FACULTAD DE CIENCIAS HUAMANAS Y CIENCIAS DE LA SALUD

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN ATENCIÓN OBSTETRICA DE LA EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS

“HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO POR PLACENTA PREVIA” Puesto de Salud Mollepampa. Servicio de Obstetricia. UORS- Castrovirreyna. DIRESA Huancavelica. MINSA. Abril 2016 PARA OPTAR TITULO PROFESIONAL DE: SEGUNDAD ESPECIALIDAD

PRESENTADO POR: OBST. Betty Adelguiza Dávalos Huancahuari

CHINCHA - PERÚ

2016

DEDICATORIA

Con inmenso amor y gratitud a Betty, mi madre por su continuo apoyo en mi formación profesional.

A Luciano, mi hijo por ser mi alegría e inspirador de las decisiones más importantes de mi vida.

Para ti…

Betty Adelguiza

AGRADECIMIENTO

A mis compañeros de trabajo del Puesto de Salud de Mollepampa por haber permitido socializar el presente caso clínico y fruto de sus aportes es la ejecución del trabajo realizado. Mi Reconocimiento especial al Puesto de salud de Mollepampa, Núcleo de salud Ticrapo, Microred de Salud Castrovirreyna, Unidad Operativa Red de Salud

Castrovirreyna,

DIRESA

Huancavelica

por

brindarme

su

apoyo

incondicional, al brindarme las facilidades para continuar desarrollando mis competencias profesionales. Al Hospital San Juan de Dios de Pisco por haber permitido recabar información clínica para la ejecución del presente trabajo de investigación.

INDICE

RESUMEN…………………………………………………… 01 INTRODUCCION…………………………………………… 03 I.- REALIDAD PROBLEMÁTICA……………………………05 II.- BASES TEORICAS……………………………………… 15 ANTECEDENTES…………………………………………… 15 Antecedentes Internacionales……………………………… 15 Antecedentes Nacionales…………………………………... 28 MARCO TEÓRICO…………………………………………. 33 III.- CASO CLÍNICO………………………………………… 54 IV.- DISCUSIÓN……………………………………………...64 V.- RECOMENDACIONES………………………………… 68 VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………. 70

RESUMEN

Paciente gestante de 36 años de edad, ingresa por el servicio de tópico de emergencia

del Centro de Salud de Ticrapo el 30 de setiembre del 2015, a las

11:00 horas, referida del Puesto de Salud de Mollepampa, con impresión diagnóstica de Gestante de 37 semanas por FUM –

D/C Placenta Previa;

gestante ingresa por sus propios medios caminando, refiere sangrado vaginal de inicio espontaneo “cuando dormía” aproximadamente a las 03:00 horas del 30/09/2015 con un tiempo de 10 horas de episodio de sangrado, “mojo 03 paños en regular cantidad”, refiere movimientos fetales con ligero dolor abdominal. Al momento del examen de ingreso presento CFV: Presión Arterial 110/70 mmHg; Pulso: 70 por minuto; Frecuencia respiratoria 18 por minuto. Paciente gestante Lúcida Orientada en tiempo espacio y persona, se canaliza vía permeable de Cloruro de Sodio al 9 por mil a nivel en ambos brazos. Al proceder al examen se percibe a nivel abdominal un útero grávido de tono normal, se registra una AU de 28 cm. Se palpa un feto en Longitudinal Podálico derecho con latidos cardiacos fetales de 132 por minuto. A nivel de genitales externos se evidencia sangrado que protruye por canal vaginal; al colocar el especulo se visualiza presencia de coagulo rojo que protruye del cérvix acompañado de sangrado vaginal rojo rutilante en regular

cantidad. Se concluye en la siguiente impresión diagnostica: Gestante de 37 semanas por FUM – Hemorragia del III trimestre del embarazo – D/C Placenta Previa; se estabiliza a paciente: se coloca 02 vías seguras con abocath N° 18 en ambos brazos con monitoreo estricto de control de funciones vitales, control obstétrico y se coordina la referencia a Hospital San Juan de Dios de Pisco que se encuentra a aproximadamente 03 horas. El día 30 de setiembre del 2016 a las 13:53 horas ingresa gestante al hospital San Juan de Dios de Pisco por emergencia con CFV:

P° 68 por

minuto, PA: 100/70 mmHg, FR: 24 por minuto, T° 36.5 °C; al ser evaluada se concluye en la siguiente impresión diagnostica: G6P4014 de 37 semanas por FUM – Hemorragia de la Segunda mitad del embarazo – Placenta Previa

Total – Feto en Transverso; se indica hospitalización y

preparación para sala de operaciones el 30.09.2015, ingresando a las 20:20 horas; el diagnóstico post quirúrgico concluye en: G6P4014 de 37 semanas por FUM – Hemorragia de la Segunda mitad del embarazo – Placenta Previa Total

– Feto en Transverso

más oligoamnios severo más múltiples

malformaciones fetales. Operatorio: CSTP más BTB; en hallazgos muestra según datos de historia clínica: RN con múltiples malformaciones, apgar 0 al minuto, 3 a los 5 minutos – Transverso dorso anterior – Placenta previa – liquido escaso claro. Paciente de 36 años post Cesareada de 03 días con evolución favorable es dada de alta con indicaciones.

INTRODUCCIÓN

La encuesta Demográfica y de Salud Familiar de 2014 (ENDES), señala que la razón de mortalidad materna en el Perú es de 93 /100,000 nacidos vivos, siendo las principales causas las complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio teniendo como primeras causas a las Hemorragias. Frente a esta problemática el Ministerio de Salud, juntamente con el proceso de regionalización y descentralización que vive el país, han permitido establecer las condiciones normativas para mejorar la respuesta del sistema de Salud y mejorar los aun altos índices de mortalidad materna y perinatal. El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica – DGE – MINSA del año 2012, menciona dentro de las causas de muerte materna directa según causas genérica a la a las hemorragias en un 40.2 %, seguidas de la enfermedad hipertensiva del embarazo en 32%. La hemorragia Obstétrica es la primera causa de mortalidad materna en el país y se relaciona con mortalidad perinatal por hipoxia y prematurez en el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPP) y con prematurez en la Placenta previa (PP)

Por ello el propósito del presente trabajo de investigación busca el manejo estandarizado de las hemorragias obstétricas basado en medicina por evidencias, tema en estudio a través de la discusión de un caso clínico de una patología obstétrica: Hemorragia de la segunda Mitad del embarazo por

Pacenta

Previa

(PP).

Asimismo,

causada

busca afianzar los conocimientos

adquiridos en el proceso de aprendizaje de la segunda especialidad Atención Obstétrica de la Emergencia y Cuidados Críticos, como también mejorar competencias profesionales. Buscando finalmente un solo propósito cual es bridar aportes a través del presente estudio que puedan contribuir a disminuir la morbi mortalidad materna y perinatal

a

nivel

nacional,

en

la

región

Huancavelica y por ende local como es el caso de los establecimientos de primer nivel de atención en salud.

1. REALIDAD PROBLEMÁTICA

REALIDAD DE LA SALUD MATERNA A NIVEL NACIONAL, REGIONAL Y LOCAL

Según la Organización Mundial de Salud (OMS), la mortalidad materna es inaceptablemente alta, a nivel mundial cada día mueren unas 800 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto, un 99% de la mortalidad materna corresponde a los países en desarrollo. La mortalidad materna es mayor en las zonas rurales y en las comunidades más pobres. Teniendo claro que las muertes maternas son prevenibles y las acciones dirigidas a reducir estas muertes impactarán en mejores condiciones de salud, de calidad de vida y de equidad para las mujeres, las familias y las comunidades. La encuesta Demográfica y de Salud Familiar de 2014 (ENDES 2014), menciona que la estimación de mujeres que pierden la vida debido

a complicaciones de embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación disminuyó en un 64,9%, entre los periodos 1990-96 y 2004-2010, al pasar de 265 a 93 muertes maternas por cada 100 000 nacimientos; cifra algo distante de la meta para el año 2015 (66,3 defunciones por cada 100 000 nacidos vivos).

Asimismo, se estima que la mortalidad materna se redujo en un 49,7% entre los años 1994-2000 y 2004-2010 al pasar de 185 a 93 muertes maternas por cada

100 000 nacidos vivos, respectivamente, estos

resultados muestran un descenso continuo a favor de la salud materna.

En el año 2012, de las 428 muertes maternas notificadas el 44% de ellas procedía de la sierra, 34% de la costa y 22% de la selva, observándose que el 80% de los casos notificados se concentra en 12 regiones: Lima, Cajamarca, Piura, La Libertad, Loreto, Puno, Ancash, Cusco, Arequipa, Amazonas, San Martin y Apurímac (Ver gráfico N˚ 2.51).

Gráfico Nº 2.51. Pareto de muertes maternas notificadas según regiones. Perú 2012

Fuente: DGE-RENACE-MINSA

El 9,6% de las muertes (41) ocurrieron en mujeres adolescentes (12 a 17 años de edad), el 45,8% (196) en mujeres jóvenes (18 a 29 años) y el 44,6% (191) ocurrieron en mujeres adultas (30 a 59 años). La edad de las fallecidas vario entre 13 y 45 años, con un promedio de 28 años.

Las principales causas de Muerte Materna Directa según causas genéricas 2012 son a nivel nacional principalmente las Hemorragias Obstétricas en un 40.2 %, seguidas de la Enfermedad Hipertensiva del Embarazo en 32%, además de un 4% relacionada con las Infecciones.

