Predicción de la respuesta a volumen en pacientes con actividad respiratoria espontánea y/o arritmias Ana Ochagavía Area de Críticos Hospital de Sabadell. CIBER Enfermedades Respiratorias. Institut Universitari Parc Taulí.UAB

RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN

¿El paciente responde al aporte de volumen? •

La expansión de volumen constituye la terapia de primera línea en el manejo de situaciones de shock. Sin embargo, solamente un 50% de los pacientes ingresados en la UCI responden incrementando el volumen de eyección sistólico • La expansión volémica puede ocasionar efectos deletéreos – Edema pulmonar secundario al aumento de agua extravascular – Edema cerebral y cardíaco, – Síndrome compartimental abdominal…

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Rivers et al (NEJM 2001): early goal therapy reduce el fallo orgánico y mejora la supervivencia en pacientes con sepsis grave y shock séptico Levy et al (Chest 2004): early aggressive resuscitation puede limitar o revertir la hipoxia tisular, la progresión a fallo orgánico y mejorar el pronóstico Rosenberg AL et al. ARDSNet Cohort (J Intensive Care 2009): Asociación positiva entre el balance hídrico diario y mortalidad

Chest 2002; 122:2080-2086

Signos clínicos poseen escaso valor para detectar EVLW > 15 precarga ml/kg mortalidad 65% inadecuada y< 7predecir 7-14 > 21 14-21 n=45 n=174 n=100 n=54 respuesta al volumen EVLW (mL/kg)

¿El paciente responde al aporte de volumen? •

La expansión de volumen: terapia de primera línea en shock. Solamente un 50% de los pacientes responden incrementando el volumen de eyección sistólico.

IDENTIFICAR

Paciente respondedor (incrementa volumen sistólico)

Paciente NO respondedor (no incrementa volumen sistólico)

¿Estado de dependencia de precarga?

Terapéutica inútil, Potencialmente perjudicial

Independencia de precarga Volumen sistólico Dependencia de precarga

Precarga ventricular

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Reserva de precarga: curva de función ventricular (relación de FrankStarling). – dependencia de precarga (porción ascendente), un aumento de precarga originará un incremento significativo del volumen de eyección (reserva de precarga) – independencia de precarga (porción plana), un aumento de la precarga no aumentará el volumen de eyección de manera significativa.

PRECARGA Y DEPENDENCIA DE PRECARGA PARÁMETROS ESTÁTICOS Presiones intravasculares

POAP 12-15 mm Hg PAD 8-12 mm Hg

Volúmenes PiCCO: Volúmenes sanguíneos intratorácicos Swan-Ganz: VTD Ventrículo derecho

Distensibilidad Peep Error interpretación

Áreas Ecocardiografía: Ventrículo Izquierdo

PARÁMETROS ESTÁTICOS PAD antes de EV en respondedores y no respondedores

6% espont

33 % espont

Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence Michard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008

POAP antes EV en respondedores y no respondedores

54 % RE 5 % RE 33 % RE 16 % RE

Predicting fluid responsiveness in ICU patients: a critical analysis of the evidence Michard F and Teboul JL. Chest 2002 ; 121: 200-2008

Excluidos pacientes con arritmias

Kastrup M et al (acta Anaesthesiol Scand 2007): European Survey (intensivistas/anestesistas): más del 90% utilizan CVP para guiar fluidoterapia

McIntyre LA et al (Crit Care 2007): Canadian Survey 90% intensivistas utilizan CVP para monitorizar resucitación con fluidos

A pesar de todo, en presencia de valores muy bajos, es razonable esperar que el paciente responda al aporte de volumen

PVC < 5 mm Hg POAP < 5 mm Hg

Société de réanimation de langue française

PARÁMETROS ESTÁTICOS Las dimensiones cardíacas (volúmenes, superficie) (eco, catéter S-G) - No existe un valor de STDVI con la suficiente sensibilidad para definir una precarga baja. Sin embargo, un valor de 5 cm2/m2 es muy específico SUPERFICIE TELEDIASTÓLICA VI: estrecha correlación con la pérdida de sangre o expansión de volumen.

EVALUACIÓN DE HIPOVOLEMIA GRAVE • VENTRÍCULOS PEQUEÑOS, HIPERDINÁMICOS, OBSTRUCCIÓN VI (“Kissing walls”) • Hallazgos asociados: vena cava inferior pequeña con variaciones respiratorias amplias

Vena cava inferior

PiCCO

Termodilución transpulmonar

Acceso venoso central Inyección de bolus frío

RA

RV

Acceso arterial Detección temperatura

PBV + EVLW

LA

LV

Volumen telediastólico global (GTDVi)

PARÁMETROS ESTÁTICOS Chest 2003; 124:1900-1908

Respuesta 0% 100 %

No se incluyen pacientes con respiración espontánea 80

GEDVI > 950 ml/m2 GEDVI < 500 ml/m2

n = 66 fluid challenges

70 60

Rate of positive response

50

(%)

30

40

20 10 0

GEDVI < 600

intermediate GEDVI

GEDVI > 800

¿Por qué los parámetros estáticos no son buenos predictores de la respuesta a volumen? • Los parámetros estáticos no siempre son estimadores precisos de la precarga cardíaca: PEEP, ventilación mecánica, distensibilidad ventricular… • Estimación de precarga no es estimación de respuesta a volumen (dependencia de precarga)

PARÁMETROS DINÁMICOS “Functional hemodynamic monitoring”

