FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN: “ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS”

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN “FACTORES DE RIESGO MATERNO ASOCIADOS A LA RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS”. ABRIL 2016

PARA OPTAR TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD OBST.

SONIA PASACHE LEGUA.

ICA, 2016

1

INDICE

Pág.

CARATULA……………………………………………………………………….…………1 INDICE…………………………………………………………………………….…….…2,3 DEDICATORIA………………………………………………………………….…….….4 RESUMEN……………………………………………………………………….…….….5 I INTRODUCCIÓN………………………..…………………………………….……..…6 II MARCO TEORICO……………………………………………………………...…..…7 II.1 ANTECEDENTES…………………………………………………...….…….…7 II.2 BASES TEORICAS……………………………………………………....….….9 II.3 TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN: INTERNACIONALES……….……………………………………………….…14 NACIONALES……………………………………………………….………….26

CAPITULO I……….……………………………………………………………….……..31 TEMA DEL CASO CLINICO………………………………………………….….…….31 DEFINICIÓN…………………………………………………………....……….31 INCIDENCIA…………………………………………………………………..…31 ETIOLOGÍA……………………………………………………………....……..31 EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………..……..……32 PATOGENIA…………………………………………………………….………32 FISIOPATOLOGÍA…………………………………………………..…….…...33 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL………………………………………….……34 FACTORES DE RIESGO……………………………………………...….…...35 CLASIFICACIÓN…………………………………………………………….….35 FORMAS CLÍNICAS Y FRECUENCIA DE PRESENTACIÓN………........36 REPERCUCIONES MATERNA Y NEONATALES..………………………..37

2

CAPITULO II……………………………………………………………………...……..38 CASO CLÍNICO…………………………………………………………………………38 1 INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………..38 2 OBJETIVO……………………………………………………………………..….…..38 3 MATERIAL Y METODO………………………………………………………...…...38 4 CASO CLÍNICO………………………………………………………………...…….39 ANAMNESIS……………………………….……………………...………….…39 EXPLORACIÓN FÍSICA………………….………….………………..………..39 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS…….…………..……………………….....40 DIAGNÓSTICO…………….…………………………..……………………...…40 TRATAMIENTO………………………………………………………….……....40 EVOLUCIÓN……………………………………………..……………………....41 EPICRISIS………………………………………………..……………………....49 5 DISCUSIÓN Y ANÁLISIS………………………………………………….………..50 6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES……………………………………..50 7 PROPUESTAS DE MEJORA……………………………………………….…..….52

BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………..….……..…..53 ANEXOS……………………………………………………………………..………….58

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DEDICATORIA

EL PRESENTE TRABAJO SE LO DEDICO A CADA UNO DE LOS DOCENTES QUE NOS HAN FORMADO Y ORIENTADO DURANTE EL DESARROLLO DE NUESTRA CARRERA E IMPULSARON CADA DIA A PODER LOGRAR NUESTRO OBJETIVO

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RESUMEN

La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura espontánea de membranas ovulares después de las 22 semanas de edad gestacional y hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la RPM ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretérmino (RPMpt). La RPM se presenta en una frecuencia del 10% de todos los embarazos y en un 20% de embarazos pretérmino. Según datos estadísticos del Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) el número de casos de embarazos complicados con RPMptes muy significativo y en los últimos 5 años alcanza un promedio de 10.5% del total de partos pretérmino y constituye una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal

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I INTRODUCCIÒN

Actualmente, la rotura prematura de membrana (RPM) se define como la rotura de las membranas ovulares, después de las 21 se-manas de edad gestacional y hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto. Cuando la Rotura prematura de membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretérmino (RPMF). Hay varias clasificaciones una de ellas es: ruptura prematura de membranas fetales

pre-término

“previable”

(menos

de

23

semanas

en

países

desarrollados), ruptura prematura de membranas fetales pretérmino “lejos del término” (desde la viabilidad hasta aproximada-mente 32 semanas de gestación), ruptura prematura de membranas fetales pretérmino “cerca al término” (aproximadamente 32-36 semanas de gestación). La rotura prematura de membrana se denomina prolongada cuando tiene una duración de 24 horas a una semana hasta el momento de nacimiento y se llama muy prolongada cuando supera una semana. El periodo latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminación del embarazo. Así, el periodo de latencia y la edad gestacional determinan el pronóstico y consecuentemente el manejo de la enfermedad de acuerdo a la posibilidad o no de terminación del embarazo.

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II MARCO TEORICO

II.1 ANTECEDENTES MARIA OLIVIA KOCH y RIVERA R, FRESIA señalan como factores de riesgo para RPM pretérmino a un bajo nivel socioeconómico, bajo peso materno, parto prematuro previo, metrorragia, polihidramnios, embarazo gemelar, entre otras. PATRICIO

VENTURA JUNCÁ

“Prematuridad

y Bajo

Peso

de

Nacimiento mencionan como factores de riesgo para RPM a una clase social baja, edad materna, falta de controles prenatales, entre otros. MORGAN OF y Col “Factores Sociodemográficos y Obstétricos Asociados con Rotura Prematura de Membranas”; Mercer BM, Y OLIVARES AS; señalan como factores de riesgo para RPM pretérmino además de los procesos infecciosos a el medio socioeconómico bajo, índice demás a corporal disminuido, sangrado en el segundo y tercer trimestres del embarazo, tabaquismo, deficiencias nutricionales, enfermedades del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos), conización cervical, sobre distensión uterina por embarazo gemelar o polihidramnios, y antecedente de rotura prematura de membranas. CRISTINA MOLINA REYES y Col “Rotura Prematura De Membranas Y Factores De Riesgo” señalan muchos factores de riesgo para RPM pretérmino entre ellos: edad materna, periodo irtergenésico, IMC, control prenatal, infecciones Cervico-vaginales, edad gestacional, tabaco, infertilidad, RPM anterior, embarazo múltiple, paridad, metrorragias, entre otros. PÉREZ SA, DONOSO; En “Ruptura Prematura de Membranas y Corioamnionitis” menciona como factores de riesgo para RPM pretérmino el parto

prematuro

hipertensión,

previo,

diabetes,

metrorragias, anemia,

tabaco,

consumo

de

vaginosis café,

bacteriana,

polihidramnios,

incompetencia cervical, DIU, embarazo múltiple, malformaciones y tumores uterinos.

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GUERRERO MIRANDA, LIZBETH “Incidencia y factores de riesgo en ruptura prematura de membranas (RPM)”, señala como principales factores de riesgo para RPM a una edad menor de 21 y mayor de 30 años, clase socioeconómica baja y Cervicovaginitis bacteriana.

Según Koch los factores de riesgo asociados a ruptura prematura de membranas ovulares son los siguientes: Bajo nivel socio económico, bajo peso materno, parto prematuro previo, consumo de cigarrillo, metrorragia del segundo y tercer trimestre, infecciones cérvico-vaginales

y vaginosis,

polihidramnios, embarazo gemelar. Malformaciones y tumores uterinos, conización previa, embarazo con DIU. Se ha relacionado los controles prenatales insuficientes con RPM. Según Loaiza aproximadamente un 22.77% de la población presenta ruptura prematura de membranas con controles prenatales insuficientes. Embarazadas que presentaron ruptura prematura de membranas, asistieron a control prenatal después de iniciado el segundo trimestre de gestación, el número de controles prenatales fue insuficiente (4 controles).

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II.2 BASES TEORICAS

“RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS”

La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la rotura espontánea de membranas ovulares después de las 22 semanas de edad gestacional y hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto.

Cuando la rotura prematura de membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas pretérmino; RPM pretérmino “previable” (menos de 23 semanas), RPM pretérmino “lejos del término” (desde la viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestación), RPM pretérmino “cerca al término” (aproximadamente 32-36 semanas de gestación)

Se llama RPM prolongado cuando la RPM tiene una duración mayor de 24 horas, se llama muy prolongada cuando supera una semana. Periodo de latencia se refiere al tiempo que transcurre entre la ruptura y la terminación del embarazo.

