Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2016 al 31 de diciembre de 2016

BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS)

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Resumen de beneficios En este manual encontrará un resumen de lo que cubrimos y lo que usted debe pagar. No incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos para pedirnos la “Evidencia de Cobertura”. En Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island, nos enorgullece haber obtenido una calificación general de 4 estrellas para nuestros productos Medicare (Medicare Advantage y Medigap). Recibimos esta calificación general para 2016 del sistema de calificación de cinco estrellas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).* Este sistema califica la calidad y el desempeño de los planes de salud. Nuestro compromiso con la calidad y el servicio al cliente se ve reflejado en nuestra calificación de 4 estrellas. Somos una empresa local que ha servido a los residentes de Rhode Island por más de 75 años. Estamos aquí para ayudarlo en todo lo que nos sea posible. BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO): Una Organización para el Mantenimiento de la Salud (Medicare Advantage Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage que ofrece BLUE CROSS & BLUE SHIELD OF RHODE ISLAND con un contrato con Medicare. BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS): Una Organización para el Mantenimiento de la Salud de Medicare Advantage con la opción de Punto de servicio (HMO-POS) que ofrece BLUE CROSS & BLUE SHIELD OF RHODE ISLAND con un contrato con Medicare.

Usted tiene diferentes opciones sobre cómo recibir sus beneficios de Medicare. • Una de las opciones es obtener sus beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con "cargo por servicio"). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. • Otra opción es obtener los beneficios de Medicare inscribiéndose a un plan de salud de Medicare como BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) o BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS).

Consejos para que pueda comparar sus opciones de Medicare Este manual del resumen de beneficios le ofrece una síntesis de lo que cubren BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS), y de lo que usted paga. • Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite a los otros planes sus manuales de resumen de beneficios. O use el Buscador de planes de Medicare en http://www.medicare.gov. • Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte su manual “Medicare y usted” actual. Puede verlo en línea en http://www. medicare.gov o pedir una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

*Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. Las clasificaciones con estrellas se calculan cada año y pueden variar de un año al siguiente. 2

Secciones de este manual • Qué debe saber sobre BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) • Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos • Beneficios de medicamentos de venta con receta • Beneficios opcionales (para obtener estos beneficios, debe pagar una prima adicional) Este documento está disponible en otros formatos como sistema braille y en texto con letras grandes.

Qué debe saber sobre BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS)

Horario de atención • Del 1 de octubre al 14 de febrero, los 7 días de la semana, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. • Del 15 de febrero al 30 de septiembre, de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Los sábados y domingos, llame entre las 8:00 a. m. y el mediodía. Fuera de estos horarios, puede usar nuestro sistema automatizado de respuesta.

Números de teléfono y sitios web de BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), También puede estar disponible en otro idioma BlueCHiP for Medicare Standard with que no sea inglés. Para obtener información adicional, llámenos al 1-800-267-0439 (TTY: 711). Drugs (HMO) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) • Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita, 1-800-267-0439 (TTY: 711). • Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita, 1-800-505-2583 (TTY: 711). • Nuestro sitio web: http://www.bcbsri.com/Medicare

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¿Quiénes pueden inscribirse?

¿Qué cubrimos?

Para inscribirse a BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS), usted debe gozar de los beneficios de Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye: Rhode Island.

Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare... y más.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Es posible que el plan no pague los servicios si usted usa proveedores que no pertenecen a la red. En general, debe utilizar farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la Parte D. En nuestro sitio web, http://findadoctor.bcbsri. com/, encontrará nuestra lista de proveedores y farmacias del plan. También puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y de farmacias. BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) cuentan con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Para algunos servicios puede utilizar proveedores que no pertenecen a la red. En general, debe utilizar farmacias de la red para surtir sus recetas de medicamentos cubiertos por la Parte D. En nuestro sitio web, http://findadoctor.bcbsri.com/, encontrará nuestra lista de proveedores y farmacias del plan. También puede llamarnos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y de farmacias. 4

• Nuestros miembros reciben todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Por algunos de estos beneficios, es posible que deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Por otros, pagará menos. • Nuestros miembros también reciben más de lo que cubre Original Medicare. En este manual se describen algunos de esos beneficios adicionales. BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS), BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como la quimioterapia y algunos medicamentos que le administre su proveedor. • Puede ver el formulario completo del plan (lista de los medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, http://www.bcbsri.com/Medicare. • O puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? Miembros del plan BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO): Nuestro plan clasifica cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Para determinar cuánto le costará un medicamento, tendrá que usar el formulario para averiguar a qué nivel pertenece el medicamento en cuestión. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento explicaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted alcanza el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura catastrófica. Miembros de los planes BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) y BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS): Nuestro plan clasifica cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Para determinar cuánto le costará un medicamento, tendrá que usar el formulario para averiguar a qué nivel pertenece el medicamento en cuestión. El monto que pague dependerá del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento explicaremos las etapas de beneficios que tienen lugar después de que usted alcanza el deducible: cobertura inicial, período sin cobertura y cobertura catastrófica.

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BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos ¿Cuál es el monto de la prima mensual? ¿Cuál es el monto del deducible?

¿Hay algún límite para lo que deberé pagar por los servicios cubiertos?

¿Hay algún límite para lo que deba pagar el plan?

