2015

ADVANTAGE

RESUMEN DE BENEFICIOS

Platino Optimum (HMO-SNP) Para obtener información adicional, puede acceder a nuestro portal electrónico, o llamar a nuestros números de Servicio al Cliente: 1-888-620-1919 • TTY/TDD 1-866-620-2520 lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. www.sssadvantage.com

Multi-language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-800-510-0722. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-800-510-0722. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要 此翻译服务，请致电1-800-510-0722。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项 免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯 服務，請致電1-800-510-0722。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免 費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-800-510-0722. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-800-510-0722. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-620-1919 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .

Triple-S Advantage is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. PO BOX 11320 SAN JUAN PR 00922 Y0082_4036_15_01_E File & Use 9/15/2014

German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-800-510-0722. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화1-800-510-0722 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-800-510-0722. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. Arabic: ‫اﻟﻤﺨﺪرات أو ﻟﻠﺼﺤﺔ ﺧﻄﺘﻨﺎ ﻋﻦ ﻟﺪﯾﻜﻢ ﺗﻜﻮن ﻗﺪ أﺳﺌﻠﺔ أﯾﺔ ﻋﻠﻰ ﻟﻺﺟﺎﺑﺔ ﻣﺠﺎﻧﺎ ﺷﻔﻮي ﻣﺘﺮﺟﻢ ﺧﺪﻣﺎت ﻟﺪﯾﻨﺎ‬. ‫ﻋﻠﻰ ﻟﻠﺤﺼﻮل‬ ‫ ﻣﺘﺮﺟﻢ‬،‫ اﺗﺼﻞ ﻓﻘﻂ ﻓﻮري‬.‫ ﻋﻠﻰ ﺑﻨﺎ‬0722-510-800-1. ‫اﻹﻧﻜﻠﯿﺰﯾﺔ اﻟﻠﻐﺔ ﯾﺘﺤﺪث ﺷﺨﺺ‬/‫ﺗﺴﺎﻋﺪك أن ﯾﻤﻜﻦ‬. ‫ﺧﺪﻣﺔ ھﺬا‬ ‫ﻣﺠﺎﻧﯿﺔ‬ Hindi:

"हम तम ु हमारे स्वास््य या दवा योजना के बारे में हो सकता है कोई प्रश्न के जवाब के लिए स्वतंत्र दभ ु ाषिया सेवाओं है . एक दभ ु ाषिया हो, बस 1-800-510-0722 पर फोन. भािा बोिती कोई है जो आपकी मदद कर सकते हैं. यह एक मफ् ु त सेवा है ."

Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-800-510-0722. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito. Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1-800-510-0722. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.

French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-800-510-0722. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język 118 polski, należy zadzwonić pod numer 1-800-510-0722. Ta usługa jest bezpłatna. Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無 料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、 1-800-510-0722 にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは 無料のサー ビスです。

PLATINO OPTIMUM (HMO-SNP) (ofrecido por Triple- S Advantage, Inc., una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato con Medicare.)

Resumen De Beneficios 1 de enero de 2015 - 31 de diciembre de 2015 Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted debe pagar. Este no enumera todos los servicios que cubrimos o enumera todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pida la “Evidencia de Cubierta".

Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare 

Una opción es obtener sus servicios de Medicare a través de Medicare Original (pagopor-servicio). El Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal.



Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de un plan de salud Medicare (como Platino Optimum (HMO-SNP)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Este folleto Resumen de Beneficios le provee un resumen de lo que Platino Optimum (HMOSNP) le cubre y lo que usted paga. 

Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídale a los otros planes su folleto de Resumen de Beneficios. O, utilice la opción de Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov.



Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte el manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en http://www.medicare.gov o solicite una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Secciones en este folleto 

Lo que debe saber sobre Platino Optimum (HMO-SNP)



Prima mensual, deducible, y los límites de gasto de su bolsillo por los servicios cubiertos

Y0082_1061_15_08_S Archivar y utilizar 9/29/2014



Beneficios cubiertos de médicos y hospitales



Cubierta de Medicamentos Recetados

Este documento está disponible en otros formatos como Braille y letra grande. Este documento puede estar disponible en otros idiomas que no son español. Para información adicional, puede comunicarse con nosotros al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520. This document is available in other formats such as Braille and large print. This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520.

Lo que debe saber sobre Platino Optimum (HMO-SNP) Horarios de Servicio Nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Atlántico. Números de teléfono y página de internet de Platino Optimum (HMO-SNP)   

Si usted es beneficiario del plan, llámenos libre de cargos al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520. Si usted no es beneficiario, llámenos libre de cargos al 1-877-207-8777 TTY/TDD 787749-4059. Nuestra página de Internet es: http://www.sssadvantage.com

¿Quién se puede afiliar? Para unirse a Platino Optimum (HMO-SNP), debe tener derecho a Medicare Parte A y/o estar inscrito en la parte B de Medicare, ser elegible a Medicaid, y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Anasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamon, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canovanas, Carolina, Catano, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerio, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guanica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Diaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marias, Las Piedras, Loiza, Luquillo, Manati, Maricao, Maunabo, Mayaguez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Penuelas, Ponce, Quebradillas, Rincon, Rio Grande, Sabana Grande, Salinas, San German, San Juan, San Lorenzo, San Sebastian, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco.

