Todos los planes son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232

Resumen de beneficios dentales Oregon GV

Enero 1, 2016 - Diciembre 31, 2017

Oregon Homecare Workers Benefit Trust

Número de grupo: 19581 Beneficio dentro de la red (El reembolso está basado en el MAC [cargo máximo permitido]) *

Monto máximo de beneficios por Calendario año (los servicios cubiertos que están sujetos a cualquiera de los montos máximos de beneficios se incluyen en el cálculo de ambos montos máximos de beneficios) Deductible (por Calendario año se aplica a todos los servicios a menos que se indique de otra manera) Para un miembro Servicios preventivos y de diagnóstico (No está sujeto al deducible y máximo de beneficios ni cuenta para el mismo) Exámenes orales Rayos X Limpieza dental Fluoruro Servicios de restauración básica Empastes de rutina Coronas de plástico y acero Simple extracción Servicios de cirugía bucal Extracción quirúrgica de dientes Periodoncia Tratamiento de enfermedades de las encías Raspado y alisado de raíces Endodoncia Tratamiento del conducto Servicios de restauración mayores De oro o de porcelana coronas Puentes Servicios de prótesis removibles Dentaduras parciales y completas Rellenado Rebasado

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Beneficios fuera de la red (El reembolso está basado en los UCC [cargos usuales y habituales]) **

$1,500

Usted paga $50

Sin cargos adicionales

Sin cargos adicionales

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

40% de coseguro

40% de coseguro

40% de coseguro 40% de coseguro 40% de coseguro

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Óxido nitroso (No está sujeto al deducible y máximo de beneficios ni cuenta para el mismo; tampoco cuenta para el monto máximo de beneficios) Adultos y niños mayores de 13 años $15 $15 Niños menores de 12 años $0 $0 La Ortodoncia No es beneficio No es beneficio cubierto cubierto Implantes 40% dentro de la red / 40% fuera de la red *”UCC" significa cargos usuales y habituales (Usual and Customary Charges). “MAC” significa cargo máximo permitido (Maximum Allowable Charge). Consulte su Evidence of Coverage (EOC) para obtener más detalles.Exclusiones y limitaciones Los servicios que se mencionan a continuación están completamente excluidos de la cobertura o parcialmente limitados. Esto se aplica a todos los servicios que de otra forma estarían cubiertos y es adicional a las exclusiones y limitaciones que se aplican solo a un servicio en particular tal y como se indica en la descripción de ese servicio en la EOC (Evidence of Coverage, Evidencia de Cobertura). Continuación de los servicios brindados o iniciados antes de que comenzara su cobertura o después de que se cancele su membresía. Servicios cosméticos, suministros o medicamentos recetados destinados principalmente a mejorar el aspecto, reparar o reemplazar restauraciones dentales cosméticas. Implantes dentales, a menos que su grupo haya adquirido la cobertura de implantes dentales como beneficio adicional. Servicios dentales no mencionados en la sección de "Beneficios". Tratamientos y procedimientos experimentales o de investigación y otros servicios que generalmente no se consideran estándar en la práctica dental o que requieran la aprobación del gobierno. Cuotas que pueda cobrar un proveedor por una consulta de atención dental de emergencia o de urgencia. Reconstrucción de toda la boca y rehabilitación oclusal, incluidos aparatos, restauraciones y procedimientos necesarios para alterar la dimensión vertical o la oclusión, o corregir el desgaste o la abrasión. Pruebas genéticas. Servicios médicos u hospitalarios, a menos que se especifique lo contrario en la EOC (Evidence of Coverage, Evidencia de Cobertura). Cuotas por faltar a una cita: un proveedor puede hacerle un cargo por una cita a la que no asistió. Servicios de ortodoncia, a menos que su grupo haya adquirido la cobertura de ortodoncia como beneficio adicional. Aparatos protésicos si decide que le extraigan un diente (o dientes) por razones no clínicas o cuando el diente se puede restaurar. Reemplazo de coronas prefabricadas y sin vaciado, incluidas las coronas de acero inoxidable sin vaciado que no fueron colocadas por un proveedor participante. Servicios proporcionados por un familiar. Servicios proporcionados o coordinados por instituciones de justicia penal para miembros recluidos en alguna de estas, a menos que la atención se cubra como atención dental de emergencia. Aparatos protésicos para mejorar el habla y modificaciones de seguimiento. Cirugía para corregir la maloclusión o trastornos de la articulación temporomandibular; tratamiento para problemas de la articulación mandibular, incluidos el síndrome de articulación temporomandibular y trastornos craneomandibulares; y el tratamiento de enfermedades de la articulación que une el hueso de la mandíbula al cráneo, y del conjunto de los músculos, los nervios y otros tejidos relacionados con esa articulación. Tratamiento para restaurar la estructura del diente que se perdió por desgaste, erosión o abrasión. La reparación o el reemplazo necesario debido al desgaste normal de aparatos protésicos fijos y removibles que tienen menos de cinco años no tienen cobertura. La sedación y la anestesia general (incluidas, entre otras, la sedación intramuscular IV (intravenosa), la sedación no IV y la sedación por inhalación) no tienen cobertura, excepto el óxido nitroso. Para obtener una autorización previa, llame a Permanente Advantage al 1-800-822-3399. Para los proveedores de la PPO (Preferred Provider Organization, Organización de Proveedores Preferidos) puede utilizar los primeros proveedores de salud listados en el directorio en línea en kp.org/addedchoice. ¿Tiene alguna pregunta? Comuníquese a Servicio a los Miembros (Member Services) (de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.) o visite el sitio web kp.org, para el área de Portland: 503-813-2000. Para todas las demás áreas: 1-800-813- 2000, línea TTY: 711. Servicios de interpretación de idiomas, para todas las áreas: 1-800-3248010.

