RECOPILACIÓN BIBLIOGRAFICA: "PÓLIPO DE CUERDA VOCAL". Patología Funcional Con Alteración Laringea Estructural. Fga. Silvina S. Ciardiello

Definición El Dr. González dice tratarse de una afección de carácter benigno, de aspecto débil o pediculado, de tamaño variable que se ubica generalmente en una cuerda vocal, a la altura del primer tercio medio y anterior de ésta, naciendo del borde y/o cuerpo cordal. Desde el punto de vista histopatológico dice que tenemos 3 posibles tipos de pólipos: ::Pólipo gelatinoso: constituido por tejido conjuntivo laxo, con escasos vasos sanguíneos e invadido por una sustancia de aspecto gelatinoso. ::Pólipo fibroso: formado por tejido conjuntivo vascularizado el cual es considerado por algunos autores como una forma más envejecida del pólipo gelatinoso. ::Pólipo telengiectásico o hemorrágico: constituido como su nombre lo indica por una gran poliformación de vasos sanguíneos. Según su experiencia, el Dr. González ha hallado con mayor frecuencia el tipo telengiectácico, luego le sigue en orden de frecuencia el fibroso, siendo de excepcional hallazgo el pólipo gelatinoso. El Dr. Zubizarreta dice que la definición del pólipo es la misma que la del nódulo y distingue los tres tipos descriptos arriba por el Dr. González pero agrega que a su vez, pueden aparecer en forma sésil (de base de implantación amplia) o pediculado y su ubicación puede ser ya sea en el mismo lugar que los nódulos o bien en el tercio anterior. Los Dres. Prater- Swift hablan de los pólipos vocales como tumoraciones benignas del epitelio que aparecen en el borde libre de los repliegues vocales a consecuencia de un traumatismo, y mencionan dos tipos de pólipos ya descriptos por el Dr. Zubizarreta: los sésiles o de base ancha, que pueden abarcar extensiones variadas de los pliegues vocales y los pedunculados, en los cuales la masa está sujeta al pliegue vocal por un apéndice en forma de pedúnculo. El Dr. Diamante nos habla de una formación circunscripta y redondeada de la cuerda vocal, revestida de mucosa normal que se implanta preferentemente en la mitad anterior de la cuerda vocal o en la comisura anterior. Y agrega que el pólipo muestra generalmente elementos inflamatorios inespecíficos como aumento de la irrigación con infiltrado de plasmocitos y células redondas. El grado de organización secundaria que sufran determinará la característica histológica y su aspecto macroscópico: angiomatoso, fibroso, cristalino, mixomatoso, hemorrágico, etc. Los Dres. Le Huche y Allali lo definen como un pseudotumor benigno del repliegue vocal y dicen que el término pseudotumor significa que el pólipo vocal no es el resultado de un proceso de proliferación celular, sino de un proceso inflamatorio. Según el Dr. Perelló, la noción de pólipo del repliegue vocal data de los comienzos de la laringoscopía indirecta. Fue Czermak en 1859 el primero en observar y realizar un esquema de un pólipo del repliegue vocal. Etiopatogenia Tanto el Dr. González como el Dr. Zubizarreta dicen que la etiopatogenia del pólipo de cuerda vocal es similar a la del nódulo. Los Dres. Prater y Swift realizan la siguiente clasificación: ::Traumatismo del pliegue vocal debido a uno o muchos períodos de abuso o mal uso vocal. ::Traumatismo del pliegue vocal, producido por causas distintas del uso o mal uso vocal. ::Reacciones a consecuencia de: a. Alergias b. Desequilibrio tiroideo c. Infección de las vías respiratorias altas d. Consumo excesivo de alcohol e. Fumar demasiados cigarrillos El Dr. Diamante por su parte dice que la etiología del pólipo de cuerda vocal no responde a una causa definida, pero que siempre se encuentran antecedentes irritativo - inflamatorios en los portadores de pólipos. El Dr. Morrison, afirma que el uso inadecuado y el abuso de la voz pueden producir lesiones de