2 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Platino Optimum (HMO-SNP) ha organizado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si opta por ir a un proveedor fuera de nuestra red, nuestro plan podría no pagar por estos servicios. Generalmente, usted debe utilizar farmacias de la red para obtener sus suministros de medicamentos recetados de la Parte D. Usted puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestra página de Internet (http://www.sssadvantage.com). O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. ¿Qué es lo que cubrimos?

Como todos los planes de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos los servicios cubiertos por Medicare Original – y más. 

Los beneficiarios de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más con nuestro plan de lo que pagaría con el Medicare Original. Para otros beneficios, usted podría pagar menos.



Los beneficiarios de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están resumidos en este folleto.

Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos algunos medicamentos recetados de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. 

Puede ver el formulario completo (listado de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet http://www.sssadvantage.com



O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos recetados? Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra el medicamento para determinar cuánto pagará por él. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa 3 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento le informamos sobre las etapas de beneficio que ocurren: Cubierta Inicial, Cubierta en la Brecha, y Cubierta Catastrófica.

4 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Resumen de Beneficios Platino Optimum (HMO-SNP) 1 de enero de 2015- 31 de diciembre de 2015

Prima mensual, Deducible, y Limites de Cuanto Usted Pagará por Servicios Cubiertos ¿Cuánto es la prima mensual?

$0 por mes. Triple S Advantage reducirá su prima de Medicare Parte B hasta $25.50.

¿Cuánto es el deducible?

Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible por quimioterapia y otros medicamentos administrados en la oficina de su médico (medicamentos Parte B). Este plan no tiene deducible para medicamentos recetados para la Parte D.

¿Hay algún límite en cuanto pagare por mis servicios cubiertos?

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales en los gastos que salen de su bolsillo por cuidados médicos y hospitalarios. En este plan, usted no paga nada para los servicios cubiertos por Medicare, dependiendo del su nivel de elegibilidad al Plan de Salud de Gobierno de Puerto Rico (Medicaid). Consulte en el manual "Medicare y Usted" para los servicios cubiertos por Medicare. Para servicios cubiertos por Medicaid, consulte en la sección de Cobertura de Medicaid en este documento. Su límite(s) anual en este plan : 

$2,500 por servicios que usted reciba en proveedores dentro de la red.

Si usted alcanza el límite de los gastos que salen de su bolsillo, usted continua recibiendo servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total por el resto 5 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D.

¿Hay límite de cuanto pagará el plan?

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para los servicios que aplican.

Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos Nota:  Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.  Servicios con un 2 pueden requerir referidos de parte de su doctor. Cuidado y Servicios Ambulatorios Acupuntura y Otras Terapias Alternativas

No Cubierto

Ambulancia1

Usted no paga nada

Aparatos Prostéticos (“braces”, extremidades artificiales, etc.) 1

Aparatos Prostéticos: Usted no paga Suplidos médicos relacionados: Usted no paga 0% coaseguro para servicios recibidos en la Red de Proveedores Preferida 10% coaseguro para servicios recibidos en la Red de Proveedores

Artículos sin leyenda Federal (OTC) por sus siglas en inglés

No Cubierto

6 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Cirugía Ambulatoria1,2

Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Hospitalización ambulatoria: Usted no paga nada

Cuidado de Emergencia

Usted no paga nada $0 copago por cobertura mundial para emergencia está sujeto a reembolso de acuerdo a tarifa de PR.

Cuidado de los pies (servicios de Podiatría) 1,2

Exámenes y tratamientos de los pies si usted tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado rutinario de los pies (hasta 4 visitas cada año): Usted no paga nada Requiere pre-autorización luego de la 4ta visita.

Cuidado de Salud en el Hogar1

Usted no paga nada

Cuidado de Salud Mental1

Hospitalización: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por la vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario se aplica a servicios de hospitalización psiquiátricos recibidos en un hospital general. Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días adicionales de por vida." Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días.

7 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Usted no paga nada Visitas de terapia grupal ambulatorias: Usted no paga nada Visitas de terapia individual ambulatorias: Usted no paga nada Hospitalización Parcial: Usted no paga nada

Cuidado de Urgencia

Usted no paga nada

Diálisis Renal

Usted no paga nada Servicios incluyen diálisis y educación en enfermedad renal cubiertos por Medicare.

Equipo Médico Duradero (silla de ruedas, oxígeno, etc.) 1

Usted no paga

Pruebas Diagnósticas, Rayos X, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología1,2

Servicios Diagnósticos de Radiología (tales como MRIs, CT scans): Usted no paga nada Procedimientos y Pruebas diagnósticas: Usted no paga nada Servicios de Laboratorios: Usted no paga nada Rayo(s)-x Ambulatorios: Usted no paga nada Radiológicos Terapéuticos (como la radioterapia para el cáncer): Usted no paga nada

Rehabilitación Ambulatoria1

Servicios de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día para un máximo de 36 sesiones hasta las 36 semanas): Usted no paga nada

8 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Visita Terapia Ocupacional: Usted no paga nada Visitas para terapia física, terapia del habla: Usted no paga nada Servicio Ambulatorio para el Abuso de Sustancias

Visitas de terapia grupal: Usted no paga nada Visitas de terapia individual: Usted no paga nada

Servicios de Audición

Examen para diagnosticar y tratar la audición y problemas de equilibrio: Usted no paga nada Examen de audición rutinario (hasta 1 por cada año): Usted no paga nada Evaluación/Ajuste de prótesis auditivo (hasta 1 por cada año): Usted no paga nada Aparatos auditivos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $300 cada tres años para aparatos auditivos.

