MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA COORDINACIÓN DE ENSEÑANZA EN ENFERMERIA MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS ELABORAN: SUP

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS

ELABORAN: SUPERVISION DE ENFERMERIA VALIDAN: JEFATURA DE ENFERMERIA AUTORIZAN: DIRECCION GENERAL FECHA: ENERO-DICIEMBRE 20011

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Acta de actualización

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Índice N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Introducción Objetivo Admisión del paciente en el servicio de urgencias Aseo de la unidad del paciente El ABC de la Reanimación Cardiopulmonar Aspiración de secreciones en pacientes con cánula orotraqueal

Dilución de medicamentos RCP Planes A, B Y C de manejo del niño con diarrea Cuidados de enfermería a paciente con problemas respiratorios Cuidados de enfermería a pacientes con problemas neurológicos. Cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia renal aguda Cuidados de enfermería a pacientes con diabetes mellitus. Anexos Bibliografía

Página 1 2 3 8 10 15 21 25 31 36 39 43 46 51

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Hoja De

1 51

INTRODUCCION El Hospital para el Niño Poblano es una institución hospitalaria que sirve a la población infantil de Puebla la cual no tiene seguridad social, proporciona asistencia médica de tercer nivel que corresponde a la atención de padecimientos complejos que requieren de recursos humanos y materiales de alto nivel de especialización y que por ello no pueden ser resueltos en los hospitales y clínicas de primero y segundo nivel, teniendo como límite de edad aquellos pacientes que han cumplido 18 años. Por lo anterior es de importancia describir la metodología que procedimientos y contar con un instrumento de apoyo y consulta.

sigue el desarrollo de los

Este manual tiene por objeto describir las técnicas y los procedimientos más usuales en la práctica de la Enfermería. Será útil tanto para los profesionales de Enfermería como para el personal eventual y los estudiantes de Enfermería.

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Hoja

2

De

51

del personal de enfermería del servicio de Urgencias

Objetivo El presente manual de procedimientos es con el propósito de documentar, unificar las actividades a realizar con la calidad requerida, además de que pueda servir para efectos de orientar, capacitar, informar a todo el personal que por sus funciones guarde relación con el servicio de urgencias en el hospital.

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P Hoja De

Admisión del paciente en el servicio de urgencias

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

1 3 51

Admisión del paciente en el servicio de urgencias N°

Responsables

1

Paciente y/o acompañante

2

Servicio de admisión (Recepcionista)

3

Área de choque (médico adscrito, médico residente, médico interno de pregrado, enfermera) Módico

4 Médico 5

Médico 6

P Hoja De

1 4 51

Descripción de actividades Solicita atención médica en la ventanilla de recepción de Urgencia, ya sea canalizado por el servicio de consulta externa, sea ambulatorio, llegue en ambulancia o de manera espontánea o encausado por el segundo nivel de atención con hoja de referencia en original. Recibe solicitud y en su caso hoja de referencia en original; si al paciente lo presentan en estado grave o inestable lo canaliza de inmediato al área de choque y procede a interrogar al acompañante acerca de los datos generales del paciente para posteriormente llenar la consulta de urgencias. En aquellos pacientes de menor gravedad, indica al acompañante pase al área de caja para realizar el pago respectivo de la consulta y recibe copia del recibo único de pago. Recibe al paciente grave o inestable junto con formato de consulta de urgencias, hoja de referencia. Se da atención al paciente con la participación de equipo médico multidisciplinario. Determina con base al estado de salud en que se encuentra al paciente si el problema se puede resolver en la unidad. En caso de que el paciente no pueda ser atendido en esta unidad y por ello sea referido a otro nivel de atención, se requiere llenar el complemento de la consulta de urgencia y elabora según proceda, la notificación del porque se refiere a ese nivel de atención, notificando al familiar. En caso de que pueda ser atendido en esta unidad hospitalaria, determina el tratamiento y el manejo a dar al paciente, registra información necesaria respecto al ingreso al servicio de urgencias en el formato electrónico. Se realizan acciones necesarias para mantener estable al paciente y con base a como responda éste al tratamiento, define canalización ya sea a quirófano, hospitalización, terapias (UCI/UCIN) o pre-hospitalización u observación.

Admisión del paciente en el servicio de urgencias N° 7

8 9

P Hoja De

1 5 51

Responsables

Descripción de actividades Dependiendo a donde se canalice elabora nota de evaluación, hoja de indicaciones, notifica del caso médico legal. Elabora y recibe resultados de la solicitud de estudio de gabinete y/o Solicitud reporte de laboratorio clínico, los revisa y descarta o confirma el diagnostico establecido. Por ultimo canaliza al paciente y hace entrega delos formatos a las áreas y personas que procedan.

Servicio de admisión (Recepcionista) Consultorio de procedimientos y Curaciones (Médico adscrito, médico residente, médico interno de pregrado, enfermera). Médico

Define donde canaliza al paciente con base a la gravedad, ya sea al consultorio de curaciones o al consultorio de consulta de urgencias. Recibe al paciente y su recibo de pago, procede a su revisión prepara y atiende iniciando proceso de curación, sutura, enyesado y demás acciones que procedan, así como solicitud de interconsulta.

Médico

10

Enfermera 11

Enfermera 12

13 Consultorio de consulta de urgencias. (Médico Adscrito)

Complementa el registro del accidente en el formato electrónico, da tratamiento y procede a elaborar receta médica y solicitud de estudios de gabinete y/o solicitud-reporte de laboratorio clínico, y autorización de salida. Elabora formato hoja de enfermería con base a indicaciones del médico responsable del manejo y anota insumos aplicados al paciente en la hoja de requisición. Según proceda se canaliza al paciente al área depre-hospitalización u observación y entrega documentación al personal del área respectiva e informa de ello al familiar. En caso de no ser necesario su internamiento verificar el pago correspondiente solicitando a la enfermera de enlace el registro del consumo de material por sistema de cómputo y solicitar al familiar pase a pagar a caja, solicitando el recibo de pago. Recibe al paciente y solicita recibo de pago, procede a revisión médica, valora y determina si es una urgencia calificada.

Admisión del paciente en el servicio de urgencias N°

Responsables Médico

14

Enfermera

P Hoja De

1 6 51

Descripción de actividades En caso de no ser urgencia calificada y habiendo brindado cuidados, elabora receta médica, da indicaciones al paciente y al familiar sobre el tratamiento y pasos a seguir, ya sea que se requiera consulta médica de especialidad, se refiere a la consulta externa. Por último se hacen las anotaciones en el formato electrónico y se entrega receta al familiar. Realiza toma de signos vitales y peso notificando al médico.

15 Médico 16 Médico 17 18 Médico

Médico 19

Enfermera 20 Servicio de admisión 21 (Recepcionista)

Enfermera 22

En caso de urgencia calificada determina si requiere ser canalizado al área de choque, curaciones, pre-hospitalización u observación. Para el área de choque : Canaliza al paciente de inmediato a dicha área (conecta a la operación N° 3 del presente procedimiento). Para el área de procedimiento y curaciones: Elabora solicitud de estudios de gabinete y/o solicitud de laboratorio clínico según se considere indispensable para el caso de que se requiera dar seguimiento al paciente, mismas que informara al familiar, canalizando al paciente al área de curaciones. (conecta a la operación N° 9 de este mismo procedimiento). Para el área de pre-hospital u observación: Elabora solicitud de estudio de gabinete y/o solicitud de reporte de laboratorio clínico, canaliza al paciente con receta médica de indicaciones. Canaliza al apaciente con hoja de enfermería toma de signos vitales e iniciado el tratamiento al personal requerido. Recibe la hoja de internamiento para las diferentes áreas de hospitalización se comunica con la jefe de servicio o enfermera de enlace para confirmar que la cama asignada este desocupada e indica a la enfermera de consulta de urgencias pase al paciente entregando la hoja de internamiento y notificando al familiar. Recibe la hoja de internamiento se hace acompañar del familiar y paciente indicándole cual será el servicio de internamiento entregando la hoja de internamiento a la jefe de servicio o enfermera de enlace notificando al familiar

Admisión del paciente en el servicio de urgencias N°

Responsables Servicio de admisión 23 (Recepcionista)

P Hoja De

1 7 51

Descripción de actividades Recibe la hoja de internamiento para cirugía y los pasa a recuperación cuando lo soliciten en quirófano.

