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SIMULACRO.AUTOEVALUACIÓN.PREGUNTAS /CASOS PÁCTICOS -MÓDULO 1 1.- ¿Cuál/cuáles de las toxinas de C. perfringens puede dañar la integridad estructural y funcional de la membrana de los hematíes mediante su actividad fosfolipasa, ocasionando esferocitosis y la consecuente hemólisis? A.-la toxina alfa B.-las toxinas beta y epsilon C.-la toxina iota D.-Ninguna de las anteriores
2.- La epidermodisplasia verruciforme (EV) es una raro trastorno genético que se caracteriza por la infección cutánea persistente por el VPH Los serotipos más frecuentemente asociados a la EV son : A.-16, 18, 31, 33, 35, B.-39, 45, 51, 52, 56 C.-5, el 8, el 17 y el 20. D.-58, 59 y 66 E.-6 y 11 3.- Los agentes etiológicos más frecuentes en la tinea manuum son A.-T. rubrum y T.mentagrophytes. B.-M. canis C.-T. concentricum, M. audouinii y E. floccosum. D.-T. rubrum, T. Violaceum, y T. schoenleini, 4.- El síndrome papulopurpúrico en guante y calcetín es un cuadro clínico consistente en lesiones exantemáticas de distribución típica en manos y pies y fiebre moderada con adenopatías y artralgias, pudiendo posteriormente extenderse en forma centrípeta a otras regiones como mejillas, codos, rodillas, genitales, muslos y axilas.Eel principal agente implicado, en cerca de dos tercios de los casos es: A.-Coxsackie B6 B.-EBV C.-CMV, D.-PVB19.
5.- Varón de 41 años de origen colombiano que reside en España desde hace 36 meses. Consultó por lesiones cutáneas asintomáticas de años de evolución que no se acompañaban de fiebre u otra clínica sistémica. El paciente negaba toma de medicación, picaduras, contacto con animales y baños en agua dulce o salada. En la exploración presentaba 6 placas eritematodescamativas, firmes e hipoestésicas en la región superior de la espalda y las extremidades. En sangre periférica se apreciaba una eosinofilia leve (1.350 × 103/μl), sin otros hallazgos en los análisis sistemáticos. Las serologías descartaban VIH, virus hepatotropos, lúes, equinococosis, fasciolosis, esquistosomiasis, triquinosis, toxocariosis, leishmaniosis, filariosis y enfermedad de Chagas. La serología de estrongiloidosis fue positiva. El coproparasitario y la detección de microfilarias en sangre y piel fueron negativos. La radiografía de tórax no evidenciaba hallazgos significativos. La biopsia de piel mostraba una dermis con un denso infiltrado inflamatorio mixto, de predominio linfohistiocitario, de disposición perivascular y perianexial, y focalmente perineural, carente de necrosis. El infiltrado se extendía por cordones verticales y transversales, alcanzando el tejido celular subcutáneo. Las técnicas de Wade-
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Fite y auramina-rodamina (con luz ultravioleta) revelaron la presencia de abundantes bacilos ácidoalcohol resistentes (Figura 1). Hallazgos histológicos de dermatitis granulomatosa no necrosante con presencia de abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes (flecha). Figura 1. Hallazgos histológicos de dermatitis granulomatosa no necrosante con presencia de abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes (flecha).
Evolución Se inició tratamiento según la pauta de la OMS con dapsona 100 mg/24 h, clofazimina 50 mg/24 h y rifampicina 600 mg/24 h durante 12 meses y albendazol 400 mg/12 h durante 5 días con buena respuesta. A los 6 meses refirió malestar general, con aparición de nuevas lesiones y exacerbación de las preexistentes (algunas incluso ulceradas) (Figura 2). El estudio neurofisiológico no mostró alteraciones significativas. Al tratamiento se asoció prednisona a dosis iniciales de 1 mg/kg/día durante 3 meses con buena respuesta clínica (Figura 3). Como efecto secundario presentó una eritrodermia posiblemente por clofazimina, no siendo necesaria su retirada (Figura 3 panel B, detalle facial). Placas en cara, tórax, abdomen y espalda infiltradas, eritematodescamativas, edematosas y algunas ulceradas (panel C). Figura 2. Placas en cara, tórax, abdomen y espalda infiltradas, eritematodescamativas, edematosas y algunas ulceradas (panel C).
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Mejoría clínica con menor componente inflamatorio y aplanamiento de las lesiones. Eritrodermia posiblemente secundaria a clofazimina (panel B). Figura 3. Mejoría clínica con menor componente inflamatorio y aplanamiento de las lesiones. Eritrodermia posiblemente secundaria a clofazimina (panel B).
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¿Cuál es el diagnóstico? A.-Lepra multibacilar (borderline lepromatosa). B.-Lesiónes eritematodescamativas con Patrón esporotricoide debida M. kansasii C.-Lesiónes eritematodescamativas con Patrón esporotricoide debida M. marinum D.-Ninguna de las anteripres 6.- En la actualidad, el complejo Streptococcus bovis (S. bovis) está compuesto por diferentes especies relacionadas genéticamente. Señale la afirmación FALSA: A.-Mediante el empleo de técnicas de biología molecular, y en concreto en la secuenciación por el gen sodA, se distinguen 5 especies diferentes de origen humano B.-Se describen como cocos gram positivos anaerobios facultativos que expresan el antígeno D de Lancefield en su pared celular, C.-Son catalasa y oxidasa negativos, crecen en presencia de bilis, hidrolizan la esculina y son capaces de crecer en medios con un 6,5% de NaCl. D.-Son microrganismos que forman parte de la microbiota intestinal, colonizando el intestino grueso de personas sanas entre un 5-16%. E.-Todas las especies son capaces de producir infecciones, siendo la más frecuente la bacteriemia y la endocarditis 7.- Un hombre de 58 años refería una historia de semanas de evolución con lesiones cutáneas progresivas, medianamente dolorosas, en su brazo izquierdo. Había empezado como una lesión eritematosa en su pulgar izquierdo. Tenía unas estrías rojizas visibles como líneas de conexión entre las lesiones. El paciente no presentaba fiebre ni otros síntomas generales. Había estado trabajando en su jardín pero no recordaba haberse hecho ninguna herida. El diagnóstico etiológico se realizó por cultivo de una biopsia cutánea. ¿Cuál es el agente causal más probable de este proceso? 1. Dermatofitosis por Microsporum gypseum. 2. Infección cutánea por Staphylococcus aureus. 3. Esporotricosis. 4. Infección cutánea por Mycobacterium marinum. 8.- El germen que produce con mayor frecuencia bursitis séptica es: 1. Estreptococo viridans. 2. Estafilococo aureus. 3. Neisseria gonorrhoeae. 4. Estreptococo pneumoniae. 9.- ¿Cuál es el reservorio de Salmonella typhi A en una persona portadora? 1. Los divertículos del colon. 2. La vesícula biliar. 3. El intestino delgado. 4. El intestino grueso
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10.- La aparición de fiebre elevada de 39°C en un lactante de 10 meses que cede bruscamente después de 3-5 días, seguido de un exantema morbiliforme cefalocaudal con enantema constituido por pápulas rojizas en paladar, y que se resuelve en una semana, asociado a buen estado general, suele estar producido por: A.-Parvovirus B19. B.-Herpes virus tipo 6.
