SUS BENEFICIOS

Resumen de Beneficios Arizona - Choice Plus Balanced - 25/1500/70% Plan 2LW

Sabemos que cuando las personas conocen más sobre la salud y el cuidado de la salud, pueden tomar decisiones mejor informadas al respecto. Deseamos ayudarle a entender más sobre la atención de su salud y los recursos que están a su disposición. ®

• myuhc.com : Aproveche unas herramientas en línea fáciles de usar que le ahorrarán tiempo. Puede verificar su elegibilidad, beneficios, reclamos, pagos de reclamo, buscar un médico u hospital y mucho más. • Apoyo de enfermería las 24 horas: Tiene acceso telefónico los 7 días de la semana, las 24 horas del día a enfermeros y otros recursos de salud que le pueden proporcionar los datos que necesita para tomar decisiones informadas. Simplemente llame al número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. • Apoyo telefónico de Servicio al Cliente: ¿Necesita más ayuda? Llame a un profesional de servicio al cliente al número de teléfono gratuito que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación. Obtenga respuestas a sus preguntas sobre los beneficios o reciba ayuda para encontrar un médico u hospital. ASPECTOS DESTACADOS DEL PLAN Tipos de Cobertura Deducible Anual Deducible Individual Deducible Familiar

Beneficios de la Red

Beneficios Fuera de la Red

$1,500 por año $4,500 por año

$3,000 por año $9,000 por año

> Los Copagos del Miembro no se acumulan al Deducible. > Todas las cantidades de Deducible individual se cuentan para el Deducible familiar, pero una persona no deberá pagar más que la cantidad de Deducible individual.

Gasto Máximo de Desembolso Personal Gasto Máximo de Desembolso Personal $6,000 por año $9,000 por año Gasto Máximo de Desembolso Familiar $18,000 por año $27,000 por año > Los Copagos del Miembro no se acumulan al Gasto Máximo de Desembolso Personal. > Todas las cantidades de Gasto Máximo de Desembolso personal se cuentan para el Gasto Máximo de Desembolso familiar, pero una persona no deberá pagar más que la cantidad de Gasto Máximo de Desembolso personal. > El Gasto Máximo de Desembolso Personal incluye el Deducible Anual. Coaseguro del Plan de Beneficios: La Cantidad Que Pagamos El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. Beneficio Máximo de la Póliza La cantidad máxima que pagaremos durante todo el tiempo en que esté inscrito bajo la Póliza.

Máximo Combinado Dentro y Fuera de la Red de $5,000,000 por Persona Cubierta.

Este Resumen de Beneficios sólo pretende destacar sus Beneficios y no debe confiarse en él para determinar completamente su cobertura. Si este Resumen de Beneficios discrepa de alguna manera con el Certificado de Cobertura (COC, por sus siglas en inglés), prevalecerá éste. Se recomienda que revise su COC para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquéllos que están excluidos o limitados y otros términos y condiciones de cobertura. AZWGL2LW07 N° de Artículo Fecha de Mod. Acumulador de Beneficio xxx-xxxxSP 0809 Año Calendario UnitedHealthcare Insurance Company Página 1 de 10

Beneficio de Medicamentos de Venta con Receta Los beneficios de medicamentos de venta con receta se muestran en una cobertura por separado. Información sobre los Límites de Beneficios > El Deducible Anual, el Gasto Máximo de Desembolso Personal y los límites de Beneficios se calculan a base de un año calendario. > Todos los Beneficios se reembolsan a base de Gastos Elegibles. Para obtener una definición de Gastos Elegibles, por favor consulte su Certificado de Cobertura. > Cuando se aplican límites de Beneficios, el límite se refiere a cualquier combinación de Beneficios Dentro y Fuera de la Red, a menos que se indique específicamente en la categoría de Beneficios. BENEFICIOS MÁS USADOS Tipos de Cobertura Beneficios de la Red Servicios en el Consultorio del Médico: Enfermedad y Lesión Visitas al Consultorio del Médico El 100% después de pagar un Copago de $25 por visita. de Atención Primaria Visitas al Consultorio de un El 100% después de pagar un Copago de $60 Médico Especialista por visita.

Beneficios Fuera de la Red El 50% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible.

> Además del Copago por visita, el Copago o Deducible/Coaseguro correspondiente se aplica cuando se realizan estos servicios: CT, PET, MRI, Medicina Nuclear; Productos Farmacéuticos; Procedimientos Visuales; Cirugía; Tratamientos Terapéuticos. Servicios de Atención Preventiva Los Servicios de Salud Cubiertos incluyen, pero no se limitan a: Visitas al Consultorio del Médico de Atención Primaria Visitas al Consultorio de un Médico Especialista Laboratorio, Radiografías u otros exámenes preventivos

El 100% después de pagar un Copago de $25 por visita. El 100% después de pagar un Copago de $60 por visita. No se aplica el Deducible del 100%.