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P Hoja De

Aseo de la unidad del paciente

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

2 8 51

Aseo de la unidad del paciente

N° 1

2

3 4

5

6

7

8

Responsables Personal de intendencia

P Hoja De

2 9 51

Descripción de actividades Realizar el aseo de la unidad del paciente previo a su ingreso, evita la presencia de microorganismos en el medio ambiente ya que esto es inevitable y algunos pueden llegar a constituir un grave factor de riesgo para el desarrollo o desencadenamiento de infecciones. Enfermería Mantener en orden la unidad del paciente y en condiciones de higiene y de limpieza el equipo necesario para proporcionar la atención y el cuidado del mismo así como cada uno de los objetos que están en contacto con paciente. Familiar del paciente Tener en orden los objetos personales del paciente en el burot asignado. Enfermería Es la responsables de la higiene personal del paciente y el cambio de ropa de cama cuantas veces sea necesario, así como de mantener la cama en condiciones idóneas para facilitar su comodidad. Enfermería Si se observa que la habitación del paciente no reúne las condiciones adecuadas, debe avisar al personal de limpieza para que limpie el suelo y limpie los muebles para evitar la diseminación de microorganismos. Personal de intendencia La limpieza de la habitación se hará diariamente y todas las veces que sea necesario, para mantenerla en perfectas condiciones de higiene y limpieza. Enfermería en colaboración Deben realizar la retirada de excretas en las condiciones de seguridad del familiar. e higiene más adecuadas, para evitar el riesgo de posibles enfermedades infecciosas, además de que la acumulación de eliminaciones del paciente (orina, vómitos, exudados, heces, etc.) en un ambiente semicerrado o cerrado da lugar a que se produzcan olores desagradables. Personal de intendencia Cuando se le dé el alta al paciente, debe realizarse una limpieza más Enfermería exhaustiva de todos los muebles que forman parte de la unidad, así como de todo el material que tenga que ser reutilizado; en algunos casos será necesario desinfectarlo y esterilizarlo.2.7

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P Hoja De

3 10 51

El ABC de la Reanimación Cardiopulmonar

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

El ABC de la reanimación Cardiopulmonar

P Hoja De

3 11 51

A) Elementos necesarios para ayudar a mantener una vía aérea permeable y aportar oxígeno. N°

Responsables Enfermería

1

Enfermería 2

Enfermería 3

Enfermería 4

Enfermería 5

Descripción de actividades Corroborar que la toma de succión funcione, colocar bolsa de aspiración y tubos indicados, preparar el equipo de aspiración de secreciones y seleccionar la sonda de aspiración de acuerdo al lumen interno de la cánula esta debe de ser COT 2.5 sonda 5Fr, COT 3.0 sonda 6Fry COT 3.5 a 4 sonda 8Fr, COT >4 10Fr o 14Fr, solución de irrigación, guantes estériles y gafas de protección. (ver procedimiento #4) Contar con cánulas orofaríngeas de diferentes calibres, si el paciente ventila espontáneamente y se encuentra inconsciente. Evitan el desplazamiento de la lengua hacia atrás usaremos un tamaño adecuado a la edad del paciente. Para colocar la cánula, abrir la boca deprimiendo suavemente la lengua al introducirla. No usar la maniobra de rotar la cánula dentro de la boca. Máscaras de ventilación: Son elementos primordiales que realizan la interfaz entre la bolsa de reanimación y la cara del niño. Deben ser de un tamaño adecuado, transparentes y con borde acolchado para hacer un adecuado sellado entre boca nariz. Bolsas de reanimación: Son las que permiten ventilar al paciente a través de máscara o tubo endotraqueal. Pueden ser autoinflables (ambú) o del tipo bolsa de anestesia (being). La enfermera debe estar familiarizada con su uso y operación; sin embargo, de manera práctica, las bolsas autoinflables son las que permiten un manejo más fácil. En el caso de usar bolsa y mascarilla debe tenerse presente el mantenimiento de la posición de la cabeza para permitir la vía aérea permeable. Se recomienda comprimir la mascarilla sobre la cara del niño con los dedos índice y pulgar, mientras se levanta el mentón con los dedos medio, anular y meñique. Se deberá siempre contar con un equipo probado que incluya laringoscopio con una hoja adecuada para el paciente y tubos endotraqueales del número adecuado para el paciente más un medio número mayor y menor.

El ABC de la reanimación Cardiopulmonar

P Hoja De

3 12 51

B) Ventilación a través de bolsas de reanimación, mascarilla y tubo endotraqueal N°

Responsables Enfermería

6 Enfermería 7

Enfermería 8

Médico 9

Descripción de actividades Cánula orotraqueal para la elección se considera, Prematuro COT 2.53.0, RN y < 6meses COT 3.5-4.0, >6meses a 1año COT 4.0, 1año a 2 años COT 4.0-4.5, 2años > 8años 4+(edad/4). Para la selección de la hoja de laringoscopio en Prematuro del N° 0 recta, RN y 6 meses a 1año N°1 recta/curva,1año a 2 años N°1-2 curva, 2años a 5 años N°2 curva, 5años > 8años N°2-3 curva. Tomar en cuenta distancia en cm dentro dela vía aérea para fijar la cánula orotraqueal Prematuro 7-9cm, RN y 6meses a 1año 12cm (n° tubo x 3), 1año a 2años 13-14cm (n° tubo x 3), 2años a 5 años 14-16 cm (n° tubo x 3), 5años a 8años 1618cm (n° tubo x 3), >18años 18-22cm (n° tubo x 3). Para la distancia o longitud de inserción del tubo endotraqueal también es válido la regla de 6+peso estimado. La intubación endotraqueal, es un procedimiento difícil, que puede salvar la vida de un niño. Debe ser realizado por personal entrenado, con práctica permanente. Se debe actuar con calma y seguridad. Ventilar siempre antes, con mascarilla, bolsa de reanimación y O2 al 100%. No se deben realizar intentos por más de 30 segundos y no se debe permitir que la frecuencia cardíaca baje de 60 latidos/min o la saturación caiga a niveles inaceptables. Cada vez que se fracase, volver a ventilar con bolsa y O2 al 100%. Antes de intubar se debe aspirar secreciones u otro material de orofaringe utilizando cánulas anchas, rígidas, de grueso calibre y punta roma que permitan aspirar con facilidad (sonda K-60 o K-61). Tendremos en cuenta que la lengua del niño es grande y tiende a desplazarse hacia atrás y a ocluir faringe y vía aérea, y que la glotis es alta y toda la vía aérea, estrecha y colapsable.

