PA; MO

5

MO

SANDIMMUNE

3

B/D PA; MO

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULA R KIT

4

MO

SYLVANT INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG SYNRIBO

4

MO

TABLOID

3

MO

SIGNIFOR

5

PA; MO

2

B/D PA; MO

SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 20 MG

3

B/D PA; MO

tacrolimus oral capsule 0.5 mg, 1 mg tacrolimus oral capsule 5 mg

3

B/D PA; MO

sirolimus

2

B/D PA; MO

TAFINLAR ORAL CAPSULE 50 MG

5

SOLTAMOX

3

MO

PA; MO; QL (186 per 31 days)

B/D PA

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 15

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

TAFINLAR ORAL CAPSULE 75 MG

5

PA; MO; QL (124 per 31 days)

tamoxifen

2

MO

TARCEVA ORAL TABLET 100 MG, 25 MG

5

PA; MO

TARCEVA ORAL TABLET 150 MG

5

PA; MO; QL (31 per 31 days)

TARGRETIN ORAL

5

MO

TASIGNA ORAL CAPSULE 150 MG

5

PA; MO

TASIGNA ORAL CAPSULE 200 MG

5

PA; MO; QL (112 per 28 days)

TAXOTERE INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/4 ML (20 MG/ML)

4

THALOMID

5

PA; MO

thiotepa

5

MO

toposar

2

MO

topotecan intravenous recon soln

4

MO

TORISEL

5

MO

TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG

4

MO

TREANDA INTRAVENOUS SOLUTION 45 MG/0.5 ML

4

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

TRELSTAR DEPOT

4

TRELSTAR INTRAMUSCULA R SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N

5

MO

TRELSTAR INTRAMUSCULA R SYRINGE 11.25 MG/2 ML, 3.75 MG/2 ML

5

MO

TRELSTAR LA

5

tretinoin (chemotherapy)

2

MO

TRISENOX

4

MO

TYKERB

5

PA; MO; LA; QL (186 per 31 days)

VELCADE

5

MO

vinblastine intravenous solution

2

MO

vincasar pfs intravenous solution 1 mg/ml

2

vincristine intravenous solution 1 mg/ml

2

MO

vinorelbine intravenous solution 50 mg/5 ml

2

MO

VOTRIENT

5

PA; MO; QL (124 per 31 days)

XALKORI ORAL CAPSULE 200 MG

5

PA; MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 16

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

XALKORI ORAL CAPSULE 250 MG

5

PA; MO; QL (62 per 31 days)

XTANDI

5

PA; MO; QL (124 per 31 days)

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

BANZEL ORAL SUSPENSION

3

MO

BANZEL ORAL TABLET 200 MG

3

MO

BANZEL ORAL TABLET 400 MG

5

MO

carbamazepine oral capsule, er multiphase 12 hr

3

MO

carbamazepine oral suspension 100 mg/5 ml

1

MO

carbamazepine oral tablet

1

MO

3

MO

ZALTRAP INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4 ML (25 MG/ML)

4

ZANOSAR

4

MO

ZELBORAF

5

PA; MO; QL (248 per 31 days)

ZOLINZA

5

MO

ZORTRESS ORAL TABLET 0.25 MG

3

B/D PA; MO

carbamazepine oral tablet extended release 12 hr

ZORTRESS ORAL TABLET 0.5 MG, 0.75 MG

5

B/D PA; MO

carbamazepine oral tablet,chewable

1

MO

CARBATROL

4

MO

ZYDELIG

5

PA; MO

3

MO

ZYKADIA

5

PA; MO; QL (155 per 31 days)

CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG clonazepam

2

PA; MO

diazepam rectal

2

PA; MO

DILANTIN 30 MG

3

MO

DILANTIN INFATABS 50 MG

4

MO

divalproex oral capsule, sprinkle

3

MO

3

MO

MO

divalproex oral tablet extended release 24 hr

2

MO

MO

divalproex oral tablet,delayed release (dr/ec) epitol

1

MO

ZYTIGA

5

MO

Nombre Del Medicamento

PA; MO; QL (124 per 31 days)

AUTONOMIC / CNS DRUGS, NEUROLOGY / PSYCH ANTICONVULSANTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 800 MG

4

APTIOM ORAL TABLET 600 MG

5

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 17

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ethosuximide

2

MO

felbamate

4

MO

FELBATOL

4

MO

fosphenytoin injection solution 100 mg pe/2 ml

2

FYCOMPA ORAL TABLET

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

LAMICTAL XR STARTER (ORANGE)

4

MO

MO

lamotrigine oral tablet

2

MO

2

MO

4

MO

lamotrigine oral tablet extended release 24hr

gabapentin oral capsule

2

MO

lamotrigine oral tablet, chewable dispersible

2

MO

gabapentin oral solution 250 mg/5 ml

2

MO

lamotrigine oral tablet,disintegrating

2

MO

gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg

2

MO

4

GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG

3

MO

LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1,000 MG/100 ML, 1,500 MG/100 ML

GABITRIL ORAL TABLET 2 MG, 4 MG

4

MO

4

MO

LAMICTAL ODT

3

MO

LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 500 MG/100 ML

LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT

3

MO

levetiracetam intravenous

2

MO

LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT

3

MO

levetiracetam oral solution 100 mg/ml

2

MO

2

MO

LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT

3

MO

levetiracetam oral tablet

2

MO

LAMICTAL XR

4

MO

levetiracetam oral tablet extended release 24 hr

LAMICTAL XR STARTER (BLUE)

4

MO

LYRICA

3

MO

3

PA; MO

LAMICTAL XR STARTER (GREEN)

4

MO

ONFI ORAL SUSPENSION

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 18

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ONFI ORAL TABLET 10 MG, 20 MG

3

PA; MO

oxcarbazepine

2

MO

PEGANONE

4

MO

phenobarbital oral elixir

2

MO

phenobarbital oral tablet 100 mg

2

phenobarbital oral tablet 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg

2

phenytoin oral suspension 125 mg/5 ml

2

phenytoin oral tablet,chewable

2

MO

phenytoin sodium extended

2

MO

phenytoin sodium intravenous solution

2

MO

POTIGA

3

MO

primidone

2

MO

SABRIL

5

MO; LA

TEGRETOL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HR 100 MG

3

MO

tiagabine

2

MO

topiramate oral capsule, sprinkle

2

topiramate oral tablet

2

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

valproate sodium

2

MO

valproic acid

2

MO

valproic acid (as sodium salt) oral solution 250 mg/5 ml

2

MO

VIMPAT INTRAVENOUS

3

VIMPAT ORAL SOLUTION

3

MO

VIMPAT ORAL TABLET

3

MO

zonisamide

2

PA; MO

ANTIPARKINSONISM AGENTS MO

APOKYN

5

MO; LA

AZILECT

3

MO

benztropine injection

2

MO

benztropine oral

1

MO

bromocriptine

4

MO

carbidopa

2

MO

carbidopa-levodopa

2

MO

carbidopa-levodopaentacapone

2

MO

COMTAN

4

MO

entacapone

2

MO

MIRAPEX ER

4

MO

NEUPRO

4

MO

pramipexole oral tablet

2

MO

PA; MO

pramipexole oral tablet extended release 24 hr

3

MO

PA; MO

ropinirole oral tablet

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 19

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ropinirole oral tablet extended release 24 hr 12 mg, 4 mg, 6 mg, 8 mg

4

ropinirole oral tablet extended release 24 hr 2 mg

3

selegiline hcl

2

MO

STALEVO 100

4

MO

STALEVO 125

4

MO

STALEVO 150

4

MO

STALEVO 200

4

MO

STALEVO 50

4

MO

STALEVO 75

4

MO

tolcapone

2

MO

trihexyphenidyl

1

ZELAPAR

3

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

sumatriptan succinate oral

2

MO; QL (18 per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous cartridge

2

MO; QL (16 per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml

2

MO; QL (16 per 28 days)

sumatriptan succinate subcutaneous pen injector 6 mg/0.5 ml (auto-injector)

2

QL (16 per 28 days)

2

MO; QL (16 per 28 days)

MO

sumatriptan succinate subcutaneous solution

MO

zolmitriptan

2

MO; QL (18 per 28 days)

MO

MO

MIGRAINE / CLUSTER HEADACHE THERAPY dihydroergotamine

2

MO

MISCELLANEOUS NEUROLOGICAL THERAPY

migergot

2

MO

AMPYRA

5

PA; MO; LA

MIGRANAL

4

MO; QL (8 per 28 days)

5

naratriptan

2

MO; QL (18 per 28 days)

COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 20 MG/ML

PA; MO; QL (30 per 30 days)

RELPAX

3

MO; QL (18 per 28 days)

5

MO; QL (12 per 28 days)

rizatriptan

2

MO; QL (36 per 28 days)

COPAXONE SUBCUTANEOUS SYRINGE 40 MG/ML donepezil

2

MO

EXELON TRANSDERMAL

4

MO

galantamine

2

MO

sumatriptan nasal spray,non-aerosol 20 mg/actuation

2

MO; QL (18 per 28 days)

sumatriptan nasal spray,non-aerosol 5 mg/actuation

2

MO; QL (36 per 28 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 20

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

pyridostigmine bromide oral tablet

2

MO

pyridostigmine bromide oral tablet extended release

3

MO

tizanidine oral capsule

4

MO

tizanidine oral tablet

2

MO

GLATOPA

5

PA; MO; QL (30 per 30 days)

memantine oral tablet

2

PA; MO

NAMENDA

3

PA; MO

NAMENDA TITRATION PAK

3

PA; MO

NAMENDA XR

3

PA; MO

NARCOTIC ANALGESICS

NUEDEXTA

3

MO

2

rivastigmine tartrate

3

MO

QL (4650 per 31 days)

TECFIDERA

5

PA; MO

acetaminophencodeine oral solution 300 mg-30 mg /12.5 ml

tetrabenazine

2

PA; MO

2

TYSABRI

5

PA; MO; LA

MO; QL (372 per 31 days)

XENAZINE

5

PA; MO; LA

acetaminophencodeine oral tablet 300-15 mg, 300-30 mg acetaminophencodeine oral tablet 300-60 mg

2

MO; QL (186 per 31 days)

BUPRENEX

4

MO; QL (276 per 31 days)

buprenorphine hcl injection syringe

2

QL (276 per 31 days)

buprenorphine hcl sublingual tablet 2 mg

2

MO; QL (310 per 31 days)

buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg

2

MO; QL (78 per 31 days)

BUTRANS

4

MO; QL (5 per 31 days)

MUSCLE RELAXANTS / ANTISPASMODIC THERAPY baclofen

1

MO

cyclobenzaprine oral tablet

2

MO

dantrolene

2

MO

LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 2,000 MCG/ML, 500 MCG/ML

3

B/D PA; MO

LIORESAL INTRATHECAL SOLUTION 50 MCG/ML

3

MESTINON ORAL SYRUP

3

MO

codeine sulfate oral tablet

2

MO; QL (186 per 31 days)

MESTINON TIMESPAN

3

MO

duramorph (pf) injection solution 0.5 mg/ml

2

MO; QL (4134 per 31 days)

B/D PA

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 21

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

duramorph (pf) injection solution 1 mg/ml

2

QL (2067 per 31 days)

endocet oral tablet 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

3

MO; QL (372 per 31 days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,200 mcg

3

PA; MO; QL (40 per 31 days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,600 mcg

3

PA; MO; QL (30 per 31 days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 200 mcg

3

PA; MO; QL (124 per 31 days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 400 mcg

3

PA; MO; QL (120 per 31 days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 600 mcg

3

PA; MO; QL (80 per 31 days)

fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 800 mcg

3

PA; MO; QL (60 per 31 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr

2

MO; QL (10 per 31 days)

fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr

2

hydrocodoneacetaminophen oral solution 7.5-325 mg/15 ml

2

MO; QL (10 per 30 days)

MO; QL (5735 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

hydrocodoneacetaminophen oral tablet 10-300 mg, 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-300 mg, 5-325 mg, 7.5-300 mg, 7.5325 mg

2

MO; QL (372 per 31 days)

hydrocodoneibuprofen oral tablet 7.5-200 mg

2

MO; QL (52 per 31 days)

hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml

3

MO; QL (124 per 31 days)

hydromorphone oral liquid

2

MO; QL (1550 per 31 days)

hydromorphone oral tablet

2

MO; QL (186 per 31 days)

levorphanol tartrate

4

MO; QL (124 per 31 days)

methadone injection

2

QL (160 per 31 days)

methadone oral solution 10 mg/5 ml

2

MO; QL (620 per 31 days)

methadone oral solution 5 mg/5 ml

2

MO; QL (1240 per 31 days)

methadone oral tablet 10 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

methadone oral tablet 5 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

morphine concentrate oral solution

2

MO; QL (310 per 31 days)

morphine intravenous syringe 2 mg/ml

2

QL (1034 per 31 days)

morphine intravenous syringe 4 mg/ml

2

QL (517 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 22

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 120 mg

2

morphine oral capsule, er multiphase 24 hr 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg

2

morphine oral capsule,extend.relea se pellets 10 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg

2

morphine oral capsule,extend.relea se pellets 100 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

morphine oral capsule,extend.relea se pellets 80 mg

2

MO; QL (78 per 31 days)

morphine oral solution

2

MO; QL (930 per 31 days)

morphine oral tablet

2

MO; QL (186 per 31 days)

morphine oral tablet extended release 100 mg

2

morphine oral tablet extended release 15 mg, 30 mg

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

oxycodone oral concentrate

2

MO; QL (186 per 31 days)

oxycodone oral solution

2

MO; QL (1240 per 31 days)

oxycodone oral tablet 10 mg, 15 mg, 20 mg

2

MO; QL (186 per 31 days)

oxycodone oral tablet 30 mg

2

MO; QL (139 per 31 days)

oxycodone oral tablet 5 mg

2

MO; QL (372 per 31 days)

oxycodoneacetaminophen oral tablet 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2

MO; QL (372 per 31 days)

oxycodone-aspirin

2

MO; QL (372 per 31 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 10 mg, 15 mg, 20 mg, 5 mg, 7.5 mg

3

MO; QL (93 per 31 days)

MO; QL (62 per 31 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 30 mg

3

MO; QL (70 per 31 days)

2

MO; QL (124 per 31 days)

oxymorphone oral tablet extended release 12 hr 40 mg

3

MO; QL (52 per 31 days)

morphine oral tablet extended release 200 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

reprexain

2

MO; QL (52 per 31 days)

2

morphine oral tablet extended release 60 mg

2

MO; QL (103 per 31 days)

vicodin es oral tablet 7.5-300 mg

MO; QL (372 per 31 days)

vicodin hp oral tablet 10-300 mg

2

MO; QL (372 per 31 days)

oxycodone oral capsule

2

MO; QL (372 per 31 days)

vicodin oral tablet 5300 mg

2

MO; QL (372 per 31 days)

MO; QL (52 per 31 days)

MO; QL (62 per 31 days)

MO; QL (93 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 23

Nombre Del Medicamento zamicet

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento 2

QL (5735 per 31 days)

NON-NARCOTIC ANALGESICS

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

meloxicam oral tablet 15 mg

1

MO

meloxicam oral tablet 7.5 mg

1

MO; QL (31 per 31 days)

nabumetone

2

MO

naloxone injection syringe 1 mg/ml

2

MO

naltrexone oral

2

MO

naproxen oral suspension

2

MO

butorphanol tartrate nasal

2

MO; QL (42.5 per 31 days)

celecoxib

2

MO

diclofenac potassium

2

MO

diclofenac sodium oral tablet extended release 24 hr

1

MO

diclofenac sodium oral tablet,delayed release (dr/ec)

2

MO

naproxen oral tablet

1

MO

1

MO

diclofenac sodium topical drops

1

MO

naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec)

diflunisal

2

MO

2

MO

etodolac

2

MO

naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg

fenoprofen oral tablet

2

MO

2

MO

FLECTOR

4

PA; MO; QL (60 per 30 days)

naproxen sodium oral tablet, er multiphase 24 hr 500 mg oxaprozin

3

MO

piroxicam

3

MO

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG

3

MO; QL (62 per 31 days)

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 2-0.5 MG

3

MO; QL (372 per 31 days)

SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG, 8-2 MG

3

MO; QL (93 per 31 days)

sulindac oral

2

MO

tolmetin

2

MO

flurbiprofen

2

MO

ibuprofen oral suspension

1

MO

ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

MO

ketoprofen oral capsule

2

MO

ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets 24 hr 200 mg

2

MO

meclofenamate oral

2

MO

mefenamic acid

4

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 24

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

tramadol oral tablet

2

MO; QL (248 per 31 days)

aripiprazole oral tablet 10 mg

2

MO; QL (93 per 31 days)

VIMOVO

3

MO

2

VOLTAREN GEL TOPICAL GEL 1 %

3

MO

aripiprazole oral tablet 15 mg, 2 mg

MO; QL (465 per 31 days)

aripiprazole oral tablet 20 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

aripiprazole oral tablet 30 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

aripiprazole oral tablet 5 mg

2

MO; QL (186 per 31 days)

BRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG

4

MO; QL (62 per 31 days)

BRINTELLIX ORAL TABLET 20 MG

4

MO; QL (31 per 31 days)

BRINTELLIX ORAL TABLET 5 MG

4

MO; QL (124 per 31 days)

PSYCHOTHERAPEUTIC DRUGS ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL RECON

5

MO

ABILIFY MAINTENA INTRAMUSCULA R SUSPENSION,EXT ENDED REL SYRING

5

ABILIFY ORAL TABLET 10 MG

3

MO; QL (93 per 31 days)

bupropion hcl oral tablet

2

MO

ABILIFY ORAL TABLET 15 MG

3

MO; QL (62 per 31 days)

2

MO; QL (124 per 31 days)

ABILIFY ORAL TABLET 2 MG

3

MO; QL (465 per 31 days)

bupropion hcl oral tablet extended release 100 mg

2

ABILIFY ORAL TABLET 20 MG

5

MO; QL (62 per 31 days)

bupropion hcl oral tablet extended release 150 mg

MO; QL (93 per 31 days)

ABILIFY ORAL TABLET 30 MG

5

MO; QL (31 per 31 days)

2

MO; QL (62 per 31 days)

ABILIFY ORAL TABLET 5 MG

3

MO; QL (186 per 31 days)

bupropion hcl oral tablet extended release 200 mg

2

alprazolam intensol

2

MO

bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 150 mg

MO; QL (93 per 31 days)

alprazolam oral tablet

2

MO

2

MO; QL (62 per 31 days)

amitriptyline

2

PA; MO

bupropion hcl oral tablet extended release 24 hr 300 mg

amoxapine

2

MO

buspirone

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 25

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

chlorpromazine

2

MO

citalopram oral solution

2

MO

citalopram oral tablet 10 mg

1

MO; QL (124 per 31 days)

citalopram oral tablet 20 mg

1

MO; QL (62 per 31 days)

citalopram oral tablet 40 mg

1

MO; QL (31 per 31 days)

clomipramine

2

PA; MO

clorazepate dipotassium

2

PA; MO

clozapine oral tablet

2

MO

clozapine oral tablet,disintegrating 100 mg, 12.5 mg, 25 mg

2

CYMBALTA ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 20 MG

4

CYMBALTA ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 30 MG

4

CYMBALTA ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 60 MG

4

desipramine oral

2

MO

dexedrine

2

MO

MO; QL (186 per 31 days)

MO; QL (124 per 31 days)

