UMVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGIA

"ETIOLOGIA DE LAS FRACTURAS MAS FRECUENTES A NIVEL CONDILAR"

T ES IS QUE PARA OBTENER ELTITULO DE:

BiailOTECA

u.c.s. xaiapa CIRUJANO DENTISTA

PRESENTA:

MIGUEL PABLO SALAS SANCHEZ

DIRECTOR DETESIS:

C.D. HIRAM VTTELIO CAMPOS TORRES

XALAPA-EQUEZ, VER.

2000 .

Con aprecio a mis padres: Dr. Miguel Pablo Salas Mercado Dra. Cecilia Sanchez de Salas. Gracias por todo su sacrificio, he llegado a donde estoy, espero nunca defraudarlos e ir mejorando cada dia mas en mi profesion, como tu papa.

A mis hermanos: *

Carlos G. Salas S. Jorge A. Salas S. Porque siempre estemos unidos en las buenas y en las malas, y sirva de ejemplo para sus metas.

A mis abuelitos: Sr. Ciro Salas Vazquez Q.E.P.D. Sr. Esteban Sanchez Beristain. Q.E.P.D. Sra. Ma. Luisa Hernandez de S. Q.E.P.D. Sra. Enedina Mercado de S. Q.E.P.D. (Cuanto daria porque estuvieras conmigo. Gracias por todo, Abue).

A ti amor: Que siempre me ayudaste en momentos dificiles sin esperar nada a cambio. Te amo Ale.

A tus papas y hermano: Lie. David A. Medina Zurutuza Sra. Paz Flores Saviaga. Mauricio Medina Flores. Que siempre me brindaron su ayuda y abrieron las puertas de su casa. Gracias.

A mis amigos y companeros: Oli, Hugo, Jorge, Alvaro y Sandra. Gracias por su amistad.

A mis amigos: Claudia, Javier, Angelica, Tofio, Kelly, Etienne, Carlos C

Con mucho carino: A mi Tio Plutarco Q.E.P.D., Tia Guille, Tia Pina, Judith y Manolo

A mi Director de Tesis: Dr. Hiram Vitelio Campos Torres. No hay palabras de agradecimiento con las que uno pueda expresar, todo lo que significan ustedes en nuestra preparacion como estudiante y luego como profesionista. Muchas gracias Doctor por su ayuda y amistad.

A mi Honorable Jurado:

C.D. Luis Felipe Gomez Castro C.D. Jose Luis Zubizarreta Rios Dr. Roberto Cortes Martinez C.D. Ma. del Rocio Alcantara Diaz Miron

Gracias por leer este trabajo.

INDICE Pag.

Introduction......................................................................... ...................................

"*

Capitulo 1 I. Consideraciones generates 1. Embriologia.i..............................................................................................

2

2. Anatomia..................................................................................................

5

3.

- Fisiologia............................................................................................. 18

II. Etiologia de las fracturas maxilares................................................................... 32 III. Clasification de las fracturas............................................................................. 40 IV. Diagnostico......... .......................... - .................................................................

46

V. Tratamientoi......................................................................................

88

VI. Secuelas y complicaciones en las fracturas mandibulares................................115

Conclusiones............................................................................................................^ 7

Bibliografia

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INTRODUCCION La finalidad de este trabajo es llevar al conocimiento del Cirujano Dentista de practica general, todas las clasificaciones de fracturas mandibulares existentes asi como diagnostico y tratamiento, por si algun dla, llegase a presentar un caso en su consultorio, sepa dar una solution inmediata al problema para despues canalizar al paciente con el especialista.

Espero que sea de gran utilidad para todo aquel, estudiante o Cirujano Dentista para su preparation y conocimiento en su practica profesional.

1

I. CONSIDERACIONES GENERALES 1) Embriologia Desde el punto de vista de la Anatomla comparativa y de la Embriologia, la cabeza en desarrollo se divide en una porcion neurocranea y en una porcion visceral. La porcion neuro-craneana incluye junto con sus estructuras de sosten al cerebro, los ojos, los oldos internos y la parte nerviosa de los organos olfatorios. La porcion visceral incluye la termination cefalica del conducto digestivo-respiratorio y las estructuras finales convexas que se desarrollan en su mayor parte a partir del primitivo arco branquial. (1). La articulacion temporomandibular principia a diferenciarse y es escasamente reconocible a las 7 semanas. Durante la vida embrionaria, cuando la mandibula rudimentaria todavla no tiene contacto con la base del craneo, se forma una articulacion temporomandibular a expensas del cartilago del primer arco branquial (cartilago de Meckel). FIG. 1

Fig. 1.- Mandibula, Cartilago de Meckel, Martillo y Yunque de un feto humano de 80 mm. de longitud.a) Enganche de la protuberancia de Meckel, b) Ranura alveolar, c) Martillo, d) Yunque, e) Estribo

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La articulacion temporal entre el extremo posterior del cartilago de Meckel y la base del craneo es homologa a las de forma no mamifera. Sin embargo, persiste durante

casi

todo

el

periodo

humano

prenatal

hasta

que

la

articulacion

temporomandibular se diferencia. Mientras que esto sucede, el extremo posterior del cartilago de Meckel se transforma en los huesos del oido medio, martillo y estribo. En esta forma la articulacion Meckeliana o articulacion primaria pierde su asociacion con la mandibula y se incorpora al oido medio.

La mandibula y el hueso temporal no se forman de rudimento continuo, sino que estan separados por un area de mesenquina indiferenciado, que gradualmente forma capas de tejido fibroso articular a medida que el condilo de la mandibula crece en la parte superior hacia el hueso temporal. Durante la treceava semana, se establece contacto entre la mandibula y el hueso temporal, y entonces se desarrollan depresiones en este tejido conjuntivo fibroso, formando las cavidades articulares superior e inferior y el disco articular. Durante la vida postnatal, las partes de este tejido fibroso articular que estan sujetos a compresion durante la funcion de la articulacion son parcialmente convertidos a fibrocartilago. Debido a su diferente origen embriologico, sin embargo, este tejido nunca adquiere las caracteristicas de cartilago articular hialino, como en otras articulaciones. Durante la 12va. semana prenatal, se diferencia un centra cartilaginoso de crecimiento en el condilo mandibular, bajo un recubrimiento de tejido articular fibroso. Este cartilago de crecimiento continua proliferando durante las primeras 3 decadas de vida postnatal, funcionando como uno de los mas importantes centros de crecimiento de la mandibula. La osificacion endocondral se forma en este centra de crecimiento cuando el crecimiento mandibular se ha completado; todos los remanentes del cartilago condilar hialino han sido remplazados por hueso, y cualquier actividad proliferativa que ocurre en el condilo, tiene lugar en el tejido articular subyacente.

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Es sabido que ocurren cambios en el contorno de la articulacion durante la vida postnatal. Hasta la 4a. decada hay un aumento gradual en la vertiente posterior del tuberculo articular y un aumento correspondiente en la profundidad de la fosa mandibular, esto ultimo debido al crecimiento del tuberculo articular. El condilo mandibular aumenta en tamano durante el periodo de crecimiento, pero no muestra otros cambios en el contorno como en las enfermedades degenerativas, en las cuales se observa aplana'miento o engrosamiento. Todos estos cambios resultan de una actividad celular en el tejido articular y en el hueso subyacente de la articulacion temporomandibular. Esta respuesta celular es la que ocasiona el remoldamiento articular y parece que son desencadenados por fuerzas mecanicas actuando en diferentes partes de la articulacion; por medio de estas respuestas, se mantienen un equilibrio dinamico entre forma y funcion. DEFORMACIONES CONG^NITAS Y DE DESARROLLO. Puede presentarse agenesia de la cabeza del condilo. Esta condicion puede asociarse a ausencia del oido interno y parte del hueso temporal. En otros casos puede haber ausencia cornpleta de la rama, siendo generalmente unilateral. La falta en el desarrollo y deformidad del condilo pueden resultar de alteraciones del crecimiento general. Weinman (1946) reporto aumento del grosor condilar en ratas alimentadas con dietas raquitogenicas y otros tipos de deficiencias vitaminjcas producen inhibition en el crecimiento. Levy en 1959 demostro dietas deficientes en acido pantotenico y rivoflavina, que causaron marcada disminucion en el crecimiento cartilaginosos del condilo, condicion que es reversible. Las variaciones anatomicas son muy frecuentes, y pueden ocasionar algunas de las alteraciones funcionales comunes. j r ATAMIENTO.-

El tratamiento esta indicado para restaurar la funcion y mejorar

la apariencia facial. Esto consiste en restaurar la mandibula a su tamano normal de adulto por medio de injertos oseos y genioplastias. (2)

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2 ) A n a to rm a La articulation temporomandibular ocupa la parte superior y posterior de la region maseterina: es una bicondilea. Pertenece al grupo de las articulaciones moviles o diartrosis.

Esta conformada por: a. - Elementos oseos b. - Menisco interarticular c. - Elementos de union d. - Capsula Sinovial e. - Sistema Neuromuscular f.

- Tendon de insertion del Pterigoideo externo.

a.- Elementos oseos.- Estan constituidos por los condilos mandibulares y la cavidad glenoidea y condilos del temporal. Ambos son superficies articulares.

La superficie mandibular esta constituida por el condilo de la mandibula. Es una eminencia elipsoidea, de 20 a 22 mm. de longitud por 7 a 8 mm. de anchura, se dirige oblicuamente de fuera a dentro y de delante atras. De esta oblicuidad resulta que los ejes mayores de los dos condilos, prolongados hacia adentro, se encuentren un poco por delante de la parte central del agujero occipital.

El condilo de la mandibula es convexo a la vez en sentido transversal y en sentido anteroposterior. En estado fresco su superficie articular esta revestida por una delgada capa, no cartilaginosa sino de tejido fibroso.

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La superficie temporal comprende: 1° por delante, una eminencia transversal, fuertemente convexa de delante atras, que es la raiz transversa del cigoma, llamada tambien condilo del temporal; 2° por detras, una depresion profunda de forma elipsoidal, la cavidad glenoidea del temporal. La parte posterior de la cavidad glenoidea forma la parte anterior del conducto auditivo oseo; se explica asi que, a consecuencia de un choque sobre el menton, pueda el condilo de la mandibula fracturar el conducto auditivo y hasta penetrar en su cavidad (Baudrimont); se comprende igualmente porque los dolores debidos a inflamaciones profundas del conducto auditivo son exacerbados por la mastication. La cavidad glenoidea es articular solamente por su parte anterior. Esta porcion anterior, regularmente excavada y lisa, esta separada de la porcion posterior o no articular por la cisura de Glaser, hendidura estrecha por la cual pasan la cuerda del timpano y una arteriola para penetrar en la caja del timpano. Es de notar que la cavidad glenoidea no esta separada de la cavidad craneal, mas que por una delgada laminilla osea, explicandonos esta disposition porque las afecciones de la articulacion temporomandibular pueden en ciertos casos complicarse con osteitis del temporal y absceso supradural; nos da sobre el menton, el condilo de la mandibula fracture esta delgada laminilla osea y hasta penetre en la cavidad craneal.

b.- Menisco interarticular.- De las 2 superficies la maxilar es muy convexa y la temporal es a la vez concava y convexa, por lo cual no se corresponden. Esta armonia se establece por la interposition de un menisco interarticular. Este menisco es de forma eljptica y tiene .su eje.mayor dirigido transversalmente estando orientado de manera que una de sus caras mira hacia arriba y adelante y la otra hacia abajo y atras, la primera cara, en relacion con el condilo temporal, es concava en su parte anterior y convexa en su parte posterior; la segunda en relacion con el condilo maxilar, es concava en toda su extension. De los dos bordes del menisco, el posterior es siempre mas grueso que el anterior. De sus dos extremos, el interno y el externo se doblan ligeramente hacia abajo y se fijan, por medio de delgados fasciculos fibrosos, a los extremos correspondientes del condilo lo cual resulta que, en los diferentes movimientos de la articulacion

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temporomandibular, el menisco fibroso acompana siempre a la mandibula en sus desplazamientos.

c.- Medio de union.- La articulacion de la mandibula con el craneo presenta, como medios de union de las superficies articulares, un ligamento capsular, reforzado a los lados pordos ligamentos laterales y sinoviales. FIGURA 2

Fig. 2 .-Articulacion Temporomandibular. A) a) Ligamento Capsular, b) Ligamento Estilomandibular. B) a) Disco Articular, b) Musculo Pterigoideo externo, c) Condilo Mandibular, d) Capsula Articular, e) Orificio Sinovial.

c fiS2

1.- Ligamento capsular: forma una especie de manguito dispuesto alrededor de la articulacion y se inserta; por arriba en el borde anterior de la raiz transversa del arco cigomatico, en el tuberculo cigomatico hasta el fondo de la cavidad glenoidea, un poco por delante de la cisura de Glaser a llegar a la base de la espina del esfenoides.

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Por abajo por su circunferencia inferior, alrededor del cuello. Histologicamente la capsula temporomandibular esta formada por fibras verticales, de las cuales unas, largas, van directamente de la base del craneo al cuello de la mandibula, al paso que otras, cortas van de la base del craneo al menisco o de este al condilo: ademas en la parte posterior se encuentran fibras elasticas extendidas de la cisura de Glaser al menisco por una parte, y por otra, al cuello de la mandibula. Segun Sappey, estas fibras elasticas limitarian los movimientos de descenso de la mandibula y echarian hacia atras el menisco cuando el maxilar vuelve a su position de reposo.

2 - Los ligamentos laterales son;

a) ligamento lateral externo: Se encuentra afuera de la capsula, se inserta, por arriba, en el tuberculo cigomatico, y atras del mismo, en la raiz longitudinal del cigoma. De aqui se dirige oblicuamente hacia abajo y atras a fijarse en la parte posteroexterna del cuello. Es el medio de union principal de esta articulacion.

b) Ligamento lateral interno: Esta en el lado interno de la capsula, se extiende desde el borde interno de la cavidad glenoidea a la parte postero-interna del cuello.

Ademas

de estos

ligamentos,

la articulacion

temporomandibular posee

ligamentos accesorios: 1) Ligamento esfenomaxilar: parte del lado externo de la espina del cofenides y termina cerca del orificio superior del conducto dentario, unas veces en la espina de Spix y otras por detras de la espina.

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2) Ligamento estilomaxilar: se inserta por su vertice en el vertice de la apofisis estiloides y por su base, en el borde parotldeo del maxilar, un poco por encima del angulo inferior.

3) Ligamento pterigomaxilar (o aponeurosis buccinato faringea), va desde el gancho del ala interna de la apofisis pterigoides al extremo posterior del borde alveolar del maxilar inferior.

Estps ligamentos accesorios se ponen fuertemente tensos en la luxacion de la mandibula: como su tension aumenta al cerrar la boca del enfermo, y como por otra parte es necesario relajarlos para poder reducir la luxacion, uno de los primeros tiempos de la intervention consistira en hacer descender a la mandibula, lo que tendra por efecto la relajacion de esos ligamentos.

d.- Capsula Sinovial.- Existen dos sinoviales distintas para la articulacion temporomandibular; una es suprameniscal y la otra submeniscal. Pueden comunicarse entre si por un orificio que ocupa el centra del fibrocartilago. En caso de artritis son el principal asiento de las lesiones. Esas artritis de la mandibula (artritis supuradas, artritis reumatica, artritis blenorragicas.) consideradas durante mucho tiempo como muy raras, son, por el contrario, bastante frecuentes especialmente la artritis seca, a la cual son debidos los crujidos que se producen en ciertos sujetos durante los movimientos de la mandibula; pueden provocar la anquilosis mas o menos completa de la articulacion. (3) e).- SISTEMA NEUROMUSCULAR. El sistema neuromuscular esta formado por el grupo de los musculos primarios de la masticacion y por el grupo de los musculos accesorios de la masticacion.

Dentro del grupo de los musculos primarios existe una subdivision.

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a) Musculos supra mar.dibuiares: •

masetero

•

temporal

•

pterigoideo externo

•

pterigoideo interno

b) Musculos submaridibuiares o suprahioideos: •

milohioideo

e vientre anterior del digastrico. « geniohioideo.

Los musculos accesorios subdivididos tambien en:

a) Musculos submandibulares o suprahioideos: ® estilohioideo •

vientre posterior del digastrico.

•

omohioideo

b) Musculos infrahioidaos:

® tirohioideo •

esternotiroideo

Los musculos primaries estan encargados de movilizar la articulacion

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Musculo masetero.- Se inserta de la cara interna del arco cigomatico a la cara externa de la rama ascendente y el angulo de la mandibula. Acciona elevando la mandibula hacia arriba y adelante. Esta inervado por el nervio maseterino, ramo del maxilar inferior.

no. 3

Fig 3 (A) (B) (C)

a) MUSCULO MASETERO a) MOSCULO PTERIGOIDEO EXTERNO b) MOSCULO PTERIGOIDEO INTERNO a) MOSCULO TEMPORAL.

LAS FLECHAS INDICAN LA ACClON DEL MUSCULO.

Musculo Temporal.- Se inserta de la linea curva temporal inferior, en la fosa temporal, en la cara profunda de la aponeurosis temporal, y mediante un haz profundo a la apofisis coronoides de la mandibula. Al contraerse Neva a la apofisis coronoides

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hacia arriba y atras. Esta inervado por tres ramos nerviosos temporales profundos que provienen del maxilar inferior. Musculo Pterigoideo Externo.- Se origina por arriba en la superficie externa de la apofisis pterigoidea externa y en el esfenoides; por abajo en la porcion inferior de la misma cara de la pterigoidea. Sus fibras corren hacia afuera y atras para insertarse en el menisco articular por arriba y en el cuello condilar por abajo. Su contraccion lleva al condilo hacia adelante, adentro y abajo produciendo el movimiento lateral de trituracion de la mandibula. La accion simultanea de los dos pterigoideos externos lleva a los condilos hacia adelante y abajo. Este musculo se encuentra inervado por dos ramos nerviosos procedentes del nervio bucal. Musculo Pterigoideo Interno.- Se origina en la fosa pterigoidea, la apofisis palatina y la tuberosidad del maxilar y se inserta por abajo en la cara interna de la rama ascendente de la mandibula. Su accion es la de elevar la mandibula, y debido a su posicion proporciona a este hueso pequenos movimientos laterales. Esta inervado por el nervio del pterigoideo interno, ramo del maxilar inferior. (4) Los musculos suprahioideos o submandibulares hacen descender la mandibula para abrir la boca, se insertan tanto a la mandibula como al hioides. Tienen una funcion comun, la de abrir la boca. Este grupo de musculos esta formado por dos musculos y medio, que son el milohioideo, el vientre anterior del digastrico y el geniohioideo. El musculo digastrico consta de dos partes o vientres que se hallan unidos por un tendon intermedio, el cual se inserta al hioides mediante una corredera fibrosa. Solo la parte anterior del musculo funciona para abrir la boca, el vientre posterior no esta adherido a la mandibula, ni funciona para hacerla bajar, por lo que no se incluye en este grupo.

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BIBLIOTECA

u.c.s. xalapa Estos musculos, ademas de hacer que descienda la mandibula intervienen en el mecanismo de la deglucion y fen la fonacion.

Musculo Milohioideo.- Tiene su origen en la cara interna del cuerpo de la mandibula en la prominencia milohioidea, y va hacia la cara anterior del hueso hioides y rate medio.

Su funcion es la de bajar la mandibula por contraction cuando el hioides esta fijo por los musculos accesorios, contribuye a la deglucion elevando el hioides, la laringe y la faringe cuando la mandibula esta fija.

Esta inervada por la rama milohioidea del maxilar inferior e irrigado por ramas de las arterias sublingual, milohioidea y submentoniana.

Musculo Digastrico (vientre anterior).- Tiene su origen en la depresion en el borde inferior de la cara interna de la mandibula, cerca de la sinfisis y va al hueso hioides por la aponeurosis.

Su funcion es la de bajar la mandibula por contraction cuando el hioides esta fijo por los musculos accesorios. Contribuye a la deglucion elevando el hioides, la laringe y la faringe cuando la mandibula esta fija.

Se encuentra inervado por la rama del nervio milohioideo del maxilar inferior e irrigado por la rama submentoniana del maxilar externo y rama milohioidea del maxilar interno.

Musculo Geniohioideo.- Se origina en la apofisis geni inferior y va a insertarse a la cara anterior del cuerpo del hioides.

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Su funcion es la de bajar la mandibula por contraction cuando el hioides esta fijo por los musculos accesorios. Contribuye a la deglucion elevando la faringe y la laringe cuando la mandibula esta fija. Inervado por medio de los dos primeros nervios cervicales por medio del hipogloso e irrigado por las ramas hioides y sublingual de la arteria lingual.

Musculos accesorios de la masticacion.- Ademas del grupo primario de musculos que funcionan activamente en la masticacion, hay un grupo secundario que fija al hueso hioides cuando actuan los musculos masticatorios. Los musculos que fijan al hueso hioides cuando desciende la mandibula se dividen en dos grupos debido a la diferencia de su position:

a) Submandibular o suprahioideos:

Musculo Estilohioideo.- Se inserta de la apofisis estiloides a la cara anterior del hueso hioides. Su funcion es la de elevar el hueso hioides. Esta inervado por la rama estilohioidea del nervio facial e irrigado por la rama hioidea de la arteria lingual, carotida externa. Musculo Digastrico (vientre posterior).- Se origina en la ranura digastrica de la cara interna de la apofisis mastoides del hueso temporal, insertandose en el hueso hioides por medio del tendon digastrico fijado por la aponeurosis.

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Su funcion es la de contribuir a la deglucion elevando el hueso hioides cuando los depresores de la mandibula est&n relajados. Invierte la action cuando se contraen los depresores de la mandibula. Esta inervado por la rama digastrica del nervio facial e irrigado por la rama hioidea de la arteria lingual, carotida externa, auricular posterior.

Los musculos accesorios infrahioideos, se contraen simultaneamente con los musculos del grupo submandibular, impidiendo la elevacion del hioides cuando la mandibula desciende. Estos musculos son depresores; con el vientre posterior del digastrico y los musculos estilohioideos, son estabilizadores del hueso hioides y de la laringe. Son los antagonistas del grupo suprahioideo.

Este grupo de musculos.- Se origina en la cara posterior, extremidad media de la clavicula. Ligamento esternoclavicular posterior y parte posterior y superior del manubrio. Se va a insertar al borde inferior del hioides mediante fibras tendinosas cortas. Tiene como funcion

la de contraerse para impedir la elevacion del hioides

cuando baja la mandibula.

Esta inervado por las ramas-del asa del hipogloso, primero tres nervios cervicales. Se encuentra irrigado por la rama esternocleidomastoidea de la tiroidea superior de la carotida externa.