resistencia, desgarro de las cuerdas vocales y aparición de un engrosamiento epitelial como ocurre en esta patología vocal. Los Dres. Le Huche y Allali refieren la aparición del pólipo a un intenso sobreesfuerzo vocal cuya presentación es inesperada en circunstancias especiales como una inflamación de las vías aéreas superiores, la deficiencia acústica de un teatro o situaciones psicológicas difíciles. Con relación al nódulo, cabe plantear razonablemente la hipótesis de que el pólipo corresponde a un esfuerzo vocal más violento y más limitado en el tiempo. Asimismo, puede decirse que el pólipo aparece cuando coexisten factores desencadenantes más acentuados, como son la irritación laríngea por excesos vocales agudos (gritos, discusiones, vociferaciones teatrales, alaridos), enfriamiento, tos e importantes disgustos. El nódulo aparece cuando coexisten importantes factores favorecedores, en especial la obligación socio-profesional de hablar. No obstante, cabe recordar que, según los autores clásicos (en particular Garel), el pólipo puede ser resultado de una transformación de un nódulo, aunque sería más acertado decir que a una alteración superficial de la mucosa (nódulo) puede sucederle una alteración profunda de la misma (pólipo). Clínica Según el Dr. González, el pólipo de cuerda vocal es un proceso que no aparece durante la infancia sino que se produce sobre todo entre los veinte y cuarenta años, predominando en los hombres, de presentación unilateral preferentemente. Este proceso fue descripto por primera vez por Czernak en 1859. El paciente consulta por disfonía, que es generalmente continua cuando el proceso tiene forma sésil, y en cambio es intermitente cuando toma el aspecto pediculado. A veces el paciente presenta voz diplofónica y cuando el pólipo tiene ubicación subglótica (muy raro) no provoca disfonía sino disnea. En la laringoscopía indicada se puede ver el proceso en el lugar ya señalado, es translúcido, de color gris blanquecino y generalmente muy grande cuando se trata del pólipo gelatinoso, de tamaño mediano o pequeño y de color amarillento cuando es un pólipo fibroso, y de igual tamaño que el anterior y de color rojo púrpura si se trata del pólipo hemorrágico. La cuerda vocal está hipotónica, siendo la disfonía acústicamente parética. En la laringoestroboscopía se observan las mismas alteraciones que son visibles en el caso de encontrarnos con un nódulo. Algunos autores dicen que el pólipo no es otra cosa que la continuación del nódulo, concepto que el Dr. González dice no poder afirmar ya que cuando ha recibido a personas a quienes les ha diagnosticado pólipo, ya venían con este proceso formado. Dentro de las alteraciones fonatorias con alteración estructural laríngea es, según su experiencia, la más común luego del nódulo. Por otro lado, el Dr. González destaca la importancia de realizar un diagnóstico diferencial cuando nos encontramos frente a un pólipo de ubicación monocordal. Esencialmente, ya que debemos establecer si lo que estamos enfrentando es un pólipo, un granuloma cordal (producido por fallas en la intubación durante una anestesia general) o un laringocele (afección de carácter congénita). La necesidad del diagnóstico diferencial entre el pólipo y las patologías recién mencionadas se debe a que a veces, los resultados del examen laringoscópico son muy semejantes y resulta importante establecer cuál es la entidad clínica que en realidad observamos, ya que en un comienzo son todos tratados quirúrgicamente, y en el caso del pólipo esto no es nada más que un primer paso terapéutico, al que le seguirá el período terapéutico reeducativo, pues se trata de un proceso que se origina en una disfunción fonatoria. En cambio, en el caso del granuloma y del laringocele, la acción terapéutica comienza y termina en el acto quirúrgico. Si bien es cierto que objetivamente pueden resultar parecidos, contamos con distintas pautas que nos pueden orientar hacia el diagnóstico definitivo: ::Interrogatorio: vamos a encontrar pautas de disfunción fonatoria que nos inclinan hacia el pólipo, si existe un antecedente de anestesia general, y de inmediato el enfermo acusa tener disfonía (que antes no poseía), esto nos llevará a pensar en un granuloma por intubación. Si estamos ante una disfonía de mucho tiempo de evolución, podemos pensar en un laringocele interno o mixto. Si no hay disfonía, sospechamos de un laringocele externo.

