Su guía personal para la buena salud

Manual del Miembro www.amerihealthcaritaspa.com

Manual del Miembro

Llamar Servicios al Miembro al 1-888-991-7200. www.amerihealthcaritaspa.com ¿Necesita una traducción? Llamar 1-888-991-7200 Por TTY, llamar 1-888-987-5704.

Índice Bienvenido a AmeriHealth Caritas Pennsylvania............2 Cómo obtener información................................................4 Cómo empezar......................................................................5 Beneficios y servicios............................................................7 Servicios de farmacia..........................................................15 Atención dental...................................................................18 Servicios dentales................................................................19 Cuidado de la vista..............................................................21 Cómo obtener atención para su familia.........................23 Programas especiales de AmeriHealth Caritas..............27 Unidad de necesidades especiales/Cómo obtener atención cuando está lejos de casa...................................31 Atención de calidad para usted........................................32 Referencias médicas...........................................................33 Autorización previa............................................................34 Servicios no cubiertos........................................................36 Cómo obtener otros beneficios y servicios.....................37 Límites y excepciones........................................................39 Información sobre copagos...............................................40 Otros seguros y facturas....................................................41 Desafiliación........................................................................42 Derechos y responsabilidades del miembro...................43 Resumen del Aviso de Prácticas de privacidad..............45 Última voluntad médica....................................................46 Cuando usted necesita ayuda...........................................47 Quejas, quejas formales y audiencias justas...................48 Uso excesivo y abuso..........................................................60 Situaciones especiales........................................................61 Mi diario médico personal................................................64 Notas.....................................................................................66 Lista de números útiles......................................................67

Este plan de atención administrada puede no cubrir todos sus gastos. Lea su contrato y Manual del Miembro cuidadosamente para que sepa cuales servicios de atención médica están cubiertos. AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 1

Bienvenido a AmeriHealth Caritas Pennsylvania Acerca de nosotros AmeriHealth Caritas Pennsylvania se ha dedicado a la atención médica de calidad en su comunidad por casi 30 años. • AmeriHealth Caritas es una organización de atención administrada que gestiona los servicios de atención médica que usted y los miembros cubiertos de su familia necesitan. Queremos ayudarle a usted y a sus miembros de la familia a estar saludables. • Queremos asegurar que usted y su familia se les trata con respeto y que sus servicios de atención médica se proporcionan de una manera que es privada y confidencial.

Podemos ayudarlo con preguntas como: • ¿Cómo obtengo atención médica? • ¿Cómo elijo mi proveedor de atención primaria (PCP) y cómo encuentro un hogar médico? • ¿Cómo obtengo mis expedientes médicos? • ¿Qué servicios y beneficios están cubiertos? • ¿Cómo puedo conocer los servicios para necesidades especiales? • ¿Qué hago si recibo una factura? • ¿Cómo presento una queja o queja formal? • ¿Cómo obtengo una lista de proveedores de AmeriHealth Caritas?

Nuestra misión Nuestra misión en AmeriHealth Caritas es ayudar a las personas a: • Obtener atención. • Mantenerse saludables. • Desarrollar comunidades saludables. Tenemos una preocupación especial por aquellos que son pobres.

Cómo podemos ayudarlo Si necesita ayuda o tiene preguntas, usted puede: • Llamar al 1-888-991-7200 para hablar con un representante de Servicios al Miembro las 24 horas del día, los 7 días de la semana. • Ir al Centro de Miembros al www.amerihealthcaritaspa.com.

2 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Bienvenido a AmeriHealth Caritas Pennsylvania Como puede ayudarnos Necesitamos que nos ayude. Es importante recordar: • Informar AmeriHealth Caritas y a sus proveedores de atención médica de cualquier cambio que pudiera afectar su membresía, necesidades de atención médica o sus beneficios. Algunos ejemplos incluyen, pero no se limitan, a lo siguiente: ͞͞ Usted está embarazada. ͞͞ Usted tiene un nuevo bebé.

• Hablar con su proveedor de atención médica para que pueda entender sus problemas de salud, en la medida en que usted pueda hacerlo. Si tiene alguna pregunta acerca de sus responsabilidades o para más información, llame a Servicios al Miembro. Recuerde: También debe llamar a la Oficina de Asistencia al Condado (CAO) o el Centro de Servicio al Cliente al 1-877-395-8930 para informarles sobre sus cambios.

͞͞ Su dirección o número de teléfono ha cambiado. ͞͞ Usted o 1 de sus hijos tiene otro seguro de salud. ͞͞ Usted tiene una condición médica especial. ͞͞ Ha cambiado su tamaño familiar. ͞͞ Usted se muda fuera del condado o estado. • Mantener sus beneficios actualizados con su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia al Condado (CAO, por sus siglas en inglés). Averigüe cuándo terminará sus beneficios. Asegúrese de que toda su información esté actualizada para poder mantener sus beneficios. • Colaborar con AmeriHealth Caritas y nuestros proveedores de atención médica. Esto significa seguir las pautas dadas a usted acerca de AmeriHealth Caritas y seguir las instrucciones de su proveedor de atención médica sobre su cuidado. Esto incluye: ͞͞ Hacer citas con su proveedor de atención médica. ͞͞ Cancelar las citas cuando no puede realizar su cita. ͞͞ Llamar a AmeriHealth Caritas cuando tiene preguntas. • Tratar sus proveedores de atención médica y el personal con respeto y dignidad. • Hablar con su proveedor de atención médica para ponerse de acuerdo sobre objetivos para su tratamiento, en la medida en que usted pueda hacerlo.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 3

Cómo obtener información En Internet

En el portal seguro para miembros

Hemos diseñado nuestro sitio de Internet para que le sea fácil encontrar lo que necesita. Vaya a www.amerihealthcaritaspa.com para encontrar:

También contamos con un portal seguro para nuestros miembros. Es seguro y sólo se puede acceder usando la cuenta personal y la contraseña que se configura cuando se registre.

• El Directorio de proveedores de AmeriHealth Caritas Pennsylvania en Internet para ayuda encontrando un proveedor, incluyendo un proveedor de la salud del comportamiento. • Beneficios y servicios médicos, dentales y de la vista. • Beneficios de farmacia y el listado de medicamentos. • Boletines informativos para miembros. • Programas de la salud y el bienestar. • Información educativa de salud en Su enlace a información de salud. • Cómo obtener servicios de la salud del comportamiento. • Aviso de Prácticas de privacidad HIPAA. • Derechos y responsabilidades del miembro.

Una vez que configure una cuenta personal y la contraseña que sólo usted conoce, puede encontrar: • Una lista de sus medicamentos recientes y cuando los consiguió. • Sus visitas más recientes al médico. • Su historial de salud. • Recordatorios sobre las pruebas importantes que usted necesita. • Información sobre su médico. • Un directorio de médicos y proveedores. Una vez conectado, también puede: • Solicitar una tarjeta de identificación. • Solicitar el Manual del Miembro. • Asegurar de que tenemos la dirección y el número de teléfono correctos para usted.

• Procedimientos para quejas, quejas formales y audiencias justas.

Vaya a www.amerihealthcaritaspa.com hoy mismo para inscribirse.

• Información de servicios de la comunidad.

En otros idiomas y formatos

• Recursos para miembros. • Preguntas frecuentes. • Información de contacto. • Programa de copagos. Si usted no tiene acceso a Internet, la mayoría de esta información se encuentra en este manual. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro. El Centro de miembros en nuestro sitio de Internet está disponible en inglés y español. Usted también encontrará este manual en nuestro sitio de Internet en inglés, español, ruso, chino, camboyano y vietnamita, y en letra grande. También puede marcar el 711, Relé de PA, para los servicios de TTY, servicios de relé en Internet y servicios de relé en vídeo. Los cargos por llamadas de relés locales y de larga distancia serán los mismos que su plan de llamadas regulares locales y de larga distancia. 4 | Manual del Miembro

AmeriHealth Caritas ha escrito materiales para los miembros en otros idiomas además del inglés y en otros formatos para las personas con impedimentos de la visión. Otros formatos incluyen Braille, cinta de audio, letra grande, disco compacto (CD), DVD, disco de computadora y/o comunicación electrónica. Estos materiales no le costarán ningún dinero. Llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas al 1-888-991-7200 para pedir materiales para miembros en otro idioma o en otros formatos. Si no habla inglés, contamos con representantes que hablan otros idiomas además de inglés. También puede usar los Servicios de la Línea de idiomas para ayudarle. Si su PCP o especialista no pueden brindar un intérprete para sus citas, AmeriHealth Caritas proporcionará un intérprete para que le ayude. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, nuestro número TTY es 1-888-987-5704. Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Cómo empezar Es fácil obtener atención con AmeriHealth Caritas Pennsylvania. Permítanos decirle cómo.

Cómo inscribirse

Sus tarjetas de identificación

Cuando usted es elegible para el programa de Asistencia Médica, debe elegir un plan de salud de HealthChoices. El Departamento de Servicios Humanos tiene una compañía independiente con especialistas de inscripción para ayudar a las personas a elegir un plan de salud de HealthChoices.

Tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas

Los especialistas de inscripción pueden: • Ayudarle a usted y a su familia a inscribirse en un plan de salud.

Después de inscribirse en AmeriHealth Caritas, usted recibirá una tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas. Si aún no ha recibido su tarjeta, o si la ha perdido, llame a Servicios al Miembro para una tarjeta nueva. Se le enviará una tarjeta nueva. Su tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas es muy importante; llévela con usted en todo momento.

• Responder preguntas sobre sus opciones de planes de salud. • Ayudarle si decide cambiar de planes de salud. Puede hablar con un especialista de inscripción llamando al 1-800-440-3989. (Los usuarios TTY pueden llamar al 1-800-618-4225.)

Coverage by AmeriHealth First

Member Name Last name, First name

Primary Care Practitioner (PCP) Last name, First name Group name

AmeriHealth Caritas Pennsylvania ID 123456789

PCP Phone Number (555) 555-1234

Sex: Male/Female

Lab XXXXXXX

DOB: MM/DD/YYYY

También puede inscribirse en www.enrollnow.net. Una vez inscrito en AmeriHealth Caritas, recibirá un kit de bienvenida. La información en este kit le informa sobre todos sus beneficios y servicios.

Coverage by AmeriHealth First

Member Name Last name, First name AmeriHealth Caritas Pennsylvania ID 123456789 Sex: Male/Female

Primary Care Practitioner (PCP) Last name, First name Group name PCP Phone Number (555) 555-1234

SPEC

RX(G)

Limits may apply to some services.

RX(G)

RX(B) Not Transferable

Not Transferable

200 Stevens Drive, Philadelphia, PA 19113 www.amerihealthcaritaspa.com Always carry your ACP card and your ACCESS card. You’ll need both to get your benefits. Go to your ACP Primary Care Physician (PCP) for medical care. Emergency Room: Go to an Emergency Room near you when you believe your medical condition may be an emergency. If you get emergency care, please notify your PCP.

Pharmacy: For questions about your pharmacy benefits call 1-866-610-2774 TTY:1-888-987-5704.

SPEC

RX(B)

Limits may apply to some services.

Mental Health, Drug & Alcohol Services: Call the toll free number for your county. If you don’t know the number, call Member Services at 1-888-991-7200.

State ID: XYZ123456789 Co-Pays ER PCP

Co-Pays ER PCP

Out-of-Area Care: Report out-of-area care to ACP and your PCP within 48 hours.

Lab XXXXXXX

DOB: MM/DD/YYYY

State ID: XYZ123456789

Member Services 1-888-991-7200 TTY 1-888-987-5704 In-area Providers To verify member eligibility and coverage: 1-800-521-6007 For pre-certification: 1-800-521-6622 Out-of-area Providers To verify member eligibility, coverage and pre-certification: 1-800-521-6007 Pharmacy RxBIN #600428 Pharmacy RxPCN #01940000 Pharmacy Provider Services: 1-866-610-2774

All other insurance payors must be billed before AmeriHealth Caritas Pennsylvania, Payor of last resort.

Tarjeta ACCESS de Pennsylvania Usted también recibirá una tarjeta ACCESS de Pennsylvania del Departamento de Servicios Humanos. Si usted pierde su tarjeta ACCESS, llame a su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia al Condado. Si necesita ayuda para encontrar la ubicación de la Oficina de Asistencia al Condado, o si tiene alguna pregunta sobre sus tarjetas, llame a Servicios al Miembro. Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 5

Cómo empezar Cosas a saber acerca de sus tarjetas de identificación Puede que tenga que mostrar sus tarjetas de seguro médico en cada visita al médico y la farmacia. Puede que tenga que mostrar: • Su tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas. • Su tarjeta ACCESS. • Sus otras tarjetas de seguro médico que tenga. También necesitará su tarjeta ACCESS para: • El Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP). Vea la página 38 para más información. • El tratamiento de la salud del comportamiento (servicios de salud mental, drogas y alcohol). Vea la página 37 para más información. Es muy importante llevar todas sus tarjetas con usted en todo momento.

6 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Beneficios y servicios El programa de Asistencia Médica de Pennsylvania determina los beneficios y servicios cubiertos para personas en el programa de Asistencia Médica. Debe utilizar un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas para obtener estos beneficios y servicios, a menos que: • Los servicios son de emergencia; • Los servicios son servicios de planificación familiar; • Usted obtiene autorización previa (aprobación previa) para acudir a un proveedor que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas; o • Usted cuente con Medicare, el servicio esté cubierto por Medicare, y usted ha recibido el servicio de un proveedor de Medicare.

Cómo obtener atención, mantenerse saludable Cuando se une a AmeriHealth Caritas Pennsylvania, usted elige un proveedor de atención primaria (PCP). Piense en esto como su hogar médico. Su PCP es su médico de familia, o el médico que visita normalmente. Este es su hogar médico. Su PCP se ocupa de su atención médica y le ayudará recibir atención de otros proveedores médicos cuando sea necesario. Esto se llama “coordinación de atención.” La coordinación de atención asegura que usted reciba la atención que necesita cuando la necesita. Por eso es tan importante tener un hogar médico. Usted puede elegir el mismo PCP para su familia entera o puede tener un PCP diferente para cada miembro de la familia. Hay diferentes tipos de profesionales que pueden ser su PCP, incluidos: • Médicos de práctica familiar y médicos de medicina general, que tratan a adultos y niños. • Médicos de medicina interna o internistas, que tratan a los miembros mayores de 18 años. • Pediatras, que tratan a los niños desde su nacimiento hasta los 21 años. • Enfermeros profesionales certificados registrados (profesionales de enfermería). Bajo la dirección de un médico, el enfermero profesional puede ser su PCP. Los enfermeros profesionales pueden hacer muchas de las mismas cosas que un médico puede hacer. Los enfermeros profesionales trabajan con un médico para administrar su atención. Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

Algunos PCP tienen asistentes de atención médica capacitados que usted puede ver durante una cita, tales como: • • • •

Asistentes médicos. Residentes médicos. Enfermeros profesionales. Enfermeras parteras.

Si también tiene cobertura de Medicare, usted tiene derecho a procurar servicios cubiertos de Medicare del proveedor de Medicare de su elección. Si tiene alguna pregunta sobre cómo cambiar su PCP, consulte la sección Cómo cambiar de PCP en la página 62 de este manual. En algunos casos, si usted tiene una condición o enfermedad que represente un riesgo de muerte o es degenerativa o incapacitante, o si tiene otras necesidades especiales, es posible que pueda elegir un especialista como su PCP. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro. Como su hogar médico, su PCP le ayudará a mantenerse saludable. Al tener visitas regulares con su PCP, su PCP podrá: • Conocer su historial de salud y mantener sus expedientes al día. • Responder a las preguntas acerca de su salud. • Ayudarle a conocer y controlar sus medicamentos. • Darle información sobre la alimentación saludable y la dieta. • Darle las vacunas y pruebas de detección que necesita. • Ayudarle a obtener atención de otros proveedores, si es necesario. Consulte la sección de Referencias médicas en la página 33 para más información. • Encontrar los problemas antes de que se agraven. • Ser un defensor del paciente. • Proporcionar servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (EPSDT) para los miembros menores de 21 años de edad. Consulte la sección Atención para sus hijos en la página 26 para más información. • Proporcionar tratamiento preventivo para enfermedades como: la diabetes, presión arterial alta, el asma y las alergias. AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 7

Beneficios y servicios Visitas al consultorio del PCP

Citas para atención de rutina

AmeriHealth Caritas cubre sus visitas al consultorio del PCP en nuestra red. No hay límite al número de veces que puede visitar a su PCP.

La atención de rutina es cuando debe ver a su PCP, pero no es urgente ni es una emergencia. Llame a su PCP para hacer las citas de atención de rutina. Su PCP debe programar una cita para usted dentro de los 10 días hábiles posteriores a su llamada para atención de rutina.

Chequeos médicos de rutina Para mantenerse saludable, usted debe obtener chequeos médicos regulares. Su PCP debe programar su primera cita de chequeo médico dentro de 3 semanas de su inscripción. Todos los otros chequeos médicos deben programarse dentro de 3 semanas de cuando usted llame para hacer la cita para un chequeo médico. Cuando tiene chequeos médicos regulares, ayuda a convertir a su PCP en su hogar médico.

Cómo ponerse en contacto con su PCP Usted puede llamar a su PCP para problemas médicos las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Es importante que llegue puntualmente a su cita. Si llegará tarde o necesita cancelar su cita, llame al consultorio del PCP y avísele por adelantado. Intente avisar al consultorio del PCP con al menos 24 horas de antemano si debe cambiar su cita o es posible que se le cobren por la cita. Para más información sobre las normas para citas, vea la página 49. ¿Nuevo miembro? Recuerde: üü Hacer una cita con su PCP de inmediato; el número de teléfono de su PCP está en su tarjeta de identificación. üü Si ha elegido un nuevo PCP, solicitar que se envíen sus expedientes médicos de su PCP anterior a su nuevo PCP.

¿Es el momento para su chequeo médico? Si su hijo tiene entre 0 y 12 años de edad

Visite al PCP de su hijo regularmente para vacunas y pruebas de detección.

Si usted (o su hijo) tiene entre 11 y 20 años de edad

Visite a su PCP (o el de su hijo) una vez cada año.

Si es una mujer mayor de 18 años o es sexualmente activa

Visite a su ginecólogo (GIN) para una cita cada año.

Si se ha enterado de que está embarazada

Visite a su obstetra o ginecólogo (OB/GIN) de inmediato y haga citas regulares; vea la página 23 para más información.

Si es una mujer mayor de 40 años de edad

Hágase una mamografía una vez cada año o cuando se indicado por su médico.

Si es un hombre mayor de 50 años de edad

Hable con su médico sobre las pruebas de detección para el cáncer de próstata.

Si usted es mayor de 50 años de edad

Hable con su médico sobre las pruebas de detección para el cáncer de colon y recto.

üü Hacerse chequeos médicos regulares.

8 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Beneficios y servicios Línea de enfermeros

Cómo obtener atención de especialistas

Nuestra Línea de enfermeros es un servicio confidencial al que usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Enfermeros capacitados pueden responder preguntas sobre su salud y brindar información cuando su médico no está disponible. Ellos pueden ayudarle a decidir qué tipo de atención necesita.

Si usted tiene un problema especial de salud, su PCP puede enviarle a un especialista. Un especialista es un médico capacitado para tratar ciertos problemas de salud.

