Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

SMCN EOC Span CHPA_18 12/09 State Managed Care Network and CHP+ Prenatal Care Program Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ ¡Bienvenidos! Bienv

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No. NIT MIEMBRO TIPO DE MIEMBRO CLASE DE MIEMBRO
No. NIT MIEMBRO TIPO DE MIEMBRO CLASE DE MIEMBRO 1 800.155.413 - 6 ACCION FIDUCIARIA FIDUCIARIAS B 2 860.071.562 - 1 ACCIONES Y VALORES S.A.

Manual del miembro. STAR Kids (TTY 711) Miembros de Medicaid
Manual del miembro STAR Kids Zonas de servicio de Dallas, El Paso, Harris, Lubbock y Rural del Oeste de Medicaid Miembros de Medicaid 1-844-756-4600

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SMCN EOC Span CHPA_18 12/09

State Managed Care Network and CHP+ Prenatal Care Program

Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

¡Bienvenidos! Bienvenido a Child Health Plan Plus (CHP+) de State Managed Care Network, en donde nuestra misión es mejorar el acceso a la atención de la salud para la gente que servimos. Usted se inscribió en un programa de beneficios de salud de calidad de beneficios de salud que paga muchos de los servicios de atención de la salud, incluida la atención de los pacientes ambulatorios, la atención de emergencia y la atención del paciente internado en el hospital. Este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ es una guía para sus beneficios de CHP+. Por favor, revise este documento, así como también cualquier adjunto para familiarizarse con los beneficios, incluidas sus limitaciones y exclusiones. Por favor, deje este manual en un lugar cómodo para poder realizar rápidas consultas. Al conocer cómo funciona la cobertura, usted puede colaborar para aprovechar al máximo su cobertura de atención de la salud. Este manual de beneficios también es una guía del CHP+ Prenatal Care Program (Programa de Atención Prenatal de CHP+) que ofrece muchos beneficios tanto durante como después del embarazo. El CHP+ Prenatal Care Program es mucho más que sólo la atención prenatal. Ofrecemos otras atenciones médicas que incluyen las visitas al médico cuando está enfermo, recetas y los servicios de atención de salud mental y la visión. La cobertura es buena durante los 60 días después de la finalización de su embarazo. Si usted consigue otro seguro, si consigue Medicaid o si se mudó de Colorado, usted ya no es elegible para CHP+ o el CHP+ Prenatal Care Program. Para las preguntas sobre la cobertura, llame al Departamento de Servicio al Cliente de CHP+ entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m., de lunes a viernes. Los números locales y gratuitos del Departamento de Servicio de Atención al Cliente son 303- 751-9051 o 1-800-414-6198. Estos números se imprimen convenientemente al final de cada página en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+. Gracias por seleccionar State Managed Care Network por el Estado para su cobertura de atención de la salud. Le deseamos buena salud.

William P. Heller Director, Child Health Plan Plus Colorado Department of Health Care Policy and Financing (Departamento de Pólizas y Financiación de Atención de la salud de Colorado)

1 ¿Tiene preguntas? ¿Necesita ayuda? Llámenos al 303- 751-9051 o gratis al 1-800-414-6198

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

Atención: Miembros de State Managed Care Network Este manual de beneficios le proporciona información sobre State Managed Care Network y el Programa de Atención Prenatal de CHP+ que incluye la información sobre los beneficios y cómo funciona la Red de Atención Administrada por El Estado y los Programas de Atención Prenatal de CHP+. Si necesita más información o si tiene preguntas, por favor llame al Departamento de Servicio al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. Su State Managed Care Network y el Programa de Atención Prenatal de CHP+ llegan a usted por medio de CHP+ y Colorado Access. Mientras que usted está inscripto en State Managed Care Network, Colorado Access es responsable del procesamiento de reclamos, derivaciones, autorizaciones, administración de la atención y revisión del uso. Ningún empleado de CHP+ ni de Colorado Access puede cambiar este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ suministrando información incompleta o incorrecta o contradiciendo los términos de este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+. Por favor, comuníquese con State Managed Care Network (también referida como el Plan) al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198, si tiene preguntas sobre sus beneficios de atención de la salud.

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Información de Contacto Direcciones importantes State Managed Care Network Servicio al Cliente PO Box 17580 Denver, CO 80217-0580 303-751-9051 1-800-414-6198 Colorado Acceso TTY para personas con impedimentos auditivos 720-744-5126 o 1-888-803-4494 Child Health Plan Plus P O Box 929 Denver, CO 80201-0929 1-800-359-1991 Línea de la salud para la familia: 303-692-2229 o 1-800-688-7777 Centro para el Control de Intoxicaciones de Rocky Mountain 1-800-332-3073 Delta Dental: 1-800-610-0201

Direcciones importantes de sitios Web www.chpplusproviders.com Este sitio Web ofrece información sobre los proveedorespque están dentro de la red de State Managed Care Network. www.CHPplus.org El sitio Web le ofrece información sobre los beneficios del plan, cómo solicitar CHP+, y otras información específica de los miembros y familias de CHP+. www.coaccess.com Este sitio le ofrece información sobre State Managed Care Network, los beneficios del plan, el directorio de proveedores, cómo solicitar CHP+, y otra informacion sobre su plan de salud. Si necesita información en Inglés, llámenos al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

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Aspectos importantes que debe saber sobre el State Managed Care Network, administradosporColorado Access ¿Qué es Colorado Access? Colorado Access es un plan de salud sin fines de lucro y con base en Colorado. Mientras que usted está inscripto en State Managed Care Network, Colorado Access es responsable del procesamiento de reclamos, derivaciones, autorizaciones, administración de la atención y revisiones del uso. Colorado Access cuenta con personal cordial que colabora con usted cuando tiene preguntas sobre cómo obtener la atención de la salud. Por favor, comuníquese con Colorado Access al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198 si tiene alguna duda sobre sus beneficios de atención de la salud. Tarjeta de identificación del miembro: Todos los miembros de State Managed Care Network recibieron una tarjeta de identificación de State Managed Care Network. Traiga esta identificación con usted cuando solicite la atención médica. Dígale a todos los proveedores de atención de la salud que usted tiene State Managed Care Network. Esto incluye a todas las farmacias (cuando obtiene los medicamentos con receta), médicos, hospitales y cualquier insumo médico. Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si no tiene una tarjeta de identificación. Médicos de atención primaria Su médico de atención primaria (PCP,) es responsable de la emisión y coordinación de toda su atención. Un PCP puede ser un médico familiar, un médico de medicina interna o un médico de medicina general. Su PCP suministra una amplia variedad de servicios de atención de la salud, incluido el diagnóstico inicial y el tratamiento, supervisión de la salud, administración de condiciones crónicas, atención preventiva, derivaciones a los especialistas cuando sea apropiado y asegura la continuidad de la atención del paciente. Usted ¿tiene un médico de atención primaria (PCP, por? Es importante que usted elija un médico de atención primaria dentro de la red. Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 para elegir un PCP. Para ver una lista de los proveedores de la red, pida un Directorio de Proveedores de State Managed Care Network o visite el sitio Web de State Managed Care Network en www.chpplusproviders.com. Selección de un PCP Usted debe elegir un PCP que participe en State Managed Care Network. Encontrará una lista de PCPs en su Directorio de Proveedores de State Managed Care Network. Si necesita un Directorio de Proveedores, llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. También puede encontrar un directorio de proveedores en línea en www.chpplusproviders.com. Por favor, llame al consultorio del PCP para asegurarse de que el médico acepta nuevos pacientes. Una vez que elija un PCP del Directorio de Proveedores, por favor llame a Servicios al Cliente al 303-7519051 o 1-800-414-6198 y le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.

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Recuerde: ♦ ♦



Elija a su PCP. Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 y díganos cuál es el PCP de la red que usted desea. Muestre su tarjeta de identificación de State Managed Care Network cuando obtenga dervicios desalud. Dígale a todos los proveedoresproveedoresproveedores de atención de la salud que usted tiene State Managed Care Network. Esto incluye a todas las farmacias (cuando obtiene los medicamentos con receta), médicos, hospitales y cualquier suministros médicos. Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 para plantear preguntas. Queremos ayudarlo con sus necesidades de atención de la salud.

Preguntas mas frecuentes y temas especiales para los Miembros del Programa de Atención Prenatal de CHP+ ¿Necesito una referencia para el cuidado prenatal? No. No necesita de una referencia para ver a un obstetra/ginecólogo dentro de la red para cualquier atención relacionada con su embarazo. Puede verificar que su proveedor para la atención prenatal está dentro de la red con CHP+ llamando a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. Si mi PCP suministra atención prenatal, ¿debe verlo/a a él/ella para mi atención prenatal? No. Usted no tiene que usar su PCP para la atención prenatal. La ley de Colorado le permite ver un obstetra/ginecólogo dentro de la red para la atención de la salud reproductiva, aunque su PCP proporcione estos servicios. ¿Qué sucede si necesito atención para los problemas médicos que no están relacionados con mi embarazo? El Programa de Atención Prenatal de CHP+ es un programa de atención de la salud integral para las mujeres embarazadas. Esto significa que el Programa de Atención Prenatal de CHP+ cubrirá las necesidades médicas que no se relacionen con su embarazo, siempre que aparezcan en la lista como beneficios cubiertos y considerados como médicamente necesarios. ¿Cómo sabrá el Programa de Atención Prenatal de CHP+ cuándo tuve a mi bebé? Después de tener a su bebé, por favor comuníquese con CHP+ Eligibility and Enrollment (Elegibilidad e Inscripción de CHP+) al 1-800-359-1991 tan pronto como sea posible de modo que no haya ningún problema para pagar los reclamaciones. Si usted no puede llamar a Elegibilidad e Inscripción de CHP+, un miembro de la familia o su proveedor también puede llamar. Por favor, dígales el nombre del bebé, la fecha de nacimiento y el número de seguridad social, si está disponible. Su recién nacido se inscribirá desde su fecha de nacimiento. ¿Qué sucede si llamo a Servicios al Cliente y me indican que no soy elegible o si tengo problemas de presentación de una receta? El Servicio al Cliente trabajará con usted para ayudar a responder a las preguntas sobre la elegibilidad. Usted puede comunicarse con Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991. Por favor, pregúntele a su representante si usted tiene la cobertura del Programa de Atención Prenatal de CHP+. ¿Cuánto dura la cobertura del Programa de Atención Prenatal de CHP+? Si usted es elegible para el programa, su cobertura comenzará en la fecha en que presentó la solicitud completa. Su cobertura continuará durante al menos 60 días después de que termine su embarazo. La cobertura del Programa de Atención Prenatal de CHP+ termina 60 días después del último día del mes en el que termine el embarazo. Por ejemplo: si da a luz el 26 de Junio, su cobertura finalizará el 30 de Agosto.

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¿Qué atenderán los médicos y las clínicas de acuerdo con el Programa de Atención Prenatal de CHP+? Para la atención prenatal, usted puede visitar a cualquiera de los proveedores prenatales dentro de State Managed Care Network. Para obtener una lista de proveedores prenatales en su área, por favor visite el sitio Web en www.chpplusproviders.com o llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. Para la atención médica regular, debe ver a un Médico de Atención Primaria (PCP) de State Managed Care Network. Si necesita ayuda para encontrar un PCP, por favor llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 o visite el sitio Web www.chpplusproviders.com.

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Índice de Contenidos

¡Bienvenidos! ...................................................................................................................................... 1 Atención: Miembros de State Managed Care Network ................................................................. 2 Información de Contacto .................................................................................................................. 3 Direcciones importantes ....................................................................................................................... 3 Direcciones importantes de sitios Web................................................................................................. 3 Aspectos importantes que debe saber sobre State Managed Care Network, Administrados por Colorado Access ................................................................................................................................. 4 Preguntas frecuentes y temas especiales para los Miembros del Programa de Atención Prenatal de CHP+ .................................................................................................................................................... 5 Resumen de los Beneficios de State Managed Care Network...................................................... 11 1: Derechos y Responsabilidades del Miembro ......................................................................... 12 Como miembro, usted tiene derecho a: .............................................................................................. 12 Como miembro, usted tiene la responsabilidad de: ............................................................................ 12 Instrucciones Médicas Anticipadas .................................................................................................... 13 2: Sobre su Cobertura de Atención de la Salud ........................................................................ 14 Tarjeta de identificación (Tarjeta ID) ................................................................................................. 14 Cambio de su Información.................................................................................................................. 14 Atención prenatal ................................................................................................................................ 14 Cómo obtener información sobre sus proveedores de atención de la salud ....................................... 14 Médicos de de atención primaria (PCP,) ............................................................................................ 14 Otro Seguro ......................................................................................................................................... 16 Inscripción de los Niños Recién Nacidos ........................................................................................... 17 3: Atención Administrada ........................................................................................................... 18 Autorización previa ............................................................................................................................ 18 Servicios de atención de la salud médicamente necesarios ................................................................ 19 Entorno apropiado y autorización previa ............................................................................................ 19 Revisión retrospectiva de los reclamos............................................................................................... 21 Necesidad de atención continua.......................................................................................................... 21 Administración del uso ....................................................................................................................... 22 Administración de la Atención y Educación sobre las Enfermedades ............................................... 22 Transición de la atención .................................................................................................................... 23 4: Lo que Usted Paga por la Inscripción y los Servicios ........................................................... 24 Exención de responsabilidad .............................................................................................................. 24 Casos en los cuales se le facturarán los servicios ............................................................................... 24 Servicios de proveedores fuera de la red ............................................................................................ 24 Cargo de inscripción ........................................................................................................................... 24 Copagos .............................................................................................................................................. 24 Límite anual de gastos de bolsillo ...................................................................................................... 25 5: Membresía ................................................................................................................................ 27 Proceso de inscripción ........................................................................................................................ 27 Inscripción del recién nacido .............................................................................................................. 27 Rescisión/ Finalización de la póliza activa ......................................................................................... 27 Finalización de su cobertura de CHP+ ............................................................................................... 28 6: Beneficios de los Miembros: Servicios con Cobertura ......................................................... 29 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de atención preventiva .......... 30 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Planificación familiar/Salud reproductiva 31 7 ¿Tiene preguntas? ¿Necesita ayuda? 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Índice de Contenidos

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Atención de la maternidad y neonatal. 32 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de consultorio del proveedor 34 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios del centro para pacientes internados 36 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios del centro ambulatorio ......... 40 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Atención de urgencias y emergencias/ fuera del horario de atención .......................................................................................................................... 42 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de ambulancia y transporte . 45 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Terapias ambulatorias .......................... 46 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Terapia de atención de la salud en el hogar/ infusión en el hogar .......................................................................................................................... 48 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Cuidado de hospicio .............................. 50 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de transplante de órganos y tejidos humanos ............................................................................................................................................ 52 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Suministros y equipos médicos ............ 56 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios dentales .................................. 59 Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Alimentación y nutrición ...................... 61 Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Atención de salud mental y para el Abuso de sustancias .......................................................................................................................................... 64 Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Medicamentos con receta ................. 67 Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de audiología...................... 71 Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Servicios oculares .............................. 72 7: Exclusiones y limitaciones generales ...................................................................................... 73 8: Información Administrativa ................................................................................................... 81 Cuota de inscripción ........................................................................................................................... 81 Copagos (costo compartido) ............................................................................................................... 81 Tarjeta de identificación de State Managed Care Network ................................................................ 81 Cambios en la información del miembro............................................................................................ 81 Cambio de residencia .......................................................................................................................... 81 Cómo presentar los reclamos .............................................................................................................. 82 Sobrepagos .......................................................................................................................................... 83 Eventos catastróficos .......................................................................................................................... 83 Cambios al manual de beneficios para los miembros de CHP+ ......................................................... 83 Actos fraudulentos en contra de la Ley de Seguros ............................................................................ 83 Contratistas independientes ................................................................................................................ 84 Aviso de prácticas de privacidad ........................................................................................................ 84 Sin retención de cobertura para la atención necesaria ........................................................................ 84 Encabezados de las secciones y párrafos ............................................................................................ 84 Exámenes físicos y autopsias.............................................................................................................. 84 Negativa a seguir un tratamiento recomendado.................................................................................. 85 Envío de avisos ................................................................................................................................... 85 Límite de tiempo en ciertas defensas .................................................................................................. 85 9: Coordinación de beneficios y Subrogación............................................................................ 86 Medicare y la coordinación de beneficios .......................................................................................... 86 Compensación de los trabajadores..................................................................................................... 86 Disposiciones del seguro de automóvil .............................................................................................. 86 Responsabilidad de terceros: Subrogación ......................................................................................... 87 8 ¿Tiene preguntas? ¿Necesita ayuda? 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10: Demandas, Apelaciones y Quejas Formales .......................................................................... 89 Demandas/ Quejas Formales .............................................................................................................. 89 Apelaciones......................................................................................................................................... 89 11: Glosario ..................................................................................................................................... 93

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Resumen de los Beneficios de State Managed Care NetworkResumen de los Benef

Resumen de los Beneficios de State Managed Care Network Servicio Atención preventiva Servicios de atención de salud reproductiva Visita al consultorio médico Internación hospitalaria Servicios de diagnóstico, radiografías y análisis de laboratorio Medicamentos con receta para los pacientes ambulatorios Centro de enfermería especializada Cirugía ambulatoria/ para pacientes externos Atención de sala de emergencia y Atención de urgencia/ después de horas de cuidado Servicios de ambulancia/ transporte de emergencia Servicios oftalmológicos Servicios de audiología

Terapia física, ocupacional y del habla Equipo médico duradero Atención de la salud en el hogar Atención de maternidad Comportamiento o salud mental Abuso de alcohol y de sustancias Servicios de transplante Cuidado dental proporcionado por Delta Dental

Beneficios disponibles Cubierto en su totalidad cuando se suministra por medio del Médico de Atención Primaria (PCP,). Incluye vacunas, bien estar del niño, bien estar del adolescente y exámenes de rutina. Cubierto en su totalidad cuando se suministra por medio de un proveedor dentro de la red. Incluye los controles para el bien estar de la mujer. Visitas cubiertas para el médico de atención primaria (PCP) y el especialista. Cobertura total. Cobertura total. Cobertura total si se incluye en el formulario. Los copagos estándares de CHP+ son de $0 a $5. Cobertura total. Cobertura total. Cobertura total para una emergencia de vida o de las extremidades. Los copagos estándares de CHP+ son de $0 a $15. Cobertura total para una emergencia de vida o de las extremidades. Cobertura para la atención preventiva apropiada para la edad y para la atención de las especialidades. Beneficio de $50 para la compra de lentes, marcos y/ o lentes de contacto por año calendario. Cobertura para la atención preventiva apropiada para la edad. Los miembros del Programa de Atención Prenatal de CHP+ pueden recibir dispositivos para ayudar a la audición para las condiciones congénitas y las lesiones traumáticas hasta un máximo de $800 por año calendario. Para la cobertura estándar de CHP+ de rehabilitación física de los pacientes ambulatorios (terapia física, ocupacional y/o del habla) se limita a 30 visitas por año calendario. Para los niños con edades entre 0 y 3 años, la terapia física, ocupacional y del habla es ilimitada. Máximo de $2.000 por año calendario, con exclusión de los anteojos, lentes de contacto o los dispositivos para ayudar a la audición. Servicios especializados y cubiertos con autorización previa. Todas las visitas prenatales y del parto tienen cobertura completa. Cobertura para los servicios médicamente necesarios y que pueden requerir de una autorización previa. Cobertura para los servicios médicamente necesarios de los pacientes ambulatorios y que pueden requerir de una autorización. Cobertura para los transplantes limitados con autorización previa. Limpiezas periódicas, exámenes, rayos X, rellenos y tratamientos de conducto. Un beneficio máximo de $600 por persona, por año calendario. Nota: Los miembros prenatales reciben sólo la atención dental de emergencia.

Exclusiones: los servicios que no aparecen pueden no tener cobertura. Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 para más información. Este cuadro sirve sólo a los fines de presentar un resumen y no garantiza la cobertura. 11 ¿Tiene preguntas? ¿Necesita ayuda? Llámenos al 303- 751-9051 o gratis al 1-800-414-6198

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1:del Miembro

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Derechos y Responsabilidades del Miembro

Como miembro, usted tiene derecho a: ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

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Recibir información con respecto a los términos y condiciones de sus beneficios de atención de la salud Ser tratado con respeto y con consideración Recibir todos los beneficios a los que tiene derecho de acuerdo con el Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ Obtener la información completa de un proveedor con respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico en los términos que usted puede comprender razonablemente. Recibir la atención de calidad de la salud a través de los proveedores en forma oportuna y en el marco médicamente apropiado Tener conversaciones sinceras con los proveedores sobre las opciones adecuadas de tratamiento que son médicamente necesarias para su condición, independientemente del costo y de la cobertura del beneficio. Participar con su(s) proveedor(es) en la toma de decisiones sobre el tratamiento para la atención de la salud Rechazar el tratamiento y estar informado por el/los proveedor(es) de las consecuencias médicas Recibir la información de bien estar para ayudarlo a mantener un estilo de vida sano Expresar sus preocupaciones y quejas frente a State Managed Care Network sobre la atención y los servicios suministrados y que State Managed Care Network investigue y tome las medidas adecuadas Presentar una demanda o apelación a una decisión ante State Managed Care Network como se detalla en la sección de DEMANDAS, APELACIONES Y QUEJAS FORMALES sin temor a represalias Esperar que su información personal de salud se mantenga en forma confidencial Hacer recomendaciones con respecto a sus políticas de derechos y responsabilidades. Recibir la información sobre la organización de servicios administrativos, la organización de la atención administrada, sus servicios, la atención brindada por los proveedores y los profesionales médicos, y los derechos y responsabilidades de los miembros.

Como miembro, usted tiene la responsabilidad de: ♦ ♦ ♦ ♦

♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

Emplear a los proveedores que brindarán o coordinarán sus necesidades totales de atención de la salud y mantener una relación constante entre el paciente y el proveedor Brindar información honesta y completa sobre su historia y condición de atención de la salud Seguir el plan de tratamiento recomendado por los proveedores Comprender cómo debe acceder a la atención en situaciones de emergencia y de no emergencia y conocer sus beneficios de atención de la salud relacionados con la cobertura fuera de la red y los copagos Notificar al proveedor o State Managed Care Network sobre los problemas que tiene con respecto a los servicios o la atención médica que recibe Ser considerado con los derechos de otros miembros, proveedores y el personal de State Managed Care Network Leer y comprender su Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ Pagar todos los requisitos de pago de los miembros en forma oportuna Suministrarle a State Managed Care Network la información exacta y completa sobre otras coberturas de atención de salud y/o los beneficios que puede tener u obtener Participar en la comprensión de sus problemas de salud y desarrollar objetivos de tratamiento acordados mutuamente junto con el proveedor

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1:del Miembro

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La información en esta página se aplica sólo a los miembros del Programa de Atención Prenatal de CHP+. Si tiene alguna duda, por favor llame a Atención al Cliente, al 303-751-9051 o con una llamada gratuita al 1800-414-6198. Instrucciones Médicas Anticipadas Las instrucciones médicas anticipadas lo ayudan a: F Proteger su derecho a tomar decisiones médicas y las opciones sobre su atención de la salud F Ayudar a los miembros de la familia a tomar decisiones, si usted no puede F Ayudar a los médicos comunicándoles sus deseos Las instrucciones médicas anticipadas expresan cuál es el tipo de atención médica que usted desea, si está muy enfermo o lesionado como para hablar o pensar claramente. Hay tres tipos de instrucciones médicas anticipadas: 1. Testamento en vida Un testamento en vida le comunica a su médico si se puede utilizar un soporte artificial para la vida (ayuda médica) si usted contrae una “enfermedad terminal” (mortalmente enfermo). Las copias de los formularios del testamento en vida están en las instalaciones de atención de la salud, consultorios médicos y en los negocios que venden insumos para oficinas. También están en Guardianship Alliance of Colorado (303-423-2898). 2. Poder de duración indefinida para servicios médicos (también conocido como “Apoderado para la atención de la salud”) Un “poder de duración indefinida para servicios médicos” es una persona que usted elije para tomar decisiones de atención de la salud en su nombre, si usted no puede hablar por sí mismo. 3. Instrucción para la Resucitación Cardiopulmonar (CPR,) La CPR se produce cuando usted intenta que se reanude el corazón y/o la respiración de otra persona. Si usted tiene una “Instrucción de CPR”, el personal medico no intentará reanudar su corazón o la respiración. Puede obtener más información sobre las instrucciones médicas anticipadas cuando lo admitan en un hospital. Usted no está obligado a seleccionar una de ellas. Si decide tener una instrucción médica anticipada, es importante hablar con su médico, familia y otras personas sobre sus elecciones o si desea cambiarlas. Suminístrele copias de su instrucción médica anticipada al medico, miembros de la familia y apoderado para la atención de la salud, si tiene alguno. ¿Qué sucede si no cumplen con Su instrucción médica anticipada? F Usted puede presentar una queja formal llamando al 720-744-5134 o al número gratuito 1-877-2765184. F Llame al Departamento de Salud Pública y Medioambiente de Colorado: 303-692-2980. F O escriba a Colorado Department of Public Health and Environment (Departamento de Salud Pública y Medioambiente de Colorado), 4300 Cherry Creek Drive South Denver CO 80246-1530

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Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

2:

2: Sobre su Cobertura de Atención de la Salud

Sobre su Cobertura de Atención de la Salud

State Managed Care Network tiene una red de médicos, hospitales y otros proveedores de atención de la salud para asegurarse de que los miembros obtienen los servicios de atención de la salud que necesitan. El conocer State Managed Care Network puede ayudarlo a aprovechar al máximo sus beneficios de atención de la salud. State Managed Care Network trabajará con usted y sus proveedores para asegurarse de que usted recibe la atención de la salud que necesita. Por favor, trabaje con su Médico de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con los especialistas y obtener las autorizaciones previas para los servicios, cuando los necesita. Esto ayudará a asegurar que la atención que usted recibe es médicamente necesaria, realizada en el marco correcto y que de otro modo es un servicio con cobertura.

Tarjeta de identificación (Tarjeta ID) Su tarjeta de ID demuestra que usted es miembro de State Managed Care Network. Lleve siempre su tarjeta de ID cuando necesite atención médica. Tenga su tarjeta de ID a mano cuando pida una cita y muéstresela al recepcionista cuando se inscriba para una cita médica. Si necesita una receta médica, muestra la tarjeta de ID en la farmacia en donde se llene la receta. Si no recibió su tarjeta de ID o si necesita una nueva tarjeta de ID, por favor llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

Cambio de su Información Si cambia la información de membresía, como cambios de domicilio o si quiere cambiar de médico de atención primaria (PCP), llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. Por favor, también notifique a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991.

Atención prenatal Usted no necesita obtener una derivación para ver a un obstetra/ginecólogo dentro de la red para cualquier atención relacionada con su embarazo. Usted también puede ver a un Médico especializado en medicina familiar que suministra la atención prenatal. Por favor, trabaje con su Médico de atención primaria (PCP, ) para coordinar la atención con los especialistas.

Cómo obtener información sobre sus proveedores de atención de salud Para obtener información sobre los proveedores de atención de salud, incluidos los médicos, especialistas y farmacias, llame a la División de Registro de Colorado. Este es el organismo del Estado que regula a los proveedores en Colorado. Pueden decirle a usted si la licencia de un proveedor está o no activa o en vigencia. Puede comunicarse con la División de Registros de Colorado al 303-894-7891.

Médicos de de atención primaria (PCP) Su médico de atención primaria (PCP) es responsable de la emisión y coordinación de toda su atención. Un PCP puede ser un médico familiar, un médico de medicina interna o un médico de medicina general. Su PCP suministra una amplia variedad de servicios de atención de la salud, incluido el diagnóstico inicial y el tratamiento, supervisión de la salud, administración de condiciones crónicas, atención preventiva, derivaciones a los especialistas cuando sea apropiado y asegurar la continuidad de la atención del paciente.

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2: Sobre su Cobertura de Atención de la Salud

Los beneficios sólo son suministrados para los servicios cubiertos por State Managed Care Network, incluso si son realizados por medio de su PCP o si su PCP lo derivó para tener el servicio. Esto es independiente de la necesidad médica. Por favor, trabaje con su médico de atención primaria (PCP) para coordinar con los especialistas y obtener las autorizaciones previas para los servicios cuando sean necesarios. Un servicio que necesita de una derivación es cualquier servicio con cobertura que no puede ser realizado por su PCP y es generalmente realizado por un especialista. Si el servicio de derivación requiere de una autorización previa, una derivación del PCP sola no garantiza ni implica la cobertura para los servicios o procedimientos a realizar por el especialista. Si State Managed Care Network no tiene un proveedor dentro de la red para un servicio con cobertura, State Managed Care Network dispondrá de una derivación con la experiencia necesaria.

Selección de un PCP (médico de atención primaria) Usted debe elegir un Médico de atención primaria (PCP) que participe en State Managed Care Network. Encontrará una lista de PCPs en su Directorio de Proveedores de State Managed Care Network. Si necesita un Directorio de Proveedores llame a Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. También puede encontrar un directorio de proveedores en sitio web en www.chpplusproviders.com. Por favor, llame al consultorio del PCP para asegurarse de que el médico acepta nuevos pacientes. Una vez que elija un PCP del Directorio de Proveedores, por favor llame a Servicios al Cliente al 303-7519051 o 1-800-414-6198 y le enviaremos una nueva tarjeta de identificación.

La visita a un PCP (médico de atención primaria) Para visitar a un PCP, haga una cita con el consultorio de su PCP. El número de teléfono del PCP puede encontrarse en su tarjeta de identificación de State Managed Care Network. Cuando llame, dígale al consultorio que usted es miembro de State Managed Care Network de CHP+. El consultorio le indicará cuáles son los siguientes pasos en una situación que no sea de emergencia. Si necesita cancelar su cita con su PCP, por favor, llámelo al menos 24 horas antes de la cita. Hable con el consultorio de su PCP para descubrir si tienen una política de cancelación. Su PCP puede cobrarle a usted un honorario si no cumple con la política de cancelación. State Managed Care Network no pagará ni reembolsará por tal honorario. Usted también debe notificar al consultorio del PCP si va a llegar tarde a una cita. El PCP puede pedirle reprogramar la cita. Por favor, llame al consultorio del PCP para las instrucciones de cómo recibir ♦ Atención médica después del horario de atención normal del PCP, ♦ La atención médica en los fines de semana y dias festivos, ♦ La atención que no es de emergencia dentro del área de servicio para una condición que no es amenazante para la vida, pero que necesita de la rápida atención médica.

En caso de emergencia, llame al 911 o vaya directamente a la Sala de emergencias más próxima.

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2: Sobre su Cobertura de Atención de la Salud

Cambios de PCPs (médicos de atención primaria) Usted puede cambiar a otro PCP de la red en cualquier momento durante su período de elegibilidad. Llame a Servicios al Cliente al 303-751-90511 o al -800-414-6198-2018 para cambiar su PCP. Para que se transfieran los expedientes médicos de un médico a otro, comuníquese con su primer PCP. Usted es responsable de cualquier cambio relacionado con la transferencia de expedientes médicos.