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BIBUOTECA

U.c.5. xakapa Musculo Omohioideo.- Se origina en el vientre inferior cerca de la fosa supraescapular. Se une al vientre superior en el tendon central. El vientre superior se inserta en la porcion externa del cuerpo del hioides. Su funcion es la de contraerse para impedir la elevacion del hioides cuando baja la mandibula. Esta inervado por las ramas del asa del hipogloso. E irrigado por la rama esternocleidomastoidea de la tiroidea superior de la carotida externa.

Musculo Tirohioideo.- Se inserta en los tuberculos tiroideos y ligamentos que los une y asta mayor del hioides. Su funcion es la de elevar la laringe y abatir al hueso hioides.

Esta inervado por los primeros dos nervios cervicales por medio del hipogloso e irrigado por la rama esternocleidomastoidea de la tiroidea superior de la carotida externa. Musculo Esternotiroideo.- Se origina en la cara posterior del manubrio y va a insertarse a la linea oblicua de! cartilago tiroides. Su funcion es la de contraerse para impedir la elevacion del cartilago tiroides y el hioides cuando baja la mandibula. Esta inervado por las ramas del asa del hipogloso e irrigado por la arteria tiroidea superior. (5) f.-TEND6N DE INSERCI6N DEL PTERIGOIDEO EXTERNO.

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El tendon del pterigoideo externo debe ser considerado como parte de la articulacion temporomandibular. Penetra en la capsula articular insertandose en el borde anterior del menisco el cual es movilizado hacia adelante cuando se contraen las fibras superiores del musculo. (6) Relaciones.-

La

articulacion

temporomandibular

ofrece

relaciones

muy

importantes desde el punto de vista quirurgico. Hemos senalado ya sus relaciones con el conducto auditivo externo y la cavidad craneal, otra relacion importante es la glandula parotida, ademas de encontrarse rodeada de vasos y nervios. En efecto, encontramos por detras, la arteria temporal superficial y el nervio auriculotemporal; abajo y adentro la arteria temporal interna y su plexo venoso; abajo y afuera el nervio temporal que pasa a 2 centimetros aproximadamente por debajo de la interlinea (Zipfel). El cirujano que practica la reseccion del condilo de la mandibula debe tener siempre presentes estas relaciones. (3)

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3 ) F is io lo g ia

De la articulation temporomandibular dependen todos los movimientos de la mandibula. La funcion de las articulaciones temporomandibulares es simultanea, presenta movimientos de abatimiento y de elevation, de propulsion y retropulsion y de lateralidad. La rotation es basica en estos movimientos funcionales y se inicia en el condilo cuyo eje rotatorio se encuentra en un punto determinado del mismo. MOVIMIENTOS DE ABATIMIENTO.-

El menton se dirige abajo y atras; el

condilo y el menisco se deslizan de atras a delante sobre el condilo del temporal quedando el menisco en forma horizontal, por action del pterigoideo externo; cuando el menisco queda fijo, el condilo continua su deslizamiento por debajo del menisco; permitiendo asi que el condilo de la mandibula, se coloque por debajo del condilo del temporal. Lo cual quiere decir que la mandibula en su abatimiento realiza movimientos de deslizamiento y de rotation, esto produce en los incisivos una simple translation de adelante hacia atras. Los musculos abatidores son el vientre anterior del digastrico, el milohioideo y el geneiohioideo; de menor fuerza que los elevadores. MOVIMIENTOS DE ELEVACI6N.- Se realizan en sentido contrario al mecanismo de abatimiento, alcanza su maximo cuando se logra la oclusion dentaria, intervienen en este movimiento la action de los musculos temporales, masetero y pterigoideo interno.

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MOVIMIENTOS

DE

PROPULSI6N.-

Se

realizan

en

la

articulacion

meniscotemporal; tanto el condilo como el menisco sufren el deslizamiento de atras a delante colocando el condilo de la mandibula por debajo del condilo del temporal.

Interviene en esta funcion la accion de los musculos pterigoideos externos, secundariamente el pterigoideo interno y el masetero.

MOVIMIENTOS DE RETROPULSI6N.- Se realizan de manera inversa a los de propulsion, se limita por el choque del condilo sobre la pared anterior del conducto auditivo. Interviene la accion del musculo temporal y secundariamente del digastrico.

MOVIMIENTOS

DE LATERALIDAD.- Se mueven las dos articulaciones

alternativamente; mientras uno de los condilos junto con su menisco tienen un movimiento de traslacion, el otro pivotea alrededor de un eje vertical que pasa por su cuello. En cada movimiento un condilo se desaloja y el otro sirve de punto de apoyo. Intervienen

en

este

movimiento

los

pterigoideos

externos,

contrayendose

alternadamente. (4) CARACTERiSTICAS DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR EN LA OCLUSI6N. El tipo de oclusion determina de manera definida la configuration de la articulacion.

' Oclusion.- Se define como la relacion de contacto entre las areas masticatorias de los dientes opuestos superiores e inferiores. Es una relacion de contacto muy compleja. La mandibula esta controlada por los musculos de la mastication, que le dan *' una gran variedad de movimientos, los cuales son posibles gracias tambien a la naturaleza de la articulacion temporomandibular.

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El movimiento de la mandibula produce una serie de relaciones alteradas de contacto entre los dientes opuestos, que pueden clasificarse de acuerdo con la direction general de dichos movimientos.

* El fenomeno de la oclusion no es estatico. Las relaciones cambian sin cesar, desde el nacimiento por los procesos de crecimiento y desarrollo. Estos fenomenos del cambio de las relaciones oclusales, estan determinados por el crecimiento y desarrollo del maxilar y la mandibula, y sobretodo, por el crecimiento en la longitud de la rama ascendente de la mandibula, asi como por la eruption clinica de los nuevos dientes. Hay otros cambios en la relacion oclusal durante la fase adulta, los cuales se deben a su funcion, pues hay perdida constante de estructura dental en las areas masticatorias y proximales acompahados por mecanismo de compensation, que pueden ser beneficas o perjudiciales. En la fisiologia de la articulation temporomandibular encontramos:

1 RELACIONES OCLUSALES (posicion)

1 Posicion fisiologica o de descanso. 2.- Oclusion centrica. 3.- Oclusion o posicion funcional.

2.- TIPOS DE OCLUSI6N DENTARIA

1 Overbite Normal. 2. - Overbite Disminuido. 3. - Overbite excesivo.

Las relaciones oclusales en la fase adulta pueden clasificarse de la siguiente manera: 1.- POSICI6N FISIOL6GICA DE DESCANSO - Es la relacion que se obtiene entre la dentadura superior y la inferior cuando la mandibula esta en descanso y sin

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funcionar. Esta position se produce por el relajamiento de todos los musculos de la mastication, de los musculos que intervienen en la deglucion y de los que controlan la lengua. De esta manera, existe un estado de equilibrio, y la mandibula “cuelga”, suspendida en perfecto equilibrio. Los dientes opuestos superiores e inferiores no estan en relation de contacto, sino que hay un espacio que recibe el nombre de “espacio libre”, este espacio varia de dos a seis milimetros. Al nacimiento y durante la infancia, el espacio libre es considerablemente mayor.

El espacio libre no es mas que una de las tres entidades clinicas de la position fisiologica de descanso. Las otras dos corresponden a la relation de los labios y la position de la lengua. Durante la position fisiologica de descanso, los labios se encuentran en contacto y la punta de la lengua descansa contra las caras linguales de los incisivos centrales inferiores. 2.

- OCLUSI6N CENTRAL.- Es la relation de contacto que hay entre los dientes

opuestos cuando no funcionan, los labios se contraen, la lengua se aplana contra las regiones

incisales

de

los

incisivos

superiores

e

inferiores

y

los

musculos

inframandibulares primarios de la mastication se contraen.

3.

- OCLUSI6N O POSICI6N FUNCIONAL.- Durante esta oclusion las relaciones

de position de los dientes opuestos son teoricamente infinitas. El movimiento libre de la mandibula, que se describe de rotation o deslizamiento, es posible gracias a la articulation temporomandibular, los musculos de la mastication y la colocation y relaciones oclusales de los dientes. Las relaciones de position de los dientes opuestos pueden clasificarse:

1° En los que se realizan durante los movimientos laterales de la mandibula y 2° Los que se realizan durante los movimientos anteroposteriores de la misma.

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Las relaciones laterales se clasifican en: relaciones oclusales laterales derecha e izquierda y las anteriores, en relaciones oclusales anteriores y posteriores; todas estas relaciones de posicion se emplean durante la funcion de la mastication.

TIPOS DE OCLUSI6N DENTARIA.

Los tipos de oclusion se clasifican en terminos generates, en tres grupos que pueden designarse como:

1°.- OVERBITE NORMAL.- En este tipo de oclusion los hordes incisales de los dientes superiores desbordan verticalmente a los inferiores, pasando solo una distancia corta. Existe una curva compensadora bien reconocible. La posicion de los dientes permite la ejecucion de todas las variedades de movimientos de la mandibula con suma holgura, y el sistema muscular participante se desarrolla uniformemente.

La articulacion presenta las caracteristicas fisicas observadas en la articulacion mandibular normal. 2°.- OVERBITE DISMINUIDO.- En la oclusion “borde a borde” los hordes incisales de |os dientes anteriores superiores se encuentran con los inferiores filo con filo. Los dientes de las regiones molar y premolar tienen cuspides bajas y planas. Ademas la linea sagital es mas abierta y casi recta, permitiendo asi las excursiones laterales extensas, que son del tipo practicado mas frecuentemente, lo que altera el mecanismo muscular, origen de los movimientos de la mandibula. Los movimientos laterales son principalmente causados por el funcionamiento de los musculos pterigoideos externos. Sabemos que estos musculos tienen una porcion superior mas debil y una inferior fuerte. La superior esta insertada en el margen anterior del disco y hacia adentro del condilo; la porcion inferior se inserta debajo de la cabeza del condilo

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hacia adentro del cuello. Asi, la portion superior tiene la tarea de traer el disco hacia delante al iniciar el deslizamiento, mientras que la portion inferior debe rotar la cabeza del condilo. Esta division de trabajo que funciona correctamente en el overbite normal, cuando todos los movimientos articulares se efectuan con igual fuerza, aqui pone de manifiesto una reaction funcional mediante el aumento de las partes superiores horizontales de los musculos pterigoideos externos porque se adaptan principalmente a los movimientos laterales. Los movimientos verticales se producen casi exclusivamente con el funcionamiento de abrir y cerrar de la mandibula y solo en cierta medida en el proceso de mastication de alimentos. Los dientes que acompanan a este tipo de articulation deben presentar intercuspacion de poca profundidad, y en los anos maduros quedan gastados; 'de otro modo el esfuerzo de la presion lateral sobre cuspides de pendientes profundas produciran su perdida. FIG. 4

Fig. 4.- REPRESENTACI6N ESQUEMATICA DEL GRUPO I, LA ARTICULACI6N NORMAL Y EL TIPO DE OCLUSI6N CON EL CUAL PUEDE ESPERARSE ENCONTRARLO.

fig<

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Las caracteristicas de la articulation son la inclination mas plana del angulo del tuberculo articular y superficies articulares mas planas en la cabeza del condilo con un curso mas verticahpara el cuello mandibular.

3°.- OVERBITE EXCESIVO.- En el "overbite profundo’’ los bordes incisales de los dientes pueden alcanzar el margen gingival superior. No hay curva compensadora, o si la hubiera, es muy poca. Son predominantes las funciones de rotation practicadas en este tipo de oclusion.

En este tipo de oclusion la articulation se caracteriza por una superficie articular del condilo y del tuberculo articular marcadamente convexos, con un angulo agudo en la inclination del tuberculo. El cuello mandibular queda decididamente inclinado hacia adelante; El proceso condilar presenta los efectos del esfuerzo rotativo, cuando se practica funcion de deslizamiento con este tipo de articulation, el tuberculo articular tambien requiere atencion. La parte inferior del musculo pterigoideo externo presenta un mayor desarrollo en este tipo de oclusion por la funcion predominante vertical que practica, e inclina la cabeza del condilo hacia adelante, produciendo una comprension profunda del disco articular. FIG. 5 Fig. 5.- Representation esquematica del grupo 2, la articulation aplanada y el tipo de oclusion con el cual puede esperarse encontrarlo.

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PATOLOGlA.- Cualquier alteration en cualquiera de los movimientos de la mandibula, ya antes mencionados, puede ocasionar la siguiente patologia:

. Alteraciones traumaticas: La articulation temporomandibular puede lesionarse en las fracturas del cuerpo de la mandibula o por algun golpe en el menton. La hemorragia intracapsular y edema del menisco, pueden causar dolor agudo de la articulation y limitation de los movimientos mandibulares asi como producir alteraciones de la oclusion dentaria. Dolor subsecuente, inflamacion y limitation de los movimientos, son sintomas persistentes que revelan la presencia de dafio en la articulation debido a la lesion del menisco.

Los movimientos mandibulares son limitados y pueden sentirse la crepitation a la palpation; la presion directa sobre la articulation produce dolor.

La lesion puede ser suficientemente severa para producir dislocamiento del menisco. Cuando los sintomas agudos han remitido, el paciente parece molesto por el constante ruido que acompana las incursiones anteroposteriores de la mandibula, asi como del bloqueo mandibular que interfiere con la mastication.

Cuando el disco mandibular se desprende de las estructuras subyacentes, puede ser movilizado hacia adelante e internamente por fibras del musculo pterigoideo externo y mantenido en position anterior entre el condilo y el tuberculo articular. Se observa mordida abierta en estos casos, debido a que la cabeza del condilo se desplaza hacia arriba en la fosa glenoidea. Fracturas que involucran a la articulation, a la fosa glenoidea, portion timpanica y el desgarro del menisco, son particularmente serias en ninos donde generalmente van acompanadas de anquilosis. Cambios de la articulation pueden seguir a las fracturas del cuello del condilo, debido a la relation anormal del condilo con la cavidad glenoidea, ocasionada por una mala union. Fig. 6

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Fig. 6.- REPRESENTACI6N ESQUEMATICA DEL GRUPO 3, LA ARTICULACI6N MARCADAMENTE CONVEXA Y EL TIPO DE OCLUSI6N CON EL CUAL SE LE PUEDE VER ASOCIADA

LUXACI6N DE LA MANDiBULA. Cuando se abre ampliamente la boca, el condilo de la mandibula a cada lado se desplaza hacia adelante y adquiere una position inestable sobre el condilo del temporal. Un golpe relativamente ligero sobre la barbilla puede producir entonces una luxation bilateral. El desplazamiento puede surgir espontaneamente por la traction del musculo pterigoideo, al bostezar, al vomitar o en cualquier action que provoque una apertura bucal exagerada. (el empleo de abrebocas durante anestesia general, por ejemplo). La boca se mantiene rigidamente abierta, con la mandibula proyectada hacia adelante, en las luxaciones bilaterales y hacia el lado sano en las luxaciones unilaterales, la deglucion y el habla se hacen dificiles, habiendo escurrimiento salival

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por la boca. Puede apreciarse el condilo de la mandlbula por delante de su posicion habitual, con una depresion por detras del mismo, a nivel del tragus. Tratamiento.- El operador se coloca por delante del paciente y con los pulgares convenientemente protegidos, los introduce en la boca, haciendo presion en los angulos de la mandlbula hacia abajo y al mismo tiempo levanta la barbilla con los demas dedos, situados por fuera de la boca. En general es facil corregir el desplazamiento sin anestesia. Si la luxacion es mas antigua y hay dificultades excepcionales, pueden colocarse piezas de corcho en los molares, sobre los cuales puede apoyarse

la

mandlbula cuando se levanta la barbilla. Despues se coloca durante 10 a 14 dias un vendaje que eleve y sostenga'el menton. LUXACI6N NO REDUCIDA DE ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULAR.

La luxacion de la articulacion se ha dejado de corregir durante un periodo.mayor de 10 a 14 dias; la correction manual del desplazamiento resulta muy dificil, casi imposible. Puede ser necesaria la reduccion operatoria, a veces con escision de los condilos, pero antes de intervenir debe considerar el cirujano que se recupera un movimiento util y un buen funcionamiento, a pesar de no haberse conseguido la reduccion, LUXACI6N RECIDIVANTE DE LA ARTICULACI6 N TEMPOROMANDIBULAR La luxacion recidivante es una afeccion muy molesta, a pesar de que en muchos casos puede reducirla el paciente por si mismo. Con frecuencia es suficiente advertir al paciente que no abra mucho la boca al comer y convenir con el cirujano dentista que se procure la cuidadosa oclusion dentaria. En algunos casos puede ser necesario inyectar en la articulacion una solution esclerosante, tal como el psiliato sodico, para provocar fibrosis y contraction de la capsula.

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RECHINAMIENTO.- Se producer! con cierta frecuencia

desplazamientos

pequenos de la articulacion temporomandibular, que no llegan a la luxacion, pero se acompanan de una especie de crujido y rechinamiento. Se debe al desplazamiento del condilo de la mandibula sobre el borde del menisco temporomandibular movil. La excesiva movilidad del menisco se agrava cuando los dientes no ocluyen bien, especialmente si faltan los molares y la masticacion es unicamente con los incisivos. Como en la subluxacion y la luxacion recidivante, este estado se agrava si se abre mucho la boca y casi siempre se evita que se produzca el accidente nuevamente si se tiene cuidado en no hacerlo. En casos excepcionales, puede inmovilizarse la articulacion de dos o tres semanas con alambrado intermaxilar.

El tratamiento quirurgico consiste en exponer la capsula, acortandola por escision de tejido o suturandola. Cuando el menisco es danado o dislocada la capsula, se incide y se retira aquel. La capsula entonces es acortada por escision.

ARTROSIS DEFORMANTE.- Es el resultado de fracturas desplazadas que no han sido reducidas quirurgicamente, suele ser el de condilos deformados, cuya articulacion resultante se conoce como metartrosis. En casos, aunque la articulacion se deforme, mantiene una funcion adecuada y satisfactoria. Huelke (1961) y Belbins y Gores en 1961, han presentado gran numero de casos en que el tratamiento fue conservador con buen resultado. Este es debido principalmente al hecho de que en muchos casos el condilo deformado ocasiona un acortamiento.de la rama, tanto por cabalgamiento de los fragmentos, como por angulacion del condilo dislocado; de esa forma, no hay articulacion ni interferencia mecanica. Sin embargo, se presentan alteraciones en los movimientos laterales y dolor a la apertura bucal. Thoma y Schwartz, en 1964, presentaron una revision de casos en que los resultados no fueron tan alentadores.

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Se aconseja el tratamiento quirurgico para aquellos casos en que el tratamiento conservador ha dado pobres resultados. Es recomendable tratar de inmediato fracturas con pronostico desfavorable por medios quirurgicos, ya que un buen resultado despues de la cicatrization en mala position despues de que la fosa articular se ha obstruido con tejido conjuntivo es casi imposible de obtenerse. En estos casos es recomendable la condilectomla.

ARTROSIS SIMPLE.- En este padecimiento se producen un complejo de sintomas clinicos que son: Artralgia, Mialgia y ruido de la articulacion. Estos son sintomas de artritis reumatoide y, en la ausencia de hallazgos radiograficos, la etapa temprana de este padecimiento se denomina artrosis. El diagnostico y tratamiento de estas condiciones requieren conocimientos altamente especializados y mucha experiencia. La causa de este sindrome temporomandibular es todavia muy discutible y se han dividido en dos categorias: aquellas que ocurren dentro de las estructuras articulares y las de origen periarticular.

Antiguamente se pensaba que las. anormalidades oclusales y alteraciones neuromusculares eran la causa primaria de la enfermedad; actualmente este concepto no es tan aceptable, ya que por medio de trabajos efectuados, algunos autores como Thoma consideran estas causas como secundarias: Se 'puede tener alivio de los sintomas eliminando factores secundarios, pero no una curacion de la enfermedad. CAUSAS CONTRIBUYENTES: Trauma.- Frecuentemente se asocia a un traumatismo con el principio de la artrosis. Un golpe en la mandlbula, tratamiento dental prolongado, etc., pueden considerarse traumatismos a la articulacion o a las estructuras periarticulares.

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Metartrosis.- Algunos la consideran factores secundarios. Irregularidades dentarias.- Los contactos prematures de ciertas cuspides, caries dentaria o perdida prematura de dientes, ocasionan sobrecarga de las articulaciones temporomandibulares, tanto de las superficies articulares como del menisco. Todos estos estreses tienen efecto acumulativo y si son repetidos constantemente la mas minima injuria ocasionara irritacion de las estructuras inflamadas. Por lo tanto, deberan considerarse como factores secundarios y no causas primarias de artrosis. Tension psiquica y habitos neuromusculares.- Estos pueden intensificar las anormalidades oclusales; un ejemplo de ello es el bruxismo.

Manifestaciones clinicas: Astralgia y Mialgia.- Los principales sintomas se deben al dolor provocado por la apertura bucal. El dolor suele ser sordo al principio y agudizandose debido al uso de la mandibula por la noche. Puede ser uni o bilateral y referirse al angulo, region temporal supraorbitaria,

occipital,

cervical

y

region

mastoidea.

La

Mialgia

se

asocia

frecuentemente a la artrosis y es debido a la desarmonia de los reflejos reguladores en las terminaciones nerviosas propioceptivas de los musculos, la capsula articular y el menisco. Disfuncion mandibular.- La inhabilidad para abrir la boca ampliamente, es otra queja comun. Esto puede ser un mecanismo protector para evitar movimientos que ocasionen dolor en la articulation, o deberse a reflejos neuromusculares. La Mialgia puede causar espasmo muscular, especialmente si esta involucrado el musculo pterigoideo externo.

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Ruidos articulares.- Estos se asocian a la artrosis y generalmente se presentan antes que el dolor. Pueden ser uni o bilaterales y ser perfectamente audibles, tanto para el medico como para el paciente. Diagnostico Radiografico.- Este es dificil. Se utilizan radiografias de la articulacion temporomandibular en position abierta y cerrada, para demostrar las limitaciones de movimiento del punto afectado. El achatamiento del condilo asi como otros cambios asociados con condiciones artriticas pueden distinguirse. Se ha recomendado el uso de artrografias para ayudar al diagnostico. Esto se Neva a cabo inyectando un medio de contraste en los espacios articulares. La inyeccion se hace de la misma forma que las soluciones esclerosantes; primeramente 1 a 2 ml. en la articulacion inferior y despues de una exposition lateral oblicua transcraneal se inyecta la cavidad superior. Los cambios mas frecuentemente demostrables son obliteration extensa de cavidades, debido a adherencias y perforaciones del menisco (reconocido esto ultimo porque a la primera inyeccion se llenan ambas cavidades articulares). Las contraindicaciones para este procedimiento son: anquilosis, artritis infecciosa e inflamacion periarticulares. (2).