El ABC de la reanimación Cardiopulmonar

P Hoja De

3 13 51

C) Establecimiento y mantenimiento de un acceso vascular sumado a las drogas de reanimación. N°

Responsables Enfermería 10 Médico Enfermería 11 Médico 12

Medico 13

Médico 14 Médico 15

Descripción de actividades El acceso vascular es vital en la RAP para la administración de drogas y fluidos. Las drogas administradas por vía periférica deben ser seguidas de un bolo de 5 a 10 ml. de solución cristaloide que mueva la droga a la circulación central. En un niño en PCR y que necesita rápidamente una vía venosa y ésta no se obtiene a los tres intentos o en 90 segundos, la vía intraósea es un acceso confiable y que se puede lograr rápidamente, a menudo en 30 a 60 segundos. Pudiendo administrarse drogas, cristaloides, coloides y productos sanguíneos. (Superficie de la cara interna de la tibia). La expansión del volumen sanguíneo es crítico en el paciente durante la RAP, tanto en el paciente con trauma como en aquél con shock no traumático, tal como lo es en la deshidratación grave o el shock séptico. La expansión de volumen debe ser realizada con soluciones cristaloides como solución fisiológica (cloruro de sodio al 0,9 %), Hartman, voluven, en volumen de 20 ml/kg/dosis, pudiendo usarse inclusive 60 ml/kg de volumen durante la primera hora. En pacientes con shock hemorrágico, se sugiere reemplazo con sangre si el paciente permanece en shock luego de infusión de 40 a 60 ml/kg de solución cristaloide. Se debe claramente señalar que en RAP la solución glucosada deberá ser usada ante la sospecha o confirmación de hipoglicemia, en dosis de 0,5 a 1 gr/kg de peso. Se entiende por desfibrilación la despolarización asincrónica del miocardio, la que está indicada en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Se deben aplicar tres choques de energía sucesivos. La dosis de energía es de 2 Joule/kg para el primer choque y 4 Joule/kg para el segundo y tercero.

El ABC de la reanimación Cardiopulmonar



Responsables

Médico 16 Enfermería

17 Enfermería 18 Enfermería

P Hoja De

3 14 51

Descripción de actividades Luego, si no hay respuesta se deberá aportar una dosis de epinefrina, para luego entregar tres nuevos choques de 4 Joule/kg cada uno. Si no hay respuesta, se deberá administrar algún antiarrítmico como Amiodarona, Lidocaína o magnesio si se sospecha torsión de las puntas. La secuencia debería ser: Reanimación-Droga-ChoqueChoque-Choque y repetir. La cardioversión, que es una descarga de energía sincronizada con el QRS, está indicada en un paciente sintomático (hipotenso, mal perfundido), que presenta taquicardia supraventricular o ritmos ventriculares (taquicardia ventricular) para llevarlo a ritmos sinusales. La dosis es de 0.5 a 1 joule/k. Es de importancia anotar la hora y el tiempo que dura el RCP. Normalmente en la RCP sólo se perfundirán los fluidos necesarios para mantener la vía intravenosa y administrar fármacos. Sin embargo, en algunas situaciones puede ser preciso efectuar expansión de volemia, tales como la disociación electromecánica o en situaciones de hipovolemia aguda. Pueden utilizarse cristaloides como el suero salino fisiológico o el ringer lactato o coloides, dependiendo de la disponibilidad y la causa de la hipovolemia. No deben administrarse soluciones glucosadas, excepto en el periodo neonatal o si existe hipoglucemia.

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P Hoja De

Aspiración de secreciones en pacientes con cánula orotraqueal

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

4 15 51

Aspiración de secreciones en pacientes con cánula orotraqueal



Responsables Enfermería

1

Enfermería 2 Enfermería 3

Enfermería 4

Enfermería 5

P Hoja De

4 16 51

Descripción de actividades Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar por sí mismo las secreciones, ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiración traqueal en pacientes con vía aérea artificial. Este procedimiento ayuda a mantener la permeabilidad de las vías aéreas, favorece la ventilación respiratoria y previene las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de secreciones. Se debe tomara en cuenta las condiciones del paciente y bajo criterio médico, si el paciente presenta trastornos hemorrágicos (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia, leucemia), edema o espasmos laríngeos, varices esofágicas, cirugía traqueal, cirugía gástrica con anastomosis alta. Corroborar que la toma de succión funcione, colocar bolsa de aspiración y tubos indicados, preparar el equipo de aspiración de secreciones, solución para irrigación, jeringa de 10 ml (para aplicación de solución cloruro de sodio al 0.9% para fluidificar las secreciones), seleccionar la sonda de aspiración, guantes desechables estériles, gafas de protección, gasas, cubrebocas y ambú.  Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente está conectado a un monitor, vigilar constantemente la frecuencia cardiaca y presión arterial, así como valorar los resultados de gases arteriales. Es importante valorar las condiciones del paciente, ya que la aspiración debe suspenderse para administrar oxígeno a través de la respiración asistida manual.  Explicar al paciente el procedimiento que se le va a realizar, cuando esto sea posible.  Corroborar la funcionalidad del equipo para aspiración, ajustarlo a: niños 95 a 110 mmHg y neonatos 50 a 95 mmHg.

Aspiración de secreciones en pacientes con cánula orotraqueal



Responsables Enfermería



6       Enfermería



7  



P Hoja De

4 17 51

Descripción de actividades Corroborar la funcionalidad del sistema de reanimación, adaptado al sistema de administración de oxígeno a manual concentración del 100%. Colocar al paciente en posición semi-Fowler, con el cuello en hiperextensión, si no existe contraindicación. Lavarse las manos. Disponer el material que se va a utilizar siguiendo las reglas de asepsia. Colocarse el cubrebocas y las gafas protectoras. Si el paciente está sometido a respiración mecánica, probar para asegurarse, que no existe dificultad para desconectarse con una mano del ventilador o ambú. Activar el aparato de aspiración (o del sistema de pared). Colocarse guante estéril en la mano dominante. Puede colocarse en ambas manos y considerar contaminado el guante de la mano no dominante. Con la mano dominante enrollar la sonda en la mano dominante. Conectar la sonda de aspiración al tubo de aspiración, protegiendo la sonda de aspiración con la mano dominante y con la otra embonar a la parte de entrada del tubo del aspirador, comprobar su funcionalidad oprimiendo digitalmente la válvula de presión. Desconectar al paciente del ventilador, del orificio de entrada del tubo endotraqueal, u otra fuente de oxigenación. Poner la conexión del ventilador sobre una compresa de gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma para evitar el escurrimiento, con esta medida se previene la contaminación de la conexión.

Aspiración de secreciones en pacientes con cánula orotraqueal N°

Responsables Enfermería



8

 

Enfermería



9





P Hoja De

4 18 51

Descripción de actividades Ventilar y oxigenar al paciente antes de la aspiración para prevenir la hipoxemia, con el ambú de 4 a 5 respiraciones, intentando alcanzar el volumen de ventilación pulmonar del paciente. En caso de que el paciente respire en forma espontánea, coordinar las ventilaciones manuales con la propia inspiración del paciente. Al intentar ventilar al paciente en contra de sus propios movimientos respiratorios se puede producir barotrauma (lesión pulmonar debida a presión). Este procedimiento de preferencia realizarlo por dos enfermeras (os). Lubricar la punta de la sonda con el agua de irrigación. Introducir la sonda de aspiración en el orificio del tubo de traqueostomía o endotraqueal (según corresponda) suavemente, durante la inspiración del paciente, hasta encontrar una ligera resistencia. Realizar la aspiración del paciente, retirando la sonda 2 - 3 cm, una vez introducida (para evitar la presión directa de la punta de la sonda) mientras se aplica una espiración intermitente presionando el dispositivo digital (válvula de presión) utilizando la mano no dominante. Durante la aspiración se realizan movimientos rotatorios con la sonda, tomándola con los dedos pulgar e índice. La aspiración continua puede producir lesiones de la mucosa, limitar de 10 a 15 segundos que es el tiempo máximo de cada aspiración. Si existe alguna complicación suspender el procedimiento. Oxigenar al paciente utilizando el ambú conectado al sistema de administración de oxígeno al 100%, realizando de 4 a 5 ventilaciones manuales, antes de intentar otro episodio de aspiración. En este momento se puede administrar en la tráquea la solución salina a través de la vía aérea artificial si las secreciones son espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solución durante la inspiración espontánea del paciente y posteriormente oxigenar al paciente con el propósito que al realizar la reanimación manual, con ello se estimula la producción de tos y se distribuye la solución logrando despegar las secreciones.