$16 al mes. Además, deberá seguir pagando la prima de Medicare Parte B. $290 por año para los medicamentos recetados de la Parte D, excepto para los medicamentos de los Niveles 1 y 2, que están excluidos del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para los gastos a su cargo de atención médica y hospitalaria. En este plan, sus límites anuales son: • $5,700 para los servicios que reciba de proveedores de la red. • $5,700 para los servicios que reciba de proveedores que no pertenecen a la red. Si alcanza el límite de gastos a su cargo, seguirá obteniendo la cobertura de los servicios hospitalarios y médicos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Tenga presente que aún deberá pagar sus primas mensuales y la parte que le corresponda en los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer a qué servicios corresponde.

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: • Los servicios marcados con 1 quizá requieran autorización previa. • Los servicios marcados con 2 quizá requieran derivación de su médico. Atención y servicios para pacientes ambulatorios Acupuntura Ambulancia1

Sin cobertura • Dentro de la red: Copago de $250 • Fuera de la red: Copago de $250 El pago corresponde a cada viaje.

Atención quiropráctica1

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se salen de posición): • Dentro de la red: Copago de $20 • Fuera de la red: 20 % del costo

Servicios odontológicos1

Servicios odontológicos limitados (no se incluyen aquí los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, los empastes, las extracciones o los reemplazos de piezas dentales): • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo

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BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO)

BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS)

Prima mensual, deducible y límites de lo que usted paga por los servicios cubiertos $44 al mes. Además, deberá seguir pagando la prima de Medicare Parte B. $200 por año para los medicamentos recetados de la Parte D, excepto para los medicamentos de los Niveles 1 y 2, que están excluidos del deducible. Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para los gastos a su cargo de atención médica y hospitalaria. En este plan, sus límites anuales son: • $5,700 para los servicios que reciba de proveedores de la red. Si alcanza el límite de gastos a su cargo, seguirá obteniendo la cobertura de los servicios hospitalarios y médicos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Tenga presente que aún deberá pagar sus primas mensuales y la parte que le corresponda en los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.

$86 al mes. Además, deberá seguir pagando la prima de Medicare Parte B. Este plan no tiene deducible.

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer a qué servicios corresponde.

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Comuníquese con nosotros para conocer a qué servicios corresponde.

Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para los gastos a su cargo de atención médica y hospitalaria. En este plan, sus límites anuales son: • $3,750 para los servicios que reciba de proveedores de la red. • $3,750 para los servicios que reciba de proveedores que no pertenecen a la red. Si alcanza el límite de gastos a su cargo, seguirá obteniendo la cobertura de los servicios hospitalarios y médicos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Tenga presente que aún deberá pagar sus primas mensuales y la parte que le corresponda en los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.

Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Nota: • Los servicios marcados con 1 quizá requieran autorización previa. • Los servicios marcados con 2 quizá requieran derivación de su médico. Atención y servicios para pacientes ambulatorios Sin cobertura Copago de $200 El pago corresponde a cada viaje.

Sin cobertura • Dentro de la red: Copago de $150 • Fuera de la red: Copago de $150 El pago corresponde a cada viaje.

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se salen de posición): • Copago de $20

Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando 1 o más huesos de la columna se salen de posición): • Dentro de la red: Copago de $20 • Fuera de la red: 20 % del costo

Servicios odontológicos limitados (no se incluyen aquí los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, los empastes, las extracciones o los reemplazos de piezas dentales): • 20 % del costo

Servicios odontológicos limitados (no se incluyen aquí los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, los empastes, las extracciones o los reemplazos de piezas dentales): • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo

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BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) Atención y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) Suministros para el control de la diabetes: Suministros y servicios para la diabetes1 • Dentro de la red: Usted no pagará nada si utiliza los monitores y las tiras reactivas OneTouch, designados por el plan. • Fuera de la red: 20 % del costo Capacitación para el autocontrol de la diabetes: • Dentro de la red: No paga nada. • Fuera de la red: 20 % del costo Calzado o plantillas terapéuticos: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Los miembros deberán utilizar proveedores contratados por el plan. Los miembros deberán usar suministros y monitores OneTouch para la diabetes. Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio Servicios radiológicos de diagnóstico (por ejemplo IRM, TC): • Dentro de la red: Copago de $150 y radiología, y radiografías (Los costos de estos • Fuera de la red: 20 % del costo servicios pueden ser diferentes si los servicios se Pruebas y procedimientos de diagnóstico: prestan en situación de cirugía ambulatoria)1 • Dentro de la red: Copago de $15 • Fuera de la red: 20 % del costo Servicios de laboratorio: • Dentro de la red: Copago de $15 • Fuera de la red: 20 % del costo Radiografías para pacientes ambulatorios: • Dentro de la red: Copago de $15 • Fuera de la red: 20 % del costo Servicios radiológicos terapéuticos (como la radioterapia para el cáncer): • Dentro de la red: Copago de $15 • Fuera de la red: 20 % del costo Dentro de la red: Corresponde un copago por fecha de servicio, por proveedor. Si el servicio se recibe en una visita al consultorio o establecimiento, puede aplicarse el costo compartido correspondiente. Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar proveedores de laboratorio contratados por el plan. Visita al médico de atención primaria: Visitas al consultorio del médico1 • Dentro de la red: $0 PCMH (hogar médico centrado en el paciente) o $35 de copago del PCP, según el servicio • Fuera de la red: 20 % del costo Visita al especialista: • Dentro de la red: $50 de copago, según el servicio • Fuera de la red: 20 % del costo Visita al médico de atención primaria: no hay copagos para las visitas a proveedores de atención primaria en hogares médicos centrados en el paciente (PCMH) designados por BCBSRI. Visita a especialistas fuera de la red: no se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1

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• Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Si recurre a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. Si desea obtener una lista de los proveedores preferidos, comuníquese con nosotros. Cuando se encuentran en el área de servicio, los miembros deben usar proveedores de equipo médico duradero (DME) contratados por el plan.

BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO)

BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS)

Atención y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) Suministros para el control de la diabetes: Suministros para el control de la diabetes: • Dentro de la red: Usted no pagará nada si utiliza los monitores • Dentro de la red: Usted no pagará nada si utiliza los monitores y las tiras reactivas OneTouch, designados por el plan. y las tiras reactivas OneTouch, designados por el plan. • Fuera de la red: 20 % del costo Capacitación para el autocontrol de la diabetes: • Usted no paga nada Capacitación para el autocontrol de la diabetes: • Dentro de la red: No paga nada. Calzado o plantillas terapéuticos: • Fuera de la red: 20 % del costo • 20 % del costo Calzado o plantillas terapéuticos: Los miembros deberán utilizar proveedores contratados por • Dentro de la red: 20 % del costo el plan. Los miembros deberán usar suministros y monitores • Fuera de la red: 20 % del costo OneTouch para la diabetes. Los miembros deberán utilizar proveedores contratados por el plan. Los miembros deberán usar suministros y monitores OneTouch para la diabetes. Servicios radiológicos de diagnóstico (por ejemplo IRM, TC): Servicios radiológicos de diagnóstico (por ejemplo IRM, TC): • Copago de $225 • Dentro de la red: Copago de $150 • Fuera de la red: 20 % del costo Pruebas y procedimientos de diagnóstico: • Copago de $21 Pruebas y procedimientos de diagnóstico: • Dentro de la red: No paga nada. Servicios de laboratorio: • Fuera de la red: 20 % del costo • Copago de $21 Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: • Dentro de la red: No paga nada. • Copago de $21 • Fuera de la red: 20 % del costo Servicios radiológicos terapéuticos (como la radioterapia para Radiografías para pacientes ambulatorios: el cáncer): • Dentro de la red: No paga nada. • Copago de $21 • Fuera de la red: 20 % del costo Corresponde un copago por fecha de servicio, por proveedor. Servicios radiológicos terapéuticos (como la radioterapia para el cáncer): Si el servicio se recibe en una visita al consultorio o • Dentro de la red: No paga nada. establecimiento, puede aplicarse el costo compartido • Fuera de la red: 20 % del costo correspondiente. Dentro de la red: Corresponde un copago por fecha de servicio, por proveedor. Si el servicio se recibe en una visita al consultorio o establecimiento, puede aplicarse el costo compartido correspondiente. Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar proveedores de laboratorio contratados por el plan. Visita al médico de atención primaria: Visita al médico de atención primaria: • $0 PCMH (hogar médico centrado en el paciente) • Dentro de la red: $0 PCMH (hogar médico centrado en el o $18 de copago del PCP, según el servicio paciente) o $10 de copago del PCP, según el servicio • Fuera de la red: 20 % del costo Visita al especialista: • $45 de copago, según el servicio Visita al especialista: • Dentro de la red: $35 de copago, según el servicio Visita al médico de atención primaria: no hay copagos para • Fuera de la red: 20 % del costo las visitas a proveedores de atención primaria en hogares médicos centrados en el paciente (PCMH) designados por Visita al médico de atención primaria: no hay copagos para las BCBSRI. visitas a proveedores de atención primaria en hogares médicos centrados en el paciente (PCMH) designados por BCBSRI. Visita al especialista: No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. Visita a especialistas de la red: No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. • Dentro de la red: 20 % del costo 20 % del costo Si recurre a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. • Fuera de la red: 20 % del costo Si desea obtener una lista de los proveedores preferidos, Si recurre a un proveedor preferido, su costo puede ser menor. comuníquese con nosotros. Si desea obtener una lista de los proveedores preferidos, Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán comuníquese con nosotros. utilizar proveedores de equipo médico duradero (DME) Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar contratados por el plan. proveedores de equipo médico duradero (DME) contratados por el plan. 9

BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) Atención y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) Servicios de emergencia

Cuidado de los pies (servicios de podología)1

$75 de copago Si ingresa en un hospital en el plazo de 1 día, no tendrá que pagar la parte que le corresponde de los costos compartidos de la atención de emergencia. Para conocer otros costos, consulte la sección de “Atención para pacientes hospitalizados” de este manual. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con determinadas condiciones. • Dentro de la red: Copago de $50 • Fuera de la red: 20 % del costo Cuidado de rutina de los pies: • Dentro de la red: Copago de $50 • Fuera de la red: 20 % del costo No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. Si corresponde, se aplicará el costo compartido de la cirugía.

Servicios de audición1

Examen de diagnóstico y tratamiento de los problemas de audición y de equilibrio: • Dentro de la red: $50 de copago, según el servicio • Fuera de la red: 20 % del costo Exámenes auditivos de rutina: • Dentro de la red: Copago de $50. Tiene cobertura de hasta un examen por año. • Fuera de la red: 20 % del costo. Puede haber un límite para la frecuencia con que se cubren estos servicios. No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. Si corresponde, se aplicará el costo compartido de la cirugía.

