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Sergio Aguilar Huergo R3 Medicina Interna Complejo Asistencial de León

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Cuadro que se remite a una semana previa, de aparición de lesión en EI dcha de aspecto negruzco con ulceración posterior circundante. A los 2-3 días de aparición de dicha lesión, aprecia lesiones cutáneas en EEII, EESS, tronco, abdomen y espalda, eritematosas, no pruriginosas, sin apreciarse en palmas y plantas. Niega fiebre y sensación distérmica, aunque a la llegada a URG se termometra 38ºC. No ha percibido picaduras de insectos, aunque si en días previos apreció “un bicho” que se apartó con la mano. Según su familia, en estos días, la paciente ha estado con cierto grado de desorientación y algo confusa, motivo por el cual su familia la trae a URG.

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PA 145/75, FC 64 lpm, Tº 38 ºC (en URG), 36.2 ºC (en planta, tras paracetamol). Consciente, desorientada en espacio, espacio no en tiempo ni persona, bradipsííquica bradips quica. BEG, hidratada, normocoloreada, eupneica basal. CC: no adenopatías. ACP: Rítmica a 64 lpm, sin soplos, MVC. Abdomen: normal. EEII: no edemas. Exploración NRL: No rigidez nucal. Signos meníngeos negativos. No focalidad motora. Cutáneo: lesión de aspecto necrótico, oscura, en parte ulcerada, de 2 cm de diámetro, rodeada de parcheado eritematoso equimótico en región pretibial de pierna dcha. Lesiones maculosas, eritematosas, en muslos, tórax, abdomen, brazo,espalda y alguna incipiente en palma de mano derecha.

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Hemograma: Hb 12.7, VCM 101, Leucocitos 5800 ( N: 71.6% L: 21%), plaquetas: 118.000. - Coagulación: normal. - Bioquímica: Glu: 115, Cr 0,56, Urea: 47.3, iones normales (Na, K, Ca, P y Mg). GOT 57, GPT 58, FA 120, GGT 18. Bi T 0.86, PCR 35.5, LDH 643. 643 Vit B12 y ácido fólico: normales. Serie férrica: Fe 25 (↓), TF 183 (↓), IST 14 (↓), Ferritina 1410.6 (↑) - A las 48 horas: GOT 150, 150 GPT 169, 169 FA 132, GGT 32, Bi T 0,51, LDH 639. PCR 7.7. 7.7 - ECG: RS, sin alteraciones en la repolarización. -

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Se ♀73años LESIONES CUTÁNEAS

AP: Colitis ulcerosa.

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ci EA: Lesión negruzca ulcerada EID hace 1 semana. + Exantema maculopapuloso en tronco y EE. + Desorientación y confusión.

¿¿ Meningitis Meningitis suba suba guda guda subyacente? subyacente?

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Se CAUSAS - VVZ y VVZ diseminado - Varicela

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1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS VÍ VÍRICAS

ORIENTACIÓN CLÍNICA - Pápulas eritematosas, vesículas y costras en diferentes estadios. estadios ID. - S.t. infancia. Exantema pruriginoso tronco, cara, lesiones similares VVZ. Neumonía. Encefalitis.

- Fiebre alta, alta MEG, hepatitis. Aparición súbita de vesí vesículas umbilicadas y erosiones en mismo estadio.

- Exantema vírico

- VEB, VHH6, parvovirus B19, adenovirus, enterovirus. Exantema maculopapuloso tronco y EE, no pruriginoso. Enantema, linfoadenopatías, HEmegalias.

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- Erupción vaciliforme VVZ 8

ORIENTACIÓN CLÍNICA - Fiebre, exantema morbiliforme, faringitis, linfoadenopatías.

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- Primoinfección VIH

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Se CAUSAS

- Mononucleosis infecciosa (VEB)

- Fiebre alta, odinofagia, linfoadenopatías con Hemegalias, hepatitis. Linf atípicos.

