Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna

CAPÍTULO 19

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA Conceptos básicos. Guías Se transcriben a continuación las Guías 2005 sobre Insuficiencia Cardiaca Crónica publicadas por la AHA y el ACC, con las Recomendaciones pertinentes

[1]

y a las Guías 2006 de

[2]

la Heart Failure Society of America (HFSA) , a las cuales se agregan las "2009 Focused update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults; A Report of the American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the International [3]

Society of Heart and Lung Transplantation" . En el cuadro Cuadro 1 se especifican Clases, Evidencias y Recomendaciones RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DE PACIENTES CON [1-3] INSUFICIENCIA CARDIACA (IC) Clase I: 1. Debe obtenerse cabal y acabada historia clínica y examen físico en pacientes que se presentan con IC para identificar alteraciones cardiacas y no cardiacas o comportamientos que puedan causar o acelerar el desarrollo o progresión de la insuficiencia cardiaca (IC). (Evidencia C) . 2. Debe obtenerse una cuidadosa historia de uso corriente y pasado de alcohol, drogas ilícitas, tratamientos estándares o alternativos actuales o pasados, y quimioterapia con drogas (Evidencia C) 3. En pacientes con IC, la evaluación inicial debe ser hecha considerando la capacidad del paciente de realizar actividades rutinarias y deseadas de la vida diaria (Evidencia C) 4. El examen inicial del paciente con IC debe incluir evaluación del volumen circulante, cambios ortostáticos de la Presión Arterial (PA), medición de la altura y del peso, y cálculo del Indice de Masa Corporal (IMC). (Evidencia C) 5. La evaluación por laboratorio bioquímico debe incluir recuento globular completo, análisis de orina, ionograma, urea, creatinina sérica, glucemia en ayunas (glucohemoglobina), perfil lipídico, pruebas de función hepática y TSH. (Evidencia C) 6. Debe obtenerse electrocardiograma de 12 derivaciones y radiografía de tórax (frontal y perfil izquierdo) (Evidencia C) 7. Debe obtenerse Ecocardiograma con Doppler para evaluar Fracción de Eyección (Fr.Ey) de Ventrículo izquierdo (VI), Tamaño de VI, espesor de pared de VI, y funcionalidad de válvulas. Puede realizarse ventriculograma radioisotópico para evaluar Fr.Ey y volúmenes (Evidencia C) 8. Debe realizarse arteriografía coronaria en pacientes con IC que tiene angina o isquemia miocárdica significativa salvo que el paciente no sea elegible para revascularización alguna. (Evidencia B) Clase IIA 1. Arteriografía coronaria es razonable en pacientes con IC que tienen dolor de pecho que puede ser o no de origen cardiaco que no han tenido evaluación de su anatomía coronaria y que no tienen contraindicaciones para revascularización. (Evidencia C) 2. Arteriografía coronaria para los que tienen o se les sospecha enfermedad coronaria pero no tienen angina. (salvo los no elegibles para revascularización). (Evidencia C) 525

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Cuadro 1. Esquema de aplicación de Clases, Evidencias y Recomendaciones Clase I Beneficio >>>riesgo Procedim/Tratam Debe hacerse

[3]

Clase IIa Beneficio >>riesgo Estudios adicionales con focaliz.objetivos Es razonabla hacer Procedim/Tratam *Recomend. de trat. o proced. U/E *Evidenc. conflictivas de TMR o metaanálisis

Clase IIb Beneficio ≤ riesgo

Clase III

*Recomendac. y U/E menos bien establ *Mayores evidencias conflictivas deTMR o meta-análisis

*Recomend. que proced/tratam no es U/E y puede ser peligroso *Suficientes evidencias de TMR o metaanálisis

Nivel A Múltiples poblaciones evaluadas Datos derivados de trials múltiples randomizados (TMR) o meta-análisis

* Recomendac. que el Proced./Tratam. es útil/efectivo (U/E). Suficientes evidencias de TMR o meta-análisis

