ISSN 1668-2793

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Informe de Respuesta Rápida N° 106

Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria Ciudad de Buenos Aires Argentina www.iecs.org.ar [email protected]

Informe de Respuesta Rápida N° 106

Julio 2007

Utilidad del Protocolo Europeo de Evaluación de la Apropiabilidad de la Internación (AEP) / Usefulness of the European Appropriateness Evaluation Protocol (AEP)

IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA, WWW.IECS.ORG.AR

El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médicas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técnica para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.

Informe de Respuesta Rápida: este modelo de informe constituye una respuesta rápida a una solicitud de información. La búsqueda de información se focaliza principalmente en fuentes secundarias (Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias, revisiones sistemáticas y meta-análisis, guías de práctica clínica, políticas de cobertura) y los principales estudios originales. No implica necesariamente una revisión exhaustiva del tema, ni una búsqueda sistemática de estudios primarios, ni la elaboración propia de datos. Esta evaluación fue realizada en base a la mejor evidencia disponible al momento de su elaboración.

No reemplaza la

responsabilidad individual de los profesionales de la salud en tomar las decisiones apropiadas a la circunstancias del paciente individual, en consulta con el mismo paciente o sus familiares y responsables de su cuidado.

Informe de Respuesta Rápida Nº 106: Utilidad del Protocolo Europeo de Evaluación de la Apropiabilidad de la Internación (AEP) Fecha de realización:

Julio 2007

ISSN 1668-2793 Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54 11) 4966-0082. www.iecs.org.ar / [email protected] IECS – Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este documento puede ser libremente utilizado solo para fines académicos. Su reproducción por o para organizaciones comerciales solo puede realizarse con la autorización expresa y por escrito del Instituto.

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Este documento es un informe técnico del Grupo de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria

Dirección Dr. Andrés Pichon-Riviere Dr. Federico Augustovski Investigadores Dra. Andrea Alcaraz Dr. Ariel Bardach Dr. Daniel Ferrante Dr. Sebastián García Martí Dr. Demián Glujovsky Dra. Analía López Dr. Alejandro Regueiro

Para citar este informe:

Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (www.iecs.org.ar). Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Informe de Respuesta Rápida N° 106. Utilidad del Protocolo Europeo de Evaluación de la Apropiabilidad de la Internación (AEP). Buenos Aires, Argentina. Julio 2007.

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RESUMEN Utilidad del Protocolo Europeo de Evaluación de la Apropiabilidad de la Internación (AEP) Introducción Los servicios hospitalarios son responsables de un alto porcentaje de los costos en salud. Para reducir los costos es necesario aumentar la eficiencia y utilizar los recursos de manera óptima. La utilización adecuada de las camas hospitalarias se encuadra dentro de estos conceptos y contribuye a mejorar la productividad del hospital y a reducir las listas de espera. Una internación se considera adecuada cuando cumple con criterios previamente establecidos y de acuerdo a las necesidades del paciente. Diversos instrumentos han sido utilizados para evaluar la apropiabilidad de las internaciones; entre ellos los mas utilizados son el ISD (Intensidad del Servicio, Severidad de la enfermedad y Rastreo de las altas) el AEP (Appropriateness Evaluation Protocol) y el MCAP (Versión del AEP adaptada a la atención médica gerenciada (managed care). La tecnología El Protocolo Europeo de evaluación de la apropiabilidad de la internación (Appropriateness Evaluation Protocol AEP) es un conjunto de criterios objetivos e independientes del diagnóstico, destinado a la identificación de admisiones y estadías hospitalarias inapropiadas. Trata de identificar problemas de organización hospitalaria y pautas de hospitalización conservadoras, que mantienen al paciente internado cuando ya no lo necesita. Este protocolo no evalúa la pertinencia de la atención médica que recibe el paciente, sino el nivel asistencial donde esta se presta. Asume que los cuidados que recibe el paciente son adecuados desde el punto de vista clínico. El protocolo incluye criterios referentes a la condición del paciente (médicos, establecidos por enfermería y según características del paciente) y criterios referentes a la intensidad de los cuidados prestados Objetivo Evaluar la utilidad del AEP en la determinación de la apropiabilidad de las internaciones y estadías hospitalarias Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias.