MO; QL (62 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

dextroamphetamine oral capsule, extended release

4

MO

dextroamphetamine oral tablet

2

MO

dextroamphetamineamphetamine oral capsule,extended release 24hr

2

MO

diazepam intensol

2

PA; MO

diazepam oral solution 5 mg/5 ml

2

PA; MO

diazepam oral tablet

2

PA; MO

doxepin oral

2

PA; MO

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 20 mg

2

MO; QL (186 per 31 days)

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg

2

MO

duloxetine oral capsule,delayed release(dr/ec) 60 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

EMSAM

4

MO

ergoloid

2

MO

escitalopram oxalate oral solution

4

MO

escitalopram oxalate oral tablet 10 mg

3

MO; QL (62 per 31 days)

escitalopram oxalate oral tablet 20 mg

3

MO; QL (31 per 31 days)

escitalopram oxalate oral tablet 5 mg

3

MO; QL (124 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 26

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

eszopiclone

2

ST; MO; QL (31 per 31 days)

FANAPT ORAL TABLET 1 MG

4

MO; QL (744 per 31 days)

FANAPT ORAL TABLET 10 MG, 8 MG

4

MO; QL (93 per 31 days)

FANAPT ORAL TABLET 12 MG

4

FANAPT ORAL TABLET 2 MG

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24 HR 80 MG

4

MO; QL (47 per 31 days)

fluoxetine oral capsule 10 mg

1

MO; QL (248 per 31 days)

fluoxetine oral capsule 20 mg

1

MO

MO; QL (62 per 31 days)

fluoxetine oral capsule 40 mg

1

MO; QL (62 per 31 days)

4

MO; QL (1080 per 90 days)

fluoxetine oral solution

1

MO

FANAPT ORAL TABLET 4 MG

4

MO; QL (186 per 31 days)

fluoxetine oral tablet 10 mg

1

MO; QL (248 per 31 days)

FANAPT ORAL TABLET 6 MG

4

MO; QL (124 per 31 days)

fluoxetine oral tablet 20 mg

1

MO

FANAPT ORAL TABLETS,DOSE PACK

4

MO; QL (8 per 28 days)

fluphenazine decanoate

2

MO

FAZACLO ORAL TABLET,DISINTE GRATING 150 MG, 200 MG

4

fluphenazine hcl

2

MO

fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr 100 mg

2

MO; QL (93 per 31 days)

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXT REL 24HR DOSE PACK

4

fluvoxamine oral capsule,extended release 24hr 150 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

2

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24 HR 120 MG

4

fluvoxamine oral tablet 100 mg

MO; QL (93 per 31 days)

fluvoxamine oral tablet 25 mg

2

MO; QL (1080 per 90 days)

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24 HR 20 MG

4

fluvoxamine oral tablet 50 mg

2

MO; QL (186 per 31 days)

FORFIVO XL

4

MO; QL (31 per 31 days)

FETZIMA ORAL CAPSULE,EXTEN DED RELEASE 24 HR 40 MG

4

GEODON INTRAMUSCULA R

4

MO

MO; QL (28 per 28 days)

MO; QL (31 per 31 days)

MO; QL (186 per 31 days)

MO; QL (93 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 27

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

guanfacine oral tablet extended release 24 hr

2

MO

HALDOL

4

MO

HALDOL DECANOATE

4

MO

haloperidol

1

MO

haloperidol decanoate

2

MO

haloperidol lactate

2

MO

imipramine hcl

2

PA; MO

imipramine pamoate

3

PA; MO

INTUNIV ER

4

MO

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 1.5 MG

4

MO; QL (248 per 31 days)

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 3 MG

4

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 6 MG

4

INVEGA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24HR 9 MG

4

MO; QL (124 per 31 days)

MO; QL (62 per 31 days)

MO; QL (42 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 117 MG/0.75 ML, 156 MG/ML, 234 MG/1.5 ML

5

MO

INVEGA SUSTENNA INTRAMUSCULA R SYRINGE 39 MG/0.25 ML, 78 MG/0.5 ML

3

MO

LATUDA ORAL TABLET 120 MG

4

MO; QL (31 per 31 days)

LATUDA ORAL TABLET 20 MG

4

MO; QL (248 per 31 days)

LATUDA ORAL TABLET 40 MG

4

MO; QL (124 per 31 days)

LATUDA ORAL TABLET 60 MG, 80 MG

4

MO; QL (62 per 31 days)

LEXAPRO ORAL SOLUTION

4

MO

LEXAPRO ORAL TABLET 10 MG

4

MO; QL (62 per 31 days)

LEXAPRO ORAL TABLET 20 MG

4

MO; QL (31 per 31 days)

LEXAPRO ORAL TABLET 5 MG

4

MO; QL (124 per 31 days)

lithium carbonate

1

MO

lithium citrate oral solution 8 meq/5 ml

2

MO

lorazepam intensol

2

PA; MO

lorazepam oral tablet

2

PA; MO

loxapine succinate

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 28

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

olanzapine oral tablet 7.5 mg

2

MO; QL (83 per 31 days)

olanzapine oral tablet,disintegrating 10 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

olanzapine oral tablet,disintegrating 15 mg, 20 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

olanzapine oral tablet,disintegrating 5 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

olanzapinefluoxetine

2

MO

ORAP

3

MO

oxazepam

2

PA; MO

paroxetine hcl oral tablet 10 mg

1

MO; QL (186 per 31 days)

MO

paroxetine hcl oral tablet 20 mg

1

MO; QL (93 per 31 days)

2

MO

paroxetine hcl oral tablet 30 mg

1

MO; QL (62 per 31 days)

mirtazapine

2

MO

1

modafinil

3

PA; MO

paroxetine hcl oral tablet 40 mg

MO; QL (47 per 31 days)

nefazodone

2

MO

3

MO

nortriptyline

1

MO

PAXIL ORAL SUSPENSION

olanzapine intramuscular

2

MO

perphenazine

2

MO

phenelzine

2

MO

olanzapine oral tablet 10 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

3

MO; QL (124 per 31 days)

olanzapine oral tablet 15 mg, 20 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 100 MG

olanzapine oral tablet 2.5 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

3

MO

olanzapine oral tablet 5 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 25 MG

LUNESTA

4

ST; MO; QL (31 per 31 days)

maprotiline

2

MO

MARPLAN

3

MO

METADATE CD ORAL CAPSULE, ER BIPHASIC 3070 20 MG, 30 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG

4

MO

methylphenidate oral capsule, er biphasic 30-70 10 mg, 50 mg, 60 mg

2

methylphenidate oral capsule,er biphasic 50-50

3

MO

methylphenidate oral solution

2

methylphenidate oral tablet

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 29

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

PRISTIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 50 MG

3

MO; QL (248 per 31 days)

procentra

2

MO

protriptyline

2

MO

PROVIGIL

4

PA; MO

quetiapine oral tablet 100 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

quetiapine oral tablet 200 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

quetiapine oral tablet 25 mg

2

MO; QL (932 per 31 days)

quetiapine oral tablet 300 mg

2

MO; QL (83 per 31 days)

quetiapine oral tablet 400 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

quetiapine oral tablet 50 mg

2

MO; QL (496 per 31 days)

REXULTI ORAL TABLET 0.25 MG

4

MO; QL (496 per 31 days)

REXULTI ORAL TABLET 0.5 MG

4

MO; QL (248 per 31 days)

REXULTI ORAL TABLET 1 MG

4

MO; QL (124 per 31 days)

REXULTI ORAL TABLET 2 MG

4

MO; QL (62 per 31 days)

REXULTI ORAL TABLET 3 MG

4

MO; QL (42 per 31 days)

REXULTI ORAL TABLET 4 MG

4

MO; QL (31 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULA R SYRINGE 12.5 MG/2 ML, 25 MG/2 ML

3

MO

RISPERDAL CONSTA INTRAMUSCULA R SYRINGE 37.5 MG/2 ML, 50 MG/2 ML

5

MO

risperidone oral solution

2

MO; QL (496 per 31 days)

risperidone oral tablet 0.25 mg

2

MO; QL (1984 per 31 days)

risperidone oral tablet 0.5 mg

2

MO; QL (992 per 31 days)

risperidone oral tablet 1 mg

2

MO; QL (496 per 31 days)

risperidone oral tablet 2 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

risperidone oral tablet 3 mg

2

MO; QL (166 per 31 days)

risperidone oral tablet 4 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

risperidone oral tablet,disintegrating 0.25 mg

2

MO; QL (1984 per 31 days)

risperidone oral tablet,disintegrating 0.5 mg

2

MO; QL (992 per 31 days)

risperidone oral tablet,disintegrating 1 mg

2

MO; QL (496 per 31 days)

risperidone oral tablet,disintegrating 2 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 30

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

risperidone oral tablet,disintegrating 3 mg

2

MO; QL (166 per 31 days)

risperidone oral tablet,disintegrating 4 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

RITALIN LA ORAL CAPSULE,ER BIPHASIC 50-50 10 MG, 60 MG

3

RITALIN LA ORAL CAPSULE,ER BIPHASIC 50-50 20 MG, 30 MG, 40 MG

4

ROZEREM

3

MO; QL (31 per 31 days)

SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 10 MG

4

MO; QL (62 per 31 days)

SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 2.5 MG

4

MO

SAPHRIS (BLACK CHERRY) SUBLINGUAL TABLET 5 MG

4

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 150 MG

3

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 200 MG

3

MO

MO

MO; QL (124 per 31 days)

MO; QL (166 per 31 days)

MO; QL (124 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 300 MG

3

MO; QL (83 per 31 days)

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 400 MG

3

MO; QL (62 per 31 days)

SEROQUEL XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HR 50 MG

3

MO; QL (496 per 31 days)

sertraline oral concentrate

2

MO

sertraline oral tablet 100 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

sertraline oral tablet 25 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

sertraline oral tablet 50 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

STRATTERA

3

MO

SURMONTIL

4

PA; MO

SYMBYAX

4

MO

temazepam

2

PA; MO

thioridazine

2

MO

thiothixene

1

MO

tranylcypromine

2

MO

trazodone

1

MO

trifluoperazine

2

MO

venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 150 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 31

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 37.5 mg

2

MO; QL (186 per 31 days)

venlafaxine oral capsule,extended release 24hr 75 mg

2

MO; QL (93 per 31 days)

venlafaxine oral tablet 100 mg, 75 mg

2

venlafaxine oral tablet 25 mg

2

MO; QL (279 per 31 days)

venlafaxine oral tablet 37.5 mg

2

MO; QL (186 per 31 days)

venlafaxine oral tablet 50 mg

2

MO; QL (155 per 31 days)

VERSACLOZ

5

LA

VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG

3

MO; QL (124 per 31 days)

VIIBRYD ORAL TABLET 20 MG

3

MO; QL (62 per 31 days)

VIIBRYD ORAL TABLET 40 MG

3

MO; QL (31 per 31 days)

VIIBRYD ORAL TABLETS,DOSE PACK 10 MG (7)20 MG (7)-40 MG (16)

3

MO; QL (30 per 30 days)

XYREM

5

zaleplon oral capsule 10 mg

MO; QL (93 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ziprasidone hcl oral capsule 60 mg

4

MO; QL (83 per 31 days)

ziprasidone hcl oral capsule 80 mg

4

MO; QL (62 per 31 days)

zolpidem oral tablet

2

ST; MO; QL (31 per 31 days)

zolpidem oral tablet,ext release multiphase

4

ST; MO; QL (31 per 31 days)

ZYPREXA RELPREVV INTRAMUSCULA R SUSPENSION FOR RECONSTITUTIO N 210 MG

5

LA

CARDIOVASCULAR, HYPERTENSION / LIPIDS ANTIARRHYTHMIC AGENTS amiodarone intravenous solution

2

B/D PA; MO

amiodarone oral tablet 200 mg, 400 mg

2

MO

flecainide

2

MO

MO; LA

mexiletine

2

MO

2

ST; MO; QL (62 per 31 days)

pacerone oral tablet 100 mg, 200 mg

2

MO

zaleplon oral capsule 5 mg

2

ST; MO; QL (31 per 31 days)

procainamide injection solution 100 mg/ml

2

MO

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg

4

MO; QL (248 per 31 days)

procainamide injection solution 500 mg/ml

2

ziprasidone hcl oral capsule 40 mg

4

MO; QL (124 per 31 days)

propafenone

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 32

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

quinidine gluconate oral

2

MO

benazeprilhydrochlorothiazide

2

MO

quinidine sulfate oral tablet

2

MO

BENICAR

3

MO

sorine oral tablet 120 mg, 160 mg, 80 mg

1

MO

BENICAR HCT

3

MO

betaxolol oral

2

MO

BIDIL

3

MO

sorine oral tablet 240 mg

1

bisoprolol fumarate

2

MO

sotalol af oral tablet 120 mg

1

MO

bisoprololhydrochlorothiazide

1

MO

sotalol oral tablet 160 mg, 240 mg, 80 mg

1

MO

bumetanide injection

2

MO

bumetanide oral

1

MO

BYSTOLIC

4

MO

SOTYLIZE

3

candesartan

2

MO

TIKOSYN

3

candesartanhydrochlorothiazid

2

MO

captopril

1

MO

MO

ANTIHYPERTENSIVE THERAPY acebutolol

2

MO

afeditab cr

2

MO

2

MO

amiloride oral

captoprilhydrochlorothiazide

2

MO

amiloridehydrochlorothiazide

1

MO

cartia xt

2

MO

carvedilol

2

MO

amlodipine

2

MO

chlorothiazide

1

MO

amlodipinebenazepril

3

MO

chlorothiazide sodium

2

MO

amlodipinevalsartan

2

MO

chlorthalidone oral tablet 25 mg, 50 mg

1

MO

amlodipinevalsartan-hcthiazid

2

MO

clonidine

4

MO; QL (4 per 28 days)

atenolol

1

MO

1

MO

atenololchlorthalidone

clonidine hcl oral tablet

1

MO

COREG CR

3

MO

AZOR

4

MO

DEMSER

4

MO

benazepril

1

MO

DIBENZYLINE

4

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 33

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

diltiazem hcl intravenous

3

diltiazem hcl oral capsule, extended release 180 mg, 360 mg, 420 mg

3

MO

diltiazem hcl oral capsule,extended release 12 hr

3

MO

diltiazem hcl oral capsule,extended release 24hr 120 mg, 240 mg, 300 mg

2

diltiazem hcl oral tablet

2

MO

dilt-xr

2

MO

DIOVAN

4

MO

DIOVAN HCT

4

MO

doxazosin oral tablet 1 mg, 2 mg, 4 mg

1

MO; QL (31 per 31 days)

doxazosin oral tablet 8 mg

1

MO; QL (62 per 31 days)

EDECRIN

4

MO

enalapril maleate

1

MO

enalaprilhydrochlorothiazide

1

MO

eplerenone

2

MO

eprosartan

2

MO

EXFORGE

4

MO

EXFORGE HCT

4

MO

felodipine

3

MO

fosinopril

2

MO

fosinoprilhydrochlorothiazide

2

furosemide injection

1

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

furosemide oral solution 10 mg/ml, 40 mg/5 ml

1

MO

furosemide oral tablet

1

MO

guanfacine oral tablet

1

MO

hydralazine

1

MO

hydrochlorothiazide

1

MO

indapamide

1

MO

irbesartan

3

MO

irbesartanhydrochlorothiazide

3

MO

isradipine

2

MO

labetalol intravenous solution

2

MO

labetalol oral

2

MO

lisinopril

1

MO

lisinoprilhydrochlorothiazide

1

MO

losartan

2

MO

losartanhydrochlorothiazide

2

MO

matzim la

2

MO

methyclothiazide

2

MO

methyldopa

2

MO

metolazone

2

MO

metoprolol succinate

2

MO

metoprolol tahydrochlorothiaz

2

MO

MO

metoprolol tartrate intravenous solution

1

MO

MO

metoprolol tartrate oral

1

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 34

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

minoxidil oral

2

MO

taztia xt

2

MO

moexipril

2

MO

4

MO

moexiprilhydrochlorothiazide

2

MO

nadolol

1

MO

TEKAMLO ORAL TABLET 150-10 MG, 150-5 MG, 300-10 MG

nadololbendroflumethiazide

2

MO

TEKAMLO ORAL TABLET 300-5 MG

4

nicardipine oral

2

MO

TEKTURNA

3

MO

nifedical xl

2

MO

TEKTURNA HCT

4

MO

nifedipine oral tablet extended release 24hr

2

MO

telmisartan

2

MO

telmisartanamlodipine

2

MO

nimodipine

3

MO

2

MO

nisoldipine

4

MO

telmisartanhydrochlorothiazid

perindopril erbumine

2

MO

terazosin oral capsule 1 mg, 2 mg, 5 mg

1

MO; QL (31 per 31 days)

phenoxybenzamine

2

MO

1

pindolol

1

MO

terazosin oral capsule 10 mg

MO; QL (62 per 31 days)

prazosin oral

1

MO

timolol maleate oral

1

MO

propranolol intravenous

1

torsemide oral

2

MO

trandolapril

2

MO

propranolol oral

1

MO

2

MO

propranololhydrochlorothiazid

2

MO

trandolaprilverapamil

1

MO

quinapril

2

MO

triamterenehydrochlorothiazid

quinaprilhydrochlorothiazide

2

MO

TRIBENZOR

4

MO

valsartan

2

MO

ramipril

2

MO

3

MO

REMODULIN

5

PA; MO; LA

valsartanhydrochlorothiazide

reserpine

2

MO

2

MO

spironolactone

1

MO

verapamil intravenous solution

spironolactonhydrochlorothiaz

2

MO

verapamil oral capsule, 24 hr er pellet ct

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 35

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

verapamil oral capsule,ext rel. pellets 24 hr

2

MO

enoxaparin subcutaneous solution

2

MO

verapamil oral tablet

1

MO

3

MO

verapamil oral tablet extended release

2

MO

enoxaparin subcutaneous syringe fondaparinux

4

MO

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SOLUTION

4

MO

FRAGMIN SUBCUTANEOUS SYRINGE 2,500 ANTI-XA UNIT/0.2 ML, 5,000 ANTIXA UNIT/0.2 ML

4

MO

heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 20,000 unit/500 ml (40 unit/ml)

2

heparin (porcine) in 5 % dex intravenous parenteral solution 25,000 unit/250 ml(100 unit/ml), 25,000 unit/500 ml (50 unit/ml)

2

MO

heparin (porcine) injection solution

2

MO

jantoven

1

MO

pentoxifylline

2

MO

PLAVIX

4

MO

PRADAXA

3

MO

PROMACTA

5

PA; MO; LA

SAVAYSA

4

MO

warfarin

1

MO

CARDIAC GLYCOSIDES digitek

2

MO

digoxin injection solution

1

MO

digoxin oral solution 50 mcg/ml

1

MO

digoxin oral tablet

1

MO

LANOXIN INJECTION

4

LANOXIN ORAL TABLET 125 MCG, 250 MCG

4

MO

LANOXIN ORAL TABLET 187.5 MCG, 62.5 MCG

3

MO

COAGULATION THERAPY AGGRENOX

3

MO

aspirin-dipyridamole

2

MO

BRILINTA ORAL TABLET 90 MG

3

MO

cilostazol

2

MO

clopidogrel

2

MO

CYKLOKAPRON

4

MO

dipyridamole oral

2

MO

EFFIENT

3

MO

ELIQUIS

3

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 36

Nombre Del Medicamento XARELTO

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento 3

MO

LIPID/CHOLESTEROL LOWERING AGENTS

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

niacin oral tablet extended release 24 hr

2

MO

NIASPAN EXTENDEDRELEASE

4

MO

omega-3 acid ethyl esters

2

MO

pravastatin

2

MO; QL (31 per 31 days)

prevalite oral powder

2

MO

simvastatin

2

MO; QL (31 per 31 days)