Servicios de Quiropráctico1,2

Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación (cuando uno o más de los huesos de su espina esta fuera de posición): Usted no paga nada Visitas de Rutina al Quiropráctico (hasta 5 cada año): Usted no paga nada Requiere pre-autorización luego de la 5ta visita.

Servicios de Visión2

Examen para diagnosticar, tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluye el examen anual del glaucoma): Usted no paga nada Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Lentes de contacto (hasta 1 cada año): Usted no paga

9 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

nada Espejuelos (montura y lentes) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Montura de Espejuelos (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Lentes de espejuelos (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Los espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $200 cada año para espejuelos o lentes de contacto.

Servicios Dentales1

Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el llenado, extracción o remplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios Dentales Preventivos: • Limpieza (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada • Dental rayo(s)-x: Usted no paga nada • Tratamiento de fluoruro (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada • Examen Oral (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada Servicios dentales comprensivos incluidos: • Endodoncia • Prostodoncia Removible • Cirugía Oral y Maxilofacial • Restaurativa

10 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

• Periodoncia • Servicios Subordinados Cubierta Máxima de Servicios Dentales Comprensivos: $550 cada año

Servicios y Suplidos para la Diabetes1

Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga nada Adiestramiento para auto-control de Diabetes: Usted no paga nada Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada

Transportación1

Hay un límite de cuanto nuestro plan pagará: Usted no paga nada El beneficio está limitado para transportación a evaluación física anual. Hasta 1 un viaje ida y vuelta. Beneficio máximo del plan $40 cada año.

Visitas a Oficina de Doctor2

Visitas al médico primario de cuidado: Usted no paga Visitas al especialista: Usted no paga

Cuidado Preventivo

Usted no paga nada Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, incluyen: • Cernimiento para Aneurisma Aórtico • Consejería para reducir el mal uso del alcohol • Densitometría Ósea • Cernimiento para Cáncer del seno (mamografía) • Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual) • Cernimiento Cardiovascular • Cernimiento de Cáncer Cervical y Vaginal • Colonoscopia • Cernimiento para Cáncer Colorectal • Evaluación de la Depresión • Cernimiento para Diabetes • Prueba de sangre oculta en heces • Sigmoidoscopia Flexible

11 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

• Cernimiento para VIH • Servicios de terapia nutricional medica • Evaluación y consejería para la obesidad • Cernimiento para cáncer de la Próstata (PSA) • Consejería y cernimiento de Infecciones de transmisión sexual • Consejería para cesar en uso del Tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedades relacionada con el tabaco) • Vacunas, incluyen vacunas contra la gripe, Vacunas contra la Hepatitis B, vacuna contra el neumococos • “Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola vez) • Visita anual “Bienestar”

Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos. Examen físico anual: Usted no paga nada

Hospicio



Teleconsulta – nuestra línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana



Membresía a Gimnasios, limitado a $25 por mes y usted debe solicitar recibo por la cantidad para que sea reembolsable



Silla de Baño, una (1) por asegurado cada 5 años. Requiere pre-autorización.

Usted no paga nada por el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y asistencia al cuidador.

Cuidado Hospitalario Hospitalización1

Nuestro Plan cubre 90 días para estadía en el hospital.

12 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida." Estos son los días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que ha usado estos 60 días, su hospitalización se limita a 90 días. Usted no paga nada

Hospitalización de Salud Mental1

Para el cuidado de la salud mental para pacientes internados, vea la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto.

Facilidad de Enfermería Diestra (SNF) 1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en Facilidad de Enfermería Diestra. Usted no paga nada 3 días de hospitalización previo admisión de Facilidad de Enfermería Diestra (SNF) requerida

Beneficio de Medicamentos Recetados ¿Cuánto tengo que pagar?

