Plan de atención odontológica de DentaQuest para niños de Medicaid en el condado de Miami-Dade

Agosto, 2010

¡Los nombres cambian, pero los compromisos son los mismos!

En agosto de 2010, Atlantic Dental, Inc. (ADI) cambiará su nombre a DentaQuest. El nombre ADI está cambiando, pero nuestro compromiso para con usted es más sólido que nunca. Los servicios que recibirá seguirán siendo los mismos.

Tarjeta de identificación

La tarjeta de identificación de su hijo se encuentra dentro del sobre. Retírela del sobre y llévela con usted en todo momento. Recuerde llevar la tarjeta de identificación a todas las citas con el dentista de su hijo. Llame a DentaQuest al 1-888-468-5509 para solicitar una nueva tarjeta de identificación si la pierde o si algún dato es incorrecto.

Personas con problemas de audición

Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame al Servicio de Retransmisión de AT&T sin cargo al 1-800-855-2880 para obtener ayuda.

Otras comunicaciones

DentaQuest cuenta con personal que habla inglés, español y criollo. También podemos asistirlo en otros idiomas.

Información del Manual para afiliados

Este manual está disponible en español y en criollo, en letras grandes y como grabación de audio. Llame a Servicios para Afiliados de DentaQuest si necesita un formato especial. Queremos estar seguros de que usted comprenda cuáles son sus beneficios.

Información Del Manual Del Cliente

Esta Guía está disponible en Español, en imprenta grande o como una grabación de audio. Por favor llame al departamento de Servicio al Cliente de DentaQuest si usted necesita un formato especial. Queremos asegurarnos que usted entiende sus beneficios para poder ayudarlos con cualquier pregunta que tenga.

DENTAQUEST Servicio al Cliente: 1-888-468-5509 Enfòmasyon Sou Liv Pou Manm Lan

Ou ka jwenn Gid sa a nan lang panyòl, an gwo lèt oubyen kòm anrejistreman odyo. Si w bezwen yon fòma espesyal, ou mèt rele Sèvis Kliyan DentaQuest a. Nou vle sèten ou byen konprann avantaj ou yo. Nimewo telefòn Sèvis Kliyan DentaQuest a: 1-888-468-5509.

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Estimado/a padre/madre: Le damos la bienvenida a DentaQuest (antes conocido como ADI). Su hijo ha sido inscrito en DentaQuest, ya que formamos parte de los planes odontológicos de Medicaid para el condado de Miami-Dade. Nos complace ser el plan de atención odontológica de su hijo. DentaQuest es una compañía odontológica de Florida. Contamos con una red de dentistas generales y especialistas para brindar atención a nuestros afiliados. Seguimos una serie de normas estrictas para garantizar que su hijo reciba la mejor atención odontológica. En este manual encontrará todo lo que necesita para que su hijo goce de estos beneficios dentales. Léalo para comprender los detalles del plan odontológico de su hijo. Visite al dentista de su hijo para realizar controles dentales periódicos. Esto ayudará a que su hijo desarrolle buenos hábitos de salud dental. Llámenos si desea cambiar de dentista. Comuníquese con nuestro número gratuito del Departamento de Servicios para Afiliados al 1-888-468-5509. Para nosotros, una buena salud dental es importante. Confiamos en que su hijo usará los beneficios dentales que ofrece DentaQuest. Esperamos tener la oportunidad de prestarle nuestros servicios a su hijo. Lo acompaña en la salud dental, DentaQuest

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Índice Información del Manual para afiliados.............................................................. 2 Bienvenido a DentaQuest................................................................................. 3 Sus derechos y responsabilidades.................................................................... 6 Sus beneficios de DentaQuest......................................................................... 6 El Club del Ratón Pérez.................................................................................... 7 Servicios cubiertos.......................................................................................... . 8 Primeros pasos............................................................................................... 10 Controles dentales periódicos......................................................................... 10 Cómo cambiar de dentista............................................................................. 10 Cómo cancelar una cita con el dentista.......................................................... 10 ¿Cuál es la diferencia entre un dentista general y un especialista?............................................................................................ 10 Derivaciones.....................................................................................................11 ¿Qué sucede si deseo escuchar una segunda opinión?.................................11 ¿Qué sucede si el nombre de mi hijo no figura en la lista del dentista?.....................................................................................11 ¿Qué tengo que pagar?...................................................................................11 Atención de emergencias................................................................................ 11 - ¿Qué es una emergencia odontológica?.......................................................11 - ¿Qué debo hacer si mi hijo tiene una emergencia odontológica?................ 12 - ¿Cuándo debo llevar a mi hijo a la sala de emergencias?........................... 12 Servicios fuera de la red.................................................................................. 12 Cambio de estado........................................................................................... 12 Inscripción abierta........................................................................................... 13 Pérdida de los requisitos para Medicaid......................................................... 13 Cancelación de los beneficios......................................................................... 13 No abuse de la tarjeta de identificación.......................................................... 14 Servicios para afiliados................................................................................... 14 - Inquietudes, sugerencias y reclamaciones................................................... 14 - Revisión de reclamos.................................................................................... 15 - Proceso de quejas y apelaciones................................................................. 15 - Quejas urgentes.......................................................................................... . 16

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Directivas anticipadas..................................................................................... 17 Programas y políticas..................................................................................... 19 Términos dentales........................................................................................... 19 Exclusiones y limitaciones.............................................................................. 22 Aviso sobre prácticas de privacidad............................................................... 24 Formulario de información del afiliado y autorización..................................... 29 Consejos sobre la salud dental....................................................................... 31

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SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Sus beneficios de DentaQuest

Este manual le informa sobre cómo obtener atención odontológica para su hijo y qué debe saber como afiliado de DentaQuest. Llame a DentaQuest si tiene alguna pregunta sobre cómo funciona este plan.

Servicios cubiertos y límites

Su hijo puede recibir los servicios cubiertos que: • sean médicamente necesarios; • sean prestados, recetados o administrados por un dentista participante de DentaQuest; • estén aprobados por DentaQuest. Para obtener cobertura completa para su hijo, debe seguir los pasos adecuados para recibir los servicios aprobados. El plan de DentaQuest tiene por lo menos los mismos beneficios y límites que el programa odontológico de honorarios por servicios de Medicaid.

Sus derechos

• A ser tratado con amabilidad, respeto y dignidad. • A que se proteja su privacidad y la de su hijo. • A saber qué servicios están disponibles. • A recibir ayuda de manera rápida y cortés. • A saber quién es el dentista de su hijo. • A poder cambiar de dentista. • A obtener información completa de parte del dentista acerca del tratamiento de su hijo. • A rechazar un tratamiento y a preguntarle al dentista de su hijo qué puede pasar si rechaza un tratamiento. • A recibir servicios odontológicos para su hijo sin distinción de raza, nacionalidad de origen, religión o discapacidad física. • A obtener información sobre el plan odontológico de su hijo. • A reclamar o presentar una queja sobre DENTAQUEST o sobre los servicios odontológicos que haya recibido su hijo. • A ayudar a tomar decisiones junto con el dentista sobre la atención odontológica de su hijo.