VASCEPA

3

MO

VYTORIN 10-10

4

MO; QL (31 per 31 days)

VYTORIN 10-20

4

MO; QL (31 per 31 days)

VYTORIN 10-40

4

MO; QL (31 per 31 days)

VYTORIN 10-80

4

MO; QL (31 per 31 days)

WELCHOL

3

MO

ZETIA

3

MO

amlodipineatorvastatin

2

MO; QL (31 per 31 days)

atorvastatin

2

MO; QL (31 per 31 days)

cholestyramine light oral powder in packet

2

MO

colestipol oral granules

2

MO

colestipol oral tablet

2

MO

CRESTOR

3

MO; QL (31 per 31 days)

fenofibrate micronized

2

MO

fenofibrate nanocrystallized

2

MO

fenofibrate oral tablet 160 mg, 54 mg

2

MO

fenofibric acid (choline)

2

MO

fluvastatin oral capsule 20 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

fluvastatin oral capsule 40 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

MISCELLANEOUS CARDIOVASCULAR AGENTS

gemfibrozil oral

2

MO

CORLANOR

3

PA; MO

JUXTAPID

5

MO; LA

ENTRESTO

3

LIPOFEN

4

MO

lovastatin oral tablet 10 mg

1

MO; QL (31 per 31 days)

PA; MO; QL (60 per 30 days)

RANEXA

3

MO

lovastatin oral tablet 20 mg, 40 mg

1

MO; QL (62 per 31 days)

3

MO

LOVAZA

4

MO

NITRATES isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 37

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

isosorbide dinitrate oral tablet 30 mg

2

isosorbide dinitrate oral tablet extended release

1

isosorbide mononitrate oral tablet

2

isosorbide mononitrate oral tablet extended release 24 hr

1

nitro-bid

2

MO

NITRO-DUR TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 0.3 MG/HR, 0.8 MG/HR

3

MO

nitroglycerin intravenous

2

nitroglycerin transdermal patch 24 hour

2

nitroglycerin translingual spray,non-aerosol

2

NITROLINGUAL NITROSTAT

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

MO

calcipotriene

2

MO

MO

calcipotrienebetamethasone

2

MO

calcitriol topical

2

MO

selenium sulfide topical suspension

1

MO

silver sulfadiazine

2

MO

ssd

2

MO

MO

BURN THERAPY MO

MISCELLANEOUS DERMATOLOGICALS 8-MOP

3

MO

ammonium lactate topical

2

MO

CARAC

3

MO

B/D PA

CONDYLOX TOPICAL GEL

3

MO

MO

diclofenac sodium topical gel

2

MO

2

MO

MO

fluorouracil topical cream 5 % fluorouracil topical solution

2

MO

4

MO

imiquimod

3

MO

3

MO

methoxsalen rapid

5

MO

DERMATOLOGICALS/TOPICA L THERAPY

PANRETIN

4

MO

podofilox

2

MO

ANTIPSORIATIC / ANTISEBORRHEIC

PROTOPIC

3

PA; MO

prudoxin

2

MO

REGRANEX

3

MO; QL (30 per 31 days)

tacrolimus topical

2

MO

UVADEX

4

acitretin oral capsule 10 mg

2

MO

acitretin oral capsule 17.5 mg, 25 mg

5

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 38

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

VALCHLOR

5

MO

VEREGEN

4

MO

THERAPY FOR ACNE

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

myorisan oral capsule 10 mg, 20 mg, 40 mg

3

MO

neuac

2

MO

TAZORAC

3

MO

tretinoin microspheres topical gel with pump

2

PA; MO

tretinoin topical cream

2

PA; MO

tretinoin topical gel 0.01 %, 0.025 %

2

PA; MO

adapalene topical cream

2

PA; MO

adapalene topical gel

2

PA; MO

avita topical cream

2

PA; MO

AZELEX

3

MO

claravis

3

MO

clindamycin phosphate topical

2

MO

clindamycin-benzoyl peroxide topical gel 1-5 %

2

MO

lidocaine (pf) injection solution 5 mg/ml (0.5 %)

2

MO

ery pads

1

MO

2

MO

erythromycin with ethanol topical gel

1

MO

lidocaine hcl injection solution 20 mg/ml (2 %)

erythromycin with ethanol topical solution

1

MO

lidocaine hcl mucous membrane gel

2

MO

2

MO

erythromycinbenzoyl peroxide

2

MO

lidocaine hcl mucous membrane jelly in applicator

FINACEA TOPICAL FOAM

3

2

FINACEA TOPICAL GEL

3

MO

lidocaine hcl mucous membrane solution 2 %

2

METROGEL TOPICAL GEL 1 %

4

MO

lidocaine hcl mucous membrane solution 4 % (40 mg/ml)

metronidazole topical cream

2

MO

lidocaine hcl urethral

2

metronidazole topical gel

2

MO

lidocaine topical adhesive patch,medicated

2

PA; MO

metronidazole topical lotion

2

MO

lidocaine topical ointment

2

MO

TOPICAL ANESTHETICS

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 39

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

lidocaine-prilocaine topical cream

2

LIDODERM

4

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

MO

nystatin topical

1

MO

PA; MO

nystatintriamcinolone

4

MO

TOPICAL ANTIBACTERIALS

nystop

3

MO

ALTABAX

3

MO

TOPICAL ANTIVIRALS

BACTROBAN TOPICAL CREAM

4

MO

acyclovir topical

2

MO

gentamicin topical

1

MO

DENAVIR

3

MO

mupirocin

2

MO

ZOVIRAX TOPICAL

4

MO

mupirocin calcium

2

MO

TOPICAL CORTICOSTEROIDS

sulfacetamide sodium (acne)

2

MO

alclometasone

2

MO

SULFAMYLON TOPICAL CREAM

3

MO

amcinonide

2

MO

apexicon e

2

MO

SULFAMYLON TOPICAL PACKET

4

MO

betamethasone dipropionate

3

MO

betamethasone valerate topical cream

2

MO

betamethasone valerate topical foam

4

MO

betamethasone valerate topical lotion

3

MO

betamethasone valerate topical ointment

2

MO

betamethasone, augmented topical cream

2

MO

betamethasone, augmented topical gel

3

MO

betamethasone, augmented topical lotion

3

MO

TOPICAL ANTIFUNGALS ciclopirox topical cream

3

ciclopirox topical gel

4

MO

ciclopirox topical shampoo

3

MO

ciclopirox topical solution

2

MO

ciclopirox topical suspension

3

MO

clotrimazole topical

2

MO

clotrimazolebetamethasone

3

MO

econazole topical

2

MO

ketoconazole topical

2

MO

NAFTIN

3

MO

nyamyc

2

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 40

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

betamethasone, augmented topical ointment

3

MO

CAPEX

3

clobetasol topical foam

2

clobetasol topical gel

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

desoximetasone topical gel

4

MO

MO

desoximetasone topical ointment

4

MO

MO

diflorasone

2

MO

2

MO

fluocinolone topical cream

3

MO

clobetasol topical lotion

2

MO

fluocinolone topical oil

1

MO

clobetasol topical ointment

2

MO

fluocinolone topical ointment

3

MO

clobetasol topical shampoo

2

MO

fluocinolone topical solution

4

MO

clobetasol topical solution

2

MO

fluocinonide topical cream 0.1 %

2

MO

clobetasol topical spray,non-aerosol

2

MO

fluocinonide topical gel

2

MO

clobetasol-emollient topical cream

2

MO

fluocinonide topical ointment

2

MO

clodan

2

MO

fluocinonide topical solution

2

MO

CORDRAN TAPE LARGE ROLL

3

MO

fluocinonide-e

2

MO

desonide topical cream

4

MO

fluticasone topical

2

MO

3

MO

desonide topical lotion

4

MO

halobetasol propionate

2

MO

desonide topical ointment

3

MO

hydrocortisone butyrate topical ointment

desoximetasone topical cream 0.05 %

4

hydrocortisone butyrate topical solution

2

MO

desoximetasone topical cream 0.25 %

3

hydrocortisone butyr-emollient

2

MO

hydrocortisone topical cream 1 %, 2.5 %

1

MO

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 41

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

hydrocortisone topical lotion 2.5 %

1

hydrocortisone topical ointment 1 %, 2.5 %

1

hydrocortisone valerate topical cream

2

MO

hydrocortisone valerate topical ointment

4

MO

LOCOID TOPICAL LOTION

3

MO

acamprosate

2

MO

mometasone

2

MO

ACTONEL ORAL TABLET 30 MG

4

MO; QL (31 per 31 days)

PANDEL

3

MO

ADAGEN

5

MO

prednicarbate

2

MO

2

triamcinolone acetonide topical aerosol

2

MO

alendronate oral tablet 40 mg

MO; QL (31 per 31 days)

anagrelide

2

MO

triamcinolone acetonide topical cream

2

MO

ARALAST NP INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG

5

MO; LA

triamcinolone acetonide topical lotion

2

MO

CARBAGLU

5

MO; LA

cevimeline

2

MO

triamcinolone acetonide topical ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

2

MO

CHEMET

3

MO

CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE

3

B/D PA

trianex

2

MO

2

triderm topical cream

2

MO

d10 % & 0.45 % sodium chloride d2.5 %-0.45 % sodium chloride

2

3

MO

d5 % and 0.9 % sodium chloride

2

MO

d5 %-0.45 % sodium chloride

2

MO

MO MO

3

MO

lindane

2

MO

malathion

2

MO

permethrin topical cream

2

MO

SKLICE

3

MO

DIAGNOSTICS / MISCELLANEOUS AGENTS MISCELLANEOUS AGENTS

TOPICAL ENZYMES SANTYL

EURAX

TOPICAL SCABICIDES / PEDICULICIDES

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 42

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

dextrose 10 % and 0.2 % nacl

2

dextrose 10 % in water (d10w) intravenous parenteral solution

2

dextrose 5 % in water (d5w) intravenous parenteral solution

2

dextrose 5 %lactated ringers

2

dextrose 5%-0.2 % sod chloride

2

dextrose 5%-0.3 % sod.chloride

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

midodrine

2

MO

ORFADIN

5

LA

pilocarpine hcl oral

2

MO

PROLASTIN-C

5

MO; LA

RAVICTI

5

MO

RECLAST

4

MO

RENVELA

3

MO

riluzole

3

MO

risedronate oral tablet 30 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

2

MO

2

sodium chloride 0.9 % intravenous parenteral solution

dextrose with sodium chloride

2

sodium chloride irrigation

2

MO

disulfiram

2

MO

sodium polystyrene (sorb free)

2

etidronate disodium

2

MO

SYPRINE

5

MO

EVOXAC

4

MO

2

MO

EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 125 MG

3

MO; LA

zoledronic acidmannitol-water intravenous solution

EXJADE ORAL TABLET, DISPERSIBLE 250 MG, 500 MG

5

FERRIPROX

5

MO

INCRELEX

5

MO; LA

kionex oral powder

2

levocarnitine (with sugar)

2

levocarnitine oral tablet

2

MO

MO

MO

SMOKING DETERRENTS buproban

2

MO

CHANTIX

3

MO

CHANTIX CONTINUING MONTH BOX

3

MO

3

MO

MO

CHANTIX STARTING MONTH BOX

MO

NICOTROL

4

MO

NICOTROL NS

4

MO

MO; LA

MO

EAR, NOSE / THROAT MEDICATIONS

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 43

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

MISCELLANEOUS AGENTS

ENDOCRINE/DIABETES

ASTEPRO NASAL SPRAY,NONAEROSOL

4

ADRENAL HORMONES

azelastine nasal

2

BACTROBAN NASAL

3

chlorhexidine gluconate mucous membrane

1

ipratropium bromide nasal

1

olopatadine

MO

a-hydrocort

2

MO

MO

cortisone

2

MO

MO

DEPO-MEDROL

3

MO

2

MO

MO

dexamethasone intensol dexamethasone oral elixir

1

MO

MO; QL (30 per 31 days)

dexamethasone oral tablet

1

MO

2

MO

1

MO

periogard

1

MO

triamcinolone acetonide dental

1

MO

dexamethasone sodium phosphate injection fludrocortisone

2

MO

TYZINE NASAL DROPS 0.05 %

3

MO

hydrocortisone oral

1

MO

methylprednisolone acetate

2

MO

methylprednisolone oral tablet

1

B/D PA; MO

methylprednisolone oral tablets,dose pack

2

MO

methylprednisolone sodium succ injection recon soln 125 mg, 40 mg

2

MO

prednisolone sodium phosphate oral solution 15 mg/5 ml, 25 mg/5 ml (5 mg/ml), 5 mg base/5 ml (6.7 mg/5 ml)

2

MO

prednisolone sodium phosphate oral tablet,disintegrating

2

B/D PA; MO

MISCELLANEOUS OTIC PREPARATIONS acetasol hc

4

MO

acetic acid otic

2

MO

fluocinolone acetonide oil

3

MO

hydrocortisoneacetic acid

2

MO

ofloxacin otic

2

MO

OTIC STEROID / ANTIBIOTIC CIPRO HC

4

MO

CIPRODEX

3

MO

COLY-MYCIN S

3

MO

CORTISPORIN-TC

3

MO

neomycinpolymyxin-hc otic

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 44

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

prednisone intensol

1

MO

prednisone oral solution

1

MO

prednisone oral tablet

1

B/D PA; MO

SOLU-CORTEF (PF) INJECTION RECON SOLN 100 MG/2 ML, 250 MG/2 ML

3

MO

SOLU-MEDROL (PF) INJECTION

3

MO

SOLU-MEDROL (PF) INTRAVENOUS RECON SOLN 500 MG/4 ML

3

SOLU-MEDROL INTRAVENOUS RECON SOLN 2 GRAM

3

triamcinolone acetonide injection suspension 10 mg/ml

2

triamcinolone acetonide injection suspension 40 mg/ml

2

2

MO; QL (186 per 31 days)

ACTOS

4

MO; QL (31 per 31 days)

alcohol pads

2

MO

BYDUREON

3

MO; QL (4 per 28 days)

BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 10 MCG/DOSE(250 MCG/ML) 2.4 ML

3

MO; QL (4.8 per 31 days)

MO

BYETTA SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 5 MCG/DOSE (250 MCG/ML) 1.2 ML

3

MO; QL (2.4 per 31 days)

MO

CYCLOSET

4

MO; QL (186 per 31 days)

GAUZE PADS 2X2

3

MO

glimepiride oral tablet 1 mg

1

MO; QL (248 per 31 days)

glimepiride oral tablet 2 mg

1

MO; QL (124 per 31 days)

glimepiride oral tablet 4 mg

1

MO; QL (62 per 31 days)

glipizide oral tablet 10 mg

1

MO; QL (124 per 31 days)

glipizide oral tablet 5 mg

1

MO; QL (248 per 31 days)

glipizide oral tablet extended release 24hr 10 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

glipizide oral tablet extended release 24hr 2.5 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

MO

methimazole oral tablet 10 mg, 5 mg

2

MO

propylthiouracil

2

MO

DIABETES THERAPY 2

acarbose oral tablet 25 mg

2

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

acarbose oral tablet 50 mg

ANTITHYROID AGENTS

acarbose oral tablet 100 mg

Nombre Del Medicamento

MO; QL (93 per 31 days) MO; QL (372 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 45

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

glipizide oral tablet extended release 24hr 5 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

glipizide-metformin oral tablet 2.5-250 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

glipizide-metformin oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

GLUCAGEN HYPOKIT

3

MO

GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN)

3

MO

glyburide micronized oral tablet 1.5 mg

1

ST; MO; QL (248 per 31 days)

glyburide micronized oral tablet 3 mg

1

ST; MO; QL (124 per 31 days)

glyburide micronized oral tablet 6 mg

1

ST; MO; QL (62 per 31 days)

glyburide oral tablet 1.25 mg

2

ST; MO; QL (496 per 31 days)

glyburide oral tablet 2.5 mg

2

glyburide oral tablet 5 mg

2

glyburide-metformin oral tablet 1.25-250 mg

2

glyburide-metformin oral tablet 2.5-500 mg, 5-500 mg

2

ST; MO; QL (248 per 31 days) ST; MO; QL (124 per 31 days) ST; MO; QL (248 per 31 days) ST; MO; QL (124 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

HUMALOG KWIKPEN

3

MO

HUMALOG MIX 50-50

3

MO

HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN

3

MO

HUMALOG MIX 75-25

3

MO

HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN

3

MO

HUMALOG SUBCUTANEOUS CARTRIDGE

3

MO

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML

3

MO

HUMALOG SUBCUTANEOUS SOLUTION 100 UNIT/ML (PREFILLED SYRINGE)

3

HUMULIN 70/30

3

MO

HUMULIN 70/30 KWIKPEN

3

MO

HUMULIN N

3

MO

HUMULIN N KWIKPEN

3

MO

HUMULIN R

3

MO

HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED )

3

MO

INSULIN PEN NEEDLE

3

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 46

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML

3

MO

metformin oral tablet extended release 24 hr 750 mg

2

MO; QL (78 per 31 days)

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML

3

MO

3

MO; QL (78 per 31 days)

INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML

3

MO

metformin oral tablet extended release 24hr 1,000 mg nateglinide oral tablet 120 mg

2

MO; QL (93 per 31 days)

INVOKANA

3

MO; QL (31 per 31 days)

nateglinide oral tablet 60 mg

2

MO; QL (186 per 31 days)

JANUMET

4

MO; QL (62 per 31 days)

3

MO

JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 100-1,000 MG, 50-500 MG

4

MO; QL (31 per 31 days)

NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY NOVOFINE 32

3

MO

NOVOLOG

4

MO

4

MO

JANUMET XR ORAL TABLET, ER MULTIPHASE 24 HR 50-1,000 MG

4

NOVOLOG FLEXPEN NOVOLOG MIX 70-30

4

MO

JANUVIA

3

NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN

4

MO

NOVOLOG PENFILL

4

MO

pioglitazone

2

MO; QL (31 per 31 days)

JENTADUETO

3

MO; QL (62 per 31 days)

MO; QL (31 per 31 days) MO; QL (62 per 31 days)

LANTUS

3

MO

LANTUS SOLOSTAR

4

MO

pioglitazoneglimepiride

2

MO; QL (31 per 31 days)

metformin oral tablet 1,000 mg

1

MO; QL (78 per 31 days)

pioglitazonemetformin

4

MO; QL (93 per 31 days)

metformin oral tablet 500 mg

1

MO; QL (155 per 31 days)

3

metformin oral tablet 850 mg

1

MO; QL (93 per 31 days)

metformin oral tablet extended release 24 hr 500 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

PRODIGY INSULIN SYRINGE SYRINGE 0.3 ML 31 X 5/16", 1/2 ML 31 X 5/16"

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 47

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

PRODIGY INSULIN SYRINGE SYRINGE 1 ML 28 X 1/2"

3

MO

PROGLYCEM

3

MO

repaglinide oral tablet 0.5 mg

2

MO; QL (992 per 31 days)

repaglinide oral tablet 1 mg

2

MO; QL (496 per 31 days)

repaglinide oral tablet 2 mg

2

MO; QL (248 per 31 days)