Para los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia1: Usted no paga nada Otros medicamentos de la Parte B1: Usted no paga nada

Cobertura inicial

Costo compartido preferido al detal Nivel

Suministro de 1-mes

Suministro de 3-meses

Nivel 1 (Genérico Preferido)

$0 copago

$0 copago

Nivel 2 (Genérico No Preferido)

$0 copago

$0 copago

Nivel 3 (Marca Preferida)

$0 copago

$0 copago

13 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Nivel 4 (Marca No Preferida)

$0 copago

$0 copago

Nivel 5 (Medicamento Especializado)

50¢ copago

$1.50 copago

Costo compartido estándar al detal Suministro de 1-mes

Suministro de 3-meses

Nivel 1 (Genérico Preferido)

$0 copago

$0 copago

Nivel 2 (Genérico No Preferido)

$0 copago

$0 copago

Nivel 3 (Marca Preferida)

50¢ copago

$1.50 copago

Nivel 4 (Marca No Preferida)

50¢ copago

$1.50 copago

Nivel 5 50¢ copago (Medicamento Especializado)

$1.50 copago

Nivel

Costo compartido estándar de pedido por correo Nivel

Suministro de 3meses

Nivel 1 (Genérico Preferido)

$0 copago

Nivel 2 (Genérico No Preferido)

$0 copago

Nivel 3 (Marca Preferida)

$0 copago

Nivel 4 (Marca No Preferida)

$0 copago

14 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Nivel 5 (Medicamento Especializado)

$1.00 copago

Usted puede obtener medicamentos de una Farmacia Fuera de la Red, pero puede pagar más de lo que usted paga en una Farmacia de la Red.

15 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Información Adicional

¿Qué es un Médico Primario? Cuando usted se subscribe al plan Platino Optimum (HMO-SNP) usted tiene que elegir un proveedor del Plan para que sea su Médico Primario. Su Médico Primario es un médico que cumple con todos los requisitos necesarios en Puerto Rico y está adiestrado para proveerle cuidados médicos básicos. Como explicaremos a continuación, usted obtendrá su cuidado de rutina o básico a través de su Médico Primario. Además, su Médico Primario coordinará el resto de los servicios cubiertos que usted recibe como asegurado. Por ejemplo, para realizarse algunas cirugías electivas, usualmente necesita primero la aprobación de su Médico Primario (a esto lo conocemos como obtener un “referido”). En el plan Platino Optimum (HMO-SNP), las visitas a un Obstetra, Ginecólogo y Urólogo no requieren referido del Médico Primario. Además, la visita inicial a un Cardiólogo, Endocrinólogo, Oftalmólogo, Ortopeda, Reumatólogo, Neumólogo y Gastroenterólogo no requieren referido del Médico Primario. La visita a un Psiquiatra no requiere referido. ¿Qué hacer si tiene una emergencia? En una emergencia, usted debe obtener cuidado de inmediato. Usted no tiene que comunicarse con su Médico Primario, ni obtener permiso en una emergencia. Marque 911 para obtener ayuda inmediata por teléfono, o diríjase a la sala de emergencia, el hospital o el centro de cuidado de urgencia más cercano. En caso de que usted tenga duda de si su condición es o no una emergencia puede comunicarse con Teleconsulta (línea de ayuda), libre de cargos, al 1-800-255-4375 o al 1-866-280-2050 (TTY/TDD) para orientación (24 horas al día, 7 días a la semana). Programas Disponibles Cuando usted se suscribe al plan de Platino Optimum (HMO-SNP) tiene disponible:  Diabetes – el objetivo de este programa es educar a los miembros del plan diagnosticados con diabetes mellitus acerca del manejo y el control de la enfermedad.  Hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca crónica – estos programas, se enfocan para organizar a los miembros con hipertensión y condiciones del corazón, ofrece orientación y educación para la salud sobre la forma de administrar y cuidar de su estado de salud. Nuestros especialistas en educación enseñan a los miembros del plan autocontrol y técnicas que proporcionan material impreso, como boletines salud. Si cumple con los criterios del programa, se ofrece monitor de presión arterial y peso como parte del programa para controlar la presión y el peso.  Programa COPD – Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) reciben asesoramiento sobre su condición, el uso de medicamentos para controlar la enfermedad, las señales y los síntomas de las complicaciones y de la importancia del control médico. Nuestros profesionales de la salud ayudan a los pacientes a conocer bien sus condiciones y a adoptar estilos de vida saludables para evitar complicaciones y disfrutar de una mejor calidad de vida.  Adiestramiento Nutricional - miembros que participan en los programas de educación para la diabetes, la hipertensión y el fallo crónico del corazón se les proporcionó información y materiales educativos sobre cómo modificar las opciones de alimentos y ayudar a los miembros: o  tomar decisiones inteligentes de todos los grupos de alimentos  encontrar el equilibrio entre la alimentación y la actividad física  Dejar de Fumar - el propósito de los programas es de educar a los miembros del plan de la importancia del abandono del hábito de fumar y los efectos del tabaquismo en la salud. Los miembros del Plan se 16 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

proporcionan con materiales impresos, como los boletines y se identifican los recursos comunitarios disponibles según sea necesario. Este programa no incluye el tratamiento o los medicamentos de venta con receta para dejar de fumar.  Teleconsulta (Línea de Enfermería de Triple-S Advantage): – nuestro programa ofrece asesoramiento sobre cuidados de rutina o emergencias médicas permitiendo a nuestros miembros a participar directamente en la atención de la salud y reducir la demanda de servicios innecesarios. Uno de nuestros más de 80 profesionales de la salud evalúa los síntomas de miembros del plan con el fin de ayudarlos a determinar el curso de acción más adecuado. Está disponible las 24 horas del día, los 365 días del año.  Programa de Tratamiento Farmacológico (MTMP) – El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos está diseñado con el objetivo de mejorar tu salud y calidad de vida a través de la utilización segura y efectiva de tus medicamentos Apoyo emocional línea 24/7 - Acceso a orientación en situaciones emocionales como la ansiedad, crisis emocional, la depresión, los acontecimientos de la vida, como la pérdida de familiares o amigos, las dificultades económicas o financieras, entre otros. Evaluación de necesidades de salud mental en las condiciones y apoyo para coordinar los servicios disponibles o localizar servicios a la comunidad. Coaching para desarrollar planes de tratamiento medicamentos apoyo en la gestión. Este servicio está disponible para los miembros o miembro de la familia inmediata o las personas a cargo del cuidado.