Cuando llame a la Línea de enfermeros sin cargo, el enfermero: • Le hará preguntas sobre su salud. • Le dará información sobre cómo cuidar de sí mismo en casa, cuando corresponda. • Le dará información para ayudarle a decidir qué otro tipo de atención necesita. La Línea de enfermeros tiene una biblioteca de salud de audio donde se puede escuchar información sobre temas de salud. AmeriHealth Caritas también tiene información de salud en Internet. Vaya a Su enlace a información de salud en www.amerihealthcaritaspa.com para averiguar más.  a Línea de enfermeros está disponible las 24 L horas del día, los 7 días de la semana. Llame al 1-866-566-1513. Recuerde que la Línea de enfermeros no toma el lugar de su médico. Siempre haga seguimiento con su médico si tiene preguntas sobre su atención médica.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

Los especialistas pueden incluir: • Médicos del corazón (cardiólogos). • Médicos de la piel (dermatólogos). • Médicos para asuntos de la mujer (ginecólogos). • Médicos para las mujeres embarazadas (obstetras). • Médicos para problemas de la sangre (hematólogos). • Médicos de los pies (podólogos). • Médicos de la vista (oftalmólogos). • Médicos del cáncer (oncólogos). • Cirujanos. Puede que necesite obtener un formulario de referencia médica o una receta médica de su PCP para ver a un especialista. Consulte la sección “Referencias médicas” en la página 33 para más información. Su PCP puede ayudarle a elegir un especialista y programar una cita. Puede obtener una lista de los especialistas de AmeriHealth Caritas en el sitio de Internet www.amerihealthcaritaspa.com y hacer clic en “Find a Provider”, o llamando a Servicios al Miembro. Si desea obtener más información acerca de los proveedores de AmeriHealth Caritas, llame a Servicios al Miembro. Usted puede encontrar información como a qué facultad de medicina atendieron, dónde hicieron su residencia y si están certificados por la Junta.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 9

Beneficios y servicios Visitas a consultorios de especialistas

Especialistas fuera de la red

AmeriHealth Caritas cubre sus visitas a especialistas en nuestra red. No hay límite al número de veces que puede ver al especialista. Si es necesario, recuerde obtener una referencia médica de su PCP antes de visitar a un especialista. Puede haber copagos para sus visitas a algunos especialistas. Vea el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.

Las visitas a especialistas que no pertenecen a la red de AmeriHealth Caritas necesitan autorización previa (aprobación previa) de AmeriHealth Caritas. Su PCP tiene un número especial al cual llamar para obtener autorización previa. Pida a su PCP que lo ayude. Consulte la sección Autorización previa en la página 34 para más información.

Si el especialista considera que usted necesita cirugía u otro tratamiento especial, puede pedir ver a otro especialista. Esto se llama una “segunda opinión”. Si desea una segunda opinión, pida a su PCP una referencia médica a otro especialista en un establecimiento distinto dentro de la red de AmeriHealth Caritas.

Si AmeriHealth Caritas no tiene al menos 2 especialistas para elegir quién puede tratar su problema de salud, usted tiene el derecho de pedir ver a un especialista que no está en la red de AmeriHealth Caritas. Hable con su PCP acerca de esto. Si usted también tiene la cobertura de Medicare, usted tiene el derecho de buscar los servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare de su elección. Si tiene preguntas acerca de especialistas fuera de la red, llame a Servicios al Miembro.

Servicios de laboratorio AmeriHealth Caritas cubre los servicios de laboratorio preventivos y médicamente necesarios cubiertos por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania. Usted debe utilizar un laboratorio que forma parte de la red de AmeriHealth Caritas.

10 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Beneficios y servicios Si no puede comunicarse con su médico

Atención hospitalaria

Línea de enfermeros

AmeriHealth Caritas cubre los servicios hospitalarios médicamente necesarios. Esto incluye servicios ambulatorios como radiografías y pruebas de laboratorio, cuando son médicamente necesarios. Su PCP o especialista puede ayudarle a obtener servicios en un hospital de la red de AmeriHealth Caritas. Vaya a www.amerihealthcaritaspa.com o llame a Servicios al Miembro para averiguar si un hospital está en la red de AmeriHealth Caritas.

Nuestra Línea de enfermeros es un servicio confidencial al que usted puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Enfermeros capacitados pueden responder preguntas sobre su salud y brindar información cuando su médico no está disponible. Ellos pueden ayudarle a decidir qué tipo de atención necesita. Cuando llame a la Línea de enfermeros sin cargo, el enfermero: • Le hará preguntas sobre su salud. • Le dará información sobre cómo cuidar de sí mismo en casa, cuando corresponda. • Le dará información para ayudarle a decidir qué otro tipo de atención necesita. La Línea de enfermeros tiene una biblioteca de salud de audio donde se puede escuchar información sobre temas de salud. AmeriHealth Caritas también tiene información de salud en Internet. Vaya a Su enlace a información de salud en www.amerihealthcaritaspa.com para averiguar más.  a Línea de enfermeros está disponible las 24 L horas del día, los 7 días de la semana. Llame al 1-866-566-1513.

Excepto en caso de emergencia (vea la página 13 para lo que constituye una “emergencia”), usted debe llamar a su PCP antes de ir al hospital. Su PCP se asegurará de que obtenga la atención que necesita. Si usted ha estado en el hospital, es muy importante ver a su médico dentro de los 7 días de salid del hospital. Al ver a su médico inmediatamente después de una estadía en el hospital le ayudará a manejar su salud y medicamentos. Esto ayudará a evitar tener que volver al hospital.

Puede haber copagos o límites para los servicios de hospital. Consulte el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.

Recuerde que la Línea de enfermeros no toma el lugar de su médico. Siempre haga seguimiento con su médico si tiene preguntas sobre su atención médica.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 11

Beneficios y servicios Atención de urgencia La atención de urgencia es para condiciones que son graves, pero no son emergencias. Esto ocurre cuando usted necesita atención de un médico, pero no en la sala de emergencias (ER, por sus siglas en ingles). Si usted necesita atención de urgencia, pero no está seguro si es una emergencia, primero llame a su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de enfermeros de AmeriHealth Caritas al 1-866-566-1513. Su PCP o el enfermero le ayudarán a decidir si debe ir a la ER, al consultorio del PCP o centro de atención de urgencia cerca de usted. Si ha ido a un centro de atención de urgencia o a la ER, llame a su PCP al día siguiente para hacer una cita. Su PCP es su hogar médico y necesita saber cuándo usted ha tenido el cuidado de otro proveedor de atención médica.

Ejemplos de condiciones de atención de urgencia: • Tos. • Resfriados. • Vómitos. • Conjuntivitis. • Diarrea. • Dolor de estómago. • Dolor de oído. • Sarpullido. • Dolor de garganta. • Moretones. • Dolor de muela; vea Atención dental en la página 18. Si tiene un problema dental urgente, llame a su dentista.

Su PCP debe programar una cita para usted dentro de las 24 horas posteriores a su solicitud para una cita de atención de urgencia. Si llama a su PCP luego de que el consultorio haya cerrado, lo atenderá el servicio contestador del consultorio. Deje su nombre y número de teléfono y alguien le devolverá la llamada. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Para obtener una lista de nuestros centros de atención de urgencia, vaya a nuestro sitio de Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.

12 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Beneficios y servicios Emergencias Una emergencia es cuando usted debe ser visto por un médico de inmediato. Llame al 911 para pedir una ambulancia o vaya directamente a la sala de emergencias (ER) más cercana. Si usted necesita atención, pero no está seguro si es una emergencia, primero llame a su PCP. Si no puede comunicarse con su PCP, llame a la Línea de enfermeros de AmeriHealth Caritas al 1-866-566-1513. Su PCP o el enfermero le ayudarán a decidir si debe ir al consultorio del PCP, un centro de atención de urgencia o a la ER. Una emergencia, tal como se define en la Sección 1867 de la Ley de Seguro Social, es “una condición médica que se manifiesta con síntomas agudos de suficiente gravedad (incluyendo dolor intenso) que una persona prudente, que tenga conocimientos promedio de salud y medicina, podría razonablemente esperar que la ausencia de atención médica inmediata daría lugar a:

Ejemplos de emergencias: • Dolor en el pecho. • Asfixia. • Intoxicación. • Heridas graves o hemorragia. • No poder respirar adecuadamente. • Espasmos o convulsiones graves. • Pérdida del habla. • Fracturas óseas. • Quemaduras graves. • Sobredosis de drogas. • Pérdida repentina de sensibilidad o no poder moverse. • Mareos graves, desmayos o pérdida del conocimiento.

• Poner la salud del individuo (o con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o del niño por nacer), en grave peligro, • Problemas graves en las funciones corporales, o • Disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo”. Usted no necesita aprobación de AmeriHealth Caritas para obtener atención en caso de emergencia. El hospital no puede rechazarlo. Es la ley. Usted tiene el derecho a obtener la atención que necesita. Usted tiene el derecho a decir no al tratamiento. Usted también tiene el derecho de pedir o decir no a un traslado a otro hospital. Llame a su PCP para hacer una cita para atención después de su emergencia. No regrese a la ER donde fue tratado a menos que su PCP se lo diga. Si regresa a la ER y su PCP no lo envió, puede no estar cubierto y es posible que reciba una factura.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 13

Beneficios y servicios Cuidado médico domiciliario Si su PCP o especialista piensan que usted necesita atención en casa, pueden pedir un enfermero médico domiciliario o ayudante para usted. El cuidado médico domiciliario necesita autorización previa (aprobación previa). Su PCP o especialista le pedirá a AmeriHealth Caritas la autorización previa.

Equipo médico duradero (DME) y suministros médicos

Servicios de centro médicos de enfermería Si usted es admitido en un centro médico de enfermería, AmeriHealth Caritas cubrirá los primeros 30 días de su estadía. Después de 30 días, el programa de tarifa por servicio de Asistencia Médica (ACCESS) cubrirá su atención en un centro médico de enfermería. En ese caso será desafiliado de AmeriHealth Caritas.

AmeriHealth Caritas cubre el equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) y los suministros médicos. El DME y los suministros deben estar cubiertos por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania. Algunos suministros médicos y DME deben tener la autorización previa (aprobación previa) de AmeriHealth Caritas. Algunos DME también tienen un copago. Consulte la sección de “Autorización previa” en la página 34 y el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros o vaya al sitio de Internet en www.amerihealthcaritaspa.com. Los suministros médicos generalmente son artículos desechables que sirven un propósito médico. Algunos ejemplos de suministros médicos son apósitos de gasa, suministros diabéticos, cintas para apósitos, suministros para estomas, almohadillas absorbentes y mucho más. DME es generalmente un artículo o dispositivo que está destinado a ser utilizado más de una vez y: • Se usa principalmente para un propósito médico. • No es normalmente útil para una persona sin enfermedad o lesión. • Debe poder ser utilizado en el hogar. Algunos ejemplos de DME son tanques de oxígeno, camas médicas especiales, pañales, andadores, sillas de ruedas y mucho más.

14 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Servicios de farmacia AmeriHealth Caritas ofrece beneficios de farmacia a todos sus miembros. Estos beneficios son determinados por el Departamento de Servicios Humanos. Para los miembros mayores de 18 años, los copagos pueden aplicarse a algunas recetas médicas. Consulte el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros. También se puede encontrar en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.

Cómo funcionan los beneficios de farmacia Cuando usted necesita medicamentos bajo receta o de venta libre, su proveedor de atención médica escribirá una receta médica para que la lleve a la farmacia. Si recibe una receta médica de un proveedor de atención médica que es un proveedor de AmeriHealth Caritas, usted será responsable de pagar por ese medicamento, excepto cuando: • AmeriHealth Caritas aprobó de antemano para que usted surta esa receta médica y se cumplieron todos los requisitos de aprobación previa (autorización previa).

Si está embarazada, asegúrese de llamar a su Oficina de Asistencia del Condado (CAO) o al Centro de Servicio al Cliente al 1-877-395-8930. Hágales saber que usted está embarazada. ¡Llame hoy mismo!

• El proveedor que escribió la receta médica y la farmacia son sus proveedores de Medicare. • El proveedor que escribió la receta médica y la farmacia son sus proveedores para otro seguro que tenga. Si usted necesita recargar su medicamento temprano y tiene alguna pregunta acerca de cómo obtener el medicamento, llame a Servicios al Miembro para obtener ayuda.

Medicamentos bajo receta AmeriHealth Caritas cubre1 los medicamentos que son: • Médicamente necesarios. • Aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). • Recetados por su proveedor de atención médica. 1

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

Consulte la sección Listado de medicamentos a continuación para las excepciones.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 15

Servicios de farmacia Listado de medicamentos

• Si ya ha estado tomando el medicamento, usted recibirá un suministro temporal de 15 días del medicamento. Para que usted pueda obtener el suministro temporal, el medicamento debe ser cubierto por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania, y el farmacéutico tiene que decidir que el medicamento es seguro para que usted lo tome.

Un listado de medicamentos es una lista de los medicamentos cubiertos por AmeriHealth Caritas. Este listado ayuda a su proveedor de atención médica a recetar medicamentos para usted. Los medicamentos de marca y genéricos están en el listado de medicamentos. AmeriHealth Caritas requiere que se utilicen los medicamentos genéricos cuando están disponibles. Si un medicamento determinado no está enumerado en el listado de medicamentos, su proveedor de atención médica puede solicitarlo a través del proceso de autorización previa de AmeriHealth Caritas (vea la página 34). Este plan de atención administrada puede no cubrir todos sus gastos. Lea su contrato y manual del miembro cuidadosamente para que sepa cuales servicios de atención médica están cubiertos. Si tiene alguna pregunta sobre si un medicamento está cubierto o no, puede llamar a su proveedor de atención médica, farmacéutico o Servicios al Miembro. Para encontrar más información de farmacia, vaya a nuestro sitio de Internet en www.amerihealthcaritaspa.com. Haga clic sobre Farmacia. Usted puede encontrar: • El listado de medicamentos. • Cuáles farmacias aceptan AmeriHealth Caritas. También puede llamar a Servicios al Miembro.

Suministros temporales Cuando una farmacia no puede surtir su receta médica por razones de autorización previa: • Si aún no ha estado tomando el medicamento, usted recibirá un suministro temporal de 5 días del medicamento. Para que usted pueda obtener el suministro temporal, el medicamento debe ser cubierto por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania, y el farmacéutico tiene que decidir que el medicamento es seguro para que usted lo tome.

Reembolso de medicamentos (distintos de los montos de copago) Puede haber ocasiones en las que usted paga por sus medicamentos. AmeriHealth Caritas puede reembolsarle o devolverle el dinero. Este proceso de reembolso no se aplica a los copagos. En general, no se hace el reembolso para los medicamentos que: • Necesitan autorización previa. • No están cubiertos por AmeriHealth Caritas o el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania. • No son médicamente necesarios. • Exceden ciertos límites de dosis y de suministro establecidos por la FDA. • Son recargados demasiado pronto. Usted no puede ser reembolsado si: • Usted no era elegible para beneficios de farmacia cuando pagó por el medicamento. • Usted no era un miembro de AmeriHealth Caritas cuando se surtió el medicamento. Para solicitar el reembolso por medicamentos que usted pagó: Usted debe solicitar el reembolso por escrito.1 Usted debe enviar un recibo detallado de la farmacia que incluye: • La fecha en la que compró el medicamento. • El nombre del miembro. • El nombre, la dirección (ciudad, estado y código postal) y el teléfono de la farmacia. • El nombre, la dosis y la cantidad del medicamento. • El número NDC del medicamento (si no está seguro sobre esta información, pida al farmacéutico que le ayude). • La cantidad total que pagó por cada medicamento. 1

16 | Manual del Miembro

Si necesita ayuda para escribir esta solicitud, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Servicios de farmacia Reembolso de medicamentos (distintos de los montos de copago) continuación Escriba su nombre, dirección, número de teléfono y número de identificación de AmeriHealth Caritas en el recibo o en otro papel. Envíe esta información a: Pharmacy Reimbursement Department AmeriHealth Caritas Pennsylvania P.O. Box 336 Essington, PA 19029

Medicamentos de venta libre AmeriHealth Caritas cubre algunos medicamentos de venta libre para los miembros. Usted debe tener una receta médica de un proveedor de atención médica para su medicamento de venta libre. Algunos ejemplos de medicamentos de venta libre cubiertos por AmeriHealth Caritas son: • Jarabe para la tos para personas mayores de 2 años de edad. • Medicamentos para la sinusitis y alergias.

Puede tomar de 6 a 8 semanas antes de recibir su pago.

• Medicamento para el dolor, como acetaminofeno, naproxeno e ibuprofeno.

Nota: Un recibo que no tiene toda la información anterior no será reembolsado y será devuelto a usted. Los recibos deben ser enviados a AmeriHealth Caritas tan pronto como sea posible. No se aceptarán recibos de más de 365 días. Recuerde que debe mantener una copia del recibo para sus archivos.

• Medicamentos para la acidez estomacal, tales como antiácidos y famotidina.

El recibo que tiene toda la información que necesita para el reembolso es aquel grapado a la bolsa donde vino su medicamento. No es el recibo de registro. Su farmacéutico también puede imprimir un recibo para usted si lo pide.

Para algunos miembros, se pueden aplicar copagos. Consulte el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.

Vitaminas AmeriHealth Caritas cubre las vitaminas genéricas. Los miembros deben tener una receta médica de un proveedor de atención médica para obtener vitaminas y las vitaminas deben estar en el listado de medicamentos de AmeriHealth Caritas. Para algunos miembros, se pueden aplicar copagos. Consulte el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 17

Atención dental La atención dental es una parte muy importante de la salud a cualquier edad, pero sobre todo para los niños pequeños. La atención dental también es importante para las mujeres embarazadas y sus hijos por nacer. La salud de las encías de una mujer afecta a su bebé por nacer. Una mujer con enfermedad de las encías puede obtener una infección que puede causar que el bebé nazca muy temprano. Asegúrese de visitar a su dentista para chequeos regulares y atención dental.

Llame a su dentista hoy mismo para un chequeo si: • H  a salido el primer diente de su bebé, o su bebé tiene 12 meses de edad. • Se ha enterado de que está embarazada. • Usted o su hijo no ha ido al dentista en más de 6 meses.

Todo dentista que forma parte de la red de AmeriHealth Caritas puede proporcionar atención dental. Si su dentista no está en la red de AmeriHealth Caritas, llame a Servicios al Miembro para encontrar un dentista que esté en la red. No necesita una referencia médica para visitar el dentista. Es importante que llegue puntualmente a su cita. Si llegará tarde o necesita cancelar su cita, llame al consultorio y avíseles por adelantado. Trate de avisar al consultorio del dentista con al menos 24 horas de antemano si debe cambiar su cita o es posible que le cobren por la cita. Usted puede encontrar un dentista en su área yendo al sitio de Internet www.amerihealthcaritaspa.com y haciendo clic en Find a Provider. Usted encontrará un enlace allí sólo para los dentistas. También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda.

18 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Servicios dentales Atención dental para niños (menores de 21 años de edad)

Atención dental para adultos (mayores de 21 años de edad)

Los niños menores de 21 años son elegibles para recibir todos los servicios dentales médicamente necesarios. Su hijo puede ir a cualquier dentista que forma parte de la red de AmeriHealth Caritas. Puede encontrar un dentista en su área usando nuestro directorio de proveedores en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com o llamando a Servicios al Miembro. Su hijo no necesita una referencia médica para visitar al dentista. Sin embargo, el PCP puede referir a los niños de 1 año o más a un hogar dental como parte de sus estudios de EPSDT de rutina para niños.

