5

REPRESENTACIÓN GRÁFICA

NIVELES DE ARQUITECTURA DE PROCESOS DIAGRAMAS DE FLUJO Con el fin de facilitar la comprensión de la arquitectura de niveles el Proceso Amigdalectomía-Adenoidectomía se ha desagregado en dos fases correspondientes a: • Procedimiento diagnóstico y establecimiento de la indicación quirúrgica. • Procedimiento quirúrgico. Se ha elegido esta opción por considerar que tiene más sentido aplicar un criterio funcional que otro de tipo clínico (por enfermedades o síndromes) o geográfico/organizativo (según la entrada se produzca en un punto del Sistema Sanitario u otro). Los procedimientos funcionales describen las entradas y las salidas que tienen lugar sobre el paciente en cada momento del proceso considerado como un continuum, y permiten identificar las actividades que desarrollan simultáneamente los distintos profesionales de estamentos diferentes así como los recursos necesarios que deben aportar las unidades de soporte. El apartado en el que se detallaron los componentes del proceso (actividad, profesional, cronología dentro del proceso, lugar de la asistencia, metodología de actuación) se complementa ahora con la presentación en formato de diagrama de flujos, donde se representan secuencialmente las actividades del proceso. Cada figura representativa incluye un

R E P R E S E N TA C I Ó N G R Á F I C A

91

número que se corresponde con el que dicha actividad ha sido anotada en el capítulo “Componentes” del proceso. Este diagrama de flujos pretende aportar una información visual intuitiva sobre quién realiza determinada actividad y en qué momento del proceso ésta tiene lugar, relacionada encadenadamente en una doble vía: • Por un lado, se identifica una vía corta, señalada en trazo grueso, en la que la sucesión de las actividades se realiza sin requerimientos de pasos adicionales. • Por otro lado, se identifica una vía larga, conceptualmente considerada como vía crítica, en la que se incluyen todas las actividades que se deben efectuar como consecuencia de requerimientos necesarios dentro del proceso para determinados casos.

92

PROCESO AMIGDALECTOMÍA-ADENOIDECTOMÍA

R E P R E S E N TA C I Ó N G R Á F I C A

93

U S U A R I O

INFRAESTRUCTURA

A P

U S U A R I O

A T E N C I Ó N

U N I D A D

CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA: Valoración

RADIODIAGNÓSTICO

A E

U S U A R I O

A T E N C I Ó N

U N I D A D

PLAN DE CALIDAD

Sº MICROBIOLOGÍA

Sº FARMACIA

HOSPITAL

ALMACÉN

Atención post-operatoria

Intervención quirúrgica

LIMPIEZA

HOSPITAL: Evaluación post-operatoria de resultados

GESTIÓN CLÍNICA

SISTEMAS DE INFORMACIÓN DOCUMENTACIÓN

A E

U S U A R I O

A T E N C I Ó N

U N I D A D

INFORMACIÓN

Atención post-operatoria en la comunidad

INVESTIGACIÓN

Pruebas preoperatorias

PROCESOS DE SOPORTE

Pruebas complementarias

CONSULTA DE ORL: Diagnóstico indicación quirúrgica

NORMATIVA

Sº LABORATORIO

A E

U S U A R I O

A T E N C I Ó N

U N I D A D

PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS

Pruebas complementarias

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PROCESOS ESTRATÉGICOS

ARQUITECTURA DE PROCESO NIVEL 1: AMIGDALECTOMÍA/ADENOIDECTOMÍA

94

PROCESO AMIGDALECTOMÍA-ADENOIDECTOMÍA

FASE PREVIA AL PROCESO

– Guías de práctica clínica. – Medicina basada en la evidencia

Manejo general de: – Los dolores de garganta. – La focalidad. – Las insuficiencias respiratorias de vías altas. – Rinorrea.

