SBOSB029

2015

Resumen de Beneficios

®

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) Northshore Parroquias de Washington y St. Tammany

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2015

Resumen de Beneficios ®

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) Northshore Parroquias de Washington y St. Tammany

H1951_SB_MAPD_HMO_034000_2015_SP Accepted

H1951034000SBSP15

SECCIÓN 1

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Este folleto ofrece un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No abarca todos los servicios que cubrimos ni tampoco la totalidad de limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, comuníquese con nosotros y solicite la "Evidencia de Cobertura".

Usted tiene diferentes opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare • Una opción es recibir sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago por servicio de Medicare). Medicare Original está administrado directamente por el gobierno federal. • Otra opción es inscribirse en un plan de salud de Medicare para recibir sus beneficios de Medicare (como Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare Este manual de Resumen de beneficios le da un resumen de lo que cubre Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) y lo que usted paga. • Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida los manuales de Resumen de beneficios de los otros planes. O, utilice el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. • Si desea saber más acerca de la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual "Medicare y Usted" actual. Puede verlo por Internet en http://www.medicare.gov o puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para solicitar una copia, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones de este manual • Cosas que debe saber acerca de Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) • Prima mensual, deducible y límites sobre lo que paga por los servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos • Beneficios de medicamentos recetados Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande. Este documento puede estar disponible en un idioma distinto al inglés. Si desea información adicional, llámenos al 1-800-457-4708. Es posible que este documento esté disponible en otros idiomas aparte de inglés. Para obtener información adicional, llame al departamento de Servicio al Cliente al número de teléfono que se indica a continuación.

Lo que debe saber acerca de Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) Horario de atención • Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8.00 a.m. a 8:00 p.m., hora local. • Entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora local.

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) Números de teléfono y Sitio Web • Si usted está afiliado a este plan, llame al número gratuito 1-800-457-4708. • Si usted no está afiliado a este plan, llame al número gratuito 1-800-833-2364. • nuestro sitio web: http://www.humana-medicare.com

4 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

SECCIÓN 1 (continuación) ¿Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP), usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y en el programa de Medicaid de Louisiana y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados en Louisiana: St. Tammany y Washington.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza los proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no pague por estos servicios. Por lo general, debe usar las farmacias de la red para surtir sus recetas médicas para medicamentos cubiertos por la Parte D. Algunas de las farmacias de nuestra red tienen costos compartidos preferidos. Puede pagar menos si utiliza estas farmacias. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.humana.com/members/tools). Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (http://www.humana.com/Medicare/medicare_prescription_drugs). O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

¿Qué incluye nuestra cobertura? Como todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original y más . • Los afiliados de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Por algunos de estos beneficios, es posible que pague más en nuestro plan que lo que pagaría en Medicare Original. Por otros, es posible que pague menos. • Los afiliados de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están descritos en este manual. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. • Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y todas las restricciones en nuestro sitio web, http://www.humana.com/medicare/medicare_prescription_drugs/medicare_drug_tools/medicare_drug_ list/. • O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Nuestro plan categoriza cada medicamento en uno de cinco "niveles". Usted tendrá que utilizar el formulario para buscar el nivel de su medicamento para determinar cuánto le costará. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento analizamos las etapas de beneficios que suceden después de cumplir con su deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura catastrófica.

2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 5

Sección 2

Resumen de Beneficios 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 Prima mensual, deducible y límites sobre lo que paga por los servicios cubiertos ¿Cuánto es la prima mensual?

$0 por mes.

¿Cuánto es el deducible?

Este plan no tiene un deducible. Este plan no tiene un deducible por quimioterapia y otros medicamentos administrados en el consultorio de su médico (medicamentos de la Parte B). Este plan no tiene un deducible por los medicamentos recetados de la Parte D.

¿Hay algún límite en lo que pago por mis Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan le servicios cubiertos? protege teniendo límites anuales de gastos directos de su bolsillo en atención médica y hospitalaria. En este plan, es posible que no pague nada por los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo de su nivel de elegibilidad. Consulte el manual "Medicare y Usted" para los servicios cubiertos por Medicare. Para los servicios cubiertos, consulte la sección de Cobertura de Medicaid en este documento. Su(s) límite(s) anual(es) para este plan: • $6,700 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de gastos directos de su bolsillo, continuará recibiendo su cobertura de servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total durante el resto del año. Tenga en cuenta que deberá seguir pagando sus primas mensuales y la parte que le corresponde por los medicamentos recetados de la Parte D. ¿Hay un límite en lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para obtener información sobre los servicios que se aplican.