Aspiración de secreciones en pacientes con cánula orotraqueal N°

Responsables Enfermería

10

  

      

11 Enfermería

P Hoja De

4 19 51

Descripción de actividades Aspirar las secreciones de acuerdo a las instrucciones anteriores. Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavar la sonda en su interior con solución para irrigación. Continuar con la aspiración de secreciones, hasta que las vías aéreas queden sin secreciones acumuladas, realizando la reanimación manual entre cada aspiración. Otorgar de cuatro a cinco ventilaciones, con esto se permite la expansión pulmonar y previene la atelectasia. Conectar nuevamente al paciente al ventilador u otro dispositivo de suministro de oxígeno. Desechar el material de acuerdo a lo estipulado en la NOM 087ECOL-1995. Aspirar las secreciones orofaríngeas utilizando una nueva sonda de aspiración. Observar y valorar la cifra de los signos vitales en el monitor, y/o realizar la técnica de verificación. Auscultar el tórax y valorar los ruidos respiratorios. Realizar la higiene bucal del paciente. Documentar en la sabana de enfermería la fecha, hora y frecuencia de la aspiración de las secreciones y la respuesta del paciente. Asimismo, anotar la naturaleza y características de las secreciones en lo que se refiere a su consistencia, cantidad, olor y coloración.

El sistema de aspiración con circuito cerrado. En éste, la sonda de aspiración está contenida en la tubería que es parte del aparato de ventilación. El sistema cerrado de aspiración permite realizar la técnica sin el uso de guantes y sin desconectar al paciente del ventilador. Las ventajas que presenta son eliminar la desconexión del ventilador, disminuir la exposición del personal de enfermería a los desechos corporales (secreciones), el catéter puede utilizarse por 24 horas y ahorra tiempo. La desventaja es que existe un peso agregado al sistema, incrementando la tracción sobre la vía respiratoria artificial, por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo endotraqueal. Entre cada aspiración el paciente recibe de cuatro a cinco respiraciones de oxígeno al 100% a través del ventilador mecánico.

Aspiración de secreciones en pacientes con cánula orotraqueal N°

Responsables Enfermería

12

13 Enfermería

P Hoja De

4 20 51

Descripción de actividades La sonda utilizada para aspirar la tráquea, no debe utilizarse para aspirar la nariz y la boca, la técnica de aspiración se debe realizar suavemente, ya que la aspiración en forma vigorosa (brusca) puede interrumpir la barrera protectora de moco y producir abrasiones locales, aumentando la susceptibilidad a la infección. El cambio del equipo de aspiración es por turno, mientras transcurra el tuno la sonda no debe de quedar con agua en el frasco mientras no es utilizada ya que los microorganismos se proliferan rápidamente en la humedad.

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P Hoja De

Dilución de medicamentos RCP

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

5 21 51

Dilución de Medicamentos RCP



Responsables Enfermería

1 Enfermería 2

Enfermería 3

Enfermería 4

Enfermería 5

P Hoja De

5 22 51

Descripción de actividades Oxigeno: Lo primero es corregir la hipoxemia y aportar O2 al 100% de inmediato, sin importar la etiología del Paro Cardiorespiratorio. Midazolam: es un sedante. Presentación: 3ml en 15 mg (1ml = 5mg), diluir 15mg en 15ml de solución salina o agua destilada cada 1ml=1mg, vía de administración: intravenosa 0.2mg/kg bolos lentos hasta conseguir el efecto deseado ejemplo 0.2 x 5kg = 1mg Incompatibilidad: aminofilina, bicarbonato, ceftazidima, dobutamina, fenobarbital, furosemida, ranitidina. Vecuronio: Es usado principalmente para producir relajación del músculo esquelético durante la intubación orotraqueal. Presentación: 4mg (con un diluyente de 2ml) diluirlo en 8ml de agua destilada cada 1ml=.5mg, vía de administración: intravenosa dosis indicada 0.1mg/kg ejemplo. 0.1 x 5kg = .5mg incompatibilidad: aumenta su acción con medicamentos como: aminoglicósidos, clindamicina, narcóticos. Adrenalina: el objetivo que se pretende es lograr una adecuada estimulación de la actividad eléctrica cardiaca. Presentación: 1mg en 1ml, vía de administración: endotraqueal= sin diluir, dosis recomendada 0.1mg a 0.2mg/kg, vía Intravenosa= 1amp +9 ml de agua destilada o solución salina 0.9%, 1ml=0.1mg, ejemplo: .1 x 5kg=0.5mg de la solución preparada, incompatibilidad: aminofilina, bicarbonato, fenobarbital, ampicilina. Atropina: Aumenta la frecuencia cardíaca y conducción aurículoventricular. Presentación: 1mg en 1ml, vía de administración: Intravenosa= 1amp +9 ml de agua destilada o solución salina 0.9%, 1ml=0.1mg, dosis indicada: 0.02mg/kg/dosis, ejemplo: .02 x 5kg=1ml de la solución preparada.

Dilución de Medicamentos RCP



Responsables Enfermería

6

Enfermería 7

Enfermería 8

P Hoja De

5 23 51

Descripción de actividades Bicarbonato: Sólo debe utilizarse en paro prolongado, tras utilizar el resto de recursos (ventilación, masaje, adrenalina), o cuando se confirme acidosis severa (pH < 7,10). 1ª dosis 1mEq/kg; luego 0.5mEq/kg (administrar diluido al 1:1). Presentación ámpula 10 ml. 1ml=1mEq de la dilución cada ml = .5 mEq. Vía de administración: intravenosa, ejemplo 1x5kg=5meq, incompatibilidad: ampicilina, anfotericina B, adrenalina, calcio, cefalotina, cefotaxima, dobutamina, dopamina, insulina, isoprotenerol, metaciclina, midazolam, nutrición parenteral. Calcio: Está indicado únicamente en la PCR asociada a hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de bloqueantes del calcio. Presentación ámpula 10 ml. Vía de administración: intravenosa. La dosis que se ha de administrar es de 0.2 ml/kg de cloruro cálcico al 10%, que equivale a 5.4 mg/kg de calcio elemental. No debe emplearse el gluconato cálcico, ya que éste debe ser previamente metabolizado en el hígado para convertirse en calcio iónico. Sin diluir, lentamente, incompatibilidad: Sulfato de magnesio. Desfibrilación: La fibrilación y taquicardia ventricular sólo se encuentran en el 10% de los casos. El método de elección es el choque eléctrico. Este método no es eficaz en la asistolia. • La dosis inicial es de 2 J/ kg que debe ser repetida y doblada a 4 J/kg si no es eficaz. • Se deben utilizar palas pediátricas en niños con menos de 10 kg de peso. • Se aplica una pala en la parte superior de hemitórax derecho, por debajo de la clavícula y la otra sobre la punta del corazón, a la izquierda de la mama izquierda. • Se debe utilizar siempre un gel conductor. Si después de 2 ciclos de 3 choques no ha revertido la fibrilación o la taquicardia ventricular sin pulso, se administrará lidocaína o Amiodarona.

Dilución de Medicamentos RCP



Responsables Enfermería

9

Enfermería 10

P Hoja De

5 24 51

Descripción de actividades Lidocaína: Está indicada en situaciones de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o extrasístoles ventriculares. Sin embargo, hay que considerar que las arritmias ventriculares en niños son poco frecuentes, siendo la taquicardia y fibrilación ventricular la causa de menos del 10% de las PCR. Presentación 1% 10mg/1ml. Vía de administración: Intravenosa en bolo sin diluir, la dosis recomendada de lidocaína es de 1 mg/kg, seguido de perfusión continua a 20-50 mcg/kg/min. Glucosa: Sólo debe administrarse en caso de hipoglucemia, a dosis de 0.5 a 1 g/kg, en forma de glucosa al 10%. Si usamos la vía de administración: Intravenosa administrar a ritmo de 1 cc/min. Se define como hipoglucemia a los valores de glucosa < 50 mg/dl en niños, < 40 mg/dl en lactantes, < 30 mg/dl en RNT, < 20 mg/dl en RNPT exista o no sintomatología asociada.

