UNIVERSIDAD MAYOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE SALUD PÙBLICA

TESINA

DETERMINACIÓN DE VALORES DE REFERENCIA HEMATOLÓGICOS EN DADORES VOLUNTARIOS DE SANGRE DE LA REGIÓN METROPOLITANA DE CHILE Trabajo de tesis para optar al Grado de Magíster

AUTOR ADRIÁN MORALES GODOY

. Director de Tesina Eduardo Retamales Castelletto

Santiago - Chile Septiembre 2013

Dedicatoria Dedico este trabajo a mis padres, cuyo cariño y formación valórica me ha permitido finalizar con éxito este proyecto, otros más en el pasado y, confío que otros que vengan en el futuro próximo. Dedico también a mi hija Fernanda, en la confianza de estar enseñando permanentemente con el ejemplo, a iniciar y terminar los proyectos que nos planteamos en la vida, a pesar de los obstáculos que pueden aparecen en el camino, para luego poder mirar hacia atrás y decirnos con una sonrisa “misión cumplida”.

2

Agradecimientos Agradezco la colaboración que prestaron los y las directoras de Casas del Donante que me permitieron intervenir en su lugar de trabajo, además a todo el personal que labora en ellas, que tuvieron muy buena disposición para facilitar la colecta de muestras e hicieron agradables y menos agotadoras las horas que compartimos en la espera de donantes. Agradezco las facilidades y confianza dadas por la Directora Técnica del Laboratorio Clínico del Hospital Félix Bulnes para ocupar las dependencias y procesar las muestras en el equipamiento a su cargo, así mismo a los profesionales que ayudan en el control y mantención diaria del equipamiento que fue utilizada para esta investigación. Agradezco enormemente la colaboración de mis colegas Eduardo y Oscar que dedicaron gran parte de su tiempo en la lectura de los frotis sanguíneos, sin cuyo esfuerzo los resultados de esta investigación no tendría la proyección que hoy puede tener para los profesionales del área y los usuarios de los servicios de salud. Finalmente, agradezco la generosidad de mi colega José Díaz, que compartió su conocimiento para complementar esta investigación.

3

INDICE

Página

CAPITULO I 1.1.

Resumen………………………………………………………………... 7

1.2.

Introducción …………………………………………………………… 8

1.3.

Antecedentes y Justificación ………………………………………

12

CAPÍTULO II 2.1.

Objetivos General …………………………………………………….

31

2.2.

Objetivos específicos ………………………………………………...

31

CAPÍTULO III 3. Material y Método 3.1.

Muestreo ………………………………………………………………..

32

Parámetros ……………………………………………………………..

32

Análisis de las Muestras …………………………………………….. 33

CAPITULO IV 4.1.

Aspectos éticos ……………………………………………………….

37

CAPITULO V 5.1

Plan de Análisis ……………………………………………………….

38

Etapa I …………………………………………………………………..

39

Etapa II ………………………………………………………………….

33

Etapa III …………………………………………………………………

41

CAPITULO VI 6.1.

Resultados ……………………………………………………………..

4

43

CAPITULO VII 7.1

Discusión ……………………………………………………………….

47

7.2

Conclusiones …………………………………………………………..

50

CAPITULO VIII 8.1

Referencias bibliográficas …………………………………………..

CAPITULO IX

53

ANEXOS

Anexo 1. Algoritmo de acciones para validar un intervalo de referencia preestablecido …………………………………………………..

55

Anexo 2. Ficha del Donante de Sangre …………………………………..

56

Anexo 3. Encuesta del Banco de Sangre al Donante ………………….

57

Anexo 4. Encuesta del IFCC para valores de referencia ………………

59

Anexo 5. Planilla de Registro de Datos y Resultados …………………. 61 Anexo 6. Tabla de Tolerancia para recuentos …………………………..

62

Anexo 7. Tablas de Caracterización Socioeconómica ………………… 63

5

ÍNDICE DE TABLAS Tabla N° 1. Criterios de Exclusión para población de referencia ……

15

Tabla N° 2. Criterios de partición ………………………………………….. 16 Tabla N° 3. Resumen Valores de Referencia de diferentes autores … 23 Tabla N° 4. Características sociodemográficas de la muestra ………. 34 Tabla N° 5. Análisis de estadísticos descriptivos ………………………

39

Tabla N° 6. Prueba de Kolmogorov-Smirnov ……………………………

40

Tabla N° 7. Comparación de Medias ………………………………………

41

Tabla N° 8.1. Medias y desviación típica por sexo ……………………..

43

Tabla N° 8.2. Valores de referencia hematológicos y medias ………..

44

Tabla N° 9. Fórmula Leucocitaria …………………………………………

44

Tabla N° 10. Valores de Referencia Hematológicos en Donantes de 46 Sangre de la Región Metropolitana ……………………………………….. Tabla N° 11. Comparación de VR para subpoblaciones de Leucocitos ……………………………………………………………………..

6

49

RESUMEN Fundamento: Siendo el hemograma uno de los exámenes más solicitados a los laboratorios clínicos, es necesario establecer los Valores de Referencia en los

parámetros

Hematológicos

para

nuestra

población,

siguiendo

las

recomendaciones dadas por las instituciones de expertos internacionales y nacionales. Muestras y Método: Se calcularon los Valores de Referencia para Hematocrito, hemoglobina, Recuento de Eritrocitos, VCM, HCM, CHCM, ADE, Recuento de Leucocitos y subpoblaciones (Basófilos, Eosinófilos, Juveniles, Baciliformes, Segmentados, Linfocitos y Monocitos) en una muestra de 268 donantes voluntarios de sangre que asistieron a casas del donante de dos hospitales de alta complejidad de la Región Metropolitana. Para las mediciones se utilizó un contador hematológico automatizado y la colaboración de dos profesionales

hematólogos

que

permitió

calcular

los

VR

para

las

subpoblaciones. Resultados: Los VR correspondientes a la serie roja, excepto para VCM, HCM y ADE, tal como indica la bibliografía especializada, por sus diferencias significativas de las medias, debieron ser calculadas para hombres y mujeres (Eritroc: 3,99-5,27 (M) y 4,43-5,93 (H); Hb: 12,1-15,5(M) y 13,6-17,5 (H); Hto: 37-47 (M) y 41-53 (H); CHCM: 31,9-34 (M) y 32,2-34,2 (H). Al contrario de lo publicado por la mayoría de los investigadores las Plaquetas también tuvieron diferencias significativas en las medias y valores más bajos, resultaron en 152385 (M) y 148-344 (H). Los Leucocitos mantienen VR similares a los publicados (4,5-11,6) para hombres y mujeres. Conclusiones: Los VR encontrados tienen, en su mayor parte, similitud a los publicados por otros investigadores, excepto para las Plaquetas, que muestran valores más bajos y sólo similares en el límite inferior a la mayor parte de los investigadores consultados. Es posible extrapolar los VR encontrados a otros laboratorios de la Región Metropolitana. Es recomendable continuar con la investigación para conseguir un mayor número de muestras y poder establecer partición por grupos etarios, por Hospitales u otros. 7

INTRODUCCIÓN Los Valores de Referencia (VR), que acompañan el informe de resultados de los exámenes que se realizan en los laboratorios clínicos, son de gran apoyo para el diagnóstico, seguimiento o la exclusión de una patología o para definir el estado de un paciente que busca soluciones a sus problemas de salud. Por esto, los VR se incluyen en los informes, incluso actualmente como uno de los requisitos para la acreditación de los Laboratorio Clínicos en Chile. Los VR representan el rango dentro del cual, por consenso científico internacional, está incluido el 95% de la población que atiende el laboratorio, por lo que es una necesidad imperiosa que estos servicios de salud, al menos, conozcan el origen de estos valores y saber si ellos representan a su población (1). Es necesario considerar que el 5 % de la población que se encuentra fuera, pero cercanos a los límites de referencia, son sólo sugerentes y no definitivos(2). Los valores hematológicos pueden variar según las características del lugar de residencia, altura geográfica, edad, sexo, alimentación, entre otros. Esta necesidad de establecer los VR para la población que se atiende, se hace evidente, especialmente para poblaciones que se diferencian según raza y localización (3), además de la necesidad de considerar las diferencias por edad, sexo, estado fisiológico (menstruando, embarazada, menopáusica, andropáusico) (4), entre otros. Los valores de referencia utilizados en Chile son derivados de la literatura científica internacional, por lo que los valores de referencia que acompañan los resultados de exámenes que se realizan en los laboratorios clínicos nacionales, fueron calculados en base a estudios poblacionales ajenos a nuestro país. En Chile no se han publicado investigaciones sobre Valores de Referencia Hematológicos propios de nuestra población que puedan ser utilizados como referencia o ser extensivos para otras poblaciones de similares características,

8

lo que nos obliga a utilizar valores de referencia extraídos de otras poblaciones, generalmente europea o norteamericana (5), que aparecen en la literatura científica o que están incluidos en los insertos de los insumos de laboratorios clínicos

distribuidos

por

los

empresas

nacionales

e

internacionales,

proveedores de los servicios de salud. El uso de VR ajenos a nuestra población, puede llevar a errores de diagnóstico y/o de tratamiento en los usuarios de los servicios clínicos, incluso en la clasificación entre personas sanas o enfermas, según el rango de sus valores sanguíneos. Esto se hace más crítico aún si no establecemos valores de referencia locales por grupo etario, residentes a distintos niveles geográficos, incluso, según población de deportistas y sedentarios, hasta diferenciación entre actividades laborales(6), por ejemplo, entre pescadores y mineros, o entre personas que por sus trabajos deben cambiar frecuentemente de ambiente, por ejemplo, aquellos que permanecen a nivel del mar una semana y a la semana siguiente deben viajar sobre 3.000 del nivel del mar y bajar nuevamente sufriendo cambios fisiológicos importantes por cambios en la presión de oxígeno y presión barométrica(7). Otra consideración para determinar valores de referencia sanguíneos es, que en un mundo globalizado como el actual, debemos considerar que nuestra población está compuesta por residentes venidos de distintas partes de nuestro país o del mundo, por lo que es necesario realizar determinación de los valores de referencia, especialmente en aquellas comunas donde se concentra la mayor parte de la población inmigrante. En Chile residen poblaciones de distintas etnias, que viven a distintas alturas geográficas y, en las últimas décadas, se ha observado un constante aumento de inmigrantes, los que además de los variados tipos de hábitos alimenticios, cultura,

genética,

entre

otras

diferencias,

traen

consigo

una

carga

epidemiológica, según la región donde habitaban estos inmigrantes. Estas diferencias pueden influir y producir cambios fisiológicos, que también pueden producir cambios significativos en algunos valores de los parámetros sanguíneos que se miden rutinariamente en un control de salud(8). 9

En el Censo de Población del año 2002, se determinó que la población inmigrante en Chile era de 184.464 personas. Actualmente, marcando una tendencia, según el Censo 2012, hay más de 300.000 residentes de nacionalidad extranjera en Chile, siendo las de mayor número Perú, con cerca del 30%; Argentina, 16%; Colombia y Bolivia, con alrededor de un 8%, entre otras. Aunque esta población de inmigrantes se encuentra distribuida por todo el país, podemos reconocer que se concentra más en algunas comunas, como en Antofagasta y sector poniente y norte de la Región Metropolitana. Población que se atiende en su mayoría en los servicios públicos de salud, que utilizan los valores de referencia extraídos de la bibliografía internacional. Finalmente, las nuevas necesidades de salud nuestra población, cambios epidemiológicos, demográficos y sus exigencias de una mayor calidad en la atención, establecidas desde la Reforma de Salud, compromete al Estado chileno a entregar servicios de calidad bajo estándares reconocidos internacionalmente(9), entre los que se encuentran la estandarización de valores de referencia, propios de nuestra población. Para responder a esta necesidad, se ha realizado una investigación de los VR hematológicos en una muestra de 268 residentes de la Región Metropolitana de Chile, 121 mujeres y 147 hombres, donantes efectivos de sangre que asistieron a los Hospitales San José (Sector Norte de Santiago) y Complejo Asistencial Sótero del Río (Sector Sur de Santiago). Antes de ser considerados dentro de la población de referencia, estos donantes deben cumplir con los requisitos normados para los bancos de sangre, que incluye entrevista (Anexo N°3), medición de peso y presión sanguínea. Luego se les solicitó la firma del consentimiento para la utilización de su sangre en esta investigación y se aplicó la encuesta para caracterizar al sujeto de referencia, respecto a datos demográficos, estilos de vida, actividad laboral y nivel educacional. Datos que serán de gran utilidad cuando se reúna la cantidad suficiente de muestras, que permita usarlos como criterios de partición para mayores conclusiones, que escapan de los objetivos de la presente investigación. Las muestras sanguíneas fueron analizadas con la misma metodología y equipos que se examinan muestras de usuarios del Laboratorio Clínico del 10

Hospital Clínico Félix Bulnes en forma rutinaria, para hacer de estos resultados más representativos de la población local. En la sección de Material y Método se detalla profundamente la técnica de análisis de muestras.

11

ANTECEDENTES Y JUSTIFICACION El concepto de Rango de Referencia fue introducido en el año 1.969 por R. Grasbeck y N.E. Saris para describir las variaciones de las concentraciones de los analitos de laboratorio, en grupos de individuos de las mismas características, para reemplazar al concepto más ambiguo, llamado “Valores Normales”(2). En el año 1970, la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC), designó un comité de expertos, Panel de Expertos en Teoría de Valores de Referencia (EPTRV), para establecer las recomendaciones respecto a esta nueva teoría. A su vez, el Comité Internacional de Estandarización en Hematología, designó un Comité de Estandarización de Valores de Referencia (SCRV), que coincidió en la necesidad de establecer VR para la población local, por parte de los laboratorios clínicos(10). Frente a la dificultad de llevar a cabo investigaciones por parte de los laboratorios, estos organismos internacionales, presentan otras alternativas, que si bien no son lo óptimo, se acercan al objetivo de entregar valores de referencia que ayudarían al clínico en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades que tratan. Otra consideración para determinar valores de referencia sanguíneos es, que en un mundo globalizado como el actual, debemos considerar que nuestra población está compuesta por residentes venidos de distintas partes de nuestro país o del mundo, por lo que es necesario realizar determinación de los valores de referencia, especialmente en aquellas comunas donde se concentra la mayor parte de la población inmigrante Antes de comenzar a describir los métodos para determinar VR es necesario conocer algunos conceptos específicos(11): Individuo de referencia: es un individuo seleccionado con fines de comparación mediante unos criterios definidos en cada caso. Es importante que el criterio elegido sea el estado de salud, pero la definición no se limita a esto, sino que también puede incluir un cierto estadio de una enfermedad, o un determinado 12

estadio fisiológico (por ejemplo el primer trimestre del embarazo), u otra condición que sea relevante a los fines terapéuticos o pronósticos, o también se pueden tener intervalos de referencia hospitalarios.

