POLITICA FISCAL Y REGULACION DE LOS GASTOS EN SALUD Rafael Urriola U (diciembre 2008) ABSTRACT La evidencia muestra que los gastos en salud -en países incluso de desarrollo relativo diferente- aumentan más que proporcionalmente que el crecimiento del Producto Interno Bruto. Este documento examina los diferentes determinantes del aumento en gasto en salud que se concentran, finalmente, en el llamado progreso o innovación tecnológica. Asimismo, se reconocen incertidumbres en cuanto al costo efectividad de algunas innovaciones, en particular las relacionadas con medicamentos de última generación, que no satisfacen los criterios de efectividad. Existe un debate aun incipiente. ¿por qué puede ser nocivo el aumento del gasto en este rubro?. Por ejemplo, en EE. UU. los hogares destinan alrededor del 30% del gasto en vivienda –que en la coyuntura actual está siendo sometido a una profunda crisis- y sólo 7% a salud; el sector público en América Latina destina alrededor del 3,3% del PIB a salud. ¿Por qué podría ser “peligroso” destinar más recursos a salud en circunstancias que -más allá de aumentar la esperanza de vida- es necesario aumentar la calidad de vida, es decir, lograr un envejecimiento saludable?. Sin duda que en el sector hay serios problemas en cuanto a asimetrías de información que se vinculan con inducción de demanda; no obstante, hay políticas y experiencias regulatorias que pueden reducir tales riesgos. Quizás se esté postergando otorgar la relevancia tradicional a las preferencias del consumidor en el sentido más elemental de la teoría económica (es decir, que exprese cuanto está dispuesto a gastar en uno u otro rubro) porque, en el caso de la salud, se ha instalado la idea de que la sustentabilidad de la protección social de la salud es una responsabilidad pública y, en consecuencia, universalizar la cobertura horizontal (pertenencia a la seguridad social) y la cobertura vertical (cantidad de prestaciones garantizadas) ejercerá presiones fiscales. En definitiva, el documento examina las tendencias de las presiones de demanda por bienes y servicios sanitarios y su impacto sobre la política fiscal.

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POLITICA FISCAL Y REGULACION DE LOS GASTOS EN SALUD Rafael Urriola U (diciembre 2008) Antecedentes.La importancia creciente de los gastos de la salud en los agregados macro económicos no puede dejar de inquietar a los especialistas; más aún cuando en prácticamente todos los países de desarrollo relativo medio y superior el gasto público en salud es siempre superior al gasto privado. El gasto en salud en EE. UU. alcanzó en 2006 a USD 2.1 trillones (16% del PIB) y USD 7,026 por habitante anual. No obstante, 47 millones de personas (15.8% de la población) no tiene seguro de salud. A nivel mundial las demandas de salud están ejerciendo una presión significativa sobre la planificación macroeconómica nacional. Por ejemplo, la OCDE proyecta que Corea y México, aumentarán sus gastos de salud de 3,3% del PIB en 2005 a 9% del PIB en algunos años (Hsiao y Heller 2007). Es decir, en una visión “economicista”, podría argumentarse que el alcance de la protección social de la salud (PSS) depende principalmente de la holgura presupuestaria. No cabe duda que ajustes macroeconómicos relacionados con los equilibrios de las cuentas públicas en época de recesión -como las que se han presentado desde el segundo semestre de 2008 en diferentes paísesimpactan sobre los gastos sociales y de allí sobre la salud de la población. Los efectos de estos ajustes alcanzan al acceso, utilización y calidad de los servicios de salud; así, las recomendaciones en la década de los 80 y 90 por parte de algunos organismos internacionales (liberalización de mercados, privatización y desregulación) perjudicaron los resultados sociales: por ejemplo, en Chile, el gasto social percápita en salud –en valores constantesse redujo en 11% entre 1974 y 1989, época en que primaron los ajustes neoliberales (Meller 2005). Existe amplia evidencia empírica de que en el pasado reciente las políticas fiscales han sido procíclicas en la Región. La elasticidad del gasto social con respecto al PIB en América Latina es de 1,87. Por ello, instituir reglas fiscales contracíclicas1 es de vital importancia para asegurar una trayectoria estable del gasto público (Aldunate y Martner 2006). No es del caso citar una muy abundante literatura respecto al impacto que tienen las crisis sobre el gasto social pero una buena síntesis la presentan Stiglitz (2003) y 1

En todo caso, un debate acerca de cuales políticas contracíclicas pueden ser viables en épocas de crisis es necesario, puesto que, justamente, los recursos disponibles propios y de terceros se restringen rápidamente; no obstante, los fondos propios o de organismos internacionales para estos casos deben ser examinados.