31

II.- ETIOLOGIA Las fracturas de los maxilares y de la mandibula comprenden el 0.04 por % de todas las fracturas del cuerpo. Las causas de la mayorla de estos traumatismos son las peleas, accidentes industriales y automovillsticos, etc. La mandibula tiende a fracturarse, pues tiene la forma de un arco que articula con el craneo en sus extremos proximales mediante dos articulaciones, siendo el menton una parte prominente de la cara. Desde el punto de vista etiologico, las fracturas mandibulares se agrupan en fracturas patologicas, tambien llamadas espontaneas, y en fracturas traumaticas.

Las fracturas patologicas ocurren en la mandibula debilitada por factores predisponentes. Estos pueden ser: enfermedades que debilitan los huesos, por ejemplo,

trastornos

postmenopausica

y

endocrinos

como

desordenes

del

hiperparatiroidismo

desarrollo

como

la

y

la

osteoporosis

osteopetrosis

y

las

enfermedades generales como la del sistema reticuloendotelial, la enfermedad de Paget, la Osteomalacia y la Anemia del Mediterraneo. Las enfermedades locales como displasia fibrosa, tumores y quistes pueden ser factores predisponentes. Todas estas causas patologicas explican las fracturas mandibulares que se producen durante el acto masticatorio, por un simple acceso de tos, durante el acto quirurgico en el momento de colocar el abrebocas. O en tratamientos odontologicos.

Dentro de las fracturas traumaticas de la mandibula, las causas determinantes mas frecuentes son:

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1)

.- Rinas. En estas es interesante notar que muchas veces el paciente no revela

al individuo agresor durante el interrogatorio, ya sea para su tratamiento o para los efectos legales, prefiere vengarse de una manera similar mas tarde. Esta filosdfia aumenta el numero de fracturas de mandibula. 2)

.- Accidentes de transito (automovilistico, de motocicletas, etc.).- El automovil

ha convertido los traumatismos graves de la cara, los maxilares y la mandibula en lesion comun. La disminucion brusca de la velocidad causa traumatismos a la cara, cabeza y huesos. Cuando el automovil se detiene rapidamente, la cabeza choca con el tablero de instrumentos, el volante, el espejo retrovisor o el parabrisas. Las fracturas de la linea media de la cara pue'den dar como resultado las fracturas del maxilar superior, nariz, cigoma y posiblemente la mandibula. 3)

.- Caidas a nivel de piso.- Es poca la importancia que se le da, al descuido de

tirar en el piso cascaras de fruta, dejar las alcantarillas en mal estado ya sea con las tapas rotas, mal tapadas o sin tapar, pues de estos resultan resbalones y tropezones que pueden causar desde simples raspones hasta accidentes mas graves.

4)

.- Deportes (Box, Foot Ball, etc.).- La fuerte calcificacion de los huesos en los

atletas reduce la frecuencia de las fracturas de la mandibula. En los boxeadores las fracturas de la mandibula casi no existen debido al aumento en la calcificacion, el uso de guantes, los protectores bucales y el entrenamiento previo al combate para evitar golpes en la mandibula. 5)

.- Accidentes de trabajo.- Existe una alta frecuencia de accidentes industriales;

estos ocurren en aquellas fabricas donde se manejan herramientas pesadas.

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6)

.- Accidentes en el hogar.- Estos pueden ser caida de un banco, de la escalera

tropezones por objetos tirados en el piso resbalones debidos al encerado de los pisos; este tipo de accidentes son causantes de un porcentaje mas o menos alto de fracturas.

7)

.- Proyectil de arma de fuego.- Las fracturas balisticas suelen caracterizarse

por el estallido oseo, por ser conminutas y muy frecuentemente por la perdida de sustancia osea. Son atipicas y se producen en cualquier punto de la mandibula. A menudo van acompanadas de shock, hemorragia importante e infection.

Los agentes causales pueden clasificarse en tres categorias:

a) Proyectiles de pequeno calibre: municiones, balas de pistola, revolver, fusil y ametralladora. b) Proyectiles de calibre mediano: comprenden los disparos por armas de trincheras, morteros y fragmentos de granadas de mano.

c) Proyectiles de gran calibre: Granadas de canon, minas, bombas aereas.

La relajacion mental y fisica evita las fracturas asociadas a la tension muscular. Un hueso con grandes tensiones debido a las contracciones fuertes de sus musculos insertados .requiere .solamente un .golpe ligero para-fracturarse, En cambio si estan relajados los musculos sirven como cojines. Cualquiera de las circunstancias etiologicas que condicionan el traumatismo a exception de las balisticas, se parecen entre si, es decir que los trazos siguen las llamadas lineas de debilidad del hueso y respetan las zonas o lineas de resistencia.

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En la mandibula las lineas de debilidad estan representadas por la sutura de la linea media, los alveolos de los caninos, el segmento lateral del cuerpo en sentido vertical, el angulo, el cuello del condilo y la base de la apofisis coronoides. FIG. 7

Fig. 7 - LINEAS DE RESISTENCIA DE LA MANDiBULA (SICHER Y TANDLER)

Las zonas de resistencia estan determinadas por la disposition de las trabeculas del hueso esponjoso, por las lineas oblicuas externas e internas, el borde basilar y el borde posterior de las ramas ascendentes. (9) (11).

Etiologia de las fractqras de condilo.

. . . . .

La etiologia de las fracturas de condilo, en su mayoria, son causadas por golpes indirectos. El arco cigomatico protege al condilo y proceso coronoide de un trauma aplicado desde afuera y, en este tipo de lesion, puede haber asociada una fractura del arco conjuntamente con una fractura del condilo o de apofisis coronoides.

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Como vimos anteriormente las fracturas de mandibula se deben en gran parte a las rinas, y las fracturas de condilo son las mas frecuentes en esta forma particular de agresion. La position final del fragmento condlleo con el resto de la mandibula, dependera de: 1 La direccion y grado de violencia. 2. - El punto preciso de aplicacion de la fuerza. 3. - La presencia o ausencia de organos dentarios o protesis. 4. - El grado de oclusion en el momento del impacto. Estos factores deben ser considerados conjuntamente con las caracterlsticas anatomicas. Normalmente, el esfuerzo principal de la mastication es soportado inicialmente por los dientes en oclusion y, de igual modo, la fuerza de un golpe en la mandibula se descargara, en primer termino en los dientes cuando los mismos resultan ocluidos violentamente aun cuando varios de ellos pueden resultar lesionados. En cambio, si la direccion del golpe es tal que ocurre un movimiento lateral o posterior, la fuerza directa o torsional asi inducida, se descargara sobre la delgada region del cuello del condilo y los respectivos ligamentos. Cuando el golpe se produce en la region central de la prominencia mentoniana la fuerza del impacto se transmite hacia arriba y hacia atras a lo largo del hueso, hasta el punto donde la mandibula se articula con el craneo. Si el golpe es lo suficientemente fuerte, la cabeza del condilo puede resultar empujada a traves del techo de la fosa glenoidea hasta llegar a la fosa media craneana, esto se ha registrado muy raramente. En cambio, en la mayoria de los casos, se fractura el cuello del condilo el que, en realidad viene a funcionar como mecanismo de seguridad, protegiendo al contenido craneano contra severas lesiones.

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Si en el momenta del golpe, el accidentado presenta organos dentarios o bien protesis dental, el contacto entre los dientes superiores e inferiores reducira las consecuencias del impacto, pero cuando no rigen tales contingencias no se brinda dicha protection, el paciente se halla expuesto a una severa dislocation, por fractura, de uno o ambos condilos.

La direction del impacto influye sobre la naturaleza de la lesion condilea. Si el golpe se aplica al centro del menton, la fuerza suele distribuirse igualmente entre ambos condilos, trayendo como resultado una fractura indirecta bilateral a traves de los cuellos condileos, acompanada de una fractura directa de la sinfisis. (12)

Al fracturarse el cuello del condilo, la capsula, que en el se inserta, se desgarra; si la lesion capsular no es extensa, el condilo puede quedar en relacion con la cara articular del temporal sostenido por la portion suprameniscal de la cavidad sinovial. En tal caso el fragmento de la rama puede desplazarse en tres distintos sentidos: hacia atras, quedando el fragmento condilar alojado en el hueco de la escotadura sigmoidea; hacia adelante, quedando el condilo por detras del borde posterior de la rama y la superficie de la fractura de la rama en relacion con el borde inferior de la raiz transversa; o hacia afuera, cuyo caso el condilo queda por la cara interna del fragmento de la rama. El condilo tambien puede desviarse por rotation, quedando interpuesto el trazo de fractura. Pero si el trauma es muy violento, la capsula sufre un verdadero estallamiento y el condilo se disloca de su articulation quedando suelto y por lo tanto puede adoptar la mas caprichosa position, inclusive encontrarse suelto en la fosa cigomatica. (13) FIG. 8

37

Fig. 8.- VARIACIONES QUE SE PRODUCEN EN LAS FRACTURAS DE CONDILO, SEGtiN LA DIRECClON DEL GOLPE. (LAS FLECHAS INDICAN LA DIRECClON DEL GOLPE). A)

FRACTURA SIN DESPLAZAMIENTO

B)

FRACTURA CON DESVIAClON

C)

FRACTURA CON DESPLAZAMIENTO

D)

FRACTURA CON DISLOCACI6N

E)

FRACTURA BILATERAL CON DESPLAZAMIENTO

F)

FRACTURA BILATERAL CON DESPLAZAMIENTO

Cuando existe un adecuado soporte natural o artificial y los dientes se encuentran en oclusion en el momento del impacto, lo mas probable es que se sufra una fractura con poco o ningun desplazamiento, o solo una leve desviacion. Si los dientes se hallan separados o el golpe es recibido lateralmente, tendra lugar un grado variable de desplazamiento; y si la boca se halla bien abierta, o el soporte molar es inadecuado, la totalidad de la fuerza del impacto sera transmitida a los condilos y se producira un grado variable de dislocation por fractura. (12).

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Ill CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS5 BIBUOTECA U.C.S. Xalapo La clasificacion mas sencilla de las fracturas es: simple, compuesta o conminuta. En la fractura simple la piel permanece intacta; el hueso ha sido fracturado completamente pero no esta expuesto y puede o no estar desplazado.

En la fractura en tallo verde un lado del hueso esta fracturado y el otro solamente doblado. A veces es dificil diagnosticar y debe diferenciarse en la radiografia de las lineas de sutura anatomicas normales. Requiere tratamiento ya que la resorcion de hueso ocurrira durante el proceso de cicatrizacion. La funcion y la fuerza muscular puede dar como resultado una falta de union durante la cicatrizacion si los extremos del hueso no estan sujetos rigidamente. Sin embargo, el tiempo que se requiere para su cicatrizacion generalmente es minimo. Este tipo de fracturas se ve frecuentemente en ninos en los cuales el hueso se dobla sin fracturarse. En la fractura compuesta hay una herida expuesta que llega hasta la fractura del hueso. Cualquier fractura expuesta a traves de la piel o de la membrana mucosa se supone infectada por contamination externa. Los antimicrobianos han ayudado a evitar la infeccion potencial. Parece haber un grado de resistencia natural de los maxilares y la mandibula a la infeccion. Una fractura compuesta implica mayores complicaciones en el tratamiento ya que se puede establecer mas facilmente un proceso infeccioso.

En la fractura conminuta el hueso esta aplastado o astillado; puede ser simple o compuesta.

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Las heridas por arma de fuego generalmente causan fracturas conminutas compuestas con perdida de hueso donde ha penetrado el proyectil.

CLASIFICACION DE FRACTURAS CONDILARES

Podemos clasificar a las fracturas del condilo desde el punto de vista anatomico y desde el punto de vista clinico.

En la clasificacion anatomica tenemos que pueden ser simples y compuestas;

Las fracturas simples son:

1)

FRACTURAS INTRACAPSULARES.

a) .- Fracturas que involucran la superficie articular. b)

.- Fracturas por encima o a traves del cuello anatomico que no afecta la

superficie articular. Estas pueden denominarse fracturas condileas altas. FIG 9.

Fig. 9.- FRACTURA INTRACAPSULAR DEL CONDILO.

41

2)

FRACTURAS EXTRACAPSULARES.- En este caso la fractura corre desde

el punto mas bajo de la curvatura de la hendidura sigmoidea o hendidura mandibular oblicuamente abajo y hacia atras, por debajo del cuello del condilo, hasta el borde posterior de la parte superior de la rama ascendente. El sitio y lineas de direction de las fracturas esta sujeto a la influencia de las inserciones de una parte de los musculos masetero y el ligamento temporomandibular, ocurriendo la fractura en la linea de menor resistencia o soporte mlnimo entre estas es.tructuras. Estas fracturas pueden denominarse bajas o subcondileas. FIG. 10

Fig. 10.- FRACTURA EXTRACAPSULAR O SUBCONDILEA.

3) MENISCO.-

FRACTURAS ASOCIADAS CON DANO A LA CAPSULA, LIGAMENTOS Y La

capsula

de

la

articulation

temporomandibular

se

halla

considerablemente reforzada en su cara lateral externa, por la presencia del intimamente relacionado ligamento temporomandibular. En su cara interna la capsula es relativamente debil y mientras que el polo externo del condilo, visto desde adelante, se encuentra casi al ras con el borde lateral de la fosa glenoidea, el polo interno se proyecta hacia adentro en grado comparativamente mayor. La fosa glenoidea tambien

42

se inclina para atras hacia el foramen magnun, con relation a su eje transverso y, ademas se halla situado algo mSs cefalicamente en su parte interna. I

Estos factores se combinan para inducir un desplazamiento interno del condilo en el momento de la fractura del cuello del condilo, y la contractura por espasmo del musculo pterigoideo externo insertado en la fosa anterointerna del condilo hace que la cabeza de este se desplace la mayoria de las veces, en direction anterointerna. Se han registrado pocos casos de desplazamientos externos y posteriores.

El menisco se halla firmemente adherido a los polos interno y externo de la cabeza del condilo y los desprendimientos postfractura son poco comunes. Si en el momento del accidente la cabeza del condilo se halla colocada hacia adelante sobre la eminencia articular y la linea de fuerza es aproximadamente paralela al declive de la eminencia se producira cierto grado de tension por deslizamiento, si simultaneamente, tiene lugar una contraction por reaction del musculo pterigoideo externo, y bajo estas circunstancias, es probable que se desprenda del menisco la cabeza del condilo. Existe una falta de sincronizacion del movimiento disco condilo y el desarrollo de una articulacion crepitante. Mas raramente el desplazamiento del disco hacia la parte posterior de la cavidad de la articulacion puede interferir con el cierre de la mandibula particularmente cuando se ha producido una demora en la initiation del tratamiento.

4) FRACTURAS QUE INVOLUCRAN EL HUESO ADYACENTE.

La totalidad de la fuerza provocadora de la lesion puede no haberse extinguido con la fractura del cuello del condilo, y el residuo de la misma puede ser absorbido por el techo de la fosa glenoidea o la tabla timpanica que constituye parte de la pared anterior del conducto auditivo externo. Ambas complicaciones son raras y, en el primero de los casos, resultara afectada la fosa media craneana.

43

FRACTURAS COMPUESTAS.

En el segundo de los casos la fractura puede resultar compuesta hacia afuera a traves del conducto auditivo externo o, mas raramente, por extension al oido medio y de ahi a traves de la trompa de Eustaquio o el tubo faringotimpanico hasta la nasofaringe. Los traumatismos severos y particularmente las heridas de armas de fuego, pueden ocasionalmente provocar una lesion penetrante de la articulation. (12)

CLASIFICACI6N CLiNICA.

1.

- FRACTURAS DE CONDILO SIN DESPLAZAMIENTO.- Son las fracturas

lineales en las cuales el fragmento proximal conserva la relation anatomica normal con el fragmento distal, la fosa glenoidea, y el tuberculo articular. Desde que hay pocas evidencias de afecciones en el timpano, este tipo de fractura es probablemente el resultado de la inmovilizacion del condilo por la contraction del musculo pterigoideo externo en el momento del impacto, mientras el resto de la mandibula se mueve en direction posterior 0 lateral. Como resultado de esto, muchas fracturas del condilo se producen justamente por debajo de la insertion condilar del musculo.

2.

- FRACTURA DEL C6NDILO CON DESPLAZAMIENTO SIN DISLOCACI6N.-

En este tipo de fracturas, el fragmento proximal esta desplazado, pero la superficie articular del condilo permanece en el interior de la fosa glenoidea, con el resultado de que no produce hernia a traves de la capsula articular. En estas fracturas el fragmento proximal puede ser desplazado hacia adelante, hacia el medio o hacia abajo. En el desplazamiento inferior hay generalmente un cabalgamiento lateral de la portion distal del fragmento condilar.

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Si el fragmento condilar es desplazado hacia adelante puede quedar atravesado, pero no por delante de la cresta del tuberculo articular. Si es desplazado hacia el medio, el extremo medial de la superficie articular del condilo, sera desplazado apenas medialmente hasta la porcion mas medial de la superficie articular de la fosa glenoidea.

Tambien deben ser consideradas en este grupo las fracturas de ambos condilos, en las cuales el fragmento distal ha sido desplazado hacia atras o con la consiguiente disto-oclusion adquirida. En estos casos el desplazamiento existente generalmente se corrige al inmovilizar el fragmento distal en la oclusion normal del paciente.

3.- FRACTURAS DEL CONDILO CON DISLOCACI6N.- En este tipo de fracturas la superficie articular del fragmento proximal ha sido dislocada mas alia de los limites de la fosa glenoidea, y puede asumirse que ha producido una hernia mas alia de la capsula articular. La superficie articular del condilo puede haberse dislocado en direccion anterior o bien en direccion anteromesial, y el fragmento condilar es generalmente desplazado alrededor de 90° o aun mas de su posicion anatomica. En este grupo el musculo pterigoideo externo puede constituir nuevamente la fuerza desplazante. En aquellos casos en los cuales el desplazamiento se ha efectuado enteramente hacia adelante, es probable que la mandlbula haya sido deprimida, y que el extremo condilar se encontrase en posicion opuesta o por delante de la cresta del tuberculo articular en el momento en que se hubiere producido la fractura (10)

e

45

IV DIAGNOSTICO Para poder establecer un diagnostico de fractura mandibular, debemos valernos de los examenes clinico y radiografico. Hay que aclarar que el examen clinico es la base del diagnostico de las fracturas mandibulares; el examen radiografico es una ayuda, un valioso complemento, pero no puede ni debe sustituirlo. (9)

En el examen clinico.- Es necesario una cuidadosa inspection para determinar la exacta naturaleza de la lesion y planear el metodo de tratamiento. Los signos y sintomas de la fractura mandibular varian de acuerdo con la gravedad de la lesion. Una fractura lineal, sin desplazamiento de los fragmentos, acarrea escasos signos y sintomas apareciendo muy poca tumefaction exterior en las partes blandas. La oclusion de los dientes es normal en un somero examen, pero el paciente se queja de que sus dientes no se combinan entre si como antes del accidente y de que siente dolor cuando mastica. Con un examen mas detenido se revelan los siguientes datos:

a)

.- Siempre hay el antecedente de un traumatismo, con la posible exception de

las fracturas patologicas.

b) .- Dolor localizado a la presion sobre la piel en la linea de fractura.

c)

.- Un signo seguro de fractura es la movilidad anormal durante la palpation

bimanual de la mandibula. Con este procedimiento se hace la diferenciacion entre los fragmentos mandibulares y la movilidad de los dientes.

d)

.- La crepitation por la manipulation o por la funcion mandibular es

patognomonica de fractura. Sin embargo esto provoca mucho dolor en algunos casos.

46

En fracturas mas importantes se notaran otros signos y sintomas como:

e) .- Tumefaccion y edema marcados en las regiones sub-lingual o submaxilar.

f)

.- Dolor provocado por el menor movimiento de la mandibula. Cuando estan

restringidos los movimientos condilares y cuando estan dolorosos se debe sospechar una fractura condilar.

g)

.- El cambio de perfil de la parte inferior de la cara varia de acuerdo con la

extension de la tumefaccion y el desplazamiento de los fragmentos.

h)

.- El tipo del desplazamiento debe ser cuidadosamente comprobado. Este

puede ser horizontal, con separacion anormal y movilidad entre los dientes, o vertical, con uno de los fragmentos oseos traccionados hacia arriba en contacto con los dientes superiores,

mientras que el otro fragmento esta desplazado hacia abajo.

El

cabalgamiento de los fragmentos se ve en las fracturas alrededor de la sinfisis y del angulo

de

la

mandibula,

particularmente

en

los

pacientes

desdentados.

El

desplazamiento hacia atras se observa en las fracturas del cuello del condilo.

- La oclusion ofrece indirectamente el mejor indice de una deformidad osea recientemente adquirida. Sin embargo es necesario un mejor examen para determinar si la fractura es simple o conminuta.

- La equimosis de la encia o de la mucosa en la pared lingual o bucal puede sugerir el sitio de fractura.

- La salivacion aparece aumentada observandose que el paciente pierde saliva

47

- abundantemente, siendo incapaz de contenerla y tragar.

- Halitosis.- Debido a la incapacidad funcional para masticar, lo que dificulta la autoclisis.

Las lineas fracturadas del cuerpo de la mandibula son facilmente determinadas pero, en ocasiones, puede pasarse por alto una segunda fractura en la rama ascendente. Cuando la fractura ha ocurrido en la parte lateral de la mandibula, tal como en la region canina, debe siempre sospecharse una segunda fractura en la region subcondilea del lado opuesto.

Manera de realizarse el examen clinico local.- Primero debera realizarse el examen clinico extraoral y despues el intraoral.

Inspeccion externa.a) Facies fatigada; sin embargo los dolores no suelen ser muy intensos.

b) El rostro suele aparecer deformado por el edema o por consecuencia de los desplazamientos fragmentarios, particularmente en las perdidas de substancia de cierta extension.

c) Labios entreabiertos y las arcadas dentarias separadas en las fracturas con desplazamiento y perdida de la articulation dentaria. El enfermo puede experimentar dificultades para respirar y tragar, se siente molesto porque la saliva fluye constantemente al exterior.

d) Puede existir hemorragia por el conducto auditivo externo. Debida a fractura de la pared posterior de la cavidad glenoidea por contragolpe del condilo contra la misma, tal caso sucede a veces en los impactos sobre el menton. Otras veces esta

48

3IHLI0TECA

U.C.S. xaiapa hemorragia denuncia una fractura concomitante de la base del craneo, con o sin penetration del condilo en la cavidad craneal a traves de la cavidad glenoidea.

e)

Dolores neuralgicos intensos, estos pueden suceder en fracturas laterales con

desplazamiento acentuado, al haber distension del nervio dentario inferior.

f)

A la palpacion la zona de fractura suele ser muy dolorosa, aun realizada con

suavidad. En fracturas con desplazamiento, si el edema no es muy marcado se puede percibir con el dedo un escalon a traves de la piel y los tejidos blandos. La palpacion externa permite controlar la excursion condilea y la posicion de los condilos, esto se efectua colocando la yema de los dedos indices por delante del trago, se le pide al paciente efectue movimientos de cierre y apertura de la boca.