Población de referencia: es el conjunto de todos los posibles individuos de referencia.

Muestra de referencia: es un subconjunto de la población de referencia constituido por el número adecuado de individuos para que sea representativo de dicha población de referencia.

Valor de referencia: es el valor obtenido por la medición de una magnitud en el laboratorio en un individuo de referencia que forma parte de la muestra de referencia.

Distribución de referencia: es la distribución de probabilidad de los valores de referencia. Las hipótesis y los parámetros estadísticos de la distribución de probabilidad de la muestra de referencia se comprobarán y calcularán a partir de la distribución de referencia con los métodos estadísticos apropiados.

Límites de referencia: son aquellos valores de la distribución de referencia que excluyen, con una probabilidad determinada, una fracción de dicha distribución. Se establecen de la distribución y son descriptivos de los valores de referencia.

Intervalo de referencia: es el intervalo de la distribución de referencia que queda comprendido entre los límites de referencia, incluyéndolos a ambos.

Valores observados: son los valores obtenidos por medición de una magnitud en un individuo determinado, para sustentar una decisión médica, pudiendo ser comparado con los valores, distribuciones, límites o intervalos de referencia.

Cualquier resultado de un análisis sanguíneo en el laboratorio carece de interés por sí mismo. Una primera aproximación para dar sentido al resultado de la 13

determinación de un parámetro sanguíneo es su comparación con el valor de dicho constituyente en una población considerada como “sana”, es decir, compararlo con los llamados valores de referencia.

Valores de Referencia

El concepto de valores de referencia ha sido formulado por el Expert Panel de la IFCC y recogido, en ocasiones con algunos matices diferentes, por comisiones nacionales ad hoc con el propósito de unificar conceptos, métodos y terminología. Un valor de referencia se define como el resultado analítico obtenido en un individuo de referencia. Este individuo es una persona que pertenece a la comunidad a la que sirve el laboratorio en cuestión, y que se caracteriza fundamentalmente por disfrutar de un estado de salud definido por el propio investigador, no un estado de salud “absoluto”. Esta flexibilidad en la definición de individuo de referencia permite establecer valores de referencia utilizando grupos de individuos con características semejantes, tanto por su estado fisiológico (mujeres embarazadas, por ejemplo), patológico (insuficiencias renales en tratamiento con diálisis), o historia

farmacológica

(mujeres

tomando

anticonceptivos

orales),

sin

menoscabo de los fundamentos teóricos. Todos los individuos que cumplan las condiciones de inclusión definidas en la investigación, constituyen la población de referencia.

14

FASE PREANALÍTICA

Criterios de Exclusión

En la fase preanalítica, un punto clave es la selección de los individuos de referencia. Esto es quizás la parte más crítica del trabajo, ya que cuanto más estrictos seamos en la definición de individuo de referencia, se obtendrán valores de referencia mejores y más representativos, pero el número de individuos se verá disminuido marcadamente. El mayor de los problemas es definir el estado de salud. El límite entre salud y enfermedad puede llegar a ser difuso y además variar de institución a institución. Por esto deberían definirse claramente los criterios utilizados en la literatura para que se pudieran utilizar los mismos criterios (12) en investigaciones similares. Dadas las dificultades en la definición de salud, conviene aplicar los criterios de exclusión, basándose en una serie de exámenes, historia clínica, examen físico y pruebas de laboratorio. El primer paso para la selección de los individuos de referencia es establecer los criterios de exclusión. Estos criterios deberían ser descriptos y documentados, para que sea factible realizar comparaciones con otros laboratorios. Entre los criterios de exclusión para los valores de referencia podemos citar los que muestra la Tabla N° 1. Tabla N° 1: Criterios de exclusión para población de referencia Condiciones patológicas o intervención médica

Hospitalización Cirugía reciente Transfusión reciente Anticonceptivos orales Drogas prescriptivas

Drogas

Drogas de abuso Abuso de vitaminas Alcoholismo Tabaquismo

Factores de riesgo

Obesidad Ocupación

15

Factores genéticos Embarazo Factores fisiológicos

Lactancia Presión sanguínea

Instituto de Estandarización Clínica y de Laboratorio (CLSI)

Criterios de Partición

También es sumamente importante y apropiado establecer, mediante criterios de partición, los subgrupos de referencia elegidos. Entre los criterios de partición para los valores de referencia que se pueden considerar los que muestra la Tabla N° 2. Tabla N° 2: Criterios de partición para subgrupos en poblaciones de referencia Edad

Grupos etarios Raza

Factores genéticos

Sexo Grupo sanguíneo Variación circadiana

Factores fisiológicos

Momento del ciclo menstrual Momento del embarazo Dieta

Hábitos personales

Ejercicio Consumo de alcohol Consumo de tabaco

Factores preanalíticos

Factores ambientales

Hora del día en que se hace el muestreo Tipo de extracción sanguínea Altitud Época del año

Instituto de Estandarización Clínica y de Laboratorio (CLSI)

Por otra parte la selección de los individuos de referencia puede hacerse atendiendo diversos intereses y recursos disponibles. Los criterios de exclusión

16

a utilizar dependen del uso que se hará de los valores de referencia y de la magnitud medida. Las particiones deberán limitarse a aquellos valores de referencia cuyas diferencias sean significativas. Para la toma de muestra se puede aplicar un muestreo directo cuando se toman individuos al azar de una población sana. A veces se encuentra la dificultad de no lograr el número apropiado de individuos, por lo que generalmente se los busca en los exámenes laborales o en muestreo de voluntarios. También puede ser por muestreo indirecto como el que se hace sobre

una

población

no

seleccionada,

aunque

estos

métodos

dan

distribuciones sesgadas hacia los valores patológicos y con desviaciones típicas mayores.

Métodos de Muestreo

En la literatura se han definido otros métodos de muestreo:  A priori: requiere tener bien definidos los criterios de exclusión y partición antes de la selección. Es el mejor método para procedimientos de laboratorio bien estudiados y donde se conocen las causas de variabilidad biológica. Luego de obtener de la literatura una lista de exclusión y partición, se realiza un cuestionario para excluir del muestreo a quienes no cumplen con los criterios fijados.  A posteriori: puede ser apropiado para procedimientos nuevos o poco estudiados y cuando se tiene poca información. También en estudios para determinar criterios de exclusión y partición. En primer lugar se realiza el muestreo y luego la exclusión y partición. Resulta particularmente indicado cuando los factores que definen los subgrupos no son bien conocidos.

Los criterios de exclusión antes expuestos, al igual que los criterios de partición, contribuyen a definir la población. Para la exclusión o partición se deben plantear cuestiones con preguntas simples que se responderán por sí o no. En cuanto a los criterios de partición dependen del constituyente, por ejemplo la hemoglobina se afecta por la edad y el sexo. Otras veces un criterio 17

de partición puede ser también un criterio de exclusión como es el caso del embarazo.

FASE ANALITICA Y POST ANALÍTICA

En la fase analítica, se debe asegurar que el procedimiento y el instrumento analítico sean similares a los utilizados en los estudios clínicos y que todos los procedimientos estén bajo control, monitorizando por un sistema de control de calidad apropiado. En caso contrario los intervalos de referencia obtenidos no tendrán validez. En la fase postanalítica, el análisis de los datos se puede hacer de dos formas, dependiendo del tipo de distribución. Si se trata de una población con distribución gaussiana, se pueden calcular los VR con 95% de confianza. Si no se conoce la distribución de los valores o no es gaussiana ni transformable en gaussiana, el método no paramétrico es el más sencillo, el más directo y adecuado. Se calculan así los percentiles 2,5 y 97,5 como límites de referencia. La estandarización de la obtención de especímenes es importante para el control de variables preanalíticas que pueden influir en la dispersión del intervalo de referencia o no ajustar el valor observado a la población de referencia. Se pretende definir una situación estándar o basal en la que las condiciones del individuo, de la técnica y del material de obtención de especímenes estén perfectamente establecidas. Las condiciones que se considerarán para el estudio, deben ser idénticas a las que se practicarán en la rutina habitual del laboratorio. Las condiciones de preparación de los individuos de referencia y de obtención de los especímenes para analizar deben ser conocidas por los clínicos que recibirán los informes del laboratorio. Si los valores de referencia son objeto de eventual transferencia a otro centro es imprescindible comunicar de alguna forma las modalidades de preparación y obtención de las muestras, con el fin de lograr una interpretación correcta. La muestra de referencia es un subconjunto de la población de referencia. Los resultados analíticos obtenidos en los elementos de este subconjunto son valores de una variable aleatoria real. En la producción de valores de referencia 18

se obtiene, por tanto, una serie estadística constituida por un conjunto de números reales.

Detección y tratamiento de valores aberrantes La dispersión que se halla en un Intervalo de referencia es la suma de la dispersión debida a: a. la propia población de referencia, es decir la suma de las variaciones intra e interindividuales; b. la variación atribuible a los procedimientos analíticos utilizados (error analítico); c. equivocaciones en la selección de la muestra de referencia en la que se hubiera incluido un individuo enfermo, que introduce variaciones “disparatadas”.

Cuando

un

valor

de

referencia

se

encuentra

especialmente alejado del conjunto constituido por el resto de la muestra de referencia, se le califica de valor disparatado; ya sea porque refleje un error analítico no tolerable, o un error “de ejecución” que lo sitúa en una región de “improbabilidad”.

Detección de datos disparatados Por regla general no es posible conocer con certeza si un determinado valor de referencia es o no un valor disparatado; por otra parte, la detección de estos datos se fundamenta, en la mayoría de los casos, en la suposición de que la distribución de referencia se ajusta a un modelo determinado, habitualmente gaussiano.

Tipos de Intervalos de Referencia Existen varios tipos de intervalos de referencia, cuya diferencia reside en sus bases teóricas, ya que en la práctica si se dispone de un número adecuado de datos los valores numéricos que se obtienen al aplicarlos son muy semejantes entre sí. Estos intervalos son:

Intervalo interfractílico. El término fractil indica un valor por encima o por debajo de cual existe una proporción determinada de los datos de la 19

distribución. Una extensión del término fractil es la de percentl, esto es, el fractil referido a 100 datos. Este tipo de intervalo es el más utilizado. Los valores comprendidos entre dos fractiles (generalmente el 2,5 y el 97,5) delimitan el intervalo de referencia. Estos límites se escogen de forma arbitraria y, en ocasiones, pueden ser asimétricos. Por esta razón debe expresarse a partir de qué fractil se ha calculado el intervalo. Intervalo de tolerancia. Este intervalo es aquel en que se halla comprendida una proporción específica de los valores de referencia con un grado de confianza determinado. En este caso debe cumplirse la condición de la muestra al azar, ya que este intervalo de referencia se basa en la certeza de que la muestra es realmente una estimación de la población. Intervalo de predicción. Es un intervalo definido por unos límites superior e inferior, entre los cuáles se espera que se halle comprendido un valor de referencia con un grado de confianza determinado. También en este caso debe cumplirse la condición de la obtención aleatoria de la muestra. De todo lo expuesto resulta claro que es preferible determinar el intervalo de referencia por el método de los fractiles. Estos siempre son una descripción válida de los valores de referencia y si la muestra está obtenida al azar, se puede obtener una estimación de los verdaderos fractiles de la población. El cálculo de los intervalos de referencia, dependiendo de que la distribución se ajuste o no a la gaussiana, puede hacerse mediante métodos paramétricos – con estimación de parámetros, y por lo tanto relacionados con la forma de la distribución– o por métodos no parámetricos que son independientes de la distribución.

METODOS PARA DETERMINAR VALORES DE REFERENCIA

Los 3 métodos recomendados para determinar los VR son: a) Selección de individuos de referencia, en un número mayor a 120 casos, estableciendo requisitos de inclusión y exclusión. El estudio debe ser realizado en un sólo laboratorio, pero también se puede considerar

20

un estudio multicéntrico, siempre que los métodos de análisis sean los mismos y la población sea comparable. En algunos casos, es posible realizar un estudio a posteriori, utilizando una base de datos con individuos posibles de seleccionar, con el inconveniente de que los criterios de inclusión y exclusión, se pueden ver dificultados de aplicar debido a no disponer de todos los datos necesarios de esos individuos. b) Transferencia de VR. Este método ha sido utilizado por décadas por los laboratorios de análisis y el IFCC lo reconoce como el de más amplia aplicación, pero se deben seguir 3 recomendaciones para que esto sea posible: i. Los VR a transferir deben ser obtenidos correctamente y su generación y validación debe estar complemente documentado y disponible para ser revisados. ii. El

sistema

de

análisis

debe

ser

comparable.

