6. Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento

VINCULACIÓN DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE INFECCIÓN POR VIH A LOS SERVICIOS PERTINENTES DE ATENCIÓN Y TRATAMIENTO

6 Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento

ORIENTACIONES CLÍNICAS APLICABLES A LO LARGO DE TODO EL PROCESO ASISTENCIAL:

85

06

6.1

Introducción

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6.2

Buenas prácticas para la vinculación a la atención sanitaria

86

6.3

Atención general al paciente con VIH

86

6.4

Preparación del paciente con VIH para el TAR

89

6.5

Qué se puede esperar en los primeros meses de TAR

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Objetivo de este capítulo Ofrecer una visión general de las cuestiones e intervenciones relacionadas con la atención general al paciente con VIH, desde el momento en que se diagnostica la infección hasta que se inicia el TAR, y en particular de las prácticas para vincular a los pacientes diagnosticados de infección por VIH a los servicios de atención y tratamiento del VIH, de los componentes de un paquete de atención general y de la preparación de los pacientes para comenzar a recibir TAR.

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Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH

6. ORIENTACIONES CLÍNICAS APLICABLES A LO LARGO DE TODO EL PROCESO ASISTENCIAL:

VINCULACIÓN DEL PACIENTE DIAGNOSTICADO DE INFECCIÓN POR VIH A LOS SERVICIOS PERTINENTES DE ATENCIÓN Y TRATAMIENTO

6.1 Introducción Es fundamental que las personas con VIH empiecen a recibir atención sanitaria cuanto antes. Esto permite determinar precozmente si son candidatos al TAR e iniciar el tratamiento en el momento idóneo, al tiempo que posibilita el acceso a intervenciones destinadas a evitar que el virus se siga transmitiendo, a prevenir otras infecciones y enfermedades concomitantes y a minimizar así la pérdida de contacto durante el seguimiento. El marco estratégico sobre pruebas y asesoramiento relacionados con el VIH, publicado por la OMS en 2012 (1), resalta expresamente la importancia de asegurar la debida vinculación entre los programas de detección y asesoramiento y los servicios de prevención, tratamiento, atención y apoyo.

6.2 Buenas prácticas para la vinculación a la atención sanitaria Es preciso evaluar con mayor rigor las intervenciones que tienen por objeto mejorar la vinculación a la atención sanitaria. No obstante, varias revisiones sistemáticas y estudios observacionales indican que hay una serie de buenas prácticas que pueden mejorar esa vinculación (2–4), como las que siguen: integrar los servicios de detección y asesoramiento con los servicios asistenciales; ofrecer la realización de recuentos de células CD4 en el mismo lugar de atención o de forma inmediata, asegurando que los resultados se obtengan en el mismo día; ofrecer ayuda de transporte si el centro en el que se dispensa el TAR está lejos del establecimiento en el que se realizan las pruebas de detección del VIH y el asesoramiento; pedir la colaboración de agentes de extensión comunitaria para que identifiquen a las personas que pierden el contacto durante el seguimiento; asegurar el apoyo de pares o pacientes expertos; y utilizar las nuevas tecnologías, como la mensajería de texto de los teléfonos celulares.

6.3 Atención general al paciente con VIH Los países deberían establecer, además del TAR, un paquete de intervenciones de atención general al paciente con VIH que tenga por finalidad reducir la transmisión del virus, prevenir enfermedades y mejorar la calidad de vida de los infectados. El TAR no está indicado en todos los pacientes con VIH, y aquellos en los que sí lo está no siempre se encuentran en condiciones de acceder de forma inmediata al tratamiento. Otros pueden optar por postergar el TAR. La inscripción en los servicios de atención brinda la oportunidad de asegurar una rigurosa monitorización clínica y de laboratorio, evaluar tempranamente la idoneidad del paciente para recibir TAR e iniciar el tratamiento en tiempo oportuno; por otro lado, también contribuye a reducir al mínimo la falta de seguimiento. Existen numerosas intervenciones asistenciales a las que se puede recurrir a lo largo del proceso integral de atención al paciente con VIH, entre ellas estrategias dirigidas a los sujetos expuestos al virus y a los pacientes con VIH antes de iniciar el TAR, y también durante el tratamiento. La atención general incluye las medidas básicas de prevención del VIH, la promoción de la salud de las personas con VIH y el cribado, la profilaxis y el tratamiento de las coinfecciones y enfermedades concomitantes. La OMS, tras elaborar unas orientaciones resumidas sobre intervenciones de atención general y prevención (5–7), recomendó en 2008 un conjunto de 13 intervenciones preventivas para

6. Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento

Los paquetes de atención general variarán en función del tipo de epidemia, las poblaciones afectadas, la prevalencia de coinfecciones y otras enfermedades concomitantes y la situación sanitaria. El cuadro 6.1 ofrece una sinopsis de los elementos básicos de la atención general de las personas con VIH a lo largo de todo el proceso asistencial. En la sección 8.1 se resumen las principales recomendaciones contenidas en las directrices vigentes de la OMS sobre cribado, profilaxis y sincronización del TAR con el tratamiento de coinfecciones y enfermedades concomitantes frecuentes y otras afecciones médicas.

Cuadro 6.1 Sinopsis de los elementos básicos de la atención general a lo largo de todo el proceso asistencial del paciente con VIH Servicio

Al establecer el diagnóstico

Al comenzar la atención sanitaria

Al inicio del TAR

✓

✓

✓

✓

✓

✓

Mientras sigue estable con el TAR

Al fracasar el tratamiento y cambiar de régimen ARV

Observaciones y referencias cruzadas

Atención general Determinación del estadio clínico (clasificación de la OMS)

Anexo 1

Afecciones anteriores y presentes relacionadas con el VIH Embarazo

✓

✓

Planificación familiar y anticoncepción

Sección 8.2.6.1 Secciones 7.1.2 y 7.2.2

PTMI Apoyo para revelar el estado serológico y notificarlo a la pareja

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 5.1.4

Asesoramiento para reducir riesgos y estrategias combinadas de prevención del VIH

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 5.2.4

Cribado, prevención y tratamiento de enfermedades concomitantes y enfermedades no transmisibles

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 8.2.1

6 Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento

adultos y adolescentes con VIH que viven en entornos con escasos recursos (5), consistentes en: 1) asesoramiento y apoyo psicosociales; 2) revelación de datos y notificación a la pareja; 3) profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (PTS); 4) asesoramiento, detección y profilaxis de la TB; 5) prevención de micosis frecuentes; 6) prevención de ITS y apoyo en relación con las necesidades de salud reproductiva, incluida la prevención del cáncer cervicouterino y la realización de pruebas para su detección; 7) control del paludismo (trimetoprim-sulfametoxazol, uso de mosquiteros y prevención del paludismo en las embarazadas); 8) control de algunas enfermedades prevenibles mediante vacunación; 9) apoyo nutricional; 10) planificación familiar; 11) PTMI; 12) programas de distribución de jeringas y agujas entre los consumidores de drogas inyectables; y 13) programas de agua, saneamiento e higiene.

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Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH

Cuadro 6.1 (continuación) Servicio

Al establecer el diagnóstico

Al comenzar la atención sanitaria

Al inicio del TAR

Mientras sigue estable con el TAR

Al fracasar el tratamiento y cambiar de régimen ARV

Observaciones y referencias cruzadas

✓

✓

✓

✓

✓

Secciones 8.2.2 y 8.2.3

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 8.2.5

✓

✓

✓

✓

Sección 8.2.4

✓

✓

✓

✓

Secciones 7.1.3 y 8.2.4

Atención general Cribado y tratamiento de problemas de salud mental y relacionados con el consumo de drogas Asesoramiento y apoyo psicosociales Tratamiento del dolor y otros síntomas Evaluación y asesoramiento nutricionales Evaluación nutricional, del crecimiento y el desarrollo en niños y adolescentes

✓

Alimentación de lactantes y niños Prevención y tratamiento de coinfecciones Profilaxis con trimetoprimsulfametoxazol

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 8.1.1

Intensificación de la detección de casos de TB

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 8.1.2

Profilaxis con isoniazida

✓

✓

✓

✓

Sección 8.1.2

Cribado de infecciones criptocócicas y profilaxis antifúngica

✓

✓

Cribado de la hepatitis ByC

✓

✓

Sección 8.1.3

✓

Sección 8.1.4

Prevención del paludismo (mosquiteros tratados con insecticida y profilaxis)