RIOMET

3

MO; QL (791 per 31 days)

SYMLINPEN 120

3

PA; MO; QL (18.9 per 31 days)

SYMLINPEN 60

3

PA; MO; QL (10.5 per 31 days)

TANZEUM

4

MO; QL (2 per 28 days)

tolazamide oral tablet 250 mg

2

MO; QL (124 per 31 days)

tolazamide oral tablet 500 mg

2

MO; QL (62 per 31 days)

tolbutamide

2

MO; QL (186 per 31 days)

TRADJENTA

3

MO; QL (31 per 31 days)

TRULICITY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 0.75 MG/0.5 ML

4

MO; QL (4 per 28 days)

TRULICITY SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 1.5 MG/0.5 ML

4

MO; QL (2 per 28 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

VGO 20

3

MO

VGO 30

3

MO

VGO 40

3

MO

MISCELLANEOUS HORMONES ALDURAZYME

5

MO

ANDRODERM

4

PA; MO

ANDROGEL

3

PA; MO

ANDROID

3

MO

AXIRON

4

PA; MO

cabergoline

2

MO; QL (16 per 28 days)

calcitonin (salmon)

3

MO

calcitriol intravenous solution 1 mcg/ml

2

MO

calcitriol oral

2

MO

CERDELGA

5

MO

CEREZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 400 UNIT

5

MO

chorionic gonadotropin, human

2

PA; MO

danazol oral

2

MO

desmopressin injection

2

MO

desmopressin nasal solution

2

MO

desmopressin nasal spray,non-aerosol

2

MO

desmopressin oral

2

MO

doxercalciferol oral

2

MO

ELAPRASE

5

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 48

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

FABRAZYME INTRAVENOUS RECON SOLN 35 MG

5

MO

SOMAVERT SUBCUTANEOUS RECON SOLN 10 MG, 15 MG, 20 MG

5

MO; LA

fortical

3

MO

5

MO

KUVAN ORAL POWDER IN PACKET 500 MG

5

MO

SOMAVERT SUBCUTANEOUS RECON SOLN 25 MG, 30 MG

KUVAN ORAL TABLET,SOLUBL E

5

MO

STIMATE

3

MO

SYNAREL

4

MO

LUMIZYME

5

MO; LA

2

MO

MIACALCIN INJECTION

4

MO

testosterone cypionate intramuscular oil 200 mg/ml

MYALEPT

5

PA; MO; LA

2

MO

MYOZYME

5

MO

testosterone enanthate

NAGLAZYME

5

MO; LA

ZAVESCA

5

MO; LA

NATPARA

5

PA; MO; LA

ZEMPLAR INTRAVENOUS

3

MO

oxandrolone oral tablet 10 mg

5

PA; MO

4

MO

oxandrolone oral tablet 2.5 mg

3

PA; MO

ZEMPLAR ORAL CAPSULE 1 MCG, 2 MCG

2

MO

paricalcitol oral

2

MO

zoledronic acid intravenous solution

SAMSCA ORAL TABLET 15 MG

5

PA; MO; QL (31 per 31 days)

SAMSCA ORAL TABLET 30 MG

5

PA; MO; QL (62 per 31 days)

SENSIPAR ORAL TABLET 30 MG

3

MO

SENSIPAR ORAL TABLET 60 MG, 90 MG

5

MO

THYROID HORMONES levothyroxine oral

1

MO

levoxyl oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 137 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MO

liothyronine oral

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 49

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

unithroid oral tablet 100 mcg, 112 mcg, 125 mcg, 150 mcg, 175 mcg, 200 mcg, 25 mcg, 300 mcg, 50 mcg, 75 mcg, 88 mcg

1

MO

GASTROENTEROLOGY ANTIDIARRHEALS / ANTISPASMODICS

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

CIMZIA

5

PA; MO

CIMZIA POWDER FOR RECONST

5

PA; MO

compro

2

MO

constulose

1

MO

CORTIFOAM

3

MO

CREON

3

MO

cromolyn oral

2

MO

CYSTADANE

3

MO

DELZICOL

3

MO

atropine injection syringe 0.05 mg/ml, 0.1 mg/ml

2

dicyclomine oral capsule

2

MO

dronabinol oral capsule 10 mg

5

B/D PA; MO

dicyclomine oral solution

2

MO

dronabinol oral capsule 2.5 mg, 5 mg

3

B/D PA; MO

dicyclomine oral tablet

2

MO

EMEND INTRAVENOUS

3

MO

glycopyrrolate injection

2

MO

EMEND ORAL

3

B/D PA; MO

glycopyrrolate oral

2

MO

ENTOCORT EC

4

MO

loperamide oral capsule

2

MO

enulose

1

MO

gavilyte-c

2

MO

gavilyte-g

2

MO

gavilyte-n

2

MO

MISCELLANEOUS GASTROINTESTINAL AGENTS alosetron

2

MO

generlac

1

MO

ALOXI

3

MO; QL (10 per 31 days)

2

MO

AMITIZA

3

MO

granisetron (pf) intravenous solution 100 mcg/ml

APRISO

3

MO

2

MO

ASACOL HD

3

MO

granisetron hcl intravenous solution 1 mg/ml (1 ml)

balsalazide

2

MO

granisetron hcl oral

2

B/D PA; MO

budesonide oral

3

MO

2

MO

CANASA

4

MO

hydrocortisone rectal enema

CHENODAL

5

PA; MO; LA

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 50

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

lactulose oral solution 10 gram/15 ml

1

MO

LINZESS

3

MO

LOTRONEX

5

MO

meclizine oral tablet 12.5 mg, 25 mg

2

MO

mesalamine with cleansing wipe

3

MO

metoclopramide hcl injection solution

1

MO

metoclopramide hcl oral solution

1

MO

metoclopramide hcl oral tablet

1

MO

metoclopramide hcl oral tablet,disintegrating

2

MO

MOVIPREP

4

MO

ondansetron

2

B/D PA; MO

ondansetron hcl (pf) injection solution

2

ondansetron hcl oral solution

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

prochlorperazine maleate oral

1

MO

procto-pak

1

MO

proctosol hc

1

MO

proctozone-hc

1

MO

RECTIV

3

MO

RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION

3

MO

RELISTOR SUBCUTANEOUS SYRINGE

3

MO

REMICADE

5

PA; MO

SUCRAID

5

MO

sulfasalazine oral tablet

2

MO

sulfazine ec

2

MO

SUPREP BOWEL PREP KIT

3

MO

MO

TRANSDERMSCOP

3

MO

2

B/D PA; MO

trilyte with flavor packets

2

MO

ondansetron hcl oral tablet 24 mg

2

B/D PA

UCERIS ORAL

5

MO

ursodiol

2

MO

ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg

2

B/D PA; MO

VIOKACE

3

MO

PENTASA

3

MO

polyethylene glycol 3350 oral powder

2

MO

prochlorperazine

2

MO

prochlorperazine edisylate injection solution 10 mg/2 ml (5 mg/ml)

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 51

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 10,000-34,000 55,000 UNIT, 15,000-51,000 82,000 UNIT, 20,000-68,000 109,000 UNIT, 25,000-85,000136,000 UNIT, 3,000-10,00016,000 UNIT, 40,000-136,000218,000 UNIT

3

ZENPEP ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 5,000-17,000 27,000 UNIT

4

MO

MO

ULCER THERAPY amoxicilclarithromylansopraz

2

carafate oral suspension

2

MO

DEXILANT ORAL CAPSULE,BIPHAS E DELAYED RELEAS 30 MG

4

MO; QL (31 per 31 days)

DEXILANT ORAL CAPSULE,BIPHAS E DELAYED RELEAS 60 MG

4

MO

esomeprazole sodium

2

famotidine (pf)

2

MO

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

famotidine (pf)-nacl (iso-os)

2

famotidine oral suspension

2

MO

famotidine oral tablet 20 mg, 40 mg

1

MO

lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 15 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

lansoprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 30 mg

2

MO

misoprostol

2

MO

NEXIUM IV INTRAVENOUS RECON SOLN 40 MG

4

MO

NEXIUM ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 20 MG

3

MO; QL (31 per 31 days)

NEXIUM ORAL CAPSULE,DELAY ED RELEASE(DR/EC) 40 MG

3

MO

NEXIUM PACKET ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 10 MG, 2.5 MG, 20 MG, 5 MG

3

MO; QL (31 per 31 days)

NEXIUM PACKET ORAL GRANULES DR FOR SUSP IN PACKET 40 MG

3

MO

nizatidine

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 52

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 10 mg, 20 mg

2

omeprazole oral capsule,delayed release(dr/ec) 40 mg

2

omeprazole-sodium bicarbonate oral capsule 20-1.1 mggram

2

MO; QL (31 per 31 days)

omeprazole-sodium bicarbonate oral capsule 40-1.1 mggram

2

MO

pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 20 mg

2

pantoprazole oral tablet,delayed release (dr/ec) 40 mg

2

PYLERA

4

MO

rabeprazole

2

MO

ranitidine hcl oral capsule

1

MO

ranitidine hcl oral syrup

2

ranitidine hcl oral tablet 150 mg, 300 mg

1

sucralfate oral tablet

2

MO; QL (31 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ARCALYST

5

PA; MO

ILARIS (PF)

5

PA; MO; LA

INTRON A INJECTION RECON SOLN

5

MO

INTRON A INJECTION SOLUTION 6 MILLION UNIT/ML

3

MO

LEUKINE INJECTION RECON SOLN

5

MO

MOZOBIL

5

MO

NEULASTA SUBCUTANEOUS SYRINGE

5

PA; MO; QL (2 per 31 days)

NEUMEGA

5

MO

NEUPOGEN

5

PA; MO

NORDITROPIN FLEXPRO

5

PA; MO

OMNITROPE SUBCUTANEOUS CARTRIDGE 5 MG/1.5 ML (3.3 MG/ML)

4

PA; MO

MO

PEGASYS

5

MO; QL (4 per 28 days)

MO

PEGASYS PROCLICK

5

MO; QL (4 per 28 days)

PEGINTRON

5

MO; QL (4 per 28 days)

PEGINTRON REDIPEN

5

MO; QL (4 per 28 days)

MO

MO; QL (31 per 31 days)

MO

MO

IMMUNOLOGY, VACCINES / BIOTECHNOLOGY BIOTECHNOLOGY DRUGS ACTIMMUNE

5

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 53

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

PROCRIT INJECTION SOLUTION 10,000 UNIT/ML, 2,000 UNIT/ML, 3,000 UNIT/ML, 4,000 UNIT/ML

3

PA; MO

PROCRIT INJECTION SOLUTION 20,000 UNIT/ML, 40,000 UNIT/ML

5

PROLEUKIN

4

MO

REBIF (WITH ALBUMIN)

5

PA; MO; QL (6 per 28 days)

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 22 MCG/0.5 ML, 44 MCG/0.5 ML

5

PA; MO; QL (6 per 28 days)

REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR 8.8MCG/0.2ML-22 MCG/0.5ML (6)

5

REBIF TITRATION PACK

5

SYLATRON

5

PA; MO

PA; MO; QL (12 per 28 days)

PA; MO; QL (12 per 28 days) MO

VACCINES / MISCELLANEOUS IMMUNOLOGICALS ACTHIB (PF)

3

MO

ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT )(PF) INTRAMUSCULA R SUSPENSION

3

MO

BCG VACCINE, LIVE (PF)

3

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

BEXSERO (PF)

3

MO

BOOSTRIX TDAP

3

MO

BOTOX

3

PA; MO

CERVARIX VACCINE (PF)

3

MO

COMVAX (PF)

3

MO

DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)

3

MO

ENGERIX-B (PF) INTRAMUSCULA R SYRINGE

3

B/D PA; MO

ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULA R SUSPENSION

3

B/D PA; MO

ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) INTRAMUSCULA R SYRINGE

3

B/D PA

GAMASTAN S/D

3

MO

GARDASIL (PF)

3

MO

GARDASIL 9 (PF)

3

MO

GRASTEK

3

MO

HAVRIX (PF) INTRAMUSCULA R SUSPENSION 1,440 ELISA UNIT/ML

3

MO

HAVRIX (PF) INTRAMUSCULA R SYRINGE 720 ELISA UNIT/0.5 ML

3

IMOVAX RABIES VACCINE (PF)

3

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 54

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

INFANRIX (DTAP) (PF) INTRAMUSCULA R SUSPENSION

3

MO

IPOL INJECTION SUSPENSION

3

MO

IPOL INJECTION SYRINGE

3

IXIARO (PF)

3

MO

MENACTRA (PF) INTRAMUSCULA R SOLUTION

3

MO

MENOMUNE A/C/Y/W-135 (PF)

3

MO

MENVEO A-C-YW-135-DIP (PF)

3

MO

M-M-R II (PF)

3

MO

PEDVAX HIB (PF)

3

MO

PRIVIGEN

5

PA; MO

PROQUAD (PF)

3

QUADRACEL (PF)

3

RABAVERT (PF)

3

MO

RAGWITEK

3

MO

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULA R SUSPENSION 10 MCG/ML, 40 MCG/ML

3

B/D PA; MO

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULA R SYRINGE 10 MCG/ML

3

B/D PA; MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

RECOMBIVAX HB (PF) INTRAMUSCULA R SYRINGE 5 MCG/0.5 ML

3

B/D PA

ROTARIX

3

ROTATEQ VACCINE

3

MO

TENIVAC (PF) INTRAMUSCULA R SYRINGE

3

MO

TETANUS,DIPHTH ERIA TOX PED(PF)

3

MO

TETANUSDIPHTHERIA TOXOIDS-TD

3

MO

TRUMENBA

3

TWINRIX (PF) INTRAMUSCULA R SUSPENSION

3

TYPHIM VI INTRAMUSCULA R SOLUTION

3

TYPHIM VI INTRAMUSCULA R SYRINGE

3

MO

VAQTA (PF) INTRAMUSCULA R SUSPENSION 25 UNIT/0.5 ML

3

MO

VAQTA (PF) INTRAMUSCULA R SYRINGE

3

VARIVAX (PF)

3

VARIZIG INTRAMUSCULA R SOLUTION

5

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 55

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

YF-VAX (PF)

3

MO

ZOSTAVAX (PF)

3

MO

MUSCULOSKELETAL / RHEUMATOLOGY GOUT THERAPY

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

risedronate oral tablet 150 mg

2

MO; QL (1 per 30 days)

risedronate oral tablet 35 mg

2

MO; QL (4 per 28 days)

risedronate oral tablet 35 mg (12 pack)

2

QL (4 per 28 days)

risedronate oral tablet 5 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

2

MO; QL (4 per 28 days)

allopurinol

1

MO

colchicineprobenecid

2

MO

COLCRYS

3

MO

probenecid

2

MO

risedronate oral tablet,delayed release (dr/ec)

ULORIC

3

MO

OTHER RHEUMATOLOGICALS

OSTEOPOROSIS THERAPY ACTONEL ORAL TABLET 150 MG

4

MO; QL (1 per 30 days)

ACTONEL ORAL TABLET 35 MG

4

MO; QL (4 per 28 days)

ACTONEL ORAL TABLET 5 MG

4

MO; QL (31 per 31 days)

alendronate oral solution

2

MO; QL (1350 per 31 days)

alendronate oral tablet 10 mg, 5 mg

2

MO; QL (31 per 31 days)

alendronate oral tablet 35 mg, 70 mg

2

MO; QL (4 per 28 days)

ATELVIA

4

MO; QL (4 per 28 days)

EVISTA

3

MO

FORTEO

4

PA; MO; QL (2.4 per 28 days)

ibandronate oral

3

MO; QL (1 per 31 days)

PROLIA

4

MO

raloxifene

2

MO

ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/10 ML (20 MG/ML), 400 MG/20 ML (20 MG/ML)

5

PA; MO

ACTEMRA INTRAVENOUS SOLUTION 80 MG/4 ML (20 MG/ML)

3

PA; MO

ACTEMRA SUBCUTANEOUS

5

PA; MO

BENLYSTA INTRAVENOUS RECON SOLN 120 MG

3

MO

DEPEN TITRATABS

3

MO

ENBREL SUBCUTANEOUS RECON SOLN

5

PA; MO; QL (8 per 28 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 56

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 25 MG/0.5ML (0.51)

5

PA; MO; QL (8 per 28 days)

ENBREL SUBCUTANEOUS SYRINGE 50 MG/ML (0.98 ML)

5

PA; MO; QL (4 per 28 days)

ENBREL SURECLICK

5

PA; MO; QL (4 per 28 days)

leflunomide

2

MO; QL (31 per 31 days)

ORENCIA

5

PA; MO

ORENCIA (WITH MALTOSE)

5

PA; MO

OTEZLA

5

PA; MO

OTEZLA STARTER

5

PA; MO

RIDAURA

4

MO

SAVELLA ORAL TABLET

3

MO; QL (62 per 31 days)

SAVELLA ORAL TABLETS,DOSE PACK

3

MO; QL (1 per 31 days)

SIMPONI ARIA

5

PA; MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

CRINONE VAGINAL GEL 8 %

4

PA; MO

deblitane

2

MO

DELESTROGEN INTRAMUSCULA R OIL 10 MG/ML

4

MO

DEPO-PROVERA INTRAMUSCULA R SOLUTION

3

MO

DEPO-SUBQ PROVERA 104

4

MO

errin

2

MO

ESTRACE VAGINAL

3

MO

estradiol oral

1

MO

estradiol transdermal patch semiweekly

1

MO

estradiol transdermal patch weekly

1

MO; QL (4 per 28 days)

estradiol valerate intramuscular oil 20 mg/ml, 40 mg/ml

2

MO

OBSTETRICS / GYNECOLOGY

estradiolnorethindrone acet

2

MO

ESTROGENS / PROGESTINS

ESTRING

4

MO

camila

2

MO

estropipate

2

MO

CLIMARA PRO

4

MO; QL (4 per 28 days)

jinteli

2

MO

COMBIPATCH

4

MO

jolivette

2

MO

CRINONE VAGINAL GEL 4 %

4

MO

lyza

2

MO

medroxyprogesteron e intramuscular suspension

1

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 57

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

medroxyprogesteron e oral

1

MENEST

4

MO

nora-be

2

MO

norethindrone (contraceptive)

2

MO

norethindrone acetate

2

MO

norethindrone ac-eth estradiol oral tablet 0.5-2.5 mg-mcg, 1-5 mg-mcg

2

MO

norlyroc

2

PREFEST

4

MO

PREMARIN ORAL

3

MO

PREMARIN VAGINAL

3

MO

PREMPHASE

3

MO

PREMPRO

3

MO

progesterone micronized

2

sharobel VAGIFEM

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

terconazole

2

MO

tranexamic acid oral

2

MO

vandazole

2

MO

xulane

2

MO

zazole vaginal cream 0.4 %

2

ORAL CONTRACEPTIVES / RELATED AGENTS amethia

2

MO

amethyst

2

MO

apri

2

MO

aranelle (28)

2

MO

ashlyna

2

MO

aubra

2

MO

aviane

2

MO

balziva (28)

2

MO

briellyn

2

MO

MO

cryselle (28)

2

MO

cyclafem 1/35 (28)

2

MO

2

MO

cyclafem 7/7/7 (28)

2

MO

3

MO

delyla (28)

2

desoge.estradiol/e.estradio l

2

drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet 3-0.03 mg

2

MO

ELLA

3

MO

emoquette

2

MO

enpresse

2

MO

falmina (28)