C.-Virus Coxackie A16. D.-Primoinfección por virus de Epstein-Barr. 11.- Hay una gran variedad de fermentaciones microbianas, y cada tipo libera uno o varios productos de fermentación característicos. En la Fermentación ácido-mixta: A.-Se produce como único producto final el ácido láctico. B.-El piruvato es metabolizado en un primer paso a acetaldehído y, posteriormente, a etanol, con producción de CO2. C.-El piruvato es metabolizado a ácido acético, etanol, ácido succínico y ácido fórmico. D.-El piruvato es metabolizado a acetoína, y ésta a su vez es reducida a butanodiol en presencia de hidrógeno
12.- El microorganismo Streptococcus bovis (SB) comprende un grupo de cocos Gram positivos encuadrados en el grupo D de Lancefield. Tradicionalmente se han clasificado de acuerdo a sus características fenotípicas en biotipos I, II/1 y II/2, pero más recientemente se ha propuesto una nueva clasificación taxonómica, basada en métodos moleculares, de forma que al SB biotipo I se le denomina actualmente A.-Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus, B.-Streptococcus infantarius C.-Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus. D.-Ninguno de los anteriores 13.- Paciente varón de 71 años con antecedente de prostatectomía por adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (hace 2 años), no portador de sonda Foley y que mantuvo control regular por el Servicio de Urología después de la operación. Hace 1 año se le realiza estudio, mediante cistoscopia, por ITU recurrentes y se procedió a dilatación quirúrgica por estenosis vesicouretral. Posteriormente se le diagnostica fibrilación auricular paroxística por insuficiencia aórtica severa debido a válvula bicúspide, por lo que se le realiza colocación de prótesis valvular. Tres meses después de la cirugía acude por Urgencias refiriendo artralgias, fiebre y goteo postmiccional de nueva aparición. En la exploración física resalta esplenomegalia y en la analítica inicial destaca PCR: 26,9 mg/dL (valores de referencia: 0-8 mg/dL), abundantes bacterias y piuria en el sedimento urinario. En la TAC abdominal se evidenció infarto esplénico y se amplió la bioquímica con troponina T: 319,6 ng/L (valores de referencia: 0-14 ng/L), y pro-BNP: 45.140 pg/ml (valores de referencia: 0-100 pg/mL). El estudio microbiológico de la orina en el medio de cultivo CLED no mostró crecimiento y la tinción de Gram de la orina identificó cocos grampositivos (figura 1). Se realizó un cultivo en agar sangre observándose crecimiento de colonias de cocos grampositivos (figura 2). La identificación a nivel de género y especie, Aerococcus urinae, se realizó mediante espectrometría de masas MALDI-TOF. En los 4 frascos de los dos hemocultivos también hubo crecimiento y se identificó el mismo microorganismo. El antibiograma fue el siguiente: sensible a penicilina (CIM = 0,012 mg/L), cefotaxima (CIM = 0,064 mg/L), levofloxacino (CIM = 0,25 mg/L), vancomicina y linezolid. En la ecocardiografía transesofágica se evidencia válvula protésica con imagen de absceso perivalvular.
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El paciente recibió inicialmente cloxacilina + gentamicina y posteriormente se continuó con ceftriaxona + daptomicina, con negativización posterior de los hemocultivos. Sin embargo, la evolución clínica, de los marcadores inflamatorios y de la función miocárdica fueron compatibles con sepsis y edema agudo de pulmón, con evolución fatídica hacia la insuficiencia ventricular irreversible. Finalmente falleció debido a una ruptura del anillo valvular aórtico.
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Figura 1. Aerococcus urinae en tinción de Gram de la muestra de orina.
Figura 2. Colonias de Aerococcus urinae en agar sangre.
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Figura 3. Cardiomegalia y congestión pulmonar. ¿Cuál es la terapia antibiótica adecuada para este caso?.Señale la falsa A.-A.urinae es sensible a ampicilina, amoxicilina, ceftriaxona, vancomicina, linezolid, fosfomicina y nitrofurantoína B.-Es resistente a gentamicina, sulfamidas y trimetoprim C.-El tratamiento inicial con cloxacilina y gentamicina no era adecuado ni pertinente. D.-ceftriaxona y daptomicina. En este caso A. urinae es sensible a los dos antibióticos, pero con la ceftriaxona se evita administrar mayores volúmenes de líquidos que con la cloxacilina
14.- Un hombre de 47 años, fumador activo, con historia de abuso de drogas por vía parenteral acude a Urgencias por un cuadro de 2 horas de evolución de dolor costal izquierdo pleurítico de inicio agudo y disnea progresiva hasta hacerse de reposo. En las 2 semanas previas había presentado febrícula, malestar general y tos seca. A la exploración el paciente impresiona de gravedad, está taquipneìco a 36 rpm, con tiraje supraclavicular, saturación de oxígeno por pulsioximetría de 8l%, cianosis, sudoración, taquicardia a 135 latidos por minuto y PA de 75/47 mm Hg. La tráquea está desviada hacia el lado derecho y la auscultación demuestra ausencia completa de murmullo vesicular en hemitórax izquierdo.. Se realiza una serología VlH que resulta positiva y presenta un recuento de linfocitos CDA de l76 células/ml.
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¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1. Rotura de bulla enfisematosa subpleural. 2. Neumonía bacteriana necrotizante adquirida en la comunidad. 3. Tuberculosis pulmonar. 4. Neumonía por Pneumocystis jiroveci. 15.- Una de las siguientes afirmaciones referidas a los virus de la hepatitis NO es correcta. Indíquela: A.-En contraste con el VHB y VHC, la transmisión por sangre del VHA es poco común, porque la viremia es breve y de bajo título. B.-El VHE es un virus defectivo que usa el antígeno de superficie del VHB como su proteína de envoltura. C.-La polimerasa codificada por el VHB actúa como una transcriptasa inversa usando el RNAm vírico como molde para la síntesis de los genomas de DNA progenie. D.-La detección del HBsAg durante más de seis meses indica un estado del portador crónico. 16.- Un paciente con gastroenteritis por Salmonella, acude a la consulta. El paciente está deshidratado. ¿Qué tratamiento le darías, sabiendo que, previamente, el paciente no tenía ninguna enfermedad? 1. Amoxicilina endovenosa. 2. Ciprofloxacino oral. 3. Ceftriaxona intramuscular 4. Hidratación oral o endovenosa.
17.- La fiebre de Chikungunya es un una enfermedad aguda transmitida por picadura de mosquito. Es endémica en ciertas áreas de África y Asia. En los últimos años se han reconocido casos en Europa y América. En relación con ella, conteste la respuesta CORRECTA: 1. El síntoma clínico característico, aparte de la fiebre, es la poliartralgia debilitante 2. El origen geográfico probable de la enfermedad está en el sur de Asia. 3. El diagnóstico se realiza habitualmente durante la fase virémica mediante PCR. 4. La mortalidad es mayor en adolescentes y jóvenes 18.- Hombre de 25 años sin antecedentes de interés que acude a urgencias con fiebre, cefalea, mialgias, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia e inyección conjuntival, 2 semanas después de haber viajado a Thailandia para participar en una regata en agua dulce. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Malaria. 2. Esquistosomiasis 3. Leptospirosis 4. Rabia 19.- Paciente con diagnóstico de sin antecedentes neurológicos previos que es derivado al servicio de Urgencias por episodio de crisis convulsiva ¿Cuál es la etiología MENOS probable? 1. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 2. Meningitis criptocócica. 3. Encefalopatía VIH. 4. Linfoma primario del SNC.
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20.-Mujer de 90 años, sin patología sistémica de interés, que presenta una queratopatía bullosa, con un ojo amaurótico estable y asintomático, en tratamiento con una lente de contacto terapéutica, tobramicina y dexametasona tópicas y lubricación ocular. En una revisión rutinaria sin antecedente de traumatismo, la paciente refiere sensación de cuerpo extraño de 6 días de evolución. A la biomicroscopia se objetiva una lesión pigmentada, hiperplásica y sobreelevada de 1-2 mm de tamaño y de coloración rosácea paracentral (Figura 1). Se solicita cultivo bacteriológico y micológico al Servicio de Microbiología, realizándose in situ tras desbridamiento de la lesión con asa de siembra. Se inicia tratamiento con moxifloxacino tópico 0,5% 5 veces al día, retirando la lente de contacto terapéutica y los corticosteroides tópicos inmediatamente, ante la sospecha de una queratitis infecciosa. Lesión paracentral hiperplásica y con coloración rosácea.