Se priorizó la inclusión de revisiones

sistemáticas, ensayos clínicos, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas.

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Resultados Varios estudios probaron la validez del AEP (fachada, contenido, de construcción convergente) con resultados disímiles. El AEP ha demostrado ser un instrumento de alta sensibilidad pero baja especificidad para la determinación de internación no apropiada, ya por sea admisión o días de internación no apropiados. La variabilidad intra-observadores reportada es del 85-88% (Kappa 0.5-0.58), para pacientes quirúrgicos y 76% (73%-80%) para pacientes clínicos ( kappa 0.34-0.42) y la variación entre observadores del 75-98% y 85%-100% respectivamente. El acuerdo entre observadores para la clasificación de las admisiones como apropiadas presentó un kappa de 0.64 (00.46-0.86) y para la evaluación de cada día de cuidados de 0.59 (0.25-0.95). La confiabilidad del instrumento en general es buena, pero puede disminuir si no se realiza la revisión de los registros en la historias clínicas estrictamente de acuerdo a los criterios del AEP. Es necesario entrenamiento adecuado en la utilización del instrumento, ya que se ha evaluado que la falta de entrenamiento también produce una disminución de la confiabilidad Los resultados del AEP podrían variar con el número de días de internación, la forma de toma de la muestra y el sector del hospital que esta siendo evaluado. El tiempo desde la admisión, fue el predictor más fuerte de internación no apropiada seguido por tiempo de estadía, comorbilidades, edad y sexo. Conclusiones Diversos estudios han demostrado que el AEP es un instrumento útil para el rastreo de días de hospitalización innecesarios. Aunque se han observado limitaciones en la validez y confiabilidad. De aplicarse localmente, este debería ser validado para el país en el que será aplicado, realizarse un entrenamiento específico del personal que lo aplicará y efectuar revisiones periódicas del estado de entrenamiento y confiabilidad de la aplicación del instrumento. Si bien los estudios no han demostrado diferencias entre la utilización prospectiva o retrospectiva del AEP; la validez puede verse afectada por la calidad de los registros en la historias clínicas cuando se aplica de manera retrospectiva. La aplicación del AEP, como la de cualquier método de revisión de la utilización debería realizarse en el contexto de un programa de mejora continua con el objetivo de mejorar la apropiabilidad de las internaciones.

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ABSTRACT Usefulness of the European Appropriateness Evaluation Protocol (AEP) Introduction Hospital services take a high percentage of health costs. To reduce them, it is necessary to improve efficiency and make optimal use of resources. The adequate use of hospital beds is included among these concepts and contributes to improve hospital productivity and reduce waiting lists. An adequate hospital stay is considered appropriate when certain pre-settled criteria are met and patient's needs are taken into account. Several

instruments

have

been

used

to

assess

the

appropriateness

of

hospitalizations; among which the most commonly used are: ISD (Intense Service Demand, Disease Severity and Discharge Follow-up), AEP (Appropriateness Evaluation Protocol) and MCAP (AEP adapted version to managed care) The Technology The European Evaluation Protocol Assessing the Appropriateness of Hospitalizations (Appropriateness Evaluation Protocol AEP) comprises a group of objective diagnostic and independent criteria to identify inadequate admissions and hospital stays. It is aimed at identifying problems in hospital organization and conservative hospitalization guidelines that keep the patient hospitalized when no longer needed. This protocol does not assess the appropriateness of the medical care received by patients, but the level of assistance where it is provided. It assumes that care received by the patient is adequate from the medical point of view. The protocol includes criteria regarding the patient’s condition (physicians’, settled by nursing staff and based on patient’s characteristics) and criteria referring to the level of care provided. Purpose To assess the AEP usefulness in determining the appropriateness of admissions and hospital stays. Methods A bibliographic search was carried out on the main databases (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), on Internet general search engines and in health technology evaluation agencies. Priority was given to the inclusion of systematic reviews, clinical trials, health technology assessments and economic evaluations. Results Several studies proved the validity of AEP (face validity, content validity and constructio) with dissimilar results. AEP demonstrated to be a high sensitivity instrument but with low specificity to