2

MO

gianvi (28)

2

MO

MISCELLANEOUS OB/GYN CLEOCIN VAGINAL SUPPOSITORY

3

MO

clindamycin phosphate vaginal

2

MO

metronidazole vaginal

2

MO

miconazole-3 vaginal suppository

2

MO

NUVARING

4

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 58

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

gildagia

2

MO

gildess 24 fe

2

MO

gildess oral tablet 1.5-30 mg-mcg

2

MO

introvale

2

MO

junel 1.5/30 (21)

2

MO

junel 1/20 (21)

2

MO

junel fe 1.5/30 (28)

2

MO

junel fe 1/20 (28)

2

MO

junel fe 24

2

MO

kariva (28)

2

MO

kelnor 1/35 (28)

2

MO

kimidess (28)

2

l norgest/e.estradiole.estrad oral tablets,dose pack,3 month 0.15 mg-30 mcg (84)/10 mcg (7)

2

larin 1.5/30 (21)

2

MO

larin 1/20 (21)

2

MO

larin fe

2

MO

layolis fe

2

MO

leena 28

2

MO

lessina

2

MO

levonest (28)

2

MO

levonorgestrelethinyl estrad oral tablet 0.1-20 mgmcg

2

MO

levonorgestrelethinyl estrad oral tablet 90-20 mcg

2

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

levonorgestrelethinyl estrad oral tablets,dose pack,3 month

2

MO

levora-28

2

MO

loryna (28)

2

MO

low-ogestrel (28)

2

MO

lutera (28)

2

MO

marlissa

2

MO

microgestin 1.5/30 (21)

2

MO

microgestin 1/20 (21)

2

MO

microgestin fe 1.5/30 (28)

2

MO

microgestin fe 1/20 (28)

2

MO

mononessa (28)

2

MO

necon 0.5/35 (28)

2

MO

necon 1/35 (28)

2

MO

necon 10/11 (28)

2

MO

necon 7/7/7 (28)

2

MO

nikki (28)

2

MO

noreth-ethinyl estradiol-iron oral tablet,chewable 0.8mg-25mcg(24) and 75 mg (4)

2

MO

norethindronee.estradiol-iron oral tablet 1 mg-20 mcg (24)/75 mg (4)

2

MO

nortrel 0.5/35 (28)

2

MO

nortrel 1/35 (21)

2

MO

nortrel 1/35 (28)

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 59

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

nortrel 7/7/7 (28)

2

MO

OPHTHALMOLOGY

ocella

2

MO

ogestrel (28)

2

MO

ANTIBIOTICS

orsythia

2

MO

pimtrea (28)

2

MO

pirmella oral tablet 1-35 mg-mcg

2

MO

portia

2

MO

previfem

2

MO

quasense

2

MO

reclipsen (28)

2

MO

sprintec (28)

2

MO

sronyx

2

MO

tarina fe

2

MO

tri-legest fe

2

MO

trinessa (28)

2

tri-previfem (28)

AZASITE

3

MO

bacitracin ophthalmic

2

MO

bacitracinpolymyxin b ophthalmic

2

MO

BESIVANCE

3

MO

CILOXAN OPHTHALMIC OINTMENT

3

MO

ciprofloxacin hcl ophthalmic

1

MO

erythromycin ophthalmic

1

MO

MO

garamycin ophthalmic drops

1

2

MO

gatifloxacin

2

MO

tri-sprintec (28)

2

MO

1

MO

trivora (28)

2

MO

gentak ophthalmic ointment

velivet triphasic regimen (28)

2

MO

gentamicin ophthalmic

1

MO

vestura (28)

2

MO

2

MO

vyfemla (28)

2

MO

levofloxacin ophthalmic

wymzya fe

2

MO

NATACYN

3

MO

zenchent (28)

2

MO

1

MO

zenchent fe

2

MO

neomycinbacitracinpolymyxin

zovia 1/35e (28)

2

MO

2

MO

zovia 1/50e (28)

2

MO

neomycinpolymyxingramicidin ofloxacin ophthalmic

2

MO

polymyxin b sulftrimethoprim

1

MO

OXYTOCICS methylergonovine oral

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 60

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

tobramycin

1

MO

TOBREX OPHTHALMIC OINTMENT

3

MO

VIGAMOX

4

MO

ANTIVIRALS

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

azelastine ophthalmic

2

MO

cromolyn ophthalmic

2

MO

CYSTARAN

5

MO

epinastine

2

MO

trifluridine

2

MO

LACRISERT

3

MO

ZIRGAN

4

MO

LASTACAFT

3

MO

PATADAY

3

MO

BETA-BLOCKERS betaxolol ophthalmic

2

MO

PATANOL

3

MO

BETOPTIC S

3

MO

PAZEO

3

MO

carteolol

2

MO

proparacaine

2

MO

levobunolol ophthalmic drops 0.5 %

1

MO

RESTASIS

3

MO; QL (90 per 31 days)

metipranolol

2

MO

NON-STEROIDAL ANTIINFLAMMATORY AGENTS

timolol maleate ophthalmic

1

MO

bromfenac

2

MO

TIMOPTIC OCUDOSE (PF)

3

MO

diclofenac sodium ophthalmic

1

MO

flurbiprofen sodium

2

MO

ILEVRO

3

MO

ketorolac ophthalmic

2

MO

NEVANAC

3

MO

PROLENSA

3

MO

CHOLINESTERASE INHIBITOR MIOTICS PHOSPHOLINE IODIDE

4

MO

CYCLOPLEGIC MYDRIATICS atropine ophthalmic drops

2

MO

ORAL DRUGS FOR GLAUCOMA

DIRECT ACTING MIOTICS

acetazolamide

2

MO

pilocarpine hcl ophthalmic drops 1 %, 2 %, 4 %

acetazolamide sodium

2

MO

methazolamide oral

2

MO

2

MISCELLANEOUS OPHTHALMOLOGICS

MO

OTHER GLAUCOMA DRUGS AZOPT

4

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 61

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento

bimatoprost

2

MO

COMBIGAN

3

MO

dorzolamide

2

MO

dorzolamide-timolol

2

MO

STEROID-SULFONAMIDE COMBINATIONS

latanoprost

2

MO

BLEPHAMIDE

4

MO

LUMIGAN OPHTHALMIC DROPS 0.01 %

3

MO

BLEPHAMIDE S.O.P.

4

MO

SIMBRINZA

4

MO

sulfacetamideprednisolone

2

MO

TRAVATAN Z

3

MO

travoprost (benzalkonium)

2

MO

SULFONAMIDES BLEPH-10

3

MO

sulfacetamide sodium ophthalmic

2

MO

STEROID-ANTIBIOTIC COMBINATIONS neomycinbacitracin-poly-hc

1

MO

neomycin-polymyxin b-dexameth

1

MO

neomycinpolymyxin-hc ophthalmic

2

MO

tobramycindexamethasone

2

MO

ZYLET

4

MO

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic

1

MO

DUREZOL

4

MO

fluorometholone

2

MO

FML FORTE

4

MO

FML S.O.P.

4

MO

LOTEMAX

4

MO

prednisolone acetate

2

MO

STEROIDS

prednisolone sodium phosphate ophthalmic

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento 2

MO

SYMPATHOMIMETICS ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0.1 %

3

MO

ALPHAGAN P OPHTHALMIC DROPS 0.15 %

4

MO

apraclonidine

2

MO

brimonidine

2

MO

VASOCONSTRICTOR DECONGESTANTS naphazoline

1

MO

RESPIRATORY AND ALLERGY ANTIHISTAMINE / ANTIALLERGENIC AGENTS adrenalin injection solution 1 mg/ml (1:1,000) (1ml)

2

carbinoxamine maleate

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 62

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

Nombre Del Medicamento promethegan rectal suppository 25 mg, 50 mg

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

cetirizine oral solution 1 mg/ml

2

MO

clemastine oral tablet 2.68 mg

2

MO

cyproheptadine

2

MO

acetylcysteine

2

B/D PA; MO

desloratadine

2

MO; QL (31 per 31 days)

ADEMPAS

5

PA; MO; LA

diphenhydramine hcl injection solution 50 mg/ml

2

MO

ADVAIR DISKUS

3

MO; QL (60 per 30 days)

ADVAIR HFA

3

MO

diphenhydramine hcl oral elixir

2

2

B/D PA; MO

epinephrine injection autoinjector

2

MO; QL (4 per 31 days)

albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/3 ml

EPIPEN 2-PAK

3

MO; QL (4 per 31 days)

1

B/D PA; MO

EPIPEN JR 2-PAK

3

MO; QL (4 per 31 days)

albuterol sulfate inhalation solution for nebulization 2.5 mg /3 ml (0.083 %), 5 mg/ml

hydroxyzine hcl oral solution 10 mg/5 ml

2

PA; MO

albuterol sulfate oral syrup

1

MO

hydroxyzine hcl oral tablet

2

PA; MO

albuterol sulfate oral tablet

4

MO

levocetirizine oral solution

2

MO

1

MO

levocetirizine oral tablet

2

MO; QL (31 per 31 days)

albuterol sulfate oral tablet extended release 12 hr

4

promethazine injection solution

2

MO

MO; QL (18.3 per 31 days)

promethazine oral

2

PA; MO

ALVESCO INHALATION HFA AEROSOL INHALER 160 MCG/ACTUATION

promethazine rectal suppository 12.5 mg, 25 mg

2

MO

4

MO; QL (12.2 per 31 days)

promethazine rectal suppository 50 mg

2

ALVESCO INHALATION HFA AEROSOL INHALER 80 MCG/ACTUATION ANORO ELLIPTA

4

MO

2

MO

PULMONARY AGENTS

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 63

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

ARCAPTA NEOHALER

4

MO; QL (60 per 31 days)

ARNUITY ELLIPTA

3

MO

ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 110 MCG (30 DOSES), 220 MCG (30 DOSES)

3

MO; QL (30 per 31 days)

ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 220 MCG (120 DOSES)

3

ASMANEX TWISTHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 220 MCG (60 DOSES)

3

ATROVENT HFA

3

MO; QL (240 per 31 days)

MO; QL (60 per 31 days)

MO; QL (38.7 per 31 days)

BREO ELLIPTA

3

MO; QL (60 per 31 days)

budesonide inhalation

3

B/D PA; MO

budesonide nasal

2

MO; QL (25.8 per 31 days)

CINRYZE

5

PA; MO

COMBIVENT RESPIMAT

3

MO; QL (8 per 31 days)

cromolyn inhalation

2

B/D PA; MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

DALIRESP

3

PA; MO

DULERA

3

MO; QL (26 per 31 days)

ELIXOPHYLLIN ORAL ELIXIR 80 MG/15 ML

4

MO

ESBRIET

5

PA; MO; QL (279 per 31 days)

FIRAZYR

5

PA; MO

FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 100 MCG/ACTUATION , 50 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (120 per 31 days)

FLOVENT DISKUS INHALATION BLISTER WITH DEVICE 250 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (300 per 31 days)

FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 110 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (24 per 31 days)

FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 220 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (36 per 31 days)

FLOVENT HFA INHALATION HFA AEROSOL INHALER 44 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (21.2 per 31 days)

flunisolide nasal spray,non-aerosol 25 mcg (0.025 %)

2

MO; QL (50 per 31 days)

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 64

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

fluticasone nasal

2

MO; QL (32 per 31 days)

FORADIL AEROLIZER

3

MO

INCRUSE ELLIPTA

3

MO

ipratropium bromide inhalation

1

B/D PA; MO

ipratropiumalbuterol

2

B/D PA; MO

KALYDECO ORAL GRANULES IN PACKET

5

MO; QL (56 per 28 days)

KALYDECO ORAL TABLET

5

MO

LETAIRIS

5

PA; MO; LA

levalbuterol hcl inhalation solution for nebulization 0.31 mg/3 ml, 0.63 mg/3 ml, 1.25 mg/0.5 ml

2

B/D PA; MO

metaproterenol oral

2

MO

montelukast

2

MO

NASONEX

3

MO; QL (51 per 31 days)

OFEV

5

PA; MO; QL (62 per 31 days)

ORKAMBI

5

PA; MO; QL (112 per 28 days)

PERFOROMIST

3

B/D PA; MO

PROAIR HFA

3

MO; QL (17 per 31 days)

PROAIR RESPICLICK

3

MO; QL (17 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 180 MCG/ACTUATION

4

MO; QL (2 per 31 days)

PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 90 MCG/ACTUATION

4

MO; QL (1 per 31 days)

PULMICORT INHALATION SUSPENSION FOR NEBULIZATION 1 MG/2 ML

3

B/D PA; MO

PULMOZYME

5

B/D PA; MO

QVAR

4

MO

SEREVENT DISKUS

3

MO; QL (120 per 31 days)

sildenafil oral

2

PA; MO; QL (93 per 31 days)

SINGULAIR

4

MO

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION MIST 2.5 MCG/ACTUATION

4

MO

SPIRIVA WITH HANDIHALER

4

MO

SYMBICORT

3

MO; QL (20.4 per 31 days)

terbutaline oral

2

MO

terbutaline subcutaneous

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 65

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

theophylline oral tablet extended release

2

MO

theophylline oral tablet extended release 12 hr

2

MO

TRACLEER

5

PA; MO; LA

triamcinolone acetonide nasal

3

MO; QL (33 per 31 days)

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 400 MCG/ACTUATION

3

MO; QL (1 per 31 days)

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDR BREATH ACTIVATED 400 MCG/ACTUATION (30 ACTUAT)

3

TYVASO

5

XOLAIR

5

QL (1 per 31 days)

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN METERED-DOSE PUMP

3

MO; QL (184 per 31 days)

GELNIQUE TRANSDERMAL GEL IN PACKET

3

MO; QL (31 per 31 days)

oxybutynin chloride oral

1

MO

tolterodine oral capsule,extended release 24hr

2

MO

tolterodine oral tablet

4

MO

trospium oral capsule,extended release 24hr

4

MO

trospium oral tablet

2

MO

BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA(BPH) THERAPY alfuzosin

3

MO

B/D PA; MO

AVODART

3

MO

PA; MO; LA; QL (6 per 28 days)

finasteride oral tablet 5 mg

2

MO

JALYN

3

MO

2

MO

zafirlukast

2

MO

tamsulosin

ZYFLO

4

MO

CHOLINERGIC STIMULANTS

ZYFLO CR

4

MO

bethanechol chloride

2

MO

UROLOGICALS

MISCELLANEOUS UROLOGICALS

ANTICHOLINERGICS / ANTISPASMODICS

CIALIS ORAL TABLET 2.5 MG, 5 MG

3

PA; MO; QL (31 per 31 days)

CYSTAGON

3

MO; LA

ELMIRON

3

MO

flavoxate

2

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 66

Nombre Del Medicamento potassium citrate

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento 2

MO

VITAMINS, HEMATINICS / ELECTROLYTES ELECTROLYTES

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

potassium chloridd5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

potassium chloride in 0.9%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l, 40 meq/l

2

potassium chloride in 5 % dex intravenous parenteral solution 20 meq/l, 40 meq/l

2

potassium chloride in lr-d5 intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

potassium chloride intravenous piggyback 10 meq/100 ml, 20 meq/100 ml, 40 meq/100 ml

2

potassium chloride intravenous solution

2

MO

2

MO

MO

calcium acetate oral capsule

2

dextrose-kcl-nacl

2

eliphos

2

MO

klor-con 10

2

MO

klor-con 8

2

MO

klor-con m15

2

MO

klor-con m20

2

MO

K-TAB ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 10 MEQ, 20 MEQ

4

MO

k-tab oral tablet extended release 8 meq

2

lactated ringers intravenous

2

MO

magnesium sulfate injection solution

2

MO

magnesium sulfate injection syringe

2

potassium chloride oral capsule, extended release

NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE

3

potassium chloride oral liquid

2

MO

potassium chloridd5-0.45%nacl intravenous parenteral solution 10 meq/l, 30 meq/l, 40 meq/l

2

potassium chloride oral tablet extended release 8 meq

2

MO

potassium chloride oral tablet,er particles/crystals

2

MO

potassium chloride0.45 % nacl

2

MO

MO

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 67

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

potassium chlorided5-0.2%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

potassium chlorided5-0.3%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

potassium chlorided5-0.9%nacl intravenous parenteral solution 20 meq/l

2

potassium chlorided5-0.9%nacl intravenous parenteral solution 40 meq/l

2

ringers intravenous

2

sodium chloride 0.45 % intravenous parenteral solution

2

sodium chloride 3 %

2

sodium chloride 5 %

2

sodium chloride intravenous parenteral solution 2.5 meq/ml

2

MO

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

AMINOSYN II 15 %

3

B/D PA

AMINOSYN II 7 %

3

B/D PA

AMINOSYN II 8.5 %

3

B/D PA

AMINOSYN II 8.5 %ELECTROLYTES

3

B/D PA

AMINOSYN M 3.5 %

3

B/D PA

AMINOSYN-HBC 7%

3

B/D PA

AMINOSYN-PF 10 %

3

B/D PA

AMINOSYN-PF 7 % (SULFITEFREE)

3

B/D PA

AMINOSYN-RF 5.2 %

3

B/D PA

MO

CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE

3

B/D PA

MO

CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-FREE

3

B/D PA

CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT FREE

3

B/D PA

MISCELLANEOUS NUTRITION PRODUCTS

CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE

3

B/D PA

AMINOSYN 7 % WITH ELECTROLYTES

3

B/D PA

CLINIMIX 4.25%D20W SULF-FREE

3

B/D PA

AMINOSYN 8.5 %ELECTROLYTES

3

B/D PA

CLINIMIX 4.25%D25W SULF-FREE

3

B/D PA

MO

MO

AMINOSYN II 10 3 B/D PA % En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 68

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

CLINIMIX 5%D20W(SULFITEFREE)

3

B/D PA

CLINISOL SF 15 %

4

B/D PA; MO

FREAMINE HBC 6.9 %

3

B/D PA

HEPATAMINE 8%

3

B/D PA

intralipid intravenous emulsion 20 %

3

B/D PA; MO

INTRALIPID INTRAVENOUS EMULSION 30 %

3

B/D PA

IONOSOL-B IN D5W

3

IONOSOL-MB IN D5W

3

ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE

3

ISOLYTE-S

3

liposyn iii intravenous emulsion 10 %

2

B/D PA

NEPHRAMINE 5.4 %

3

B/D PA

NORMOSOL-R PH 7.4

3

NUTRILIPID

3

PLASMA-LYTE 148

3

PLASMA-LYTE A

3

PLASMA-LYTE-56 IN 5 % DEXTROSE

3

premasol 10 %

2

B/D PA; MO

PREMASOL 6 %

3

B/D PA

Nombre Del Medicamento

Nivel De Requisitos/Lí Medicam mites ento

travasol 10 %

3

B/D PA; MO

TROPHAMINE 10 %

3

B/D PA; MO

TROPHAMINE 6%

3

B/D PA

VITAMINS / HEMATINICS prenatal vitamin oral tablet

1

MO

sodium fluoride oral tablet

2

MO

B/D PA

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 69

Index 8 8-MOP .................................. 38 A abacavir .................................. 1 abacavir-lamivudinezidovudine .......................... 1 ABELCET .............................. 1 ABILIFY .............................. 25 ABILIFY MAINTENA ........ 25 ABRAXANE ........................ 10 acamprosate .......................... 42 acarbose ................................ 45 acebutolol ............................. 33 acetaminophen-codeine ........ 21 acetasol hc ............................ 44 acetazolamide ....................... 61 acetazolamide sodium .......... 61 acetic acid ............................. 44 acetylcysteine ....................... 63 acitretin ................................. 38 ACTEMRA .......................... 56 ACTHIB (PF) ....................... 54 ACTIMMUNE ..................... 53 ACTONEL ..................... 42, 56 ACTOS ................................. 45 acyclovir ........................... 1, 40 acyclovir sodium .................... 2 ADACEL(TDAP ADOLESN/ADULT)(PF) 54 ADAGEN ............................. 42 adapalene .............................. 39 adefovir................................... 2 ADEMPAS ........................... 63 adrenalin ............................... 62 adrucil ................................... 10 ADVAIR DISKUS ............... 63 ADVAIR HFA ..................... 63 afeditab cr ............................. 33 AFINITOR ........................... 10 AFINITOR DISPERZ .......... 10 AGGRENOX ....................... 36 a-hydrocort ........................... 44 ALBENZA ............................. 6 albuterol sulfate .................... 63 alclometasone ....................... 40 alcohol pads .......................... 45