Derivaciones Su Médico de atención primaria (PCP) le proporciona los servicios médicos y básicos de salud. Esto incluye la atención preventiva y de rutina. Algunas veces puede ser necesario que visite a un especialista u otro proveedor. Su PCP lo ayudará a coordinar su atención brindándole una derivación. Una derivación es la recomendación formal que le brinda su PCP para obtener la atención de un especialista o un proveedor diferente. Su PCP se asegurará de que toda la información importante de la derivación sea suministrada al especialista. Usted no necesita de una derivación de su PCP para: ♦ Una situación de emergencia o urgencia ♦ La atención de un proveedor obstetra/ginecólogo dentro de la red o de una partera matriculada para la atención obstétrica o ginecológica. ♦ La atención de un optometrista u oftalmólogo dentro de la red para un examen ocular de rutina. ♦ Servicios de atención mental: usted puede remitirse a sí mismo para los servicios de salud mental; sin embargo, los servicios requerirán de la autorización previa de State Managed Care Network y puede someterse a los límites del beneficio. Asegúrese siempre de que los servicios que recomienda el PCP tengan la cobertura de State Managed Care Network como se explica en este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+. Una derivación de PCP no significa siempre que el servicio tiene cobertura.

Otro Seguro Calificar para State Managed Care Network es contingente en Ausencia de otra cobertura del seguro excluyendo la Atención al Indigente (Indigent Care) y el Programa de Atención de la Salud para los Niños con Necesidades Especiales (Health Care Program for Children with Special Needs o HCP). Si está cubierto por otra cobertura válida, incluído Medicaid y la cobertura individual no colectiva, usted no es elegible para State Managed Care Network. Si obtiene otra cobertura, debe llamar a Elegibilidad e Inscripción en CHP+ al 1-800-359-1991. Si descubrimos que tiene otro seguro, terminarásu cobertura de CHP+. En algunos casos la cobertura terminará retroactivamente durante el período de tiempo en que el otro seguro estuvo en vigencia. Esto significa que iremos hacia atrás y terminará remos su cobertura en la fecha que su otro seguro entró en vigencia (cuando comenzó). Las excepciones a esta regla son Medicare y Dental.

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2: Sobre su Cobertura de Atención de la Salud

Inscripción de los Niños Recién Nacidos Llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si queda embarazada y cuando tenga un bebé. Esto ayudará a coordinar su atención prenatal y la cobertura para el recién nacido. Llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 después de tener a su bebé. Su bebé estará cubierto bajo su cobertura durante 30 días. La mayoría de los bebés nacidos de madres adolescentes son elegibles para Medicaid. Sin embargo, algunos recién nacidos pueden tener la cobertura de CHP+. Los niños recién nacidos de las mujeres aprobadas para el Programa de Atención Prenatal de CHP+ tienen automáticamente la cobertura bajo State Managed Care Network durante 12 meses desde la fecha de nacimiento. Por favor, llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 para inscribir a su bebé recién nacido.

La asignación de su médico de atención primaria (PCP) Su recién nacido se inscribirá con el PCP el día de su nacimiento. Si su PCP sólo suministra la atención para los adultos, el recién nacido será asignado a un PCP que atienda a los niños. Si quiere elegir un PCP diferente, llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

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3:

3: Atención Administrada

Atención Administrada

State Managed Care Network utiliza algunas herramientas o procesos de atención administrada para ayudar a determinar los servicios de atención de la salud más adecuados para los miembros. Algunas de las herramientas o procesos utilizados incluyen: ♦ Autorización previa para los servicios de atención de salud, ♦ Revisión concurrente del hospital, ♦ Administración de la atención y educación sobre enfermedades, y ♦ La transición de la atención. Esta sección del Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ explica estas herramientas o procesos de atención administrada. La presente sección también lo ayudará a entender los pasos a seguir para recibir la atención.

Autorización previa Algunos procedimientos, pruebas de diagnóstico, equipo médico duradero, servicios para la salud en el hogar, servicios de terapia intravenosa en el hogar y medicamentos, requieren de la autorización previa. Es responsabilidad del proveedor autorizar previamente los servicios que requieran de autorización previa. Cuando revisa una solicitud de autorización previa, State Managed Care Network se asegurará de que el servicio o suministro sea: ♦ Un beneficio con cobertura. ♦ Brindado en el entorno más apropiado desde el punto de vista médico. El proceso de autorización previa puede fijar límites sobre la cobertura disponible conforme al Manual de Beneficios del Miembro de CHP+. Es necesaria la autorización previa antes del ingreso al hospital o antes de recibir ciertos procedimientos o servicios (excepto en situaciones de emergencia, según lo explicado en este manual). Algunos medicamentos requieren de la autorización previa. El proveedor que programe una internación o que ordene los procedimientos o servicio es el responsable de obtener la autorización previa. Si tiene preguntas acerca de la autorización previa, por favor llame al Departamento de Servicios al Cliente al 303-751-9051 o 1-800-4146198. Una autorización previa no es garantía de pago. En caso de fraude o abuso, se puede rechazar el pago. Cuando State Managed Care Network reciba un reclamo, State Managed Care Network revisará los reclamos empleando el Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ como herramienta para determinar la cobertura.

Determinaciones adversas del servicio Una determinación adversa del servicio significa que State Managed Care Network no aprobó la solicitud de autorización previa. State Managed Care Network les enviará a usted y a su proveedor una carta para todas las determinaciones adversas del servicio. Usted puede apelar la decisión siguiendo los procedimientos de la sección DEMANDAS, APELACIONES Y QUEJAS FORMALES en este manual.

Decisiones de beneficio cubierto Para decidir si un servicio es un beneficio con cobertura, State Managed Care Network considera: ♦ Si el servicio es médicamente necesario, ♦ Si el servicio es experimental/de investigación,

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♦ ♦

3: Atención Administrada

Si el servicio es cosmético y, Si el servicio está excluido de la cobertura.

Para ayudar a tomar esta decisión, State Managed Care Network usa una serie de herramientas, entre ellas: ♦ Las pautas de la práctica y políticas médicas adoptadas de State Managed Care Network. ♦ Literatura médica actual revisada por colegas, ♦ Pautas obtenidas de organizaciones nacionales y asociaciones profesionales reconocidas, y ♦ Consultas con especialistas.

Servicios de atención de la salud médicamente necesarios State Managed Care Network solamente cubre servicios, procedimientos, suministros o visitas médicamente necesarios (excepto disposición en contrario en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+). Para decidir si un servicio es médicamente necesario, State Managed Care Network emplea: ♦ La política médica, ♦ Pautas de la práctica médica, ♦ Normas profesionales, y ♦ Revisión de colegas médicos externos.

Políticas médicas Las políticas médicas de State Managed Care Network reflejan los estándares actuales de la práctica y evalúan el equipo médico, tratamiento e intervenciones según una revisión de la literatura científica basada en la evidencia. Los beneficios, exclusiones y limitaciones de la cobertura de un miembro sientan precedente sobre la política médica. Para garantizar que las políticas médicas sean actuales, State Managed Care Network revisa y actualiza las políticas médicas en forma periódica.

Procedimientos experimentales/ de investigación y/o cosméticos State Managed Care Network no paga por los servicios, procedimientos, cirugías o suministros que considere experimentales/ de investigación y/o cosméticos. State Managed Care Network no pagará por las complicaciones que sean el resultado de servicios, procedimientos, cirugías o suministros que considere experimentales/ de investigación y/o cosméticos. State Managed Care Network no promociona ni brinda incentivos a sus empleados o revisores de proveedores para que retengan una aprobación de beneficios por servicios médicamente necesarios a los cuales el miembro tenga derecho.

Servicios excluidos Los servicios excluidos son los enumerados como sin cobertura o excluidos en este manual de beneficios del Miembro.

Entorno apropiado y autorización previa Los servicios de atención de la salud se pueden brindar en entorno ambulatorio o de internación en el hospital. El entorno apropiado depende de la gravedad de la condición médica y de los servicios necesarios para el tratamiento de la afección.

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3: Atención Administrada

State Managed Care Network cubre la atención ambulatoria y la de internación hospitalaria, siempre que la atención se brinde en el entorno correspondiente, esté autorizada previamente si corresponde, y sea médicamente necesaria.

Admisiones para la internación en el hospital Los ejemplos de entornos de internación hospitalaria incluyen: ♦ Hospitales, ♦ Centros de enfermería capacitada, y ♦ Cuidados de hospicio. Toda estadía de internación hospitalaria requiere de la autorización. Su proveedor debe comunicarse con State Managed Care Network para solicitar la autorización. State Managed Care Network revisará la solicitud. Si se aprueba la solicitud, todos los servicios con cobertura quedarán cubiertos por State Managed Care Network. State Managed Care Network puede solicitar información adicional para determinar la necesidad médica de cualquier procedimiento. Usted puede ser considerado responsable del pago de todos los cargos relacionados con la estadía de internación hospitalaria no autorizados por State Managed Care Network. State Managed Care Network autorizará una cantidad específica de días para la estadía de internación hospitalaria. State Managed Care Network revisará la solicitud, si su proveedor solicita más días. State Managed Care Network puede revisar la admisión para la internación mientras usted se encuentra en el hospital para estadías que excedan la cantidad de días autorizados. Si State Managed Care Network determina que el tiempo adicional en el hospital no es médicamente necesario, State Managed Care Network informará su determinación al hospital y al proveedor. El hospital le dará aviso oportuno de esta determinación. Si decide quedarse en el hospital después de este aviso, State Managed Care Network no pagará los servicios después de la fecha de alta recomendada. Usted deberá pagar por todos los cargos desde la fecha del alta recomendada en adelante. State Managed Care Network les enviará a usted, a su proveedor y al hospital una notificación escrita de la decisión. Si no está de acuerdo con la decisión, puede apelar siguiendo los procedimientos de la sección DEMANDAS, APELACIONES Y QUEJAS FORMALES en este manual.

Admisiones para internación programada Su proveedor de atención de la salud debe solicitar la autorización previa a State Managed Care Network antes de una admisión para internación programada. Las autorizaciones previas aprobadas son válidas solamente para un lugar específico y durante las fechas específicas. Deberá recibir el servicio aprobado en el lugar específico y durante las fechas específicas. Si no recibe el servicio durante las fechas específicas, o si necesita servicios adicionales, su proveedor deberá contactar a State Managed Care Network para solicitar otra autorización.

Admisiones de emergencia (no programadas) State Managed Care Network exige de notificación de una admisión de emergencia dentro del día hábil de la admisión. Usted deberá asegurarse de que State Managed Care Network haya sido notificada de la admisión de emergencia, a menos que se vea imposibilitado de hacerlo. Los ejemplos de admisiones de emergencia incluyen admisiones por accidente o inicio de trabajo de parto, en caso de embarazo. Una vez que State Managed Care Network sea notificada, ayudará en la administración de los beneficios del hospital y en la planificación de servicios médicos cubiertos durante la hospitalización y después del alta. Si no se notifica a State Managed Care Network se le puede reducir o denegar la cobertura.

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3: Atención Administrada

Duración adecuada de la estadía State Managed Care Network trabaja con sus proveedores para determinar la duración adecuada de la internación. Algo de lo que se usa para tomar esta decisión son las políticas médicas y las pautas de atención médica. Las pautas de atención médica incluyen pautas de recuperación óptima de la cirugía e internación. Al utilizar estas pautas y fomentar la educación, será más probable que usted logre resultados favorables.

Revisión concurrente Mientras se encuentre en el hospital, State Managed Care Network revisará su atención médica y se asegurará de que reciba los servicios para los pacientes internados adecuados y médicamente necesarios. Esto se llama revisión concurrente.

Procedimientos ambulatorios Los ejemplos de entorno ambulatorio incluyen: ♦ Consultorios de proveedores, ♦ Centros de cirugía ambulatoria, ♦ Salud en el hogar y ♦ Entornos de cuidados paliativos en el hogar. Algunos procedimientos realizados en entorno ambulatorio deben estar autorizados previamente. Su proveedor de atención de salud es responsable de solicitar la autorización previa. Los servicios ambulatorios se pueden brindar en un hospital en forma ambulatoria o en un establecimiento independiente, como un centro de cirugía ambulatoria. State Managed Care Network puede solicitarle información adicional a su proveedor para determinar la necesidad médica del servicio. Las autorizaciones previas aprobadas son válidas solamente para un lugar específico y durante fechas específicas. Deberá recibir el servicio aprobado en el lugar específico y durante las fechas específicas. Si no recibe el servicio durante las fechas específicas, o si necesita servicios adicionales, su proveedor deberá comunicarse con State Managed Care Network para solicitar otra autorización.

Revisión retrospectiva de los reclamos Para poder tomar decisiones con respecto al pago de la cobertura, State Managed Care Network a veces realiza una revisión retrospectiva del reclamo. Significa que State Managed Care Network revisa los cargos por servicios que ya se han brindado. Esto se realiza para determinar: ♦ Si los servicios fueron autorizados previamente y, ♦ La idoneidad de los servicios facturados en base a los beneficios cubiertos, la política médica y la necesidad médica. State Managed Care Network puede solicitar y revisar sus historias clínicas para ayudar a tomar decisiones sobre los pagos. Si State Managed Care Network determina que los servicios no tienen cobertura, no pagará por los cargos.

Atención de las Necesidades en Curso

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3: Atención Administrada

Se coordina la atención de las necesidades en curso a través de los servicios como la administración del uso, la administración de la atención y Educación sobre enfermedades.

Administración del uso Se usa para determinar si un servicio es médicamente necesario, si se brinda en el entorno adecuado y durante el tiempo que corresponda. Se compara la atención con las pautas de reconocimiento nacional. La revisión del uso se puede usar para determinar el pago adecuado por los servicios cubiertos. No obstante, la decisión de obtener el servicio solamente la toma usted junto con su proveedor, independientemente de la decisión que tome State Managed Care Network sobre el reembolso.

Administración de la Atención y Educación sobre las Enfermedades Se utiliza la administración de la atención cuando las enfermedades o lesiones son tan complejas que es útil una coordinación individualizada de la atención. En esos casos, un administrador de la atención podrá trabajar con el miembro para coordinar y facilitar la administración de la atención médica. Un administrador de la atención también puede ayudar a organizar una transición segura de la atención hospitalaria a la atención en el hogar. El programa de administración de la atención fue diseñado para identificar a los pacientes lo antes posible en el curso de su tratamiento médico, que puedan beneficiarse de la administración de la atención, y ver qué problemas relacionados con la atención se deben evaluar y tratar, documentar y resolver, en forma uniforme y oportuna. La administración de atención es una forma para que State Managed Care Network ayude a los miembros con enfermedades o lesiones graves. State Managed Care Network identifica a los miembros que reúnen los requisitos para la administración de la atención. Los proveedores y miembros también se pueden comunicar con State Managed Care Network directamente, llamando al Departamento de Servicio al Cliente al 303-7519051 o 1-800-414-6198. Una vez que el miembro se encuentre en el programa de administración de la atención, otro personal médico, denominado administradores de la atención, trabajará con el miembro para coordinar y facilitar la atención médica. El miembro podrá o no tener contacto directo con el administrador de la atención. El administrador de la atención ayuda a crear un plan de atención para el miembro. También ayudarán a poner en acción el

plan de atención, controlarán el uso y eficacia de los servicios, y determinarán si los servicios se brindan en forma oportuna y en el entorno más adecuado. State Managed Care Network decide qué miembros reciben la administración de la atención y tal vez no brinde la administración de la atención para todos los miembros con afecciones similares. El programa de administración de la atención se adapta a cada persona. En ciertas circunstancias, que impliquen la administración de casos intensivos, State Managed Care Network podrá, a su discreción, brindar beneficios para la atención que no estén listados como servicios cubiertos. State Managed Care Network también podrá prolongar los servicios cubiertos más allá de los límites de beneficios contractuales de esta cobertura. Se tomarán estas decisiones caso por caso. Una decisión en un caso para brindar los beneficios extendidos o aprobar la atención no enumerada como servicio cubierto no obliga a State Managed Care Network a brindarle los mismos beneficios otra vez a ese miembro o a otro miembro. State Managed Care Network se reserva el derecho, en cualquier momento, de alterar o dejar de brindar los beneficios extendidos o de aprobar la atención no enumerada como servicio cubierto. En tal caso, State Managed Care Network notificará por escrito al miembro. Existen varias maneras de que los miembros elegibles participen en el programa de administración de la atención de State Managed Care Network. State Managed Care Network puede identificar a los miembros

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3: Atención Administrada

que puedan beneficiarse con los programas, o los proveedores pueden derivarnos a nosotros sus pacientes de State Managed Care Network. Un miembro también se puede comunicar con State Managed Care Network directamente, llamando al Departamento de Servicios Clínicos Coordinados al 303-751-9051 o 1-800-4146198.

Transición de la atención Como nuevo miembro de State Managed Care Network tal vez reciba la atención continua de un proveedor debido a cierta condición médica. Un ejemplo de atención continua es la atención prenatal/de obstetricia. Para garantizar que su atención continua no se interrumpa, State Managed Care Network cuenta con una política de transición de la atención. Si necesita transición de la atención, programe una visita con su Médico de Atención Primaria (PCP). Su PCP lo ayudará a coordinar su atención continua. Si el médico que usted está viendo por la atención continua es un proveedor fuera de la red, tal vez necesite una transición a un proveedor de la red dentro de los 60 días, salvo aprobación de State Managed Care Network.

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4:

4:

Lo que Usted Paga por la Inscripción y los Servicios

La distribución de costos se refiere a la forma en que State Managed Care Network y sus miembros comparte el costo de los servicios de atención de la salud. Define lo que debe pagar State Managed Care Network y lo que debe pagar el miembro. Los miembros cumplen con los requisitos de distribución de costos a través de los copagos (que se describen a continuación).

Exención de responsabilidad Los contratos entre State Managed Care Network y sus proveedoresincluyen una “cláusula de exención de responsabilidad”. Esta cláusula dice que un proveedor no puede facturarle más que lo que paga State Managed Care Network conforme al programa de tarifas. Llame al Departamento de Servicio al Cliente de State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si se le notifica que un proveedor participante le está facturando.

Casos en los cuales se le facturarán los servicios Usted deberá pagar por los servicios si: ♦ Recibe atención que no es de emergencias de un proveedor no participante de State Managed Care Network, y el servicio no fue autorizado. ♦ Recibe un servicio sin cobertura. ♦ Recibe servicios (es decir, cirugía diurna) sin autorización de State Managed Care Network. ♦ Recibe servicios cuando no es elegible para State Managed Care Network.

Servicios de proveedores fuera de la red Los servicios que no son de emergencia de los proveedores fuera de la red no están cubiertos a menos que sean autorizados por State Managed Care Network. Los copagos por servicios autorizados de un proveedor fuera de la red son los mismos que los copagos por servicios cubiertos recibidos de un proveedor de la red.

Cargo de inscripción Algunas familias pagan un cargo anual de $25 para inscribir a un hijo y de $35 para inscribir a dos o más hijos. Este cargo de inscripción se basa en el tamaño e ingresos de la familia. No hay ningún cargo de inscripción para el Programa de Atención Prenatal de CHP+.

Copagos Un copago es un monto en dólares que paga para recibir un servicio, suministro o medicamento con receta específica. Deberá pagar sus copagos a su proveedor al momento del servicio o cuando reciba un medicamento con receta. Los copagos de State Managed Care Network se basan en el tamaño e ingresos de la familia. Los montos de los copagos se enumeran en su tarjeta de identificación. La siguiente tabla le brinda algunos ejemplos de los montos del copago.

Beneficio de CHP+

Copagos 24

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Lo que Us

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4:

Nivel de Nivel de ingresos 1 ingresos 2

Nivel de ingresos 3

Atención de emergencias y atención urgente/ después de hora Transporte de emergencia/ Servicios de ambulancia Servicios del hospital/ otro establecimiento ♦ Internación en hospital ♦ Médico ♦ Procedimientos ambulatorios Visita de rutina en el consultorio médico Laboratorio y radiografías Servicios de planificación preventiva, de rutina y familiar Atención de maternidad Prenatal

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

$3 $0 $0 $0 $0 $0 $2 $0 $0

$15 $0 $0 $0 $0 $0 $5 $0 $0

$0

$0

$0

Parto y atención hospitalaria del bebé sano Atención de enfermedades mentales ♦ Internación en hospital

$0

$0

$0

$0

$0

$0

Ambulatorio (no hay copago por los servicios de los centros de atención médica de acceso voluntario, de centros en escuelas, de casa comunal o domiciliarios) Abuso de alcohol y sustancias Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional Equipo médico duradero (DME) Transplantes Atención de la salud en el hogar Cuidados paliativos Medicamentos con receta

$0

$2

$5

$0 $0 $0 $0 $0 $0 $0

$2 $2 $0 $0 $0 $0 $1

Diálisis renal Centros de enfermería capacitada Servicios para la visión

$0 $0 $0

Servicios de audiología Dolores persistentes

$0 $0

Cobertura por autismo

$0

Asesoramiento/servicios nutricionales Terapias: Quimioterapia y rayos

$0 $0

$0 $0 $2 solamente por beneficios de refracción y derivación $0 $2/visita al consultorio; $0/internación $2/visita al consultorio; $0/internación $0 $0

$5 $5 $0 $0 $0 $0 $3 – genéricos $5 – de marca $0 $0 $5 solamente por beneficios de refracción y derivación $0 $5/visita al consultorio; $0 /admisión $5/visita al consultorio; $0 /admisión $0 $0



Límite anual de gastos de bolsillo El máximo anual de gastos de bolsillo se designa para proteger a las familias de los miembros de los gastos catastróficosde la salud. El límite del gasto de bolsillo anual es del cinco por ciento (5%) de su ingreso bruto ajustado. Una vez que los copagos que usted pague por los servicios médicos cubiertos durante un año calendario lleguen al límite anual de gastos de bolsillo, no pagará un copago durante el resto de ese año calendario.

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Lo que Us

Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

4:

Es su responsabilidad mantener un registro de todo el dinero que gaste con respecto a su límite anual de gastos de bolsillo. Siga estas instrucciones para llevar el registro: ♦ Guarde sus recibos de copagos de la atención médica cubierta y los medicamentos con receta cubiertos. ♦ Cuando llegue a su límite anual de gastos de bolsillo, llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991. ♦ Elegibilidad e Inscripción de CHP+ pedirá comprobante de que llegó a su límite anual de gastos de bolsillo. Envíeles copias de sus recibos como comprobante.

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Lo que Us

Manual de Beneficios del Miembro de CHP+

5:

5: Membresía

Membresía

Proceso de inscripción Para obtener la cobertura de CHP+, debe seguir el proceso de inscripción de CHP+. Este proceso incluye completar los formularios requeridos y seleccionar un plan de salud de CHP+ si vive en un condado en donde se requiere esto. State Managed Care Network es también un plan de salud para los miembros inscritos en el Programa de Atención Prenatal de CHP+. Una vez que se determine que usted o su hijo son elegibles, la cobertura de CHP+ comienza en la fecha en que CHP+ recibe su solicitud completa. Su fecha de entrada en vigencia aparecerá en su tarjeta de identificación de State Managed Care Network. Ningún servicio recibido antes de la fecha de entrada en vigencia estará cubierto por State Managed Care Network. State Managed Care Network le enviará una tarjeta de identificación. Se envían tarjetas de identificación a todos los miembros nuevos. Se envía una tarjeta nueva de identificación cada vez que se modifica la información en su tarjeta (por ejemplo, recibirá una nueva tarjeta de identificación si cambia a su Médico de atención primaria). También recibirá un paquete de nuevo miembro que incluye este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ e información sobre los proveedores de la red.

Inscripción del recién nacido Comuníquese con State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si queda embarazada y cuando tenga al bebé. Esto la ayudará a coordinar su atención prenatal y la cobertura para el recién nacido. Llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 después del nacimiento de su bebé. Su bebé tendrá cobertura durante 30 días. La mayoría de los bebés nacidos de madres adolescentes son elegibles para Medicaid. No obstante, algunos recién nacidos pueden tener la cobertura de CHP+. Los recién nacidos de mujeres aprobadas para el Programa de Atención Prenatal de CHP+ quedan automáticamente cubiertos bajo State Managed Care Network durante los 12 meses posteriores a la fecha de nacimiento. Llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 para inscribir a su bebé.

Rescisión/ Finalización de la póliza activa La cobertura de CHP+ del miembro finaliza en el primero de los siguientes casos: ♦ El día 60 después del parto, para la madre. ♦ El miembro cometió fraude o declaraciones falsas intencionales de hechos materiales. ♦ El miembro establece residencia permanente (mudanza) fuera de Colorado. ♦ CHP+ recibe la notificación escrita para cancelar la cobertura de cualquier miembro. La cobertura finalizará al fin del mes posterior al período de la notificación escrita. ♦ Según la Negación a seguir el tratamiento recomendado bajo el título NEGACIÓN A SEGUIR EL TRATAMIENTO RECOMENDADO en la sección de INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA, el miembro no puede establecer una relación paciente - prestador positiva con un PCP. ♦ El miembro actúa en forma conflictiva que evita el funcionamiento normal del negocio de cualquier personal o proveedor de State Managed Care Network o intenta en forma deshonesta obtener una ventaja financiera o material.

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♦ ♦ ♦

5: Membresía

Si se tiene o la obtención deotro seguro médico. Si obtiene otro seguro o si se descubre que tiene otro seguro, usted ya no será elegible para CHP+ por el plazo de vigencia del otro seguro. La falta de elegibilidad para el programa, basada en las pautas establecidas en las reglas de elegibilidad del Plan de salud básico de los niños. Tras las muerte del miembro.

Finalización de su cobertura de CHP+ Cuando finalice la cobertura de CHP+, CHP+ le enviará un Certificado de Cobertura Acreditable. El Certificado de Cobertura Acreditable declara el plazo durante el cual usted estuvo cubierto por CHP+. Puede necesitar esta carta como comprobante de la cobertura previa cuando se inscriba en otros planes de salud. Los beneficios de State Managed Care Network finalizan en la fecha de finalización de su cobertura según lo descrito anteriormente. Salvo declaración en contrario a continuación, State Managed Care Network no pagará por servicios después de la finalización de su cobertura, incluso si autorizó previamente el servicio, a menos que el proveedor verifique la elegibilidad dentro de los dos días hábiles antes de recibir cada servicio. Si recibe el tratamiento en un centro de internación cuando finaliza su cobertura, State Managed Care Network continuará cubriendo su atención hasta que se le dé el alta del establecimiento o se lo transfiera a otro nivel de atención. Esta cobertura está sujeta a los términos del Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ y depende de la ausencia de fraude y abuso. Una vez que reciba el alta o se lo transfiera a otro nivel de atención State Managed Care Network ya no cubrirá más los servicios. Tal vez deba realizar los pagos adeudados o incurridos por State Managed Care Network por los servicios brindados después de la finalización de su cobertura.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los Miembros: Servicios con Cobertura

Esta sección describe los beneficios y servicios cubiertos de State Managed Care Network. Para obtener los servicios cubiertos, los miembros deben seguir las instrucciones establecidas en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+. Recuerde: ♦ State Managed Care Network cubre los servicios y suministros preventivos y médicamente necesarios. ♦ State Managed Care Network no cubre los servicios enumerados como excluidos o como exclusión en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+. ♦ State Managed Care Network cubre los servicios que son la práctica médica estándar para enfermedades, lesiones o afecciones bajo tratamiento y que son legales en Estados Unidos. ♦ El hecho que un proveedor recete, ordene, recomiende o apruebe un servicio, tratamiento o suministro no lo hace médicamente necesario ni un servicio con cobertura, y no garantiza el pago por parte de State Managed Care Network. Todos los servicios cubiertos están sujetos a exclusiones enumeradas en esta sección, además de las exclusiones en otras secciones de este Manual de beneficios del miembro de CHP+, incluso las enumeradas en EXCLUSIONES GENERALES. Todos los servicios cubiertos están sujetos a otras condiciones y limitaciones de este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de atención preventiva Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para la atención preventiva.

¿A quién debo ver para los Servicios de atención preventiva? ♦

Deberá ver a su Médico de Atención Primaria (PCP) para los servicios preventivos.

¿Qué servicios de atención preventiva están cubiertos? Los servicios preventivos cubiertos son las visitas de PCP de rutina, como exámenes del niño sano y los exámenes clínicos de rutina. Los servicios adicionales brindados también están cubiertos e incluyen: ♦ Vacunas para adultos y niños de programación periódica ♦ Exámenes de la vista u oído adecuados para la edad ♦ Tiene cobertura la educación sobre la salud, brindada por su Médico de Atención Primaria. Esto puede incluir la información sobre cómo prevenir enfermedades y lesiones. Su PCP le hará una serie de preguntas de acuerdo con la edad durante su visita. Esto ayudará a su PCP a decidir con respecto a los temas a conversar durante su debate de educación sobre la salud. State Managed Care Network le recomienda a los padres y proveedores que sigan el programa de visitas del niño sano recomendado por la American Academy of Pediatrics Academia Americana de Pediatría.

Infancia

Primera infancia

Edad escolar

Adolescencia

Prenatal Recién nacido Primera semana 1 mes 2 meses 4 meses 6 meses 9 meses

12 meses 15 meses 18 meses 24 meses 30 meses 3 años 4 años

5 años 6 años 7 años 8 años 9 años 10 años

11 años 12 años 13 años 14 años 15 años 16 años 17 años 18 años

¿Qué servicios de atención preventiva no tienen cobertura? Los siguientes servicios no son servicios con cobertura (exclusiones): ♦ Vacunas necesarias para viajes internacionales. ♦ Servicios relacionados con exámenes de detección o físicos de rutina y vacunas, brindados principalmente para el seguro, licencia, contratación, programas de reducción de peso o para fines no preventivos. ♦ Servicios brindados por un proveedor de obstetricia/ginecología para servicios de atención primaria (por ejemplo, síntomas de gripe o resfríos) sin derivación del PCP. ♦ Todo servicio que no sea médicamente necesario.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Planificación familiar/Salud reproductiva Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para la planificación familiar/salud reproductiva.

¿A quién debo ver para los Servicios de planificación familiar/salud reproductiva? ♦

Cualquier proveedor de salud reproductiva de la red. Puede ser un PCP o ginecólogo/obstetra.

¿Qué servicios de salud reproductiva/planificación familiar tienen cobertura? Los servicios de salud reproductiva/planificación familiar con cobertura incluyen: ♦ Vacuna de Depo-Provera para los fines de control de la natalidad. ♦ Colocación del diafragma o capuchón cervical. ♦ Implante o extracción quirúrgica de un dispositivo anticonceptivo implantable. ♦ Colocación, inserción o extracción del IUD. ♦ Compra del IUD, diafragma, dispositivo anticonceptivo implantable y capuchón cervical entregado en el consultorio de un proveedor. ♦ Pruebas para diagnóstico de una posible enfermedad genética. ♦ Pruebas y tratamiento de VIH/ infecciones de transmisión sexual. Nota: Las píldoras anticonceptivas también tienen cobertura, ver MEDICAMENTOS CON RECETA.

¿Qué servicios de salud reproductiva/ planificación familiar no tienen cobertura? Los siguientes servicios de planificación familiar/ salud reproductiva no son servicios con cobertura (exclusiones): ♦ Esterilización quirúrgica (ligamento de trompas o vasectomía) y servicios relacionados. ♦ Reversión del procedimiento de esterilización. ♦ Productos anticonceptivos de venta libre como preservativos y espermicidas. ♦ Asesoramiento y pruebas genéticas, de preconcepción o paternidad, ordenadas por un tribunal (por ejemplo, pruebas para determinar el sexo o características físicas de un bebé no nacido). ♦ Terminación opcional del embarazo, a menos que la terminación opcional sea para salvar la vida de la madre o si el embarazo es el resultado de una violación o incesto.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Atención de la maternidad y neonatal Esta sección describe los servicios cubiertos y las exclusiones para la atención de la maternidad y neonatal.