En las fracturas del condilo, particularmente en aquellas con desplazamiento, la palpacion asi efectuada, revela que el condilo fracturado no acompafia al resto de la mandibula en sus movimientos.

Examen intraoral.

Puede ser dificultado por el trismus. Examinaremos los tejidos blandos y los tejidos duros (hueso y dientes).

Debera realizarse con la boca cerrada, abierta y durante la excursion mandibular; examinar tambien con la mandibula en posicion de reposo y controlar las posibles modificaciones de la dinamica mandibular y de la posicion relativa de los fragmentos. Tejidos blandos.- En estos debemos ver:

a).- Desgarramientos de la mucosa.

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b)

.- Hematomas y edema del piso de la boca, son frecuentes en las fracturas de

la mandibula; a veces el piso de la boca se eleva por esta causa hasta el nivel del piano oclusal inferior. c)

.- Hemorragias intraorales.- No suelen ser importantes y en general se cohiben

espontaneamente, salvo las heridas de la arteria lingual.

Tejidos duros.

-

Dientes.- La inspection puede revelar el trauma o fractura de estos.

La arcada dentaria inspeccionada en conjunto puede no presentar deformaciones ni desviacion. Esto ocurre en las fracturas sin desplazamiento, la ausencia de estos signos no significa que no exista fractura (9)

Para realizar el examen en los tejidos duros, colocamos los dedos indices de cada mano sobre los dientes mandibulares con los pulgares debajo de la mandibula. Empezando con el indice derecho en la region retromolar del lado izquierdo y con el indice izquierdo en el premolar izquierdo, se hace un movimiento hacia arriba y hacia abajo con cada mano. Los dedos se mueven en la arcada colocandolos en cada cuatro dientes, haciendo el mismo movimiento. Las fracturas mostraran movimientos entre los dedos y se “oira” un sonido peculiar (crepitation). Estos movimientos deben ser mjnimos para evitar mayor traumatismo en la zona de fractura y la invasion bacteriana:

Las fracturas desplazadas en regiones desdentadas se demuestran por fragmentos deprimidos o levantados y por la perdida de continuidad en el piano oclusal.

Oclusion.- Si la fractura es del cuerpo de la mandibula, se vera desarmonia de la oclusion; si se trata de fracturas retrodentarias, la arcada aparecera desviada en

/ 50

conjunto generalmente hacia el lado fracturado. En ambos casos hay perdida de la oclusion dentaria normal.

El borde anterior de la rama ascendente de la apofisis coronoides debe palparse intrabucalmente. (11)

Despues de inquirir acerca de todos los signos y slntomas de la fractura hay que realizar el examen radiografico.

EXAMEN RADIOGRAFICO

Aunque las fracturas de la mandibula se comprueban por lo general con facilidad por examen cllnico, el diagnostic radiografico es necesario para obtener un cuadro bien definido de la direccion y extension de la fractura y del estado de los organos dentarios. La radiografia, particularmente revela si la linea de fractura comprende las raices dentarias, muestra cualquier absceso dental existente previo u otra condicion patologica del hueso, revela la presencia de cuerpos extranos y localiza los fragmentos desplazados de hueso y particulas de dientes dispersas en diferentes partes de la cavidad oral. (16)

En el examen radiografico se debera incluir:

- Radiografias laterales derecha e izquierda de la mandibula. Estas revelaran fracturas de las ramas ascendentes, del angulo, y del cuerpo mandibular hasta el agujero mentoniano.

- La radiografia de la mandibula en proyeccion postero-anterior revelara cualquier desplazamiento lateral o mediano en las fracturas de la rama ascendente u horizontal, o de la sinfisis.

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Radiografias intraorales oclusales.

- Las fracturas del cuello del condilo pueden observarse o sospecharse en las radiografias posteroanteriores de la mandibula. Sin embargo con la position de Towne anteroposterior o a la inversa osteroanterior tienen mucho mejores vistas de las fracturas y del desplazamiento de los cuellos de los condilos (15).

DIAGN6STICO d e l a s f r a c t u r a s DE C6NDILO m a n d ib u l a r .

Las fracturas condilares pueden ser diagnosticadas segun los signos y sintomas.

Fractura simple del condilo y apofisis coronoides.

1) Fractura unilateral simple del condilo - Como consecuencia del trauma productor de una fractura de esta naturaleza, el paciente experimenta dolor en la region de la articulation temporomandibular afectada, agravado con el movimiento. Existen casos, en los que el paciente, solo sufre una pequena incomodidad, la cual desaparece en unos dias, sin tratamiento; podra tratarse de una fractura con desplazamiento minimo.

La mayoria de los pacientes se quejan de que sus dientes no ocluyen de la manera normal, pero esta relacion entre la linea media de la mandibula y del maxilar debe ser considerada cuidadosamente, ya que la relacion central normal puede alterarse, maxime si ha ocurrido un desplazamiento de dientes o por extracciones previas. Examen extraoral.

A la inspection: ligera tumefaction localizada en la region temporomandibular del lado doloroso. Este signo se observa solo en las fracturas recientes, desapareciendo generalmente en un lapso de tres a cinco dias.

Inspection del conducto auditivo externo por si hubiera signos de sangre o liquido cefalorraquideo. La presencia de sangre puede deberse a una lesion de la pared anterior del conducto auditivo externo adyacente a la cabeza del condilo.

Una hemorragia persistente, conjuntamente con liquido cefalorraquideo, es indicio de una fractura asociada de la fosa media craneana.

En muchos casos se observara el menton desviado hacia el lado accidentado.

A la palpation.- Dolor en la region de la articulation temporomandibular. Si hay edema, se hara dificil la palpation de la cabeza del condilo pero podra establecerse un movimiento anormal del condilo o bien una ausencia de movimiento insertando las puntas de los mehiques en los conductos auditivos externos. Los pulpejos de los dedos se orientan hacia las cabezas de los condilos y se pide al paciente que mueva la mandibula en todas direcciones. Puede entonces establecerse una comparation entre el lado normal y anormal.

..La no palpation de la cabeza del condilo sugerira una dislocation pot fractura mientras que un movimiento limitado con dolor a la presion puede indicar una fractura simple del cuello del condilo. Puede obtenerse un signo falso de movimiento de la cabeza del condilo cuando, en realidad, esta ha resultado dislocada hacia adelante. Elio se debe a la sensation transmitjda al dedo ubicado en el conducto auditivo externo bajo la influencia de los musculos elevadores.

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Si el paciente ya no presenta edema, al ser examinado por primera vez se facilita la palpacion, colocando las puntas de los indices directamente sobre la region de la cabeza del condilo y ocasionalmente podra apreciarse una sensacion de raspado o crepitation, o bien se notara el condilo en position anormal. A esta altura debe practicarse un cuidadoso examen de hueso, arco cigomatico, timpano, y una estimation aproximada de la capacidad auditiva.

Examen Intraoral. A la inspection.- Se observara una desviacion de la mandibula hacia el lado de la lesion que puede ser mas notorio cuando se abre la boca. Puede haber un impedimento a nivel del ultimo molar del lado afectado. Al mover el paciente la mandibula hacia todas direcciones, tendra limitation de excursion lateral del lado lesionado. Este pterigoideo externo que impide el movimiento hacia adelante de la cabeza del condilo cuando hay poco o ningun desplazamiento.

A la palpacion.- El area de la cabeza del condilo resulta inaccesible, pero la punta del indice debe deslizarse a lo largo de la linea oblicua externa para palpar el area de la apofisis coronoides. Habiendo edema y dolor en esta region puede pensarse en una fractura asociada del proceso coronoide.

Se practicara un minucioso examen de la articulation temporomandibular opuesto y del resto de la mandibula para excluir la posibilidad de una fractura en otro lugar.

2.- Fractura simple unilateral de la apofisis^coronoides.

Las caracteristicas principales en este tipo de fractura consisten en la presencia de un pequeno edema circunscrito principalmente a una zona limitada sobre el arco

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cigomatico, asociado a una limitation de movimientos de la mandibula sin signos o sintomas vinculables directamente a la cabeza del condilo.

Existe poca o ninguna desviacion de la mandibula, pero habra equimosis y edema en la parte distal del surco vestibular superior del lado afectado. El paciente presenta dolor a la presion sobre la punta de la apofisis coronoides, o al presentarse alguna resistencia al cerrar la boca.

3. - Fractura bilateral simple.

En el examen extraoral, existen los signos y sintomas antes mencionados, pero en forma bilateral.

Examen intraoral.- Se observa un grado variable de impedimento de la oclusion sobre el ultimo molar, estando la mandibula en posicion central. Este factor es debido principalmente a espasmos musculares de los musculos elevadores.

4.

- Existe otro tipo de fractura en el que la aposifis coronoides y el condilo

quedan en un solo fragmento, el cuadro clinico, es esencialmente el de una fractura, a alto nivel de la rama ascendente.

DISLOCACIONES POR FRACTURA SIMPLE DE C6NDILO. 1.- Dislocation por fractura simple unilateral del condilo.

El unico signo positivo, en la dislocation por fractura es la ausencia definitiva de la cabeza condilea de su posicion normal.

2 - Dislocation por fractura simple bilateral del condilo.

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Esta dislocation debe sospecharse cuando existe un gran trastomo de la oclusion, asociado con cierre incomplete-de la boca y desplazamiento hacia atras de la mandibula, conjuntamente con signos y sintomas de dislocation por fractura bilateral de los condilos.

FRACTURAS COMPUESTAS DEL C0NDILO Y AP6FISIS CORONOIDESEstas fracturas suelen suceder en heridas penetrantes en la region de la articulation temporomandibular y la exploration de la herida revelara la extension y naturaleza de la fractura. Una fractura en esta zona es tambien compuesta cuando esta herido tambien el conducto auditivo externo o cuando el extremo fracturado de la apofisis coronoides desgarra la mucosa oral.

FRACTURAS CONMINUTAS DEL C6NDILO Y AP6FISIS CORONOIDES.- El dolor es mayor en este tipo de fractura, tambien la crepitation y la limitation de movimiento.

Estas fracturas pueden ser simples o compuestas, siendo este ultimo tipo el que se observa en el caso de severas heridas penetrantes. (12)

EXAMEN

RADIOGRAFICO

EN

LAS

FRACTURAS

DE

CONDILO

MANDIBULAR.- El estudio radiografico es de capital importancia para complementar el diagnostico clinico efectuado con anterioridad y determinar sobre todo el sitio de fractura, el trazo de la misma y la luxation, o dislocation del condiio mandibular o bien las demas fracturas faciales asociadas a esta lesion.

Los estudios radiograficos que mas se utilizan son los siguientes:

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1.

- Posteroanterior y lateral de craneo.- Nos da una vision de todo el esqueleto

facial y del craneo y demuestra en caso de que lo hubiere la existencia de fracturas mandibulares, ya sean desplazadas o no. En caso de existir una fractura paramediana, se debera revisar el angulo mandibular y cuello condilardel lado opuesto.

2.

- Posicion de Towne.- Esta proyeccion se utiliza en neurocirugia para observar

lesiones a nivel de la concha occipital, en el caso particular de las lesiones en la mandibula, esta proyeccion presenta una deformidad radiografica que consiste en la elongacion de los cuellos y condilos mandibulares, por lo tanto se puede determinar correctamente si existe o no fractura a nivel de los condilos, su desplazamiento, angulacion-o luxation interna o externa, o bien una dislocation del condilo mandibular.

3.

- Posicion de lateral oblicua de mandibula.- Sirve para observar el angulo

mandibular y la rama ascendente con las apofisis condilares y coronoides de la mandibula, cualquier lesion a este nivel, como a nivel del cuerpo se logra diagnosticar por esta radiografia.

4.

- Posicion de Schuller.- Llamada tambien proyeccion para articulacion

temporomandibular, en la que se diagnostican las fracturas intracapsulares y extracapsulares de condilos mandibulares, determina tambien las lesiones de la articulacion temporomandibular.

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V TRATAMIENTO Es necesario tener un concepto global en el tratamiento de los pacientes con fracturas, tanto a lo concerniente a su estado general como al tratamiento local. Debido a que en ocasiones el traumatismo no solo produce gran destrozo local, sino que repercute intensamente sobre el estado general.

Para la mejor comprension del tratamiento dividire este capitulo en los siguientes puntos: 1.

- Primeros Auxilios.- Aqui entran las medidas inmediatas para asegurar que el

estado general del paciente sea satisfactorio.

2. - Manejo de los tejidos blandos afectados en casos de fracturas.

3 - Metodos de reduction y fijacion de la fractura y consolidation del hueso.

4. - Manejo de las fracturas en pacientes edentulos partial o totalmente.

5. - Manejo de las fracturas en nifios.

1.- PRIMEROS AUXILIOS. Lo primero es salvar la vida, lo segundo salvar el organo y su funcion. El tratamiento especifico de las fracturas en el paciente con traumatismos graves se instituye horas o semanas despues.

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a) Si no existen vias respiratorias libres, se deben colocar los dedos en la base de la lengua para tirar de ella hacia delante. Las protesis, los dientes fracturados y otros objetos extranos deben quitarse cuidadosamente si se pueden tomar con los dedos. La aspiracion debe emplearse para remover las secreciones y la sangre. Un tubo de caucho puede mantener vias respiratorias libres temporalmente o se puede colocar una sutura a traves de la linea media de la lengua asegurandola a la ropa o a la pared del torax con tela adhesiva. Las fracturas mandibulares pueden afectar la insertion muscular de la lengua, con desplazamiento posterior de esta ocasionando asfixia, la traqueotomia se lleva a cabo si esta indicada.

b) El shock se trata colocando al paciente con la cabeza un poco debajo del nivel de los pies. Se le cubre con cobertores tibios. Se da sangre completa para el tratamiento basico del shock. c)

La hemorragia es una complication rara en la fractura de los maxilares y

la mandibula salvo cuando hay vasos profundos lesionados en los tejidos blandos (es decir la arteria maxilar interna, las venas faciales y los vasos linguales). Incluso si los vasos alveolares inferiores presentan soluciones de continuidad en el canal oseo la hemorragia de otras heridas exige atencion inmediata. En la mayoria de los casos puede mantenerse presion digital hasta que el vaso es ligado.

Los pacientes con traumatismos faciales no deben recibir morfina, exceptuando posiblemente los casos de dolor agudo. La morfina puede afectar la funcion del centra respiratorio. La antitoxina tetanica se da despues que se ha hecho la prueba de sensibilidad si hay solution de continuidad en la piel, y si el paciente no ha sido inmunizado. Si el

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„gs®» paciente ha sido inmunizado previamente, entonces se le da una dosis de refuerzo de 1 cm3 de toxoide tetanico. Esto se hace en la sala de primeros auxilios.

El mejor tratamiento de las fracturas de los maxilares y la mandibula es la fijacion intermaxilar inmediata, despues del examen clinico y radiografico. Se dan sedantes al enfermo, as! como antimicrobianos y otras medidas necesarias de soporte colocandose bolsas de hielo sobre la care. Si estos procedimientos se hacen poco despues de la admision, el paciente esta mas comodo, pues los extremos fracturados del hueso no se estan moviendo o en mala posicion y por lo tanto los nervios no se traumatizan. La organization del coagulo sanguineo que se verifica durante las primeras horas no se interrumpe con nuevas maniobras en la mayoria de los casos. Los alambres intrabucales son mas dificiles de colocar a la rnahana siguiente, cuando hay edema y trismus, junto con los espasmos reflejados de los musculos. Si es necesario mayor tratamiento se instituye despues de las medidas inmediatas y cuando se tienen las radiografias postoperatorias para su interpretation.

2 - MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS AFECTADOS EN CASOS DE FRACTURAS. Las heridas que afectan los tejidos blandos de la care son muy comunes. En afios pasados las heridas mas graves eran resultado de armas de fuego e instrumentos de guerre. Con el advenimiento del moderno automovil, sin embargo, un instrumento devastador ha sido colocado en las manos del publico y los accidentes de transporte ocurren con mayor frecuencia. Las heridas que resultan de estos accidentes son graves y complejas y, con exception de la perdida de tejido muchas veces se parecen al tipo de heridas de tiempo de guerre.

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El tratamiento de los tejidos blandos de la cara generalmente se lleva a cabo en el quirofano de emergencia de los hospitales. Sin embargo, el cirujano bucal debe ser capaz de tratar este tipo de heridas. Una vez ya estabilizado el estado general del paciente y su vida no esta en peligro, se debe dar atencion a las heridas de los tejidos blandos de la cara. Las heridas abiertas deben limpiarse y cerrarse tan pronto como sea posible, ya que hay pruebas netas de que la cicatrization temprana de estas heridas es deseable.

La sutura temprana de'la herida evita la infection y facilita la curacion rapida que mantiene al minimo la contraction y el tejido cicatrizal.

El criterio para tratar las heridas depende del tiempo transcurrido desde la production de las mismas y de su tipo ya sea:

Contusion - Es un traumatismo que generalmente-se produce por el impacto de un objeto no cortante sin causar solution de continuidad en la piel. Afecta la piel y el tejido subcutaneo y suele provocar la hemorragia subcutanea. La equimosis suele aparecer aproximadamente a las 48 horas.

Abrasion.- Es una herida producida por el raspado de la piel. Resulta de la friction, y presenta aspecto sangrante. Laceration.- Es una herida producida por arrancamiento. Es la herida de tejido blando que se encuentra mas frecuentemente y suele ser producida por un objeto puntiagudo de metal o de vidrio. Puede ser profunda o superficial y puede afectar los vasos y nervios subyacentes. Cuando es causada por un objeto agudo que deja una herida limpia con margenes bien delineados, se llama “una herida incisa”.

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Tratamiento de contusiones.- Las contusiones son heridas menores y el tratamiento debe ser conservador. Consiste gran parte en la observation y rara vez se necesitan medidas especiales.- La hemorragia generalmente se lifnita ya que la presion de la sangre extravasada aumenta dentro de los tejidos. El tejido generalmente permanece viable de manera que no se presenta la necrosis, y como el traumatismo es producido por un objeto romo no suele haber solution de continuidad en la piel y la contamination e infection de la herida son raras. No existen defectos de tejido en este tipo de herida y como el hematoma se reabsorbe, se restaura la funcion y contorno normales. Debido a la hemorragia existente en los tejidos mas profundos, la region contundida primero tiene un color azul y mas tarde amarillo. En este tipo de herida el proceso reparador del organismo suele bastar para producir una resolution completa sin intervention quirurgica. La intervention quirurgica esta solamente indicada para controlar la hemorragia que no cesa espontaneamente, para evacuar el hematoma que no desaparece o para suturar una laceration agregada.

Tratamiento de abrasiones.- Las abrasiones, como son causadas por la friction, son heridas superficiales que afectan cantidades variables de superficie. Generalmente son dolorosas ya que la remocion del epitelio deja expuestas las terminaciones nerviosas en los tejidos subcutaneos. La hemorragia no es problema debido a que los vasos mayores no estan lesionados y los capilares se retraen y se ocluyen por medio de trombos. El tejido dafiado es superficial y la necrosis generalmente no ocurre. Estas heridas algunas veces se infectan, pero son tan superficiales que la terapeutica local suele bastar para controlar la infection. Si la herida no se extiende mas alia del nivel de las prolongaciones papilares del epitelio se puede esperar la curacion sin defectos mecanicos de cicatriz.

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Esta indicado un tratamiento minirno para la herida por abrasion. Debe limpiarse completamente con un detergente quirurgico seguido de la curacion con solution antiseptica. Generalmente no se requiere un aposito ya que la escara que protege la herida se forma rapidamente. La epitalizacion ocurre inmediatamente debajo de la escara y la curacion suele efectuarse sin formation de cicatriz. Algunas veces existe una infeccion debajo de la escara. Cuando esto ocurre la escara debe ser quitada para permitir el acceso a la region infectada. La aplicacion local de un antibiotico y la limpieza mecanica continua suelen bastar para suprimir la infeccion. La terapeutica antibiotica parenteral generalmente no es necesaria para este tipo de herida.

Tratamiento de las laceraciones.- Las laceraciones constituyen las heridas mas comunes de los traumatismos faciales y varian desde cortadas superficiales a heridas profundas complejas que afectan las cavidades subyacentes del cuerpo. Cuando sea posible estas heridas deben ser tratadas unas cuantas horas despues del traumatismo y rara vez esta el paciente traumatizado tan gravemente que la sutura temprana de las laceraciones faciales no pueda llevarse a cabo. Aunque estas heridas puedan estar contaminadas, se prefiere la sutura primaria temprana en las primeras 24 horas a la escision radical del tejido sospechoso, y el tratamiento abierto de la herida resultante. La sutura con exito de las laceraciones faciales requiere una atencion meticulosa a los detalles y depende de la limpieza completa de la herida, del desbridamiento adecuado, de la hemostasia completa, de la sutura correcta de la herida y de una terapeutica adecuada de sosten.

Sutura primaria temprana.