Figura 1. Lesión paracentral hiperplásica y con coloración rosácea. Evolución El resultado de la visión directa con KOH del raspado corneal reveló la presencia de hifas septadas con presencia incipiente de cadenas de conidias no ramificadas con múltiples septos (Figura 2A), por lo que se modificó el tratamiento añadiendo natamicina al 5%. A los 5 días de incubación a 25 ºC en placas agar Saubouraud se aprecia crecimiento fúngico con colonias verde parduzcas, que tras realización de disociación con azul de lactofenol se identificaron (Figura 2B). En este momento se inició tratamiento con natamicina 5% y voriconazol 1% tópicos, con posología de una gota horaria. A pesar de este tratamiento, el cuadro presentó una evolución tórpida, con empeoramiento de la clínica, del defecto epitelial, de la hiperemia conjuntival y con aparición de hipopión, por lo que se estableció el diagnóstico de endoftalmitis fúngica por diseminación intraocular (Figura 3). Se decidió instaurar voriconazol vía oral 400 mg/12 h durante 24 h, y posteriormente una dosis de mantenimiento de 200 mg/12 h durante 6 semanas. a) Visión directa con KOH (200×). Hifas septadas con presencia de macroconidias incipientes. b) Azul de lactofenol (400×). Macroconidias características
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Figura 2. a) Visión directa con KOH (200×). Hifas septadas con presencia de macroconidias incipientes. b) Azul de lactofenol (400×). Macroconidias características. Evolución tórpida a endoftalmitis con hipopión e hiperemia conjuntival severa.
Figura 3. Evolución tórpida a endoftalmitis con hipopión e hiperemia conjuntival severa. Tras iniciar el tratamiento con voriconazol vía oral el cuadro comenzó a estabilizarse: tanto el hipopión como el defecto epitelial se resuelven, mejorando la sintomatología de la paciente. Sin embargo, a pesar de la resolución del cuadro infeccioso, dado que se trata de un ojo amaurótico, doloroso y con alto riesgo de perforación, la paciente se encuentra pendiente de evisceración. ¿De qué hongo se trata? A.-Curvularia, B.-Alternaria, C.-Mycocentrospora, D.-Exophiala.
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21.- Hombre de 46 años usuario de drogas por vía parenteral que acude a urgencias presentando fiebre con escalofríos, confusión mental, mialgias difusas y dolor intenso en mano izquierda de 24 horas de evolución sin claros signos flogóticos locales. No refiere ningún antecedente traumático. A la exploración destaca: temperatura 38,9“C, 120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 30/min, presión arterial 90/54 mm Hg. En la analítica destaca una leucocitosis con desviación izquierda (25.000 leucocitos/mm3, 80% neutrófilos); aumento de las cifras de creatinina (1,6 mg/dL) y de CK (138 U/L). De entre los siguientes, ¿cuál es el diagnóstico más probable?: 1. Fascitis necrotizante estreptocócica 2. Gangrena por Clostridium spp 3. Celulitis por micobacterias 4. Erisipela 22.- Un hombre de 32 años natural de Camerún consulta por fiebre tos y dolor en hemitórax izquierdo de 1 mes de evolución. Tomó durante 1 semana amoxicilina-clavulánico sin mejoría de los síntomas. Se le realiza un análisis donde destaca una cifra de leucocitos de 8000/microL y una hemoglobina de 12,8 g/dL. En la radiografía de tórax se observa un derrame pleural izquierdo loculado que ocupa un tercio del hemitórax. Una toracentesis muestra un líquido amarillento con las siguientes características: hematíes 2000/uL, leucocitos 2500/ uL, con 90% de linfocitos, proteínas 4,9 g/dL, lactato deshidrogenasa 550 U/L, glucosa 67 mg/dL y ausencia de células malignas en el estudio citológico. ¿Cuál de las siguientes pruebas sería más útil para diagnosticar la causa del derrame pleural? 1. Una tomografía computarizada (TC) torácica. 2. Medición del pH del líquido pleural. 3. Medición de la adenosina desaminasa del líquido pleural. 4. Prueba de la tuberculina. 23.- Uno de los siguientes fármacos NO se utiliza en el tratamiento de la hepatitis crónica B: 1. Entecavir. 2. Adefovir. 3. Tenofovir. 4. Sofosbuvir
24.-Señale la afirmación FALSA en relación las arbapenemasas de clase A (grupo 2f). A.-Confieren un fenotipo con pérdida marcada de sensibilidad a los carbapenémicos y un perfil hidrolítico que incluye el aztreonam y en menor medida a las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. B.-Son inhibidas por el EDTA, C.-Como peculiaridad destaca la inhibición parcial por ácido clavulánico (mejor con tazobactam). dentro de las carbapenemasas de clase A, las que tienen mayor importancia epidemiológica son las denominas KPC. D.-Las enzimas KPC se han descrito no solo en Enterobacteriaceae sino también en P. aeruginosa y en A. baumannii. En España su aparición ha sido más tardía y no está ligada al clon ST258
25.- Todas las siguientes aseveraciones en relación con la cápsula de ácido hialurónico de Streptococcus pyogenes son correctas, excepto: (A) Es causa del aspecto mucoide de las colonias in vitro (B) Es antifagocítica (C) Se une a CD44 en células epiteliales humanas (D) Es un factor de virulencia importante (E) En la actualidad se dispone de una vacuna contra la cápsula
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26.- Todas las siguientes aseveraciones con respecto al microorganismo causal del chancroide son correctas, excepto: (A) El microorganismo es un bacilo gramnegativo pequeño (B) El microorganismo necesita factor X pero no factor V (C) El microorganismo se multiplica bien en agar chocolate normalizado (D) En la tinción de Gram de las lesiones el microorganismo tiene una disposición en cordones (E) El microorganismo es susceptible a la eritromicina
27.- Señale, para Staphylococcus lugdunensis la respuesta falsa: A) Suele ser sensible a penicilina B) En la mayoría de las cepas, la investigación de la producción de β -lactamasa resulta negativa C) Produce ornitina decarboxilasa (ODC), D) La presencia del gen mec-A es muy poco frecuente E) Todas son ciertas 28.-En relación a Tuberculosis intestinal por M. bovis, es cierto que: A.-Existe predilección del bacilo por la región ileocecal, la región intestinal más frecuentemente afectada B.-El tratamiento de elección permite utilizar un régimen antituberculoso estándar con comprimidos coformulados C.- Si existe ascitis asociada, la posibilidad de aislar micobacterias en el cultivo es alrededor del 15%; D.- Se ha comprobado que LAS cepas de MB obtenidas de animales son resistentes a quinolonas 29.- ¿Qué es cierto de Actinobaculum schaalii? A. B. C. D. E.
