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Dr. Enrique Gómez L. Centro de Referencia Perinatal Oriente ( CERPO ) Departamento de ginecología y obstetricia Hospital “Dr. Luis TisnèBrousse “ Campus Oriente , facultad de Medicina , Universidad de Chile .
“ alteración del ritmo cardiaco no asociado a contracción uterina o un ritmo regular inferior a 100 l.m.p. o superior a 160 l.m.p. “
Medicina fetal . Gratacos E , Gomez R , et al ( 2007 ) 384 – 392
Objetivar parámetros diagnósticos fundamentalmente orientado al doppler Revisar tratamientos actuales sugeridos en la literatura Comentar caso clínico
Irregularidad en el ritmo
Extrasístoles
Ritmo regular
Taquicardias à à à à
Taquicardia supraventricular Flutter auricular Fibrilación auricular Taquicardia ventricular
Bradicardias à Bloqueos AV à Bradicardia sinusal 2010 .Allan L. textbook “ fetal echocardiografy”
J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 35, No. 4: 623– 629, August 2000
1.-Sample volume amplio mitro aortico Buena reproducibilidad.
2.-Aortico – vena-cava sup Mayor facilidad Menos fracasos
1.J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 35, No. 4: 623–629, August 2009 ,Yasuki Maeno1, Akiko Hirose1, Taro Kanbe1 and Daizo Hori2 2.- J OBS-GYN 2010 aug ; 203 ( 2) 174 e 1-7 .Ultrasonographic diagnosis of delayedatrioventricularconductionduring fetal life: a reliabilitystudy - art. no. 174.e1 . Milevat E , Fouron JC
3.- sample volume colocado en arteria y vena pulmonar
Circulation , 2009 . Carvalho
Electrocardiografía fetal
Interferencia por actividad eléctrica intensa materna.
Magneto cardiografía
Puede definir eventos eléctricos imposibles de lograr por otros métodos . Limitado aun centros de investigación .
Fetal DiagnTher. 2010 October; 28(3): 167–174.
Doppler pulsado de mitro-Ao
Extrasistoles auriculares conducidas . Doppler pulsado pulmonar art / venoso
Hallazgo frecuente Detectada mayor frecuencia en el tercer trimestre Extrasístole auricular podría conducirse a ventrículo y expresarse como una contracción conducta :
Descartar alteración estructural Suspender : cafeína , tabaco , alcohol o fármacos simpaticomimeticos .
Son alteraciones aisladas y auto limitadas
No repercusiones fetales , inmadurez del sistema
Puede llevar a consecuencias clínicas
Presentación variable
Mecanismos de reentrada en 90 % en su génesis 10 % focos ectópicos En forma paroxística Repercusión hemodinámica Hidrops ( congestión hepática )
Defectos estructurales
Poco frecuentes ( 5- 12 % ) à CIV , E. Ebstein , displasia tricúspide , 2 oulet RV + coartación .
Frecuencias 200- 280 por minuto Conducción A-V : 1x1 establecer intervalos VA y AV
VA corto : VA/AV 1 taquicardia auricular ectópica y taquicardia sinusal
Establece factor pronostico
2004 Dic ., prenatal diagnosis . Fouron et al
VD Ao AI Conducción 1x1 en frecuencia 240 ( reentrada )
Flujo AO- VCS
Frecuencia de 1x1 en frecuencia de 260 relacion temporal VA/AV =110/120 =0.92
V-A
A-V
Taquicardia auricular ectópica 230 x con VA largo
Bloqueo 2x1 , circuito de reentrada limitado a las aurículas Frecuencias auriculares 500 x , traducidas a eyecciones ventriculares de 250 Poco frecuentes , mortalidad de un 20%
Pared VI 270 x min VM Pared AD 540 x min
Infrecuente Frecuencia ventricular supera frecuencia auricular Tienden a ser mas lentas ( +/- 200 )
Pared auricular Pared VI
Fc 210 xmin
Digitalicos
Digoxina
à Inotropo positivo à Antirritmico à Dosis mas altas ( absorción y volemia materna )
Flecainida ( clase I b )
Sotalol ( clase II B-Bloq )
Buena transferencia placentaria Efectivo en hidrops Arrirmogenico en la madre Prolonga el potencial de acción Arritmogenico ventricular Éxito en tratamientos de flutter auricular
Amidarona ( clase III )
Segunda o tercera línea Puede inducir hipotiroidismo fetal Reservado para arritmias refractarias Allan L. , Cook A, HuggonI
Espectante -transitoria o intermitente Vigilancia estricta Evaluar opcion de parto si se mantiene y cercano a termino . hidrops + muy pretermino manejo farmacologico debe considerarse. Se describen terapias maternas ( IM o VO ) Directas fetales ( no hay evidencias contundentes )
Consideraciones previas
Evaluación materna
à Antecedentes y examen físico à Efectos maternos Informar
ECG basal materno Evaluación fetal
à Edad gestacional à Presencia de hidrops à Malformaciones asociadas
Farmacos
Primera linea : digoxina ( dosis de carga y mantencion ) “ digitalizacion “ niveles y ECG Flecainamida y sotalol en segunda linea Amiodarona : reportes aislados
Conclusiones : la frecuencia fue de 26,2 % de flutter y TSV 73.2 % , hidrops se reporta en un 38,6% y 40.5 % respectivamente , digoxina resulto en una alta conversión en los no hidrops La tasa de mortalidad fue similar 8% y 8,9 % .