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Sus responsabilidades

• Leer el Manual para afiliados y saber todo sobre el plan odontológico de su hijo. • Cooperar con el dentista y el personal del consultorio del dentista y tratarlos con respeto. • Proporcionarle al dentista y al personal del consultorio la información necesaria para la atención de su hijo. • Respetar las citas programadas de su hijo y llegar puntualmente. • Llamar lo antes posible al consultorio del dentista en caso de que no pueda asistir a la cita. • Respetar los derechos de los otros pacientes. • Ponerse de acuerdo con el dentista en cuanto al tratamiento de su hijo. • Seguir el tratamiento y el plan de atención odontológica. • Presentar la tarjeta de identificación de DentaQuest de su hijo antes de recibir los servicios de atención odontológica. • Pagar todos los cargos de servicios que no estén cubiertos por el plan odontológico. • Seguir las normas del consultorio del dentista sobre la atención y la conducta. • Ir solamente a un dentista participante, salvo que se trate de una emergencia. DentaQuest sigue las siguientes reglamentaciones federales: 42 CFR 438.10 (f) y 42 CFR 438.10 (f)(2) que establecen que DentaQuest debe informar a sus afiliados todos los años que tienen derecho a pedir y obtener información sobre el plan.

El Club del Ratón Pérez

Cuando su hijo está inscrito en DentaQuest, también pasa a formar parte de ¡EL CLUB DEL RATÓN PÉREZ! Los afiliados a El Club del Ratón Pérez reciben toda clase de beneficios, entre ellos: •L  ínea de atención del Ratón Pérez: Su hijo puede llamar a la línea de atención para recibir información sobre cómo cuidar sus dientes. •¿  Se le cayó un diente a su hijo? ¡Llame al Ratón Pérez! Comuníquese con la línea de atención del Ratón Pérez y deje el nombre de su hijo, su número de identificación (que se encuentra en la tarjeta de identificación) y su dirección. Su hijo recibirá una sorpresa de parte del Ratón Pérez. LÍNEA DE ATENCIÓN DEL RATÓN PÉREZ: • NÚMERO GRATUITO: 1-888-549-1517

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Servicios cubiertos

Este es un resumen de los procedimientos cubiertos. El dentista de DentaQuest de su hijo le prestará estos servicios sin costo alguno. Antes del tratamiento, pregúntele al dentista si los procedimientos necesarios están cubiertos por el plan. Los beneficios de su hijo tienen algunas limitaciones. Consulte la página 20 para ver una lista de los términos dentales que lo ayudarán a comprender mejor algunos de los servicios que se mencionan a continuación.

Servicios preventivos

• Visitas al consultorio • Limpieza/profilaxis, límite de 1 cada 6 meses • Aplicación tópica de flúor, límite de 1 cada 6 meses • Selladores (solamente para los primeros y segundos molares permanentes) • Espaciadores

Exámenes bucales

• Examen bucal inicial • Examen bucal periódico, límite de 1 cada 6 meses • Examen de emergencia

RADIOGRAFÍAS

• Radiografías periapicales intrabucales • Radiografías de aleta de mordida, límite de 1 cada 6 meses • Juego completo de radiografías, límite de 1 cada 3 años • Radiografías panorámicas, límite de 1 cada 3 años

Servicios de restauración (empastes y coronas)

• Restauración de amalgamas (empastes de plata) • Restauración con materiales compuestos/resina (empastes blancos) • Coronas de acero inoxidable prefabricadas • Coronas (coronas prefabricadas de acero inoxidable y resina)

Cirugía bucal (extracciones)

• Extracciones • Biopsias • Tratamiento quirúrgico de enfermedades, lesiones, deformidades y defectos • Incisión y drenaje de abscesos • Servicios de cirugía bucal y maxilofacial (tratamiento de enfermedades, defectos, lesiones y necesidades estéticas de la boca, los dientes, las mandíbulas y el rostro)

Servicios de endodoncia (tratamientos de conducto) • Tratamiento de conducto en dientes primarios y permanentes • Apicectomía

Servicios periodontales (tratamiento de las encías) • Procedimiento de colgajo gingival • Raspado y alisado radicular • Gingivectomía 8

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Prótesis dentales removibles (dentaduras postizas)

•D  entaduras postizas de la parte superior, inferior o completas, límite de 1 de por vida •U  n niño puede recibir una nueva dentadura postiza si la dentadura no encaja bien o no funciona por dos razones: -e  l estado físico del niño ha cambiado, o - el estado de la dentadura ha cambiado. •D  entaduras postizas parciales, límite de 1 de por vida • Reparación, revestimiento y ajuste de las dentaduras postizas

Servicios de ortodoncia (aparatos de ortodoncia)

• No se cubren los aparatos de ortodoncia por motivos estéticos. Se cubren solamente cuando el estado de los dientes o la mandíbula del niño afectan su crecimiento. DentaQuest sigue las reglas de Medicaid con respecto a los aparatos de ortodoncia.

Analgesia y control del comportamiento

• Se limita a los niños que tengan una discapacidad grave o que sean difíciles de manejar • El servicio se limita a 3 veces cada 366 días

Sedación

• Administración intravenosa de medicamentos • Administración no intravenosa de medicamentos, límite de 3 veces cada 366 días

Medicamentos inyectables

• La inyección de un medicamento para tratar una enfermedad

Tratamiento paliativo

• Se cubren los servicios necesarios para aliviar el dolor y las molestias en caso de emergencia

Internación

• Se cubre la internación si el niño no puede recibir tratamiento de manera segura en el consultorio odontológico • Ver Exclusiones y limitaciones en la página 23 • Ver Términos dentales en la página 20 Los beneficios del plan odontológico de Children’s Medicaid de DentaQuest son iguales a los beneficios que figuran en el Manual de cobertura y limitaciones del Plan Odontológico de Medicaid (Medicaid Dental Coverage and Limitations Handbook).

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Primeros pasos

Siga estos pasos para obtener los beneficios de atención odontológica para su hijo: 1. Llame a DentaQuest si no sabe quién es el dentista de su hijo. Nuestro personal de Servicios para Afiliados puede ayudarlo. 2. No vaya a un dentista hasta estar seguro de que el consultorio del dentista forma parte de DentaQuest. 3. Llame al consultorio del dentista para programar la primera cita de control para su hijo. Debe mencionar que su hijo es afiliado de DentaQuest. 4. El día de la cita, deberá presentar la tarjeta de identificación de DentaQuest de su hijo en el consultorio.

Controles dentales periódicos

Los niños deben visitar al dentista cada 6 meses. Esto ayudará a que su hijo desarrolle buenos hábitos de salud dental. Llame a Servicios para Afiliados de DentaQuest si necesita ayuda o tiene alguna pregunta.

Cómo cambiar el dentista de su hijo

Para cambiar el dentista de su hijo, consulte la lista de dentistas que se incluye en este Manual y elija uno. Llame a Servicios para Afiliados para realizar el cambio. DentaQuest también puede ayudarlo a elegir un dentista. Nosotros le informaremos cuando su hijo pueda empezar a ir al dentista nuevo. Puede cambiar el dentista de su hijo una vez por mes. También llame si desea que todos los niños de su grupo familiar que reúnan los requisitos para Medicaid (y que estén también inscritos en DentaQuest) tengan el mismo dentista.

Sugiera un dentista

¿Tiene un dentista favorito que no se encuentra en el plan odontológico de DentaQuest? Infórmenos. Trataremos de que se incorpore al plan.

Cómo cancelar una cita con el dentista

Si tiene que cancelar una cita para su hijo, llame al dentista por lo menos 1 día antes de la cita. Esto le ayudará a conseguir una nueva cita.