cocobacilo curvado pequeño gramnegativo, anaerobio facultativo, móvil, no esporulado, Es negativo para catalasa, oxidasa y positivo para ureasa es sensible al cotrimoxazol y al ciprofloxacino es un potencial patógeno oportunista del tracto genito urinario (TGU) , principalmente en personas de edad avanzada, niños y pacientes con enfermedades de base del TGU
30.- Uno de los siguientes NO es un factor de riesgo de bacteriemia secundaria a catéter vascular: A.-Edad (≤1 año o ≥60 años) B.-Desnutrición C.-Quimioterapia inmunosupresora D.-Pérdida de integridad cutánea E.-Antibioterapia previa
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CASOS CLÍNICOS SIMULACRO Nº 1 CASO CLÍNICO Nº 1 Paciente mujer de 85 años con antecedentes personales de linfoma no Hodgkin controlado por Hematología sin tratamiento y de quiste hidatídico hepático calcificado en segmento V. En el mes de marzo inicia estudios ambulatorios por colestasis disociada apreciándose en la tomografía computarizada (TC) abdominal lesión compatible con ampuloma que condiciona dilatación retrógrada de la vía biliar, así como engrosamiento mural de un tramo largo del colón transverso y parte del ascendente por colitis inespecífica (inflamatoria/infecciosa/isquémica). En mayo ingresó por fiebre de 24 horas, malestar general, dolor abdominal y coluria. Se diagnosticó de colelitiasis, coledocolitiasis y colangitis. Se realizó esfinterotomía biliar y extracción de varios cálculos mediante CPRE y se pautó ertapenem iv durante 8 días seguido de otros 8 días de ciprofloxacino y metronidazol por vía oral. A los 2 meses (julio) la paciente fue ingresada de forma programada para tratamiento quirúrgico de colecistitis crónica y del quiste hidatídico realizándose una colecistectomía abierta por laparotomía y una quistoperiquistectomía total hepática cerrada tras tratamiento del quiste con H2O2, con CUSA y bisturí armónico. Durante su ingreso recibió amoxicilina-ácido clavulánico y fue dada de alta sin complicaciones. En el ingreso actual, a los 2 meses del anterior (septiembre), acude a Urgencias por fiebre, dolor en hipocondrio derecho y malestar general. En la exploración el abdomen se muestra blando, depresible y doloroso a la palpación en ese cuadrante con ruidos hidroaéreos conservados. La analítica muestra 9.400 leucocitos/µL con un 80,8% de neutrófilos, hemoglobina de 10,9 g/dL, hematocrito de 33,9% y proteína C reactiva (PCR) de 12,40 mg/dL. No había elevación de las enzimas hepáticas ni de bilirrubina. La TC abdominal identificó en el lecho quirúrgico de la quistectomía una colección de 4,3 x 4,3 cm que en la ecografía mostraba una ecogenicidad compleja con múltiples septos. Se inicia tratamiento con piperacilina-tazobactam pero la persistencia de picos febriles y la mala evolución analítica indicaron el drenaje percutáneo guiado por TC dejando un catéter pig-tail. El cultivo microbiológico guió el cambio de tratamiento a ciprofloxacino + metronidazol con buena evolución y resolución clínica. 1.-¿Cuál es el principal diagnóstico? A.-absceso amebiano B.-quiste hidatídico C.-Infección por hongos D.-Infección por CMV E.-absceso hepático bacteriano (piogénico) 2.-¿Cuál de los siguientes es el menos habitual en el absceso hepático bacteriano? A.-Escherichia coli B.-Klebsiella spp., C.-Enterococcus spp. D.-Bacteroides spp. E.-Pseudomonas No obstante, en el caso aquí presentado el antecedente quirúrgico de hacía 2 meses; el tipo de intervención realizada; la mejoría clínica posterior; así como las imágenes de la ecografía y posterior TC con contraste durante el episodio, mostrando la precisa localización del absceso sobre el lecho quirúrgico de la quistoperiquistectomía completa realizada, nos ponen en la pista de un origen postquirúrgico del absceso.
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Por tanto, entre los microorganismos responsables de este absceso deberíamos descartar además: Staphylococcus aureus o una enterobacteria que, dados los antecedentes de la paciente, podría ser portadora de algún mecanismo especial de virulencia o de resistencia antibiótica. En nuestro caso, en la muestra del drenaje se aisló Aeromonas hydrophila en cultivo puro. 3.-¿Qué características NO presenta A. hydrophila? A.-se trata de un bacilo gramnegativo de la familia Aeromonadaceae B.-anaerobio facultativo, C.-móvil, D.-oxidasa positivo E.-indol negativo. 4.-¿Cuál de los cuadros clínicos es menos frecuente en este germen? A.-gastroenteritis, B.-infección urinaria, C.-infección de piel y tejidos blandos, neumonías aspirativas, D.-colangitis Se han descrito casos de colangitis, colecistitis y otras infecciones hepatobiliares . 5.-En estos casos ¿cuál es la especie más frecuente? A.-A. hydrophila B.-A. caviae C.-A. veronii biovar sobria. D.-A. media 6.-¿Qué es FALSO sobre el tratamiento de este tipo de abscesos? A.-Actualmente el tratamiento empírico del absceso de probable etiología bacteriana se inicia con piperacilina-tazobactam B.-Actualmente el tratamiento empírico del absceso de probable etiología bacteriana se inicia con una cefalosporina de tercera generación + metronidazol. C.-Si la incidencia de enterobacterias productoras de BLEE es muy elevada a nivel local el empleo de un carbapenémico se ha asociado a una menor mortalidad. D.-Una vez conocida la etiología se puede realizar un tratamiento dirigido en caso de sensibilidad con quinolonas + metronidazol, amoxicilina-ácido clavulánico o, incluso, una cefalosporina en monoterapia si no hay bacteriemia. E.-Aeromonas suele ser resistente a fluoroquinolonas,
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CASO CLÍNICO Nº 2 Varón de 56 años de nacionalidad argentina y residente en España desde hace aproximadamente 20 años, diagnosticado de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 hace 15 años, en estadio C3, con un recuento inicial de linfocitos CD4+ de 4 cél./μl y una carga viral de 527.000 copias/ml 2 meses antes. Ingresó en la unidad de enfermedades infecciosas y medicina tropical de nuestro hospital para estudio de un síndrome constitucional de un año de evolución con pérdida de peso, diarrea y fiebre con adenopatías mesentéricas. Durante su ingreso se objetivó una pancitopenia (hemoglobina: 5,1g/dl; plaquetas: 10.000/μl; leucocitos: 2.900/μl) que precisó la transfusión de 2 concentrados de hematíes. Para el estudio de la pancitopenia se realizó una biopsia de médula ósea, remitiéndose una muestra a microbiología y otra a anatomía patológica. En la exploración física destaca el estado caquéctico del paciente, con un abdomen doloroso a la palpación debido a la hepatoesplenomegalia sin signos de irritación peritoneal, edema en las extremidades inferiores y candidiasis orofaríngea. En la radiografía de tórax se observan infiltrados alveolares bilaterales difusos. En el análisis bioquímico se observa un aumento de procalcitonina (0,5-10 ng/ml) y lactato (2,26-2,64mM/l) e hipoalbuminemia (2-3g/dl) en correlación con la desnutrición del paciente. Recibe tratamiento antirretroviral con lamivudina (300mg/día), abacavir (600mg/día), darunavir (800mg/día) y ritonavir (100mg/día), y tratamiento antibiótico con ciprofloxacino (500mg/12 h, vía oral) y cotrimoxazol (160/800mg/12 h, vía oral), y requiere intubación orotraqueal y ventilación mecánica. Diagnóstico y evolución En el estudio histopatológico de la médula ósea se observaron algunos granulomas epiteloides de pequeño tamaño no necrosantes, y escasas levaduras intracelulares y extracelulares. En el cultivo de médula ósea en agar dextrosa Sabouraud se observó el crecimiento de un hongo filamentoso a 25°C a partir de los 10 días de incubación (Figura 1). En el estudio microscópico se visualizaron hifas hialinas septadas con macroconidias esféricas de paredes gruesas y proyecciones digitiformes características (Figura 2). Colonias en agar dextrosa Sabouraud cloranfenicol (cultivo de médula ósea).
Figura 1. Colonias en agar dextrosa Sabouraud cloranfenicol (cultivo de médula ósea). Examen microscópico con azul de lactofenol (×1.000).