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determine inappropriate hospitalizations, either because of inadequate admissions or number of hospitalization days. The intra-observer variability reported is 85%-88% (Kappa 0.5-0.58) for surgical patients and 76% (73%-80%) for clinical patients (kappa 0.34-0.42) and variation among observer is 75-98% and 85%-100%, respectively. The agreement among observers for admissions to be classified as appropriate presented a kappa of 0.64 (00.46-0.86) and for the assessment of each day of care 0.59 (0.25-0.95). The reliability of the instrument is generally good, but it can decrease if the clinical record entries are not strictly reviewed using the AEP criteria. Adequate training in the use of this instrument is necessary, since it has been determined that lack of training results in a reduction in reliability. AEP results could vary with the number of hospital days, the manner in which the sample is taken and with the area of the hospital being assessed. Time from admission was the strongest predictor of inappropriate hospitalization followed by hospital stay length, comorbidities, age and sex. Conclusions Several studies have demonstrated that AEP is a useful instrument to detect unnecessary in-hospital days. However, some limitations have been observed in validity and reliability. If used locally the following should be performed: validation for the country where it will be applied; specific training of the personnel in charge of putting it into practice and periodic revision of the training and reliability of the instrument’s use. Although the studies have not demonstrated differences between prospective or retrospective use of AEP; its validity may be affected by the quality of clinical record entries when applied retrospectively. AEP use, as with any other utilization review method should be carried out in the framework of a continuous improvement program in order to enhance appropriateness of hospitalizations.

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1. CONTEXTO CLINICO Los servicios hospitalarios son responsables de un alto porcentaje de los costos en salud. Para reducir los costos es necesario aumentar la eficiencia y utilizar los recursos de manera óptima. La utilización adecuada de las camas hospitalarias se encuadra dentro de estos conceptos y contribuye a mejorar la productividad del hospital y a reducir las listas de espera. Una internación se considera adecuada cuando cumple con criterios previamente establecidos de acuerdo a las necesidades del paciente. Un procedimiento para evaluar la eficiencia en la utilización de las camas en los hospitales de agudos es la aplicación de un instrumento diseñado para evaluar la apropiabilidad de las admisiones y de los días de internación subsiguientes.

1

La revisión de utilización es la

evaluación de las historias clínicas de los pacientes con la aplicación de criterios explícitos y/o la opinión de expertos para determinar la apropiabilidad de la utilización de un recurso o prestación. Las técnicas de revisión de la utilización se limitan, en su mayor parte, a la revisión del proceso y se centran en la eficiencia con la que se prestan los cuidados, sin evaluar específicamente si la atención sanitaria recibida por el paciente ha sido adecuada a sus necesidades. 2 Diversos instrumentos han sido utilizados para evaluar la apropiabilidad de las internaciones; entre ellos los más utilizados son el ISD (Intensidad del Servicio, Severidad de la enfermedad y Rastreo de las altas) el AEP (Protocolo Europeo de evaluación de la apropiabilidad de la internación ; Appropriateness Evaluation Protocol) y el MCAP (Versión del AEP adaptada a la atención médica gerenciada (managed care). 1

2. LA TECNOLOGIA El Protocolo Europeo de evaluación de la apropiabilidad de la internación (Appropriateness Evaluation Protocol AEP) es un conjunto de criterios objetivos e independientes del diagnóstico, destinado a la identificación de admisiones y estadías hospitalarias inapropiadas. Trata de identificar problemas de organización hospitalaria y pautas de hospitalización conservadoras, que mantienen al paciente internado cuando ya no lo necesita.3 Este protocolo no evalúa la pertinencia de la atención médica que recibe el paciente, sino el nivel asistencial donde esta se presta. Asume que los cuidados que recibe el paciente son adecuados desde el punto de vista clínico. 4 El protocolo incluye criterios referentes a la condición del paciente (médicos, establecidos por enfermería y según características del paciente) y criterios referentes a la intensidad de los cuidados prestados. (apéndice)