Un

procedimiento clásico para comparación de métodos distintos, es el uso de estadísticas de regresión para calcular nuevos rangos de referencia a partir de otro, pero los

métodos

de

regresión

deben

ser

utilizados

apropiadamente, ya que los resultados de los nuevos valores de referencia pueden ser muy distintos de los antiguos. iii. La población de pacientes debe ser comparable. Esto implica que los datos demográficos de la muestra de población

de

referencia

deben

estar

disponibles

y

corresponder a la demografía de la nueva población. Este método puede ser muy útil para transferir VR entre distintas regiones o países. c) Validación de Valores de Referencia preexistentes. Este método evita la enorme cantidad de trabajo y los gastos necesarios para realizar la determinación de VR a priori. La validación ha sido recomendada desde

21

hace más de 20 años y, de acuerdo a las recomendaciones de la Norma C28-A3, es aceptable a través de 3 métodos: i. La aceptabilidad debe basarse en la opinión de un experto que analiza cuidadosamente las condiciones del método utilizado para determinar los primeros VR. Como esta opinión puede ser subjetiva, es de alto riesgo su uso. ii. Validación utilizando un número reducido de individuos de referencia. La aceptabilidad se basa en usar un número reducido de individuos de referencia (n=20), extraído de la misma población que atiende el laboratorio, para luego comparar los VR con la población más grande de un estudio original más exhaustivo. Este es el método recomendado cuando se hace muy difícil realizar una investigación local. iii. Validación usando un número grande de individuos de referencia.

Este

procedimiento

es

análogo

a

la

determinación a priori de un VR, excepto que el número de individuos de referencia es < 120. En este caso, tal como lo indica el guía de IFCC-CLSI la disponibilidad de una técnica estadística robusta ofrece otra alternativa.

Los Valores de Referencia (VR), en los distintos parámetros que se miden en los laboratorios clínicos, son de gran apoyo para el diagnóstico que deben realizar los clínicos o para definir el estado de una patología o la normalidad de un paciente que busca soluciones a sus problemas de salud. Por esto, los VR se incluyen en la hoja de resultados. La inclusión de los VR en los resultados de exámenes derivados de los laboratorios clínicos es una práctica normada dentro de los estándares de calidad establecidos por los expertos y asumidos por la autoridad sanitaria,

22

siendo, su información a los pacientes, una exigencia incluso para la acreditación de los laboratorios clínicos. La metodología de cómo se determinan los VR que son recomendados por los expertos puede ser variada, dentro de los que se nombran: “Transferencia de los VR” desde investigaciones que realizan las empresas fabricantes de insumos y/o reactivos para probar sus equipamientos o “Transferencia de VR” de estudios realizados por otros laboratorios para sus poblaciones locales, pero lo que recomiendan los organismos y expertos sobre el tema es, que los VR sean determinados para la población local y para los equipamientos que se utilizan para realizar los exámenes, por los propios laboratorios en dicha población(13). Respecto a las recomendaciones de los expertos, lamentablemente no han sido aplicadas con rigurosidad por los países del mundo, debido a la dificultad para que cada laboratorio realice sus propios estudios lo que ha llevado que algunos

de

ellos

se

pongan

de

acuerdo

para

realizar

estudios

multicéntricos(14), pero los VR utilizados mayoritariamente, son aquellos presentados por grandes laboratorios internacionales distribuidores de equipos o reactivos para Laboratorios Clínicos.

MOTIVOS PARA DETERMINAR VALORES DE REFERENCIA Esta necesidad de establecer los VR para la población que se atiende se hace evidente, especialmente para poblaciones que se diferencian según raza y localización geográfica, además de la necesidad de determinar las diferencias por edad, tipo de alimentación, estado fisiológico, cultural, entre otros(15). Tabla N° 3: Resumen de los valores de referencia reportados por diferentes autores(5) Wintrobe

PARAMETRO

ERITROCITOS (1012/L)

Rodak

Williams

McKenzie

Farreras

Van den

Rozman

Bossche

Keratz, A

F

3,8-5,2

4,0-5,4

4,1-5,1

3,8-5,2

3,8-5,8

3,7-4,69

4,1-5,2

M

4,4 - 5,9

4,6 - 6,0

4,5 - 5,9

4,4 - 5,9

4,5 - 6,5

4,14 - 5,56

4,5 - 5,4

23

120 -160

120-150

123 - 153

117 -157

120 -160

109 - 142

120 - 160

M

130 - 180

140 -180

140- 175

133 - 177

140-180

130 - 160

130 - 180

F

0,35-0,47

0,35-0,49

0,36-0,45

0,35-0,47

0,37-0,47

0,33-0,41

0,36-0,46

M

0,40 - 0,52

0,40 -

0,42 - 0,50

0,40 -

0,41 -

0,38 - 0,47

0,37 -

0,52

0,53

HEMOGLOBINA F (g/L) HEMATOCRITO

0,54

0,49

VCM (fL)

80-100

80-94

80–96

80-100

83-97

81,4-95,1

78-102

HCM (pg)

26-34

26-32

27–33

27-34

27-29

26,9-32,9

25-35

320-360

320-360

334–355

310-360

338-342

325 - 348

310-370

F

NP

11,5-14,5

11,5-14,5

NP

10-14

11,6-14,9

11,5-14,5

M

NP

11,5 -

11,5 - 14,5

NP

11-15

11,6 - 14,9

11,5 -

CHCM (g/L) ADE (%)

14,5 LEUCOCITOS

14,5

3,8-10,1

4,5-11,5

4,4-11,3

3,9-10,6

4,5-7,5

3,48-10,5

4,5-11,0

150-440

150-450

172–450

150-440

150-450

142-325

150-350

NP

NP

NP

NP

NP

7,6-10,7

NP

0,8-4,0

0,5-1,5

NP

0,8-2,5

0,5-1,5

0,61-1,79

0,5-2,5

0,8- 2,5

0,5-1,5

NP

0,8-2,5

0,5-1,5

0,61-1,80

0,5-2,6

NP

NP

NP

18–158

25–75

24–73

NP

NP

NP

NP

18 - 158

25 - 75

30 - 90

NP

(109/L) PLAQUETAS (109/L) VPM (fL) RETICULOCITO F S (%)

M

RETICULOCITO F S ABSOLUTOS (109/L)

M

F: Femenino M: Masculino Tomado de: Wintrobe -1995,9° Ed. Valores obtenidos por Wintrobe 1981 Rodak - 2004. 2° Ed. Médica Panameriacana. Valores del Centro Médico de la Universidad de Indiana . Williams - 2001. 6° Ed. Mc Graw-Hill. New York McKenzie - 2000. 2° Ed. Valores adaptados de la recopilación de varios autores. Farreras Rozman - 2000. 14° Ed. Ediciones Harcourt, S.A. Madrid - España. Van den Bossche et al.2002. Clin Chem Lab. Med; 40(1):69-73. Berlin - New York Kratz, A. et al. 1998. Case records:Normal reference laboratory values.N EngI J Med;339:1063-72.

Otra consideración importante para determinar los VR sanguíneos es la Variabilidad Biológica(16) que se refiere, principalmente a sexo, edad, ritmos biológicos, dietas, drogas, ejercicio, acondicionamiento físico. En algunos de estos es mayor la diferencia, según la población de referencia que queremos estudiar, como se explica en lo siguiente: Edad y sexo Muchas de las variables de laboratorio cambian aun desde la vida intrauterina. Los neonatólogos conocen bien estos fenómenos. Por esto es que se esperan diferencias entre los límites de referencia de la Fosfatasa alcalina en la infancia

24

(85 a 235 UI/L), la adolescencia, la vida adulta (44 a 147 UI/L) y la senilidad. Un buen ejemplo es el de la fosfatasa alcalina que en la niñez se encuentra en cifras muy superiores a las de la edad adulta, particularmente en cuanto a la fracción ósea (termolábil). En muchas pruebas hormonales, los cambios de la edad se relacionan al sexo, particularmente en la pubertad, la menopausia y la andropausia. Algunas pruebas varían por la constitución corporal (creatinina en orina, CPK). Otras por la fisiología propia de la edad o estado fisiológico, especialmente en la mujer(4).

Ritmos biológicos Ciertos analitos tienen cambios periódicos dependientes de los ritmos circadianos(17), menstruales y otros ritmos biológicos. • Variación diaria: cortisol, prolactina, hormona de crecimiento. • Variación mensual: FSH, LH, progesterona. • Variación estacional: vitamina D, calcio. Dieta Un ayuno prolongado, además de hipoglucemia, produce cambios en diversos analitos, particularmente en el funcionamiento hepático: hiperbilirrubinemia, hipoproteinemia, incremento de ácidos grasos y de aminoácidos. Por otra parte, la ingesta reciente de alimentos produce leucocitosis, hiperglicemia,

elevación

de

fosfatasa

alcalina,

potasio

y

triglicéridos.

Adicionalmente, la hiperquilomicronemia produce interferencia en múltiples analitos. El consumo de grasas insaturadas y fibra disminuye el colesterol. El vino tinto y el aceite de oliva incrementan los niveles de lipoproteínas de alta densidad. Una dieta rica en carnes y purinas eleva las cifras de urea. La ingestión de plátanos incrementa los niveles de ácido 5 hidroxindolacético. El consumo de café libera catecolaminas, y modifica la glicemia y los ácidos grasos. El consumo de alcohol modifica uratos, lactatos, osmolalidad, cetonas y múltiples enzimas. Además cuando el estado nutricional de la población es deficiente, sólo los valores de referencia locales pueden identificarlos correctamente(18).

25

Drogas Los fármacos, drogas y medicamentos pueden interferir de muchas maneras con los resultados de laboratorio. Sin embargo, son dos los grandes grupos que debemos considerar: la interferencia in vivo, o interferencia biológica, y la interferencia in vitro, o analítica(19).

Ejercicio Es una fuente importante de variabilidad, por lo que se recomienda que las pruebas de laboratorio se realicen después del reposo: •

Aumenta enzimas musculares: TGO, CPK, DHL, aldolasa.

•

Modifica el balance energético: glucosa, lípidos, ácidos grasos, lactato, aminoácidos.

Acondicionamiento físico

Los cambios más notables que se pueden observar en los individuos que han logrado una buena condición física son(20): 1. Aumento de su capacidad aeróbica: llega a ser de 60 a 70 mL/kg/min de O2, lo que se traduce en una mejor oxigenación a nivel celular, manifestándose clínicamente como una menor frecuencia cardiaca (bradicardia menor de 60 pulsaciones por minuto). 2. Lípidos sanguíneos: cada 10 mg/dL de disminución en las cifras de colesterol se asocian a una reducción de 20% en la frecuencia de infarto agudo del miocardio (IAM). 3. Carbohidratos: los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que se ejercitan logran un mayor control de su problema al mejorar su relación glucosa/insulina. 4. Coagulación: se observa una disminución en la viscosidad sanguínea con reducción en el riesgo de trombosis y embolia. 5. Metabolismo basal: al aumentarlo, se logra que los sujetos entrenados controlen su peso más fácilmente que las personas sedentarias en condiciones semejantes de ingesta calórica. 26

Es especialmente importante que durante estados fisiológicos normales, como durante el embarazo, la pubertad, la menopausia y otros, se consideren VR propios para ese grupo poblacional, ya que las variaciones pueden ser considerables, incluso dentro del mismo sexo, como por ejemplo, los cambios que se producen durante los distintos trimestres del embarazo. El factor socioeconómico es un elemento importante en las características fisiológicas de una persona, por lo que también puede ser considerado un criterio de partición para determinar valores de referencia sanguíneos(21).

Fórmula Leucocitaria o “de Schilling” En 1930 J. Schilling definió la desviación a la izquierda del hemograma como un aumento de los neutrófilos juveniles o en banda, así como el procedimiento para el recuento de las diferentes subpoblaciones leucocitarias. Por ello, la fórmula leucocitaria realizada a 100 elementos se conoce con el término “hemograma de Schilling”. Posteriormente, en 1980, comienzan a aparecer equipos hematológicos que miden ciertas poblaciones de leucocitos, inicialmente monocitos, linfocitos y segmentados. Con el avance de la tecnología se agrega una lámpara que emite un rayo láser y sensores de luz para distintas longitudes de onda, como un elemento más para diferenciar subpoblaciones de leucocitos. La lectura se produce través de la captación de la dispersión de luz que producen las células al ser impactadas por el rayo láser. Entre las células que actualmente se pueden medir automáticamente están los eosinófilos, baciliformes, segmentados, linfocitos y monocitos. Cuando el equipo no puede agrupar o identificar correctamente, según las características comunes, algunas células, entrega alarmas que permiten al profesional, realizar una búsqueda más concentrada en resolver estas alarmas, identificándolas correctamente o descartándolas, por posible presencia de artefactos de técnica, que pueden ser producidos por los trozos de células destruidas durante el preanálisis o descartar lecturas de células adheridas

27

entre sí, por posible presencia de crioglobulinas u otros elementos ajenos a las células sanguíneas. Por

estas

debilidades

de

los

sistemas

automáticos

para

leer

las

subpoblaciones, es que se ha mantenido la lectura de extendidos de sangre al microscopio como mecanismo para determinar la distribución de los leucocitos en una muestra sanguínea. Como las lecturas a través de este mecanismo tienen mucha variabilidad entre los resultados de muestras leídos por varios profesionales, incluso dentro de un mismo laboratorio, es que se estableció una forma de consenso internacional que permite establecer VR, que no utiliza todas las formas de la estadística tradicional. En nuestro país se utiliza una forma de consenso para establecer los VR para subpoblaciones de leucocitos, que permite controlar la calidad de las lecturas de una misma muestra, que informan los laboratorio clínicos adheridos al PEEC de Hematología (Programa de Evaluación Externo de Calidad), que lleva a cabo el Instituto de Salud Pública de Chile desde el año 2000. El cálculo de valor asignado, evaluación y calificación del desempeño se han establecido, según dos normas ISO para programas de evaluación externa de la calidad (ISO: 17043 e ISO: 13528), bajo la segunda normativa (ISO: 13528) el PEEC de hematología utiliza “Valores de consenso de los laboratorios expertos” (comité de expertos multidisciplinario y multiinstitucional), que además se apoya en un modelo matemático robusto de tablas publicadas en 1977(22) y que hoy se mantienen vigentes como referencia internacional de programas de evaluación externa de la calidad en hematología como el College of American Pathologists CAP y College of Physicians & Surgeons entre otros. Sin embargo estas instituciones internacionales utilizan para la evaluación y calificación del desempeño el IC 95%. El Comité de Expertos multiinstitucionales para el PEEC de Hematología en Chile, se encuentra conformado por 8 profesionales, médicos y tecnólogos médicos, de 6 hospitales de la Región Metropolitana y utiliza el IC 99%, esto en el contexto de flexibilizar el proceso de evaluación.