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Figura 2. Examen microscópico con azul de lactofenol (×1.000). Unas semanas más tarde se confirma la identificación en el Centro Nacional de Microbiología de Majadahonda. La detección molecular por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en médula ósea fue inicialmente negativa. Sin embargo, el resultado de la técnica de PCR a tiempo real usando una tecnología FRET (fluorescence resonance energy transfer) fue positiva cuando se aumentó de 2 a 4μl el volumen de la muestra para extracción sin necesidad de una segunda muestra. La cantidad de ADN fue calculada en 2 fg ADN/ml de muestra 1.-¿De qué hongo se trata? A.-Coccidiodes inmitis B.-Histoplasma capsulatum C.-Fusarium oxysporum D.-Aspergillus fumigatus E.- Blastomyces dermatitidis 2.-¿Cuál es la manifestación clínica más frecuente de este hongo? A.-pulmonar aguda B.-reumatológica C.-pericarditis D.-pulmonar crónica E.-diseminada F.-histoplasmomas o fibrosis mediastínica. 3.- El tratamiento idóneo en la forma diseminada de la enfermedad es: A.-Itraconozol B.-Voriconazol C.-Anfotericina B liposomal D.-Ninguno de los anteriores
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4.-En relación al diagnóstico señale la FALSA: A.-La detección de antígeno en sangre, orina, LCR, o lavado broncoalveolar de los pacientes infectados proporciona un método rápido de diagnóstico de la histoplasmosis diseminada o aguda extensa. B.-En la infección diseminada en los pacientes infectados por el VIH tiene una sensibilidad del 85%. C.-La serología puede requerir 2 a 6 semanas para producir anticuerpos D.- El cultivo a 25-30ºC origina colonias algodonosas que varían en color desde el blanco al marrón. El reverso es crema para volverse marrón. E.-Todas son ciertas F.-Todas son falsas 5.-¿ Cuál de las siguientes micosis importadas es la que se observa más frecuentemente? Las micosis importadas más características incluyen: A.-blastomicosis B.-coccidioidomicosis C.-histoplasmosis D.-paracoccidioidomicosis E.-peniciliosis
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RESPUESTAS CUESTIONARIOS SIMULACRO Nº 1 1.-A Esta toxina tiene actividad enzimática, tanto de fosfolipasa (fosfolipasa-C o FLC) como de esfingomielinasa (SMasa) y, además, es hemolítica y dermonecrótica 2.-C La epidermodisplasia verruciforme (EV) es una raro trastorno genético que se caracteriza por la infección cutánea persistente por el VPH. Los serotipos más frecuentemente asociados a la EV son el 5, el 8, el 17 y el 20. Los serotipos 5 y 8 se han relacionado con el riesgo de malignización. Los principales hallazgos clínicos son las lesiones cutáneas que recuerdan a una pitiriasis versicolor, distribuidas en áreas expuestas a la luz solar1. En la última década se han descrito algunos casos de EV adquirida, asociada a situaciones de inmunodepresión como el trasplante renal, la enfermedad injerto contra huésped, el lupus eritematoso sistémico y la infección por el VIH2. En la población de VIH, los hombres y las mujeres son afectados en la misma proporción. Se ha observado que es más frecuente en pacientes más jóvenes o con infección VIH congénita debido a que probablemente se infecten por el VPH antes de tener un estado de inmunodeficiencia celular por el VIH. Las lesiones cutáneas aparecen tras años del diagnóstico del VIH, con un largo periodo de inmunodepresión. Según la literatura, la progresión de las lesiones cutáneas parece no estar influida por el estado inmunológico del paciente, sino por el fenotipo vírico y la exposición solar, aunque sí su evolución a malignidad, sobre todo de carcinomas escamosos, descrita hasta en el 30-60% de los pacientes. En general las lesiones tienden a cronificarse y son refractarias a diferentes tratamientos. La respuesta al tratamiento antirretroviral es pobre y no afecta de forma significativa al curso de la enfermedad, aunque un mejor estado inmunológico parece reducir la progresión maligna de las lesiones. Los tratamientos dermatológicos más usados son los retinoides orales (acitetrino 25-50 mg/día, máximo 6 meses) o tópicos (isotretinoína 0,05%, una o 2 aplicaciones diarias, de 6 a 8 semanas), calcipotriol tópico (50 μg/g, una aplicación diaria, máximo 4 semanas) o imiquimod tópico (crema 5%, 3 aplicaciones a la semana, máximo 16 semanas), entre otros. En ocasiones puede ser de utilidad la extirpación quirúrgica de alguna lesión aislada o sugerente de malignidad. 3.-A Tinea manuum (en latín "tiña de las manos") es una dermatofitosis afecta a las plantas y palmas de las manos, es causada por especies del género Trichophyton (T. rubrum, 80%; T. mentagrophytes, 15%). Es una enfermedad cosmopólita causada por autoinoculación en individuos con tinea pedis y puede formar parte del síndrome dos pies, una mano caracterizado por la presencia de tiña en ambos pies y una mano. Presenta un inicio vesicular-eritematoso en las palmas que al romperse dan placas eritemo-escamosas.1 Entre el diagnóstico diferencial de Tinea manuum encontramos: candidiosis, psoriasis, liquen plano, queratólisis puntata palmar 4.-D Fue descrito en 1990 por Harms, Feldman y Saurat, y en 1991 Bagot y Revuz lo relacionaron por primera vez con el PVB19. Desde entonces, más de 70 casos han sido publicados en relación a diversos virus (Coxsackie B6, EBV, CMV, HHV-6, VHB, sarampión), siendo el principal agente implicado, en cerca de dos tercios de los casos, el PVB19. Afecta fundamentalmente a adultos jóvenes, con un pico estacional en primaveraverano. Los hallazgos analíticos suelen ser inespecíficos, destacando la leucocitopenia, leves elevaciones de transaminasas y de la velocidad de sedimentación, aunque también hay descritos unos pocos casos que cursaron con plaquetopenias moderadas. El curso es generalmente benigno y el tratamiento habitualmente sintomático, con resolución en una o 2 semanas. El diagnóstico consiste fundamentalmente en la presencia de la clínica típica junto con la evidenciación de uno de los agentes causales típicos. La detección de anticuerpos IgM anti-VB19 mediante ELISA es rápidamente detectable tras la infección aguda y permanecen detectables hasta 2-3 meses tras la infección, mientras que la IgG suele aparecer hacia el séptimo día de la enfermedad y mantenerse de por vida. En caso de dudas diagnósticas, la PCR cuantitativa en tiempo real puede servir para clarificar el diagnóstico. De
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persistir dudas en pacientes con IgM positiva e IgG negativa sería conveniente repetir la determinación pasadas unas semanas a fin de observar la seroconversión de la IgG. 5.-A Comentario La lepra o enfermedad de Hansen (EH) es una infección granulomatosa crónica producida por Mycobacterium leprae y que suele afectar a las zonas más frías del cuerpo. Dado el amplio abanico clínico y la multitud de enfermedades cutáneas que simula, es una de «las grandes imitadoras»1, 2. El diagnóstico diferencial de la lepra debe incluir entidades dermatológicas tan diversas como dermatitis seborreica, lupus eritematoso discoide, sarcoidosis, morfea, granuloma anular, dermatofitosis, sífilis y tuberculosis cutánea, entre otras. La EH sigue siendo una enfermedad endémica en muchos países en vías de desarrollo, con una importante morbilidad. En España la inmigración procedente de Latinoamérica y África subsahariana está produciendo un cambio en el patrón clínico-epidemiológico de presentación. Así, el número de casos en los últimos años y las manifestaciones clínicas son diferentes respecto a las de la población autóctona. El ser humano tiene una compleja respuesta inmune frente a M. leprae. Las leprorreacciones (LR) son fenómenos inmunes que afectan hasta al 50% de los pacientes, y son de 2 tipos: 1 y 2. Nuestro paciente presenta una LR 1 (relacionada sobre todo con la EH borderline), que es una reacción de hipersensibilidad tipo iv mediada por la inmunidad celular. Se puede producir antes, durante o después de completar el tratamiento (meses o años). Las causas desencadenantes y los factores de riesgo no están bien establecidos2, 5. Las lesiones adquieren un carácter inflamatorio, a veces tan violento que provocan ulceraciones. El tratamiento habitual consiste en corticoides a dosis altas. Si la LR 1 afecta a los troncos nerviosos puede causar una neuritis grave, que precisa ocasionalmente liberarlos mediante neurólisis. El diagnostico de las LR es clínico y no debe confundirse con otros procesos, como fenómenos alérgicos, resistencia al tratamiento, empeoramiento clínico o incluso shock séptico, etc., dado que se debe mantener el tratamiento específico durante las LR6. El diagnóstico de la EH en nuestro medio puede ser complicado, entre otros motivos por la baja incidencia y la amplitud de las manifestaciones clínicas. Asimismo, la baciloscopia puede ser negativa (según la fase y el tipo de EH), lo que refuerza el papel de la histopatología7. En este sentido, para mejorar el diagnóstico de EH se están desarrollado en los últimos años diferentes tests moleculares e inmunológicos, como la reacción en cadena de polimerasa (PCR) y técnicas serológicas como ELISA y el test de flujo lateral (ML-Flow)8. Por lo tanto, en lesiones cutáneas de larga evolución en pacientes procedentes de zonas endémicas de lepra debemos tener en cuenta este diagnóstico y así evitar secuelas y minimizar el riesgo de contagio. Dado el origen de la mayoría de los pacientes y la posible toma de esteroides en el contexto de LR, aconsejamos una búsqueda activa de estrongiloidosis que disminuya el riesgo de hiperinfección. 