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La información requerida para el protocolo proviene totalmente de la historia clínica del paciente y todos los documentos que estén relacionados con esta. Una admisión es considerada apropiada cuando se cumple al menos uno de los 15 criterios establecidos por el AEP, además los días subsiguientes de estadía son considerados apropiados cuando se cumple al menos uno de 25 criterios (médicos, de enfermería o según características del pacientes). El revisor puede considerar una internación o admisión como apropiadas aun si no se cumple ninguno de los criterios anteriormente mencionados (override) debido a características particulares del paciente o el medio que no hubieran sido consideradas en los criterios, pero esta opción debería utilizarse en menos del 10—15% de los casos revisados. Si la admisión o los días de internación son evaluados como inapropiados, el AEP provee una lista de razones posibles.

3. OBJETIVO Evaluar la utilidad del AEP en la determinación de la apropiabilidad de las internaciones y estadías hospitalarias

4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando las siguientes palabras claves:” (Appropriateness[All Fields] AND ("evaluation studies"[MeSH Terms] OR Evaluation[Text Word])) AND Protocol[All Fields]) y European[All Fields] AND appropriateness[All Fields] AND ("evaluation

studies"[Publication

Type]

OR

"evaluation

studies"[MeSH

Terms]

OR

"evaluation"[Text Word]) AND protocol[All Fields]”; Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina.

5. RESULTADOS Se encontró una revisión no sistemática sobre el tema del año 2000 5, se utilizaron 16 artículos para la realización de este informe.

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Varios estudios analizaron la validez del AEP (fachada, contenido, de construcción convergente) con resultados disímiles.

5

El AEP ha demostrado ser un instrumento de alta

6

sensibilidad pero baja especificidad para la determinación de internación no apropiada, ya por sea admisión o días de internación no apropiados. En un estudio publicado por Kalant y cols1 se compararon las decisiones acerca de la apropiabilidad surgidas a partir de la utilización de tres instrumentos (ISD, AEP y MCAP) contra un “patrón oro” determinado por la opinión de un panel de expertos. El nivel de concordancia entre las tres herramientas el panel de expertos fue bajo (entre 0,24 y 0,45). La variabilidad intra-observadores reportada para el AEP es del 85-88% (Kappa 0.5-0.58), para pacientes quirúrgicos y 76% (73%-80%) para pacientes clínicos (Kappa 0.34-0.42) y la variación entre observadores del 75-98% y 85%-100% respectivamente. El acuerdo entre observadores para la clasificación de las admisiones como apropiadas presentó un kappa de 0.64 (00.46-0.86) y para la evaluación de cada día de cuidados de 0.59 (0.25-0.95). La sensibilidad para la detección de admisiones inapropiadas reportada fue del 100% con una especificidad del 87%, mientras que cuando se evaluaron los días posteriores de internación la sensibilidad cayó al 92% y la especificidad fue muy baja, 29%. La confiabilidad del instrumento en general es buena, pero puede disminuir si no se realiza la revisión de los registros en las historias clínicas estrictamente de acuerdo a los criterios del AEP. 7,8 El criterio implícito de médicos y enfermeras ha demostrado ser menos confiable que la aplicación del AEP 9,10 Si bien los estudios6 no han demostrado diferencias entre la utilización prospectiva o retrospectiva del AEP; la validez del instrumento puede verse afectada por la cantidad de registros en las historias clínicas cuando se aplica de manera retrospectiva. La revisión de las historias clínicas debería ser realizada durante diez a veinte minutos. menor tiempo de revisión esta asociado a disminución de la confiabilidad.

6

Un

Es necesario

entrenamiento adecuado en la utilización del instrumento, ya que se ha evaluado que la falta de entrenamiento también produce una disminución de la confiabilidad.