ALDURAZYME .................. 48 alendronate ..................... 42, 56 alfuzosin ............................... 66 ALIMTA .............................. 11 ALINIA .................................. 6 allopurinol ............................ 56 alosetron ............................... 50 ALOXI.................................. 50 ALPHAGAN P ..................... 62 alprazolam ............................ 25 alprazolam intensol............... 25 ALTABAX ........................... 40 ALVESCO............................ 63 amantadine hcl ........................ 2 AMBISOME .......................... 1 amcinonide ........................... 40 amethia ................................. 58 amethyst................................ 58 amifostine crystalline ........... 10 amikacin ................................. 6 amiloride ............................... 33 amiloride-hydrochlorothiazide .......................................... 33 AMINOSYN 7 % WITH ELECTROLYTES............ 68 AMINOSYN 8.5 %ELECTROLYTES............ 68 AMINOSYN II 10 % ........... 68 AMINOSYN II 15 % ........... 68 AMINOSYN II 7 % ............. 68 AMINOSYN II 8.5 % .......... 68 AMINOSYN II 8.5 %ELECTROLYTES............ 68 AMINOSYN M 3.5 %.......... 68 AMINOSYN-HBC 7%......... 68 AMINOSYN-PF 10 % ......... 68 AMINOSYN-PF 7 % (SULFITE-FREE) ............ 68 AMINOSYN-RF 5.2 % ........ 68 amiodarone ........................... 32 AMITIZA ............................. 50 amitriptyline ......................... 25 amlodipine ............................ 33 amlodipine-atorvastatin ........ 37 amlodipine-benazepril .......... 33 amlodipine-valsartan ............ 33

amlodipine-valsartan-hcthiazid .......................................... 33 ammonium lactate ................ 38 amoxapine............................. 25 amoxicil-clarithromy-lansopraz .......................................... 52 amoxicillin .............................. 8 amoxicillin-pot clavulanate .... 8 amphotericin b ........................ 1 ampicillin ................................ 8 ampicillin sodium ................... 8 ampicillin-sulbactam .............. 8 AMPYRA ............................. 20 anagrelide ............................. 42 anastrozole ............................ 11 ANDRODERM .................... 48 ANDROGEL ........................ 48 ANDROID ............................ 48 ANORO ELLIPTA ............... 63 apexicon e ............................. 40 APOKYN ............................. 19 apraclonidine ........................ 62 apri ........................................ 58 APRISO ................................ 50 APTIOM ............................... 17 APTIVUS ............................... 2 ARALAST NP...................... 42 aranelle (28) .......................... 58 ARCALYST ......................... 53 ARCAPTA NEOHALER ..... 64 aripiprazole ........................... 25 ARNUITY ELLIPTA ........... 64 ARRANON .......................... 11 ARZERRA ........................... 11 ASACOL HD ....................... 50 ashlyna .................................. 58 ASMANEX TWISTHALER 64 aspirin-dipyridamole............. 36 ASTEPRO ............................ 44 ATELVIA ............................. 56 atenolol ................................. 33 atenolol-chlorthalidone ......... 33 atorvastatin ........................... 37 atovaquone .............................. 6 atovaquone-proguanil ............. 6 ATRIPLA ............................... 2

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 70

atropine ........................... 50, 61 ATROVENT HFA ............... 64 aubra ..................................... 58 AUGMENTIN ........................ 8 AVASTIN ............................ 11 aviane ................................... 58 avita ...................................... 39 AVODART .......................... 66 AXIRON .............................. 48 azacitidine............................. 11 AZACTAM ............................ 6 AZACTAM IN DEXTROSE (ISO-OSM) ......................... 6 AZASITE ............................. 60 azathioprine .......................... 11 azelastine ........................ 44, 61 AZELEX .............................. 39 AZILECT ............................. 19 azithromycin ........................... 5 AZOPT ................................. 61 AZOR ................................... 33 aztreonam ............................... 6 B bacitracin .............................. 60 bacitracin-polymyxin b ........ 60 baclofen ................................ 21 BACTROBAN ..................... 40 BACTROBAN NASAL ....... 44 balsalazide ............................ 50 balziva (28)........................... 58 BANZEL .............................. 17 BARACLUDE ....................... 2 BCG VACCINE, LIVE (PF) 54 BELEODAQ ........................ 11 benazepril ............................. 33 benazepril-hydrochlorothiazide .......................................... 33 BENICAR ............................ 33 BENICAR HCT ................... 33 BENLYSTA ......................... 56 benztropine ........................... 19 BESIVANCE ....................... 60 betamethasone dipropionate . 40 betamethasone valerate ........ 40 betamethasone, augmented.. 40, 41 betaxolol ......................... 33, 61 bethanechol chloride ............ 66

BETOPTIC S ........................ 61 bexarotene ............................ 11 BEXSERO (PF) .................... 54 bicalutamide ......................... 11 BICILLIN C-R ....................... 8 BICILLIN L-A ....................... 8 BICNU.................................. 11 BIDIL ................................... 33 BILTRICIDE .......................... 6 bimatoprost ........................... 62 bisoprolol fumarate............... 33 bisoprolol-hydrochlorothiazide .......................................... 33 bleomycin ............................. 11 BLEPH-10 ............................ 62 BLEPHAMIDE .................... 62 BLEPHAMIDE S.O.P. ......... 62 BOOSTRIX TDAP............... 54 BOSULIF ............................. 11 BOTOX ................................ 54 BREO ELLIPTA .................. 64 briellyn.................................. 58 BRILINTA ........................... 36 brimonidine .......................... 62 BRINTELLIX ...................... 25 bromfenac ............................. 61 bromocriptine ....................... 19 budesonide ...................... 50, 64 bumetanide ........................... 33 BUPRENEX ......................... 21 buprenorphine hcl ................. 21 buproban ............................... 43 bupropion hcl ........................ 25 buspirone .............................. 25 BUSULFEX ......................... 11 butorphanol tartrate .............. 24 BUTRANS ........................... 21 BYDUREON ........................ 45 BYETTA .............................. 45 BYSTOLIC .......................... 33 C cabergoline ........................... 48 calcipotriene ......................... 38 calcipotriene-betamethasone 38 calcitonin (salmon) ............... 48 calcitriol .......................... 38, 48 calcium acetate ..................... 67 camila ................................... 57

CANASA .............................. 50 CANCIDAS ............................ 1 candesartan ........................... 33 candesartan-hydrochlorothiazid .......................................... 33 CAPASTAT ........................... 6 CAPEX ................................. 41 CAPRELSA .......................... 11 captopril ................................ 33 captopril-hydrochlorothiazide .......................................... 33 CARAC ................................ 38 carafate ................................. 52 CARBAGLU ........................ 42 carbamazepine ...................... 17 CARBATROL ...................... 17 carbidopa .............................. 19 carbidopa-levodopa .............. 19 carbidopa-levodopaentacapone ........................ 19 carbinoxamine maleate ......... 62 carboplatin ............................ 11 carteolol ................................ 61 cartia xt ................................. 33 carvedilol .............................. 33 CAYSTON ............................. 6 cefaclor ................................... 4 cefadroxil ................................ 4 cefazolin ................................. 4 cefazolin in dextrose (iso-os).. 4 cefdinir .................................... 4 cefepime ................................. 4 cefixime .................................. 4 cefotaxime .............................. 4 cefoxitin .................................. 4 cefpodoxime ........................... 4 ceftazidime ............................. 4 ceftriaxone .......................... 4, 5 cefuroxime axetil .................... 5 cefuroxime sodium ................. 5 celecoxib ............................... 24 CELLCEPT .......................... 11 CELLCEPT INTRAVENOUS .......................................... 11 CELONTIN .......................... 17 cephalexin ............................... 5 CERDELGA ......................... 48 CEREZYME......................... 48

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 71

CERVARIX VACCINE (PF) .......................................... 54 cetirizine ............................... 63 cevimeline ............................ 42 CHANTIX ............................ 43 CHANTIX CONTINUING MONTH BOX .................. 43 CHANTIX STARTING MONTH BOX .................. 43 CHEMET ............................. 42 CHENODAL ........................ 50 chloramphenicol sod succinate ............................................ 6 chlorhexidine gluconate ....... 44 chloroquine phosphate............ 6 chlorothiazide ....................... 33 chlorothiazide sodium .......... 33 chlorpromazine ..................... 26 chlorthalidone ....................... 33 cholestyramine light ............. 37 chorionic gonadotropin, human .......................................... 48 CIALIS ................................. 66 ciclopirox .............................. 40 cidofovir ................................. 2 cilostazol............................... 36 CILOXAN ............................ 60 CIMZIA ................................ 50 CIMZIA POWDER FOR RECONST........................ 50 CINRYZE............................. 64 CIPRO .................................... 9 CIPRO HC............................ 44 CIPRODEX .......................... 44 ciprofloxacin........................... 9 ciprofloxacin hcl ............... 9, 60 ciprofloxacin in 5 % dextrose. 9 ciprofloxacin lactate ............... 9 cisplatin ................................ 11 citalopram ............................. 26 cladribine .............................. 11 claravis ................................. 39 clarithromycin ........................ 5 clemastine ............................. 63 CLEOCIN......................... 6, 58 CLIMARA PRO ................... 57 clindamycin hcl ...................... 6 clindamycin in 5 % dextrose .. 6

clindamycin pediatric ............. 6 clindamycin phosphate .... 6, 39, 58 clindamycin-benzoyl peroxide .......................................... 39 CLINIMIX 5%/D15W SULFITE FREE ............... 68 CLINIMIX 5%/D25W SULFITE-FREE ............... 68 CLINIMIX 2.75%/D5W SULFIT FREE .................. 68 CLINIMIX 4.25%/D10W SULF FREE ..................... 68 CLINIMIX 4.25%/D5W SULFIT FREE .................. 42 CLINIMIX 4.25%-D20W SULF-FREE ..................... 68 CLINIMIX 4.25%-D25W SULF-FREE ..................... 68 CLINIMIX 5%D20W(SULFITE-FREE).. 69 CLINISOL SF 15 % ............. 69 clobetasol .............................. 41 clobetasol-emollient ............. 41 clodan ................................... 41 CLOLAR .............................. 11 clomipramine ........................ 26 clonazepam ........................... 17 clonidine ............................... 33 clonidine hcl ......................... 33 clopidogrel ............................ 36 clorazepate dipotassium ....... 26 clotrimazole ...................... 1, 40 clotrimazole-betamethasone . 40 clozapine ............................... 26 COARTEM ............................ 6 codeine sulfate ...................... 21 colchicine-probenecid .......... 56 COLCRYS............................ 56 colestipol .............................. 37 colistin (colistimethate na) ..... 6 COLY-MYCIN S ................. 44 COMBIGAN ........................ 62 COMBIPATCH .................... 57 COMBIVENT RESPIMAT . 64 COMETRIQ ......................... 11 COMPLERA .......................... 2 compro .................................. 50

COMTAN ............................. 19 COMVAX (PF) .................... 54 CONDYLOX ........................ 38 constulose ............................. 50 COPAXONE ........................ 20 CORDRAN TAPE LARGE ROLL ................................ 41 COREG CR .......................... 33 CORLANOR ........................ 37 CORTIFOAM....................... 50 cortisone ............................... 44 CORTISPORIN-TC ............. 44 COSMEGEN ........................ 11 CREON................................. 50 CRESEMBA........................... 1 CRESTOR ............................ 37 CRINONE ............................ 57 CRIXIVAN............................. 2 cromolyn ................... 50, 61, 64 cryselle (28) .......................... 58 CUBICIN ................................ 6 cyclafem 1/35 (28) ................ 58 cyclafem 7/7/7 (28)............... 58 cyclobenzaprine .................... 21 cyclophosphamide ................ 11 CYCLOSET ......................... 45 cyclosporine .......................... 11 cyclosporine modified .......... 11 CYKLOKAPRON ................ 36 CYMBALTA ........................ 26 cyproheptadine ..................... 63 CYRAMZA .......................... 11 CYSTADANE ...................... 50 CYSTAGON ........................ 66 CYSTARAN......................... 61 cytarabine ............................. 11 cytarabine (pf) ...................... 11 D d10 % & 0.45 % sodium chloride ............................. 42 d2.5 %-0.45 % sodium chloride ............................. 42 d5 % and 0.9 % sodium chloride ............................. 42 d5 %-0.45 % sodium chloride .......................................... 42 dacarbazine ........................... 12 DALIRESP ........................... 64

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 72

danazol ................................. 48 dantrolene ............................. 21 DAPSONE ............................. 6 DAPTACEL (DTAP PEDIATRIC) (PF)............ 54 DARAPRIM ........................... 7 daunorubicin ......................... 12 DAUNOXOME .................... 12 deblitane ............................... 57 decitabine ............................. 12 DELESTROGEN ................. 57 delyla (28) ............................ 58 DELZICOL .......................... 50 demeclocycline ....................... 9 DEMSER.............................. 33 DENAVIR ............................ 40 DEPEN TITRATABS .......... 56 DEPO-MEDROL ................. 44 DEPO-PROVERA ............... 57 DEPO-SUBQ PROVERA 104 .......................................... 57 desipramine .......................... 26 desloratadine......................... 63 desmopressin ........................ 48 desog-e.estradiol/e.estradiol . 58 desonide................................ 41 desoximetasone .................... 41 dexamethasone ..................... 44 dexamethasone intensol........ 44 dexamethasone sodium phosphate.................... 44, 62 dexedrine .............................. 26 DEXILANT .......................... 52 dextroamphetamine .............. 26 dextroamphetamineamphetamine .................... 26 dextrose 10 % and 0.2 % nacl .......................................... 43 dextrose 10 % in water (d10w) .......................................... 43 dextrose 5 % in water (d5w) 43 dextrose 5 %-lactated ringers43 dextrose 5%-0.2 % sod chloride ............................. 43 dextrose 5%-0.3 % sod.chloride ...................... 43 dextrose with sodium chloride .......................................... 43

dextrose-kcl-nacl .................. 67 diazepam ......................... 17, 26 diazepam intensol ................. 26 DIBENZYLINE ................... 33 diclofenac potassium ............ 24 diclofenac sodium..... 24, 38, 61 dicloxacillin ............................ 8 dicyclomine .......................... 50 didanosine............................... 2 diflorasone ............................ 41 diflunisal ............................... 24 digitek ................................... 36 digoxin .................................. 36 dihydroergotamine................ 20 DILANTIN 30 MG .............. 17 DILANTIN INFATABS 50 MG.................................... 17 diltiazem hcl ......................... 34 dilt-xr .................................... 34 DIOVAN .............................. 34 DIOVAN HCT ..................... 34 diphenhydramine hcl ............ 63 dipyridamole ......................... 36 disulfiram.............................. 43 divalproex ............................. 17 DOCEFREZ ......................... 12 docetaxel ............................... 12 donepezil .............................. 20 dorzolamide .......................... 62 dorzolamide-timolol ............. 62 doxazosin .............................. 34 doxepin ................................. 26 doxercalciferol ...................... 48 doxorubicin........................... 12 doxy-100 ................................. 9 doxycycline hyclate ................ 9 doxycycline monohydrate 9, 10 dronabinol ............................. 50 drospirenone-ethinyl estradiol .......................................... 58 DROXIA .............................. 12 DULERA .............................. 64 duloxetine ............................. 26 duramorph (pf) ............... 21, 22 DUREZOL ........................... 62 E e.e.s. 400 ................................. 5 E.E.S. GRANULES................ 5

econazole .............................. 40 EDECRIN ............................. 34 EDURANT ............................. 2 EFFIENT .............................. 36 ELAPRASE .......................... 48 eliphos................................... 67 ELIQUIS............................... 36 ELIXOPHYLLIN ................. 64 ELLA .................................... 58 ELLENCE ............................ 12 ELMIRON ............................ 66 ELOXATIN .......................... 12 EMCYT ................................ 12 EMEND ................................ 50 emoquette ............................. 58 EMSAM ............................... 26 EMTRIVA .............................. 2 enalapril maleate ................... 34 enalapril-hydrochlorothiazide .......................................... 34 ENBREL......................... 56, 57 ENBREL SURECLICK ....... 57 endocet .................................. 22 ENGERIX-B (PF) ................ 54 ENGERIX-B PEDIATRIC (PF) ................................... 54 enoxaparin ............................ 36 enpresse ................................ 58 entacapone ............................ 19 entecavir ................................. 2 ENTOCORT EC ................... 50 ENTRESTO .......................... 37 enulose .................................. 50 epinastine .............................. 61 epinephrine ........................... 63 EPIPEN 2-PAK .................... 63 EPIPEN JR 2-PAK ............... 63 epirubicin .............................. 12 epitol ..................................... 17 EPIVIR ................................... 2 EPIVIR HBV .......................... 2 eplerenone............................. 34 eprosartan ............................. 34 EPZICOM............................... 2 ERAXIS(WATER DILUENT) ............................................ 1 ergoloid ................................. 26 ERIVEDGE .......................... 12

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 73

errin ...................................... 57 ERWINAZE ......................... 12 ery pads ................................ 39 ery-tab..................................... 5 ERY-TAB............................... 6 ERYTHROCIN ...................... 6 erythrocin (as stearate) ........... 6 erythromycin .................... 6, 60 erythromycin ethylsuccinate .. 6 erythromycin with ethanol ... 39 erythromycin-benzoyl peroxide .......................................... 39 ESBRIET .............................. 64 escitalopram oxalate ............. 26 esomeprazole sodium ........... 52 ESTRACE ............................ 57 estradiol ................................ 57 estradiol valerate .................. 57 estradiol-norethindrone acet . 57 ESTRING ............................. 57 estropipate ............................ 57 eszopiclone ........................... 27 ethambutol .............................. 7 ethosuximide ........................ 18 etidronate disodium .............. 43 etodolac ................................ 24 ETOPOPHOS ....................... 12 etoposide............................... 12 EURAX ................................ 42 EVISTA ................................ 56 EVOTAZ ................................ 2 EVOXAC ............................. 43 EXELON .............................. 20 exemestane ........................... 12 EXFORGE ........................... 34 EXFORGE HCT .................. 34 EXJADE ............................... 43 F FABRAZYME ..................... 49 falmina (28) .......................... 58 famciclovir ............................. 2 famotidine............................. 52 famotidine (pf)...................... 52 famotidine (pf)-nacl (iso-os) 52 FANAPT .............................. 27 FARESTON ......................... 12 FARYDAK........................... 12 FASLODEX ......................... 12