Causas de Muerte Materna Directa según causas genéri cas 2012

Otr as ca.U S41: 5

Hipertens ión FUENTE Srstema Naclonal de Vigilancia EpJdemioiógJca - DGEMINSA

PRINCIPALES CAUSAS CE MUERTE MATERNA. PERÚ 20022011

"

% Hemorragia obstétrica Trastornos hipertensivos en el embarazo parto y pueq>e-

PeriOdo de análi sis

2002-2011

GRANDES CATEGORJAS DE CAUSA DE MUERTE •

RMM

2002-2006 %

46_1

2007-2011

RMM

%

RMM

227

21.9

34_9

57_0

23.3

24.6

22.0

27.2

(Jo

COmplicaciones no obstétricas

10.0

15.1

16_7

11.7

Embarazo que tennina en aborto

10.9

10.7

8.6

12.7

Alecciones contribuyentes

29

4.2

5.2

3.4

3.9

5.1

otras complicaciones obstétricas relacionadas con el

20

2.6

2.9

23

2.4

29

COmplicaciones de manejo no previstas

1.5

1.7

1.6

1.6

1.6

1.6

Desconocido1 indeterminado

0.0

1.3

2.7

0.1

1.2

26

Infección reladonado con el embeño

1 D1recc1Ón Generalde Eptdem.ologia -MM PERU 2002-2011

Razón de mortalidad materna en la Región Huancavelica En Huancavelica el sistema de vigilancia de la mortalidad materna de la Dirección de Epidemiologia de la DIRESA Hvca tiene entre el año 2002 y el 2014 se han registrado 274 muertes maternas de las cuales el 63,87% corresponden a muertes maternas directas con 175 defunciones, el 22,63% son muertes maternas indirectas con 62 defunciones, el 9,85% son muertes maternas incidentales y corresponde a 27 defunciones, el 3,65% corresponde a las muertes consideradas como maternas y que aún permanecen en investigación y corresponde a 20 defunciones. La Razón de Mortalidad Materna desde el 2002 muestra una tendencia negativa, siendo los años 2003, 2004, 2008 y 2010 que muestran Razones altas de 528,08; 438,01; 326,60 y 383,33 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos; desde el 2011, la RMM muestra los valores más bajos alcanzados en los últimos años, siendo de 145,28; 119,24; 84,16 y 123,99 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, con respecto al año anterior, la RMM presenta un incremento de la misma. Para el año 2014, muertes

maternas

directas

como

indirectas

muestran

crecimientos

negativos del 60% y del 66% con respecto al 2002 respectivamente. Mortalidad materna según diagnostico genérico de defunción. En el periodo analizado (2005

– 2014) del total de muertes

maternas registradas y teniendo en cuenta los diagnósticos genéricos que se utilizan en el estudio de la mortalidad materna tenemos que como primera causa de muerte son las hemorragias y se han registrado 53 defunciones, esto es el 51,96%, dentro de este grupo predominan la retención placentaria en sus diversas manifestaciones. La segunda causa

genérica de mortalidad materna es la toxemia del embarazo, habiéndose registrado 32 defunciones maternas lo que representa el 31,37%; dentro de este grupo están la hipertensión inducida por el embarazo (HIE) que deriva en casos de pre eclampsia o eclampsia. Las infecciones también son fallecimiento

por

causas

maternas

siendo

11

causa

de

las defunciones por esta

causa los que representan el 10,78%; al interior de este grupo el principal diagnóstico identificado son las corioamnionitis.

ESTRUCTURA DEL SECTOR SALUD - HUANCAVELICA El ámbito de la Dirección Regional de Salud Huancavelica comprende el territorio de la Región Huancavelica, que está dividido en 07 provincias, el territorio de estas provincias son el ámbito de intervención de cada una de las Redes de Salud, cada Red de Salud se subdivide en micro redes y estos a su vez en Centros que dependen de las micro redes y los Puestos de salud que dependen de los Centros de Salud

SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA En la Región de Huancavelica las referencias de los pacientes y sus contrareferencias en su interior se realizan desde los establecimientos de primer nivel de atención hacia los establecimientos de segundo nivel de atención ya sea al interior de nuestra región o al de las regiones adyacentes capacidad resolutiva. Para efectos de ayuda

según

su

diagnostica o consulta por medico las referencias se realizan desde los establecimientos de salud de categoría I-1 y I-2 hacia los establecimientos de categoría I-3 o I-4 según su ámbito de influencia, en lo que se refiere a la referencia de pacientes por su estado de gravedad debemos indicar que este se

realiza

desde

los

establecimientos

de

categoría

I-3

o

I-4

hacia

establecimientos II-1 o II-2 y de estos establecimientos hacia los de categoría III-1

o

III-2

(Instituto

Especializado),

estas

dos

últimas categorías de

EESS en la ciudad de Lima principalmente. Por referencias

la

geografía

de

los

que

pacientes

presenta de

la

la

región

provincia

de

Huancavelica

las

Castrovirreyna

son

referidos hacia el hospital de Pisco si el EESS se encuentra en la ruta de la carretera Castrovirreyna – Pisco, los EESS de la zona norte lo hacen hacia el hospital de Chincha.

II.- BASES TEORICAS

ANTECEDENTES INTERNACIONALES

Placenta previa. Estudio retrospectivo 1988 - 1992 Drs. Marianela Rivas G, José Ramón López Gómez, Doménico Capretta C, Belkis Colmenares E, Daicy Silva G, Samuel Alvarado A.

RESUMEN

Objetivo:

Analizar

la

incidencia,

características

obstétricas

y

complicaciones maternas de la placenta previa.

Método: Estudio retrospectivo y descriptivo de 150 casos atendidos entre 1988 y 1992 en 19 854 nacimientos vivos.

Ambiente: Maternidad del Hospital "Dr. Adolfo Prince Lara", Puerto Cabello, Estado Carabobo.

Resultados:

La incidencia

fue

de

0,76%

(1

caso

por

cada

nacimientos), el grupo de edad predominó entre los 27 a 32 años

132

(40,67%). El 79,33% (119 casos) fueron multíparas, 70% (105 casos) fueron embarazos de término. Complicaciones maternas más frecuentes: hemorragias 31,03%; rotura prematura de membranas 31,03% y trabajo de parto pretérmino 24,13%. El 78,67% terminó por cesárea. El 78% (114 neonatos) tuvieron peso > a 2 500 g. El 65,47% presentaron Apgar = 7 puntos, hubo 1 muerte materna.

Conclusión: El manejo expectante de la placenta previa, el ultrasonido diagnóstico y el uso de cesárea, han contribuido a disminuir la morbi- mortalidad materno-fetal.

Palabras clave: Placenta previa. Hemorragia.

RIESGO MATERNO DE FUMAR CIGARRILLO COMO FACTOR DE RIESGO PARA EL DESPRENDIMIENTO DE LA PLACENTA, LA PLACENTA PREVIA, Y DE SANGRADO UTERINO EN EL EMBARAZO Cande V. Ananth, 12 David A. Savitz, 1 y Edwin R. Luther - mayo 14, 1996. Los autores llevaron a cabo un estudio epidemiológico para evaluar el papel del tabaquismo materno como un factor de riesgo potencial para el desprendimiento de la placenta, placenta previa, hemorragia uterina y de etiología desconocida en el embarazo. Los datos para este estudio de cohorte prospectivo se obtuvieron de mujeres que buscan atención prenatal en cualquiera de los dos terciaria, siete hospitales regionales, o 17 de la comunidad en la provincia de Nueva Escocia, Canadá, entre 1 de enero de 1986 y el 31 de diciembre de 1993. Un total de 87,184

embarazos (entre 61.667 mujeres) eran registrada en la base de datos. Las mujeres que fuman durante el embarazo (33%) fueron comparados con los no fumadores, y todas las mujeres fueron seguidas hasta la terminación del embarazo. desprendimiento de la placenta se indica en el 9,9 por 1.000 embarazos, mientras que la placenta previa y hemorragia uterina de etiología desconocida que se indica en 3.6 y58,9 por cada 1.000 embarazos, respectivamente. Las mujeres que fumaban tenían un aumento del doble en el riesgo de desprendimiento (Riesgo relativo = 2.05,95% intervalo de confianza (IC) 1,75 a 2,40) en comparación con los no fumadores, mientras que el riesgo relativo de placenta previa fue de 1,36 (IC del 95% 1,04 a 1,79). Sin embargo, no se encontró el consumo de cigarrillos para ser asociado con sangrado uterino, de etiología desconocida (riesgo relativo = 1,01, 95% CI 0,94-1,08). No hubo evidencia de un mayor riesgo de trastornos de la coagulación uteroplacentarias con un número creciente de cigarrillos ahumado. Todos los análisis se ajustaron por factores de confusión potenciales a través de modelos de regresión logística basado en el método de ecuaciones de estimación generalizadas. El estudio confirma una asociación positiva entre fumar cigarrillos y desprendimiento de la placenta y una débil asociación con placenta previa, pero no con otro sangrado uterino. El patrón distinto de resultados para el desprendimiento de placenta, placenta previa, y sangrado uterino origen de desconocido sugiere que estos tres trastornos de la coagulación uteroplacental no tienen una etiología común en relación con el consumo de cigarrillos. Am J Epidemiol 1996; 144: 881-9. desprendimiento de placenta;

beber

alcohol;

placenta

previa;

el

embarazo; de fumar; hemorragia uterina desprendimiento de la placenta, que se define

como

la

separación

prematura

de

una

placenta normalmente

implantado, y la placenta previa, en la que la placenta maduración obstruye o se situada cerca del orificio cervical interno, son relativamente raras pero graves complicaciones obstétricas del embarazo. Causan más de una quinta parte de todas las muertes perinatales, y han demostrado que el resultado en excesivamente altas tasas de parto prematuro, bajo peso al nacer, muerte fetal, neonatal y la muerte (1, 2). Aunque

las

causas primarias de Desprendimiento de la placenta y placenta previa no se conocen Recibido para su publicación 12,1996 febrero, y en la forma final de mayo 14, 1996. Los Resultados Neonatales con Placenta Previa JOAN M. G. GRÚA, MD, FRCSC, MICHIEL C. VAN DEN HOF, MD, FRCSC, LINDA Dodds, PhD, Liston,

MB,

B.