¿A quién debo ver para la atención de la maternidad y neonatal? ♦ ♦

Un ginecólogo/obstetra, enfermera obstétrica o Médico de medicina familiar de la red, que asistan en los partos. Para la atención prenatal, puede consultar a un obstetra/ginecólogo de la red o a una enfermera obstétrica sin derivación de su PCP.

¿Qué servicios de atención de la maternidad y neonatal tienen cobertura? Se brindan los beneficios para la atención de la maternidad y neonatal, incluso el diagnóstico, la atención durante el embarazo y los servicios del parto. Los servicios cubiertos incluyen: ♦ Los servicios para los pacientes internados, ambulatorios y de consultorio del proveedor (incluso la atención prenatal, como vitaminas prenatales con receta) para el parto normal, parto por cesárea y complicaciones del embarazo. ♦ Servicios de anestesia. ♦ Atención de enfermería de rutina para un recién nacido con cobertura, incluidos los servicios del proveedor. ♦ Para los recién nacidos, toda la atención médicamente necesaria y los tratamientos de las lesiones y enfermedad, incluso los trastornos congénitos diagnosticados médicamente y las anormalidades de nacimiento. ♦ Pruebas para el diagnóstico de una posible enfermedad genética/ enfermedad. ♦ Circuncisión del recién nacido varón con cobertura. ♦ Servicios del laboratorio relacionados con la atención prenatal, postnatal o terminación del embarazo. ♦ Terminación espontánea del embarazo antes de llegar a término. ♦ Terminación opcional del embarazo, solamente si es necesaria para salvar la vida de la madre o si el embarazo es el resultado de una violación o incesto. ♦ Se cubren 2 ecografías prenatales. Después de la segunda ecografía es necesaria una autorización previa. Además, el departamento de State Managed Care Network revisará la documentación pendiente de lo embarazos de alto riesgo. ♦ Las visitas de atención del seguimiento posparto están cubiertas en su residencia, realizadas por un proveedor, enfermera o enfermera obstétrica cuando se realizan hasta 72 horas después de su alta médica y la de su bebé recién nacido. La cobertura para esta visita incluye entre otras: • Educación de los padres • Evaluaciones físicas • Evaluación del sistema de apoyo en el hogar • Asistencia y capacitación en lactancia materna y con biberón, y • Realización de cualquier prueba materna o neonatal de rutina durante el curso normal de la atención hospitalaria para la madre o el recién nacido, incluso la recolección de muestras adecuadas para la detección de enfermedades hereditarias o metabólicas del recién nacido. A criterio de la madre esta visita puede realizarse en el consultorio de los Proveedores. State Managed Care Network cubre los servicios brindados por una enfermera obstétrica o partera de ingreso directo. Los siguientes servicios son servicios con cobertura: ♦ Asesoramiento, atención, o asistencia de las mujeres durante el embarazo, parto y parto natural en el hogar, y durante el período de posparto conforme a C.R.S. 12-37 -101 et. Al. Seq. Que incluye un (1)

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

análisis metabólico, una (1) visita posparto, una (1) visita de pre-análisis y el trabajo de parto y el parto real. State Managed Care Network no limitará la cobertura para una hospitalización relacionada con el parto para la madre y el recién nacido, a menos de 48 horas después de un parto normal o 96 horas después de una cesárea. Si el parto se produce entre las 8 de la noche y las 8 de la mañana la cobertura continuará hasta las 8 de la mañana posterior al período de cobertura de 48 o 96 horas. El proveedor que atiende a la madre, después de consultar con ella, podrá darle del alta a la madre y al recién nacido, anticipadamente si corresponde.

Cobertura del bebé recién nacido Comuníquese con State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 si queda embarazada y cuando tenga al bebé. Esto la ayudará a coordinar su atención prenatal y la cobertura para el recién nacido. Llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 después del nacimiento de su bebé. Su bebé tendrá la cobertura durante 30 días. La mayoría de los bebés nacidos de madres adolescentes son elegibles para Medicaid. No obstante, algunos recién nacidos pueden tener la cobertura de CHP+. Los recién nacidos de mujeres aprobadas para el Programa de Atención Prenatal de CHP+ quedan automáticamente cubiertos bajo State Managed Care Network por 12 meses después de la fecha de nacimiento. Llame a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ al 1-800-359-1991 para inscribir a su bebé.

¿Qué servicios de atención de maternidad y neonatal no tienen cobertura? Los siguientes servicios, suministros y atención no tienen cobertura (exclusiones): ♦ Atención de maternidad o partos fuera del área de servicios dentro de las cinco semanas de la fecha de parto anticipada, excepto en caso de emergencia. ♦ Servicios que incluyan, entre otros: • Asesoramiento sobre preconcepción, • Pruebas de paternidad, • Asesoramiento y pruebas genéticas (salvo las relacionadas con la determinación de una enfermedad u otra circunstancia no excluida anteriormente) • Pruebas para trastornos hereditarios, • Detección de trastornos, • Debate sobre la historia familiar o los resultados de las pruebas para determinar el sexo o las características físicas de un niño por nacer. ♦ Costos de almacenamiento de sangre umbilical.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de consultorio del proveedor Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para los servicios del proveedor en el consultorio.

¿A quién debo ver para los Servicios en el consultorio del proveedor? ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦



♦ ♦ ♦

Para recibir estos beneficios, deberá recibir la atención médica y los servicios en el consultorio de un proveedor de la red (salvo autorización en contrario). Trabaje con su proveedor de atención primaria (PCP) para coordinar la atención con especialistas y para obtener preautorizaciones para los servicios, cuando sean necesarios. No es necesaria una derivación para: Un proveedor ginecólogo/obstetra o enfermera obstétrica o ginecológica de la red, o Un oftalmólogo u optometrista de la red para la atención ocular de rutina. Para la atención preventiva, vea la parte de SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA en esta sección. Para los servicios de planificación familiar, incluida la atención de maternidad, vea la parte de PLANIFICACIÓN FAMILIAR en esta sección. Para el tratamiento del alcoholismo, abuso de sustancias, o enfermedad mental, vea TRATAMIENTOS DE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS o TRATAMIENTOS DE ENFERMEDAD MENTAL en esta sección, para los servicios cubiertos por State Managed Care Network. Para más información sobre la recepción de los servicios de consultorio después del horario de atención, llame al consultorio del PCP y solicite instrucciones; vea la parte de ATENCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS en esta sección. Para las visitas relacionadas con la atención domiciliaria o de cuidados paliativos, vea ATENCIÓN DE LA SALUD DOMICILIARIA o CUIDADOS PALIATIVOS en esta sección. Para la cobertura de visitas del proveedor para los pacientes internados, vea SERVICIOS DEL HOSPITAL U OTRO ESTABLECIMIENTO. Para los servicios relacionados con un accidente dental, cirugía bucal o trastornos de TMJ (articulación temporomandibular) vea SERVICIOS DENTALES, SERVICIOS QUIRÚRGICOS: CIRUGÍA BUCAL o SERVICIOS DE TMJ en esta sección.

¿Qué servicios de consultorio del proveedor tienen cobertura? ♦ ♦ ♦ ♦



Se brindan beneficios para la atención médica, consultas y segunda opinión para examinar, diagnosticar, y tratar una enfermedad o lesión cuando lo reciben en el consultorio de un proveedor. Un proveedor también puede brindar administración de medicamentos para afecciones médicas o trastornos de salud mental. Se pueden brindar consultas y segundas opiniones con una derivación de su PCP. En ciertos casos, State Managed Care Network puede solicitar una segunda opinión. Se brindan beneficios para cirugía en el consultorio y para servicios quirúrgicos que incluyen anestesia y suministros. Tales cargos quirúrgicos incluyen la anestesia local y la atención normal postoperatoria. Los servicios quirúrgicos en el consultorio están sujetos a las pautas de autorización previa. Vea la parte de ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección SOBRE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre las pautas de autorización previa. Se brindan beneficios para los servicios de diagnóstico recibidos en un consultorio del proveedor cuando son necesarios para el diagnóstico o monitoreo de un síntoma, enfermedad o afección. Los beneficios para los servicios de diagnóstico realizados en el consultorio de un proveedpr incluyen, entre otros, los siguientes: • Servicios de radiografías y otros servicios de radiología. • Servicios del laboratorio y patologías.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Servicios de ecografía para afecciones que no se relacionan con el embarazo. Para las ecografías relacionados con el embarazo, vea la parte de ATENCIÓN DE MATERNIDAD Y NEONATAL en esta sección. Pruebas de alergia: la cobertura está disponible para los siguientes servicios: • Directo en la piel (percutánea e intradérmica) y pruebas de alergia con parches y RAST (pruebas de radioalergosorbencia). • Medicamentos para la alergia administrados por inyección en el consultorio del proveedor. • Cargos por suero para la alergia. Pruebas de la visión y audiometría (audición).

¿Qué servicios del consultorio del proveedor no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, suministros y atención no tienen cobertura: ♦ Todo costo relacionado con obtener sus historias clínicas o informes o la transferencia de sus expedientes. ♦ Tratamiento por pérdida del cabello, incluso si es por causa de una afección médica, excepto la alopecia areata. ♦ Atención de podología de rutina, como callos, uñas de los pies o durezas (excepto para los miembros que sufren de diabetes). ♦ Consultas telefónicas o por Internet. ♦ Tratamiento para disfunciones sexuales. ♦ Servicios para la infertilidad. ♦ Asesoramiento sobre genética ♦ Se brinda el reembolso por separado para la atención de anestesia y postoperatoria, cuando los servicios son brindados por el mismo proveedor en su consultorio. ♦ Densitometría del hueso periférico.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios del centro para pacientes internados Esta sección describe los servicios cubiertos y las exclusiones para la atención de los pacientes internados como los servicios profesionales y auxiliares de atención hospitalaria.

¿En dónde obtengo los servicios del centro para pacientes internados? State Managed Care Network no cubre los servicios en un establecimiento fuera de la red, a menos que los servicios sean para la atención de emergencias o que sean autorizados por la misma Red. Toda internación de los pacientes en el hospital por cuadros agudos debe realizarse en un centro de la red. Se pueden obtener los servicios para los pacientes internados con cuadros agudos en los siguientes lugares: ♦ Un hospital de atención para cuadros agudos, ♦ Un hospital de atención para cuadros agudos a largo plazo, ♦ Un hospital de rehabilitación, o ♦ Cualquier otro establecimiento para pacientes internados con cobertura.

¿Qué servicios del centro para pacientes internados tienen cobertura? Nota: Todos los servicios de los pacientes internados están sujetos a la autorización previa de State Managed Care Network o a las pautas de notificación de internación no programada. Vea la parte de CARACTERÍSTICAS DE ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección SOBRE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre las pautas de autorización previa. Vea ATENCIÓN POR ABUSO DE SUSTANCIAS Y SALUD MENTAL en esta sección para conocer los servicios, incluso la desintoxicación médica aguda. Para la atención médica de emergencias o los accidentes, vea la parte de ATENCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS en esta sección. Para los servicios dentales, vea la parte de SERVICIOS DENTALES en esta sección.

Servicios del centro Muchos servicios se brindan en el entorno del hospital para los pacientes internados. Algunos de los servicios con cobertura incluyen, entre otros, los siguientes ejemplos: ♦ Cargos por habitación doble (con dos o más camas) y servicios generales de enfermería, para el tratamiento de afecciones médicas y atención de rehabilitación, que forman parte de una estadía hospitalaria para la atención de cuadros agudos. ♦ Uso del quirófano, sala de recuperación y equipos relacionados. ♦ Vendas, insumos, ya sea médicos o quirúrgicos, bandejas quirúrgicas, yeso y tablillas cuando son brindados por el establecimiento como parte de la internación del paciente. ♦ Medicamentos con receta administrados durante la internación de un paciente. ♦ Una habitación en la unidad de cuidados especiales aprobada por State Managed Care Network. La unidad debe tener instalaciones, equipos y servicios de apoyo para la terapia intensiva de los pacientes con enfermedades críticas.

Servicios de rehabilitación para los pacientes internados La rehabilitación para los pacientes internados para internaciones por cuadros no agudos está cubierta para la atención médicamente necesaria de restauración o mejora de funciones perdidas debido a una lesión o enfermedad. Estos beneficios de rehabilitación para pacientes internados se limitan a 30 días por año calendario. Dichos servicios administrarse dentro de los seis meses de la fecha en la cual se produjo la enfermedad o lesión.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Servicios auxiliares Muchos proveedores trabajan juntos en el entorno del hospital para los pacientes internados a fin de brindar la atención integral para los pacientes. Algunos de los servicios auxiliares cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes ejemplos: ♦ Servicios de diagnóstico como laboratorio y radiografías (tomografía computada y resonancia magnética). ♦ Quimioterapia y la radioterapia ♦ Tratamiento de diálisis. ♦ Terapia respiratoria. ♦ Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional. ♦ Cargos por procesamiento, transporte, manejo y administración de sangre.

Servicios profesionales Los servicios profesionales son la atención médica y quirúrgica brindada durante una internación de un paciente. Algunos de los servicios profesionales cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes ejemplos: ♦ Servicios del proveedor para afecciones médicas durante la internación de un paciente. ♦ Servicios quirúrgicos, que incluyen la atención normal postoperatoria. ♦ Anestesia y suministros y servicios de anestesia para una cirugía cubierta. ♦ Atención médica intensiva para la atención y el tratamiento constante cuando la afección del miembro lo requiere por un plazo prolongado. ♦ Asistentes quirúrgicos o cirujanos asistentes según lo determinado por la política médica de State Managed Care Network. State Managed Care Network no paga por un asistente quirúrgico para todos los procedimientos quirúrgicos. ♦ Los servicios quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad mórbida. Estos servicios están sujetos al cumplimiento de criterios incluidos en la política médica de State Managed Care Network. El hospital que realiza la cirugía de obesidad mórbida debe ser designado y aprobado para brindar los servicios cubiertos específicos, brindados bajo este beneficio. ♦ La reconstrucción de un seno en el cual se haya realizado la mastectomía, y cirugía y reconstrucción del otro seno para producir un aspecto simétrico. Se brindan beneficios para las complicaciones físicas para todas las etapas de la mastectomía, incluso linfodemas. Si un miembro elige no hacerse la reconstrucción quirúrgica después de una mastectomía, State Managed Care Network brindará la cobertura para una prótesis externa. ♦ Consultas (incluidas segundas opiniones). ♦ Atención médica por parte de dos o más proveedores al mismo tiempo debido a múltiples enfermedades. ♦ Atención médica para un recién nacido elegible (vea también ATENCIÓN DE MATERNIDAD Y NEONATAL en esta sección).

Centro de Cuidadospara agudos a largo plazo Los establecimientos de atención para casos agudos a largo plazo brindan los servicios de atención crítica prolongada para los miembros con graves enfermedades o lesiones. Se brinda la atención de cuadros agudos a largo plazo para los miembros con necesidades médicas complejas, incluso miembros con enfermedad pulmonar de alto riesgo con necesidades de ventilador o traqueostomía, miembros médicamente inestables, con necesidad de atención de heridas extensivas y con heridas quirúrgicas postoperatorias, y miembros con lesiones cerebrales o cerradas de la cabeza. Los centros de atención para casos agudos a largo plazo no brindan atención para necesidades de los miembros de baja intensidad.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

State Managed Care Network requiere de autorización para la internación y la estadía continua. Vea la parte de ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección ACERCA DE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre las pautas de la autorización previa.

Centros de enfermería capacitada Los centros de enfermería capacitada brindan atención de enfermería capacitada, terapias y supervisión de protección para los pacientes con afecciones no controladas, inestables o crónicas. Se brinda la enfermería capacitada bajo supervisión médica para el tratamiento no quirúrgico de las afecciones crónicas o atención durante la recuperación de una lesión o enfermedad grave. La cobertura de los centros de enfermería capacitada no incluye la atención de los miembros con necesidades médicas significativas. Cuando la atención de enfermería capacitada tiene autorización previa de State Managed Care Network los beneficios están disponibles hasta 30 días por año calendario o hasta lograr el máximo mejoramiento médicoy que no se prevea una mejora mensurable significativa adicional según lo determine State Managed Care Network. Se determinará el máximo mejoramiento médico, independientemente de la necesidad de atención continuada para prevenir el deterioro de la afección o de si es de soporte vital. Es necesaria la autorización para la internación y estadía continua. Vea la parte de ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección SOBRE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre las pautas de la autorización previa.

¿Qué servicios del centro para pacientes internados no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios del centro para pacientes internados no son servicios con cobertura: ♦ Consultas o visitas relacionadas con los servicios sin cobertura. ♦ Servicios del proveedor para los pacientes internados y recibidos un día para el cual se negó los cargos del centro. ♦ Consultas telefónicas. ♦ Gastos de habitación privada, salvo que la afección médica del miembro requiera del aislamiento para proteger al miembro de la exposición a bacterias y enfermedades peligrosas (afecciones que requieran aislamiento incluyen, entre otras, quemaduras graves y afecciones que requieran del aislamiento conforme a las leyes de salud pública). ♦ Internaciones relacionadas con los servicios o procedimientos sin cobertura (vea también SERVICIOS DENTALES en esta sección para conocer las excepciones). ♦ Servicios de alojamiento y comidas y servicios relacionados en un asilo de ancianos. ♦ Internaciones en centros de atención supervisada o en instituciones similares. ♦ Cargos relacionados con el incumplimiento de la atención si el miembro abandona el hospital u otro centro contra las indicaciones del médico. ♦ Cargos de alojamiento y comida del centro para el día del alta médica. ♦ Beneficios quirúrgicos para los procedimientos posteriores con el fin de corregir una lesión o enfermedad que es consecuencia del incumplimiento, por parte del miembro, del tratamiento médico recetado. Un ejemplo del procedimiento posterior no cubierto es la extracción del tejido infectado que se deba directamente a que el miembro no tomó el medicamento recetado después de una amigdalectomía. ♦ Procedimientos de naturaleza únicamente cosmética. ♦ Atención supervisada o de mantenimiento. ♦ Los servicios o atención para el tratamiento de disfunciones sexuales. ♦ Operaciones de cambio de sexo, preparación para la operación de cambio de sexo, o complicaciones que surjan de una operación de cambio de sexo. ♦ Artículos de confort y comodidad personal, como televisores, teléfonos, comidas de los huéspedes, artículos de higiene personal y otros servicios y suministros similares.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Servicios quirúrgicos para la queratoplastía refractiva, incluso la queratotomía radial o Lasik, o cualquier procedimiento para corregir los defectos refractivos visuales. Procedimientos adicionales no realizados de rutina durante el curso de la cirugía principal.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios del centro ambulatorio Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para los servicios del centro ambulatorio.

¿En dónde obtengo los servicios del centro ambulatorio? Todo servicio del centro ambulatorio debe ser en un establecimiento de la red. State Managed Care Network no cubre los servicios ambulatorios en un centro fuera de la red a menos que los servicios sean para la atención de emergencia o que sean autorizados por la misma Red. Se pueden obtener servicios ambulatorios en los siguientes lugares: ♦ Un departamento ambulatorio de un hospital de atención para cuadros agudos, ♦ Un centro de cirugía ambulatoria, ♦ Un centro radiológico, ♦ Un centro de diálisis y ♦ Clínicas hospitalarias ambulatorias.

¿Qué servicios del centro ambulatorio tienen cobertura? Nota: Algunos servicios del centro ambulatorio requieren de la autorización previa. Vea la parte de ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección SOBRE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre las pautas de la autorización previa. ♦ ♦ ♦

Vea ATENCIÓN POR ABUSO DE SUSTANCIAS Y SALUD MENTAL en esta sección para conocer los servicios con cobertura de State Managed Care Network. Ver la parte de ATENCIÓN DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS/DESPUÉS DEL HORARIO DE ATENCIÓN para más información sobre la atención de emergencias. Para los servicios dentales cubiertos por State Managed Care Network, vea la parte de SERVICIOS DENTALES en esta sección.

Servicios del centro En un entorno ambulatorio se brindan una serie de servicios de atención de la salud. Algunos de los servicios con cobertura incluyen, entre otros, los siguientes ejemplos: ♦ Uso del quirófano, sala de recuperación y equipos relacionados. ♦ Vendas, insumos, ya sea médicos o quirúrgicos, bandejas quirúrgicas, yeso y tablillas cuando son brindados por el establecimiento como parte de la internación ambulatoria. ♦ Medicamentos con receta administrados durante una internación ambulatoria.

Servicios auxiliares Algunos de los servicios auxiliares cubiertos incluyen, entre otros, los siguientes ejemplos: ♦ Servicios de diagnóstico como laboratorio y radiografías (tomografía computada y resonancia magnética). ♦ Vendas, insumos, ya sea médicos o quirúrgicos, bandejas quirúrgicas, yeso y tablillas cuando son brindados por un proveedpr de la red en un centro ambulatorio. ♦ Quimioterapia y la radioterapia ♦ Tratamiento de diálisis. ♦ Terapia respiratoria. ♦ Cargos por procesamiento, transporte, manejo y administración de sangre.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Diálisis terapéutica Los servicios de diálisis terapéutica tienen cobertura: ♦ Cuando el miembro no es elegible para Medicare o está cubierto por Medicare pero no tiene una póliza de seguro suplementaria de Medicare (vea COORDINACIÓN DE BENEFICIOS Y SUBROGACIÓN), y ♦ Cuando los servicios son brindados por un proveedor de diálisis de la red. Los servicios de diálisis en el hogar requieren de la autorización previa de State Managed Care Network. Los servicios de diálisis con cobertura incluyen: ♦ Hemodiálisis. ♦ Diálisis peritoneal. ♦ El costo de los alquileres de equipos y suministros para uso en diálisis en el hogar.

Servicios profesionales Los servicios profesionales son la atención médica y quirúrgica brindada durante una internación ambulatoria Algunos de los servicios profesionales con cobertura incluyen, entre otros, los siguientes ejemplos: ♦ Servicios del proveedor para afecciones médicas mientras se encuentre en un centro ambulatorio. ♦ Servicios quirúrgicos. El cargo quirúrgico incluye la atención normal postoperatoria. ♦ Anestesia y suministros y servicios de anestesia para una cirugía cubierta. ♦ Asistentes quirúrgicos o cirujanos asistentes según lo determinado por la política médica de State Managed Care Network. State Managed Care Network no paga por un asistente quirúrgico para todos los procedimientos quirúrgicos. ♦ Consulta por otro proveedor cuando lo solicite el proveedor del miembro. Las consultas del personal exigidas por las reglas del establecimiento no tienen cobertura.

¿Qué servicios del centro ambulatorio no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ No se brindarán beneficios quirúrgicos para los procedimientos posteriores para corregir una lesión o enfermedad que son consecuencia del incumplimiento, por parte del miembro, del tratamiento médico prescripto. Un ejemplo del procedimiento posterior sin cobertura es la extracción del tejido infectado que se deba directamente a que el miembro no tomó el medicamento recetado después de una amigdalectomía. ♦ Procedimientos de naturaleza únicamente cosmética. ♦ Los servicios o atención para el tratamiento de disfunciones sexuales. ♦ Operaciones de cambio de sexo, preparación para la operación de cambio de sexo, o complicaciones que surjan de una operación de cambio de sexo. ♦ Artículos de confort y comodidad personal, como televisores, teléfonos, comidas de los huéspedes, artículos de higiene personal y otros servicios e insumos similares. ♦ Servicios quirúrgicos para la queratoplastia refractiva, incluso la queratotomía radial o Lasik, o cualquier procedimiento para corregir defectos refractivos visuales. ♦ Procedimientos adicionales no realizados de rutina durante el curso de la cirugía principal. ♦ Densitometría del hueso periférico.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Atención de urgencias y emergencias/ fuera del horario de atención Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para la atención de emergencias y urgencias incluidas fuera del horario de atención.

Atención de emergencias En caso de emergencias, llame al 911 o diríjase al hospital o centro médico más cercano. La atención de emergencias es el inicio súbito e inesperado de una afección de salud que requiera de atención médica inmediata, donde la falta de atención médica podría dar como resultado un trastorno grave de las funciones corporales o la disfunción grave de órganos o partes del cuerpo, o que pondría en grave riesgo la salud de la persona.

¿En dónde obtengo la atención de emergencia? ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

La atención de emergencia médicamente necesaria incluye la atención de accidentes de emergencia y la atención médica de emergencia recibidas en un hospital u otro establecimiento. State Managed Care Network cubre la atención de emergencias que se brinda en un hospital dentro y fuera de la red u otros centros. Si no puede acceder a un hospital de la red, diríjase al centro médico más cercano. No necesita autorización previa para la atención de emergencias dentro y fuera de la red. A menos que su condición hace que sea imposiblehacerlo, debe notificar a su PCP dentro de las 48 horas de recibir la atención de emergencias.

¿Qué servicios de atención de emergencias tienen cobertura? State Managed Care Network cubre las emergencias que se deben analizar y estabilizar, si una persona no profesional prudente tiene conocimiento promedio de servicios de salud y medicina y que actúe razonablemente hubiera creído que existe la afección médica de emergencia o la emergencia con peligro de muerte o peligro para las extremidades. Para los servicios de emergencia para salud mental (de base biológica o no) o abuso de sustancias, usted debe notificar a State Managed Care Network sobre la internación de emergencia.

¿Qué hago si ingreso en el hospital después de recibir la atención de emergencias? ♦ ♦ ♦ ♦

Si usted es admitido en el hospital, se suspende el copago de sala de emergencias. Debe comunicarse con State Managed Care Network dentro de (1) día hábil de la internación, para la autorización de atención continua después de la internación de emergencia. State Managed Care Network autorizará cierta cantidad de días en base a la necesidad médica, según lo determinen sus pautas y política médica. Si recibe tratamiento en un hospital fuera de la red en situación urgente o por una emergencia, informe al hospital que la factura detallada del hospital se debe enviar a: State Managed Care Network P.O. Box 17470 Denver, CO 80217

Si el hospital fuera de la red acepta el pago de State Managed Care Network, el hospital recibe el reembolso directamente. Usted debe pagar el copago (si corresponde). Si el hospital no acepta el pago, State Managed Care Network exige el comprobante de pago (por ejemplo, el recibo) para reembolsarle directamente a usted.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Una vez que usted esté estabilizado, la atención y el tratamiento continuados no constituirán la atención de emergencia. Se denegará la atención de un proveedor fuera de la red que exceda lo necesario para evaluar o estabilizar su afección, a menos que State Managed Care Network autorice la atención continua del paciente internado por parte de un proveedor fuera de la red. Un administrador de casos puede ayudarlo a trasladarlo a un establecimiento de la red cuando esté médicamente estable.

¿Qué servicios de atención de emergencias no tienen cobertura (exclusiones)? ♦ ♦

♦ ♦

No use un centro de emergencias para servicios que no sean de emergencias. No tienen cobertura. La atención de seguimiento, incluso entre otros, la extracción de puntos y cambios de vendas, recibida en una sala de emergencia o centro de atención de urgencias, no se considera atención de emergencias. Debe recibir la atención de seguimiento de su PCP. Los servicios recibidos fuera del área de servicios, si sabía que necesitaba la atención antes de abandonar el área de servicios. Atención de maternidad o partos fuera del área de servicios dentro de las cinco semanas de su fecha de parto, excepto en caso de emergencia.

Atención de urgencias/ fuera del horario de atención La atención de urgencias significa situaciones que no representan peligro de muerte pero que requieren de la atención médica inmediata para prevenir el deterioro grave de su salud. La atención de urgencias no se considera emergencia con peligro de muerte o de pérdida de extremidades y no requiere del uso de sala de emergencias. Al elegir un centro de urgencias, cuando corresponda, en lugar de una sala de emergencias, se podrán reducir sus gastos de bolsillo.

¿Qué atención de urgencias/ fuera del horario de atención tiene cobertura? Se brindan beneficios para atención médica o de accidentes en un centro de urgencias u otro establecimiento como el consultorio del proveedor. ♦ La atención de urgencias y después de horario recibida dentro del área de servicios de State Managed Care Network está cubierta solamente cuando la brinda su PCP o proveedor/centro de atención de urgencias. ♦ Cuando usted esté temporalmente fuera del área de servicios de State Managed Care Network, estarán cubiertas la atención de urgencias/fuera del horario.

¿Qué atención de urgencias/fuera del horario de atención no tiene cobertura (exclusiones)? ♦

♦ ♦

State Managed Care Network no cubrirá la atención de urgencias/después de horario a más de 50 millas del área de servicios si usted sabía que podría necesitar atención antes de irse, o si podría haber viajado al consultorio del PCP sin resultados médicamente perjudiciales. Si está enfermo, visite a su PCP antes de abandonar la ciudad. Si recibe atención lejos de su hogar, llame a su médico dentro de las 48 horas. Atención de maternidad o partos fuera del área de servicios dentro de las cinco semanas de su fecha de parto, excepto en caso de emergencia.

Viaje fuera del país En situación de atención únicamente de emergencia, diríjase al centro médico más cercano. Informe al hospital que la factura detallada del hospital deberá enviarse a:

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

State Managed Care Network P.O. Box 17470 Denver, CO 80217 Si el hospital acepta el pago de State Managed Care Network, el hospital recibe el reembolso directamente. Usted debe pagar el copago. Si el hospital no acepta el pago de State Managed Care Network, usted recibirá el reembolso por el pago. State Managed Care Network exige el comprobante de pago (por ejemplo: recibo y documentación del monto pagado en dólares estadounidenses) para reembolsarle directamente a usted. Si usted debe pagarle al centro médico directamente, le recomendamos pagar con tarjeta de crédito porque la empresa de tarjeta de crédito convertirá automáticamente la divisa extranjera a dólares estadounidenses. Cuando regrese a casa, comuníquese con State Managed Care Network. State Managed Care Network podrá exigir los registros médicos por los servicios recibidos. Usted deberá brindar estos expedientes médicos y puede ser necesario brindar una traducción al inglés de los mismos.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de ambulancia y transporte Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para los servicios de ambulancia y transporte.

¿Qué servicios de ambulancia y transporte tienen cobertura? ♦

State Managed Care Network cubre el transporte local por medio de vehículos designados, equipados y utilizados solamente para trasladar a enfermos y lesionados. • El vehículo debe ser conducido por personal capacitado y con matrícula de ambulancia para llevarlo desde su hogar o de la escena del accidente o emergencia médica al hospital más cercano con facilidades de emergencia correspondientes o desde un hospital a otro para el traslado médicamente necesario por medio de ambulancia para continuar la atención en forma ambulatoria o con internación.

Ambulancia aérea La ambulancia aérea es solamente un beneficio cubierto cuando la condición física de un miembro, la distancia o el terreno requieren de los servicios de una ambulancia aérea. State Managed Care Network determinará, caso por caso, si el transporte por ambulancia aérea es un beneficio cubierto. Si State Managed Care Network determina que se podría haber usado ambulancia terrestre, el nivel de beneficios se limitará a los beneficios para el transporte por ambulancia terrestre. Usted deberpagar el resto de la factura. ¿Qué servicios de ambulancia y transporte no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Transporte comercial (aéreo o terrestre), aviones privados o servicios de taxi aéreo. ♦ Transporte por automóvil privado, transporte público o comercial o ambulancia de silla de ruedas (ambu-taxi). ♦ El transporte de ambulancia, si usted podría haber sido transportado por automóvil o transporte comercial o público sin poner en peligro la salud o seguridad del miembro. ♦ Si decide no recibir transporte a un establecimiento de emergencias después de llamar a una ambulancia, deberpagar todos los cargos correspondientes. ♦ Transporte de ambulancia desde un establecimiento de emergencia a su residencia.