28

A continuación un ejemplo para explicar el procedimiento: En el caso de utilizar un IC de 99%, la interpretación es: Si 100 profesionales que realizan el mismo recuento diferencial (misma muestra pero extensiones distintas), 99 de ellos estarán dentro de rango según tabla y sólo uno de ellos estará fuera. En éste caso la probabilidad se presenta perfectamente, ya que, por ejemplo, si uno de los laboratorios participantes informa 20% de células blastos y el otro 80% (a ambos lados de la distribución de los valores asignados) y para un total de participantes del PEEC de aproximadamente 300 adscritos, uno cae fuera del rango estimado, lo cual es del todo probable según la estadística. Si bien el modelo anterior se hace cargo del 99%, éste no indica que permisibilidad se puede permitir al 1% de los participantes, que en cada evaluación se encuentran fuera de rango según tabla o si el valor informado es válido aún si está fuera de rango. En la siguiente tabla se presenta el Bias (ISO: 13528) para el valor asignado 56. Promedio S

56 11,75

Bias 1s 2s 3s

44,3 32,6 20,9

67,7 79,4 91,1

Con éste ejercicio se puede visualizar que, en el ejemplo, el participante que informó 20% de blastos, que su dispersión es > a las 3s del valor asignado y el que informó 80% se encuentra en las 2s. Si interpretamos el desempeño a través del cálculo del Bias (ISO: 13528), de éste 1% de los participantes evaluados con IC 99% y que además están fuera de rango según tabla, los resultados son los siguientes: Informe 20% blastos Informe 80% blastos

29

Insatisfactorio Cuestionable

Esto indica que existe correspondencia con la evaluación inicial y que en ambos casos el análisis de éste 1% probable fuera de rango es insatisfactorio y cuestionable respectivamente. Esta situación explica que hay correspondencia entre los sesgos calculados con 1s, 2s y 3s y las tablas de tolerancia utilizadas por el Instituto de Salud Pública de Chile. Para la presente investigación, se utiliza para todas las determinaciones de VR, el IC de 95 %.

30

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN Objetivo General: Determinar los Valores de Referencia Hematológicos en Dadores Voluntarios de Sangre de la Región Metropolitana.

Objetivos Específicos 1. Conocer la distribución de los Valores de Referencia Hematológicos en hombres y mujeres de la Región Metropolitana. 2. Utilizar los Valores de Referencia Hematológicos obtenidos, como referencia extrapolable a todos los servicios de Salud de la Región Metropolitana. 3. Sentar las bases para la determinación de Valores de Referencia de otros parámetros que se analizan rutinariamente en los Laboratorios Clínicos de la Región Metropolitana.

31

MATERIAL Y MÉTODO: Muestreo Se realizó un estudio observacional, descriptivo, cuantitativo en una muestra de 268 dadores de sangre de ambos sexos, 147 hombres y 121 mujeres, que pertenecen al grupo etario entre 18 a 63 años, correspondiente a donantes voluntarios que asistieron entre los meses de Mayo y Agosto del 2013 a las Casas del Donante del Hospital San José, con 136 muestras, y del Complejo Hospitalario Sótero del Río, con 132 muestras. Los donantes fueron entrevistados por profesionales tecnólogos médicos, utilizando la encuesta recomendada por la IFCC (Anexo 4) y solicitando la firma del Consentimiento Informado para hacer uso de la muestra de sangre y de los resultados de los análisis. La punción venosa y extracción de la muestra para la donación fue realizada por técnicos paramédicos de la Casa del Donante de cada hospital, los que dispensaron muestras de sangre en tubos para análisis propios de los bancos de sangre (VIH, Hepatitis, VDRL, Chagas) y en un tubo de Hemograma al vacío, para 3 ml volumen de sangre, con EDTA al 1,5 mg/ml como anticoagulante, aportado por el investigador. La extracción de sangre se realizó entre las 10:00 a las 18:00 horas y las muestras fueron analizadas dentro de las 8 horas de extraídas. Parámetros que se analizaron Se determinaron los VR de los siguientes parámetros hematológicos: Hematocrito (HTO), Hemoglobina (HB), Recuento de eritrocitos, Volumen Corpuscular

Medio

(VCM),

Hemoglobina

Corpuscular

Media

(HCM),

Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (CHCM), Ancho de Distribución Eritrocitario (ADE), Recuento de Leucocitos con Fórmula Leucocitaria (Basófilos, Eosinófilos, Juveniles, Baciliformes, Segmentados, Linfocitos y Monocitos) y Recuento de Plaquetas con Volumen Plaquetario Medio (VPM).

32

Análisis de las muestras El análisis de las 268 muestras de sangre se realizó en el Laboratorio Clínico del Hospital Clínico Félix Bulnes, en un Analizador Hematológico Coulter Gen’S, que es controlado internamente todos los días por 3 niveles sanguíneos (Bajo, Normal, Alto), provisto por la misma empresa fabricante del equipo. Además es sometido a Control Externo (PEEC) por el Instituto de Salud Pública de Chile. La empresa proveedora, Galénica, realiza mantención periódica del equipo, asegurando el funcionamiento permanente y de calidad para la población que atiende este hospital. Las muestras de donantes fueron analizadas a través del sistema automático disponible en el equipo, tal como se estudian muestras sanguíneas en forma rutinaria. Lo que permite estandarizar la homogenización de la sangre y la menor intervención del profesional, usuario del equipo analizador. El analizador separa automáticamente dos alícuotas de la muestra para llevarlas a dos cámaras de dilución, una cámara para glóbulos rojos y otra para leucocitos y plaquetas. Desde allí las células son llevadas por un flujo que cuenta con un campo eléctrico que permite contar cada célula que produce cambios en el flujo, además de medir el tamaño celular, según el nivel del cambio en la impedancia eléctrica en ese flujo (Principio Coulter). El equipo cuenta con 3 canales de lectura para cada cámara, lo que permite realizar lecturas en triplicado, de las que informa un promedio, llegando a medir cerca de 8000 células por muestra. El Analizador Gen’S cuenta con la opción de cálculo de subpoblaciones de leucocitos (CBC+Diff), pero se configuró el equipo, sólo con la opción de Recuentos de Células de la Sangre (CBC), ya que los equipos automatizados, aún los de mayor tecnología, no diferencian todos los niveles de maduración y muchas características de las células sanguíneas(23) que son de relevancia para el diagnóstico clínico(24). Por lo que las fórmula leucocitarias (Basófilos, Eosinófilos, Juveniles, baciliformes, segmentados, linfocitos y monocitos)

33

fueron leídas en un extendido de sangre (frotis) al microscopio en 120 muestras. Los frotis sanguíneos fueron confeccionados y teñidos por personal técnico de la Unidad de Hematología y del Laboratorio de Urgencia del Hospital Clínico Félix Bulnes y fueron teñidos por el Método de Wrigth-Giemsa modificado. La tinción es una modificación de la tinción de Romanowsky que se utiliza en la tinción diferencial de elementos celulares de la sangre.

34

Criterios de inclusión  Ser donante efectivo de sangre: aquel que ha sido entrevistado, pesado y medida su presión sanguínea por los profesionales de la Casa del Donante, y aceptados como dadores, según los estándares establecidos por los bancos de sangre nacionales e internacionales.

Criterios de exclusión fueron:  Residentes de la Región Metropolitano con menos de 1 año de estadía en la región,  Extranjeros sin RUT y  Haber estado hospitalizados hace menos de 3 meses.

Datos demográficos registrados: 

Sexo y edad



Peso y talla



Comuna de su domicilio o Servicio de Salud



Nivel educacional



Actividad ocupacional o profesión

Variables en Estudio o Parámetros que se midieron y sus respectivas unidades de medidas: 

Hematocrito

(%)



Hemoglobina

(gr/dl)



Número de Eritrocitos (x mm3)



VCM (fl), CHCM (gr/dl) y ADE (%)



Número

de

Leucocitos

subpoblaciones: 

Basófilos, 35

(mm3),

diferenciados

en





Eosinófilos,



Juveniles,



Baciliformes,



Segmentados,



Linfocitos y



Monocitos

Número de Plaquetas (x mm3) y VPM (fl)

Tabla N° 4: Características Sociodemográficas de la muestra (Total=268) Variables SEXO

Escala

Distribución

Escala

Distribución

147

55%

Central

21

8%

Mujeres

121

45%

Norte

93

35%

Hospital 1

136

Occidente

12

4%

Oriente

11

4%

22

8%

109

41%

51%

HOSPITALES Hospital 2

EDAD (años)

Variables

Hombres

132

49%

hombres

83

61%

mujeres

53

39%

hombres

64

48%

Sur

mujeres

68

52%

Suroriente

SERVICIO DE SALUD

18-30

105

39%

1

6

2%

31-40

75

28%

2

17

6%

41-50

64

24%

3

24

9%

51-68

24

9%

4

91

34%

5

67

25%

6

61

23%

7

2

1%

1

1

0%

2

24

9%

3

87

32%

4

113

42%

5

43

16%

6

0

0%

2

1%

B – Alto (ABC1) CA - Medio-Alto (C2)

41

15%

86

32%

CB – Medio (C3)

91

34%

D - Medio-Bajo (D)

43

16%

5

2%

NIVEL EDUCACIONAL (*)

OCUPACIÓN (*)

A - Muy Alto (ABC1)

NIVEL SOCIO ECONOMICO (*)

E – Bajo (E)

(*) Caracterización Socioeconómica utilizada por Adimark 2012. Ver Anexo N°7.

36

ASPECTOS ÉTICOS DE LA INVESTIGACIÓN Debido a que la investigación se realiza en sangre humana, se presentó el Proyecto de Investigación y el Consentimiento Informado al Comité de Ética de la Escuela de Medicina de la Universidad Mayor. Para obtener los permisos para realizar la investigación en los Hospitales, se realizó la misma presentación a los Comités de Ética, respectivos. Antes de colectar la muestra sanguínea, se presenta el Consentimiento Informado al donante, donde se explica brevemente la investigación y se incluye el compromiso de confidencialidad de los resultados, además del compromiso de informarle directamente a él cuando se encuentre algún resultado alterado, que amerite atención médica. La empresa proveedora del equipo analizador no participó de la investigación, ya que los costos de insumos fueron asumidos por el Laboratorio Clínico. El

personal

profesional

y

técnico

investigación.

37

participó

voluntariamente

en

esta

PLAN DE ANALISIS Se consultó a un total de 280 donantes si aceptaban participar, de los cuales 6 manifestaron no querer participar de la investigación y 4 donantes fueron descartados antes de tomar la muestra, por no ser residentes de la Región Metropolitana. Todos los datos, correspondientes a análisis de sangre realizados en el Analizador Automático de Hematología y las fórmulas leucocitarias obtenidas de los frotis sanguíneos confeccionados a 120 de estas muestras, derivan de las muestras sanguíneas de las casas del donante de dos hospitales de alta complejidad de la región metropolitana. Todos los datos demográficos, que se obtuvieron a través de la encuesta aplicada a los donantes y los resultados numéricos de los análisis de las muestras fueron ingresadas en una planilla Excel por el investigador principal. A través del primer análisis estadístico, se pudo identificar 2 muestras con parámetros de valores outliers o aberrantes, o sea, valores que quedaban fuera de 3 desviaciones estándar. Estas muestras fueron descartadas para los siguientes análisis.

38

El plan de análisis se dividió en etapas. Etapa I Se realizó un análisis descriptivo del total de las muestras, sin partición por sexo. Tabla N° 5: Análisis de estadísticos descriptivos

LEUCOCITOS ERITROC HB HTO VCM HCM CHCM ADE PLAQ VMP

n

MEDIA

D. ESTÁNDAR

E. ESTANDAR

Z (95% Conf)

Inferior 95%

Superior 96%

268 268 268 268 268 268 268 268 268 268

8,00 4,93 14,78 44,65 90,67 30,03 33,10 13,25 252,65 8,89

1,81 0,45 1,29 3,71 3,74 1,38 0,54 0,71 57,41 0,95

0,11 0,03 0,08 0,23 0,23 0,08 0,03 0,04 3,51 0,06

1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96 1,96

7,78 4,88 14,63 44,21 90,22 29,87 33,04 13,17 245,77 8,77

8,21 4,98 14,94 45,09 91,12 30,20 33,17 13,34 259,52 9,00

En esta tabla podemos visualizar que los valores medios se encuentran dentro de los rangos descritos por otros investigadores (ver Tabla N° 3). Etapa II En esta etapa, los datos fueron analizados en el programa estadístico SPSS. Donde:  Se comprueba la normalidad de las curvas a través de la Prueba de Kolmogorov-Smirnov para cada parámetro sanguíneo.  El H0 sería rechazada si p valor < 0,05.  Es necesario registrar que en esta etapa, como ejercicio, se realizó la prueba estadística sin partición por sexo, lo que nos mostró una distribución anormal de las curvas de algunos parámetros que, con la partición, normalizan (p.e. leucocitos, ADE).