17 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Medicamentos sin Leyenda Federal (OTC) Triple-S Advantage está añadiendo a su cubierta de farmacia ciertos medicamentos sin leyenda federal (OTC, por sus siglas en inglés), con $0.00 copago, como parte del Programa de Terapia Escalonada. Refiérase al Formulario o Lista de Medicamentos para información detallada. Si usted y su médico determinan que el OTC es una alternativa viable de tratamiento, para obtener el medicamento a través de su cubierta de farmacia, su médico le debe proveer una receta donde la elección del medicamento OTC esté claramente especificado. Su médico puede usar la siguiente información como referencia para el producto que será incluido en la receta. Producto ABREVA PREVACID OTC ZEGERID OTC PRILOSEC OTC OMEPRAZOLE ZADITOR ALAWAY ALLER CLEAR ALLERGY RELF ALLERGY RELF ALLERGY RELF D-24 LORATADINE LORATADINE SYR LORATADINE-D LORATADINE-D TAVIST ND WAL-ITIN WAL-ITIN WAL-ITIN D

Presentación CREAM 10% CAP 15 MG CAP 20/1100 MG TAB 20 MG TAB 20 MG OPTH SOLN 0.025% OPTH SOLN 0.025% TAB 10 MG TAB 10MG SYR 5MG/5ML TAB 24 HRS 10 MG/240 MG TAB 10MG

Copago $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00

SYR 5MG/5ML

$0.00

TAB 12 HRS 5 MG/120 MG TAB 24 HRS 10 MG/240 MG TAB 10 MG TAB 10 MG SYR 5 MG/5 ML TAB 24 HRS 10 MG/240 MG

$0.00

Producto CLARITIN CLARITIN CLARITIN D CLARITIN RDT CLARITIN SYR CLARITIN-D

$0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00

$0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00

ALAVERT ALAVERT ALAVERT ALGY SINUS ALAVERT SYR ZYRTEC CHILD CHEWABLE CETIRIZINE CHEWABLE ZYRTEC HIVES ZYRTEC ALLERGY CETIRIZINE ZYRTEC D ALLERGY ZYRTEC HIVES SYR ZYRTEC CHILD SYR

Presentación TAB 10MG CHEW TAB 5 MG TAB 24 HRS 10 MG/240 MG TAB 10MG SYR 10MG/10 ML TAB 12 HRS 5 MG/120 MG TAB 10MG TAB NON-DROW TAB 12 HRS 5 MG/120 MG SYR 10 MG/10 ML TAB CHEWABLE 5 MG,10 MG TAB CHEWABLE 5 MG,10 MG TAB 10 MG

Copago $0.00 $0.00

TAB 10 MG

$0.00

TAB 5 MG,10 MG TAB 12 HRS 5 MG/120 MG

$0.00

SYR 1MG/ML

$0.00

SYR 1MG/ML

$0.00

$0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00

$0.00

Programa de Manejo de Medicamentos El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos está diseñado con el objetivo de mejorar tu salud y calidad de vida a través de la utilización segura y efectiva de tus medicamentos Además, nuestro Programa de 18 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

MTM le brinda información, educación y monitoreo en el cuidado de su salud. Si usted es elegible para participar, se le enviará información específica del programa, incluyendo información sobre cómo ingresar a este. Recuerde, este programa se ofrece sin ningún costo adicional.

