Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS CLINICOS

CARLOS HEREDIA AZERRAT JORGE ACOSTA QUINONES MIRZA FLORES MORI BANI GONZALES VEGA ROSA ANA MELGAR HERMOZA FANNY YAMAMOTO UMEZAKI LIMA – PERU

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente

Esta obra está dedicada a todos los niños del Perú. Los autores

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente

A la memoria del Dr. Jorge Orihuela Orrillo Los autores

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente PRESENTACION Al preparar el proyecto para el desarrollo de la futura Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, a fines de los años 60, se identificaron como las enfermedades bucales más prevalentes en nuestro medio a la caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones. En ese entonces, se reconoció también que el número de dentistas existentes en el país no era suficiente para reparar el daño de la salud bucal establecido en nuestra población. Por consiguiente, la nueva Facultad tenía que formar un nuevo tipo de odontólogo: fuertemente motivado para resolver los problemas de salud de la comunidad y bien preparado en los aspectos preventivos, que constituyen la única manera para enfrentar con éxito la patología bucal más frecuente de nuestro país, sobre todo en los sectores económicamente menos favorecidos. El presente ensayo ha sido elaborado con nuestra filosofía inicial, lo que amerita su preparación y nos produce un legítimo orgullo, porque sus autores son profesores jóvenes -egresados de esta Facultad- que vienen haciendo un gran esfuerzo para formar mejor a nuestros alumnos en el marco de nuestra propuesta primigenia, con énfasis en los aspectos preventivos de la profesión. Esta obra será de mucha utilidad para nuestros estudiantes y para los de otras facultades, por estar preparada de acuerdo a un orden lógico y sistemático, y con un sólido respaldo científico. Como Decano de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia siento una gran satisfacción por este aporte de los profesores del Departamento Académico de Estomatología del Niño y el Adolescente, a quienes felicito con especial complacencia y regocijo personal. Dr. David Loza Fernández Decano Facultad de Estomatología Universidad Peruana Cayetano Heredia

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente

CONTENIDO Introducción Taxonomía Objetivos Capítulo 1: Riesgo Estomatológico Capítulo 2: Fisioterapia Oral Capítulo 3: Administración de Fluoruros Capítulo 4: Sellantes de Fosas y Fisuras Capítulo 5: Asesoría Dietética

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente INTRODUCCION La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el hombre. En los países industrializados, la frecuencia de estas patologías ha disminuido notablemente gracias a la aplicación de medidas de salud pública destinadas a prevenirlas. En los países subdesarrollados -y, entre ellos el Perú- la prevalencia de estas enfermedades no sólo no ha disminuido, sino que parece estar aumentando. El fenó meno obedece a que estos países no cuentan aún con los recursos humanos, tecnológicos y económicos necesarios para solucionar dichos problemas. Si a esto se agrega que en el Perú no existe un programa adecuado de salud pública bucal, el panorama se ensombrece aún más. Se ha repetido, en numerosas oportunidades, que la población peruana afectada por estas enfermedades es tan grande y que el problema aumenta a tal velocidad, que los odontólogos no podremos

solucionarlo

jamás

con

los

tratamientos

restauradores

convencionales.

En

consecuencia, el único camino que se avizora para resolver la problemática de salud bucal de nuestra población es la aplicación de medidas específicas de prevención. Los grupos con mayor riesgo de padecer estas enfermedades están constituidos por niños y adolescentes. Por lo tanto, la intervención debe ser efectuada, necesariamente, en edades tempranas; inclusive durante la gestación, para no dar lugar a que se instale la patología. La Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia enseña la Odontología con un gran énfasis en los aspectos preventivos. Entre los cursos de pre y de postgrado que se dictan en el Departamento Académico de Estomatología del Niño y del Adolescente (DAENA), gran parte de los mismos están destinados a la enseñanza de la Odontología Preventiva. Nuestros estudiantes no sólo examinan al paciente para restaurar la función y la estética de los elementos del sistema estomatognático, sino que también determinan su riesgo de contraer enfermedades bucales. Luego, aplican las medidas de prevención más adecuadas para cada grupo de riesgo. La presente obra describe los principios básicos y las técnicas clínicas que el DAENA utiliza y recomienda para prevenir las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el niño y en el adolescente. Pretende ser solamente una guía que permita al lector manejar adecuadamente al paciente pediátrico, para que logre y mantenga una buena salud bucal. Dr. Carlos Heredia Azerrad Jefe de la Sección Académica de Prevención Clínica - DAENA

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente TAXONOMIA 1. FUNCION COMPUESTA Prevención de las enfermedades bucales de mayor prevalencia en el niño y en el adolescente. 2. FUNCIONES ELEMENTALES 0.1. Determinación del riesgo estomatológico. 0.2. Fisioterapia oral. 0.3. Administración de fluoruros. 0.4. Aplicación de sellantes de fosas y fisuras. 0.5. Asesoría dietética. 3. TAREAS 0.1. Determinación del riesgo estomatológico. 0.2. Ejecución de la fisioterapia oral. 0.3. Aplicación de medidas preventivas individuales. 0.4. Aplicación profesional de fluoruros. 0.5. Prescripción de fluoruros para autoaplicaciones. 0.6. Aplicación de sellantes de fosas y fisuras. 0.7. Análisis de la dieta del paciente pediátrico. 0.8. Asesoría dietética.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente OBJETIVOS 1. OBJETIVO GENERAL Capacitar al lector en la aplicación de las distintas técnicas de Odontología Preventiva para mantener la salud bucal del paciente niño y adolescente. 2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 0.1. Determinar el riesgo estomatológico. 0.2. Aplicar medidas preventivas específicas para cada grupo de riesgo. 0.3. Instruir y motivar al niño y a los padres, para hacer una adecuada higiene oral. 0.4. Aplicar profesionalmente sustancias fluoruradas tópicas y sistémicas. 0.5. Prescribir adecuadamente sustancias fluoruradas de autoaplicación. 0.6. Aplicar sellantes de fosas y fisuras. 0.7. Analizar la dieta. 0.8. Dar asesoría dietética al paciente pediátrico y a sus padres y motivarlo para que consuma una dieta adecuada para su salud bucal.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente CAPITULO 1 RIESGO ESTOMATOLOGICO 1. INTRODUCCION La caries dental, la enfermedad periodontal y las maloclusiones son las enfermedades más prevalentes en el niño y en el adolescente. Esta patología está modulada, fundamentalmente, por las bacterias orales (Fig. 1.1). La caries dental y la enfermedad periodontal conducen, a menos que se haga un tratamiento apropiado, a la pérdida del diente. A la vez, la pérdida prematura de piezas dentarias puede traer, como consecuencia, la disminución del perímetro de arco, que como se sabe, es una de las causas ambientales de las maloclusiones. Miller, en 1890, postuló su famosa teoría químico-parasítica para explicar la etiología de la caries dental. Esta teoría sostiene que las bacterias de la placa dental producen ácidos que son los responsables de la destrucción del tejido dentario. Hasta hoy, es la teoría más aceptada. Sin embargo, en 1976, Loesche propuso la Hipótesis de la Placa Específica, que dice que no todos los microrganismos de la placa participan en el inicio y en el desarrollo de la caries dental, sino que sólo algunos de ellos son los causantes de la enferme-dad. Los estudios microbiológicos de la caries dental han establecido que las bacterias que producen las lesiones coronales son el Streptococcus mutans y algunas especies de lactobacilos. Y parece ser que el microrganismo más importante en el desarrollo de la caries radicular es el Actinomyces actinomycetemcomitans. En 1962, Fitzgerald y Keyes demostraron que la caries dental es una enfermedad infecciosa transmisible, y que en el desarrollo de la enfermedad interactúan simultáneamente tres factores etiológicos: un huésped susceptible, una microflora patógena y un sustrato constituido por

Maloclusión

Enfermedad Periodontal

Pérdida dental

Diente

Caries dental

Periodonto

Acción bacteriana

carbohidratos fermentables (Fig. 1.2).