Servicios en Centros de Atención de Urgencia El 100% después de pagar un Copago de $75 por visita.

Los Beneficios Fuera de la Red no se encuentran disponibles.

El 50% después de cumplir el Deducible.

> Además del Copago por visita, el Copago o Deducible/Coaseguro correspondiente se aplica cuando se realizan estos servicios: CT, PET, MRI, Medicina Nuclear; Productos Farmacéuticos; Procedimientos Visuales; Cirugía; Tratamientos Terapéuticos. Servicios de Salud de Emergencia: Pacientes Ambulatorios El 100% después de pagar un Copago de $300 por visita.

Hospital: Hospitalización como Paciente Hospitalizado El 70% después de cumplir el Deducible.

El 100% después de pagar un Copago de $300 por visita. Se requiere Notificación previa al servicio si la visita resulta en la Hospitalización como Paciente Hospitalizado.

El 50% después de cumplir el Deducible. Se requiere Notificación previa al servicio.

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SUS BENEFICIOS BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura Beneficios de la Red Servicio de Ambulancia: Emergencia y No de Emergencia Ambulancia Terrestre El 70% después de cumplir el Deducible. Ambulancia Aérea

El 70% después de cumplir el Deducible.

Se requiere Notificación previa al servicio para Ambulancia No de Emergencia. Cirugías por Enfermedad Congénita del Corazón (CHD, por sus siglas en inglés) El 70% después de cumplir el Deducible.

Beneficios Fuera de la Red El 70% después de cumplir el Deducible de la Red. El 70% después de cumplir el Deducible de la Red. Se requiere Notificación previa al servicio para Ambulancia No de Emergencia. El 50% después de cumplir el Deducible. Los beneficios se limitan a $30,000 por cirugía. Se requiere Notificación previa al servicio.

Servicios Dentales: Sólo para Accidentes Los beneficios se limitan de la siguiente manera: Máximo de $3,000 por año Máximo de $900 por diente Servicios para la Diabetes Autocontrol de y Capacitación para la Diabetes Exámenes para el Cuidado de los Ojos / de los Pies Artículos para el Autocontrol de la Diabetes

El 70% después de cumplir el Deducible.

El 70% después de cumplir el Deducible de la Red.

Se requiere Notificación previa al servicio.

Se requiere Notificación previa al servicio.

Dependiendo del lugar en el que se brinde el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría de Servicio de Salud Cubierto en este Resumen de Beneficios. Dependiendo del lugar en el que se brinde el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría Equipo Médico Duradero y en la Cláusula Adicional de Medicamentos de Venta con Receta para Pacientes Ambulatorios. Se requiere Notifiación previa al servicio para el Equipo Médico Duradero y Equipo para la Diabetes que sobrepasen los $1,000.

Equipo Médico Duradero Los beneficios se limitan de la El 70% después de cumplir el Deducible. siguiente manera: $2,500 por año y se limitan a una compra única de un tipo de Equipo Médico Duradero (incluyendo la reparación y el reemplazo) cada tres años. Audífonos (Se aplica sólo a los grupos de 15 o más empleados) Los beneficios se limitan de la El 70% después de cumplir el Deducible. siguiente manera: $2,500 por año y se limitan a una compra única (incluyendo la reparación y el reemplazo) cada tres años. Atención de Salud en el Hogar Los beneficios se limitan de la El 70% después de cumplir el Deducible. siguiente manera: 60 visitas por año Cuidados Paliativos El 70% después de cumplir el Deducible.

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El 50% después de cumplir el Deducible. Se requiere Notificación previa al servicio para el Equipo Médico Duradero que sobrepase los $1,000.

El 50% después de cumplir el Deducible.

El 50% después de cumplir el Deducible. Se requiere Notificación previa al servicio. El 50% después de cumplir el Deducible. Se requiere Notificación previa al servicio para Pacientes Hospitalizados.

BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura Beneficios de la Red Beneficios Fuera de la Red Laboratorio, Radiografías y Diagnósticos: Pacientes Ambulatorios Para obtener más información acerca de los No se aplica el Deducible del 100%. El 50% después de cumplir el Deducible. servicios de Laboratorio, Rayos X y Servicios de Diagnóstico Preventivos, consulte la categoría de Servicios de Atención Preventiva. Laboratorio, Radiografías y Diagnósticos Mayores: CT, PET, MRI, MRA y Medicina Nuclear: Pacientes Ambulatorios El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. Suministros para Ostomía Los beneficios se limitan de la El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. siguiente manera: $2,500 por año Productos Farmacéuticos: Pacientes Ambulatorios Esto incluye los medicamentos administrados El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. en un centro ambulatorio, en el Consultorio del Médico y por una Agencia de Salud en el Hogar. Honorarios Profesionales por Servicios Quirúrgicos y Médicos El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. Embarazo: Servicios de Maternidad Dependiendo del lugar en el que se brinde el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría de Servicio de Salud Cubierto en este Resumen de Beneficios. Para los servicios prestados el en Consultorio Se requiere Notificación previa al servicio si la Hospitalización como Paciente Hospitalizado del Médico, se aplicará un Copago sólo a la excede las 48 horas después de un parto visita inicial al consultorio. vaginal normal o las 96 horas después de un parto por cesárea. Dispositivos Protésicos Los beneficios se limitan de la siguiente El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. manera: $2,500 por año y se limitan a una única compra de cada tipo de dispositivo protésico cada tres años. Procedimientos Reconstructivos Dependiendo del lugar en el que se brinde el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría de Servicio de Salud Cubierto en este Resumen de Beneficios. Se requiere Notificación previa al servicio. Servicios de Rehabilitación: Terapia y Tratamiento Quiropráctico para Pacientes Ambulatorios Los beneficios se limitan de la El 100% después de pagar un Copago de $25 El 50% después de cumplir el Deducible. siguiente manera: por visita. Se requiere Notificación previa al servicio No se aplican límites de visitas para el para ciertos servicios. tratamiento quiropráctico 20 visitas de fisioterapia 20 visitas de terapia ocupacional 20 visitas de terapia del habla 20 visitas de rehabilitación pulmonar 36 visitas de rehabilitación cardíaca 30 visitas de terapia auditiva después de un implante coclear

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SUS BENEFICIOS BENEFICIOS BÁSICOS ADICIONALES Tipos de Cobertura Beneficios de la Red Procedimientos Visuales: Terapéuticos y de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios Los procedimientos visuales de diagnóstico El 70% después de cumplir el Deducible. incluyen, pero no se limitan a: Colonoscopia Sigmoidoscopia Endoscopia Para obtener más información sobre los Procedimientos Visuales Preventivos, consulte la categoría de Servicios de Atención Preventiva.

Beneficios Fuera de la Red El 50% después de cumplir el Deducible.

Servicios en Centros de Enfermería Especializada / Centros de Rehabilitación para Pacientes Hospitalizados Los beneficios se limitan de la El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. siguiente manera: 60 días por año Se requiere Notificación previa al servicio. Cirugía: Pacientes Ambulatorios El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. Tratamientos Terapéuticos: Pacientes Ambulatorios Los tratamientos terapéuticos incluyen, pero El 70% después de cumplir el Deducible. no se limitan a: Diálisis Quimioterapia intravenosa u otra terapia de infusión intravenosa Oncología de radiación Servicios de Trasplante El 70% después de cumplir el Deducible.

Exámenes de la Vista Los beneficios se limitan de la siguiente manera: 1 examen cada 2 años

El 50% después de cumplir el Deducible. Se requiere Notificación previa al servicio para ciertos servicios.

El 50% después de cumplir el Deducible.

Para los Beneficios de la Red, los servicios se deben recibir en un Centro Designado. Se requiere Notificación previa al servicio.

Los beneficios se limitan a $30,000 por Trasplante. Se requiere Notificación previa al servicio.

El 100% después de pagar un Copago de $25 por visita.

Los Beneficios Fuera de la Red no se encuentran disponibles.

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BENEFICIOS OBLIGATORIOS DEL ESTADO Tipos de Cobertura Estudios Clínicos La participación en un estudio clínico que califica para el tratamiento de: Cáncer Cardiovascular (cardiología / derrames cerebrales) Tratamiento quirúrgico de trastornos musculoesqueléticos de la columna vertebral, cadera y rodillas

Beneficios de la Red

Beneficios Fuera de la Red

Dependiendo del lugar en el que se brinde el Servicio de Salud Cubierto, los Beneficios serán los mismos que los estipulados en la categoría de Servicio de Salud Cubierto en este Resumen de Beneficios.

Se requiere Notificación previa al servicio. Se requiere Notificación previa al servicio. Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (MH/SA, por sus siglas en inglés): Pacientes Hospitalizados e Intermedios Para grupos de 50 o menos empleados: El 70% después de cumplir el Deducible. El 50% después de cumplir el Deducible. Los beneficios se limitan de la siguiente manera: 30 días por año Para grupos de 51 o más empleados: No se aplican límites de beneficios Se requiere Autorización previa de la Persona Se requiere Autorización previa de la Persona Designada de Salud Mental/Abuso de Designada de Salud Mental/Abuso de Sustancias. Sustancias. Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (MH/SA, por sus siglas en inglés): Pacientes Ambulatorios Para grupos de 50 o menos empleados: El 100% después de pagar un Copago de $60 El 50% después de cumplir el Deducible. por visita. Los beneficios se limitan de la siguiente manera: 20 visitas por año Para grupos de 51 o más empleados: No se aplican límites de beneficios

Se requiere Autorización previa de la Persona Designada de Salud Mental/Abuso de Sustancias.