Formulario o Lista de Medicamentos para el Plan Platino Optimum (HMO-SNP) El Comité de Farmacia y Terapéutica revisa constantemente los medicamentos que se incluyen en el Formulario o Lista de Medicamentos de Triple-S Advantage. El Formulario o Lista de Medicamentos detalla los medicamentos que se consideran cubiertos. El Comité de Farmacia y Terapéutica evaluará cada medicamento nuevo que vaya a incluirse en el Formulario o Lista de Medicamentos. Dada la naturaleza de este proceso, el Comité de Farmacia y Terapéutica puede requerir la inclusión o exclusión de ciertos medicamentos de acuerdo con los cambios en la práctica normal de tratamiento de enfermedades. Podemos añadir o retirar medicamentos de nuestra Lista o Formulario de Medicamentos durante el año. Los cambios en la Lista o Formulario podrían afectar qué medicamentos están cubiertos y cuánto usted tendrá que pagar cuando obtenga su receta. Notificaremos por escrito cualquier cambio a la Lista o Formulario a todos nuestros asegurados del plan Platino Optimum (HMO-SNP) que estén tomando un medicamento en particular. Esta notificación se le enviará al menos sesenta (60) días antes de que el cambio sea efectivo. Sin embargo, si un medicamento es excluido de nuestra Lista de Medicamentos o Formulario porque el medicamento fue retirado del mercado, no se enviará una notificación. En vez de esto, el medicamento se retirará inmediatamente de nuestro Formulario y se notificará a los asegurados tan pronto sea posible. Exclusión de Medicamentos Por ley, ciertos tipos de medicamentos, o categorías de medicamentos, no están cubiertos por el Programa de Medicamentos de Medicare. Estos medicamentos o categorías de medicamentos se llaman “exclusiones” e incluyen:  Medicamentos Sin Leyenda Federal (OTC, por sus siglas en inglés), excepto si están incluidos en la Lista de Medicamentos o Formulario.  Medicamentos para promover la fertilidad  Medicamentos para el alivio sintomático de la tos o el catarro  Medicamentos para propósitos cosméticos o para crecimiento del cabello  Vitaminas y minerales, excepto las vitaminas prenatales y las preparaciones con fluoruro  Medicamentos para el tratamiento de disfunción eréctil o impotencia, como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject  Medicamentos para la anorexia, pérdida de peso o aumento de peso  Medicamentos de forma ambulatoria para los cuales el fabricante pretende requerir que las pruebas asociadas o los servicios de monitoreo se le compren al fabricante exclusivamente como condición para la venta  Medicamentos DESI – Son aquellos medicamentos mercadeados entre el 1938 y el 1962, que se aprobaron como seguros, pero para los cuales no se requirió ninguna documentación relacionada con su eficacia.  No se cubren los medicamentos considerados experimentales o investigativos o medicamentos no aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés).  Nuevos medicamentos en el mercado, no considerados experimentales o investigativos, no están cubiertos hasta tanto el Comité de Farmacia y Terapéutica de Triple-S Advantage los evalúe y recomiende su inclusión o exclusión en la cubierta.

19 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Además, un Programa de Medicamentos de Medicare no puede cubrir un medicamento si dicho medicamento es cubierto por la Parte A o la Parte B de Medicare. Refiérase al Manual Medicare & Usted 2015 para más información sobre los medicamentos cubiertos por la Parte A y la Parte B de Medicare. Algunos medicamentos son cubiertos bajo la Parte B de Medicare en algunos casos y bajo la Parte D en otros casos. En general, su farmacéutico o proveedor determinará si le factura el medicamento en cuestión a Medicare Parte B o Parte D. Beneficios Adicionales Provistos por el Programa de Salud del Gobierno del Puerto Rico (Medicaid) bajo Medicare Platino Al ser elegible al Programa de Salud del Gobierno de Puerto Rico y Medicaid, usted recibirá los siguientes servicios como parte del Plan, que, de otra forma, usted hubiera tenido que pagar. Usted pagará los siguientes copagos por estos servicios. Beneficio Hospitalización

Medicaid Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $3.00

Platino Optimum (HMO-SNP) Dentro de la Red No hay límite en el número de días cubiertos por el Plan en cada periodo de beneficio. $0 en categoría de servicio de deducible anual $0 copago Cubierta comienza en el primer día que termina la cubierta de Medicare, sin limitaciones. Excepto en una emergencia, su médico debe decirle al plan que usted será admitido al hospital.

Hospitalización Salud Mental

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $3.00

Dentro de la Red Comuníquese con el Plan para detalles sobre la cubierta en un hospital psiquiátrico por un periodo de más de 190 días. $0 en categoría de servicio de deducible anual $0 de copago Cubierta comienza en el primer día que termina la cubierta de Medicare, sin limitaciones.

Servicios para Abuso de Sustancias Ambulatorio

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

20 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Dentro de la Red Servicios de Intervención de Emergencia o en una crisis, disponible 24 horas los 7 días a la semana.

Beneficio

Medicaid

Platino Optimum (HMO-SNP) $0 copago para: -Cada visita individual de tratamiento relacionada con abuso de sustancias cubiertas por Medicare.

Servicio de Salud Mental Ambulatorio

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

-Cada visita grupal de tratamiento relacionada con abuso de sustancias cubiertas por Medicare. Dentro de la Red $0 copago para: Cada visita de terapia individual cubierta por Medicare. $0 copago para: Cada visita de terapia individual con un siquiatra cubierta por Medicare.

PCP, Especialistas y Sub-especialistas

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

$0 copago por los servicios de un Programa de Hospitalización Parcial cubiertos por Medicare. Dentro de la Red $0 de copago para cada visita a su Médico de Cuidado Primario cubierta por Medicare.

Maternidad Visión

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $0.00 Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

$0 de copago para cada visita a un especialista cubierta por Medicare. $0 copago $0 de copago por el diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo incluyendo una prueba anual de glaucoma para personas que están en riesgo.  Hasta un (1) examen de la vista rutinario suplementario al año. Código de cubierta: $0 de copago para: - Hasta un (1) par de espejuelos (lentes y marco) de contacto cubiertos por Medicare después de una cirugía de catarata. - Hasta un (1) par de espejuelos (lentes y marco) cada año. - Hasta un (1) par de lentes de contacto cada año

21 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Beneficio

Medicaid

Platino Optimum (HMO-SNP) El plan cubre hasta un máximo de $200 para espejuelos o lentes de contacto cada año.