Los adultos mayores de 21 años de edad son elegibles para los siguientes beneficios:

Los servicios dentales que están cubiertos para niños menores de 21 años incluyen los siguientes, cuando sea médicamente necesario:

• Sedación intravenosa o no intravenosa o analgesia óxido nitroso.2 • Exámenes. • Limpiezas. • Emergencias dentales. • Radiografías. • Empastes. • Extracciones (de diente). • Pulpotomías (extracción de pulpa) para aliviar el dolor.

• Anestesia.

• Recementación de coronas (volver a pegar la corona).

• Ortodoncia (frenillos).1

• Servicios de periodoncia.3

• Chequeos de rutina.

• Endodoncia.3

• Servicios de periodoncia.

• Coronas (2 y 3).

• Limpiezas.

• Dentaduras.3

• Tratamientos de fluoruro (barniz de fluoruro tópico también puede realizarse por un PCP o CRNP).

• Procedimientos quirúrgicos dentales.2

• Endodoncia. • Coronas. • Selladores. • Dentaduras. • Procedimientos quirúrgicos dentales. • Emergencias dentales. • Radiografías. • Extracciones (de diente). • Empastes. Para más información sobre los beneficios dentales de su hijo, llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas al 1-888-991-7200.

• 1 examen dental y 1 limpieza, por proveedor, cada 180 días (6 meses). A lo largo de su vida, los adultos mayores de 21 años de edad pueden recibir: • 1 dentadura superior parcial o 1 dentadura superior total. • 1 dentadura inferior parcial o 1 dentadura inferior total. ͞͞ Si hubiera obtenido una dentadura parcial o total superior o inferior desde el 27 de abril de 2015, usted debe obtener aprobación especial para recibir otra dentadura parcial o total superior o inferior. Esta es una excepción de límite de beneficio.

1

 i los frenillos se colocaron antes de los 21 años, AmeriHealth Caritas seguirá cubriendo los servicios hasta que se complete el tratamiento o hasta los S 23 años, el primero en ocurrir, siempre que el miembro siga siendo miembro de AmeriHealth Caritas. Si el miembro cambia a otro plan médico de HealthChoices, la cobertura será proporcionada por aquel plan médico de HealthChoices.

2

Se requiere autorización previa y se debe demostrar la necesidad médica.

3

Se puede aplicar excepciones de límite de beneficio.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 19

Servicios dentales Excepciones de límites de beneficios dentales Su dentista debe pedir una excepción de límite de beneficio. AmeriHealth Caritas puede dar una excepción de límite de beneficio si: • Usted tiene una enfermedad o condición médica crónica grave y su vida estaría en peligro sin el servicio adicional; o • Usted tiene una enfermedad o condición médica crónica grave y su salud empeoraría mucho sin el servicio adicional; o • Usted necesitaría servicios más caros si no se otorgara la excepción; o • Sería contra la ley federal para AmeriHealth Caritas de negar la excepción.

Si su dentista presenta la solicitud después de que finalice el servicio dental, usted y su dentista obtendrán una respuesta dentro de los 30 días. Si se rechaza su solicitud de excepción de límite de beneficio, usted y su dentista obtendrán la decisión por escrito. En ese caso, usted puede presentar una queja o queja formal ante AmeriHealth Caritas o solicitar una audiencia justa ante el Departamento de Servicios Humanos. Le diremos cómo y cuándo presentar su queja o queja formal y dónde enviar los papeles. Este proceso de excepción de límite de beneficio corresponde únicamente a la atención dental. Para otras excepciones de límites de beneficios, consulte la sección Proceso de excepción en la página 39.

Su dentista debe solicitar la excepción. Esto puede ocurrir antes de que comiencen los servicios o después de que finalicen. Su dentista puede solicitar la excepción hasta 60 días después de que finalicen los servicios dentales. Su dentista debe enviar una solicitud escrita por correo a: Request for Benefit Limit Exception AmeriHealth Caritas Pennsylvania P.O. Box 654 Milwaukee, WI 53201 Su dentista debe enviar: • Su nombre, dirección y número de identificación de miembro. • El servicio dental que se necesita. • El motivo por el que se necesita la excepción. • El nombre y número de teléfono del dentista. Si su dentista solicita una excepción de límite de beneficio antes de que comience el servicio dental, usted y su dentista obtendrán una respuesta en el plazo de 2 días hábiles posteriores a nuestra recepción de la solicitud. Si su dentista solicita una respuesta rápida porque usted tiene una necesidad urgente antes de que comience el servicio dental, usted y su dentista obtendrán una respuesta dentro de las 48 horas. 20 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Cuidado de la vista Los exámenes regulares de la vista son importantes. Llame a su oftalmólogo para programar un examen de la vista de rutina. Si necesita cuidado de la vista especializada (por ejemplo, tratamiento de lesiones o traumas a los ojos accidentales o tratamiento de enfermedades en los ojos), primero debe visitar a su PCP. Su PCP le dará una referencia médica a un especialista. Si necesita ayuda para encontrar un oftalmólogo, visite www.amerihealthcaritaspa.com y haga clic en “Find a Provider”. Encontrará un enlace para proveedores de cuidado de la vista (visión). También puede llamar a Servicios al Miembro para ayuda.

Beneficios de cuidado de la vista para niños (menores de 21 años de edad) Los miembros menores de 21 años de edad son elegibles para 2 exámenes de la vista de rutina cada año calendario, o más si es médicamente necesario. No se necesita una referencia médica para los exámenes de la vista de rutina. Los miembros menores de 21 años de edad también son elegibles para obtener 2 pares de anteojos recetados cada 12 meses, o más si es médicamente necesario. También pueden elegir lentes de contacto recetados. En caso de pérdida, robo o rotura de los anteojos recetados, AmeriHealth Caritas pagará por ellos para ser reemplazados. Lentes de contacto recetados que se pierden, rompen o son robados se reemplazarán con anteojos recetados. Si se eligen lentes de contacto recetados, AmeriHealth Caritas pagará el costo de los lentes de contacto recetados o $60.00, el menor de los dos. Hay disposiciones especiales para los miembros con afaquia o cataratas. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.

Marcos para anteojos Los miembros elegibles pueden:

El proveedor cobrará:

Elegir entre un grupo especial de marcos para anteojos

Sin cargo o

Elije un marco diseñador de “Tower Collection”

Un copago de $15.00 o

Elije un marco Premier de “Tower Collection”

Un copago de $35.00 o

En el caso de marcos para anteojos que no son parte de estos grupos selectos, AmeriHealth Caritas pagará el costo de los marcos o $30.00, el menor de los dos.

Por un copago adicional, usted puede elegir un tipo de lente especial.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 21

Cuidado de la vista Beneficios de cuidado de la vista para adultos (mayores de 21 años de edad) Los miembros mayores de 21 años de edad son elegibles para 2 exámenes de la vista de rutina cada año calendario. No se necesita una referencia médica para los exámenes de la vista de rutina. Puede realizarse exámenes de la vista adicionales (hasta 2 exámenes adicionales por año calendario) si el oftalmólogo completa un formulario. Usted también es elegible para recibir anteojos recetados una vez cada 12 meses. Puede elegir lentes de contacto recetados en lugar de anteojos. Si elige lentes de contacto recetados, AmeriHealth Caritas cubrirá una parte del costo, hasta $60.00. Hay disposiciones especiales para los miembros con afaquia o cataratas. Los miembros con afaquia son elegibles para 2 pares de anteojos o 2 pares de lentes de contacto por año. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información. Por un copago adicional, usted puede elegir un tipo de lente especial.

Marcos para anteojos Los miembros elegibles pueden:

El proveedor cobrará:

Elegir entre un grupo especial de marcos para anteojos

Sin cargo o

Elije un marco diseñador de “Tower Collection”

Un copago de $15.00 o

Elije un marco Premier de “Tower Collection”

Un copago de $35.00 o

En el caso de marcos para anteojos que no son parte de estos grupos selectos, AmeriHealth Caritas pagará el costo de los marcos o $30.00, el menor de los dos.

No hay copagos para las visitas al optometrista (oftalmólogo). Sin embargo, pueden haber copagos para algunos de los servicios proporcionados. Hable con su oftalmólogo.

22 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Cómo obtener atención para su familia Servicios de planificación familiar Usted puede ir a cualquier médico o clínica que usted elige para servicios de planificación familiar. Puede elegir médicos y clínicas que no estén en la red de AmeriHealth Caritas. No necesita una referencia médica para servicios de planificación familiar de rutina.

Si está embarazada  i piensa que está embarazada, llame a su PCP. S Apenas descubra que está embarazada, llame a su obstetra (OB). No necesita una referencia médica para visitar a su OB. Es importante que visite a su OB regularmente mientras está embarazada y que acuda a todas sus citas. Esto ayudará a que usted y su bebé se mantengan saludables. El consultorio de su OB debe programar una cita para usted dentro de un plazo de cierto número de días luego de enterarse de que usted está embarazada. Su cita debe ser dentro de:

Si está embarazada, recuerde: • Llamar al Centro de Servicio al Cliente o a la Oficina de Asistencia al Condado para actualizar su información. No tendrá que pagar copagos si está embarazada, de manera que es importante notificar al Centro de Servicio al Cliente o a la Oficina de Asistencia al Condado. • Hacer una cita con su OB y asegurarse de acudir a todas sus citas mientras está embarazada. • Hacer una cita con su dentista. • Dejar de fumar si usted fuma. • Elegir un médico para su bebé antes de que nazca su bebé. • Unirse a nuestro programa Bright Start® llamando al 1-877-364-6797.

• 10 días hábiles: Si está en los primeros 3 meses de embarazo (primer trimestre). • 5 días hábiles: Si está en los segundos 3 meses de embarazo (segundo trimestre). • 4 días hábiles: Si está en los últimos 3 meses de embarazo (tercer trimestre). • 24 horas: Si tiene un embarazo de alto riesgo. En caso de emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana. Es importante permanecer en la misma compañía de seguro médico durante el embarazo.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 23

Cómo obtener atención para su familia

Programa Bright Start® para las miembros embarazadas El programa Bright Start le ayuda a mantenerse saludable cuando está embarazada y a tener un bebé saludable. El programa Bright Start le brinda información sobre la importancia de: • Tomar las vitaminas prenatales. • Comer bien. • Mantenerse alejada de las drogas, el alcohol y el tabaco. • Visitar a su dentista para mantener sus encías saludables. Las mujeres embarazadas deben ver al dentista al menos una vez durante el embarazo. La salud de las encías de una mujer afecta la salud de su bebé por nacer. Las mujeres que tienen enfermedad de las encías pueden obtener una infección que puede causar que el bebé nazca muy temprano. Un bebé que nace muy temprano es más probable de tener problemas de salud e incapacidades que pueden durar toda la vida. También colaboraremos con su OB y su dentista para asegurarnos de que obtenga la atención que necesita. Tenemos información sobre otros servicios, como: • Comida y ropa. • Transporte. • Ayuda para dejar de fumar. • El programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC). (Para más información, consulte ‘¿Qué es WIC?’).

Usted puede ser elegible para cuidado médico domiciliario, equipo médico especial o transporte a visitas al consultorio. Llámenos para obtener más información. Puede llamar a Bright Start sin cargo al 1-877-364-6797. Es importante elegir un médico para su bebé antes de que nazca su bebé. Si necesita ayuda para elegir un médico para su bebé, llame a Servicios al Miembro. Háganos saber el médico que elije para que sepamos quién es cuando nazca su bebé. Si está en riesgo para complicaciones o dará a luz temprano, un administrador de cuidados de AmeriHealth Caritas puede supervisar su embarazo incluso más de cerca al: • Llamarla mensualmente o más seguido, si es necesario. • Enviarle información escrita sobre los problemas durante el embarazo. • Brindarle información que le da acceso a consejos de salud y el bienestar de un enfermero las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Usted puede comunicarse con nuestra Línea de enfermeros en cualquier momento al 1-866-566-1513. ¿Qué es WIC? WIC le ayuda a obtener servicios de nutrición y alimentos saludables. Usted puede recibir WIC si está embarazada, en la etapa posparto o si está amamantando. También es para bebés y niños menores de 5 años de edad. Usted puede llamar al 1-800-WIC-WINS (1-800-942-9467) o ir al sitio de Internet www.pawic.com para obtener más información.

• Ayuda con problemas de drogas, alcohol o de la salud mental. • Ayuda con el abuso doméstico. • Lactancia materna. • Cuidado a domicilio. • Ayuda para entender sus emociones.

24 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Cómo obtener atención para su familia Visita posparto a domicilio

Durante este período posparto, asegúrese de:

Una visita a domicilio por un enfermero es un beneficio cubierto para todas las mujeres que tienen un bebé. Hable con su médico para saber si piensa que usted debe recibir una visita posparto a domicilio.

• Llamar a su OB para hacer una cita para su chequeo posparto. Trate de hacer una cita para 3 a 8 semanas después de tener el bebé, a menos que el médico desea verla antes.

Durante esta visita muy importante, el enfermero:

• Llame a la Oficina de Asistencia al Condado (CAO) o al Centro de Servicio al Cliente al 1-877-395-8930. Dígales sobre su nuevo bebé. Esto es muy importante. Ellos asegurarán que usted reciba los beneficios y servicios que su bebé necesita.

• Controlará su frecuencia cardíaca, temperatura, presión arterial y respiración. • Buscará signos de infección. • Responderá preguntas sobre su recuperación. Si su médico quiere que usted tenga esta visita a domicilio, AmeriHealth Caritas le anima a tener esta visita a domicilio del enfermero después del parto. Esto le ayudará asegurarse de que usted y su bebé están saludables después del parto. Si su bebé está en casa con usted, el enfermero también: • Controlará la frecuencia cardíaca, temperatura y respiración de su bebé. • Buscará signos de infección en su bebé. • Responderá preguntas que usted pueda tener y le ayudará informarse sobre cómo cuidar de su nuevo bebé. • Le ayudará con información sobre cómo amamantar a su bebé. Si su médico piensa que usted necesita esta visita a domicilio, un enfermero médico domiciliario la llamará sobre la visita a domicilio luego de dejar el hospital. Si el enfermero no la llama, llame a Servicios al Miembro y pregunte por el programa Bright Start.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

• Llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas para informarnos el nombre del bebé y el nombre del médico de su bebé. Podemos ayudarla a elegir a un médico para su bebé si aún no ha elegido uno. • Llame al médico del bebé para hacer una cita para su bebé. El bebé debe tener una cita entre las 2 y 4 semanas de edad, a menos que el médico desea ver a su bebé más pronto. A veces las mujeres se sienten tristes o deprimidas luego de tener un bebé. Esto es normal. Hágase las siguientes 2 preguntas: • Durante el último mes, ¿me he sentido a menudo deprimida, triste o sin esperanza? • Durante el último mes, ¿he sentido poco interés o placer en hacer cosas? Si respondió “sí” a 1 de las preguntas o a ambas, llame a nuestro departamento Bright Start al número sin cargo, 1-877-364-6797. Queremos asegurarnos de que usted reciba la ayuda que necesita.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 25

Cómo obtener atención para su familia Atención para sus hijos AmeriHealth Caritas se ocupa de nuestros miembros menores de 21 años de edad a través de un programa de atención médica especial llamado EPSDT. Esto significa Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento. Este programa nos ayuda a asegurarse de que sus hijos reciban la atención médica que necesitan para ayudar a prevenir o detectar las enfermedades infantiles en forma temprana. Su hijo puede visitar a un pediatra, médico de medicina familiar o enfermero profesional certificado registrado (CRNP). El proveedor que usted elige para su hijo será el PCP de su hijo. Para mantener a sus hijos saludables, usted necesita hacer citas regulares con el PCP de su hijo. Esto se llama una visita de rutina para el niño y es importante a cualquier edad. Es diferente de una visita al PCP cuando su hijo está enfermo. En una visita de rutina para el niño, el PCP examinará a su hijo. Lo que el PCP haga durante el examen depende de la edad su hijo. El PCP le hará preguntas, pedirá análisis y comprobará el crecimiento de su hijo de acuerdo a la edad de su hijo. En una visita de rutina para el niño, el PCP de su hijo puede prestar los siguientes servicios: • Un examen físico completo sin ropa. • Inyecciones (vacunas). • Pruebas de laboratorio, incluyendo pruebas de sangre, niveles de plomo y pruebas de orina. • Exámenes de la vista y audición. • Estudio dental. • Mediciones de crecimiento.

• Referencia médica a un especialista, cuando sea médicamente necesario. Si tiene preguntas o desea saber más sobre este programa, llame a Servicios al Miembro y pida hablar con un representante de EPSDT. Usted puede recibir una llamada de uno de nuestros representantes de EPSDT, o una tarjeta para recordarle que debe hacer una cita para su hijo. Háganos saber si necesita ayuda para hacer esta cita importante. Mi lista de “cosas por hacer” üü Hacer una cita para la primera visita al médico del bebé üü Llevar a mi hijo al PCP para sus vacunas y exámenes. üü Asegurar que mi adolescente vea al PCP cada año para un chequeo de rutina. üü Hacer citas para toda la familia para ver al dentista cada 6 meses. üü Realizar exámenes de la vista para mis hijos. üü ¡Obtener mi propio chequeo de rutina para mantenerme saludable para mis hijos!

Servicios ampliados de EPSDT EPSDT ofrece otros servicios para los niños con necesidades de atención médica especiales. Estos servicios se llaman “servicios ampliados”. Si su hijo tiene una necesidad de atención médica especial, puede ser elegible para estos servicios. Hable con el PCP de su hijo. El PCP puede hablar con un administrador de cuidados sobre cómo obtener la aprobación para estos servicios ampliados.

