Nuevos anticoagulantes orales

A. Andrés Servicio de Medicina Interna Hospital Dr. Moliner

Cascada de la coagulación • Es una secuencia compleja de reacciones proteolíticas que terminan con la formación de un coágulo de fibrina • Se inicia por sustancias activadoras secretadas por el vaso lesionado y por las plaquetas • Está formada por 2 vías: la extrínseca y la intrínseca, que se unen formando la vía común • La consecuencia es el la transformación de fibrinógeno en fibrina, la cual formará una malla que englobará las células sanguíneas formando el coágulo

Cascada clásica de McFarlane

Vía común

Vía extrínseca

Vía intrínseca

Nueva cascada de la coagulación

Fármacos anticoagulantes Inhibidores de los factores Vit.K dependientes: Dicumarínicos • Acenocumarol • Warfarina Inhibidores indirectos del factor Xa • Heparina sódica • HBPM • Inhibidor sintético y selectivo del factor Xa (fondaparinux) Inhibidores directos del factor Xa • Rivaroxaban Inhibidores directos de la trombina • Dabigatran etexilato

Mecanismo de acción Todos inhiben la trombina, directa o indirectamente: REDUCCIÓN DE LA FORMACIÓN DE LA TROMBINA Bloqueo de la cascada por inhibición de otros factores (X, IX, VII, III): Antagonistas Vit. K, HNF, HBPM, inhibidores del factor X

+/INHIBICIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA TROMBINA Inhibidores directos de la trombina

Inhibidores de los factores Vit. K dependientes: Dicumarínicos • •

La vit. K es indispensable para la síntesis de los factores II, VII, IX y X, prot. C y prot. S Warfarina y acenocumarol Ventajas

Desventajas

Amplia experiencia de uso

Inicio de acción lento

Via oral

Estrecha ventana terapéutica

Coste

Necesidad de controles periódicos y ajuste de dosis

Tratamiento de referencia

Variabilidad interindividual Interacciones con alimentos y otros fármacos (P450) Hemorragias mayores documentadas (2-5% anual)

Inhibidores indirectos del factor Xa: • Heparinas no fraccionadas, heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux Ventajas

Desventajas

Amplia experiencia

Administración parenteral: iv (HNF), sc (HBPM, fondaparinux)

Coste (HNF) Efecto predecible y pocas interacciones (HBPM) Efecto reversible con protamina (HNF)

Incomodidad de uso extrahospitalario Dosis no equivalentes entre diferentes HBPM Trombocitopenia

“Anticoagulante ideal” Características

Consecuencias

Inicio de acción rápido y VM corta

Fácil manejo en caso de sangrado. No precisa asociar otros anticoagulantes

Farmacocinética predecible

Dosificación más sencilla

Efecto anticoagulante predecible

Dosis fija. No precisa monitorización

Administración por vía oral

Comodidad de uso extrahospitalario

No implicación del CYP450 en su metabolismo

Sin interacción con fármacos ni alimentos

Disponibilidad de antídoto

Seguridad en caso de hemorragia

Coste adecuado

Mejor desarrollo clínico

Inhibidores directos del factor Xa: Rivaroxaban (Xarelto®) • • • • • • • •

Mecanismo de acción: Inhibición selectiva y competitiva del factor Xa, tanto del que está libre en plasma como del unido al coágulo. También inhibe el complejo protrombinasa Vía oral, un comprimido, una vez al día. Dosis fija independientemente de edad, peso y sexo Biodisponibilidad del 80% Concentración máxima a las 2 horas, VM 5-9 horas (ante cirugía programada, supender 18 horas antes) Efecto predecible: Aumento de la INR y del TTPA, proporcional a la concentración del fármaco No precisa monitorización Eliminación renal (2/3) y biliar (1/3) Uso en insuficiencia renal: – CrCl >30 ml/min: Sin cambios – CrCl 15-30 ml/min: Usar con precaución – CrCl