- Enfermedades exantemáticas infantiles

-Sarampión, rubéola,… Edad. Edad

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- CUADRO MONONUCLEÓSIDO, QUE LA PACIENTE NO TIENE.

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Causas

Orientación clínica

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- Roseola sifilítica: exantema maculoso rosado tronco con lesiones papuloso papuloso-escamosas. “Clavos sifilíticos”manos. escamosas

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- Sífilis terciaria (en contra normalmente diagnóstico al menos en fase 2ª, no hábitos sexuales riesgo).

-Fiebre botonosa mediterránea (Rickettsia - Vector: garrapata. conorii). -Desconocemos estación: Brote > final verano. Fiebre alta, cefalea, artralgias, hepatitis. “Mancha negra” negra ” pierna (picadura garrapata). -Exantema generalizado en tronco, maculopapuloso, a veces purpúrico (2º vasculitis). Import tto precoz. - Vector: Ixodes ssp. Fiebre, mialgias, trombocitopenia, leucopenia e hipertransaminasemia.

-Enfe rmedad de Lyme (Borrelia burgdorferi)

- Vector: garrapata. Estadio 1: eritema migrans, fiebre, cefalea, astenia, artralgias. Estadio 2: meningitis, neuropatías, serositis. Estadio 3: artritis crónica migratoria, encefomielitis crónica.

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- Ehrlichiosis o anaplasmosis (Ehrlichia phagocytophila)

- OTRAS ENTIDADES:

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- Enfermedad gonocócica diseminada (No hábitos sexuales riesgo). - Sd estafilocócico piel escaldada. - Sepsis y CID (lesiones necróticas, inestabilidad HD). -Endocarditis infecciosa (No nódulos de Osler ni lesiones de Janeway). - Toxoplasmosis. Dengue.

- INFECCIÓN PROTOZOARIA: LEISMANIASIS

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- Entidad frecuente en ciertas regiones de nuestro país: Zoonosis emergente. Regiones + frecuentes: Andalucía, Palma de Mallorca, Madrid (Fuenlabrada ++), Valencia, Cataluña. - Transmisión primavera-otoño. - Pápula creciente en tamaño, con ulceración central y borde elevado hiperpigmentado, indolora. - Posteriormente curación espontánea lesión meses y/o diseminación. - Métodos detección: Serologías. PCR Ag sangre/ orina.

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Vasculitis (PSH, PAN,..): Púrpura palpable. Fenómeno de Koebner. Conectivopatías: as LES, dermatomiositis, enf Still (fiebre picos + rash evanescente). Paniculitis [septal y lobulillar]: nódulos s.c. [s.t.eritema nodoso]. Pioderma gangrenoso (s.t. asociado a C.U.): Nódulos inflamatorios dolorosos => úlceras necróticas supuradas. Sd Sweet: Sweet Pápulas y placas anulares, dolorosas cara, cuello y brazos con importante edema perilesional. Fiebre, MEG, artralgias y leucocitosis. Alt hematológicas o neo subyacente.

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No ingesta de fármacos previa, salvo 5 ASA (ya desde hace 11 años bien tolerado).

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- Infección por Ritkettsia conorii (Fiebre botonosa mediterránea). - Ehrlichiosis. - Exantema maculopapuloso en el contexto de infección viral subyacente (CMV,..).

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Extracción de hemocultivos + cultivo de la lesión. Analítica completa con proteinograma, autoinmunidad Antigenemia CMV, serologías VIH, VHA/B/C, CMV, VEB, Ritketsia, Borrelia, Ehrlichia, LUES, toxoplasma, leishmania… A valorar punción lumbar (tras TAC craneal) para descartar meningitis subaguda con Gram, Ziehl-Neelsen y cultivo LCFR para virus y bacterias. Registro presión salida PL. Si abdominalgia: eco abdominal y controles transminasas frecuentes. Iniciaría empíricamente tto AB con Doxiciclina 100mg/12hs v.o.

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