Limpieza de la herida.- Despues de la anestesia general o local se Neva a cabo la limpieza mecanica de la herida. La piel alrededor de la herida debe cepillarse con jabon quirurgico detergente y a veces es necesario utilizar el eter o cualquier otro solvente

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para quitar grasa u otras substancias extranas. Se aisla la herida con toallas esteriles y se cepilla vigorosamente. Se aplica un chorro constante de agua por medio de una jeringa de asepsia u otra similar para ayudar a la limpieza de la herida. Se deben examinar todas las regiones y quitar cualquier cuerpo extraho que se encuentre. Si se encuentran hematomas deben ser quitados porque constituyen un medio de cultivo ideal para las bacterias infecciosas. Para eliminar los hematomas se utiliza el peroxido de hidrogeno lavando la herida completamente con el. Desbridamiento.- Despues que la herida ha sido limpiada completamente se cubre de nuevo la region y se Neva a cabo el desbridamiento conservador. Los tejidos faciales tienen un aporte sanguineo rico y parecen poseer una resistencia a la infeccion excepcional que en otros tejidos. Por lo tanto, el desbridamiento radical no esta indicado. Solamente se quita el tejido necrotico y no viable; es dificil a veces diferenciar el tejido viable del no viable. El sangrado de una herida o contractura de un musculo cuando es estimulado es evidencia de viabilidad pero, en casos de duda, se recomienda ser conservador. Los margenes irregulares rasgados o macerados deben regularizarse para disminuir la formacion de cicatriz. Las laceraciones producidas por cortes oblicuos requieren la escision de los bordes de la piel para que los margenes sean perpendiculares a la superficie de la piel. Hemostasia.- El control de la hemorragia en las heridas por la ceracion es esencial. La vasoconstriccion y la formacion de trombos dan cierto grado de hemostasia, pero la hemorragia de vasos mayores o de las superficies desbridadas de la herida debe ser controlada. Los vasos que continuan sangrando deben ligarse con hilo de seda o material absorbible numero 2-0 6 3-0. Debe tenerse cuidado de tomar los extremos cortados de los vasos para evitar la inclusion de cantidades excesivas de tejido subcutaneo, limitando asi la extension de la cicatriz. Un procedimiento alternative para los puntos sangrantes mas pequenos es tomarlos con una pinza hemostatica y tocar el instrumento con una corriente de coagulation de alta frecuencia. La hemostasia

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debe ser completa y la herida debe inspeccionarse cuidadosamente para las hemorragias francas o exudado de sangre. No esta indicada la sutura hasta que se ha completado la hemostasia. Sutura de la herida.- Despues que la herida ha sido limpiada y desbridada y la hemostasia es completa, esta lista para la sutura. El objetivo de la sutura es la coaptation correcta de las capas de tejido con elimination de todos los espacios muertos. Los tejidos deben manejarse cuidadosamente utilizando ganchos para tejido en vez de pinzas cuando sea posible. Si la herida afecta la mucosa esta debe ser reaproximada correctamente en el primer tiempo de sutura. Se intenta formar un cierre hermetico de la mucosa con puntos separados de numero 4-0 6 5-0, con material no absorbible. De ser posible, cualquier fractura de los huesos faciales debe reducirse en este momento antes de terminar la sutura de los tejidos blandos. Si se cierran primero los tejidos blandos, los procedimientos subsecuentes necesarios para la reduction de las fracturas suelen causar destruction de la herida. Despues de reducir las fracturas las capas musculares profundas y subcutaneas se cierran con puntos separados invertidos y enterrados teniendo cuidado de eliminar todos los espacios muertos. El paso final para cerrar los tejidos subcutaneos es la colocation de suturas subcuticulares finas inmediatamente debajo de la superficie cutanea. Esta suturas deben reaproximar correctamente los tejidos subcutaneos y aliviar toda tension en los margenes de la piel. Si se encuentra tension excesiva se socavan los bordes de la piel antes de colocar las suturas subcuticulares. La piel se sutura con seda numero 4-0 6 50 con puntos separados de Dermalon, en numero adecuado para asegurar su position. Las suturas deben colocarse equidistantes y de igual profundidad en cada lado de la herida. Deben estar colocadas de manera que se produzca una ligera eversion de los margenes de la piel. Los puntos separados produciran esta eversion si se colocan correctamente. Sin embargo, puede ser necesario colocar ocasionalmente una sutura vertical de colchonero como soporte suplementario.

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Con este metodo no es dificil cerrar pequerias heridas o heridas moderadamente grandes especialmente si no ha habido perdida de tejido. Al suturar las laceraciones extensas y complicadas puede haber dificultad en determinar cual es la position correcta de los tejidos. En estos casos se debe empezar en un punto conocido como la comisura de los labios a la de la nariz o la esquina del ojo. Cada segmento remanente se aproxima con una sutura intermedia hasta que cierre completamente. Las suturas superficiales claves en estos puntos pueden ser necesarias. Estos pueden colocarse profundamente en el tejido, pero nunca lejos de los margenes de la herida porque la colocacion separada da como resultado la formation de cicatrices antiesteticas. Las suturas subcuticulares finas colocadas entre las suturas claves aproximan los tejidos subcutaneos antes de la colocacion de la sutura cutanea. Las heridas mas grandes en las cuales no se encuentren puntos claves pueden presentar tambien dificultades en la sutura. Estas heridas deben manejarse colocando una sutura clave en el centra dividiendo asi en dos heridas. Cada segmento se aproxima con puntos intermedios hasta que se lleva a cabo la sutura final. SUTURA PRIMARIA TARDiA.- Por muchas razones, no todas las heridas laceradas pueden ser tratadas en el periodo inicial por sutura primaria. Estas heridas se hacen edematosas, induradas e infectadas y entonces no se debe intentar la sutura primaria.temprana. Se hace la preparacion de la herida seguida por una sutura ..primaria. tardia cuando las condiciones sean adecuadas. Chipps y colaboradores han elaborado un metodo excelente de preparacion de las heridas para la sutura secundaria y sus observaciones estan fundadas en una experiencia grande en el hospital del Ejercito en Tokio durante la guerra de Corea. El regimen que recomiendan incluye un examen inicial y el desbridamiento, en este tiempo se quitan todos los tejidos infectados y desvitalizados. Las fracturas concomitantes de los huesos faciales deben inmovilizarse si es que existen. El drenaje adecuado debe mantenerse y se emplea un antibiotico especifico y eficaz para combatir cualquier infection. Los apositos humedos continuos

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aplicados a los tejidos traumatizados ayudan mucho a la preparation de los tejidos para la sutura. Las heridas deben observarse diariamente y cuando se descubren regiones necroticas deben ser quitadas con pinzas para tejido. Las heridas que afectan la cavidad bucal deben aislarse y prohibirse la alimentacion bucal para evitar la contamination y que los restos fermentados de alimentos entren en la herida. Para llevar a cabo esto se utiliza un tubo de Levin para la alimentacion. Este regimen controla rapidamente la infection, reduce el edema y la induration y hace que la herida se vuelva apta para hacer sutura primaria tardia en 5 a 10 dias. Entonces se suturan las heridas como se describio en el procedimiento de sutura primaria inicial. El exito depende de que el cirujano aplique los procedimientos quirurgicos descritos anteriormente.

Terapeutica de sostenimiento.- El tratamiento con exito de las heridas requiere considerar otros factores como la necesidad de drenaje, el tipo de aposito y la prevention o tratamiento de las infecciones.

Drenaje.- Las laceraciones superficiales no requieren drenaje. Las heridas mas profundas, especialmente aquellas que abarcan la cavidad bucal, deben tener un tubo de Penrose o, un pedazo de tela de caucho. Esto permite el escape de plasma y liquidos tisulares y evita su acumulacion en las estructuras mas profundas. Los drenajes deben colocarse entre las suturas o a traves de una incision, cerca de la herida original. Los drenajes deben quitarse a los dos o cuatro dias.

Apositos.- Despues de la sutura esta indicado un aposito protector. Las heridas pequenas pueden cubrirse con gasa fina con colodion y se deja secar. Las heridas mas grandes requieren un aposito seguro a presion. Este aposito debe sostener al tejido y ejercer suficiente presion para evitar el sangrado o la coleccion de liquidos en las regiones subcutaneas. Se coloca generalmente una tira de gasa fina o de nylon sobre

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la herida suturada y porciones de gasa reforzadas con elastoplast. Los apositos deben cambiarse a las 48 horas, las suturas se quitan a los 4 o 5 dias y se coloca un aposito de colodion durante otros 3 o 4 dias. Prevention de la infection.- Todas las heridas por laceracion ya estan contaminadas e infectadas cuando se inicia el tratamiento. Aunque la infeccion es muchas veces subclinica se debe hacer todo lo posible para limitarla y suprimirla tan pronto como sea posible. Esto se lleva a cabo con la aplicacion estricta de las tecnicas de esterilizacion, limpieza absoluta del tejido, hemostasia completa, desbridamiento conservador pero adecuado, y sutura de la herida que elimina todos los espacios muertos y cuidados adecuados, incluyendo la utilizacion inteligente de los antibioticos y de la quimioterapia. La utilizacion profilactica de estos farmacos esta indicada en todas las heridas mayores para evitar la infeccion.

Profilaxis del tetanos.- Debido a que todas las heridas de la cara estan contaminadas y son frecuentemente producidas por traumatismos que hacen que la tierra y otras materias entren en la herida, se debe dar protection contra la infeccion con el bacilo del tetanos. Esto es especialmente valido en las heridas por laceracion, puncion y armas de fuego. Las infecciones por el tetanos son tan catastroficas y tienen tan alta mortalidad que si hay alguna duda de que una herida este contaminada por este organismo se debe instituir inmediatamente la profilaxis activa. (11).

3.- Metodos de reduccion y fijacion de la fractura y consolidation del hueso.

El tratamiento de las fracturas se dirige a la colocacion de los extremos del hueso en relation adecuada para que se toquen y mantengan hasta que ocurre la cicatrization. El termino que denota la colocacion del hueso es reduccion de la fractura. El termino que se utiliza para mantener la position es fijacion.

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Reduction cerrada.- Hay varios metodos de reduction. La mas sencilla es la reduction cerrada, es decir, la maniobra que no se expone quirurgicamente al hueso. Las fracturas de los maxilares superiores y mandlbula pueden reducirse manualmente. En las fracturas viejas donde los segmentos del hueso no se mueven libremente, la traction hecha por las bandas de hule entre los huesos ejerce una fuerza continua poderosa que reduce la fractura en 15 minutos a .24 horas. La traction elastica vence a tres factores: la action muscular activa que desvla los fragmentos (causa principal de la malposition), el tejido conjuntivo organizado en el sitio de la fractura y la malposition causada por la direction y fuerza del traumatismo. Rara vez estos huesos requieren la separation quirurgica con exception del caso de tratamiento retardado cuando la fractura ha sanado en mala position (union defectuosa).

Reduction abierta.- No es factible reducir todas las fracturas satisfactoriamente por el metodo cerrado Se encuentra muchas veces la fractura del angulo de la mandibula que es dificil de reducir por la dificultad de contrarrestar la action poderosa de los musculos masticatorios. Sin embargo, en el caso de la fractura del angulo la reduction abierta se hace mas para la fijacion que para la reduction. Cuando el hueso esta expuesto quirurgicamente se hacen perforaciones en cada lado de la fractura; se cruza alambre sobre la fractura y los bordes del hueso se llevan a una buena aproximacion. Ademas de la buena fijacion, la fractura puede reducirse exactamente por vision directa. La aproximacion correcta no siempre se logra con los metodos cerrados. Otra ventaja de la reduction abierta, especialmente con fracturas tardias, es la oportunidad que tiene el cirujano de remover el tejido conjuntivo en organization y los defectos que existen entre los bordes del hueso, que si se dejaran retardarian la curacion en la nueva position.

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Las desventajas de la reduction abierta son: 1) que el procedimiento quirurgico quita la protection natural que da el coagulo sangulneo y que se corta el periostio limitante; 2) es posible la infection aim con metodos asepticos estrictos y antibioticos; 3) el procedimiento quirurgico necesario aumenta el tiempo que el paciente permanece en el hospital y los costos de hospitalization; 4) se forma una cicatriz cutanea.

Fiiacion.- El cirujano ortopedico reduce una fractura sencilla de los huesos largos por el metodo cerrado y entonces emplea un vendaje enyesado para la fijacion. El cirujano bucal frecuentemente combina los dos procedimientos en un solo aparato. Cuando los maxilares superiores y la mandibula contiene dientes, su oclusion puede utilizarse como gula para la reduccion. Colocando alambres, barras para arcadas, o ferulas sobre los dientes y bandas elasticas o alambres desde la arcada inferior hasta la superior, los huesos se llevan a su position corrects a traves de la interdigitacion armoniosa de los dientes. Los vendajes enyesados no son necesarios ni factibles (11)

La selection del metodo de reduccion y fijacion debera tener en cuenta:

1 El numero de trazos de fractura. 2. - La localization: Rama horizontal, rama ascendente, condilo, etc. 3.

-

En las fracturas de rama horizontal, si hay dientes utiles en cada fragmento, o

algun fragmento carece de dientes, o aun si se trata de un desdentado complete). . 4.

- En las fracturas de angulo, rama ascendente y condilo, si el fragmento

anterior posee dientes o no. 5. - Si la fractura es con o sin desplazamiento. 6. - Si la fractura es con o sin perdida de substancia. 7. - Si se trata de un paciente adulto o un menor.

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De acuerdo con lo anterior el tratamiento en las fracturas simples no desplazadas esta indicada la reduction e inmovilizacion por maniobras externas utilizando arcos, ferula o alambrado intermaxilar e individual, tipo Oliver, Ivy, Gilmer. Existen muchos procedimientos de inmovilizacion de las fracturas mandibulares, por lo comun el metodo mas sencillo es el preferido para la fijacion intermaxilar. Los aparatos complicados o complejos deben evitarse, si no estan indicados o siempre que sea posible. La union intermaxilar con alambrado o fijacion de Gilmer es el metodo mas practico y mas comunmente utilizado para inmovilizar una fractura de mandibula con la condition de que haya presentes suficientes organos dentarios para su colocacion. Los dientes de los maxilares superiores actdan de anclaje para la mandibula fracturada y ademas de guia para restituir la alineacion dentaria y la oclusion normal.

Los premolares y molares son organos dentarios cuya anatomia favorece la fijacion con alambres, por lo que se utilizan siempre que sea posible los cuatro superiores y los cuatro inferiores de cada lado, en caso de no existir dichos organos dentarios puede emplearse cualquier diente util. La colocacion de alambrado o fijacion intermaxilar debe efectuarse con adecuada asistencia en una sala de quirofano donde se pueda disponer de todas las facilidades necesarias.

Las fracturas desplazadas con diastasis y cabalgamiento de los fragmentos se reducen generalmente en forma directa y se utiliza fijacion interosea u osteosintesis; ademas de la inmovilizacion intermaxilar utilizando arcos ferula y traction elastica para veneer la resistencia muscular.

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BtBUOTECA U.C.S. XalapO Por ultimo en los pacientes con fracturas conminutas debe efectuarse una secuestectomia de los fragmentos oseos necrosados y posteriormente practicar la plastia de la mandibula utilizando injertos autogenos y homoinjertos. (18)

Consolidation del hueso. La curacion del hueso se puede dividir en tres fases que se superponen. Primero se presenta la hemorragia, despues de la cual se organiza el coagulo y proliferan los vasos sanguineos. Esta fase no especifica ocurre en los primeros diez dias. Luego se forma el callo. En los diez a veinte dias siguientes se forma el callo primario, que se asemeja a una tela burda de cahamo. Entre los veinte y sesenta dias se forma el callo secundario en el cual el sistema haversiano prolifera en todas direcciones. La tercera fase es la reconstruction funcional del hueso. Aqui son importantes las fuerzas mecanicas. Los sistemas haversianos se disponen de acuerdo con las lineas de fuerza. Se elimina el exceso de hueso y la forma se moldea de acuerdo con su funcion de modo que crezca en una superficie y disminuya en otra. (11)

4.- MANEJO DE LAS FRACTURAS EN PACIENTES EDENTULOS PARCIAL O TOTALMENTE. El tratamiento en pacientes con pocos organos dentarios, o en pacientes predispuestos a parodontopatias, no basta solamente con ferulas sencillas de alambre sujetas a los dientes, ya que predisponen una anodoncia severa, por tener que resistir toda la traction de las ligas y la presion de los musculos masticadores, ademas no quedarian seguramente inmovilizados los fragmentos. Por eso en tales pacientes hay que recurrir ademas al empleo de ferulas protesicas que se aseguran mediante grapas a los dientes conservados, o se sujetan con ligaduras, lo cual tiene el inconveniente de no poderlas quitar y limpiar diario, por ser laborioso y molesto para los pacientes.

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Si antes de la fractura ha llevado ya el paciente una protesis dental, esta pieza es muy util para la fijacion; y si se ha roto por efecto del accidente, cabe reproducirla y aprovecharla con ese objeto. Como es natural, los organos dentarios subsistentes se proveen del alambrado interdental en los maxilares superiores y en la mandibula, a fin de colocar ligas intermaxilares, que no deben quedar demasiado tensas. La coaptacion de los fragmentos dislocados se efectua asi en forma conservadora por medio de ligas y del efecto comprensivo de la ferula protesica. Se requiere un refuerzo en forma de mentonera exterior.

En particular se procede como sigue:

Supongamos que se trata de una fractura doble de mandibula, en el segmento de los premolares y molares o de una fractura doble subcondilea; que en la mandibula solo quedan los incisivos y los caninos y que el maxilar superior derecho se presents con los incisivos, canino y segundo molar; del lado izquierdo con el incisivo central, el canino, primero y segundo molar.

Se sacan impresiones de ambas arcadas para la elaboration de modelos, los cuales se seccionan por la linea de fractura, y se vacian nuevamente en yeso en position normal. Se articulan los modelos con la oclusion anterior al accidente. Se obtienen ferulas protesicas de acrilico y despues de colocarlas, se proveen los dientes remanentes de alambrado que por medio de tirantes intermaxilares de-alambre, atraen los fragmentos a la oclusion normal, con lo que las ferulas protesicas ejercen una action coaptante sobre los fragmentos anadonticos dislocados.

La protesis debe rectificarse de manera que no quede con puntos altos.

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Si no quedan dientes en ambos maxilares o en alguno de ellos, no es posible la inmovilizacion por medio de alambres. Entonces los fragmentos se han de coaptar mediante tecnicas intraorales, extraorales o por sutura osea. Primero intentamos siempre lograr lo que interesa con recursos ortopedicos. Supongamos que ambos maxilares son anodonticos y que presentan fractura doble subcondilea. Despues de tomar impresiones primarias se introducen en la boca por presiones primarias se introducen en ia boca por impresiones dentales y se obtienen asi modelos. Como es natural se tienen que veneer algunas dificuitades, provocados por los fragmentos descendidos, aplicando contrapresion manual mientras se toma la impresion. Con los modelos asi obtenidos se elaboran ferulas de acrilico y se colocan ■?

para fijar la mandibula, con ayuda de una mentonera.

La sutura con alambre solo debe emplearse en los maxilares si la mucosa esta lesionada y se supone con cierta seguridad que no existe infection a nivel del intersticio de fractura. Esta sutura no se aplicara, en lo posible, mas que por via externa, en condiciones asepticas. Nivel del intersticio de fractura. Esta sutura no se aplicara, en lo posible, mas que por via externa, en condiciones asepticas. (19)

5.- MANEJO DE LAS FRACTURAS EN NINOS.

Aproximadamente el 10% de las fracturas mandibulares aparecen en ninos entre las edades de 4 y 11 afios. La etiologia, diagnostico y tratamiento en los ninos son esencialmente similares a los del adulto, sin embargo hay algunos aspectos especiales que deben ser destacados: 1)

En este grupo por la edad, los germenes de los dientes permanentes

ocupan buena parte del cuerpo de la mandibula.

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Las raices de los dientes temporales van siendo gradualmente reabsorbidos y entre las edades de 5 y 9 anos, debido a la denticidn mixta y ausencia frecuente de dientes durante este periodo, es a menudo dificultoso utilizar un numero suficiente de dientes para la inmovilizacion. 2)

.- El proceso reparador en los nifios es rapido, tanto que fragmentos sueltos

desplazados, se adhieren completamente entre si dentro de los 3 6 4 dias despues del accidente, desde este momenta, los fragmentos se vuelven dificiles de manipular y deben ser liberados bajo anestesia general, antes de que sea posible la reduccion de la fractura.

3)

.- No se puede esperar cooperacion de los nifios y, aun trabajos de

manipulacion menor, tal como un alambrado intermaxilar o la confeccion de asas o botones de alambre, deben ser efectuados bajo anestesia general.

Cuando sea posible se emplearan los dientes existentes para un alambrado intermaxilar u horizontal, o para el uso de tutores. Cuando no hay bastantes dientes para el anclaje, se podra recurrir al alambrado interoseo directo a traves del reborde alveolar. Si la reduccion no puede ser alcanzada mediante una manipulacion facial los tejidos fibrosos adherentes que se forman rapidamente en los nifios, son liberados a fin de devolver la movilidad a los.fragmentos. Tecnica- Se recurre a una aguja o trocar fuerte para practicar un agujero a traves del borde alveolar de los fragmentos de acero inoxidable del lado bucal al lingual, a traves de la linea de fractura, volviendo luego del lado bucal al lingual. Se manipulan los fragmentos hasta llevarlos a su posicion normal y se retuercen entre si los extremos del alambre. Los extremos retorcidos son doblados cerca del reborde alveolar, y se dejan bastante largos, para aparecer a traves del tejido gingival. Este tipo de operacion puede lesionar dientes que aun no han hecho eruption. Aunque eventualmente haya que sacrificar uno o mas dientes, hay menos perjuicios con esto que si se permitiera que los fragmentos mandibulares consolidaran en mala

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position, lo que en los ninos, puede llevar a deformidades mas graves que en los adultos. Las lesiones de la mandibula durante ei parto son raras. Las que han sido vistas, son simples fracturas con casi ningun desplazamiento y la consolidation sobrevino en poco tiempo sin ningun tratamiento por manipulation. (16) Radiologia.- El diagnostico radiografico de fisuras en el cuerpo de la mandibula de los ninos resulta dificil a causa de las criptas de dientes en eruption que pueden ocultar la linea de fractura. Por lo tanto se requieren radiografias muy exactas y como es probable que el nino no preste la debida cooperation quizas haya que recurrir a la sedation antes de poder encarar esta parte del reconocimiento.

Rapidez de la union.- Las fracturas de mandibula en los ninos se sueldan con notable rapidez, tres a cuatro semanas y a veces ocurre que, debido a la demora en remitir al accidentado al especialista, para su debido tratamiento se comprueba que la fractura ya se ha unido con cierto grado de trastorno en la oclusion temporaria. Estas fallas deben aceptarse antes de tratar de romper el callo para recolocar los fragmentos, dado que cuando cae la primera dentition, cualquier imperfection en el grado de oclusion sera vencida por los dientes permanentes en vias de eruption.

.........

Lesiones a los dientes y alveolos.- Las fracturas del tipo alveolar son

comparativamente frecuentes y por todos los medios debe procurarse preservar los dientes permanentes que hayan quedado moviles por el accidente.

El hueso que rodea a estos dientes tiene notable poder de recuperation y mediante la aplicacion de tutores pueden salvarse muchos de estos organos dentarios, que aparentemente no tienen salvation. Cuando se halla bien adelantada la reabsorcion de las raices de los dientes temporales, un golpe en la mandibula puede,

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facilmente luxar varios organos dentarios y, al examinar a un nino inconsciente debe vigilarse particularmente el peligro de inhalation de las coronas de tales dientes.

Examen clinico.- La facilidad con que se lleve a cabo el examen y tratamiento del paciente dependera del grado de cooperacion del nino y la habilidad pediatrica del operador. La mayoria de los ninos son buenos pacientes y si el operador demuestra un poco de paciencia y tacto, no tendra dificultad en realizar las maniobras maxilofaciales, tales como la toma de impresiones y el cementado de tutores.

Los pacientes que son vistos muy poco tiempo despues del accidente, suelen presentar cierto estado de embotamiento, de modo que, sin ninguna dificultad puede llevarse a cabo su reconocimiento y practicarse las impresiones necesarias.

El nino podra llorar por el dolor a los dientes, luego de cementados los tutores, pero ese dolor pasa luego de transcurrido un corto tiempo.