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: • Los servicios con el número 1 pueden requerir autorización previa. • Los servicios con el número 2 pueden requerir un referido de su médico. CUIDADO DE SALUD Y SERVICIOS AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas

No hay cobertura

Ambulancia1

Usted no paga nada

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6 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección 2 (continuación) Atención quiropráctica

Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral se salen de posición): Usted no paga nada Visita quiropráctica de rutina (por hasta 12 cada año): Usted no paga nada

Servicios dentales

Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (por hasta 2 cada año): Usted no paga nada Rayo(s) X dental(es) (por hasta 2 cada año): Usted no paga nada Examen oral (por hasta 2 cada año): Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $2,000 cada año por la mayoría de los servicios dentales. Para ver la información de beneficios detallada llame al número del departamento de Atención al Cliente que aparece en la sección anterior "Lo que debe saber acerca de su plan".

Servicios y suministros para diabéticos1

Suministros para monitoreo de diabéticos: Usted no paga nada Entrenamiento para autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Plantillas o zapatos terapéuticos: Usted no paga nada

Pruebas, servicios de laboratorio y servicios Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, escaneos CT): de radiología de diagnóstico y rayos X1 Usted no paga nada Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación para el cáncer): Usted no paga nada Visitas a consultorios médicos

Visita al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visita a un especialista: Usted no paga nada

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1

Usted no paga nada

Servicios de emergencia

Usted no paga nada

Cuidado de los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene diabetes relacionada con daño neural y/o si reúne ciertos requisitos: Usted no paga nada Cuidado de los pies de rutina (por hasta 6 visita(s) cada año): Usted no paga nada Servicios de audición

Examen para diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen del oído de rutina (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Ajuste/evaluación de audífonos (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Audífonos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años para audífonos.

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 7

Sección 2 (continuación) Cuidado de la salud en el hogar1

Usted no paga nada

Servicios de salud mental1

Visita como paciente interno: Nuestro plan cubre hasta 190 días durante el curso de su vida para internación para servicios de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de internación en el hospital no se aplica a internación para servicios de salud mental en un hospital general. Los copagos por los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) están basados en los períodos de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que usted es internado en el hospital y termina cuando usted no ha recibido servicios de internación (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si se le ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un nuevo período. Usted debe pagar el deducible de hospitalización para cada período de beneficio. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por una internación en un hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva durante el curso de su vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación en un hospital estará limitada a 90 días. Usted no paga nada Visita de terapia grupal ambulatoria: Usted no paga nada Visita de terapia individual ambulatoria: Usted no paga nada

Servicios de rehabilitación ambulatoria1

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada

Cuidado ambulatorio por abuso de sustancias1

Visita de terapia grupal: Usted no paga nada Visita de terapia individual: Usted no paga nada

Cirugía ambulatoria1

Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Servicios ambulatorios en el hospital: Usted no paga nada

Artículos sin receta médica

Visite nuestro sitio web para ver nuestra lista de artículos cubiertos sin receta médica. – Usted reúne los requisitos para recibir $50 de beneficio mensual para comprar ciertos artículos sin receta médica cuando usa el servicio de pedido por correo de Humana. – Para obtener más información o solicitar un formulario de pedido, llame al departamento de Atención al Cliente.

Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, brazos y piernas artificiales, etc.)1

Dispositivos protésicos: Usted no paga nada Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada

Diálisis renal1

Usted no paga nada

asdfawe 8 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección 2 (continuación) Transporte1

Usted no paga nada – 48 viajes sencillos que no sean de emergencia cada año a localidades aprobadas por el plan. – Este beneficio no deberá exceder las 25 millas por viaje.

Atención urgente

Usted no paga nada

Servicios para la visión

Examen para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluyendo examen anual de detección de glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista de rutina (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Lentes de contacto (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Anteojos (monturas y lentes) (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $200 cada año para lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes).

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 9

Sección 2 (continuación) Atención preventiva

Usted no paga nada Nuestro plan cubre muchos de los servicios preventivos, incluyendo: • Examen de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento por abuso del alcohol • Medición de masa ósea • Examen de detección del cáncer de seno (mamografías) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Evaluaciones cardiovasculares • Examen de detección de cáncer cervical y vaginal • Colonoscopía • Exámenes para la detección del cáncer colorrectal • Examen de detección de la depresión • Evaluaciones de diabetes • Análisis de sangre oculta en la materia fecal • Sigmoidoscopía flexible • Examen de detección del VIH • Servicios de terapia médica de nutrición • Asesoramiento y examen de detección de obesidad • Exámenes para la detección del cáncer de próstata (PSA, por su sigla en inglés) • Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) • Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B, vacunas neumocócicas • Examen físico preventivo "Bienvenido a Medicare" (una vez) • Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada

Hospicio

Usted no paga nada por servicios de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar una parte del costo de los medicamentos y del cuidado de relevo.