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Mohindra (2007). En este campo se inscriben los estudios sobre determinantes sociales de la salud que constatan que en épocas de crisis por los impactos sobre el desempleo y el ingreso de los más pobres- se deterioran, simultáneamente, las capacidades de demanda efectiva y, el Estado –lado de la oferta-, no es capaz de compensar tales déficit. En suma, al existir una presión de costos creciente las políticas públicas deben priorizar un presupuesto dado entre sectores, programas y proyectos alternativos. No cabe duda que las políticas distributivas –propias de la política económica- son asimismo, un elemento clave que puede ayudar o lesionar a la salud de las personas. Un ejemplo puede encontrarse en Aldunate y Martner (2006): “es probable que la mayoría de los países de América Latina no conseguirán la metas del Milenio porque no asignarían recursos suficientes para ello”. No obstante, el problema no es necesariamente la escasez de los recursos sino la estructura de la distribución de los mismos. Nadal (2008) señala que “Hoy hay más pobreza en el mundo que hace 30 años: entre 1981 y 2001 el número de personas viviendo con menos de dos dólares diarios pasó de 2 mil 447 a 2 mil 716 millones… Entre 1981 y 2001 el PIB mundial (a precios de 1993) creció en 19 mil millones de dólares, pero sólo el 4.2 por ciento contribuyó a la reducción de la pobreza. Y en la década de los 90, se requirieron 166 millones de dólares de crecimiento económico para contribuir un dólar a las llamadas Metas del Milenio”. ¿Qué pueden ser “Gastos necesarios” en salud? Lograr el mejor estado de salud posible ha sido una reivindicación que se ha expresado desde el enfoque de los derechos humanos hasta desde la óptica del pragmatismo productivo. En la primera visión la propia Declaración de los Derechos Humanos en su Artículo 22 señala que “Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social… y en el artículo 25 “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. En la otra visión -quizás “economicista”-, se ha afirmado que personas más saludables se enferman menos, reducen el ausentismo laboral y mejoran la productividad. Hace pocos años se creó la Comisión de macroeconomía y salud en la OMS que tiene por objeto demostrar que las mejorías en estados de salud pueden ser factores esenciales para influenciar el crecimiento potencial de un país. El Informe de 2002 – señalan Hsiao y Heller 2007- explora varias vías que podrían conducir a que la salud contribuya a mejorar el comportamiento macroeconómico tales como: mejorar la calidad de la fuerza de trabajo; potenciar la productividad, limitar los efectos de las 3

enfermedades catastróficas que suelen empujar a los hogares hacia la pobreza; aumentar las tasas de ahorro de los hogares y limitar la tasa de fertilidad. Varun (2003) citando a varios autores señala que en los últimos dos siglos en Europa el crecimiento económico se debe esencialmente a las mejorías nutricionales; de otra parte, que la malaria y las enfermedades endémicas son causa principal del estancamiento africano; y, que la baja de las tasas de mortalidad y fertilidad están asociadas al crecimiento del sudeste asiático entre 1960 y 1990. Es claro entonces que los resultados en términos de salud pública no son todos imputables al progreso sanitario y, aun menos, al progreso de la medicina, que interviene apenas en alrededor del 20% en el mejoramiento de las condiciones y duración de la vida. El progreso de la higiene, de la educación y de la calidad de vida tienen mayor responsabilidad en estos aspectos (Fantino y Ropert 2008:117). En todo caso, los gastos en salud continuaron aumentando. Entre principios de los años noventa y el 2003 en América Latina la participación del gasto social como proporción del PIB pasó de 12,8% a 15,1% (OPS 2007). Appleby y A. Harrison (2006) se preguntaban si ¿podrá la economía del Reino Unido soportar aun mayores gastos en salud, por ejemplo, alcanzar al 30% del PIB, en los próximos 50 años? La respuesta es Si!!. Supóngase -un caso hipotético extremo- que la economía creciese sólo a 2% anual (menos que el promedio histórico actual) y que el gasto en salud (GS) lo hace a 5%. Entonces en 50 años se alcanzaría la relación GS/PIB = 30%. Esto significa que todos los demás consumos (salvo salud) alcanzan al 70% del PIB; pero como la economía creció en ese lapso en 170%, el consumo general de los demás bienes de todos modos más que se duplicó. Es decir, en términos generales no habría una reducción de bienestar puesto que no se está en un “óptimo de Pareto”, en el cual se cumple que no es posible beneficiar a más elementos de un sistema sin perjudicar a otros, sino ante un cambio en las preferencias del consumidor lo cual no hay razón para limitar, puesto que no estamos en una situación de reducción de bienestar en otros rubros. En consecuencia, si la población permanece constante (hipótesis posible dado el ritmo de crecimiento demográfico actual) el problema es esencialmente una redistribución de recursos crecientes entre diferentes alternativas. La relación promedio entre salud y producto interno en América Latina (AL) es similar a la del Reino Unido 6,8% (OPS 2007) y, por lo tanto, el problema fundamental, como asegura Ginsburg (2008), es que los líderes gubernamentales reconocen que esta alza de los costos de la salud presionará a las prioridades del gasto incrementando la presión fiscal incluso presionando hacia un aumento del déficit (refiriéndose a EE. UU). 4