Sedation.- Si resulta imposible obtener el suficiente grado de cooperacion del nino, ya sea porque se encuentra asustado o por otros motivos, habra que recurrir a la sedacion. Las drogas mas utiles para dicho fin son: Nembutal, Hidrato de cloral y Seconal, la dosis, segun la edad y peso del nino. Existen varias formulas populares para calcular tal dosis, y al emplearlas debe recordarse que el peso es mas importante -que la edad. Si se conoce el peso del nino puede estimarse la dosis eficaz aproximada expresandola como fraction del peso medio adulto que puede estimarse en 67.5 kilos.

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Dosis para el nino: Dosis del adulto

x

peso del nino en kg.

67.5

Otra regia comun para nifios menores de doce anos, consiste en agregar doce a la edad del nino y dividir esta ultima por el numero as! obtenido. De doce a dieciseis anos se requiere de la mitad a dos tercios de la dosis para adultos. (12)

Una vez practicado un minucioso examen clinico y radiologico, con o sin sedation, puede seleccionarse la tecnica apropiada para la inmovilizacion.

En el tratamiento de las fracturas de mandibula en ninos, debe elegirse la tecnica mas simple compatible con una eficiente inmovilizacion, por cuanto durante la fase de convalecencia es dificil evitar que el nino interfiera con el aparato de fijacion. Por ello, se hallan contraindicadas las formas complicadas, debiendo procurarse la fijacion mas sencilla posible. La election de tecnica depende en gran parte, de la edad del nino y el consiguiente estado de desarrollo de la dentition. -Las fracturas de .mandibula en .ninos consolidan rapidamente a no ser que sobrevengan infecciones y, por lo general no hay riesgo de retirar la fijacion al cabo de un mes. Hay pocas complicaciones tardias salvo que haya resultado lesionado el centra de crecimiento del condilo, pero el nino debe ser mantenido bajo observation para asegurarse que ninguno de los dientes permanentes ha sido lesionado por fractura. ( 12).

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TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE C0NDILO

El tratamiento sera segun sea el tipo de fractura, antes dado en la clasificacion, si el paciente tiene o no dientes, si es un nino o un adulto, si la fractura es unilateral o bilateral.

Asi tenemos que el tratamiento puede ser:

a) medico conservador. b) quirurgico.

Consideraciones Generales.

Al aplicar los principios generales del tratamiento de fracturas a la region condilea de la mandibula, es evidente que no existiendo desplazamiento, el metodo de election consiste en inmovilizar, con los medios apropiados. En cambio, cuando existe una extensa desviacion, desplazamiento o dislocation por fractura, es tambien evidente que la ubicacion anatomica de los fragmentos impide la manipulation de la cabeza del condilo para ubicarla en su position correcta, desde el exterior, y en cuanto se intentara este procedimiento, la poderosa traction ejercida por el musculo pterigoideo externo tenderia nuevamente a desplazar el fragmento. La maniobra ideal parece consistir en una operation a cielo abierto y reduction, pero aun asi persistiria el problema de estabilizar el fragmento recolocado. Sin embargo para salvar esta ultima dificultad se ha intentado la fijacion interosea, clavos intramedulares, y clavos desde el exterior. Las dificultades operatorias, el peligro de lesionar estructuras tales como el nervio facial y la arteria maxilar interna y el traumatismo a la region de la propia articulation, justificara tal procedimiento unicamente si el mismo fuera esencial para el funcionamiento adecuado de la mandibula. Aun cuando este concepto no es aceptado universalmente, la mayoria

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opina que hasta cuando la restauracion anatbmica sea muy pobre, es posible obtener un resultado funcional satisfactorio con una pseudoartrosis fibrosa aunque la misma sea bilateral. Por tal razon no es un buen criterio general encarar una reduccion por operation a cielo abierto en todos los casos, sino mas bien planear el tratamiento de manera tal que se obtenga una satisfactoria aunque falsa articulacion.

Tratamiento de fracturas simples unilaterales del condilo. Los esfuerzos para devolver el extremo fracturado del cuello del condilo a su posicion anatomica, por lo comun fracasan. La manipulation con un instrumento agudo a traves de la cavidad bucal no alcanza a dar los resultados deseables. La manipulation directa, despues de exponer la articulacion temporomandibular por via externa, es tambien muy poco satisfactoria. Sin embargo el abordaje exterior tiene aigun merito cuando la cabeza del condilo esta forzada fuera de la cavidad glenoidea. De acuerdo a la opinion de Kasanjian y Combers, no es necesario alcanzar resultados perfectamente anatomicos en este tipo de fractura, pues se consigue una buena funcion llevando la mandibula hacia adelante, hasta que los dientes se encuentren en relation oclusal. La presion debe ser mantenida por alambrado interdental hasta que se establezca la consolidation. Son suficientes por lo comun de 4 a 5 semanas de inmovilizacion. No se aprueba el empleo de metodos quirurgicos, excepto en los raros casos en los que la,mandibula se halla desplazada hacia adelante. Fig 11.

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iviaimon NQismoo vnh aa NQiooayia vn Na Npioovyi vn yvmoada 3a Nid v 'sayawvnv son aa Npioo3yia vn axNawvsaavaino yvyaaisNoo 3 a3a as yoiyadns yvnixviAi naa aiNvnaa viovh Npioovyx vr\in ymoasNoo vyvd ‘sayomadns soninvo a yvnowayd s3iNaia son nod soaiNn ‘yvnomyd oaNnoas a yoiyaaNi yvnoi/\i saxNaia son aa oavyai/wnv yod oaNaionaay ‘vnnaiaNWM vn aa syyiv vih oxNaii/wzvndsaa aa ondiAiara npi oaNvyxsow vwanosa -nx 'By

En todos los casos se puede restaurar una funcion apropiada, pero cuando la cabeza del condilo este fuera de su posicion, puede aparecer una ligera reduction de la motilidad lateral de la mandibula. Tal limitation de movimiento es tan pequena, que no llega a afectar materialmente el poder masticatorio de este hueso. (16) En fracturas sin desplazamiento o con desviacion minima, en que el condilo se encuentra en posicion tal que es razonable suponer que la fractura consolidara con buena alineacion respecto al cuerpo principal de la rama, la mandibula debera ser inmovilizada con cualquiera de las tecnicas apropiadas, durante 4 o 5 semanas. Transcurrido dicho lapso, el callo habra adquirido suficiente firmeza como para prevenir cualquier peligro de mayor desplazamiento, conservando suficiente elasticidad como para permitir pequeno ajuste en su alineacion bajo la influencia de los movimientos musculares propios de la mastication. En la mandibula desdentada casi no se justifican las dificultades inherentes a tal fijacion, dado que cualquier pequena desviacion de la mandibula puede ser corregida mas adelante, al construirse las protesis. Por tal razon, usualmente no se requiere un tratamiento activo en dichos casos de mandibula. Cuando hay fractura del cuello del condilo conjuntamente con fractura separada de la apofisis coronoides deben ser tratados unicamente de acuerdo con la naturaleza de la fractura condilea, haciendo caso omiso de la fractura de la apofisis coronoides.

Tratamiento conservador de las dislocaciones por fractura simple unilateral del condilo. El objeto del tratamiento en este caso es inducir la formation de una falsa articulation con la mandibula en oclusion central. Durante los primeros diez dias habra

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desviacion de la mandibula, dolor y edema, la mandibula debe ser inmovilizada en oclusion normal para aliviar el dolor y evitar la perpetuation de un desplazamiento con una oclusion “de adaptation” o “de conveniencia” para el accidentado. Elio puede lograrse cuando hay suficiente numero de organos dentarios, mediante un par de ojales de alambre en la region premolar, uno a cada lado, unidos por ligaduras de alambre. Luego de diez dlas se afloja la ligadura y se insta al paciente a mover la mandibula. Se le mantiene bajo observation para asegurarse de que los dientes ocluyen normalmente y que no existe desviacion. Tal tendencia es extremadamente rara si se ha practicado una inmovilizacion preliminar y se ha evitado una “oclusion de conveniencia .

En los primeros tiempos del tratamiento se observara una tendencia hacia la comparativamente rara complication de desviacion permanente, debiendo adoptarse medidas para evitarla. Estas consisten en la construction de una guia que se fija a un tutor que se coloca en las coronas de los dientes inferiores. Estas guias pueden construirse de manera que actuen de acuerdo a un principio activo o pasivo. En este ultimo caso, se construyen tutores metalicos superior e inferior, el segundo de los cuales lleva una guia metalica desmontable que se fija con dos tornillos a la superficie externa del tutor en la region molar del lado opuesto hacia el cual tiende a desviarse la mandibula. Esta guia encaja en una superficie plana fijada a la superficie vestibular del tutor superior, evitando asi la desviacion de la mandibula. A fin de mantener contacto en el punto de mayor apertura de la boca, la guia debe ser lo suficientemente larga, pero resulta que en algunos casos, el surco vestibular carece de suficiente profundidad para admitir la guia necesaria. Un metodo mejor consiste en construir una guia en el tutor superior, apuntando hacia abajo, y otra en el tutor inferior apuntando hacia arriba, de modo que las dos permanezcan en permanente contacto durante la apertura de la boca.

bibuoteca

U.C.S. Xalapa Hay que tener en cuenta que, estos metodos no son mas que un dispositivo mecanico y, al retirarse las guias, puede volver la tendencia hacia la desviacion. Se construye un tutor inferior a coronas, a una guia, la antes mencionada y el paciente aprende rapidamente que la desviacion de la mandibula hace que la punta de la guia se iilcruste dolorosamente en el alveolo, recordandole la necesidad de mantener una oclusion central. Los musculos compensan rapidamente la accion ausente del pterigoideo externo, y el paciente aprende a abrir y cerrar correctamente la boca.

Cuando la cabeza del condilo se halla completamente desplazada de la fosa glenoidea, una mala union en tal posicion no tiene mayor importancia, pero en aquellos casos en que existe un desplazamiento parcial del condilo, la soldadura en esta posicion puede dar lugar a un trastorno funcional eventual de la articulacion temporomandibular, evidenciado por limitation de movimiento, falta de sincronizacion f

de movimiento entre el condilo y el menisco, asi como crepitation y crujido cuando se abre y cierra la boca. En estos ultimos casos la movilizacion precoz antes de que se halla desarrollado un callo firme, permite que la cabeza del condilo y el menisco, bajo la influencia del movimiento adopten la posicion mas ventajosa posible. Es probable que un leve desarreglo de los fragmentos sea corregido a tiempo mediante reabsorcion modeladora del hueso. (12)

Tratamiento de las fracturas bilaterales del cuello del condilo. La terapeutica de estas fracturas es en ocasiones muy fastidiosa y larga. La mandibula pierde su firme apoyo en la articulacion; los musculos oclusores elevan las ramas ascendentes faltas de sosten y los depresores tiran para abajo del segmento horizontal de la mandibula. La consecuencia es una gran separation de las arcadas, sobretodo por la region de los incisivos, mientras que por la molar se produce un hipomoclion favorable para el tratamiento.

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En este sentido seria equivocado pretender suprimirlo desgastando las eminencias triturantes o extrayendo los molares; hasta los molares lesionados por caries deben conservarse de momento. Si los dientes estan bien en las arcadas superior e inferior se aplica alambrado interdental y se intentara ocluir con ayuda de ligas intermaxilares. No es muy insolito observar un descenso de la mandibula, sobretodo por el segmento de los incisivos aim cuando la traction elastica intermaxilar efectue su action de llevar a oclusion las arcadas dentarias, indica que a nivel de las lineas de fractura no se han asentado aim, sino que resbalan una sobre otra. Entonces se hace indispensable aumentar todavia mas el hipomoclion a nivel de los molares lo cual es muy sencillo empleando superficies masticatorias de metal. El efecto de las ligas intermaxilares se refueiza ademas mediante una mentonera de goma, para evitar el recargo de los dientes en exceso. Tambien hemos de advertir que este alambrado se debe llevar durante largo tiempo (ocho a doce semanas), hasta que no queden separados los incisivos despues de retirar las ligas. El paciente debe tener ademas la impresion de poder masticar de nuevo alimentos solidos con sus incisivos; si no ocurre asi, es demasiado pronto para retirar las ferulas, y pueden sobrevenir desagradables recidivas en forma de adaquia medial. Si los sitios

de fractura se osifican en esta

position anomala, es necesario la refractura de la mandibula y nueva inmovilizacion posterior. (19) En aquellos casos examinados por primera vez con cierto retardo despues de producido el traumatismo o con severo desplazamiento y dislocation hay impedimento de la oclusion y una severa mordida abierta, es aconsejable separar aun mas los extremos fracturados de la rama ascendente.

La separation de las areas condileas debe ser mantenida durante, por lo menos, cuatro semanas para evitar una recidiva cuando se retire la fijacion. Luego de este periodo puede retirarse la fijacion maxilomandibular, manteniendose al paciente bajo observation para asegurarse contra una recidiva. Para la primera semana posterior al

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retiro de la fijadon, es conveniente emplear bandas elasticas de poca tension para guiar la mandibula hacia una oclusion central. Si el paciente es desdentado, no debe suponerse que la separation y fijacion son innecesarias, pues de lo contrario puede producirse un desplazamiento posterior de la mandibula y el contacto de las tuberosidades maxilares con el alveolo desplazado hacia arriba en la region molar inferior, dificultando la posterior construction de la protesis. Por lo tanto es aconsejable asegurar tutores tipo Gunning-superior e inferior- mediante alambres perialveolares y circunferenciales en la forma correcta para asegurarse que la protesis colocada entre las superficies de oclusion es de adecuado espesor en la region molar, efectuando luego una supraoclusion en la region incisiva.

Es notable, como dislocaciones simples bilaterales del condilo producen tan buenos resultados funcionales con este tratamiento, siendo probable que la excursion lateral de la mandibula sea posible gracias a las fibras horizontales del musculo temporal que sufren una hipertrofia selectiva, mientras se modifica el equilibrio entre las fibras verticales y horizontales. Este movimiento es tambien ayudado por la action del musculo digastrico del mismo lado. El movimiento anterior se consigue mediante las fibras superficiales del musculo masetero.

Tratamiento de las.fracturas de condilo conminutas expuestas.

Este tipo de fractura es ocasionado por traumatismos graves. La lesion de partes blandas se asocia con la fractura y hay penetration en la capsula articular. Si la fractura es resultado de una herida de bala, puede ocurrir tambien fragmentation extensa y perdida de sustancia osea.

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El tratamiento de estas fracturas incluye el cuidado apropiado de las heridas exteriores y la inmovilizacion de la parte principal de la mandibula. La experiencia ha demostrado que la infeccion que pueda atacar la articulation temporomandibular, eventualmente lleva a una anquilosis parcial o total. Por lo tanto, si no se puede dominar esa infeccion con tratamiento conservador, es aconsejable en cuanto haya desaparecido la sepsis, el extirpar la cabeza del condilo a traves de la herida abierta e inmovilizar las partes restantes de la mandibula en su position normal. Tal operacion acorta el periodo de cicatrization y disminuye la formation de tejido cicatrizal, evitando una posible anquilosis. El efecto de tal procedimiento es similar al de la operacion para el tratamiento de la anquilosis en la cual se elimina un segmento de hueso de la region temporomandibular. Como consecuencia y a pesar de que el maxilar inferior conserva solamente un movimiento de visagra, se observara que es capaz aim de una buena funcion. (16)

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS CONDiLEAS

Acerca del tratamiento quirurgico de las fracturas condileas, no existe acuerdo. Para la mayoria, las fracturas condileas deben tratarse por el metodo conservador; ya que con este se han alcanzado buenos resultados, con la sola inmovilizacion del gran fragmento anterior en oclusion, seguida de movilizacion activa.

De manera que no se encuentra justification en la intervention de la zona articular, que presenta el riesgo de una paralisis facial por section de las ramas del septimo par, y el de herir o seccionar la arteria maxilar interna, que abraza el cuello del condilo por dentro, antes de dirigirse hacia adelante, en direction de la fosa pterigomaxilar.

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Sin embargo, el hecho de que en algunos casos, afortunadamente ios menos no se obtiene un resultado aceptable con el tratamiento conservador, obliga a combinarlo con Ios metodos quirurgicos. Ante todo, hay que hacer un diagnostico exacto para ver que procedimiento va a llevarse a cabo. Para esto tenemos diversas opiniones: Segun Darcissac y Dufoumentel, de una estadistica de 84 casos obtiene las siguientes conclusiones: 1.

- El tratamiento conservador esta indicado en las fracturas recientes con no

mas de una o dos semanas de evolucion, siempre que Ios fragmentos esteri en contacto. 2. - El tratamiento mixto, quirurgico y conservador, esta indicado: a)

Las fracturas recientes, con luxation completa del condilo, que, atraido por

el pterigoideo externo, haya perdido todo contacto con el gran fragmento. b)

En las fracturas recientes, con estallido de la cabeza del condilo.

c)

En las fracturas antiguas, consolidadas en position viciosa con perdida de

la articulation dentaria o anquilosis temporomandibular.

Por su parte Maurel, preconiza la reduccion abierta para algunos casos con r. ?

desplazamiento fragmentario irreductible en que puede preverse una perturbation funcional y estetica, que el tratamiento conservador por si solo no puede impedir.

Thoma, a su vez, es partidario de la reduccion abierta en Ios siguientes casos:

a) En las fracturas de la cabeza condllea con desplazamiento fragmentario.

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b)

En los casos con desplazamiento interno o externo del fragmento condileo

en que el condilo forma un angulo muy pronunciado, mayor de 40° (controlado radiograficamente) con la rama montante. c)

En casos con marcado cabalgamiento de los cabos y condiciones

oclusales insuficientes para impedir el desplazamiento vertical ascendente, de la rama montante. d)

En las fracturas con dislocation y cabalgamiento, en que por alguna razon

no puede efectuarse de inmediato el tratamiento conservador, es decir la reduction del gran fragmento y el bloqueo intermaxilar en oclusion. e)

En las fracturas antiguas, consolidadas en posicion viciosa.

A estas se podrlan agregar los casos en que el condilo queda situado de tal manera, que interfiere con la excursion mandibular o impide alcanzar la posicion de oclusion del gran fragmento.

En conclusion, la mayorla de los casos deben ser tratados por el metodo conservador.

La decision sobre el empleo del metodo mixto, quirurgico y conservador es una razon de acertado juicio discriminatorio de los diferentes casos, basado en un examen cllnico y radiografico lo mas completo posible, y en la experiencia.

La condilectomia corresponde solamente en los casos de anquilosis o de fractura conminuta de la cabeza del condilo.

La artroplastia de la articulation temporomandibular, esta indicada en el tratamiento de la constriccion permanente de la mandibula; entendiendose por constriccion a la imposibilidad funcional permanente.

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En Jos demas casos considerados quirurgicos, corresponde la reduccion abierta.

La reduccion abierta de las fracturas condileas se efectua por osteosintesis, con alambre fino de acero inoxidable. (9)

CONDILECTOMIA

Pocas veces se emplea este procedimiento, al que se recurre cuando la reduccion abierta ha sido intentada, sin tener exito o bien cuando se ha producido una fractura conminuta del fragmento proximal, ademas de la dislocation. Tambien puede estar indicada en el tratamiento de las fracturas con dislocaciones no reducidas ya cicatrizadas, que han comenzado a dar sintomas, como la osteoartritis traumatica. En este ultimo caso, el espacio articular disminuye de tarnaho como resultado de formacion de hueso nuevo y la caracteristica formacion de labios y espinas, con limitation de movimiento del condilo, que puede ser dolorosa o no.

Tecnica quirurqica.

1°.- Asepsia y antisepsia.- Como primer paso de la tecnica quirurgica se debe efectuar un aseo mecanico riguroso por medio de jabon y agua esteril durante 10 minutos como minimo. Posteriormente se irriga esta region con solution salina normal teniendo cuidado de proteger ambos ojos y las cavidades naturales de la cara como la cavidad bucal, fosas nasales y conductos auditivos. Una vez hecho el aseo mecanico, se debe de hacer la antisepsia por medio de alcohol y gasa. Actualmente esta demostrado que no es necesaria la colocation de tintura como el merthiolate, metafeno, etc., ya que los jabones usados son germicidas.

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ijiSllOTECA U.C.S. Xalapa Una vez hecha la asepsia y antisepsia de la region por operar se colocan los campos quirurgicos de la cabeza y del cuello fijados estos ultimos por medio de clamps o pinzas de campo, el resto del cuerpo se cubre por medio de una sabana de pies, en muchas ocasiones se puede prescindir de la sabana hendida debido a que puede ser necesario la movilidad de la cabeza durante el acto operatorio lo que se impide con la colocation de dicha sabana o bien ocasiona perdida de tiempo bastante valiosa durante la operation.

Para solucionar esto se puede utilizar unos segundos campos o compresas blancas de algodon fijadas por medio de seda a la piel adyacente a la zona quirurgica limitando de esta manera la forma correcta para la intervention.

En caso de que el tratamiento de condilectomia sea llevado a cabo bajo anestesia general, el primer paso a seguir antes de la asepsia y antisepsia sera la intubation naso-traqueal y fijacion del tubo de anestesia y posteriormente efectuar la asepsia y antisepsia, como se ha descrito en el parrafo anterior.

2°.- Incision.- Se usara la incision preauricular para llegar a la cavidad glenoidea, la cual se ha utilizado con exito para la manisectomia y la condilectomia, pero no se limita obligadamente a estas operaciones.

Se empieza la incision en la arruga cutanea inmediatamente adyacente al helix anterior. Se Neva hacia abajo a nivel del trago, en este punto pasa por un hueco hasta las regiones mas profundas del meato auditivo externo donde se profundiza. El hueco esta lleno por la insertion fibrosa de la lamina del trago; por lo tanto cortarlo no es perjudicial. En el meato auditivo la incision esta en contacto con la placa osea timpanica. Al salir la incision del meato auditivo externo, se hace ligeramente invisible en la region inferior del trago. No es necesario seccionar el cartilago en este punto, ya

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que tiene suficiente elasticidad para permitir la reparation adecuada, sin el peligro de acercar la incision al agujero estilomastoideo (sitio de salida del nervio facial). En la porcion superior de esta incision pueden encontrarse los vasos temporales superficiales y el nervio auriculotemporal. Los vasos se separan o se ligan y cortan. Los puntos de referenda son la fascia temporal y el cartilago descubierto del trago. Se secciona la fascia con bisturi y tijeras y se despega el musculo temporal con un elevador para periostio y se levanta de la raiz del arco cigomatico. En esta region puede identificarse una pequena porcion del polo superior de la glandula parotida. Conviene disecar y separar el tejido glandular, pues cortarlo puede producir hemorragia molesta. En este momento los movimientos mandibulares demostraran claramente el condilo rodeado de una capsula articular mas bien laxa. Con diseccion roma puede lograrse mayor exposicion. Toda incision ulterior se hara directamente sobre la cabeza del condilo o siguiendo el borde inferior del arco cigomatico. No hay peligro quirurgico en la region profunda a la fascia temporal y lateral al condilo. Puede haber paralisis por retraction de alguna rama del nervio facial, ya que la region expuesta, aunque es pequena contiene muchos elementos importantes. Esta sera una parestesia temporal. Si se requiere profundizar hacia el cuello del condilo, debera hacerse respetando la arteria maxilar interna, la arteria meningea media y el nervio auriculotemporal.