¿Cuál es la diferencia entre un dentista general y un especialista?

Un dentista general puede prestar la mayoría de los servicios que necesite su hijo. En ocasiones, es posible que su hijo necesite atención adicional para procedimientos como una extracción (sacar un diente).

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Los especialistas se concentran en áreas determinadas. Los cirujanos bucales extraen dientes. Los periodoncistas tratan las encías. Los endodoncistas hacen tratamientos de conducto. Los ortodoncistas colocan aparatos de ortodoncia. Los odontopediatras tratan a los niños pequeños que no pueden ir a un dentista general. En la mayoría de los casos, es preciso contar con una derivación para ir a un especialista.

Derivaciones

DentaQuest cuenta con especialistas odontológicos en todos los campos. Si el dentista general de su hijo decide que es necesario que su hijo reciba atención especial, se enviará a su hijo a un especialista de DentaQuest de su área. El dentista general de su hijo debe comunicarse con DentaQuest para derivar a su hijo a un especialista. DentaQuest revisará la derivación y luego aprobará o rechazará la solicitud. Su hijo y el dentista recibirán una carta de parte de DentaQuest en donde se le notificará sobre nuestra decisión. DentaQuest revisará si hay alguna excepción posible para el tratamiento en curso. No hay límites para la cantidad de derivaciones que puede recibir su hijo ni para la cantidad de consultas con un especialista.

¿Qué sucede si deseo una segunda opinión?

Su hijo puede obtener una segunda opinión de otro dentista. DentaQuest debe ayudarlo a encontrar un dentista dentro o fuera de la red de DentaQuest para recibir una segunda opinión. La segunda opinión no tiene costo alguno.

¿Qué sucede si el nombre de mi hijo no figura en la lista del dentista?

Cada consultorio dental de DentaQuest tiene una lista de los afiliados asignados a ese consultorio. El consultorio se fijará en la lista cuando usted llame para solicitar una cita. Si su hijo no figura allí, llame a DentaQuest. No continúe con la atención odontológica hasta que hable con Servicios para Afiliados de DentaQuest. De esta forma, podremos asegurarnos de que no le cobren servicios que están cubiertos por DentaQuest.

¿Qué tengo que pagar?

No tiene que pagar por ningún servicio que esté cubierto de su hijo.

¿Qué es una emergencia odontológica?

• Dolor constante en los dientes o en las encías • Sangrado incontrolable en la zona de la boca • Una infección dolorosa • Dolor agudo que no se puede controlar • Bordes filosos como resultado de un diente quebrado o aparatos de ortodoncia dañados • Desgarros o cortes en el interior de la boca • Fractura de la mandíbula o de los huesos faciales • Mandíbula dislocada

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¿Qué debo hacer si mi hijo tiene una emergencia odontológica?

Si su hijo tiene una emergencia odontológica, llame primero al dentista. Si no puede localizar al dentista, diríjase al hospital. También puede llamar a DentaQuest para obtener ayuda. No necesita autorización para casos de emergencias odontológicas. Es posible que se necesite atención para ayudar a que su hijo se estabilice después de la emergencia. Este tipo de atención no requiere autorización. Los servicios deben estar cubiertos por el plan. Si está lejos de su casa y del dentista de DentaQuest de su hijo, aun puede recibir atención odontológica de emergencia. Debe estar por lo menos a 50 millas (80.5 km) de distancia de un dentista de la red. Solamente puede recibir tratamiento de un dentista matriculado. Llame a DentaQuest para que podamos arreglar el pago con el dentista que trata a su hijo. Los servicios que reciba su hijo deben estar cubiertos por el plan.

¿Cuándo debo llevar a mi hijo a la sala de emergencias? Acuda a la sala de emergencias si su hijo se ha lastimado la boca o la mandíbula. También si el niño tiene un dolor muy fuerte. A continuación, se enumeran otras razones: • Sangrado en la boca que no se detiene • Dolor en la mandíbula tras haber recibido un golpe en la mandíbula • Dolor cuando se cierra o se abre la mandíbula • Hinchazón debajo o arriba de la lengua • Hinchazón del rostro con dolor

Llame al dentista de su hijo si tiene alguna pregunta sobre cuándo ir al hospital. También puede llamar a DentaQuest para obtener ayuda.

Servicios fuera de la red

Su hijo debe visitar únicamente a dentistas que pertenezcan a la red de Children’s Medicaid de DentaQuest. Si necesita ayuda para encontrar a un dentista para su hijo, llame al Departamento de Servicios para Afiliados de DentaQuest. En algunos casos, no hay disponible ningún dentista de DentaQuest. Es posible que su hijo necesite también una segunda opinión. DentaQuest debe ayudarlo a encontrar un dentista fuera de la red. En caso de emergencia, su hijo puede ver a un dentista que no pertenezca a la red y que esté fuera del área de cobertura. Consulte la sección anterior sobre emergencias para obtener más información al respecto.

Cambio de estado

La dirección y el número de teléfono de su hijo pueden cambiar. Comuníquese con su trabajador social del Departamento de Niños y Familias (DCF), el Departamento de Administración del Seguro Social y el Departamento de Servicios para Afiliados de DentaQuest.

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Su hijo puede recibir otra cobertura de atención médica. Esto incluye otros programas gubernamentales. Llame e informe a DentaQuest, a su trabajador social del DCF o a su administrador del Seguro Social.

Inscripción abierta

 u hijo está inscrito en Medicaid durante 12 meses. S Antes de finalizar ese período, Florida Medicaid le enviará una carta. En esta carta se le informará acerca del próximo período de inscripción abierta para su hijo. DENTAQUEST no inscribe a los afiliados en su plan odontológico de Children’s Medicaid. DentaQuest obtiene una lista de afiliados del Estado de Florida todos los meses.

Pérdida de los requisitos para Medicaid

Cualquier persona puede perder los beneficios de Medicaid. Su hijo podría perder estos beneficios si usted se muda o si no se recertifica a tiempo. Si su hijo pierde sus beneficios de Medicaid, también pierde los de DentaQuest. DentaQuest no puede brindarle atención odontológica a su hijo hasta que cuente nuevamente con Medicaid. Si el niño vuelve a obtener Medicaid, entonces volverá a recibir los beneficios de DentaQuest. No es necesario que haga nada. Recibirá una carta en la que se le dará nuevamente la bienvenida. Si elige una HMO (Organización de Mantenimiento de la Salud) de Medicaid que ofrece beneficios odontológicos, entonces su hijo no podrá participar de DentaQuest.

Cancelación de los beneficios

Algunos niños de Medicaid no están en DentaQuest. Se puede cancelar la afiliación de su hijo al plan DentaQuest por los siguientes motivos: • Su hijo tiene 21 años o más. • Su hijo ya no está en Medicaid. • Su hijo está internado en un hospital estatal. • Su hijo tiene Medicaid a través del programa de necesidades médicas. • Su hijo está en una HMO de Medicaid que ofrece beneficios odontológicos. • Su hijo se encuentra en un Programa Psiquiátrico para Pacientes Internados en Estado Subagudo (SIPP). • Su hijo se encuentra en prisión o en un centro correccional. • Su hijo se mudó fuera del condado de Miami-Dade. • Su hijo falleció. Si su hijo ya no se encuentra en DentaQuest, en la mayoría de los casos, aún puede presentar una queja. No se puede presentar una queja si: • Su hijo se mudó fuera del condado de Miami-Dade. • Su hijo ya no está en Medicaid. • Su hijo falleció.