• Análisis de tuberculosis (TB). • Control de presión arterial. • Información sobre la salud y seguridad. • Historial completo de la salud y el desarrollo de su hijo. • Control del índice de masa corporal (IMC). • Estudio del desarrollo y los hábitos alimenticios de su hijo. 26 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Programas especiales de AmeriHealth Caritas AmeriHealth Caritas tiene programas especiales para ayudarle a permanecer saludable. No necesita una referencia médica de su PCP para ser parte de alguno de estos programas. Si usted tiene 1 de las condiciones de atención médica enumeradas a continuación, podría ser parte de 1 de nuestros programas especiales. • Asma. • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). • Diabetes. • Enfermedad del corazón. • Hemofilia. • VIH/SIDA. • Anemia de células falciformes. Hay algunas maneras de ser parte de 1 de estos programas: • Su PCP, especialista o proveedor de atención médica puede hablarle sobre ser parte del programa. Éste nos llamará para ponerlo en contacto con el programa. • Podemos ver de su historial de salud que usted podría beneficiarse del programa. Le enviaremos información por correo postal sobre cómo formar parte del programa. También podemos llamarle sobre cómo formar parte del programa. • ¡Puede preguntar! Llame a Servicios al Miembro y pregunte sobre cualquiera de estos programas. También podemos llamarle sobre cómo formar parte del programa. Un administrador de cuidados ayuda a coordinar su atención médica y le envía información sobre su condición. Si tiene necesidades adicionales, su administrador de cuidados colaborará con usted y su PCP. Usted establecerá y trabajará en objetivos personales para mejorar su salud y calidad de vida. Como miembro de AmeriHealth Caritas, usted tiene el derecho a decir que no quiere ser parte de 1 de estos programas. Puede informarnos por teléfono o por escrito. Si no quiere ser parte de 1 de estos programas, sus beneficios de AmeriHealth Caritas no se verán afectados en forma alguna. Tampoco se verá afectado el trato que usted recibe por parte de AmeriHealth Caritas y nuestros proveedores ni por el Departamento de Servicios Humanos.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

Si tiene preguntas sobre nuestros programas especiales o no desea ser parte de estos programas, llame al Programa de Administración de cuidados al 1-877-693-8271, opción 2, o escriba a: Care Management Program AmeriHealth Caritas 8040 Carlson Road, Suite 500 Harrisburg, PA 17112

Asma El asma es una enfermedad a largo plazo que causa que las vías respiratorias de los pulmones se inflamen o bloqueen. Cuando tiene asma, los tubos por los que el oxígeno se transporta dentro y fuera de los pulmones pueden volverse más angostos o llenarse de mucosidad. Esto dificulta la respiración. Ciertos desencadenantes pueden causar que esto ocurra. Los desencadenantes pueden incluir polvo, perfume, aire frío, humo, polen y mascotas. Sin la atención adecuada, el asma puede: • Dificultar su habilidad de respirar. • Evitarle hacer deportes, bailar y formar parte de otras actividades físicas. • Causar faltas al trabajo o a la escuela. • Ser peligroso para su vida. El asma se puede controlar. El programa de asma le ayudará a informarse sobre los medicamentos y el equipo que ayuda a mantener el asma bajo control.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar. Si usted tiene EPOC, los tubos por los que entra y sale aire de los pulmones están parcialmente obstruidos. Esto hace que sea difícil respirar. La EPOC se desarrolla lentamente. Pueden pasar años antes de que se presenten síntomas como la falta de aliento o una tos molesta. Fumar cigarrillos es la causa más común de EPOC. Si usted tiene EPOC, AmeriHealth Caritas está aquí para ayudarlo a sentirse mejor y retrasar el daño a sus pulmones. El programa de EPOC lo ayudará a informarse sobre la EPOC y cómo controlar los síntomas. El programa explicará por qué es importante tomar sus medicamentos regularmente, dejar de fumar y comprobar su función pulmonar.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 27

Programas especiales de AmeriHealth Caritas Diabetes

Insuficiencia cardíaca

Las personas con diabetes tienen demasiada azúcar en la sangre o no tienen suficiente insulina para transformar el azúcar en los alimentos en energía. AmeriHealth Caritas quiere colaborar con usted para ayudarlo a controlar su diabetes y vivir una vida saludable y activa.

La insuficiencia cardíaca es una enfermedad a largo plazo que afecta la capacidad del corazón para bombear sangre.

Sin la atención adecuada, la diabetes puede: • Causar ceguera y enfermedad renal. • Hacer más fácil obtener infecciones, especialmente en los pies. • Ponerlo en alto riesgo para enfermedad del corazón o derrame cerebral. • Causar daño a los nervios. • Hacerlo sentir cansado o sediento todo el tiempo. El programa de la diabetes le ayudará a informarse sobre la diabetes. También le ayudará a entender los medicamentos que está tomando. El programa ayudará a explicar la importancia de los alimentos que consume y la importancia de comprobar el nivel de azúcar en la sangre.

Enfermedad del corazón La enfermedad del corazón, también llamada enfermedad de las arterias coronarias, es una enfermedad a largo plazo que afecta las arterias coronarias en el corazón. Con la enfermedad del corazón, se acumula el colesterol en las paredes de las arterias. Las arterias se vuelven más angostas y se obstruyen. Esto disminuye el flujo sanguíneo al músculo cardíaco. Sin la atención adecuada, la enfermedad del corazón puede: • Causar dolor o presión en el pecho con actividad o descanso. • Causar un ataque cardíaco. • Causar un derrame cerebral. • Causar insuficiencia cardíaca. • Ser muy peligroso para su vida. El programa de la enfermedad del corazón lo ayudará a informarse sobre su condición. El programa le explicará por qué es importante comprobar su presión arterial y colesterol y por qué necesita comer saludable y hacer ejercicio. 28 | Manual del Miembro

Si usted tiene insuficiencia cardíaca, su músculo cardíaco es débil y acumula líquido. Sin la atención adecuada, la insuficiencia cardíaca puede: • • • •

Hacer que sus tobillos se hinchen. Hacerle difícil respirar. Hacer que su corazón trabaje más arduamente. Causar dolor o presión en el pecho con actividad, o incluso cuando descansa. • Reducir su nivel de energía. • Ser muy peligroso para su vida.

El programa de la insuficiencia cardíaca le ayudará a informarse sobre su condición y le ayudará a entender los medicamentos que está tomando. El programa ayudará a explicar por qué es importante pesarse y evitar los alimentos que pueden hacerle retener líquidos (tener los pies hinchados, “retener agua”).

Hemofilia La hemofilia es una enfermedad poco común que nace con la persona. Si usted tiene hemofilia, su cuerpo carece de factores de coagulación. Esto puede hacer que sea difícil que deje de sangrar. El programa de la hemofilia lo ayudará a informarse sobre los medicamentos para el tratamiento de la hemofilia y sobre la autoinfusión. El programa también lo ayudará a informarse sobre cómo detener lesiones y la importancia de las inyecciones (vacunas). Si es necesario, podemos ponerlo en contacto con un centro de tratamiento para la hemofilia.

VIH/SIDA: el programa Pathways El VIH/SIDA es una enfermedad causada por un virus que debilita su sistema inmune. Cuando usted tiene VIH/SIDA, su cuerpo tiene dificultades para combatir las infecciones. El programa Pathways de AmeriHealth Caritas ofrece ayuda a todo miembro que nos comunique sobre el estado de su VIH. La información sobre su condición médica se mantiene confidencial. Llame a Servicios al Miembro para averiguar cómo inscribirse en el programa Pathways. Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Programas especiales de AmeriHealth Caritas Este programa: • Lo ayudará a usted y a su PCP o especialista coordinar su atención médica. • Lo ayudará a encontrar proveedores que puedan satisfacer sus necesidades especiales. • Lo ayudará a ponerse en contacto con las organizaciones locales de servicios de SIDA. • Trabajará con la organización local de servicios de SIDA que usted elige para asegurarse que usted obtiene los servicios médicamente necesarios a los que tiene derecho. • Será su único punto de contacto en AmeriHealth Caritas. Si usted decide no comunicarnos sobre su estado de VIH, igual puede recibir servicios de Administración de cuidados a través de AmeriHealth Caritas. Para obtener más información sobre estos servicios de Administración de cuidados, llame a Servicios al Miembro.

Anemia de células falciformes La anemia de células falciformes es un trastorno sanguíneo que nace con la persona. Cuando usted tiene anemia de células falciformes, algunas de las células sanguíneas en su cuerpo se forman diferente a la mayoría de las células sanguíneas. Estas células pueden bloquear el flujo sanguíneo. Esto puede causar dolor. También puede causar infecciones y otras complicaciones. El programa de anemia de células falciformes lo ayudará a informarse sobre cómo obtener atención y cómo reducir el dolor. El programa también lo ayudará a informarse sobre el riesgo de sufrir un derrame cerebral y cuán importante es recibir sus inyecciones (vacunas). Al informarse sobre anemia de células falciformes, sus medicamentos y su estilo de vida, usted puede disminuir o incluso eliminar los episodios de dolor y otras complicaciones.

Pruebas de detección de cáncer de mama AmeriHealth Caritas le anima a realizarse un autoexamen de mama cada mes. También desearíamos que se realizara una mamografía cada año a partir de los 40 años. Su médico puede querer que usted obtenga una mamografía antes. No necesita una referencia médica para hacer una mamografía, aunque sí necesita una receta médica de su médico. Hable con su médico. Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

Una mamografía es una radiografía de sus mamas. Una mamografía y autoexámenes mensuales pueden detectar el cáncer de mama en forma temprana. El cáncer es más fácil de tratar si se detecta temprano. Una mamografía puede mostrar un nódulo antes de que usted o su médico puedan sentirlo. Detectar y tratar el cáncer en forma temprana podría salvar su vida. Asegúrese de: • Hablar con su médico sobre cuándo realizarse una mamografía. • Hablar con su médico o llamar a Servicios al Miembro sobre dónde realizarse una mamografía. • Obtener una receta de su médico para realizarse una mamografía. No necesita una referencia médica ni autorización previa para realizarse una mamografía. Vea la página 33 para más información sobre servicios de autorreferencia médica. ¿Necesita saber cómo hacer un autoexamen de mama? Vaya a www.amerihealthcaritaspa.com y haga clic en Su enlace a información de salud para obtener más información. ¡Podría salvarle la vida!

Puede dejar de fumar y nosotros podemos ayudar: Programa para dejar el tabaco AmeriHealth Caritas quiere que usted deje de fumar cigarrillos o de usar otros productos de tabaco, como puros, pipas o tabaco de mascar. ¿Desea ayuda para dejar de fumar? AmeriHealth Caritas quiere ayudarlo. Si esta es la primera vez que trata de dejar de fumar o si ha tratado antes pero ha vuelto a fumar, queremos ayudarlo a ser libre de tabaco. Si está embarazada y desea dejar o reducir su uso de tabaco, podemos ayudar. Si está alrededor de alguien que fuma, podemos darle consejos para ayudarle. Llama el programa Bright Start® de AmeriHealth Caritas al 1-877-364-6797. AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 29

Programas especiales de AmeriHealth Caritas Maneras en que podemos ayudar Medicamentos: • AmeriHealth Caritas paga por medicamentos que pueden ayudarlo. • Con sus beneficios de farmacia, usted puede obtener medicamentos. Los medicamentos cubiertos son: ͞͞ Chicle de nicotina (Nicorette). ͞͞ Pastilla de nicotina (Commit). ͞͞ Parche de nicotina (Nicotrol, Nicoderm CQ). ͞͞ Inhalador de nicotina (Nicotrol Inhaler). ͞͞ Aerosol nasal de nicotina (Nicotrol Nasal Spray). ͞͞ Vareniclina (Chantix). ͞͞ Buproprión SR (Zyban).

Ayuda con la ansiedad, depresión o salud mental mientras intenta dejar de fumar: Todos los miembros de AmeriHealth Caritas son elegibles para tratamiento de la salud del comportamiento. Vaya a www.amerihealthcaritaspa.com para encontrar un proveedor de la salud del comportamiento en su condado. También puede llamar a Servicios al Miembro para ayuda en encontrar un proveedor. AmeriHealth Caritas también ofrece: • Ayuda para encontrar un asesor. • Recursos en su comunidad. • Información sobre cómo el fumar afecta su salud.

Para obtener los medicamentos para ayudarle a dejar de fumar, llame a su médico para una cita o una receta médica.

Si fuma o si es afectado por alguien que fuma, podemos ayudar a apoyarlo. Llame a Servicios al Miembro al 1-888-991-7200.

Servicios de asesoramiento: • AmeriHealth Caritas cubre el asesoramiento para ayudarle a dejar de fumar.

Incluso si los medicamentos o el asesoramiento no funcionaron antes, eso no quiere decir que nunca trabajarán para usted.

• Todos los miembros de AmeriHealth Caritas son elegibles para 70 sesiones de asesoramiento por año calendario. Cada sesión es una sesión de asesoramiento personalizada de 15 minutos, para asesoramiento grupal o individual. • Usted no necesita una referencia médica ni aprobación previa para ir a una sesión de asesoramiento. Hable con su médico sobre encontrar un asesor cerca de usted. • El asesor debe formar parte del programa de Asistencia Médica. El asesor también debe ser aprobado por el Departamento de Salud. Cómo buscar un proveedor de asesoramiento: • Llame a Servicios al Miembro al 1-888-991-7200 para ayuda en encontrar un asesor. • Puede buscar en “Look for Tobacco Information and Resources” en www.health.state.pa.us. Puede encontrar asesores por condado en este sitio. 30 | Manual del Miembro

El Departamento de Salud de Pennsylvania también quiere ayudarlo a dejar de fumar. Por eso tienen la Pennsylvania Free Quitline (línea gratuita para dejar de fumar). Si está pensando en dejar de fumar, llame a la Pennsylvania Free Quitline hoy mismo. Llame a la Pennsylvania Free Quitline al 1-877-724-1090. También puede ir a www.health.state.pa.us para obtener más información. Recuerde: es común para las personas intentar dejar el tabaco varias veces antes de lograrlo. El hecho de que usted ha intentado antes, no significa que no es el momento para volver a intentarlo.

Vaya a www.determinedtoquit.com para encontrar un asesor, recursos y consejos para dejar de fumar. Los miembros menores de 18 años pueden obtener una receta médica para productos para dejar de fumar sin el permiso de un padre o tutor legal.

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Unidad de necesidades especiales/Cómo obtener atención cuando está lejos de casa Unidad de necesidades especiales A veces los miembros tienen condiciones médicas especiales. Usted puede necesitar ayuda coordinando con sus proveedores de atención médica u otras organizaciones. Esto incluye ayuda con la salud del comportamiento, la atención dental o el cuidado de la vista, organizaciones comunitarias y agencias de servicios sociales. Si piensa que usted u otro miembro de su familia necesitan este tipo de ayuda de la Unidad de necesidades especiales, llame a Servicios al Miembro. Pida hablar con alguien en la Unidad de necesidades especiales.

Cómo obtener atención cuando está lejos de casa Hay momentos en los que necesita atención cuando está lejos de casa. Si está enfermo o necesita atención de urgencia o de emergencia en los Estados Unidos cuando está lejos de casa, esto es lo que debe hacer:

Cuando está lejos de casa y no puede comunicarse con su médico, ¡llame a la Línea de enfermeros! La Línea de enfermeros está allí para usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Llame al 1-866-566-1513. Cuando llame a la Línea de enfermeros sin cargo, el enfermero: • Le hará preguntas sobre su salud. • Le dará información sobre cómo cuidar de sí mismo en casa, cuando sea apropiado. • Le dará información para ayudarlo a decidir qué otro tipo de atención necesita. Recuerde que la Línea de enfermeros no toma el lugar de su médico. Siempre haga seguimiento con su médico si tiene preguntas sobre su atención médica.

• Si piensa que tiene una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias (ER) más cercana. • Si necesita atención de urgencia, pero no cree que es una emergencia, llame a su PCP. Su PCP lo ayudará a decidir si necesita ir a la ER más cercana o a un centro de atención de urgencia. • Si está enfermo y no está seguro si es una emergencia, llame a su PCP. Su PCP puede ayudarlo a decidir si necesita ir a la ER más cercana. Si obtiene atención en la ER y es admitido en el hospital cuando está lejos de casa, pida al hospital que llame a AmeriHealth Caritas. El número de teléfono está en la parte posterior de su tarjeta de identificación. Recuerde, Servicios al Miembro está aquí para ayudarlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 31

Atención de calidad para usted Prestamos atención a su cuidado médico Los médicos y enfermeros con licencia de AmeriHealth Caritas controlan los servicios que se brindan a todos los miembros. También toman decisiones sobre la atención y los servicios médicamente necesarios. Ellos toman estas decisiones usando: • Pautas clínicas aceptadas a nivel nacional revisadas por el Departamento de Servicios Humanos. • Toda la información médica del cual poseen. • Sus beneficios de Asistencia Médica. • Sus necesidades médicas personales. Si tiene preguntas y necesita comunicarse con nuestro departamento de Administración de la utilización, llame a Servicios al Miembro. AmeriHealth Caritas no recompensa a los proveedores de atención médica por denegar, limitar o retrasar los beneficios ni los servicios de atención médica. Tampoco damos incentivos a nuestro personal que toman decisiones sobre los servicios o beneficios médicamente necesarios que resulten en más o menos cobertura y servicios de atención médica. Llame a Servicios al Miembro para pedir una copia de las pautas clínicas que utilizadas por AmeriHealth Caritas.

Dedicación a la calidad de atención AmeriHealth Caritas busca constantemente nuevas maneras para mejorar su salud y para servirle mejor. Buscamos nuevas tecnologías y tratamientos para ver si serán útiles para para usted y su familia. Asimismo, enviamos información a nuestros proveedores para ayudarles a tomar decisiones sobre su atención. Estas pautas se han tomado de las asociaciones de atención nacional y regional de atención médica y grupos de trabajo y la investigación médica. Para obtener una copia de las pautas de práctica clínica y de la salud preventiva de AmeriHealth Caritas, llame a Servicios al Miembro o vaya al sitio de Internet www.amerihealthcaritaspa.com. Para los servicios que prestan, la mayoría de los PCP reciben un monto en efectivo fijo cada mes por cada miembro que selecciona a ese PCP. Esto paga por la mayoría de los servicios que usted recibe de su PCP. Los PCP reciben un pago adicional por algunos 32 | Manual del Miembro

servicios, como las inyecciones (vacunas). Cuando los PCP cumplen con otras normas de calidad, servicio y desempeño establecidas por AmeriHealth Caritas, también pueden recibir pagos adicionales. AmeriHealth Caritas también tiene convenios con hospitales y grupos de médicos para brindar determinados tipos de servicios. A veces, se paga una cuota global para cubrir dichos servicios, ya sean proporcionados por el hospital, grupo de médico u otros proveedores. A los proveedores en la red de AmeriHealth Caritas se les anima a brindar atención de calidad para usted y su familia. Vigilamos que la atención médica y los servicios sean utilizados de manera correcta, y que sean apropiados y necesarios. Realizamos encuestas de satisfacción para miembros cada año y brindamos educación al miembro sobre los asuntos relacionados a la salud. Si cree que usted o su familia recibieron atención que no era apropiada, llame a Servicios al Miembro y AmeriHealth Caritas investigará el asunto. Si desea obtener más información sobre nuestros objetivos para mejorar la calidad, actividades o resultados, llame a Servicios al Miembro.

Beneficios y servicios médicamente necesarios Los servicios y beneficios cubiertos por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania son médicamente necesarios si cumplen con 1 de los siguientes: • El servicio o beneficio prevendrá, o se espera razonablemente que prevenga, la aparición de una enfermedad, condición o incapacidad. • El servicio o beneficio prevendrá, o se espera razonablemente que prevenga, reducir o disminuir, los efectos físicos, mentales o del desarrollo de una enfermedad, condición, lesión o incapacidad. • El servicio o beneficio ayudará al miembro a lograr o mantener la máxima capacidad funcional para realizar las actividades diarias, teniendo en cuenta tanto la capacidad funcional del miembro como las capacidades funcionales que son apropiadas para miembros de la misma edad. Si necesita ayuda para entender esta información, llame a Servicios al Miembro. Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Referencias médicas Referencias médicas de su PCP Cuando su PCP cree que usted necesita ver a un especialista, su PCP le referirá a un especialista que mejor puede ayudarle con sus necesidades de atención médica. Para ver el especialista, su PCP puede necesitar enviar un formulario de referencia médica a ese especialista. O bien, su PCP puede necesitar darle una receta médica para atenderse con el especialista. Hable con su PCP sobre si necesitará un formulario de referencia médica o una receta médica.