CAUSA

La causa de la rotura prematura de membranas es incierta, muchos autores señalan como primera causa a la infección, se recogen otras como el bajo nivel socioeconómico, bajo peso materno, parto prematuro previo, metrorragia del 2do y 3er trimestres, polihidramnios, embarazo gemelar, entre otras. La rotura prematura de membranas es un fenómeno multifactorial.

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DIAGNÓSTICO El diagnóstico es realizado la mayoría de las veces por la propia madre y certificado por el médico al observar el escurrimiento de una cantidad variable de líquido amniótico por la vagina. En ocasiones es necesario recurrir a procedimientos complementarios.

El primero de ellos es la especuloscopía, que permite apreciar salida de líquido amniótico a través del orificio externo del cuello uterino en forma espontánea o a través de la compresión manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de líquido. Cuando el diagnóstico es evidente, la altura uterina es menor que en los controles previos y las partes fetales se palpan con facilidad.

En un número menor de casos deben agregarse a los procedimientos mencionados (anamnesis, examen físico y especuloscopía), otros que se mencionan a continuación: Cristalización en hojas de helecho: la presencia de líquido amniótico en el contenido del fondo de saco vaginal permite identificar, en un extendido examinado al microscopio de luz, la cristalización característica en forma de plumas, que resulta de la deshidratación de las sales contenidas en el líquido amniótico. . PH del fornix vaginal posterior: el pH vaginal fluctúa normalmente entre 4,5 y 5,5, mientras que el del líquido amniótico es generalmente de 7. Las membranas ovulares están probablemente rotas si el papel nitrazina señala un pH mayor o igual a 7 (viraje al color azul).

Detección de células de descamación: la piel fetal descama células superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%. Dada la evolución de la concentración de células naranjas en el líquido amniótico, el valor diagnóstico de esta prueba aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32 semanas hasta un 90% en embarazos de término. En nuestro medio no utilizamos este método.

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Evaluación ultrasonográfico: La evaluación ecográfica permite estimar la cantidad de líquido amniótico en la cavidad uterina. En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de Ruptura Prematura de Membrana en la valoración complementaria, la presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el diagnóstico. Por el contrario, una cantidad normal de líquido amniótico en presencia de similares condiciones hace improbable el diagnóstico.

El ultrasonido constituye no sólo un elemento de apoyo diagnóstico; permite, además, valorar el bienestar fetal, aproximar o certificar una edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones fetales y predecir o apoyar el diagnóstico de una Corioamnionitis..

Otros: se han descrito otros métodos diagnósticos: Inyección intraamniotica de colorantes (azul de Evans o índigo carmín), cuya detección en la vagina confirma el diagnóstico. No debe usarse azul de metileno.

COMPLICACIONES MATERNAS, FETALES Y NEONATALES

Materna/ fetales

Perinatales

Neonatales

Corioamnionitis

SDR

Enfermedad pulmonar crónica

Deciduoemdometritis

sepsis

Daño Neurológico

DPPNI

VIH

ceguera

Oligohidramnios

Leucomalacia

Sindrome de intestino corto

Compresión y prolapso de cordón

PDA

Retardo en el desarrollo

ECN

Deformaciones restrictivas

Muerte Neonatal

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TRATAMIENTO: Cualquiera sea su edad gestacional, deberá cumplir las siguientes normas:

Se internará a la paciente, deberá realizar reposo absoluto en cama (para evitar procidencia del cordón). La higiene se realizará con antisépticos, cada 6 horas y cada vez que evacue emuntorios. Se colocará apósitos estériles en vulva.

Se realizará un control materno que incluya los signos vitales, especialmente pulso y temperatura. Se controlará la dinámica uterina cada 3 horas en un período de 10 minutos. Y la observación de las características de la hidrorrea.

Con respecto al control fetal se auscultarán los latidos fetales, se realizará movidograma diariamente. Y cada 72 horas cardiotocografía ante parto sin agresión (CASA), a partir de las 32 semanas.

La administración de antibióticos luego de una RPM prolonga el tiempo de latencia hasta el parto y una reducción en los principales marcadores de morbilidad neonatal. La combinación de amoxicilina + ácido clavulánico debería evitarse en mujeres que presentan riesgo de parto prematuro debido al mayor riesgo de enterocolitis necrotizante neonatal. A partir de la evidencia disponible, la eritromicina parecería ser una mejor opción.

La revisión halló que los antibióticos habituales para la RPM a término reducen el riesgo de infección en la mujer embarazada, pero no hay suficientes pruebas

sólidas

acerca

de

otros

resultados

(incluidas

infecciones

y

complicaciones en el feto).

La conducta y el tratamiento también dependen de la edad gestacional (grado de madurez y desarrollo fetal): en embarazos de igual o menos de 34 semanas se realizará útero inhibición (bloqueantes cálcicos).

La maduración pulmonar fetal depende de la administración de corticoides. 12

.

No se realizan más repliques semanales porque tienen los mismos resultados que con un único ciclo único, y además se asociaron con un riesgo aumenta do de corioamnionitis.

En embarazo de igual o mayor a de 35 semanas si no se produce el desencadenamiento espontáneo del trabajo de parto en 24 horas se comienza directamente con la inducción con oxitocina inmediatamente por el riesgo de infecciones maternas y neonatales. Se debe interrumpir la gestación sin tener en cuenta la edad gestacional cuando presenta Corioamnionitis, malformación fetal incompatible con la vida, procidencia del cordón y muerte fetal. . La amnioinfusión transcervical intraparto reduce el

número de

intervenciones necesarias, y mejora los valores de gasometría neonatal sin aumentar la morbilidad materna o fetal. Si bien, este estudio no detecta beneficio estadísticamente no descarta algún posible beneficio.

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II.3 TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN NACIONALES Y/O EXTRANJERAS ARTÍCULOS INTERNACIONALES

BSR LA BIBLIOTECA LA SALUD REPRODUCTIVA DE LA OMS

Nacimiento temprano programado versus conducta expectante para mujeres con rotura prematura de membranas y embarazo a término (37 semanas o más) El tratamiento programado de mujeres con rotura prematura de membranas a término reduce el riesgo de mortalidad materna relacionada con la infección sin aumentar las tasas de cesárea y de parto vaginal instrumentado. Además, si bien las tasas de infección neonatal no se han modificado, la cantidad de recién nacidos que necesita cuidados intensivos neonatales es menor. Comentario de la BSR por Suwannachat B 1. RESUMEN DE LA EVIDENCIA Esta revisión comparó los efectos en el bienestar fetal, neonatal y materno que tiene el parto temprano programado versus la conducta expectante (espera) en mujeres con rotura prematura de membranas (RPM) a término. El tratamiento programado incluyó principalmente la inducción del trabajo de parto con prostaglandinas y oxitocina, y con caulofilum en un solo estudio clínico. La revisión incluye 12 estudios clínicos de mujeres que tuvieron rotura prematura de membranas a las 37 o más semanas de gestación sin contraindicaciones maternas ni fetales específicas para ningún tipo de estrategia de tratamiento. Los hallazgos de la revisión se obtuvieron de un estudio clínico internacional multicéntrico realizado en seis países con la participación de 5000 mujeres. El tratamiento programado redujo el riesgo de corioamnionitis (riesgo relativo [RR] 0.74, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0.56 a 0.97) con un número necesario para tratar (NNT) de 50, lo que significa que se evitaría un caso de corioamnionitis por cada 50 mujeres bajo tratamiento programado. También disminuyó el riesgo de endometritis (RR