En efecto, nuestra hipótesis es que la preocupación de las autoridades surge en tanto la salud -a diferencia aún de otros gastos sociales como vivienda o educación- es un problema público que no puede “dosificarse” y es éticamente complicado distribuir las prestaciones según los aportes de cada individuo. Más aún, dado el nivel de la carga fiscal en AL hay margen para solventar aún crecientes gastos de salud sin desestructurar la economía como lo muestra el cuadro siguiente. Carga tributaria comparada con países avanzados cuando tenían un ingreso similar per cápita al de Chile. 45 40

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Fuente: Revenue of Statistics OECD member countries 1965 - 1985.

Fuente: Marcel 2004

¿Puede continuar el ritmo de incremento de la demanda por servicios de salud? La definición clásica de los tipos de bienes se explicita con el concepto de elasticidad ingreso, es decir, el sentido de la variación porcentual en la cantidad demandada del bien X ante un cambio porcentual en el ingreso monetario (m) tal que: eX,m = (dX/X)/(dm/m) = (dX/dm)(m/X) De la ecuación anterior resultan diferentes tipos de bienes que se denominan: - Bien inferior: eX,m < 0 - Bien Normal: eX,m > 0 - Bien de primera necesidad: 1 > eX,m > 0 - Bien de lujo: eX,m > 1

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Al desglosar el bien salud en componentes (ver Urriola 2005) es posible constatar que hay una segmentación de bienes y servicios de salud tal que existirían “paquetes” de ellos en todos los tipos. Algunas de estas prestaciones se comportan como bienes inferiores (controles preventivos, consultas generales y de urgencia), es decir se reduce la proporción de demanda a medida que aumenta la posición del hogar por quintil de ingresos; mientras que otras se comportan como bienes de lujo: consulta de especialidades y dental, exámenes y medicamentos de última generación, entre otras. En consecuencia, la elasticidad superior a uno entre gasto en salud y PIB corresponde a dos factores esenciales: necesidades insatisfechas y expectativas de bienestar. En efecto al comparar los 501 USD PPP de promedio de gasto en salud en América Latina (OPS 2007) con los cerca de 8.000 USD de EE. UU o los 4.500 de la OCDE es evidente que no puede atribuirse la diferencia simplemente a un derroche de los países de mayor desarrollo como se observa en el gráfico siguiente.

De acuerdo a la forma que adquiere la curva se tiende a pensar que la eficiencia marginal de los gastos en salud es decreciente. No obstante, lo que está determinando los gastos de la salud no es la esperanza de vida sino una vida saludable. Es decir, hay numerosas opciones de gastos que se relacionan con criterios de mejorar la calidad de vida antes que la cantidad (esperanza) de vida. Lo que está en discusión es qué se pretende medir. Para la CMEPSP (2008) es necesario medir, simultáneamente, el crecimiento de la producción con el crecimiento del bienestar. En esta perspectiva, pareciera necesario superar los indicadores basados en promedios puesto que pueden ser profundamente inequitativos así como utilizar para efectos de políticas públicas más bien el crecimiento del ingreso de los hogares antes que el del