Autorreferencias médicas a proveedores de la red de AmeriHealth Caritas Las autorreferencias médicas son servicios que usted puede hacer por sí mismo sin tener que llamar primero a su PCP. Debe ver a un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas para obtener estos servicios de autorreferencia médica. Los servicios que no necesitan una referencia médica ni autorización previa son: • Visitas prenatales.

Hay algunos servicios de especialistas que se pueden obtener sin ver primero a su PCP. Estos especialistas no necesitan un formulario de referencia médica o una receta médica. Consulte la sección sobre las autorreferencias médicas para ver cuales especialistas se puede ver sin haber visto primero a su PCP.

• Atención obstétrica de rutina (OB).

En algunos casos, es posible que los miembros que sufren de una enfermedad o condición que representa un riesgo de muerte, degenerativa o incapacitante, o los miembros con otras necesidades especiales reciban una “referencia médica permanente”. Una referencia médica permanente significa que no tiene que ver al PCP cada vez que necesite ver a un especialista. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.

• Servicios dentales de rutina.

• Atención ginecológica de rutina (GIN). • Mamografías de rutina, con una receta médica. • Servicios de planificación familiar de rutina (vea la página 23).2 • Exámenes de la vista de rutina.1 • Anteojos recetados. • Sesiones de asesoramiento para dejar el tabaco (vea la página 29).2 • Primera visita con un quiropráctico. • Primeras 24 visitas para terapia ambulatoria física, ocupacional y del habla. • Servicios de emergencia.2 • Compras de DME que cuestan menos de $500 que están cubiertos por el programa de Asistencia Médica y con una receta (consulte la sección Autorización previa en la página 34 para las excepciones que requieren autorización previa).

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

1

Usted puede necesitar obtener una referencia médica o autorización previa del PCP para algunos servicios de atención especializada. También puede haber algunas limitaciones para las autorreferencias médicas. Si no está seguro si necesita una referencia médica del PCP para un servicio, pregunte a su PCP o llame a Servicios al Miembro.

2

 ste servicio de autorreferencia médica puede ser proporcionado por un E proveedor que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 33

Autorización previa Proceso de autorización previa Algunos servicios y medicamentos necesitan ser aprobados como “médicamente necesarios” por AmeriHealth Caritas antes de que el PCP u otro proveedor de atención médica pueda ayudarle a recibir estos servicios. Este proceso se conoce como “autorización previa”. 1. Su PCP u otro proveedor de atención médica deben proporcionar información a AmeriHealth Caritas que demuestre que el servicio o medicamento es médicamente necesario. 2. Los enfermeros o farmacéuticos de AmeriHealth Caritas revisarán la información. Ellos utilizan las pautas clínicas aprobadas por el Departamento de Servicios Humanos para corroborar si el servicio o medicamento es médicamente necesario. 3. Si la solicitud no puede ser aprobada por un enfermero o farmacéutico de AmeriHealth Caritas, un médico de AmeriHealth Caritas revisará la solicitud. 4. Si la solicitud es aprobada, se lo haremos saber a usted y a su proveedor de atención médica. 5. Si la solicitud no es aprobada, se le enviará una carta a usted y a su proveedor de atención médica informándole la razón por la decisión. 6. Si no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una queja o queja formal y/o solicitar una audiencia justa. Vea la página 48 para obtener información sobre quejas, quejas formales y audiencias justas. 7. También puede llamar a Servicios al Miembro para ayuda en presentar una queja, queja formal y/o audiencia justa.

Servicios que necesitan autorización previa • Servicios o equipo médico duradero (DME) recibidos de proveedores u hospitales que no pertenecen a la red de AmeriHealth Caritas (a excepción: sesiones de asesoramiento para dejar el tabaco, servicios de emergencia, servicios de planificación familiar y todo servicio cubierto por Medicare brindado por un proveedor de Medicare si usted tiene cobertura de Medicare). • Hospitalización que no sea de emergencia. • Determinados procedimientos médicos o quirúrgicos realizados en una Unidad de procedimientos cortos (SPU) o Unidad de cirugía ambulatoria (ASU), ya sea en un hospital o en un centro independiente, incluidos los siguientes, entre otros: ͞͞ Inyecciones de esteroides o bloqueadores administrados para tratar el dolor. ͞͞ Cirugía para tratar la obesidad. ͞͞ Extirpación o ligadura venosa. • Todos los procedimientos estéticos no de emergencia (excepto aquellos que ocurran inmediatamente después de lesiones traumáticas) incluidos los siguientes, entre otros: ͞͞ Cirugía estética para párpados. ͞͞ Reducción de mama. ͞͞ Cirugía estética de la nariz. • Terminación electiva del embarazo. • Admisión a un centro médico de enfermería o rehabilitación. • Servicios de terapia, después de las primeras 24 visitas, incluyendo para servicios de terapia ambulatoria física, ocupacional y del habla, y para servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar con un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas. • Servicios médicos a domicilio, incluyendo visitas de enfermería especializada, visitas de asistentes médicos a domicilio, terapia física, ocupacional y del habla.

34 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Autorización previa Servicios que necesitan autorización previa (continuación) • Todos los DME comprados o alquilados mensualmente y: ͞͞ Alimentación por tubos y suplementos nutricionales (enterales). ͝͝ Cuando el miembro es mayor de 21 años de edad. ͝͝ Si la cantidad en efectivo es de más de $200 al mes para los miembros menores de 21 años o para determinados artículos que son más de $200 al mes. ͞͞ Pañales y/o pañales “pull-up”, cuando sean médicamente necesarios, para los miembros mayores de 3 años, cuando se soliciten: ͝͝ Más de 300 pañales genéricos o pañales pull-up al mes, o ͝͝ Pañales de marca específicos, o ͝͝ Pañales suministrados por un proveedor de DME. Nota: No se requiere la autorización previa cuando los pañales se envían directamente a través del proveedor de pañales de AmeriHealth Caritas. • Todo servicio o producto no cubierto por el programa de Asistencia Médica. • Algunos procedimientos y pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios. • Servicios quiroprácticos con un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas, después de la primera visita.

bajo receta no en el listado de medicamentos, algunos medicamentos de venta libre sin receta, y ciertos suministros de DME obtenidos a través de una farmacia de la red de AmeriHealth Caritas (por ejemplo, glucómetros). • Todas las evaluaciones y consultas relacionadas con trasplantes. • Transporte por ambulancia aérea. Como miembro de AmeriHealth Caritas, usted no es responsable de pagar por los servicios cubiertos médicamente necesarios. Sin embargo, puede ser responsable por un copago. Es posible que tenga que pagar cuando: • Se proporciona un servicio sin autorización previa cuando se requiere la autorización previa, o • El servicio es proporcionado por un proveedor que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas y la autorización previa no see proporcionó para ver a este proveedor (excepto para servicios de emergencia, servicios de planificación familiar y todo servicio cubierto por Medicare brindado por un proveedor de Medicare si usted tiene cobertura de Medicare), o • El servicio proporcionado no está cubierto por AmeriHealth Caritas y su proveedor le informó que no estaba cubierto antes de recibir el servicio.

• Servicios de hospicio. • Algunos servicios de especialidad dental. • Servicios de radiología para pacientes ambulatorios (con autorización previa por National Imaging Associates, Inc.). • Centro de atención pediátrica ampliada y guardería médica diurna recetado. • Transporte en ambulancia a y de los centros de atención ampliados y guardería médica diurna recetado. • Algunos medicamentos bajo receta del listado de medicamentos, todos los medicamentos Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 35

Servicios no cubiertos Su proveedor de atención médica también puede facturarle por copagos que no se pagaron en el momento que usted recibió el servicio. Vea la página 41 para más información sobre recibir una factura o estado de cuenta y la página 40 para información sobre copagos.

Servicios no cubiertos Entre los servicios que no están cubiertos por el programa de Asistencia Médica de Pennsylvania o AmeriHealth Caritas se incluyen los siguientes, entre otros: • Servicios que no son médicamente necesarios. • Servicios brindados por un proveedor que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas, excepto para: ͞͞ Servicios de emergencia.

• Servicio privado (también conocido como atención de turno) de enfermería especializada o de ayudante médico a domicilio privado para miembros mayores de 21 años. • Servicios que no se consideran un “servicio médico” por el Título XIX de la Ley del Seguro Social. Esta no es una lista completa de los servicios no cubiertos. AmeriHealth Caritas puede no cubrir todos sus gastos de atención médica. Usted podría ser responsable de pagar por los servicios si se le informó por adelantado que AmeriHealth Caritas no cubre los servicios. Es importante consultar con el PCP o Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas para averiguar cuales servicios de atención médica están cubiertos.

͞͞ Servicios de planificación familiar. ͞͞ Cuando hay aprobación previa de AmeriHealth Caritas. ͞͞ Cuando usted tiene Medicare y busca servicios cubiertos por Medicare de parte del proveedor de Medicare de su elección. • Cirugía estética, como estiramientos faciales, abdominoplastia o liposucción. • Procedimientos, servicios o medicamentos experimentales y de investigación. • Modificaciones del hogar (por ejemplo, elevadores de sillas). • Acupuntura. • Servicios de infertilidad. • Pruebas de paternidad. • Todo servicio ofrecido y cubierto a través de otro programa de seguro, como la compensación para trabajadores, TRICARE u otro seguro comercial que no haya sido autorizado previamente por AmeriHealth Caritas. Sin embargo, los servicios cubiertos por Medicare no requieren autorización previa. • Servicios prestados fuera de los Estados Unidos y sus territorios. AmeriHealth Caritas no está permitido a realizar pagos fuera de los Estados Unidos.

36 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Cómo obtener otros beneficios y servicios Los siguientes beneficios y servicios están disponibles para miembros de AmeriHealth Caritas. AmeriHealth Caritas no proporciona estos servicios, pero podemos ayudarle a obtener estos servicios. Si tiene preguntas o necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro.

Tratamiento para la salud del comportamiento

Vaya a nuestro sitio de Internet en www.amerihealthcaritaspa.com. Haga clic en Miembros y luego en Números importantes. Encontrará los números de teléfono del programa de tratamiento de salud del comportamiento para cada condado. También encontrará los números de teléfono del Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP) para cada condado.

El tratamiento para la salud del comportamiento es para los servicios de salud mental, drogas y alcohol. Estos están disponibles para todo miembro de AmeriHealth Caritas a través de la oficina local de salud mental, drogas y alcohol del condado. Si necesita estos servicios, hay ayuda disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su PCP también puede ayudarle a obtener el tratamiento que necesita. Debe informar a su PCP si usted o algún familiar tiene problemas de salud mental, drogas o alcohol. AmeriHealth Caritas, sus proveedores de atención médica y su plan de la salud del comportamiento trabajan juntos para ayudarle a obtener los servicios que necesita. Usted puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar una reunión especial con AmeriHealth Caritas, sus proveedores de atención médica y su plan de la salud del comportamiento para hablar sobre los servicios que recibe. La oficina de salud mental, drogas y alcohol de su condado también puede ayudar con el transporte a sus citas, si lo necesita. Llame al número sin cargo del condado donde usted vive. Hable con la persona indicada para hacer una cita (una lista de números de teléfono para su zona está en la parte posterior del Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com).

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 37

Cómo obtener otros beneficios y servicios Programa de Transporte de Asistencia Médica El Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP, por sus siglas en inglés) es un servicio especial para ayudarle llegar a y de las citas de atención médica. El MATP es para aquellas personas que tienen Asistencia Médica y necesitan ayuda para llegar a sus citas médicas. Este programa no es para emergencias. (Si tiene una emergencia, llame al 911.) Para obtener los servicios de MATP: • Primero se debe inscribir. Puede inscribirse llamando al número de servicio del condado. Una lista de números de teléfono para MATP en su zona está en la parte posterior del Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com. • Una vez inscrito, llame para programar su transporte tan pronto como sepa cuándo serán sus citas. Cuanto antes llame para programar su transporte, más fácil será obtener la hora que usted necesita. • Asegúrese de tener su tarjeta ACCESS de Pennsylvania con usted cuando hace su transporte. Es posible que deba mostrarla cuando el conductor lo recoja.

Programa de Intervención temprana El programa de Intervención temprana proporciona servicio y apoyo a las familias con niños que tienen retrasos en el desarrollo o que están en riesgo para retrasos en el desarrollo. El programa de Intervención temprana ayuda a los padres, proveedores de servicios y otros a colaborar en conjunto para ayudar a su hijo. Para obtener más información, llame al número de información y referencia médica CONNECT del Departamento de Servicios Humanos (DHS) al 1-800-692-7288. El programa puede: • Responder las preguntas sobre el desarrollo de su hijo. • Ayudarle a interactuar con su hijo a través de rutinas diarias en el hogar y en la comunidad. • Apoyar el crecimiento y desarrollo educativo de su hijo. • Ayudar a su hijo a ser más independiente. • Evitar la necesidad de recurrir a servicios más costosos en el futuro. • Difundir en la comunidad los dones y habilidades de todos los niños.

¡Planifique con anticipación! Podrían pasar hasta 2 semanas desde el momento en que llama hasta que se efectúe su inscripción y para el MATP a comenzar a proporcionar el transporte. ¡Llame ahora mismo para inscribirse!

38 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Límites y excepciones Proceso de excepción Usted o el proveedor pueden pedir a AmeriHealth Caritas de aprobar servicios más allá de estos límites de servicio. Esto se llama una excepción. Se puede otorgar una excepción si: • Usted tiene una enfermedad crónica grave u otra condición médica grave y, sin el servicio adicional, su vida estaría en peligro; o • Usted tiene una enfermedad crónica grave u otra condición médica grave y, sin el servicio adicional, su salud empeoraría mucho más; o • Usted necesitará servicios más costosos si no se otorga la excepción; o • Usted tendría que ir a un hogar o institución de ancianos si no se otorga la excepción. Para solicitar una excepción antes de recibir el servicio: 1. Llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas y dígale al representante de Servicios al Miembro que usted desea solicitar una excepción para los límites de beneficios. 2. También puede enviar una solicitud escrita por correo o fax a: Benefit Limit Exceptions Member Services Department AmeriHealth Caritas Pennsylvania 8040 Carlson Road, Suite 500 Harrisburg, PA 17112 Fax: 1-717-651-3591 3. Su proveedor puede llamar al departamento de Administración de cuidados de AmeriHealth Caritas al 1-877-693-8271, opción 2. A menos que se necesite información adicional, AmeriHealth Caritas aprobará o denegará la solicitud de excepción dentro de 2 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud, o dentro de las 24 horas de la recepción de la solicitud si su proveedor indica una necesidad urgente para una respuesta rápida. Si se necesita información adicional, AmeriHealth Caritas aprobará o denegará la solicitud de excepción dentro de 2 días después de haber recibido la información adicional. Si el proveedor o el miembro no se le comunican la decisión de aprobación o denegación dentro de 2 días de la fecha de recepción de la información adicional, la excepción se otorgará automáticamente. Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

Consulte la sección Quejas, quejas formales y audiencias justas en la página 48 para obtener información sobre su derecho de apelar o tener una audiencia justa. Para solicitar una excepción después de recibir el servicio: • Llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas y dígale al representante de Servicios al Miembro que usted desea solicitar una excepción para los límites de beneficios. • Su proveedor puede llamar al departamento de Administración de cuidados de AmeriHealth Caritas al 1-877-693-8271, opción 2. • Su proveedor puede enviar la solicitud por correo al departamento de Apelaciones del proveedor de AmeriHealth Caritas a: Attention: Provider Appeal Coordinator Provider Appeals Department AmeriHealth Caritas Pennsylvania P.O. Box 7316 London, KY 40742 AmeriHealth Caritas aprobará o denegará la solicitud de excepción dentro de los 30 días después que AmeriHealth Caritas reciba la solicitud de excepción. Consulte la sección Quejas, quejas formales y audiencias justas en la página 48 para obtener información sobre su derecho de apelar o tener una audiencia justa. Usted o el proveedor deben proporcionar la siguiente información para solicitar una excepción: • Su nombre. • Su dirección y número de teléfono. • Su número de identificación de AmeriHealth Caritas. • Una descripción para el servicio para el cual está pidiendo una excepción. • La razón por la cual usted o el proveedor piensan que es necesario la excepción. • El nombre y número de teléfono de su proveedor. Este proceso no incluye la atención dental. Si necesita pedir una excepción de límites de beneficios para atención dental, consulte la sección Excepciones de límites de beneficios dentales en la página 20. 

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 39

Información sobre copagos Si usted es mayor de 18 años de edad, es posible que tenga que pagar un monto pequeño (copago) para determinados servicios. Consulte el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.

Usted no tendrá que pagar copagos si usted: • Es menor de 18 años de edad. • Está entre las edades de 18 a 20 años y califica para Asistencia Médica por el Título IV-B Adopción temporal o el Título IV-E Adopción temporal y asistencia para la adopción, o

Consulte el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros para los montos de copagos y las excepciones. También puede encontrarlo en Internet en at www.amerihealthcaritaspa.com.

¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con el copago que el proveedor de atención médica me cobra? Si usted cree que el proveedor de atención médica le cobró un monto de copago erróneo, puede presentar una queja ante AmeriHealth Caritas. Consulte la sección Quejas, quejas formales y audiencias justas en la página 48 para obtener más información sobre cómo presentar una queja.

• Vive en un centro médico de cuidado prolongado u otra institución médica, como el centro médico de atención intermedia para pacientes con retraso mental (ICF/MR), o • Está embarazada (tampoco tendrá que pagar un copago durante la atención posparto). Esta no es una lista completa. Consulte el Programa de copagos para miembros para obtener más información.

No hay copagos para: • Servicios brindados en una situación de emergencia. • Servicios o artículos que cuestan menos de $2.00. • Ciertos medicamentos que no tienen copagos. Esta no es una lista completa. Consulte el Programa de copagos para miembros que vino con su kit de bienvenida para nuevos miembros para los ejemplos de medicamentos que no tienen copagos. También puede encontrarlo en Internet en www.amerihealthcaritaspa.com. Si usted tiene que pagar un copago, el proveedor de atención médica le pedirá que pague el copago cuando reciba los servicios médicos y medicamentos bajo receta. No se le puede negar servicios médicos o medicamentos bajo receta si no puede pagar el copago. Informe a su proveedor de atención médica si no puede pagar el copago. El proveedor de atención médica puede facturarle por el monto del copago. 40 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Otros seguros y facturas Si tiene otro seguro de salud

Si recibe una factura o estado de cuenta

Si tiene otro seguro médico (incluido Medicare), todas las compañías de seguro médico necesitan saberlo. Usted es responsable de dar esa información a AmeriHealth Caritas y a los proveedores de atención médica.

Como miembro de AmeriHealth Caritas, usted no es responsable de pagar por servicios cubiertos médicamente necesarios.

A menos que tenga Medicare, usted debe ver un proveedor de la red de AmeriHealth Caritas para que AmeriHealth Caritas cubra lo que su otro seguro no cubre. Si usted tiene cobertura de Medicare, tiene el derecho a buscar servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare de su elección. Se exige que muestre todas sus tarjetas médicas en el consultorio de cada médico o visita de farmacia. Esto ayuda asegurar que se paguen sus facturas de atención médica. Llame a la Oficina de Asistencia al Condado (CAO) y a Servicios al Miembro para darles la información de su otro seguro médico. Asistencia Médica es el pagador de último recurso. Esto significa que si usted tiene otro seguro médico, su otro seguro médico debe recibir la factura primero. Sólo se puede facturar a AmeriHealth Caritas por la suma que su otro seguro médico no está obligado a pagar.