14

0.30, IC 95%: 0.12 a 0.74), así como el número de recién nacidos que ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales o que necesitan atención especial (RR 0.72, IC 95%: 0.57 a 0.92, NNT 20). Una mayor cantidad de mujeres estuvo satisfecha con la atención que recibió (RR de "la conducta fue desagradable" 0.43, IC 95%: 0.36 a 0.52, NNT 14) y el tiempo entre la rotura de membranas y el parto fue menor (diferencia de medias ponderada: -9.53 horas, IC 95%: -12.56 a -6.10) con el tratamiento temprano programado. Como era de esperar, hubo un aumento en el uso de inducción del trabajo de parto (RR 3.51, IC 95%: 3.03 a 4.05) en los grupos de tratamiento programado. En la revisión no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de cesárea, parto vaginal instrumentado, fiebre postparto, uso de anestesia peridural, rotura uterina, procidencia de cordón, infección neonatal, mortalidad fetal o perinatal, puntaje de Apgar < 7 a los cinco minutos, ventilación mecánica, duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales y duración de la lactancia. Los autores llegaron a la conclusión de que el tratamiento programado reduce el riesgo de mortalidad materna relacionada con la infección sin aumentar las tasas de cesárea y de parto vaginal instrumentado. Además, si bien las tasas de infección neonatal no se han modificado, la cantidad de recién nacidos que necesita cuidados intensivos neonatales es menor con el tratamiento programado. Se utilizaron métodos sólidos para buscar y obtener los estudios clínicos, evaluar su calidad metodológica, así como para recolectar y analizar los datos. 2. RELEVANCIA EN LUGARES DE ESCASOS RECURSOS 2.1. Magnitud del problema La rotura prematura de membranas se define como la rotura de membranas antes del inicio del trabajo de parto. La rotura prematura de membranas ocurre con mayor frecuencia a término (a las 37 o más semanas de gestación) y la incidencia global a término es de alrededor del 8% (3). Por lo general, el inicio espontáneo del trabajo de parto posterior a la rotura prematura de membranas a término ocurre en 24 horas: el 79% de las mujeres inicia el trabajo de forma espontánea en 12 horas y el 95% en 24 horas, independientemente del estado en que se encuentre el cuello uterino.

15

La rotura prematura de membranas a término puede tratarse mediante conducta expectante o inducción del trabajo de parto con oxitocina y prostaglandina, según corresponda. La conducta expectante implica esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto durante un período definido previamente y, si el trabajo de parto no se inicia de forma espontánea, tomar una decisión respecto al tratamiento por seguir, como la inducción del trabajo de parto. Es posible que la rotura prematura de membranas represente riesgos inmediatos,

como

la procidencia

o la

compresión

del cordón y el

desprendimiento normoplacentario. Se cree que la rotura prematura de membranas está asociada con el riesgo de infección materna y fetal, que aumenta de manera proporcional al tiempo entre la rotura de membranas y el parto. La rotura prematura de membranas aumenta el riesgo de cesárea y la duración de la estancia en el hospital. 2.2. Aplicabilidad de los resultados Los estudios clínicos incluidos en la revisión se realizaron en diferentes lugares aunque la mayoría se llevaron a cabo en países desarrollados. No obstante, los resultados deben poder aplicarse como tales en países de bajos y medianos ingresos, salvo cuando los países en vía de desarrollo no dispongan de los costosos preparados de prostaglandinas. El uso de misoprostol en dosis bajas para la inducción del trabajo de parto eliminaría la necesidad de recurrir a prostaglandinas más costosas. 2.3. Implementación de la intervención La falta de conocimiento sobre los beneficios de la intervención por parte de las parteras y los obstetras constituye un posible obstáculo para la implementación del parto temprano programado para el tratamiento de la rotura prematura de membranas. Otro posibles obstáculos son: la falta de una política basada en la evidencia o de guías de práctica clínica para el tratamiento de la rotura prematura de membranas a término y la falta de conocimiento sobre los riesgos y los beneficios de las opciones disponibles para las mujeres por parte de las embarazadas y de sus familias. La implementación de esta intervención será posible si las mujeres reciben información sobre la evidencia disponible y pueden tomar una decisión bien fundada.

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3. INVESTIGACIÓN Las futuras investigaciones deben tener como objetivo encontrar las mejores maneras de implementar una política de tratamiento programado de la rotura prematura de membranas a término y de auditar su uso y efectos. Fuentes de financiación: Kalasin Hospital, Ministry of Public Health, Kalasin, Thailand. Agradecimientos: Les agradecemos a Sonja Henderson y al profesor Pisake Lumbiganon por la gentil sugerencia que nos hicieron al escribir el comentario.

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Indice Anterior Siguiente Rev Cubana Obstet Ginecol 2003; 29(2)

Hospital Docente Ginecoobstétrico "América Arias*. Ciudad de La Habana Epidemiología de la Rotura Prematura de Membranas en un Hospital Ginecoobstétrico

Dr. Juan Carlos Vázquez Niebla,1 Dr. Juan Vázquez Cabrera2 y Dr. Pablo Rodríguez3

RESUMEN

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", desde marzo 1998 a marzo 1999, y de los eventos del embarazo, parto, el recién nacido y el puerperio. La frecuencia general de ruptura prematura de membranas fue de 17,2 %. De los factores de riesgo estudiados, se encontró asociación estadística significativa con el color blanco de la piel. Durante el embarazo hubo asociación estadística con la sepsis urinaria y el embarazo múltiple. La ruptura prematura de membrana se asoció con fiebre intraparto, parto inducido, sufrimiento fetal y operación cesárea. Es necesario incrementar los esfuerzos para detectar y tratar la sepsis urinaria ya que la misma presentó el mayor riesgo atribuible, así como los factores asociados con la ruptura prematura de membrana para reducir las inducciones, el nacimiento pretérmino, y el ingreso de los recién nacidos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales,

DECS: ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FETALES; FACTORES DE RIESGO; INFECCIONES URINARIAS; ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS.

La rotura prematura de las membranas (RPM) se define como la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares después de las 20 semanas de gestación y al menos una hora antes del inicio del trabajo de parto. Su incidencia varía entre el 1,6 y el 21 % de todos los nacimientos y constituye una de las entidades obstétricas más relacionadas con la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. a La infección puede llevar a la inducción de metaloproteinasa que actúan sobre las proteínas 18

de la matriz extracelular de las membranas debilitándolas y provocando así la rotura. La producción de colagenasas, estomelisina o ambas en un segmento de la decidua hipóxica y la acción de estas metaloproteinasas sobre el corion y el amnios puede provocar la RPM en cualquier localización. Esta se asocia a corioamnionitis (que aumenta si el periodo de latencia es de más de 24 horas) membrana hialina en el recién nacido (RN) por prematuridad e infección; presentación pelviana; prolapso del cordón, compresión de la cabeza fetal y/o del cordón umbilical, e incremento del índice de cesárea y de los costos de atención hospitalaria de alto nivel.

El objetivo general de este trabajo fue determinar la asociación entre los factores de riesgo y los resultados del embarazo y el parto en pacientes con RPM, así como los resultados en el RN y el riesgo atribuible de cada uno de los factores asociados. MÉTODOS

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de los factores de riesgo de la rotura prematura de membranas (RPM) en el hospital docente ginecoobstétrico "América Arias" y su asociación con los eventos del embarazo, parto, el recién nacido y el puerperio. Se estudiaron 6 161 nacimientos ocurridos en el hospital desde marzo de 1997 a marzo de 1999. Los datos se recogieron en un registro perinatal elaborado al efecto. Se estudiaron los siguientes factores de riesgo: paridad, edad, color de la piel, hábito de fumar, sepsis urinaria, embarazo múltiple presentación fetal y polihidramnios. Como eventos del embarazo, parto y puerperio se estudiaron: la forma de comienzo del parto, aparición de sufrimiento fetal y fiebre intraparto, forma de terminación del parto, Apgar al minuto y a los 5 minutos, bajo peso al nacer, pretérmino e ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), Se confeccionaron tablas de frecuencia y tablas de contingencia para variables dicotómicas y de varias entradas. Se utilizó el riesgo relativo (RR) con su intervalo de confianza (IC) de 95 %, y la prueba de Chi cuadrado (X2) con nivel de significación de 5 %.