39

Tabla N° 6: Prueba de Kolmogorov-Smirnov para distribución de datos Sexo 1

Leuco

Eritro

Hb

Hto

VCM

HCM

CHCM

ADE

Plaq

VMP

147

147

147

147

147

147

147

147

147

147

7,963

5,1799

15,580

46,918

90,673

30,130

33,210

13,207

240,66

8,934

1,8087

0,38307

0,9981

2,9719

3,6194

1,3260

0,5133

0,5793

52,562

0,8906

Absoluta

0,093

0,059

0,074

0,068

0,052

0,046

0,100

0,104

0,071

0,083

Positiva

0,093

0,039

0,056

0,046

0,052

0,035

0,078

0,104

0,071

0,083

Negativa

-0,055

-0,059

-0,074

-0,068

-0,044

-0,046

-0,100

-0,061

-0,029

-0,039

1,124

0,715

0,893

0,827

0,633

0,559

1,213

1,258

0,861

1,003

0,160

0,686

0,402

0,501

0,817

0,914

0,105

0,084

0,448

0,267

121

121

121

121

121

121

121

121

121

121

8,036

4,6280

13,814

41,896

90,660

29,907

32,970

13,312

268,45

8,831

1,8182

0,32744

0,8688

2,4443

3,9012

1,4324

0,5474

0,8501

59,533

1,0142

Absoluta

0,098

0,057

0,076

0,049

0,052

0,076

0,067

0,104

0,055

0,082

Positiva

0,098

0,057

0,076

0,049

0,052

0,043

0,050

0,104

0,055

0,082

Negativa

-0,043

-0,042

-0,070

-0,049

-0,051

-0,076

-0,067

-0,075

-0,040

-0,054

1,074

0,631

0,841

0,541

0,567

0,838

0,738

1,139

0,600

0,906

0,199

0,821

0,480

0,931

0,905

0,484

0,647

0,149

0,865

0,384

N Parámetros

Media

normales(a,b)

Desviaci ón típica

Diferencias más extremas

Z de KolmogorovSmirnov Sig. asintót. (bilateral) N

2 Parámetros

normales(a,b)

Media Desviaci ón típica

Diferencias más extremas

Z de KolmogorovSmirnov Sig. asintót. (bilateral)

40

Etapa III  Para la comparación de medias se utilizó la Prueba de T de Student  Se aplicó la Prueba de Levene para igualdad de varianza

Tabla N° 7: Comparación de Medias (Análisis Estadísticos en SPSS) Prueba de Levene para la igualdad de

Prueba T para la igualdad de

varianzas

medias

F Sí Varianzas =

Leuco

0,472

0,234

0,629

0,949

0,331

6,136

0,014

0,960

0,328

No Varianzas = Sí Varianzas =

VMP

0,518

No Varianzas = Sí Varianzas =

Plaq

0,040

No Varianzas = Sí Varianzas =

ADE

4,278

No Varianzas = Sí Varianzas =

CHCM

0,155

No Varianzas = Sí Varianzas =

HCM

2,032

No Varianzas = Sí Varianzas =

VCM

0,140

No Varianzas = Sí Varianzas =

Hto

0,656

No Varianzas = Sí Varianzas =

Hb

2,189

2,177

Sig.

Diferencia

(bilateral)

de medias

-0,332

0,741

-0,0738

-0,331

0,741

-0,0738

12,523

0,000

0,55192

12,714

0,000

0,55192

15,269

0,000

1,7655

15,475

0,000

1,7655

14,896

0,000

5,0218

15,179

0,000

5,0218

0,027

0,978

0,0125

0,027

0,979

0,0125

1,318

0,189

0,2225

1,308

0,192

0,2225

3,696

0,000

0,2400

3,673

0,000

0,2400

-1,204

0,230

-0,1056

-1,162

0,246

-0,1056

-4,057

0,000

-27,795

-4,008

0,000

-27,795

0,881

0,379

0,1026

0,870

0,385

0,1026

T

No Varianzas = Sí Varianzas =

Eritro

0,199

Sig.

0,141

No Varianzas =

En la Tabla N° 7 se describen los valores de los estadísticos de prueba utilizados para la comparación de medias de los parámetros analizados.

41

Estos resultados mostraron diferencias significativas (p valor< 0,05), entre las medias de hombres y mujeres para los siguientes parámetros: Eritrocitos Hb, Hto , CHCM y Plaquetas. Por otra parte, no existen diferencias significativas al comparar las medias en hombres y mujeres de los siguientes parámetros: Leucocitos, VCM, HCM, ADE y VMP.

Determinación de VR de la Fórmula Leucocitaria. Para determinar de los VR de la Fórmula Leucocitaria de utilizó la misma metodología que usa la Unidad de Hematología del Instituto de salud Pública para establecer los VR con que se evalúa a los laboratorios clínicos del país adscritos al PEEC, con la participación de dos profesionales tecnólogos médicos expertos en Hematología. Estos profesionales leyeron al microscopio los frotis sanguíneos de 120 muestras colectadas. Se lleva a consenso el valor para cada subpoblación (Bas, Eos, Juv, Bac, Seg, Linfo y Mono) de las 120 muestras leídas y se calculó la media para cada una de ellas. Luego se identificaron los outliers, lo que permitió descartas los valores aberrantes, quedando las supoblaciones con la cantidad de muestras para determinar los VR, como sigue: 119 basófilos, 118 eosinófilos, 119 juveniles, 118 baciliformes, 120 segmentados, 120 linfocitos, y 119 monocitos. Los valores fueron llevados a la Tabla de Tolerancia utilizada para el PEEC (Anexo N °6)

42

RESULTADOS

Al tener los valores y definidas las medias y desviaciones estándar para los resultados entregados por el equipo automatizado, se procedió a calcular los Valores de Referencia, de acuerdo a la siguiente fórmula.

Donde k es el valor de la distribución de Gauss para el nivel de probabilidad fijado (α = 0,05, siendo entonces κ = 1,96) y S es la desviación estándar o típica. En la Tabla N° 8 podemos observar los Valores de Referencia obtenidos por sexo. Tabla N° 8.1: Medias y Desviación Típica de la muestra por sexo Sexo

Leuco

Eritro

Hb

Hto

VCM

HCM

CHCM

ADE

Plaq

VMP

147

147

N

147

147

147

147

147

147

147

147

1

Media

7,963

5,1799

15,58

46,918

90,67

30,13

33,21

13,20

240,66 8,934

hombre

Desviación

1,808

0,383

0,998

2,9719

3,619

1,326

0,513

0,579

52,56

0,89

121

121

121

121

121

121

121

121

121

típica N

121

2

Media

8,036

4,6280 13,814

41,89

90,66

29,90

32,97

13,31

268,45

8,83

mujer

Desviación

1,818

0,3274 0,8688

2,444

3,9012

1,432

0,547

0,850

59,53

1,014

típica

Los valores de referencia finalmente obtenidos para donantes de sangre de la región Metropolitana en el Autoanalizador Hematológico Coulter Gen’s, se muestran en la Tabla N° 10. Los VR obtenidos a través de la lectura de entre 118 extendidos o frotis sanguíneos al microscopio, para las subpoblaciones de Leucocitos, Fórmula Leucocitaria o Fórmula de Schilling, se muestran en la Tabla N° 9. La Tabla N° 6 muestra una distribución normal en todos los parámetros analizados (p>0,05).

43

Tabla N° 8.2: Valores de Referencia Hematológicos y Medias en Donantes de Sangre por sexo de la Región Metropolitana. VALORES DE REFERENCIA HEMATOLOGICOS POR SEXO Femenino

Parámetros Límite Inferior

Masculino

MEDIA

Límite

Límite

superior

Inferior

MEDIA

Límite superior

3,99

4,63

5,27

4,43

5,18

5,93

(g/dl)

1 2,1

13,8

15,5

13,6

15,6

17,5

Hematocrito

(%)

37,1

41,9

46,7

41,1

46,9

52,7

VCM

(fL)

83,0

90,7

98,3

83,6

90,7

97,8

HCM

(pg)

27,1

29,9

32,7

27,5

30,1

32,7

(g/dl)

31,9

33,0

34,0

32,2

33,2

34,2

(%)

11,6

13,3

15,0

12,1

13,2

14,3

Eritrocitos

6

(10 /ml)

Hemoglobina

CHCM ADE Leucocitos

(103/ml)

4,5

8,0

11,6

4,4

8,0

11,5

Plaquetas

(103/ml)

151,8

268,5

385,1

137,6

240,7

343,7

6,8

8,8

10,8

6,9

8,9

10,9

VPM

(fL)

Tabla N°9: Fórmula Leucocitaria Basófilos

0–1

x campo

Eosinófilos

0–7

x campo

Juveniles

0–1

x campo

Baciliformes

0–5

x campo

Segmentados

39 – 70

x campo

Linfocitos

25 – 43

x campo

Monocitos

2 – 12

x campo

En la Tabla N° 7 se describen los valores de los estadísticos de prueba utilizados para la comparación de medias de los parámetros analizados. Estos resultados mostraron diferencias significativas, trabajando con un 95% de confianza, entre las medias de hombres y mujeres para los siguientes parámetros: Eritrocitos (H:5,18 y M: 4,62), Hb (15,6 y 13,8), Hto (46,9 y 41,9), CHCM (33,2 y 33) y Plaquetas (240,7 y 268,5).

44

Por otra parte, no existen diferencias significativas al comparar las medias en hombres y mujeres de los siguientes parámetros: Leucocitos (7,96 y 8,04), VCM (H: 90,67 y M: 90,66), HCM (30,1 y 29,9), ADE (13,2 y 13,3) y VMP (8,9 y 8,9). Los valores de referencia finalmente obtenidos para donantes de sangre de la Región Metropolitana en el Autoanalizador Hematológico Coulter Gen’s, se muestran en la Tabla N° 10.

45

Tabla N° 10: Valores de Referencia Hematológicos por sexo en Donantes de Sangre de la Región Metropolitana de Chile

Valores de referencia Femenino Parámetros

Eritrocitos

Límite

Límite

Límite

Límite

Inferior

superior

Inferior

superior

6

3,99

5,27

4,43

5,93

(g/dl)

12,1

15,5

13,6

17,5

37

47

41

53

(10 /ml)

Hemoglobina

Masculino

Hematocrito

(%)

VCM

(fL)

83

98

HCM

(pg)

27,1

32,7

CHCM ADE

(g/dl)

31,9

34

32,2

34,2

(%)

11,6

15

Leucocitos

(103/ml)

4,5

11,6

Plaquetas

(103/ml)

VPM

(fL)

152

385 6,8

46

138

344 10,9

DISCUSIÓN Los VR hematológico obtenidos en la población de donantes de sangre de la Región Metropolitana, en general, son similares a los VR que muestra la bibliografía internacional, en la mayoría de los parámetros, aunque los diferentes investigadores no siempre se asemejan entre sí (ver Tabla N° 3).

Respecto a Serie Roja o Hematíes: En el análisis del Hemoglobina en mujeres, los VR (3,99-5,27) resultaron ser similares a los publicados por Rodak (4,0-5,4). En cambio el de los hombres, resultó ser más cercanos a los publicados por Wintrobe, Williams y McKenzie. La

Hemoglobina,

para

hombres

y

mujeres

(13,6-17,5

y

12,1-15,5,

respectivamente), fue más cercano a los VR publicados por Williams (2003). Lo VR para la variable Hematocrito, para hombres y mujeres (41-53 y 37-47, respectivamente), resultaron similares a los publicados por Farreras Rozman (1968). El valor de referencia del VCM (83 a 98 fl), cuyas medias no tuvieron diferencias significativas entre hombres y mujeres en todas las publicaciones encontradas, coincide también con el VR publicado por Farreras Rozman en 1968 (entre 83-97 fl). Para la HCM, donde tampoco hay diferencias significativas entre las medias, se encontró un VR para hombres y mujeres (27,1-32,7 pg), sólo semejantes a los publicados por Williams (27-33 pg) y Van den Bossche (26,9-32,9 pg). En el análisis de la CHCM, se encontraron diferencias significativas para hombres y mujeres, resultando un VR para Hombres y mujeres (32,2-34,2 y 31,9-34 g/dl, respectivamente), aunque puede no ser clínicamente importante esta diferencia, el límite superior sólo fue similar a la encontrada por Farreras Rozman (ver Tabla N° 3). Para el límite inferior de la CHCM, hubo coincidencias con Wintrobe y Rodak. La variable ADE no mostró diferencias significativas entre las medias, por lo que el VR resultó en 11,6-15%, aunque los investigadores en la Tabla N°3 sí encontraron diferencias, por lo que publican VR diferenciados para hombres y mujeres, aunque similares.

47

Respecto a las Plaquetas Contrario a lo que aparece en la mayoría de las publicaciones, se encontró una disminución de más de un 10% en el recuento de Plaquetas en ambos sexos, siendo la de mayor diferencia el VR en hombres. Los VR encontrados en mujeres (152 a 385 xmm3) es similar en el límite inferior a, prácticamente todos los VR de los investigadores que muestra la Tabla N° 3, pero muy inferior en el límite superior a la mayoría , excepto en lo publicado

por

Van

den

Bossche

y

Keratz

(142-325

y

150-350,

respectivamente). En hombres (138 a 344 xmm3), para el límite bajo, los valores encontrados son inferiores a lo publicado por la mayoría de los investigadores, sólo cercano a Van den Bossche (142-325) y el límite superior del VR, es sólo similar a Keratz y un poco más alto que Van den Bossche. El VR encontrado es comparable a estudios que se han realizado en España(25), pero al término de esta investigación aún no se encontró algún otro estudio que permitiera relacionar las características poblacionales. EL VPM es un indicador del volumen plaquetario, pero es cuestionable, ya que éste se ve afectado por el contacto con el anticoagulante EDTA(25) que se utiliza para mantener las muestras de hemograma, por lo que no es un buen indicador para uso clínico, a menos que se realice el análisis con otros anticoagulantes o directamente en el lugar donde se encuentre el donante en el menor plazo posible.

Respecto a la Serie Blanca o Leucocitos Debido a que no se encontraron diferencias significativas en las medias, se calcularon VR comunes para hombres y mujeres (4,5-11,5 x 103/mm3), levemente mayor a lo publicado por Williams Hematolgy (2007).que fueron semejantes a los VR encontrados por Rodak y Williams. En cuanto a las subpoblaciones de los leucocitos, los VR encontrados se mantienen dentro de los rangos que se utilizan actualmente en la práctica clínica para este grupo etario. Los valores encontrados en la presente investigación se muestran en la Tabla N° 9.