Examen de Audición

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

Beneficio de Medicaid: Examen de visión rutinario Dentro de la Red $0 de copago por: -

Los exámenes diagnósticos de audición cubiertos por Medicare.

-

hasta un (1) examen auditivo de rutina suplementario al año.

$0 copago para un (1) aparato auditivo cada tres años. Cubierta incluye hasta un máximo de $300 para aparatos auditivos cada tres años.

Examen Físico

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

Beneficio de Medicaid: Examen de audición rutinario Evaluación física anual comprensiva. Certificados de Salud:  Certificados de Salud que incluyen VDRL y pruebas de tuberculina (TB).  Este certificado debe poseer el sello del Departamento de Salud final se hará con un organización de cuidado de la Salud acreditada, hasta $5.00.  La Certificación para el GHIP los beneficiarios con la elegibilidad para el Programa de Medicaid (es decir Historial de medicación) se le dará a los beneficiarios de forma gratuita.  Cualquier deducible aplicable para los procedimientos necesarios y las pruebas de laboratorio relacionados con la emisión de un certificado de salud será la responsabilidad del beneficiario.

Cirugía Ambulatoria

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

$0 copago Dentro de la Red Esterilización voluntaria a los hombres y mujeres de

22 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Beneficio

Medicaid

Platino Optimum (HMO-SNP) edad apropiada, previamente orientados sobre los procedimientos médicos. El médico debe evidenciar el consentimiento por escrito. $0 copago para cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierta por Medicare.

Medicamentos Recetados

Código de Código de Cubierta Cubierta 010 011 Genéricos: Niños (0-18) $0.00 Adultos ** $1.00

$0.00 $1.00

Genéricos: Niños (0-18) $0.00 Adultos ** $3.00

$0.00 $3.00

23 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

$0 de copago para cada visita a una facilidad hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare.  La cubierta de medicamentos “WRAP” comienza cuando termina la cubierta de Medicare (incluyendo el proceso de apelaciones para la Parte D de CMS.  Los formularios de medicamentos de las organizaciones de Medicare Advantage (MAOs) están sujetos a los copagos de Platino  Los medicamentos que no están incluidos en los formularios de la Parte D de las Organizaciones de Medicare Advantage están sujetos al proceso de Excepciones y de Apelaciones de CMS.  Los medicamentos que no están incluidos en los listados de medicamentos preferidos de PRHIA (PDL) ni en los formularios de la Parte D de las Organizaciones de Medicare Advantage pero, están sujetos a los copagos del “wrap-around” de Platino, si el medicamento está incluido en el formulario maestro de PRHIA  Primas de costo compartido de la Parte D, deducibles, coaseguros incluyendo los gastos de la brecha de cubierta).  Los medicamentos a continuación que están excluidos del beneficio de la Parte D y que están en el listado de medicamentos preferidos del Puerto Rico Health Insurance Plan, deben estar cubiertos: 1. Vitaminas recetadas  Todo paciente cuya condición se encuentra bajo control a través de medicamentos, ya sean genéricos o de marca, deben mantenerse en esos medicamentos basado en el criterio del

Beneficio

Medicaid

Platino Optimum (HMO-SNP) especialista de salud responsable del tratamiento del paciente. Copagos aplican a cada medicamento incluido en la misma receta. Copagos no aplican a mujeres embarazadas afiliadas a Medicaid, niños de 0 a 18 años afiliados al CHIP. En el 2015, usted pagara las cantidades siguientes por sus medicamentos recetados: Farmacias al detal preferidas Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos – $0 copago Nivel 2: Medicamentos Genéricos No-Preferidos – $0 copago Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferida – $0 copago Nivel 4: Medicamentos de Marca No-Preferida $0 copago Nivel 5: Medicamentos Especializados – 50¢ copago

Cubierta Especial

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

Farmacias al detal estándares Nivel 1: Medicamentos Genéricos Preferidos – $0 copago Nivel 2: Medicamentos Genéricos No-Preferidos $0 copago Nivel 3: Medicamentos de Marca Preferida – 50¢ copago Nivel 4: Medicamentos de Marca No-Preferida 50¢ copago Nivel 5: Medicamentos Especializados – 50¢ copago $0.00 Servicios relacionados con: - Tuberculosis - Lepra

24 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Beneficio Servicios Dentales

Medicaid Código de Código de cubierta cubierta 010 011 Preventivo (Niños) $0.00 $0.00 Preventivo (Adultos) $0.00 $1.00 Restaurativo $0.00 $1.00

Platino Optimum (HMO-SNP) Dentro de la Red $0 copago por servicios dentales cubiertos por Medicare $0 copago por los siguientes servicios dentales preventivos:    

Un examen oral periódico cada seis meses Una limpieza de cada seis meses Una aplicación tópica de fluoruro cada seis meses Una radiografía (s) dental cada año