Se requiere Autorización previa de la Persona Designada de Salud Mental/Abuso de Sustancias.

Este Resumen de Beneficios sólo pretende destacar sus Beneficios y no debe confiarse en él para determinar completamente su cobertura. Si este Resumen de Beneficios discrepa de alguna manera con el Certificado de Cobertura (COC, por sus siglas en inglés), prevalecerá éste. Se recomienda que revise su COC para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquéllos que están excluidos o limitados y otros términos y condiciones de cobertura. Página 6 de 10

EXCLUSIONES MÉDICAS Se recomienda que revise su COC para obtener una descripción exacta de los servicios y suministros que están cubiertos, aquéllos que están excluidos o limitados, y otros términos y condiciones de cobertura. Tratamientos Alternativos Acupresión, acupuntura, aromaterapia, hipnotismo, terapia de masaje, masaje tipo Rolfing, arte, música, danza, equinoterapia y otras formas de tratamiento alternativo, según la definición del National Center for Complementary and Alternative Medicine (Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa, NCCAM, por sus siglas en inglés) de National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud, NHI, por sus siglas en inglés). Esta exclusión no se aplica al Tratamiento Quiropráctico ni a la atención osteopática para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito en la Sección 1 del COC. Dental Cuidado dental (que incluye radiografías, suministros y aparatos dentales y todos los gastos relacionados, incluyendo hospitalizaciones y anestesia). Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito bajo Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Esta exclusión no se aplica al cuidado dental (examen oral, radiografías, extracciones y eliminación no quirúrgica de infecciones orales) que se requiere para el tratamiento directo de una condición para la cual los Beneficios se encuentran disponibles bajo la Póliza, limitados a: Preparación para trasplante, antes de iniciar la administración de medicamentos inmunosupresores, el tratamiento directo de cáncer o de paladar hendido, o el tratamiento inicial de una lesión traumática aguda. Se excluye el cuidado dental que se requiere para tratar los efectos de una condición médica, pero que no es necesario para tratar directamente dicha condición médica. Algunos ejemplos son el tratamiento de caries dentales provocadas por la sequedad de boca después de un tratamiento de radiación o como resultado de los medicamentos. Se excluyen la endodoncia, la cirugía periodontal y el tratamiento de restauración. Atención preventiva, diagnóstico, tratamiento de o relacionado con los dientes, la mandíbula o las encías. Los ejemplos incluyen: extracción, restauración y reemplazo de dientes, tratamientos médicos o quirúrgicos de condiciones dentales y servicios para mejorar los resultados dentales clínicos. Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito bajo Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Implantes dentales, injertos óseos y otros procedimientos relacionados con implantes. Esta exclusión no se aplica a los servicios dentales relacionados con accidentes para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito bajo Servicios Dentales: Sólo para Accidentes en la Sección 1 del COC. Frenos dentales (ortodoncia). Tratamiento de dientes congénitamente faltantes, mal posicionados o supernumerarios, aun cuando sean parte de una Anomalía Congénita. Dispositivos, Aparatos y Prótesis Dispositivos utilizados específicamente como elementos de seguridad o para influir en el desempeño en actividades relacionadas con los deportes. Aparatos de órtesis que enderezan o corrigen la forma de una parte del cuerpo. Los ejemplos incluyen órtesis de pies, bandas craneales y algunos tipos de abrazaderas ortopédicas, incluidas aquéllas de venta sin receta. Los siguientes artículos están excluidos, incluso si los receta un Médico: brazalete/monitor de control de la presión arterial, alarma de enuresis, desfibrilador externo portátil, bragueros y nebulizadores ultrasónicos. Dispositivos y computadoras para asistir la comunicación y el habla, excepto las prótesis traqueoesofageales de voz y para facilitar el habla. Aparatos orales para los ronquidos. Reparaciones a dispositivos protésicos debido a mal uso, daño malicioso o descuido flagrante. Reemplazo de dispositivos protésicos debido a mal uso, uso malicioso o descuido flagrante o para reemplazar artículos perdidos o robados. Medicamentos Los medicamentos de venta con receta para el uso de pacientes ambulatorios, que sean surtidos a través de una receta o receta repetida. Medicamentos autoinyectables. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos que, debido a sus características (según nuestra determinación), generalmente deben ser administrados o supervisados por un proveedor calificado o profesional de la salud certificado/con licencia en un centro para pacientes ambulatorios. Medicamentos no inyectables administrados en el consultorio del Médico. Esta exclusión no se aplica a los medicamentos no inyectables que se requieren en una Emergencia y que se consumen en el consultorio del Médico. Tratamientos y medicamentos sin receta. Terapia con hormona del crecimiento. Servicios Experimentales, de Investigación o No Comprobados Se excluyen los Servicios Experimentales, de Investigación o No Comprobados y todos los servicios relacionados con éstos. El hecho de que un Servicio, tratamiento, dispositivo o régimen farmacológico Experimental, de Investigación o No Comprobado sea el único tratamiento disponible para una condición en particular no resultará en la prestación de Beneficios si el procedimiento se considera como Experimental, de Investigación o No Comprobado en el tratamiento de dicha condición en particular. Esta exclusión no se aplica a los Servicios de Salud Cubiertos proporcionados durante un estudio clínico para el cual se proporcionan Beneficios según lo descrito bajo Estudios Clínicos en la Sección 1 del COC. Cuidado de los Pies Cuidado rutinario de los pies. Algunos ejemplos son el corte o la extracción de callosidades. Esta exclusión no se aplica al cuidado de los pies preventivo para Personas Cubiertas con diabetes para el cual se proporcionan Beneficios según lo descrito bajo Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC. Recorte, corte o limpieza de uñas. Cuidado de mantenimiento e higiénico de pies. Los ejemplos incluyen: limpieza y remojo de los pies y la aplicación de cremas a fin mantener el tono de la piel. Esta exclusión no se aplica al cuidado preventivo de los pies para Personas Cubiertas que están en riesgo de enfermedades neurológicas o vasculares que surjan de enfermedades como la diabetes. Tratamiento de pies planos o subluxación del pie. Zapatos, órtesis de zapatos, accesorios para zapatos y soportes para el arco.