Fig. 1.1. Acción bacteriana sobre las enfermedades bucales más prevalentes

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MICROFLORA

SUSTRATO

TIEMPO CARIES DENTAL

DIENTE

Fig. 1.2. Factores etiológicos de la caries dental (Keyes, 1962). 2. RIESGO DE CARIES Y ACTIVIDAD DE CARIES Mucho se ha escrito y se ha discutido sobre el riesgo de caries y la actividad de caries. Y este es un tema que, hasta hoy, suscita controversias. Aunque pueden estar muy relacionados, los autores confunden, algunas veces, estos dos términos. En general, se considera que el "riesgo" es la probabilidad de enfermar que tiene un individuo o un grupo de individuos. Cuando un sujeto ha enfermado, ya no está en riesgo, puesto que ha adquirido la enfermedad. Para el caso de la caries dental, la unidad de observación puede ser una población, un individuo, un diente o una superficie dental. Por lo tanto, en un sujeto con caries, aunque ya no hay riesgo de tener la enfermedad, sus dientes que permanecen sanos sí están en riesgo de sufrir lesiones. Y lo mismo puede decirse de las superficies dentales sanas en un diente afectado. Se considera que la "actividad" de caries es la velocidad con la que aparecen lesiones de caries en un sujeto, en un periodo de tiempo determinado. En consecuencia, para evaluar la actividad de caries en un paciente habrá que examinarlo por lo menos dos veces, en dos momentos distintos. Un sujeto que presente diez nuevas lesiones de caries en un año tendrá, evidentemente, una mayor actividad de caries que otro que haga sólo dos o tres lesiones en el mismo lapso (Fig. 1.3). Matemáticamente, se define la actividad de caries como la sumatoria de nuevas lesiones de caries en un tiempo determinado. La actividad de caries, entonces, se puede representar mediante la siguiente fórmula:

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Actividad de = caries

Σ

Nuevas lesiones de caries Tiempo

Fig. 1.3.a Paciente con baja actividad de caries dental.

Fig. 1.3.b Paciente con alta actividad de caries dental. 3. RIESGO ESTOMATOLOGICO EN EL NIÑO Y EN EL ADOLESCENTE El riesgo estomatológico se define como la probabilidad de que un individuo, adquiera una de las enfermedades bucales de mayor prevalencia, es decir, caries dental, enfermedad periodontal o maloclusiones. Estas entidades tienen un origen multifactorial muy complejo. Hay factores coadyuvantes, distintos de los biológicos, que predisponen a ciertos individuos a padecerlas. Por ejemplo, el nivel socioeconómico, el estilo de vida y el grado de instrucción son factores que, en mayor o en menor grado, pueden influir en la aparición y en la progresión de estas enfermedades.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Por esta razón, algunos autores hacen la distinción entre el riesgo biológico y el riesgo social. Como quiera que la evaluación

-cualitativa o cuantitativa- del riesgo social es una tarea

complicada y muy susceptible a imprecisiones, en el presente texto se describirá los pasos para evaluar el riesgo estomatológico desde el punto de vista biológico. Sin embargo, se deberá tener en cuenta, siempre, la influencia de los factores sociales. 3.1. CRITERIOS DE EVALUACION Para evaluar el riesgo estomatológico se ha considerado tres criterios, uno para cada factor etiológico de la enfermedad. De esta manera, se tiene que: La susceptibilidad del huésped se mide por la experiencia de caries, es decir, por el número de lesiones de caries presentes en el momento del examen. La microflora se evalúa a través del Indice de Placa Blanda (Silness y Löe). Este índice toma en cuenta la cantidad de placa bacteriana -observada con la ayuda de una sustancia reveladora- en seis superficies de dientes permanentes, seleccionadas arbitrariamente : Bucal de 16 Bucal de 11 ó 21 Bucal de 26 Lingual de 36 Bucal de 31 ó 41 Lingual de 46 Para el caso de la dentición decidua o mixta el índice ha sido modificado, de tal manera de que cuando no se encuentre alguna de las superficies anteriormente mencionadas, se considerarán las siguientes: Bucal de 55 ó 54 Bucal de 51 ó 61 Bucal de 65 ó 64 Lingual de 75 ó 74 Bucal de 71 ó 81 Lingual de 85 ó 84 La influencia del sustrato está dada por la frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos. Tal como se verá más adelante, se considera azúcares extrínsecos a los que se encuentran "libres" en el alimento, o le han sido agregados. Los azúcares extrínsecos incluyen los azúcares lácteos (especialmente lactosa) y los no lácteos (jugos de frutas, miel, frutas secas, azúcares agregados durante la fabricación del alimento, azúcar de repostería y azúcar de mesa). 3.2. CRITERIOS DE CLASIFICACION El riesgo estomatológico (RE) se clasifica en tres categorías : 1 - RE bajo

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente 2 - RE moderado 3 - RE alto Para clasificar a un paciente en cualquiera de estas categorías, se debe tener en cuenta los siguientes criterios: RIESGO ESTOMATOLOGICO BAJO - Experiencia de caries : hasta dos superficies oclusales con lesiones de caries. - Indice de placa blanda : menor o igual que 1. - Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos : hasta 3 veces. RIESGO ESTOMATOLOGICO MODERADO - Experiencia de caries : más de dos y hasta seis superficies oclusales con lesiones de caries. - Indice de placa blanda : mayor que 1 y menor o igual que 2. - Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos : mayor que 3 y menor o igual que 4 veces. RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO - Experiencia de caries : más de seis superficies oclusales con lesiones de caries o, por lo menos una lesión de caries en superficies lisas. - Indice de placa blanda : mayor que 2. - Frecuencia diaria de consumo de azúcares extrínsecos : mayor que 4 veces. Para ser clasificado, el paciente debe presentar por lo menos dos criterios de la categoría correspondiente. Si cumpliese criterios distintos, uno de cada una de las tres categorías, se le clasifica como de riesgo moderado. Téngase presente que esta es una clasificación arbitraria, basada en criterios estrictamente clínicos, que de cierta manera reflejan los factores etiológicos de las enfermedades bucales de mayor prevalencia. Su precisión y su confiabilidad, por lo tanto, pueden ser discutibles. No obstante, este sistema de clasificación ha dado buenos resultados, desde el punto de vista académico, en el manejo clínico de los pacientes pediátricos con distintos niveles de riesgo. Los criterios empleados en esta clasificación se obtienen de los datos de la Historia Clínica Pediátrica de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 3.3. MEDIDAS DE PREVENCION DE ACUERDO AL RE Evidentemente, los pacientes con mayor RE deberán recibir medidas de prevención distintas a las de los niños que presenten un riesgo menor. Por esta razón, se ha elaborado un esquema de medidas preventivas para cada una de las categorías de RE (Tabla 1.1).