6.-C En la actualidad, el complejo Streptococcus bovis (S. bovis) está compuesto por diferentes especies relacionadas genéticamente. Mediante el empleo de técnicas de biología molecular, y en concreto en la secuenciación por el gen sodA, se distinguen 5 especies diferentes de origen humano: Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus, Streptococcus gallolyticus subsp. macedonicus, Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus, Streptococcus infantarius subsp. infantarius y Streptococcus infantarius subsp. coli. Se describen como cocos gram positivos anaerobios facultativos que expresan el antígeno D de Lancefield en su pared celular, son catalasa y oxidasa negativos, crecen en presencia de bilis, hidrolizan la esculina y son incapaces de crecer en medios con un 6,5% de NaCl. Son microrganismos que forman parte de la microbiota intestinal, colonizando el intestino grueso de personas sanas entre un 5-16%. Todas las especies son capaces de producir infecciones, siendo la más frecuente la bacteriemia y la endocarditis, especialmente en pacientes con neoplasia de colon u otras lesiones intestinales, incluso de carácter benigno4. También se ha vinculado su aislamiento con otro tipo de neoplasias, en pacientes con distintas hepatopatías crónicas y en abscesos de variadas localizaciones. La identificación de la subespecie es importante ya que determinadas
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subespecies se asocian con enfermedades específicas. Así, el aislamiento de S. gallolyticus subsp. gallolyticus se encuentra relacionado con la presencia del cáncer de colon, mientras que el aislamiento de S. gallolyticus subsp. pasteurianus está más relacionado con enfermedades hepatobiliares 7.-3 El paciente desarrolla una actividad en contacto con tierra y plantas (que nos la proporcionan de una forma no gratuita). Los síntomas son crónicos, que empezaron de forma distal (pulgar izquierdo) y van afectando al brazo ipsilateral (estrías rojizas). No había síntomas sistémicos. Comentan además que el diagnóstico fue hecho a partir de una biopsia cutánea. De los microorganismos comentados, el Microsporum gypseum no suele manifestar la diseminación de la infección de un aspecto linfangítico, en general los hongos queratinófilos (dermatofitos)no tienen ninguna capacidad de invadir tejidos profundos, así que descartamos esta opción. La infección por Staphylococcus aureus puede afectar capas superficiales y profundas de los tejidos, se pueden diseminar siguiendo un trayecto linfangítico, pero no es usual una evolución tan larga, suele ser aguda (días) y acompañada de síntomas sistémicos por lo general, por eso descartamos esta opción. Mycobacterium marinum (y no Mycobacterum gypseum) es una micobacteria no tuberculosa que se caracteriza por ser ambiental, oportunista y fotocromógena. Tiene un crecimiento lento, de 2 a 8 semanas, a una temperatura que oscila entre los 30 a 37 °C. Afecta a diferentes especies de peces tanto de aguas frías, cálidas, dulces o saladas, especialmente aguas estancadas de peceras y piscinas sin cloro. La infección en el humano se produce por el contacto directo con peces o con aguas contaminadas en presencia de una pérdida de continuidad en la piel del huésped. Nuestro paciente no tiene antecedente de exposición a peces o agua (no lo dicen), así que teniendo en cuenta que por lo general el diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha y preguntando de forma específica este antecedente, nuestro caso se aleja de esta posibilidad. El complejo Sporothrix schenckii es el agente causal de la Esporotricosis, este hongo dimórfico se ubica en el suelo, el complejo está formado por 5 especies, S. schenckii sensu strictu, S. brasiliensis y S. globosa, capaces de causar enfermedad humana y animal; las otras dos son S. mexicana y S. albicana no asociadas con ninguna enfermedad. Los pacientes se suelen contagiar por la exposición a la tierra mediante un objeto punzante (espinas, tallos, garras de animales, etc) y presentan una evolución lenta, afecta tejidos profundos y su diseminación típicamente suele seguir un trayecto como el descrito en la pregunta. 8.-2 Pregunta de memoria, el agente responsable que con mayor frecuencia produce bursitis es Staphylococcus aureus, otros agentes son: Streptococcus agalactiae, Estreptococo betahemolítico de los grupos C y G, Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, y otras bacterias menos comunes (S. pneumoniae, P. multocida, micobacterias no tuberculosas). Más del 70% de los casos son causados por S. aureus; entre un 5 y un 30%, según las series, por estreptococos (el más frecuente es estreptococo betahemolítico del grupo A), y a continuación S. epidermidis, en un pequeño porcentaje. S. agalactiae es una causa excepcional de bursitis séptica y afecta generalmente a pacientes diabéticos, cirróticos y a enfermos crónicos e inmunocomprometidos. S. pneumoniae ha sido raramente comunicado como agente etiológico de bursitis séptica. Las infecciones por gramnegativos son raras, y se han comunicado casos en la bibliografía por E. coli, Pseudomonas spp., Serratia spp., Aeromonas spp., Campylobacter spp. y Citrobacter spp. 9.-2 El estado de portador de Salmonella se define como la excreción de Salmonella en heces o en orina más de 12 meses después de la infección aguda. Este estado de portador es más frecuente en mujeres y en pacientes con colelitiasis u otra anomalía del tracto biliar. El estado de portador en la orina es casi siempre asociado con alteración del tracto urinario (Urolitiasis, hiperplasia prostática) o infección concurrente de la vejiga por Schistosoma. La recaída se debe generalmente a la misma cepa como la asociada con la infección inicial. La vesícula biliar es el sitio primario de portador crónico, aunque algunos portadores asintomáticos siguen eliminando la bacteria a través de las heces, incluso después de la colecistectomía. Las observaciones in vitro y clínicas sugieren que S. typhi forma biopelículas en los cálculos biliares de colesterol, esto puede explicar la fuerte asociación epidemiológica entre la presencia de cálculos biliares y el estado de portador. 10.-B