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Revise la sección “Quejas y apelaciones” de este manual o llame a DentaQuest si necesita más información sobre cómo presentar una queja.

No abuse de la tarjeta de identificación

¡No deje que otra persona que no sea su hijo utilice la tarjeta de identificación de DentaQuest! Su hijo podría perder sus beneficios de Medicaid.

SERVICIOS PARA AFILIADOS

Los representantes de Servicios para Afiliados de DentaQuest están disponibles para ayudarlo de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., Hora del Este. Hay disponibles representantes que hablan inglés, español y criollo. Número gratuito: 1-888-468-5509. Los representantes de Servicios para Afiliados de DentaQuest han recibido capacitación y formación sobre la terminología dental y los beneficios de su plan, y pueden ayudarlo con lo siguiente: • Verificación de requisitos de elegibilidad • Elección/cambio de dentista • Reemplazo de la tarjeta de identificación • Explicación de los beneficios • Comprensión del plan de tratamiento • Derivaciones a un dentista especialista

Inquietudes, sugerencias y reclamaciones

Si tiene preguntas sobre el plan odontológico de su hijo o sobre los servicios de DentaQuest, comuníquese con nosotros. Intentaremos resolver sus preguntas y reclamaciones a la brevedad. El personal de Servicios para Afilados de DentaQuest puede responder a la mayoría de las preguntas. Si usted llama para presentar una reclamación, nuestro personal: • Reunirá todos los hechos. • Revisará el caso de manera privada. • Lo ayudará a encontrar una respuesta para usted. • Le explicará la respuesta. La Agencia de Administración de la Atención Médica (AHCA) también ofrece una Línea de Atención al Consumidor. Llame al 1-888-419-3456 para presentar una reclamación o recibir información. El horario es de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

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Revisión de reclamos

El dentista de DentaQuest de su hijo no le cobrará los procedimientos cubiertos por DentaQuest. Si el tratamiento no está cubierto, DentaQuest le enviará una carta para explicarle por qué se rechaza el tratamiento o el pago. Puede pedirle a DentaQuest que lleve a cabo una segunda revisión del servicio rechazado. Debe enviar una carta dentro del plazo de 1 año de la fecha del servicio en cuestión.

Proceso de quejas y apelaciones

Para presentar una reclamación, llame al Departamento de Servicios para Afilados de DentaQuest. Esto puede suceder porque siente que usted o su hijo no han sido tratados bien. O bien, quizás tenga un problema que no se ha resuelto o algún otro inconveniente y desee presentar una reclamación. Una reclamación se convierte en una queja cuando se envía por escrito a DentaQuest. Para presentar una queja debe enviar una carta o un formulario de quejas de DentaQuest a DentaQuest. La queja se debe enviar a DentaQuest dentro del plazo de 1 año de la fecha del inconveniente o problema. Llame a Servicios para Afiliados si necesita un formulario. Se le enviará un formulario por correo en 3 días hábiles. Su dentista también recibirá una copia del formulario de quejas de DentaQuest. En la carta o en el formulario se debe explicar el problema y cuándo sucedió. También debe figurar el nombre, número de afiliado y domicilio de su hijo además de su firma y la fecha. Envíe la carta o el formulario a: DentaQuest Attn: Grievance Department 12121 N. Corporate Parkway Mequon, WI 53092 El Departamento de Quejas analizará el problema. Usted tiene derecho a reunirse con DentaQuest durante el proceso de la queja. La reunión puede tener lugar en DentaQuest o en otro lugar del condado de Miami-Dade que sea conveniente para usted. Recibirá una decisión por escrito dentro de los 60 días de la fecha en que hayamos recibido su carta por primera vez. Es posible que usted no esté satisfecho con la decisión del Departamento de Quejas. En ese caso, puede apelar esta decisión dentro de un período de 30 días a partir de la fecha en que haya recibido la carta de determinación de DentaQuest. Envíe una solicitud de revisión por escrito a la dirección antes mencionada. El Comité de Quejas analizará su caso. Si tiene más información, envíela también. El comité tomará una decisión dentro de un período de 45 días a partir de la fecha en que haya recibido su apelación. Si no está satisfecho con la decisión final del Comité de Quejas de DentaQuest, puede solicitar una revisión al Programa de Ayuda al Afiliado de la Agencia de Administración de la Atención Médica. Debe comunicarse con ellos dentro de los 365 días posteriores a la recepción de la carta de decisión final de DentaQuest. www.DentaQuestgov.com

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Puede comunicarse con ellos en: Subscriber Assistance Program Agency for Health Care Administration Fort Knox #1, Suite 339 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 Número gratuito: 1-888-419-3456 Teléfono: 1-850-921-5458 Fax: 1-850-413-0900 Usted también tiene derecho a solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid en cualquier momento durante el proceso de queja. Si solicita una Audiencia Imparcial, el Programa de Ayuda al Afiliado no revisará su solicitud. Para solicitar una Audiencia Imparcial de Medicaid, debe comunicarse con el Departamento de Servicios Infantiles y Familiares en: Office of Appeals Hearings 1317 Winewood Boulevard Building 5, Room 203 Tallahassee, FL 32399-0700 Los beneficios de su hijo no se suspenderán mientras se esté revisando el caso. Los beneficios terminarán si su hijo deja de ser afiliado de Medicaid por uno de los motivos que se mencionan en este manual. Ver “Cancelación de los beneficios” en la página 14. Este programa está auspiciado por DentaQuest a través de un contrato con la Agencia de Administración de la Atención Médica del Estado de Florida.

Quejas urgentes y aceleradas

Se pueden rechazar algunos servicios odontológicos que no estén

cubiertos. Otros servicios pueden no estar aprobados por el plan, como por ejemplo, cuando su hijo ha alcanzado el número total de limpiezas permitidas en un año. Puede llamar o escribir a DentaQuest para solicitar una revisión rápida de su queja si cree que la salud de su hijo está en riesgo. Esto se conoce también como una queja urgente o acelerada. Quizás DentaQuest no apruebe la solicitud para una queja urgente o acelerada. DentaQuest responderá a su solicitud dentro de un período de 72 horas, por teléfono, fax o correo. Si no se aprueba la solicitud para una queja urgente o acelerada, la queja se procesará dentro de un período de 60 días. Los beneficios de su hijo no se suspenderán mientras se esté revisando la solicitud. Los beneficios terminarán si su hijo deja de ser afiliado de Medicaid por uno de los motivos que se mencionan en este manual. Ver “Cancelación de los beneficios” en la página 14. También puede comunicarse con el Programa de Ayuda al Afiliado para solicitar una revisión más rápida de su queja.