::Histopatología: este estudio nos dará las características histopatológicas de cada uno de estos procesos. ::Radiología: este medio auxiliar nos dará un diagnóstico positivo en el caso de laringocele y el resultado será negativo en los otros dos procesos. El Dr. Zubizarreta sostiene que es un proceso que se presenta en la adultez de los varones y en la menopausia femenina. Clínica y acústicamente se debe a que el pólipo cordal es similar a los nódulos, pero que a nivel laríngeo se observa que la reacción es unilateral. Los Dres. Prater y Swift coinciden con el Dr. González en cuanto a la aparición de una diplofonía asociada a este tipo de lesión, que es la percepción auditiva de dos tonos distintos durante la fonación. Durante el proceso de evaluación de la voz, explican que la diplofonía en pacientes afectados de pólipos vocales es posiblemente causado por la masa aumentada que el pólipo añade a un solo pliegue vocal. En cuanto a una voz que se rompe súbitamente, síntoma manifestado en pacientes afectados de pólipos pedunculados, ocurre porque el pedúnculo del pólipo se curva fácilmente, lo que permite al cuerpo de éste caer entre los pliegues vocales. Esta repentina inserción del cuerpo del pólipo entre los pliegues vocales, interrumpe la periodicidad de la vibración de éstos y produciéndose una ruptura súbita de la voz. Por otro lado, los pacientes afectados de pólipos sésiles muestran en general calidades de voz ronca y de soplo, a causa de la masa que el pólipo añade a los pliegues vocales. Los pólipos sésiles, al tener bases anchas, están adosados firmemente a los pliegues vocales y de este modo no pueden inclinarse encima y dentro de la glotis durante la fonación. El resultado es que estos pacientes no experimentan la rotura de la voz. Una obstrucción del conducto aéreo ocurre en ocasiones, cuando el pólipo aumenta bastante de tamaño. Con respecto a los datos laringoscópicos, el examen revela de ordinario una lesión unilateral del pliegue vocal, como ya hemos mencionado. El pólipo aparece como una masa ingurgitada sésil o pedunculada, llena de líquido o de sangre, de ahí que tenga un aspecto translúcido o color rojo púrpura como refiere el Dr. González. El Dr. Diamante opina que la intensidad de la disfonía va a variar según sea el tamaño e implantación del nódulo. Es decir que, cuanto más grande o anterior sea, mayor será la disfonía. La laringoscopía indirecta muestra una formación superficial lisa y redondeada cuya coloración rosada variará de acuerdo con sus características histológicas. Con respecto al diagnóstico diferencial, cuya importancia ya había mencionado el Dr. González, el Dr. Diamante opina que no se presentó ninguna dificultad en el diagnóstico clínico de la lesión que la justifique, no obstante dice que el anatomopatólogo es el que lo confirma. Los Dres. Le Huche y Allali, coinciden en que el pólipo se da con mayor frecuencia en hombres que en mujeres y que aparece, respecto a la edad, algo más tarde que el nódulo (entre los 30 y los 50 años). En cuanto a la profesión, el pólipo es más frecuente en profesiones de responsabilidad (mandos, directores de empresas, etc) y en lo que se refiere a los docentes, se observa claramente una mayor frecuencia de pólipos en profesores que en maestros. En cuanto a la forma de inicio, el pólipo de repliegue vocal se manifiesta por una dificultad vocal más o menos importante de aparición bastante brusca. Al principio el paciente atribuye la molestia a una laringitis trivial y pasajera pero, a pesar de todo, ésta persiste y poco a poco se magnifica, en fases alternantes de regresión y agravación, sin que la voz sea completamente normal en ningún momento. En la anamnesis se descubre habitualmente como inmediato antecedente la realización de importantes esfuerzos glóticos, esfuerzos vocales o extravocales como ya se ha comentado en la etiopatogenia. Entre los síntomas subjetivos predomina la irregularidad de la producción vocal: el paciente se queja de que su voz vacila, faltándole repentinamente intensidad. El resultado es una fatiga vocal de importancia variable, a veces con sensación de irritación laríngea, de cuerpo extraño en la garganta, de ganas de carraspear. En lo que se refiere a la voz cantada, el paciente suele comentar que está limitada, que es irregular y difícilmente practicable. La voz de llamada suele ser “insegura”, es decir, su eficacia varía de un momento a otro. El paciente