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 8.1.5

Cribado de ITS

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 8.1.6

✓

✓

✓

✓

Sección 8.1.7

Prevención y cribado del cáncer cervicouterino

6. Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento

Servicio

Al establecer el diagnóstico

Al comenzar la atención sanitaria

Al inicio del TAR

Mientras sigue estable con el TAR

Al fracasar el tratamiento y cambiar de régimen ARV

Observaciones y referencias cruzadas

Evaluación centrada en las enfermedades prevenibles mediante vacunación

✓

✓

✓

✓

✓

Sección 8.1.7

✓

✓

Preparación del paciente para el TAR Preparación, evaluación y apoyo en relación con la observancia terapéutica Revisión de los medicamentos que está tomando el paciente

✓

Sección 6.5

✓

✓

✓

Secciones 6.4 y 9.2

✓

✓

✓

Sección 7.4.6

6.4 Preparación del paciente con VIH para el TAR Antes de empezar a administrar TAR a un paciente, es importante hablar con él detenidamente sobre su conformidad y disposición a iniciar el tratamiento, así como sobre el régimen ARV, la posología y la programación del tratamiento, los posibles beneficios y efectos adversos, y la importancia de las consultas de seguimiento y monitorización. Cuando se trate de niños, se hablará directamente con la persona encargada de su cuidado y se abordará también la cuestión de cómo y cuándo informar al paciente de su estado serológico (véase el capítulo 5). Repetir las pruebas de detección del VIH en sujetos que han dado positivo es una buena práctica, ya que permite confirmar si el diagnóstico es correcto. En el momento de iniciar el TAR deberá analizarse en todos los casos el estado nutricional del paciente y averiguar si presenta alguna enfermedad concomitante o toma medicamentos que puedan interactuar con el tratamiento, con objeto de evitar contraindicaciones o ajustar la posología si hiciera falta. La decisión de aceptar o rechazar el TAR corresponde en última instancia a la persona interesada, o a su cuidador o cuidadora; si el paciente opta por aplazar la iniciación del tratamiento, se puede volver a ofrecerle TAR en posteriores consultas. Cuando existan problemas de salud mental, relacionados con el consumo de drogas o de otra índole que obstaculicen seriamente la observancia terapéutica, se facilitará el apoyo oportuno; también es importante reevaluar periódicamente la disposición del paciente para iniciar el TAR. La disponibilidad de una amplia variedad de material de información para el paciente y el apoyo entre pares pueden ayudar a las personas a decidirse a comenzar el tratamiento. Los pacientes que comienzan a recibir tratamiento, así como sus cuidadores, deben comprender que el primer régimen ARV es el que ofrece la mejor oportunidad de supresión virológica eficaz y de recuperación inmunológica; también es importante que sepan que para que el TAR dé el fruto esperado es necesario que tomen los medicamentos exactamente según lo prescrito. Se les deberá explicar que muchos de los efectos adversos son pasajeros o pueden tratarse y que generalmente se pueden encontrar tratamientos sustitutivos para los ARV que dan demasiados problemas. (Para más información sobre las estrategias de apoyo a la observancia de los regímenes ARV, véase la sección 9.2.) También es primordial interrogar a los pacientes que reciben TAR, y a sus cuidadores, sobre la toma de otros medicamentos, incluidos remedios herbarios o suplementos nutricionales. Las personas sometidas a TAR deben entender que aunque los ARV reducen el riesgo de transmisión del VIH no pueden ser considerados un método fiable para evitar que otras personas adquieran la infección. Se les ofrecerá asesoramiento sobre prácticas sexuales menos peligrosas (por ejemplo, uso de preservativo) y se les indicará que eviten otras actividades de alto riesgo, como compartir material de inyección, para prevenir la transmisión del virus a otras personas.

6 Orientaciones clínicas aplicables a lo largo de todo el proceso asistencial: vinculación del paciente diagnosticado de infección por VIH a los servicios pertinentes de atención y tratamiento

Cuadro 6.1 (continuación)

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Directrices unificadas sobre el uso de los antirretrovirales en el tratamiento y la prevención de la infección por VIH

6.5 Qué se puede esperar en los primeros meses de TAR Someterse a TAR es un compromiso de por vida, pero los primeros seis meses de tratamiento son especialmente importantes. Aunque lo que se prevé es una mejoría tanto clínica como inmunológica, así como la supresión virológica, pueden aparecer infecciones oportunistas y/o el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), así como reacciones adversas a los fármacos (por ejemplo, hipersensibilidad), sobre todo en los tres primeros meses de TAR. Si bien el TAR contribuye de forma significativa a la reducción de la mortalidad general, también es cierto que las tasas de defunción alcanzan los niveles más elevados en los tres primeros meses de tratamiento. Estas complicaciones son especialmente frecuentes en personas con enfermedad por VIH avanzada al iniciar el TAR, con inmunodeficiencia grave y otras coinfecciones o enfermedades concomitantes, hemoglobinemia baja, bajo índice de masa corporal, número muy bajo de células CD4 o malnutrición grave (8,9).