Atención de salud en el hogar1

• Dentro de la red: No paga nada. • Fuera de la red: 20 % del costo

Servicios de salud mental1

Visita para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental de pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Los copagos correspondientes a los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) dependen de los períodos del beneficio. El período de beneficio comienza cuando usted ingresa como paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido servicios como paciente hospitalizado (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de que haya terminado un período de beneficio, comenzará uno nuevo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. • Dentro de la red: • Copago de $350 por día del día 1 al 4 • Usted no paga nada por día del día 5 al 90 • Fuera de la red: • 20 % del costo por estadía Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: • Dentro de la red: Copago de $40 • Fuera de la red: 20 % del costo Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: • Dentro de la red: Copago de $40 • Fuera de la red: 20 % del costo

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BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO)

BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS)

Atención y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) $75 de copago Si ingresa en un hospital en el plazo de 1 día, no tendrá que pagar la parte que le corresponde de los costos compartidos de la atención de emergencia. Para conocer otros costos, consulte la sección de “Atención para pacientes hospitalizados” de este manual. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con determinadas condiciones. • $45 de copago, según el servicio Cuidado de rutina de los pies: • Copago de $45 No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. Si corresponde, se aplicará el costo compartido de la cirugía.

$65 de copago Si ingresa en un hospital en el plazo de 1 día, no tendrá que pagar la parte que le corresponde de los costos compartidos de la atención de emergencia. Para conocer otros costos, consulte la sección de “Atención para pacientes hospitalizados” de este manual. Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con determinadas condiciones. • Dentro de la red: $35 de copago, según el servicio • Fuera de la red: 20 % del costo Cuidado de rutina de los pies: • Dentro de la red: Copago de $35 • Fuera de la red: 20 % del costo No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. Si corresponde, se aplicará el costo compartido de la cirugía. Examen de diagnóstico y tratamiento de los problemas de audición Examen de diagnóstico y tratamiento de los problemas de audición y de equilibrio: y de equilibrio: • $45 de copago, según el servicio • Dentro de la red: $35 de copago, según el servicio • Fuera de la red: 20 % del costo Examen de audición de rutina (hasta 1 por año): Exámenes auditivos de rutina: • Copago de $45 • Dentro de la red: Copago de $35. Tiene cobertura de hasta un examen por año. No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba en un consultorio ambulatorio. Si corresponde, se aplicará • Fuera de la red: 20 % del costo. Puede haber un límite para la frecuencia con que se cubren estos servicios. el costo compartido de la cirugía. No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. • Dentro de la red: No paga nada. No paga nada. • Fuera de la red: 20 % del costo Visita para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental de pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Los copagos correspondientes a los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) dependen de los períodos del beneficio. El período de beneficio comienza cuando usted ingresa como paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido servicios como paciente hospitalizado (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de que haya terminado un período de beneficio, comenzará uno nuevo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. • Copago de $345 por día del día 1 al 4 • Usted no paga nada por día del día 5 al 90 Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: • Copago de $40 Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: • Copago de $40

Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida de atención de salud mental en un hospital psiquiátrico. El límite de atención de pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental de pacientes hospitalizados brindados en un hospital general. Los copagos correspondientes a los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) dependen de los períodos del beneficio. El período de beneficio comienza cuando usted ingresa como paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido servicios como paciente hospitalizado (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de que haya terminado un período de beneficio, comenzará uno nuevo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización supera los 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días, su cobertura de hospitalización estará limitada a 90 días. • Dentro de la red: • Copago de $275 por día del día 1 al 4 • Usted no paga nada por día del día 5 al 90 • Fuera de la red: • 20 % del costo por estadía Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: • Dentro de la red: Copago de $35 • Fuera de la red: 20 % del costo Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: • Dentro de la red: Copago de $35 • Fuera de la red: 20 % del costo

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BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) Atención y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) Rehabilitación para pacientes ambulatorios1

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, durante un máximo de 36 sesiones y un máximo de 36 semanas): • Dentro de la red: $20 a $40 de copago • Fuera de la red: 20 % del costo Visita de terapia ocupacional: • Dentro de la red: Copago de $40 • Fuera de la red: 20 % del costo Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje: • Dentro de la red: Copago de $40 • Fuera de la red: 20 % del costo Rehabilitación cardíaca: Copago de $40 por cada uno de los primeros 18 tratamientos; copago de $20 por cada uno de los tratamientos restantes durante un ciclo de tratamiento completo. El copago se aplica por proveedor, por sesión.

Atención ambulatoria por abuso de sustancias1

Visita de terapia grupal: • Dentro de la red: Copago de $40 • Fuera de la red: 20 % del costo Visita de terapia individual: • Dentro de la red: Copago de $40 • Fuera de la red: 20 % del costo

Cirugía ambulatoria1

Centros quirúrgicos ambulatorios: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Servicios hospitalarios ambulatorios: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo El coseguro se aplica a todos los servicios prestados en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios, e incluye, entre otros, los cargos del hospital o la institución, los cargos del médico y los cargos de la cirugía.

Artículos sin receta

Sin cobertura

Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)1

Prótesis: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Suministros médicos relacionados: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar proveedores de equipo médico duradero (DME) contratados por el plan.