19

RESULTADOS

La frecuencia de RPM fie de 17,2% (1 052 casos), la cual fie casi similar a lo publicado por otros autores, que la sitúan entre el 2 y el 22 %.

La tabla 1 muestra la frecuencia de los factores de riesgo estudiados, tanto previos al embarazo como durante el mismo. Las nulíparas fueron el 23 % de la muestra, predominaron las mujeres de piel no blanca y el 17,1 % de las embarazadas fumó en algún momento durante el embarazo. La sepsis urinaria apareció en el 14,7 % de las pacientes y el embarazo múltiple en 2,1 %.

Tabla 1. Frecuencia de los factores de riesgo estudiados. n=6161 Factores de riesgo previo al embarazo

n

%

P

Nulíparas

1411

23,0

Multíparas

4 732

77,0

< 18 años

248

4,05

>= 18 años

5 913

95,9

Blanca

2 932

47,8

No blanca

3 195

52,2

Fumadoras

1 032

17,1

No fumadoras

5 129

82,9

Sepsis urinaria

904

14,7

Embarazo múltiple

122

2,01

Cefálica

5 816

95,2

No cefálica

290

4,8

50

1,3

Paridad

Edad

Color de piel

Hábito de fumar Factores de riesgo propios del embarazo

Presentación

Polihidramnios

Fuente: Registro perinatal hospital docente ginecoobstétrico "América Arias", 1999.

20

La tabla 2 muestra la frecuencia de los eventos intraparto y del recién nacido. El 6,1 % de las pacientes presentó fiebre, hubo sufrimiento fetal en el 6,3 % y se indujo el 7,3 % de las pacientes por no iniciar el trabajo de parto o por sepsis. Se realizó cesárea en el 23 %. El nacimiento pretérmino fue de casi el 9 %, el bajo peso al nacer de 12?5 % y el 3,9 % de los RN presentó Apgar menor de 7 al minuto. El 6,9 % de los RN ingresó en UCIN.

Tabla 2. Frecuencia de los eventos estudiados, n -6161

Eventos intraparto

n

%

Fiebre

231

6,1

Sufrimiento fetal

274

6,3

Inducción

450

7,3

1 407

23,0

Pretérmino

523

8,9

Bajo peso

769

12,5

Apgar < 7 al minuto

238

3,9

Apgar > 7 a los 5 minutos

91

1,5

Ingreso en UCIN

417

6,9

Cesaría Eventos en el recién nacido

21

La tabla 3 muestra que de los factores previos al embarazo sólo el color no blanco de la piel se asoció significativamente con la RPM (p=0,00). De los factores propios del embarazo, la sepsis urinaria (p=0,0001) y el embarazo múltiple (p=0,02) presentaron una asociación estadísticamente significativa con la RPM.

Tabla 3. Asociación entre factores de riesgo y la RP. N= 6161

RR

IC 95%

X2

P

Nuliparídad

1,04

0,93-1,18

0,50

0,48

Edad < 18 años

0,72

0,50-1,04

3,16

0,47

Color de la piel no blanca

1,15

1,08-1,22

16,3

0,00

Hábito de fumar

0,97

0,84-1,13

0,11

0,74

Sepsis urinaria

1,33

1,15-1,53

14,3

0,0001

Embarazo gemelar

1,61

1,08-2,41

5,50

0,02

Presentación no cefálica

1,27

0,96-1,67

2,80

0,09

Polihidramnios

0,70

0,30-1.62

0,73

0,4

Previos al embarazo

Propios del embarazo

Fuente: Registro perinatal hospital ginecoobstétrico “América Arias, 1999”

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Todos los eventos intraparto estudiados se asociaron significativamente con la RPM (tabla 4), principalmente la inducción del trabajo de parto y la fiebre intraparto. Esta última es considerada por unos como un signo de infección previa y por otros como infección posterior a la rotura de las membranas ovillares Con relación al recién nacido, todos los eventos estudiados, excepto el Apgar bajo (< 7) al minuto, se asociaron con la RPM, en particular la necesidad de ingresar en UCIN (p=0,00) y el nacimiento pretérmino (p=0,00).

Tabla 4. Asociación entre RPM y eventos estudiados. n = 6161

RR

IC 95 %

X2

p

Fiebre intraparto

2,20

1,58-278

26,8

0,00

Inducción

12,9

30,3-60,7

1 315,3

0,00

Sufrimiento fetal

1,75

1,34-2,28

17,2

0,00

Cesaría

1,15

1,03-1,29

5,57

0,02

Pretérmino

2,44

2,06-2,89

108,7

0,00

Bajo peso

1,59

1,37-1,84

35,3

0,00

Apgar < 7 al minuto

1,29

0,95-1,75

2,62

0,1

Apgar > 7 a los 5 minutos

1,95

1,23-3,09

8,40

0,003

Ingreso en UCIN

2,47

1,87-3,32

39,48

0,00

Evento intraparto

Eventos en el recién nacido

23

La tabla 5 muestra el valor del riesgo atribuible para los factores de riesgo asociados a la RPM. De estos solamente sería modificable la sepsis urinaria. Es decir, sí la misma se pudiera controlar durante el embarazo, la RPM se reduciría en el 4,6 %. Al considerar la RPM como factor de riesgo para la aparición de eventos desfavorables en el embarazo, el parto y el recién nacido, el riesgo atribuible fue mayor para la inducción (74 %), el pretérmino (10 %) y el ingreso en UCIN (9,4 %) (Tabla 6).

Tabla 5 %

RR

RA%

Color de la piel, no blanca

52,2

1,15

7,2

Sepsis urinaria

14,7

1,13

4,6

Embarazo múltiple

2,01

1,16

1,2

Factor

Tabla 6. Valor del riesgo atribuible de la RPM con respecto a los eventos con los cuales hubo Asociación estadística Evento

%

RR

RA%

Fiebre intraparto

6,1

2,1

6,2

Sufrimiento fetal

6,3

1,75

4,3

Inducción

7,3

42,9

74,5

Cesaría

2,3

1,15

3,3

Pretérmino

8,9

2,44

10,3

Bajo peso

12,5

1,59

6,5

Apgar < 7 a los 5 minutos

1,5

1,95

0,9

Ingreso en UCIN

6,93

2,45

9,4

24

DISCUSIÓN La RPM es aún un importante evento que desencadena situaciones con un gran impacto en la morbilidad y mortalidad materno-perinatal. Su diagnóstico todavía es fundamentalmente clínico,2'16

aunque se

han

incorporado valoraciones ultrasonográficas que necesitan más investigaciones para probar completamente su eficacia.

Al estudiar los factores de riesgo previos al embarazo sólo se encontró asociación con el color de la piel no blanca y de los que ocurrieron durante la gestación con la sepsis urinaria y el embarazo gemelar. La fiebre intraparto fiie más frecuente en mujeres con RPM. La sepsis a diferentes niveles, principalmente a nivel cervico-vaginal ha ganado terreno en los últimos tiempos como un elemento asociado directa o indirectamente con la RPM y el parto pretérmino.6'8'15'17 Desde el punto de vista del feto y el recién nacido fue significativa la asociación con todos los eventos desfavorables estudiados, lo cual ya ha sido tomado en consideración por los neonatólogos al tratar a los neonatos hijos de madres con RPM.12 Por ello la misma se debe considerar como un hecho muy importante y reflejarlo o comunicarlo con exactitud a los neonatólogos. . De los factores de riesgo de la RPM, solo sería factible actuar de una forma preventiva sobre la sepsis urinaria, y en menor medida sobre el embarazo gemelar, aunque en este último caso la efectividad puede ser más difícil de precisas:

Por último, la importancia de la RPM se reflejó en el impacto teórico que tendría su erradicación como factor de riesgo, en particular sobre el índice de inducción, el pretérmino y el ingreso en las UCIN.

