Weaning ventilatorio y Extubacion Dr Juan Andrés Carrasco O UPC pediatrico Hospital Clínico UC

Wednesday, July 1, 2009

Introducción Aprox 30 % de ingresos a UCI requieren intubacion ( 20-64%) 5-6 días Riesgos asociados a VMI Costo Daño pulmonar asociado a ventilación Riesgo NAV Morbilidad cardiovascular por interacciones Riesgos asociados a falla de extubacion Aumento 5 veces riesgo de mortalidad

Wednesday, July 1, 2009

Tiempos y fases del curso de VM

Wednesday, July 1, 2009

Weaning: Concepto Es la transición de un soporte ventilatorio a la respiración espontánea completa, durante el cual el paciente asume el intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presión positiva Se considera como prerequisito la respiración espontánea previo al inicio del weaning

Wednesday, July 1, 2009

Weaning No existe literatura pediatrica que apoye la duración del weaning, siendo cada vez más cuestionado que el proceso sea muy gradual Duración del weaning va a depender de la relación entre: Patología o evento que determinó la intubación Resolución de este problema Estado del paciente Experiencia del equipo tratante.

Wednesday, July 1, 2009

Weaning “ Weaning comienza al intubar al paciente” Weaning comienza al recuperarse de la causa primaria que causo la intubacion

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Balance entre capacidades y requerimientos

Wednesday, July 1, 2009

Weaning Se debe cumplir con criterios básicos Oxigenación Estado de conciencia Estado hemodinamico Ausencia de otras complicaciones

Wednesday, July 1, 2009

Oxigenación Se considera adecuado algunos parametros objetivos PaO2 > 60 ( en ausencia de CC cianotica) PaO2/FiO2 > 150 ( >200) FiO2 < 60 ( idealmente < 40) Peep < 5

Wednesday, July 1, 2009

Estado de conciencia Paciente despertando y/o alerta Ausencia de relajantes musculares Disminución o ausencia de Sedantes Exceso sedación : no respira espontáneo Ausencia absoluta: movimientos y edema secundario vía aérea alta Mecanismos de protección vía aérea activos

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Estado Hemodinamico Sin Hipotensión Sin signos de isquemia miocardica Con apoyo vasoactivo razonable Balance hídrico adecuado ( idealmente incremento de peso no mayor a 10%)

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Ausencia de otras complicaciones Sin Hipertermia Sin signos de shock Sin signos de sepsis ( infección controlada) Factores metabólicos compensados Sin necesidad de reintubar electivamente a corto plazo

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Técnicas de Weaning Reducción gradual de soporte ventilatorio Mas común: SIMV: disminución frecuencia SIMV + PS Soporte volumen y volumen asegurado presión soportado Cantidad moderada de soporte ventilatorio para descansar músculos resp + pruebas de extubacion diarias ( principalmente adultos)

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Técnicas de Weaning Alternancia de soporte ventilatorio completo y grados de respiración espontánea con asistencia ( entrenamiento): poca evidencia Protocolos de weaning: minimizan tiempo en ventilación y homogeneizan criterios ( Adulto) Randolf (Jama 2002) trial multicentrico randomizado controlado : No encontró diferencia signif entre protocolo, weaning con PS o soporte volumen

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Adultos Evaluación previa Tubo T (Esteban NEJM 1995, Brochard RCCM 1994) 76% extubacion sin weaning 24% restante, randomizado SBT 2 hrs: CPAP/ Tubo T diarias múltiples PS SIMV Prueba tubo T un vez al dia ( Esteban)

Sin diferencias duración ventilación entre tubo T y PS Esteban favorece tubo T, Brochard favorece PS Ambos favorecen tubo T y PS sobre SIMV Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Adultos Prueba de Ventilación espontánea con PS 7 cm Vs Tubo en T Trial 2 hrs (Esteban: AJRCCM 1997) PS mas tolerado y con mayor tasa de extubacion post test ( 86% vs. 78%, RR falla 0.64, IC 95%, 0.43-0.94) Sin diferencias en tasa reintubacion

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Adultos VMNI como etapa previa de salida (Nava Ann Internal Med 1998, Girault AJRCCM 1999) Nava: reduce duración de VM y tiempos UCI Girault: Extubacion mas temprana y disminución de duración de soporte ventilatorio, sin diferencias de tiempo UCI

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Adultos Weaning basado en protocolos Reducción tiempo de weaning en 1 a 2 días

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Estudios Weaning y extubacion Pediatricos