Diálisis renal1

• Dentro de la red: Copago de $30 • Fuera de la red: Copago de $30

Transporte

Sin cobertura

Servicios de urgencia

Copago de $60

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BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO)

BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS)

Atención y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, durante un máximo de 36 sesiones y un máximo de 36 semanas): • $20 a $40 de copago Visita de terapia ocupacional: • Copago de $40 Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje: • Copago de $40 Rehabilitación cardíaca: Copago de $40 por cada uno de los primeros 18 tratamientos; copago de $20 por cada uno de los tratamientos restantes durante un ciclo de tratamiento completo. El copago se aplica por proveedor, por sesión.

Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (por un máximo de 2 sesiones de una hora por día, durante un máximo de 36 sesiones y un máximo de 36 semanas): • Dentro de la red: $20 a $35 de copago, según el servicio • Fuera de la red: 20 % del costo Visita de terapia ocupacional: • Dentro de la red: Copago de $35 • Fuera de la red: 20 % del costo Visita de fisioterapia y de terapia del habla y del lenguaje: • Dentro de la red: Copago de $35 • Fuera de la red: 20 % del costo Rehabilitación cardíaca: Copago de $35 por cada uno de los primeros 18 tratamientos; copago de $20 por cada uno de los tratamientos restantes durante un ciclo de tratamiento completo.

Visita de terapia grupal: • Copago de $40 Visita de terapia individual: • Copago de $40

Visita grupal de terapia ocupacional: • Dentro de la red: Copago de $35 • Fuera de la red: 20 % del costo Visita individual de terapia ocupacional: • Dentro de la red: Copago de $35 • Fuera de la red: 20 % del costo

Centros quirúrgicos ambulatorios: • 20 % del costo Servicios hospitalarios ambulatorios: • 20 % del costo El coseguro se aplica a todos los servicios prestados en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios, e incluye, entre otros, los cargos del hospital o la institución, los cargos del médico y los cargos de la cirugía.

Centros quirúrgicos ambulatorios: • Dentro de la red: Copago de $175 • Fuera de la red: 20 % del costo Servicios hospitalarios ambulatorios: • Dentro de la red: Copago de $175 • Fuera de la red: 20 % del costo El coseguro se aplica a todos los servicios prestados en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios, e incluye, entre otros, los cargos del hospital o la institución, los cargos del médico y los cargos de la cirugía. Sin cobertura

Sin cobertura Prótesis: • 20 % del costo Suministros médicos relacionados: • 20 % del costo Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar proveedores de equipo médico duradero (DME) contratados por el plan. Copago de $25

Prótesis: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Suministros médicos relacionados: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar proveedores de equipo médico duradero (DME) contratados por el plan. • Dentro de la red: Copago de $25 • Fuera de la red: Copago de $25

Sin cobertura

Sin cobertura

Copago de $55

Copago de $55 13

BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) Atención y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y Servicios de la vista1 trastornos oculares (incluido un examen anual de detección de glaucoma): • Dentro de la red: $50 de copago, según el servicio • Fuera de la red: 20 % del costo Examen de rutina de la visión: • Dentro de la red: Copago de $50. Tiene cobertura de hasta un examen por año. • Fuera de la red: 20 % del costo. Puede haber un límite para la frecuencia con que se cubren estos servicios. Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: • Dentro de la red: No paga nada. • Fuera de la red: 20 % del costo No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos que reciba como paciente ambulatorio. Si corresponde, se aplicará el costo compartido de la cirugía. No se aplican copagos para el examen de detección de glaucoma.

Atención preventiva • Dentro de la red: No paga nada. • Fuera de la red: 20 % del costo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: • Examen de aneurisma aórtico abdominal • Asesoría sobre el uso indebido del alcohol • Medición de masa ósea • Examen de detección del cáncer de mamas (mamografías) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Exámenes de detección de problemas cardiovasculares • Exámenes de detección del cáncer cervical y vaginal • Exámenes de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia flexible) • Exámenes de detección de la depresión • Exámenes de detección de la diabetes • Examen de detección del VIH • Servicios médicos de terapia de nutrición médica • Evaluación y orientación para la obesidad • Exámenes de detección del cáncer de próstata (PSA) • Exámenes de detección y orientación sobre las infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco) 14

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BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS)