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Tabla 1.1.- Medidas de prevención de acuerdo al RE RIESGO ESTOMATOLOGICO MEDIDAS DE PREVENCION

——————————————————————— Bajo

Moderado

Alto

_______________________________________________________________________________

Educación para la salud bucal

+

++

+++

Fisioterapia oral

+

++

+++

-

-

+

+

++

+++

-

+

+

-

+

+

Dentífrico fluorurado

+

+

+

Control de la dieta

+

++

+++

S ellantes de fosas y fisuras

+

+

+

Control periódico

6m*

4m*

2 m*

Fluoruro sistémico

1

Aplicación profesional de fluoruro Enjuagues con fluoruro

3

Enjuagues con F y clorhexidina

4

2

1 Sal fluorurada (200 mg NaF/kg de sal) 2 Gel de flúor fosfato acidulado al 1,23% 3 Solución de NaF al 0,05%, indicada en pacientes con índice de placa menor o igual que 2. 4 Solución de NaF al 0,05% y gluconato de clorhexidina al 0,12%, indicada en pacientes mayores de 10 años de edad con índice de placa mayor de 2, durante 2 semanas. * m = meses Los controles periódicos incluyen los siguientes procedimientos clínicos : Reevaluación del RE : - Examen clínico. - Examen radiográfico (RE bajo y moderado : cada 12 meses; RE alto : cada 6 meses). - Análisis dietético. - Indice de placa blanda Aplicación profesional de gel de flúor fosfato acidulado al 1,23% Evaluación y aplicación de sellantes de fosas y fisuras Restauración de nuevas lesiones de caries. Es importante la evaluación de los sellantes aplicados con anterioridad para verificar si ha habido pérdidas parciales o totales del material (Fig. 1.4). Si así fuese hay que efectuar la reaplicación correspondiente. También puede presentarse el caso de que durante el periodo entre los controles

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente hayan erupcionado nuevas piezas dentarias que requieran ser selladas. Note que los controles periódicos incluyen la restauración de nuevas lesiones de caries. La aparición de nuevas lesiones no necesariamente significa que las medidas de prevención que se aplicaron hayan fracasado. Si no se hubiese indicado las medidas preventivas adecuadas se tendría, probablemente, que en vez de una o dos lesiones nuevas, hubieran aparecido cinco o seis. Tenga en cuenta que en algunos casos es muy difícil bajar la actividad de caries a cero. Por lo tanto, una disminución notable es, de por sí, un éxito. Se espera que el RE disminuya después de aplicar las medidas de prevención descritas. El objetivo ideal es que los pacientes, así manejados, con el tiempo se mantengan en un RE bajo.

Fig. 1.4.- Pérdida parcial del sellante en la pieza 37. Se hizo la reaplicación correspondiente cuando el paciente acudió al control periódico. 4. MANEJO CLINICO DEL PACIENTE CON RE ALTO Por lo general, el paciente con RE alto presenta una alta actividad de caries dental. Desafortunadamente, estos casos acuden a la consulta cuando están muy avanzados, por lo que es frecuente encontrar numerosas lesiones de caries, inclusive algunas que comprometen la pulpa dental. El análisis dietético y el examen de la higiene oral revelarán un alto consumo de azúcares extrínsecos y un índice de placa alto, respectivamente. Estos factores, dan como resultado altos niveles de S. mutans en la boca de estos pacientes. En consecuencia, las medidas de prevención que hay que aplicar en estos niños deben estar orientadas a reducir los niveles intraorales de los microrganismos patógenos. Para el efecto, se debe realizar los siguientes procedimientos : Restauración masiva de las lesiones de caries. Instrucción de higiene oral. Aplicación de FFA 1,23%.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Prescripción de un enjuague con solución de NaF 0,05% o con solución de gluconato de clorhexidina 0,12% y NaF 0,05%. Asesoría dietética. Aplicación de sellantes de fosas y fisuras. Control periódico. 4.1. RESTAURACION MASIVA DE LAS LESIONES DE CARIES Los microrganismos que intervienen en el inicio y en el desarrollo de la caries dental tienen sus nichos ecológicos en las superficies dentales retentivas, tales como las fosas y fisurasprofundas, las restauraciones desadaptadas y las cavidades de caries. Por lo tanto, si se quiere reducir los niveles bucales de estas bacterias, es necesario eliminar sus nichos. En el paciente pediátrico, el tratamiento definitivo de lesiones de caries múltiples y amplias, por lo general toma un tiempo relativamente largo. Es por eso que se recomienda la restauración masiva de estas lesiones en una sola sesión. El procedimiento consiste en la remoción mecánica del tejido cariado y su obturación temporal con un cemento mejorado de óxido de zinc y eugenol. 4.1.1. INSTRUMENTOS Equipo de examen Curetas para dentina Espátula para cemento Atacador de cemento Platina de vidrio Pieza de mano de baja velocidad Contrángulo Fresas y piedras montadas para contrángulo 4.1.2. MATERIALES Algodón Rollos de algodón Cemento de óxido de zinc y eugenol mejorado Papel de articular 4.1.1. PASOS 4.1.3.1. Aisle el cuadrante a tratar con rollos de algodón. 4.1.3.2. Con una cureta para dentina, retire los restos alimenticios y el tejido cariado hasta donde sea posible. Si el paciente muestra signos de dolor, no siga excavando. 4.1.3.3. Proceda de esta manera hasta limpiar todas las cavidades del cuadrante. 4.1.3.4. Rellene las lesiones con el cemento mejorado de óxido de zinc y eugenol.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente 4.1.3.5. Retire los rollos de algodón y verifique la oclusión con el papel de articular. Si es necesario, desgaste los puntos de sobreoclusión con piedras montadas o fresas de baja velocidad. 4.1.3.6. Repita los pasos anteriores para los demás cuadrantes. 4.1.3.7. No obture las lesiones de caries con signos de infección pulpar. 4.1.3.8. Instruya a los padres para que el paciente ingiera una dieta blanda durante ese día. La obturación temporal de lesiones de caries dental con signos de infección no está indicada con el procedimiento anteriormente descrito. En estos casos se puede aplicar la técnica de CTZ, utilizada en la Bebé-Clínica de la Universidad Estadual de Londrina (Paraná, Brasil). Aunque no hay estudios científicos al respecto, la evidencia clínica ha demostrado que la técnica es exitosa. El procedimiento consiste en restaurar temporal-mente estos dientes con una pasta de CTZ y eugenol, siguiendo los pasos descritos anteriormente. La pasta CTZ se prepara mezclado polvo de tetraciclina de 500 mg (medio volumen), polvo de quemicetina de 500 mg (medio volumen) y óxido de zinc puro (un volumen) con eugenol. La mezcla de polvo se puede guardar en un frasco ámbar estéril y tiene un tiempo de vida de dos semanas. Los otros procedimientos clínicos para el manejo del paciente con RE alto, se explican en los capítulos siguientes del presente texto. AUTOEVALUACIÓN

Riesgo Estomatológico. 1) ¿Cuál es la diferencia entre riesgo de caries y actividad de caries? 2) ¿Porque se habla de Riesgo Estomatológico en el niño y en el adolescente? ¿Qué alcance tiene? 3) ¿Si un niño presenta los 3 criterios de clasificación diferentes, a que riesgo estomatológico pertenece? ¿Porque? 4) Haga un esquema preventivo para un paciente de alto riesgo Estomatológico de 4 años de edad. 5) ¿Cuál es la utilidad práctica de la restauración masiva de las lesiones de caries dental?