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P Hoja De

PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

6 25 51

PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA

P Hoja De

6 26 51

Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido líquido, y volumen de las heces. Es una enfermedad típicamente estacional, con muy pocos casos en invierno y una elevada demanda de atenciones en verano. El enteropatógeno en niños hospitalizados por diarrea es el rotavirus. Por otra parte, se aísla con mayor frecuencia: Escherichia coli enteropatogénica (ECEP), Shigella, Giardia lamblia, Campylobacter jejuni.

N° 1

Responsables Enfermería

2

Enfermería de observación

3

Enfermería

4

Medico

5

Enfermería

5

Enfermería

Descripción de actividades Pesar al paciente y toma de signos vitales registrar en la hoja de enfermería y pasarlo a la sala de observación. Identificar signos y síntomas como el comienzo brusco con vómitos y fiebre, a los que sigue la diarrea, que dura de 5 a 7 días. En general, cualquier tipo de deshidratación ya sea leve o moderada puede corregirse sin problemas por la vía oral, usando la terapia de rehidratación oral (TRO) Toma de laboratorios. Habitualmente se toma al ingreso una muestra fecal para investigar la presencia de rotavirus. La deshidratación con acidosis es la complicación más común de la diarrea aguda. Debido a que el contenido intestinal presenta altas concentraciones de sodio y cloruros. Control de líquidos estricto. Cuando las pérdidas de agua corporales son inferiores a 40-50 ml/kg de peso corporal. Hasta este límite de pérdida, aproximadamente, los signos clínicos objetivos de deshidratación son pocos. Vigilar signos y síntomas: en primer lugar no se observa aún sequedad de las mucosas o disminución de las lágrimas. Sin embargo, puede haber aumento en la velocidad del pulso y una cierta palidez de la piel. El paciente se aprecia, además, algo sediento. En estos casos es correcto hablar de deshidratación "inaparente". Cuando la deshidratación alcanza pérdidas de líquido corporal de 50 a 100 ml/kg de peso, se considera como deshidratación "moderada" y si las pérdidas superan los 100 ml/kg de peso se habla ya de deshidratación "grave". Ver tabla en anexox. En la historia clínica de la enfermedad es esencial indagar sobre: duración de la enfermedad; características de las deposiciones; frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vómitos; presencia de fiebre, irritabilidad, decaimiento, estado de conciencia, sed; capacidad o no de recibir alimentos y líquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis, distensión abdominal marcada, edema, etc.

PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA N° 6

Responsables Enfermería

7

Enfermería

8

Enfermería

9

Enfermería

10 Enfermería

11 Médicos

P Hoja De

6 27 51

Descripción de actividades Pesar al niño, puesto que así podrá objetivarse si sufrió o no una pérdida de peso importante durante la diarrea. Para minimizar los efectos adversos de la diarrea, la alimentación debe continuar durante la enfermedad, ofreciéndole al niño tanto como desee comer. Ha sido bien documentado que la recuperación nutricional es superior cuando se les ofrece a los niños una ingesta dietética liberal durante la diarrea, que cuando se les restringe la alimentación. La alimentación continuada provee de proteínas y energía al paciente evitando así las carencias, ayuda a regenerar la mucosa intestinal y evita la suspensión de la lactancia materna. En no más del 5 al 10% de los lactantes hospitalizados con diarrea se requiere usar soluciones intravenosas adicionales. Las causas principales para la rehidratación intravenosa son: shock hipovolémico por deshidratación grave, íleo paralítico, estado de coma y convulsiones. También puede suceder que las pérdidas fecales o por vómitos excedan con mucho los volúmenes que se pueden aportar por boca. Esto ocurre cuando los flujos fecales son superiores a 10 ml/kg/hora o si hay 4 o más vómitos de gran volumen en una hora. Los restantes pacientes pueden ser en su totalidad tratados exitosamente con soluciones de rehidratación oral. Cuando es necesario recurrir a la terapia intravenosa de urgencia, debido a una deshidratación grave, ésta debe complementarse usando la vía oral con SRO, tan pronto se haya repuesto la carencia de líquidos por vía parenteral. El hecho de acortar el período de rehidratación permite que el paciente recupere la normalidad de sus funciones en un período relativamente breve. Con ello, entre otras cosas, el paciente recupera pronto el apetito, lo que permite suministrarle cantidades normales de alimento con la misma densidad energética que recibía antes de enfermar. Según la concentración de sodio en el suero, la deshidratación se clasifica en tres tipos: isonatrémica, (131 a 149 mEq/L); hiponatrémica (< 130 mEq/L) e hipernatrémica (> 150 mEq/L). Desde luego que esta clasificación es convencional. Esta clasificación, sin embargo, pretende identificar las situaciones especiales que podrían requerir de un manejo clínico diferente.

PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA

P Hoja De

6 28 51

Tratamiento del Niño con Diarrea Aguda: Rehidratación y Realimentación. Un esquema útil para manejar al niño con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratación y de la disponibilidad de la vía oral, según lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes: Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratación en niños sin deshidratación clínica.

N° Responsables 12 Enfermería

13 Enfermería

14 Médicos

Descripción de actividades Los pacientes con deshidratación sin shock pueden ser tratados exitosamente por la vía oral usando la solución de rehidratación oral (SRO),medidas a seguir aumentar la ingesta de líquidos y mantener la lactancia materna; seguir dando los alimentos habituales - incluyendo leche de vaca - y observar al niño para identificar a tiempo los signos de deshidratación u otros problemas. Los líquidos a suministrar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogurt, o bien soluciones de rehidratación oral con 30 a 60 mEq/lt de sodio. Están contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos industriales, por su elevada osmolaridad y alto contenido de hidratos de carbono. Los niños menores de dos años deben recibir alrededor de 50 a 100 ml de SRO después de cada evacuación diarreica; en los niños de más edad se puede usar el doble de ese volumen. La administración de Soluciones de Rehidratación Oral debe hacerse en forma gradual y fraccionada, usando taza y cuchara o gotario. No se aconseja, en principio, emplear biberones porque los volúmenes relativamente grandes así ofrecidos puede inducir el vómito en el niño. Como regla general, ningún paciente en el Plan A, algunos pacientes del Plan B, y todos los pacientes en el Plan C, son admitidos al hospital.

PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA

P Hoja De

6 29 51

Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratación mediante el uso de SRO en pacientes con deshidratación clínica sin shock N° Responsables 11 Enfermería

12 Enfermería

Descripción de actividades Se basa en la necesidad de suministrar, durante un período corto de rehidratación, un volumen de líquidos que sirva para remplazar el déficit de agua y electrolitos causadas por la diarrea y/o vómitos. En este caso, se propone emplear entre 50 y 100 ml/kg durante las primeras 4 a 6 horas cada 30’. El paciente tiende a dejar de beber la solución tan pronto se rehidrata, puesto que sus mecanismos homeostáticos ya funcionan con eficiencia. Esta fase de rehidratación puede ser ejecutada en cualquier sala que cuente con un mínimo de personal entrenado en la supervisión de rehidratación, la que será efectuada por las propias madres de los pacientes. Cuando el niño está bien hidratado, se pasa a la fase de mantenimiento, que ha sido antes descrita (Plan A). Después de 4 horas, revaluar al niño cuidadosamente. Luego, seleccionar el plan apropiado.     