teme utilizarla, por cuanto a menudo su uso le produce “irritación en la garganta”. En cuanto a los signos objetivos, los signos fónicos y las alteraciones del comportamiento fonatorio que se observan en la exploración son:

::Un descenso de la tonalidad de la voz conversacional, con un timbre apagado, cascado o gargajeante o, menos habitualmente, ronco. ::Durante las pruebas de voz proyectada, el timbre se normaliza bastante a menudo pero, por el contrario, suele apreciarse un comportamiento de sobreesfuerzo intenso. ::Respecto a la voz de llamada no se consigue con frecuencia cuando es solicitada al paciente, si bien lo logra a veces a costa del enronquecimiento del timbre, hecho que hace preferible no prolongar la prueba. ::La exploración de la voz cantada muestra con frecuencia dificultad para ajustar la altura tonal (incluso aunque el “oído” esté afinado), enronquecimiento del timbre que atañe a una región tonal más o menos precisa (que varía con el paciente) y saltos en los registros (gallos).

Respecto a los signos laringoscópicos, el pólipo se presenta en forma de una pequeña masa redondeada que crece a expensas del pliegue vocal. Su localización, su base de implantación, su color, su volumen y su forma son variables como ya se ha mencionado, pero es la localización (unión entre los tercios anterior y medio del repliegue vocal) lo que constituye un argumento a favor de una posible transformación del nódulo en pólipo. Frecuentemente el pólipo se sitúa en la comisura anterior ocupando, ligeramente, la zona infraglótica; en dicho caso como producto de reiterados esfuerzos tusígenos. Con menor frecuencia a menudo se implanta en la cara superior del repliegue vocal (aquí suele tratarse de un pólipo angiomatoso). Como ya ha sido mencionado por los anteriores autores, se descubren dos tipos de pólipos según la forma como se implanten en el repliegue vocal (pediculado y sésil). Para los Dres. Le Huche y Allali, el pólipo pediculado puede situarse en posición supra o infraglótica dependiendo de los movimientos respiratorios y fonatorios, se habla entonces de pólipo en badajo o campana. El color rojo vivo del pólipo correspondería a un pólipo angiomatoso y el pálido y grisáceo a un pólipo edematoso. El tamaño es variable, desde el de la cabeza de un alfiler hasta el de un guisante y a veces más, pudiendo entonces obstaculizar peligrosamente la respiración. El pólipo edematoso presenta en ocasiones una forma bilobulada o polilobulada. El pólipo angiomatoso es a veces muy pequeño y produce la impresión de un rubí engarsado en el borde del repliegue vocal o en su cara superior (el pólipo de la cara superior del repliegue vocal suele ser más a menudo un pequeño pólipo angiomatoso). No siempre es fácil evaluar con exactitud el tamaño y la base de implantación, puesto que la laringe está más o menos llena de secreciones. Frecuentemente se aprecia un aspecto inflamatorio concomitante del conjunto de la laringe. Salvo excepciones, el pólipo laríngeo es unilateral. A veces, sin embargo, se observa la existencia de un nódulo enfrente del pólipo, en el repliegue contralateral. En ocasiones se aprecian lesiones laríngeas preexistentes al pólipo, tales como sulcus, estrías y membranas, que pueden interpretarse como un factor de fragilidad del repliegue vocal que favorece la aparición del pólipo. Con respecto a la evolución sin tratamiento el mismo, una vez formado, no desaparece espontáneamente. No obstante, lo más frecuente es que la molestia funcional se incremente progresivamente y dificulte cada vez más la emisión de la voz. Muchos pacientes continúan fonando con un pólipo importante a expensas de un esfuerzo vocal extremo. De forma paralela, el pólipo aumenta su tamaño pudiendo provocar no sólo trastornos en las cualidades vocales, sino tambíen un riesgo respiratorio; en efecto, si tras una laringitis trivial su tamaño aumenta bruscamente, puede producir una obstrucción y ocasionar una asfixia, tributaria de una tratamiento médico y/o quirúrgico urgente. Tratamiento El tratamiento que propone el Dr. Zubizarreta sería el mismo que el de los nódulos. Es decir, una