Incluso si su proveedor de AmeriHealth Caritas no recibe un pago por el servicio, usted no es responsable por el pago. Esto se conoce como “facturación de saldos”. El proveedor no puede facturarle por saldos pendientes. Sin embargo, es posible que tenga que pagar un copago. En determinadas ocasiones se le puede facturar por un servicio de atención médica. Se le puede facturar si: • Usted recibe un servicio que necesita autorización previa, pero AmeriHealth Caritas no otorgó la autorización previa; o • Usted recibe un servicio de un proveedor que no está en la red de AmeriHealth Caritas y no se otorgó autorización previa para ver a ese proveedor (excepto para servicios de emergencia, servicios de planificación familiar y todo servicio cubierto por Medicare de un proveedor de Medicare si usted tiene cobertura de Medicare); o • Usted recibe un servicio que no está cubierto por AmeriHealth Caritas y el proveedor de atención médica le informó antes de recibir el servicio que éste no estaría cubierto. El proveedor de atención médica también puede facturarle por copagos que no se pagaron en el momento en que usted recibió el servicio. Si recibe una factura de un proveedor de atención médica, usted debe llamar al proveedor de atención médica listado en la factura para asegurarse de que tienen toda su información de seguro. Si aún siente que no se le debería haber facturado, llame a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas. Recuerde preguntar a su proveedor de atención médica: • ¿Es usted proveedor de AmeriHealth Caritas? • ¿Este servicio necesita autorización previa? Sólo este par de preguntas podría evitar recibir una factura.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 41

Desafiliación Pérdida de beneficios Usted podría ser desafiliado de AmeriHealth Caritas si: • Ya no se encuentra en el programa de Asistencia Médica. Su Oficina de Asistencia al Condado debe haberle notificado por escrito que su caso está cerrado. Si su caso se reabre en menos de 6 meses, podrá reinscribirse en AmeriHealth Caritas. • Se muda a otro condado dentro de Pennsylvania. Para ver si aún puede recibir Asistencia Médica, vaya a la Oficina de Asistencia al Condado en su nuevo condado. • Se muda fuera de Pennsylvania. Used debe averiguar sobre Asistencia Médica (Medicaid) en su nuevo estado. • Se lo declaran culpable de un crimen y está en la cárcel o un centro de desarrollo juvenil. • Comete fraude médico o demuestra mala conducta intencional y se han completado todas las apelaciones ante el Departamento de Servicios Humanos (DHS).

Desafiliación voluntaria: cuando desea cambiar su plan de salud Usted puede decidir que quiere dejar AmeriHealth Caritas. Antes de tomar su decisión final, llámenos al 1-888-991-7200. Tal vez podamos ayudarle de alguna manera con su decisión. Si decide cancelar su inscripción, usted necesita hablar con un especialista de inscripción llamando a la línea directa de HealthChoices al 1-800-440-3989. Si es sordo o tiene problemas de audición, puede llamar utilizando el sistema TTY al 1-800-618-4225. ¡Importante! Cuando sea el momento de renovar sus beneficios, recibirá una carta entre los 45 a 60 días antes de que finalicen sus beneficios. Llame a su trabajador de casos de la Oficina de Asistencia al Condado de inmediato. Si no lo hace, podría perder la elegibilidad y el seguro médico. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro.

• Es admitido a un centro médico de enfermería fuera del estado de Pennsylvania. Usted será desafiliado de AmeriHealth Caritas y obtendrá cobertura de atención médica a través del programa de tarifa por servicio del DHS por razones que incluyen, entre otros: • Usted es elegible para el programa Medicare y es mayor de 21 años de edad. • Usted está en un centro médico de enfermería por más de 30 días. Podrá reinscribirse en AmeriHealth Caritas luego de dejar el centro médico de enfermería. • Usted es admitido a un centro de detención juvenil por más de 35 días consecutivos. Podrá reinscribirse en AmeriHealth Caritas luego de dejar el centro de detención juvenil. • Usted está inscrito en el programa de exención del Departamento de Envejecimiento de Pennsylvania (PDA) por más de 30 días.

42 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Derechos y responsabilidades del miembro AmeriHealth Caritas se compromete a tratar a sus miembros con respeto y dignidad. AmeriHealth Caritas, y su red de médicos y otros proveedores de servicios, no discriminan contra los miembros por raza, sexo, religión, origen nacional, discapacidad, edad, orientación sexual o cualquier otra razón prohibida por la ley. Como miembro, usted tiene los siguientes derechos y responsabilidades.

Derechos del miembro Usted tiene el derecho a: • Conocer y obtener información sobre: ͞͞ AmeriHealth Caritas Pennsylvania y sus proveedores de atención médica. ͞͞ Sus derechos y responsabilidades como miembro. ͞͞ Sus beneficios y servicios. ͞͞ El costo de los servicios de atención médica. • Ser tratado con dignidad y respeto por los proveedores de atención médica y AmeriHealth Caritas. • Obtener materiales y/o ayuda en otros idiomas y formatos que no sean escritos en inglés, tales como Braille o lenguaje de audio o señas, si es necesario. • Mantener su información personal y de salud y registros médicos en forma privada y confidencial. • Esperar que AmeriHealth Caritas le dé el Aviso de Prácticas de privacidad sin que usted lo solicite. Usted tiene derecho a: ͞͞ Aprobar o denegar la divulgación de información médica o personal identificable, excepto cuando la divulgación se requiera por ley. ͞͞ Pedir una lista de las divulgaciones de información médica protegida.

͞͞ Solicitar que cualquier comunicación de AmeriHealth Caritas que contenga información médica protegida se le envíe por medios alternativos o a una dirección o número de teléfono alternativo. • Hable con su proveedor de atención médica sobre: ͞͞ Sus planes de tratamiento. ͞͞ Las opciones de atención que usted puede elegir para satisfacer sus necesidades médicas en una manera que usted entienda. ͞͞ Sus planes de tratamiento, independientemente del costo o la cobertura de beneficios. • Formar parte en las decisiones sobre su atención médica, incluso el derecho de rechazar tratamiento. Su decisión de hacerlo no afectará negativamente la manera en que es tratado por AmeriHealth Caritas, sus proveedores de atención médica o el Departamento de Servicios Humanos. • Expresar sus quejas sobre y/o apelar decisiones tomadas por AmeriHealth Caritas y sus proveedores de atención médica. • Presentar una audiencia justa ante el Departamento de Servicios Humanos. • Redactar una última voluntad médica. Vea la página 46 para más detalles. • Tener la oportunidad de hacer sugerencias para cambios en las políticas y procedimientos de AmeriHealth Caritas. • Estar libre de toda forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. Para obtener más información o para hacer sugerencias, llame a Servicios al Miembro.

͞͞ Solicitar y recibir una copia de sus expedientes médicos como es permitido por las leyes federales y estatales. ͞͞ Pedir que AmeriHealth Caritas modifique cierta información médica protegida.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 43

Derechos y responsabilidades del miembro Responsabilidades del miembro Necesitamos que nos ayude. Recuerde que usted tiene la responsabilidad de: • Informar a AmeriHealth Caritas y sus proveedores de atención médica sobre todo cambio que pudiera afectar su membresía, sus necesidades de atención médica o beneficios. Algunos ejemplos incluyen, entre otros: ͞͞ Usted está embarazada. ͞͞ Usted tiene un nuevo bebé. ͞͞ Su dirección o número de teléfono ha cambiado. ͞͞ Usted o 1 de sus hijos tiene otro seguro de salud.

• Tratar a los proveedores de atención médica y el personal con respeto y dignidad. • Hablar con su proveedor de atención médica para acordar en los objetivos para su tratamiento, en la medida en que pueda hacerlo. • Hablar con el proveedor de atención médica para entender sus problemas de salud, en la medida en que pueda hacerlo. Si tiene preguntas sobre sus responsabilidades o para más información, llame a Servicios al Miembro. Recuerde: También debe llamar la Oficina de Asistencia al Condado (CAO) o el Centro de Servicio al Cliente al 1-877-395-8930 para dejarles saber sus cambios.

͞͞ Usted tiene una condición médica especial. ͞͞ Usted cambia su PCP. ͞͞ El tamaño familiar ha cambiado. ͞͞ Usted se muda fuera del condado o estado. • Mantener sus beneficios actualizados con su trabajador de casos en la Oficina de Asistencia al Condado. Averigüe cuándo terminarán sus beneficios. Asegúrese de que toda su información esté actualizada para poder mantener sus beneficios. • Colaborar con AmeriHealth Caritas y nuestros proveedores de atención médica. Esto significa que usted debe seguir las pautas que se le dieron sobre AmeriHealth Caritas y debe seguir las instrucciones de su proveedor de atención médica sobre su atención. Esto incluye: ͞͞ Hacer citas con su proveedor de atención médica. ͞͞ Cancelar las citas cuando no puede llegar a la cita. ͞͞ Llamar a AmeriHealth Caritas cuando tiene preguntas.

44 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Resumen del Aviso de Prácticas de privacidad Este resumen describe cómo su información médica puede ser utilizada y compartida con otros. También explica cómo puede obtener está información. Lea cuidadosamente. AmeriHealth Caritas Pennsylvania está obligado por ley a proteger la privacidad de su información de salud. AmeriHealth Caritas Pennsylvania desea informarle de las políticas acerca de su Información de salud protegida (PHI, por sus siglas en inglés). Los proveedores de atención médica utilizan la información médica de los miembros durante el tratamiento, así como durante el procesamiento de pagos. AmeriHealth Caritas Pennsylvania tiene que utilizar y divulgar su PHI para ayudarle a obtener los servicios de atención médica, y para pagar a nuestros proveedores por prestarle atención. Muchas medidas se toman para asegurarse de que esta información está protegida. AmeriHealth Caritas Pennsylvania no está permitido a utilizar o compartir su información médica sin su autorización por escrito diciendo que podemos hacerlo, a excepción de estas 3 razones: Tratamiento del paciente Ejemplo: Los proveedores de atención médica que hablan sobre el tratamiento de un paciente.

Algunos ejemplos de cómo AmeriHealth Caritas Pennsylvania podría utilizar o compartir su PHI incluyen: • Requisitos legales • Actividades de salud pública • Denunciar abuso • Cumplimiento de la ley • Investigación • Ofrecer información a usted • Cómo evitar amenazas serias • Proporcionar información a la familia y amigos A veces tenemos la obligación de obtener su autorización para que podamos usar o compartir su PHI. Su autorización para usar o compartir su PHI se puede cancelar en cualquier momento a menos que la información ya ha sido compartida. Puede obtener una copia de su PHI que tenemos en nuestros registros. También puede obtener una descripción de algunas formas en que usamos su PHI. Para obtener una copia completa del Aviso de Prácticas de privacidad o para cualquier pregunta o comentario en relación a la PHI, llame a Servicios al Miembro. También puede ir a nuestro sitio de Internet en www.amerihealthcaritaspa.com.

Hacer un pago Ejemplo: Nuestro departamento de procesamiento de reclamos utilizando información médica para efectuar pagos a los proveedores. Servicios de atención médica Ejemplo: Identificación de los miembros con ciertas enfermedades crónicas para que podamos enviar información de tratamiento a ellos o a sus proveedores.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 45

Última voluntad médica La Ley sobre la autodeterminación del paciente es una ley federal reconocida en Pennsylvania. Informa que usted tiene el derecho de elegir la atención médica y el tratamiento que usted quiera o no obtener. Usted tiene el derecho de dar a conocer estas opciones al médico u otro proveedor de atención médica a través de una última voluntad médica. Sólo se recurre a una última voluntad médica cuando usted no puede decidir ni hablar por sí mismo, y no puede decirle al médico lo que desea. Un ejemplo sería si estuviera en coma. Le informaremos dentro de los 90 días de cualquier cambio en la ley de última voluntad médica de Pennsylvania. AmeriHealth Caritas no tiene límites sobre la última voluntad médica de acuerdo a nuestras creencias. AmeriHealth Caritas honrará su última voluntad médica en la mayor medida permitido por la ley. Consulte la sección Quejas, quejas formales y audiencias justas en la página 48 para obtener información sobre cómo presentar una queja ante AmeriHealth Caritas o el Departamento de Salud sobre una última voluntad médica.

Para asegurarse que se cumplan sus deseos, usted debe redactar una última voluntad médica y dar una copia a su PCP, así como a los miembros de su familia. Para obtener más información sobre la última voluntad médica, vaya al sitio de Internet www.longtermcare.state.pa.us/portal/ server.pt/ community/long_term_living_home/3950, y siga los enlaces a través del sitio. Haga clic en: • Cómo planear su futuro. • Planificación de atención médica por adelantado. Allí encontrará información útil sobre la última voluntad médica. También puede llamar a la línea de ayuda de Vida a largo plazo al 1-866-286-3636 para obtener más información.

Hay 2 tipos de última voluntad médica en Pennsylvania:

Testamento en vida Un testamento en vida es un registro escrito de cómo desea que su atención médica sea administrada si usted deja de ser capaz de decidir y hablar por sí mismo. Este documento debe indicar qué tipo de tratamientos médicos usted desearía o no recibir.

Poder notarial duradero de atención médica Este es un documento legal donde se da el nombre de la persona que puede tomar decisiones, incluidas las decisiones de tratamiento médico, en caso de que usted no pueda hacerlas por sí mismo. Está persona no necesita ser un abogado.

46 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Cuando usted necesita ayuda Línea directa de Clinical Sentinel

Insatisfacción del miembro

La Línea directa de Clinical Sentinel (CSH, por sus siglas en inglés) es operada por el Departamento de Servicios Humanos (DHS) para asegurarse de que sus solicitudes para atención y servicios médicamente necesarios son enviados a AmeriHealth Caritas y su plan de la salud del comportamiento se responden de manera oportuna. La CSH ayuda a todos los consumidores de Asistencia Médica que están inscritos en el programa HealthChoices.

Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus beneficios o servicios de AmeriHealth Caritas, llame a Servicios al Miembro. Nuestros representantes de Servicios al Miembro pueden resolver la mayoría de las preguntas e inquietudes. Si no podemos resolver sus preguntas e inquietudes de inmediato, investigaremos el asunto y le responderemos dentro de los 30 días. Usted también tiene el derecho a presentar una queja formal en cualquier momento.

La CSH permite a los miembros hablar con los enfermeros que trabajan para el DHS. Si usted o su proveedor de atención médica solicitan servicios o atención médica, y AmeriHealth Caritas o su plan de la salud del comportamiento no ha respondido a tiempo para satisfacer sus necesidades, llame a la CSH. También puede llamar a la CSH si AmeriHealth Caritas o su plan de la salud del comportamiento le han negado atención o servicios médicamente necesarios y no aceptan su solicitud para presentar una queja formal. También puede llamar a la CSH si está teniendo problemas para recibir servicios de cuidado médico domiciliario por turnos que hayan sido autorizados por AmeriHealth Caritas. Usted también puede llamar a la CSH de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 5:00 p.m. Para comunicarse con la CSH llame al 1-800-426-2090. La CSH no puede proporcionar o aprobar la atención de urgencia o de emergencia. Si usted cree que necesita atención de urgencia o de emergencia, llame a su PCP o vaya a su hospital local.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 47

Quejas, quejas formales y audiencias justas Si un proveedor o AmeriHealth Caritas hace algo que no lo satisface o con lo que no está de acuerdo, puede informar a AmeriHealth Caritas o al Departamento de Servicios Humanos de su insatisfacción o que usted está en desacuerdo con lo que ha hecho el proveedor o AmeriHealth Caritas. Esta sección describe lo que usted puede hacer y qué sucederá.

Quejas ¿Qué es una queja? Una queja es cuando usted nos informa que no está satisfecho con AmeriHealth Caritas o su proveedor o que no está de acuerdo con una decisión de AmeriHealth Caritas.

¿Cuándo debo presentar una queja de primer nivel?

Usted debe presentar su queja dentro de los 45 días de recibir una carta informándole que: • AmeriHealth Caritas ha decidido que usted no puede recibir un servicio o artículo que desea porque no es un servicio o artículo cubierto. • AmeriHealth Caritas no le pagará a un proveedor por un servicio o artículo que usted obtuvo. • AmeriHealth Caritas no decidió dentro de los 30 días sobre una queja o queja formal que usted nos había informado.

Algunas cosas de las que puede quejarse: • Usted no está satisfecho con la atención que está recibiendo. • Usted no puede obtener el servicio o artículo que desea porque no es un servicio o artículo cubierto. • Usted no ha obtenido los servicios que AmeriHealth Caritas ha aprobado. ¿Qué debo hacer si tengo una queja? Queja de primer nivel

Para presentar una queja, usted puede: • Llamar a AmeriHealth Caritas al 1-888-991-7200 e informarnos de su queja, o • Escribir su queja y enviárnosla a: Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570, o • Su proveedor puede presentar una queja en su nombre si usted le da su consentimiento por escrito al proveedor. (Nota: Si el proveedor presenta una queja en su nombre, usted no puede presentar una queja separada por su cuenta.) Esto se conoce como queja de primer nivel.

48 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Quejas, quejas formales y audiencias justas Usted debe presentar una queja dentro de los 45 días de la fecha en la que debería haber recibido un determinado servicio o artículo si no recibió un servicio o artículo. A continuación se enumeran los plazos en que debería recibir los servicios o artículos:

Normas para las citas Cita como nuevo miembro para su primer examen para...

Le haremos una cita para usted…

Miembros con VIH/SIDA

Con un PCP o especialista no más de 7 días después de ser miembro de AmeriHealth Caritas a menos que ya está siendo tratado por un PCP o especialista.

Miembros que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)

Con un PCP o especialista no más de 45 días después de ser miembro de AmeriHealth Caritas a menos que ya está siendo tratado por un PCP o especialista.

Miembros menores de 21 años

Con un PCP para pruebas de detección EPSDT no más de 45 días después de ser miembro de AmeriHealth Caritas a menos que ya está siendo tratado por un PCP o especialista.

Todos los demás miembros

Con un PCP, no más de 3 semanas después de ser miembro de AmeriHealth Caritas.

Miembros que están embarazadas…

Le haremos una cita para usted…

Mujeres en su primer trimestre

Con un proveedor OB/GIN dentro de los 10 días hábiles después que AmeriHealth Caritas se entera de que usted está embarazada.

Mujeres en su segundo trimestre

Con un proveedor OB/GIN dentro de los 5 días hábiles después que AmeriHealth Caritas se entera de que usted está embarazada.

Mujeres en su tercer trimestre

Con un proveedor OB/GIN dentro de los 4 días hábiles después que AmeriHealth Caritas se entera de que usted está embarazada.

Mujeres con embarazos de alto riesgo

Con un proveedor OB/GIN dentro de las 24 horas después que AmeriHealth Caritas se entera de que usted está embarazada.

Cita con un proveedor de atención primaria (PCP)…

Le haremos una cita para usted…

Para una condición médica de urgencia

En el plazo de 24 horas

Para una cita de rutina

En el plazo de 10 días hábiles

Para una evaluación de salud/examen físico general

En el plazo de 3 semanas

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 49

Quejas, quejas formales y audiencias justas Normas para las citas Cita con especialistas (cuando es referido por el PCP)…

Para una condición médica de urgencia

Le haremos una cita para usted…

En el plazo de 24 horas siguiente a la referencia médica

Para una cita de rutina con 1 de los siguientes especialistas: • Otorrinolaringología. • Cirugía ortopédica. • Dermatología. • Endocrinología pediátrica. • Cirugía general pediátrica. • Enfermedad infecciosa pediátrica. • Neurología pediátrica. • Neumología pediátrica. • Reumatología pediátrica.