7-10

También se sugiere en

los estudios la realización de controles periódicos de la forma de aplicación y confiabilidad del instrumento. Los resultados del AEP podrían variar con el número de días de internación, la forma de toma de la muestra y el sector del hospital que esta siendo evaluado. El tiempo desde la admisión, fue el predictor más fuerte de internación no apropiada seguido por tiempo de estadía, comorbilidades, edad y sexo.5 Algunos estudios proponen la utilización de dos métodos conjuntos para evaluar la apropiabilidad de las internaciones con el objetivo de mejorar la confiabilidad, sensibilidad y especificidad. El Kappa reportado para opiniones de profesionales individuales es muy bajo y

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menor que el reportado para el AEP, por lo que se sugiere que de incorporar una segunda evaluación de la apropiabilidad de las internaciones, esta se realice a través de paneles de expertos. 11-16

6. CONCLUSIONES Diversos estudios han demostrado que el AEP es un instrumento útil para el rastreo de días de hospitalización innecesarios. Aunque se han observado limitaciones en la validez y confiabilidad. De aplicarse localmente, este debería ser validado para el país en el que será aplicado, realizarse un entrenamiento específico del personal que lo aplicará y efectuar revisiones periódicas del estado de entrenamiento y confiabilidad de la aplicación del instrumento. Si bien los estudios no han demostrado diferencias entre la utilización prospectiva o retrospectiva del AEP; la validez puede verse afectada por la calidad de los registros en la historias clínicas cuando se aplica de manera retrospectiva. La aplicación del AEP, como la de cualquier método de revisión de la utilización debería realizarse en el contexto de un programa de mejora continua con el objetivo de mejorar la apropiabilidad de las internaciones.

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7. BIBLIOGRAFIA

1. Kalant N; Berlinguet M; Diodati J y cols. How valid are utilization review tools in assessing appropriate use of acute care beds ?. CMAJ 2000; 162:1809-1825 2. Meneu de Gillerna R, Peiró S. La revisión del uso inapropiado de la hospitalización en España: ¿de la comunicación científica a la utilización práctica? Todo hospital 1997; 134: 53-60. 3. Gertman P; Restruccia J. The appropriateness evaluation Protocol. A technique for assessing unnecessary days of hospital care. Med care 1981;19:855-871. 4. www.infodoctor.org/ingresoapropiado.htm 5. Smeets P; Verheggen F; Pop P y cols. Assessing the necessity of hospital stay by means of the appropriateness evaluation protocol: how strong is the evidence to preceed?. International Journal for Quality in healthcare 2000;12:483-493. 6. Peiró S; Meneu R. Validity of the protocol for evaluating inappropriate use of hospitalization Med Clin Barc 1996; 107:124-129. 7. Liberati A; ApoloneG; Lang T; Lorenzo S. A European project assessing the apprpriateness of hospital utilization background, objectives and preliminary results. The Project steering Group and the Coordinating center. International Journal for Quality in Health Care 1995;7:187-199. 8. Schut M. Appropriate use of hospital beds. A study of the possibilities of the AEP. Maastricht University, 1994. 9. Esveld S. The Appropriateness Evaluation Protocol. A study of the reliability and validity of the AEP. Maastricht University, 1995. 10. Strumwaser I; Paranipe N et al. Reliability and validity of utilization review criteria. Appropriateness Evaluation Protocol, Standarized Medreview Instrument, and Intensity severity discharge criteria. Med Care 1990; 28:95-111. 11. Lapuente E; Bordonada R. et al. Adequacy of hospital admissions and stays of patients with uncomplicated inguinal hernia. Med clin Barc 1997;108:1259-1266. 12. Lucke R; Wakefield D et al. Nonacute utilization of Department Veteran Affaire inpatient services. Med care 1991; 29:AS29-AS39 13. Apolone G, Alfieri V, Braga A, et al. A survey of the necesity of the hospitalization day in an italian teaching hospital Qual Ass Health care 1991;3:1-9. 14. Risphon S; Lusbach S; Epstein L. Reliability of a method od determining the necessity for hospitalization days in Israel. Med Care 1986;24: 481-488. 15. Zwarenstein M; Benatar S; Shaw L. The pattern of care in the medical wards of a teaching hospital. S Afr Med 1990;77:460-463. 16. Fellin G; Apolone G; Tampieri A et al. Appropriateness of hospital use: an overview of Italian studies. Int J Qual Health Care 1995;7: 219-225.