48

En una comparación con los VR publicados por Farreras-Rozman(26) (Tabla N° 11), en esta investigación encontramos una mayor amplitud de los rangos de referencia para Linfocitos y Monocitos. Para el resto de los parámetros analizados no hubo mayor diferencia y, en el caso de los Juveniles, que es un estado inmaduro de segmentados, Farreras no indica un valor. Tabla N° 11: Comparación de VR para subpoblaciones de Leucocitos Basófilos (%) Eosinófilos Juveniles Baciliformes Segmentados Linfocitos Monocitos

Tesis 0–1 0–7 0–1 0–5 39 – 70 25 – 43 2 – 12

49

Farreras % 0–2 % 0–6 % % 0–5 40 – 70 % 20 – 50 % % 4–8

CONCLUSIONES

 Las muestras fueron obtenidas de personas “aparentemente sanas” que son donantes voluntarios de sangre en dos Casas del Donante ubicadas, prácticamente en los extremos norte y sur de Santiago, lo que permite captar muestras en un radio mayor a lo que se lograría si se realizará la investigación en sólo un hospital.  Estas Casas del Donante son las que abastecen con el mayor número de unidades de sangre al Centro de Sangre y Tejidos de la Región Metropolitana, puesto que se encuentran en dos de los complejos hospitalarios estandarizado

más su

grandes sistema

de

la

de

región.

Además

atención,

son

que

tienen

dependientes

normativamente, del mismo Centro de Sangre. Esto nos permite confiar en que las muestras obtenidas para el estudio son de calidad y representativas de la población de Región.  Los resultados de VR encontrados para todos los parámetros son comparables

con

los

publicados

por

los

investigadores

cuyas

publicaciones se utilizan como referencia en este tema, excepto para el caso de las Plaquetas, donde encontramos diferencias importantes con otros investigadores y diferencias significativas en las medias, por lo que se requiere establecer VR diferenciados por sexo.  El VR encontrado para las plaquetas es comparable a un estudio que se realizó en España a una muestra de 933 personas, hombres y mujeres (25), pero al término de esta investigación aún no se encontró algún otro estudio que permitiera relacionar algunas características poblacionales.

50

 Con esta investigación se logró cumplir con el Objetivo General que era establecer VR en donantes de sangre, como población de referencia aparentemente sana, representativa de la población de la región, para los parámetros disponibles actualmente en el Hemograma.  Uno de los objetivos específicos era disponer de estos VR para su uso en la Región Metropolitana y, debido al uso masivo de equipos automatizados de similares características en los servicios de salud la Región Metropolitana, los VR encontrados podrán ser extrapolados para su uso en los laboratorios clínicos de la región, siguiendo la recomendación de validarlos con, al menos, 20 muestras propias.  Se ha probado que el mecanismo de captación de muestras para estudios de VR utilizado, es adecuado y puede ser usado para obtención de la mayoría de los VR de parámetros que se miden en el laboratorio, como son pruebas químicas o de coagulación que no requieren ayuno.  La mayor dificultad, que prolongó el inicio de esta investigación fue la lenta respuesta de los Hospitales ante la solicitud del permiso para realizar la investigación con usuarios de su servicio, ya que los protocolos usados para autorizar investigaciones al interior de los recintos hospitalarios, no está estandarizado y cada uno de ellos cuenta con Comités de Ética con distintos criterios y tiempos para responder a estas solicitudes.  Esto último significó que de 4 hospitales considerados para la investigación, sólo 2 de ellos respondieron dentro de los plazos establecidos para el término de ésta.  El contar con un mayor número de muestras, cercano a 500, nos habría permitido determinar VR por Área de Salud, Nivel Socioecómico, partición por grupos etarios u otro, incluso, por diferenciación por

51

hospitales, algo que aún es posible de realizar si prolongamos el estudio y seguimos agregando datos a la base ya confeccionada.

52

Referencias 1. Henny J. The IFCC recommendations for determining reference intervals: strengths and limitations. J Lab Med. 2009;33:45-51. 2. Smellie WSA. When is ‘‘abnormal’’ abnormal? Dealing with the slightly out of range laboratory result. J Clin Pathol. 2006;59:1005–7. 3. Vargas Pacheco E. La Investigación de Medicina en la Altura de Bolivia, Reseña Histórica. Archivos Bolivianos de Historia de la Medicina. 2005;11(1):30-42. 4. Carmona-Fonseca J. Valores de colinesterasas en trabajadoras activas embarazadas, menstruantes, usuarias de anticonceptivos o menopáusicas. 2003. 5. Fernandez LE, Bustamante Y, García G. Valores de Referencia Obtenidos con el Autoanalizador Coulter GEN'S. Revista de la Facultad de Medicina, Universidad Central de Venezuela. 2006;29(1):38-43. 6. Mussart NB, Coppo DJ. Consecuencias del tipo de actividad laboral sobre algunos indicadores bioquímicos de riesgo aterogénico. Estudio en población geriátrica del nordeste argentino. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. 2006;40:55-62. 7. Santolaya R. Microhematocrito como índice de aclimatación a la altura, en residentes sanos no mineros del campamento cuprífero de Chuquicamata y nativos residentes en los Andes de Tarapacá y Antofagasta (Chile). Estudios Atacameños Nº 7. 1984:269-84. 8. EchagüeI G. Valores hematológicos en donantes de bancos de sangre de Asunción, Paraguay. Mem Inst Investig Cienc Salud. 2003;2:49-56. 9. Salinas C. Promoción De La Salud En Chile. Revista Chilena de Nutrición, Octubre 2002; Vol. 29(Suplemento Nº1): 164-173. 10. Geffré A. Reference values: a review. Veterinary Clinical Pathology. 2009;38:28898. 11. How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory; Approved Guideline—Second Edition, 28 (2008). 12. Quevedo E. El Proceso Salud-Enfermedad: Hacia Una Clínica Y Una Epidemiología No Positivistas In: Antioquía Ud, editor. Seminario Salud y Administración; 19 de junio de 1990; Facultad de Estudios Interdisciplinarios, Postgrados en Administración en Salud, Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia1990. p. 1 a 47. 13. Van den Bossche J, Devreese K, Malfait R, Van de Vyvere M, Wauters A, Neeis H, De Schouwer P. Reference Intervals for a Complete Blood Count Determined on different Automated Haematology Analysers: Abx Pentra 120 Retic, Coulter Gen-S, Sysmex SE 9500, Abbott Cell Dyn 4000 and Bayer Advia 120. Clin Chem Lab Med. 2002;40:69-73. 14. Fuentes Arderiu X. Valores de referencia biológicos, acreditación y armonización. Revista del Laboratorio Clínico: Elsevier España; 2012;5:55-56. 15. Buchanan AM. Establishment of haematological and immunological reference values for healthy Tanzanian children in Kilimanjaro Region. Trop Med Int Health Author manuscript;2012 January 1. 2010; 1011-21. 16. Terrés-Speziale AM. Estimación de la incertidumbre y de la variabilidad total en el laboratorio clínico. Revista Mexicana de Patología Clínica. 2006;53:185-96. 17. Muñoz Hoyos A. Melatonina: Interés Cronológico y Patológico. Boletin de Pediatría. 1994;35:115-26. 18. Macias Matos C, Pérez A, Reboso Pérez J, Serrano Sintes G.. Evaluación nutricional de niños de 1 a 5 años de edad en un consultorio médico de familia. Revista Cubana de Alimentación y Nutrición. 1999;13:85-90.

53

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54

ANEXOS ANEXO 1

Figura 1. Algoritmo de acciones para validar un intervalo de referencia pre-existente, de acuerdo al Instituto de Laboratorio Clínico y Estandarización (CLSI) y al Comité Internacional de Química Clínica (IFCC) en el documento C28-A3.

55

ANEXO 2

56

Anexo 3: N° Donante

Fecha

PREGUNTAS TIPO

SI

1.

¿Leyó y comprendió la información entregada en los folletos?

2.

¿Se siente bien en este momento?

3.

¿Ha ingerido alimento en las últimas horas? (ayuno < de 6 horas)

4.

¿Ha ingerido alcohol en las últimas horas? (12 horas)

5.

¿Ha donado sangre alguna vez? Cuando

6.

¿Ha sido rechazado como donante de sangre? ¿Por qué?

7.

¿Tuvo algún problema con la donación?

8.

¿Ud. viene a donar sangre por alguna razón en especial? ¿Cuál?

9.

¿ Ha consultado médico en los últimos 12 meses? ¿Por qué?

Dónde

10. ¿Sufre de alguna enfermedad crónica? 11. ¿Ha sufrido sangramiento dentario, digestivo o ginecológico? 12. ¿Ha recibido transfusiones? ¿Cuándo? 13. ¿Ha sido sometido a cirugía? ¿Qué tipo? ¿Cuándo? 14. ¿Ha sufrido convulsiones, desmayo o Epilepsia? 15. ¿Ha sufrido pérdida inexplicable de peso? 16. ¿Ha tenido diarrea en los últimos 10 días? 17. ¿Recibió hormona del crecimiento? ¿De origen humano? 18. ¿Ha tomado aspirina o antiinflamatorio en los últimos 3 días? 19. ¿Ha tomado algún medicamento en el último tiempo? 20. Si es Ud. mujer: ¿Está embarazada o ha tenido parto o aborto en los últimos 6 meses?

57

NO

21. ¿Ha recibido alguna vacuna en los últimos meses? ¿cuál? ¿cuándo? 22. ¿Ha viajado fuera del país en los últimos 3 años? ¿dónde? 23. Ud. o su pareja sexual ¿Han estado privados de la libertad en los últimos 12 meses 24. Ud. o su pareja sexual ¿Han sufrido Hepatitis después de los 12 años? 25. Ud. o su pareja sexual ¿Se han inyectado drogas vía piel o venas? 26. Ud. o su pareja sexual ¿Se han hecho tatuajes, acupuntura o perforaciones en el cuerpo en los últimos 12 meses? 27. ¿Ha tenido más de una pareja sexual en los últimos 12 meses? 28. ¿Ha tenido relaciones sexuales con? Drogadictos/as, desconocidos, personas politransfundidas, o sometidas a diálisis 29. ¿Ha pagado por tener sexo? ¿cuándo? 30. Si es Ud. hombre ¿Ha tenido relaciones sexuales con otros hombres? 31. ¿Comprende la importancia de la entrevista a la que ha sido sometido?

58

ANEXO 4

Toda la información es estrictamente confidencial y es para ser usada en el diagnóstico de enfermedad a miembros de su comunidad. SUJETO N°

MUESTRA

NOMBRE

TELÉFONO Nombre

1°apellido

2° apellido

DIRECCIÓN EDAD

años

ALTURA

SEXO

H

mts.

M

RAZA

PESO

OCUPACIÓN

kgs.

NOMBRE DE SU MEDICO

1.

¿SE CONSIDERA UNA PERSONA SALUDABLE?

SI

NO

2.

¿REALIZA EJERCICIO REGULARMENTE?

SI

NO

SI ES SÍ, CON CUÁNTA FRECUENCIA LO REALIZA? HORAS POR SEMANA. EN QUÉ GRADO DE ACTIVIDAD? 3.

(LIVIANA)

HA ESTADO ENFERMO RECIENTEMENTE? SI ES SÍ, HACE CUÁNTO?

4.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(FUERTE) SI

NO

SI

NO

Y DE QUÉ?

ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO? SI ES SÍ, CUÁL?

5.

TIENE USTED PRESIÓN SANGUINEA ALTA?

SI

NO

6.

CONSUME USTED SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI ES SÍ, CUÁL? 7.

HA SIDO EXPUESTO A SUSTANCIAS QUÍMICAS PELIGROSAS EN SU TRABAJO? SI ES SÍ, CUÁL?

8.

USTED FUMA?

59

SI ES SÍ, DE QUÉ TIPO? 9.

CUÁNTO FUMA?

CONSUME USTED UNA DIETA ESPECIAL?

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI

NO

SI ES NO, ESTÁ USTED EN TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO?

SI

NO

19.

ESTÁ USTED AMAMANTANDO?

SI

NO

20.

ESTÁ USTED EMBARAZADA?

SI

NO

SI

NO

SI ES SÍ, POR FAVOR DESCRÍBALA 10.

USTED TOMA BEBIDAS ALCOHÓLICAS? SI ES SÍ, DE QUÉ TIPO?

CON QUÉ FRECUENCIA?

11.

ESTÁ USTED ACTUALMENTE BAJO CUIDADO MÉDICO? SI ES SÍ, POR QUÉ?

12.

HA ESTADO HOSPITALIZADO RECIENTEMENTE? SI ES SÍ, POR QUÉ?

13.

¿CUÁNDO?

HAY TRANSTORNOS DE SALUD HEREDITARIOS EN SU FAMILIA? SI ES SÍ, DESCRÍBALO?

14.

HA TOMADO ASPIRINA O CUALQUIER OTRO ANALGÉSICO, RECIENTEMENTE? SI ES SÍ, POR QUÉ?

15.

¿CUÁNDO?

HA TOMADO ALGUNA MEDICINA PARA EL RESFRIADO, RECIENTEMENTE? SI ES SÍ, POR QUÉ?

16.

¿CUÁNDO?

HA TOMADO ALGÚN ANTIÁCIDO O ALGUNA MEDICINA PARA EL ESTOMAGO, RECIENTEMENTE? SI ES SÍ, POR QUÉ?

17.

¿CUÁNDO?

TOMA USTED ALGUNA PASTILLA PARA ADELGAZAR?

PARA MUJERES: 18.

ESTÁ USTED TODAVÍA MENSTRUANDO? SI ES SÍ, CUANDO FUE SU ÚLTIMO PERIODO?

SI ES SÍ, CUÁL ES LA FECHA PARA EL PARTO? 21.

ESTÁ USTED USANDO ANTICONCEPTIVO ORAL O IMPLANTE?