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos Multicentrico (Kurachek CCM 2003) 16 UCI ped americanas, prospectivo Falla de extubacion (24 hrs) 6.2% ( 1.5-8.8%) en 1459 pac (intubacion >48 hrs, promedio ventilación 4.8 días) Factores de riesgo: Edad < 24 meses Alt genética Enf Respiratoria crónica Alt neurológica crónica Necesidad de reemplazo TET al ingreso

37 % fallas por Obstrucción vía aérea alta (OVA alta) Sin relación entre duración VM y falla extubacion Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos Edmunds Chest 2001

Falla extubacion 7.9 % en 280 pacientes Asociación >tiempo VM con > tasa falla OVA alta 25% de fallas

Fontela PCCM 2005

124 pacientes, excluidos falla por OVA Falla extubacion ( 48 hrs): Menor edad IOx > 5 Duración VM > 15 días Sedación por mas de 10 días Uso de inotropos

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos Baisch PCCM 2005 Falla extubacion ( 48 hrs) 4.5% en 3193 pac Causas : Edad ( mediana 6.3 meses) Duración intubacion prolongada

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos UC 2006 ( congreso Intensivo pediatrico 2006 ) 65 extubaciones Mediana de edad de 9,2 y promedio 6 días VM. Hubo 6 extubaciones fallidas (9,2%) Mayor riesgo de falla Patrón respiratorio anormal (p 0.03) FiO2 > 0,4 (p 0.004) índice de oxigenación > 6 (p 0.02)

pacientes con un índice de respiración superficial > 8 muestran una tendencia estadística a la reintubacion. Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilación Espontánea

Farias Intensiv Care Med 2001 Comparacion TVE con PS 10 cm vs. Tubo T (2 hrs) 257 pacientes Termino de TVE (SBT) : parámetros objetivos taquipnea, Desaturacion Parámetros subjetivos: Diaforesis, trabajo resp aumentado

Sin diferencia tasa extubacion (48 hrs): 15.1% vs. 12.8% Sin diferencia falla TVE: 20.8% vs. 22.7% SBT con PS es tan efectiva como SBT con Tubo T Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilación Espontánea Farias Intensiv Care Med 2002 418 pacientes intubados al menos 48 hrs SBT 2 hrs con PS 10 cm vs. Tubo T 77% (323) pasaron el TVE y se extubaron Reintubacion en 14% dentro de 48 hrs Predictores de extubacion estudiados Frecuencia resp Volumen tidal P insp maxima negativa

Sin buena correlación Ambos trabajos pacientes entraron a TVE luego de evaluación y selección por medico Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Test de Ventilación Espontánea Chavez PCCM 2006 TVE 15 min con flujo continuo para CPAP 5 cm 70 pacientes, 91% (64) pasaron Falla extubacion 7.8% ( sin diferencias contra histórico decisión clínica pura) SBT 95% sensibilidad y 92% Valor predictivo positivo, pero nuevamente pac enrolados considerados listos para extubacion por médicos

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos el-Khatib Intensiv Care Med 1996 Presión inspiratoria negativa/Presión insp Max 50 pacientes Sin correlación adecuada

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Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos Venkataraman CCM 1996, 2000 208 pacientes VM al menos 24 hrs ( 312) Se excluyen prematuros y pac con enf neuromusc Falla extubacion 48 hrs Factores asociados con falla: Vt/Ti dism ( => drive central dism sedacion?) VT espontaneo dism ( => esfuerzo resp dism) Presion insp positiva alta con compliance dinam baja (=> incremento de carga en musc resp) Otros ( FiO2, PAW, IOx, fraccion del Vol min total(FrVe))

Falla extubacion 16.3% ( 16%) Pac bajo riesgo (25%), FrVe 30% en el segundo Indices predictivos no sirvieron. Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Indices Predictivos UC (Congreso de intensivo Ped 2008) Estudio prospectivo, 33 pacientes sometidos a CCC edad promedio 12.8 meses (7d-13a). falla de extubación (12.2%) Se evalúo pruebas de función pulmonar con y sin PVE No se encontró significancia estadística

Wednesday, July 1, 2009

Estudios Weaning y extubacion Pediatricos: Protocolo Weaning Randolph JAMA 2002 Protocolo weaning y trial estrategia descontinuacion (ERT) prospectivo multicentrico 313 pac, >24 hrs intubacion 58% (183) fallaron trial inicial (2 hrs TVE PEEP 5,FiO2 200 Índice de oxigenación < 4.5

Wednesday, July 1, 2009

Algoritmo Mejoria de causa insuficiencia respiratoria

NO

Pafi > 200 Peep