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10 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección 2 (continuación) INTERNACIÓN Internación en el hospital1

Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) están basados en los períodos de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que usted es internado en el hospital y termina cuando usted no ha recibido servicios de internación (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si se le ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un nuevo período. Usted debe pagar el deducible de hospitalización para cada período de beneficio. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una internación en un hospital. Usted no paga nada • $630 de copago por día por los días 91 a 150 • Usted no paga nada por día por los días 151 en adelante

Internación para servicios de salud mental Para internación para servicios de salud mental, consulte la sección "Servicios de salud mental" de este manual Centro de enfermería especializada (SNF)1 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Usted no paga nada

Beneficios de medicamentos recetados ¿Cuánto dinero pago?

Para medicamentos de la Parte B como medicamentos para quimioterapia1: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B1: Usted no paga nada. Deducibles enumerados bajo la prima mensual, los deducibles y los límites sobre lo que paga por los servicios cubiertos se aplican a: Nivel V,Nivel IV,Nivel III,Nivel II

Cobertura inicial

Nuestro plan no tiene un deducible por medicamentos recetados de la Parte D. Usted paga lo siguiente: Puede obtener sus medicamentos a través de farmacias de venta al por menor y farmacias de pedido por correo de la red.

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 11

Sección 2 (continuación) Costo compartido estándar al por menor Nivel

Suministro de un mes

Nivel 1 (Genéricos $0 preferidos)

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12 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Suministro de tres meses $0

Nivel 2 (Genéricos no preferidos) • Por los medicamentos • genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás • medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Nivel 3 (De marca preferidos) • Por los medicamentos • genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás • medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Sección 2 (continuación) Nivel 4 (De marca no preferidos) • Por los medicamentos • genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás • medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago. Nivel 5 (Nivel de especializados)

Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

No ofrecidos • Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 13

Sección 2 (continuación) Costo compartido preferido de pedido por correo Nivel

Suministro de un mes

Nivel 1 (Genéricos $0 preferidos)

Suministro de tres meses $0

Nivel 2 (Genéricos $0 no preferidos) • Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago. Nivel 3 (De marca preferidos) • Por los medicamentos • genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás • medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

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14 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Sección 2 (continuación) Nivel 4 (De marca no preferidos) • Por los medicamentos • genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás • medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago. Nivel 5 (Nivel de especializados)

Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

No ofrecidos • Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 15

Sección 2 (continuación) Costo compartido estándar de pedido por correo Nivel

Suministro de un mes

Nivel 1 (Genéricos $0 preferidos)

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16 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Suministro de tres meses $0

Nivel 2 (Genéricos no preferidos) • Por los medicamentos • genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás • medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Nivel 3 (De marca preferidos) • Por los medicamentos • genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás • medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Sección 2 (continuación) Nivel 4 (De marca no preferidos) • Por los medicamentos • genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás • medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago. Nivel 5 (Nivel de especializados)

Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

No ofrecidos • Por los medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos), o: $0 de copago; o $1.20 de copago; o $2.65 de copago • Por todos los demás medicamentos, o: $0 de copago; o $3.60 de copago; o $6.60 de copago.

Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia de venta al por menor Puede obtener sus medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red Suministros de días disponibles A menos que se especifique lo contrario, puede recibir sus medicamentos de la Parte D en las siguientes cantidades de suministros por días: – Suministro de un mes= hasta 30 días* – Suministro de dos meses= 31 a 60 días – Suministro de tres meses= 61 a 90 días *Farmacia de cuidado a largo plazo (suministro de un mes= 31 días) Cobertura catastrófica

Usted no paga nada.

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 17

Información adicional acerca de Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) Como afiliado debe seleccionar a un médico dentro de la red para que actúe como su médico de cuidado primario (PCP, por su sigla en inglés). El PCP dentro de la red que usted selecciona puede concentrarse en sus necesidades y coordinar su atención con otros médicos dentro de la red. Esto le ayuda a mantener bajos los gastos directos de su bolsillo y sus gastos médicos previsibles. Beneficios suplementarios adicionales cubiertos por el plan: Programa de acondicionamiento físico SilverSneakers®: membresía básica en un centro de acondicionamiento físico incluyendo clases de acondicionamiento físico Programa de asistencia para afiliados: un programa que incluye sesiones de asesoría telefónica y recursos por Internet Entrenamiento personal de salud: un programa interactivo incluyendo entrenamiento de bienestar telefónico y por Internet HumanaFirst®: una línea de asesoramiento a cargo de enfermeros las 24 horas Programa de comidas Well Dine: el programa de comidas de Humana para afiliados tras una internación en el hospital o en un centro de enfermería Programa para dejar de fumar: un programa puede incluir entrenamiento/asesoría telefónica o por Internet y terapia de reemplazo de nicotina