Si no hay signos de deshidratación, pasar a Plan A. Si todavía hay deshidratación, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentación, tal como se detalla en plan A. Si han aparecido signos de deshidratación grave, pasar a Plan C. Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa. Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (según el Plan A)

PLANES A, B Y C DE MANEJO DEL NIÑO CON DIARREA

P Hoja De

6 30 51

Plan C: Para tratar deshidratación grave de inmediato. N° Responsables 13 Enfermería

14 Enfermería

15 Enfermería

Descripción de actividades Empezar con líquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solución Hartman. Si el paciente puede beber, dar solución de rehidratación oral (SRO) mientras está pasando la infusión iv. Los líquidos intravenosos se dan de la siguiente manera: Lactantes menores de un año Inicialmente, dar 30 ml/Kg en 1 hora repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil. Luego, dar 70 ml/Kg en 5 horas. Niños mayores de un año Inicialmente, dar 30 ml/Kg en 30 minutos repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil. Luego, dar 70 ml/Kg en 2 horas y media. Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber: habitualmente después de 3 a 4 horas en menores de un año o después de 1 a 2 horas en pacientes mayores. Después evaluar nuevamente al paciente. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C). Si no se puede comenzar con líquidos intravenosos (iv) de inmediato colocar una sonda nasogástrica (sng): Iniciar rehidratación por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg). Re-evaluar al paciente cada 1 ó 2 horas. Si hay vómitos repetidos o distensión abdominal creciente, dar la SRO más lentamente. Si la hidratación no ha mejorado después de 3 horas, colocar terapia iv. Repetir una vez más si el pulso radial no es detectable o todavía es muy débil. Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo. Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber como se indica en el paso anterior.

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P Hoja De

Cuidados de enfermería a paciente con problemas respiratorio

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

7 31 51

Cuidados de enfermería a paciente con problemas respiratorios

P Hoja De

7 32 51

Laringotraqueobronquitis obstructiva: es una de las causas más frecuentes de obstrucción de la vía aérea. El agente etiológico más común es el virus parainfluenza tipo 1 y 2, aunque otros agentes virales se pueden encontrar (VRS, Influenza, rinovirus, etc). N° Responsables 1 Enfermería

2

Enfermería

3

Enfermería

Descripción de actividades Toma de signos vitales y una exploración física cefalocaudal nos va a permitir conocer el estado del paciente para implementar las acciones de enfermería de forma inmediata. Identificación de los signos y síntomas: se presenta en niños de 6 meses a tres años, hay obstrucción subglotica, su inicio es de forma gradual, tos perruna, voz ronca y frecuencia respiratoria aumentada. Acciones de enfermería en pacientes con croup viral: 1. Posición fowller o semi fowller. 2. Aspiración de secreciones para permeabilizar la vía aérea y tener un mejor efecto del tratamiento. 3. Aire frío. 4. Oxígeno en los casos de presentar hipoxemia. 5. Hidratación adecuada, a tolerancia. 6. Nebulizaciones de adrenalina racémica o adrenalina común. 7. Corticoides sistémicos indicación medica. 8. Corticoides inhalatorios: Fluticazona y budesonide. 9. Vía aérea artificial: En pacientes con obstrucción grave, que no responde a tratamiento médico, se puede requerir de intubación y conexión a ventilación mecánica. Otras alternativas de urgencia son la punción trancricoídea y en casos extremos la traqueostomía. Los requerimientos para el tratamiento de nebulizaciones en un episodio de laringotraqueobronquitis aguda son: Gas: Aire u Oxígeno Flujo: 6-8 L/min. Tiempo: 10 min. Volumen total: Diluir medicamento en suero fisiológico 0.9 % hasta completar 4 cc. Dosis: Adrenalina racémica: 0.05 ml/kg/dosis. Vol. mínimo: 0.3 ml Vol. máximo: 1.0 ml.

Cuidados de enfermería a paciente con problemas respiratorios

P Hoja De

7 33 51

Neumonía: Es una enfermedad común de la infancia. Generalmente ocasionada por virus, y el más frecuente es el “Virus Respiratorio Sincitial” (VRS). N° Responsables 4 Enfermería 5

Enfermería

6

Enfermería

7

Enfermería

8

Enfermería

9

Enfermería

10 Enfermería

11 Enfermería

Descripción de actividades Identificación de los síntomas: Dificultad respiratoria manifiesta, fiebre, tos y sobretodo afectación del estado general. Cuidados exclusivamente antitérmico, electroterapia y oxigenoterapia. Observación minuciosa de respiraciones, funcionalidad cardiaca, temperatura corporal, color de la piel y valoración de ruidos respiratorios. Con frecuencia cambios posturales e incluso fisioterapia respiratoria mediante drenajes posturales y percusiones (clapping). El Clapping es una técnica de percusión pasiva que se emplea en fisioterapia respiratoria para limpieza bronquial, la cual está basada en dar un palmoteo con las manos huecas sobre la pared torácica. El movimiento de la mano se debe imprimir a partir de la muñeca y no del codo, dejándola relajada consiguiendo golpes secos, rítmicos y suaves, así como también deberá usar toda la fuerza del cuerpo para realizar la técnica, por lo que éste debe adoptar una postura óptima para no fatigarse. En cuanto a la posición del paciente, habitualmente se le realizará el clapping en decúbito lateral, y es importante que el enfermo esté relajado y que la técnica no sea dolorosa. La finalidad básica de la técnica es la movilización rápida del moco, estimulando la tos, con lo que se favorece la expectoración y la expulsión de las secreciones del árbol bronquial. En niños pequeños es más adecuado usar vibraciones, ya que el Clapping puede resultar un poco violento, y éstos no están ausentes de sus riesgos. En general, la fisioterapia respiratoria está totalmente contraindicada en:  Neumotórax no drenado  Procesos sangrantes agudos

Cuidados de enfermería a paciente con problemas respiratorios

P Hoja De

7 34 51

El asma: es una enfermedad crónica, que requiere atención para toda la vida, que afecta al aparato respiratorio. En ella se produce una inflamación de los bronquios que llevan el aire a los pulmones, debido a la irritación que produce ciertos estímulos como el polen, la contaminación, el humo, las emociones, la risa, el ejercicio, algunas medicinas etc. N° Responsables 12 Enfermería

13 Enfermería

Descripción de actividades Identificar signos y síntomas como la inflamación persistente de la vía aérea que causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión torácica, falta de aire al respirar y tos de predominio nocturno o matutino. La inflamación de la vía aérea que ocasiona edema, hipersecreción y broncoconstricción, y, como consecuencia de ello, una limitación al flujo aéreo con zonas de atelectasia e hiperinsuflación y, finalmente, una alteración de la relación ventilaciónperfusión,que producirá hipoxia e hipercapnia

14 Enfermería

Todos los pacientes deben recibir oxígeno inicialmente para lograr una saturación de oxígeno arterial del 90% o más.

15 Enfermería

El uso de un nebulizador que convierte el medicamento para el asma en un vapor que se inhala.

16 Enfermería

Eliminar los desencadenantes es importante saber qué cosas empeoran el asma. Administrar medicamentos a través de una vena (por vía intravenosa). Adrenalina: solución para uso SC/NEB; amp 1 mg/ ml.Dosis: NEB: 0,1 mg/kg, SC: 0,01 mg/kg, repetir cada 20 min x 3. Budesonide: solución para NEB 0,25 mg/3 ml. Dosis: 0,5 mg cada 20 minutos por 3-6 dosis Hidrocortisona: solución para uso IV/IM. Dosis: inicial 5-7 mg/kg, luego 3 mg/kg c/6 h. Ipratropio: solución para NEB 0.25 mg/ml (20 gotas/ml). Dosis: 40 gotas NEB, puede mezclarse con betaagonistas nebulizados. Ipratropio/fenoterol: solución para NEB 0,25 mg ipratropio/0,5 mg fenoterol (20 gotas/ml). Dosis: 20 gotas en niños, 40 gotas en adolescentes. INH: 4 a 8 inhalaciones por dosis. Metilprednisolona: solución para uso IV/IM. Dosis: inicial 2 mg/kg, luego 1 mg/kg c/6 h.

