Tratamiento del TCE

secuencia ABCD + objetivos del tratamiento del TCE

“In situ”

Secuencia A-B-C-D

Objetivo 1 EVITAR LA HIPOXEMIA

(A) vía aérea e inmovilización cervical

(apnea, cianosis, SatO2 < 90%)

(apnea, cianosis, SatO2 < 90%)

se relaciona con el pronóstico

se relaciona con el pronóstico

Intubación orotraqueal

Vía aérea no permeable Shock

SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA

Glasgow < 9

1. ATROPINA: 0.02 mg/kg (mín 0,1 mg, máx 1 mg)

2. SEDACIÓN: midazolam (0,5 mg/kg) o etomidato (0,3 mg/kg) o propofol (2 mg/kg) Evitar hiperextensión del cuello Fijación manual del cuello Maniobra de Sellick

3. RELAJACIÓN: succinilcolina (1-2 mg/kg) o rocuronio (0,6-1,2 mg/kg)

2

Objetivo 2 NO HIPERVENTILAR

(B) ventilación

(sólo si hay signos de herniación cerebral incipiente) Monitorizar SatO2 y capnografía

Objetivo 3 EVITAR HIPOTENSIÓN

(C) circulación

relación con la mortalidad

EXPANSIÓN DE VOLEMIA





Na (mEq/L)

Osm (mOsm/L)

SSF 0,9

154

308

Ringer

147

309

Ringer lactato

130

276

SSH 3%

514

1440

Suero Salino Fisiológico o Ringer a 20 ml/kg Suero salino hipertónico

Objetivo 4 TRATAR LA HTIC Y LA HERNIACIÓN CEREBRAL relación con la mortalidad

3

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

(D) Neurológico

VERBAL

Pronóstico




Evolución




Cómo




Cuándo  antes de administrar sedación-relajación

OCULAR

Limitaciones

CLASIFICACIÓN TCE 6

Orientada , sonríe, balbucea

5

Desorientada, Flexión-retirada Espontánea irritable Flexión anómala Inapropiada, llanto Al hablar (decorticación) excesivo Extens. anómala Incomprensible, Al dolor (descerebración) gruñe, quejido No respuesta







Espontánea Localiza el dolor

Gravedad

 siempre tras estabilización hemodinámica y respiratoria

Escala de Glasgow Pupilas

MOTORA




No respuesta

No respuesta

 LEVE:

Glasgow 14-15

4

 MODERADO: Glasgow 9-13

3 2

 GRAVE:

1

PUPILAS  Cómo  Tamaño. Midriasis > 4 mm  Simetría. Anisocoria: diferencia > 1 mm  Reactividad. No reactiva o fija: sin respuesta (< 1 mm) a la luz brillante.

Glasgow < 9

SOSPECHA HERNIACIÓN CEREBRAL


Postura de descerebración o decorticación




Midriasis unilateral o midriasis bilateral fija




Deterioro neurológico progresivo atribuible al TCE (disminución ECG > 2 puntos en pacientes con ECG inicial < 9)

 Evidencia de traumatismo orbitario  Cuándo  Tras resucitación y estabilización

REEVALUACIÓN NEUROLÓGICA CONSTANTE

Decorticación

Descerebración

4

MEDIDAS GENERALES HTIC

Tratamiento de la HTIC / Herniación


Medidas generales HTIC




Manitol




Normooxigenación, normoventilación, normovolemia




Normo/hiperosmolaridad: Osm sg > 280-320 mOsm/l.




Cabeza en posición neutra, elevación 25-30º




Sedación y analgesia adecuadas




SNG/SOG




Control de glucosa e iones




Control precoz de fiebre y convulsiones.




Profilaxis anticonvulsiva (Fenitoína):

 SSF







Suero salino hipertónico Hiperventilación

 ECG < 9, contusión cortical, fractura deprimida, hematoma subdural o epidural, HIC, herida penetrante

SUERO SALINO HIPERTÓNICO

MANITOL

 Mecanismo osmótico

 Mecanismo  1º) ↓ viscosidad sangre (20 min-75 min) - ↑ FSC - VC refleja - ↓ PIC  2º) osmótico / diurético (15-30 min a 6 horas)

 Dosis. Manitol 20%: 0,25-1 g/kg  Efectos secundarios  FRA: hipotensión, sepsis, fármacos nefrotóxicos, enfermedad renal. Evitar si Osms > 320 mOsm/L  Reposición de volemia. Sondaje vesical.  Monitorizar Osms, Na, K, función renal

 Dosis  Infusión Continua: SSH 3% = 0,1-1 ml/kg/hora  Bolos: SSH 3-7% 2-5 ml/kg bolo (3% = ClNa 0,5 M, 6% = ClNa 1M)