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Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Terapias ambulatorias Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para la terapia física, del habla y ocupacional.

¿En dónde obtengo la terapia ambulatoria? ♦

Toda la atención se debe recibir de un terapeuta físico con licencia, un terapeuta del habla con licencia o un terapeuta ocupacional con licencia.

¿Qué terapias ambulatorias tienen cobertura? ♦ ♦ ♦ ♦ ♦

La terapia física, terapia del habla, y terapia ocupacional tienen cobertura. La cobertura estándar de CHP+ se limita a 30 visitas por año calendario. Estos servicios se deben iniciar dentro de los seis meses desde la fecha en la que se produjo la enfermedad o lesión. Para los niños de 0 a 3 años, el beneficio para la terapia física, ocupacional y del habla es ilimitado. Después del tercer año de edad, la cobertura de la terapia ambulatoria (física, ocupacional o del habla) se limita a 30 visitas por diagnóstico, por año.

Para considerarse servicios con cobertura, la terapia ambulatoria debe cumplir con las siguientes condiciones: ♦ Existe una condición o demora en la recuperación documentadas, y se puede prever una mejora con la terapia dentro de los 60 días de la derivación inicial para la terapia: ♦ La terapia ambulatoria es médicamente necesaria, y ♦ Normalmente no se puede esperarar que mejorar si no hay terapia ambulatoria.

Terapia física La terapia física se brinda para aliviar los dolores, restaurar funciones, prevenir incapacidades posteriores a las enfermedades, lesiones o pérdida de partes del cuerpo, demora del desarrollo o para prevenir discapacidades debido a males congénitos o anormalidades del nacimiento. La terapia física puede implicar una amplia variedad de técnicas de evaluación y tratamiento. Los ejemplos incluyen terapia manual, hidroterapia y calor, y aplicación de agentes físicos y dispositivos y principios biomecánicos y neurofisiológicos.

Terapia del habla La terapia del habla es para corregir trastornos del habla como resultado de enfermedades, lesiones, demoras en el desarrollo o cirugía. Los terapeutas del habla también pueden ayudar con el tratamiento médico de trastornos de la deglución. Las visitas para la terapia del habla, médicamente necesarias y relacionadas con el paladar hendido o labio leporino son ilimitadas. Estas visitas de terapia del habla se aplican a las visitas máximas descritas anteriormente pero no se limitan a las visitas máximas.

Terapia ocupacional La terapia ocupacional es la terapia que lo ayuda a retomar la independencia.

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¿Qué servicios de terapia ambulatoria no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Fórmula para cualquier condición médica que no cumpla con los requisitos anteriores. ♦ Programas de rehabilitación cardiaca, a menos que sean posteriores a un episodio cardíaco grave. ♦ Terapia o atención de mantenimiento después de que llegó a su potencial de rehabilitación según lo determine State Managed Care Network. ♦ Programas en el hogar para el mantenimiento y acondicionamiento continuo. ♦ Terapias para los trastornos de aprendizaje, tartamudeo, trastornos de la voz y del ritmo. No obstante, hasta que el niño cumpla 5 años, esta exclusión no se aplicará a las terapias para la atención y tratamiento de defectos congénitos o anormalidades del nacimiento. ♦ Diagnósticos no específicos relacionados con trastornos del aprendizaje. ♦ Equipos de ejercicio terapéutico como pesas y cinta recetados para el uso en el hogar. ♦ Membresía en Spa o gimnasios. ♦ Artículos de confort, según lo determine State Managed Care Network. ♦ Compra de piscinas, hidromasaje, Spa y dispositivos de hidroterapia personal. ♦ Programas de autoayuda y terapias que no se identificaron específicamente más arriba. ♦ Terapias recreativas, sexuales, de grito primal, del sueño y Zen. ♦ Biorretroalimentación. ♦ Terapia de renacimiento. ♦ Programas de pérdida de peso y de autoayuda. ♦ Análisis transaccional, grupos de encuentro y meditación trascendental (MT). ♦ Capacitación en sensibilidad y asertividad. ♦ Rolfing, pilates, mioterapia y proloterapia. ♦ Medicina holística y otros programas de bienestar. ♦ Programas educativos como modificación de conductas o clases de artritis, excepto disposición específica en contrario en este certificado. ♦ Servicios para el trastorno de la integración sensorial. ♦ Terapias ocupacionales para terapias vocacionales o recreativas (pasatiempos, artes y manualidades). ♦ Acupuntura.

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Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Terapia de atención de la salud en el hogar/ infusión en el hogar Esta sección describe los servicios cubiertos y exclusiones para la terapia de atención de la salud en el hogar y de infusión en el hogar.

¿Quién puede brindar Terapia de atención de la salud en el hogar/ infusión en el hogar? Se brindan beneficios para los servicios suministrados por una entidad de salud en el hogar contratada para coordinar y brindar servicios de enfermería, servicios de salud en el hogar y otros servicios terapéuticos.

¿Qué servicios de terapia de atención de la salud en el hogar/ infusión en el hogar tienen cobertura? Servicios de atención de la salud en el hogar Los servicios de atención de la salud en el hogar solamente tienen cobertura cuando son necesarios como alternativa para la hospitalización. No es necesaria una hospitalización previa. ♦ Para recibir los servicios de salud en el hogar, usted debe tener una orden escrita de su proveedor. Su proveedor trabajará con el organismo de salud en el hogar para establecer un plan de atención. Una enfermera registrada de la agencia de salud en el hogar coordinará los servicios en el plan de atención. ♦ Los servicios terapia de infusión en el hogar/atención de la salud en el hogar requieren de la autorización previa de State Managed Care Network. State Managed Care Network se reserva el derecho de revisar los planes de tratamiento en cualquier momento mientras esté recibiendo la atención de salud en el hogar o la terapia de infusión en el hogar. Los servicios con cobertura de atención de la salud en el hogar incluyen: ♦ Servicios de enfermeras profesionales brindados por enfermeras registradas o enfermeras prácticas con licencia sobre un programa de visitas definido. ♦ Servicios de asistencia de enfermera certificada, si es bajo supervisión de una enfermera registrada o terapeuta calificado con servicios de enfermería profesional. ♦ Terapia física brindada por un terapeuta físico licenciado. ♦ Terapia ocupacional brindada por un terapeuta ocupacional licenciado o asistente de terapia ocupacional certificado. ♦ Servicios de terapia respiratoria y de inhalación. ♦ Servicios de audiología y terapia auditiva y del habla. ♦ Servicios médicos/sociales. ♦ Insumos médicos (incluso insumos respiratorios), equipo médico duradero (alquiler o compra), oxígeno, aparatos, prótesis y aparatos ortopédicos. ♦ Fórmulas para trastornos metabólicos, nutrición parenteral total, nutrición enteral y productos de nutrición, y fórmulas para tubos de gastrostomía están cubiertos para necesidades médicas documentadas incluso para el crecimiento y desarrollo normales. ♦ Medicamento intravenoso y otros medicamentos con receta que no estén generalmente disponibles a través de una farmacia minorista. ♦ Asesoramiento nutricional de un nutricionista o dietista.

Terapia de infusión en el hogar

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

La terapia de infusión en el hogar también es conocida como terapia intravenosa en el hogar o terapia de inyección en el hogar. Los beneficios para la terapia de infusión en el hogar incluyen una combinación de enfermería, equipo médico duradero y servicios farmacéuticos en el hogar. Los servicios de terapia de infusión en el hogar con cobertura incluyen entre otros: ♦ Terapia de antibióticos, hidratación y quimioterapia. ♦ Inyecciones intramusculares, subcutáneas y subcutáneas continuas también son servicios con cobertura. Vea ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN en esta sección para más información sobre la Nutrición parenteral total (TPN) y la nutrición enteral.

¿Qué servicios de terapia de atención de la salud en el hogar/infusión en el hogar no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Atención supervisada. ♦ Atención brindada por una enfermera que generalmente vive en su hogar o que es familiar directo. ♦ Servicios o insumos de confort o conveniencia personal, incluso los servicios de tareas domésticas. ♦ Servicios de comidas, fórmulas y suplementos, además de los enumerados anteriormente, o asesoramiento dietario, incluso si la comida, alimento, fórmula o suplemento son la única fuente de nutrición. ♦ Asesoramiento espiritual o religioso/pastoral.

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Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Cuidados paliativos Esta sección describe los servicios con cobertura y las y exclusiones para los cuidados paliativos.

¿Quién puede brindar servicios de cuidados paliativos con cobertura? Los cuidados paliativos se pueden brindar en el hogar del miembro o en un establecimiento para pacientes internados. Los servicios paliativos se deben recibir a través de un programa de cuidados paliativos de State Managed Care Network dentro de la red.

¿Qué servicios paliativos tienen cobertura? ♦ ♦ ♦

State Managed Care Network debe autorizar los servicios de cuidados paliativos en el hogar o para pacientes internados para un miembro con enfermedad terminal, antes de recibirse tal atención. Para ser elegible para los beneficios de cuidado paliativo en el hogar o en internación, el miembro debe tener una expectativa de vida de hasta seis meses, según lo certificado por el médico a cargo. Los cuidados paliativos incluyen servicios médicos, físicos, sociales, psicológicos y espirituales que enfatizan el cuidado paliativo de los pacientes.

State Managed Care Network aprueba los cuidados paliativos durante tres meses. Los beneficios pueden continuar hasta dos períodos de beneficios adicionales de tres meses. Después de agotarse los tres períodos de beneficios, State Managed Care Network trabajará con el proveedor y el proveedor de cuidados paliativos para determinar si es apropiado o no continuar con los cuidados paliativos. State Managed Care Network se reserva el derecho de revisar planes de tratamiento mientras el miembro recibe cuidados paliativos. La cobertura de los cuidados paliativos está disponible para los siguientes servicios en el hogar del miembro: ♦ Visitas por parte de proveedores de cuidados paliativos. ♦ Servicios de enfermería capacitada de una enfermera registrada o práctica con licencia. ♦ Insumos y equipos médicos brindados por el proveedor de cuidados paliativos que se utilizan durante la visita con cobertura (si el equipo no es suministrado por el proveedor de cuidados paliativos, vea INSUMOS, EQUIPO Y APARATOS). ♦ Medicamentos y drogas para niños con enfermedades terminales que sean brindados por el proveedor de cuidados paliativos (si el medicamento no es suministrado por el proveedor de cuidados paliativos, vea MEDICAMENTOS CON RECETA). ♦ Servicios de terapeuta con licencia o certificado para la terapia física, respiratoria, del habla y ocupacional. ♦ Servicios sociales médicos brindados por una persona calificada con un título en asistencia social, psicología o asesoramiento, o equivalente documentado en una combinación de educación, capacitación y experiencia (estos servicios deben ser brindados con recomendación de un proveedor que le brinde asistencia por una condición médica especificada). ♦ Servicios de un asistente de salud en el hogar bajo la supervisión de enfermera registrada. ♦ Evaluación nutricional, asesoramiento y apoyo, como alimentación intravenosa, hiperalimentación y alimentación parenteral. ♦ Los beneficios también están disponibles para alojamiento y servicios paliativos con internación.

Cuidado de Relevo La atención de relevo es la atención integral brindada a los pacientes con enfermedades terminales por un plazo corto para que la familia del paciente pueda tener un revelo breve. ♦ El paciente puede colocarse en cuidado de relevo por un plazo que no exceda los cinco días consecutivos por cada 60 días de cuidado paliativo.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

El paciente no puede colocarse en cuidado de relevo por más de dos estadías de atención de descanso durante un período de beneficios paliativos (1 período de cuidados paliativos es igual a 3 meses).

¿Qué servicios de cuidados paliativos no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios no son servicios con cobertura: ♦ Servicios de comidas, salvo la evaluación, el apoyo y el asesoramiento nutricional listados anteriormente. ♦ Servicios o insumos de confort o conveniencia personal, incluso los servicios de tareas domésticas. ♦ Enfermería privada. ♦ Asesoramiento pastoral/religioso y espiritual fuera del entorno de la residencia para enfermos terminales. ♦ Asesoramiento de duelo para familiares fuera del entorno de la residencia para enfermos terminales.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de transplante de órganos y tejidos humanos Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para los transplantes de órganos y tejidos.

¿Quién puede brindar servicios de transplante de órganos y tejidos humanos? Los servicios de transplante con cobertura deben brindarse en establecimientos designados para transplantes.

¿Qué servicios de transplantes de órganos y tejidos humanos tienen cobertura? La cobertura está disponible para los servicios de transplante médicamente necesarios y que no sean procedimientos experimentales. Se brindan los beneficios para los servicios directamente relacionados con los siguientes transplantes: ♦ Corazón. ♦ Pulmones (uno o ambos) para enfermedad pulmonar en etapa terminal solamente. ♦ Cardiopulmonar. ♦ Riñones. ♦ Riñones-Páncreas. ♦ Hígado. ♦ Médula ósea para miembro con enfermedad de Hodgkin, anemia aplástica, leucemia, enfermedad grave de inmunodeficiencia combinada, neuroblastoma, linfoma, cáncer de seno de alto riesgo en etapa II o III o síndrome de Wiskott-Aldrich. ♦ Célula madre de sangre periférica para los mismos procedimientos enumerados más arriba para la médula ósea. ♦ Córneas. Los servicios tienen cobertura en base a los criterios establecidos por la comunidad médica y por State Managed Care Network. Se necesita la derivación de su PCP y autorización previa de State Managed Care Network antes de recibir los servicios de transplante de órgano y tejido humano. También debe seguir todas las disposiciones de este programa de beneficios. Las siguientes pautas deben cumplirse para obtener servicios de transplante de órganos o tejidos humanos: ♦ Todos los transplantes de órganos y tejidos deben realizarse en un hospital designado y aprobado por State Managed Care Network para cada servicio cubierto específico dispuesto en esta sección. ♦ State Managed Care Network y el hospital aprobado deben determinar si un miembro es candidato para cualquiera de los servicios cubiertos especificados en esta sección. ♦ Todo transplante de órgano y tejido humano debe estar autorizado previamente en base a los criterios y pautas clínicas establecidas, adoptado y autorizado por State Managed Care Network o su representante. La aprobación de tales servicios con cobertura quedará a criterio de State Managed Care Network. ♦ Es necesaria la autorización previa para internaciones en el hospital que no sean de emergencia. Si los servicios deben brindarse en base a una emergencia médica, State Managed Care Network debe recibir la notificación dentro de un día hábil después de la admisión.

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Servicios de hospital, quirúrgicos, médicos y otros Los siguientes servicios de hospital, médicos, quirúrgicos y otros, son servicios con cobertura si tienen autorización previa de State Managed Care Network. Vea la parte de ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección SOBRE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre las pautas de la autorización previa.

Servicios de hospital con cobertura ♦

♦ ♦ ♦ ♦ ♦

♦ ♦ ♦

Alojamiento y comidas para habitación compartida. Si se usa una habitación privada, este programa de beneficios solamente brindará los beneficios para los servicios con cobertura hasta el costo de la tarifa de habitación compartida, a menos que State Managed Care Network determine que es médicamente necesaria la habitación privada. Servicios e insumos brindados por el hospital. Medicamentos con receta utilizados en el hospital. Sangre completa, administración y procesamiento de sangre. Vendas e insumos médicos y quirúrgicos. Atención suministrada en una unidad de cuidados especiales, que incluye a todos los establecimientos, equipos y servicios de apoyo necesarios para brindar un nivel intensivo de atención para los pacientes con enfermedades críticas. Uso de quirófanos y salas de tratamiento. Servicios de diagnóstico, incluso una derivación para evaluación. Servicios de terapia física restauradora y de rehabilitación.

Servicios médicos con cobertura ♦ ♦ ♦



♦ ♦

Servicios profesionales para pacientes internados o ambulatorios. Atención médica intensiva brindada cuando la condición requiere de la atención constante del proveedor y el tratamiento por un plazo prolongado. Atención médica de un proveedor que no sea cirujano, brindada en forma concurrente durante la estadía en el hospital para el tratamiento de una condición médica distinta de la condición por la cual se realizó la cirugía. Atención médica de 2 o más proveedores brindada en forma concurrente durante la estadía en el hospital, cuando la naturaleza o gravedad de su condición requiere los conocimientos de proveedores diferentes. Servicios de consulta brindados por otro proveedor ha pedido del proveedor a cargo, además de las consultas de personal requeridas conforme a normativa y reglas del hospital. Visitas de atención médica en el hogar, consultorio u otras visitas de atención médica ambulatoria, para el examen y tratamiento.

Servicios quirúrgicos con cobertura ♦

♦ ♦

Servicios quirúrgicos en relación con transplantes de tejidos y órganos humanos cubiertos, no se hará ningún pago separado para los servicios pre- y postoperatorios, ni para más de un procedimiento quirúrgico realizado al mismo tiempo. Servicios de un asistente quirúrgico en la realización de tal cirugía cubierta, autorizados por State Managed Care Network. Administración de anestesia ordenada por el proveedor.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Otros servicios con cobertura ♦

♦ ♦ ♦

Medicamentos inmunosupresores médicamente necesarios y recetados para uso ambulatorio en relación con el transplante de órgano y tejido humano cubierto, y que se expendan solamente por receta escrita y estén aprobados para uso general por la Administración de Drogas y Alimentos. Transporte de órgano o tejido del donante. Evaluación y extracción quirúrgica del órgano o tejido del donante e insumos relacionados. Costos de transporte hacia y desde el hospital para el receptor y para un adulto. Si debe mudarse temporalmente fuera de su ciudad de residencia para recibir un transplante de órgano cubierto, la cobertura estará disponible para viajar a la ciudad donde se hará el transplante. También está disponible la cobertura por el costo de alojamiento razonable para usted y un adulto. Los gastos de viaje y alojamiento para usted y el adulto acompañante se limitan a un beneficio máximo de por vida de $10.000 por transplante, que es parte del beneficio máximo de por vida para transplantes de órganos bajo esta disposición de “Transplantes de órganos”. El costo de alojamiento se limita a $100 por día. Los gastos de viaje incurridos por el donante no se aplican a sus gastos de viaje y alojamiento de por vida, sino al beneficio máximo de por vida para estos transplantes. No está disponible la cobertura para costos de viaje asociados con la evaluación previa al transplante si el viaje se realiza más de 5 días antes del transplante real.

Según su uso en esta sección, el donante se refiere a la persona que entrega un órgano o tejido humano para el transplante. Si un donante brinda un órgano o tejido de órgano humano a un receptor de transplante, se aplicará lo siguiente: ♦ Cuando el receptor y el donante sean miembros de State Managed Care Network, los dos tienen derecho a los servicios cubiertos especificados en esta sección. ♦ Cuando el receptor sea miembro de State Managed Care Network, tienen derecho a los servicios cubiertos especificados en esta sección. ♦ Los beneficios del donante se limitan a los que no son brindados o que no están disponibles para el donante por otra fuente. Esto incluye entre otras la cobertura de seguro, subvenciones, fundaciones y programas gubernamentales. ♦ Si el donante es un miembro de State Managed Care Network, y el receptor no es un miembro de State Managed Care Network, no se brindarán beneficios para los gastos del donante o receptor. Los gastos del donante se pagan solamente después de haberse procesado los reclamos iniciales del miembro para el transplante. No hay disponible cobertura para el donante después de que se le da el alta del establecimiento para los transplantes. No se brindarán beneficios para la obtención de un órgano o tejido de donante que no se utilice en un procedimiento de transplante cubierto, salvo que el transplante se cancele debido a la condición médica del miembro, o a su fallecimiento, y el órgano no se puede transplantar a otra persona. No se brindarán beneficios para la obtención de un órgano o tejido de donante que se vendió en lugar de donarse.

Beneficio máximo de por vida para el transplante de órganos La cobertura para todos los transplantes de órganos cubiertos y todos los servicios relacionados con transplantes, incluso viaje, alojamiento y gastos del donante o la obtención del órgano, se limita a un beneficio máximo de por vida para transplantes importantes de órganos de $1.000.000 por miembro. Los montos imputados al beneficio máximo de por vida para transplantes de órganos incluyen todos los cargos cubiertos para servicios relacionados con el transplante, como hospitalizaciones y servicios médicos relacionados con el transplante y toda hospitalización y servicios médicos posteriores relacionados con el transplante. La cobertura de gastos de viaje, alojamiento y donante también se imputan al beneficio máximo de por vida para los transplantes de órganos.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Un servicio o insumo se considera relacionado con el transplante si está directamente asociado al transplante cubierto según el Manual de Beneficios del Miembro de CHP+, y si se recibe durante el período de beneficio del transplante (hasta cinco días antes del transplante o dentro del año posterior al transplante). Excepción: Se puede recibir una evaluación previa al transplante más de cinco días antes del mismo, y puede considerarse relacionada con el transplante (esta excepción no se extiende a los viajes necesarios para recibir la evaluación del transplante). Los servicios con cobertura y recibidos durante la evaluación estarán sujetos al beneficio máximo de por vida para los transplantes de órganos y a las limitaciones de este beneficio de “Transplante de órganos”. Si un miembro recibe un transplante cubierto bajo State Managed Care Network (por ejemplo, transplante de corazón) y luego necesita otro transplante del mismo tipo (por ejemplo, otro transplante de corazón) los cargos cubiertos para el nuevo transplante se imputan al beneficio máximo de por vida restante (si existe) disponible por miembro. Los pagos bajo este beneficio de “Transplante de órganos” no se imputan a otros máximos de beneficios especificados. Los gastos para servicios con cobertura relacionados con los transplantes que excedan el beneficio máximo de por vida para los transplantes de órganos, no se pagan conforme a esta disposición o a ninguna parte de este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

¿Qué servicios de transplantes de órganos y tejidos humanos no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Servicios brindados en cualquier hospital que State Managed Care Network no haya designado y aprobado para brindar servicios de transplante de órgano y tejido humano para el órgano o tejido a transplantar. ♦ Servicios brindados si usted no es candidato adecuado para transplante según lo determinado por el hospital designado y aprobado por State Managed Care Network para brindar tales servicios. ♦ Servicios para las búsquedas del donante o coincidencia de tejidos, o gastos personales de subsistencia relacionados con búsquedas de donantes o coincidencia de tejidos, para el receptor o donante o sus familiares y amigos respectivos. ♦ Todo transplante, tratamiento, procedimiento, establecimiento, equipo, medicamento, dispositivo, servicio o suministro, experimental o de investigación, incluso cualquier servicio o suministro de seguimiento o asociado. ♦ Todo transplante, tratamiento, procedimiento, establecimiento, equipo, medicamento, dispositivo, servicio o suministro, que requieran de la aprobación del organismo federal u otro organismo gubernamental, no otorgada en el momento de brindarse los servicios y cualquier servicio o suministro de seguimiento o asociado. ♦ Transplantes de órganos que no sean los enumerados previamente en esta sección, incluso de órganos no humanos. ♦ Servicios e insumos relacionados con corazones mecánicos o artificiales, o dispositivos de asistencia atrio-ventricular, relacionados con afecciones cardiacas, que estén relacionados de cualquier manera con los dispositivos de asistencia atrio-ventricular o corazones mecánicos o artificiales o la falta de estos dispositivos mientras sigan colocados los dispositivos especificados. Esta exclusión incluye los servicios para implante, extracción y complicaciones. Esta exclusión no se aplica a los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo cuando se usa como un puente para un transplante de corazón.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Insumos y equipos médicos Esta sección describe los servicios con cobertura y exclusiones para insumos médicos, equipo médico duradero, oxígeno y sus equipos, y dispositivos para prótesis y ortopédicos.

¿Donde obtengo los insumos y equipos médicos? Los insumos, equipos y aparatos descritos en esta sección son beneficios cubiertos solamente si son suministrados por un proveedor de la red.

¿Qué insumos y equipos tienen cobertura? Los beneficios descritos en esta sección están permitidos hasta el pago de beneficio máximo excepto por los insumos quirúrgicos y médicos, que no están sujetos al pago máximo de $2.000 por año calendario. Recuerde: ♦ Los insumos están sujetos a los requisitos de autorización previa. Vea la parte de ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección SOBRE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre los requisitos de autorización previa. ♦ Los insumos y equipos con cobertura deben cumplir con los criterios de la política médica de State Managed Care Network.

Insumos médicos Tienen cobertura los artículos desechables recibidos de un proveedor de la red y necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión, ya sea en forma ambulatoria o con internación. Se brindan los beneficios para: ♦ Jeringas, ♦ Agujas, ♦ Vendas quirúrgicas, ♦ Entablillados y ♦ Otros artículos similares que tratan una condición médica. ♦ Para más información sobre los insumos recibidos en una farmacia, vea los MEDICAMENTOS CON RECETA en esta sección.

Oxígeno y equipos Se brindan beneficios para el oxígeno y el alquiler del equipo necesario para administrar oxígeno (una unidad fija y una portátil por miembro). Es necesaria la autorización previa de State Managed Care Network.

Equipo médico duradero El equipo médico duradero que incluye artículos como muletas, sillas de ruedas, equipos de respiración y camas de hospital, tienen cobertura si es médicamente necesario y está recetado por un proveedor de la red. ♦ El equipo médico duradero generalmente puede soportar el uso repetido y debe servir para el fin médico. ♦ El equipo médico duradero puede alquilarse o comprarse. La decisión depende de State Managed Care Network. Los costos de alquiler no deben exceder el precio de compra y se aplicarán al precio de compra. ♦ Tiene cobertura la reparación, mantenimiento y ajuste de equipo médico debido al uso normal si State Managed Care Network compró el equipo o si hubiera sido aprobado. State Managed Care Network revisará otras situaciones caso por caso. ♦ Durante la reparación o mantenimiento del equipo médico duradero, State Managed Care Network brindará la cobertura para equipo de alquiler de reemplazo.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

El equipo médico duradero usado durante una internación hospitalaria está cubierto como parte de la internación.

Aparatos ortopédicos Los aparatos ortopédicos incluyen los artículos como una rodillera. Un aparato ortopédico es un dispositivo de apoyo rígido o semirrígido que ayuda a aumentar el uso de una parte del cuerpo o extremidad que no funciona bien, limitando o deteniendo el movimiento de una parte del cuerpo débil o en mal funcionamiento. Se brindan beneficios para la compra, colocación y reparaciones y los ajustes necesarios de los aparatos ortopédicos. State Managed Care Network cubre el modelo más adecuado que cumpla con sus necesidades médicas.

Dispositivos de prótesis Un dispositivo de prótesis reemplaza toda o parte de una parte del cuerpo o extremidad faltante (pierna o brazo) para aumentar la capacidad de funcionamiento del miembro. Se brindan beneficios para la compra, colocación y reparaciones y los ajustes necesarios de los dispositivos de prótesis. Los beneficios para un dispositivo de prótesis no se limitan al pago máximo de $2.000. No obstante, el pago de los dispositivos de prótesis se imputa al pago máximo.

Otros aparatos Los beneficios para otros aparatos incluyen: ♦ Un par de anteojos estándar recetados o un par de lentes de contacto (lo que corresponda a la condición médica) cuando sea necesario para reemplazar lentes humanas faltantes al nacimiento o perdidas por cirugía intraocular, lesión ocular o por el tratamiento de queratocono o afacia. ♦ Prótesis de seno o soportes prostéticos después de una mastectomía. ♦ Oxígeno y equipos de oxígeno.

Límite del pago del Equipo médico duradero Si su PCP ordenó los siguientes artículos médicamente necesarios, estos no estarán sujetos al pago máximo del equipo médico duradero de $2.000: ♦ Equipo médico duradero usado durante una internación con cobertura o visita ambulatoria cubierta, que sea propiedad del establecimiento. ♦ Insumos médicos (incluso yeso, vendas y entablillado usado en lugar del yeso) usados durante visitas ambulatorias cubiertas. ♦ Prótesis o dispositivos implantados quirúrgicamente autorizados por State Managed Care Network antes de que usted reciba el dispositivo (incluso los implantes cocleares). ♦ Bombas de insulina e insumos relacionados. Los siguientes equipos médicos duraderos están sujetos al límite de pago de beneficios de $2.000 por año calendario. State Managed Care Network no pagará ningún costo después de alcanzar el límite de $2.000. ♦ Aparatos ortopédicos. ♦ Muletas. ♦ Glucómetros. ♦ Alquiler o compra aprobada de equipos médicos duraderos, incluso reparaciones, cuando sean recetados por un proveedor y necesarios para el uso terapéutico (por ejemplo, sillas de ruedas y andadores). ♦ Prótesis y aparatos o dispositivos ortopédicos (por ejemplo, collarín); su colocación, ajuste, reparaciones o reemplazo debido al desgaste o un cambio en su condición que provoque la necesidad de un nuevo aparato.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

¿Qué servicios no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Insumos, equipos y aparatos de conveniencia, lujo y comodidad (por ejemplo: coches de lado de silla de ruedas o unidad Cryocuff). Equipos o aparatos que incluyen más funciones de las necesarias para la condición médica se consideran artículos de lujo o conveniencia (equipos motorizados, como sillas de ruedas eléctricas o motos eléctricas, cuando se puede utilizar equipo manual). ♦ El paquete de beneficios estándar CHP+ no cubre ningún artículo disponible sin receta, como artículos de venta libre o que se guardan generalmente en el hogar para su uso general. Esto incluye, entre otros, vendas, gasa, cinta, hisopos de algodón, vendajes, termómetros, almohadillas de calor y vaselina. ♦ Acondicionadores de aire, purificadores, humidificadores, deshumidificadores, luz especial u otros modificadores del ambiente, soportes y corsés quirúrgicos y otras prendas, hidromasaje, bañeras, sauna, colchones de flotación y equipo de biorretroalimentación. ♦ Dispositivos de autoayuda que no son médicos en naturaleza, independientemente del alivio o seguridad que puedan brindar para una condición médica, incluso entre otros, accesorios de baño (incluso elevador para la bañera), brazos de teléfono, modificaciones del hogar para acomodar sillas de ruedas, artículos de confort de la silla de ruedas, elevadores de silla de ruedas y modificaciones al vehículo. ♦ Prótesis dentales, prótesis capilar/craneal, prótesis peneal u otras prótesis para fines cosméticos. ♦ Insertos de calzado ortético (excepto para los miembros con diabetes). ♦ Ejercicio en el hogar y equipos de terapia. ♦ Camas para consumidor, camas ajustables o camas de agua. ♦ Reparaciones o reemplazos necesarios debido al uso indebido o abuso de suministro médico o equipo cubierto identificado en esta sección. ♦ Calzados ortopédicos no adjuntos a un aparato (excepto para los miembros con diabetes).

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Servicios dentales Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para los servicios dentales.

Cobertura dental de rutina: Delta Dental Delta Dental brinda la cobertura para los servicios dentales que no se relacionan con accidentes. Contactar a Delta Dental al 303-741-9300 o 1-800-610-0201 si tiene preguntas sobre los servicios dentales cubiertos por Delta Dental para los miembros de CHP+ (sin incluir a los miembros del Programa de Atención Prenatal de CHP+). No tiene cobertura la atención dental de rutina para el Programa de atención prenatal de CHP+. La cobertura de Delta Dental se limita a los servicios dentales relacionados con accidentes.

¿Qué servicios dentales cubre State Managed Care Network? ♦ ♦

♦ ♦

State Managed Care Network cubre los servicios dentales relacionados con accidentes, servicios de internación para servicios dentales, y afecciones del paladar hendido y labio leporino. El Programa de atención prenatal de CHP+ no cubre los servicios dentales de rutina. El Programa de atención prenatal de CHP+ cubre los servicios dentales relacionados con los accidentes descritos a continuación. Este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ brinda la cobertura para las afecciones de salud y no se debe considerar como cobertura dental del miembro. Todos los servicios e insumos dentales están sujetos a las pautas de autorización previa. Vea la parte de ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección SOBRE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre las pautas de autorización previa.