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Directivas anticipadas

De conformidad con la Ley de Florida, toda persona adulta tiene derecho a hacer elecciones acerca de su propia salud. Esto incluye el derecho de elegir o rechazar un tratamiento médico. Un día, es posible que usted no pueda tomar decisiones debido a cambios físicos o mentales, como estar en coma o tener demencia (como la enfermedad de Alzheimer). La ley respeta sus derechos y elecciones incluso si usted está incapacitado para hacer estas elecciones por su cuenta. La ley también le otorga el derecho a tomar decisiones acerca de su tratamiento médico, como por ejemplo, seguir con un tratamiento o seguir manteniéndose con vida de forma artificial. Legalmente, usted no tiene la obligación de tener una directiva anticipada. ¿Qué es una directiva anticipada? Una directiva anticipada es una declaración oral o escrita sobre cómo desea usted que se tomen las decisiones médicas si usted no puede hacerlo por su cuenta. También puede expresar su deseo de ser donante de órganos luego de su muerte. Algunas personas dejan directivas anticipadas cuando se les diagnostica una enfermedad potencialmente mortal. Otras dejan sus deseos por escrito cuando están sanas. Hay tres tipos de directivas anticipadas. Usted puede elegir la opción que más se adecue a sus deseos y necesidades. 1. Testamento en vida Un testamento en vida es una declaración oral o escrita que explica el tipo de atención médica que usted desea o no recibir si estuviera incapacitado para tomar sus propias decisiones. Se denomina “testamento en vida” porque tiene vigencia cuando usted está aún vivo. Puede ayudar a que su médico y su familia sepan qué quiere usted cuando ya no pueda tomar sus propias decisiones. 2. Designación de un sustituto para el cuidado de la salud y poder legal duradero. Una designación de un sustituto para el cuidado de la salud es un documento en el cual se nombra a otra persona para que tome decisiones médicas sobre usted cuando usted no pueda hacerlo. Esta persona debe ser alguien de confianza. Debe saber qué decisiones tomaría usted y debe estar dispuesta a tomar estas decisiones. Generalmente, esta persona es un familiar o un amigo íntimo. En una designación de sustituto para el cuidado de la salud, al igual en un testamento en vida, usted puede explicar qué tratamiento quiere o no quiere recibir. La persona que usted elija puede actuar en su nombre por un período breve de tiempo, solamente cuando usted esté enfermo. Usted debe explicar cuántas facultades desea que tenga esta persona. También puede nombrar a otro sustituto. En lugar de un sustituto para el cuidado de la salud, puede elegir a alguien para que tome las decisiones por usted cuando usted no pueda hacerlo mediante un poder duradero para el cuidado de la salud. Puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre. Esto debe www.DentaQuestgov.com

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hacerse por escrito. Es similar al sustituto para el cuidado de la salud, pero la persona puede tomar más decisiones en su nombre, como decisiones legales y financieras. 3. Donación de órganos. Un documento de donación de órganos expresa su deseo de donar la totalidad o parte de su cuerpo después de su muerte. Puede tratarse de una donación de órganos y tejidos para personas que lo necesiten. También puede ser una donación de su cuerpo para la capacitación de trabajadores de la salud. Para optar por ser un donante de órganos, debe informarlo en su licencia de conducir o en su tarjeta de identificación del estado, puede firmar un formulario de donante uniforme o puede escribir su decisión en un testamento en vida. ¿Es mejor tener un testamento en vida que una designación de un sustituto para el cuidado de la salud o un poder legal duradero para el cuidado de la salud? Un testamento en vida, una designación de un sustituto para el cuidado de la salud y un poder legal duradero para el cuidado de la salud son diferentes. Es bueno tener más de uno. De esta manera, podrá ayudar a su familia y a su médico a tomar decisiones sobre su salud cuando usted no pueda hacerlo. Puede utilizar uno o más de estos recursos para dar instrucciones sobre su atención médica. También puede combinarlos en una sola declaración que asigne a una persona para tomar decisiones médicas sobre usted pero que también especifique qué desea hacer usted si no hay esperanzas de que sobreviva. Puede cambiar de parecer o cancelar sus declaraciones en cualquier momento. Los cambios deben hacerse por escrito y deben estar fechados y firmados. También puede expresar su cambio de opinión diciéndoselo a alguien (declaración verbal). La única ocasión en la cual se puede utilizar un documento de directiva anticipada es cuando usted esté incapacitado mentalmente y no pueda tomar decisiones de atención médica por usted mismo. Una vez que pueda volver a tomar decisiones, la directiva anticipada se cancela. Puede utilizar la misma directiva anticipada si queda discapacitado. Nota: Puede encontrar más información en las leyes de Florida: Life-Prolonging Procedure Act (Ley sobre procedimientos para prolongar la vida), Capítulo 765; Health Care Surrogate Act (Ley sobre sustitutos para el cuidado de la salud), Capítulo 745; Durable Power of Attorney (Poder duradero), Sección 709.08; y Court Appointed Guardianship (Custodia designada por un Tribunal), Capítulo 744; así como en el fallo de la Corte Suprema de Florida sobre el derecho constitucional a la privacidad, Custodia de Estelle Browning, 1990.

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Programas y políticas

Usted puede solicitar la información que se indica a continuación sobre DentaQuest. Llame o escriba a nuestro personal de Servicios para Afiliados. Le enviaremos una copia por escrito de la información. • Programa de mejora de la calidad de DentaQuest • Información sobre el desempeño en cuanto a calidad, incluidos los datos sobre la satisfacción de los afiliados • Procesos de autorización y derivación para servicios de atención odontológica • Procesos utilizados para decidir si un servicio es médicamente necesario • El programa de mejora de la calidad • El proceso que emplea DentaQuest para garantizar que nuestros dentistas sean profesionales capacitados y experimentados

Términos dentales

Absceso: Una zona de la boca que está inflamada y dolorida. Puede ser causado por una infección en los huesos o en las encías. Analgesia: Un dentista le dará un medicamento, generalmente óxido nitroso, a un paciente para aliviar temporalmente el dolor en una persona consciente. Anestesia: Un medicamento que provoca la pérdida local o general de la sensibilidad, incluido el dolor. La anestesia general produce la pérdida de conciencia, generalmente para aliviar el dolor de una cirugía. La anestesia local causa la pérdida de la sensibilidad en un área determinada del cuerpo. Anteriores: Dientes centrales. Incluyen los caninos, los incisivos centrales y los incisivos laterales. Apicectomía: Cirugía para extraer el extremo de la raíz de un diente. Biopsia: Prueba médica en la cual se extrae una muestra de piel, tejidos, células o líquidos de una persona viva para detectar enfermedades. Caries: La destrucción del material de un diente debido a los restos de alimentos y bacterias que quedan en los dientes. Caries: Un agujero en un diente causado por la descomposición del material de los dientes. Corona: También se conoce como funda. Un diente falso fabricado en un laboratorio que se utiliza para restaurar un diente con una caries muy avanzada, una fractura o un tratamiento de conducto. Dentadura postiza: También se conoce como dientes falsos. Un juego completo de dientes superiores o inferiores. Se utiliza cuando se deben extraer todos los dientes debido a daños, caries o enfermedades. Las dentaduras se hacen en un laboratorio. Los dientes superiores junto con los inferiores forman una dentadura postiza.