Valoración médica: Límites de entrada en el proceso

Confirmación diagnóstica

Solicitud y realización de pruebas complementarias

NO

Identificación del cuadro clínico. Definición del patrón clínico

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

Establecimiento de la indicación quirúrgica

SÍ

Confirmación diagnóstica

Derivación ORL

DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN QUIRÚRGICA

Salida del proceso

Valoración médica

Salida del proceso

Valoración médica

Solicitud y realización de pruebas complementarias

Identificación del cuadro clínico. Definición del patrón clínico

Entrevista con el Cirujano ORL

Inicio del procedimiento quirúrgico

SÍ

Valoración preanestésica

Aptitud para la intervención

SÍ

Pruebas complementarias

Valoración preanestésica

NO

NO

SÍ

Aptitud para la intervención

Admisión hospitalaria. Recepción en planta de hospitalización

Registro de pacientes aptos. Elaboración del parte quirúrgico

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Revisión post-operatoria

Atención post-operatoria tardía

Alta hospitalaria

Atención post-operatoria intermedia

Límite final

Traslado a sala de readaptación al medio/planta

Atención post-operatoria inmediata

Intervención quirúrgica

Preparación anestesiológica y de enfermería

Traslado y recepción en la zona de quirófano

SÍ

Información a los familiares

Salida del proceso

NO

NO

Aptitud para la intervención

ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL 3. PROCESO AMIGDALECTOMÍA/ADENOIDECTOMÍA. DIAGNÓSTICO, INDICACIÓN E INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

R E P R E S E N TA C I Ó N G R Á F I C A

95

signos

• Fiebre termometrada mayor de 38º. • Linfadenopatías cervicales anteriores.

• Abombamiento del espacio periamigdalino.

• Exudado purulento sobre las amígdalas.

• Amígdalas y faringe inflamadas.

- glomerulonefritis - psoriasis eruptiva - pustulosis palmoplantar

- fiebre reumática

• Descenso del rendimiento escolar.

• Adormecimiento y/o somnolencia.

• Voz gangosa.

• Rinolalia cerrada.

• Dificultad respiratoria.

síntomas diurnos

Derivación al Especialista ORL

• Sueño intranquilo, con cama revuelta. • Esfuerzos respiratorios ineficaces, con despertares (arousals). • Periodos de más de 5 segundos de duración sin movimientos respiratorios (apnea/hipopnea). • Enuresis.

síntomas nocturnos

Hipertrofia amigdalar obstructiva: síndrome de apnea obstructiva durante el sueño

Focalidad

NO

Valoración por el Especialista ORL

Confirmación diagnóstica

NO

Solicitud de pruebas complementarias Unidades de soporte

SÍ

NO

SÍ

Confirmación diagnóstica

Valoración por el ORL

Derivación al Especialista ORL

Identificación del cuadro clínico Definición del patrón clínico

2ª valoración médica

Cumplimentación del Registro de Demanda Quirúrgica.

Establecimiento de la indicación quirúrgica de AMIGDALECTOMÍA: – Amigdalitis bacterianas de repetición. – Amigdalitis crónica. – Hipertrofia amigdalar sintomática: síndrome de apnea obstructiva durante el sueño.

Salida del proceso

Microbiología Frotis y cultivo. Test de detección antigénica rápida: No debe obtenerse rutinariamente en todos los dolores de garganta, sino únicamente en los que no puede definirse con claridad el cuadro clínico. Es valorable cuando es positivo para estreptococos y se enmarca en un cuadro clínico sugestivo de amigdalitis bacteriana.

El ASLO elevado sin clínica amigdalar no debe ser tenido en cuenta.

En las interfases: • Hemograma: normal. • ASLO: puede estar normal o elevado.

Bioquímica En las fases agudas: • Hemograma: leucocitosis, neutrofilia y desviación izquierda. • ASLO: elevado.

Solicitud de pruebas complementarias Unidades de soporte

Identificación del cuadro clínico Definición del patrón clínico Posible beneficio con AMIGDALECTOMÍA

Valoración médica

Los dolores de garganta son debidos a amigdalitis agudas bacterianas. Se observan 5 o más episodios de dolor de garganta al año. Los síntomas persisten durante al menos 1 año. Los episodios de dolor de garganta son incapacitantes e impiden el desempeño normal de las funciones y actividades personales. • El dolor de garganta se debe a la repetición de un absceso periamigdalino

• • • •

• Ausencia de tos.