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Alvarez JO, Caceda J, Wooley TW, et al. A longitudinal study of dental caries in the primary teeth of children who suffered from infant malnutrition. J Dent Res 1993; 72(12):1573-6. 2. Bordoni N. Prevención en Cariología. En: Barrancos M. Operatoria Dental. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, 1989. 3. Bratthall D, Carlsson J. Estado actual de los tests de actividad de la caries. En: Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988. 4. Honkala E, Nyyssönen V, Kolmakow S, et al. Factors predicting caries risk in children. Scand J Dent Res 1984; 92:134-40.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente 5. Krasse B. Caries Risk. Quintessence. Chicago, 1985. 6. McDonald RE, Stookey GK, Avery DR. Caries dental en el niño y el adolescente. En: McDonald RE, Avery DR. Odontología Pediátrica y del Adolescente. Editorial Médica Panamericana. Bienos Aires, 1991. pp. 210-50. 7. Newbrun E. Preventing dental caries: Current and prospective strategies. J Am Dent Assoc 1992; 123(5):68-73. 8. Pinkham JR, et al. Odontología Pediátrica. Nueva Editorial Interamericana. México, D.F., 1988. 9. ter Pelkwijk A, van Palenstein Helderman WH, van Dijk JWE. Caries experience in the deciduous dentition as predictor for caries in the permanent dentition. Caries Res 1990; 24(1):65-71. 10. Vanderas AP. Bacteriologic and nonbacteriologic criteria for identifying individuals at high risk of developing dental caries: a review. J Pub Health Dent 1986; 46(2):106-13. 11. Walter LRF, Issao M. Manual de Odontologia para Bebés. Universidad Estadual de Londrina. Londrina, 1994.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente CAPITULO 2 FISIOTRERAPIA ORAL 1. INTRODUCCION El control de las bacterias cariógenas puede hacerse, desde el punto de vista teórico, por tres métodos : Métodos mecánicos Métodos químicos Métodos inmunológicos Los métodos mecánicos, que incluyen la utilización del cepillo dental y del hilo dental, son los más conocidos y difundidos. Los métodos químicos, con sustancias antibacterianas, se vienen empleando con cierto éxito en los últimos años, sobre todo en pacientes con patología periodontal o con una alta actividad de caries. El antibacteriano más efectivo y más estudiado es el gluconato de clorhexidina. Los métodos inmunológicos comprenden a las denominadas "vacunas anticaries". Debido a que todavía no se conocen con exactitud los mecanismos antigénicos del S. mutans y a la complejidad de los procesos involucrados en el sistema inmune, las vacunas aún no están disponibles para ser aplicadas en pacientes. Sin embargo, se espera que en un futuro cercano el control inmunológico de la caries dental se pueda aplicar masivamente en poblaciones con alto riesgo de adquirir la enfermedad. La fisioterapia oral es un conjunto de proce-dimientos clínicos destinados a promover el control de la placa bacteriana en el paciente y consta de tres partes : Instrucción de higiene oral Detartraje Pulido de dientes Se denomina profilaxis al procedimiento de limpieza mecánica de los dientes que comprende al detartraje y al pulido dental. 2. INSTRUCCION DE HIGIENE ORAL Este procedimiento tiene como objetivo fundamental enseñar al paciente a efectuar una adecuada higiene bucal. Esto no sólo quiere decir que el paciente debe ser instruido para que limpie correctamente su boca, sino también implica que sea lo suficientemente motivado para que adopte esta práctica como un hábito. Se recomienda que en el paciente pediátrico la instrucción de higiene oral (IHO) sea efectuada en presencia de los padres, quienes deben ser debidamente concientizados sobre su responsabilidad en la supervisión del procedimiento. En los adolescentes, la IHO puede ser directa. Son importantes las características que debe tener el cepillo dental. Es recomendable que el cepillo sea

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente pequeño, diseñado especialmente para niños; de cerdas suaves; y que sus puntas formen un plano paralelo al mango del cepillo. Es preferible que el mango sea recto (Fig. 2.1). Generalmente no se recomienda la utilización del hilo dental para higienizar los dientes de los niños pequeños. Los diastemas y espacios primates, característicos de la dentición decidua, permiten la limpieza de las superficies proximales sin necesidad de emplear el hilo dental. Sin embargo, los niños mayores y los adolescentes sí deben utilizarlo. El hilo dental puede ser encerado o no, pero debe tener hebras paralelas, que formen una especie de cinta cuando sea presionado sobre la superficie proximal de los dientes.

Fig. 2.1.- Características del cepillo dental pediátrico. 2.1. INSTRUMENTOS Y MATERIALES 2.1.1. INSTRUMENTOS Equipo de examen 2.1.2. MATERIALES Espejo facial Solución reveladora de placa (por ej., violeta de genciana) Torundas de algodón Cepillo dental para niños Hilo dental 0.2 PASOS 2.2.1. Pregunte al paciente si ha limpiado sus dientes. Si la respuesta es negativa, solicítele que vaya a los servicios higiénicos para que los cepille; si es afirmativa, proceda con el paso siguiente. 2.2.2. Con el paciente echado, aplique la solución reveladora, embebida en una torunda de algodón, en todas las superficies dentarias. No frote. 2.2.3. Haga que el paciente se enjuague sólo una vez. 2.2.4. Pídale que sostenga el espejo facial y muéstrele las zonas coloreadas que no están bien higienizadas. Así, le demostrará al paciente que su limpieza no es adecuada 2.2.5. Con un explorador, retire la placa de la superficie vestibular de un diente superior para que observe que puede ser removida con facilidad por medios mecánicos. Explique al niño y a los

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente padres que la placa es dañina y, en términos simples, cómo es que participa en el inicio y en el desarrollo de la caries dental y de la gingivitis. Mencione también que la placa puede ser removida de la boca y que el mejor método para ello es el empleo correcto del cepillo y del hilo dental. 2.2.6. Enseñe al paciente la forma de tomar el cepillo. Se recomienda la toma palmar porque permite los movimientos de limpieza con mayor facilidad (Fig. 2.2).

Fig. 2.2.- Toma palmar del cepillo dental.

2.2.7. Dígale que el procedimiento de cepillado debe tener siempre la misma secuencia para que, con el tiempo, se constituya en un hábito y no deje ninguna parte de su boca sin cepillar. 2.2.8. Describa la secuencia del cepillado. Se comienza por las superficies vestibulares, de derecha a izquierda y se continúa por las superficies palatinas, de izquierda a derecha. Finalmente, se limpian las superficies oclusales. La misma secuencia se adopta para el maxilar inferior. 2.2.9. Tome el cepillo del paciente y proceda a hacer la instrucción. Coloque el cepillo en la zona vestibular de los molares del lado derecho, con las cerdas paralelas a la superficie vestibular y las puntas a nivel de la encía libre (Fig. 2.3).

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Fig. 2.3.- Posición inicial del cepillo dental.

2.2.10. Haga un movimiento de barrido de la superficie vestibular, con una presión moderada (Fig. 2.4). 2.2.11. Este movimiento debe ser efectuado varias veces, hasta eliminar la placa dental coloreada. A continuación, coloque el cepillo en el siguiente segmento del arco dental y repita los movimientos descritos en el paso anterior. Y así, sucesivamente, hasta alcanzar la última molar del lado izquierdo. Continúe siguiendo la secuencia descrita en el paso 2.2.8. El cepillo debe ser lavado, con un chorro de agua y aire después de la limpieza de cada segmento. 2.2.12. Las superficies palatinas de los incisivos deben ser limpiadas con el cepillo en posición vertical; barriendo varias veces, hasta eliminar la placa (Fig. 2.5).

Fig. 2.4.- Movimiento de barrido del cepillo.

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Fig. 2.5.- Cepillado de las superficies palatinas de los incisivos superiores.

2.2.13. Finalmente, limpie las superficies oclusales, colocando las puntas de las cerdas del cepillo directamente sobre ellas y haciendo movimientos de atrás hacia adelante (Fig. 2.6). 2.2.14. Proceda a hacer lo mismo para los dientes inferiores, siguiendo la secuencia propuesta. El paciente y los padres deben estar observando en todo momento, como es que la placa coloreada va siendo removida. 2.2.15. Las superficies linguales de los dientes inferiores también deben ser higienizadas con el cepillo en posición vertical (Fig. 2.7).

Fig 2.6.- Limpieza de las superficies oclusales.

