PROTEINURIA MIGDAN CARMEN MIHAELA

Servicio Análisis Clínicos

INTRODUCCION z Se

filtran 180 L de plasma (70 g/L PT) 12 600 g/día

z Ultrafiltrado libre de proteínas

Adultos < 150 mg/24 h Niños 140 mg/m2 sup.corp

Proteinuria ⇒ Enfermedad renal

Glomérulo-barrera selectiva TAMAÑO CARGA < 15 000 d •α 1 Microglobulina •β 2 Microglobulina

60 000 d

> 60 000 d

•Albúmina

•Igs

--------------

Alb

-

Clasificación Proteinuria z

z z

Proteinuria transitoria – De esfuerzo – Fiebre – Exposición al frío – Insuficiencia cardiaca Proteinuria ortostática Proteinuria permanente – Leve (< 1g/24 h) • Nefroangioesclerosis benigna • Nefropatía diabética incip • Políquistosis renal • Enf. quistica medular • Nefropatía obstructiva • Glomerulonefritís

z

– Moderada (1- 3,5 g/24 h) • Nefrop. Glomerul. Primarias • Nefrop. Golmerul. Sec. • Enf. Renales avanzadas – Intensa (> 3,5 g/24 h) • Sd. nefrótico primario (nefropatía de cambios minimos, nefropatia membranosa etc.) • Sd. nefrótico secundario (diabetes mellitus, amiloidosis, LES, crioglobulinemia) Proteinuria monoclonal (Bence – Jones)

Protocolo Diagnostico Proteinuria z

Detección y confirmación proteinuria

z

Cuantificación proteinuria

z

Anamnesis y exploración física Exploraciones complementarias Biopsia renal

z z

• Tiras colorimétricas • Técnicas de precipitación y turbidometria con ácido sulfosalicílico o tricloroacético

Proteinuria en paciente asintomatico Repetir determinación de proteinuria en dos muestras de orina Una de ellas en una muestra de la primera orina de la mañana Cuantificación proteinuria en orina 24 h + estudio de sedimento

Historia clínica Exploración física Nefrolitiasis e infecciones urinarias Proteinuria benigna

Negativización proteinuria

Proteinuria ortostatica: sin proteinuria matutina

Control TA Eco abd Ac Cr

Normal

ALTA

Proteinuria persistente + Sdto. normal

Proteinuria persistente + Sdto. patológico

Control TA Eco abd Ac Cr Cultivo orina

Normal

Patológico, proteinuria microhematuria BIOPSIA RENAL.

Patrones de electroforesis de proteinas en orina Glomerular Albúmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Transferrina

Proteinuria tubular Albúmina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina

Proteinuria mixta Albúmina Alfa 1 antitripsina Alfa 1 acid glicoproteina Alfa 2 Microglobulina Beta 2 Microglobulina Transferrina

suero

orina

Proteínas anormales Trazas Albúmina

Banda monoclonal

Caso clínico I z

Varón 38 años – DM I 1992, Fumador 1paq/día 20 años – HTA Fotocoagulación – Retinopatía diabética OD/OI

panretiniana

– Neuropatía sensitivo-motora – Vejiga neurógena – Disfunción eréctil

Calambres parestesias MMII

Exploración física z z z z z z z z

TA 150/90 mmHg Peso 60 kg, IMC 22 kg/m2 Cabeza y cuello normal AC: 70 lat/min, rítmico, sin soplos AP: normal Abdomen: sin cicatrices, visceromegalias, ni globo vesical Pulsos femorales, poplíteos, presentes No edemas

Datos analíticos z z z z z z

Ht 41,2%, Hb 13,9 g/dl, L 7800/mm3 Glucosa 274 mg/dl, HbA1c 9,5% Síndrome Colesterol 264 mg/dl c-HDL 40 mg/dl c-LDL 205 mg/dl metadiabetico PT 6,8 g/dl, Alb 3,7 g/dl Insuficiencia Cr 1,3 mg/dl, Acl Cr 68 ml/min Renal ligera

Proteinuria 2,73 g/24 h

Casi Rango Nefrotico

Estudio inmunológico normal, EKG HVI, Rx Torax normal, Eco. abdomen normal

Tratamiento z

Mezcla insulina rápida y NPH 4 iny/día Glucemia 150 mg/dl, Hb A1c 7.8 % - 8.4%

z z z z z

Captopril 150 mg/día Diurético tiazídico 12.5 mg/día Estatinas TA < 130/80 mmHg Abandono habito de fumar Colest 168-243 mg/dl C-HDL 45-56 mg/dl Dieta baja en proteínas

Evolución z Nefropatía

diabética

– MAU 150 – 250 ug/min – Cr serica 1.5 mg/dl – Ac 60 ml/min z Retinopatía

diabética estable z Neuropatía estable

Nefropatía diabética z Causa

mas frecuente de IRC terminal en países occidentales – Proteinuria rango nefrotico – IR Tasa perdida fc renal 12 ml/año Diálisis

Ceguera Vasculopatia perif

Muerte

Rango Normal Microalbuminuria entre

1.5 y 20 ug/min

entre

2.5 y 30 ug/min

Media de Población general 6.5 ug/min 10 mg/24 h

Definiciones y Anormalidades de la Excreción Urinaria de Albuminuria Categoría

Orina de 24 hs (mg/24 hs)

Normal Microalbuminuria Macroalbuminuria

< 30 30 – 299 >/= 300

Horaria (ug/min)

Muestra aislada (ug/mg creatinina)