18 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección IV – Comparación entre Medicare y Medicaid Perspectiva general de los Planes de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad • Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) es un plan de atención coordinada con un contrato con Medicare Advantage y un contrato con el o los programas de Medicaid Louisiana. • Para inscribirse en un Plan de necesidades especiales para personas con doble elegibilidad, usted debe tener derecho a la Parte A de Medicare y estar inscrito en la Parte B de Medicare, y también recibir ciertos niveles de asistencia de su Programa de Asistencia Médica estatal (Medicaid). Si usted recibe tanto los beneficios de Medicare como los de Medicaid, esto significa que usted tiene doble elegibilidad. • Pueden inscribirse en Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) las personas con doble elegibilidad que sean SLMB Plus, QMB Plus, y QMB. • Como afiliado de este plan, usted no será responsable del costo compartido para los beneficios del plan. • La Tabla de beneficios completa a continuación muestra los beneficios que usted recibirá de Humana y cómo Medicaid cubre su costo compartido para esos beneficios del plan. La tabla también muestra algunos de los beneficios que podría recibir de Medicaid si usted es elegible para los beneficios completos de Medicaid. Si usted tiene derecho a los beneficios de Medicaid, su coordinador de atención trabajará con usted para ayudarle a entender y acceder a los beneficios de Medicare y Medicaid a los que podría tener derecho. • Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios o su nivel de elegibilidad para recibir asistencia de Medicaid, debe comunicarse con el departamento de servicio al cliente de Humana o con su oficina estatal de Medicaid para obtener más detalles. Encontrará los números de teléfono gratuitos de Humana al final de la Sección I de este manual. El número de teléfono de la oficina de Medicaid de su estado se encuentra al final de esta sección.

2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 19

Tabla de beneficios completa Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: • Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) los servicios con el número 1 pueden requerir autorización previa. • Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) los servicios con el número 2 pueden requerir un referido de su médico. Beneficio CUIDADO DE SALUD Y SERVICIOS AMBULATORIOS Acupuntura y otras terapias alternativas

Ambulancia1

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

Para personas con doble elegibilidad No hay cobertura exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original. Para personas con doble elegibilidad Usted no paga nada exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original. Límites y copagos habituales de Medicaid para este servicio: • Deben ser necesarios por razones médicas.

Atención quiropráctica

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20 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Manipulación de la columna vertebral para corregir subluxaciones (cuando 1 o más de los huesos de la columna vertebral se salen de posición): Usted no paga nada Visita quiropráctica de rutina (por hasta 12 cada año): Usted no paga nada

Sección 4 (continuación) Beneficio Servicios dentales

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios en relación con cuidado, tratamiento, empaste, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales preventivos: Limpieza (por hasta 2 cada año): Usted no paga nada Rayo(s) X dental(es) (por hasta 2 cada año): Usted no paga nada Examen oral (por hasta 2 cada año): Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $2,000 cada año por la mayoría de los servicios dentales.

Límites y copagos habituales de Medicaid para este servicio: • Están cubiertos para los beneficiarios de 0 a 21 años de edad mediante EPSDT.

Para ver la información de beneficios detallada llame al número del departamento de Atención al Cliente que aparece en la sección anterior "Lo que debe saber acerca de su plan". Servicios y suministros para diabéticos1

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Suministros para monitoreo de diabéticos: Usted no paga nada Entrenamiento para autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada Plantillas o zapatos terapéuticos: Usted no paga nada

Pruebas, servicios de laboratorio y Para personas con doble elegibilidad servicios de radiología de diagnóstico exentas del costo compartido por el y rayos X1 Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, escaneos CT): Usted no paga nada Procedimientos y pruebas de diagnóstico: Usted no paga nada Servicios de laboratorio: Usted no paga nada Rayos X ambulatorios: Usted no paga nada Servicios de radiología terapéutica (como tratamientos de radiación para el cáncer): Usted no paga nada

Visitas a consultorios médicos

Visita al médico de cuidado primario: Usted no paga nada Visita a un especialista: Usted no paga nada

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

asdfawe 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 21

Sección 4 (continuación) Beneficio

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1

Para personas con doble elegibilidad Usted no paga nada exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Servicios de emergencia

Para personas con doble elegibilidad Usted no paga nada exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Cuidado de los pies (servicios de podología)

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Exámenes y tratamiento de los pies si tiene diabetes relacionada con daño neural y/o si reúne ciertos requisitos: Usted no paga nada Cuidado de los pies de rutina (por hasta 6 visita(s) cada año): Usted no paga nada

Servicios de audición

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Examen para diagnóstico y tratamiento de enfermedades de la audición y el equilibrio: Usted no paga nada Examen del oído de rutina (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Ajuste/evaluación de audífonos (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Audífonos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $1,000 cada tres años para audífonos.