En el plazo de 15 días hábiles siguientes a la referencia médica

• Dentista. • Alergia e inmunología pediátrica. • Gastroenterología pediátrica. • Hematología pediátrica. • Nefrología pediátrica. • Oncología pediátrica. • Medicina para rehabilitación pediátrica. • Urología pediátrica. Cita de rutina con todos los demás especialistas

En el plazo de 10 días hábiles siguientes a la referencia médica

Puede presentar todas las demás quejas en cualquier momento.

50 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Quejas, quejas formales y audiencias justas ¿Qué sucede después de presentar una queja de primer nivel?

¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la decisión de AmeriHealth Caritas?

Luego de presentar una queja, usted recibirá una carta de AmeriHealth Caritas informándole que hemos recibido su queja, y sobre el proceso de revisión de quejas de primer nivel.

Queja de segundo nivel

Usted puede pedir a AmeriHealth Caritas para ver y pedir una copia de toda información que tengamos sobre su queja. Usted también puede enviar información a AmeriHealth Caritas que podría ayudar con su queja. Usted puede asistir a la revisión de la queja si lo desea. Usted puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono o videoconferencia, si está disponible. Si decide que no desea asistir a la revisión de la queja, esto no afectará nuestra decisión. Un comité de 1 o más miembros del personal de AmeriHealth Caritas que no hayan estado involucrados en el problema sobre el que presentó la queja revisarán su queja y tomarán una decisión. Se tomará una decisión sobre su queja en un plazo no superior a los 30 días posteriores a la recepción de la queja.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la queja de primer nivel, puede presentar una queja de segundo nivel con AmeriHealth Caritas. ¿Cuándo debo presentar una queja de segundo nivel?

Usted debe presentar su queja de segundo nivel dentro de los 45 días de la fecha en que recibe la carta con la decisión de la queja de primer nivel. Para presentar una queja de segundo nivel, puede: • Llamar a AmeriHealth Caritas al 1-888-991-7200 e informarnos de su queja de segundo nivel, o • Escribir su queja de segundo nivel y enviárnosla a: Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570

Usted recibirá una carta con la decisión en el plazo de 5 días hábiles posteriores a la toma de la decisión. Esta carta le notificará de las razones para la decisión y qué puede hacer si usted no está de acuerdo con la decisión. Si necesita más información sobre ayuda durante el proceso de quejas, vea la página 56 de este Manual del Miembro. Qué hacer para continuar obteniendo servicios: Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se han reducido, cambiado o suspendido y usted presenta una queja entregada personalmente o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes a la fecha de la carta (aviso) informándole que los servicios o artículos que usted ha estado recibiendo no son servicios o artículos cubiertos para usted, el servicio o los artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 51

Quejas, quejas formales y audiencias justas ¿Qué ocurre después de presentar una queja de segundo nivel?

¿Qué puedo hacer si aún no estoy de acuerdo con la decisión de AmeriHealth Caritas?

Usted recibirá una carta de AmeriHealth Caritas informándole que hemos recibido su queja, e informándole sobre el proceso de revisión de queja de segundo nivel.

Revisión externa de una queja

Usted puede pedir a AmeriHealth Caritas para ver y pedir una copia de toda información que tengamos sobre su queja. También puede enviar información a AmeriHealth Caritas que podría ayudar con su queja. Usted puede asistir a la revisión de la queja si lo desea. Puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono o videoconferencia, si está disponible. Si decide que no desea asistir a la revisión de la queja, esto no afectará nuestra decisión. Un comité formado por 3 o más personas (incluida al menos 1 persona que no sea empleado de AmeriHealth Caritas o de una subsidiaria o afiliada relacionada) que no hayan estado involucradas en el asunto sobre el que presentó la queja, revisará su queja y tomará una decisión. Se tomará una decisión sobre su queja a más tardar 45 días posteriores a la recepción de la queja. Usted recibirá una carta con la decisión en el plazo de 5 días hábiles posteriores a la toma de la decisión. Esta carta le informará de las razones para la decisión y qué puede hacer si no está de acuerdo con la decisión. Si necesita más información sobre ayuda durante el proceso de quejas, vea la página 56 de este Manual del Miembro. Qué hacer para continuar obteniendo servicios: Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se han reducido, cambiado o suspendido y usted presenta una queja entregada personalmente o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes a la fecha de la carta (aviso) informándole que los servicios o artículos que usted ha estado recibiendo no son servicios o artículos cubiertos para usted, el servicio o los artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

Si no está de acuerdo con la decisión de la queja de segundo nivel de AmeriHealth Caritas, usted puede solicitar una revisión externa ya sea por el Departamento de Salud o Departamento de Seguros. El Departamento de Salud se encarga de las quejas relacionadas con la manera en que un proveedor presta servicios o atención. El Departamento de Seguros revisa las quejas relacionadas con las políticas y procedimientos de AmeriHealth Caritas. Usted debe solicitar una revisión externa dentro de los 15 días de la fecha en que recibió la carta con la decisión sobre la queja de segundo nivel. Si lo solicita, el Departamento de Salud le ayudará a redactar su queja por escrito. Usted debe enviar su solicitud para la revisión externa por escrito a: Pennsylvania Department of Health Bureau of Managed Care Room 912 Health and Welfare Building 625 Forster Street Harrisburg, PA 17120-0701 1-888-466-2787 Fax 1-717-705-0947, o Pennsylvania Insurance Department Bureau of Consumer Services 1209 Strawberry Square Harrisburg, PA 17120 1-877-881-6388 Si usted envía su solicitud para revisión externa al departamento equivocado, será enviado al departamento correcto. El Departamento de Salud o el Departamento de Seguros recibirán su archivo de AmeriHealth Caritas. Usted también puede enviarles cualquier otra información que pueda ayudar para la revisión externa de su queja. Usted puede ser representado por un abogado u otra persona durante la revisión externa.

52 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Quejas, quejas formales y audiencias justas Revisión externa de una queja (continuación)

Se le enviará una carta con la decisión después que se tome la decisión. Esta carta le informará de las razones por la decisión y qué puede hacer si no está de acuerdo con la decisión. Qué hacer para continuar obteniendo servicios: Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se han reducido, cambiado o suspendido y usted presenta una queja entregada personalmente o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes a la fecha de la carta (aviso) informándole que los servicios o artículos que usted ha estado recibiendo no son servicios o artículos cubiertos para usted, el servicio o los artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

Quejas formales ¿Qué es una queja formal? Si AmeriHealth Caritas deniega, reduce o aprueba un servicio o artículo diferente del servicio o artículo que usted solicitó porque no es médicamente necesario, usted recibirá una carta (aviso) informándole de la decisión de AmeriHealth Caritas. Una queja formal es cuando usted nos informa que no está de acuerdo con una decisión de AmeriHealth Caritas. ¿Qué debo hacer si tengo una queja formal? Queja formal de primer nivel

Para presentar una queja formal, usted puede: • Llamar a AmeriHealth Caritas al 1-888-991-7200 e informarnos su queja formal, o • Escribir su queja formal y enviárnoslo a: Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570, o • Su proveedor puede presentar una queja formal en su nombre si usted le da su consentimiento por escrito para hacerlo. Nota: Si su proveedor presenta una queja formal en su nombre, usted no puede presentar una queja formal separada por su cuenta. Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

¿Cuándo debo presentar una queja formal de primer nivel? Usted tiene 45 días para presentar su queja formal a partir de la fecha en que recibe la carta (aviso) que informa sobre la denegación, reducción o aprobación de un servicio o artículo diferente. ¿Qué sucede después de presentar una queja formal de primer nivel? Luego de presentar una queja formal, usted recibirá una carta de AmeriHealth Caritas informándole que hemos recibido su queja formal y sobre el proceso de revisión de queja formal de primer nivel. Usted puede pedir a AmeriHealth Caritas para ver y pedir una copia de toda información que tengamos sobre su queja formal. Usted también puede enviar información a AmeriHealth Caritas que podría ayudar con su queja formal. Usted puede asistir a la revisión de la queja formal si lo desea. Puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono o videoconferencia, si está disponible. Si usted decide que no desea asistir a la revisión de la queja formal, esto no afectará nuestra decisión. Un comité de 1 o más miembros del personal de AmeriHealth Caritas (incluido un médico habilitado) que no hayan estado involucrados en el asunto sobre el que presentó la queja formal, revisarán su queja formal y tomarán una decisión. Se tomará una decisión sobre su queja formal a más tardar 30 días después de recibir su queja formal. Usted recibirá una carta con la decisión en el plazo de 5 días hábiles posteriores a la toma de la decisión. Esta carta le informará de las razones para la decisión y qué puede hacer si no está de acuerdo con la decisión. Si necesita más información sobre ayuda durante el proceso de queja formal, vea la página 56 de este Manual del Miembro. Qué hacer para continuar obteniendo servicios: Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se han reducido, cambiado o suspendido y usted presenta una queja entregada personalmente o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes a la fecha de la carta (aviso) informándole que los servicios o artículos que usted ha estado recibiendo no son servicios o artículos cubiertos para usted, el servicio o los artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 53

Quejas, quejas formales y audiencias justas ¿Qué ocurre si no estoy de acuerdo con la decisión de AmeriHealth Caritas?

¿Qué ocurre después de presentar una queja formal de segundo nivel? (continuación)

Queja formal de segundo nivel

Usted recibirá una carta con la decisión en el plazo de 5 días hábiles posteriores a la toma de la decisión. Esta carta le informará de las razones por la decisión y qué puede hacer si no está de acuerdo con la decisión.

Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión sobre la queja formal de primer nivel, puede presentar una queja formal de segundo nivel con AmeriHealth Caritas. ¿Cuándo debo presentar una queja formal de segundo nivel?

Usted debe presentar una queja formal de segundo nivel dentro de los 45 días posteriores a la fecha en que recibe la carta con la decisión sobre la queja formal de primer nivel. Para presentar una queja formal de segundo nivel, usted puede: • Llamar a AmeriHealth Caritas al 1-888-991-7200 e informarnos de su queja formal de segundo nivel, o • Escribir su queja formal de segundo nivel y enviárnosla a: Member Appeals Department Attention: Member Advocate AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 ¿Qué ocurre después de presentar una queja formal de segundo nivel?

Usted recibirá una carta de AmeriHealth Caritas informándole que hemos recibido su queja formal, e informándole sobre el proceso de revisión de la queja formal de segundo nivel. Usted puede pedir a AmeriHealth Caritas para ver o pedir una copia de toda información que tengamos sobre su queja formal. Usted también puede enviar información a AmeriHealth Caritas que podría ayudar con su queja formal. Usted puede asistir a la revisión de la queja formal si lo desea. Puede venir a nuestras oficinas o ser incluido por teléfono o videoconferencia, si está disponible. Si decide que no desea asistir a la revisión de la queja formal, esto no afectará nuestra decisión. Un comité formado por 3 o más personas (incluido un médico y, al menos, 1 persona que no es empleado de AmeriHealth Caritas o de una subsidiaria o afiliada relacionada) que no hayan estado involucrados en el asunto sobre el que presentó la queja formal, revisarán su queja formal y tomarán una decisión. Se tomará una decisión sobre su queja formal a más tardar 45 días después del recibo de la queja formal. 54 | Manual del Miembro

Si necesita más información sobre ayuda durante el proceso de queja formal, vea la página 56 de este Manual del Miembro. Qué hacer para continuar obteniendo servicios: Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se han reducido, cambiado o suspendido y usted presenta una queja entregada personalmente o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes a la fecha de la carta (aviso) informándole que los servicios o artículos que usted ha estado recibiendo no son servicios o artículos cubiertos para usted, el servicio o los artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

¿Qué puedo hacer si aún no estoy de acuerdo con la decisión de AmeriHealth Caritas? Revisión externa de queja formal

Si usted no está de acuerdo con la decisión de AmeriHealth Caritas sobre la queja formal de segundo nivel, puede solicitar una revisión externa de queja formal. Usted debe llamar o enviar una carta a AmeriHealth Caritas solicitando una revisión externa dentro de los 15 días de la fecha en que recibió nuestra carta con la decisión de la queja formal. Para pedir una revisión externa de queja formal, usted puede: • Llamar a AmeriHealth Caritas al 1-888-671-5276 e informarnos de su queja formal, o • Escribir su queja formal y enviárnosla a: AmeriHealth Caritas Pennsylvania Member Appeals Unit External Grievance Review P.O. Box 41820 Philadelphia, PA 19101-1820 Luego enviaremos su solicitud al Departamento de Salud. El Departamento de Salud le notificará del nombre, la dirección y el número de teléfono del revisor externo de la queja formal. Usted también recibirá información sobre el proceso de revisión externa. Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Quejas, quejas formales y audiencias justas Revisión externa de queja formal (continuación)

AmeriHealth Caritas enviará su queja formal al revisor. Usted puede proporcionar información adicional al revisor que pueda ayudar con la revisión externa de su queja formal dentro de los 15 días de presentar la solicitud para una revisión externa de queja formal. Usted recibirá una carta con la decisión dentro de los 60 días de la fecha en que solicitó la revisión externa de queja formal. Esta carta le informará de las razones para la decisión y qué puede hacer si no está de acuerdo con la decisión. Si necesita más información sobre ayuda durante el proceso de queja formal, vea la página 56 de este Manual del Miembro. Qué hacer para continuar obteniendo servicios: Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se han reducido, cambiado o suspendido y usted presenta una queja entregada personalmente o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes a la fecha de la carta (aviso) informándole que los servicios o artículos que usted ha estado recibiendo no son servicios o artículos cubiertos para usted, el servicio o los artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre las quejas y quejas formales puede llamar a AmeriHealth Caritas al número de teléfono sin cargo 1-888-991-7200; puede comunicarse con Legal Aid al 1-800-322-7572; o puede comunicarse con el Proyecto de Leyes de Salud de Pennsylvania al 1-800-274-3258.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

¿Qué puedo hacer si mi salud está en riesgo inminente? Quejas y quejas formales aceleradas

Si su médico o dentista considera que los plazos usuales para resolver su queja o queja formal pueden perjudicar su salud, usted o su médico o dentista pueden llamar a AmeriHealth Caritas al 1-888-991-7200 y solicitar que su queja o queja formal se resuelva más rápido. Usted necesitará enviar una carta de su médico o dentista por fax al 1-215-937-5367 explicando de qué manera dañará su salud el plazo usual para decidir sobre su queja o queja formal. Si su médico o dentista no envían esta carta por fax a AmeriHealth Caritas, su queja o queja formal se decidirá dentro de los plazos de tiempo usuales. Queja acelerada

La decisión sobre la queja acelerada la tomará un médico habilitado que no haya estado involucrado en el asunto por el que usted presentó la queja. AmeriHealth Caritas le llamará con nuestra decisión dentro de las 48 horas de haber recibido la carta de su proveedor que explica cómo el plazo usual para tomar una decisión sobre su queja podría perjudicar su salud, o dentro de los 3 días hábiles de haber recibido su solicitud de revisión acelerada (más rápida), el que suceda antes. Usted también recibirá una carta informándole de las razones para la decisión y cómo presentar una queja externa, si no está de acuerdo con la decisión. Para obtener información sobre cómo presentar una queja externa, vea la página 52 de este Manual del Miembro.

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 55

Quejas, quejas formales y audiencias justas Queja formal acelerada y queja formal externa acelerada

Un comité formado por 3 o más personas, incluido un médico habilitado y al menos 1 miembro de AmeriHealth Caritas revisarán su queja formal. El médico habilitado decidirá sobre su queja formal acelerada con la ayuda de las otras personas del comité. Ninguno de los integrantes del comité habrá estado involucrado en el asunto por el que presentó su queja formal. AmeriHealth Caritas le llamará con nuestra decisión dentro de las 48 horas de haber recibido la carta de su proveedor que explica cómo el plazo usual para tomar una decisión sobre su queja formal podría perjudicar su salud o dentro de los 3 días hábiles de haber recibido su solicitud de revisión de queja formal acelerada (más rápido), el que suceda antes. Usted también recibirá una carta informándole de las razones para la decisión y cómo presentar una revisión de queja formal acelerada, si no está de acuerdo con la decisión. Si desea solicitar una revisión de queja formal acelerada por el Departamento de Salud, usted debe llamar a AmeriHealth Caritas al 1-888-991-7200 en el plazo de 2 días hábiles de la fecha en que reciba la carta con la decisión sobre la queja formal acelerada. AmeriHealth Caritas enviará su solicitud al Departamento de Salud dentro de las 24 horas de haberla recibido. No se puede solicitar una decisión de queja formal acelerada si ya se ha tomado una decisión de segundo nivel sobre el mismo asunto.

¿Qué tipo de ayuda puedo obtener con los procesos de quejas y quejas formales? Si necesita ayuda para presentar su queja o queja formal, un miembro del personal de AmeriHealth Caritas le ayudará. Esta persona también puede representarle durante el proceso de queja o queja formal. No es necesario que pague por la ayuda de un miembro del personal. Este miembro del personal no habrá estado involucrado en ninguna decisión sobre su queja o queja formal. Usted también puede pedirle a un familiar, amigo, abogado u otra persona para que le ayude a presentar su queja o queja formal. Esta persona también puede ayudarle si decide presenciar la revisión de la queja o queja formal. Para obtener asesoramiento legal puede comunicarse con Legal Aid al 1-800-322-7572. En cualquier momento durante el proceso de queja o queja formal, usted puede solicitar que un conocido lo represente o actúe en su nombre. Si decide que alguien lo represente o actúe en su nombre, informe a AmeriHealth Caritas, por escrito, el nombre de esa persona y cómo podemos comunicarnos con él o ella. Usted o la persona que usted elija para representarle puede pedir a AmeriHealth Caritas para ver y pedir una copia de toda información que tengamos sobre su queja o queja formal. Personas cuyo idioma principal no es inglés Si solicita servicios de interpretación de idiomas, AmeriHealth Caritas se los proporcionará sin costo a usted. Personas con discapacidades Si fuera necesario, AmeriHealth Caritas brindará a las personas con discapacidades la siguiente ayuda para presentar quejas o quejas formales sin costo. Esta ayuda incluye: • Proporcionar intérpretes del lenguaje de señas, • Proporcionar la información presentada por AmeriHealth Caritas en la revisión de la queja o queja formal en un formato alternativo. Usted recibirá la versión en el formato alternativo antes de la revisión, y • Proporcionar a alguien para ayudar en copiar y presentar la información.

56 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Quejas, quejas formales y audiencias justas Nota: Para algunos asuntos usted puede solicitar una audiencia justa ante el Departamento de Servicios Humanos, además o en lugar de presentar una queja o queja formal ante AmeriHealth Caritas. Vea a continuación las razones para solicitar una audiencia justa.