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PIB. La comisión de cuentas nacionales de la OCDE reunida en Paris en octubre de 2008 consideró que podía ser más pertinente medir indicadores de calidad de vida antes que los tradicionales indicadores de promedios de producción para evaluar el desarrollo de los países y el desempeño de sus economías. Un ejemplo ilustrativo de las contradicciones de los instrumentos de medición comunes relacionados con políticas fiscales es que si aumentan los impuestos para otorgar mejor educación y salud con mayor protección financiera se mejora el bienestar y empeora el ingreso disponible!!! (ibid p. 11). Entonces, es necesario incorporar los aspectos redistributivos de las políticas. El problema principal entonces es que cualquier política de distribución del gasto en salud debe considerar una dimensión macroeconómica (los alcances –o más bien límites- que impone la política fiscal y, específicamente, el presupuesto de la Nación), una dimensión microeconómica (la eficiencia o efectividad, medida por el mayor impacto a menor costo); y la dimensión de equidad social, es decir, que no haya diferencias de acceso a los servicios de salud por razones de ingreso, sexo, etnia u otros sociales (Ulmann 2004). Otro aspecto a considerar es el capital humano. Hay estudios que consideran que este factor es decisivo (80%) en la riqueza de las naciones. Para efectos de este documento es evidente que las diferencia de los costos de la salud también tienen relación con los costos profesionales medios por país lo cual corresponde al concepto de capital humano, es decir, los costos de los servicios son muy sensibles a este concepto, en cambio se amortiguan con la política de deslocalización productiva de las grandes transnacionales productoras de bienes en la actualidad. ¿qué influye más en el incremento del gasto en salud? Hay serias divergencias en la percepción acerca del origen del incremento de los gastos (incluso confundiéndolo con costos) de la población en salud. En efecto, los componentes principales del gasto –según los estudios de Newhouse- consideran prioritarios el cambio tecnológico, el aumento de los ingresos y el incremento del precio de los seguros. En cambio, resultan menos importantes los gastos de administración y el envejecimiento poblacional como se observa en el gráfico siguiente. Por su parte, el índice de precios de la salud, que en rigor puede ser asimilado a variación en los costos, tampoco resulta tan significativo, aunque hay variaciones en los costos de medicamentos que suponen incorporar efectos adicionales los cuales no son científicamente válidos. Estos últimos son los que hacen crecer la proporción del gasto en este rubro por sobre los de la salud como un todo.

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Para examinar el cambio tecnológico (introducción de equipos e insumos, especialmente medicamentos) conviene previamente señalar que en cuanto a la salud se tiende a medir el desempeño sectorial por el aumento de los precios (de los inputs) en lugar de medir outputs o productos o -aún mejorresultados o impactos en la población. Son escasos los instrumentos validados universalmente que midan o capturen los cambios de calidad en bienes y servicios de salud, esencialmente por la heterogeneidad del “cliente” (un ser humano y su entorno). Es evidente que será de máxima utilidad intentar consensuar y ampliar este instrumental para tomar decisiones costo efectivas a las autoridades sectoriales. Según la OCDE 2008 (b) hay ajustes implícitos de calidad que pueden medirse sin problemas tales como las cuentas de los hospitales que disponen de sistemas DRG’s para sus tratamientos. En cambio los ajustes explícitos de calidad más bien tienen relación con los resultados que en el caso de la salud -como se argumenta en la óptica de determinantes sociales (ver supra)-, tiene mayores dificultades para que éstos sean atribuidos únicamente al tratamiento sanitario. Por lo demás, la contribución del cambio tecnológico probablemente varía según el momento, dependiendo de las patentes registradas y la importancia de las nuevas propuestas. Los especialistas prevén que la llamada revolución genómica podría incrementar los gastos en este rubro de manera significativa en el futuro inmediato. No obstante, hay un factor de “demanda inducida” que deben considerar las autoridades puesto que la relación entre las innovaciones técnicas – incluidos los medicamentos- y la eficacia de los resultados no parecen certeras. Por ejemplo, en el caso de la industria farmacéutica se detecta, 8