microcirugía laríngea seguida por un tratamiento foniátrico. Los Dres. Prater y Swift coinciden con la modalidad de tratamiento propuesto por el Dr. Zubizarreta y nos explican en forma un poco más detallada cuándo utilizar cada tratamiento según el caso. Por ejemplo, ellos señalan que la extirpación quirúrgica suele ser el método más adecuado para los pólipos pedunculares y sésiles que ocupan una gran porción del borde del pliegue vocal. En cambio, la cirugía puede posponerse en los casos de pólipos sésiles pequeños, para ver si una terapia de voz es eficaz para reducir el tamaño de la lesión. La terapia de voz suele ser el tratamiento inicial para estos pólipos sésiles pequeños. La misma debe tener por meta establecer conductas vocales en el paciente, encaminadas a reducir el tamaño del pólipo. Pequeños pólipos sésiles requieren generalmente de dos a seis meses de terapia, antes de que aparezca una mejoría de la calidad de la voz. La terapia vocal puede también estar indicada después de la cirugía, con el propósito de mejorar las conductas vocales, lo que impediría la recidiva del pólipo y elimina cualquier ronquera o soplo. El tratamiento de los pólipos laríngeos y los programas de tratamiento para otras lesiones de abuso o mal uso vocal deben incluir los siguientes procedimientos: ::Debe considerarse un programa de reposo vocal. ::Debe instituirse un programa de higiene vocal cuya principal meta es identificar los factores relacionados con el abuso o mal uso vocal del paciente. ::Deben eliminarse o modificarse los siguientes ejemplos de abuso o mal uso vocal: - Debe eliminarse el ataque glótico duro - Debe aumentarse el apoyo respiratorio - Debe reducirse la intensidad de la voz - Debe reducirse el uso vocal.

El Dr. Diamante por su parte dice que el tratamiento es siempre quirúrgico (microcirugía de laringe) Los Dres Le Huche y Allali coinciden en que el tratamiento adecuado se basa conjuntamente en la extirpación quirúrgica del pólipo y en la reeducación vocal. La extirpación del pólipo se efectúa mediante microcirugía laríngea instrumental como se ha mencionado con anterioridad o con láser y, salvo excepciones, con anestesia general. Después de la intervención se realiza un reposo vocal absoluto de cuatro días y luego un reposo relativo de ocho días, recomendándose después moderación vocal durante al menos tres a cuatro semanas. Este reposo vocal postoperatorio es de tal importancia, que conviene escoger la fecha de la intervención según la facilidad en la que el paciente pueda atenerse a seguir el reposo necesario de su función vocal. Por ejemplo, en un docente, se podrá situar la intervención justo antes de un período de vacaciones escolares. La exploración laringoscópica, efectuada a los seis y diez días posteriores a la operación, muestra la progresiva desaparición del aspecto inflamatorio motivado por la intervención y, con iluminación estroboscópica, el retorno de una vibración simétrica. A medida que comience a utilizarse la voz, los progresos vocales serán constantes. La voz será algo insegura y torpe al comienzo, desapareciendo con el tiempo las irregularidades del timbre y los fallos de la intensidad. A veces se observa una irregularidad del borde libre en el punto de implantación del pólipo extirpado, que por lo general desaparece en algunas semanas. De modo excepcional puede suceder que tras una exéresis demasiado extensa que haya cortado el ligamento vocal y afectado al tejido muscular, aparezca una muesca definitiva. Afortunadamente, la frecuencia de esta situación ha disminuido a partir de la generalización de la microcirugía en suspensión. La extracción de algunos pólipos, como el de la comisura anterior, es más difícil. La existencia de uno de estos pólipos en una persona anciana o que presumiblemente soportará mal la anestesia será motivo suficiente para renunciar a la intervención, con la condición de que se efectúe un control anual. La reeducación vocal, aunque a veces se limite a un reducido número de sesiones, es tan indispensable en el tratamiento del pólipo como su extirpación quirúrgica. La cual será pre y postoperativa. La duración de la fase preoperatoria de la reeducación dependerá fundamentalmente de la importancia del sobreesfuerzo, aunque es necesario considerar la opinión personal del paciente.