25

ARTICULOS NACIONALES

Acta Médica Peruana Versión On-line ISSN 1728-5917

Acta méd. Peruana voL3i no.2 Lima abr. 2014 ARTICULO ORIGINAL

RESULTADOS

MATERNOS

Y

PERINATALES

DEL

MANEJO

CONSERVADOR DE LA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS EN GESTANTES DE 24 A 33 SEMANAS

Maternal and perinata! outeomes of conservativa management of premature rupture of membranes in pregnancíes of 24-33 weeks Alan Francis Miranda-Flores( 1). 1 Médico ginecólogo obstetra, asistente del servicio de Obstetricia del Instituto Nacional Materno Perinatal. Lima, Perú. RESUMEN Introducción. El parto prematuro es la causa principal de morbilidad y mortalidad neonatales. Objetivo. Determinar los resultados maternos y perinatales del manejo conservador de la ruptura prematura de membranas pretérmino en gestantes de 24 a 33 semanas, en el período 2010-2011, en el Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP). Material y método. Estudio no experimental, observacional, retrospectivo, transversal, descriptivo desarrollado en el INMP. La población estuvo compuesta por gestantes pretérmino con ruptura prematura de membranas. Se recolectó datos registrados en las historias clínicas. Resultados. Fueron 142 casos los que culminaron el parto por cesárea (71,8 %), con edad de 26,36 ± 7,418 años. Las nulíparas fueron más frecuentes (45,8 %). La edad gestacional promedio fue 29,06 ± 2,590 semanas; el control prenatal promedio, 2,35 ± 2,101; el período de latencia promedio, 10,68 ± 12,305 días. Hubo resultados maternos en 34,5 % (49 casos), donde la Corioamnionitis fue el más frecuente (23,9 %). Hubo resultados perinatales en 32,4 % (46 casos), donde el síndrome de dificultad respiratoria fue el más frecuente (21,8 %). El peso promedio al nacer fue de 1 26

653,14 g ± 460,219 g. La mayoría de los recién nacidos pretérmino al nacer tuvieron buen Apgar. El promedio de días de internamiento de la madre fue de 15,30 días ± 12,912. Conclusiones. La Corioamnionitis y el síndrome de dificultad respiratoria fueron los resultados maternos y perinatales más frecuentes.

Palabras

clave.

Resultados

maternos,

resultados

perinatales,

ruptura

prematura de membranas pretérmino, manejo conservador.

INTRODUCCIÓN La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura espontánea de las membranas corioamnióticas producidas antes del inicio del trabajo de parto, en una gestación posterior a las 22 semanas de gestación. 1-5 Se presenta con una frecuencia entre 4 % y 18 % de los partos y es causa de 50 %/tle los partos pretérminos.6 La RPM pretérmino (RPMPT) se define como la rotura antes de las 37 semanas de/gestación, representa 3% de los embarazos y es responsable de una tercera parte de los nacimientos pretérmino. El parto prematuro es la causa principal de morbilidad y mortalidad neonatales. El pronóstico perinatal y el manejo está relacionado con la edad gestacional al momento en que se produce la RPM. Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, del inglés American College of Obstetricians and Gynecologists), la morbilidad materna principalmente se relaciona con la infección intraamniótica (13 %-60 %) y la endometritis posparto (2 %-13 %); en cambio, la morbilidad fetal en pretérmino se relaciona con la enterocolitis necrosaste, la sepsis neonatal* el síndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular.

El manejo conservador de la RPMPT va a depender de la edad gestacional. Tiene mejor beneficio en los casos menores de 32 semanas de edad gestacional, ya que el nacimiento inmediato de recién nacidos con un peso menor de 1 500 g se asocia con elevadas complicaciones relacionadas con la prematuridad. En las últimas décadas, el problema de prematuridad asociado a RPM se ha ido incrementando. Sin embargo, existe todavía controversia acerca del manejo de las gestantes entre 28 y 33 semanas con RPM. Muchos consideran el manejo conservador y la intervención rápida a las 34 semanas, con la finalidad de prolongar el embarazo, para reducir la 27

morbilidad secundaría a la prematuridad, con vigilancia estrecha de la presencia de infección, desprendimiento prematuro de placenta, trabajo de parto y compromiso fetal/debida a compresión del cordón umbilical, entre otros.

En cambio, después de las 32 semanas de gestación, el principal riesgo para el neonato es una infección y no las complicaciones de la prematuridad. En general, después de las 32 semanas de gestación, la supervivencia es alta y las secuelas poco comunes. No es recomendable el manejo conservador en gestaciones mayores de 34 semanas.2f 4,7-9 El manejo conservador se basa en la hospitalización de la paciente, reposo en cama, tactos vaginales restringidos, control de los signos vitales maternos, controles obstétricos, uso de antibióticos profilácticos hasta completar los 7 días, maduración pulmonar -mediante la administración de corticoides; Betametazona, 12 mg, intramuscular, cada 24 horas, por dos dosis, o dexametasona, 6 mg, intramuscular, cada 12 horas, por cuatro dosis- y, sí es necesario, el uso de tocolisis

Sírjana: en un estudio retrospectivo de 187 recién nacidos prematuros con antecedente de RPM, comparó los resultados entre los recién nacidos pretérmino con RPM y los recién nacidos pretérmino sin historia de RPM y concluyó que la asfixia al nacer, el síndrome de dificultad respiratoria, el apnea de la neumonía son comunes en ambos grupos pero no estadísticamente significativo (p > 0,05) en el grupo de casos. Gómez realizó un estudio descriptivo prospectivo en mujeres con edad gestacional entre 24 y 33 semanas con diagnóstico de RPMPT, que incluyó 35 gestantes en un período de 12 meses, y encontró coríamnionitís (12 casos; 34,3 %), sepsis neonatal (6; 17,1 %), neumonía (3; 8,6 %), hemorragia intraventricular (3; 8,6 %) y muerte perínatal (1; 2,9 %).

En la actualidad, el nacimiento de un pretérmino en Perú se está convirtiendo en un problema de salud pública. Por tanto, el motivo de este estudio es conocer los resultados materno-perinatales que se están dando en estos pacientes para tener un mayor conocimiento de ellos, ya que el instituto Nacional Materno Perinatal (INMP) es un hospital de referencia de alta complejidad y altamente especializado, que recibe la gran mayoría de los 28

pacientes con RPMPT y, a su vez, tiene un servicio de Obstetricia donde van estos pacientes para su estudio y evaluación.

MÉTODOS Se realizó un estudio no experimental, observaciojríal, retrospectivo, transversal y descriptivo. La población de estudio fueron las gestantes de 24 a 33 semanas con RPMPT que recibieron manejo conservador y fueron atendidos en el INMP en el período 2010-2011. / Criterios de inclusión: gestantes pretérmino de 24 a 33 semanas, RPMPT, feto únicos, historia clínica disponible y con información requerida completa, que recibieron manejo conservador para la RPMPT, y pacientes atendidas en el INMP.