Servicios dentales relacionados con los accidentes ♦ ♦ ♦ ♦

Se brinda cobertura para las reparaciones dentales relacionadas con accidentes, de dientes naturales sanos o tejido corporal relacionado, dentro de las 72 horas de un accidente. Los servicios dentales para estabilizar los dientes después de un accidente o lesión están cubiertos si se reciben dentro de las 72 horas del accidente. La cobertura de servicios dentales relacionados con el accidente no incluye la restauración dental. Si se reciben los servicios dentales después de las 72 horas del accidente, los servicios no estarán cubiertos. Esto incluye la atención de seguimiento.

Anestesia dental State Managed Care Network cubre los siguientes servicios de anestesia dental: ♦ Anestesia general cuando se brinda en un hospital, establecimiento quirúrgico ambulatorio u otro establecimiento. ♦ Los cargos asociados del hospital o establecimiento para la atención dental. ♦ Para que los servicios de anestesia dental tengan cobertura, usted debe: 1. Tener una condición física, mental o médicamente grave; 2. Tener necesidades dentales para las cuales no sea efectiva la anestesia local debido a infección aguda, variación anatómica o alergias; 3. Ser considerado por su proveedor como extremadamente no colaborador, inmanejable, no comunicativo o ansioso, y que sus necesidades dentales se consideren suficientemente importantes para no denegar la atención dental; 4. Tener un trauma dental u orofacial extensivo y sostenido.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Internación hospitalaria para la atención dental Cuando sea médicamente necesario, State Managed Care Network cubrirá los servicios del centro para pacientes internados en relación con la atención dental, incluso el alojamiento y las comidas. Delta Dental cubre los servicios dentales elegibles.

Paladar hendido y labio leporino State Managed Care Network cubre los siguientes servicios en relación con el paladar hendido o labio leporino cuando son brindados por un proveedor o por indicación del mismo, y se incluyen dentro del grado médicamente necesario. Se brinda la cobertura solamente si no posee póliza o plan de seguro dental vigente en el momento de recibir los siguientes servicios: ♦ Cirugía facial u oral; tratamiento quirúrgico, y atención de seguimiento por parte de los cirujanos plásticos o cirujanos bucales; ♦ Tratamiento con prótesis como obturadores, aparatos para el habla y para la alimentación; ♦ Tratamiento de ortodoncia médicamente necesario; ♦ Tratamiento de prostodoncia médicamente necesario; ♦ Terapia del habla habilitante; ♦ Tratamiento de otorrinolaringología; ♦ Evaluaciones de audiometría y tratamiento. Las visitas de terapia del habla médicamente necesarias y relacionadas con el paladar hendido o labio leporino son ilimitadas. Estas visitas de terapia del habla se aplican a las 30 visitas máximas pero no se limitan a las visitas máximas.

¿Qué servicios dentales no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Restauración de dientes, boca o mandíbula debido a lesiones de la masticación o mordida. ♦ Restauraciones, insumos o aparatos, incluso entre otros, las restauraciones cosméticas, reemplazo cosmético de restauraciones y materiales utilizables (como metales preciosos) que no son médicamente necesarios para estabilizar los dientes dañados. ♦ Servicios para pacientes internados y ambulatorios: debido a la edad del miembro, la condición médica del miembro o la naturaleza de los servicios dentales, excepto lo descrito anteriormente. ♦ Aumento o reducciones de la mandíbula superior o inferior (cirugía ortognática) incluso si la condición se debe a una característica genética adquirida o congénita. ♦ Dispositivos artificiales implantados e injerto óseo para el uso de dentadura. ♦ La terapia de unión temporomandibular o cirugía no tienen cobertura, a menos que tengan fundamento médico. ♦ Administración de anestesia para servicios dentales, cargos por quirófano y sala de recuperación, y servicios de cirujano, excepto lo autorizado anteriormente.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de los miembros: Servicios con cobertura, Alimentación y nutrición Esta sección describe los servicios con cobertura y las exclusiones para la terapia nutricional.

¿Quién puede brindar servicios de alimentación y nutrición? ♦ ♦

Un terapeuta licenciado de la red o agencia de salud en el hogar deben brindar los servicios nutricionales. Los alimentos médicos cubiertos requieren de la receta de su proveedor y deben obtenerse a través de una farmacia de la red y están sujetos al copago de la farmacia.

¿Qué servicios de alimentación y nutrición tienen cobertura? ♦





State Managed Care Network cubre la terapia enteral (alimentación por sonda) y la nutrición parenteral total (TPN) incluida una combinación de enfermería, equipo médico duradero y servicios de farmacia. El equipo médico duradero y los insumos relacionados con los servicios de alimentación y nutrición están sujetos al límite de pago descrito en la sección INSUMOS Y EQUIPOS MÉDICOS de este manual. Todos los servicios deben tener autorización previa. Vea la parte de ATENCIÓN ADMINISTRADA en la sección SOBRE SU COBERTURA DE ATENCIÓN DE LA SALUD para más información sobre las pautas de la autorización previa.

Terapia enteral y Nutrición parenteral total (TPN) La nutrición enteral es el suministro de nutrientes por medio de una sonda en el tracto gastrointestinal. ♦ Las visitas de enfermería no supervisada y médicamente necesarias para ayudar a la nutrición enteral tienen la cobertura bajo los beneficios de salud en el hogar. Estos servicios generalmente los brinda el organismo de salud en el hogar. Para más información, vea TERAPIA INTRAVENOSA EN EL HOGAR/ATENCIÓN DE LA SALUD EN EL HOGAR y CUIDADOS PALIATIVOS en esta sección. TPN es el suministro de nutrientes a través de una línea intravenosa directamente en el torrente sanguíneo. ♦ La TPN médicamente necesaria recibida en el hogar es un beneficio cubierto durante los primeros 21 días después del alta del hospital. ♦ Si es médicamente necesaria, se pueden permitir días adicionales hasta un máximo de 42 días por año calendario según se considere médicamente necesaria y cuando cuente con la autorización previa de State Managed Care Network.

Alimentos médicos State Managed Care Network cubre los alimentos médicos para el uso en el hogar para trastornos metabólicos. ♦ Su proveedor debe recetar los alimentos médicos con cobertura. ♦ State Managed Care Network cubre alimentos médicos adecuados para trastornos enzimáticos hereditarios involucrados en el metabolismo de aminos, ácidos grasos y orgánicos. Tales trastornos incluyen fenilcetonuria, fenilcetonuria materna, enfermedad de la orina de jarabe de arce, tirosinemia, homocistinuria, histidinemia, trastornos del ciclo de la urea, hiperlisinemia, acidemias glutáricas, acidemia metilmalónica y acidemia propiónica. ♦ Este beneficio no incluye alimentos médicos para miembros con intolerancia a la soja o lactosa.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Otra nutrición médica State Managed Care Network cubre los siguientes servicios: ♦ Diagnóstico de diabetes – asesoramiento nutricional para pacientes internados, capacitación de autoadministración y nutrición ambulatoria, y visitas de seguimiento para miembros con diagnóstico de diabetes. ♦ Cuidados paliativos - Evaluación nutricional, asesoramiento y apoyo, como alimentación intravenosa, hiperalimentación y alimentación enteral. ♦ Fórmulas para trastornos metabólicos, nutrición parenteral total, nutrición enteral y productos de nutrición, y fórmulas para tubos de gastrostomía están cubiertos para necesidades médicas documentadas incluso para el crecimiento y desarrollo normales. La fórmula enteral está cubierta conforme al beneficio de Atención médica en el hogar. El pago de la fórmula debe tener autorización previa y se considerará solamente si hay trastorno gastrointestinal (incluso de la cavidad bucal), síndrome de mala absorción, o una condición que afecte el patrón de crecimiento o la absorción normal de la nutrición. Se incluye el costo de bombas, tubos y demás insumos para la administración de fórmulas por sonda o intravenosa. ♦ Evaluación y terapia nutricional para bebés y niños con necesidad de fórmulas especiales, alimentación por sonda enteral o ruta parenteral, o con necesidad médica documentada, incluso el logro de crecimiento y desarrollo normal, incluso la falla del crecimiento. ♦ Aparatos de alimentación y evaluaciones médicamente necesarias en afecciones donde las condiciones bucales y del esófago imposibilitan la ingesta normal de alimentos. ♦ Obesidad/Sobrepeso: evaluación y terapia nutricional usando estándares de administración de peso pediátrico. La obesidad se define como mayor que el peso de 95 percentilo para la altura y mayor del 95 por ciento de índice de masa corporal para la edad. (Usando las tablas de crecimiento de CDC/NCHS) ♦ Evaluación y terapia nutricional cuando tengan indicación médica, incluso entre otras, afecciones como espina bífida, fibrosis cística, parálisis cerebral, disfagia, paladar hendido-labio leporino, alergias alimenticias e intolerancia alimenticia, hiperlipoproteinemia, trastornos de convulsiones, trastornos alimenticios, enfermedad cardiaca congénita, insuficiencia renal, cáncer, SIDA, síndrome de Prader-Willi y síndrome de Rett. ♦ Leche materna humana de un banco de leche cuando sea necesario para la supervivencia del bebé. Equipo de lactancia materna como extractores de leche y un Sistema de nutrición suplementaria (SMS) cuando el crecimiento de un bebé frágil esté fallando y se considere que la continuación de la alimentación con leche materna es lo mejor para el bebé.

¿Qué servicios de alimentación y nutrición no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Alimentación enteral excepto lo dispuesto anteriormente en esta sección. ♦ Alimentación por sonda con fórmula, excepto lo dispuesto anteriormente en esta sección. ♦ Programas de pérdida de peso, equipos de ejercicio, clases de ejercicio, membresías en gimnasios, entrenadores personales, medicamentos de venta libre o con receta para pérdida de peso, o tratamiento para la obesidad (excepto tratamientos quirúrgicos médicamente necesarios o según lo dispuesto anteriormente en esta sección), incluso si el peso adicional o la obesidad agravan otra condición. ♦ Comidas, fórmulas y suplementos, además de los enumerados anteriormente, incluso si la comida, alimento, fórmula o suplemento son la única fuente de nutrición, salvo lo dispuesto previamente en esta sección. ♦ Educación de lactancia y fórmulas para bebé. ♦ Clínicas de alimentación.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Atención de salud mental y para el Abuso de sustancias En esta sección se describen los servicios con cobertura y las exclusiones para la atención de salud mental y el abuso de sustancias.

¿Cómo recibo los servicios de salud mental y para abuso de sustancias? ♦ ♦ ♦

Para la atención de salud mental no necesita de una derivación de su médico de atención primaria. Debe comunicarse con State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. State Managed Care Network trabajará conjuntamente con usted y con su proveedor de salud mental, para determinar la necesidad médica, el nivel de tratamiento adecuado y el entorno adecuado para los servicios de salud mental y abuso de sustancias.

Si no obtiene la autorización previa o si recibe los servicios de un proveedor que no sea el previamente autorizado por State Managed Care Network, los servicios no tendrán cobertura. Se encuentran a su disposición los consejeros que conocen el lenguaje de señas o intérpretes de lenguaje de señas. Si, al momento de su inscripción, recibe los servicios de un profesional de salud mental, por favor llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198 para recibir la autorización para los servicios adicionales. Si elige un profesional de salud mental que no pertenece a la red, debe comunicarse con State Managed Care Network, para recibir la autorización para consultar a un profesional de salud mental fuera de la red. Se debe notificar a State Managed Care Network sobre todas las admisiones de emergencia, incluyendo las que se produzcan los fines de semana o los feriados, al siguiente día hábil.

¿Qué servicios de salud mental tienen cobertura? Tratamiento para Pacientes Ambulatorios State Managed Care Network cubre los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Los tratamientos cubiertos para pacientes ambulatorios requieren autorización previa. Los servicios con cobertura incluyen, pero no se limitan a: ♦ Terapia individual. ♦ Terapia familiar. ♦ Terapia de grupo. ♦ Servicios de administración de casos.

Administración de medicamentos State Managed Care Network cubre la administración de medicamentos para condiciones mentales, a través del proveedor médico, el psiquiatra o la enfermera designada.

Tratamiento de día Los servicios de tratamiento de día son para los niños con necesidades de salud mental y educativas

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

especiales y, algunas veces, forman parte del Plan Educativo Individual (IEP,) del niño. Los servicios de tratamiento de día con cobertura requieren de la autorización previa. Los servicios de tratamiento de día pueden incluir, aunque no se limitan solamente a: ♦ Terapia individual. ♦ Terapia familiar. ♦ Terapia de grupo. ♦ Servicios de apoyo educativo.

Administración de casos El administrador de casos de State Managed Care Network puede ayudarlo a: ♦ Recibir la atención adecuada de médicos, proveedores, escuelas y otros programas. ♦ Encontrar recursos (como por ejemplo: alimento, ropa y vivienda). ♦ Si desea información sobre la administración de casos, por favor llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198. Servicios de emergencia Para obtener más detalles, vea ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y DE URGENCIA/FUERA DEL HORARIO DE ATENCIÓN, en esta sección. Si tiene una crisis o una emergencia de salud mental, acuda directamente a la sala de emergencias más cercana o llame al 911. Los servicios de emergencia se encuentran disponibles las 24 horas, los 7 días de la semana.

Servicios para pacientes hospitalizados State Managed Care Network cubre las internaciones médicamente necesarias de los pacientes hospitalizados, para tratar condiciones de salud mental. Las internaciones con cobertura para los pacientes hospitalizados requieren de la autorización previa. La internación como paciente hospitalizado es un servicio de salud mental durante 24 horas que se le brinda en un hospital, para la atención de una enfermedad mental. Los servicios cubiertos incluyen: ♦ Visitas del proveedor recibidas durante una admisión con cobertura. ♦ Habitación semi-privada o servicios auxiliares, para pacientes hospitalizados. ♦ Psicoterapia de grupo. ♦ Evaluaciones psicológicas. ♦ Terapia familiar con miembros de la familia para ayudarlo en su diagnóstico y tratamiento. ♦ Administración de medicamentos. Servicios de tratamiento residencial Los mismos servicios cubiertos como servicios para pacientes hospitalizados, también tienen cobertura para los servicios de tratamiento residencial. Los servicios de tratamiento residencial son servicios en un centro de tratamiento residencial con licencia, que puede brindar servicios de día y supervisión durante las 24 horas después del programa de día. El tratamiento residencial sólo se aprueba si los gastos son iguales o menores que la hospitalización parcial.

Servicios en el hogar (Servicios abarcativos) 65 ¿Tiene preguntas? ¿Necesita ayuda? Llámenos al 303- 751-9051 o gratis al 1-800-414-6198

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Constituyen la atención de salud mental especializada que usted recibe en su hogar cuando los servicios de salud mental tradicionales no han resultado efectivos. Los servicios con cobertura requieren de la autorización previa. El objetivo es ayudarle a su familia a permanecer junta.

Evaluaciones/ exámenes Una evaluación (también llamada examen) es la forma de descubrir sus necesidades de salud mental o las de un miembro de su familia. Los servicios cubiertos requieren autorización previa. Esto le indica cuál es la mejor clase de atención para usted.

Más servicios Si tiene preguntas sobre otros servicios de salud mental que no están detallados, por favor, llame a State Managed Care Network, al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198.

¿Qué servicios para abuso de sustancias tienen cobertura? State Managed Care Network cubre los tratamientos para abuso de sustancias, médicamente necesarios, de pacientes ambulatorios y de pacientes hospitalizados. Los tratamientos para abuso de sustancias con cobertura para pacientes ambulatorios requieren de la autorización previa.

¿Qué servicios de salud mental y de abuso de sustancias no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Gastos de habitación privada. ♦ Servicios vocacionales (incluyen, aunque no se limitan a la redacción de resumes, habilidades en entrevistas, capacitación en habilidades de trabajo y desarrollo de carreras). ♦ Tratamiento Psicológico (incluye, aunque no se limita solamente a las habilidades en el hogar y en el presupuesto). ♦ Biorretroalimentación. ♦ Psicoanálisis o psicoterapia que un miembro puede utilizar como crédito para ganar un título o para avanzar en la educación del miembro. ♦ Hipnoterapia. ♦ Orientación religiosa, marital y social. ♦ El costo de cualquier daño a un centro de tratamiento, causado por el miembro. ♦ Terapias recreativas, sexuales, del grito primal, del sueño y terapia Z. ♦ Programas de autoayuda y para bajar de peso. ♦ Análisis transaccional, grupos de encuentro y meditación trascendental. ♦ Capacitación en sensibilidad y capacitación en seguridad. ♦ Terapia del renacimiento. ♦ Atención de custodia. ♦ Atención domiciliaria. ♦ Tratamiento ordenado por un tribunal o por la policía que de otro modo no hubiera sido cubierto. ♦ Servicios no autorizados por State Managed Care Network.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Medicamentos con receta En esta sección se describen los servicios cubiertos y las exclusiones para los medicamentos y medicamentos con receta en la farmacia para pacientes ambulatorios.

¿En dónde puedo obtener medicamentos con receta? State Managed Care Networkincluye una red nacional de farmacias minoristas. La red de farmacias es muy amplia e incluye a la mayoría de las farmacias de Colorado. En el directorio de proveedores encontrará una lista de las farmacias de la red. También puede llamar a Servicio al Cliente al 303-751-9051 o al 1-800-4146198. Para obtener medicamentos recetados, entregue la receta que le hizo su proveedor y su tarjeta de identificación de State Managed Care Network al farmacéutico de una farmacia minorista de la red.

¿Cómo completo una receta a través del servicio de farmacia para compra por correo de State Managed Care Network? Puede utilizar el servicio de farmacia para compra por correo de la red para surtir recetas para lo que llamamos “medicamentos de mantenimiento”. Son los medicamentos que usted toma regularmente, para condiciones médicas crónicas o a largo plazo. Se trata de los únicos medicamentos disponibles a través de nuestro servicio de compra por correo. Cuando usted compra medicamentos con receta médica a través de nuestro servicio de farmacia para compra por correo de State Managed Care Network, debe comprar, por lo menos, un suministro para 60 días y no más de un suministro para 90 días de dicho medicamento. Si desea utilizar este servicio de compra por correo, por favor, llame a Servicio al Cliente al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198. Le enviaremos los formularios de recetas para compra por correo. Por favor, lleve el formulario a su PCP o al Especialista. Su PCP o Especialista le ayudará a completar el formulario. Recuerde que el servicio de farmacia para compra por correo es para los “medicamentos de mantenimiento” que usted toma regularmente, para condiciones médicas crónicas o a largo plazo. No es necesario que utilice nuestros servicios de compra por correo para obtener un extenso suministro de medicamentos de mantenimiento. Generalmente, se toma de 10 a 14 días para procesar su pedido y enviárselo. Sin embargo, a veces su pedido por correo puede retrasarse. El servicio de compra por correo le llamará si hay algún retraso de más de 10 días. Le ayudarán a decidir si esperar a que el medicamento, cancela la compra por correo o surte la receta en una farmacia local.

¿Tengo un copago por medicamentos con receta? Algunos miembros de State Managed Care Network tienen un copago por medicamentos recetados. Si tiene un copago, el monto de su copago se detallará en su tarjeta de identificación de State Managed Care Network. ♦ Si tiene un copago por medicamentos recetados, el mismo será cobrado por la farmacia minorista antes de entregarle el medicamento. ♦ Si surte más de una receta, se requiere un copago separado por cada medicamento o suministro cubierto. ♦ Si el precio minorista del medicamento es menor que el monto de su copago, usted pagará el precio minorista. ♦ El copago no será reducido por ningún descuento o rebaja. ♦ State Managed Care Network no paga por ningún medicamento o suministro cubierto a menos que la tarifa negociada exceda cualquier copago aplicable por el cual el miembro es responsable.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

¿Qué medicamentos con receta tienen cobertura? ♦ ♦ ♦

State Managed Care Network cubre un suministro para 30 días de un medicamento recetado en una farmacia de la red o un suministro para 90 días del servicio de venta por correo. Los anticonceptivos orales se limitan a un paquete de píldoras (normalmente 28 días) en una farmacia de la red o 3 paquetes de píldoras mediante el servicio de compra por correo. Cuando sea médicamente necesario, se encuentra a disposición del miembro una anulación de 1 mes de vacaciones, en caso de que el miembro esté viajando fuera del área de servicio.

Para ciertos medicamentos recetados, se le puede pedir al proveedor que hace la receta que envíe la información adicional a State Managed Care Network para determinar la necesidad médica. State Managed Care Network puede, a su criterio, establecer los límites de cantidad para los medicamentos recetados específicos. Los servicios cubiertos se limitarán en base a la necesidad médica, los límites de cantidad establecidos por el Plan o las pautas de utilización.

Lista del formulario de medicamentos recetados State Managed Care Network utiliza una lista del formulario. Es una lista de los medicamentos con cobertura para State Managed Care Network. El formulario actual se encuentra disponible en www.coaccess.com. Dicho formulario promueve y hace valer el uso adecuado de los medicamentos, mediante la revisión de la dosificación incorrecta, las interacciones posibles entre medicamentos y las interacciones de medicamentos con el embarazo. Si su proveedor le receta un medicamento que no se encuentra en el formulario de medicamentos, el dicho medicamento requiere autorización previa. Si desea una copia del formulario, por favor, comuníquese con Servicio al Cliente, al 303-751-9051 o al 1800-414-6198. El formulario está sujeto a revisión y puede ser modificado. La inclusión en el formulario de un medicamento o un artículo relacionado no es garantía de cobertura.

Autorización previa para los medicamentos recetados Ciertos medicamentos recetados o la cantidad recetada de un medicamento en particular, pueden requerir autorización previa. En el formulario que se encuentra en línea en www.coaccess.com puede encontrar un listado de medicamentos recetados que requieren de autorización previa. O puede llamar a Servicio al Cliente, al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198. Si necesita un medicamento recetado que requiere autorización previa, el médico que hace la receta debe comunicarse con State Managed Care Network. Si se rechaza la autorización previa, usted puede apelar la decisión siguiendo las instrucciones en la sección DEMANDAS, APELACIONES Y QUEJAS FORMALES. Si su médico no obtiene la autorización previa y usted trata de surtir la receta, la farmacia minorista de la red le informará que el medicamento requiere autorización previa. Luego deberá ponerse en contacto con el proveedor que hizo la receta y pedirle que envíe información a State Managed Care Network. Si necesita ayuda, por favor, llame a Servicio al Cliente al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios de farmacia para pacientes hospitalizados State Managed Care Network cubre los medicamentos proporcionados durante una internación cubierta de pacientes hospitalizados, cuando los medicamentos son facturados por un hospital u otro centro de salud. Consulte el encabezado SERVICIOS EN CENTROS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS, en esta sección, para obtener más información sobre la atención para pacientes hospitalizados.

Otros beneficios Para obtener información de beneficios sobre alimentos y fórmulas especiales para necesidades metabólicas y nutricionales, consulte el encabezado ALIMENTOS Y NUTRICIÓN en esta sección. Para obtener información de beneficios sobre la terapia intravenosa (IV), vea ATENCIÓN DE LA SALUD EN EL HOGAR/TERAPIA IV EN EL HOGAR, en esta sección. Si no obtiene ciertos insumos, equipos y aparatos a través de una farmacia de la red, los mismos pueden ser cubiertos como insumos médicos o equipo médico duradero. Para obtener información de beneficios sobre insumos médicos y equipo médico duradero, vea INSUMOS Y EQUIPO MÉDICOS, en esta sección.

¿Qué hago si pago por un medicamento con cobertura por medio de State Managed Care Network? Si no tiene su tarjeta de identificación cuando va a la farmacia de la red o surte una receta en una farmacia que no pertenece a la red, es posible que se le cobre el costo completo del medicamento recetado. Si paga el costo completo por un medicamento recetado con cobertura, por favor, siga estos pasos: ♦ Pídale al farmacéutico un recibo detallado que demuestre que usted pagó por el medicamento recetado con cobertura. ♦ Envíe el recibo detallado a State Managed Care Network, junto con una solicitud escrita para el reembolso. ♦ Envíe el recibo detallado, con su nombre y dirección, a: State Managed Care Network Departamento de Apelaciones y Quejas Formales (Appeals and Grievances Department) PO Box 17950 Denver, CO 80217-0950 State Managed Care Network revisará su solicitud para el reembolso y el recibo detallado. Si su solicitud es aprobada, se le reembolsará en base al gasto por el medicamento con cobertura, menos el descuento de la farmacia de la red y cualquier copago correspondiente. Los medicamentos recetados que excedan el suministro para 30 días no son reembolsables.

¿Qué medicamentos recetados no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios, insumos y atención no tienen cobertura: ♦ Medicamentos recetados e insumos recibidos de una farmacia que no pertenece a la red. ♦ Medicamentos sin receta y de venta libre, incluidas las preparaciones homeopáticas y a base de hierbas, medicamentos recetados con un bioequivalente de venta libre, aun cuando esté escrito en una receta y medicamentos que no requieren receta de acuerdo con las leyes federales (incluyendo los medicamentos que requieren receta de acuerdo con las leyes estatales pero no con las federales), exceptuando la insulina inyectable. Algunos medicamentos recetados pueden no estar cubiertos aun cuando el miembro recibe una receta de un proveedor.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Medicamentos recetados para el control del peso o la supresión del apetito. Medicamentos o preparaciones utilizados para propósitos cosméticos, para promover o prevenir el crecimiento del cabello o cosméticos para el crecimiento o medicados, incluido aunque sin limitarse solamente a Rogaine®, Vaniqa® y Tretinoin (se venden bajo el nombre de marca como Retin-A®). Cualquier medicamento, producto o tecnología dentro del período de seis meses de aprobación de la Administración Federal de Drogas y Alimentos (FDA,). State Managed Care Network puede, a su criterio, eximir esta exclusión, en parte o en su totalidad, para un nuevo producto medicinal o tecnología específicos aprobados por la FDA. Cualquier medicamento utilizado para tratar la infertilidad. El beneficio estándar de CHP+ no cubre las fórmulas especiales, los alimentos o suplementos alimenticios (a menos que sean para trastornos metabólicos): consulte el encabezado ALIMENTOS Y NUTRICIÓN en esta sección, para obtener información sobre el beneficio) y vitaminas o minerales, excepto por las vitaminas prenatales. Gastos de entrega por recetas. Gastos por la administración de cualquier medicamento, a menos que sea surtido en el consultorio del proveedor o a través de la atención de la salud en el hogar. Medicamentos proporcionados como muestras para el proveedor. Jabón/detergente antibacterial, pasta/gel dental, shampoo o enjuague bucal. Agujas hipodérmicas, jeringas o dispositivos similares, excepto cuando se los utiliza para la administración de un medicamento cubierto, cuando es recetado de conformidad con los términos de esta sección. Dispositivos o aparatos terapéuticos, incluyendo prendas de soporte y otros insumos no médicos (independientemente del uso que pueda dárseles). Medicamentos recetados surtidos en cantidades que excedan los límites aplicables, que son establecidos por el Plan a su criterio. Las repeticiones que excedan la cantidad recetada por el proveedor o que se repitan más de un año después de la fecha de dicha orden. Medicamentos recetados que se utilizarán para el tratamiento de disfunción o insuficiencia sexual, independientemente del origen o la causa (incluyendo medicamentos tales como Viagra®, para el tratamiento de la disfunción eréctil). Medicamentos recetados despachados a los efectos de realizar viajes internacionales.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Servicios de audiología En esta sección se describen los servicios de audiología con cobertura.

¿En dónde puedo recibir los servicios de audiología? Debe recibir los servicios de audiología de un audiólogo o centro de audición que pertenezca a la red. ¿Cuáles son los servicios de audiología con cobertura? Los siguientes servicios de audiología tienen cobertura: ♦ Los exámenes de la audición adecuados a la edad, para la atención preventiva. ♦ Exámenes de la audición para recién nacidos y seguimiento en cado de exámenes con resultado negativo. ♦ 1 audífono una vez cada cinco años. Se pueden proporcionar audífonos adicionales si son médicamente necesarios, incluido: • Un audífono nuevo cuando las modificaciones realizadas al audífono existente no pueden satisfacer de manera adecuada sus necesidades. ♦ Servicios e insumos que incluyen, pero no se limitan a la prueba inicial de evaluación, los ajustes y el entrenamiento auditivo que se proporciona de conformidad con las normas profesionales aceptadas. ♦ El Programa de Atención Prenatal de CHP+ cubre los audífonos para lesiones congénitas o traumáticas, hasta un máximo de $800 por año calendario.

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6: Beneficios del Miembro: Servicios con Cobertura

Beneficios para los miembros: Servicios con cobertura, Servicios oculares En esta sección se describen los servicios con cobertura y las exclusiones para los servicios oculares.

¿En dónde puedo recibir los servicios oculares con cobertura? ♦ ♦

Debe recibir servicios oculares de rutina y especiales de un oftalmólogo u optometrista de la red. Los lentes, marcos y/o lentes de contacto, pueden adquirirse de un proveedor dentro o fuera de la red, sujetos a límites en el beneficio.

¿Cuáles son los servicios oculares con cobertura? ♦ ♦ ♦ ♦



Los servicios oculares de rutina no requieren autorización previa. State Managed Care Network cubre los exámenes oculares adecuados a la edad y exámenes oculares de rutina. Se cubre un examen ocular de rutina por año calendario. El beneficio de State Managed Care Network proporciona un crédito de $50 por miembro por año calendario para la compra de lentes, marcos y/o lentes de contacto. Recuerde que los lentes, marcos y/o lentes de contacto, pueden adquirirse de un prestador dentro o fuera de la red. State Managed Care Network cubre servicios oculares especiales con una derivación de su PCP. • Servicio ocular especial es cuando usted consulta a un proveedor ocular por algo que no es un examen de rutina. • Los servicios oculares especiales requieren de autorización previa.

¿Cuáles son los servicios oculares que no tienen cobertura (exclusiones)? Los siguientes servicios oculares no tienen cobertura: ♦ Terapia de la visión. ♦ Servicios especiales recibidos sin autorización previa. ♦ Servicios relacionados con la queratoplastía refractiva, queratotomía radial o cualquier procedimiento para corregir la visión.

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7:

7: Exclusiones y Limitaciones Generales

Exclusiones y limitaciones generales

La lista de exclusiones describe los servicios que no tienen cobertura de State Managed Care Network. La lista de exclusiones no es una lista completa de todos los servicios, insumos, condiciones o situaciones que no constituyen servicios con cobertura. Si tiene alguna pregunta sobre los beneficios cubiertos o las exclusiones, por favor, llame a Servicio al Cliente, al 303-751-9051 o al 800-414-6198. Estas exclusiones generales se aplican a todos los beneficios descritos en este Manual de Beneficios para el Miembro de CHP+. Además de estas exclusiones generales, se aplican limitaciones, condiciones y exclusiones específicas a los servicios cubiertos específicos, que pueden encontrarse en la sección BENEFICIOS PARA EL MIEMBRO y en otras secciones de este Manual.

Recuerde: ♦ ♦ ♦ ♦

Le facturarán por los servicios que no tienen cobertura. Aún cuando usted reciba un servicio o una derivación de su PCP, no se le proporcionarán los beneficios si el servicio constituye una exclusión. Si un servicio no tiene cobertura, entonces todos los servicios realizados conjuntamente con ese servicio no están cubiertos. State Managed Care Network puede no cubrir ningún servicio que no se reciba del PCP del miembro, excepto según lo establecido en la sección BENEFICIOS DEL MIEMBRO.