simultáneamente, el encarecimiento de los costos (los retornos de la investigación son menores y focalizados en escasos productos) y de los precios. Algunos autores (Jayadev y Stiglitz 2008) han propuesto, entre otras modalidades, aplicar el método de value-based pricing (colocar precio a los productos relacionándolos con los beneficios reales que obtienen los consumidores más que con costos de producción) que podría estimular nuevos descubrimientos y alinear la investigación con el bienestar social. En efecto, la financiación pública de ensayos clínicos puede reducir tanto los costos como los precios de los fármacos dirigiendo los esfuerzos de investigación de una forma que sea socialmente productiva. En definitiva, cabe preguntarse si en este tipo de innovaciones sanitarias los productos realmente ¿valen lo que cuestan?. De otra parte, el ingreso per cápita está correlacionado con el gasto en salud y el volumen de consumo de medicamentos. En promedio, EE. UU., gasta 792 Usd PPP per cápita en medicamentos en 2005; los países OECD 401 Usd PPP; y México (el más bajo de la OCDE) 144 Usd PPP.(OECD 2008). Los países de menor desarrollo relativo destinan una menor proporción del PIB a salud aunque puede que los hogares, especialmente ante situaciones catastróficas, destinen una proporción muy alta de sus ingresos a resolverlas. Pero lo más importante es que, cualquiera fuese el nivel de ingresos, las autoridades sanitarias deben establecer criterios de priorización puesto que la oferta tecnológica puede tener impactos desmesurados sobre el presupuesto público. En países de menor desarrollo relativo hay menos recursos fiscales y aún menos para la salud. En consecuencia, los países deben priorizar. En este ámbito cabe mencionar que los recursos destinados a la atención primaria se han demostrado más costo efectivos2: “La atención primaria de salud es la clave para que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva” (Alma Ata 1978). Empero, los países desarrollados en la actualidad también deben regular la entrada de nuevos productos a la cobertura total de la seguridad social, en particular de aquellos más caros y cuyo efecto adicional no está probado.

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En general, para evaluar el costo efectividad de una intervención se usa AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR CALIDAD (AVAC) o quality-adjusted life-year (QALY en inglés): Medidas que tratan de captar y reflejar tanto la cantidad de años de vida agregados por un programa de atención de salud, como la calidad de vida que resulta del tratamiento o también, AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVAD): Medida que trata de captar las pérdidas en autovalencia por la presencia de enfermedades pero que están ponderadas de manera diferente según la edad de los individuos. Culyer (2005) enumera tambien otros criterios: Assessment Quality of Life, Disability-

adjusted Life-year, EQ-5D, EuroQol, Health Gain, Health Status,Health Utilities Index, Healthy Year Equivalents.

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En cuanto a los seguros, un ejemplo notable del incremento de los costos lo proveen las Isapres de Chile: la proporción de cotizaciones voluntarias con respecto a las obligatorias a la Seguridad Social para salud (7% del ingreso con un tope) alcanzaron a 18,7% en 1996 y 35% en 2006 según la Superintendencia de Salud. En todo caso, las coberturas insuficientes de los servicios de salud por parte de la Seguridad Social y el impacto en los gastos de bolsillo de las personas de las innovaciones tecnológicas, especialmente medicamentos, hace que los hogares recurran con mayor frecuencia a los seguros complementarios (Dormont y Huber 2006).

El impacto en la salud en Chile de la crisis financiera de 2008 y su relación con la política fiscal A mediados de 2008 las principales agencias Fannie Mae y Freddie Mac que «securitizaban » los flujos de dinero para solventar el mercado inmobiliario entraron en crisis reflejada en la reducción hasta un 10% de los valores bolsa de sus acciones. Luego, los acontecimientos se han sucedido con inusitada rapidez provocando diversos impactos sobre las economías mundiales. Fannie Mae y Freddie Mac fueron creadas después de la crisis de los años 30 en el marco de una política keynesiana de ampliación del crédito con fines de dinamizar la demanda de viviendas que tiene un impacto estimulante sobre la economía; avalan el 50% de los créditos hipotecarios de los EE. UU., un monto difícil de leer, 5.200 trillones de dólares. La crisis se globalizó con rapidez en tanto 900.000 millones de dólares vinculados a las aseguradoras, eran propiedad de bancos extranjeros (en su mayoría bancas centrales) y que, Japón y China, los dos principales tenedores de estos documentos, no podían resultar inermes de estos efectos. El gobierno de EE. UU. el 13 de julio abre una línea de crédito reservada a la banca comercial e incluso compra deuda. Muchos analistas estimaron que "Si la situación es tan seria el mercado accionario americano podría continuar en baja emergiendo nuevos riesgos” y sobre todo temiendo una emisión masiva de bonos destinados a recapitalizar a los establecimientos crediticios lo cual tiene consecuencias imprevistas. Chile no podía escapar a los impactos de esta situación. En efecto, las proyecciones del Banco Central de Chile (BCCh) con fuentes internacionales como se observa en el gráfico X muestra que los impactos internacionales serán más graves que lo previsto con anterioridad. Asimismo, el BCCh estima un crecimiento de entre 2 a 3% en el 2009 para el país. El propio BCCh señala que “También está pendiente de conocer con algún grado de mayor certeza tanto el impacto en el sector real de los 10