Atención y servicios para pacientes ambulatorios (continuación) Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y Examen de diagnóstico y tratamiento de enfermedades y trastornos trastornos oculares (incluido un examen anual de detección oculares (incluido un examen anual de detección de glaucoma): • Dentro de la red: $35 de copago, según el servicio de glaucoma): • Fuera de la red: 20 % del costo • $45 de copago, según el servicio Examen de rutina de la visión: Examen de la visión de rutina (hasta 1 por año): • Dentro de la red: Copago de $35. Tiene cobertura de hasta un examen • Copago de $45 por año. Lentes de contacto: • Fuera de la red: 20 % del costo. Puede haber un límite para la • Usted no paga nada frecuencia con que se cubren estos servicios. Lentes de contacto: Anteojos (armazones y lentes): • Dentro de la red: No paga nada. • Usted no paga nada Anteojos (armazones y lentes): Armazones para los anteojos: • Dentro de la red: No paga nada. • Usted no paga nada Armazones para los anteojos: Lentes para los anteojos: • Dentro de la red: No paga nada. • Usted no paga nada Lentes para los anteojos: • Dentro de la red: No paga nada. Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: de cataratas: • Dentro de la red: No paga nada. • Usted no paga nada • Fuera de la red: 20 % del costo Nuestro plan paga hasta $100 por año por Nuestro plan paga un máximo de $125 por año para artículos para la anteojos/lentes/armazones. No se aplican copagos a los servicios quirúrgicos cubiertos visión (lentes/anteojos/armazones) obtenidos de un proveedor de la red. que reciba como paciente ambulatorio. Si corresponde, No corresponde copago para los servicios quirúrgicos cubiertos recibidos se aplicarán los costos compartidos a las cirugías. como paciente ambulatorio. Si corresponde, se aplicarán los costos compartidos a las cirugías. No corresponde copago para los exámenes de detección No corresponde copago para los exámenes de detección de glaucoma. de glaucoma. Atención preventiva No paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: • Examen de aneurisma aórtico abdominal • Asesoría sobre el uso indebido del alcohol • Medición de masa ósea • Examen de detección del cáncer de mamas (mamografías) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Exámenes de detección de problemas cardiovasculares • Exámenes de detección del cáncer cervical y vaginal • Exámenes de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia flexible) • Exámenes de detección de la depresión • Exámenes de detección de la diabetes • Examen de detección del VIH • Servicios médicos de terapia de nutrición médica • Evaluación y orientación para la obesidad • Exámenes de detección del cáncer de próstata (PSA) • Exámenes de detección y orientación sobre las infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco)

• Dentro de la red: No paga nada. • Fuera de la red: 20 % del costo Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos: • Examen de aneurisma aórtico abdominal • Asesoría sobre el uso indebido del alcohol • Medición de masa ósea • Examen de detección del cáncer de mamas (mamografías) • Enfermedad cardiovascular (terapia conductual) • Exámenes de detección de problemas cardiovasculares • Exámenes de detección del cáncer cervical y vaginal • Exámenes de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en materia fecal, sigmoidoscopia flexible) • Exámenes de detección de la depresión • Exámenes de detección de la diabetes • Examen de detección del VIH • Servicios médicos de terapia de nutrición médica • Evaluación y orientación para la obesidad • Exámenes de detección del cáncer de próstata (PSA) • Exámenes de detección y orientación sobre las infecciones de transmisión sexual • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco)

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BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) Servicios preventivos (continuación) • Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la antineumocócica. • Visita de prevención “Bienvenido a Medicare” (una sola vez) • Visita anual de “Bienestar” Se cubrirán aquellos servicios preventivos adicionales que sean aprobados por Medicare durante el año contractual. Centro de cuidados paliativos Usted no paga nada por la atención recibida de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y del cuidado de relevo. Internación Atención para pacientes hospitalizados1

Internación para servicios de salud mental

Los copagos correspondientes a los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) dependen de los períodos del beneficio. El período de beneficio comienza cuando usted ingresa como paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido servicios como paciente hospitalizado (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de que haya terminado un período de beneficio, comenzará uno nuevo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de hospitalización. • Dentro de la red: • Copago de $350 por día del día 1 al 5 • Usted no paga nada por día del día 6 al 90 • Usted no paga nada por día del día 91 en adelante • Fuera de la red: • 20 % del costo por estadía Usted paga estos montos cada período de beneficio hasta que alcance el máximo a su cargo dentro o fuera de la red. Respecto de la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Servicios de salud mental” de este manual.

Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF. • Dentro de la red: • Usted no paga nada por día del día 1 al 20 • Copago de $160 por día del día 21 al 45 • Usted no paga nada por día del día 46 al 100 • Fuera de la red: • 20 % del costo por estadía Usted paga estos montos cada período de beneficio hasta que alcance el máximo a su cargo dentro o fuera de la red. Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar proveedores de SNF contratados por el plan. Beneficios de medicamentos de venta con receta Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia1: ¿Cuánto debo pagar? • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B1: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility - SNF)1

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BlueCHiP for Medicare Standard with Drugs (HMO) Servicios preventivos (continuación) • Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la antineumocócica. • Visita de prevención “Bienvenido a Medicare” (una sola vez) • Visita anual de “Bienestar” Se cubrirán aquellos servicios preventivos adicionales que sean aprobados por Medicare durante el año contractual. Centro de cuidados paliativos Usted no paga nada por la atención recibida de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y del cuidado de relevo. Internación Los copagos correspondientes a los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) dependen de los períodos del beneficio. El período de beneficio comienza cuando usted ingresa como paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido servicios como paciente hospitalizado (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de que haya terminado un período de beneficio, comenzará uno nuevo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de hospitalización. • Copago de $345 por día del día 1 al 5 • Usted no paga nada por día del día 6 al 90 • Usted no paga nada por día del día 91 en adelante Usted paga estos montos cada período de beneficio hasta que alcance el máximo a su cargo dentro o fuera de la red. Respecto de la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Servicios de salud mental” de este manual. Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF. • Usted no paga nada por día del día 1 al 20 • Copago de $155 por día del día 21 al 45 • Usted no paga nada por día del día 46 al 100 Usted paga estos montos cada período de beneficio hasta que alcance el máximo a su cargo dentro o fuera de la red. Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar proveedores de SNF contratados por el plan. Beneficios de medicamentos de venta con receta Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia1: • 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B1: • 20 % del costo

BlueCHiP for Medicare Extra (HMO-POS) • Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la antineumocócica. • Visita de prevención “Bienvenido a Medicare” (una sola vez) • Visita anual de “Bienestar” Se cubrirán aquellos servicios preventivos adicionales que sean aprobados por Medicare durante el año contractual. Usted no paga nada por la atención recibida de un centro de cuidados paliativos certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y del cuidado de relevo.