Criterios de exclusión: diagnóstico prenatal de malformaciones fetales, embarazos pretérmino menores de 24 semanas y de 34 semanas o más, historia clínica no disponible y/o con información requerida incompleta, embarazos gemelares, óbitos fetales y (referencia de la paciente. Las variables del estudio tomados fueron las siguientes: Manejo conservador de la RPMPT, resultados maternos (corioamnionitis, endometritis puerperal, infección de sitio operatorio, sepsis materna, muerte materna, desprendimiento prematuro de placenta Normoinserta y hemorragia postparto), resultados perinatales (sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria, muerte perinatal, asfixia perinatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante y neumonía), edad materna, edad gestacional, paridad, período de latencia, parto vaginal, cesárea, control prenatal, peso al nacer, días de iinternamiento y Apgar.

Se realizó la técnica de observación documental en historias clínicas y se utilizó un formulario de registro. Los datos se registraron en una base de datos elaborada en la hoja de cálculo del programa SPSS versión 17.0, se tomó en cuenta todos las variables e indicadores. B análisis descriptivo y analítico se realizó con el apoyo del paquete estadístico; para la presentación de los datos, se utilizó fundamentalmente la frecuencia, y para el análisis de la información, los porcentajes.

29

RESULTADOS La vía de culminación del parto en 71,8 % de los 142 casos fue la cesárea. La edad materna promedio fue 26,36 años, con una edad materna mínima de 14 años y una máxima de 50 años; 45,8 % de los casos fueron nulíparas. La edad gestacional promedio fue 29,06 semanas, con una edad gestacional mínima de 24 semanas y una máxima de 33 semanas. El número de controles prenatales fue 2,35 controles, donde la falta de controles (0 controles) fue lo más frecuente (26,76 %). El período de latencia promedio fue 10,68 días, con un período de latencia mínimo de 2 días y un máximo de 74 días.

30

CAPITULO I TEMA DEL CASO CLINICO

“FACTORES DE RIESGO MATERNOS ASOCIADOS A RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS”

1.- DEFINICIÓN, La ruptura prematura de membranas ovulares (RPM) es una complicación que se puede presentaren el embarazo después de las 21 semanas de gestación y cuando el saco amniótico se rompe hasta una hora antes del inicio del trabajo de parto. La ruptura de membranas ovulares es prematura cuando se produce antes del primer período del parto, período de dilatación.

2.- INCIDENCIA 10% de todos los embarazos y de un 5% cuando es una RPM prolongada.

3.- ETIOLOGIA: No tiene una causa definida, es de origen multifactorial; considerando a los siguientes: A) Traumatismo generalmente externos. Que producen cambios bruscos de movimientos fetales y del útero mismo, aplastamiento, estiramientos o . B) Infecciones locales; se asocia generalmente a multigestas, especialmente si la infección espor tricomona.

31

C) Incompetencia Ístmico cervical; que se produce a partir de la semana 12 , donde el OCI empieza a ceder a la presión intrauterina. 4.- EPIDEMIOLOGIA La RPM ocurre en 1 – 3 % del total de mujeres embarazadas 30 – 40 % de partos pretérmino El 85% de la morbimortalidad fetal es resultado de la prematurez 10% de mortalidad perinatal.

5.- PATOGENIA

Factor Etiológico Iatrogenia Infección

Mecanismo Asociado Lesión directa de las membranas fetales Respuesta inflamatoria y activación de la degradación del tejido conectivo del corioamnios Sobredistensión y ruptura mecánica de las

Mecánico

membranas fetales por condiciones como polihidramnios o en embarazos de alto orden fetal. Defectos de genes de colagenasas que impiden la

Genético

formación de matriz extracelular con propiedades mecánicas adecuadas Condiciones desconocidas que resultan en la

Idiopáticos

activación de la degradación de la matriz extracelular de las membranas

32

6 FISIOPATOGENIA Malak y colaboradores a través del estudio microscópico de membranas ovulares

lograron

definir

una

zona

de

morfología

alterada

extrema,

caracterizada por un engrosamiento de la capa compacta, fibroblástica, esponjosa y reticular, reflejando desorganización del colágeno, edema, depósito de material fibrinoide, con un adelgazamiento en la capa trofoblástica y decidua.Lei y cols determinaron que en esta zona ocurrían fenómenos de apoptosis (muerte celular programada) en epitelio amniótico, degradación de la fracción ribosomal 28s y activación de metaloproteínasas.

Es

probable

que

diferentes

agentes

(infecciosos,

hormonales,

paracrinos, etc.) activen diversos mecanismos que causen esta alteración morfológica, favoreciendo la formación de un sitio de rotura a nivel supracervical, antes del inicio del trabajo de parto.

La rotura prematura de membranas es un fenómeno multifactorial.

33

7.- DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diagnóstico diferencial

Frecuencia

LEUCORREA

frecuente

Flujo vaginal blanco amarillento, infeccioso, asociado a prurito.

INCONTINENCIA URINARIA

frecuente

Frecuente en 2a mitad del embarazo, especialmente en multíparas (por relajación perineal y rectocistocele). Descartar ITU.

ELIMINACIÓN TAPÓN MUCOSO

frecuente

Fluido mucoso, a veces algo sanguinolento.

ROTURA DE QUISTE VAGINAL

frecuente

Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina. Al examen se observa cavidad pequeña en paredes vaginales (raro)

HIDRORREA DECIDUAL

frecuente

Primera mitad del embarazo, secreción serosa con o sin sangre.

frecuente

Raro; de espacio virtual entre corion y amnios; se produce por delaminación de este último.

ROTURA DE BOLSA AMNIOCORIAL

Característica

34

8.- FACTORES DE RIESGO A).Patologías Genitales: Cirugía cervicales,

genital

previa

incompetencia

como

cervical,

amniocentesis,

cerclaje

desgarros

malformaciones

uterinas,

procesos

infecciosos, cervicitis vaginitis etc. B).Patologías gestacionales: Gestación múltiple Polihidramnios Desproporción pélvico fetal Mala posición fetal PRM pretérmino previa Hemorragia anteparto Abruptio placentario C).Hábitos: Tabaco Actividad sexual Drogadicción

9.- CLASIFICACIÒN Según el momento de presentación De termino después de las 37 ss De pretérmino antes de las 37 ss -

Previable < o = 23 semanas de gestación

-

Remota al termino de las 24 a 32 semanas de gestación.

-

Cercana al termino de las 33 a 36 semanas de gestación.

Según el mecanismo Espontánea Inducida (Artificial)

35

Según la ubicación Alta: cuando se realiza por arriba del orificio cervical interno. Baja: cuando la ruptura sucede en la luz del mismo. Según la estructura Completa: amnios y corion se rompen al mismo tiempo. Incompleta

10.- LAS FORMAS CLÌNICAS DE PRESENTACIÒN La paciente refiere haber perdido líquido por genitales en ausencia de manifestaciones dolorosas. La cantidad de líquido puede ser abundante, en cuyo caso la sospecha diagnóstica es fácil pero, en ocasiones, la pérdida es escasa y se puede confundir con las secreciones vaginales que están aumentadas en la embarazada.

A diferencia de las secreciones vaginales por infecciones, la pérdida de líquido de la RPM no produce síntomas genitales tipo prurito o mal olor, a menos que exista un proceso infeccioso secundario.

Al examen con espéculo, se puede observar abundante líquido en el fondo de saco vaginal y la salida del mismo a través del orificio cervical externo. Para verificar que el líquido proviene de la cavidad uterina, se puede recurrir a la maniobra de Tarnier.

El líquido es de aspecto claro y fluido, a diferencia de las secreciones por candidiasis que tienen el aspecto de leche cortada o el de la tricomoniasis, que tiene un color gris verdoso con tendencia a formar burbujas.

36

11 REPERCUCIONES MATERNAS, Y NEONATALES. Maternas: Todos los cuadros de infección Corioamnionitis Salpingitis, pelviperitonitis, sepsis. Feto neonatal Inmadurez en embarazo pretérmino Infección bolsa rota por más de 6 horas Accidentes en el parto La prematurez y la infección son las dos complicaciones fundamentales de la RPM en el feto y/o recién nacido.