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Fig. 2.7.- Limpieza de las superficies linguales de los incisivos inferiores. 2.2.16. Continúe con la secuencia hasta terminar con el cepillado de todos los dientes. 2.2.17. Si el paciente es mayor de 8 años de edad, pídale que efectúe el cepillado, tal como se le acaba de mostrar (Fig. 2.8). Corrija los defectos de la técnica que se pudieran presentar. Si el paciente es menor, pida a uno de los padres para que haga la limpieza dental con el cepillo. Del mismo modo, indíquele cómo corregir los movimientos inadecuados del cepillo. 2.2.18. Una vez terminado el cepillado, hay que complementar la higiene bucal con el hilo dental. Ya se mencionó que este elemento se recomienda en niños mayores y adolescentes. Tome un segmento de hilo dental de unos 30 ó 40 cm. Enrrolle una vuelta del hilo en uno de los dedos medios. En el dedo medio de la otra mano, enrrolle varias vueltas. Manipule el hilo con los dedos pulgares e índices (Fig. 2.9).

Fig. 2.8.- El paciente efectuando la técnica de cepillado que se le acaba de enseñar.

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Fig. 2.9.- Manipulación del hilo dental.

2.2.19. Muestre al paciente cómo se introduce el hilo en los espacios interdentales. Es preferible que haga la demostración en la región de los incisivos superiores, para que el el niño y los padres puedan observar el procedimiento con la ayuda del espejo facial. Introduzca el hilo en un espacio interdental (por ejemplo, entre las piezas 11 y 21), con una ligera presión hacia cervical, haciendo simultáneamente movimientos de vestibular hacia palatino, sucesivamente, hasta pasar el punto de contacto (Fig. 2.10). De esta manera se evitará que el hilo entre con fuerza y dañe los tejidos gingivales. 2.2.20. Introduzca el hilo dental en el surco gingival proximal de uno de los dientes (por ejemplo, el de mesial de la pieza 11). Muestre al paciente que no hay dolor ni sangrado. Presione el hilo contra la superficie dental y enséñele que el hilo tome la forma de una cinta, con las hebras paralelas entre sí. Saque el hilo dental hacia incisal, moviéndolo de vestibular hacia palatino, sucesivamente (Fig. 2.11). Muestre al paciente y a los padres la superficie proximal limpia y el hilo dental con la placa coloreada que ha sido removida.

Fig. 2.10.- Introducción del hilo dental en el espacio interdental.

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Fig. 2.11.- Limpieza de una superficie proximal con hilo dental.

2.2.21. Desenrrolle una vuelta del hilo de un dedo, y enrrolle una vuelta en el otro, a fin de obtener un segmento de hilo dental limpio. Introduzca el hilo en el mismo espacio interdental; pero esta vez hacia la superficie proximal del diente vecino (para el ejemplo, la superficie mesial de la pieza 21). Repita los procedimientos del paso anterior. 2.2.22. Una vez que el paciente ha observado y comprendido la manipulación del hilo dental, explíquele que debe efectuar la limpieza de todos los espacios interproximales, en la misma secuencia que se emplea para el cepillado. Es decir, se comienza por el último molar del cuadrante superior derecho, continuando hasta la última molar del cuadrante superior izquierdo. Luego, se limpia desde distal del cuadrante inferior izquierdo, hasta finalizar en distal del cuadrante inferior derecho. 2.2.23. Siempre que se pase al siguiente espacio interdental, se debe desenrrollar una vuelta del hilo de uno de los dedos y enrrollarlo en el otro, para tener un segmento de hilo limpio. 2.2.24. Se recomienda que en todo momento explique en términos sencillos los procedimientos que está usted efectuando. Absuelva las preguntas del paciente y de los padres, teniendo siempre en cuenta que el procedimiento descrito tiene también la finalidad de motivarlos.

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3. DETARTRAJE Y PULIDO DE DIENTES Por lo general, los niños pequeños no forman tártaro dental. No obstante, los niños mayores pueden presentarlo en cantidades moderadas. En algunos pacientes se puede observar una pigmentación oscura, sobre todo en la región cervical de los dientes. Estas pigmentaciones extrínsecas son producidas por un tipo de bacteria denominada Bacteroide melaninogenicus, un microrganismo que no es patógeno. Normalmente, estos pacientes presentan una baja actividad de caries. El detartraje tiene el propósito de eliminar el tártaro de los dientes y el pulido se hace para eliminar las pigmentaciones extrínsecas y alisar las superficies dentales. 3.1. INSTRUMENTOS YMATERIALES 3.1.1. INSTRUMENTOS Equipo de examen Juego de destartarizadores (Jacquettes) No. 1, 2 y 3 Micromotor Angulo de profilaxis Escobillas de Robinson Copas de caucho para profilaxis 3.1.2. MATERIALES Pasta de profilaxis Hilo dental Gasa Algodón 3.2. PASOS Los pasos para efectuar estos procedimientos se encuentran muy bien descritos en el Manual de Procedimientos

Clínicos

de

Periodontología,

editado

por

el

Departamento

de

Clínica

Estomatológica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. AUTOEVALUACION Fisioterapia Oral. 1) ¿Qué significa el término Fisioterapia Oral? 2) El control de las bacterias cariogénicas se puede hacer bajo 3 métodos. Dé un ejemplo de cada uno de ellos. 3) ¿Cuáles son las características del cepillo dental para niños? ¿Cómo se recomienda sujetar el cepillo dental? 4) ¿Cuando está indicado el uso de hilo dental en niños? 5) ¿Qué tipo de pigmentaciones se encuentra en la región cervical de los dientes?

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Carranza FA (ed.). Periodontología Clínica de Glickman. Interamericana. México, D.F., 1986. pp. 707-39. 2. Donayre F, Proaño D, Chávez B, et al. Periodontología. Manual de Procedimientos Clínicos. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1994. 3. Hagan PP, Sherrill CA. Higiene bucal para el niño y el adolescente. En: McDonald RE, Avery DR. Odontología Pediátrica y del Adolescente. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1991. pp. 251-71. 4. Kock G, Arneberg P, Thylstrup A. Higiene oral y caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O. (eds.) Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988. 5. Rateitschak KH, Rateitschak EM, Wolf HE. Atlas de Periodoncia. Salvat Editores. Barcelona, 1991.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente CAPITULO 3 ADMINISTRACION DE FLUORUROS 1. INTRODUCCION Los agentes fluorurados constituyen un arma eficaz en la prevención de la caries dental. Son numerosas las investigaciones y las publicaciones sobre los mecanismos de acción, la homeostasis y la toxicología de los fluoruros en el ser humano. Y aunque todavía hay muchos aspectos que no se conocen totalmente, se sabe con certeza que en dosis adecuadas, las sales de flúor constituyen uno de los métodos más eficaces para prevenir la enfermedad bucal de mayor prevalencia en el hombre, es decir, la caries dental. En este capítulo se presenta las técnicas y los criterios de administración de los agentes fluorurados recomendados por el DAENA. 2. AGENTES FLUORURADOS RECOMENDADOS Las sustancias fluoruradas que el DAENA recomienda para la prevención y el tratamiento de la caries dental son: AGENTES SISTEMICOS Sal fluorurada (aprox. 200 mg NaF/kg) AGENTES TOPICOS De aplicación profesional : 1. Gel de fluorfosfato acidulado (FFA) 1,23% 2. Gel de fluoruro de sodio (NaF) neutro 2,0% 3. Solución de diaminofluoruro de plata 30% De autoaplicación : 1. Solución de NaF 0,05% 2. Solución de NaF 0,02% 3. Solución de NaF 0,2% 4. Dentífricos con 1000 mgF/kg 3. FLUORUROS SISTEMICOS 3.1. SAL FLUORURADA En algunos países, sobre todo en Norteamérica y en Europa, para la prevención de la caries dental a escala masiva, se ha optado por agregar sales de flúor al agua potable. Diversos estudios realizados sobre los efectos de esta medida, han permitido comprobar una reducción entre el 50% y el 60% de la prevalencia de la enfermedad. Este método, sin embargo, resulta hasta hoy bastante oneroso para la gran mayoría de países, especialmente para los del llamado Tercer Mundo que son, precisamente, los que registran los mayores índices de caries dental.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Entre los principales impedimentos para la fluorización del agua potable, se puede mencionar los siguientes: el alto costo del equipamiento requerido; las ciudades más pobladas tienen numerosas y distintas fuentes de abastecimiento de agua, lo que encarece la aplicación del sistema; la necesidad de un programa de vigilancia epidemiológica y de control de calidad, con altos costos; la necesidad de toma de decisiones políticas y económicas adecuadas. Por estas razones, en el Perú no es posible, todavía, fluorurar el agua potable. Las dificultades mencionadas han promovido la búsqueda de medidas alternas para la ingestión de fluoruro en la dieta humana. Así, estudios efectuados en Suiza, Hungría y Colombia, han demostrado que la sal puede constituir un vehículo adecuado para administrar fluoruro a la población. En el Perú, ya se emplea la sal fluorurada en las principales ciudades, con distintas marcas comerciales. La investigación epidemiológica ha demostrado que la sal proporciona niveles de reducción de caries dental similares a los que se alcanza con el agua fluorurada. La dosis óptima de fluoruro en la sal es de 200 mg NaF/kg de sal, que tiene un efecto equivalente al de 1 mg F/L de agua. En términos generales, se debe administrar solamente una de las formas de fluoruro sistémico, para prevenir los efectos tóxicos de la sobredosis de fluoruro. Se debe recomendar el consumo de sal fluorurada en todos los pacientes pediátricos, independientemente de su edad y de su riesgo estomatológico. Como referencia, la Tabla 3.1. muestra las dosis de fluoruro sistémico recomendadas por la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Americana de Odontología Pediátrica, de acuerdo con la edad y con la concentración de fluoruro en el agua potable. Tabla 3.1. Dosis de suplementos de fluoruro sistémico recomendadas (mg F), de acuerdo con la edad y con la concentración de fluoruro en el agua potable.