 Efectos secundarios  Efecto rebote (?)  Mielinosis central pontina (si hiponatremia)  Edema pulmonar (si alteración cardiopulmonar)  Monitorizar Osms, Na, K, acidosis metabólica  Contraindicado si Osms < 360 mOsm/L

 Efecto rebote

HIPERVENTILACIÓN  VC - ↓ FSC - ↓ PIC (↓1mm PCO2 - ↓ 3% FSC)

TRASLADO

 Riesgo de isquemia  En las 1ª 24 h existe ↓ FSC (incluso < 50%)

 Cuándo

DEL TCE

 ¡¡¡ como tratamiento herniación cerebral !!!  HTIC refractaria a las demás medidas de primer nivel  NUNCA profiláctica < 24 horas  Cómo  Adulto 20 rpm, niño 30 rpm, lactante 35 rpm  No ↓ PaCO2 < 25 mmHg  Normalizar FR lentamente, según evolución clínica

5

Tratamiento para optimizar el transporte

TRASLADO

 Sedación

 Si GCS ≤ 13

 Analgesia

 Centro de referencia de trauma pediátrico, hospital de nivel III

 Relajación muscular  En el paciente agitado corregir primero  Hipotensión

 TC craneal, neurocirugía, monitorización y tratamiento de la HTIC

 Hipoxemia  Hipoglucemia  Dolor

REEVALUACIÓN CONSTANTE

 Tratamiento precoz de las crisis comiciales

HOSPITAL (URG/UCIP)


RECONOCIMIENTO PRIMARIO




RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

A-B-C-D-E

Objetivo 5 TC CRANEAL

“de la cabeza a los pies”


Analítica, pruebas cruzadas, Rx tórax, pelvis, cervical y ECO abdominal

ESTABILIZACIÓN

URG / UCIP

VALORACIÓN DEL TC CRANEAL

Estable TC craneal




Ventana ósea: fracturas bóveda craneal, base del cráneo, huesos faciales




Lesiones hemorrágicas




Signos radiológicos de aumento de PIC

¿¿ TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ??

sí Cirugí Cirugía ± monitor PIC

no

Tratamiento mé médico Valorar monitor PIC

6

INDICACIONES CIRUGÍ CIRUGÍA 1. Fractura ósea con hundimiento

Objetivo 6 UCIP

2. Hematoma epidural localización):

(valorar

clínica

•

>30 cm3??

•

>15 mm grosor, > 5 mm desviació desviación lílínea media

y

3. Hematoma subdural •

> 10 mm, desviación línea media > 5 mm

•

valorar la clínica y PIC del paciente

4. Contusiones hemorrágicas con efecto masa

MONITORIZACIÓN DE PIC  TCE grave / TC anormal  ECG 3-8 postresucitación cardiopulmonar??  TC: hematoma, contusiones, edema y/o compresión de las cisternas

Objetivo 7 UCIP

 TCE grave / TC normal  Postura de descerebración o decorticación

TRATAMIENTO DEFINITIVO

 Hipotensión  En Glasgow < 9, valorar colocar monitor de PIC Valorar colocación de monitor de PIC en pacientes politraumatizados ante imposibilidad de control clínico neurológico

OBJETIVOS TCE GRAVE en UCIP

MEDIDAS DE PRIMER NIVEL 1. Evacuación lesiones

• PIC < 20 mmHg (si craniectomía descompresiva, PIC < 15 mmHg) • PPC > 50 mmHg • TAM normal

2. Mantenimiento de PPC (TAM-PIC) 3. Sedación y analgesia 4. Elevación cabecero cama 30º 5. Drenaje de LCR

• SatO2 >95%, pCO2 35-40 mmHg

6. Relajación muscular

• SjO2 55-75%

7. Manitol o SSH 8. Hiperventilación leve (pCO2 30-35 mmHg)

7

MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL Si PIC > 20 mmHg

CONCLUSIONES


PROTEGER LA VÍA AÉREA Y OXIGENAR, NORMOVENTILAR




INMOVILIZAR LA COLUMNA CERVICAL




CORREGIR LA HIPOVOLEMIA Y LA HIPOTENSIÓN




IDENTIFICAR Y TRATAR LOS SIGNOS DE HERNIACIÓN CEREBRAL




TC CRANEAL TRAS ESTABILIZACIÓN

1. Coma barbitúrico 2. Hipotermia moderada (32-34ºC) 3. Hiperventilación (< 30 mmHg) con control SjO2, Doppler transcraneal 4. Craniectomía descompresiva

“EN RESUMEN: A-B-C (y D)”

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