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EXCLUSIONES MÉDICAS, CONTINUACIÓN Suministros Médicos Suministros médicos y suministros desechables recetados o no recetados. Los ejemplos incluyen: medias elásticas, vendas ACE, gasas y vendajes y catéteres urinarios. Esta exclusión no se aplica a: •

Los suministros desechables necesarios para el uso efectivo de Equipo Médico Duradero para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito bajo Equipo Médico Duradero en la Sección 1 del COC.

•

Los suministros para diabéticos para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito bajo Servicios para la Diabetes en la Sección 1 del COC.

•

Los Suministros para ostomía para los cuales se proporcionan Beneficios según lo descrito bajo Suministros para Ostomía en la Sección 1 del COC.

Tubos y mascarillas, excepto cuando se usen con Equipo Médico Duradero según lo descrito bajo Equipo Médico Duradero en la Sección 1 del COC. Salud Mental / Abuso de Sustancias Los servicios prestados en relación con condiciones no clasificadas en la edición actual del Manual de Diagnóstico y Estadísticas de los Trastornos Mentales publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría. Los Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias que se extiendan más allá del período necesario para la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento o la intervención en caso de crisis a corto plazo. Servicios de Salud Mental tales como tratamiento para el insomnio y otros trastornos del sueño, trastornos neurológicos y otros trastornos con un origen físico conocido. Tratamiento de trastornos de la conducta y del control de impulsos, trastornos de personalidad, parafilias y otras Enfermedades Mentales que no mejorarán de manera importante más allá del nivel actual de funcionamiento o que no están sujetos a una modificación o un control favorable de acuerdo con las normas nacionales vigentes de la práctica clínica, de acuerdo con lo razonablemente determinado por la Persona Designada para Salud Mental/Abuso de Sustancias. Servicios que utilizan el tratamiento de metadona como mantenimiento, L.A.A.M. (1-Alfa-Acetil-Metadol), Ciclazocina, o sus equivalentes. Tratamiento proporcionado en relación o para cumplir con hospitalizaciones psiquiátricas involuntarias, detenciones policiales y otras disposiciones similares, a menos que sea autorizado por la Persona Designada para Salud Mental/Abuso de Sustancias. Servicios de tratamiento residencial. Los servicios o suministros para el diagnóstico o tratamiento de una Enfermedad Mental, trastornos provocados por el alcoholismo o por el abuso de sustancias, que, a criterio razonable de la Persona Designada para Salud Mental/Abuso de Sustancias, son cualquiera de los siguientes: • • • •

No coherentes con las normas nacionales vigentes de práctica clínica para el tratamiento de tales condiciones. No coherentes con la investigación profesional vigente que demuestra que los servicios o suministros tendrán un resultado beneficioso y mensurable en la salud. Generalmente no producen resultados que puedan demostrarse como mejores que otras alternativas de tratamiento disponibles, las cuales son menos intensivas o más económicas. No coherentes con las pautas del nivel de atención de la Persona Designada para Salud Mental/Abuso de Sustancias ni con las mejores prácticas según su modificación oportuna.