FRCSC

Anthony

ARMSON,

MD,

FRCSC,

Y

ROBERT

(Obstet Gynecol 1999; 93: 541- 4. © 1999 por The

American College of Obstetricians y Ginecólogos).

Objetivo: Identificar las complicaciones neonatales asociados con placenta previa. Métodos: Se realizó una cohorte retrospectiva basado en la población estudio que incluyó a todos los partos de feto único en Nueva Escocia de 1988 a 1995. El grupo de estudio consistió en todos los completados embarazos únicos complicados por la placenta previa; todos los demás embarazos simples se consideraron controles.

La información del paciente se recogió de la Nova Scotia Atlee base de datos perinatal. Se evaluaron las complicaciones neonatales mientras que el control de los factores de confusión potenciales. Los datos fueron analizados utilizando x2, prueba exacta de Fisher, y múltiple Regresión logística. Resultados: Entre 92,983 embarazos entregados durante el período de estudio, se identificaron 305 casos de placenta previa (0,33%). Después de controlar los

posibles

factores de confusión,

neonatales complicaciones asociadas

significativamente con placenta previa incluidas las principales anomalías congénitas (odds ratio [OR] 2.48), síndrome de dificultad

respiratoria

(OR

4.94), y anemia (OR 2,65). La tasa de mortalidad perinatal asociada con la placenta previa fue del 2,30% (en comparación con el 0,78% en los controles) y se explica por la edad gestacional de

las

mayor

anomalías congénitas tasa

y

al la

momento edad

del

materna.

parto,

la

Aunque

aparición hay

de nacimientos prematuros en la placenta previa

una grupo

(46,56% frente a 7,27%), no hubo diferencia en el nacimiento pesos entre los grupos después de controlar por edad gestacional al momento del parto. Conclusión: Las complicaciones neonatales de placenta previa incluido el parto prematuro, anomalías

congénitas, respiratorio

síndrome

de dificultad, y

anemia. Ya no había aumentado ocurrencia de la restricción del crecimiento fetal.

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO DE PLACENTA PREVIA: UNA ESCRIPCIÓN Y META-ANÁLISIS DE ESTUDIOS OBSERVACIONALES A. S. FAIZ1 Y C. V. ANANTH 2 División 1 de Hematología, Departamento de Medicin e, Robert Wood Johnson la Facultad de Medicina, Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey, New Brunswick, Nueva Jersey, EE.UU. Objetivo: Varios estudios clínicos y epidemiológicos han informado de datos dispares sobre la prevalencia tasa, así como los factores de riesgo asociados con la placenta previa - una causa importante de tercer trimestre sangría. Se realizó una revisión sistemática de la literatura y se identificaron 58 estudios de placenta previa publicada entre 1966 y 2000. Diseño del estudio: Cada estudio fue revisado de forma independiente por los dos autores y se anotó (en el base de criterios establecidos) el método de diagnóstico de placenta previa y en la calidad del estudio diseño. Se extrajeron los datos sobre la tasa de prevalencia de la placenta previa, así como las asociaciones con diversos factores de riesgo de cada estudio. Se realizó entonces un meta-análisis para determinar el grado en que los diferentes factores de riesgo predisponen a las mujeres a la placenta previa. Resultados: Nuestros resultados mostraron que la tasa de prevalencia global de la placenta previa fue de 4,0 por 1000 nacimientos, siendo este porcentaje mayor entre los estudios de cohorte (4,6 por cada 1000 nacimientos), estudios basados en EE.UU. (4,5 por cada 1000

nacimientos) y estudios basados en hospitales (4,4 por cada 1000 nacimientos) que entre los casos y controles estudios (3,5 por cada 1000 nacimientos), los estudios basados en el extranjero (3,7 por cada 1.000 nacimientos) y de la población

basada

respectivamente.

en La

estudios edad

(3,7

por

avanzada,

la

cada

1000

nacimientos),

multíparidad, cesárea previa

materna partos y abortos, el tabaquismo y consumo de cocaína durante el embarazo, y masculinos fetos todo confirieron mayor riesgo

de

placenta

previa. fuerte heterogeneidad en las asociaciones entre los factores de riesgo y la placenta previa se observaron por el diseño del estudio, la precisión en el diagnóstico de placenta previa y en comparación con los estudios basados en el hospital basado en la población. Conclusión: Los estudios etiológicos futuros sobre la placenta previa se deben, al menos, para ajustar potencialmente efectos de la edad materna, paridad, el parto por cesárea previa y abortos de confusión.

LA PLACENTA PREVIA, PLACENTA ACCRETA, Y VASA PREVIA Yinka Oyelese, MD, y John C. Smulian, MD, MPH (Obstet Gynecol 2006; 107: 927-41) Placenta previa, placenta adherida, y vasa previa son causas importantes de sangrado en la segunda mitad del embarazo y el parto. Factores de riesgo de

placenta

previa

incluyen

parto

por

cesárea

previa,

del embarazo, la cirugía intrauterina, el tabaquismo, la

la interrupción

gestación

multifetal,

aumento

de

la

paridad,

y

edad

materna.

La

modalidad diagnóstica de elección para la placenta previa es la ecografía transvaginal, y las mujeres con placenta previa completa deben ser entregados por cesárea. Pequeña Los estudios sugieren que, cuando la placenta

a

distancia orificio cervical es mayor de 2 cm, las mujeres pueden con seguridad tener un parto vaginal. La anestesia regional para el

parto

por

cesárea en mujeres con placenta previa es seguro. La entrega debe tener lugar en una institución con instalaciones adecuadas de bancos de sangre. La incidencia de placenta adherida va en aumento, sobre todo debido a la subida de los partos por cesárea las tasas. Esta condición puede estar asociada con la pérdida masiva de sangre durante el parto. El diagnóstico prenatal por proyección de imagen, seguido de la planificación de la gestión del periparto por un equipo multidisciplinario, puede ayudar reducir la morbilidad y la mortalidad. Las mujeres se saben que tienen placenta adherida deben ser entregados por debe hacerse por cesárea, y ningún intento de separar la placenta en el momento de la entrega. La mayoría de las mujeres con grados significativos de placenta adherida requerirá una histerectomía. Aunque tuvo éxito el tratamiento conservador se ha descrito, en la actualidad hay insuficientes datos para recomendar este enfoque de la gestión rutinaria. Vasa previa conlleva un riesgo de desangramiento fetal y muerte cuando se rompen las membranas. La condición puede ser diagnosticada prenatalmente por ecografía. Los buenos resultados

dependen de diagnóstico prenatal y parto por cesárea antes de que las membranas se rompen. (Obstet Gynecol 2006; 107: 927-41)

Factores epidemiológicos relacionados con la placenta previa: Hospital "Abel Santamaría Cuadrado", abril 20062007

Yuraicis Rivero Pérez1, Nelsa Gutiérrez Valdéz2, Carlos Romero Díaz3, Yasmín Fragoso Rodríguez 4.

RESUMEN Con el objetivo de identificar los factores epidemiológicos relacionados con la placenta previa se realizó un estudio retrospectivo, transversal y analítico (casos y controles) en el Hospital General Universitario "Abel Santamaría Cuadrado", en el período comprendido abril 2006 - 2007. El grupo estudio lo conformaron 19 pacientes con el diagnóstico de placenta previa y el grupo control 60 gestantes excluidas de este diagnóstico. Se estudiaron variables de la madre, del embarazo, nacimiento y neonato. Se utilizó el método empírico de medición usando la estadística descriptiva y deductiva. Se empleó la medición porcentual y Ji cuadrado (X 2), con un nivel de significación de p < 0,05; además la prueba Odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95% (IC 95%). La edad materna más frecuente de asociación con la placenta previa se encontró en el grupo de edades de 25 a 34 años. Los principales factores epidemiológicos a su vez catalogados como riesgos fueron: la procedencia urbana (OR=1,7), la desnutrición por defecto (OR=6,61) y por exceso (OR=3,93), la

multíparidad (OR=1,55), antecedentes de aborto (OR=5,08) y de cesárea anterior (OR=3,21), así como la operación cesárea como modo de terminación del embarazo (OR=13,67**). Fue un terreno propicio para la morbilidad maternoneonatal.

Palabras clave: Placenta Previa, Multíparidad, Modo de Terminación del Embarazo.

CONCLUSIONES

En la presente investigación arribamos a las siguientes conclusiones: La edad materna de más frecuente asociación con la placenta previa se encontró en el grupo de edades de 25 a 34 años. Los principales factores epidemiológicos asociados a la placenta previa en nuestra investigación fueron: la procedencia urbana, la multíparidad, los antecedentes de aborto y cesárea anterior, la operación cesárea como modo de terminación del embarazo y la ganancia de peso materno inadecuada (desnutrición por defecto y por exceso). El mayor número de nacimientos se presentó entre las 28 y 36.6 semanas de gestación.