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Este documento no es un contrato. Este resumen de beneficios no describe completamente su cobertura de beneficios con Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. Para obtener más detalles sobre su cobertura de beneficios, revisión de reclamaciones y procedimientos de adjudicación, consulte su EOC (Evidence of Coverage, Prueba de Cobertura) o llame a Servicios a los Miembros. En caso de conflicto entre este resumen y la EOC, la EOC prevalecerá.

Todos los planes son ofrecidos y están garantizados por Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. 500 NE Multnomah St., Suite 100, Portland, OR 97232

Resumen de beneficios dentales Oregon GV

Enero 1, 2016 - Diciembre 31, 2017

Oregon Homecare Workers Benefit Trust

Número de grupo: 19581 Beneficio dentro de la red (El reembolso está basado en el MAC [cargo máximo permitido]) *

Monto máximo de beneficios por Calendario año (los servicios cubiertos que están sujetos a cualquiera de los montos máximos de beneficios se incluyen en el cálculo de ambos montos máximos de beneficios) Deductible (por Calendario año se aplica a todos los servicios a menos que se indique de otra manera) Para un miembro Para toda una familia Servicios preventivos y de diagnóstico (No está sujeto al deducible y máximo de beneficios ni cuenta para el mismo) Exámenes orales Rayos X Limpieza dental Fluoruro Servicios de restauración básica Empastes de rutina Coronas de plástico y acero Simple extracción Servicios de cirugía bucal Extracción quirúrgica de dientes Periodoncia Tratamiento de enfermedades de las encías Raspado y alisado de raíces Endodoncia Tratamiento del conducto

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Beneficios fuera de la red (El reembolso está basado en los UCC [cargos usuales y habituales]) **