Edad (años)

Concentración de fluoruro ( ppm) < 0,3

0.3 - 0,7

> 0,7

___________________________________________ 0–1

0,25

0

0

1–2

0,50

0,25

0

>3

1,00

0,50

0

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente 3.2. SUPLEMENTOS DE FLUORURO Son productos farmacológicos que contienen sales de flúor y que se prescriben en pacientes pediátricos con alto riesgo de caries y que viven en comunidades en las que no se cuenta con agua o con sal fluoruradas. Los suplementos de fluoruro vienen en distintas presentaciones (tabletas, pastillas y gotas) y en concentraciones diversas. En nuestro medio sólo existen unos pocos productos multivitamínicos de uso pediátrico que contienen fluoruro. El DAENA no recomienda la administración de suplementos de fluoruro. 4. FLUORUROS TOPICOS 4.1. FLUORFOSFATO ACIDULADO Este agente fluorurado se presenta en forma de gel y está compuesto por fluoruro de sodio acidulado a un pH de 4,5 para mejorar la captación de fluoruro por el esmalte. Su concentración es de 1,23%, que equivale a 12,3 g/L, o 12 300 ppm F. El eyector de saliva debe estar en la boca del paciente. 4.1.1. INDICACIONES El gel de FFA al 1,23% está indicado en niños mayores de cuatro años de edad, con riesgo estomatológico (RE) bajo o moderado. La frecuencia de su aplicación depende del RE (véase el Capítulo 1). Remineralización de lesiones incipientes de caries dental. 4.1.2. CONTRAINDICACIONES En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina compuesta o de porcelana, con RE alto. Por su acidez, la aplicación frecuente de FFA puede atacar la superficie de estos materiales. En pacientes menores de cuatro años de edad. Como se verá más adelante, este agente puede ser aplicado mediante dos técnicas: por cuadrante y por arcadas. La técnica por arcadas está contraindicada en niños menores de seis años de edad. 4.1.3. TECNICA POR CUADRANTE Instrumentos Equipo de examen Turbina de baja velocidad Angulo de profilaxis Escobillas de Robinson Copas de caucho para profilaxis Materiales

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Gel de FFA 1,23% Recipiente de plástico (5 a 10 mL) para el gel Pasta de profilaxis Hilo dental Rollos de algodón Torundas de algodón Eyector de saliva Pasos 4.1.3.1. Vierta unos 2 mL del gel en el recipiente de plástico. 4.1.3.2. Con el paciente echado, efectúe una profilaxis en los cuadrantes a tratar. 4.1.3.3. Lave profusamente con un chorro de agua y aire hasta eliminar la pasta de profilaxis. 4.1.3.4. Aisle con rollos de algodón el cuadrante de trabajo. En los cuadrantes inferiores coloque un rollo en vestibular y uno en lingual. En casos de niños pequeños, puede ser necesario cortar los rollos de algodón para adecuarlos al tamaño de la boca del paciente. 4.1.3.5. Seque los dientes con un chorro de aire. 4.1.3.6. Embeba una torunda de algodón en el gel y aplíquelo en todas las superficies dentarias del cuadrante de trabajo. Es suficiente con que una fina capa del gel cubra la superficie del esmalte. No es necesario frotar (Fig. 3.1). 4.1.3.7. Espere cuatro minutos para que el gel actúe. 4.1.3.8. El paciente puede escupir, pero no enjuagarse. 4.1.3.9. Repita los pasos desde 4.1.3.3. hasta 4.1.3.8., para cada cuadrante. 4.1.3.10. Entregue a la persona responsable del paciente la siguiente indicación, por escrito: "El niño no debe ingerir alimentos ni bebidas (ni siquiera agua) durante los próximos 30 minutos".

Fig. 3.1.- Topicación con gel de FFA en la técnica por cuadrante. 4.1.4. TECNICA POR ARCADAS Instrumentos Los mismos que para la técnica anterior.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Materiales Los mismos que para la técnica por arcadas, además: Cubetas descartables para la aplicación de fluoruro (Fig. 3.2). Pasos 4.1.4.1. Seleccione las cubetas adecuadas para el tamaño de las arcadas del paciente. 4.1.4.2. Simultáneamente, explique al paciente el procedimiento que va a efectuar y resalte la importancia de que no degluta el gel. 4.1.4.3. Vierta el gel de FFA en cada cubeta, de tal manera que no sobrepase la mitad de la altura de la cubeta. 4.1.4.4. Haga una profilaxis y lave la boca del paciente con un chorro de agua y aire hasta eliminar la pasta. 4.1.4.5. Siente al paciente con el respaldo del sillón en un ángulo de 90 grados. 4.1.4.6. Seque los dientes con un chorro de aire. 4.1.4.7. Coloque las cubetas en la boca del paciente. La inferior antes que la superior (Fig. 3.3). 4.1.4.8. Mientras coloca el eyector de saliva, recuérdele que no debe deglutir el gel. 4.1.4.9. Después de cuatro minutos, retire el eyector y las cubetas. 4.1.4.10. Repita los pasos 4.1.3.8. y 4.1.3.10. de la técnica anterior.

Fig. 3.2.- Cubetas descartables para aplicar el gel de FFA.

Fig. 3.3.- Cubetas y eyector de saliva en la boca del paciente.