Diagnosis y Gestión de Placenta Previa SOGC GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. N ° 189, marzo de 2007 Esta guía ha sido revisada por la Clínica de Obstetricia Comité y aprobados por el Ejecutivo y Consejo de la Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá.

Objetivo: Revisar el uso de la ecografía transvaginal para el diagnóstico de placenta previa y recomendar gestión basada en la localización de la placenta precisa. Opciones: ecografía transvaginal (TVS) frente transabdominal la ecografía para el diagnóstico de placenta previa; vía de administración, basado en la distancia del borde placenta orificio cervical interno; paciente interno frente al ambulatorio de atención prenatal; cerclaje para prevenir el sangrado; regional versus anestesia general; El diagnóstico prenatal de placenta adherida. Resultado: Probado beneficio clínico en el uso de las TV para el diagnóstico y la planificación de la gestión de la placenta previa. Beneficios, daños, y costos: El diagnóstico preciso de la placenta previa puede reducir las hospitalizaciones e intervenciones innecesarias. recomendaciones: 1. ecografía transvaginal, si está disponible, se puede utilizar para investigar ubicación de la placenta en cualquier momento durante el embarazo cuando la placenta está piensa que es de baja altitud. Es significativamente más preciso que La ecografía transabdominal, y su seguridad está bien establecido. (11-2a) 2. Se alienta a Ecografistas reportar la distancia real desde el borde de la placenta hasta el orificio cervical interno en TVS, usando terminología estándar de milímetros del orificio cervical o milímetros de solaparse. Un borde de la placenta alcanza exactamente el orificio interno se descrito

como 0 mm. Cuando el borde de la placenta alcanza o superposiciones el orificio interno en los televisores de gestación entre 18 y 24 semanas de (Incidencia del 2-4%), un examen de seguimiento para la ubicación de la placenta en Se recomienda el tercer trimestre. La superposición de más de 15 mm es asociada con un mayor riesgo de placenta previa a término. (Ll-2A) 3. Cuando el borde de la placenta se encuentra entre 20 mm de distancia de la OS interno y 20 mm de solapamiento después de 26 semanas de gestación, ecografía se debe repetir a intervalos regulares en función dela edad gestacional, la distancia desde el orificio interno, y clínica características tales como sangrado, debido a que la continua transformación de la placenta ubicación es probable. Recubrimiento de 20 mm o más en cualquier momento en el tercer trimestre es altamente predictivo de la necesidad de una cesárea (CS). (LlI-B) 4. La distancia al borde os-placentaria en los televisores después de 35 semanas de gestación es valioso en la planificación de rutas de entrega. Cuando el borde de la placenta yace> 20 mm del orificio cervical interno, las mujeres pueden ser ofreció un trabajo de parto con una alta expectativa de éxito.

Una

distancia de 20 a 0 mm de distancia desde el sistema operativo está asociada con un mayor índice de cesáreas, aunque el parto vaginal es todavía posible en función de las circunstancias clínicas. (Ll-2A)

5. En general, cualquier grado de solapamiento (> 0 mm) después de 35 semanas es una indicación de la cesárea como la vía de administración. (Ll-2A) 6. Gestión de Pacientes Externos de la placenta previa puede ser apropiado para las mujeres estables con apoyo en el hogar, muy cerca de un hospital, y de fácil transporte y teléfono disponible comunicación. (Ll2C) 7. No hay pruebas suficientes para recomendar la práctica de cuello de útero cerclaje para reducir el sangrado en la placenta previa. (LlI-D) 8. La anestesia regional se pueden emplear para el CS en presencia de placenta previa. (II-2B) 9. Las mujeres con placenta previa y un CS antes corren un alto riesgo de placenta adherida. Si hay evidencia de la formación de imágenes patológicas la adherencia de la placenta, la entrega debe ser planificada en un ajuste adecuado de los recursos adecuados. (II-2B)

Manejo ambulatorio de la paciente con placenta previa revisión sistemática. Carlos Fernando Grillo-Ardila, M.D.*

RESUMEN La placenta previa constituye una complicación obstétrica ostensible en términos de morbimortalidad materno-fetal, con una incidencia importante dentro de nuestra población. Múltiples intervenciones han sido puestas en

marcha para minimizar los riesgos inherentes a esta patología, dentro de los cuales se encuentra la vigilancia intrahospitalaria de esta entidad como medida preventiva. Esta opción terapéutica genera gran costo dentro de los sistemas de salud, somete a nuestras pacientes a una estancia hospitalaria prolongada y a niveles altos de tensión emocional durante su manejo.

CONCLUSIÓN

Existen datos insuficientes a partir de los distintos estudios publicados al respecto, para modificar o recomendar alguna variación en la práctica clínica. Sin embargo, la carencia de evidencia sólida debe ser un incentivo para la realización de ensayos clínicos con alta calidad metodológica, dirigidos a estudiar la seguridad y costo-efectividad de las políticas de manejo en las gestantes con placenta previa.

ANTECEDENTES NACIONALES PLACENTA PREVIA. INSTITUTO ESPECIALIZADO MATERNO PERINATAL. Rev. Per. Ginecol Obstet 2005; 51:219-224 Aníbal Oscanoa RESUMEN Identificar las características clínicas y epidemiológicas de las gestantes que presentan placenta previa (PP). DISEÑO.

Estudio descriptivo,

prospectivo y transversal. LUGAR. Instituto Especializado Materno Perinatal (IEMP).

Departamento de Obstetricia.

MATERIALES Y METODOS.

Se

presentaron 50 casos de PP comprobados por ecografía y Cesárea. RESULTADOS. Tasas: incidencia acumulada 0.63% y letalidad fetal 3.39%; 44% fue PP central total y 33.9% marginal; el grupo etario más afectado fue el de 20 a 35 años con 69.8% de casos; 69.5% tuvo control pre natal; 79.7% fue multípara; 52.5% culmino su gestación a término y 42.4% entre las 29 y 36 semanas. Entre las características clínicas, 72.9% inicio sangrado en forma espontánea, 25% sangro en forma abundante y 52.5% sin dolor. El riesgo de desarrollar placenta previa en mujeres de más de 34 años fue OR = 3.31. El 100% de casos termino con cesárea segmentaria y en 5 de ellos, además histerectomía. La infección urinaria y anemia fueron las complicaciones más frecuentes antes y después del parto operatorio. CONCLUSIONES. Se encontró

que

antecedentes

los de

factores

etiológicos

legrado

uterino

mayormente asociados

(40.7%),

fueron

cesárea previa (33.9%) y

gestantes añosas (28.8%); representaron frecuencias altas comparadas a las encontradas en la literatura; se explicaría por la mayor frecuencia de estos antecedentes en nuestras gestantes y el volumen que atendemos. PALABRA CLAVE: Placenta Previa; Gestación; Complicaciones; Cesáreas.

SITUACIÓN DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL PERÚ, 2000 – 2012. (20) Del Carpio L. RESUMEN En el presente artículo se realiza un análisis respecto a la situación de la mortalidad materna en el Perú, se toma como fuente del Sistema de Vigilancia Epidemiológica

de

la

Mortalidad

Materna

de

la

Dirección General de

Epidemiologia del Ministerio de Salud, así como la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. Se evidencia una disminución en las razones de mortalidad materna entre los años 2000 y 2012, las causas directas se mantienen, pero en diferentes porcentajes por regiones naturales, donde la hemorragia es la primera

causa

de

mortalidad materna. La cobertura de atención se ha

incrementado en los últimos años, pero todavía es necesario mejorar la capacidad de respuesta oportuna y de calidad de los servicios de salud. La mortalidad materna en el Perú está relacionada con la inequidad y la falta de empoderamiento de las mujeres para ejercer sus derechos, en especial los sexuales y reproductivos. Es necesario fortalecer las estrategias que se han implementado para cumplir con la meta de la reducción de la mortalidad materna en el Perú. Palabras clave: Derechos sexuales y reproductivos; Mortalidad materna; Perú (fuente: DeCS BIREME).

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo en un hospital nacional de Lima Segundo Cecilio Acho-Mego1; Jorge Salvador Pichilingue1; Jorge Antonio Díaz-Herrera1; José Raúl Paredes-Salas. Rev. peru. ginecol. obstet. v.57 n.4 Lima 2011 Resumen Objetivos: Determinar la frecuencia de hemorragias de la segunda mitad del embarazo

de

la

gestación.

Diseño:

Estudio

descriptivo.

Institución:

Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima, Perú. Participantes: Gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo. Metodología: Se revisó 161 historias clínicas del Sistema Informático Perinatal del Departamento de Ginecología y Obstetricia, de gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo, en el período de enero de 2008 a diciembre del 2009. Principales medidas de resultados: Características de las gestantes y resultados maternos perinatales. Resultados: Las 161 historias clínicas analizadas representaron 1,68% de las atenciones obstétricas en el hospital. La edad de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo varió entre los 14 y 43 años, con una mediana de 28 años; 62,7% (n=101) presentó desprendimiento prematuro de placenta, 34,8% (n=56) placenta previa y 2,5% (n= 4) rotura uterina; 7,5% (n=12) tenía un control prenatal adecuado, igual o mayor de 6 controles, y 92,6% (n=149) menos de 5 controles; 77,6% (n=125) de las gestantes con hemorragia de la segunda mitad del embarazo tenía entre 36 y 40 semanas y 13% (n=21) entre 32 y 35 semanas. Los días de hospitalización fueron 3 a 20 días, con una mediana de 3 días. Se

identificó 16 óbitos fetales, que constituyeron 9,9% del total de madres con hemorragia de la segunda mitad del embarazo, siendo la tasa de letalidad 0,62%. Conclusiones: La hemorragia de la segunda mitad del embarazo comprometió 1,68% de la población obstétrica en el periodo estudiado y produjo morbimortalidad materna y perinatal.