Recuperación de las células CD4 En la mayoría de los adultos y niños, los recuentos de células CD4 aumentan con el inicio del TAR y la consiguiente recuperación inmunológica. Generalmente, este aumento se da durante el primer año de tratamiento; luego el recuento se estabiliza y seguidamente vuelve a subir durante el segundo año (10). No obstante, puede persistir una inmunosupresión grave en algunos sujetos que no experimenten un incremento significativo del número de células CD4 a raíz del tratamiento, en particular pacientes con recuentos muy bajos al iniciar el TAR. Si no se logra cierto grado de recuperación de las células CD4, los profesionales sanitarios deberán averiguar si ello puede deberse a problemas de observancia terapéutica o a una falta de respuesta al tratamiento, y se examinará la conveniencia de proseguir las intervenciones para la profilaxis de infecciones oportunistas, como la PTS.

Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) El SIRI comprende un amplio espectro de signos y síntomas clínicos presumiblemente asociados a la recuperación inmunitaria lograda en respuesta al TAR. Se trata de un fenómeno ampliamente reconocido que se produce en un 10% a 30% de las personas que empiezan a recibir TAR, generalmente en las primeras 4 a 8 semanas de tratamiento (11,12). Existen dos formas de SIRI: el SIRI paradójico, en el que una infección oportunista o un tumor diagnosticado antes del TAR inicialmente responde al tratamiento pero luego empeora tras el inicio del TAR; el SIRI revelador, en el que el inicio del TAR pone de manifiesto una enfermedad hasta entonces clínicamente oculta. El SIRI únicamente deberá considerarse como posible causa de los síntomas que presenta el paciente una vez se haya descartado que estos se deban a una nueva infección, a la evolución previsible de una infección ya comprobada o a la toxicidad de los fármacos. El SIRI presenta un espectro clínico muy heterogéneo; tanto es así que se han notificado casos en relación con muchas infecciones, tumores y enfermedades de muy diversa índole (11,12). Las formas más graves y potencialmente mortales de SIRI paradójico son las asociadas a la TB, la criptococosis, el sarcoma de Kaposi y el herpes zóster. El SIRI (localizado y sistémico) asociado a la vacuna BCG puede darse en lactantes infectados por VIH que viven en entornos en los que este tipo de inmunización se realiza de forma sistemática. En pacientes con bajo recuento de células CD4 (< 50/mm3) al iniciar el TAR, los tumores o infecciones oportunistas diseminadas y el acortamiento de la duración del tratamiento contra infecciones oportunistas antes del inicio del TAR constituyen los principales factores de riesgo (11,12). El SIRI suele remitir espontáneamente, por lo que la interrupción del TAR rara vez está indicada; aun así, es necesario tranquilizar a los pacientes si los síntomas se prolongan, a fin de evitar la interrupción del tratamiento o una observancia terapéutica poco rigurosa. Las medidas más importantes para reducir la aparición de casos de SIRI incluyen: un diagnóstico más precoz del VIH y el inicio del TAR antes de que la cifra de células CD4 descienda por debajo de 200/mm3; el perfeccionamiento del cribado de infecciones oportunistas antes de iniciar el TAR, sobre todo en relación con la TB y la criptococosis; y el manejo óptimo de las infecciones oportunistas antes de iniciar el TAR. En pacientes con infecciones oportunistas, determinar el momento idóneo para iniciar el TAR implica sopesar un mayor riesgo de SIRI si el tratamiento comienza pronto frente a una mortalidad cada vez más elevada cuanto más se postergue su iniciación. En el capítulo 8 se resumen las recomendaciones vigentes de la OMS para determinar el momento óptimo de iniciación del TAR en personas con TB (véase la sección 8.1.2) y criptococosis (véase la sección 8.1.3), sobre la base de evidencias obtenidas a partir de ensayos clínicos aleatorizados.