Los copagos correspondientes a los beneficios hospitalarios y de centros de enfermería especializada (SNF) dependen de los períodos del beneficio. El período de beneficio comienza cuando usted ingresa como paciente hospitalizado y termina cuando no ha recibido servicios como paciente hospitalizado (o de enfermería especializada en un SNF) por 60 días consecutivos. Si ingresa en un hospital o en un SNF después de que haya terminado un período de beneficio, comenzará uno nuevo. Usted debe pagar el deducible por hospitalización por cada período de beneficios. No hay un límite para la cantidad de períodos de beneficio. Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada días de hospitalización. • Dentro de la red: • Copago de $275 por día del día 1 al 5 • Usted no paga nada por día del día 6 al 90 • Usted no paga nada por día del día 91 en adelante • Fuera de la red: • 20 % del costo por estadía Usted paga estos montos cada período de beneficio hasta que alcance el máximo a su cargo dentro o fuera de la red. Respecto de la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Servicios de salud mental” de este manual. Nuestro plan cubre un máximo de 100 días en un SNF. • Dentro de la red: • Usted no paga nada por día del día 1 al 20 • Copago de $140 por día del día 21 al 45 • Usted no paga nada por día del día 46 al 100 • Fuera de la red: • 20 % del costo por estadía Usted paga estos montos cada período de beneficio hasta que alcance el máximo a su cargo dentro o fuera de la red. Si están dentro del área de servicio, los miembros deberán utilizar proveedores de SNF contratados por el plan. Por los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia1: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo Otros medicamentos de la Parte B1: • Dentro de la red: 20 % del costo • Fuera de la red: 20 % del costo 17

BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) Beneficios de los medicamentos de venta con receta (continuación) Cobertura inicial Después de que haya pagado su deducible anual, pagará lo siguiente hasta que sus gastos anuales totales en medicamentos alcancen la suma de $3,310. Los costos anuales totales en medicamentos son el total de los costos totales en medicamentos pagados por usted y por nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. Distribución de costos estándar al por menor Suministro para Suministro para Suministro para Nivel un mes dos meses tres meses Nivel 1 (genéricos $2 copago Copago de $4 Copago de $6 preferidos) Nivel 2 (genéricos no Copago de $10 Copago de $20 Copago de $30 preferidos) Nivel 3 (de marca Copago de $47 Copago de $94 Copago de $141 preferidos) Nivel 4 (de marca no Copago de $100 Copago de $200 Copago de $300 preferidos) Nivel 5 (nivel de 25 % del costo No ofrecido No ofrecido especialidad) Distribución de costos estándar para pedidos por correo Suministro para Suministro para Nivel un mes tres meses Nivel 1 No ofrecido Copago de $2 (genéricos preferidos) Nivel 2 No ofrecido Copago de $10 (genéricos no preferidos) Nivel 3 No ofrecido Copago de $117.50 (de marca preferidos) Nivel 4 No ofrecido Copago de $250 (de marca no preferidos) Nivel 5 25 % del costo No ofrecido (nivel de especialidad) Si reside en un establecimiento de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia que no pertenece a la red al mismo costo que en una farmacia de la red. El suministro de los medicamentos fuera de la red se limita a 30 días.

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Beneficios de los medicamentos de venta con receta (continuación) Cobertura inicial Después de que haya pagado su deducible anual, pagará lo siguiente hasta que sus gastos anuales totales en medicamentos alcancen la suma de $3,310. Los costos anuales totales en medicamentos son el total de los costos totales en medicamentos pagados por usted y por nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. Distribución de costos estándar al por menor Suministro para un mes

Nivel

Suministro para Suministro para dos meses tres meses

Nivel 1 (genéricos Copago de $7 Copago de $14 Copago de $21 preferidos) Nivel 2 (genéricos no Copago de $12 Copago de $24 Copago de $36 preferidos) Nivel 3 (de marca Copago de $47 Copago de $94 Copago de $141 preferidos) Nivel 4 (de Copago de Copago de $200 Copago de $300 marca no $100 preferidos) Nivel 5 (nivel de 25 % del costo No ofrecido No ofrecido especialidad) Distribución de costos estándar para pedidos por correo Nivel

Suministro para un mes

Suministro para tres meses

Nivel 1 (genéricos preferidos) Nivel 2 (genéricos no preferidos)

No ofrecido

Copago de $7

No ofrecido

Copago de $12

Nivel 3 (de marca preferidos)

No ofrecido

Copago de $117.50

Nivel 4 No ofrecido Copago de $250 (de marca no preferidos) Nivel 5 25 % del costo No ofrecido (nivel de especialidad) Si reside en un establecimiento de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia que no pertenece a la red al mismo costo que en una farmacia de la red. El suministro de los medicamentos fuera de la red se limita a 30 días.