Estas son variadas poco frecuentes
Hipoxia significativa à Evaluación unidad feto-placentaria
Disfunción del nodo sinusal à Reconocidas en isomerismo auricular izquierdo
Extrasistoles auriculares bloqueadas à Extrasistoles regularmente irregulares en periodo refractario .
Bloqueo cardiaco de segundo grado Bloque cardiaco completo Síndrome QT largo
Disfunción del nodo sinusal
Frecuencia entre 120-80 x min Origen anatómico nodo en posición anormal à VCI interrumpida à Menos frecuente isomerismo
Extrasistoles Auriculares parcialmente bloquedas
Bloqueo fisiologico .
Uno de cada 2 no se conduce Diagnostico difrencial con extrasistoles parcialmente bloquedas Consiste en una enfermedad del nodo.
No se identifica conducción auriculo ventricular La frecuencia depende del ritmo ventricular Ritmo regular del orden 40-90 Puede asociarse a cardiopatía estructural Por ejisomerismo izquierdo Doble tracto de entrada de ventrículo izquierdo
Pueden disminuir la frecuencia y complicarse con hidrops Asociado a anticuerpos Anti –Ro y anti – La ( 90% )
Anticuerpos pueden pasar a partir 16 semanas Se conoce que anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La /SSB ejercen efecto de bloqueo en sistema éxito conductor Tasa de mortalidad de 15- 30% y al nacer la mayoría requerirá marcapasos Mecanismos moleculares poco claros zonas blancos en antígenos Ro de 52-kDa del tejido Crea problemas en la conducción eléctrica por inflamación y cambios de la permeabilidad ( Ca++) recurrencia de 12- 20 % en mujeres en embarazos siguientes . Factores genéticos envueltos en su afectación .
El deterioro rendimiento cardiaco podría deberse a un miocarditis autoinmunitaria Razonablemente plantear tratamiento con corticoides ( faltan evidencias ) Beta sinpaticomimeticos puede indicarse se logra una tolerancia rápida El tratamiento en estos paciente debe realizarse caso a caso evaluado la edad gestacional , aparición de hidrops y apropiado lugar para el parto .
Lopes IM , Tavares GM et al . Circulation 2008 ; 118(12): 1268-75
318 casos en 8 años derivados como disrritmias que fueron evaluados . 30 semanas de mediana. 128 extrasistoles auriculares Se constataron 26 taquiarritmias y 30 bradiarritmias .
En resumen : lo mas común son extrasitoles de naturaleza benigna , el pronostico TSV es bueno y responden bien a tratamiento intrauterino , no es tan bueno en bloqueos AV es menos favorable especialmente si se asocia malformaciones
17 años M1 , que actualmente cursa un embarazo de 31 semanas que debuta con una bradicardia fetal , oriunda de la ciudad xxxx. Enviada con diagnostico bradicardia fetal de origen hipoxico.
Bustos JC , et alUltrasoundObstetGynecol. 2007 Dec;30(7):952-7.
Ecografia :
31 semanas con EPF de 1740 grs . Bradicardia de 52 a - 48 latidos por minuto regular No signos actuales de hidrops. El estudio ecocardiografico tiene un corazón estructuralmente normal. bloqueo completo 2x1 ( modo M) Anticuerpos anti Ro y anti La positivos ( anamesticamente , ni clínicamente tiene un LES )
Se indico parsistene en dosis de” frenacion “ que la paciente no tolero. Además puff de Salbutamol que realizo en forma intermitente Evaluada en conjunto con reumatólogos se indica Oradexon en dosis de 4 mgrsdia . No hay reversión . Caso social muy dificil . Enviada a hospital San José a las 35 semanas para interrupción. Cesárea : 2560 grs sexo femenino en bradiacrdia se coloca 2º día marcapaso. No se tiene mayor información .
La mayoría de las arritmias son benignas , sin embargo algunas pueden producir hidrops y llevar a la muerte. El análisis del tipo de arritmia es facilitado por el doppler venoso –arterial que informa de los intervalos atrio ventricular. La mayoría de los fetos con taquicardias in utero son tratadas con antiarritmicos en forma satisfactoria. Digoxina es la droga de primera eleccion , flecianamida , sotalol y amidarona son de segunda o cuando falla digoxina . Bradicardia fetal la mayoría de las veces producidas por bloqueos AV En los casos de corazones normales en su mayoría están relacionados con anticuerpos SS-A Los tratamientos propuestos corticoides, b-mimeticos tienen eficacia discutible .