FAZACLO............................ 27 felbamate .............................. 18 FELBATOL.......................... 18 felodipine .............................. 34 fenofibrate ............................ 37 fenofibrate micronized ......... 37 fenofibrate nanocrystallized . 37 fenofibric acid (choline) ....... 37 fenoprofen ............................ 24 fentanyl ................................. 22 fentanyl citrate ...................... 22 FERRIPROX ........................ 43 FETZIMA ............................. 27 FINACEA ............................. 39 finasteride ............................. 66 FIRAZYR ............................. 64 FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE ...... 12 flavoxate ............................... 66 flecainide .............................. 32 FLECTOR ............................ 24 FLOVENT DISKUS ............ 64 FLOVENT HFA ................... 64 fluconazole ............................. 1 fluconazole in dextrose(iso-o) 1 flucytosine .............................. 1 fludarabine ............................ 12 fludrocortisone...................... 44 flunisolide ............................. 64 fluocinolone .......................... 41 fluocinolone acetonide oil .... 44 fluocinonide .......................... 41 fluocinonide-e ....................... 41 fluorometholone ................... 62 fluorouracil ..................... 12, 38 fluoxetine .............................. 27 fluphenazine decanoate ........ 27 fluphenazine hcl ................... 27 flurbiprofen ........................... 24 flurbiprofen sodium .............. 61 flutamide............................... 12 fluticasone ...................... 41, 65 fluvastatin ............................. 37 fluvoxamine .......................... 27 FML FORTE ........................ 62 FML S.O.P. .......................... 62 FOLOTYN ........................... 12 fondaparinux ......................... 36

FORADIL AEROLIZER...... 65 FORFIVO XL ....................... 27 FORTAZ................................. 5 FORTEO............................... 56 fortical................................... 49 fosinopril............................... 34 fosinopril-hydrochlorothiazide .......................................... 34 fosphenytoin ......................... 18 FRAGMIN ............................ 36 FREAMINE HBC 6.9 % ...... 69 furosemide ............................ 34 FUSILEV .............................. 10 FUZEON ................................ 2 FYCOMPA ........................... 18 G gabapentin............................. 18 GABITRIL ........................... 18 galantamine........................... 20 GAMASTAN S/D ................ 54 ganciclovir sodium ................. 2 garamycin ............................. 60 GARDASIL (PF) .................. 54 GARDASIL 9 (PF) ............... 54 gatifloxacin ........................... 60 GAUZE PADS 2 .................. 45 gavilyte-c .............................. 50 gavilyte-g .............................. 50 gavilyte-n .............................. 50 GELNIQUE .......................... 66 gemcitabine........................... 12 gemfibrozil ........................... 37 generlac................................. 50 gengraf .................................. 12 gentak ................................... 60 gentamicin .................. 7, 40, 60 gentamicin in nacl (iso-osm) .. 7 gentamicin sulfate (pf) ............ 7 GEODON ............................. 27 gianvi (28) ............................ 58 gildagia ................................. 59 gildess ................................... 59 gildess 24 fe .......................... 59 GILOTRIF ...................... 12, 13 GLATOPA ........................... 21 GLEEVEC ............................ 13 glimepiride ............................ 45 glipizide .......................... 45, 46

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 74

glipizide-metformin .............. 46 GLUCAGEN HYPOKIT ..... 46 GLUCAGON EMERGENCY KIT (HUMAN) ................ 46 glyburide............................... 46 glyburide micronized............ 46 glyburide-metformin ............ 46 glycopyrrolate....................... 50 granisetron (pf) ..................... 50 granisetron hcl ...................... 50 GRASTEK ........................... 54 griseofulvin microsize ............ 1 griseofulvin ultramicrosize..... 1 guanfacine ...................... 28, 34 H HALAVEN........................... 13 HALDOL ............................. 28 HALDOL DECANOATE .... 28 halobetasol propionate.......... 41 haloperidol ............................ 28 haloperidol decanoate ........... 28 haloperidol lactate ................ 28 HARVONI ............................. 2 HAVRIX (PF) ...................... 54 heparin (porcine) .................. 36 heparin (porcine) in 5 % dex 36 HEPATAMINE 8%.............. 69 HERCEPTIN ........................ 13 HEXALEN ........................... 13 HUMALOG ......................... 46 HUMALOG KWIKPEN ...... 46 HUMALOG MIX 50-50 ...... 46 HUMALOG MIX 50-50 KWIKPEN ....................... 46 HUMALOG MIX 75-25 ...... 46 HUMALOG MIX 75-25 KWIKPEN ....................... 46 HUMULIN 70/30 ................. 46 HUMULIN 70/30 KWIKPEN .......................................... 46 HUMULIN N ....................... 46 HUMULIN N KWIKPEN .... 46 HUMULIN R ....................... 46 HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) ....... 46 hydralazine ........................... 34 hydrochlorothiazide .............. 34 hydrocodone-acetaminophen 22

hydrocodone-ibuprofen ........ 22 hydrocortisone .... 41, 42, 44, 50 hydrocortisone butyrate ........ 41 hydrocortisone butyr-emollient .......................................... 41 hydrocortisone valerate ........ 42 hydrocortisone-acetic acid .... 44 hydromorphone .................... 22 hydromorphone (pf) ............. 22 hydroxychloroquine................ 7 hydroxyurea .......................... 13 hydroxyzine hcl .................... 63 I ibandronate ........................... 56 IBRANCE ............................ 13 ibuprofen .............................. 24 ICLUSIG .............................. 13 idarubicin .............................. 13 IFEX ..................................... 13 ifosfamide ............................. 13 ILARIS (PF) ......................... 53 ILEVRO ............................... 61 IMBRUVICA ....................... 13 imipenem-cilastatin ................ 7 imipramine hcl ...................... 28 imipramine pamoate ............. 28 imiquimod ............................ 38 IMOVAX RABIES VACCINE (PF) ................................... 54 INCRELEX .......................... 43 INCRUSE ELLIPTA ............ 65 indapamide ........................... 34 INFANRIX (DTAP) (PF) ..... 55 INLYTA ............................... 13 INSULIN PEN NEEDLE ..... 46 INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 0.3 ML ................... 47 INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1 ML ...................... 47 INSULIN SYRINGE (DISP) U-100 1/2 ML................... 47 INTELENCE .......................... 2 intralipid ............................... 69 INTRALIPID........................ 69 INTRON A ........................... 53 introvale ................................ 59 INTUNIV ER ....................... 28 INVANZ ................................. 7

INVEGA ............................... 28 INVEGA SUSTENNA ......... 28 INVIRASE ............................. 2 INVOKANA......................... 47 IONOSOL-B IN D5W .......... 69 IONOSOL-MB IN D5W ...... 69 IPOL ..................................... 55 ipratropium bromide ....... 44, 65 ipratropium-albuterol ............ 65 irbesartan .............................. 34 irbesartan-hydrochlorothiazide .......................................... 34 irinotecan .............................. 13 ISENTRESS ........................... 2 ISOLYTE-P IN 5 % DEXTROSE ..................... 69 ISOLYTE-S .......................... 69 isoniazid .................................. 7 isosorbide dinitrate ......... 37, 38 isosorbide mononitrate ......... 38 isradipine .............................. 34 ISTODAX............................. 13 itraconazole............................. 1 ivermectin ............................... 7 IXEMPRA ............................ 13 IXIARO (PF) ........................ 55 J JAKAFI ................................ 13 JALYN ................................. 66 jantoven ................................ 36 JANUMET ........................... 47 JANUMET XR ..................... 47 JANUVIA ............................. 47 JENTADUETO .................... 47 JEVTANA ............................ 13 jinteli ..................................... 57 jolivette ................................. 57 junel 1.5/30 (21) ................... 59 junel 1/20 (21) ...................... 59 junel fe 1.5/30 (28) ............... 59 junel fe 1/20 (28) .................. 59 junel fe 24 ............................. 59 JUXTAPID ........................... 37 K KALETRA ............................. 2 KALYDECO ........................ 65 kariva (28) ............................ 59 kelnor 1/35 (28) .................... 59

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 75

KEPIVANCE ....................... 10 KETEK ................................... 7 ketoconazole ..................... 1, 40 ketoprofen............................. 24 ketorolac ............................... 61 KEYTRUDA ........................ 13 kimidess (28) ........................ 59 kionex ................................... 43 klor-con 10 ........................... 67 klor-con 8 ............................. 67 klor-con m15 ........................ 67 klor-con m20 ........................ 67 k-tab...................................... 67 K-TAB.................................. 67 KUVAN ............................... 49 L l norgest/e.estradiol-e.estrad . 59 labetalol ................................ 34 LACRISERT ........................ 61 lactated ringers ..................... 67 lactulose................................ 51 LAMICTAL ODT ................ 18 LAMICTAL STARTER (BLUE) KIT ..................... 18 LAMICTAL STARTER (GREEN) KIT .................. 18 LAMICTAL STARTER (ORANGE) KIT ............... 18 LAMICTAL XR ................... 18 LAMICTAL XR STARTER (BLUE) ............................. 18 LAMICTAL XR STARTER (GREEN) .......................... 18 LAMICTAL XR STARTER (ORANGE)....................... 18 LAMISIL................................ 1 lamivudine .............................. 3 lamivudine-zidovudine ........... 3 lamotrigine ........................... 18 LANOXIN ............................ 36 lansoprazole .......................... 52 LANTUS .............................. 47 LANTUS SOLOSTAR ........ 47 larin 1.5/30 (21) .................... 59 larin 1/20 (21) ....................... 59 larin fe .................................. 59 LASTACAFT ....................... 61 latanoprost ............................ 62

LATUDA.............................. 28 layolis fe ............................... 59 leena 28................................. 59 leflunomide ........................... 57 LENVIMA............................ 13 lessina ................................... 59 LETAIRIS ............................ 65 letrozole ................................ 13 leucovorin calcium ............... 10 LEUKERAN ........................ 13 LEUKINE ............................. 53 leuprolide .............................. 13 levalbuterol hcl ..................... 65 levetiracetam ........................ 18 LEVETIRACETAM IN NACL (ISO-OS) .......................... 18 levobunolol ........................... 61 levocarnitine ......................... 43 levocarnitine (with sugar) ..... 43 levocetirizine ........................ 63 levofloxacin ...................... 9, 60 levofloxacin in d5w ................ 9 LEVOLEUCOVORIN CALCIUM........................ 10 levonest (28) ......................... 59 levonorgestrel-ethinyl estrad 59 levora-28 ............................... 59 levorphanol tartrate............... 22 levothyroxine ........................ 49 levoxyl .................................. 49 LEXAPRO............................ 28 LEXIVA ................................. 3 lidocaine ............................... 39 lidocaine (pf) ........................ 39 lidocaine hcl ......................... 39 lidocaine-prilocaine .............. 40 LIDODERM ......................... 40 lindane .................................. 42 linezolid .................................. 7 LINZESS .............................. 51 LIORESAL ........................... 21 liothyronine .......................... 49 LIPOFEN.............................. 37 liposyn iii .............................. 69 lisinopril................................ 34 lisinopril-hydrochlorothiazide .......................................... 34 lithium carbonate .................. 28

lithium citrate........................ 28 LOCOID ............................... 42 LOMUSTINE ....................... 13 loperamide ............................ 50 lorazepam ............................. 28 lorazepam intensol ................ 28 loryna (28) ............................ 59 losartan ................................. 34 losartan-hydrochlorothiazide 34 LOTEMAX........................... 62 LOTRONEX......................... 51 lovastatin............................... 37 LOVAZA .............................. 37 low-ogestrel (28) .................. 59 loxapine succinate ................ 28 LUMIGAN ........................... 62 LUMIZYME......................... 49 LUNESTA ............................ 29 LUPRON DEPOT ................ 13 LUPRON DEPOT (3 MONTH) .......................... 13 LUPRON DEPOT (4 MONTH) .......................... 13 LUPRON DEPOT (6 MONTH) .......................... 14 LUPRON DEPOT-PED ....... 14 lutera (28) ............................. 59 LYNPARZA ......................... 14 LYRICA ............................... 18 LYSODREN ......................... 14 lyza ....................................... 57 M MACRODANTIN ................ 10 magnesium sulfate ................ 67 MALARONE PEDIATRIC.... 7 malathion .............................. 42 maprotiline ............................ 29 marlissa ................................. 59 MARPLAN........................... 29 MATULANE ........................ 14 matzim la .............................. 34 meclizine............................... 51 meclofenamate ...................... 24 medroxyprogesterone ..... 57, 58 mefenamic acid ..................... 24 mefloquine .............................. 7 MEGACE ES........................ 14 megestrol .............................. 14

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 76

MEKINIST ........................... 14 meloxicam ............................ 24 melphalan hcl ....................... 14 memantine ............................ 21 MENACTRA (PF) ............... 55 MENEST .............................. 58 MENOMUNE - A/C/Y/W-135 (PF) ................................... 55 MENVEO A-C-Y-W-135-DIP (PF) ................................... 55 mercaptopurine ..................... 14 meropenem ............................. 7 mesalamine with cleansing wipe .................................. 51 mesna.................................... 10 MESNEX ............................. 10 MESTINON ......................... 21 MESTINON TIMESPAN .... 21 METADATE CD ................. 29 metaproterenol ...................... 65 metformin ............................. 47 methadone ............................ 22 methazolamide ..................... 61 methenamine hippurate ........ 10 methimazole ......................... 45 methotrexate sodium ............ 14 methotrexate sodium (pf) ..... 14 methoxsalen rapid ................ 38 methyclothiazide .................. 34 methyldopa ........................... 34 methylergonovine ................. 60 methylphenidate ................... 29 methylprednisolone .............. 44 methylprednisolone acetate .. 44 methylprednisolone sodium succ ................................... 44 metipranolol ......................... 61 metoclopramide hcl .............. 51 metolazone ........................... 34 metoprolol succinate ............ 34 metoprolol ta-hydrochlorothiaz .......................................... 34 metoprolol tartrate ................ 34 METROGEL ........................ 39 metronidazole ............. 7, 39, 58 metronidazole in nacl (iso-os) 7 mexiletine ............................. 32 MIACALCIN ....................... 49

miconazole-3 ........................ 58 microgestin 1.5/30 (21) ........ 59 microgestin 1/20 (21) ........... 59 microgestin fe 1.5/30 (28) .... 59 microgestin fe 1/20 (28) ....... 59 midodrine.............................. 43 migergot................................ 20 MIGRANAL ........................ 20 minocycline .......................... 10 minoxidil .............................. 35 MIRAPEX ER ...................... 19 mirtazapine ........................... 29 misoprostol ........................... 52 mitomycin ............................. 14 mitoxantrone......................... 14 M-M-R II (PF) ...................... 55 modafinil .............................. 29 moderiba ................................. 3 moderiba dose pack ................ 3 moexipril .............................. 35 moexipril-hydrochlorothiazide .......................................... 35 mometasone .......................... 42 mononessa (28)..................... 59 montelukast .......................... 65 morphine......................... 22, 23 morphine concentrate ........... 22 MOVIPREP .......................... 51 moxifloxacin........................... 9 MOZOBIL ............................ 53 mupirocin.............................. 40 mupirocin calcium ................ 40 MUSTARGEN ..................... 14 MYALEPT ........................... 49 MYCAMINE .......................... 1 MYCOBUTIN ........................ 7 mycophenolate mofetil ......... 14 mycophenolate sodium ......... 14 MYFORTIC ......................... 14 myorisan ............................... 39 MYOZYME ......................... 49 N nabumetone .......................... 24 nadolol .................................. 35 nadolol-bendroflumethiazide 35 nafcillin ................................... 8 nafcillin in dextrose iso-osm .. 8 NAFTIN ............................... 40

NAGLAZYME ..................... 49 naloxone ............................... 24 naltrexone ............................. 24 NAMENDA .......................... 21 NAMENDA TITRATION PAK .................................. 21 NAMENDA XR ................... 21 naphazoline ........................... 62 naproxen ............................... 24 naproxen sodium .................. 24 naratriptan ............................. 20 NASONEX ........................... 65 NATACYN........................... 60 nateglinide ............................ 47 NATPARA ........................... 49 NEBUPENT ........................... 7 necon 0.5/35 (28) .................. 59 necon 1/35 (28) ..................... 59 necon 10/11 (28) ................... 59 necon 7/7/7 (28) .................... 59 NEEDLES, INSULIN DISP.,SAFETY ................ 47 nefazodone ............................ 29 neomycin ................................ 7 neomycin-bacitracin-poly-hc 62 neomycin-bacitracinpolymyxin ......................... 60 neomycin-polymyxin bdexameth........................... 62 neomycin-polymyxingramicidin ......................... 60 neomycin-polymyxin-hc. 44, 62 NEORAL .............................. 14 NEPHRAMINE 5.4 %.......... 69 neuac ..................................... 39 NEULASTA ......................... 53 NEUMEGA .......................... 53 NEUPOGEN......................... 53 NEUPRO .............................. 19 NEVANAC........................... 61 nevirapine ............................... 3 NEXAVAR........................... 14 NEXIUM .............................. 52 NEXIUM IV ......................... 52 NEXIUM PACKET.............. 52 niacin .................................... 37 NIASPAN EXTENDEDRELEASE......................... 37

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nicardipine ............................ 35 NICOTROL.......................... 43 NICOTROL NS.................... 43 nifedical xl ............................ 35 nifedipine.............................. 35 nikki (28) .............................. 59 NILANDRON ...................... 14 nimodipine............................ 35 NIPENT................................ 14 nisoldipine ............................ 35 nitro-bid ................................ 38 NITRO-DUR ........................ 38 nitrofurantoin ........................ 10 nitrofurantoin macrocrystal .. 10 nitrofurantoin monohyd/mcryst .................................. 10 nitroglycerin ......................... 38 NITROLINGUAL ................ 38 NITROSTAT ........................ 38 nizatidine .............................. 52 nora-be .................................. 58 NORDITROPIN FLEXPRO 53 noreth-ethinyl estradiol-iron . 59 norethindrone (contraceptive) .......................................... 58 norethindrone acetate ........... 58 norethindrone ac-eth estradiol .......................................... 58 norethindrone-e.estradiol-iron .......................................... 59 norlyroc ................................ 58 NORMOSOL-R IN 5 % DEXTROSE ..................... 67 NORMOSOL-R PH 7.4 ....... 69 nortrel 0.5/35 (28) ................ 59 nortrel 1/35 (21) ................... 59 nortrel 1/35 (28) ................... 59 nortrel 7/7/7 (28) .................. 60 nortriptyline .......................... 29 NORVIR................................. 3 NOVOFINE 32 .................... 47 NOVOLOG .......................... 47 NOVOLOG FLEXPEN........ 47 NOVOLOG MIX 70-30 ....... 47 NOVOLOG MIX 70-30 FLEXPEN ........................ 47 NOVOLOG PENFILL ......... 47 NOXAFIL .............................. 1