State Managed Care Network es la autoridad final para determinar si los servicios o insumos son médicamente necesarios, a los efectos del pago. State Managed Care Network no permitirá los beneficios para ninguno de los siguientes servicios, insumos, situaciones o gastos relacionados:

Acupuntura Esta cobertura no cubre los servicios o insumos relacionados con la atención de acupuntura.

Medicina alternativa o complementaria Esta cobertura no cubre a la medicina alternativa o complementaria. Los servicios que se consideran alternativos o complementarios incluyen pero no se limitan a medicina holística, homeopatía, hipnosis, aromaterapia, terapia de masajes, terapia reiki, medicamentos a base de hierbas, vitaminas o productos dietéticos o terapias, naturopatía, termogramas, terapia ortomolecular, análisis de contacto reflejo, técnica de sincronización bioenergética (BEST,), colónicos o iridología.

Gastos de adopción o de sustitutos Esta cobertura no cubre los gastos relacionados con adopciones o sustitutos.

Inseminación artificial Esta cobertura no cubre los servicios relacionados con la inseminación artificial.

Antes de la fecha de entrada en vigencia Esta cobertura no cubre ningún servicio recibido antes de la fecha de entrada en vigencia de la cobertura del miembro con State Managed Care Network.

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7: Exclusiones y Limitaciones Generales

Biorretroalimentación Esta cobertura no cubre los servicios e insumos relacionados con la biorretroalimentación.

Agentes quelantes Esta cobertura no cubre ningún servicio, suministro o tratamiento para el que se utilice un agente quelante, excepto para brindar tratamiento para el envenenamiento con metales pesados.

Servicios quiroprácticos Esta cobertura no cubre ningún servicio o suministro para la atención recibida de un quiropráctico. ♦ Los procedimientos de manipulación de la columna vertebral deben ser realizados por un médico osteópata (DO,). ♦ La atención brindada por un Quiropráctico no es un beneficio con cobertura por el plan de State Managed Care Network.

Dolor Crónico Esta cobertura no cubre los servicios o insumos para el tratamiento del dolor crónico.

Investigación clínica Esta cobertura no cubre ningún servicio o insumo proporcionado como parte de una investigación clínica, a menos que esté permitido por la política médica de State Managed Care Network. El formulario de consentimiento firmado para investigación con sujetos humanos se considerará como evidencia de que un miembro está involucrado en un programa de investigación clínica.

Complicaciones de los servicios sin cobertura Esta cobertura no cubre las complicaciones que surjan de servicios e insumos sin cobertura. Los ejemplos de servicios sin cobertura incluyen, aunque no se limitan solamente a la cirugía cosmética y las operaciones de cambio de sexo, y los procedimientos y servicios que se consideren experimentales o en investigación.

Atención de convalecencia Exceptuando lo específicamente estipulado, esta cobertura no cubre la atención de convalecencia después de un período de enfermedad, una lesión o una cirugía, a menos que la atención de convalecencia se reciba normalmente para una condición específica, según lo determina la política médica de State Managed Care Network. La atención de convalecencia incluye los servicios de un proveedor o de un centro de salud.

Servicios o equipos de confort/ suntuarios/ de lujo Esta cobertura no cubre los servicios e insumos utilizados principalmente para la comodidad o conveniencia personal del miembro. Dichos servicios e insumos incluyen, aunque no se limitan solamente a: bandejas para visitas, servicios de barbería o de belleza, compras en tiendas de regalos, gastos telefónicos, televisiones, paquetes de admisión, servicios personales de lavandería y compresas calientes y/o frías. Esta cobertura no cubre insumos, equipo ni aparatos que sean artículos de confort, lujo o conveniencia (por ejemplo: coches de lado para sillas de ruedas, marcos elegantes para anteojos o unidades de Cryocuff). Los equipos o aparatos solicitados por el miembro que incluyen más funciones que las necesarias para la condición médica son considerados artículos lujosos, de lujo y para comodidad (por ejemplo, equipos motorizados, tales como sillas de ruedas eléctricas o scooters eléctricos, cuando se puede utilizar un equipo operado manualmente) y no tienen cobertura.

Servicios cosméticos Esta cobertura no cubre procedimientos, servicios, equipos o insumos cosméticos proporcionados por

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7: Exclusiones y Limitaciones Generales

motivos psiquiátricos o psicológicos, para cambiar las características familiares o mejorar el aspecto. Esta cobertura no cubre los servicios requeridos como resultado de una complicación o resultado de un servicio cosmético sin cobertura. Algunos ejemplos de servicios cosméticos incluyen, aunque no se limitan solamente a, estiramientos faciales, inyecciones de botox, aumento de seno , rinoplastías y revisiones de cicatrices.

Servicios ordenados por un tribunal Esta cobertura no cubre servicios brindados bajo por orden de un tribunal, libertad bajo palabra o libertad vigilada, a menos que dichos servicios hubiesen sido cubiertos de acuerdo con este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+.

Atención de custodia Esta cobertura no cubre la atención principalmente a los efectos de asistir al miembro en las actividades de la vida diaria o para satisfacer necesidades personales más que médicas, y que no constituye un tratamiento específico para una enfermedad o lesión. No se puede esperar que la atención de custodia mejore sustancialmente una condición médica y tiene un valor terapéutico mínimo. ♦ Cuidado puede ser privativa de libertad si es o no se recomienda o realizado por un profesional y si es o no se lleva a cabo en una instalación de (por ejemplo, un hospital o un centro de enfermería especializada) o en el hogar. ♦ Los ejemplos de atención de custodia incluyen, aunque no se limitan solamente a: • Asistencia para caminar, bañarse o vestirse; • Traslado o ubicación en la cama; • Administración de medicamentos auto-administrados o auto-inyectables; • Preparación de comidas; • Asistencia con la alimentación; • La higiene oral; • Cuidado rutinario de la piel y las uñas; • Aspiración; • Ir al baño y; • Supervisión del equipo médico o de su uso.

Servicios dentales Esta cobertura no cubre los servicios dentales para el Programa de Atención Prenatal de CHP+, excepto según lo estipulado bajo el encabezado SERVICIOS DENTALES RELACIONADOS, en la sección de BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS. Alta (servicios recibidos después de la fecha aprobada del alta) Esta cobertura no cubre ningún servicio después de la fecha en que State Managed Care Network determine que el alta es apropiada, en base a las pautas de atención administrada.

Alta en contra de la recomendación médica Esta cobertura no cubre los servicios hospitalarios o de otros centros de salud si usted deja el hospital u otro centro de salud en contra de la recomendación médica del proveedor. Gastos del día del alta Esta cobertura no cubre los gastos de habitación y alimentación relacionados al día del alta.

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7: Exclusiones y Limitaciones Generales

Atención domiciliaria Esta cobertura no cubre la atención proporcionada en una institución que no sea de tratamiento, una unidad intermedia o la escuela.

Cobertura Doble No es aceptable que el abondado pueda tener doble cobertura, excepto para atención Dental o Medicare.

Terminación electiva del embarazo Esta cobertura no cubre la terminación terapéutica o electiva del embarazo, a menos que la terminación electiva sea para salvar la vida de la madre o si el embarazo es el resultado de una violación o de incesto.

Procedimientos experimentales/de investigación Esta cobertura no cubre ningún tratamiento, procedimiento, medicamento o dispositivo que State Managed Care Network haya descubierto que no cumple con los criterios de elegibilidad par ala cobertura. Si un servicio no ha sido previamente autorizado, State Managed Care Network puede tomar la determinación, antes o después de que el servicio sea prestado, de que el mismo no es considerado elegible para cobertura o es experimental/de investigación. State Managed Care Network no cubre tratamientos o procedimientos experimentales/de investigación que no se prueben como efectivos, según lo determinado por la política médica o, si la política médica no está disponible, según lo determinado por las autoridades médicas/quirúrgicas correspondientes, seleccionadas por State Managed Care Network.

Terapia/Exámenes genéticos Esta cobertura no cubre servicios que incluyen, aunque no se limitan solamente a los exámenes previos a la concepción, pruebas de paternidad, terapia y exámenes genéticos ordenados por un tribunal o exámenes para detectar trastornos hereditarios ni la discusión del historial familiar o pruebas para determinar el sexo o las características físicas de un niño no nacido. Las pruebas genéticas para evaluar riesgos de trastornos para ciertas condiciones pueden tener cobertura en base a la política, la revisión y el criterio médicos y después de haber obtenido la autorización previa correspondiente.

Centro de salud administrado por el gobierno Esta cobertura no cubre servicios y insumos para discapacidades relacionadas con el servicio militar, que son proporcionados por un centro de salud militar administrado por, para o al costo de los gobiernos federales, estatales o locales o sus agencias, incluidos los centros de salud de la administración de veteranos, a menos que State Managed Care Network autorice el pago por escrito antes de que se presten los servicios. Pérdida del cabello Esta cobertura no cubre el tratamiento para la pérdida del cabello (excepto por la alopecia areata), incluyendo pero sin limitarse a, medicamentos, pelucas, postizos, postizos artificiales, prótesis de cabello o craneales, transplantes de cabello o implantes, aun cuando exista una prescripción médica y un motivo médico para la pérdida de cabello.

Hipnosis Esta cobertura no cubre los servicios relacionados con la hipnosis, ya sea con propósitos médicos o de anestesia.

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7: Exclusiones y Limitaciones Generales

Conducta ilegal Esta cobertura no cubre ninguna pérdida para la que una causa agravante fuera el resultado de su comisión o de un intento de cometer un delito o para la que una causa agravante fuera el resultado de involucrarse en una ocupación ilegal.

Fórmulas para bebés Esta cobertura no cubre la fórmula para bebés a menos que esté específicamente permitida como un beneficio de acuerdo con este Manual de Beneficios para el Miembro de CHP+.

Deficiencias del aprendizaje Este plan no cubre la educación especial, orientación, terapia, rehabilitación o atención para deficiencias del aprendizaje, ya sea que estén relacionadas o no con retraso u otros trastornos.

Terapia de mantenimiento Esta cobertura no cubre ningún tratamiento que no mejore o aumente, de manera significativa, el funcionamiento o la productividad del miembro, ni atención después de que el miembro haya alcanzado su mejoramiento médico máximo del miembro , según lo determinado por State Managed Care Network, excepto según lo estipulado en la sección de los BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS.

Necesidad médica Esta cobertura no cubre los gastos por servicios e insumos que no sean médicamente necesarios. Los servicios pueden ser denegados antes o después del pago, a menos que los mismos hayan sido autorizados previamente. La decisión sobre si un servicio o suministro es médicamente necesario o no, se basa en la política médica y en la bibliografía médica revisada por pares, de acuerdo con lo que está aprobado y constituye una práctica médica o quirúrgica, generalmente aceptada. ♦ El hecho de que un proveedor pueda recetar, ordenar, recomendar o aprobar un servicio, no lo transforma, por sí mismo, en un servicio médicamente necesario.

Terapia médica nutricional Este plan no cubre vitaminas, suplementos dietéticos/nutricionales, alimentos especiales, fórmulas de venta libre para bebés o dietas, a menos que estén específicamente detallados como cubiertos en este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+.

Citas perdidas Esta cobertura no cubre los gastos que el miembro deba pagar por no asistir a las citas programadas. Usted es exclusivamente responsable por los gastos.

Proveedores de servicio sin cobertura Esta cobertura no cubre los servicios e insumos recetados o administrados por un proveedor u otra persona, proveedor o centro de salud que no esté específicamente detallado como cubierto en este manual de beneficios. Estos proveedores o centros de salud sin cobertura incluyen, aunque no se limitan solamente a: ♦ Spa de salud o centros de salud y estado físico (ya sea que los servicios sean prestados por un proveedor registrado, con licencia o no). ♦ Enfermería escolar. ♦ Unidad intermedia. ♦ Terapeuta de masajes. ♦ Asilo de ancianos

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7: Exclusiones y Limitaciones Generales

Institución residencial o unidad intermedia (un centro en el que los servicios primarios son habitación y alimentación, y una supervisión constante, o una rutina diaria estructurada para una persona con discapacidad pero cuya condición no requiere de la hospitalización para cuidados agudos). Servicios médicos o dentales patrocinados por o para un empleador, una mutual, un sindicad, un fideicomisario o cualquier persona o grupo similar. Servicios proveedores al miembro por el miembro, por un miembro de su familia o por una persona que reside habitualmente en el hogar del miembro.

Gastos no médicos Esta cobertura no cubre gastos no médicos, incluido, aunque sin limitarse solamente a: ♦ Gastos de adopción o de sustitutos. ♦ Clases e insumos educativos no proporcionados por el proveedor del miembro, a menos que estén específicamente permitidos como un beneficio detallado en este Manual de Beneficios. ♦ Servicios e insumos para capacitación vocacional. ♦ Gastos de envío y/o correo. ♦ Gastos por intereses y honorarios por pagos en mora. ♦ Modificaciones al hogar, vehículo o lugar de trabajo, independientemente de la condición médica o la discapacidad. ♦ Honorarios de membresía para Spas, clubes de salud u otros establecimientos similares, u honorarios para entrenadores personales, aún cuando sean médicamente recomendados e independientemente de cualquier valor terapéutico. ♦ Artículos para comodidad personal, como por ejemplo, equipos de aire acondicionado, humidificadores o equipo para ejercicios. ♦ Servicios personales, como por ejemplo, cortes de cabello, lavados de cabello, comidas para visitas, aparatos de radio o televisión. ♦ Sintetizadores de voz u otros dispositivos de comunicación, excepto por lo específicamente permitido para la cirugía ortognática médica por State Managed Care Network. Esta cobertura no cubre el aumento o las reducciones de la mandíbula superior o inferior (cirugía ortognática), aun cuando la condición se deba a características genéticas congénitas o adquiridas, excepto según lo estipulado bajo el encabezado CIRUGÍA DENTAL en la sección BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS y según lo ordenado por las leyes estatales.

Ortopedia Esta cobertura no cubre los accesorios para zapatos ortopédicos (excepto para los miembros con diabetes) ya sean funcionales o de otro modo, independientemente del alivio que proporcionen.

Otro seguro El miembro no puede ser elegible ni estar cubierto por otro seguro, exceptuando Dental y Medicare, mientras está inscrito en la cobertura de State Managed Care Network.

Productos de Venta Libre (OTC,) Esta cobertura no cubre los artículos de venta libre que no sean medicamentos ni otros artículos generalmente almacenados en el hogar para uso general, incluyendo, pero sin limitarse a, vendas, gasas, cinta adhesiva, hisopos de algodón, vendajes, termómetros, almohadillas térmicas y vaselina. Esta cobertura no cubre los equipos para análisis de laboratorio para uso en el hogar, incluido, aunque sin limitarse solamente a las pruebas caseras de embarazo y pruebas caseras para VIH.

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7: Exclusiones y Limitaciones Generales

Medicamentos sin receta y de venta libre, incluidas las preparaciones homeopáticas y a base de hierbas, medicamentos recetados con un bioequivalente de venta libre, aún cuando esté escrito en una receta y medicamentos que no requieren de receta de acuerdo con las leyes federales (incluidos los medicamentos que requieren de receta de acuerdo con las leyes estatales pero no con las federales), exceptuando la insulina inyectable. Algunos medicamentos recetados pueden no tener cobertura aún cuando el miembro recibe una receta de un proveedor.

Beneficios posteriores a la finalización Esta cobertura no cubre los beneficios para la atención recibida después de la terminación de la cobertura, excepto según lo estipulado en la sección MEMBRESÍA. La atención de seguimiento no está cubierta después de la finalización, aún cuando se haya permitido la admisión en un centro para pacientes hospitalizados.

Servicio de enfermería de práctica privada Esta cobertura no cubre los servicios de enfermería de práctica privada.

Gastos de habitación privada Esta cobertura no cubre los servicios relacionados con una habitación privada, excepto según lo estipulado en la sección de BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS.

Descuento profesional o de cortesía Esta cobertura no cubre los gastos por servicios e insumos cuando el miembro ha recibido un descuento profesional o de cortesía de parte de un proveedor. Esta cobertura no cubre ningún servicio para el que la parte del pago del miembro está eximida debido a un descuento profesional o de cortesía.

Servicios de radiología ♦ ♦ ♦

Esta cobertura no cubre la TC ultra rápida ni el análisis de densidad ósea periférica. Esta cobertura no cubre la TC de cuerpo entero ni los exámenes de detección de rutina. Las ecografías tienen cobertura según lo descrito en este Manual. Se cubren 2 ecografías prenatales. Después de la segunda ecografía, se necesita la autorización previa. Esto le da al departamento de administración de la atención de State Managed Care Network de CHP+, la oportunidad de revisar el caso para detectar un embarazo de alto riesgo pendiente.

Mamoplastía de reducción Este plan no cubre la mamoplastía de reducción a menos que se proporcione conjuntamente con la reconstrucción por mastectomía y diagnóstico de cáncer.

Preparación de informes Esta cobertura no cubre los gastos por la preparación de informes médicos, facturas detalladas o gastos por duplicación de expedientes médicos del proveedor, cuando son solicitados por el miembro.

Operaciones de cambio de sexo Esta cobertura no cubre servicios o insumos relacionados con las operaciones de cambio de sexo, las reversiones de tales procedimientos ni las complicaciones de los mismos o servicios recibidos antes de dicha operación.

Disfunción sexual 79 ¿Tiene preguntas? ¿Necesita ayuda? Llámenos al 303- 751-9051 o gratis al 1-800-414-6198

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7: Exclusiones y Limitaciones Generales

Esta cobertura no cubre los servicios, insumos o medicamentos recetados para el tratamiento de disfunción sexual o impotencia.

Impuestos Este plan no cubre ventas, servicios u otros impuestos exigidos por la ley, que se apliquen a los servicios con cobertura.

Cirugía o terapia/cirugía ortognática para el trastorno de la articulación temporomandibular (TMJ,) Esta cobertura no cubre los servicios relacionados con la cirugía de la articulación temporomandibular, excepto por la cirugía temporomandibular con fundamento médico.

Responsabilidad de terceros (subrogación) Esta cobertura no cubre los servicios e insumos que puedan ser reembolsados por un tercero. Si desea más información, consulte la sección de INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA.

Gastos de viaje Esta cobertura no cubre los gastos de viajes o alojamiento para el miembro, la familia del miembro o el proveedor, excepto según lo estipulado bajo el encabezado SERVICIOS DE TRASPLANTE DE TEJIDO Y ÓRGANOS HUMANOS, en la sección BENEFICIOS PARA LOS MIEMBROS.

Ligadura de trompas Esta cobertura no cubre las ligaduras de trompas.

Vasectomías Esta cobertura no cubre vasectomías.

Servicios de la visión Esta cobertura no cubre ningún servicio quirúrgico, médico u hospitalario ni insumos proporcionados en relación con cualquier procedimiento designado para corregir visión corta, visión larga o astigmatismo. Esta cobertura no cubre terapia ocular, incluyendo pero sin limitarse a, tratamiento para el entrenamiento visual, ortóptica, entrenamiento ocular o entrenamiento para ejercicios oculares.

Condiciones relacionadas con las guerras Esta cobertura no cubre servicios o insumos necesarios para tratar enfermedades o lesiones resultantes de una guerra, guerra civil, insurrección, rebelión o revolución.

Programas para bajar de peso Esta cobertura no cubre los servicios de los programas para bajar de peso.

Compensación de los Trabajadores Esta cobertura no cubre servicios e insumos para una enfermedad o un accidente relacionados con el trabajo. Si desea más información, consulte la sección INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA.

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Información Administrativa

En esta sección se describe el mantenimiento del plan para los afiliados mientras están inscritos en State Managed Care Network.

Cuota de inscripción Algunas familias pueden pagar una cuota anual de $25 para inscribir a un niño y de $35 para inscribir a dos o más niños. Esta cuota de inscripción se basa en el tamaño y los ingresos de la familia. La mayoría de las familias no tienen que pagar una cuota anual de inscripción o realizar copagos. No hay cuota de inscripción para el Programa de Atención Prenatal de CHP+.

Copagos (costo compartido) Los copagos se pagan cuando usted consulta a un médico o cuando compra medicamentos recetados. El rango estándar de copagos de CHP+ es de $0 a $5 por visita. El monto de su copago se detallará en su tarjeta de identificación de State Managed Care Network. Usted es responsable por el pago del copago a su proveedor o a la farmacia al momento de recibir los servicios. No hay copagos por visitas preventivas. Además, no hay copagos por servicios de planificación familiar o servicios de atención prenatal.

Tarjeta de identificación de State Managed Care Network Su tarjeta de identificación de State Managed Care Network demuestra que usted es miembro de este plan y le brinda la información necesaria cuando consulta a un proveedor o completa una receta. Lleve siempre su tarjeta de identificación de State Managed Care Network. Téngala siempre a mano cuando llame para hacer una cita y muéstresela a la recepcionista al momento de registrarse para una cita. Además, muéstrele su tarjeta de identificación al farmacéutico cada vez que completa una receta.

Cambios en la información del miembro Si su información de membresía cambia de cualquier manera, como por ejemplo, su dirección o su PCP, llame al departamento de Servicio al Cliente de State Managed Care Network, al 303-751-9051 o 1-800-4146198. Si el cambio no puede realizarse telefónicamente, el personal de Servicio al Cliente le explicará cómo hacerlo. Por favor, notifique también a Elegibilidad e Inscripción de CHP+ sobre este cambio, llamando al 1800-359-1991.

Cambio de residencia El miembro debe notificar a CHP+ sobre el cambio de dirección, dentro de los 31 días de haberse mudado a la nueva residencia. El no presentar un aviso de renovación porque no informó sober su cambio de domicilio (o por cualquier otro motivo) no le exime de la responsabilidad de presentar una solicitud de renovación en la fecha de renovación. Si se muda a un lugar que no es conveniente para el consultorio de su PCP actual, puede elegir un PCP que le quede más cerca de su nueva residencia. Por favor, llame a Servicio al Cliente, al 303-751-9051 o 1-800414-6198 si desea cambiar su PCP. Debe notificar a CHP+ dentro de los 31 días posteriores a la mudanza a su nueva residencia, llamando o escribiendo al departamento de Servicio al Cliente de CHP+.

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Cómo presentar los reclamos Dentro de la red Cuando un proveedor de la red factura a State Managed Care Network por servicios cubiertos, el Plan pagará los gastos correspondientes por el servicio cubierto, directamente al proveedor. Usted es responsable de proporcionar al proveedor de la red toda la información necesaria, como por ejemplo su tarjeta de identificación, para que el proveedor pueda presentar un reclamo. Usted paga el copago correspondiente al proveedor de la red cuando reciba los servicios cubiertos.

Fuera de la red Los servicios prestados por un proveedor que no pertenece a la red (un proveedor no contratado para prestar los servicios para State Managed Care Network) se cubrirán sólo en una emergencia, tal como se describe en ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y DE URGENCIA/FUERA DEL HORARIO DE ATENCIÓN o cuando sean previamente aprobados por State Managed Care Network. Informe al hospital o al proveedor de atención de urgencia dónde debe ser enviado el reclamo: /State Managed Care Network P.O. Box 17470 Denver, CO 80217 Si el hospital acepta el pago de State Managed Care Network, entonces se reembolsa directamente al hospital. Usted será responsable por cualquier copago que pudiera aplicarse. Si el hospital no acepta el pago de State Managed Care Network, entonces se le reembolsará a usted por el pago. State Managed Care Network requiere el comprobante de pago (por ejemplo, un recibo y documentación del monto pagado en dólares estadounidenses) para reembolsarle directamente a usted.

Recuerde: ♦ ♦ ♦

Usted puede ser responsable por los servicios que no sean de emergencia o de atención de urgencia, recibidos fuera del área de servicio o de un proveedor que no pertenece a la red. Es su responsabilidad asegurarse de que le proveedor pertenece a la red, en State Managed Care Network. Si tiene alguna pregunta sobre un proveedor o necesita ayuda para encontrar un proveedor de la red, llame a Servicio al Cliente, al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198.

Dónde y cuándo enviar los reclamos Los proveedores deben presentar los reclamos dentro de los 180 días posteriores al servicio o según lo definido entre State Managed Care Network y el proveedor. Cualquier reclamo presentado después de este plazo puede ser rechazado, a menos que el proveedor tenga un motivo válido para no haber presentado el reclamo dentro de dicho plazo. State Managed Care Network procesará los reclamos de conformidad con los plazos requeridos por las leyes estatales para un pago oportuno, al punto en que dichas leyes sean aplicables. Los proveedores deben presentar los formularios de reclamos en la siguiente dirección: State Managed Care Network P.O. Box 17470 Denver, CO 80217

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Sobrepagos Si State Managed Care Network hace un sobrepago, el Plan puede exigirle al proveedor o a la persona que no sea elegible, que reembolse la cantidad que se pagó por error. State Managed Care Network puede cobrar los sobrepagos hechos al proveedor deduciéndolos de futuros pagos de reclamos. State Managed Care Network se reserva también el derecho de emprender acciones legales para corregir los sobrepagos.

Eventos catastróficos En caso de incendio, inundación, guerra, disturbios civiles, orden judicial, huelga, acto de terrorismo u otra causa más allá del control de State Managed Care Network, el plan no podrá procesar los reclamos de manera oportuna. No se puede iniciar ninguna acción legal o juicio en contra de State Managed Care Network debido a los retrasos provocados por cualquiera de dichos eventos.

Cambios al manual de beneficios para los miembros de CHP+ Ningún agente o empleado de State Managed Care Network ni de Colorado Access puede cambiar este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ suministrando información incompleta o incorrecta o contradiciendo los términos de este documento. Dicha situación no evitará que State Managed Care Network administre este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+, de estricta conformidad con sus términos. Las declaraciones verbales o escritas no sustituyen los términos de este Manual de Beneficios para el Miembro de CHP+.

Actos fraudulentos en contra de la Ley de Seguros Es ilegal proporcionar, a sabiendas, hechos o información falsa, incompleta o engañosa a una compañía de seguros a los efectos de cometer fraude o intentar cometer fraude contra la compañía. Las sanciones pueden incluir encarcelamiento, multas, denegación de seguro y daños y perjuicios civiles. Cualquier compañía de seguros o cualquier agente de una compañía de seguros que, a sabiendas, proporcione información falsa, incompleta o errónea ante el titular de una póliza o ante un solicitante, con fines de cometer fraude o de intentar defraudar al titular de la póliza o al solicitante en lo que respecta a una indemnización o a un laudo pagadero debido a los procedimientos del seguro, debe ser acusada ante la División de Seguros de Colorado, en el Departamento de Agencias Regulatorias. Los fraudes al seguro hacen que suba la cobertura para la atención de la salud. Usted puede ayudar a disminuir estos costos haciendo lo siguiente: ♦ Tenga cuidado con las ofertas de renuncia de copagos. Esta práctica generalmente es ilegal. ♦ Tenga cuidado con los laboratorios móviles para pruebas de salud. Pregunte a qué compañía de seguros se le cobrará la prueba. ♦ Revise siempre el Manual de Beneficios para el Miembro de CHP+, que recibió de State Managed Care Network. Si existiera cualquier discrepancia, llame a Servicios al Cliente, al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198. ♦ Tenga precaución al proporcionar información sobre la cobertura del seguro de salud por teléfono. Si sospecha que se ha cometido un fraude, debe comunicarse con State Managed Care Network. El Plan se reserva el derecho de retirar cualquier pago de beneficios realizado en representación del miembro si el mismo ha cometido fraude o ha brindado una declaración falsa material al solicitar la cobertura o al recibir o reclamar beneficios.

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Contratistas independientes State Managed Care Network tiene una relación de contratista independiente con los proveedores de la red. Los proveedores no son agentes ni empleados de State Managed Care Network, y los empleados de Colorado Access no son empleados ni agentes de ninguno de los proveedores de la red de State Managed Care Network. State Managed Care Network no tiene control sobre ningún diagnóstico, tratamiento, atención u otro servicio brindado a un miembro por un centro de salud o por proveedores profesionales. El Plan no es responsable por ningún reclamo o demanda a cuenta de daños que surja o que esté de alguna manera relacionado con cualquier lesión sufrida por el miembro mientras recibía la atención de cualquier proveedor de la red, por causa de negligencia o por otra causa. State Managed Care Network puede subcontratar servicios con organizaciones o entidades que cuentan con conocimiento práctico especializado en ciertas áreas. Esto puede incluir, pero no se limita a, servicios administrativos, servicios de medicamentos recetados y/o abuso de sustancias. Estas organizaciones o entidades subcontratadas pueden tomar determinaciones con respecto a los beneficios y/o realizar tareas administrativas, de pago de reclamos o de servicio al cliente, en representación de State Managed Care Network, en caso de estar autorizado.

Aviso de prácticas de privacidad State Managed Care Network está comprometida con la protección de la confidencialidad de su información médica hasta el punto máximo permitido por la ley. Además de las leyes que rigen su privacidad, State Managed Care Network cuenta con sus propias prácticas y procedimientos de privacidad para ayudar a proteger su información. La ley exige a State Managed Care Network que le notifique sobre los deberes legales y las prácticas de privacidad. Si desea una copia de este aviso, visite el sitio Web www.coaccess.com o llame a Servicio al Cliente.

Sin retención de cobertura para la atención necesaria State Managed Care Network no compensa, recompensa ni incentiva, financieramente o de otro modo, a sus asociados por restricciones inapropiadas de atención. State Managed Care Network no promueve ni brinda, de ninguna manera, incentivos a los revisores de empleados o proveedores para retener la aprobación de beneficios para servicios médicamente necesarios a los que usted tiene derecho. La revisión de la utilización y las decisiones de cobertura de beneficios se basan en lo apropiado de la atención y del servicio y en los términos correspondientes de este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+. State Managed Care Network no designa, calcula, otorga ni permite incentivos financieros o de otra clase en base a la frecuencia de las denegaciones de autorización para cobertura, reducciones o limitaciones en las extensiones de las internaciones en hospitales, servicios médicos o gastos, o llamadas telefónicas u otros contactos con proveedores de atención de la salud o miembros.

Sección y el párrafo Encabezados Los encabezados que se utilizan en todo este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+ son sólo para referencia y no deben ser utilizados por sí mismos para interpretar las disposiciones de este Manual.

Exámenes físicos y autopsias

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State Managed Care Network tiene el derecho y la oportunidad, a su costo, de solicitar un examen a una persona cubierta por el Plan, cuando y con la frecuencia que pueda ser razonablemente requerida, durante la revisión de un caso o reclamo. Al fallecer un afiliado, State Managed Care Network puede solicitar una autopsia cuando la misma no está prohibida por la ley.

Negativa a seguir un tratamiento recomendado Si usted rechaza el tratamiento que el proveedor de la red le ha recomendado, dicho proveedor puede decidir que su negativa compromete la relación proveedor-paciente y hace que la prestación de la atención médica adecuada sea difícil. Los proveedores tratarán de prestar todos los servicios necesarios y adecuados de conformidad con sus deseos, cuando éstos sean consistentes con el juicio del proveedor. Si usted se rehúsa a seguir el tratamiento o el procedimiento recomendados, tiene derecho a consultar a otro proveedor de la misma especialidad para obtener una segunda opinión. También puede seguir el proceso de apelación. Si la opinión del segundo proveedor confirma la opinión del primero y usted aún se rehúsa a seguir el tratamiento recomendado, entonces es posible que CHP+ dé de baja su cobertura después de un aviso con 30 días de anticipación. Si su cobertura se termina, ni State Managed Care Network ni el proveedor asociado al Plan tendrá más responsabilidad en la prestación de su atención. State Managed Care Network también puede cancelar la cobertura de cualquier miembro que actúa de manera perturbadora, de modo tal que evite el funcionamiento ordenado de cualquier proveedor de la red o de State Managed Care Network.