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Dentadura postiza parcial: Dientes que se fabrican en un laboratorio para rellenar los espacios de dientes faltantes. Evita que los otros dientes se muevan. Diente retenido: Un diente que ha crecido debajo de la encía y necesita ayuda para atravesar las encías. Empastes de amalgama: Empaste de color plateado que se utiliza para rellenar agujeros en los dientes provocados por las caries. Empastes de materiales compuestos: También se conoce como empaste de resina. Empaste de color blanco que se utiliza para rellenar agujeros en los dientes provocados por las caries. Generalmente se usa en los dientes centrales. Espaciador: Se coloca un espaciador en la boca para mantener los dientes en su lugar cuando se cae o se extrae un diente de leche. Extracción: Extraer un diente tirando de él o cortándolo para separarlo de la encía y el hueso. Flúor: Gel que se aplica en la parte superior de los dientes después de una limpieza. El flúor ayuda a prevenir las caries ya que detiene el deterioro del esmalte, que es la capa superior del diente. Gingivectomía: Cirugía para tratar la enfermedad de las encías (gingivitis). Se extrae y se reconstruye el tejido de las encías que esté flojo y enfermo para eliminar las bolsas que haya entre los dientes y las encías. Gingivitis: Enrojecimiento e inflamación de las encías. Puede producirse a causa de un mal cepillado. Este es el primer signo de la enfermedad de las encías. Intrabucal: El interior de la boca. Intravenoso: Un medicamento que se administra a un paciente a través de una sonda intravenosa. No intravenoso: Un medicamento que se administra a un paciente a través de un medio que no sea intravenoso. Periapical: La zona de alrededor de la punta de la raíz de un diente. Periodontal: Las enfermedades periodontales o de las encías son infecciones graves que, si no se tratan, pueden causar la pérdida de un diente. La palabra periodontal significa “alrededor del diente”. Las enfermedades periodontales afectan las encías y los huesos que sostienen al diente. Placa: Una película de bacterias blanca y pegajosa que se forma sobre los dientes. Provoca caries, inflamación de las encías, enfermedad periodontal y mal aliento. 20

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Posteriores: Muelas. Incluyen los premolares y los molares. Prefabricado: Hecho en un laboratorio. Procedimiento de colgajo gingival: Cirugía para tratamiento de las encías. Se separan las encías de los dientes y se retraen para que el dentista pueda alcanzar la raíz del diente y el hueso. Profilaxis/Limpieza: El proceso que se utiliza para eliminar la placa, el sarro y las manchas de los dientes por encima de la línea de la encía. Incluye el cepillado, raspado y pulido profesional de los dientes. Puente: Uno o más dientes falsos hechos a medida que se colocan de forma permanente entre dos dientes sanos para cubrir el espacio dejado por la falta de uno o más dientes. Pulpa: Los vasos sanguíneos y los nervios que se encuentran dentro de un diente. Pulpotomía: Extracción de la parte superior de la pulpa. Radiografías/RDentaQuestographs: Una imagen de los dientes y las encías que ayuda al dentista a saber en qué estado están los dientes y a decidir qué tratamiento se necesita. Algunos tipos de radiografías son de aleta de mordida y panorámica. Raspado gingival: Se raspan las encías debajo de la línea de la encía para eliminar las bacterias. Es un procedimiento periodontal. Raspado y alisado radicular: Limpieza profunda debajo de la línea de la encía. Sedación: El dentista podría darle a un paciente un medicamento llamado sedante para ayudar a que se relaje durante las visitas dentales. A veces se utiliza con anestesia local. Los sedantes se pueden dar antes, durante o después del tratamiento odontológico por vía oral, inhalación o inyección. La sedación profunda provoca la pérdida de la sensibilidad y la reducción de la conciencia para detener el dolor y la ansiedad. Sellador: Recubrimiento plástico que cubre los surcos de los dientes sanos. Esto protege a los dientes de las caries. Tratamiento de conducto: Extracción de la pulpa del interior de un diente debido a una caries muy avanzada o una fractura.

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LIMITACIONES Y EXCLUSIONES DE CHILDREN’S MEDICAID Requisitos para los servicios

DentaQuest cubre los servicios médicamente necesarios. Los servicios ya prestados por otro dentista no están cubiertos. Los servicios completados antes de que su hijo fuera miembro de DentaQuest no están cubiertos. Los servicios: • Deben ser específicos para las necesidades de su hijo. Deben corresponder a las necesidades de tratamiento de su hijo. No deben ser más de lo que su hijo necesita. • No deben ser experimentales ni con fines de investigación. • Deben estar a un nivel que pueda practicarse con seguridad. No debe haber ningún otro tratamiento igual, más conservador o más económico disponible. • No debe realizarse solamente porque es fácil para el niño, los padres/tutores del niño o el dentista. Exclusiones DentaQuest no ofrece ni cubre los siguientes beneficios odontológicos: • Colocación de flúor en un diente antes de un empaste, un tratamiento de conducto radicular o una corona. • Empastes o coronas en dientes de leche si se anticipa que se perderán en 6 meses. • Coronas con fines exclusivamente estéticos, es decir, que no se necesitan por razones de salud o médicas. • Puentes fijos, no removibles. • Todo tratamiento que no pueda realizarse porque el niño no está en condiciones o no está sano. Esta decisión debería tomarla el médico del niño, el dentista o el director de odontología de DentaQuest. • Todo procedimiento odontológico que un dentista de DentaQuest o el director de odontología de DentaQuest consideren que es experimental. • Distribución de medicamentos recetados. • Todo tratamiento cuyo costo esté cubierto por las leyes de indemnización laboral o de responsabilidad del empleador, por organismos federales, estatales o gubernamentales, o alguna otra cobertura que tenga su hijo. Todo tratamiento cuyo costo esté cubierto por una ciudad, condado, etc. fuera de Medicaid. • Todo tratamiento odontológico no aprobado efectuado por un dentista general o un especialista que no formen parte de la red, excepto en caso de una emergencia. • Servicios que sean necesarios debido a que el afiliado participó en una guerra, declarada o no, o ha estado en las fuerzas armadas. • Tratamiento odontológico comenzado antes de que su hijo estuviera en DentaQuest. Estos procedimientos pueden incluir, entre otras cosas, dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto en curso y ortodoncia. DentaQuest revisará este tipo de casos individualmente. • Exámenes para beneficios no cubiertos. • Colocación o extracción de un implante. Otros servicios no relacionados con implantes. • Empastes, coronas, etc. que se coloquen solamente con fines estéticos. 22