Nivel B *Limitadas poblaciones evaluadas *datos de trials simples randomizados (TSR) o estudios norandom

*Recom. Proc/trat es U/E *Evidenc de TSR o estudios norandom

*Recom. Proc/trat es U/E *Evid conflictiva de TSR o estudios norandom

*Rec. sobre U/E menos bien establecidas *>evid conflictiva de TSR o estudios no-random

*Rec. que proc/trat no es U/E y puede ser peligroso *Evid de TSR o estudio norandom

Nivel C Evaluación de muy limitadas poblaciones Solo consensos de expertos, casos-est o estándares de cuidado

*Recom. Proc/trat es U/E *Sólo opinión expertos, casosest o estándares de cuidado

*Rec. a favor proc/trat U/E *sólo opiniones divergentes de expertos, casosest o estándares de cuidado

*Rec. sbre U/E menos bien establecidas * sólo opiniones divergentes de expertos, casos-est o estándares de cuidado

*Rec Recomend. que proced/tratam no es U/E y puede ser peligroso * sólo opiniones de expertos, casos-est o estándares de cuidado

3. Imágenes no invasivas para detectar isquemia miocárdica en pacientes con IC que tienen enfermedad coronaria reconocida pero no angina (salvo los no elegibles para revascularización). (Evidencia B). 4. Prueba de ejercicio máximo con/sin medición de intercambio gaseoso y saturación sanguínea de oxígeno para averiguar si la IC es la causa de limitación del ejercicio (Evidencia C) 526

Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna 5. Prueba de ejercicio máximo con medición de intercambio gaseoso, en candidatos a trasplante cardiaco (Evidencia B) 6. Búsqueda de hemocromatosis, apnea del sueño o HIV, en pacientes seleccionados con IC (Evidencia C) 7. Pruebas diagnósticas para enfermedades reumáticas, amiloidosis o feocromocitoma, ante sospecha de las mismas (Evidencia C) 8. Biopsia endomiocárdica, cuando se piensa que su resultado puede cambiar el tratamiento (Evidencia C) 9. La medición de los Péptidos Natriuréticos (BNP y proBNP-ta) puede ser útil en la evaluación de pacientes que se presentan en la Sala de emergencias en los cuales el diagnóstico de IC es incierto. La medición de BNP y proBNP-ta puede ser útil en la estratificación de riesgos (Evidencia A) Level of Evidence: A)Clase IIB 1. Considerar imagenología no invasiva para definir la posibilidad de enfermedad coronaria en pacientes con IC (Evidencia C) 2. Monitoreo Holter, pacientes con IC e historia de Infarto de Miocardio (IM), en consideracion para estudio electrofisiológico para documentar inductibilidad de taquicardia ventricular (Evidencia C) Clase III 1. La biopsia endomiocárdica no debe ser realizada en la evaluación de rutina (Evidencia C) 2. No es recomendable ECG señal promediada de rutina (Evidencia C) 3. No se recomienda medición rutinaria de neurohormonas (Evidencia C) RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION CLINICA SERIADA DE PACIENTES CON [1] IC Clase I 1. Evaluación en cada visita de la capacidad de desempeñar actividades rutinarias y deseadas de la vida diaria (Evidencia C) 2. Evaluación de la volemia y del peso en paciente con IC (Evidencia C) 3. Historia cuidadosa del uso habitual de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, tratamientos alternativos, quimioterapia, consumo de sodio y dieta (Evidencia C) Clase IIA 1. Medición repetida de la Fr.Ey y cuantía de remodelación puede dar información sobre cambios en el estado clínico o en pacientes que han tenido un nuevo evento o se han recuperado del mismo o han recibido medicamentos que puedan haber cambiado la función cardiaca (Evidencia C) Clase IIB 1. El valor de mediciones seriadas de BNP para guiar tratamiento no está bien establecido (Evidencia C) -----------------------------------------[2]