• Dificultad para la deglución.

• Afectación del estado general.

• Más de 3 días de duración.

síntomas

Dolor de garganta

SÍ

ATENCIÓN PRIMARIA

ARQUITECTURA PROCESO AMIGDALECTOMÍA/ADENOIDECTOMÍA. DIAGNÓSTICO E INDICACIÓN QUIRÚRGICA DE AMIGDALECTOMÍA

96

PROCESO AMIGDALECTOMÍA-ADENOIDECTOMÍA

Valoración médica

Derivación ORL

Valoración por el ORL

– 4 o más episodios de rinorrea en los 12 meses previos. Al menos uno de los episodios debe haber sido documentado clínicamente por exploración médica. – Síntomas persistentes de adenoiditis después de 2 cursos de tratamiento antibiótico. Al menos uno de estos tratamientos debe haber incluido un antibiótico resistente a las beta-lactamasas y haber tenido una duración mínima de 2 semanas.

rinorrea posterior

– Presencia de mucosidad retrovélica. – Mucosidad espesa de aspecto purulento o mucopurulento. – Halitosis. – Tos irritativa, especialmente nocturna. – Vómitos frecuentes no asociados a patología gastrointestinal o neurológica.

rinorrea anterior

– Abundante mucosidad en las fosas nasales. – Mucosidad espesa de aspecto purulento o mucopurulento. – Presencia bilateral de la mucosidad. – Ausencia de estornudos en salvas. – Cefalea.

NO

Confirmación diagnóstica

NO

Solicitud de pruebas complementarias Unidades de soporte

Se puede practicar para confirmar la existencia de hipertrofia adenoidea con nasofibroscopio o con endoscopio rígido.

Endoscopia nasal

NO

SÍ

Confirmación diagnóstica

Valoración por ORL

Derivación al Especialista ORL

Identificación del cuadro clínico Definición del patrón clínico

2º valoración médica

Cumplimentación del Registro de Demanda Quirúrgica

Establecimiento de la indicación quirúrgica de ADENOIDECTOMÍA: – Adenoiditis agudas de repetición. – Adenoiditis crónica. – Hipertrofia adenoidea sintomática: insuficiencia respiratoria de vías altas, síndrome de apnea obstructiva durante el sueño.

Salida del proceso

SÍ

En algunos casos de complicaciones de las adenoiditis puede estar indicada la adenoidectomía, incluso con ausencia de hipertrofia adenoidea observada en la radiografía de cavum.

Se debe practicar una radiografía lateral de cráneo centrada en el cavum para la valoración de la hipertrofia adenoidea.

Radiología

Solicitud de pruebas complementarias Unidades de soporte

Identificación del cuadro clínico Definición del patrón clínico Posible beneficio con ADENOIDECTOMÍA

Dificultad respiratoria nasal habitual. Respiración oral continua. Rinolalia cerrada. Deformación maxilar (paladar ojival). Deformación craneofacial (facies adenoidea). Ronquido nocturno.

Adenoiditis

– – – – – –

Hipertrofia adenoidea

SÍ

ATENCIÓN PRIMARIA

ARQUITECTURA PROCESO AMIGDALECTOMÍA/ADENOIDECTOMÍA. INDICACIÓN QUIRÚRGICA DE ADENOIDECTOMÍA

R E P R E S E N TA C I Ó N G R Á F I C A

97

SÍ

Aptitud para la intervención

Valoración preanestésica

SÍ

Inicio del procedimiento quirúrgico

Reserva de sangre o productos de reposición hemática: La disponibilidad se debe adaptar a las características de cada centro sanitario, siempre centrándose en las necesidades del paciente y no en la inercia organizativa.

Otras pruebas complementarias: Se recomiendan únicamente en aquellos pacientes en los que, de una forma individualizada tras una rigurosa anamnesis y una completa exploración física, existen criterios razonables de ampliar la valoración preoperatoria.

Laboratorio: • Hemograma: recuento eritrocitario, hemoglobina, hematocrito. • Estudio de coagulación.