Ellas son responsables de casi el 100% de la mortalidad atribuible a RPM. Problemas adicionales son la asfixia, la hipoplasia pulmonar y las deformidades ortopédicas

37

CAPITULO II CASO CLÍNICO

1. INTRODUCCIÒN La ruptura prematura de membranas es un accidente obstétrico en el que se presenta solución de continuidad de las membranas corioamnioticas y pérdida de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto Entre las causas mas frecuentes descritas en la literatura se encuentran las infecciones, nivel socioeconómico, RPM anterior, metrorragia, cirugía ginecológica previa, embarazo múltiple, etc., lo que trae consigo que el parto se produzca antes del término de la gestación. Cuando la rotura prematura de membrana ocurre antes de la semana 37 es conocida como ruptura prematura de membranas fetales pretérmino; RPM pretérmino previable” (menos de 23 semanas), RPM pretérmino “lejos del término” (desde la viabilidad hasta aproximadamente 32 semanas de gestación), RPM pretérmino “cerca al término” (aproximadamente 32-36 semanas de gestación).

Cuando la RPM

se presenta antes de las 34 semanas de edad

gestacional, es una etapa crucial, debido a que existe mucha controversia en el manejo pues la prematuridad podría traer consecuencias desastrosas en el neonato.

2. OBJETIVO Identificar los factores de riesgo materno de ruptura prematura de membrana en el caso clínico presentado

3. MATERIAL Y MÈTODO Diseño descriptivo retrospectivo y analítico Historia clínica con diagnóstico de ruptura prematura de membranas del hospital san José de chincha

38

4. CASO CLÌNICO

ANAMNESIS: NOMBREY APELLIDO: Pachas Angulo, Fátima Edad:

19 años

Estado Civil;

Conviviente

Ocupación:

Ama de casa

Grado de instrucción: secundaria Completa. Fecha de ingreso: 27 de Marzo 2016 Hora: 3:30 am. Motivo de Consulta:

Paciente gestante de 34 semanas, acude a emergencia

por presentar perdida del líquido amniótico de regular cantidad desde las 16 horas.

Funciones Vitales: PA: 130/70

Tº: 36.3 ºc

Peso: 71 kg

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Estado General:

Conciencia; LOTEP Nutrición;

Hidratación; AREH

AREN

Exámen Físico: Abdomen: AU: 33 cm

MF: +

DU: 1/10min.

LCF: 144 LT X 1”

TV: Cérvix lateralizado en proceso de incorporación, Dehiscente a 1 digito, de evidencia pérdida del líquido amniótico de color claro en moderada cantidad. 39

G1 P0000 FUR 27 julio 2015 (dudas) EG 34 ss / 1/8 por FUR. Por Eco. 34 ss. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Sedimento Urinario Mas Hemograma Completo Ecografía Obstètrica

DIAGNÓSTICO:

Primigesta de 34 ss por Eco.

RPM de más o menos 3 Horas y media

TRATAMIENTO EN EMERGENCIA

Se hospitaliza en el servicio GO. Dieta blanda CLNA 9% /1000 como Vía. Control obstétrico de latidos cardíacos fetales. Control de funciones vitales Reposo en decúbito lateral izquierdo Dexametasona 6g ev c/ 8hs. Interconsulta con pediatría. Reevaluación con resultados

40

Tratamiento es Hospitalización.:

Dieta blanda CLNA 9% / 1000 a 15gts por min. Ceftriazona 1g c/12hs. Dexametasona 6g IM. Se solicita NST. EVOLUCIÓN:

27 de marzo 2016:

21:00 h.

Reporte Obstétrico;

Ingresa pacte. Procedente de emergencia en silla de ruedas con Dx; Primigesta de 34 ss; con RPM más o menos 5 horas, con Vía ev. Permeable de CLNA al 9%/1000

Al exámen ABEG- LOTEP

Piel y mucosas conservadas Mamas blandas normales

Abdomen: AU: 33cm. LCD LCF: 148 X mmin. MF: ++ DUT: Esporádica M.INf.: ++ Funciones vitales: PA: 100/60mmhg Pulso: 68 Se administra dexametasona 6g

41

23:30h. Se realiza prueba rápida de sífilis Se recepciona resultado de Eco. Resultado de laboratorio Se comunica al médico de turno.

28 de marzo 05:00 h FCF: 148 X Min. MF: ++ Genitales ext.: STV ( - ), PLA (+ ) escasa cantidad de líquido claro. Se administra dexametasona. 06:00 h Diuresis 250 PLA: + Escasa cantidad líquido claro Pcte. Queda en su unidad con VEP de CLNA 9% / 1000. No refiere molestias PA: 120/80 mmHg Pulso: 76 X min.

07:20h Turno Diurno Pcte con DX Primigesta de 33 6/7 ss . RPM de más o menos 15horas. Refiere dolor tipo contracción Al Exámen: AREG. LOTEP, Mamas blandas normales Abdomen: AU: 32cm LCF: 148 X min. MF: presentes DU: esporádica Genitales ext. STV (-) PLA: no se evidencia en pañal. 42

10:00 h Se efectiviza NST 8/10. 12:00h Se administra ceftriazona 1g ev Se admionistra dexametasona 12mg IM. 14:00h. Se recepciona resultado de Eco. Gestación de 35 ss por Eco. 16:00h LCF: 142 X min. MF: ++ DU: (-) STV: (-) PLA: Se evidencia. 16:30h Pcte. Pasa a sala de dilatación LCF: 140 MF: presentes PlA: más o menos 24 horas Dilatación 3 cm. Incorporación 80% APM: -2 MO: rotas, con CLNA 9%/1000 como vía,

16:40h Ingresa pacte. Procedente de UCEO con DX de primigesta de 33 6/7 ss. FLLP con dolor tipo contracción uterina, percibe mov. Fetales. Al exámen: AREG y LOTEP. Piel y mucosas conservadas , mamas turgentes.

43

Abdomen: Otero grávido AU: 32 cm. LCI MF: ++ FCF: 145 X min. DU: 2/10/25++ Genitales ext. STV: (-) PLA: (+) Tacto Vaginal D: 3 Incorporación 70% AP:-2 17:10 h FCF: 145X min MF:++ D.U: 2/10/25 ++ 17:40h FCF: 148Xmin MF: ++ D.U:2/10/25++ 18:30h Paciente estable en su unidad con D: 3cm, Incorporación de 70% AP: -2

M.O: rotas

GUARDIA NOCTURNA Se encuentra paciente en su unidad, refiere dolor tipo contracción uterina de leve intensidad percibe movimientos fetales activos, con VEP de ClNa 9%1000 Al Examen: AREG, LOTEP Piel y Mucosas: Hidratadas y Compuesta Mamas: Turgentes Abdomen: útero grávido AU: 32cm SPP: LCI 44

FCF: 136Xmin MF: ++ DU: 2/10/25/++ GEN. EXT: D: 3cm AP:-2 MO: rotas STV: (-) PLA:(elato) MI: sin edema I/DX: Primigesta de 33 6/7SS x Eco 1ª trimestre FLLP RPM más o menos de 24 hrs

00:00 h Se administra Ceftriazona 1 gr EV 01:56 h Paciente pasa con dilatación completa se realiza higiene perineal, se realiza episiotomía medio lateral derecho previa infiltración de xilicaina 2%

01:57 h Periodo Expulsivo Nace recién nacido vivo de sexo femenino P: 2530gr T: 46cm, PC: 33cm, Apgar: 8 y 9 Se evidencia liquido claro , ligadura de cordón tardía Se administra 10UI de oxitocina para alumbramiento dirigido 02:20 h Periodo de Alumbramiento Modalidad de schultz, con placenta y membranas ovulares completas, PS: 150CC, D: 18x17x13cm, CU: 56cm, Se procede a realizar episiorrafia medio lateral derecha previa administración de xilocaina 0.2%