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• Extracción de dientes, cuando los dientes no tengan ningún problema. Puede incluir, entre otras cosas, la extracción de las muelas del juicio. • Extracción de dientes de leche sanos cuando se van a caer. • Lesiones por accidente. (Cuando las partes blandas y duras de la boca se lastiman a causa de algo externo a la boca. Muchas veces, el plan médico del niño se ocupa de esto). • Un sellador no puede aplicarse cuando los dientes tienen caries o empastes. • Las dentaduras postizas parciales no se cubren solamente para reemplazar un diente a menos que se trate de un diente central. Limitaciones • Beneficios de ortodoncia (aparatos de ortodoncia): No se cubren los aparatos de ortodoncia por motivos estéticos o no médicos. Los aparatos de ortodoncia están cubiertos solamente cuando el estado de los dientes o la mandíbula del niño es tan malo que afecta el desarrollo físico del niño. DentaQuest sigue las reglas de Medicaid con respecto a los aparatos de ortodoncia. • DentaQuest debe aprobar los aparatos de ortodoncia primero. Algunos tratamientos no se aprobarán si: 1. son parte de un tratamiento anterior o menor antes de que se coloquen los aparatos (también llamado tratamiento interceptivo, tratamiento en fases o tratamiento de Fase I), excepto en casos de paladar hendido; o 2. su intención principal es cambiar el aspecto del niño (fines estéticos). • Los servicios de ortodoncia están cubiertos para los afiliados que tenían aparatos de ortodoncia antes de estar en DentaQuest. No hace falta que DentaQuest apruebe la atención si Medicaid ya ha aprobado los aparatos. Se permiten ya sea 24 visitas de atención mensuales o 36 meses de tratamiento. Esto se determina según lo que ocurra primero. • La superficie de un diente se puede empastar solamente una vez cada 3 años. • En las muelas, se cubre un empaste con materiales compuestos/resina (blanco) de una superficie, por diente, por superficie, cada tres años. Esto incluye los dientes primarios y permanentes. • Los empastes con materiales compuestos/resina (blancos) en varias superficies de estos dientes (dientes núm. 4, 5, 12, 13, 20, 21, 28, 29) están cubiertos. • Se puede aplicar solo un sellador por diente una vez cada 3 años. • Los expertos sostienen que los selladores se deben colocar en las muelas. Los selladores están cubiertos solamente en los primeros y segundos molares permanentes. Esto incluye los dientes número: 2, 3, 14, 15, 18, 19, 30 y 31. • Los espaciadores que se pueden extraer no están cubiertos. Deben colocarse en el lugar en donde permanecerá abierto el espacio durante por lo menos 6 meses. • La atención cubierta para aliviar el dolor en una emergencia se denomina tratamiento paliativo. Este tratamiento se ofrece cuando el estado del niño no permite una atención más específica. • Los tratamientos de conducto están cubiertos cuando: 1. hay suficiente diente como para arreglarlo; 2. el tratamiento de conducto funcionará en el diente; y 3. el diente de leche no se caerá en los siguientes 18 meses. • DentaQuest debe aprobar las dentaduras postizas parciales antes de que se hagan. www.DentaQuestgov.com

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• El recubrimiento de dentaduras postizas se cubre una vez por dentadura cada 366 días. • No se cubren los cambios menores en una dentadura dentro de los 6 meses de su colocación.

Otra información importante sobre el plan

• Registros odontológicos: Los dentistas de DentaQuest deben llevar registros y la historia de todos los tratamientos odontológicos. Deben seguir las normas y la Ley de Práctica Odontológica de Florida. Los registros pertenecen al dentista. Cada afiliado permite que DentaQuest solicite registros, radiografías y otra información a un dentista que lo haya tratado. El dentista tiene derecho a cobrar por las copias de los registros y radiografías. No debería ser más de lo que el Secretario del Tribunal del condado de Miami-Dade cobra por las copias. DentaQuest y sus dentistas no deben entregar los registros y radiografías originales, a menos que la ley lo exija. DentaQuest no paga por las copias de los registros. • Consultorios odontológicos independientes: DentaQuest tiene contratos con consultorios odontológicos. Todos los dentistas de DentaQuest aceptan regirse por normas odontológicas adecuadas. Aceptan contar con ciertos tipos de seguro. DentaQuest no es legalmente responsable de ninguna acción del dentista o de su personal que pudiera causar un daño o una lesión. DentaQuest no es responsable de los acuerdos financieros que hagan un dentista y un afiliado por servicios que no estén cubiertos por Medicaid. • Lesión por parte de un tercero: Puede ocurrir que un afiliado necesite servicios odontológicos porque resultó herido a causa de un accidente provocado por otra persona. Si el afiliado ha recibido dinero por su lesión, el dentista puede cobrar al afiliado sus honorarios habituales. La cobertura de Medicaid de su hijo a través de DentaQuest no cubrirá el procedimiento si otra persona es responsable del pago. • Un dentista que forma parte de la red tiene derecho a no tratar a un afiliado que no siga el plan de tratamiento recomendado. Consulte la página 20 para ver una lista de los términos dentales que lo ayudarán a comprender mejor algunos de los procedimientos e información de esta sección.

AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE DENTAQUEST AQUÍ SE DESCRIBE DE QUÉ MANERA SE PODRÁ UTILIZAR LA INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE USTED. TAMBIÉN SE DESCRIBE DE QUÉ MANERA USTED PUEDE TENER ACCESO A SU INFORMACIÓN DE SALUD. LEA ESTE DOCUMENTO ATENTAMENTE. LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN DE SALUD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.

Nuestras obligaciones legales

Por ley, DentaQuest debe conservar la privacidad de su información de salud. Debemos, además, brindarle este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se establecen en este Aviso. Este aviso entró en vigencia el 14/04/03 y permanecerá vigente hasta que se modifique. 24

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DentaQuest puede modificar la información de este Aviso en cualquier momento. Los cambios deben ser acordes a la ley. Los cambios pueden aplicarse a toda la información de salud antigua y nueva que tengamos. Antes de cambiar nuestras prácticas de privacidad, se modificará este Aviso. Los afiliados podrán solicitar el nuevo Aviso. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Comuníquese con nosotros si desea recibir más información.

Usos y divulgación de la información de salud

Utilizamos y divulgamos su información de salud de tres maneras. Por ejemplo: Tratamiento: Podemos entregarle su información de salud a un dentista o médico. Pago: Podemos utilizar su información para pagarle a un consultorio odontológico. Operaciones de atención médica: Podemos utilizar su información por motivos comerciales. Esto puede ser para una revisión de calidad y formas de mejorar nuestra empresa. Podemos utilizarla para supervisar a nuestros dentistas o para capacitaciones, auditorías y otras actividades. Su autorización: Podemos utilizar su información únicamente en las formas que se explican en este Aviso. Usted también puede autorizarnos a utilizar su información de salud por otros motivos. Para ello, debe dar su consentimiento por escrito. Puede cancelar su consentimiento por escrito en cualquier momento. Esto no afectará ningún uso de la información antes de haber cancelado su consentimiento. A sus familiares y amigos: En la sección de Derechos de los afiliados se explica cuándo y de qué manera estamos autorizados a entregarle a usted su información de salud. Solamente podremos compartir su información con sus familiares o amigos si usted nos autoriza a hacerlo oralmente o por escrito. Personas que participan en la atención: Podemos utilizar su información para localizar a su familia o a las personas que se ocupan de su atención. Podemos utilizar la información para informarles acerca de su estado de salud, su fallecimiento o para preguntarles dónde podemos comunicarnos con usted. Si usted está presente, tendrá la oportunidad de indicarnos que no revelemos su información. Ante una emergencia, utilizaremos la información para ayudarlo en su atención. Utilizaremos esta información solamente si es necesario para su salud. Haremos uso de nuestro mejor criterio antes de permitir que otra persona recoja sus registros de pagos por servicios odontológicos, registros odontológicos, modelos de estudio, radiografías u otro tipo de información de salud. Servicios de marketing relacionado con la salud: No utilizaremos su información de salud para fines de marketing sin su consentimiento por escrito. www.DentaQuestgov.com

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Exigencias por ley: Podemos utilizar su información de salud cuando nos veamos obligados a hacerlo por ley. Abuso o abandono: Podemos compartir su información de salud con la policía o el gobierno si creemos que usted o su hijo pueden ser víctimas de abuso, abandono u otros delitos. Podemos compartir su información de salud para proteger la salud y seguridad suyas o de otra persona. Seguridad nacional: Si se exige por ley, podemos compartir la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas con las Fuerzas Armadas. Podemos entregarles a los funcionarios federales autorizados información de salud si se precisa para actividades de seguridad nacional. Podemos compartir la información de salud de un afiliado que esté preso si es necesaria para una persona autorizada como un policía o director de una prisión o cárcel.