inusuales eventos de septiembre como sus desarrollos posteriores”(ibid, p.3).

A fines de 2008, la recesión (dos trimestres consecutivos de crecimiento negativo) ya se ha producido, sucesivamente, en: Alemania, Japón, Italia, la zona euro y EE.UU. En Chile, las proyecciones generales son disímiles ya que se asiste, simultáneamente, a alzas de las tasas de interés (en octubre 2008 a 18% para los créditos de consumo y 16% para los créditos comerciales lo cual implicará un “frenazo” quizás mayor que el de fines de los años 90); la inflación será la mas alta desde principios de los 90 oscilando en torno a 8,7% para el 2008 y la proyección del BCCh para 2009 es de 6,2%; el dólar ha aumentado en cerca de 25% en el año aunque su valor es errático; el valor del cobre, principal producto de exportación local, se reducirá en 2009 de un promedio de 3,2 USD la libra en 2008 a 1,6 USD en 2009 lo cual impactará fuertemente sobre los ingresos fiscales (30% de las exportaciones las realiza la empresa estatal Codelco). En este marco se ha probado un modelo simple para proyectar los ingresos del sector público de salud en el marco actual. De una parte, el empleo es un factor sensible puesto que el 44% de los ingresos del sector público de salud proviene de los cotizantes (activos y jubilados). El desempleo hasta octubre de 2008 alcanzaba una tasa de 7,8% que si bien es alta para un país como Chile obedece a cambios estructurales significativos en la demanda de trabajo originados en el significativo ingreso de mujeres al mercado laboral. Sin embargo, los síntomas de 11

futuros ajustes en el empleo se empiezan a visualizar, en primer lugar, porque las demandas por viviendas nuevas bajaron en 21% anualizadas. Como se conoce, existe un efecto rezagado en la inversión en esta rama ya que las obras en la construcción no se detienen abruptamente sino en las proyecciones de inversión de obras nuevas. La elasticidad empleo producto en los últimos años ha sido superior al promedio histórico ubicándose en 0,46 por lo que una reducción a la mitad de la tasa de crecimiento del PIB tendrá impactos sobre el empleo que repercutirán muy severamente en el seguro público tanto porque allí está el 75% de los trabajadores como porque siempre los grupos ubicados en los quintiles más bajos son más vulnerables a las crisis. De otra parte, las pérdidas que se produjeron en los fondos de pensiones de Chile, (cuadro X) no pueden sino desestimular las jubilaciones entre quienes disponen de esta opción.

Según cifras, publicadas por la Superintendencia de Fondos Previsionales, el valor de los Fondos de Pensiones alcanzó a US$ 69.084 millones al 31 de octubre de 2008. Con respecto a igual fecha del año anterior, el valor de los Fondos disminuyó en US$ 25.168 millones, equivalente a -26,7%. Estas pérdidas –mayoritariamente relacionadas con las inversiones en el exteriorno está claro cómo podrán ser recuperadas. En consecuencia los resultados esperados para 2009 son los siguientes: A) Ingresos del Fonasa (ppto 2009): 2.525* Aporte fiscal 1.246* (49%) Cotizaciones previsionales** 1.121* (44%) Otros 158* Fuente: Balance presupuestario devengado. Dipres. Chile. *miles de millones de pesos

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** Chile tienen un sistema mixto de financiamiento del sector público de salud. Los ingresos para el sector público de salud provienen de Aporte fiscal recaudado mediante impuestos y las cotizaciones de los trabajadores que optan por el seguro público pudiendo optar por las aseguradoras privadas.