Cuidado de la salud en el hogar1

Para personas con doble elegibilidad Usted no paga nada exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Servicios de salud mental1

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

asdfawe 22 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Visita como paciente interno: Nuestro plan cubre hasta 190 días durante el curso de su vida para internación para servicios de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de internación en el hospital no se aplica a internación para servicios

Sección 4 (continuación) Beneficio

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) de salud mental en un hospital general. Los copagos por los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) están basados en los períodos de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que usted es internado en el hospital y termina cuando usted no ha recibido servicios de internación (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si se le ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un nuevo período. Usted debe pagar el deducible de hospitalización para cada período de beneficio. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por una internación en un hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva durante el curso de su vida". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es mayor a 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya utilizado estos 60 días adicionales, su cobertura de internación en un hospital estará limitada a 90 días. Usted no paga nada Visita de terapia grupal ambulatoria: Usted no paga nada Visita de terapia individual ambulatoria: Usted no paga nada

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 23

Sección 4 (continuación) Beneficio

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

Servicios de rehabilitación ambulatoria1

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día hasta 36 sesiones hasta 36 semanas): Usted no paga nada Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: Usted no paga nada

Cuidado ambulatorio por abuso de sustancias1

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Visita de terapia grupal: Usted no paga nada Visita de terapia individual: Usted no paga nada

Cirugía ambulatoria1

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Servicios ambulatorios en el hospital: Usted no paga nada

Artículos sin receta médica

Para personas con doble elegibilidad Visite nuestro sitio web para ver exentas del costo compartido por el nuestra lista de artículos cubiertos sin Programa Medicaid Estatal, Medicaid receta médica. paga el coseguro, los copagos y – Usted reúne los requisitos para deducibles de los servicios cubiertos recibir $50 de beneficio por Medicare Original. mensual para comprar ciertos artículos sin receta médica cuando usa el servicio de pedido por correo de Humana. – Para obtener más información o solicitar un formulario de pedido, llame al departamento de Atención al Cliente.

Dispositivos protésicos (aparatos ortopédicos, brazos y piernas artificiales, etc.)1

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

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24 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Dispositivos protésicos: Usted no paga nada Suministros médicos relacionados: Usted no paga nada

Sección 4 (continuación) Beneficio

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

Diálisis renal1

Para personas con doble elegibilidad Usted no paga nada exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Transporte1

Para personas con doble elegibilidad Usted no paga nada exentas del costo compartido por el – 48 viajes sencillos que no sean Programa Medicaid Estatal, Medicaid de emergencia cada año a paga el coseguro, los copagos y localidades aprobadas por el deducibles de los servicios cubiertos plan. por Medicare Original. – Este beneficio no deberá exceder las 25 millas por viaje.

Atención urgente

Para personas con doble elegibilidad Usted no paga nada exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Servicios para la visión

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original. Límites y copagos habituales de Medicaid para este servicio: • Beneficiarios de 0 a 21 años de edad; cubre exámenes y tratamiento de condiciones oculares, incluyendo exámenes para la corrección de la visión, errores de refracción. • Beneficiarios de 21 años de edad o más; cubre exámenes y tratamiento de condiciones oculares como infecciones, cataratas, etc.

Examen para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones de la vista (incluyendo examen anual de detección de glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista de rutina (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Lentes de contacto (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Anteojos (monturas y lentes) (por hasta 1 cada año): Usted no paga nada Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $200 cada año para lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes).

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 25

Sección 4 (continuación) Beneficio Atención preventiva

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26 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

Para personas con doble elegibilidad Usted no paga nada exentas del costo compartido por el Nuestro plan cubre muchos de los Programa Medicaid Estatal, Medicaid servicios preventivos, incluyendo: paga el coseguro, los copagos y • Examen de aneurisma aórtico deducibles de los servicios cubiertos abdominal por Medicare Original. • Asesoramiento por abuso del alcohol • Medición de masa ósea • Examen de detección del cáncer de seno (mamografías) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Evaluaciones cardiovasculares • Examen de detección de cáncer cervical y vaginal • Colonoscopía • Exámenes para la detección del cáncer colorrectal • Examen de detección de la depresión • Evaluaciones de diabetes • Análisis de sangre oculta en la materia fecal • Sigmoidoscopía flexible • Examen de detección del VIH • Servicios de terapia médica de nutrición • Asesoramiento y examen de detección de obesidad • Exámenes para la detección del cáncer de próstata (PSA, por su sigla en inglés) • Examen de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos o síntomas de enfermedad relacionada con el tabaco) • Vacunas, incluyendo vacunas contra la gripe, vacunas contra la Hepatitis B, vacunas neumocócicas

