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PROTEINURIA MIGDAN CARMEN MIHAELA
Servicio Análisis Clínicos
INTRODUCCION z Se
filtran 180 L de plasma (70 g/L PT) 12 600 g/día
z Ultrafiltrado libre de proteínas
Adultos < 150 mg/24 h Niños 140 mg/m2 sup.corp
Proteinuria ⇒ Enfermedad renal
Glomérulo-barrera selectiva TAMAÑO CARGA < 15 000 d •α 1 Microglobulina •β 2 Microglobulina
60 000 d
> 60 000 d
•Albúmina
•Igs
--------------
Alb
-
Clasificación Proteinuria z
z z
Proteinuria transitoria – De esfuerzo – Fiebre – Exposición al frío – Insuficiencia cardiaca Proteinuria ortostática Proteinuria permanente – Leve (< 1g/24 h) • Nefroangioesclerosis benigna • Nefropatía diabética incip • Políquistosis renal • Enf. quistica medular • Nefropatía obstructiva • Glomerulonefritís
z
– Moderada (1- 3,5 g/24 h) • Nefrop. Glomerul. Primarias • Nefrop. Golmerul. Sec. • Enf. Renales avanzadas – Intensa (> 3,5 g/24 h) • Sd. nefrótico primario (nefropatía de cambios minimos, nefropatia membranosa etc.) • Sd. nefrótico secundario (diabetes mellitus, amiloidosis, LES, crioglobulinemia) Proteinuria monoclonal (Bence – Jones)
Protocolo Diagnostico Proteinuria z
Detección y confirmación proteinuria
z
Cuantificación proteinuria
z
Anamnesis y exploración física Exploraciones complementarias Biopsia renal
z z
• Tiras colorimétricas • Técnicas de precipitación y turbidometria con ácido sulfosalicílico o tricloroacético
Proteinuria en paciente asintomatico Repetir determinación de proteinuria en dos muestras de orina Una de ellas en una muestra de la primera orina de la mañana Cuantificación proteinuria en orina 24 h + estudio de sedimento
Historia clínica Exploración física Nefrolitiasis e infecciones urinarias Proteinuria benigna
Negativización proteinuria
Proteinuria ortostatica: sin proteinuria matutina
Control TA Eco abd Ac Cr
Normal
ALTA
Proteinuria persistente + Sdto. normal
Proteinuria persistente + Sdto. patológico
Control TA Eco abd Ac Cr Cultivo orina
Normal
Patológico, proteinuria microhematuria BIOPSIA RENAL.
Patrones de electroforesis de proteinas en orina Glomerular Albúmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Transferrina
Proteinuria tubular Albúmina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina
Proteinuria mixta Albúmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina Transferrina
suero
orina
Proteínas anormales Trazas Albúmina
Banda monoclonal
Caso clínico I z
Varón 38 años – DM I 1992, Fumador 1paq/día 20 años – HTA Fotocoagulación – Retinopatía diabética OD/OI
panretiniana
– Neuropatía sensitivo-motora – Vejiga neurógena – Disfunción eréctil
Calambres parestesias MMII
Exploración física z z z z z z z z
TA 150/90 mmHg Peso 60 kg, IMC 22 kg/m2 Cabeza y cuello normal AC: 70 lat/min, rítmico, sin soplos AP: normal Abdomen: sin cicatrices, visceromegalias, ni globo vesical Pulsos femorales, poplíteos, presentes No edemas
Datos analíticos z z z z z z
Ht 41,2%, Hb 13,9 g/dl, L 7800/mm3 Glucosa 274 mg/dl, HbA1c 9,5% Síndrome Colesterol 264 mg/dl c-HDL 40 mg/dl c-LDL 205 mg/dl metadiabetico PT 6,8 g/dl, Alb 3,7 g/dl Insuficiencia Cr 1,3 mg/dl, Acl Cr 68 ml/min Renal ligera
Proteinuria 2,73 g/24 h
Casi Rango Nefrotico
Estudio inmunológico normal, EKG HVI, Rx Torax normal, Eco. abdomen normal
Tratamiento z
Mezcla insulina rápida y NPH 4 iny/día Glucemia 150 mg/dl, Hb A1c 7.8 % - 8.4%
z z z z z
Captopril 150 mg/día Diurético tiazídico 12.5 mg/día Estatinas TA < 130/80 mmHg Abandono habito de fumar Colest 168-243 mg/dl C-HDL 45-56 mg/dl Dieta baja en proteínas
Evolución z Nefropatía
diabética
– MAU 150 – 250 ug/min – Cr serica 1.5 mg/dl – Ac 60 ml/min z Retinopatía
diabética estable z Neuropatía estable
Nefropatía diabética z Causa
mas frecuente de IRC terminal en países occidentales – Proteinuria rango nefrotico – IR Tasa perdida fc renal 12 ml/año Diálisis
Ceguera Vasculopatia perif
Muerte
Rango Normal Microalbuminuria entre
1.5 y 20 ug/min
entre
2.5 y 30 ug/min
Media de Población general 6.5 ug/min 10 mg/24 h
Definiciones y Anormalidades de la Excreción Urinaria de Albuminuria Categoría
Orina de 24 hs (mg/24 hs)
Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria
< 30 30 – 299 >/= 300
Horaria (ug/min)
Muestra aislada (ug/mg creatinina)
< 20 20 – 199 >/= 200
< 30 30 – 299 >/= 300
Dos de tres muestras, tomadas en un periodo de 3 a 6 meses, deben estar dentro de los rangos establecidos para considerar al paciente perteneciente a esa categoría Descartar: ejercicio en las 24 hs previas, fiebre, infección, ICC, marcada hiperglucemia e HTA, piuria y hematuria
Microalbuminuria Marcador
Disfunción Endotelial
¾ Atenuación de la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio ¾ Aumento de niveles sericos del factor de von Willebrand (marcador de permeab. endotelial), por aumento de VEGF y VPF ¾ Alelo D gen ECA asociado con HTA y MAU
Impacto de la Excreción Urinaria de Albúmina (EUA) en la Sobrevida a 10 años en diabeticos Tipo I 1973 Media de Edad (años)
Duración de DM (años)
66.0
11 – 28
65.9
11 – 28
1983 EUA (ug/min)
Pacientes Vivos (%)
< 15
57.1
30 – 140
4.5
Como actuar hoy sobre la Microalbuminuria ? PA < 130/85 mmHg PA optima 120/80 mmHg Bloqueando SRA Albuminuria “cero” Disminuir niveles de lipidos y el riesgo aterogenico
Caso clínico II z
Mujer 54 años – – – – –
z
DM II diagnosticado hace 5 años No HTA No Retinopatía diabética Tto Insulina No antecedentes proteinuria y/o alteración función renal
Edemas MMII y aumento perímetro abdominal
Exploración física z z z z z
Normotensa, afebril con pulso ritmico a 75 lpm Cabeza y cuello normales Torax sin alteraciones cardiorespiratorias Abdomen: edema de pared y semiologia de ascitis MMII: edema IV – IV hasta raiz de ambos muslos
Datos analíticos z z z z z z
Hb 14 g/dl, Ht 47%, L 5 000/mm3, Plaq 363 000/mm3 Glucemia 84 mg/dl, Hb A1c 6% Colesterol 538 mg/dl Trigl. 233 mg/dl Pt 4.1g/dl, Albumina 1.4 g/dl Cr 1.5 mg/dl, Acl Cr 43 ml/min,
Síndrome nefrotico bioquímico IRA leve
Proteinuria 11 g/24 h Estudio inmunológico normal, EKG normal, Rx Tórax normal, Eco. Abdomen: abundante liquido intraperitoneal
Caso clínico II z Biopsia
renal
– MO: Normal – IF: Negativa – ME: fusion pedicelar difusa
Lesiones minimas
Evolución z
II Brote: – Colesterol 534 mg/dl, Pt 5.4g/dl – Albumina 2.1 g/dl – Cr 0.9 mg/dl, Ac Cr 86 ml/min
z
Proteinuria 9 g/24 h III Brote: – Colesterol 373mg/dl – Pt 5.6g/dl, Albumina 2.6 g/dl – Funcion renal normal
Proteinuria 12.5 g/24 h
Corticoides Clorambucil
Negativización proteinuria Normalización fc renal
Caso clínico II
z
Corta historia de diabetes Ausencia de retinopatía Antec. Proteinuria negativa
z
Comienzo brusco
z z
– Edemas – IRA transitoria z
Evolución – Curso clínico recurrente
Nefropatia no diabética
Sd nefrotico por lesiones minimos
Diagnóstico
Síndrome nefrótico e IRA leve por enfermedad de cambios mínimos en paciente diabética
Caso clínico III z Varon
de 71 años
– HTA – Anorexia – Perdida de peso – Dolores generalizados z Fiebre,
Diureticos
tos y dolor en ambos costados toracicos
3 meses
Exploración física z Palidez
acusada y sequedad de mucosas z Ta 38 0C z TA 110/65 mmHg z AP: roncus y estertores localizados en base derecha
Datos analíticos z z z z z z z
Hb 8.8 g/dl, Ht 28.8%, L10 800/mm3 Plaquetas 177 000/mm3 VSG 1a hora: 90 mm/h Glucemia 105 mg/dl Urico 8 mg/dl Calcio 11.1 mg/dl, Fósforo 5 mg/dl F. alcalina 220 UI/L, Colesterol 145 mg/dl Prot totales 8.6 g/dl, Albumina 2.9 g/dl IgG 445 mg/dl, IgA 87 mg/dl, IgM 30 mg/dl
Datos analíticos z pH
Acidosis metabólica hipercloremica
7.16, pCO2 27 z Bic 14 mEg/l, Cl 125 mEg/l z Cr 2.9 mg/dl z Ac Cr 22 ml/min
IR grave
Proteinuria 7 g/24 h
Rx Tórax: Neumonía en base dch Estudio inmunológ normal, EKG normal, Eco.abd normal
Tratamiento z Cefalosporinas
Mejora estado general Remite la fiebre
Proteinograma en suero y orina
Proteinuria masiva Deterioro fc renal
Proteinograma
Suero PT = 8,6 g/dl
Orina PT = 7 g/24h
Electroforesis
orina y suero Albúmina
Alfa 2 glicoprot Alfa 2 microglob
Banda monoclonal densa
Inmunofijación
PBJ cadenas kappa en orina
Exploraciones complementarias Rx Calota Imag osteoliticas peq, multiples Imag osteolitica central D 2 cm
Biopsia renal Riñon mieloma
Mielograma
Infiltracion medula osea del 90% de celulas plasmaticas y plasmoblastos
Diagnostico
Mieloma multiple con fracaso renal agudo por riñon del mieloma e hipercalcemia