< 20 20 – 199 >/= 200

< 30 30 – 299 >/= 300

Dos de tres muestras, tomadas en un periodo de 3 a 6 meses, deben estar dentro de los rangos establecidos para considerar al paciente perteneciente a esa categoría Descartar: ejercicio en las 24 hs previas, fiebre, infección, ICC, marcada hiperglucemia e HTA, piuria y hematuria

Microalbuminuria Marcador

Disfunción Endotelial

¾ Atenuación de la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio ¾ Aumento de niveles sericos del factor de von Willebrand (marcador de permeab. endotelial), por aumento de VEGF y VPF ¾ Alelo D gen ECA asociado con HTA y MAU

Impacto de la Excreción Urinaria de Albúmina (EUA) en la Sobrevida a 10 años en diabeticos Tipo I 1973 Media de Edad (años)

Duración de DM (años)

66.0

11 – 28

65.9

11 – 28

1983 EUA (ug/min)

Pacientes Vivos (%)

< 15

57.1

30 – 140

4.5

Como actuar hoy sobre la Microalbuminuria ? ‰ PA < 130/85 mmHg ‰ PA optima 120/80 mmHg ‰ Bloqueando SRA Albuminuria “cero” ‰ Disminuir niveles de lipidos y el riesgo aterogenico

Caso clínico II z

Mujer 54 años – – – – –

z

DM II diagnosticado hace 5 años No HTA No Retinopatía diabética Tto Insulina No antecedentes proteinuria y/o alteración función renal

Edemas MMII y aumento perímetro abdominal

Exploración física z z z z z

Normotensa, afebril con pulso ritmico a 75 lpm Cabeza y cuello normales Torax sin alteraciones cardiorespiratorias Abdomen: edema de pared y semiologia de ascitis MMII: edema IV – IV hasta raiz de ambos muslos

Datos analíticos z z z z z z

Hb 14 g/dl, Ht 47%, L 5 000/mm3, Plaq 363 000/mm3 Glucemia 84 mg/dl, Hb A1c 6% Colesterol 538 mg/dl Trigl. 233 mg/dl Pt 4.1g/dl, Albumina 1.4 g/dl Cr 1.5 mg/dl, Acl Cr 43 ml/min,

Síndrome nefrotico bioquímico IRA leve

Proteinuria 11 g/24 h Estudio inmunológico normal, EKG normal, Rx Tórax normal, Eco. Abdomen: abundante liquido intraperitoneal

Caso clínico II z Biopsia

renal

– MO: Normal – IF: Negativa – ME: fusion pedicelar difusa

Lesiones minimas

Evolución z

II Brote: – Colesterol 534 mg/dl, Pt 5.4g/dl – Albumina 2.1 g/dl – Cr 0.9 mg/dl, Ac Cr 86 ml/min

z

Proteinuria 9 g/24 h III Brote: – Colesterol 373mg/dl – Pt 5.6g/dl, Albumina 2.6 g/dl – Funcion renal normal

Proteinuria 12.5 g/24 h

Corticoides Clorambucil

Negativización proteinuria Normalización fc renal

Caso clínico II

z

Corta historia de diabetes Ausencia de retinopatía Antec. Proteinuria negativa

z

Comienzo brusco

z z

– Edemas – IRA transitoria z

Evolución – Curso clínico recurrente

Nefropatia no diabética

Sd nefrotico por lesiones minimos

Diagnóstico

Síndrome nefrótico e IRA leve por enfermedad de cambios mínimos en paciente diabética

Caso clínico III z Varon

de 71 años

– HTA – Anorexia – Perdida de peso – Dolores generalizados z Fiebre,

Diureticos

tos y dolor en ambos costados toracicos

3 meses

Exploración física z Palidez

acusada y sequedad de mucosas z Ta 38 0C z TA 110/65 mmHg z AP: roncus y estertores localizados en base derecha

Datos analíticos z z z z z z z

Hb 8.8 g/dl, Ht 28.8%, L10 800/mm3 Plaquetas 177 000/mm3 VSG 1a hora: 90 mm/h Glucemia 105 mg/dl Urico 8 mg/dl Calcio 11.1 mg/dl, Fósforo 5 mg/dl F. alcalina 220 UI/L, Colesterol 145 mg/dl Prot totales 8.6 g/dl, Albumina 2.9 g/dl IgG 445 mg/dl, IgA 87 mg/dl, IgM 30 mg/dl

Datos analíticos z pH

Acidosis metabólica hipercloremica

7.16, pCO2 27 z Bic 14 mEg/l, Cl 125 mEg/l z Cr 2.9 mg/dl z Ac Cr 22 ml/min

IR grave

Proteinuria 7 g/24 h

Rx Tórax: Neumonía en base dch Estudio inmunológ normal, EKG normal, Eco.abd normal

Tratamiento z Cefalosporinas

Mejora estado general Remite la fiebre

Proteinograma en suero y orina

Proteinuria masiva Deterioro fc renal

Proteinograma

Suero PT = 8,6 g/dl

Orina PT = 7 g/24h

Electroforesis

orina y suero Albúmina

Alfa 2 glicoprot Alfa 2 microglob

Banda monoclonal densa

Inmunofijación

PBJ cadenas kappa en orina

Exploraciones complementarias Rx Calota Imag osteoliticas peq, multiples Imag osteolitica central D 2 cm

Biopsia renal Riñon mieloma

Mielograma

Infiltracion medula osea del 90% de celulas plasmaticas y plasmoblastos

Diagnostico

Mieloma multiple con fracaso renal agudo por riñon del mieloma e hipercalcemia