Muchos autores consideran la via de acceso preauricular a la articulation temporomandibular, como para manisectomia o condilectomia la mas directa y segura en esta region dificil. Las principales objeciones pueden ser una exposicion limitada de la articulation y la posibilidad de una infection secundaria del cartilago aural. Sin

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embargo, son objeciones menores. Conviene cualquier via de acceso a esta region que elimine el peligro de danar el nervio facial y deje una cicatriz esteticamente aceptable.

3°.- Reseccion osea.- La reseccion osea se hara mediante fresas apropiadas, movidas por el torno electrico. No debe ser una simple seccion, sino una verdadera reseccion, de unos 6 mm. de altura, que evita mejor las recidivas.

Para prevenir la lesion de los organos mas profundos, se podria deslizar bajo la masa osea un protector curvo apropiado, pero esta precaution no siempre es indispensable.

Al aproximarse el fin de la reseccion, conviene pedir a un ayudante que ensaye movilizar la mandibula, para estar prevenido cuando esta este a punto de ceder; por otra parte, la separation de los maxilares, puede obtenerse por la fractura de las ultimas trabeculas oseas, que despues se regularizan con la fresa.

A continuation hay que limpiar la herida mediante la irrigation con suero fisiologico, proyectado a presion, para eliminar el polvo de hueso, cuya presencia favoreceria la supuracion.

Huguier recomienda igualmente el curetaje o la supresion del periostio-vecino al cuello del condilo, para impedir el trabajo de reparation, generador de recidivas.

Una vez terminada la reseccion, se comprueba la posibilidad de descenso de la mandibula, y, en general, la ausencia de tejido fibroso de vecindad, que pudiera ser causa de constriccion.

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La apofisis coronoides debe ser resecada si forma parte del bloque oseo condilotemporal, y tambien en los raros casos en que se encuentre soldada

a el arco

cigomatico independientemente del bloque osteoarticular. En los ultimos tiempos operatorios se debe efectuar una hemostasia cuidadosa para evitar la formacion de hematomas que posteriormente dan complicaciones postoperatorias. En caso de no poder ligarse los vasos mas profundos esta indicado utilizar el gel-foam en el lecho operatorio. Se sutura por pianos y por ultimo es recomendable la colocation de una canalizacion penrosen de tamano adecuado para drenar el hematoma en formacion. Posteriormente se deben cubrir las heridas quirurgicas con gasa y apositos haciendo una compresion continua con un vendaje elastico durante 48 hrs. aproximadamente. Post-operatorio. En general no presenta incidentes notables; sin embargo a veces se producen hematomas y una ligera supuracion, que termina por ceder rapidamente con los procedimientos habituales de drenaje y aspiration.

El vendaje comprensivo y los apositos colocados deberan retirarse a las 48 hrs. efectuando una curacion de la herida quirurgica para observar si existe salida de exudado seroso, hematico o purulento y determinar la conducta a seguir por medio de antimicrobianos. La canalizacion debe ser retirada tambien en este tiempo y si es necesario se colocara nuevo penrosen; ahora bien, si en el post-operatorio no hay ninguno de los hallazgos descritos se dejara libre la herida quirurgica y se deberan retirar los puntos de sutura al cuarto dia aproximadamente.

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La rapida cicatrization permite instituir un tratamiento mecanoterapico postoperatorio precoz y riguroso, si se quiere mantener definitivamente el resultado obtenido con la intervention quirurgica. (10).

Como

segundo

tiempo

de

condilectomia,

se

deben

colocar

ferulas

interdentomaxilares para inmovilizar la mandibula durante 20 dias aproximadamente, con el objeto de colocar los dientes en oclusion centrica normal y evitar de esta manera un desequilibrio muscular que ocasione posteriormente una desoclusion marcada y desviacion mandibular notoria.

Tecnica de condilectorfiia por via submandibular.

Esta tecnica se realiza cuando las fracturas de condilo son demasiado bajas a nivel de su cuello. La incision se realiza por detras de la rama ascendente a un centimetro y debajo del lobulo de la oreja, se continua la incision bordeando el angulo de la mandibula siendo la longitud total de esta de uno 6 a 8 cm; la incision debe quedar en uno de los pliegues naturales cutaneos, se incide piel y tejido celular subcutaneo, se ligan los vasos sangrantes con catgut simple de 4-0 o bien se utiliza la electrocoagulation, con el objeto de no dejar material de sutura cerca de la piel. Por disection roma se secciona cuidadosamente la masa muscular del masetero, procurando que la section sea de la misma longitud que la incision cutanea. Se debe tener cuidado de no lesionar la rama mandibular del nervio facial e identificar la fascia cervical profunda y la rama ascendente de la mandibula. Se incide el periostio en el borde inferior se separan el musculo y el periostio con elevadores hasta poder visualizar la zona de fractura y determinar el sitio donde se encuentra el condilo fracturado y una vez que se haya localizado se procedera a efectuar su liberation del pterigoideo externo y de la capsula articular para poder extraerlo por medio de unas pinzas de Kelli o de Allis.

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Se lava perfectamente la region intervenida y de ser posible se efectuara la elimination de esquirlas oseas a nivel del cuello condilar de la rama ascendente. Se cierra por pianos y se siguen las mismas indicaciones que la tecnica anterior.

ARTROPLASTIA. En cirugla maxilofacial se utilizan frecuentemente, como medio restaurador de la morfologia de la articulacion temporomandibular, las artroplastias de la articulacion temporomandibular, como ya antes mencione estan indicadas en el tratamiento de la constriccion permanente de la mandibula; la cual se debe a causas intraarticulares o extraarticulares.

Entre

las

causas

extraarticulares,

se

encuentran

todos

los

impedimentos del dinamismo mandibular, que tienen origen fuera de la articulacion (bridas cicatrizales retracicles, tumoraciones, callos voluminosos, fracturas con consolidation viciosa, alteraciones musculares, etc.). En este caso el tratamiento de la constriccion consiste en eliminar el agente fisico que la origina.

La constriccion debida a causas intraarticulares, generalmente se debe a la fusion de las superficies articulares. Dicha fusion puede ser fibrosa u osea, consecutiva a una artritis de la articulacion temporomandibular de cualquier etiologia. El tratamiento consiste en practicar una artroplastia de dicha articulacion. El diagnostico del padecimiento no es dificil hacerlo, pues basta notar la impotencia funcional y conocer los antecedentes, para establecerlo; ademas cuando el mal es antiguo, imprime una facies caracteristica llamada “cara de pajaro”, pues la falta de action muscular sobre la mandibula, hace que esta se encuentre en opistogenia, la mayoria de las veces por micrognatismo.

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Pero lo que ofrece cierta dificultad es hacer el diagnostics diferencial, entre una constriction de origen intraarticular y otra de causa extraarticular. El estudio radiografico es un buen medio para lograrlo. Tecnica Quirurgica.

1°.- Asepsia y antisepsia.- Antes mencionada, en la Tecnica Quirurgica de la condilectomia.

2°.- Anestesia.- Mencionada en la tecnica quirurgica de condilectomia.

3°.- Incision!- La incision se realiza a medio centimetro por delante de la base del trago, paralelamente a esta, que principia a la altura del punto mas bajo de dicha base y se extiende hacia arriba, hasta encontrar el borde inferior de la raiz del cigoma, donde cambia de direccion hacia adelante, para hacerse paralela a este borde y terminar como a un centimetro o centimetro y medio por delante. La incision abarca en profundidad, piel y paniculo adiposo.

Despues de efeduada la incision, se practica diseccion roma insinuando entre los labios de la herida una pinza de mosquito y abriendola en sentido de la direccion de las fibras del nervio facial, para no lesionarlas.

La diseccion deja al descubierto la capa aponeurotica formada por la prolongation de la aponeurosis epicraneal. Por detras de la incision han quedado: la arteria temporal superficial y el nervio auriculotemporal y hacia abajo la glandula parotida.

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Se retraen los pianos superficiales sin lesionar las ramificaciones del nervio facial, para poder incidir la aponeurosis en la misma direction de la incision cutanea.

Debajo de esta aponeurosis se encuentra una capa de tejido fibroso, de estructura laminar, colocado entre la superficie externa de la capsula y la para interna de la capa aponeurotica. Mediante diseccion roma, se abre y rechaza dicha capa para llegar hasta los elementos articulares. En este piano ya no existe problema de lesionar elementos nobles y la diseccion roma se puede hacer con amplitud. Cuando la incision se ha hecho en el punto apropiado, se cae exactamente sobre la articulacion y es facil reconocer su topografia. FIG.12.- INCISION PARA PRACTICAR LA ARTROPLASTIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR.

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Puede suceder que cuando la fusion de las superficies articulares es fibrosa, se conserve la estructura capsular, pero cuando la fusion es osea, no es facil identificar los elementos articulares, ni sus caracteristicas, pues solo existe una masa uniforme de tejido oseo.

Tanto en un caso como en el otro, se remueve el tejido de fusion entre las dos superficies articulares, para tallar un nuevo condilo mandibular, asi como una superficie articular en el temporal.

Cuando la fusion es fibrosa, puede ser removido con una cucharilla filosa y regularizar las superficies por medio de una lima. Pero cuando la superficie es osea se hace necesario utilizar cinceles y pinzas gubias para cortar la masa osea y tallar un nuevo condilo mandibular y una superficie articular en el temporal. Al efectuar esta maniobra no hay que olvidar la proximidad de la arteria maxilar interna, que como se recOrdara rodea el cuello del condilo y por lo tanto puede encontrarse debajo de la masa osea.

Talladas las superficies articulares, es conveniente colocar un elemento de interposicion para evitar que se vuelvan a fusionar. Se han aconsejado muchos materiales de interposicion: uno de ellos puede ser la fascia lata. Para ello, se toma un fragmento de este elemento, recortado en forma de circulo, para hacerle en su perimetro un surgete en forma de jareta, que se cierra sobre el cuello del condilo a manera de bolsa de tabaco, cubriendo la superficie articular. Puede tambien usarse un disco de lamina de polietileno, colocado de igual forma que el anterior. Sip embargo el mejor medio de interposicion en una capsula de polietileno, situada sobre el condilo mandibular. Fig. 13

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FIG. 13 - MANERA DE RECUBRIR LA SUPERFICIE ARTICULAR DEL C0NDILO MANDIBULAR POR MEDIO DE UN DISCO DE FASCIA LATA, O DE POLIETILENO. LA JARETA SE HA CERRADO.

Cualquier elemento que sea empleado como medio de interposition debe quedar detenido en su lugar al ser reconstruidos los pianos blandos, por lo que la reconstruction debe hacerse cuidadosamente piano por piano. Como principal precaution post-quirurgica, debe movilizarse la articulacion de inmediato, ya sea de manera activa por medio de aparatos que obliguen a abatir la mandibula, o pasiva, por la action de los musculos masticadores.

La artorrisis, es otra modalidad de injerto, que tiene por objeto limitar la movilidad de la articulacion. Se emplea para la luxation habitual del condilo mandibular. El procedimiento consiste en formar un pequeno tope anterior, para evitar que el condilo mandibular se desaloje hacia adelante. La tecnica es sencilla; la articulacion se aborda como en el caso anterior, pero se respetan los elementos articulares, sin abrir la capsula, pues la intervention es

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extraarticular. Se identifica el borde inferoanterior de la raiz transversa del arco cigomatico y en ella se abre, con un cincel, un pequeno lecho para enclavar en este un injerto tallado de una laja de tibia. Dicho injerto debe ser lo suficientemente largo y ancho para evitar que el condilo se desaloje por delante de la raiz transversa. FIG 14 - ARTRORRISIS ANTERIOR, DE LA ARTICULAClON TEMPOROMANDIBULAR. EN EL BORDE INFERIOR DE LA RAlZ TRANSVERSA DEL CIGOMA SE ABRE CON UN CINCEL UN PEQUENO LECHO PARA ENCLAVAR UNA LAJA 6SEA.

fig 14

Esta intervention es aconsejable, cuando los procedimientos esclerosantes de la capsula no han tenido resultado favorable.

Como principal cuidado post-quirurgico, conviene inmovilizar la mandibula mientras se logra la osteotilosis del injerto. (13)

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OSTEOSlNTESIS. Este procedimiento generalmente se reserva para las fracturas que no pueden ser reducidas e inmovilizadas adecuadamente por los metodos cerrados. Cuando hay tejidos blandos o desechos entre los fragmentos, y en fracturas que han consolidado en mala posicion.

Tecnica quirurqica. 1°.- Asepsia y antisepsia. De igual forma que la dada en la condilectomia.

2°.- Anestesia. De igual forma que la dada en la condilectomia.

3°.- Incision.- La incision se efectua de la misma manera que la que se llevo a cabo en la artroplastia de la articulation temporomandibular.

Una vez localizado el fragmento condilar se reduce como coaptarlo al piano de fractura del cuello. Hecho esto, se practican cuatro perforaciones con Una broca de 1/64 de pulgada de grueso. Dos de dichas perforaciones corresponden al fragmento condilar y las otras dos al de la rama, quedando a unos dos o tres milimetros distantes del trazo de fractura. Estas perforaciones.serviran para colocar dos grapas de alambre de acero inoxidable, de un grueso poco mayor que el de las perforaciones y una abertura de sus ramas

igual

a la distancia que existe

entre

las

perforaciones antagonicas

correspondientes. Las grapas se colocan por enclavamiento mediante un impactor.

Es conveniente ademas, colocar el anclaje interdentomaxilar, para evitar que el dinamismo mandibular pueda desalojar los fragmentos. El anclaje se retira cuando se ha obtenido osteotilosis; mas o menos despues de un mes.

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FIG. 15.- PERFORACIONES A UNO Y OTRO LADO DEL TRAZO DE FRACTURA, PARA PRACTICAR LA OSTEOSlNTESIS DEL CUELLO DEL C6NDILO.

Este metodo de realizar la osteosintesis, ademas de ser sencillo tiene las ventajas de no bloquear en los ninos, el centra osteogenetico que existe en este sitio y por lo tanto, no suspende ni entorpece el crecimiento de la rama ascendente; ademas se utiliza una minima cantidad de material de sintesis, por lo que es mejor tolerado; origina un minimo trauma, y deja en contacto la mayor cantidad de superficie de los munones oseos, con lo que se consigue un buen callo.

Las grapas, por lo general no causan molestias, ni intolerancia, pero si esto sucediera se pueden retirar. Fig. 16

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FIG. 16.- FORMA DE COLOCAR LAS GRAPAS. N6TESE QUE LA ABERTURA DE LAS RAMAS DE LA GRAPA, ES IGUAL A LA DISTANCIA ENTRE LAS DOS PERFORACIONES QUE LA CONTIENEN.

En estos casos no debe usarse el amarre en cruz, debido a que entorpece en los ninos el centra del crecimiento de la rama mandibular.

Si existe fractura de la aposifis coronoides, se reducira a cielo abierto, con la misma incision anterior y se debera practicar osteosintesis. Estas fracturas no acarrean grandes transtornos funcionales, pero al ocurrir, el musculo temporal se retrae produciendo una gran deformidad, por lo que conviene hacer la osteosintesis, no con fines de rehabilitation funcional, sino estetico. (13) Fig 17.

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FIG. 17.- GRAPAS COLOCADAS PARA EFECTUAR UA OSTEOSlNTESIS DEL CUELLO DEL CONDILO.

Una vez realizada la osteosintesis, se procedera a la sutura de los tejidos blandos, por pianos: tejido celular subcutaneo con catgut fino, piel con lino, seda, dermaion, etc. Empleando puntos separados o bien sutura intradermica.

Para prevenir un hematoma, puede dejarse un pequeno drenaje por 24 o 48 hrs. Sobre la herida y una curacion ligeramente comprensiva.

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REHABILITACI6N DE LAS FRACTURAS DE C6NDIL0 El criterio para valorar la funcion condilea normal, que debe ser el fin primordial del diagnostic de todas las fracturas de condilo, es la evidencia radiografica de una excursion condilar normal, posibilidad para masticar con los dientes de el lado contrario a la fractura y la facilidad para deprimir la mandibula sin que se produzcan desviaciones hacia el lado de la lesion. El paciente con fractura de condilo debe seguir en observation, hasta que este completamente corregida. Los pacientes que se recuperen de fracturas de condilo no desplazadas tendran poca o ninguna dificultad para volver a tener un movimiento mandibular normal. Los pacientes con fractura de condilo desplazadas pero no dislocadas, en general tendran pocas dificultades para recuperar la cinetica normal de la mandibula, si se lleva a cabo el tratamiento debido.

Los pacientes que se recuperen de fracturas de condilo no reducidas, con dislocation pueden tener una recuperation parcial, mas temprana, de la movilidad del condilo, que los que fueron tratados por reduction abierta, pero el resultado final puede no ser tan satisfactorio, al no llegar nunca a desarrollar una excursion mandibular suficiente como para masticar con los dientes contralaterales, y al final, pueden presentar un sindrome condilar de post-fractura. Los pacientes condilectomizados se compartan bastante bien, y progresan rapidamente luego de la movilizacion. Despues de un tiempo, muestran un desplazamiento de la mandibula hacia el lado condilectomizado, en los casos unilaterales y un desplazamiento hacia atras de la mandibula, con mordida abierta adquirida, en los casos de condilectomias bilaterales. Los pacientes con condilectomias unilaterales han sido entrenados de manera de poder evitar una kiniesopatia mandibular, y al hacerlo asi, por lo menos emplean parcialmente el musculo pterigoideo externo. Si este musculo puede contribuir mediante la contraction a la excursion

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mandibular contralateral evitara el movimiento hacia atras de la rama ascendente de la ( mandibula en su estado tdnico.

Despues de la movilizacion, todos los pacientes con fracturas de condilo deberan continuar en observation durante unos pocos dias, para determinar si vuelve eh forma espontanea el movimiento mandibular normal. Si fuere este el caso, se llevara a cabo una equilibration oclusal, y se dara por terminado el tratamiento del paciente; si se repitiera una kiniesiopatia mandibular residual, se colocara al paciente frente a un espejo, mostrandole como su mandibula se desvia al ser reprimida, y como su excursion mandibular hacia el lado contralateral resulta inadecuada. Se le explicara al paciente como debera desarrollar una articulacion deslizante para masticar con los dientes contralaterales. Despues de que el paciente haya entendido los fines de la terapia de rehabilitation a efectuar, se le hara comenzar con el ejercicio lateral de la lengua. En este ejercicio, el paciente colocara la punta de lengua sobre las superficies palatinas de los molares superiores contralaterales, y presionara lo mas posible esas superficies mienfras eleva y deprime la mandibula. Haciendo este ejercicio, durante cinco minutos cada hora, el paciente aprendera rapidamente a emplear el musculo milohioideo para asistir al musculo pterigoideo extemo debilitado, y realizar asi la excursion mandibular lateral.

A medida que se pueda realizar la excursion lateral, se ira resolviendo la fibrosis periarticular en la articulacion afectada, y no volvera poco a poco la funcion normal de pterigoideo externo. Luego nuevamente el paciente frente al espejo, se le mostrara como puede realizar la excursion mandibular contralateral, ademas de deprimir la mandibula sin desviaciones. Se le indicara el seguir practicando estos movimientos frente al espejo, para acostumbrarse asi a realizar una excursion mandibular bilateral simetrica. Si la excursion mandibular contralateral tardara en aparecer, se le ensenara al paciente a asistir este movimiento empujando lateralmente la mandibula con el borde

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anterolateral de su lengua. Luego debera continuar practicando estos movimientos hasta que obtenga un control completo de la mandlbula. Una vez conseguido un grado razonable de control de su mandlbula, el ajuste de la oclusion por desgaste selectivo de las cuspides debera llevarse a cabo. En este procedimiento

todas

las

interferencias

que

impidan

la excursion

mandibular

contralateral deberan ser eliminadas. La relacion centrica del paciente se considerara como su relacion centrica. Si la mandlbula es empujada hacia atras, hasta la position de retrusion maxima, habra un desplazamiento de ella hacia el lado fracturado, si se hubiere producido antes un desplazamiento de condilo. Si se considera la oclusion usual del paciente como su oclusion centrica, este problema no se presentara. Luego de la equilibracion oclusal deberan construirse las protesis adecuadas. Para cuando se termine esta equilibracion, el paciente debera masticar con facilidad con sus dientes contralaterales y se le indicara que debera seguir haciendolo cuando menos un 50% de las veces. Los pacientes que no cooperen enteramente, podran beneficiarse mediante el uso de aparatos con flanco, para hacer ejercicios, lo que permitira solamente la excursion mandibular hacia el lado central lateral. Si el paciente que no coopera es desdentado, un piano inclinado colocando en una protesis por palatino de los molares superiores del lado contrario a la fractura servira para guiar a los dientes inferiores del paciente hacia la oclusibn normal, pero no ayudara en forma substancial a desarrollar la excursion mandibular contralateral. Durante el perlodo de adiestramiento, el paciente debera ser cuidadosamente vigilado por si le produce una desviacion mandibular inconsciente, durante la etapa final de la depresion mandibular. El paciente podra estar en condiciones de evitar esto

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cuando se observe frente a un espejo, de no ser asi, no lo notara debido a la perdida de la sensibilidad propioceptiva de la position del condilo. (14)

HIGIENE BUCAL Y ALIMENTACI6N

La limpieza de la boca y la alimentation, tienen gran importancia en el buen estado general del paciente y en su proceso curativo.

Todas las ferulas protesis que se encuentren en la boca son motivo para la retention de restos alimenticios. Este estado poco higienico se favorece aun mas por la falta de autolimpieza, al no realizarse la mastication.

La higiene bucal se debe practicar en pacientes con fractura de mandibula y que intraoralmente presenta el aparato de fijacion intermaxilar debe ser bastante meticuloso con cepillos dentales adecuados y la utilization del water-pick. Deben utilizarse colutorios de soluciones de agua con bicarbonato para evitar el medio bucal con ph acido, con lo que se evita la formation de placas bacterianas.

La fisioterapia oral debe practicarse inmediatamente despues de haber ingerido alimentos.

En muchas ocasiones en pacientes politraumatizados, no pueden realizar por ellos mismos esta higiene por lo que se debe recomendar que una persona capacitada lleva a cabo esta funcion. El aparato de inmovilizacion colocado tambien debe ser limpiado correctamente ya que es facil la acumulacion de restos alimenticios en los alambres o en los arcos intermaxilares.