60

ANEXO 5: Planilla De Registro de Datos y Resultados

61

ANEXO N° 6: Tabla de Tolerancia para recuentos Promedio 0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 3,8 3,9 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 6,7 6,8 6,9 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 7,9 8,0 8,1 8,2 8,3 8,4 8,5 8,6 8,7 8,8 8,9 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 9,5 9,6 9,7 9,8 9,9 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 10,6 10,7 10,8 10,9 11,0 11,1 11,2 11,3

100 Min Max 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,05 0,11 0,16 0,21 0,27 0,32 0,38 0,44 0,49 0,55 0,61 0,67 0,73 0,79 0,85 0,91 0,97 1,03 1,09 1,16 1,22 1,28 1,35 1,41 1,47 1,54 1,60 1,67 1,73 1,80 1,87 1,93 2,00 2,07 2,13 2,20 2,27 2,34 2,41 2,47 2,54 2,61 2,68 2,75 2,82 2,89 2,96 3,03 3,10 3,18 3,25 3,32 3,39 3,46 3,54 3,61 3,68 3,75 3,83 3,90 3,97 4,05 4,12 4,19 4,27 4,34 4,42 4,49 4,57 4,64 4,72 4,79 4,87 4,94 5,02 5,09

0,00 0,72 1,08 1,37 1,64 1,88 2,11 2,33 2,55 2,75 2,95 3,14 3,33 3,52 3,70 3,88 4,06 4,23 4,41 4,58 4,74 4,91 5,07 5,24 5,40 5,56 5,72 5,88 6,03 6,19 6,34 6,50 6,65 6,80 6,95 7,10 7,25 7,40 7,55 7,69 7,84 7,99 8,13 8,28 8,42 8,56 8,71 8,85 8,99 9,13 9,27 9,41 9,55 9,69 9,83 9,97 10,11 10,24 10,38 10,52 10,65 10,79 10,93 11,06 11,20 11,33 11,47 11,60 11,73 11,87 12,00 12,13 12,27 12,40 12,53 12,66 12,79 12,93 13,06 13,19 13,32 13,45 13,58 13,71 13,84 13,97 14,10 14,22 14,35 14,48 14,61 14,74 14,86 14,99 15,12 15,25 15,37 15,50 15,63 15,75 15,88 16,01 16,13 16,26 16,38 16,51 16,63 16,76 16,88 17,01 17,13 17,26 17,38 17,51

11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 11,8 11,9 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 12,7 12,8 12,9 13,0 13,1 13,2 13,3 13,4 13,5 13,6 13,7 13,8 13,9 14,0 14,1 14,2 14,3 14,4 14,5 14,6 14,7 14,8 14,9 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 15,7 15,8 15,9 16,0 16,1 16,2 16,3 16,4 16,5 16,6 16,7 16,8 16,9 17,0 17,1 17,2 17,3 17,4 17,5 17,6 17,7 17,8 17,9 18,0 18,1 18,2 18,3 18,4 18,5 18,6 18,7 18,8 18,9 19,0 19,1 19,2 19,3 19,4 19,5 19,6 19,7 19,8 19,9 20,0 20,1 20,2 20,3 20,4 20,5 20,6 20,7 20,8 20,9 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 21,5 21,6 21,7 21,8 21,9 22,0 22,1 22,2 22,3 22,4 22,5 22,6

100 Min Max 5,02 17,38 5,09 17,51 5,17 17,63 5,25 17,75 5,32 17,88 5,40 18,00 5,48 18,12 5,55 18,25 5,63 18,37 5,71 18,49 5,79 18,61 5,86 18,74 5,94 18,86 6,02 18,98 6,10 19,10 6,17 19,23 6,25 19,35 6,33 19,47 6,41 19,59 6,49 19,71 6,57 19,83 6,64 19,96 6,72 20,08 6,80 20,20 6,88 20,32 6,96 20,44 7,04 20,56 7,12 20,68 7,20 20,80 7,28 20,92 7,36 21,04 7,44 21,16 7,52 21,28 7,60 21,40 7,68 21,52 7,76 21,64 7,84 21,76 7,92 21,88 8,00 22,00 8,08 22,12 8,16 22,24 8,24 22,36 8,33 22,47 8,41 22,59 8,49 22,71 8,57 22,83 8,65 22,95 8,73 23,07 8,81 23,19 8,90 23,30 8,98 23,42 9,06 23,54 9,14 23,66 9,22 23,78 9,31 23,89 9,39 24,01 9,47 24,13 9,55 24,25 9,64 24,36 9,72 24,48 9,80 24,60 9,89 24,71 9,97 24,83 10,05 24,95 10,14 25,06 10,22 25,18 10,30 25,30 10,39 25,41 10,47 25,53 10,55 25,65 10,64 25,76 10,72 25,88 10,81 25,99 10,89 26,11 10,97 26,23 11,06 26,34 11,14 26,46 11,23 26,57 11,31 26,69 11,40 26,80 11,48 26,92 11,56 27,04 11,65 27,15 11,73 27,27 11,82 27,38 11,90 27,50 11,99 27,61 12,07 27,73 12,16 27,84 12,25 27,95 12,33 28,07 12,42 28,18 12,50 28,30 12,59 28,41 12,67 28,53 12,76 28,64 12,84 28,76 12,93 28,87 13,02 28,98 13,10 29,10 13,19 29,21 13,28 29,32 13,36 29,44 13,45 29,55 13,53 29,67 13,62 29,78 13,71 29,89 13,79 30,01 13,88 30,12 13,97 30,23 14,05 30,35 14,14 30,46 14,23 30,57 14,32 30,68 14,40 30,80

22,7 22,8

Promedio

22,9 23,0 23,1 23,2 23,3 23,4 23,5 23,6 23,7 23,8 23,9 24,0 24,1 24,2 24,3 24,4 24,5 24,6 24,7 24,8 24,9 25,0 25,1 25,2 25,3 25,4 25,5 25,6 25,7 25,8 25,9 26,0 26,1 26,2 26,3 26,4 26,5 26,6 26,7 26,8 26,9 27,0 27,1 27,2 27,3 27,4 27,5 27,6 27,7 27,8 27,9 28,0 28,1 28,2 28,3 28,4 28,5 28,6 28,7 28,8 28,9 29,0 29,1 29,2 29,3 29,4 29,5 29,6 29,7 29,8 29,9 30,0 30,1 30,2 30,3 30,4 30,5 30,6 30,7 30,8 30,9 31,0 31,1 31,2 31,3 31,4 31,5 31,6 31,7 31,8 31,9 32,0 32,1 32,2 32,3 32,4 32,5 32,6 32,7 32,8 32,9 33,0 33,1 33,2 33,3 33,4 33,5 33,6 33,7 33,8 33,9 34,0 34,1 34,2 34,3

100 Min Max 14,66 31,14 14,75 31,25 14,84 31,36 14,93 31,47 15,01 31,59 15,10 31,70 15,19 31,81 15,28 31,92 15,37 32,03 15,45 32,15 15,54 32,26 15,63 32,37 15,72 32,48 15,81 32,59 15,89 32,71 15,98 32,82 16,07 32,93 16,16 33,04 16,25 33,15 16,34 33,26 16,42 33,38 16,51 33,49 16,60 33,60 16,69 33,71 16,78 33,82 16,87 33,93 16,96 34,04 17,05 34,15 17,14 34,26 17,22 34,38 17,31 34,49 17,40 34,60 17,49 34,71 17,58 34,82 17,67 34,93 17,76 35,04 17,85 35,15 17,94 35,26 18,03 35,37 18,12 35,48 18,21 35,59 18,30 35,70 18,39 35,81 18,48 35,92 18,57 36,03 18,66 36,14 18,75 36,25 18,84 36,36 18,93 36,47 19,02 36,58 19,11 36,69 19,20 36,80 19,29 36,91 19,38 37,02 19,47 37,13 19,56 37,24 19,65 37,35 19,74 37,46 19,83 37,57 19,92 37,68 20,02 37,78 20,11 37,89 20,20 38,00 20,29 38,11 20,38 38,22 20,47 38,33 20,56 38,44 20,65 38,55 20,74 38,66 20,84 38,76 20,93 38,87 21,02 38,98 21,11 39,09 21,20 39,20 21,29 39,31 21,38 39,42 21,48 39,52 21,57 39,63 21,66 39,74 21,75 39,85 21,84 39,96 21,94 40,06 22,03 40,17 22,12 40,28 22,21 40,39 22,30 40,50 22,40 40,60 22,49 40,71 22,58 40,82 22,67 40,93 22,76 41,04 22,86 41,14 22,95 41,25 23,04 41,36 23,13 41,47 23,23 41,57 23,32 41,68 23,41 41,79 23,51 41,89 23,60 42,00 23,69 42,11 23,78 42,22 23,88 42,32 23,97 42,43 24,06 42,54 24,16 42,64 24,25 42,75 24,34 42,86 24,44 42,96 24,53 43,07 24,62 43,18 24,72 43,28 24,81 43,39 24,90 43,50 25,00 43,60

14,49 30,91

34,4

14,58 31,02

34,5

Promedio

34,6 34,7 34,8 34,9 35,0 35,1 35,2 35,3 35,4 35,5 35,6 35,7 35,8 35,9 36,0 36,1 36,2 36,3 36,4 36,5 36,6 36,7 36,8 36,9 37,0 37,1 37,2 37,3 37,4 37,5 37,6 37,7 37,8 37,9 38,0 38,1 38,2 38,3 38,4 38,5 38,6 38,7 38,8 38,9 39,0 39,1 39,2 39,3 39,4 39,5 39,6 39,7 39,8 39,9 40,0 40,1 40,2 40,3 40,4 40,5 40,6 40,7 40,8 40,9 41,0 41,1 41,2 41,3 41,4 41,5 41,6 41,7 41,8 41,9 42,0 42,1 42,2 42,3 42,4 42,5 42,6 42,7 42,8 42,9 43,0 43,1 43,2 43,3 43,4 43,5 43,6 43,7 43,8 43,9 44,0 44,1 44,2 44,3 44,4 44,5 44,6 44,7 44,8 44,9 45,0 45,1 45,2 45,3 45,4 45,5 45,6 45,7 45,8 45,9 46,0

100 Min Max 25,28 43,92 25,37 44,03 25,46 44,14 25,56 44,24 25,65 44,35 25,75 44,45 25,84 44,56 25,93 44,67 26,03 44,77 26,12 44,88 26,22 44,98 26,31 45,09 26,40 45,20 26,50 45,30 26,59 45,41 26,69 45,51 26,78 45,62 26,88 45,72 26,97 45,83 27,06 45,94 27,16 46,04 27,25 46,15 27,35 46,25 27,44 46,36 27,54 46,46 27,63 46,57 27,73 46,67 27,82 46,78 27,92 46,88 28,01 46,99 28,11 47,09 28,20 47,20 28,30 47,30 28,39 47,41 28,49 47,51 28,58 47,62 28,68 47,72 28,77 47,83 28,87 47,93 28,96 48,04 29,06 48,14 29,15 48,25 29,25 48,35 29,34 48,46 29,44 48,56 29,54 48,66 29,63 48,77 29,73 48,87 29,82 48,98 29,92 49,08 30,01 49,19 30,11 49,29 30,21 49,39 30,30 49,50 30,40 49,60 30,49 49,71 30,59 49,81 30,69 49,91 30,78 50,02 30,88 50,12 30,97 50,23 31,07 50,33 31,17 50,43 31,26 50,54 31,36 50,64 31,46 50,74 31,55 50,85 31,65 50,95 31,75 51,05 31,84 51,16 31,94 51,26 32,04 51,36 32,13 51,47 32,23 51,57 32,33 51,67 32,42 51,78 32,52 51,88 32,62 51,98 32,71 52,09 32,81 52,19 32,91 52,29 33,01 52,39 33,10 52,50 33,20 52,60 33,30 52,70 33,39 52,81 33,49 52,91 33,59 53,01 33,69 53,11 33,78 53,22 33,88 53,32 33,98 53,42 34,08 53,52 34,17 53,63 34,27 53,73 34,37 53,83 34,47 53,93 34,56 54,04 34,66 54,14 34,76 54,24 34,86 54,34 34,96 54,44 35,05 54,55 35,15 54,65 35,25 54,75 35,35 54,85 35,45 54,95 35,54 55,06 35,64 55,16 35,74 55,26 35,84 55,36 35,94 55,46 36,03 55,57 36,13 55,67 36,23 55,77

25,09 43,71

46,1

25,18 43,82

46,2

Promedio

46,3 46,4 46,5 46,6 46,7 46,8 46,9 47,0 47,1 47,2 47,3 47,4 47,5 47,6 47,7 47,8 47,9 48,0 48,1 48,2 48,3 48,4 48,5 48,6 48,7 48,8 48,9 49,0 49,1 49,2 49,3 49,4 49,5 49,6 49,7 49,8 49,9 50,0 50,1 50,2 50,3 50,4 50,5 50,6 50,7 50,8 50,9 51,0 51,1 51,2 51,3 51,4 51,5 51,6 51,7 51,8 51,9 52,0 52,1 52,2 52,3 52,4 52,5 52,6 52,7 52,8 52,9 53,0 53,1 53,2 53,3 53,4 53,5 53,6 53,7 53,8 53,9 54,0 54,1 54,2 54,3 54,4 54,5 54,6 54,7 54,8 54,9 55,0 55,1 55,2 55,3 55,4 55,5 55,6 55,7 55,8 55,9 56,0 56,1 56,2 56,3 56,4 56,5 56,6 56,7 56,8 56,9 57,0 57,1 57,2 57,3 57,4 57,5 57,6 57,7