Sección 4 (continuación) Beneficio

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) • Examen físico preventivo "Bienvenido a Medicare" (una vez) • Visita de "Bienestar" anual Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare durante el año de contrato estará cubierto. Examen físico anual: Usted no paga nada

Hospicio

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Usted no paga nada por servicios de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar una parte del costo de los medicamentos y del cuidado de relevo.

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Los copagos para los beneficios de hospital y centro de enfermería especializada (SNF) están basados en los períodos de beneficios. Un período de beneficio comienza el día que usted es internado en el hospital y termina cuando usted no ha recibido servicios de internación (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si se le ingresa en el hospital o SNF después de que se haya terminado un período de beneficio, comenzará un nuevo período. Usted debe pagar el deducible de hospitalización para cada período de beneficio. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre un número ilimitado de días por una internación en un hospital. Usted no paga nada • $630 de copago por día por los días 91 a 150 • Usted no paga nada por día por los días 151 en adelante

INTERNACIÓN Internación en el hospital1

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 27

Sección 4 (continuación) Beneficio

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

Internación para servicios de salud mental

Para personas con doble elegibilidad exentas del costo compartido por el Programa Medicaid Estatal, Medicaid paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Para internación para servicios de salud mental, consulte la sección "Servicios de salud mental" de este manual

Centro de enfermería especializada (SNF)1

Para personas con doble elegibilidad Nuestro plan cubre hasta 100 días en exentas del costo compartido por el un SNF. Programa Medicaid Estatal, Medicaid Usted no paga nada paga el coseguro, los copagos y deducibles de los servicios cubiertos por Medicare Original.

Beneficios de medicamentos recetados Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Límites y copagos habituales de Para medicamentos de la Parte B Medicaid para este servicio: como medicamentos para • $.50 - $3 de copago por los quimioterapia1: Usted no paga nada medicamentos recetados Otros medicamentos de la Parte B1: cubiertos por Medicaid que no Usted no paga nada. están cubiertos por un Plan de Nuestro plan no tiene un deducible Medicamentos Recetados de por medicamentos recetados de la Medicare. Parte D. Usted paga lo siguiente: • Límite de 4 medicamentos Puede obtener sus medicamentos a recetados por mes, a menos que el través de farmacias de venta al por beneficiario sea un menor de menor y farmacias de pedido por 21 años, una mujer embarazada, correo de la red. o esté recibiendo cuidado a largo Para obtener información más plazo. detallada sobre los beneficios de • Se requiere autorización previa medicamentos recetados para este para ciertas categorías de plan consulte la Sección 2. medicamentos si el medicamento no está en la Lista de medicamentos preferidos.

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Servicios adicionales cubiertos por Medicaid Los afiliados con doble elegibilidad que cumplen con los requisitos financieros para cobertura completa de Medicaid pueden también ser elegibles para recibir todos los servicios de Medicaid que no estén cubiertos por Medicare. Humana Gold Plus también puede ofrecer cobertura para estos servicios. La cobertura de los beneficios descritos a continuación depende de su nivel de elegibilidad de Medicaid. Independientemente de cuál sea su nivel de elegibilidad, Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP) cubrirá los beneficios descritos en la sección Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos del Resumen de beneficios. Si tiene alguna pregunta acerca de su elegibilidad de Medicaid y los beneficios que le corresponden, llame al: 1-888-342-6207.

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28 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

Sección 4 (continuación) Beneficio

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

PRODUCTOS Y DISPOSITIVOS Dentaduras

• $0 de copago • Beneficiarios de Medicaid de 21 años de edad o mayores. • Los exámenes y los rayos X están cubiertos si se hacen con la construcción de una dentadura autorizada por Medicaid. • Cubre dentaduras, revestimiento de dentaduras y reparaciones de dentaduras. • Todos los servicios distintos a reparaciones requieren autorización previa. • Limitado a una dentadura completa o parcial por arco en un período de siete años.

Consulte la Sección 2 para ver más información acerca del beneficio de servicios dentales de Humana Gold Plus.