NUEDEXTA ........................ 21 NULOJIX ............................. 14 NUTRILIPID........................ 69 NUVARING ......................... 58 nyamyc ................................. 40 nystatin ............................. 1, 40 nystatin-triamcinolone .......... 40 nystop ................................... 40 O ocella .................................... 60 octreotide acetate .................. 14 OFEV.................................... 65 ofloxacin ..................... 9, 44, 60 ogestrel (28) .......................... 60 olanzapine ............................. 29 olanzapine-fluoxetine ........... 29 olopatadine ........................... 44 OLYSIO ................................. 3 omega-3 acid ethyl esters ..... 37 omeprazole ........................... 53 omeprazole-sodium bicarbonate ....................... 53 OMNITROPE ....................... 53 ONCASPAR......................... 14 ondansetron .......................... 51 ondansetron hcl..................... 51 ondansetron hcl (pf).............. 51 ONFI............................... 18, 19 OPDIVO ............................... 14 ORAP ................................... 29 ORAVIG ................................ 1 ORENCIA ............................ 57 ORENCIA (WITH MALTOSE) ...................... 57 ORFADIN ............................ 43 ORKAMBI ........................... 65 orsythia ................................. 60 OTEZLA .............................. 57 OTEZLA STARTER ............ 57 oxaliplatin ............................. 14 oxandrolone .......................... 49 oxaprozin .............................. 24 oxazepam .............................. 29 oxcarbazepine ....................... 19 oxybutynin chloride .............. 66 oxycodone ............................ 23 oxycodone-acetaminophen ... 23 oxycodone-aspirin ................ 23

oxymorphone ........................ 23 P pacerone ................................ 32 paclitaxel............................... 14 PANDEL .............................. 42 PANRETIN .......................... 38 pantoprazole ......................... 53 paricalcitol ............................ 49 paromomycin .......................... 7 paroxetine hcl ....................... 29 PASER .................................... 7 PATADAY ........................... 61 PATANOL ........................... 61 PAXIL .................................. 29 PAZEO ................................. 61 PEDVAX HIB (PF) .............. 55 PEGANONE......................... 19 PEGASYS ............................ 53 PEGASYS PROCLICK........ 53 PEGINTRON ....................... 53 PEGINTRON REDIPEN...... 53 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE ....................... 8 penicillin g potassium ............. 8 penicillin g procaine ............... 9 penicillin g sodium ................. 9 penicillin v potassium ............. 9 PENTAM ................................ 7 PENTASA ............................ 51 pentoxifylline ........................ 36 PERFOROMIST................... 65 perindopril erbumine ............ 35 periogard ............................... 44 PERJETA ............................. 14 permethrin............................. 42 perphenazine ......................... 29 pfizerpen-g .............................. 9 phenelzine ............................. 29 phenobarbital ........................ 19 phenoxybenzamine ............... 35 phenytoin .............................. 19 phenytoin sodium ................. 19 phenytoin sodium extended .. 19 PHOSPHOLINE IODIDE .... 61 pilocarpine hcl ................ 43, 61 pimtrea (28) .......................... 60 pindolol ................................. 35 pioglitazone .......................... 47

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pioglitazone-glimepiride ...... 47 pioglitazone-metformin ........ 47 piperacillin-tazobactam .......... 9 pirmella................................. 60 piroxicam.............................. 24 PLASMA-LYTE 148 ........... 69 PLASMA-LYTE A .............. 69 PLASMA-LYTE-56 IN 5 % DEXTROSE ..................... 69 PLAVIX ............................... 36 podofilox .............................. 38 polyethylene glycol 3350 ..... 51 polymyxin b sulf-trimethoprim .......................................... 60 POMALYST ........................ 14 portia..................................... 60 potassium chlorid-d50.45%nacl ......................... 67 potassium chloride................ 67 potassium chloride in 0.9%nacl .......................................... 67 potassium chloride in 5 % dex .......................................... 67 potassium chloride in lr-d5 ... 67 potassium chloride-0.45 % nacl .......................................... 67 potassium chloride-d50.2%nacl ........................... 68 potassium chloride-d50.3%nacl ........................... 68 potassium chloride-d50.9%nacl ........................... 68 potassium citrate ................... 67 POTIGA ............................... 19 PRADAXA........................... 36 pramipexole .......................... 19 pravastatin ............................ 37 prazosin ................................ 35 prednicarbate ........................ 42 prednisolone acetate ............. 62 prednisolone sodium phosphate .................................... 44, 62 prednisone ............................ 45 prednisone intensol ............... 45 PREFEST ............................. 58 PREMARIN ......................... 58 premasol 10 % ...................... 69 PREMASOL 6 % ................. 69

PREMPHASE ...................... 58 PREMPRO ........................... 58 prenatal vitamin oral tablet ... 69 prevalite ................................ 37 previfem................................ 60 PREZCOBIX .......................... 3 PREZISTA ............................. 3 PRIFTIN ................................. 7 PRIMAQUINE ....................... 7 primidone.............................. 19 PRIMSOL............................. 10 PRISTIQ ......................... 29, 30 PRIVIGEN ........................... 55 PROAIR HFA ...................... 65 PROAIR RESPICLICK ....... 65 probenecid ............................ 56 procainamide ........................ 32 procentra ............................... 30 prochlorperazine ................... 51 prochlorperazine edisylate .... 51 prochlorperazine maleate ..... 51 PROCRIT ............................. 54 procto-pak ............................. 51 proctosol hc .......................... 51 proctozone-hc ....................... 51 PRODIGY INSULIN SYRINGE ................... 47, 48 progesterone micronized ...... 58 PROGLYCEM ..................... 48 PROGRAF............................ 14 PROLASTIN-C .................... 43 PROLENSA ......................... 61 PROLEUKIN ....................... 54 PROLIA................................ 56 PROMACTA ........................ 36 promethazine ........................ 63 promethegan ......................... 63 propafenone .......................... 32 proparacaine ......................... 61 propranolol ........................... 35 propranolol-hydrochlorothiazid .......................................... 35 propylthiouracil .................... 45 PROQUAD (PF)................... 55 PROTOPIC ........................... 38 protriptyline .......................... 30 PROVIGIL ........................... 30 prudoxin................................ 38

PULMICORT ....................... 65 PULMICORT FLEXHALER .......................................... 65 PULMOZYME ..................... 65 PURIXAN ............................ 14 PYLERA............................... 53 pyrazinamide .......................... 7 pyridostigmine bromide........ 21 Q QUADRACEL (PF) ............. 55 quasense ................................ 60 quetiapine ............................. 30 quinapril ................................ 35 quinapril-hydrochlorothiazide .......................................... 35 quinidine gluconate .............. 33 quinidine sulfate ................... 33 quinine sulfate ........................ 7 QVAR ................................... 65 R RABAVERT (PF) ................ 55 rabeprazole ........................... 53 RAGWITEK ......................... 55 raloxifene .............................. 56 ramipril ................................. 35 RANEXA ............................. 37 ranitidine hcl ......................... 53 RAPAMUNE .................. 14, 15 RAVICTI .............................. 43 REBETOL .............................. 3 REBIF (WITH ALBUMIN) . 54 REBIF REBIDOSE .............. 54 REBIF TITRATION PACK . 54 RECLAST ............................ 43 reclipsen (28) ........................ 60 RECOMBIVAX HB (PF)..... 55 RECTIV ................................ 51 REGRANEX ........................ 38 RELENZA DISKHALER ...... 3 RELISTOR ........................... 51 RELPAX............................... 20 REMICADE ......................... 51 REMODULIN ...................... 35 RENVELA ........................... 43 repaglinide ............................ 48 reprexain ............................... 23 RESCRIPTOR ........................ 3 reserpine ............................... 35

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RESTASIS ........................... 61 RETROVIR ............................ 3 REVLIMID .......................... 15 REXULTI ............................. 30 REYATAZ ............................. 3 RHEUMATREX .................. 15 ribasphere ............................... 3 ribavirin .................................. 3 RIDAURA ............................ 57 rifabutin .................................. 7 rifampin .................................. 7 riluzole.................................. 43 rimantadine ............................. 3 ringers ................................... 68 RIOMET............................... 48 risedronate ...................... 43, 56 RISPERDAL CONSTA ....... 30 risperidone ...................... 30, 31 RITALIN LA........................ 31 RITUXAN ............................ 15 rivastigmine tartrate.............. 21 rizatriptan ............................. 20 ropinirole ........................ 19, 20 ROTARIX ............................ 55 ROTATEQ VACCINE ........ 55 ROZEREM ........................... 31 S SABRIL................................ 19 SAMSCA ............................. 49 SANDIMMUNE .................. 15 SANDOSTATIN LAR DEPOT ............................. 15 SANTYL .............................. 42 SAPHRIS (BLACK CHERRY) ........................ 31 SAVAYSA ........................... 36 SAVELLA ............................ 57 selegiline hcl ......................... 20 selenium sulfide.................... 38 SELZENTRY ......................... 3 SENSIPAR ........................... 49 SEREVENT DISKUS .......... 65 SEROQUEL XR .................. 31 sertraline ............................... 31 sharobel ................................ 58 SIGNIFOR ........................... 15 sildenafil ............................... 65 silver sulfadiazine ................. 38

SIMBRINZA ........................ 62 SIMPONI ARIA ................... 57 SIMULECT .......................... 15 simvastatin ............................ 37 SINGULAIR ........................ 65 sirolimus ............................... 15 SIRTURO ............................... 7 SKLICE ................................ 42 sodium chloride .............. 43, 68 sodium chloride 0.45 % ........ 68 sodium chloride 0.9 % .......... 43 sodium chloride 3 % ............. 68 sodium chloride 5 % ............. 68 sodium fluoride..................... 69 sodium polystyrene (sorb free) .......................................... 43 SOLTAMOX ........................ 15 SOLU-CORTEF (PF) ........... 45 SOLU-MEDROL ................. 45 SOLU-MEDROL (PF) ......... 45 SOMATULINE DEPOT ...... 15 SOMAVERT ........................ 49 sorine .................................... 33 sotalol ................................... 33 sotalol af ............................... 33 SOTYLIZE ........................... 33 SOVALDI .............................. 3 SPIRIVA RESPIMAT .......... 65 SPIRIVA WITH HANDIHALER ................ 65 spironolactone ...................... 35 spironolacton-hydrochlorothiaz .......................................... 35 SPORANOX .......................... 1 sprintec (28) .......................... 60 SPRYCEL ............................ 15 sronyx ................................... 60 ssd ......................................... 38 STALEVO 100 ..................... 20 STALEVO 125 ..................... 20 STALEVO 150 ..................... 20 STALEVO 200 ..................... 20 STALEVO 50 ....................... 20 STALEVO 75 ....................... 20 stavudine................................. 3 STIMATE ............................. 49 STIVARGA .......................... 15 STRATTERA ....................... 31

STREPTOMYCIN ................. 7 STRIBILD .............................. 3 STROMECTOL ..................... 7 SUBOXONE ........................ 24 SUCRAID............................. 51 sucralfate............................... 53 sulfacetamide sodium ........... 62 sulfacetamide sodium (acne) 40 sulfacetamide-prednisolone .. 62 sulfadiazine ............................. 9 sulfamethoxazole-trimethoprim ............................................ 9 SULFAMYLON ................... 40 sulfasalazine ......................... 51 sulfazine ec ........................... 51 sulindac ................................. 24 sumatriptan ........................... 20 sumatriptan succinate ........... 20 SUPRAX ................................ 5 SUPREP BOWEL PREP KIT .......................................... 51 SURMONTIL ....................... 31 SUSTIVA ............................... 3 SUTENT ............................... 15 SYLATRON ......................... 54 SYLVANT ........................... 15 SYMBICORT ....................... 65 SYMBYAX .......................... 31 SYMLINPEN 120 ................ 48 SYMLINPEN 60 .................. 48 SYNAGIS ............................... 3 SYNAREL ............................ 49 SYNERCID ............................ 7 SYNRIBO............................. 15 SYPRINE ............................. 43 T TABLOID............................. 15 tacrolimus ....................... 15, 38 TAFINLAR .................... 15, 16 TAMIFLU .......................... 3, 4 tamoxifen .............................. 16 tamsulosin ............................. 66 TANZEUM........................... 48 TARCEVA ........................... 16 TARGRETIN ....................... 16 tarina fe ................................. 60 TASIGNA............................. 16 TAXOTERE ......................... 16

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TAZICEF ............................... 5 TAZORAC ........................... 39 taztia xt ................................. 35 TECFIDERA ........................ 21 TEFLARO .............................. 5 TEGRETOL XR ................... 19 TEKAMLO .......................... 35 TEKTURNA ........................ 35 TEKTURNA HCT ............... 35 telmisartan ............................ 35 telmisartan-amlodipine ......... 35 telmisartan-hydrochlorothiazid .......................................... 35 temazepam ............................ 31 TENIVAC (PF) .................... 55 terazosin ............................... 35 terbinafine hcl ......................... 1 terbutaline ............................. 65 terconazole ........................... 58 testosterone cypionate .......... 49 testosterone enanthate .......... 49 TETANUS,DIPHTHERIA TOX PED(PF) .................. 55 TETANUS-DIPHTHERIA TOXOIDS-TD.................. 55 tetrabenazine......................... 21 THALOMID......................... 16 theophylline .......................... 66 thioridazine ........................... 31 thiotepa ................................. 16 thiothixene ............................ 31 tiagabine ............................... 19 TIKOSYN ............................ 33 timolol maleate ............... 35, 61 TIMOPTIC OCUDOSE (PF) .......................................... 61 tinidazole ................................ 7 TIVICAY ............................... 4 tizanidine .............................. 21 tobramycin ............................ 61 tobramycin in 0.225 % nacl ... 7 tobramycin in 0.9 % nacl........ 8 tobramycin sulfate .................. 8 tobramycin-dexamethasone .. 62 TOBREX .............................. 61 tolazamide ............................ 48 tolbutamide ........................... 48 tolcapone .............................. 20

tolmetin................................. 24 tolterodine ............................. 66 topiramate ............................. 19 toposar .................................. 16 topotecan .............................. 16 TORISEL.............................. 16 torsemide .............................. 35 TRACLEER ......................... 66 TRADJENTA ....................... 48 tramadol ................................ 25 trandolapril ........................... 35 trandolapril-verapamil .......... 35 tranexamic acid..................... 58 TRANSDERM-SCOP .......... 51 tranylcypromine.................... 31 travasol 10 % ........................ 69 TRAVATAN Z..................... 62 travoprost (benzalkonium) ... 62 trazodone .............................. 31 TREANDA ........................... 16 TRECATOR ........................... 8 TRELSTAR .......................... 16 TRELSTAR DEPOT ............ 16 TRELSTAR LA ................... 16 tretinoin ................................ 39 tretinoin (chemotherapy) ...... 16 tretinoin microspheres .......... 39 triamcinolone acetonide 42, 44, 45, 66 triamterene-hydrochlorothiazid .......................................... 35 trianex ................................... 42 TRIBENZOR........................ 35 triderm .................................. 42 trifluoperazine ...................... 31 trifluridine............................. 61 trihexyphenidyl ..................... 20 tri-legest fe ............................ 60 trilyte with flavor packets ..... 51 trimethoprim ......................... 10 trinessa (28) .......................... 60 tri-previfem (28) ................... 60 TRISENOX .......................... 16 tri-sprintec (28) ..................... 60 TRIUMEQ .............................. 4 trivora (28) ............................ 60 TROPHAMINE 10 % .......... 69 TROPHAMINE 6% ............. 69

trospium ................................ 66 TRULICITY ......................... 48 TRUMENBA ........................ 55 TRUVADA............................. 4 TUDORZA PRESSAIR ....... 66 TWINRIX (PF) ..................... 55 TYGACIL............................... 8 TYKERB .............................. 16 TYPHIM VI.......................... 55 TYSABRI ............................. 21 TYVASO .............................. 66 TYZEKA ................................ 4 TYZINE ................................ 44 U UCERIS ................................ 51 ULORIC ............................... 56 unithroid ............................... 50 ursodiol ................................. 51 UVADEX ............................. 38 V VAGIFEM ............................ 58 valacyclovir ............................ 4 VALCHLOR ........................ 39 VALCYTE ............................. 4 valganciclovir ......................... 4 valproate sodium .................. 19 valproic acid ......................... 19 valproic acid (as sodium salt) .......................................... 19 valsartan ................................ 35 valsartan-hydrochlorothiazide .......................................... 35 vancomycin........................... 10 vandazole .............................. 58 VAQTA (PF) ........................ 55 VARIVAX (PF).................... 55 VARIZIG .............................. 55 VASCEPA ............................ 37 VELCADE ........................... 16 velivet triphasic regimen (28) .......................................... 60 venlafaxine ..................... 31, 32 verapamil ........................ 35, 36 VEREGEN ........................... 39 VERSACLOZ....................... 32 vestura (28) ........................... 60 VFEND ................................... 1 VFEND IV.............................. 1

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 81

VGO 20 ................................ 48 VGO 30 ................................ 48 VGO 40 ................................ 48 VIBRAMYCIN .................... 10 vicodin .................................. 23 vicodin es.............................. 23 vicodin hp ............................. 23 VIDEX 2 GRAM PEDIATRIC ............................................ 4 VIEKIRA PAK ...................... 4 VIGAMOX........................... 61 VIIBRYD ............................. 32 VIMOVO ............................. 25 VIMPAT............................... 19 vinblastine ............................ 16 vincasar pfs ........................... 16 vincristine ............................. 16 vinorelbine............................ 16 VIOKACE ............................ 51 VIRACEPT ............................ 4 VIRAMUNE .......................... 4 VIRAMUNE XR .................... 4 VIRAZOLE ............................ 4 VIREAD ................................. 4 VITEKTA............................... 4 VOLTAREN GEL................ 25 voriconazole ........................... 1 VOTRIENT .......................... 16 vyfemla (28) ......................... 60 VYTORIN 10-10.................. 37 VYTORIN 10-20.................. 37

VYTORIN 10-40 .................. 37 VYTORIN 10-80 .................. 37 W warfarin ................................ 36 WELCHOL .......................... 37 wymzya fe ............................ 60 X XALKORI ...................... 16, 17 XARELTO ........................... 37 XENAZINE .......................... 21 XGEVA ................................ 10 XIFAXAN .............................. 8 XOLAIR ............................... 66 XTANDI ............................... 17 xulane ................................... 58 XYREM................................ 32 Y YF-VAX (PF) ....................... 56 Z zafirlukast ............................. 66 zaleplon ................................ 32 ZALTRAP ............................ 17 zamicet.................................. 24 ZANOSAR ........................... 17 ZAVESCA............................ 49 zazole .................................... 58 ZELAPAR ............................ 20 ZELBORAF ......................... 17 ZEMPLAR ........................... 49 zenchent (28) ........................ 60 zenchent fe ............................ 60

ZENPEP ............................... 52 ZERIT ..................................... 4 ZETIA................................... 37 ZIAGEN ................................. 4 zidovudine .............................. 4 ziprasidone hcl ...................... 32 ZIRGAN ............................... 61 ZMAX .................................... 6 zoledronic acid...................... 49 zoledronic acid-mannitol-water .......................................... 43 ZOLINZA ............................. 17 zolmitriptan........................... 20 zolpidem ............................... 32 zonisamide ............................ 19 ZORTRESS .......................... 17 ZOSTAVAX (PF) ................ 56 ZOSYN IN DEXTROSE (ISOOSM) .................................. 9 zovia 1/35e (28) .................... 60 zovia 1/50e (28) .................... 60 ZOVIRAX ............................ 40 ZYDELIG ............................. 17 ZYFLO ................................. 66 ZYFLO CR ........................... 66 ZYKADIA ............................ 17 ZYLET ................................. 62 ZYPREXA RELPREVV ...... 32 ZYTIGA ............................... 17 ZYVOX .................................. 8

En la página vi encontrará información sobre el significado de los símbolos y abreviaturas que se usan en esta tabla. 82

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