Palabras clave: Hemorragia obstétrica, segunda mitad del embarazo.

MARCO TEORICO

2. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ASPECTOS GENERALES La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. La incidencia varía entre los países, pero globalmente responde al 25% de las muertes. Aún en los países desarrollados la hemorragia está entre las tres primeras causas de muerte. En la hemorragia Severa, la definición general es la pérdida de todo el volumen sanguíneo en un período de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/minuto y que, por lo tanto, causa la pérdida del 50% del volumen en 20 minutos. Definición Sangrado vaginal variable que puede estar acompañado o no de

dolor

en una mujer con más de 22 semanas de gestación, con o sin trabajo de parto.

Etiología

2.1.- PLACENTA PREVIA 2.1.1 REVISIÓN HISTÓRICA: La primera descripción de la placenta previa fue la de Guillermeau en 1685, el cual aconsejó a los cirujanos que, en los partos, definieran qué se presentaba primero, si el feto o la placenta. En 1730 Giffart describió cómo la hemorragia en el parto se debía a la separación entre el orificio cervical interno y la placenta inserta en él. Fueron Levret (1750) en Francia y Smellie (1751) en Londres, quienes establecieron el concepto de placenta previa. Desde entonces, su manejo clínico es controvertido. Durante los siglos XVIII Y XIX se practicaba la rotura de las membranas, metreuresis y la cesárea vaginal. La primera cesárea abdominal por placenta previa se realizó en 1892, extendiéndose rápidamente su uso; el tratamiento conservador hasta la viabilidad fetal fue introducido por Johnson en 1945, y el uso de los ultrasonidos para el diagnóstico de la localización de la placenta en 1966, por Gottesfeld.

2.1.2 DEFINICION Se conoce con el nombre de placenta previa a un proceso caracterizado, anatómicamente, por la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero y, clínicamente, por hemorragias de intensidad variable. La hemorragia, aunque frecuente, puede no estar presente en el proceso; existen por lo tanto formas anatómicas sin expresión clínica. Esta variedad constituye el 25% de los casos y carece de importancia. (SCHWARZ Ricardo y cols., Uruguay 1992).

2.1.3 CLASIFICACIÓN Según la proximidad entre el disco placentario y el orifico cervical interno la PP se clasifica de la siguiente manera (fig.19-1) (Arias, 1994).

Centro

oclusiva

total:

cuando

el

orificio

cervical

interno

completamente cubierto por la placenta. La frecuencia aproximada es de 23% 31,3%.

está

Parcialmente oclusiva: cuando el orifico cervical interno se halla cubierto parcialmente por la placenta. La frecuencia aproximada es de 20,6% 31,3%. Marginal: cuando el borde de la placenta está en el margen del orificio cervical interno. Conjuntamente con la placenta de inserción baja se observa en el 37% 54,9% de los casos. Placenta de inserción baja: cuando el borde de la placenta se encuentra a más de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio cervical interno, pero con una posición lo suficientemente baja para ser palpada por el dedo del examinador

Clasificación de la PP. A: PP marginal. B: PP parcial. C: PP total. D: placenta de inserción baja.

2.1.4 INCIDENCIA Se presentan en las estadísticas con una frecuencia sumamente variable según los distintos autores, pero en conjunto se puede establecer la proporción de 1 cada 200 o 300 embarazos. Dicha frecuencia es en las multíparas mayor que en las nulíparas, y en las mujeres de más de 35 años mayor que en las menores de 25 años. En el país esta patología se presenta en 1 de cada 300 partos.

2.1.5 ETIOLOGIA La etiología de la placenta previa es confusa, sin embargo, existen algunos datos que vale la pena revisar y que pueden servir de base

fisiopatológica en el momento de explicar por qué la placenta se inserta en una zona no habitual. Podría deberse a: 1)

Tardía aparición de la capacidad de fijación del Trofoblasto. La anomalía de la capacidad histolítica del trofoblasto podría ser la causa de que el huevo no anidase hasta un momento posterior al esperado, haciéndolo entonces en una zona más baja; incluso en determinadas ocasiones en la zona cervical. (emergencias obstétricas y perinatales IMP 2000).

2)

Capacidad de fijación del endometrio algún

proceso

de

endometriosis

en

las

zonas

disminuida

por

superiores

del

mismo. En este caso la placenta se extendería hacia el segmento inferior en busca de mejores zonas para la implantación. (SCHWARZ Ricardo y cols., Uruguay 1992). La gran asociación entre placenta previa y paridad requiere una explicación, que podría basarse en el hecho que las gestaciones previas provocan una lesión permanente del endometrio en la zona donde se insertó previamente la placenta, siendo esta una zona poco apta para nuevas placentaciones. Esta posibilidad también esta corroborada por el hecho que abortos espontáneos o inducidos a repetición

se

acompañan de un aumento de la incidencia de la placenta previa. (emergencias obstétricas y perinatales IMP 2000). 3)

Alteraciones endometriales Si el endometrio es sano, el huevo se fija en el fondo del útero, donde hipertrofia sus vellosidades para dar origen a la placenta; el resto de las

vellosidades, en cambio sufriría un proceso de atrofia hasta constituir el corion liso. Pero si el endometrio presenta algún proceso patológico, las vellosidades destinadas a atrofiarse no lo harán, constituyéndose la placenta en la caduca refleja (placenta refleja), la que, al crecer el trofoblasto, se asentará sobre la caduca verdadera con la consiguiente ubicación inferior de la placenta. (SCHWARZ Ricardo y cols., Uruguay 1992). Cicatrices internas secundarias a intervenciones anteriores como miomectomía cesáreas anteriores, metaplastías, o bien tumoraciones como miomas submucosos o pólipos endometriales y alta incidencia de placenta previa también refuerza la idea de que en la zona de placentación puede existir un sustrato patológico que explique la anomalía. (emergencias obstétricas y perinatales IMP 2000).

2.1.6 ANATOMIA PATOLOGICA El

segmento

inferior,

lugar

de

asentamiento

de

la

placenta,

presenta una fuerte vascularización. En virtud de la escasa reacción decidual a ese nivel, las vellosidades invaden en ocasiones su pared, que se hace menos elástica y más frágil. La placenta con frecuencia esta adelgazada y más extendida en su superficie. En ocasiones pueden existir uno o más cotiledones aberrantes o presentarse en forma de placenta bilobular, siendo uno de esos cotiledones o lóbulos los de inserción anómala. Por este motivo es frecuente que se asocie a la placenta previa un grado mayor o menor de

placenta accreta (5-10% de los casos). La cara materna de la placenta muestra los surcos intercotiledóneos muy poco acusados. Microscópicamente, la placenta suele ser normal. En algunos

casos se ha

descrito necrosis decidual y trombosis placentaria, así como fibrosis del estroma e hiperplasia del epitelio de las vellosidades. El cordón umbilical suele tener una implantación excéntrica y en ocasiones adoptar la forma de inserción velamentosa, lo que va acompañado con frecuencia de vasa previa. 2.1.7 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS - Edad Avanzada: > 35 años. - Multíparidad. - Antecedentes de infecciones endometriales. - Antecedente de placenta previa: tasa recidiva: 4-8%. - Embarazos múltiples. - Cicatrices uterinas (cesáreas, miomectomía, legrados) - Atrofia o esclerosis del endometrio - Madre fumadora - Raza negra 2.1.8 CUADRO CLÍNICO El fenómeno más característico de la placenta previa es la hemorragia indolora, que por lo general no aparece sino hasta cerca del final del segundo trimestre, o después. (Williams, 23° edición).