Anteojos

• $0 de copago Consulte la Sección 2 para ver más • Para niños de 0 a 20 años de edad; información acerca del beneficio de cubre anteojos comunes cuando servicios para la visión de Humana se reúnan el requisito de Gold Plus. resistencia mínima. Los lentes de contacto están cubiertos si son el único medio para restaurar la visión. • Para adultos, de 21 años de edad y mayores; no hay cobertura. • Para adultos, de 21 años de edad y mayores, que reciben tanto Medicare como Medicaid, es posible que Medicaid pague una porción calculada del pago como una reclamación cruzada.

Audífonos

• $0 de copago • Cubiertos para beneficiarios de Medicaid de 0 a 20 años de edad. • Cubre audífonos y cualquier equipo auxiliar. • Todos los servicios deben ser autorizadas previamente.

Consulte la Sección 2 para ver más información acerca del beneficio de servicios de audición de Humana Gold Plus.

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2015 RESUMEN DE BENEFICIOS – 29

Sección 4 (continuación) Beneficio

Plan estatal de Medicaid

Humana Gold Plus SNP-DE H1951-034 (HMO SNP)

TRANSPORTE Servicios de transporte médico no de • $0 de copago Consulte la Sección 2 para ver más emergencia • El transporte debe hacerse a un información acerca del beneficio de servicio cubierto por Medicaid. transporte de Humana Gold Plus. • Los beneficiarios menores de 17 años de edad deben estar acompañados por un encargado. SERVICIOS DE INTERNACIÓN A LARGO PLAZO Servicios en hospitales para • $0 de copago pacientes internos, centros de enfermería y centros de atención intermedia en instituciones para enfermedades mentales (IMD, por su sigla en inglés), para personas de 65 años o más

No hay cobertura.

Servicios de internación psiquiátrica, • $0 de copago menores de 21 años de edad

Consulte la Sección 2 para ver más información acerca del beneficio de internación para servicios de salud mental de Humana Gold Plus.

Servicios en un centro de atención • $0 de copago intermedia para personas con retraso mental

No hay cobertura.

Servicios en un centro de enfermería • $0 de copago distintos a los realizados en una institución para enfermedades mentales

Consulte la Sección 2 para ver más información acerca del beneficio de centro de enfermería especializada de Humana Gold Plus.

SERVICIOS DE EXENCIÓN BASADOS EN EL HOGAR Y EN LA COMUNIDAD Los afiliados con doble elegibilidad, que cumplen con los requisitos financieros para cobertura completa de Medicaid, también pueden ser elegibles para recibir los servicios de exención. Los servicios de exención están limitados a individuos que cumplen con los requisitos adicionales de elegibilidad de exención. Para obtener información sobre elegibilidad y servicios de exención, llame a Medicaid al 1-888-342-6207.

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30 – 2015 RESUMEN DE BENEFICIOS

La anterior tabla de Servicios cubiertos adicionales de Medicaid refleja los servicios de Medicaid disponibles a una tarifa determinada por cada servicio para las personas con doble elegibilidad que reúnan los requisitos de elegibilidad para recibir beneficios completos de Medicaid. La información de Medicaid incluida en esta sección está actualizada al 1 de julio de 2014. TODOS LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID ESTÁN SUJETOS A CAMBIO EN CUALQUIER MOMENTO. PARA VER LA INFORMACIÓN DE COBERTURA DE MEDICAID MÁS ACTUALIZADA, VISITE EL SITIO WEB DE MEDICAID DE LOUSIANA EN http://new.dhh.louisiana.gov/index.cfm/subhome/1 O LLAME A LA LÍNEA DE ASESORAMIENTO DE MEDICAID AL 1-888-342-6207.