Envío de avisos Todos los avisos al miembro son considerados enviados y recibidos por el miembro cuando se depositan en el correo de los Estados Unidos con franqueo postal pagado y dirigidos a la última dirección del miembro que consta en los registros de membresía de State Managed Care Network.

Límite de tiempo en ciertas defensas Después de un año a partir de la fecha de entrega de esta cobertura, ninguna información incorrecta, excepto la información incorrecta fraudulenta, realizada por el miembro en la solicitud de cobertura, será utilizada para anular la cobertura o para negar un reclamo por una pérdida incurrida o por discapacidad (según lo definido en la póliza) que comience después del vencimiento de dicho período de un año. La disposición anterior de la póliza no deberá interpretarse como que afecta cualquier requisito legal para evitar la póliza o la denegación de un reclamo durante dicho período inicial de un año, ni que limita la solicitud de información en esta disposición, en el caso de información incorrecta con respecto a la edad, la ocupación u otro seguro. Después de que esta póliza haya estado en vigencia durante un período de un año durante la vida del miembro (excluyendo cualquier período durante el cual el miembro se encuentre incapacitado), se volverá irrefutable en lo que respecta a las declaraciones contenidas en la Solicitud de Inscripción y en el Formulario de Cambio. Ningún reclamo por pérdida incurrida ni por discapacidad (según lo definido en la póliza) que comience después de un año a partir de la fecha de emisión de esta póliza, será reducido o negado aduciendo que una enfermedad o condición física no excluida de la cobertura por nombre o descripción específica en vigencia al día de la pérdida, haya existido con anterioridad a la fecha de cobertura de esta póliza.

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Coordinación de beneficios y Subrogación

Este plan no coordina beneficios con ninguna otra cobertura, exceptuando a Medicare.

Medicare y la coordinación de beneficios Los miembros con Medicare Parte A deben ser coordinados con Medicare Partes A y B como la cobertura primaria (aunque no tengan Parte B). No es aceptable tener doble cobertura. Si el miembro está cubierto por cualquier otra cobertura válida, incluyendo Medicaid y la cobertura individual no grupal, no es elegible para la cobertura de CHP+ o del Programa de Atención Prenatal de CHP+. Si usted tiene acceso al Plan de Beneficios para Empleados por el Estado de Colorado, no es elegible para la cobertura de CHP+ o del Programa de Atención Prenatal de CHP+.

Seguro del trabajador por accidentes Para recuperar los beneficios bajo el seguro de compensación del seguro obrero, para una enfermedad o lesión laboral, debe luchar por sus derechos bajo la Ley de Seguro del trabajador o cualquier otra ley de responsabilidad del empleador que sea aplicable. Esto incluye la presentación de una apelación ante la División del Seguro del Trabajador. State Managed Care Network puede pagar por los reclamos condicionales durante el proceso de apelación si usted firma un acuerdo de reembolso para reembolsar a State Managed Care Network por hasta el 100% de los beneficios pagados y que son pagados también por otra fuente. Los servicios e insumos resultantes de la enfermedad o lesión laboral no constituyen un beneficio de acuerdo con este Manual de Beneficios para Miembros de CHP+. Esta exclusión de cobertura se aplica a los gastos resultantes de accidentes o enfermedades laborales cubiertas por las siguientes leyes: ♦ Leyes de enfermedades laborales. ♦ Seguro de responsabilidad de los empleadores. ♦ Leyes municipales, estatales o federales. ♦ Ley del Seguro del Trabajador por Accidentes. State Managed Care Network no pagará por los servicios relacionados con los reclamos de Compensación del Seguro Obrero porque: ♦ El miembro no presenta un reclamo dentro del período de presentación permitido por las leyes aplicables. ♦ El miembro recibe la atención que no está autorizada por el seguro del trabajador por accidentes. ♦ El empleador del miembro no brinda el seguro requerido del trabajador por accidentes. En este caso, el empleador es responsable por cualquier gasto por enfermedad o lesión laboral del empleado. ♦ El miembro no cumple con ninguna de las disposiciones de la Ley del Seguro del Trabajador por Accidentes.

Disposiciones del seguro de automóvil State Managed Care Network coordinará los beneficios de este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+ con los beneficios de una póliza de cumplimiento del seguro del automóvil. Una póliza de cumplimiento del seguro del automóvil es una póliza del seguro aprobada por la División de Seguros de

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Colorado, que brinda, por lo menos, la cobertura mínima requerida por las leyes y una que está sujeta a la Ley de Reparaciones de Accidentes Automovilísticos de Colorado o a los Estatutos Modificados de Colorado de §§ 10-4-601 a 10-4-633. Cualquier ley estatal o federal que exija beneficios similares a través de la legislación o de reglamentaciones, es también considerada una póliza de cumplimiento.

Cómo coordina State Managed Care Network los beneficios con las pólizas de cumplimiento Los beneficios para el miembro de acuerdo con este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+ pueden ser coordinados con las coberturas que cubren la póliza de cumplimiento. Después de que se agote (se termine) cualquier cobertura primaria ofrecida por la póliza de cumplimiento, State Managed Care Network pagará por los beneficios sujetos a los términos y condiciones de este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+. Si existe más de una póliza de cumplimiento que ofrezca la cobertura primaria, deben agotarse todas antes de que State Managed Care Network sea responsable por cualquier pago adicional. Usted debe cooperar plenamente con State Managed Care Network para asegurarse de que la póliza de cumplimiento haya pagado todos los beneficios requeridos. State Managed Care Network puede exigirle que se realice un examen físico en casos en litigio. Si existe una póliza de cumplimiento en vigencia y usted renuncia o no hace valer sus derechos ante esos beneficios, este plan no pagará por aquellos beneficios que hubieran estado a su disposición bajo la póliza de cumplimiento. State Managed Care Network puede exigirle un comprobante de que la póliza de cumplimiento ha pagado todos los beneficios primarios, antes de realizar cualquier pago. State Managed Care Network también puede, aunque no tiene obligación, realizar pagos de acuerdo con este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+ y luego coordinar con y solicitar el reembolso bajo la póliza de cumplimiento. En todos los casos, al momento del pago, State Managed Care Network tiene derecho a ejercer sus derechos de conformidad con este certificado y de acuerdo con las leyes en contra de cualquiera y todas las partes o aseguradoras responsables. En ese caso, State Managed Care Network puede ejercer los derechos que se encuentran en la sección INFORMACIÓN ADMINISTRATIVA, bajo el encabezado Responsabilidad de Terceros: Subrogación.

¿Qué sucede si el miembro no tiene otra póliza? State Managed Care Network pagará los beneficios por lesiones recibidas por el miembro mientras el mismo se encontraba en u operando un vehículo motorizado, propiedad de dicho miembro, si el vehículo no está cubierto por una póliza de cumplimiento de seguro automovilístico, tal como lo exigen las leyes. State Managed Care Network también pagará los beneficios bajo los términos del Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+, por lesiones sufridas por un miembro que es un operador no propietario, pasajero o transeúnte involucrado en un accidente con un vehículo automotor, si las lesiones de ese miembro no están cubiertas por una póliza de cumplimiento. En ese caso, State Managed Care Network puede ejercer los derechos que se encuentran en la siguiente sección, Responsabilidad de Terceros: Subrogación.

Responsabilidad de terceros: Subrogación La responsabilidad de terceros significa que otra persona, que no es el miembro, es o puede ser legalmente responsable de la condición o la lesión del miembro. State Managed Care Network no pagará por ningún servicio o insumo, de acuerdo a este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+, por los que un tercero es responsable. Sin embargo, State Managed Care Network puede brindar beneficios bajo las siguientes condiciones: ♦ Cuando se establezca que la responsabilidad de un tercero no existe.

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Cuando el miembro garantice, por escrito, que reembolsará a State Managed Care Network, por cualquier reclamo pagado por dicha State Managed Care Network en representación del miembro, si el tercero posteriormente llega a un acuerdo con el miembro por cualquier monto o si el miembro cobra daños y perjuicios en un tribunal.

Derechos de State Managed Care Network ante la responsabilidad de Terceros State Managed Care Network tiene derechos de subrogación cuando un tercero es o puede ser responsable por los costos de cualquier gasto cubierto pagadero al miembro o en nombre del miembro, de acuerdo con este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+. Esto significa que el Plan tiene derecho, ya sea como codemandante o por juicio directo, a hacer valer el reclamo del miembro en contra del tercero por los beneficios pagados al miembro o en representación del mismo.

Obligaciones del miembro bajo la responsabilidad de terceros El miembro tiene la obligación de cooperar para satisfacer el interés de subrogación de State Managed Care Network o para abstenerse de emprender ninguna medida que pueda perjudicar los derechos de State Managed Care Network de acuerdo con este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+. Si State Managed Care Network debe tomar medidas legales para confirmar sus derechos y si dicha Red State Managed Care Network persiste en dicha acción, el Plan tendrá derecho a recibir y se exigirá al miembro que pague, los gastos legales de State Managed Care Network, incluyendo los honorarios de abogados y las costas legales. Si un tercero es o puede ser responsable por cualquier gasto pagadero al miembro o en nombre del miembro de acuerdo con este programa de beneficios, entonces debe producirse lo siguiente: ♦ El miembro debe notificar oportunamente a State Managed Care Network sobre el reclamo del miembro contra el tercero. ♦ El miembro y su abogado deben proporciona la cantidad de beneficios pagados por State Managed Care Network en cualquier laudo con el tercero o la aseguradora del tercero. ♦ Si el miembro recibe dinero por un reclamo, mediante juicio, laudo o de otro modo, el miembro debe reembolsar completamente a State Managed Care Network por la cantidad de beneficios brindados al miembro de acuerdo con este certificado. El miembro no puede excluir lo que cobra por los beneficios de atención de la salud de State Managed Care Network de cualquier tipo de daños o laudo cobrado por el miembro. ♦ El miembro debe cooperar de cualquier manera necesaria para ayudar a State Managed Care Network a hacer valer sus derechos de subrogación. Nota: La falta de cumplimiento para con las obligaciones de esta sección puede resultar en la terminación de la cobertura, de acuerdo con este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+.

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10: Demandas, Apelaciones y Quejas Formales

10: Demandas, Apelaciones y Quejas Formales En esta sección se explica qué se debe hacer si usted no está de acuerdo con la denegación de State Managed Care Network, en parte o en su totalidad, de una demanda o de un servicio o suministro solicitado. En esta sección se incluyen instrucciones para iniciar una queja, presentar una apelación o presentar una queja formal ante State Managed Care Network.

Demandas/ Quejas Formales Si tiene un reclamo con respecto a cualquier aspecto del servicio de State Managed Care Network, por favor, llame a Servicio al Cliente al 303-751-9051 o al 1-800-414-6198. Un representante entrenado reconocerá recepción de su reclamo/queja formal y trabajará para resolver su problema. Si desea enviar su queja formal por escrito, envíe una carta a: Colorado Access Departamento de Apelaciones y Quejas Formales (Appeals and Grievances Department) P.O. Box 17950 Denver, CO 80217-0950 State Managed Care Network reconocerá la recepción de la queja formal. El departamento de quejas formales investigará sus inquietudes y tratará la investigación de la queja formal de manera estrictamente confidencial. Si no está satisfecho con el resultado de la Queja Formal o de la Apelación, puede enviar una carta a. Health Plan Manager Child Health Plan Plus Department of Health Care Policy and Financing (Departamento de Pólizas y Financiación de Atención de la Salud) 1570 Grant St. Denver, CO 80203

Apelaciones Si no está de acuerdo con una denegación de State Managed Care Network, en parte o en su totalidad, de una demanda o un servicio o suministro solicitado, puede apelar. ♦ Usted tiene 180 días a partir de la determinación adversa del beneficio (denegación) para enviar una apelación por escrito a State Managed Care Network. ♦ Para asegurarse de que su apelación sea revisada de manera oportuna, State Managed Care Network le sugiere que presente la apelación dentro de un período de 60 días a partir de la determinación adversa del beneficio (denegación). ♦ Las apelaciones pueden ser por denegaciones previas al servicio (un ejemplo de denegación previa al servicio es la denegación de la autorización previa) o por denegaciones posteriores al servicio (un ejemplo de una denegación posterior al servicio es la denegación de un reclamo). ♦ Si necesita ayuda con el proceso de apelación, por favor llame a State Managed Care Network al 303-751-9051 o 1-800-414-6198.

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10: Demandas, Apelaciones y Quejas Formales

Los reclamos, las quejas formales y las apelaciones por escrito, deben enviarse a: Colorado Access Departamento de Apelaciones y Quejas Formales (Appeals and Grievances Department) P.O. Box 17950 Denver, CO 80217-0950 En la apelación, indique el o los motivos por los cuales el reclamo o el servicio o suministro solicitado no debería haber sido denegado. Asegúrese de incluir cualquier documento que no haya enviado originalmente con el reclamo o la solicitud del servicio o suministro y cualquier información que pueda ayudar a State Managed Care Network a tomar una decisión. Usted tiene acceso a 2 niveles internos de apelación. En el caso de una denegación de beneficios basada en la revisión de la utilización, también se encuentra a su disposición una apelación para revisión externa independiente.

Un representante (como por ejemplo un proveedor o un miembro de su familia) puede presentar cualquier nivel de apelación, en su nombre. Si desea designar a un representante, debe enviar dicha designación por escrito.

Apelaciones del Nivel 1 En este nivel de apelación, State Managed Care Network designa a una persona interna que no esté involucrada en la determinación inicial, para revisar la denegación del reclamo o del servicio o suministro solicitado. La persona que estuvo previamente involucrada en la denegación puede responder preguntas. La persona designada para revisar la Apelación del Nivel 1 que involucra la revisión de la utilización consultará con una persona clínica apropiada de la misma especialidad que la que generalmente administraría el caso que se está revisando. Para los problemas de revisión de la utilización previa al servicio y posterior al servicio, usted recibirá una respuesta a la Apelación de Nivel 1 dentro de un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de la solicitud de apelación. Las apelaciones de revisión no relacionada con la utilización y previas al servicio generalmente se resolverán dentro de los 30 días calendario. Las apelaciones no relacionada con la utilización y posteriores al servicio generalmente se resolverán dentro de los 60 días calendario.

Apelaciones del Nivel 2 Si no está satisfecho con la decisión de la Apelación de Nivel 1, usted o su representante designado (tal como se describió anteriormente) pueden solicitar una apelación del nivel 2. Este es un nivel de apelación voluntario. Debe solicitar la apelación de nivel 2 dentro de un período de 60 días calendario después de haber recibido la determinación adversa de la Apelación de Nivel 1, de parte de State Managed Care Network. Usted y/o su representante designado pueden presentarse personalmente o mediante teleconferencia para prestar testimonio, presentar documentación que consideren que avala la apelación y proporcionar la documentación solicitada por State Managed Care Network, en una audiencia concerniente a la apelación. El panel de revisores incluirá un mínimo de 3 personas y puede estar compuesto por los asociados de State Managed Care Network, que cuenten con el conocimiento práctico profesional adecuado. La mayor parte del panel estará compuesta por personas que no estuvieron involucradas en la disputa. Sin embargo, una persona que estuvo previamente involucrada en la apelación puede ser miembro del panel o presentarse ante éste para presentar información o responder preguntas. En el caso de las apelaciones de revisión de la utilización, la mayoría de las personas que revisan la apelación, serán profesionales de la atención de la salud que cuentan

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10: Demandas, Apelaciones y Quejas Formales

con el conocimiento práctico adecuado. Dichos profesionales de atención de la salud que realizan la revisión deberán cumplir con los siguientes criterios: ♦ No han estado previamente involucrados en la atención del miembro. ♦ No son miembros del consejo directivo del plan de salud. ♦ No han estado previamente involucrados en el proceso de revisión para el miembro. ♦ No tienen un interés financiero directo en el caso o en el resultado de la revisión. El panel de revisión programará una reunión de revisión dentro de un período de 60 días calendario a partir de la recepción de la solicitud de una persona cubierta para una Apelación de Nivel 2. State Managed Care Network le enviará una copia de la decisión, por escrito, dentro de un plazo de 7 días calendario a partir de la decisión de la Apelación de Nivel 2. Si un proveedor envió la apelación en su nombre, él también recibirá la decisión por escrito. State Managed Care Network puede extender los plazos para la decisión sobre la apelación en caso de que usted solicite una extensión o si acepta voluntariamente la extensión.

Apelaciones expeditivas Usted o su representante designado tienen derecho a solicitar una apelación expeditiva cuando los plazos para una apelación estándar pudieran: ♦ representar un grave riesgo para su vida o su salud; ♦ poner en riesgo su capacidad de recuperar las funciones máximas o; ♦ para personas con discapacidad, crear una limitación inminente e importante sobre su capacidad actual para vivir de manera independiente. La decisión de una apelación expeditiva se tomará tan pronto como sea posible, pero en no más de 72 horas a partir del inicio de la revisión. Las apelaciones expeditivas serán evaluadas por un par o pares clínicos adecuados, que no estuvieron involucrados en la denegación inicial. State Managed Care Network no proporcionará una revisión expeditiva para denegaciones retrospectivas.

Apelaciones de Revisión externa independiente Las Apelaciones de Revisión Externa Independiente son realizadas por entidades de revisión externa independiente, que son seleccionadas por la División de Seguros de Colorado. Las Apelaciones de Revisión Externa Independiente se encuentran disponibles sólo cuando los reclamos o los servicios o insumos requeridos fueron denegados en base a la revisión de la utilización, la cual ha pasado por el proceso de Apelaciones de Nivel 1 y de Nivel 2 de State Managed Care Network. Usted o su representante designado no tienen que pasar por el proceso voluntario de la Apelación de Nivel 2 de State Managed Care Network, para solicitar una Apelación de Revisión Externa Independiente. Para solicitar una Apelación de Revisión Externa Independiente, usted o su representante debe completar y enviar una solicitud por escrito en la Solicitud para Revisión Externa Independiente del Formulario de Determinación Adversa Final de la Aseguradora. Puede obtener una copia de este formulario llamando al departamento de Servicio al Cliente de State Managed Care Network. La solicitud debe realizarse dentro de un período de 60 días calendario después de la fecha de recepción del aviso de la denegación de la Apelación de Nivel 1 o Nivel 2. La División de Seguros asignará una entidad de revisión externa independiente para llevar a cabo la revisión. La decisión del revisor independiente se tomará dentro de un plazo de 30 días hábiles después de que State Managed Care Network reciba la solicitud para la revisión. Este plazo puede extenderse hasta 10 días hábiles para la consideración del material adicional, si la entidad de revisión externa independiente lo solicita.

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10: Demandas, Apelaciones y Quejas Formales

Apelaciones de Revisión externa independiente expeditivas Usted o su representante pueden solicitar Apelaciones de Revisión Externa Independiente Expeditivas si tiene una condición médica en la que el plazo para una apelación de revisión externa independiente estándar podría: ♦ representar un grave riesgo para su vida o su salud; ♦ poner en riesgo su capacidad de recuperar las funciones máximas o; ♦ para personas con discapacidad, crear una limitación inminente e importante sobre su capacidad actual para vivir de manera independiente. La solicitud debe incluir la certificación del proveedor de que su condición médica cumple con los criterios para una Apelación de Revisión Externa Independiente Expeditiva. La solicitud debe hacerse en la Solicitud para Revisión Externa Independiente del Formulario de Determinación Adversa Final de la Aseguradora. Puede obtener una copia de este formulario llamando al departamento de Servicio al Cliente de State Managed Care Network. Las decisiones serán tomadas por la entidad de revisión externa independiente dentro de un plazo de 7 días hábiles después de que State Managed Care Network reciba la solicitud para una Apelación de Revisión Externa Independiente Expeditiva. Este plazo puede extenderse durante 5 días hábiles adicionales si la entidad de revisión externa independiente solicita información adicional. Es posible que no se proporcione una Apelación de Revisión Externa Independiente Expeditiva para denegaciones retrospectivas.

Arbitraje vinculante La disposición de arbitraje vinculante, de acuerdo con este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+, se aplica a los reclamos que surjan en todos los planes individuales, gubernamentales, de iglesias, planes o reclamos a los que no se aplique la prioridad de ERISA y a los planes que se mantienen fuera de los Estados Unidos. Dicho arbitraje estará regido por los procedimientos y las reglas establecidos por la American Arbitration Association (Asociación Americana de Arbitraje), teniendo en cuenta que no se permitirá ningún descubrimiento formal, a menos que las partes así lo acuerden. Los miembros pueden obtener una copia de la Uniform Arbitration Act (Ley Uniforme de Arbitraje) llamando al departamento de Servicio al Cliente. Las leyes del Estado de Colorado regirán la disputa. La decisión del arbitraje es vinculante, tanto para el miembro como para State Managed Care Network. El criterio sobre el laudo arbitral puede hacerse valer en cualquier tribunal de jurisdicción competente. Si cualquier persona sujeta a esta cláusula de arbitraje inicia acciones legales de cualquier tipo, State Managed Care Network puede aplicarse para que un tribunal de jurisdicción competente imponga, suspenda o desestime dicha acción y dirija a las partes a un arbitraje, de conformidad con esta disposición. Los daños, si los hubiera, se limitan a la cantidad del pago del beneficio en disputa, más los gastos razonables. State Managed Care Network no es responsable por multas impuestas como castigo ejemplar u honorarios de abogados.

Acciones legales Antes de que el miembro inicie una acción legal por la decisión de un reclamo, se debe seguir primero el proceso descrito bajo el encabezado Apelaciones, en esta sección, y dicho miembro debe cumplir con todos los requisitos de este Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+. No se emprenderá ninguna acción de hecho o de derecho para cobrar con respecto al Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+ antes del transcurso de 60 días calendario después de que se haya presentado el reclamo de conformidad con los requisitos de este Manual. No se iniciará ninguna acción después del transcurso de tercerodespués de haber presentado el reclamo según lo requiere el Manual de Beneficios para los Miembros de CHP+.

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11: Glosario

11: Glosario Esta sección define las palabras y los términos que se utilizan a lo largo de esta certificado para ayudar a los miembros a entender el contenido. Los miembros se deben referir a esta sección para encontrar cómo se utiliza una palabra o término exactamente, para los fines de este folleto. Lesiones accidentales: lesiones internas o externas no intencionales, por ejemplo, esguinces, mordeduras de animales, quemaduras, contusiones y abrasiones que producen un traumatismo en el cuerpo. Las lesiones accidentales son diferentes de las condiciones relacionadas con la enfermedad y no incluyen enfermedad o infección. Servicios de acupuntura: tratamiento de una enfermedad o de una condición insertando agujas especiales a lo largo de los trayectos específicos del nervio para fines terapéuticos. La colocación de las agujas varía con la enfermedad o la condición que se trata. Atención de agudos: la atención suministrada en un consultorio, entorno de atención de urgencia, una sala de emergencia o un hospital por una enfermedad, accidente o lesión por un médico. La atención de agudos puede ser una emergencia, urgente o no urgente, pero no es de naturaleza preventiva. Internación: el período de tiempo entre la fecha en la cual un miembro ingresa a un centro como paciente interno y la fecha en la cual él o ella tiene el alta. Atención después del horario del consultorio: servicios de consultorio solicitados después del horario normal o que se fueron publicados por un proveedor, o servicios solicitados los fines de semana y feriados. Alcoholismo y abuso de sustancias: condiciones definidas por los patrones de uso que continúan a pesar de los problemas ocupacionales, sociales o físicos. El abuso significa un uso excepcionalmente excesivo de alcohol o de otras sustancias. Estas condiciones también se pueden reconocer si un miembro tiene síntomas severos de abstinencia al detener el uso de alcohol o de otras sustancias. Atenciónalternativa/complementaria: prácticas terapéuticas para curar o tratar enfermedades que actualmente no se consideran una parte integral de práctica médica convencional. Las terapias se denominan complementarias cuando se utilizan además de los tratamientos convencionales y alternativas cuando se utilizan en lugar del tratamiento convencional. La medicina alternativa incluye, pero no se limita solamente a la medicina china o Ayurvédica, los tratamientos a base de hierbas, terapias vitamínicas, medicina homeopática, naturopatía, curación por la fe y otros remedios no tradicionales para tratar enfermedades o condiciones. Ambulancia: un vehículo especialmente diseñado y equipado, empleado solamente para transportar enfermos y heridos. Debe tener el equipo de seguridad y salvamento habitual tal como suministros de primeros auxilios y equipo de oxígeno. El vehículo se debe operar por personal capacitado y con licencia para una ambulancia. Servicios auxiliares: servicios y suministros (además de los costos de la sala) por los cuales los hospitales, centros para el tratamiento de abuso de sustancias y otros centros facturan y ponen a disposición regularmente para el tratamiento de la condición del miembro. Dichos Servicios incluyen, aunque no se limitan solamente a lo siguiente: ♦ Uso de un quirófano, sala de recuperación, sala de emergencia, salas de tratamiento y equipo relacionado; terapia intensiva y unidad coronaria.

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11: Glosario

Drogas y medicamentos, productos biológicos (medicamentos elaborados de organismos vivos y sus productos) y farmacéuticos. Insumos médicos (vendajes e insumos, bandejas, yesos y férulas usados en lugar de un yeso). Equipo médico duradero de propiedad del centro y utilizado durante una internación con cobertura. Servicios de diagnóstico y terapéuticos. Procesamiento y transporte de sangre, y costos y administración de sangre. Anestesia: la pérdida de sensación o sensibilidad normal. Hay dos tipos diferentes de anestesia: • La anestesia general, también conocida como anestesia corporal total, en la cual el paciente queda inconsciente o se duerme durante un período de tiempo. • La anestesia regional o local causa la pérdida de sensibilidad o el entumecimiento en un área específica sin causar la pérdida de sentido y se inyecta generalmente con una droga anestésica local tal como la lidocaína. La anestesia debe ser administrada por un proveedor o un anestesista registrado, enfermero certificado (CRNA).

Cuota de inscripción anual: no existe una cuota de inscripción para el Programa de Atención Prenatal CHP+. Apelación: un proceso para la reconsideración de la decisión de State Managed Care Network con respecto al reclamo de un miembro. Servicios de la audiología: prueba para determinar los trastornos auditivos a través de la identificación y la evaluación de la pérdida auditiva. Autorización: aprobación de los beneficios para un procedimiento o un servicio con cobertura. Consulte también la “Autorización previa”. Gastos facturados: gastos regulares de un proveedor por los servicios y los insumos según se ofrece al público en general y sin el ajuste para cualquier proveedor de la red correspondiente u otros descuentos. Anormalidad del nacimiento: una condición que se reconoce en el nacimiento, tal como un brazo fracturado. Año calendario: período de un año que se inicia y finaliza con las fechas que se aceptan convencionalmente como las que marcan el inicio y el final de un año numerado, desde enero hasta diciembre. Administración de la atención: plan de atención de la salud médicamente necesario y apropiado con el fin de promover intervenciones más efectivas para satisfacer las necesidades del miembro y optimizar la atención. La administración de casos también se denomina administración de la atención. Administrador de la atención/Administrador de casos: profesional (por ejemplo: enfermera, médico o trabajador social) que trabaja con los miembros, los proveedores y State Managed Care Network para coordinar los servicios considerados como médicamente necesarios para el miembro. Dependencia química: dependencia del alcohol y/u otras sustancias; como por ejemplo, de las drogas. Quimioterapia: terapia de droga administrada como tratamiento para las condiciones y las enfermedades malignas de ciertos sistemas corporales. Manual de Beneficios del Miembro de CHP+: este documento explica los beneficios, las limitaciones, las exclusiones, los términos y las condiciones de la cobertura de la salud de un miembro. Este documento también sirve como contrato entre State Managed Care Network y sus miembros.

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11: Glosario

Servicios quiroprácticos: sistema de terapia en el cual la enfermedad se considera el resultado de la función anormal del sistema nervioso. Este método de tratamiento implica generalmente la manipulación de la columna vertebral y el ajuste específico de estructuras corporales. Dolor crónico: el dolor continuo que dura más de seis meses que se debe a causas que no ponen en riesgo la vida, pueden continuar durante el resto de la vida de la persona, y no ha respondido a los métodos de tratamiento disponibles en la actualidad. Terapia en frío: la aplicación del frío para disminuir la hinchazón, el dolor o el espasmo muscular. Demanda: una expresión de insatisfacción con los servicios de State Managed Care Network o las prácticas de un proveedor de la red, ya sea de naturaleza médica o no-médica. Defecto congénito: una condición o anomalía existente o del nacimiento, tal como paladar hendido o un pie deforme. Los trastornos del crecimiento y desarrollo con el tiempo no se consideran congénitos. Consulta/segunda opinión: un servicio suministrado por otro proveedor a pedido del proveedor que proporcionar la atención a cargo de un caso específico o PCP que da una opinión sobre el tratamiento de la condición del miembro. El proveedor consultor a menudo tiene habilidades especializadas que son útiles para diagnosticar o tratar la enfermedad o lesión. Copago: cantidad que es una porción de un reclamo o de un gasto médico que un miembro debe pagar de su propio bolsillo a un proveedor o un centro por cada servicio. Un copago es una cantidad fija predeterminada pagada cuando se presta el servicio. La cantidad del copago se imprime en la tarjeta de identificación de State Managed Care Network de cada miembro. Servicios cosméticos: procedimientos, servicios o cirugía de embellecimiento que se realizan en una característica física para mejorar el aspecto de un individuo. Participación en los gastos: término general usado para los gastos del bolsillo propio pagados por un miembro. Servicios cubiertos: servicios, insumos o tratamientos que son: ♦ médicamente necesarios o que se encuentran de otra manera específicamente incluidos como beneficio bajo este certificado ♦ están dentro del alcance de la licencia del proveedor que realiza el servicio ♦ prestados mientras que la cobertura de acuerdo con este certificado está en vigencia. ♦ no experimentales/de investigación o que están excluidos de otra manera o limitados por el certificado, o por cualquier enmienda o cláusula adicional del mismo ♦ autorizados anticipadamente por State Managed Care Network, si dicha preautorización es necesaria de acuerdo con el certificado “Cryo cuff”: una almohadilla para la circulación de agua con una bomba que hace circular el líquido a través de una almohadilla diseñada especialmente para proporcionar la terapia en frío o calor continua en un área específica. Atención supervisada: atención proporcionada principalmente para satisfacer las necesidades personales del miembro. Esto incluye la ayuda para caminar, bañarse o vestirse. También incluye, aunque no se limita solamente a la preparación de alimentos o dietas especiales, alimentación, administración de medicamentos

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que generalmente administrados por el paciente mismo o cualquier otra atención que no requiera servicios continuos del personal médico especializado. Servicios odontológicos: los servicios realizados para el tratamiento de las condiciones relacionadas con los dientes o las estructuras que respaldan los dientes. Desintoxicación: tratamiento agudo para el retiro de los efectos físicos del alcohol u otras sustancias. Servicios de diagnóstico: pruebas o servicios pedidos por un proveedor para determinar la causa de la enfermedad. Diálisis: el tratamiento del problema renal agudo o crónico durante el cual las impurezas se eliminan del cuerpo con un equipo de diálisis. Planificación de las altas: evaluación de las necesidades médicas de un miembro y disposición de la atención apropiada después del alta de un centro. Formulario: lista de medicamentos bajo recta aprobados para su uso por State Managed Care Network. Esta lista está sujeta a las revisiones y modificaciones periódicas del Plan. Equipo médico duradero: cualquier equipo que pueda soportar uso repetido, sirve para una condición médica, no sirve para una persona que no está enferma o dañada, y es apropiado para el uso doméstico. Fecha de entrada en vigencia: la fecha en la cual comienza la cobertura de este certificado. Cirugía optativa: un procedimiento que no necesita ser realizado debido a una emergencia y se puede retrasar razonablemente. Dicha cirugía incluso puede considerarse médicamente necesaria. Emergencia: la aparición repentina, y en ese momento, inesperada de una condición de la salud que requiere la atención médica inmediata en la cual la falta de prestación de la atención médica produciría un problema grave para las funciones corporales o la disfunción grave de un órgano o de una parte del cuerpo, o pondría la salud de la persona en grave peligro. Procedimientos o servicios de experimentación o investigación: (a) Cualquier droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro usados en, o relacionados directamente con, el diagnóstico, la evaluación o el tratamiento de la enfermedad, la lesión, la dolencia u otra condición de la salud que State Managed Care Network determine, según su exclusivo criterio, que es de experimentación o investigación. State Managed Care Network considerará que cualquier droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro es de experimentación o investigación si se determina que uno o más de los siguientes criterios se aplica cuando el servicio se presta con respecto al uso para el cual se buscan los beneficios. La droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro: ♦ no se puede comercializar legalmente en los Estados Unidos sin la aprobación final de la Administración de Alimentos y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) o ninguna otra agencia reguladora del estado o federal, y dicha aprobación final no se ha concedido. ♦ que la FDA ha determinado que está contraindicado para el uso específico.