La hemorragia genital se caracteriza por ser indolora, con expulsión de sangre líquida, roja, rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo e incluso durante el sueño. Típicamente ocurre durante el tercer trimestre de gestación, aunque se puede presentar tan temprano como a la semana 20. Por lo general, el 35% de las pacientes con Placenta Previa presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32% después de la semana 36. El promedio de edad gestacional en el que aparece el primer episodio de hemorragia es de 29 semanas, no se suele asociar con mortalidad materna y se resuelve espontáneamente en pocas horas (Crenshaw etal, 1973). El signo cardinal de la hemorragia es usualmente indolora, roja, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva. El sangrado genital está presente en el 80% de los casos; un 10 a 20 % se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina y un 10% permanece asintomática. Un tercio de las pacientes sangra antes de las 31 semanas de gestación, otro tercio entre las 32 y

36

semanas y el tercio restante lo hace después de las 36 semanas. Cuanto más precoz es el inicio del sangrado, mayor es el riesgo perinatal. (INMP. Lima 2000, pág. 96) Presentaciones anómalas del feto, por lo que la placenta ocupa una parte más o menos grande del estrecho superior con lo cual se impide la posición normal del feto: oblicuas, transversa y podálicos se encuentran en placenta previa. (Hospital Regional de Ayacucho. 2004)

Inercia uterina primaria, porque no se ejerce presión sobre los ganglios nerviosos del cuello uterino. 2.1.9 DIAGNÓSTICO El diagnóstico ante parto se realiza por medio de la búsqueda de factores de riesgo, síntomas clínicos y mediante estudio ecosonográfica. Siempre debe sospechase de placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta en mujeres con hemorragia uterina durante la segunda mitad del embarazo. La posibilidad de placenta previa no debe desecharse sino hasta una valoración ecográfica apropiada descarte con claridad su ausencia. El diagnóstico de placenta previa rara vez puede establecerse con certeza mediante el examen clínico. (Obstetricia de Williams. 23° edición) La ecografía transabdominal es certera en el diagnóstico en un 93% de los casos. Cabe aclarar que los exámenes ecográficos realizados en el segundo trimestre pueden revelar una incidencia del 20% de inserciones bajas de placenta, en tanto que a partir de las 34 semanas se reducen al 0.5%. Esto es debido al efecto de arrastre producido sobre la pared uterina, en el sitio de la inserción placentaria; por el crecimiento de la masa uterina y por el desarrollo del segmento inferior, conocido como “migración placentaria”. En casos de duda diagnostica la ecografía transvaginal ha demostrado ser de gran utilidad, logrando definir en forma precisa la relación entre la masa placentaria y el orificio cervical interno. Es un método seguro realizado en forma suave, bajo visión directa, ya que el transductor no se introduce en el cuello uterino. (INMP. Lima 2000, pág. 97)

2.1.10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debe excluirse en primer término toda hemorragia de origen ginecológico; se considerarán especialmente las exocervicitis hemorrágica, el cáncer de cuello uterino y la rotura de las varices vaginales, estas últimas con frecuencia de origen gravídico. La observación directa por especuloscopia, que debe realizarse en caso de duda, permitirá excluir estos procesos. Entre las enfermedades hemorrágicas de origen gravídico, la que más corrientemente entra en consideración es el desprendimiento de la placenta normalmente insertada, aunque en este proceso los caracteres de la hemorragia en sí y los restantes signos que la acompañan difieren sensiblemente de la placenta previa. (obstetricia Schwartz y cols.1995)

(guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. MINSA.2007. pág. 31)

2.1.11 EXAMENES AUXILIARES - Perfil preoperatorio: hematocrito, Grupo sanguíneo, factor Rh, PTT, PT, TC, TS, HIV, RPR, pruebas cruzadas - Eco doppler, dímero D, Alfa fetoproteina: descartar acretismo placentario - Eco transabdominal: Precisión: 93 -97%. - Eco transvaginal: Transductor no más allá de 3 cm en la vagina ni estar en contacto con el cérvix. Está justificado si no hay sangrado activo. La precisión: 99%. -Ultrasonografía transperineal: alternativa en sangrado activo Localización mediante ecografía. (Williams 23° edición) La ecografía transabdominal es el método más sencillo, seguro y exacto para la localización de la placenta. Según Laing (1996), la exactitud promedio se acerca al 96%, y se han obtenido tasas hasta de 98%. El uso de ecografía transvaginal ha mejorado de manera considerable la exactitud diagnostica de placenta previa; y aunque tal vez parezca peligroso introducir una sonda de ultrasonido en la vagina en los casos en que exista sospecha, se ha demostrado que la técnica es segura (Timor – Tristsch y Yunis, 1993). Farine etal. (1998) lograron visualizar el orificio cervicouterino interno en todas las pacientes con la técnica transvaginal, y sólo en 70% con el uso de equipo transabdominal. Imágenes por resonancia magnética (MR, magnetic resonance)Varios investigadores han usado MR para visualizar anomalías de la placenta, incluso placenta previa. Aunque tiene muchas cualidades, es poco probable que en el futuro cercano esta técnica de imágenes reemplace a la ecografía para la valoración sistemática.

2.1.12 MANEJO En el pasado, la resolución de los casos de Placenta Previa por vía vaginal se asociaba con tasas de mortalidad materna del 10% y tasas de mortalidad perinatal cercanas al 70%. En la actualidad, con el manejo expectante en casos bien seleccionados y el uso liberal de las cesáreas, se ha observado un descenso dramático de la mortalidad materna a valores menores de 1% y de la mortalidad perinatal hasta el 10% (Crenshaw et al, 1973). La mujer con placenta previa puede entrar en una de las siguientes categorías: (Williams obstetricia 23° edición) El feto es pretérmino y no hay otras indicaciones para el parto. El feto estaba razonablemente maduro. El trabajo de parto dio inicio. La hemorragia es tan intensa que exige el parto sin importar la edad gestacional.

Según la Revista Peruana Ginecología y Obstetricia. 2010; 56:1822., va a estar condicionado por la severidad del sangrado, la edad gestacional de la paciente y la presencia de dinámica uterina y debe estar orientado a: 1. Prevenir el choque hipovolémico 2. Prevenir el parto pretérmino

3. Lograr las mejores condiciones para el feto, si es que se produce el parto pretérmino. Si se trata de un embarazo a término, no hay duda de que debe realizarse una cesárea, la cual en la medida de lo posible ha debido ser planificada con anterioridad. El problema surge cuando el diagnóstico se realiza antes de las 37 semanas. En estos casos, la decisión del momento en que se debe realizar la cesárea dependerá de la severidad del sangrado: -- Si el sangrado es masivo, se debe realizar la cesárea inmediatamente y la reposición de fluidos endovenosos (cristaloides y/o coloides), para lograr la estabilización hemodinámica de la paciente, independientemente de la edad gestacional. -- Si el sangrado no es activo y no llega a comprometer el estado hemodinámico de la paciente, el manejo comprenderá: • Hospitalización • Colocación de una vía periférica • Corticoterapia, para alcanzarla madurez pulmonar fetal, si se trata de gestaciones menores a 34 semanas • Tocólisis en caso de presentar dinámica uterina • Solicitar exámenes preoperatorios completos, incluyendo pruebas cruzadas. Después del parto, es probable que se produzca una hemorragia, por tener una inserción placentaria en la parte inferior del útero, donde hay menos capacidad contráctil del útero, además de haber mayor

probabilidad

de

acretismo

placentario.

En

estos

casos

puede

ser

necesaria la colocación de puntos sobre el lecho placentario, utilización de uterotónicos (oxitocina, ergometrina, misoprostol), masaje uterino, ligadura de las arterias hipogástricas y, de no lograr calmar la hemorragia, se deberá tomar la decisión de realizar una histerectomía de emergencia. Además, debemos informar a la paciente sobre la posibilidad de necesitar la transfusión de hemoderivados.

MEDIDAS GENERALES. El manejo de la Placenta Previa se basa en tres factores fundamentales: en primer lugar, del estado hemodinámico de la madre, que depende de la intensidad y duración de la hemorragia; en segundo, del estado del feto y la edad gestacional y, por último, de la capacidad de la unidad de cuidados intensivos neonatales para manejar recién nacidos de alto riesgo. En la tabla 19-2 se puede apreciar la clasificación de las hemorragias según su gravedad. Toda paciente con sangrado tardío del segundo o tercer trimestre debe ser inmediatamente evaluada en un ambiente hospitalario, tomar una vía periférica adecuada y realizar hematología y tipiaje. Si existe inestabilidad cardiovascular, está indicada la reposición de sangre o soluciones cristaloides. Simultáneamente se debe determinar el bienestar fetal con un monitoreo electrónico con lo que se puede establecer si hay contracciones uterinas mismas.

Una

y la intensidad de

las

vez estabilizada la condición de la madre y del feto se debe

realizar una evaluación ecosonográfica para confirmar el diagnóstico de Placenta

Previa. Las medidas generales del manejo de la Placenta Previa se resumen a continuación. (Obstetricia Moderna. hemorragias del tercer trimestre. Alfredo Martell, Astorga Aristóbulo.cap.19) 1. Hospitalización. 2. Reposo absoluto. 3. Omitir exploración vaginal. 4. Mantener una vía endovenosa permeable. 5. Determinar gravedad de la hemorragia según el volumen de sangre perdida (tabla 19-2). 6. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de inestabilidad hemodinámica. 7. Transfusión de concentrado globular o sangre total, si las condiciones de la paciente lo requieren. 8. Presión venosa central, en los casos de choque hipovolémico donde los signos vitales y la determinación de los valores de hemoglobina no son confiables, especialmente en presencia de oliguria. 9. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina. 10. Laboratorio: hematología, tipiaje, urea, creatinina, glicemia, electrolitos y perfil de coagulación. 11. Evaluación ecosonográfica.

GRADO DE SHOCK PÉRDIDA DE VOLUMEN

COMPENSADO

SENSORIO

Normal

PERFUSIÓN

Normal

Palidez , frialdad

Palidez, frialdad más sudoración

PULSO

60 – 90

91 - 100

101 - 120

10 -15% 500 – 1000 mL

LEVE

MODERADO

SEVERO

16 – 25% 1000 – 1500 mL Normal y/o agitada

26 – 35% 1500 – 2000 mL Agitada

> 35% 2000 – 3000 mL Letárgica, inconscient e Palidez, frialdad más sudoració n más llenado capilar > 120> 3 seg < 70

PRESIÓN Normal 80 - 90 ARTERIA L CANTIDAD DE 3000 – CRISTALOIDES A Ninguno 4500 mL REPONER EN LA PRIMERA HORA CLASIFICACIÓNDELSHOCKOBSTETRICODE BASKETT

70 - 80

4500 – 6000 mL

> 6000 mL

Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990; 300:1453-7.