La Persona Designada para Salud Mental/Abuso de Sustancias puede consultar con asesores clínicos profesionales, comités de revisión conformados por colegas o con otras fuentes adecuadas para obtener recomendaciones e información concerniente a si el servicio o suministro cumple cualquiera de estos criterios. Nutrición Asesoramiento nutricional de grupo o individual. Esta exclusión no se aplica a servicios de educación nutricional y médica que son proporcionados por profesionales de la salud registrados o con la debida licencia cuando las siguientes afirmaciones sean verdaderas: • •

La educación nutricional se requiere para una enfermedad en la que el autocontrol del paciente es un componente importante del tratamiento. Existe una falta de conocimiento respecto de la enfermedad, lo cual requiere la intervención de un profesional de la salud capacitado.

Alimentación enteral, incluso si es la única fuente de nutrición. (Consulte los beneficios por alimentos medicinales que se describen en la cláusula adicional de medicamentos de venta con receta para pacientes ambulatorios.) Fórmula para bebés y leche materna donada. Terapia nutricional o cosmética que utiliza dosis altas o cantidades enormes de vitaminas, minerales o elementos y otras terapias a base de la nutrición. Los ejemplos incluyen suplementos, electrolitos y alimentos de cualquier tipo (incluyendo los alimentos con alto contenido de proteínas y con bajo contenido de carbohidratos). (Consulte los beneficios por fórmula para el trastorno gastrointestinal eosinofílico que se describen en la cláusula adicional de medicamentos de venta con receta para pacientes ambulatorios.) Cuidado, Comodidad y Conveniencia Personales Televisión, teléfono, servicio de peluquería/barbería, servicio para visitas. Suministros, equipo y servicios y suministros incidentales similares para la comodidad personal. Los ejemplos incluyen: acondicionadores de aire, purificadores de aire y filtros, deshumificadores, baterías y cargadores de baterías, sacaleches, asientos de seguridad para automóvil, sillas, sillas de baño, sillas de alimentación, sillas para niños pequeños, elevadores de sillas, asientos reclinables, scooters eléctricos, equipos para ejercicio, modificaciones en el hogar como ascensores, pasamanos, rampas, baños calientes, humidificadores, jacuzzis, colchones, sistemas de alerta médica, camas articuladas, dispositivos para