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se proporciona como parte de un protocolo de investigación clínica o de un ensayo clínico, o se proporciona de cualquier otra manera con el propósito de evaluar la seguridad, la toxicidad o la eficacia de la droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro; o está sujeto a la revisión y la aprobación del Comité de Revisión Institucional (IRB, por sus siglas en inglés) u otra entidad que preste una función similar. se proporciona conforme a documentos de consentimiento informado que describan la droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro como de experimentación o investigación, o indiquen de otra manera que la seguridad, toxicidad o eficacia de la droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro se encuentre bajo evaluación.

b) Cualquier servicio que no se considere de experimentación o investigación en base a los criterios de la subsección (a) aún se puede considerar de experimentación o investigación por State Managed Care Network. Al determinar que un servicio es de experimentación o investigación, State Managed Care Network considerará la información que se describe en la subsección (c) y evaluará todos los puntos siguientes: ♦ si la evidencia científica es conclusiva con referencia al efecto del servicio sobre los resultados en la salud. ♦ si la evidencia demuestra que el servicio mejora los resultados netos en la salud de la población total para quien el servicio se pudo proponer como cualquier alternativa establecida. ♦ si la evidencia muestra que se ha demostrado el servicio mejora los resultados netos de la salud de la población total para quien el servicio se pudo proponer bajo condiciones habituales de la práctica médica fuera de los entornos de investigación clínica. (c) La información que State Managed Care Network considera o evalúa para determinar si una droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro es de experimentación o investigación bajo las subsecciones (a) y (b) pueden incluir uno o más artículos de la siguiente lista, que no es inclusiva: ♦ ensayos clínicos, seleccionado al azar, con control, publicados en una revista médica o científica de Estados Unidos revisados por pares, con autoridad. ♦ evaluaciones de asociaciones médicas nacionales, paneles de consenso y otras entidades de evaluación tecnológica. ♦ documentos emitidos y/o presentados a la FDA u otra agencia federal, del estado o local con autoridad para aprobar, regular o investigar el uso de la droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro. ♦ documentos de un IRB o de otra entidad similar que desempeñe substancialmente la misma función ♦ documentación(es) de consentimiento usada(s) por los proveedores tratantes, otros profesionales médicos o centros, o por otros proveedores tratantes, otros profesionales médicos o centros que estudian substancialmente la misma droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro. ♦ el(los) protocolo(s) escrito(s) por los proveedores tratantes, otros profesionales médicos o centros, o por otros proveedores tratantes, otros profesionales médicos o centros que estudian substancialmente los expedientes médicos de la misma droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o insumos. ♦ las opiniones de proveedores de consulta y de otros expertos en la materia. (d) State Managed Care Network tiene la autoridad y criterio exclusivos para identificar y analizar toda la información y para determinar todas las preguntas correspondientes a si una droga, agente biológico, dispositivo, diagnóstico, producto, equipo, procedimiento, tratamiento, servicio o suministro es de experimentación o investigación.

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Explicación de los beneficios: también conocida como EOB (por sus siglas en inglés), un formulario impreso enviado por una aseguradora a un miembro luego de presentarse y adjudicarse un reclamo. La EOB incluye información como la fecha del servicio, el nombre del prestador, cantidad cubierta y balance del paciente. Fórmulas: las fórmulas autorizadas para los trastornos metabólicos, nutrición parenteral total, nutrición enteral y los productos y fórmulas de nutrición para los tubos por gastrostomía para necesidad médica documentada, incluyen el logro del crecimiento normal y desarrollo. Droga genérica: el equivalente del producto químico de una droga de venta bajo receta de marca. Por ley, las drogas de marca y genéricas deben cumplir con las mismas normas de seguridad, pureza, concentración y calidad. Queja formal: una demanda por escrito sobre la calidad de la atención o servicio que un miembro recibe de un prestador. Tarjeta de identificación del miembro para el beneficio por enfermedad: la tarjeta que le ofrece State Managed Care Network a los miembros con información tal como el nombre del miembro, número de identificación, PCP y monto de copago (si corresponde). Esto también se conoce como la tarjeta de identificación del miembro de State Managed Care Network. Hemodiálisis: el tratamiento de un problema renal agudo o crónico durante el cual las impurezas se eliminan de la sangra con un equipo de diálisis. Medicina holística: diferentes técnicas preventivas y curativas que se basan teóricamente en la influencia del entorno externo y las diversas maneras en las cuales diferentes tejidos corporales se afectan entre sí, junto con los poderes curativos naturales del cuerpo. Organismo de enfermería a domicilio: un organismo certificado por el Departamento de Salud Pública y Ambiente de Colorado que cumple con las disposiciones del Título XVIII del Ley de Seguridad Social Federal, según se enmienda, para los organismos de enfermería a domicilio. Una agencia de enfermería a domicilio se contrata sobre al disponer y prestar servicios de enfermería, servicios de auxiliares de la salud domiciliarios, y otros servicios terapéuticos y relacionados. Atención de la salud domiciliaria: el término general para la enfermería calificada, la terapia ocupacional y otros servicios relacionados con la salud provistos en el domicilio por una agencia acreditada. Servicios médicos domiciliarios: servicios profesionales de enfermería, servicios de auxiliares de enfermería certificados, suministros, equipo y artefactos médicos convenientes para el uso domiciliario, y la terapia física, terapia ocupacional, patología del habla y servicios de audiología suministrados por una agencia de enfermería a domicilio certificada para los miembros elegibles, que están bajo plan de atención, en su domicilio. Agencia de cuidados paliativos: una agencia licenciada por el Departamento de Salud Pública y Ambiente de Colorado para proporcionar la atención de cuidados paliativos en este estado. El cuidado paliativo es un programa administrado centralmente de servicios del equipo paliativo, de respaldo e interdisciplinario que proporciona atención física, psicológica, espiritual y sociológica para los enfermos terminales y sus familias, dentro de una secuencia continua de servicios de atención como paciente internado, atención de la salud domiciliaria y seguimiento por la pérdida del ser querido disponible 24 horas al día, los siete días de la semana.

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Atención de cuidados paliativos: una manera alternativa de atender a los enfermos terminales que pone el énfasis en la atención paliativa en lugar de la atención curativa o restaurativa. La atención de los cuidados paliativos se centra en el paciente/la familia como la unidad de atención. Los servicios de respaldo se ofrecen a la familia antes y después la muerte del miembro. La atención de los cuidados paliativos trata las necesidades físicas, sociales, psicológicas y espirituales del miembro y de la familia del miembro. Hospital: una institución sanitaria que ofrece centros, camas y servicios continuos 24 horas al día y que cumple con todos los requisitos de licencias y certificación de las agencias reguladoras locales y del estado. Dispositivo implantable para el control de la natalidad: dispositivo insertado debajo de la piel que previene el embarazo. Prestador de la red: un prestador contratado por State Managed Care Network. Rehabilitación médica del internado: atención que incluye un mínimo de tres horas de terapia, por ejemplo, terapia del habla, terapia respiratoria, terapia ocupacional y/o terapia física, y a menudo alguna terapia durante el fin de semana. La rehabilitación médica del internado se proporciona generalmente en una sección de rehabilitación de un hospital o en un centro aislado. Algunos centros de enfermería expertos tienen camas de “rehabilitación”. Dolor persistente: un estado del dolor en el cual no se puede eliminar la causa del dolor y que, en el curso generalmente aceptado de la práctica médica, no tiene alivio o curación posible de la causa del dolor, o no se ha encontrado ninguno después de esfuerzos razonables, incluyendo, pero no limitados a, la evaluación por el prestador que atiende y uno o más proveedoresproveedoresproveedores que se especializan en el tratamiento del área, sistema u órgano corporal percibido como la fuente del dolor DIU: siglas de dispositivo intrauterino, un dispositivo para el control de la natalidad que se inserta en el útero para prevenir el embarazo. Queratocono: prominencia cónica de la córnea. Servicios de laboratorio y patología: procedimientos de prueba requeridos para el diagnóstico o tratamiento de una condición. Generalmente, estos servicios involucran el análisis de un espécimen del tejido u otro material que se ha sacado del cuerpo. Centro de atención de agudos a largo plazo: una institución que proporciona una selección de servicios de atención crítica a largo plazo para los miembros con enfermedades o lesiones graves. La atención de agudos a largo plazo se proporciona para los miembros con necesidades médicas complejas. Se incluyen a los miembros con condiciones pulmonares de alto riesgo con necesidades de respirador o traqueotomía, los miembros que son médicamente inestables, los miembros con necesidades de atención de heridas extensas o necesidades de atención de heridas postoperatorias por cirugía y miembros con lesiones cercanas a la cabeza de bajo nivel. Los centros de atención de agudos a largo plazo no proporcionan atención para las necesidades pacientes de baja intensidad. Nefritis: infección o inflamación del riñón. Atención administrada: un sistema de entrega de atención de la salud, cuyos objetivos son proveer a los miembros el acceso a atención de la salud de calidad y rentable y al mismo tiempo optimizar la utilización y costo de los servicios, y evaluar el rendimiento del prestador y de la cobertura.

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Servicios de maternidad: servicios requeridos por un miembro para el diagnóstico y la atención de un embarazo, complicaciones del embarazo y para el parto. Los servicios de parto incluyen lo siguiente: ♦ Parto vaginal normal ♦ Parto por cesárea ♦ Finalización espontánea del embarazo antes de término completo ♦ Finalización terapéutica o electiva del embarazo siempre que el embarazo sea para salvar la vida de la madre o que sea el resultado de una violación o incesto. Mejora médica máxima: una determinación a exclusivo criterio de State Managed Care Network de que razonablemente no se puede esperar otra atención de la salud para mejorar perceptiblemente la condición de un miembro. La mejora médica máxima será determinada independientemente de si la atención continua es necesaria para prevenir el deterioro de la condición o es, de alguna forma, para la subsistencia de la vida. Beneficio máximo: no hay beneficio máximo para toda la vida bajo este plan, no obstante ciertos servicios cubiertos tienen límites de beneficio máximos por internación, por año civil, por diagnóstico, o según se defina específicamente en este Manual de Beneficios del Miembro de CHP+. Atención médica: servicios no-quirúrgicos de atención médica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, lesión y de otras condiciones generales. Médicamente necesario: una intervención que es o será prevista para el diagnóstico, evaluación y tratamiento de una condición, enfermedad, afección o lesión y que State Managed Care Network exclusivamente determina que es: ♦ Médicamente apropiado y coincide con los síntomas y el diagnóstico o el tratamiento apropiado de la condición, enfermedad, afección o lesión ♦ Obtenido de un prestador licenciado, certificado o registrado ♦ Suministrado de acuerdo con las normas médicas y/o profesionales correspondientes ♦ Se conoce que es eficaz, según se comprobó por la evidencia científica, para mejorar materialmente los resultados de la salud ♦ El suministro, entorno o nivel más apropiado de servicio que se puede proporcionar con seguridad al miembro y que no se puede omitir, y coincide con las normas de atención profesional reconocidas (que, en el caso de la internación, también significa que la atención segura y adecuada no se podría obtener como paciente no internado) ♦ Rentable comparada con las intervenciones alternativas, incluyendo ninguna intervención (rentable no significa el costo más bajo) ♦ No es de experimentación/de investigación ♦ No es principalmente conveniente para el miembro, la familia del miembro o el prestador ♦ No está de otra manera sujeta a una exclusión de acuerdo con este certificado ♦ El hecho de que un prestador pueda prescribir, ordenar, recomendar o aprobar la atención, tratamiento, servicios o suministros en sí no implica que dicha atención, tratamiento, servicios o suministros sean médicamente necesarios. Insumos médicos: artículos (excepto las drogas bajo receta) requeridos para el tratamiento de una enfermedad o lesión. Miembro: cualquier persona que se inscriba para la cobertura de acuerdo con este plan. Condición de la salud mental: condiciones mentales sin base biológica que tienen un diagnóstico psiquiátrico o que requieren del tratamiento psicoterapéutico específico, independientemente de la condición subyacente (por ejemplo, depresión secundaria a la diabetes o depresión primaria). State Managed Care

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Network define la enfermedad mental en base a las pautas de la American Psychiatric Association (Asociación Norteamericana de Psiquiatría). Mioterapia: diagnóstico físico, tratamiento y administración del dolor de condiciones que causan dolor en músculos y huesos. Nefrosis: condición en la cual hay cambios degenerativos en los riñones sin la manifestación de inflamación. Evaluación/asesoramiento nutricional: se proporciona la terapia médica nutricional por un profesional nutricionista calificado como un Dietista registrado capacitado en nutrición pediátrica. Un Dietista registrado puede requerir una derivación dentro de State Managed Care Network. La terapia médica de la nutrición incluye la evaluación, respaldo y asesoramiento de la nutrición para determinar un plan de tratamiento para aumentar el consumo alimenticio para promover el crecimiento adecuado, cura y mejora de la salud. Terapia ocupacional: el uso de técnicas educativas y de rehabilitación para mejorar la capacidad funcional de un miembro para vivir independientemente. La terapia ocupacional requiere que un terapista ocupacional (OT, por sus siglas en inglés) debidamente acreditado o un auxiliar de terapia ocupacional certificado (COTA, por sus siglas en inglés) realice dicha terapia. OMT: siglas en inglés de Terapia Manual Osteopática, una modalidad de evaluación, diagnóstico y tratamiento que se hace con las manos usando la palpación de los tejidos y sistema musculoesquelético corporales con una variedad de técnicas terapéuticas que involucran fascia, músculos y articulaciones para ayudar a resolver lesiones musculoesqueléticas agudas y crónicas. Trasplantes de órganos: un proceso quirúrgico que involucra retirar un órgano de una persona y colocarlo en otra persona. Trasplante también puede significar retirar sustancias corporales, tales como células madre o médula, a efectos del tratamiento y re-implantar el órgano o tejido retirado en la misma persona. El trasplante de órganos puede estar sujeto a un beneficio máximo de toda la vida. Aparato ortopédico: un soporte rígido o semirrígido usado para eliminar, restringir o sostener el movimiento de una parte del cuerpo afectada, dañada, débil o malformada. Ortopedia: un soporte o aparato ortopédico para articulaciones o músculos débiles o ineficientes. Prestador fuera de la red: un proveedor de atención de la salud adecuadamente licenciado que no ha sido contratado por State Managed Care Network. Es probable que el plan no cubra los servicios proporcionados por un prestador fuera de la red a menos que se obtenga la autorización previa. Un miembro puede ser financieramente responsable de dichos servicios a menos que el miembro sea derivado al prestador por su PCP, y sólo si la derivación es aprobada por State Managed Care Network o si un servicio no requiere una derivación. Servicios fuera del área: servicios cubiertos proporcionados a un miembro cuando él o ella están fuera del área de servicio de State Managed Care Network. Vea el área de servicio State Managed Care Network, arriba. Desembolso máximo anual: el total de participación del cual un miembro puede ser responsable de acuerdo con este certificado por gastos médicos bajo la política durante un período especificado. Se designa el desembolso máximo anual para proteger a los miembros de gastos de la atención de la salud catastróficos. Para el período de beneficio del año civil de cada miembro, luego de llegar al desembolso máximo anual, para la mayoría de los servicios, pago se hará al 100 por ciento del gasto permitido durante el resto del año civil.

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Atención médica del paciente ambulatorio: los servicios no quirúrgicos proporcionados en el consultorio de un proveedor, el departamento de pacientes no internados del hospital u otro centro, o el domicilio del miembro. Sobrepeso/obesidad: el peso para la altura mayor que el 95º percentil o Índice de masa corporal (IMC) mayor que el 95º percentil. La obesidad en los niños tiene consecuencias a largo plazo que se conviertan en problemas importantes para la salud más adelante en sus vidas. Los planes de tratamiento son programas pediátricos estándares para la administración del peso supervisados médicamente por los profesionales médicos que raramente usan intervenciones quirúrgicas o farmacológicas debido a los efectos secundarios a largo plazo de estos tratamientos. Atención paliativa: atención que controla el dolor y alivia los síntomas, pero no los curan. Paraprofesional: colega capacitado que asiste a un profesional, como un técnico radiólogo. PCP: siglas en ingles para un proveedor de la atención primaria contratado por State Managed Care Network para supervisar, coordinar y proporcionar atención inicial y básica a los miembros, para iniciar una derivación para la atención de un especialista y para mantener la continuidad de la atención del paciente. Terapia física: el uso de agentes físicos para tratar una incapacidad que se produjo por una enfermedad o lesión. Los agentes físicos usados incluyen calor, frío, corrientes eléctricas, ultrasonido, radiación ultravioleta, masaje y ejercicio terapéutico. Un proveedor o terapista físico registrado debe realizar terapia física. Médico: un médico clínico u osteópata con licencia para practicar la medicina de acuerdo con las leyes del estado o la jurisdicción donde se proporcionan los servicios. Farmacia: un establecimiento con licencia para dispensar las drogas bajo receta y otras medicaciones a través de un farmacéutico licenciado ha pedido de un profesional de atención de la salud autorizado. Una farmacia puede ser un proveedor de State Managed Care Network o un proveedor fuera de la red. Una farmacia de la red es contratada por State Managed Care Network para proporcionar las drogas cubiertas a los miembros de acuerdo con los términos y condiciones de este certificado. Una farmacia fuera de la red no está contratada por el administrador de State Managed Care Network.

Drogas y medicamentos bajo receta: Droga bajo receta de marca: La versión inicial de una medicación desarrollada por un fabricante farmacéutico o una versión vendida bajo el nombre comercial o la marca registrada propia de un fabricante farmacéutico. Se le otorga al fabricante original una patente exclusiva para fabricar y comercializar una droga nueva por algunos años. Cuando se vence la patente y se cumplen con los requisitos de la FDA, cualquier fabricante puede producir la droga y venderla bajo su propia marca de fábrica o bajo el nombre (genérico) químico de la droga. Formulario: Una lista de productos farmacéuticos desarrollada tras consultar con los proveedores y los farmacéuticos y aprobada por su calidad y rentabilidad. Droga genérica bajo receta: Las drogas que la FDA determina que son bioequivalentes a las drogas de marca y que no se fabrican o comercializan bajo un nombre comercial o marca registrada. Los principios activos de una droga genérica duplican los de una droga de marca. Las drogas genéricas deben cumplir con las mismas especificaciones de la FDA que las drogas de la marca en cuanto a seguridad, pureza y concentración y se deben dispensar en la misma forma de dosificación (comprimido, cápsula, crema) que

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la droga de la marca homóloga. En promedio, las drogas genéricas cuestan la mitad de la droga de marca homóloga. Droga con receta: Una sustancia medicinal, dispensada para el uso del paciente no internado, que de acuerdo con la Ley de Alimentos, Drogas y Cosméticos federal requiere que lleve en su etiqueta original de embalaje, “Precaución: La ley federal prohíbe el expendio de este medicamento sin receta”. Las medicaciones compuestas que contienen al menos una de dichas sustancias medicinales se consideran drogas con receta por receta. La insulina se considera una droga con receta por prescripción de acuerdo con este certificado. Atención preventiva: atención integral que enfatiza la prevención, la detección temprana y el tratamiento temprano de las condiciones a través del examen físico de rutina, las vacunas y la educación de la salud. Autorización previa: un proceso durante el cual se revisan pedidos de procedimientos, servicios o ciertas drogas recetadas antes de ser proveedores, para la aprobación de los beneficios, la duración de la estadía y ubicación apropiada. Para las drogas recetadas, la farmacia de State Managed Care Network designada y el comité terapéutico define las drogas y los criterios para la cobertura, incluyendo la necesidad de la autorización previa para ciertas medicaciones. Servicios de enfermería privados: los servicios que requieren la capacitación, juicio y habilidades técnicas de un enfermero licenciado (R.N., ) o un enfermero práctico con licencia (L.P.N., ) que ejercen activamente. Dichos servicios se deben recetar por el proveedor que atiende para el tratamiento médico continuo de la condición. Prótesis: un dispositivo que substituye total o parcialmente una parte que falta del cuerpo. Proveedor: una persona o un centro reconocido por State Managed Care Network como proveedor de atención de la salud y se ajusta a una o más de las siguientes descripciones: Proveedor profesional: proveedor licenciado o autorizado de otra manera por el estado o la jurisdicción en la cual los servicios se proporcionan para realizar los servicios designados de atención de la salud. Para que se paguen los beneficios, los servicios de un proveedor deben estar dentro del alcance de la autoridad concedida por la licencia y cubiertos por este certificado. Dichos servicios están sujetos a la revisión por una autoridad médica designada por State Managed Care Network. Otros proveedores profesionales incluyen, entre otros, enfermeras obstétricas certificadas, dentistas, optómetras y enfermeros anestesistas registrados certificados. Los servicios de dicho proveedor deben encontrarse entre los cubiertos por este certificado y están sujetos a la revisión de una autoridad médica designada por State Managed Care Network. Proveedor del centro: un proveedor del centro de pacientes internados y no internados, según se definido a continuación: ♦ Un proveedor del centro de pacientes internados es un hospital, centro para el tratamiento de abuso de sustancias, centro residencial, centro de hospicio, centro de enfermería experto u otro centro que State Managed Care Network reconozca como proveedor de atención de la salud. Estos proveedores de centro se pueden denominar colectivamente proveedor de centro o por separado proveedor de centro para el tratamiento de abuso de sustancias. ♦ Un proveedor de centro de pacientes no internados es un centro de diálisis, una agencia de enfermería a domicilio u otro proveedor de centro como un centro de cirugía ambulatoria (pero no un hospital, un centro para el tratamiento de abuso de sustancias o un centro de hospicio, un centro de enfermería experto o un centro residencial para el tratamiento) reconocidos por State Managed Care Network y licenciados o certificados para realizar los servicios de atención de la salud designados

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por el estado o la jurisdicción en la cual se proporcionan los servicios. Los servicios de dicho proveedor deben encontrarse entre los cubiertos por este certificado y están sujetos a la revisión de una autoridad médica designada por State Managed Care Network. Radioterapia: radiografía, radón, cobalto, betatrón, telocobalto, isótopo radiactivo y tratamientos similares para las enfermedades malignas y otras condiciones médicas. Cirugía reconstructiva de seno: un procedimiento quirúrgico realizado después de una mastectomía en una o ambas senos para reestablecer la simetría entre las dos senos. El término incluye, pero no se limita a, mamoplastía de aumento, mamoplastía de reducción y mastoplastía. Cirugía de reconstructiva: cirugía que restaura o mejora la función corporal al nivel experimentado antes del evento que hizo necesaria la cirugía o, en el caso de un defecto congénito, a un nivel considerado normal. La cirugía de reconstructiva puede tener un efecto cosmético coincidente. Derivación: autorización dada a un miembro para visitar otro prestador. El PCP del miembro generalmente inicia una derivación. Servicios de salud reproductiva: los servicios incluyen papanicolau y exámenes pélvicos y de senos, prueba y tratamiento de STI/VIH, educación de la salud, asesoramiento y una variedad de opciones anticonceptivas incluyendo la abstinencia (planificación familiar). Residente: individuo que mantiene el domicilio legal dentro del estado de Colorado y que se presume, a efecto de este acuerdo, que es un residente primario del estado, según se evidencia por cualquiera de estos tres puntos: ♦ Pago del impuesto sobre rentas de Colorado. ♦ Empleo en Colorado, con excepción de los que se proporcionan normalmente de manera temporal a los estudiantes. ♦ Dueño de un inmueble residencial en Colorado. ♦ Tarjeta de identificación o licencia de conductor del estado. ♦ Aceptación de empleo futuro en el estado de Colorado. ♦ Vehículo registrado en Colorado. ♦ Registro de votante en Colorado. ♦ Factura de impuesto de teléfono o servicio de Colorado. Gastos de habitación: gastos que incluyen el costo de la habitación, servicios generales de enfermería y servicios de comida para el miembro. Atención de rutina: los servicios para las condiciones que no requieren atención inmediata y que se pueden recibir generalmente en el consultorio del PCP, o los servicios que generalmente se hacen de manera periódica dentro de un marco del tiempo específico (por ejemplo, vacunas y exámenes físicos). Segunda opinión: una visita a otro proveedor profesional (luego de una primera visita a un proveedor diferente) para la revisión de la opinión del primer proveedor de la cirugía o del tratamiento propuesto. Segunda opinión quirúrgica: un mecanismo usado por organizaciones de atención administrada para reducir cirugía innecesarias que fomenta a los individuos para que busquen una segunda opinión antes de cirugías electivas específicas. En algunos casos, la cobertura de salud puede requerir una segunda opinión antes de una cirugía electiva específica.

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Centro experto de atención de enfermería: institución que proporciona atención de enfermería experto, por ejemplo, terapias y supervisión de protección para los miembros con condiciones sin control, inestables o crónicas. La atención de enfermería experta se proporciona bajo la supervisión médica para realizar tratamientos no quirúrgicos de enfermedades crónicas o etapas convalecientes de enfermedades o lesiones agudas. Los centros expertas de enfermería no proporcionan atención a los miembros con necesidades médicas de alta intensidad, o a los miembros que son médicamente inestables. Unidades de atención especial: áreas especiales de un hospital con personal altamente experto y equipo especial para proveer atención de agudos, con tratamiento y observación constantes. Especialista: profesional, habitualmente un proveedor, dedicado a una enfermedad, condición o parte específica del cuerpo. Ejemplo: ortopedista: un proveedor que se especializa en el tratamiento de huesos y músculos. Terapia de habla (también denominada patología del habla): servicios usados para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del habla y del lenguaje. Un patólogo del habla/lenguaje licenciado y acreditado debe realizar la terapia del habla. Proveedor de State Managed Care Network: un proveedor o centro de atención de la salud profesional (es decir, un proveedor, hospital o agencia de enfermería a domicilio) contratado por State Managed Care Network para proporcionar servicios a los miembros State Managed Care Network. Los proveedores de la red acuerdan facturar a State Managed Care Network directamente los servicios proporcionados y aceptar la cantidad del pago de este plan (proporcionado de acuerdo con las disposiciones del contrato) y el copago de un miembro como pago completo por los servicios cubiertos. State Managed Care Network paga al proveedor de la red directamente. State Managed Care Network puede agregar, cambiar o suprimir proveedores específicos según su criterio o recomendar un proveedor específico para la atención especializada según lo justifique la necesidad médica. Área de servicio de State Managed Care Network: área geográfica en la cual está disponible la inscripción al plan de salud de State Managed Care Network. Atención médica de subagudos: atención médica que requiere menos atención que la de un hospital pero a menudo más atención que la de un centro de enfermería experto. La atención médica de subagudos puede adquirir la forma de atención transitoria cuando la condición de un miembro está mejorando pero el miembro no está listo para un centro de enfermería experto o para la atención de la salud domiciliaria. Rehabilitación de subagudo: atención que incluye un mínimo de una hora de terapia cuando un miembro no puede tolerar o no requiere tres horas de terapia al día. La rehabilitación de subagudos se proporciona generalmente en un centro de enfermería experto. Centro de tratamiento de abuso de sustancias: un centro de desintoxicación y/o rehabilitación licenciado por el estado para tratar el alcoholismo y/o abuso de drogas. Cirugía: cualquier variedad de procedimientos técnicos para el tratamiento o diagnóstico de la enfermedad o lesión anatómica, incluyendo, pero no limitado a, corte, microcirugía (uso de escopios), procedimiento láser, injerto, sutura, yeso, tratamiento de fracturas y dislocaciones, destrucción de tejido eléctrica, química o médica, examen endoscópico, procedimiento anestésico epidural, y otros procedimientos invasivos. Los servicios quirúrgicos cubiertos también incluyen anestesia habitual y relacionada y atención pre y postoperatoria, incluyendo el cambio de yeso.

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Ayudante quirúrgica: ayudante del cirujano primario que proporciona los servicios quirúrgicos requeridos durante un procedimiento quirúrgico cubierto. State Managed Care Network, según su exclusivo criterio, determina qué cirugías requieren o no una ayudante quirúrgica. Ecografía: una técnica para la adquisición de imágenes radiológicas que utiliza ondas acústicas de alta frecuencia para obtener una imagen visual de los órganos internos del cuerpo o del feto en una mujer embarazada. Atención urgente: atención proporcionada a individuos que requieren atención médica inmediata pero cuya condición no pone en riesgo la vida (no es de emergencia). Manejo de la utilización: un proceso de integración de la revisión de servicios médicos y manejo de la atención en un esfuerzo cooperativo con otras partes, incluyendo pacientes, proveedores, y otros proveedores de atención de la salud y pagadores. Revisión de utilización: un sistema de técnicas formales diseñadas para supervisar el uso, o para evaluar la necesidad clínica, conveniencia, eficacia o eficacia, de los servicios de atención de la salud, procedimientos o entornos. Las técnicas incluyen la revisión ambulatoria, revisión prospectiva, segunda opinión, certificación y revisión concurrente; administración de la atención, planeamiento de alta y/o la revisión retrospectiva. La revisión de utilización también incluye revisiones para determinar la cobertura. Se basa en determinar si un procedimiento o un tratamiento se considera de experimentación/investigación en una circunstancia determinada (a menos que específicamente se excluya de acuerdo con este certificado), y la revisión de las circunstancias médicas de un miembro, cuando dicha revisión es necesaria para determinar si una exclusión se aplica a una situación determinada. Visita para el examen del bienestar del niño: una visita al proveedor que incluye los siguientes componentes: un examen físico apropiado para la edad, historial, orientación temprana y educación (por ejemplo, examinar el funcionamiento y la dinámica de la familia, asesoramiento para la prevención de lesiones, análisis de asuntos alimenticios, revisión de los comportamientos apropiados para la edad, etc.), y una evaluación del crecimiento y del desarrollo. Para los niños más grandes, una visita para el examen de la salud infantil también incluye el asesoramiento sobre educación de seguridad y salud. Servicios de radiografía y radiología: servicios que incluyen el uso de radiología, medicina nuclear y equipo de ultrasonido para obtener una imagen visual de los órganos y estructuras internos del cuerpo, y la interpretación de estas imágenes.

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