Enfermería 17 Medico

Cuidados de enfermería a paciente con problemas respiratorios

N° Responsables 18 Medico

P Hoja De

7 35 51

Descripción de actividades Oxígeno: administrar inicialmente 100%, para mantener Sat. O2 > 90% o revertir cianosis Prednisona/prednisolona: tabletas 5 mg, 50 mg, solución 13,5 mg/ml. Dosis: 2 mg/kg VO Salbutamol: solución para NEB 0,1% (2,5 mg/2,5 ml). Dosis: NEB 0,10,3 mg/kg (2,5 mg en niños, 5 mg en adolescentes) cada 20 min. NEB continua: 0,5-1 mg/h (5 mg/h en niño, 10 mg/h en adolescentes). INH: 4 a 8 inhalaciones por dosis. Sulfato de magnesio: solución para uso IV 50% (500 mg/ml). Dosis: 5075 mg IV en 100 ml solución IV en 30 min. Repetir c/ 6 h de ser necesario. Terbutalina: solución para uso IV/SC/NEB, 0,5 mg/ml (amp 1 ml). Dosis: NEB: 0,1 mg/kg, SC: 0,01 ml/kg, repetir cada 20 min x 3. IV: 10 µg/kg en 10 min, diluido en 10 ml, mantenimiento de 0,5 µg/kg/min, titular a 0,2 µg/kg/min, dosis efectiva usualmente 3-6 µg/kg/min.

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P Hoja De

8 36 51

Cuidados de enfermería a pacientes con problemas neurológicos.

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

Cuidados de enfermería a pacientes con problemas neurológicos.

N° Responsables 1 Enfermería

2

Enfermería

3

Enfermería

4

Enfermería

P Hoja De

8 37 51

Descripción de actividades El examen del paciente neurológico crítico se constituye de cinco componentes importantes para su exploración: La valoración del nivel de conciencia de la función motora, de ojos y pupilas, del patrón respiratorio y de las constantes vitales. La evaluación de contenido de la conciencia o conocimiento pertenece a las funciones superiores y permite a los pacientes orientarse hacia las personas, el tiempo y el espacio. Requiere que el paciente responda a una serie de cuestiones, un cambio en sus respuestas revelará un aumento en el nivel de confusión y orientación, y puede significar el inicio del deterioro neurológico. La escala de coma de Glasgow es el instrumento más utilizado para valorar el estado de conciencia, consiste en otorgar una calificación numérica a la respuesta del paciente en tres categorías: Apertura de ojos, respuesta motora y verbal. La mayor puntuación es de 15 y la menor es de 3. Pacientes con una puntuación de 7 ó menos indica estado de coma. Esta escala nos proporciona datos sólo del nivel de conciencia y no debe considerarse como una valoración neurológica completa.

Cuidados de enfermería a pacientes con problemas neurológicos.

P Hoja De

8 38 51

Alteración de la perfusión tisular al tejido cerebral, relacionada con el aumento de la presión intracraneal.

N° 5

Responsables Enfermería

6

Enfermería

7

Enfermería

8

Enfermería

9

Enfermería

10 Enfermería 11 Enfermería

12 Enfermería 13 Enfermería 14 Enfermería

15 Enfermería

Descripción de actividades Mantener la TA dentro de valores normales mediante la administración de expansores del plasma, vasopresores o antihipertensivos prescritos en el tratamiento médico. Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral, en caso de presentarse dar aviso inmediatamente al médico y prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg. Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de elevación de la cabecera de la cama entre 30-45° para facilitar el retorno venoso, mantener cabeza y cuello en posición neutra, evitar la flexión extrema de la cadera, atendiendo la indicación médica de administración de esteroides y agentes osmóticos y diuréticos, drenaje de LCR si existe una ventriculostomía, ayudar al paciente en su movilización en cama para evitar giros bruscos y maniobras de valsalva (es cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz cerradas). Mantener las vías aéreas permeables y ventilación adecuada con apoyo de oxígeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea. Mantener las cifras de gasometría arterial con PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 – 7.45. Evitar las aspiraciones de secreciones más allá de 10 segundos, hiperoxigenar e hiperventilar antes y después de aspirar. Planificar los cuidados y actividades en relación con la respuesta de la PIC a las medidas instaladas, permitiendo que el paciente repose un tiempo pertinente entre una actividad y otra. Mantener la normotermia con medidas de control físico de hipotermia e hipertermia. Vigilar y controlar las convulsiones en colaboración médica con medidas profilácticas y anticonvulsivantes en caso necesario. Administrar los medicamentos sedantes, barbitúricos y relajantes musculares para disminuir el metabolismo cerebral de acuerdo a las indicaciones del médico. Asesorar al paciente si es posible por su estado de conciencia y a los miembros de su familia. Mantener una atmósfera tranquila y evitar temas de conversación que generen estrés en ambos.

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P Hoja De

9 39 51

Cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia renal aguda

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

Cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia renal aguda

N° 1 2

Responsables Enfermería Enfermería

2

Enfermería

3

Enfermería

P Hoja De

9 40 51

Descripción de actividades Tomar las constantes vitales Micción del enfermos, para recoger y observar el aspecto de la orina. El aspecto normal de la orina es amarillento, puede ir del amarillo paja a un amarillo de color ámbar. A veces nos podemos encontrar con orina de color coca cola, rojiza (hemorragia en el aparato urinario). Una orina de color coca-cola puede ser una hemorragia a nivel del glomérulo, es decir, nos indica también hemorragia. Nos podemos encontrar con una orina color verde fuerte, puede ser por una infección o por problemas hepáticos. Si el aspecto de la orina es turbio indica infección urinaria. También nos hemos de fijar en el olor de la orina, puede ser una orina débil o fuerte. Si la orina hace olor a manzana ácida indica glucosa en la orina (Diabetes). Alteraciones que podemos detectar en el volumen de la orina  Volumen de orina normal ð 1500-200ml/en 24h.  Situaciones de poliuria + de 2500 ml en 24h. Diabetes ( los niveles ð azúcar le hacen beber mucha agua, orinan mas)  Oliguria cuando el volumen de orina oscila entre 400-100 ml/24h.  Anuria menos de 100ml/24h. Dentro de la valoración del enfermo tendremos en cuenta otros parámetros. Polaquiuria: frecuencia de orina y en poca cantidad. Nicturia: volúmenes de orina nocturno superiores a los diurnos. Escozor al miccionar. Dolor al miccionar = disuria. Si hay urgencia al miccionar. Detectar si hay incontinencia en el enfermo. Es necesario comentar y observar la orina. En ocasiones hemos de recoger una muestra de orina, en la primera hora de la mañana porque esta mas concentrada y nos aporta mas información. Una vez recogidas las muestras se enviaran de inmediato al laboratorio y si no se refrigera a 4Cº, porque la orina es un buen caldo de cultivo. Manifestaciones gastrointestinales como vómitos, diarreas, nauseas, íleo-paralítico. Frecuentemente la patología renal se acompaña de patología o alteraciones gastrointestinales.

Cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia renal aguda

N° 4

Medico

Responsables

5

Enfermería

6

Enfermería

7

Enfermería

8

Enfermería Médicos

P Hoja De

9 41 51

Descripción de actividades Solicitud de una radiología simple de abdomen para localizar localiza la posición del riñón. Urocultivo de orina a ser posible a realizar en la primera micción de la mañana y se ha de hacer con la porción intermedia de la micción. Primero de todo higiene de los genitales, si el enfermo inicia la micción la primera micción inicial no la queremos porque arrastra los gérmenes habituales de la uretra a continuación le pediremos que interrumpa la micción y esta micción se hará dentro del frasco. La última parte de la micción si es mujer no pasa nada, pero su es hombre no la queremos porque arrastra resto prostáticos. El frasco es estéril y la manipulación ha de ser correcta. Tapón de rosca hacia arriba una vez abierto. Análisis de sangre: Urea/BUN, creatinina, acido úrico, electrolitos plasmáticos. Estos los toma el medico pero si esta indicado la canalización los toma la enfermera durante el procedimiento. La creatinina es el mayor indicador de la función renal, Ha de haber poco en sangre y mucho en orina. También se pedirá una hematológica completa, HB, Hto. Hay muchas patologías renales que cursa con anemia. También se pedirán los factores de coagulación y gasometría arterial esta última puede ser venosa. Se ha de determinar la cantidad de creatinina en 24horas dentro de la orina. Como se recoge la orina de 24H siempre se recoger en un bote u el recipiente ha de estar limpio. Cogemos un intervalo 6 am se empieza a recoger la orina entonces esta orina del día la primera diuresis se tira, a partir de aquí todas la micciones se han de recoger y al día siguiente a las 6 am se ha de recoger la micción y se envía de inmediato a laboratorio. Gérmenes que colonizan la vía urinaria habitualmente: E.coli en el 80% de los caso. El 20% restante por otros gérmenes: protozoos, klebsiada, entero bacterias, serratia (propios del ámbito hospitalario). Si se produce por instrumentalización de vías: pseudomonas. En menor frecuencia por bacterias Gram. +: stphilococos aureus, epidermis faecalus. También por hongos en portadores de sondas en inmunodeprimidos.