NO

NO

Valoración preanestésica

Se completa la historia anestésica. Evaluación de riesgos individualizados. Prescripción de tratamiento preoperatorio. Pauta de medicación hospitalaria preoperatoria. Solicitud de reserva de sangre. Consentimiento informado.

NO

NO

SÍ

Identificación del paciente. Verificación de la fecha de intervención. Trámites administrativos de ingreso hospitalario. Dirigir al paciente a la zona de recepción del área quirúrgica.

Admisión hospitalaria

Área de recepción quirúrgica

Enfermería de planta

Aptitud para la intervención

SÍ

Traslado a la zona de quirófano

Registro de pacientes aptos para cirugía Elaboración del parte quirúrgico

Entrega del kit de bienvenida y útiles individuales de aseo. Información sobre el hospital: normas, derechos y deberes, disponibilidad de servicios hosteleros y de mantenimiento. Entrega de ropa quirúrgica. Guarda y custodia de ropa y objetos personales.

Comprobación de la identidad del paciente y de la intervención. Comprobación de la existencia de todos los documentos clínicos y administrativos. Asegurarse del cumplimiento de la medicación preoperatoria. Dispensación de medicación preanestésica. Evaluación del estado de limpieza e higiene. Información del estado clínico: si se detectan incidencias, revisión por ORL o Anestesiólogo. Precanalización de vía venosa periférica (lidocaína 25 mg y prilocaína 25 mg).

Valoración del ORL y/o Anestesiólogo si procede

Aptitud para la intervención

Corrección de la patología de base y continuacíón con el proceso. Reevaluación de la indicación quirúrgica sobre los riesgos individualizados. Remisión al centro de referencia. Consideración de otras alternativas terapéuticas a la cirugía. Informe para su Médico de Atención Primaria y garantía de continuidad asistencial.

Elaboración de la historia clínica hospitalaria. Información, alternativas, riesgos, complicaciones, modalidades técnicas. Opción de cirugía ambulatoria frente a hospitalización convencional. Consentimiento informado. Información del post-operatorio y facilitación de recetas o kit de medicación.

Solicitud de pruebas complementarias Unidades de soporte

Alergias, antecedentes, estado hemodinámico, respiratorio, renal, neurológico. Talla, peso, prótesis, vía aérea, comorbilidades

Entrevista con el Cirujano ORL

ARQUITECTURA PROCESO AMIGDALECTOMÍA/ADENOIDECTOMÍA. VALORACIÓN QUIRÚRGICA

98

PROCESO AMIGDALECTOMÍA-ADENOIDECTOMÍA

Objetivos: • Acompañamiento del paciente y reducción de la ansiedad. • Acciones cuidadoras planificadas. • Actividades enfermeras de ayuda a los cirujanos y al anestesiólogo.

Objetivos: • Sedación del paciente para facilitar la realización de la cirugía. • Proporcionar analgesia. • Facilitar la amnesia del procedimiento.

Objetivos: • Extirpación de las amígdalas palatinas y/o eliminación de la máxima cantidad de tejido adenoideo. • Minimizar la pérdida hemática y asegurar la hemostasia.

ENFERMERÍA

ANESTESIA

CIRUGÍA

Intervención quirúrgica

– Acciones cuidadoras relacionadas con la oxigenoterapia, la aspiración de secreciones, la hidratación, la medición de líquidos eliminados, medidas de protección, regulación de la humedad ambiental, mantenimiento de la alineación corporal.

– Técnica anestesiológica. – Control de la vía aérea. – Medicación empleada y balance de líquidos. – Controles intraoperatorios de temperatura, saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca, electrocardiograma, presión arterial, anhídrido carbónico del aire espirado. – Eventos anestésicos relevantes.

– Datos de identificación de: paciente, Cirujano ORL, Ayudante ORL, Anestesiólogo, Personal de Enfermería y Auxiliar de Enfermería. – Fecha de la intervención. – Diagnóstico preoperatorio. – Diagnóstico post-operatorio. – Técnica quirúrgica practicada y su descripción (no se debe escribir técnica habitual o similares). – Tipo de hemostasia efectuada. – Eventos quirúrgicos relevantes.