Análisis de la respuesta cardiovascular a los cambios respiratorios en la presión pleural INVASIVOS (derivados de la curva de presión arterial) -análisis cambios presión arterial (VPP) -variación volumen sistólico (VSS)Picco/Vigileo/Lidco

NO INVASIVOS (ecocardiografía) -variación pico velocidad flujo aórtico/ITV -variacion diámetro venas cavas

ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL VENTILACIÓN MECÁNICA Presión intratorácica

Precarga-independencia

Retorno venoso

Precarga VD Postcarga VD

Eyección VD Precarga VI

VOLUMEN SISTÓLICO IZQ

PA SISTÓLICA PPULSO

Precarga-dependencia

ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL

ANÁLISIS CAMBIOS PRESIÓN ARTERIAL

Dup

VSP

Line of reference Ddown

•Ritmo regular •Ausencia respiración espontánea •CMV, VT: 8-10 ml/kg

end-expiratory pause

VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN (VSP): PAS máx – PAS mín

VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN: PAS max – PAS min PRESIÓN DE PULSO: PAS - PAD

PRESIÓN DE PULSO: Ppulso: P sist – P diast VPP (%) = 100 x (Ppmax-Ppmin) / {(Ppmax+Ppmin) / 2 }

Presión arterial PPmax

Línea de base

Variación sistólica presión

dup ddown

Pvía aérea

PPmin

VARIACIÓN SISTÓLICA DE PRESIÓN: PAS max – PAS min PRESIÓN DE PULSO: PAS - PAD

Paciente respondedor si IC > 15% tras infusión 500 ml coloide Respondedores: 16 ptes No respondedores: 24 ptes VPP: Es mejor predictor de la respuesta a volumen que VSP, PAD y POAP

VPP 13%

valor predictivo pos 94% valor predictivo neg 96%

VARIACIÓN VOLUMEN SISTÓLICO

VVS > 10%

PiCCO plus

VigileoFloTrac

VVS (%) = (VS máx –VS mín) / VS media

x 100

PARÁMETROS DINÁMICOS no invasivos NO INVASIVOS: parámetros ecocardiográficos/Doppler esofágico

∆V ETE

∆VCId

12 % Valor predictivo de la eficacia del aporte de volumen

Soubrier et al. Intensive Care Med 2007 Can dynamic indicators help the prediction of fluid responsiveness in spontaneously breathing criticallyill patients? VPP > 12% predice respuesta a volumen (S 63%, E 92%)

Nuevo algoritmo de VVS. Estudio experimental Múltiples extrasístoles (right ventricular pacing)

New algoritm VVS Cutoff value 14% (S 86 %, E 85%

Magder S et al. The use of respiratory variations in right atrial pressure to predict to fluid challenge. J Crit Care 1992 Respiración espontánea total 36% VM 64%, respir espontánea con desconexión

Descenso inspiratorio de 1 mm Hg de la PAD (Δ PAD > 1 mm Hg) Predice respuesta volumen Limitaciones: Paciente debe generar suficiente descenso presión intratorácica

Resultados no encontrados en otros estudios (Heenen et al, Critical Care 2006)

¿¿¿????

Un paciente puede responder al aporte de volumen, pero no significa que necesite volumen. La necesidad de administración de fluidos será determinada por la presencia de signos de inestabilidad hemodinámica y disfunción orgánica.

RESPUESTA CARDIOVASCULAR AL APORTE DE VOLUMEN Respiración espontánea y/o arritmias

MANIOBRA DE ELEVAR LAS PIERNAS Venous blood shift

(Rutlen et al. 1981, Reich et al. 1989)

45 °

Transient effect (Gaffney 1982)

La maniobra puede utilizarse más como un test que como tratamiento

71 ptes VM: 22 ptes spontaneous ventilator triggering, 11 arritmias 2 ptes spont y arritmias

Determinación basal: -Volumen sistólico (Picco, ecocardiografía, Doppler esofágico)

Determinación durante la maniobra: (efecto máximo en 1 min)

-Volumen sistólico (Picco, ecocardiografía, Doppler esofágico)

nonresponders

50

responders

40

30 20

10 0 10

Base 1

MEP

Base 2

Post EV

Cambios en el flujo aórtico inducido por la MEP

Cut-off value: 10% Se = 97 % Sp = 94 %

• • •

Pacientes críticos. UCI médica Se estudiaron 24 pacientes con respiración espontánea (14 IOT y VM), 6 fibrilación auricular Determinación volumen sistólico mediante ecocardiografía

Un incremento > 12,5 % en el volumen sistólico durante MLP predice un incremento del volumen sistólico > 15 % tras la expansión volémica (S 77%, E 100%)

12 ptes arritmias 22 ptes spont resp activity ΔPP en la oclusión > 5% (S 87%, E 100%) ΔIC en la oclusión > 5% (S 91%, E 100%)

ΔVPP maniobra Valsalva: 52% (S 91%, E 95%)

Se excluyen pacientes con arritmias

CONCLUSIONES •

La predicción de la respuesta a volumen en un paciente con respiración espontánea/arritmias es difícil

• Los parámetros estáticos no son buenos predictores, aunque una PVC, POAP < 5 mm Hg probablemente indican que el paciente puede responder al aporte de volumen

CONCLUSIONES • Los parámetros dinámicos basados en la interacción corazón-pulmón como la VPP/VVS no son útiles en estos pacientes. El test de oclusión y la maniobra de Valsalva podrían ser utilizados. • La maniobra de elevar las piernas es útil en esta población de pacientes para la predicción de respuesta a volumen.