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Por el cuadro de fiebre alta de varios días que cede súbitamente con aparición de un rash estamos ante un exantema súbito, causado por el Herpes virus tipo 6 (acordaos de la regla mnemotécnica de ―Hexantema súbito‖). El parvovirus B19 es el causante del eritema infeccioso o ―quinta enfermedad‖, cuyo exantema característico es en mejillas, dando aspecto de cara abofeteada. El coxackie A16 produce la herpangina y también la enfermedad boca-mano-pie, que presenta un exantema inicialmente macular, que no respeta palmas ni plantas y que evoluciona a vesículas que estallan. Por último, la infección por el VEB produce un síndrome mononucleósico que cursa con fiebre alta de varios días de evolución, con eritema faríngeo y exudados grisáceos en las amígdalas. Puede presentar si se dan penicilinas para tratarlo (al confundirlo con una faringoamigdalitis estreptocócica) un exantema generalizado. Además, también cursa con fatiga, inflamación hepática con aumento de transaminasas y esplenomegalia. 11.-C Hay una gran variedad de fermentaciones microbianas, y cada tipo libera uno o varios productos de fermentación característicos. La mayoría de ellas parten del ácido pirúvico obtenido tras la fermentación de la glucosa. Algunos ejemplos son: • Fermentación láctica: es la vía más simple y tiene como único producto final el ácido láctico. No hay formación de gas. Es característica de estreptococos, enterococos y lactobacilos. • Fermentación alcoholica: el piruvato es metabolizado en un primer paso a acetaldehído y, posteriormente, a etanol, con producción de CO2. Se observa en Leuconostoc spp., algunos lactobacilos y levaduras. • Fermentación ácido-mixta: el piruvato es metabolizado a ácido acético, etanol, ácido succínico y ácido fórmico. La cantidad de cada uno de ellos depende de cada microorganismo. Todas las especies de la familia Enterobaceriaceae producen ácido fórmico y lo convierten en CO2 y H2. • Fermentación butilenglicólica: el piruvato es metabolizado a acetoína, y ésta a su vez es reducida a butanodiol en presencia de hidrógeno (esta reducción se revierte lentamente en condiciones alcalinas). La -naftol, y sirve como base para la prueba de Voges-naftol se emplea en presencia de una base para detectar la acetoína. Esta prueba con resultado positivo es característica de Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Hafnia. La obtención de butanodiol disminuye la cantidad de ácido presente en el medio en comparación con la fermentación ácidomixta, y este hecho se aprovecha en la reacción de rojo de metilo (M), empleada para diferenciar Escherichia coli (M+ VP–) y bacterias relacionadas del grupo Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Hafnia (M– VP+) • Fermentación aceto-butírica: en esta vía 2 moléculas de piruvato se unen para formar ácido acetoacético, que posteriormente es reducido a ácido butírico. Algunas especies de Clostridium pueden reducir cantidades variables del ácido butírico formado a butanol, acetona, isopropanol y etanol. • Fermentación ácido propiónica: vía cíclica en la que se produce ácido oxalacético a partir de piruvato y CO2, para posteriormente ser reducido a ácido succínico. La descarboxilación posterior de éste da lugar a la obtención de ácido propiónico. Esta vía se observa en especie de Propionibacterium. 12.-A El microorganismo Streptococcus bovis (SB) comprende un grupo de cocos Gram positivos encuadrados en el grupo D de Lancefield. Tradicionalmente se han clasificado de acuerdo a sus características fenotípicas en biotipos I, II/1 y II/2, pero más recientemente se ha propuesto una nueva clasificación taxonómica, basada en métodos moleculares, de forma que al SB biotipo I se le denomina actualmente Streptococcus gallolyticus subsp. gallolyticus, al SB II/1 Streptococcus infantarius y al SB II/2 Streptococcus gallolyticus subsp. pasteurianus. Aparte de sus variantes estructurales, también se han descrito diferencias entre ellos en su asociación con diversas entidades clínicas. Así, S. gallolyticus subsp. gallolyticus se ha asociado a endocarditis y tumores de colon, mientras que S. infantarius y S. gallolyticus subsp. pasteurianus se han asociado a enfermedad hepatobiliar1. La afectación osteoarticular por estos microorganismos es poco frecuente2, y se ha asociado más a la infección por S. gallolyticus subsp. gallolyticus3. Existen muy pocos casos descritos de afectación osteoarticular por S. gallolyticus subsp. pasteurianus, uno de los cuales se ha publicado recientemente en su revista4. Aportamos un nuevo caso con características distintivas que creemos hacen oportuna su publicación. 13.-C
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Desde el punto de vista microbiológico y considerando el perfil de sensibilidad de la cepa aislada, el tratamiento inicial con cloxacilina y gentamicina era adecuado y pertinente. A. urinae es sensible a ampicilina, amoxicilina, ceftriaxona, vancomicina, linezolid, fosfomicina y nitrofurantoína. Es resistente a gentamicina, sulfamidas y trimetoprim. A pesar de la resistencia de A. urinae a gentamicina, en la terapia antibiótica inicial de endocarditis los aminoglucósidos son un grupo importante a tener en cuenta. Posteriormente se decidió cambiar a ceftriaxona y daptomicina. En este caso A. urinae es sensible a los dos antibióticos, pero con la ceftriaxona se evita administrar mayores volúmenes de líquidos que con la cloxacilina y esto resulta ser una ventaja si recordamos la grave insuficiencia cardiaca del paciente. Finalmente en este paciente se demostró la negativización de los hemocultivos como respuesta a la terapia antibiótica adecuada, a pesar de la mala evolución cardiológica. 14.-4 Paciente con factor de riesgo para adquisición de VIH, que acude a urgencias por un cuadro de inicio subagudo de 2 semanas de evolución (febrícula, malestar general y tos seca) que se agrava de forma brusca (dolor pleurítico) y progresiva (disnea). El examen físico sugiere un neumotórax (taquipnea, tiraje, baja saturación, cianosis, diaforesis, taquicardia, tráquea desviada y ausencia de murmullo vesicular). Tiene una serología de para VIH positiva y un CD4 menos de 200 cel. /mL. La radiografía muestra hiperclaridad en el campo pulmonar izquierdo con ausencia de vasos entre el límite del pulmón y la pared torácica del lado izquierdo, desplazamiento del mediastino y de la tráquea al lado derecho, además se observa un muñón en el hilio pulmonar izquierdo que correspondería al pulmón colapsado. La sospecha de VIH es alta y aunque está pendiente de confirmación, en la urgencia es válido asumir esta opción. Dicho esto, busco patologías que se asocien a este cuadro, la rotura de una bulla si bien se relaciona con la aparición de síntomas bruscos no va de la mano con los otros síntomas (hay que buscar algo que explique todo o casi todo), la neumonía si bien es cierto puede estar relacionada con buena parte de los síntomas no se correlaciona con la imagen, la TB pulmonar podría estar manifestarse con todo lo antes dicho y provocar un neumotórax, pero aquí ante un cuadro respiratorio con más de 7 días de evolución que se complica de forma brusca, en un paciente con una alta sospecha de infección por VIH la opción más clara va por la neumonía por P. jirovecii. En los pacientes con Pneumocystis, el 10 %, aparecen neumatoceles que en ocasiones pueden abrirse al espacio pleural produciendo un neumotórax espontáneo. Recordando, los gérmenes más frecuentes en la afectación pulmonar en pacientes con infección por VIH/SIDA son P. jiroveci (solo o asociado a tuberculosis u otras micobacterias), S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, citomegalovirus, Legionella, estafilococos y bacilos gramnegativos (Pseudomonas). Los pacientes con neumonía por P. jirovecii presentan, en el 90% de casos, un recuento de CD4< 250 cel. /mL. Otros agentes que pueden provocar afección pulmonar con menor frecuencia son Rhodococcus equi, Nocardia, Aspergillus, Cryptococcus, Toxoplasma y Leishmania. Aunque la frecuencia de las diferentes infecciones oportunistas ha variado como consecuencia de la administración de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, nuestro paciente estaría en un escenario donde aún no recibió TARGA. 15.-B El virus que es defectivo y requiere del virus de la hepatitis B para multiplicarse y usa en su envoltura proteínas del antígeno de la Hepatitis B es el virus de la Hepatitis D o delta (VHD). El virus de la hepatitis A es de transmisión entérica, no se produce por contacto por la sangre de paciente infectado porque su presencia en sangre es poco común. En el adulto, la mayoría de las infecciones por hepatitis B son agudas, cronificando en torno del 5 % de las hepatitis B, esta cronicidad es determinada por la persistencia del Antígeno de la Hepatitis B más de 6 meses. En los niños el porcentaje de cronicidad es mayor, del 80-90 % en lactantes y del 30-50 % en menores de 6 años 16.-4 En caso de gastroenteritis aguda a menudo no es necesario el tratamiento antibiótico; en cambio es importante controlar el aporte de líquidos y electrolitos. El tratamiento con una fluoroquinolona oral (por 3-7 días) está indicado en caso de inmunodepresión, edades extremas o presencia de material protésico intravascular; otra opción es azitromicina 1 g en dosis única (estos esquemas son para gastroenteritis aguda, no para fiebre tifoidea ni bacteriemia). El uso de antibióticos en la gastroenteritis por Salmonella hace que el cuadro dure incluso más tiempo.