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APENDICE

Criterios referentes a la condición del paciente 1. Pérdida de conciencia, estado de desorientación 2. Frecuencia del pulso 140 pulsaciones por minuto 3. Presión arterial: sistólica 200 mmHg, diastólica 38 ºC rectal/37,5 ºC axilar, por período superior a 5 días 7. Hemorragia activa 8. Anomalía grave del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base: - Na < 123 mEq/l, > 156 mEq/l - K < 2,5 mEq/l, >6,0 mEq/l - p02 < 60 mm Hg - pCO2 < 20 mm Hg, > 36 mm Hg - pH arterial < 7,30, > 7,45 9. Evidencia ECG de isquemia aguda 10. Dehiscencia de herida o evisceración

Criterios referentes a la intensidad de los cuidados prestados 11. Medicación intravenosa, reposición de fluidos o ambas 12. Intervención quirúrgica, o examen, que tendrá lugar las 24 horas siguientes a la admisión, y requiriendo: - Anestesia general o regional - Equipamiento o instalaciones cuya utilización exija internamiento en el hospital 13. Monitorización cardiaca o de constantes vitales de 4 en 4 horas, o por períodos menores de tiempo 14. Quimioterapia que exija observación continua para evaluación de reacción tóxica 15. Antibioterapia intramuscular de 8 en 8 horas o por períodos menores de tiempo 16. Terapéutica respiratoria, continua o intermitente, por lo menos de 8 en 8 horas

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Criterios adecuación estadía en el hospital del AEP Criterios médicos 1. Procedimiento quirúrgico en el día analizado 2. Intervención quirúrgica en 24 horas, requiriendo consulta o valoración preoperatoria 3. Cateterismo cardíaco en el día 4. Angiografía en el día 5. Biopsia de un órgano interno 6. Toracocentesis-paracentesis 7. Procedimiento diagnóstico invasivo del sistema nervioso central: punción lumbar, punción cisternal, punción ventricular, etc. 8. Prueba que requiera control estricto de la dieta. 9. Tratamiento que requiera ajuste frecuente de dosis bajo supervisión médica 10. Control médico, al menos tres veces al día, cuyas observaciones estén documentadas 11. Día postoperatorio por algún procedimiento señalado en el punto 1 o del 3 al 7

Criterios de enfermería 12. Cuidados respiratorios, uso de respirador de forma intermitente o continuada, y/o terapia inhalatoria, respiración asistida, al menos tres veces al día. Incluyendo fisioterapia 13. Terapia parenteral, fluido intravenoso con aplicación de medicamentos, proteínas y electrólitos, etc. 14. Control de constantes vitales, cada 30 minutos, al menos durante 4 horas/día15. Inyección intramuscular y/o subcutánea al menos dos veces al día 16. Control de balance hidroelectrolítico 17. Cuidados de heridas quirúrgicas, drenajes, tubos torácicos, así como heridas no quirúrgicas como escaras 18. Toma de constantes por enfermería al menos tres veces al día bajo prescripción facultativa

Criterios en relación con el paciente 19. Ausencia de movilidad intestinal o incapacidad evacuatoria, en el día o al menos 24 horas antes. En el día o 48 horas antes 20. Transfusión por hemorragia 21. Fibrilación ventricular o ECG evidente de isquemia aguda, presencia de informe confirmatorio 22. Síndrome febril igual o mayor a 38 ºC oral, no relacionado con el ingreso 23. Coma o pérdida de conciencia durante una hora 24. Estado de confusión o desorientación mental debido a la deprivación alcohólica 25. Alteración aguda hematológica, leucopenia significativa, anemia, produciendo signos y síntomas 26. Alteraciones neurológicas progresivas 27. Dentro de los 14 días anteriores al día de la revisión: episodio de IAM, o ACV documenta

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