Para algunas personas la idea de tener un pólipo en la garganta origina un deseo imperioso de eliminarlo lo antes posible, por lo que se procurará no retrasar en exceso la intervención, incluso aunque exista un importante comportamiento de sobreesfuerzo. En otros casos, por el contrario, el paciente teme la intervención, por lo que la prolongación de la reeducación facilitará que lo vaya aceptando progresivamente.

Por último, como ya hemos mencionado, hay que considerar qué posibilidades tiene el paciente de respetar sin demasiada dificultad el período de reposo vocal postoperatorio. De este modo, la duración de la fase preoperatoria puede limitarse en algunos casos a pocos días, los necesarios para realizar dos o tres sesiones, que fundamentalmente permitirán que el paciente adquiera información respecto al significado de su pólipo y funcionamiento normal de la voz. Por el contrario, en otros casos, siempre que la molestia causada por el pólipo no sea excesiva, la reeducación podrá prolongarse provechosamente durante semanas o meses. La reeducación no debe interrumpirse con motivo de la intervención: en efecto, desde el día siguiente a la misma el paciente puede recibir entrenamiento referente a la relajación o a la técnica de soplo, aun cuando el silencio vocal dificulte algo la comunicación con el reeducador. Hacia el sexto o décimo día se procederá a los que se denomina reutilización de la voz, es decir, a realizar los primeros intentos de producciones vocales algo sonoras, abandonando el paciente el período de voz murmurada. Esta reutilización de la voz será más sencilla si el foniatra ha podido demostrar al paciente el buen estado de sus repliegues vocales. Se aconsejará al paciente que produzca progresivamente sonidos con una acometida suave y de tonalidad ascendente: sirena, ma me mi, vocales posteriores ascendentes (u, o), controlando la técnica del soplo y la verticalidad. Poco a poco el paciente efectuará intentos por sí solo, sin olvidar los consejos de moderación y evitando insistir si la calidad de las producciones no es excelente. La continuación de la reeducación no plantea ningún problema específico. BIBLIOGRAFIA Dr. González Jorge “Fonación y Alteraciones de la Laringe” Ed. Panamericana. Dr. Zubizarreta Marcelo “Clínica Foniátrica” Ed. Ursino Prater y Swift “Manual de Terapéutica de la Voz” Ed. Salvat. DR. Diamante “Otorrinolaringología y Afecciones Conexas” Ed. Promedicina. Menaldi Jackson “La Voz Normal” Ed. Panamericana. Dr. Segre Renato “La Comunicación Oral, Normal y Patológica”. Dr. Segre Renato- Lic. Naidich Susana “Principios de Foniatría para alumnos de canto y dicción”. Le huche- André Allali “La Voz” tomo I II Ed. Masson. Silvina S. Ciardiello Profesora de Nivel Inicial Fonoaudióloga. Fuente: www.asalfa.org.ar