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17.-3 Pero igual la 1 puede darse como válida, las dos. por lo que haría a esta pregunta impugnable El diagnóstico durante la fase virémica, que puede durar hasta 8 días después del inicio de los síntomas se hace por PCR y a partir de 4-5 días del inicio de los síntomas ya pueden detectarse anticuerpos de clase IgM. Es el problema del matiz que añade la palabra ―habitualmente‖, que al no ir entre comas me afirma que en la fase virémica se produce el diagnóstico mediante PCR. Si fuera entre comas me afirma que el diagnóstico se hace habitualmente por PCR, pero tenemos la serología que en ciertas situaciones es lo más habitual. La clínica se caracteriza por fiebre alta repentina, artralgia debilitante y una erupción cutánea, esta última característica no se señala en la respuesta 1, pero si lo característico y por lo que nos acordamos en la enfermedad es la poliartralgia que es debilitante. En la respuesta 1 es el matiz de la palabra ―característico‖. El origen de la infección está en África con casos aislados y epidemias descritas en Tanzania en los años 50, aunque en los 60 y 70, además de los brotes en Äfrica se describieron grandes brotes en Hong Kong, Tailandia, India, ya en grandes núcleos urbanos. El mayor riesgo se presenta en anciano, recién nacidos, diabéticos, tratados con quimioterapia... no en adolescente y jóvenes. 18.-3 El antecedente de contacto con agua dulce en un área endémica orienta a leptospirosis, y en la clínica encontramos también ictericia e inyección conjuntival que nos orienta también a leptospirosis y no se relaciona tan característicamente con los otros tres patógenos. 19.-1 El inicio clínico de la LMP es indolente, puede afectar diferentes áreas del encéfalo por lo que es posible observar alteraciones focales de diferente orden que avanzan lentamente y se solapan (hemiparesia, hemianopsia, ataxia de miembros, etc.), la fiebre no se presenta en la evolución y tampoco se suele observar signos de hipertensión endocraneana (por lo general no hay edema cerebral y efecto de masa). Los pacientes pueden presentar convulsiones, pero usualmente hay clínica previa. 20.-B
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El género Alternaria es un hongo dematiáceo, y Alternaria alternata es la especie más frecuentemente relacionada con infecciones oportunistas en humanos, siendo su hábitat natural el suelo con restos orgánicos vegetales. Se ha descrito como agente etiológico de queratomicosis especialmente tras traumatismos vegetales, cirugías y en pacientes con tratamientos prolongados con corticoides tópicos y/o alteraciones en la superficie ocular. Actualmente, aunque de manera poco frecuente, ha emergido como una infección oportunista tras LASIK (técnica oftalmológica con láser para corrección de ametropías) y en asociación con lentes de contacto blandas2, 3. En nuestro caso, la paciente no refería antecedente traumático, pero presentaba una superficie ocular ampliamente predispuesta para una infección micótica, dada su descompensación corneal conocida, y la inmunosupresión producida por el tratamiento tópico con corticosteroides, siendo, además, portadora de una lente de contacto terapéutica. El tratamiento con voriconazol fue el correcto; otras alternativas son el uso de voriconazol vía intraestromal o en combinación con caspofungina. De acuerdo con la revisión de la literatura realizada en Pubmed, Xu et al.6, en una de las revisiones más amplias de queratomicosis, presenta 85 casos de queratitis por Alternaria. Además encontramos otras 66 referencias de queratitis asociadas a este hongo, pero únicamente 6 casos están relacionados con el empleo de lentes de contacto de uso diario7. El caso que presentamos es el primer caso de endoftalmitis por Alternaria alternata asociado al uso de lentes de contacto terapéuticas. Las lentes de contacto terapéuticas, a diferencia de las lentes correctoras, se utilizan como protector ocular, a modo de vendaje, para disminuir agresiones externas y favorecer la regeneración corneal en perforaciones oculares de pequeño tamaño o en epitelios corneales dañados por algunas patologías, como la queratopatía bullosa.
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Las lentes de contacto terapéuticas son de uso prolongado —en nuestro caso el reemplazo era mensual— y no requieren la utilización de soluciones de limpieza o de estuches portalentillas, cuyo manejo inadecuado y falta de higiene aumenta el riesgo de infecciones corneales. No obstante, las lentes de contacto terapéuticas, debido a su largo tiempo de uso, pueden provocar hipoxia corneal y descenso en el recambio lagrimal, factores ambos que favorecen los procesos infecciosos. Por esta razón es habitual el uso de antibioterapia tópica profiláctica con aminoglucósidos y/o antibióticos polipeptídicos. El diagnóstico clínico de presunción debe apoyarse tanto en los factores de riesgo como en el examen microscópico directo. Debemos resaltar la importancia de este diagnóstico directo por microscopia, ya que permite instaurar rápidamente un tratamiento adecuado y evidenciar la implicación de este hongo ubicuo del género Alternaria, evitando la posibilidad de considerarlo como microorganismo contaminante. 21.-1 Dudas entre la 1 y la 2; excepcionalmente C. botulinum puede infectar heridas traumáticas o por punción en UDVP que utilizan heroína marrón o causar sinusitis en cocainómanos. Por otra parte, el caso se puede referir a una sepsis grave con pobre manifestación inicial a primera vista, con rabdomiolisis incipiente y dolor muscular, en este caso puede tratarse de una fascitis necrotizante, donde el germen más frecuentemente implicado es el S. pyogenes. 22-3 La determinación de ADA, ante un cuadro de neumonía de larga evolución que no mejora con tratamiento antibiótico, con un derrame con abundantes leucocitos y predominio linfocítico, en que se descarta la presencia de neoplasia, con valores mayor de 70 UI/L nos tiene que hacer tener un alto grado de sospecha sobre la etiología tuberculosa y enviar el líquido pleural a microbiología para estudio de tuberculosis. 23.-4 Sofosbuvir es un inhibidor de la polimerasa empleado en el tratamiento de la hepatitis C conjuntamente con ribavirina 24.Poseen un genoma de ARN monocatenario de sentido negativo por lo que se incluye en el Grupo V de la Clasificación de Baltimore. 25.-E 26.-C Haemophilus ducreyi produce el chancroide (chancro blando), una enfermedad de transmisión sexual. El chancroide consiste en una úlcera rasgada en los genitales, con edema e hiperalgesia respidolorosa intensos. Los ganglios linfáticos regionales están aumentados de tamaño y son dolorosos. La enfermedad debe distinguirse de la sífilis, la infección por el herpes simple y el linfogranuloma venéreo. Los bacilos gramnegativos pequeños se encuentran en cordones en las lesiones, por lo general acompañados por otros microorganismos piógenos. H. ducreyi necesita factor X pero no factor V. Se multiplica mejor en los raspados de la base de la úlcera en agar chocolate que contiene IsoVitaleX al 1% y vancomicina, 3 μg/ml, e incubados en CO2 al 10% a una temperatura de 33°C. No hay inmunidad permanente después de la infección por chancroide. El tratamiento con ceft riaxona intramuscular, trimetoprim-sulfametoxazol oral o eritromicina oral a menudo produce la cicatrización en dos semanas. 27.-E 28.-A La tuberculosis intestinal es una enfermedad que no suele considerarse en pacientes con dolor abdominal crónico, a pesar de que su frecuencia está aumentando también en países industrializados. Los controles veterinarios han erradicado prácticamente el MB del ganado bovino, por lo que la infección en inmunocompetentes resulta excepcional.
PREPARACIÓN OPOSICIONES FACULTATIVO ESPECIALISTA MICROBIOLOGÍA Y PARASITOLOGÍA
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La predilección del bacilo por la región ileocecal, la región intestinal más frecuentemente afectada, se debe al enlentecimiento fisiológico del contenido intestinal en esta zona, a la mayor capacidad de absorción y a la gran cantidad de tejido linfoide5. Macroscópicamente existen 2 formas diferenciadas: la ulcerativa y la hipertrófica, con extensa respuesta inflamatoria, a la que corresponde nuestro caso. Si existiera ascitis asociada, la posibilidad de aislar micobacterias en el cultivo es alrededor del 3%; por ello tiene especial importancia la toma de muestra de otras lesiones objetivadas en las diferentes pruebas diagnósticas, como en este caso la colonoscopia6. MB presenta resistencia primaria a pirazinamida, lo que impide utilizar un régimen antituberculoso estándar con comprimidos coformulados (Rifater®, Rimstar®). Esto obliga a utilizar isoniacida, rifampicina y etambutol por separado, lo que dificulta la cumplimentación. Las fluoroquinolonas han demostrado su eficacia en el tratamiento de las infecciones por M. tuberculosis. Por otra parte, se ha comprobado que cepas de MB obtenidas de animales son sensibles a quinolonas. Dada la intolerancia digestiva que presentaba nuestro paciente, consideramos que un régimen más simple que incluyese isoniacida, rifampicina y levofloxacino podría ser mejor tolerado, con igual eficacia y mejor adherencia, como finalmente pudimos comprobar. La cirugía queda reservada para los procedimientos diagnósticos y las complicaciones, y el uso de corticoides está muy discutido, pues no disminuye la incidencia de fibrosis intestina 29.-E A. schaalii es un cocobacilo curvado pequeño grampositivo, anaerobio facultativo, no móvil, no esporulado, que muestra una ligera beta-hemólisis en agar sangre a los 3-5 días de incubación. Las colonias son grisáceas, de