Traslado a la sala de recuperación post-anestésica

Información a los familiares del desarrollo de la operación

Monitorización electrocardiográfica, de saturación arterial de oxígeno, de presión arterial y de anhídrido carbónico del aire espirado. Cateterización de vía venosa periférica.

El Personal de Enfermería, el ORL y el Anestesiólogo revisarán la historia clínica y comprobarán la identidad del paciente y la correspondencia con la indicación quirúrgica y la técnica propuesta.

Preparación del paciente

Recepción en la zona de quirófano

Paciente

ARQUITECTURA PROCESO AMIGDALECTOMÍA/ADENOIDECTOMÍA. INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Hoja de enfermería

Hoja anestésica

Hoja quirúrgica

R E P R E S E N TA C I Ó N G R Á F I C A

99

Alta hospitalaria

Atención post-operatoria intermedia

Salida del proceso

Revisión post-operatoria

Atención post-operatoria tardía

Evaluación post-operatoria 7 - 15 días tras la operación. Resolución de dudas y refuerzo de la información. Evaluación de resultados. Consejos de reintegro a las actividades de la vida normal.

Seguimiento de las instrucciones de ORL y de Enfermería. Administración de la medicación de uso domiciliario prescrita o facilitada, especialmente de la analgesia. Acciones cuidadoras básicas del post-operatorio domiciliario. Disponibilidad de teléfono de información sanitaria en el centro donde se efectuó la operación 24 horas al día. Llamada desde el hospital donde se realizó la intervención al domicilio del paciente a las 24 horas del alta. Repetición de la llamada activa siempre que la situación clínica o psicológica del paciente lo precise.

Estancia del paciente en cama o sillón reclinable. Mantenimiento de la vía venosa con regulador de flujo hasta el inicio de la tolerancia oral (4 horas tras la operación). Acciones cuidadoras. Observación de signos y síntomas. Información y educación sanitaria. Alta de la fase 2: PADSS.

Personal de Enfermería

Anestesiólogo

Informe de alta. Cumplimentación del CMBD. Instrucciones de ORL y de Enfermería. Facilitación del kit de analgesia. Encuesta de satisfacción. Entrega de ropa y objetos personales. Facilitación de la cita de revisión. Facilitación de un número de teléfono de máxima disponibilidad para la atención externa de información, dudas y consultas.

Mantenimiento del paciente en cama con protectores laterales. Posición semifetal en decúbito lateral con la cabeza semiextendida. Mantenimiento de la canalización de la vía venosa periférica. Monitorización de la saturación de oxígeno. Vigilancia de las excursiones respiratorias y de la emisión de sangre, de la temperatura y de la presión arterial. Alta de la fase 1: test de Aldrete.

Traslado a sala de readaptación al medio o a planta de hospitalización

Atención post-operatoria inmediata

Recepción en la sala de recuperación post-anestesica

100

PROCESO AMIGDALECTOMÍA-ADENOIDECTOMÍA

Comunidad

Celador

Personal del Área Quirúrgica

Personal de Enfermería hospitalaria

Anestesiólogo

ORL

Médico de Atención Primaria

Enfermería de Atención Primaria

Enlace/Personal Administrativo/ Organización interna

Unidades de soporte: Laboratorio, Microbiología, Radiología, Audiología, ECG

Profesionales

9

3

11

10

8

7

4

5

12 15

14

13a 13b 13c

Unidad de Atención al Usuario de Atención Especializada

Unidad de Atención al Usuario de Atención Primaria

2

1

6a 6b 6c

Límites de entrada

16

19

18

17

23

24

27

26

25

28

29

30

31

Retorno a 17 o 23

Salida del proceso y garantía de continuidad asistencial

20

22

21a 21b 21c 21d

Actividades

ARQUITECTURA PROCESO AMIGDALECTOMÍA/ADENOIDECTOMÍA. ESQUEMA GENERAL

32

33

34

35

37

36

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39

40

41

42

43

Límites de salida