Audiencias justas ante el Departamento de Servicios Humanos En algunos casos, usted puede solicitar una audiencia ante el Departamento de Servicios Humanos porque no está satisfecho o no está de acuerdo con algo que hizo o no hizo AmeriHealth Caritas. Estas audiencias se conocen como AUDIENCIAS JUSTAS. Usted puede solicitar una audiencia justa al mismo tiempo que presenta una queja o queja formal o solicitarla luego de que AmeriHealth Caritas decida sobre su queja o queja formal de primer o segundo nivel. ¿Qué tipo de cosas puedo solicitar en una audiencia justa y para cuándo tengo que pedir una audiencia justa? Si no está satisfecho porque...

Usted debe solicitar una audiencia justa...

AmeriHealth Caritas decidió denegar un servicio o artículo porque no es un servicio o artículo cubierto.

En el plazo de 30 días de recibir una carta de AmeriHealth Caritas notificándole esta decisión.

AmeriHealth Caritas decidió no pagar a un proveedor por un servicio o artículo que usted recibió, y el proveedor puede facturarle por el servicio o artículo.

En el plazo de 30 días de recibir una carta de AmeriHealth Caritas notificándole esta decisión.

AmeriHealth Caritas no tomó una decisión dentro de los 30 días sobre una queja o queja formal que usted le comunicó antes a AmeriHealth Caritas.

En el plazo de 30 días de recibir una carta de AmeriHealth Caritas notificándole que no decidimos sobre su queja o queja formal dentro del plazo en el que deberíamos haberlo hecho.

AmeriHealth Caritas decidió denegar, reducir o aprobar un servicio o artículo diferente del servicio o artículo que usted solicitó porque no era médicamente necesario.

En el plazo de 30 días de recibir una carta de AmeriHealth Caritas notificándole esta decisión o en el plazo de 30 días de haber recibido una carta de AmeriHealth Caritas notificándole nuestra decisión luego de que usted presentara una queja o queja formal sobre esto.

AmeriHealth Caritas no brindó un servicio o artículo en el momento que usted debió haberlo recibido. (En la página 49 a 50 se enumeran los momentos en que debió haber recibido un servicio o artículo determinado).

En el plazo de 30 días a partir de la fecha en que debió haber recibido el servicio o artículo.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 57

Quejas, quejas formales y audiencias justas ¿Cómo solicito una audiencia justa?

¿Cuándo se resolverá la audiencia justa?

Usted debe solicitar una audiencia justa por escrito y enviar su solicitud a:

Si usted solicita una audiencia justa después de una decisión sobre una queja o queja formal de primer nivel, la audiencia justa se resolverá a más tardar 60 días después de que el Departamento de Servicios Humanos reciba su solicitud.

Department of Human Services Office of Medical Assistance Programs HealthChoices Program Complaint, Grievance and Fair Hearings P.O. Box 2675 Harrisburg, PA 17105-2675 Su solicitud de audiencia justa debe incluir la siguiente información: • Nombre del miembro; • Número de Seguro Social y fecha de nacimiento del miembro;

Si su audiencia justa no se resuelve en el plazo de 90 días a partir de la fecha en que el Departamento de Servicios Humanos recibe su solicitud, es posible que pueda recibir sus servicios hasta que se resuelva su audiencia justa. Llame al Departamento de Servicios Humanos al 1-800-798-2339 para solicitar sus servicios.

• Si desea tener la audiencia justa en persona o por teléfono; y

Si solicita una audiencia justa y no presentó una queja o queja formal de primer nivel, o si solicita una audiencia justa luego de una decisión sobre una queja o queja formal de segundo nivel, la audiencia justa se resolverá en el plazo de 90 días a partir de la fecha en que el Departamento de Servicios Humanos reciba su solicitud.

• Toda carta que haya recibido con respecto al problema por el que solicita la audiencia justa.

Qué hacer para continuar obteniendo servicios:

• Un número de teléfono donde se le pueda encontrar durante el día;

¿Qué ocurre después de solicitar una audiencia justa? Usted recibirá una carta de la Oficina de Audiencias y Apelaciones del Departamento de Servicios Humanos notificándole el lugar, la fecha y la hora de la audiencia. Recibirá esta carta al menos 10 días antes de la fecha de la audiencia. Usted puede venir al lugar donde se realizará la audiencia justa, o ser incluido por teléfono o videoconferencia, si está disponible. Un familiar, amigo, abogado u otra persona puede ayudarle durante la audiencia justa.

Si usted ha estado recibiendo servicios o artículos que se han reducido, cambiado o suspendido y usted presenta una solicitud de audiencia justa entregada personalmente o con sello postal en el plazo de 10 días siguientes a la fecha de la carta (aviso) informándole que AmeriHealth Caritas ha reducido, cambiado o denegado sus servicios o artículos o informándole de la decisión de AmeriHealth Caritas sobre su queja o queja formal de primer o segundo nivel, sus servicios o artículos continuarán hasta que se tome una decisión.

AmeriHealth Caritas también asistirá a su audiencia justa a fin de explicar por qué tomamos la decisión o explicar qué sucedió. Si lo solicita, AmeriHealth Caritas debe proporcionarle (sin costo a usted) todo registro, informe y otra información que tengamos que sea relevante para el problema por el cual solicitó la audiencia justa.

58 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Quejas, quejas formales y audiencias justas ¿Qué puedo hacer si mi salud está en riesgo inminente? Audiencia justa acelerada

Si su médico o dentista considera que utilizar los plazos usuales para resolver su audiencia justa perjudicaría su salud, usted, su médico o dentista puede llamar al Departamento de Servicios Humanos al 1-800-798-2339 para solicitar que su audiencia justa se resuelva con más rapidez. Esto se conoce como audiencia justa acelerada. Deberá enviar una carta de su médico o dentista por fax al 1-717-772-6328 explicando por qué perjudicaría su salud los plazos usuales para resolver la audiencia justa. Si su médico o dentista no envían una declaración escrita, pueden testificar en la audiencia justa para explicar por qué perjudicaría su salud los plazos usuales de audiencia justa. La Oficina de Audiencias y Apelaciones se comunicará con usted para programar la audiencia justa acelerada. La audiencia justa acelerada se realizará por teléfono en el plazo de 3 días hábiles posteriores a su solicitud para una audiencia justa. Si su médico o dentista no envía una declaración escrita ni testifica en la audiencia justa, la decisión de la audiencia justa no será acelerada. Se programará otra audiencia y el plazo para la decisión de la audiencia justa se basará en la fecha en que solicitó la audiencia justa. Si su médico o dentista envía una declaración escrita o testifica en la audiencia, la decisión se tomará en el plazo de 3 días hábiles posteriores a su solicitud de audiencia justa. Si necesita ayuda o tiene preguntas sobre quejas o quejas formales puede llamar a AmeriHealth Caritas al número de teléfono sin cargo 1-888-991-7200; puede comunicarse con Legal Aid al 1-800-322-7572; o puede comunicarse con el Proyecto de Leyes de Salud de Pennsylvania al 1-800-274-3258.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 59

Uso excesivo y abuso Fraude y abuso

Programa de Restricción de beneficiario

Desafortunadamente, podría haber ocasiones en las que observe fraude o abuso.

Programa “lock-in” para miembros

Algunos ejemplos de fraude y abuso por parte de un proveedor de atención médica son: • Facturarle o cobrarle por servicios cubiertos por AmeriHealth Caritas (además de los copagos). • Ofrecerle regalos o dinero para recibir tratamientos o servicios que usted no necesita. • Ofrecerle servicios, equipos o suministros gratuitos a cambio de usar su número de miembro de AmeriHealth Caritas. • Darle tratamientos o servicios que usted no necesita. • Abuso físico, mental o sexual por parte del personal médico. Algunos ejemplos de fraude y abuso por parte de un miembro son: • Miembros que venden o prestan sus tarjetas de identificación a otras personas. • Miembros que abusan de sus beneficios al procurar medicamentos o servicios que no son médicamente necesarios. Infórmenos cualquier caso de fraude o abuso llamando al número de la línea directa de AmeriHealth Caritas al 1-866-833-9718. Usted también puede informar un caso de fraude o abuso al Departamento de Servicios Humanos por medio de cualquiera de las siguientes acciones: • Llamar al número de la línea directa de Cumplimiento del proveedor de Asistencia Médica: 1-866-DHS-TIPS (1-866-347-8477). • Visitar el sitio de Internet: www.dhs.state.pa.us/omap.

El Departamento de Servicios Humanos (DHS) tiene un programa de Restricción de beneficiario que investiga el uso y abuso de medicamentos y servicios médicos. Como parte del programa, AmeriHealth Caritas supervisa los medicamentos que todos los miembros toman y los servicios que todos los miembros utilizan. Los comparamos con las pautas aprobadas por el DHS para administrar mejor su atención médica. Ocasionalmente descubrimos un uso excesivo de medicamentos o servicios médicos. En estos casos, AmeriHealth Caritas, con la aprobación del DHS, puede limitar al miembro a usar un sólo PCP, farmacia u hospital determinado. Usted puede elegir al proveedor, o se elegirá uno en su nombre. Si prefiere quedar limitado a un proveedor diferente al que se eligió para usted, llame a Servicios al Miembro. La restricción durará 5 años. Usted recibirá una carta de AmeriHealth Caritas con los detalles de la restricción. También tiene el derecho a apelar. Esta restricción permanecerá en vigencia incluso si abandona AmeriHealth Caritas. Si no está de acuerdo con la restricción, usted puede presentar una audiencia justa ante el DHS. Vea la página 57 para obtener más información sobre cómo presentar una audiencia justa. Un miembro también puede optar a ser limitado a un PCP u hospital. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información. Si queda limitado a un sólo proveedor, de todos modos debe usar su tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas para obtener servicios.

• O enviar un correo electrónico a [email protected]. No es necesario dar su nombre y si lo hace, el proveedor o miembro no sabrán que usted llamó.

60 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Situaciones especiales Atención continuada Los miembros pueden continuar un tratamiento en curso con un proveedor médico que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas. Esto puede hacerse cuando ocurra cualquiera de las siguientes situaciones: • Usted es un nuevo miembro de AmeriHealth Caritas y recibe un tratamiento en curso de un proveedor de atención médica que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas. • Usted es un miembro actual de AmeriHealth Caritas y recibe un tratamiento en curso de un proveedor de atención médica cuyo contrato con AmeriHealth Caritas ha finalizado “sin causa específica”. “Sin causa específica” significa que el contrato del proveedor no terminó debido a la calidad de atención del proveedor o porque el proveedor no cumplió con otros requisitos contractuales o reglamentarios.

Cuando esto ocurre:

AmeriHealth Caritas permitirá:

Usted es un nuevo miembro de AmeriHealth Caritas.

Usted recibe un tratamiento en curso de un proveedor de atención médica que no pertenece a la red de AmeriHealth Caritas. Usted puede continuar el tratamiento por hasta 60 días desde la fecha que usted fue inscrito en AmeriHealth Caritas.

Usted es un nuevo miembro de AmeriHealth Caritas y está embarazada en la fecha de vigencia de su inscripción en AmeriHealth Caritas.

Usted recibe un tratamiento en curso de un obstetra (OB) o enfermera partera que no está en la red de AmeriHealth Caritas. Usted puede continuar con este OB o partera hasta el final de su atención posparto relacionado con su parto.

Usted es un miembro actual de AmeriHealth Caritas. Usted está recibiendo tratamiento en curso de un proveedor de atención médica (médico, partera o CRNP) cuyo contrato ha finalizado con AmeriHealth Caritas.

Usted puede continuar tratamiento por hasta 60 días desde la fecha en que fue notificado por AmeriHealth Caritas que el proveedor de atención médica no estará en la red de AmeriHealth Caritas, o por hasta 60 días desde la fecha cuyo contrato del proveedor ha finalizado con AmeriHealth Caritas; el más largo de los dos.

Usted es un miembro actual de AmeriHealth Caritas. Usted está recibiendo tratamiento en curso de un proveedor de atención médica que no es el médico o partera o CRNP, tales como un centro de atención médica o agencia de atención médica cuyo contrato ha finalizado con AmeriHealth Caritas.

Usted puede continuar tratamiento por hasta 60 días desde la fecha en que fue notificado por AmeriHealth Caritas que el proveedor de atención médica no estará en la red de AmeriHealth Caritas, o por hasta 60 días desde la fecha cuyo contrato del proveedor ha finalizado con AmeriHealth Caritas; el más largo de los dos.

Usted es un miembro actual de AmeriHealth Caritas. Usted está recibiendo tratamiento en curso de un OB o partera cuyo contrato ha finalizado con AmeriHealth Caritas durante su segundo o tercer trimestre de embarazo.

Usted puede continuar tratamiento con dicha OB o partera hasta el final de su atención posparto relacionado con el parto.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 61

Situaciones especiales Las solicitudes de tratamiento o servicios en curso se revisan caso por caso. Tratamiento o servicios están “en curso” si usted fue tratado durante los últimos 12 meses para una condición en la que usted necesita obtener la atención de seguimiento o tratamiento adicional. Los servicios también se consideran “en curso” si han sido autorizados previamente. El tratamiento y los servicios incluyen, entre otros: • Servicios que recibe antes del procedimiento o servicios relacionados con el procedimiento o servicio. • Servicios que recibe después del procedimiento o servicios relacionados con el procedimiento o servicio y que forman parte de un curso actual de tratamiento. Si desea continuar recibiendo tratamiento o servicios con un proveedor de atención médica que no está en la red de AmeriHealth Caritas, usted debe: • Llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda con la atención continuada, o • Solicitar a su proveedor de atención médica que llame al departamento de Administración de la utilización de AmeriHealth Caritas al 1-800-521-6622. Una vez que obtengamos la solicitud para la atención continuada, revisaremos su caso. Le notificaremos a usted y a su proveedor de atención médica por teléfono si la continuidad de los servicios ha sido autorizada. Si por alguna razón no aprobamos la atención continuada, usted y su proveedor de atención médica recibirán una llamada telefónica y una carta que incluirá nuestra decisión e información sobre su derecho a apelar la decisión. Usted debe obtener la aprobación de AmeriHealth Caritas para recibir atención continuada. AmeriHealth Caritas no cubrirá la atención continuada cuando: • El contrato del proveedor ha finalizado debido a problemas de la calidad de atención, o • El proveedor no es un proveedor de Asistencia Médica, o • El proveedor no cumplió con los reglamentos u otros requisitos del contrato. 62 | Manual del Miembro

Cómo cambiar su proveedor de atención primaria (PCP) Si usted se muda o desea cambiar su PCP por cualquier motivo, le ayudaremos a elegir a otro PCP en su área.

Cómo cambiar a su PCP Si usted tiene acceso a Internet: • Vaya a www.amerihealthcaritaspa.com y haga clic en “Find a Provider” para elegir un proveedor en su área. • Llame a Servicios al Miembro al 1-888-991-7200 para hacer el cambio. Si no tiene acceso a Internet: • Llame a Servicios al Miembro al 1-888-991-7200. Le ayudaremos a encontrar un PCP en su área. • También podemos enviarle un Directorio de proveedores. Una vez que haya cambiado su PCP: • Le preguntaremos por qué desea cambiar su PCP. Esto nos ayudará saber sobre todo posible problema con los servicios proporcionados por los PCP en nuestra red. • Su elección de PCP será efectiva de inmediato. Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de AmeriHealth Caritas dentro de 2 semanas. Destruya su tarjeta de identificación anterior apenas recibe la nueva tarjeta. Nota: Su nuevo PCP necesitará sus expedientes médicos de su PCP anterior. Si solicita sus expedientes médicos después de cambiar de PCP, su PCP anterior puede cobrarle por copiar sus expedientes. Trate de obtener una copia de sus expedientes médicos antes de cambiar de PCP.  lame a su PCP anterior y pídale que envíe L sus expedientes médicos a su nuevo PCP. Es importante que su nuevo PCP conozca su historial médico. Llame a su nuevo PCP para hacer una cita.

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Situaciones especiales Si su PCP deja la red de AmeriHealth Caritas Hay momentos cuando los PCP dejan la red de AmeriHealth Caritas. También hay ocasiones en que un PCP no puede ser más un PCP. Cuando nos encontramos con esto, nosotros se lo haremos saber para que pueda elegir un nuevo PCP. Usted tendrá al menos 10 días para elegir un nuevo PCP de AmeriHealth Caritas. Siga los pasos anteriores para cambiar de PCP. Si usted no elige un nuevo PCP en la fecha en que le dijimos, elegiremos un PCP para usted. Le enviaremos una carta con el nombre de su nuevo PCP. También recibirá una nueva tarjeta de identificación en un correo por separado. Si no desea el PCP que hemos elegido para usted, puede cambiar su PCP en cualquier momento llamando a Servicios al Miembro. Si usted también tiene la cobertura de Medicare, tiene el derecho de buscar los servicios cubiertos por Medicare del proveedor de Medicare de su elección.

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 63

Mi diario médico personal Citas médicas La cita es con

64 | Manual del Miembro

Fecha y hora de la cita

Preguntas para mi cita

Copagos pagados

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Mi diario médico personal Medicamentos Nombre del medicamento

Fecha en que fue surtido

Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

Fecha para obtener la recarga

Copagos pagados

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 65

Notas

66 | Manual del Miembro

Servicios al Miembro: 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704

Lista de números útiles Mi número de identificación de AmeriHealth Caritas (introduzca su número): Números de identificación de AmeriHealth Caritas de otros miembros de la familia:

Mi proveedor de atención primaria (PCP) u hogar médico: El PCP u hogar médico de mi hijo: Mi dentista:

El dentista de mi hijo:

Programa de Transporte de Asistencia Médica (MATP) (introduzca su número de condado de la lista provista en su kit de bienvenida para nuevos miembros): Agencia de la Salud mental/Drogas y Alcohol (introduzca su número de condado de la lista provista en su kit de bienvenida para nuevos miembros): Mi administrador de cuidados de AmeriHealth Caritas: Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas............................................... 1-888-991-7200 TTY: 1-888-987-5704 Escribir a: AmeriHealth Caritas Pennsylvania 200 Stevens Drive Philadelphia, PA 19113-1570 Línea de enfermeros de AmeriHealth Caritas................................................ 1-866-566-1513 Línea directa de Clinical Sentinel (vea la página 47)..................................... 1-800-426-2090 Centro de Servicio al Cliente, Departamento de Servicios Humanos (DHS).................................................................................................. 1-877-395-8930 DHS CONNECT (Programa de Intervención temprana, vea la página 38)............................................................................................................. 1-800-692-7288 Servicios de inscripción de PA........................................................................... 1-800-440-3989 TTY: 1-800-618-4225 Programa para Dejar el tabaco de Pennsylvania (vea la página 29)............ 1-800-QUIT-NOW Unidad de necesidades especiales..................................................................... 1-800-684-5503 Obtenga información en Internet: AmeriHealth Caritas también se comunica con sus miembros a través del sitio de Internet, www.amerihealthcaritaspa.com. El Centro de miembros en nuestro sitio de Internet está disponible en español. Usted también encontrará este manual en nuestro sitio de Internet en inglés, español, ruso, chino, camboyano, vietnamita y en letra grande. Información disponible las 24/7 en www.amerihealthcaritaspa.com

AmeriHealth Caritas Pennsylvania | 67

Llamar Servicios al Miembro al 1-888-991-7200 o TTY 1-888-987-5704. Fecha de modificaciones: Septiembre 2015 © 2015 AmeriHealth Caritas Pennsylvania

Todas las imágenes son utilizadas bajo licencia únicamente con fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo.

500ACPA-1322-84

www.amerihealthcaritaspa.com