MANEJO SEGÚN RESOLUTIVA

NIVEL

DE

COMPLEJIDAD

Y

CAPACIDAD

(guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva. MINSA. 2007) 1. Medidas generales y terapéutica Establecimientos

con

Funciones

Obstétricas

y

Primarias y Básicas – FONP Y FONB- (Categorías I-1, I-2, I-3, I-4) • Reconocer los signos de alarma y factores asociados. • Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.

Neonatales

• No realizar tacto vaginal, ni colocar espéculo. • En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según lo señalado en la Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico. • Referencia oportuna con las siguientes medidas: - Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9 por mil con catéter endovenoso N° 18. - Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros por minuto. - Posición decúbito lateral izquierdo. - Abrigo adecuado. - Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. - Estimar pérdidas sanguíneas. - El acompañante debe ser un potencial donante de sangre. • Comunicar al lugar de referencia. • Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia. •

Referir

a

establecimiento

FONE,

acompañado

por

profesional

capacitado en atención de parto y manejo de shock hipovolémico.

2. MANEJO ESPECÍFICO DE PLACENTA PREVIA A. De acuerdo a la magnitud del sangrado: • Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a cambios hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial. Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea. Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultánea a la transfusión de paquete globular o sangre completa.

Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de técnicas conservadoras, proceder a histerectomía. • Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicos: Actitud

conservadora

dependiendo

de la

madurez

pulmonar

fetal,

coordinando con la unidad de neonatología: Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas): - Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg c/24 horas, una por día por dos días (2 dosis). Si no se cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4 mg EV c/6 horas por 2 días (8 dosis). - Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el sangrado no cede. Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por ecografía). - Culminar la gestación por la vía más apropiada (parto vaginal o cesárea) según el caso. B. Según la localización de la placenta: •

Placenta previa total: cesárea.

• Placenta previa marginal o Inserción baja: parto vaginal monitorizado. • Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dilatación mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el sangrado es profuso.

2.1.13 COMPLICACIONES: Según PROTOCOLS MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA, 2012, existe: Mayor morbi-mortalidad perinatal: RPM, parto prematuro. Mala presentación fetal. Hemorragia grave, necesidad de drogas vaso activas y transfusión, shock hipovolémico. Presencia de placenta ácreta, vasa previa, inserción velamentosa de cordón. Hemorragia

posparto:

debido a

la

inserción

placentaria en el

segmento inferior, las pacientes con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto. Actuar según protocolo de hemorragia posparto. Histerectomía urgente. Embolia de líquido amniótico.

FLUXOGRAMA (Ver fluxograma Hemorragia de la segunda mitad del embarazo)

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

••••

(guías de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva). MINSA. 2007

III.- CASO CLINICO 1.- INTERROGATORIO Y ANAMNESIS A. Datos de Filiación: Nombres y Apellidos: NN Edad: 36 años Domicilio:

Mollepampa

Procedencia:

Huancavelica

Ocupación:

Ama de casa

Estado Civil:

soltera

Grado de Instrucción:

5to de secundaria

Religión:

católica

Raza:

mestiza

B. Antecedentes Familiares: Fisiológicos:

madre vive, tuvo partos vaginales sin complicaciones,

atendidos en domicilio. Patológicos:

madre y padre aparentemente sanos

C. Antecedentes Personales:

Fisiológicos: procedente de parto vaginal, atendido por familiar en domicilio sin complicaciones. Patológicos: niega enfermedades no transmisibles como diabetes, hipertensión u otras; no tiene alergias a medicamentos, niega hábitos nocivos. Tuvo legrado uterino en julio 2005 por Aborto de 15 semanas de gestación. Ginecológicos y Obstétricos: Menarquia:

12 años

Régimen catamenial: 3 – 5 días. Inicio de relaciones sexuales:

16 años

N° de parejas sexuales: 04 Método Anticonceptivo: método oral combinado Flujos vaginales: si, con tratamiento hace más o menos 1 año Papanicolao: 2015 Intervención Pélvica uterina: legrado uterino hace 10 años Obstétricos: FUM: 15.01.2015 FPP: 19.10.2015 Formula Obstétrica: G 5 P 4014 Fecha de último parto: 28.07.2015 que termino en Legrado uterino. Embarazos anteriores: de evolución favorable que culminaron en partos vaginales; 02 primeros domiciliarios atendidos por familiares y parteras y 02 últimos en establecimiento de salud.

D. Embarazo actual: I Trimestre. - no se reportan datos en historia clínica porque gestante no inicio control pre natal temprano. II Trimestre. - paciente inicia su primera atención pre natal a las 25 semanas el 11.07.2015, refiere no acudió tempranamente por problemas personales, tuvo una ecografía de 16 semanas de gestación, se le diagnostico anemia por déficit de hierro, se le realizo Papanicolao con hallazgos de Vulvovaginitis y se inició tratamiento. III Trimestre. – gestante tuvo 03 atenciones prenatales más: a las 29 semanas, 33 semanas y 35 semanas respectivamente, se le indicó ecografía obstétrica del III trimestre tal como consta en historia clínica la cual no se realizó. E. Motivo de Consulta: Fecha de atención: Hora:

30.09.2015 11:00 horas

Paciente gestante de 36 años de edad, ingresa por el servicio de tópico de emergencia

del Centro de Salud de Ticrapo el 30 de setiembre del 2015, a las

11:00 horas, referida del Puesto de Salud de Mollepampa, con impresión diagnóstica de Gestante de 37 semanas por FUM –

D/C Placenta Previa;

gestante ingresa por sus propios medios caminando, refiere sangrado vaginal de inicio espontaneo “cuando dormía” aproximadamente a las 00:00 horas del 30/09/2015 con un tiempo de 10 horas de episodio de sangrado, “mojo 03 paños o toallas en regular cantidad”, refiere movimientos fetales con ligero dolor abdominal.

2. EXAMEN FÍSICO CLÍNICO: Peso: 61.500 kg. CFV: P° 70 x min.

Talla: 1.47 cm. FR° 18 x min.

PA: 100/70 mmHg

T°

36.5°C Paciente Lucida orientada tiempo espacio y persona; Piel y mucosas, ligeramente pálidas Tórax, murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Cardio, frecuencia cardiaca rítmica, no soplos Mamas, simétricas no tumoraciones. Abdomen, blando, depresible, útero grávido, AU = 28 cm., feto en oblicuo, no dinámica uterina, latidos cardiacos fetales 128 - 130 por minuto. Genito urinario, especuloscopia: se evidencia sangrado vaginal rojo rutilante, en regular cantidad acompañado de coágulos. Tacto, diferido. Extremidades, no edemas. Neurológico, glaswon 15/15. 3. EXAMENES AUXILIARES: de fecha 10.07.2015 Hemoglobina 10.4 gr % VDRL: No reactivo Examen de Orina Normal VIH No reactivo PAP Negativo Glucosa 90 mg/dl SE SOLICITA ECOGRAFIA OBSTETRICA 4. DIAGNOSTICO: I/D(x): Hemorragia de la gestación III trimestre Gestación de 37 semanas

D/C Placenta Previa

5. PRONOSTICO: Materno y Fetal Reservado

6. TRATAMIENTO: (Centro de salud Ticrapo I-3) Colocación de vía de Cloruro de Sodio al 9%o, en ambos brazos con abocath N° 18. Se coordina la referencia a un establecimiento de mayor nivel de complejidad: Hospital San Juan de Dios de Pisco. Se realiza la referencia con profesional Obstetra y enfermera con indicación de monitoreo obstétrico y fetal. Se traslada a paciente sola, debido a que refiere que sus hijas son menores de edad, y que se compromete a que madre la esperara en Pisco.

ATENCIÓN Y EVOLUCIÓN EN HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE PISCO Nota de Ingreso: Fecha: 30.09.2016 hora: 13:53 horas Paciente referida del Centro de Salud Ticrapo, con los siguientes diagnósticos: - Hemorragia III Trimestre / Gestación de 37 semanas / Placenta Previa. Actualmente refiere contracciones uterinas esporádicas. CFV: T° 36.5 °C PA: 100/70 mmHg.

Pulso: 68 x mín.

Frec. R°: 24 x min.

Peso: 64 kilos.

Formula Obstétrica: G6P4014

Patológicos:

(-)

Quirúrgicos:

(-)

RAM:

(-)

FUM:

15.07.2015

FPP:

18.10.2015

EG:

37 semanas

Al Examen: afebril AREH AREN Abdomen: ocupado por feto único, AU: 31 cm., feto transverso dorso; LCF 128 x min.; mov. Fetales ++/+++; DU no se evidencia; TV: diferido; sangrado vaginal no se evidencia. Obstetra que trae paciente refiere sangrado en 3 paños. Diagnóstico: G6P4014 de 37 semanas Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Placenta Previa Plan de Trabajo: Hospitalización den Gineco Obstetricia Monitoreo Obstétrico fetal Cloruro de sodio al 9 por mil. 1000cc. I frasco a chorro luego como vía. NST monitoreo Solicita Hemoglobina, hematocrito, GS, Factor Rh, VDRL, Prueba rápida de VIH, urea, creatinina, Glucosa, tiempo de sangría, tiempo de coagulación, recuento de plaquetas.