Cuidados de enfermería a pacientes con insuficiencia renal aguda

N° 9

Responsables Enfermaría

P Hoja De

9 42 51

Descripción de actividades Tomar constantes vitales. Vigilar diuresis y Valorar el aspecto de la orina. Aumentar la ingesta de agua para favorecer la eliminación de gérmenes. Recoger la muestra para hacer un uricultivo de forma aséptica y correcta. Hacer baños calientes de asientos porque el calor relaja la musculatura y alivia los espasmos musculares y el dolor, vigilar que el agua no queme y la sensibilidad al calor que tiene el enfermo o también se le pueden aplicar compresas o toallas húmedas son agua caliente.

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P Hoja De

10 43 51

Cuidados de enfermería a pacientes con diabetes mellitus.

Tiempo promedio del procedimiento:

ELABORO

Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

REVISO

Cuidados de enfermería a pacientes con diabetes mellitus.

P Hoja De

10 44 51

Diabetes tipo 1: Este tipo de Diabetes aparece súbitamente y puede surgir a partir de las primeras semanas de nacimiento hasta los 30 años de edad, aunque es en el periodo de 5 a 7 años, y durante la pubertad, cuando la enfermedad tiende a ser más común. La Diabetes tipo 2 es hereditaria y ocurre cuando las células resisten a la acción de la insulina. N° Responsables 1 Enfermería

2

Enfermería

3

Enfermería

Enfermería 4

Enfermería

Descripción de actividades La hiperglucemia es el término técnico que utilizamos para referirnos a los altos niveles de azúcar en la sangre. El alto nivel de glucemia aparece cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina o cuando la cantidad de insulina es muy escasa. Toma de glicemia capilar. La Diabetes Mellitus se acompaña de la aceleración del proceso de arteriosclerosis, y por tanto aumenta el riesgo de padecer enfermedad coronaria. Aunque en los diabéticos es más frecuente que concurran otros factores de riesgo cardiovascular. Toma de tensión arterial. Mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos. Se miden los ingresos y las pérdidas de líquidos y electrolitos, que se reponen por vía intravenosa según prescripciones y se alienta el consumo oral de líquidos si está permitido. Se vigilan los datos de laboratorio de electrolitos séricos (en especial sodio y potasio), así como los signos vitales para detectar posible deshidratación (taquicardia, hipotensión ortostática). En caso de requerir el suministro de líquidos intravenoso colocar una solución de mantenimiento como cloruro de sodio al 0.9 %. El objetivo principal de la dieta es controlar la glucosa, pero también debe tomarse en consideración el estilo de vida del paciente, sus antecedentes culturales, su nivel de actividad y sus preferencias en cuanto a alimentos. Se requiere de un consumo calórico adecuado si el paciente desea conseguir y mantener el peso deseado. Se le alienta a ingerir todas sus comidas y bocadillos de acuerdo con la dieta del diabético. Se consulta al dietista para incluir bocadillos extra antes de incrementar la actividad física. La enfermera debe asegurarse de que se modifiquen las dosis de insulina en caso de que ser retrase la comida debido al diagnóstico y a otros procedimientos.

Cuidados de enfermería a pacientes con diabetes mellitus. N° Responsables 5 Enfermería

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Descripción de actividades La enfermera proporciona apoyo emocional y fija un horario para estar con el enfermo que desea manifestar sus sentimientos, quiere llorar o hacer preguntas acerca del nuevo diagnóstico. Se disipa cualquier malentendido del paciente o la familia con respecto a la diabetes. Asimismo, se les ayuda a enfocarse en el aprendizaje del cuidado personal. Se alienta al enfermo a realizar las actividades que más teme y se le asegura que la ansiedad desaparece una vez que se realizan los procedimientos por primera vez, como inyectarse o tomar las muestras para vigilancia de glucosa sanguínea. Se le elogia cuando emprende conductas de cuidado personal, incluso si aún no domina por completo la técnica.

HOSPITAL PARA EL NIÑO POBLANO DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA COORDINACIÓN DE ENSEÑANZA EN ENFERMERIA

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Anexos

Tiempo promedio del procedimiento:

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Fecha de revisión:

Fecha de elaboración:

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Anexos.

Tabla Evaluación del Estado de Hidratación de un paciente con Diarrea (*) Plan A Plan B Plan C Condición General Ojos Lágrimas Mucosas orales Sed Pliegue cutáneo Decisión

Bien, alerta

Irritable

Letárgico o inconsciente

Normales Presentes Húmedas

Algo hundidos Ausentes Secas

Muy hundidos y secos Ausentes Muy secas

Bebe normalmente Vuelve a su estado normal rápidamente No tiene signos de deshidratación

Bebe ávidamente, está sediento Se retrae lentamente

Bebe mal o no es capaz de hacerlo Se retrae muy lentamente

Si tiene 2 o más signos de deshidratación, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratación clínica. Pesar al paciente si es posible y usar Plan B

Si tiene 2 o más signos de deshidratación, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratación grave. Pesar al paciente si es posible y usar Plan C, URGENTE

Tratamiento Plan A

(*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

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Anexos

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Conversiones:  Para convertir gramos a miligramos. Multiplique los gramos x 1000: 1 gramo = a 1000 mg. 10 gramos = a 10,000 mg.  Para convertir miligramos a gramos. Divida los miligramos entre 1000: 1000 mg. = 1 gramo. 10,000 mg. = 10 gramos.  Para convertir litros a mililitros. Multiplique los litros x 1000: 1 litro = a 1000 ml. 10 litros = 10,000 ml.  Para convertir mililitros a litros. Divida los mililitros entre 1000: 1000 ml. = 1 litro. 10,000 ml. = 10 litros.

Anexos  1cc = 1 ml  1cc= 20 gotas  1cc = 60 microgotas  1 litro = 1000 ml  1gramo (g) = 1.000 miligramos (mg)  1 hora = 60 minutos  20 gotas = 60 microgotas  1 mg = 1.000 microgramos (µg

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Bibliografía 1

http://reanimovil.com/docpracticos/RCP/RCP-ERC-2006/RCP-B%202006reducida.pdf 2 http://rendiles.tripod.com/RCP.html 3 http://www.terra.es/personal/duenas/12.html 4 http://temasdeenfermeria.blogspot.com/2006/05/rcp-organizacin-de-lasmaniobras.html 5 http://www.mcgraw-hill.es/bcv/guide/capitulo/8448140893.pdf 6 http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm 7 http://www.salud.gob.mx/unidades/conava/edas/faqedas.htm 8 http://www.elergonomista.com/enfermeria/pediat1728.html 9 http://www.terra.es/personal/duenas/13.html 10 http://www.slideshare.net/jimenuska/enfermeria-enf-pediatricainsuficienciarenal-aguda 11 http://www.hden.sld.pa/pdf/Manejo_Ambulatorio_Diabetes_Mellitus.pdf

Tiempo promedio del procedimiento:

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