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Alimentation. La dieta debe ser rica en proteinas, calorias y vitaminas, y en forma llquida o semiliquida. Un ejemplo de dieta que contiene 2100 calorias es la que sigue:

(1) PLAN DIETliTICO

Desayuno

Zumo de frutas, media taza Cereal, media taza cocido, agregando media taza de leche. Azucar al gusto Leche, una taza Cafe o te si se desea.

Media manana. Leche batida (4 cucharadas grandes al ras de suplemento de proteinas, vitaminas y minerales en una taza de leche entera.

A mediodia Carne, seis cucharadas grandes con media taza de caldo, Verduras un cuarto de ta?a y otro tanto de jugo de verduras. Papas, un cuarto de taza de pure con un cuarto de taza de leche. Fruta, un cuarto de taza con un cuarto de taza de jugo de frutas. Cocoa, una taza. Cafe o te si se desea.

‘ Cortesla de la Compafiia Dietene, Minneapolis, Minn

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Cena Lo mismo que a mediodia, substituyendo media taza de crema colada por la papa.

A la hora de acostarse. Leche batida (cuatro cucharadas grandes al ras de suplemento de proteinas, vitaminas y minerales en una taza de leche entera)

(2) Selecciones de alimento. Bebidas: Leche, cacao y leche batida. Jugos de fruta y de verduras. Cafe, te, etc., solamente si no interfieren con el horario.

Cereales: Crema de trigo, crema de arroz, harina de maiz, agregando leche.

Frutas: Jalea de manzana, albaricoque, durazno, peras, cernidas con zumo de frutas. Zumo de frutas: Manzana, albaricoque, uva, naranja, toronja, pina, jitomate.

Carne: devaca, borrego, de puerco, higado, temera, cernidas agregando caldo.

Verduras: Betabei, zanahorias, habichuelas, chicharos, esparragos, espinacas, pure de calabacitas tiernas agregando jugo de verduras.

Jugo de verduras: puede ser el agua utilizada al cocerlas o el liquido de las verduras enlatadas o jugos de verdura preparadas comercialmente.

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Sopa de crema: hagase cori las verduras cernida y leChe, utilizando una sopa comercial y agregando leche. Sabor: el azucar puede anadirse a los jugos acidos, o cualquier otro condimento segun el gusto. Instrucciones al paciente: Sigase el plan dietetico (1) seleccionando los alimentos (2). Se pueden tomar cantidades mayores, pero se tiene que seguir el plan basico de comidas. Para los alimentos cernidos se pueden utilizar alimentos para bebes o bien se pueden licuar los alimentos corrientes en una licuadora. Las papas pueden hacerse en pure. IMPORTANTE: Las tres comidas de vitaminas, proteinas y minerales aseguran una nutricion adecuada en esta dieta liquida y deben ser administradas. Los liquidos y bebidas adicionales pueden tomarse si no interfieren con el horario descrito.

El paciente debe ser alimentado seis veces al dia. No pueden obtener suficiente nutricion con el regimen ordinario de tres comidas.

Una cartilla de calorias es importante en el paciente fracturado. Debe saber cuantas calorias hay en cada radon de la mezcla especial y cuantas en los alimentos y bebidas suplementarios. Tambien deben saber cuantas calorias son necesarias para mantener su peso actual o si va a ganar o perder peso. Algunos individuos pierden peso cuando no esta indicado y se debe dar atencion a los suplementos nutritivos que hacen la dieta lo mas atractiva posible. Otras personas aumenta mucho su peso, especialmente con los suplementos de “ice cream soda”. Algunos individuos que pesan demasiado utilizan su lesion para perder peso deliberadamente. Esto debe aconsejarse si el peso disminuido cada semana no es excesivo y el paciente recibe una nutricion adecuada.

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Hay muchos alimentos modemos que tienen un lugar en este problema. La leche y huevo en polvo y los suplementos de proteinas hacen la nutricion posible sin gran volumen. La licuadora hace posible una dieta equilibrada de los mismos alimentos que toma el resto de la familia, mejor que la dieta monotona diaria. La licuadora electrica hace mas agradable al paladar la dieta debido a que las verduras y la carne pueden servirse por separado y no en una mezcla no especifica. La sopa antes de la comida seguida por un postre liquido constituye una dieta normal con excepcion del tamano de las particulas. La importancia de la carne en la dieta es grande porque promueve la consolidation especialmente si no esta sobrecocida. Las carnes enlatadas para los bebes son excelentes si no es posible tener a la mano la licuadora electrica.

La alimentacion intravenosa con un suplemento de un 5% de hidrolizado de proteinas y vitaminas es el metodo de election para las primeras 24 horas despues del tratamiento de una fractura con complicaciones intrabucales o para un paciente con traumatismo grave. Este metodo hace que el alimento no pase por la boca hasta que se ha llevado a cabo la reparation preliminar y lo mantiene tambien fuera del estomago.

Un tubo de Levin colocado en el estomago a traves de la nariz, permite la alimentacion directamente al estomago sin llevarla a la boca. Es un buen metodo de alimentacion durante los primeros dias despues de la operation cuando hay heridas bucales.

El paciente con herida no complicada es mejor que empiece con la dieta para fracturas tan pronto como sea posible y que no sea alimentado por via intravenosa. Generalmente la alimentacion con cuchara o con un tubo de vidrio es satisfactoria. A la mayoria de las personas les falta uno o mas dientes y a traves de estos espacios los alimentos pueden ser colocados. Si no falta ningun diente, el alimento se lleva por medio de un popote hasta la bucofaringe, en el espacio situado detras de los ultimos

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molares. Cuando el paciente se esta recuperando bien, generalmente quiere separar con la cuchara la mezcla de alimentos. A mayor espacio de entrada, mayor es el tamano de las particulas, lo que evita el estrenimiento. Hay un viejo dicho que dice que tan pronto como el paciente hospitalizado con fractura de maxilar o mandibula se queja del alimento, se ha recuperado lo suficiente para que se vaya a su casa. (11)

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VI SECUELAS Y COMPLICACIONES EN LAS FRACTURAS MANDIBULARES. Las complicaciones en las fracturas de la mandibula puede ser clasificadas en precoces o tardias, segun ocurran dentro de las primeras 3 o 4 semanas o en fecha posterior.

Complicaciones precoces.

La hemorragia primitiva en la mayoria de las fracturas raramente es tan grave como para causar ansiedades y por lo comun, cesa espontaneamente, siempre que la lesion este limitada al hueso y no comprenda partes blandas. La lesion combinada de hueso y partes blandas, puede ser causa de considerable perdida de sangre. El tratamiento consiste en pinzar los vasos sangrantes, o si esto fracasa, taponar la herida.

Asfixia.- En fracturas graves ocurre de vez en cuando, una obstruction respiratoria.

Infeccion.- La infeccion del sitio de fractura puede establecerse rapido como resultado de a) una defectuosa inmovilizacion de los fragmentos, b) de la presencia de cuerpos extranos en la herida, c) de dientes en la linea de fractura, d) de heridas de partes blandas asociadas, e) de condiciones patologicas que estaban presentes en la mandibula antes de que ocurriera el accidente.

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FIG. 18.- CAUSAS DE INFECCION EN LAS FRACTURAS DE LA MANDlBULA. A.- Via de infeccion intraoral. B - Via de infeccion extraoral. a)

.- Pulpa infectada.

b)

.- Trombosis retrograda de los vasos dentales inferiores.

c)

.- Hematoma subperibstico ocasionado por la fractura.

d)

.- Herida de la piel.

e)

.- Circulacibn colateral a travbs de las ramas incisiva y mentoniana as! como del periostio.

f) .- Necrosis del hueso.

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La administration de penicilina, o de otros antimicrobianos, es parte esencial del tratamiento de cualquier infeccion osea.

a) Inmovilizacion inadecuada.- La inmovilizacion precoz de la fractura, coloca la herida en condiciones que favorecen su resistencia a la infeccion. Cuando la fractura no ha sido inmovilizada , los extremos oseos se desplazan constantemente y la movilidad impide la cicatrization, desgarrando repetidas veces el tejido de granulation joven.

b) Cuerpos extrahos.- Aunque los cuerpos extrahos pueden ser tolerados por las partes blandas durante largos periodos, eventualmente puede sobrevenir una infeccion. La elimination de los cuerpos extrahos, una maniobra inicial del tratamiento precoz de la fractura, es una garantia contra una infeccion invasora.

c) Dientes en la linea de fractura.- Hay diferentes opiniones referentes al problema de la conservation de los dientes en el foco de fractura. Se opina que deben hacerse todas las tentativas para preservar dientes y aun raices, pues ellos proporcionan puntos de anclaje para la inmovilizacion. Sin embargo cuando hay dientes o raices comprendidas en la linea de fractura, pueden volverse una fuente potencial de complicaciones. La experiencia demuestra que la mayoria de los abscesos que se observan en las fracturas de la mandibula son el resultado de dientes retenidos, privados de su circulation sanguinea. En los dientes desvitalizados, la pulpa se degenera y puede ser invadida por germenes. El riesgo de preservar un diente de vitalidad dudosa es mayor que el de extraerlo. Pueden citarse, algunas excepciones a esta regia. Un diente lesionado en un fragmento posterior puede ser empleado temporariamente con fines de fijacion y reduction de desplazamientos, pero debe ser examinado con frecuencia; si aparecen los menores sintomas de dolor o tumefaction en las regiones gingival o submaxilar, el diente debe ser extraido inmediatamente.

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La administration de penicilina ha hecho posible la retention temporaria de dientes en la linea de fractura, hasta que han llenado su fin de inmovilizacion o hasta que pueden ser extraidos en condiciones favorables. De todos modos aun la retention temporaria de dientes desvitalizados es una riesgosa aventura.

d) Presencia de heridas de partes blandas. - Las heridas exteriores y las desgarraduras de la mucosa son puerta de entrada para organismos invasores.

e) Alteraciones patologicas preexistentes. - En casos e x c e p tio n a l, la infec-pos-fractura se origina por condiciones patologicas preexistentes en la mandibula, tales como un quiste o absceso. En este caso una infection de escasa virulencia puede agudizarse bajo la influencia de trauma agregado. - Necrosis avascular del hueso desnudo.- La necrosis del hueso desnudo, debido a un aporte sanguineo insuficiente, es seguida de secuestro y de elimination de fragmentos oseos y de infection secundaria. Por tal razon, se le ha confundido a menudo con osteomielitis, pues en el primer periodo de la necrosis el hueso expuesto, privado de su periostio se separa del hueso normal que lo rodea. El hueso - desvitalizado, se vuelve un cuerpo extrano y un medio de cultivo para los microbios. Entonces cuando la mandibula esta desnuda de partes blandas, particularmente en fracturas conminutas y cuando los fragmentos oseos se encuentran aislados de su cubierta periostica, el secuestro puede ser la causa de supuracion y de osteomielitis. Para evitarlo es necesario el recubrimiento precoz de los fragmentos oseos con partes blandas.

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61BLI0TECA U.C.S. Xalapo - Este procedimiento debe ser iniciado tan pronto como el resto de la mandlbula se encuentre inmovilizado y despues de la eliminacion de cuerpos extranos y tejidos desvitalizados. De tal manera se evitaran perdidas importantes de hueso.

Osteomielitis de la mandlbula.

La osteomielitis de la mandlbula es poco comun como secuela de fracturas de tipo simple. Es mas frecuente despues de fracturas graves conminutas y especialmente en las fracturas expuestas conminutas asociadas con destruction de partes blandas. La osteomielitis puede ser el resultado de un tratamiento precoz inadecuado de la fractura.

La osteomielitis difusa de la mandlbula raramente aparece como complicacion de una fractura. Lo que se ve con mas frecuencia es una osteomielitis localizada o una osteitis.

Despues de la incision y drenaje de un absceso, si los sintomas aun persisten, debe sospecharse una infection osea. Si el drenaje es satisfactorio, la temperatura del paciente debera volver gradualmente a lo normal y la tumefaction local disminuira. Una vez formados secuestros, comprobados con estiletes y radiografias, se planteara su eliminacion. Se expone a la vista la cara externa de la mandlbula, a traves de una incision submandibular y se sacan los secuestros. Luego.se cierra la herida de partes blandas, dejando un drenaje en uno de los extremes de la incision. A fin de ayudar la cicatrization, se asegura una inmovilizacion completa del hueso.

Hemorragia secundaria.- La hemorragia tardia proveniente de fracturas de huesos faciales es una complicacion grave heridas de bala, especialmente aquellas de la parte inferior de la cara.

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La hemorragia secundaria parece que se ve mas a menudo de noche. No es facil determinar la fuente de la misma, pero la localization de las heridas de entrada y salida, en relation con la situation anatomica de los vasos sanguineos, puede ser usado como guia. En las heridas de la portion inferior de la cara, los puntos sangrantes probables son las arterias facial, dentaria, lingual y sus ramas.

Complicaciones tardias El retardo en la consolidacion, la falta de consolidacion, la consolidacion defectuosa, el trismus y las anquilosis de las articulaciones temporomandibulares, las adherencias cicatrizales de los tejidos orales y las deformidades concomitantes, son complicaciones tardias de las fracturas de la mandibula.

Retardo de consolidacion.- Es comun en las fracturas expuestas conminutas y, de vez en cuando, se ve en fracturas lineales asociadas con infeccion cronica. Esto, por lo general, es el resultado de inmovilizacion inapropiada o de la presencia de un cuerpo extrano. Una vez eliminada la fuente de la infeccion, en la mayoria de los casos, el curso de la consolidacion es rapido, siempre que la perdida de hueso debida a la infeccion no sea extensa. Falta de consolidacion,- El retardo de consolidacion. de una .fractura puede terminar en una falta de consolidacion debida a la perdida del tejido oseo o- a la mala alineacion de los fragmentos. La perdida de hueso puede ocurrir durante la lesion inicial o ser el resultado de una infeccion seguida de osteomielitis y secuestros. La mala alineacion de los fragmentos se ve particularmente en fracturas cerca del angulo de la mandibula, donde el control del fragmento posterior es dificil.

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Consolidation retardada.- La mala consolidation resulta de la ausencia o defectuosa inmovilizacion y alineacion de los fragmentos. A menudo pueden tomarse medidas para remediar una defectuosa alineacion despues de que se ha completado la consolidation de los fragmentos. La cuidadosa observation y verification de la position de los fragmentos durante el periodo de consolidation son esenciales. Si los fragmentos estan en mala position, pero no ha habido una definida perdida de hueso mandibular, se expondra el foco por via extraoral o exterior. Se acufian las secciones cabalgantes, se eliminan las adherencias fibrosas interpuestas y se reavivan las superficies

fracturarias.

Los

fragmentos

son

aproximados

e

inmovilizados

preferiblemente con suturas alambricas interoseas. En tales operaciones debe tenerse cuidado de restablecer la oclusion normal de los dientes. A veces puede ser necesario recurrir a trasplante de hueso, agregando al avivamiento de las superficies del hueso. Se prefieren, por lo general, en estos casos fragmentos de hueso o injertos osteoperiosticos. Trismus.- El trismus transitorio es sintoma comun despues de lesiones de la mandibula y de las partes blandas que la rodean. Las infecciones agudas pueden limitar el movimiento de la mandibula, por espasmo de los musculos e infection de los tejidos vecinos; sin embargo en cuanto desaparece la infection la funcion mandibular se restaura. Despues de un largo periodo de inmovilizacion de la mandibula, se presents una rigidez que limits su movilidad, aunque esta rigidez desaparece gradualmente. En ocasiones, de la reconstruction de la mejifla quedan cicatrices, no siendo esos tejidos lo suficientemente flexibles para permitir la abertura y cierre normales de la boca. Los cuerpos extrahos incluidos en los musculos de la mastication, o la presion sobre la apofisis coronoides por una fractura del arco cigomatico, puede contribuir a la limitation de los movimientos del hueso. Las alteraciones en/o alrededor de la articulation temporomandibular son causa de limitation permanente de la movilidad.

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Anquilosis temporomandibular.-

Las anquilosis de la mandibula pueden

clasificarse en dos grupos: 1) El intra-articular, en los cuales los factores anquilosantes se encuentran dentro de la misma articulacion, y el 2) el extraarticular, en el cual las causas residen en factores patologicos por fuera de la articulacion. Ambos tipos se definen:

a) Por su grado, en completa o parcial. b) Por su localizacion, en unilateral o bilateral.

Etiologia.

Anquilosis predisponentes

intraarticular.de

la

El traumatismo

anquilosis

o la enfermedad

intra-articular

cronica

de

la

son causas articulacion

temporomandibular. La infeccion puede haber sobrevenido dentro de la articulacion, cerca de las superficies articulares, en la mandibula, en el Oido medio o en la boca. El agente traumatico predisponente es por lo comun una fuerza violenta externa transmitida a la articulacion a traves de la mandibula. El resultado final de la enfermedad o de la lesion es: cicatrices y destruction de la articulacion. Debido al lento desarrollo de la anquilosis, la conexion directa entre causa y efecto es a menudo desconocida para el paciente o su familia.

La causa unica mas importante de anquilosis es la lesion traumatica. Asi el paciente relata a menudo una historia de lesion, tal como un golpe sobre la mandibula, una caida, un accidente automovilistico o una fractura del maxilar.

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Anquilosis extra-articular.- La anquilosis extra-articular cronica puede ser debida a una lesion patologica o a factores que afectan las partes blandas que rodean a la mandibula, tales como cicatrices cerca de los musculos masticadores o cicatrices en la mucosa, piel o tejido celular subcutaneo de la cara. Estas lesiones extraarticulares son por lo comun el resultado de lesiones heridas de bala, que se acompafian de una extensa perdida de tejidos. Otras lesiones extracapsulares que dan como resultado una rigidez de la articulacion temporomandibular son: fracturas, las adherencias cicatrizales de la apofisis coronoides al arco cigomatico y las fracturas con depresion de cigoma y presion contra la apofisis coronoides.

Patologia quirurgica.- El resultado de la patologia quirurgica de la anquilosis intra-articular revela generalmente grados progresivos de la destruccion de la articulacion (Murphy, 1914; Lyons, 1917). Las primeras alteraciones se ven en las estructuras

cartilaginosas

y capsulares.

El

menisco

se

destruye

a menudo

completamente, y muy pronto, la interlinea se estrecha debida a esta destruccion y sobrevienen alteraciones en las superficies cartilaginosas articulares. La capsula articular se encoge y adhiere a las estructuras adyacentes. Se desarrollan bridas fibrosas que se espesan hasta que, en algunos casos, la mayor parte de la interlinea queda obliterada. Las bridas fibrosas y las superficies articulares cicatrizales pueden calcificarse. En el condilo mandibular se desarrollan alteraciones proliferativas osea, volviendolo espeso y macizo. La cavidad glenoides se aplana y pierde profundidad. Puede tambien formarse un verdadero osteoma y exostosis, y al fin, los puntos de reparo normales de toda la region articular desaparecen en una masa de consolidation osea.

Es importante recordar que, aun en casos de anquilosis unilateral de muchos anos de duration la articulacion opuesta aparece sana. La anquilosis bilateral es una

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8IBLIOTECA' u .C.s. Xalapo condition poco frecuente, causada por lo comun por artritis reumatoide o por traumatismo. En la anquilosis extra-articular, el proceso patologico varia en cada caso. La mucosa oral puede estar cubierta con tejido cicatrizal espesado, y la fibrosis o lesion de los musculos de la masticacion, especialmente de los maseteros y de los pterigoideos, puede limitar la funcion de la mandibula. La situation exacta del tejido cicatrizal no puede ser siempre determinada por la inspection y, a menudo, permanece como un asunto de conjetura hasta que se le descubre en el momento en que el paciente es sometido a la operation. Examen y diagnostico.- Los pacientes con anquilosis de la mandibula, aim aquellos con imposibilidad completa de abrir la boca, sufren solo pequenas dificultades de la palabra. Los mayores factores de invalidez son la limitation de la masticacion y la deteriorizacion de los dientes debida a la higiene bucal defectuosa y a la imposibilidad de administrar cuidados odontologicos. Existen algunos datos que ayudan en el diagnostico de los diferentes tipos de anquilosis. Las anquilosis intra-articular y extra-articular pueden ser diferenciadas cuando se pide al paciente que propulse la mandibula hacia adelante. Las cavidades articulares no son afectadas en las lesiones extraarticulares, resbalando la mandibula hacia adelante en forma pareja en ambos lados, sin desviacion hacia el lado izquierdo o el derecho. En la anquilosis intra-articular, el movimiento hacia adelante aparece solo del lado no afectado, observandose una ligera desviacion hacia el lado afectado. En la anquilosis bilateral intra-articular no es posible forma alguna de propulsion hacia adelante, aunque aim con una anquilosis osea completa puede alcanzarse una ligera abertura debido a la elasticidad de la mandibula.

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El examen y la historia clinica de cada caso tienen valor en la anquilosis extraarticular para ayudar a determinar el lado afectado, pudiendo el paciente proporcionar la informacion de que el lado derecho o el izquierdo “tropieza” proveyendo asi un dato adicional.

Deformidades debidas a la anquilosis.- La anquilosis intra-articular aparecida antes de la edad de 12 anos y que ha durado ya una cantidad apreciable de tiempo, da como resultado grados diferentes de deformidad facial. Cuando la anquilosis es completa, la detencion del desarrollo de la mandibula es evidente. En la anquilosis bilateral, la detencion del desarrollo es generalmente simetrica. Cuando solo un lado esta afectado, la asimetria es pronunciada; el menton se desvia hacia el lado afectado, debido a la disminucion del crecimiento de la mandibula en ese lado. Se ofrecen dos explicaciones para esta hipoplasia: la primera es que el trauma afecta directamente un importante centra de desarrollo que se halla en el condilo; la segunda es la falta de una funcion correcta; sin embargo, esta ultima teoria esta invalidada por el hecho de que, en la anquilosis osea, el lado no afectado crece hasta alcanzar un tarnaho casi normal, aunque ha sido privado en gran parte de su funcion. La interferencia con los centres normales de desarrollo es el factor mas importante en la falta de desarrollo de la mandibula, dado que las alteraciones destructivas y oseas por cualquier causa, situadas cerca del angulo de la mandibula o que comprenden la rama ascendente, comunmente dan como resultado una hipoplasia de ese hueso emel lado afectado....—

En los ninos las alteraciones patologicas secundarias tienen importancia especialmente en lo que se relaciona con la funcion y el contorno facial. La deformidad varia directamente con la edad, aparicion y grado de la anquilosis.

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Examen radiologico.- Los estudios radiograficos de ambas articulaciones ayudan para decidir sobre el tratamiento quirurgico apropiado. Por lo general, la lesion articular puede verse claramente y las articulaciones y excrecencias oseas son aparentes. En la anquilosis intra-articular precoz es llamativo el acortamiento de la rama ascendente en el lado afectado. En tales casos se nota tambien una profundizacion de la represion preangular en el lado afectado del cuerpo de la mandibula. (16)

126

u

CONCLUSIONES

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