45

03:00 h Puerperio Precoz PA: 110/70mmhg, útero contraído, loquios hemáticos escasos 04Am PA 120/80, P: 80, útero contraído loquios hemáticos escasos. Paciente pasa a hospitalización con DX de Puérpera Inmediata de más o menos 2 horas, pasa con ClNa al 9%1000 + 10UI de oxitocina a 30 gots x min. Hto de control pendiente Pasa con funciones vitales estables 04:15 h

Ingresa paciente procedente de sala de partos con DX de puérpera inmediata de más o menos 2 hrs niega molestias. PA: 100/60mmhg, P: 82x min, Tº de 36ªc, útero contraído, loquios escasos, VEP con Cl de Na 9%1000+10 UI de oxitocina 06:00 h Paciente tranquila queda con VEP ClNa 9%1000+ 10UI de oxitocina (600cc) PA: 100/60mmhg STV; escaso

Reporte Ginecológico:

28 -03-16 -

Dieta blanda

-

ClNa 9%1000 15 gots x min

-

Ceftriazona 1 gr c/12 hrs

-

Dexametasona 6 gr IM

-

s/s NST Paciente de 19 años primigesta de 34ss ingresa al servicio de emergencia por RPM de más o menos 3hrs 1/2,. Refiere presentar dolor leve en hipogastrio perdida de liquide regular , no cefalea Al Examen LOTEP, AREG .AREN 46

Mamas Blandas Abdomen: AU: 31cm SPP: LCD, LCF: 148Xmin GEN. EXT: STV (-), PLA (+) HB: 11.1gr Sedimento: 6-8 por campo Ecografía: Gestación de 35 ss Peso de 2302gr LCF: 145Xmin. ILA: 8cm DX: Primigesta de 35 ss RPM de más o menos 15 hrs

01:55 h Se le realiza ecografía obstétrica Feto único activo con LCF de 140 x min Placenta Corporal II/III DX: Gestación de 35ss por medidas PBF: 8/8 06:30 h -

Dieta Blanda más líquidos a voluntad

-

Cl Na 9%1000 + oxitocina 10 UI

-

CFV

-

Reevaluación

-

I/C a pediatría 29 – 03- 16

07:50 h Paciente puérpera no refiere ninguna molestia no a caminado Al Examen AREG, LOTEP Abdomen: blando doloroso Útero : AU 16cm GEN.EXT 47

Loquios hemáticos DX puérpera de parto eutócico INDICACIONES -Dieta Completa más líquidos a voluntad CFV Paracetamol de 500mg c/8 hrs Ergometrina de 0.2 gr c/8 hrs ALTA + INDACACIONES DESPUES DE LAS 18:00HRS

RESULTADOS DE LOS EXAMENES COMPLEMENTRIOS FECHA Hemoglobina: 11.1g/dl

27/03/16

Hematocrito: 33.9%

27/03/16

Grupo y Factor: O RH +

27/03/16

Sedimento Urinario

27/03/16

-Cel. Epit: 2- 4 xc -Leucocitos:6 -8 x c Hematíes :3- 5 x c -Cris.Ura.Amo: ++ -Gérmenes:+

ECOGRAFIA OBSTETRICA 28/03/16 Gestación de 35 ss Se observa: útero ocupado por feto vivo de presentación cefálica con el dorso hacia la izquierda de flanco materno. BIOMETRIA: BDP: 8.80cm LF: 6.50cm Peso Aprox. 2525gr mas menos 200 gr. Que corresponde a 35ss de gestación Latidos Cardiacos Presentes de 149x min. Movimientos Corporales y respiratorios espontaneos. Tono normal Placenta Corporal Anterior. Grado II Liquido Amniótico en cantidad adecuada.ILA: 18cm 48

EPICRISIS

Fecha de ingreso; 27 de marzo 19:24hrs. Al servicio de emergencia, con dx. De ingreso de gestante de 35ss. RPM No Refiere dolor tipo contracción uterina. Exámes clínico: AU: 33cm MF: +

SPP: LCI

FCF: 144X min. Procedimientos terapéuticos .Atención normal del parto .Atención normal del alumbramiento .Atención del período puerperio precoz.

Egreso de servicio. 29 marzo 2016 18hra.

DX PRINCIPAL:

PARTO EUTÓSICO

EVOLUCIÓN:

01:57hrs Período expulsivo con recién nacido vivo de sexo femenino peso: 2530g. Talla: 46cm. PC: 33cm. APGAR: 8-9, se realiza Clampaje tardío de cordón umbilical. Se administra Oxitocina 10ui.

02:20 hrs Período de alumbramiento; con modalidad de Schultz, con placenta y membranas completas, D. 18 x 17 x 13cm. PS: 150 cc, se realiza higiene vuilvoperineal y se realiza episiorrafia medio lateral derecha Tratamiento recibido CLNa: 9% / 1000 Oxitocina 10 ui ev. Dexametasona 6mg Ceftriazona 1 gr 49

5. DISCUSIÓN Y ANÁLISIS: Al comparar nuestro caso clínico Coincidimos con los doctores, MARIA OLIVIA KOCH y RIVERA R, FRESIA;

PATRICIO VENTURA JUNCÁ;

CRISTINA MOLINA REYES y Col; Y el Dr. Loaiza; que refieren que dentro de los factores de riesgo se encuentra; nuliparidad, menores de 18 años, nivel

socioeconómico

bajo,

antecedentes

de

infección

urinaria

y

insuficientes controles pre-natales; todos estos factores fueron encontrados en nuestro caso clínico de estudiado.

6 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

CONCLUSIONES De acuerdo a la revisión de literaturas, trabajos de investigación y artículos médicos, concluimos: La RPM es una complicación usual en la práctica médica. Esta puede aumentar la incidencia en la morbilidad y mortalidad materna y fetal. Su diagnóstico todavía es fundamentalmente clínico, aunque se han incorporado nuevas investigaciones. El manejo programado reduce el riesgo de morbilidad infecciosa materna sin aumentar las cesáreas y los partos vaginales quirúrgicos, en cuanto al tratamiento en general se tendrán en cuenta la edad gestacional.

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RECOMENDACIONES

Vigilar el llenado correcto de la historia clínica materna, ya que es el único instrumento de recolección de información de la paciente embarazada para poder identificar los factores de riesgo para cualquier patología correspondiente.

Implementar rigurosamente y vigilar el cumplimiento del protocolo de manejo de las pacientes con diagnóstico de RPMpt. Desde su ingreso.

Establecer coordinación con el nivel primario de atención en salud para prevenir en las mujeres embarazadas algunos de los factores de riesgo para la RPMpt.

Es necesario ampliar los programas de educación en salud materna, porque sólo así se puede obtener resultados positivos en la asistencia al control prenatal y disminuir las condiciones de morbimortalidad materno-infantil.

Al ingreso hospitalario se debe hacer una exploración genital con especulo estéril para confirmar la RPM y evitar lo mínimo que se pueda la realización de tactos cervico-vaginales especialmente en el periodo de latencia.

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7. PROPURSTAS DE MEJORA Formar un grupo multidisciplinario de apoyo para asistir a las mujeres gestantes, independientes de la edad y la paridad, que asisten a la sala de espera del Hospital, realizando actividades de: Talleres y charlas sobre factores que pueden complicar el embarazo no controlado, el parto no atendido por profesionales del equipo de salud, la importancia de la planificación familiar, nutrición, higiene y estilo de vida, para que las pacientes pueden conseguir un embarazo plenamente saludable

52

BIBLIOGRAFÍA

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57

ANEXOS

58

Salida de liquido amniótico secundaria a la ruptura de las membranas ovulares después de la semana 20 de gestación hasta antes del inicio del trabajo de parto.

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60

1

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