Exámenes Auxiliares:

EVOLUCIÓN:

30.09.2015

19:40 horas, se encuentra a paciente gestante con D(x) Hemorragia de segunda mitad del embarazo en sala de monitoreo supervisada por doctora. 19:50 horas, doctora indica que se le programe para sala de operaciones, familiares tramitan materiales y ordenes indicadas. LCF: 132 por minuto rítmicos. 20:10 horas, paciente se reafirma con deseo de solicitar AQV. 20:20 horas, paciente que da lista para pasar a SOP con doble vía permeable de cloruro de sodio al 9 por mil, pasa a SOP con LCF 132 x minuto rítmicos. Reporte Operatorio 30.09.2015 a las 20:20 horas. D(x) Pre Quirúrgico: G6P4014 de 37 semanas /Placenta Previa/ Feto transverso.

D(x) Post Quirúrgico: G6P4014 de 37 semanas /Placenta Previa/ Feto transverso/ Oligoamnios severo/ múltiples malformaciones fetales. Operación: CSTP + BTB Hallazgos:

RN con múltiples malformaciones, Apgar 0 al 1er minuto y 3 a los 5 minutos, Transverso dorso anterior Placenta Previa Líquido escaso claro

Procedimientos: AA + CCE Diuresis por planos hasta cavidad Histerectomía tipo Kin Parto y alumbramiento quirúrgico Escobillaje uterino Histerorrafia en 2 planos + BTB (técnica de Pomeroy) Revisión de hemostasia Cierre de pared por planos hasta piel. RP: -

NPO por 6 horas

-

Dextrosa al 5% 1000 cc

-

Cloruro de Sodio 20% una ampolla

-

Oxitocina 10UI 02 ampollas

-

Clindamicina 600 mg c/6 horas EV

-

Gentamicina 80 mg c/8 horas EV

-

Diclofenaco 75 mg + Metamizol 1gr. EV en volutrol,

I, II y III frasco a 20 gotas por min.

-

Ranitida 50 mg c/ 8 horas EV

-

CFV + OSA

-

S/S Hemoglobina y hematocrito de control.

EVOLUCIÓN:

01.10.2015

Paciente de sexo femenino, de 36 años de edad, post Cesareada, refiere dolor a la palpación en hipogastrio, hay diuresis. Paciente LOTEP afebril con signos vitales estables con vía en miembro superior derecho, eliminación de loquios escasos con apósitos secos. Genitales externos, sangrado vaginal escaso (01 paño). I/D(x) Parto Distócico por distocia de situación transversa Oligohidramnios Severo Malformaciones Fetales Múltiples RP: -

Dieta Líquida restringida

-

Cloruro de sodio al 9x mil1000cc + 20 UI de Oxitocina (02 ampollas) + Kalium 20% (01 ampolla) a 40 gotas x minuto.

-

Clindamicina 600 mg c/6 horas EV

-

Metamizol 1gr. EV en volutrol,

-

Ranitida 50 mg c/ 8 horas EV

-

CFV + OSA

-

S/S Hemoglobina y hematocrito de control.

EVOLUCIÓN:

02.10.2015 - Días de hospitalización 2

Paciente LOTEP, afebril con signos vitales estables, con vía en miembro superior derecho, elimina loquios escasos, con apósitos secos. Genitales externos, sangrado vaginal escaso (01 paño)

I/D(x) Parto Distócico por distocia de situación transversa Oligohidramnios Severo Malformaciones Fetales Múltiples. RP: -

Alta + indicación

-

Clindamicina 300 mg tab. VO c/8 horas

-

Paracetamol 500 mg tab. VO c/8 horas

-

Ergometrina 0.2 mg tab. VO c/8 horas

-

Control en 07 días por consultorio externo.

IV.- DISCUSION DE CASO CLINICO

1. Las principales causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo son la Placenta Previa, el DPP y la RU. Se presentan con una frecuencia de 0,4% a 0,6%; 0,52% a 1,29%; y 0,02% a 0,08% respectivamente. Además de constituir la primera causa de Morbilidad Materna extrema y por ende de Razón de Muertes maternas a nivel nacional tal como se presenta en el caso clínico presentado.

2.

Huancavelica es un departamento en el cual uno de los principales problemas es la alta tasa de mortalidad materna, presentando características geográficas y culturales como es el caso de esta gestante que inicio su atención pre natal tardía por el factor cultural de falsas percepciones del que dirán por no tener pareja estable y ser soltera.

3. En

el

presente

estudio

la

edad

materna

avanzada,

multíparidad y el antecedente de aborto en la paciente en el año

la

2005; parecen ser factores predisponentes de este cuadro de Placenta Previa, la cual requiere una explicación que podría basarse en el hecho de que las gestaciones previas provocan una lesión permanente en el endometrio en la zona donde se insertó previamente la placenta, siendo esta zona poco apta para nuevas placentaciones. Esta posibilidad también esta corroborada por el hecho que abortos espontáneos o inducidos a repetición se acompañan de la incidencia de la placenta previa.

4. En el control pre natal es importante realizarlo de manera temprana en cualesquiera de los niveles de atención, debe ser realizado en forma minuciosa utilizando la historia clínica perinatal base, tratando de revisar brevemente la misma; que si bien es cierto por sí sola no va evitar todas las emergencias obstétricas, pero si va permitir identificar a las mujeres que tienen alto riesgo obstétrico como es el presente caso clínico en donde la paciente no acude a sus atenciones precoces y menos periódicas y descontinua las indicaciones médicas en el I nivel del establecimiento I- 2 lo cual dificulto su transferencia en forma oportuna.

5. El diagnóstico de Placenta Previa es fundamentalmente ecográfico, es el método más sencillo, seguro y exacto para la localización de la placenta. Según Laing (1996), la exactitud promedio se acerca al 96%, y se han obtenido tasas hasta de 98%; no así el de DPP y RU en los cuales el cuadro clínico determina la patología.

6.

Entre las complicaciones más temidas para el producto tenemos la principal causa de mortalidad perinatal por Placenta Previa es la prematuridad, que ocurre en aproximadamente 30% de los casos y aumenta mientras más temprano ocurra el primer episodio de sangrado (Crenshaw et al, 1973).

En caso de las presentaciones fetales

anormales como se da en el presente estudio del caso clínico en el cual se evidencia la Situación Transversa estas se presentan en 30% de los casos.

7.

Entre los hallazgos post operatorios encontrados en la paciente se menciona

el

malformaciones

caso

de

fetales.

Oligohidramnios No

existen

severo

con

malformaciones

múltiples congénitas

específicas asociadas a Placenta Previa, no obstante, el riesgo de anomalías es dos a cuatro veces mayor en las pacientes con Placenta Previa (Arias, 1994).

8. El tratamiento en la Placenta Previa es la cesárea y la conducta expectante sólo está indicada en las pacientes con Placenta Previa que se encuentran hemodinámicamente estables y cursen con una gestación menor a 36 semanas o con inmadurez pulmonar fetal. La extracción fetal antes de dicha semana se reserva exclusivamente por indicación materna.

9. El Puesto de Salud de Mollepampa es de categoría I – 2, sin embargo, no cumple

con

los

estándares

establecidos

de

cumplimiento

de

los

requerimientos de capacidad resolutiva para las funciones obstétricas y neonatales, es por eso que existió en el estudio de morbilidad materna extrema del presente caso clínico existencia de las 04 demoras de la atención de salud materno infantil de calidad. En el año 2012 el INEI evaluó 354 establecimientos de salud con funciones obstétricas y neonatales básicas-FONB1, los resultados muestran que sólo el 2.8% (10

de

354)

cumplen con 80% o más de los requerimientos de capacidad resolutiva para funciones obstétricas y neonatales básicas- FONB2; el 7.1% (25 de 354) cumple con 70-79% de los requerimientos, el 24% (85 de 354) cumple con 6069% de los requerimientos y los demás 66% (234 de 354). cumplen con menos de 60% de los requerimientos de capacidad resolutiva para FONB. Además, el Instituto Nacional de Estadística e Informática-INEI evaluó un total de 77 establecimientos de salud con funciones obstétricas y neonatales esenciales-FONE3 y sólo el 20% (16 de 77) cumplen con 70-89% de los requerimientos

de

capacidad

resolutiva

para

FONE.

Ningún

establecimiento de salud con funciones obstétricas y neonatales esencialesFONE cumple con 90% o más de los requerimientos de capacidad resolutiva para FONE.

V.- RECOMENDACIONES

Todo el equipo de salud que labora en un establecimiento de salud de primer nivel de atención de la región Huancavelica debe estar involucrado y comprometido a mejorar los indicadores negativos de morbi mortalidad materno perinatal, esto se lograra con la intervención conjunta de las comunidades, autoridades locales y personal de salud que generen desenlaces favorables para la vida de las madres y niños de las comunidades de Huancavelica.

Seguir priorizando las atenciones primarias en salud, porque es a este nivel que aun que no se logran romper las brechas negativas para mejorar la calidad de la atención materna como es una buena atención pre natal reenfocada con las competencias adecuadas por cada integrante del equipo de salud de los establecimientos de primer nivel de atención.

Mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de primer nivel de atención, porque el manejo adecuado significa que

los

establecimientos de salud estén en la capacidad de responder de forma oportuna, integral y con calidad la demanda de atención de salud en especial a las complicaciones obstétricas y neonatales.

Los convenios a nivel de regiones entre las Direcciones Regionales de Salud de Huancavelica e Ica, deben estar vigentes ya que de esta

manera

se

asegura

el

flujo

adecuado

de

referencias

y

contrareferencias oportunas de los establecimientos de salud como es el caso clínico presentado de morbilidad materna extrema, en el cual nos encontramos a 03 horas de hospital San Juan de Dios de Pisco y por accesibilidad geográfica se refiere a los hospitales de la costa.

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