Usted pagará lo siguiente hasta que sus gastos anuales en medicamentos alcancen la suma de $3,310. Los costos anuales totales en medicamentos son el total de los costos en medicamentos pagados por usted y por nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en farmacias minoristas de la red y en farmacias de pedido por correo. Distribución de costos estándar al por menor Suministro para un mes

Nivel

Suministro para Suministro para dos meses tres meses

Nivel 1 (genéricos Copago de $4 Copago de $8 Copago de $12 preferidos) Nivel 2 (genéricos no Copago de $8 Copago de $16 Copago de $24 preferidos) Nivel 3 (de marca Copago de $47 Copago de $94 Copago de $141 preferidos) Nivel 4 (de Copago de Copago de $200 Copago de marca no $100 $300 preferidos) Nivel 5 (nivel de 33 % del costo No ofrecido No ofrecido especialidad) Distribución de costos estándar para pedidos por correo Suministro para un mes

Suministro para tres meses

Nivel 1 (genéricos preferidos)

No ofrecido

Copago de $4

Nivel 2 (genéricos no preferidos)

No ofrecido

Copago de $8

Nivel 3 (de marca preferidos)

No ofrecido

Copago de $117.50

Nivel 4 (de marca no preferidos)

No ofrecido

Copago de $250

Nivel

Nivel 5 33 % del costo No ofrecido (nivel de especialidad) Si reside en un establecimiento de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Puede obtener medicamentos de una farmacia que no pertenece a la red al mismo costo que en una farmacia de la red. El suministro de los medicamentos fuera de la red se limita a 30 días.

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BlueCHiP for Medicare Value (HMO-POS) Beneficios de los medicamentos de venta con receta (continuación) Período sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (o brecha de cobertura). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por los medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que el gasto total anual en medicamentos (incluido lo que nuestro plan y usted hayan pagado) alcanza los $3,310. Cuando usted entra en el período sin cobertura, paga el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los gastos asciendan a un total de $4,850, lo que marca el fin del período sin cobertura. No todos entran en el período sin cobertura. Cobertura catastrófica Después de que los gatos a su cargo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y del pedido por correo) hayan alcanzado los $4,850, usted paga el monto mayor entre: • el 5 % del costo y • un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por todos los otros medicamentos. Beneficios opcionales (para obtener estos beneficios, debe pagar una prima adicional cada mes) Paquete 1: Cláusula adicional para servicios odontológicos Los beneficios incluyen: • Servicios odontológicos preventivos • Odontología integral ¿Cuál es el monto de la prima mensual?

¿Cuál es el monto del deducible? ¿Hay algún límite para lo que deba pagar el plan?

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$23.20 adicionales por mes Usted deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B y su prima mensual del plan, de $16. Este paquete no tiene deducible. Nuestro plan paga hasta $1,000 por año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. Si desea conocer detalles más específicos sobre los beneficios, consulte su Evidencia de Cobertura (EOC) o comuníquese con nosotros.

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Beneficios de medicamentos de venta con receta (continuación) Período sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (o brecha de cobertura). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por los medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que el gasto total anual en medicamentos (incluido lo que nuestro plan y usted hayan pagado) alcanza los $3,310. Cuando usted entra en el período sin cobertura, paga el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los gastos asciendan a un total de $4,850, lo que marca el fin del período sin cobertura. No todos entran en el período sin cobertura.

La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un período sin cobertura (o brecha de cobertura). Esto significa que hay un cambio temporario en lo que usted pagará por los medicamentos. El período sin cobertura comienza después de que el gasto total anual en medicamentos (incluido lo que nuestro plan y usted hayan pagado) alcanza los $3,310. Cuando usted entra en el período sin cobertura, paga el 45 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 58 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos hasta que los gastos asciendan a un total de $4,850, lo que marca el fin del período sin cobertura. No todos entran en el período sin cobertura.

Cobertura catastrófica Después de que los gatos a su cargo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y del pedido por correo) hayan alcanzado los $4,850, usted paga el monto mayor entre: • el 5 % del costo y • un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por todos los otros medicamentos.

Después de que los gatos a su cargo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista y del pedido por correo) hayan alcanzado los $4,850, usted paga el monto mayor entre: • el 5 % del costo y • un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por todos los otros medicamentos.

Beneficios opcionales (para obtener estos beneficios, debe pagar una prima adicional cada mes) Paquete 1: Cláusula adicional para servicios odontológicos Los beneficios incluyen: • Servicios odontológicos preventivos • Odontología integral

Los beneficios incluyen: • Servicios odontológicos preventivos • Odontología integral

$23.20 adicionales por mes Usted deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B y su prima mensual del plan, de $44.

$23.20 adicionales por mes Usted deberá seguir pagando su prima de Medicare Parte B y su prima mensual del plan, de $86.

Este paquete no tiene deducible. Nuestro plan paga hasta $1,000 por año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. Si desea conocer detalles más específicos sobre los beneficios, consulte su Evidencia de Cobertura (EOC) o comuníquese con nosotros.

Este paquete no tiene deducible. Nuestro plan paga hasta $1,000 por año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. Si desea conocer detalles más específicos sobre los beneficios, consulte su Evidencia de Cobertura (EOC) o comuníquese con nosotros.

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Notas ___________________________________________________________________________________________________________________________________

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Notas ___________________________________________________________________________________________________________________________________

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Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Comuníquese con el plan para obtener más información. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1 de enero de cada año. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Se le notificará cuando sea necesario. Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island es un plan de una HMO que tiene contrato con Medicare. La inscripción en Blue Cross & Blue Shield of Rhode Island depende de la renovación del contrato. Un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association.

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