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EXCLUSIONES MÉDICAS, CONTINUACIÓN escuchar música, computadoras personales, almohadas, vehículos motorizados, radios, saunas, elevadores y topes para escaleras, cochecitos para niños, equipo de seguridad, equipo de generación del habla, caminadoras, modificaciones para vehículos, como elevadores para camionetas, reproductores de video, hidromasajes. Apariencia Física Procedimientos Estéticos. Consulte la definición en la Sección 9 del COC. Los ejemplos incluyen: regímenes farmacológicos y procedimientos o tratamientos nutricionales. Eliminación de cicatrices o tatuajes, o procedimientos de revisión (tales como salabrasión, quimiocirugía y otros procedimientos de abrasión de la piel). Procedimientos de abrasión de la piel realizados como tratamiento para el acné. Liposucción o extracción de depósitos de grasa considerados indeseables, incluidas la acumulación de grasa bajo los pechos y pezones masculinos. Tratamiento para arrugas o cualquier tratamiento para mejorar la apariencia de la piel. Tratamiento de araña vascular. Remoción o reemplazo del vello por cualquier medio. Reemplazo de un implante de seno existente si el implante de seno anterior se realizó como un Procedimiento Estético. Nota: El reemplazo de un implante de seno existente es considerado reconstructivo si el implante de seno inicial se realizó después de una mastectomía. Consulte Procedimientos Reconstructivos en la Sección 1 del COC. Tratamiento de ginecomastia benigna (aumento anormal de los pechos en los hombres). Reducción de senos excepto según lo requerido por la Ley Sobre la Salud de la Mujer y los Derechos de los Pacientes con Cáncer de 1998 para la cual se describen los Beneficios bajo Procedimientos Reconstructivos en la Sección 1 del COC. Programas de acondicionamiento físico, tales como entrenamiento atlético, fisiculturismo, ejercicio, acondicionamiento físico, flexibilidad y diversión o motivación general. Programas para perder peso, ya sea que estén o no bajo supervisión médica. Los programas para perder peso por motivos médicos también están excluidos. Pelucas, sin importar el motivo de la pérdida de cabello. Procedimientos y Tratamientos Extirpación o eliminación de la piel suelta en cualquier parte del cuerpo. Los ejemplos incluyen los procedimientos de cirugía plástica llamados abdominoplastia o paniculectomía abdominal y braquioplastia. Tratamiento médico y quirúrgico para la sudoración excesiva (hiperhidrosis). Tratamiento médico y quirúrgico para los ronquidos, excepto cuando sea proporcionado como parte de un tratamiento para la apnea obstructiva del sueño que esté documentada. Terapia del habla, excepto cuando sea necesaria para el tratamiento de una limitación o disfunción del habla que resulta de una Lesión; un derrame cerebral, cáncer, una Anomalía Congénita o trastornos del espectro autista. Psicocirugía. Operaciones de transformación de sexo. Las modalidades y los procedimientos fisiológicos que den como resultado efectos terapéuticos similares o redundantes cuando se realicen en la misma región corporal durante la misma visita o encuentro en el consultorio. Biorretroalimentación (Biofeedback). Servicios para la evaluación y el tratamiento del síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés), ya sea que los servicios sean considerados de naturaleza médica o dental. Cirugía del hueso superior e inferior de la mandíbula, excepto cuando sea necesaria para el tratamiento directo de una Lesión traumática aguda, una dislocación, tumores o cáncer. Cirugía ortognática, alineación de la mandíbula y tratamiento para la articulación temporomandibular, excepto como tratamiento de la apnea obstructiva del sueño. Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de la obesidad. Programas para dejar de fumar multidisciplinarios independientes. Proveedores Servicios prestados por un proveedor que es un miembro de familia por nacimiento o matrimonio. Algunos ejemplos son un cónyuge, hermano, hermana, padre o hijo. Esto incluye cualquier servicio que el proveedor pueda brindarse a sí mismo. Servicios realizados por un proveedor que tenga su misma residencia legal. Servicios prestados en un centro de diagnóstico independiente o asociado a un Hospital sin una orden escrita por un Médico u otro proveedor. Servicios que son autodirigidos a un centro de diagnóstico autónomo o a un Hospital. Los servicios ordenados por un Médico u otro proveedor que es un empleado o representante de un centro de diagnóstico autónomo o asociado a un Hospital, cuando ese Médico o proveedor no haya participado activamente en su atención médica antes de ordenar el servicio o no esté activamente involucrado en su atención médica después de que se reciba el servicio. Esta exclusión no se aplica a la mamografía. Intérpretes de idiomas extranjeros o lenguaje de señas. Reproducción Los servicios de salud y gastos relacionados para los tratamientos de la infertilidad, incluyendo la tecnología de reproducción asistida, sin importar el motivo del tratamiento. Esta exclusión no se aplica a los servicios requeridos para tratar o corregir las causas subyacentes de la infertilidad. Madres sustitutas, el semen u óvulos de donantes y útero anfitrión. Almacenamiento y recuperación de todos los materiales reproductivos. Los ejemplos incluyen óvulos, esperma, tejido testicular y ovárico. La reversión de una esterilización voluntaria. Servicios Proporcionados bajo Otro Plan Servicios de salud para los cuales las leyes federales, estatales o locales exigen que se adquiera otra cobertura o que se presten a través de otras disposiciones. Los ejemplos incluyen la cobertura exigida por la compensación del seguro obrero, el seguro automovilístico sin culpa o legislación similar. Si la cobertura conforme a la compensación del seguro obrero o legislación similar es opcional debido a que usted podría elegirla o que podría haber sido elegida por usted, no se pagarán Beneficios por ninguna Lesión, Enfermedad o Enfermedad Mental que podría haber estado cubierta por la compensación del seguro obrero o legislación similar si se hubiera elegido dicha cobertura. Servicios de salud para el tratamiento de discapacidades relacionadas con el servicio militar, cuando usted tiene derecho legal a otra cobertura y los centros de salud se encuentran razonablemente a su disposición. Servicios de salud mientras se encuentre en servicio militar activo.