B) Trabajadores dependientes afiliados a Fonasa: (estimación) Impacto del desempleo 3 : (°)Impacto cotizaciones a Fonasa :

3 millones -3,8% -1,7% del ppto total

C) TASA DE CRECIMIENTO NOMINAL PRESUPUESTO SALUD FONASA 08-09 = 18,0 Inflación 2008 (BCCh) Inflación proyectada 2009 11% IPC Salud/IPCGeneral (α*) Pérdida por crisis (°)

= = = =

2,2 6,2 0,7 1,7

RESULTADO real

7,2

(α*) Ver anexo 1 Lo importante -como todo ejercicio de esta naturaleza- es describir las tendencias que se sintetizan en que los esfuerzos que venía haciendo el sector público chileno para aumentar el presupuesto real del sector salud y financiar la Reforma tienden a restringirse en épocas de crisis con lo que se agravan los problemas para sostener la tendencia del gasto. Algunas conclusiones • El aumento del gasto en salud que se observa en todo el mundo está correlacionado con las expectativas de bienestar de la población y no debe asociarse simplemente al indicador de esperanza de vida. • El incremento de los gastos en salud proviene principalmente del cambio tecnológico, del aumento de ingresos de la población y de 3

El impacto de desempleo se mide en la elasticidad empleo/producto de los últimos 8 años; la reducción de cotizaciones es el promedio de ingresos de los afiliados a fonasa multiplicado por la estimación anterior; el efecto inflación 2008 corresponde a la diferencia entre la inflación proyectada en el presupuesto y la inflación estimada;

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los mayores precios de los seguros. Los gastos administrativos y los índices de precios, salvo situaciones particulares, tienen menor impacto sobre la tendencia de estos gastos. No obstante, considerando que los recursos son escasos –para todos los países- la regulación tiene por objeto el ordenamiento y la priorización de tales gastos. Los criterios con los cuales se prioriza corresponden a la política económica – o más bien a la economía política- y su expresión concreta es la política fiscal porque ésta debe optar por políticas de recaudación de recursos (el tipo y magnitud de los impuestos) y distributivas (qué financiar y a quienes). En este campo se puede priorizar diferentes modalidades: la universalidad, según el criterio “lo que no se puede dar a todos no se da a nadie”; la gradualidad, que incluye coberturas parciales incrementales (sesgando por sexo, edad, tiempos de cobertura, aranceles de cobertura menores a los promedios del sistema, etc.); la “universalidad restringida”, a ciertos problemas o “canastas básicas”, por ejemplo, atención primaria. Cabe mencionar que todas estas alternativas de perímetros de cobertura y/o perímetros de protección financiera son de orden económico y no sanitario. La inquietud generalizada entre las autoridades económicas y sectoriales de salud ante el incremento de los gastos tiene un trasfondo fiscal porque la salud -por ser considerada “Derecho Humano” e indivisible- exige un marco de protección social, es decir, la obligación del Estado para garantizarla. Esto implica que el aumento del gasto para satisfacer expectativas crecientes necesitará participación mayor del presupuesto público (vía impuestos) o de las cotizaciones pero a través de fondos solidarios. Toda otra solución individual o privada conduce a mayor inequidad.

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1999 2000 2001 2002

102,31 106,94 109,76 112,86

(c)

c/a

IPC Salud IPC Salud (sin Cuidados IPC Personales) Salud/IPCG 104.88 105,23 1,03 110.21 112,15 1,05 115.61 118,39 1,08 121.19 125,6 1,11 16

2003 2004 2005 2006 Elab: Miranda 2007

114,07 116,84 121,12 124,23

Fte INE

127.02 128.33 131.55 133.26

133,58 135,26 138,76 139,71

1,17 1,16 1,15 1,12

Promedio simple

1,11

se analiza la coherencia de las políticas de desarrollo, centrándose en el papel que desempeñan las reformas fiscales y la legitimidad fiscal en el fortalecimiento de la gobernabilidad y la consolidación democrática. En resumen, los gobiernos pueden mejorar su legitimidad fiscal: 1) fomentando un gasto público mayor, mejor y más justo; 2) impulsando la participación de terceros en el escrutinio y la evaluación de las políticas públicas para fortalecer la transparencia y la rendición de cuentas; 3) ampliando la base tributaria de forma que los sistemas tributarios sean más justos y equilibrados; y 4) fortaleciendo la capacidad, autoridad y rendición de cuentas de los organismos subnacionales de gobierno, en especial en lo referente a la imposición directa. La legitimidad fiscal sin embargo no sólo es cuestión de capacidad.

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