Derechos de los afiliados

Acceso: Puede consultar u obtener copias de su información de salud en cualquier momento. Puede solicitar la información en un formato diferente. Le suministraremos la información en el formato que usted solicite si es posible. Debe pedir su información de salud por escrito. Puede escribir una carta para solicitar su información o pedir un formulario de solicitud. Comuníquese con nosotros utilizando la información de contacto que figura al final de este Aviso. Se cobrará un cargo justo por el costo de las copias y el tiempo del personal de $0.05 (5 centavos) por cada página más el estampillado si desea que le enviemos las copias por correo. Si desea otro formato, el precio se calculará sobre la base del costo de ese formato. También podemos preparar un resumen o una explicación de su información de salud. Comuníquese con nosotros utilizando la información de contacto que figura al final de este Aviso para obtener una explicación completa de nuestros cargos. Informe de divulgaciones: Puede solicitarnos una lista de todas las formas en las que hemos utilizado su información para fines ajenos al tratamiento, pago, operaciones de atención médica y otras actividades determinadas, en los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril de 2003. Si solicita esto más de una vez por año, es posible que le cobremos un cargo justo según lo que cueste hacer la lista y el tiempo del personal. Restricción: Usted puede solicitarnos que pongamos más límites al uso de su información de salud. Nosotros no estamos obligados a estar de acuerdo con esos límites. Pero, si estamos de acuerdo, respetaremos nuestro acuerdo (excepto en caso de emergencia). Comunicación alternativa: Usted puede solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información de salud de otra forma o en otro lugar. (Esto debe hacerse por escrito). En su solicitud nos debe indicar de qué manera y dónde le gustaría que hablemos con usted. Si hay algún costo para DENTAQUEST por realizar esta comunicación, usted debe explicar cómo se manejará el pago.

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Enmienda: Usted puede solicitarnos que cambiemos o agreguemos datos de su información de salud. (Esto debe hacerse por escrito. Usted debe explicar si la información es incorrecta, si se necesita más información o si debe modificarse). Bajo ciertas circunstancias, podemos rechazar su solicitud. Aviso electrónico: Si recibe este Aviso a través de nuestro sitio Web o por correo electrónico, puede imprimirlo. También puede pedir una copia por correo utilizando la información de contacto que figura al final de este Aviso.

Preguntas y quejas

Si desea más información sobre nuestras prácticas de privacidad o si tiene alguna pregunta o inquietud, comuníquese con nosotros. Comuníquese con DentaQuest utilizando la información que figura al final de este Aviso, si: • Siente que se violaron sus derechos de privacidad. • Está en desacuerdo con una decisión que tomamos sobre su información de salud. • Tiene preguntas sobre nuestra respuesta a una solicitud que haya hecho sobre su información de salud. • Desea que nos comuniquemos con usted de otra forma o en otro lugar. También puede enviar una queja por escrito al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Si nos lo pide, le daremos su dirección. Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos ningún tipo de represalias contra usted si decide presentarnos una queja a nosotros o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Persona de contacto: Margaret C. Platzer Teléfono: (888) 788-8600 Fax: (617) 886-1500 Correo electrónico: [email protected] Dirección: DentaQuest 465 Medford Street Boston, Massachusetts 02129 Este programa está auspiciado por DentaQuest a través de un contrato con la Agencia de Administración de la Atención Médica del Estado de Florida.

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FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL AFILIADO DE CHILDREN'S MEDICAID Y AUTORIZACIÓN

Complete el siguiente formulario con la información de su hijo. Llámenos si tiene alguna pregunta sobre cómo completarlo. Envíe el formulario por correo a DentaQuest utilizando el sobre pequeño que se incluye en este paquete. INFORMACIÓN DEL AFILIADO: NOMBRE_________________________________________________________________ (PRIMER NOMBRE) (SEGUNDO NOMBRE) (APELLIDO) FECHA DE NACIMIENTO________SEXO_ ______ N.° DE SS_ ______________________ DIRECCIÓN - CALLE______________________________________ APTO. N.°_ _______ CIUDAD/ESTADO__________________________________________________________ CÓDIGO POSTAL______________CONDADO_ __________________________________ INFORMACIÓN DEL PADRE/MADRE/TUTOR: NOMBRE DEL PADRE/MADRE/TUTOR_ _______________________________________ RELACIÓN_ ______________________________________________________________ TELÉFONO RESIDENCIAL_ _________________ TELÉFONO LABORAL_____________ DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO______________________________________ EMPLEADOR O ASOCIACIÓN_ _____________________________  Marque este casillero si su hijo tiene necesidades especiales o discapacidades y está recibiendo servicios a través del Departamento de Niños y Familias (DCF), Oficina de Discapacidades del Desarrollo (DD). NOMBRE DEL TRABAJADOR SOCIAL________________________ AGENCIA_________ Permitiré que un dentista que haya tratado a mi hijo comparta con DentaQuest sus registros e información. Autorizo al médico de mi hijo a compartir información médica con DentaQuest. También autorizo a DentaQuest a compartir la información odontológica de mi hijo con los gobiernos estatal y federal. Esta información se compartirá solamente si es necesario. FIRMA DEL TUTOR O DEL AFILIADO (MAYOR DE 18 AÑOS) ________________________________________ FECHA_________________________

12121 N. Corporate Parkway • Mequon, Wisconsin 53092 Servicios para Afiliados: 1-888-468-5509 www.DentaQuestgov.com

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Consejos del Ratón Pérez sobre la salud dental

1. ¿  Sabías que algunos bocadillos son buenos para los dientes? ¡Las frutas y verduras frescas como las manzanas y las zanahorias son bocadillos sanos! 2. S  i usas un cepillo pequeño y suave dos veces al día, podrás mantener tus dientes sanos y prevenir las caries. 3. C  on el hilo dental puedes quitar la suciedad a la que no puedes llegar con un cepillo. ¡Así que usa hilo dental en los dientes que deseas conservar! 4. E  l dentífrico y el flúor ayudan a limpiar los dientes y a mantenerlos fuertes y sanos. 5. C  omer demasiados dulces no es bueno para los dientes. ¡Ten cuidado con el almidón y el azúcar! 6. ¡ Tus dientes son importantes! Los dientes sanos y fuertes te ayudan a masticar los alimentos que necesitas para crecer. Los dientes también te ayudan a hablar con claridad y a verte mejor. 7. ¡ Una sonrisa sana debe durar toda la vida! 8. L  a boca es un lugar muy concurrido. Las bacterias, grupos de seres vivos diminutos, están siempre en los dientes, las encías, los labios y la lengua. ¡Así que cepíllate los dientes! 9. L  os dientes tienen formas diferentes porque cumplen funciones diferentes. Cuando comes, los dientes de arriba trabajan junto con los de abajo que tienen la misma forma para morder, masticar y cortar la comida. ¡Ah! 10. No te olvides de cepillar la lengua. ¡Esto ayuda a mantener toda la boca limpia y hace que tu aliento huela bien! 11. El dentista es un médico que se especializa en el cuidado de los dientes. El dentista revisa los dientes y las encías para ver si hay algún problema y limpia y pule los dientes. 12. L  os niños tienen 20 dientes de leche (o primarios) y los adultos tienen 32 dientes permanentes. ¡Así que mantenlos limpios y fuertes!

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12121 N. Corporate Parkway Mequon, WI 53092 Número gratuito: 1-888-468-5509 N.° de referencia: 07/2010