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EXCLUSIONES MÉDICAS, CONTINUACIÓN Trasplantes Los servicios de salud para trasplantes de órganos y tejido, excepto aquéllos descritos bajo Servicios de Trasplante en la Sección 1 del COC. Servicios de salud relacionados con la extracción de un órgano o tejido que se le realice a los efectos de trasplantarlos a otra persona. (Los costos del donante que están directamente relacionados con la extracción de un órgano son pagaderos por un trasplante a través de los Beneficios del receptor del órgano, bajo la Póliza.) Servicios de salud para trasplantes relacionados con órganos permanentes mecánicos o de animales. Viajes Servicios de salud prestados en un país extranjero, a menos que sean necesarios como Servicios de Salud de Emergencia. Gastos de viaje o transporte, aun cuando sean indicados por un Médico. Algunos gastos de viajes relacionados con Servicios de Salud Cubiertos recibidos de un Centro o Médico Designado se pueden reembolsar según nuestro criterio. Tipos de Atención Programas multidisciplinarios de control del dolor recibidos como paciente hospitalizado. Atención de custodia o de mantenimiento, atención domiciliaria. Enfermería de práctica privada. Esto significa atención de enfermería que se proporciona a un paciente directamente por enfermeras con licencia en el entorno de un hospital o del hogar, cuando cualquiera de estas afirmaciones es verdadera: no se identifican servicios especializados, el centro cuenta con recursos de enfermería especializada, una Agencia de Salud en el Hogar puede proporcionar la atención especializada en las visitas por un propósito específico. Cuidado de alivio, Curas de reposo, servicios de encargados de cuidado personal. Reacondicionamiento físico para el trabajo (programas de tratamiento personalizado diseñados para devolver a una persona a su trabajo o prepararla para un trabajo específico). Vista y Audición Costos por compras y cargos por ajuste de anteojos y lentes de contacto. Lentes implantables usados sólo para corregir un error de refracción (como implantes corneales Intacs). Terapia de ejercicios oculares o de la vista. Cirugía que pretende permitirle ver mejor sin anteojos u otra corrección de la vista. Los ejemplos incluyen la queratotomía radial, láser y otra cirugía ocular refractiva. Para grupos de 15 o más empleados: Audífonos con anclaje de hueso excepto cuando se aplique cualquiera de los siguientes casos: Para Personas Cubiertas con anomalías craneofaciales cuya ausencia o defecto de los conductos auditivos impida el uso de audífonos portátiles. Para Personas Cubiertas cuya pérdida de la audición sea de la suficiente gravedad como para que no pueda corregirse adecuadamente con un audífono portátil. Más de un audífono con anclaje de hueso por Persona Cubierta que cumpla los criterios de cobertura anteriores durante todo el período en que la Persona Cubierta esté inscrita bajo la Póliza. Reparaciones y/o reemplazo de un audífono con anclaje de hueso para Personas Cubiertas que cumplan los criterios de cobertura anteriores, excepto en caso de funcionamiento defectuoso. Para grupos de 14 o menos empleados: Costo de compra y cargos relacionados con ajustes y pruebas de audífonos, audífonos con anclaje de hueso y todos los demás dispositivos de asistencia de la audición. Todas las Demás Exclusiones Servicios y suministros de salud que no cumplen la definición de un Servicio de Salud Cubierto: consulte la definición en la Sección 9 del COC. Exámenes físicos, psiquiátricos o psicológicos, evaluaciones, vacunaciones, inmunizaciones o tratamientos de otro modo cubiertos por la Póliza cuando: son requeridos exclusivamente a efectos de una carrera, escuela, deportes o campamentos, viajes, empleo, seguro, matrimonio o adopción; están relacionados con procedimientos u órdenes judiciales o administrativas; son realizados con propósitos de investigación médica o para obtener o mantener una licencia de cualquier tipo. Servicios de salud recibidos como resultado de una guerra o de cualquier acto de guerra, declarada o no declarada, o causados durante el servicio en las fuerzas armadas de cualquier país. Los servicios de salud que se reciben después de la fecha en que termine su cobertura bajo la Póliza. Esto se aplica a todos los servicios de salud, incluso si el servicio de salud se requiere para tratar una condición médica que surgió antes de la fecha en que terminara su cobertura bajo la Póliza. Servicios de salud por los que usted no tiene responsabilidad legal de pago o por los que normalmente no se cobraría en ausencia de cobertura bajo esta Póliza. Cargos que excedan los Gastos Elegibles o que excedan cualquier limitación especificada. Almacenamiento a largo plazo (más de 30 días). Los ejemplos incluyen la criopreservación de tejido, sangre y productos derivados de la sangre. Autopsia. Condiciones Preexistentes (Se aplica sólo a los grupos de 50 o menos empleados) Los beneficios para el tratamiento de una Condición Preexistente estarán excluidos hasta que llegue la primera de las siguientes fechas: La fecha en la que usted haya tenido Cobertura Continua Acreditable durante 12 meses o la fecha en la que haya tenido Cobertura Continua Acreditable durante 18 meses, si usted es una Persona Inscrita Tardíamente. Esta exclusión no se aplica a los niños recién nacidos, recientemente adoptados o niños puestos en adopción. Esta excepción para los niños recién nacidos, recientemente adoptados y niños puestos en adopción ya no se aplica después de la finalización del primer período de 63 días durante el cual dicho niño no haya tenido Cobertura Continua Acreditable.

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