$1,500

Usted paga $50 $150

Sin cargos adicionales

Sin cargos adicionales

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

20% de coseguro

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Servicios de restauración mayores De oro o de porcelana coronas 40% de coseguro 40% de coseguro Puentes Servicios de prótesis removibles Dentaduras parciales y completas 40% de coseguro 40% de coseguro Rellenado 40% de coseguro 40% de coseguro Rebasado 40% de coseguro 40% de coseguro Óxido nitroso (No está sujeto al deducible y máximo de beneficios ni cuenta para el mismo; tampoco cuenta para el monto máximo de beneficios) Adultos y niños mayores de 13 años $15 $15 Niños menores de 12 años $0 $0 La Ortodoncia No es beneficio No es beneficio cubierto cubierto Implantes 40% dentro de la red / 40% fuera de la red *”UCC" significa cargos usuales y habituales (Usual and Customary Charges). “MAC” significa cargo máximo permitido (Maximum Allowable Charge). Consulte su Evidence of Coverage (EOC) para obtener más detalles.Exclusiones y limitaciones Los servicios que se mencionan a continuación están completamente excluidos de la cobertura o parcialmente limitados. Esto se aplica a todos los servicios que de otra forma estarían cubiertos y es adicional a las exclusiones y limitaciones que se aplican solo a un servicio en particular tal y como se indica en la descripción de ese servicio en la EOC (Evidence of Coverage, Evidencia de Cobertura). Continuación de los servicios brindados o iniciados antes de que comenzara su cobertura o después de que se cancele su membresía. Servicios cosméticos, suministros o medicamentos recetados destinados principalmente a mejorar el aspecto, reparar o reemplazar restauraciones dentales cosméticas. Implantes dentales, a menos que su grupo haya adquirido la cobertura de implantes dentales como beneficio adicional. Servicios dentales no mencionados en la sección de "Beneficios". Tratamientos y procedimientos experimentales o de investigación y otros servicios que generalmente no se consideran estándar en la práctica dental o que requieran la aprobación del gobierno. Cuotas que pueda cobrar un proveedor por una consulta de atención dental de emergencia o de urgencia. Reconstrucción de toda la boca y rehabilitación oclusal, incluidos aparatos, restauraciones y procedimientos necesarios para alterar la dimensión vertical o la oclusión, o corregir el desgaste o la abrasión. Pruebas genéticas. Servicios médicos u hospitalarios, a menos que se especifique lo contrario en la EOC (Evidence of Coverage, Evidencia de Cobertura). Cuotas por faltar a una cita: un proveedor puede hacerle un cargo por una cita a la que no asistió. Servicios de ortodoncia, a menos que su grupo haya adquirido la cobertura de ortodoncia como beneficio adicional. Aparatos protésicos si decide que le extraigan un diente (o dientes) por razones no clínicas o cuando el diente se puede restaurar. Reemplazo de coronas prefabricadas y sin vaciado, incluidas las coronas de acero inoxidable sin vaciado que no fueron colocadas por un proveedor participante. Servicios proporcionados por un familiar. Servicios proporcionados o coordinados por instituciones de justicia penal para miembros recluidos en alguna de estas, a menos que la atención se cubra como atención dental de emergencia. Aparatos protésicos para mejorar el habla y modificaciones de seguimiento. Cirugía para corregir la maloclusión o trastornos de la articulación temporomandibular; tratamiento para problemas de la articulación mandibular, incluidos el síndrome de articulación temporomandibular y trastornos craneomandibulares; y el tratamiento de enfermedades de la articulación que une el hueso de la mandíbula al cráneo, y del conjunto de los músculos, los nervios y otros tejidos relacionados con esa articulación. Tratamiento para restaurar la estructura del diente que se perdió por desgaste, erosión o abrasión. La reparación o el reemplazo necesario debido al desgaste normal de aparatos protésicos fijos y removibles que tienen menos de cinco años no tienen cobertura. La sedación y la anestesia general (incluidas, entre otras, la sedación intramuscular IV (intravenosa), la sedación no IV y la sedación por inhalación) no tienen cobertura, excepto el óxido nitroso.

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Para obtener una autorización previa, llame a Permanente Advantage al 1-800-822-3399. Para los proveedores de la PPO (Preferred Provider Organization, Organización de Proveedores Preferidos) puede utilizar los primeros proveedores de salud listados en el directorio en línea en kp.org/addedchoice. ¿Tiene alguna pregunta? Comuníquese a Servicio a los Miembros (Member Services) (de lunes a viernes, de 8 a. m. a 6 p. m.) o visite el sitio web kp.org, para el área de Portland: 503-813-2000. Para todas las demás áreas: 1-800-813- 2000, línea TTY: 711. Servicios de interpretación de idiomas, para todas las áreas: 1-800-3248010. Este documento no es un contrato. Este resumen de beneficios no describe completamente su cobertura de beneficios con Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest. Para obtener más detalles sobre su cobertura de beneficios, revisión de reclamaciones y procedimientos de adjudicación, consulte su EOC (Evidence of Coverage, Prueba de Cobertura) o llame a Servicios a los Miembros. En caso de conflicto entre este resumen y la EOC, la EOC prevalecerá.

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