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4.1.5. Técnica de remineralización de lesiones iniciales de caries Algunas veces es posible observar pacientes que presentan lesiones iniciales de caries, sobre todo en la región cervical de las superficies vestibulares de los dientes (Fig. 3.4). Ocasionalmente, estas lesiones se pueden visualizar en la superficie mesial de los primeros molares permanentes, cuando se ha exfoliado el segundo molar deciduo. A continuación, se presenta una técnica para tratar estas lesiones, que promueve su remineralización con la aplicación tópica de gel de FFA al 1,23%. Instrumentos Los mismos que se utilizan para la aplicación de fluoruro por cuadrante (punto 4.1. ). Materiales Los mismos que se utilizan para la aplicación de fluoruro por cuadrante. Gel de ácido fosfórico al 37%. Pasos 4.1.5.1. Haga una profilaxis de las superficies por tratar. 4.1.5.2. Lave con un chorro de agua y aire. 4.1.5.3. Aisle con rollos de algodón. 4.1.5.4. Seque las superficies dentarias con un chorro de aire. 4.1.5.5. Con un pincel, aplique el gel de ácido fosfórico. 4.1.5.6. Después de 15 segundos, lave profusamente con un chorro de agua y aire. 4.1.5.7. Aisle nuevamente con rollos de algodón. 4.1.5.8. Seque los dientes con un chorro de aire. La superficie grabada se observará con una apariencia blanco mate. 4.1.5.9. Con una torunda de algodón, topique las superficies grabadas con el gel de FFA. Espere cuatro minutos (Fig. 3.5). 4.1.5.10. Retire los rollos de algodón y pídale al pa-ciente que escupa, pero que no se enjuague. 4.1.5.11. Dé la indicación del paso 4.1.3.10., de la técnica por cuadrante. Este procedimiento se debe efectuar una vez por semana, durante cuatro semanas. El grabado ácido del esmalte sólo se hace en la primera sesión.

Fig. 3.4.- Lesiones iniciales de caries.

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Fig. 3.5.- Topicación de FFA en la técnica de remineralización. 4.2. FLUORURO DE SODIO NEUTRO Este agente se presenta también en forma de gel y se aplica en pacientes que tienen sellantes de fosas y fisuras, restauraciones de resina compuesta o restauraciones de porcelana. 4.2.1. INDICACIONES En pacientes que presenten sellantes de fosas y fisuras o restauraciones de resina o de porcelana, en los que no se puede aplicar el gel de FFA. 4.2.1. CONTRAINDICACIONES Las mismas que para el gel de FFA 1,23%. 4.2.1. TECNICAS DE APLICACION Para aplicar este agente fluorurado se siguen las mismas técnicas que para el caso del gel de FFA al 1,23%. 4.2.2. SOLUCION DE NaF AL 0,05% La solución de NaF al 0,05% normalmente se presenta en frascos de 250, 500 y 1 000 mL. En general, las soluciones de NaF se emplean, en diferentes concentraciones, como método de autoaplicación. En esta concentración, la solución debe ser aplicada diariamente, mediante enjuague bucal. 4.3.1. INDICACIONES Este producto está indicado en pacientes mayores de 6 años de edad, con RE moderado o alto. 4.3.2. CONTRAINDICACIONES En niños menores de 6 años de edad.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente En pacientes con RE bajo. 4.3.3. ADMINISTRACION Entregue una receta a la persona responsable del paciente, prescribiendo un frasco de solución de NaF 0,05%, con las siguientes indicaciones: Enjuagarse con una medida de la solución (unos 10 mL, que usualmente están marcados en la tapa del frasco), una vez al día, después de cepillarse los dientes, antes de acostarse. Mantener el frasco fuera del alcance de los niños. Se recomienda que el enjuague sea supervisado por uno de los padres. 4.4. SOLUCIONES DE NaF AL 0,02% Y AL 0,2% Estos productos se emplean en la prevención de la caries dental en el niño menor de tres años. Sus indicaciones y técnicas de aplicación se describen en el Manual de Odontología para Bebés. 4.5. DENTIFRICOS FLUORURADOS La mayor parte de los dentífricos que se comercializan en el mundo tienen en su composición una sal de flúor. Aunque se presentan en diversas concentraciones, por lo general contienen 1 g F/kg de dentífrico (que equivale a 1 000 mg F/kg), que es la concentración más adecuada. Prácticamente todas las cremas dentales que se comercializanen el Perú tienen esa concentración. 4.5.1. INDICACIONES En pacientes mayores de tres años de edad. 4.5.2. CONTRAINDICACIONES En pacientes menores de tres años de edad. 4.5.3. ADMINISTRACION Cuando efectúe la fisioterapia oral, recomiende a la persona responsable del niño el uso de un dentífrico que contenga fluoruro. Indique que la cantidad de dentífrico que se coloca sobre el cepillo dental sea mínima, para prevenir la intoxicación crónica por fluoruro. Se recomienda la técnica transversal para colocar la crema dental sobre el cepillo (Fig. 3.6). El cepillado con dentífrico debe ser supervisado por uno de los padres, para prevenir su deglución. Se debe mantener el tubo de dentífrico fuera del alcance de los niños.

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Fig. 3.6.- Técnica transversal para dispensar el dentífrico en el cepillo. AUTOEVALUACION Administración de Fluoruros. 1) 2) 3) 4) 5)

¿Cuál es el agente fluorado sistémico recomendado? ¿Por que? ¿Por que se emplea el Fluoruro de Sodio acidulado a un pH de 4,5? ¿En que casos se emplea el Fluoruro de sodio Neutro? Por que? ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones del uso de NaF al 0.005%? ¿Que cantidad de dentífrico fluorado deben usar los niños y como se debe dispensar?