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Humana.com

Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-457-4708. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-457-4708. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 葩Ԝ裊簯聂䍩蠿鎻䈁膞࣑ୈᑞ裝ᛘ豻繆‫ޣ‬虚筶笵贍㦟肵膈䲙蠿螙谩蝀 䰞ૡ蔒籂ᛘ菈蘶觧鎻䈁膞࣑ୈ䈧講⭥ 1-800-457-4708ૡ葩Ԝ蠿襦肫簴蟇蝸ઈ髠Ҁ蜻ᑞ裝ᛘૡ 䘉萙螐亩聂䍩膞࣑ૡ Chinese Cantonese: ᛘሽᡁ‫ڕⲴف‬ᓧᡆ㰕⢙‫؍‬䳚ਟ㜭ᆈᴹ⯁୿ˈ⛪↔ᡁ‫ف‬ᨀ‫ݽ׋‬䋫Ⲵ㘫䆟 ᴽउDŽྲ䴰㘫䆟ᴽउˈ䃻㠤䴫 1-800-457-4708DŽᡁ‫ف‬䅋ѝ᮷ⲴӪ଑ሷ′᜿⛪ᛘᨀ‫׋‬ᒛࣙDŽ 䙉 ᱟа丵‫ݽ‬䋫ᴽउDŽ Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-457-4708. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-457-4708. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dӏch vө thông dӏch miӉŶƉŚşĜӇ trҧ lӡi các câu hӓi vӅ chѭѫng sӭc khӓe và chѭѫng trình thuӕc men. NӃu quí vӏ cҫn thông dӏch viên xin gӑi 1-800-457-4708. sӁ có nhân viên nói tiӃng ViӋƚŐŝƷƉĜӥ quí vӏ. ąLJůăĚӏch vө miӉn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-457-4708. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: ␭㇠⏈ 㢌⨀ ⸨䜌 ❄⏈ 㚱䖼 ⸨䜌㜄 Ḵ䚐 㫼ⱬ㜄 ␩䚨 ☐⫠Ḕ㣄 ⱨ⨀ 䋩㜡 ㉐⽸㏘⪰ 㥐ḩ䚌Ḕ 㢼㏩⏼␘. 䋩㜡 ㉐⽸㏘⪰ 㢨㟝䚌⥘⮨ 㤸䞈 1-800-457-4708 ⶼ㡰⦐ ⱬ㢌䚨 㨰㐡㐐㝘. 䚐ạ㛨⪰ 䚌⏈G␨␭㣄ᴴ ⓸㝴 ☐⫨Gᶷ㢹⏼␘U 㢨 ㉐⽸㏘⏈ ⱨ⨀⦐ 㟨G 㜵╝⏼␘.

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Russian: ʫ̵̨̡̨̨̨̨̨̨̨̨̛̛̛̛̛̭̣̱̭̦̦̱̯̪̬̭̼̯̦̭̯̖̣̦̭̯̬̣̏̌̏̏̽̌̏̐̚

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Hindi: ¡˜ȡšȯ èȡèؙ ™ȡ ‘ȡ €ȧ ™Ȫ‡“ȡ €ȯ –ȡšȯ ˜Ʌ ]”€ȯ ͩ€ Ȣ —Ȣ Ĥæ“ €ȯ ‡ȡ– ‘ȯ “ȯ €ȯ ͧ›f ¡˜ȡšȯ ”ȡ  ˜Ý Ǖ  ‘— Ǖ ȡͪŸ™ȡ  ȯȡfȱ `”›Þ’ ¡ɇ. f€ ‘— Ǖ ȡͪŸ™ȡ Ĥȡ܏ €š“ȯ €ȯ ͧ›f, –  ¡˜Ʌ 1-800-457-4708 ”š •Ȫ“ €šɅ . €Ȫ_ å™ǔȏ ‡Ȫ Ǒ¡Û‘ȣ –Ȫ›ȡ ¡Ȱ ]”€ȧ ˜‘‘ €š  €ȡ ¡Ȱ . ™¡ f€ ˜Ý Ǖ   ȯȡ ¡Ȱ . Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-457-4708. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-457-4708. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-457-4708. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: hŵŽǏůŝǁŝĂŵLJďĞnjƉųĂƚŶĞƐŬŽƌnjLJƐƚĂŶŝĞnjƵƐųƵŐƚųƵŵĂĐnjĂƵƐƚŶĞŐŽ͕ŬƚſƌLJƉŽŵŽǏĞǁ uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. ďLJƐŬŽƌnjLJƐƚĂđ njƉŽŵŽĐLJƚųƵŵĂĐnjĂnjŶĂũČĐĞŐŽũħnjLJŬƉŽůƐŬŝ͕ŶĂůĞǏLJnjĂĚnjǁŽŶŝđƉŽĚŶƵŵĞƌ1-800-457-4708. dĂƵƐųƵŐĂũĞƐƚďĞnjƉųĂƚŶĂ͘ Japanese:ᙜ♫ࡢ೺ᗣ೺ᗣಖ㝤࡜⸆ရฎ᪉⸆ࣉࣛࣥ࡟㛵ࡍࡿࡈ㉁ၥ࡟࠾⟅࠼ࡍࡿࡓࡵ࡟ ࠊ↓ᩱࡢ㏻ヂࢧ࣮ࣅࢫࡀ࠶ࡾࡲࡍࡈࡊ࠸ࡲࡍࠋ㏻ヂࢆࡈ⏝࿨࡟࡞ࡿ࡟ࡣࠊ1-800-457-4708 ࡟࠾㟁ヰࡃࡔࡉ࠸ࠋ᪥ᮏㄒࢆヰࡍே⪅ࡀᨭ᥼࠸ࡓࡋࡲࡍࠋࡇࢀࡣ↓ᩱࡢࢧ࣮ࣅࢫ ࡛ࡍࠋ       Y0040_TRANSLT2_1ϰ Accepted

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