Peso de Evidencia usado en las Guías de la HFSA Nivel A Ensayos (trials) con asignación por sorteo de procedimiento. Controlados, Clínicos Nivel B Estudio de cohorte y caso-control Post hoc: análisis de subgrupos, metaanálisis Estudios observacionales prospectivos o registros Nivel C Opinión de expertos Hallazgos en estudios observacionales-epidemiológicos Reportes de inocuidad por uso en gran escala en la práctica Sistema de la HFSA para clasificar el poder de las recomendaciones “Se recomienda” : parte del cuidado de rutina. Debe minimizarse excepción de tratamiento “Debe considerarse” La mayoría de los pacientes deben recibir la intervención. Debe permitirse alguna discreción en determinados pacientes “Puede considerarse” Está indicada la individualización del tratamiento “No es recomendado” No debe usarse tal intervención terapéutica

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Pasos a seguir para el correcto manejo del paciente

1) Elaborar un correcto diagnóstico clínico con evaluación semiológica y no invasiva del

grado

de

perturbación

funcional;

apoyado

luego

por

exámenes

complementarios. (Ver Clase I de Guías AHA/ACC, Evaluación clínica inicial) 2) Identificar la causa etiológica; en lo posible 3) Investigar la existencia de factores de riesgo conocidos o potenciales. Las Guías [2]

de la HFSA incluyen a : hipertensión arterial, dislipidemia, aterosclerosis, diabetes, valvulopatías, obesidad, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo. 4) Identificar la exitencia de factores desencadenantes; 5) Tener en cuenta la participación de enfermedades intercurrentes; 6) Tener en cuenta la existencia de alteraciones anátomicas y funcionales ocasionadas por el proceso o por la causa etiológica; 7) Detectar tempranamente o prevenir complicaciones eventuales; 8) Establecer una estrategia terapéutica 9) Seleccionar

medidas

higiénico/dietéticas,

que

deben

incluir

ejercicios

programados, dieta y abandono de hábitos tóxicos 10) Informar adecuadamente al paciente y al medio familiar sobre las características de su afección, las pautas del tratamiento, formas de control de la evolución y la aparición de eventuales manifestaciones clínicas o complicaciones eventuales

Correcto diagnóstico clínico 1) Un correcto diagnóstico clínico, con evaluación semiológica y no invasiva del grado y tipo de perturbación funcional En el comienzo de la deducción diagnóstica debe repararse en aspectos de relevancia como son el sexo y la edad. Se ha señalado que las mujeres con IC por causas no isquémicas tienen mejor sobrevida que los hombres, sea cual fuere la etiología de la enfermedad en [4]

éstos . El estudio Framingham indica que la mujer tienen una sobrevida a 5 años del 38%, [4]

mientras que el hombre sólo del 25% . En el estudio SOLVD

[5]

se encuentra, sin embargo, [6]

una peor evolución en la mujer, hecho no confirmado en el SOLVD Registry . A los 40 años de edad el riesgo de desarrollar IC es igual en hombre y mujer, mientras que [7]

la de contraer enfermedad coronaria (EC) es 1:2 en el hombre y 1:3 en la mujer . En la mujer la condición predisponente de IC mas frecuente es la hipertensión arterial (HTA) mientras que en el hombre es la EC. Según datos de Framingham del año 2002, estudiando la década 1990-1999, la sobrevida luego del diagnóstico de IC fue del 55% en la mujer y del 41% en el hombre.

La incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) es menor en la mujer, pero 528

Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna considerando a los infartados en general, se ve que la mujer desarrolla IC con más frecuencia que el hombre. El ventrículo de la mujer tiene menor complianza diastólica y mayor elastancia de fin de sístole que el del hombre. También hay diferencias en las respuestas a la medicación por IC: en el estudio CONSENSUS (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study)

[8]

las mujeres tuvieron

un descenso de la mortalidad a los 6 meses del tratamiento con enalapril del 6%, no significativo, mientras que en hombre el descenso fue del 51%, o sea altamente significativo (p=