100 Min Max 36,53 56,07 36,63 56,17 36,72 56,28 36,82 56,38 36,92 56,48 37,02 56,58 37,12 56,68 37,22 56,78 37,32 56,88 37,42 56,98 37,51 57,09 37,61 57,19 37,71 57,29 37,81 57,39 37,91 57,49 38,01 57,59 38,11 57,69 38,21 57,79 38,31 57,89 38,41 57,99 38,51 58,09 38,61 58,19 38,70 58,30 38,80 58,40 38,90 58,50 39,00 58,60 39,10 58,70 39,20 58,80 39,30 58,90 39,40 59,00 39,50 59,10 39,60 59,20 39,70 59,30 39,80 59,40 39,90 59,50 40,00 59,60 40,10 59,70 40,20 59,80 40,30 59,90 40,40 60,00 40,50 60,10 40,60 60,20 40,70 60,30 40,80 60,40 40,90 60,50 41,00 60,60 41,10 60,70 41,20 60,80 41,30 60,90 41,40 61,00 41,50 61,10 41,60 61,20 41,70 61,30 41,81 61,39 41,91 61,49 42,01 61,59 42,11 61,69 42,21 61,79 42,31 61,89 42,41 61,99 42,51 62,09 42,61 62,19 42,71 62,29 42,81 62,39 42,91 62,49 43,02 62,58 43,12 62,68 43,22 62,78 43,32 62,88 43,42 62,98 43,52 63,08 43,62 63,18 43,72 63,28 43,83 63,37 43,93 63,47 44,03 63,57 44,13 63,67 44,23 63,77 44,33 63,87 44,43 63,97 44,54 64,06 44,64 64,16 44,74 64,26 44,84 64,36 44,94 64,46 45,05 64,55 45,15 64,65 45,25 64,75 45,35 64,85 45,45 64,95 45,56 65,04 45,66 65,14 45,76 65,24 45,86 65,34 45,96 65,44 46,07 65,53 46,17 65,63 46,27 65,73 46,37 65,83 46,48 65,92 46,58 66,02 46,68 66,12 46,78 66,22 46,89 66,31 46,99 66,41 47,09 66,51 47,19 66,61 47,30 66,70 47,40 66,80 47,50 66,90 47,61 66,99 47,71 67,09 47,81 67,19 47,91 67,29 48,02 67,38

36,33 55,87

57,8

36,43 55,97

57,9

Promedio

58,0 58,1 58,2 58,3 58,4 58,5 58,6 58,7 58,8 58,9 59,0 59,1 59,2 59,3 59,4 59,5 59,6 59,7 59,8 59,9 60,0 60,1 60,2 60,3 60,4 60,5 60,6 60,7 60,8 60,9 61,0 61,1 61,2 61,3 61,4 61,5 61,6 61,7 61,8 61,9 62,0 62,1 62,2 62,3 62,4 62,5 62,6 62,7 62,8 62,9 63,0 63,1 63,2 63,3 63,4 63,5 63,6 63,7 63,8 63,9 64,0 64,1 64,2 64,3 64,4 64,5 64,6 64,7 64,8 64,9 65,0 65,1 65,2 65,3 65,4 65,5 65,6 65,7 65,8 65,9 66,0 66,1 66,2 66,3 66,4 66,5 66,6 66,7 66,8 66,9 67,0 67,1 67,2 67,3 67,4 67,5 67,6 67,7 67,8 67,9 68,0 68,1 68,2 68,3 68,4 68,5 68,6 68,7 68,8 68,9 69,0 69,1 69,2 69,3 69,4

100 Min Max 48,33 67,67 48,43 67,77 48,53 67,87 48,64 67,96 48,74 68,06 48,84 68,16 48,95 68,25 49,05 68,35 49,15 68,45 49,26 68,54 49,36 68,64 49,46 68,74 49,57 68,83 49,67 68,93 49,77 69,03 49,88 69,12 49,98 69,22 50,09 69,31 50,19 69,41 50,29 69,51 50,40 69,60 50,50 69,70 50,61 69,79 50,71 69,89 50,81 69,99 50,92 70,08 51,02 70,18 51,13 70,27 51,23 70,37 51,34 70,46 51,44 70,56 51,54 70,66 51,65 70,75 51,75 70,85 51,86 70,94 51,96 71,04 52,07 71,13 52,17 71,23 52,28 71,32 52,38 71,42 52,49 71,51 52,59 71,61 52,70 71,70 52,80 71,80 52,91 71,89 53,01 71,99 53,12 72,08 53,22 72,18 53,33 72,27 53,43 72,37 53,54 72,46 53,64 72,56 53,75 72,65 53,85 72,75 53,96 72,84 54,06 72,94 54,17 73,03 54,28 73,12 54,38 73,22 54,49 73,31 54,59 73,41 54,70 73,50 54,80 73,60 54,91 73,69 55,02 73,78 55,12 73,88 55,23 73,97 55,33 74,07 55,44 74,16 55,55 74,25 55,65 74,35 55,76 74,44 55,86 74,54 55,97 74,63 56,08 74,72 56,18 74,82 56,29 74,91 56,40 75,00 56,50 75,10 56,61 75,19 56,72 75,28 56,82 75,38 56,93 75,47 57,04 75,56 57,14 75,66 57,25 75,75 57,36 75,84 57,46 75,94 57,57 76,03 57,68 76,12 57,78 76,22 57,89 76,31 58,00 76,40 58,11 76,49 58,21 76,59 58,32 76,68 58,43 76,77 58,53 76,87 58,64 76,96 58,75 77,05 58,86 77,14 58,96 77,24 59,07 77,33 59,18 77,42 59,29 77,51 59,40 77,60 59,50 77,70 59,61 77,79 59,72 77,88 59,83 77,97 59,94 78,06 60,04 78,16 60,15 78,25 60,26 78,34 60,37 78,43

48,12 67,48

69,5

48,22 67,58

69,6

Promedio

69,7 69,8 69,9 70,0 70,1 70,2 70,3 70,4 70,5 70,6 70,7 70,8 70,9 71,0 71,1 71,2 71,3 71,4 71,5 71,6 71,7 71,8 71,9 72,0 72,1 72,2 72,3 72,4 72,5 72,6 72,7 72,8 72,9 73,0 73,1 73,2 73,3 73,4 73,5 73,6 73,7 73,8 73,9 74,0 74,1 74,2 74,3 74,4 74,5 74,6 74,7 74,8 74,9 75,0 75,1 75,2 75,3 75,4 75,5 75,6 75,7 75,8 75,9 76,0 76,1 76,2 76,3 76,4 76,5 76,6 76,7 76,8 76,9 77,0 77,1 77,2 77,3 77,4 77,5 77,6 77,7 77,8 77,9 78,0 78,1 78,2 78,3 78,4 78,5 78,6 78,7 78,8 78,9 79,0 79,1 79,2 79,3 79,4 79,5 79,6 79,7 79,8 79,9 80,0 80,1 80,2 80,3 80,4 80,5 80,6 80,7 80,8 80,9 81,0 81,1

100 Min Max 60,69 78,71 60,80 78,80 60,91 78,89 61,02 78,98 61,13 79,07 61,24 79,16 61,34 79,26 61,45 79,35 61,56 79,44 61,67 79,53 61,78 79,62 61,89 79,71 62,00 79,80 62,11 79,89 62,22 79,98 62,32 80,08 62,43 80,17 62,54 80,26 62,65 80,35 62,76 80,44 62,87 80,53 62,98 80,62 63,09 80,71 63,20 80,80 63,31 80,89 63,42 80,98 63,53 81,07 63,64 81,16 63,75 81,25 63,86 81,34 63,97 81,43 64,08 81,52 64,19 81,61 64,30 81,70 64,41 81,79 64,52 81,88 64,63 81,97 64,74 82,06 64,85 82,15 64,96 82,24 65,07 82,33 65,18 82,42 65,29 82,51 65,40 82,60 65,51 82,69 65,62 82,78 65,74 82,86 65,85 82,95 65,96 83,04 66,07 83,13 66,18 83,22 66,29 83,31 66,40 83,40 66,51 83,49 66,62 83,58 66,74 83,66 66,85 83,75 66,96 83,84 67,07 83,93 67,18 84,02 67,29 84,11 67,41 84,19 67,52 84,28 67,63 84,37 67,74 84,46 67,85 84,55 67,97 84,63 68,08 84,72 68,19 84,81 68,30 84,90 68,41 84,99 68,53 85,07 68,64 85,16 68,75 85,25 68,86 85,34 68,98 85,42 69,09 85,51 69,20 85,60 69,32 85,68 69,43 85,77 69,54 85,86 69,65 85,95 69,77 86,03 69,88 86,12 69,99 86,21 70,11 86,29 70,22 86,38 70,33 86,47 70,45 86,55 70,56 86,64 70,68 86,72 70,79 86,81 70,90 86,90 71,02 86,98 71,13 87,07 71,24 87,16 71,36 87,24 71,47 87,33 71,59 87,41 71,70 87,50 71,82 87,58 71,93 87,67 72,05 87,75 72,16 87,84 72,27 87,93 72,39 88,01 72,50 88,10 72,62 88,18 72,73 88,27 72,85 88,35 72,96 88,44 73,08 88,52 73,20 88,60 73,31 88,69 73,43 88,77

60,48 78,52

81,2

73,54

60,58 78,62

81,3

73,66

Promedio

81,4 81,5 81,6 81,7 81,8 81,9 82,0 82,1 82,2 82,3 82,4 82,5 82,6 82,7 82,8 82,9 83,0 83,1 83,2 83,3 83,4 83,5 83,6 83,7 83,8 83,9 84,0 84,1 84,2 84,3 84,4 84,5 84,6 84,7 84,8 84,9 85,0 85,1 85,2 85,3 85,4 85,5 85,6 85,7 85,8 85,9 86,0 86,1 86,2 86,3 86,4 86,5 86,6 86,7 86,8 86,9 87,0 87,1 87,2 87,3 87,4 87,5 87,6 87,7 87,8 87,9 88,0 88,1 88,2 88,3 88,4 88,5 88,6 88,7 88,8 88,9 89,0 89,1 89,2 89,3 89,4 89,5 89,6 89,7 89,8 89,9 90,0 90,1 90,2 90,3 90,4 90,5 90,6 90,7 90,8 90,9 91,0 91,1 91,2 91,3 91,4 91,5 91,6 91,7 91,8 91,9 92,0 92,1 92,2 92,3 92,4 92,5 92,6 92,7 92,8

100 Min Max 73,77 89,03 73,89 89,11 74,01 89,19 74,12 89,28 74,24 89,36 74,35 89,45 74,47 89,53 74,59 89,61 74,70 89,70 74,82 89,78 74,94 89,86 75,05 89,95 75,17 90,03 75,29 90,11 75,40 90,20 75,52 90,28 75,64 90,36 75,75 90,45 75,87 90,53 75,99 90,61 76,11 90,69 76,22 90,78 76,34 90,86 76,46 90,94 76,58 91,02 76,70 91,10 76,81 91,19 76,93 91,27 77,05 91,35 77,17 91,43 77,29 91,51 77,41 91,59 77,53 91,67 77,64 91,76 77,76 91,84 77,88 91,92 78,00 92,00 78,12 92,08 78,24 92,16 78,36 92,24 78,48 92,32 78,60 92,40 78,72 92,48 78,84 92,56 78,96 92,64 79,08 92,72 79,20 92,80 79,32 92,88 79,44 92,96 79,56 93,04 79,68 93,12 79,80 93,20 79,92 93,28 80,04 93,36 80,17 93,43 80,29 93,51 80,41 93,59 80,53 93,67 80,65 93,75 80,77 93,83 80,90 93,90 81,02 93,98 81,14 94,06 81,26 94,14 81,39 94,21 81,51 94,29 81,63 94,37 81,75 94,45 81,88 94,52 82,00 94,60 82,12 94,68 82,25 94,75 82,37 94,83 82,49 94,91 82,62 94,98 82,74 95,06 82,87 95,13 82,99 95,21 83,12 95,28 83,24 95,36 83,37 95,43 83,49 95,51 83,62 95,58 83,74 95,66 83,87 95,73 83,99 95,81 84,12 95,88 84,25 95,95 84,37 96,03 84,50 96,10 84,63 96,17 84,75 96,25 84,88 96,32 85,01 96,39 85,14 96,46 85,26 96,54 85,39 96,61 85,52 96,68 85,65 96,75 85,78 96,82 85,90 96,90 86,03 96,97 86,16 97,04 86,29 97,11 86,42 97,18 86,55 97,25 86,68 97,32 86,81 97,39 86,94 97,46 87,07 97,53 87,21 97,59 87,34 97,66 87,47 97,73 87,60 97,80 87,73 97,87

88,86

92,9

87,87

97,93

88,94

93,0

88,00

98,00

Promedio

Gentileza Profesor T.M. José Díaz Garrote

62

ANEXO N° 7: Tablas de Caracterización del Nivel Socioeconómico (NSE)

(Fuente: ADIMARK)

ESCALA OCUPACIONES 1 Trabajos menores ocasionales e informales (lavado, aseo, servicio doméstico ocasional, "pololos",cuidador de autos, limosna) 2

Oficio menor calificado, jornalero, servicio doméstico con contrato)

3

Obrero calificado, capataz, microempresario (kisoko, taxi, comercio menor, ambulante)

4

Empleado administrativo medio y bajo, vendedor, secretaria,jefe de sección.Técnico especializado. Profesional independiente de carreras técnicas (Contador, analista de sistemas, diseñador, musico). Profesor primario o secundario.

5

Ejecutivo medio (gerente, subgerente), gerente general de empresa mediana o pequeña. Profesional independiente de carreras tradicionales (Abogado, médico, arquitecto, ingeniero,agrónomo).

6

Alto ejecutivo (gerente general) de empresa grande. Directores de grandes empresas. Empresarios propietarios de empresas grandes y medianas. Profesionales independientes de gran prestigio.

ESCALA

NIVEL EDUCACIONAL

1

Básica incompleta o menos

2

Básica completa

3

Media incompleta. Media técnica completa (liceo, industrial o comercial)

4

Media completa. Superior técnica incompleta (instituto)

5

Universitaria incompleta. Superior técnica completa (Instituto)

6

Universitaria completa

7

Post grado (master, doctorado o equivalente)

OCUPACIÓN

NIVEL EDUCACIONAL

NSE

1

2

3

4

5

6

1

E

E

D

CB

CB

CA

2

E

D

D

CB

CB

CA

3

D

D

D

CB

CA

CA

4

D

D

CB

CB

CA

B

5

CB

CB

CA

CA

CA

B

6

CB

CB

CA

CA

B

A

7

CB

CB

CA

B

A

A

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