El plan ofrece beneficios dentales suplementarios adicionales. Límite máximo de $550 por año para los beneficios dentales suplementarios adicionales. Beneficio de Medicaid:  Preventivo (niños y adultos)  Restauraciones  Los servicios dentales cubiertos serán identificados utilizando los Códigos publicados por la Asociación Americana Dental (ADA) para los procedimientos establecidos por ASES.  Un Examen Oral Comprensivo  Un examen periódico cada seis meses  Un examen oral para determinar problemas limitados  Una serie de radiografías entra orales, incluyendo mordedura, cada tres años.  Una radiografía inicial peri apical entra oral.  Hasta 5 radiografías adicionales por año peri apical intra orales.  Una radiografía de mordedura de placa sencilla.  Una radiografía de mordedura de placa doble anual.  Una radiografía panorámica cada tres años.  Una limpieza cada seis meses para niños.  Una limpieza cada seis meses para adultos.  Una aplicación tópica de fluoruro cada seis 25 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Beneficio

Medicaid

Platino Optimum (HMO-SNP)



    

Vacunas

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $0.00

meses para beneficiarios menores de 19 años. Selladores de Fisuras de por vida para beneficiarios hasta 14 años. Incluye molares decídales en niños de 8 años a más cuando es médicamente necesario porque tiene tendencia de caries. Restauraciones de Amalgamas Restauraciones de Resina “Roto Canal” Tratamiento Paliativo Cirugía Oral

Código de cubierta 010 y 011: $0.00 copago por vacunas para niños de 0 a 18 años: a. Difteria b. Polio (ipv) c. Polio (opv) d. Hepatitis B e. Sarampión, paperas y rubeola f. Tétano g. Pulmonía h. Virus de Papiloma Humano (HPV) i. Difteria, Tétano y Polio j. Inmunoglobulina k. Vacuna contra el Virus Sincitial Respiratorio (para bebés) l. Vacuna contra la Hepatitis A para niños de 12 a 17 meses m. Refuerzo tétano y difteria cada 10 años n. Vacuna contra las varicelas para niños de hasta 12 años o. Vacuna contra el Virus Neumococo Conjugado (para niñas y adolescentes) p. Influenza (para personas de 65 años o más) Para Vacunas que no están cubiertas por el Paquete de Beneficios de Medicare, estas son provistas por el Departamento de Salud de Puerto Rico (PRHD). El GHIP cubre la administración de las vacunas de acuerdo al programa establecido por la PRHD.

26 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Beneficio

Medicaid

Servicios de Pruebas Diagnósticas Laboratorios de Alta Tecnología Laboratorios Clínicos Rayos X

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $0.50

Exámenes Especiales de Diagnósticos

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

Platino Optimum (HMO-SNP) Dentro de la Red $0 copago para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - servicios de laboratorio - procedimientos y pruebas diagnósticas - rayos-X - servicios terapéuticos de radiología

$0 copago para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: - servicios diagnósticos de radiología (no incluye rayos-X)

Servicios de Rehabilitación Ambulatoria

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $1.00

Dentro de la Red $0 copago por cada visita de terapia ocupacional cubierta por Medicare. $0 copago por cada visita para terapia física y/o del habla y lenguaje cubierta por Medicare.

Servicios Pre-Natales Servicios de Sala de Emergencia

Código de cubierta 010: $0.00 Código de cubierta 011: $0.00 Código de cubierta 010: Visitas a Sala de Emergencia (ER): $0 Visitas No Emergencia: $3.80 Trauma: $0

$0 copago para servicios cubiertos por el GHIP $0 en categoría de servicio de deducible anual $0 copago para las visitas de emergencia cubiertas por Medicare

Código de cubierta 011: Visitas a Sala de Emergencia (ER): $0 Visitas No Emergencia: $3.80 Trauma: $0 Exclusiones de Cubierta Básicas Exclusiones de la Cubierta Especial *

Para propósito de información

$0 copago para beneficios cubiertos por el GHIP

Para propósito de información

$0 copago para beneficios cubiertos por el GHIP

27 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Beneficio Cubierta de Medicare

Medicaid Para propósito de información

Platino Optimum (HMO-SNP) Para servicios cubiertos por el plan refiérase a la Resumen de Beneficios de Platino Optimum (HMO-SNP) $0 copago para beneficios cubiertos por el GHIP

Para detalles sobre de los servicios incluidos en cada una de las categorías de esta sección, refiérase al portal de Internet de ASES www.ases.pr.gov o llame a Servicio al Cliente.

28 Triple- S Advantage- Platino Optimum (HMO-SNP)

Para obtener información adicional, puede acceder a nuestro portal electrónico, o llamar a nuestros números de Servicio al Cliente: 1-888-620-1919 TTY / TDD 1-866-620-2520 lunes a domingo, 8:00 a.m. a 8:00 p.m. www.sssadvantage.com

ADVANTAGE

Triple-S Advantage, Inc. es una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) y de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés), con un contrato con Medicare. Triple-S Advantage, Inc. es un concesionario independiente de la Blue Cross and Blue Shield Association. PO Box 11320, San Juan, PR 00922