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Beltrán ED, Szpunar SM. Fluoride in toothpastes for children: suggestions for change. Pediatric Dent 1988; 10(3):185-88. 2. Beltrán ED, Burt BA. The pre- and posteruptive effects of fluorides in the caries decline. J Pub Health Dent 1988; 48(4):233-40. 3. König KG. Role of fluoride toothpastes in a caries-preventive strategy. Caries Res 1993; 27(suppl 1):23-8. 4. Künzel W. Systemic use of fluoride - Other methods: Salt, sugar, milk, etc. Caries Res 1993; 27(suppl 1):16-22. 5. Luoma H, Fejerskov O, Thylstrup A. Efecto del fluoruro sobre la placa dental, la estructura del diente y la caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Ed. Doyma. Barcelona, 1988. 6. Murray JJ. Efficacy of preventive agents for dental caries. Systemic fluorides: Water fluoridation. Caries Res 1993; 27(suppl 1):2-8. 7. Nowak A, Crall J. Prevención de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontología Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 161-73. 8. Nowak A, Crall J. Prevención de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontología Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 231-9. 9. Nowak A, Crall J. Prevención de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontología Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 387-93.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente 10. Nowak A, Crall J. Prevención de las enfermedades dentales. En: Pinkham JR. Odontología Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 501-5. 11. Petersson LG. Fluoride mouthrinses and fluoride varnishes. Caries Res 1993; 27(suppl1):35-42. 12. Rölla G. On the role of calcium fluoride in the cariostatic mechanism of fluoride. Acta Odontol Scand 1988; 46:341-5. 13. Stephen KW. Systemic fluorides: Drops and tablets. Caries Res 1993; 27(suppl 1):9-15. 14. Tomita NE, Casemiro LA, Soila M. Remineralizaçâo de lesôes iniciais de cárie: Estudo comparativo de dois veículos fluoretados com diferentes níveis de pH e utilizaçâo de uma técnica simplificada em relaçâo à técnica convencional. Rev Fac Odont Bauru - USP 1993; 1(1/4):41-7. 15. Villena R. Concentración natural de fluoruro en las aguas de consumo de Lima Metropolitana y Callao. Tesis de Bachiller. UPCH, Lima. 1988. 16. Wei SHY, Yiu CKY. Evaluation of the use of topical fluoride gel. Caries Res 1993; 27(suppl 1):29-34.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente CAPITULO 4 SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS 1. INTRODUCCION Los sellantes de fosas y fisuras han demostrado ser agentes efectivos en la prevención de la caries dental, sobre todo en aquellas superficies con alto riesgo de ser afectadas por la enfermedad y en las que los fluoruros tienen un efecto limitado. El propósito de aplicar un material sellador es el de proteger una superficie retentiva, de difícil acceso para la limpieza, con una microflora particular - y, por lo tanto, susceptible de adquirir caries dental -, a través de una barrera física que impida la acumulación de bacterias patógenas y de sus sustratos. Desde que Cueto y Buonocuore publicaron, en 1967, su trabajo sobre la primera aplicación exitosa de sellantes de fosas y fisuras, mucho se ha investigado, publicado y discutido sobre esta interesante medida de prevención de la caries dental. En los últimos treinta años, los investigadores han probado, clínicamente y en el laboratorio, una serie de materiales con distinto éxito. En la actualidad se utilizan principalmente las resinas del BIS-GMA, con y sin fluoruro, y los ionómeros de vidrio. De esta manera, la presencia de fluoruro en algunos de estos materiales ha devenido en que la barrera protectora que ofrecen los sellantes sea más bien de carácter físico-químico. Originalmente, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evaluaba a través de su capacidad para inhibir caries dental, cuando se comparaba dientes sellados con dientes no sellados, en el mismo paciente. A partir de 1976, cuando la Asociación Dental Americana aceptó oficialmente que los sellantes de fosas y fisuras constituían un método apropiado para prevenir la caries dental, se consideró reñido con la ética el no aplicarlos cuando es necesario. Desde entonces, se reconoce que los sellantes previenen la caries dental mientras estén adheridos a la superficie del esmalte. Por lo tanto, en la actualidad, la efectividad de los sellantes de fosas y fisuras se evalúa a través de su retención. En el mercado existen diversos tipos de sellantes de fosas y fisuras. Unos polimerizan por el efecto de la luz halógena, mientras que otros, por la acción química de un catalizador. Los hay transparentes y de color. Algunos tienen en su composición un material inorgánico de relleno, otros no. En los últimos años se está comercializando resinas selladoras que liberan fluoruro y algunos ionómeros de vidrio que actúan como sellantes. En fin, se dispone de una gran variedad de materiales, todos ellos con un propósito común : proteger las superficies de fosas y fisuras de la caries dental. Los sellantes de fosas y fisuras pueden aplicarse de diferentes formas. Generalmente, cada producto trae su propio sistema de aplicación. Algunos proporcionan pinceles descartables y otros, un instrumento especial.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Algunos clínicos prefieren colocarlos con la punta de un explorador. De cualquier manera, el operador debe aplicar una cantidad adecuada del material. Hay que cuidar de no colocar una cantidad excesiva para prevenir posibles interferencias oclusales, especialmente si el sellante tiene carga inorgánica de relleno. Las propiedades preventivas de los sellantes de fosas y fisuras se manifiestan siempre y cuando el material se mantenga intacto y adherido a la superficie del esmalte. Diversos estudios microestructurales de la unión sellante-esmalte, y algunos estudios clínicos sobre la pérdida de sellantes, reconocen que el fracaso del tratamiento, es decir la pérdida del material, obedece a errores de la técnica, especialmente por la falta de aislamiento adecuado para prevenir la contaminación salival de la superficie adamantina. Asimismo, la existencia de áreas de esmalte sin grabar también puede contribuir con la pérdida temprana del material. Entonces, la evaluación periódica de los sellantes es fundamental para su éxito clínico como agentes preventivos. Los controles deberán efectuarse pocos meses después de su aplicación, cuando hay más probabilidad de pérdida del material, y habrá que hacer reaplicaciones cuando se detecten pérdidas parciales o totales. En este capítulo, se presenta algunas técnicas para la aplicación de sellantes de fosas y fisuras. 2. INDICACIONES Los sellantes de fosas y fisuras están indicados en pacientes que presenten piezas dentarias, deciduas o permanentes, con las siguientes condiciones : Fosas y fisuras profundas y retentivas, libres de lesiones de caries (técnica convencional o no invasiva). Fosas y fisuras profundas y retentivas, con lesiones de caries dudosas o incipientes (técnica invasiva). Fosas y fisuras profundas y retentivas, remanentes en una superficie dental con restauraciones conservadoras de amalgama, resina compuesta o ionómero de vidrio. 3. TECNICA CONVENCIONAL 3.1. INSTRUMENTOS - Equipo de examen - Equipo para aislamiento absoluto (cuando sea necesario) : - Grapas No. 200, 201, 14, 8, 00, etc. - Portagrapas - Perforador de dique de goma - Arco de Young Pieza de mano de baja velocidad - Angulo de profilaxis - Escobillas de Robinson - Lámpara de luz halógena - Contrángulo

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente - Fresas y piedras para el pulido de resinas compues-tas, de baja velocidad. 3.2. MATERIALES - Agua - Dique de goma (cuando se hace aislamiento absoluto). - Hilo dental (cuando se hace aislamiento absoluto). - Rollos de algodón (cuando se hace aislamiento relativo). - Sistema de sellantes de fotopolimerización, que debe incluir: - Resina selladora - Acondicionador del esmalte - Recipiente para colocar el sellante - Instrumento o pincel de aplicación - Papel de articular - Eyector de saliva 3.3. PASOS 3.3.1. Limpie las superficies dentales a tratar en un cuadrante, con escobilla de Robinson y agua (Fig. 4.1). 3.3.2. Coloque el eyector de saliva en la boca del paciente y lave con un chorro de agua y aire. 3.3.3. Seque bien el diente, con un chorro de aire, y vuelva a examinar las fosas y fisuras. Si no hay caries, proceda con el siguiente paso. Si encuentra una lesión de caries dudosa o incipiente, efectúe la técnica invasiva. 3.3.4. Haga el aislamiento absoluto con el dique de goma. Si la grapa produce molestias al paciente, aplique anestesia tópica en la encía del diente que va a recibir la grapa. Si no es posible hacer el aislamiento absoluto (por ejemplo, cuando el diente está parcialmente erupcionado), aisle el cuadrante con rollos de algodón. 3.3.5. Con la superficie dental completamente seca, termine de limpiar las fosas y fisuras pasando suavemente la punta de un explorador limpio (Fig. 4.2). Vuelva a lavar con un chorro de agua y aire.

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Fig. 4.1.- Limpieza de la superficie con agua oxigenada y escobilla de Robinson.

Fig. 4.2.- Se complementa la superficie de las fisuras pasando suavemente un explorador de punta fina.

3.3.6. Acondicione el esmalte durante 30 segundos. 3.3.7. Lave profusamente con un chorro de agua y aire, por lo menos durante 20 segundos. 3.3.8. Si está trabajando con aislamiento relativo, cambie los rollos de algodón. 3.3.9. Seque nuevamente la superficie dental con un chorro de aire. El esmalte grabado debe tener una apariencia blanca y opaca, sin brillo (Fig. 4.3). De no ser así, vuelva a grabar por 20 segundos más y repita los pasos 3.3.7 y 3.3.8. 3.3.10. Vierta una gota de la resina selladora en el recipiente de plástico. 3.3.11. Aplique el sellante con un pincel, o con el instrumento proporcionado por el fabricante, haciéndolo fluir a lo largo de las fosas y fisuras y tratando de evitar la formación de burbujas. Estas se pueden eliminar con la punta de un explorador limpio antes de la polimerización (Fig. 4.4). El material no debe extenderse más de un milímetro de la zona de fosas y fisuras. Mucho menos debe cubrir las cúspides. 3.3.12. Polimerice con luz halógena durante el tiempo indicado por el fabricante. 3.3.13. Compruebe con un explorador la retención del material, tratando de retirarlo traccionando con fuerza moderada.

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Fig. 4.3a.- Grabado ácido

Fig. 4.3b Aspecto de la superficie dental después del grado ácido

Fig. 4.4.- Eliminación de las burbujas con un explorador. 3.3.14. Lave con agua y aire la superficie tratada para eliminar el sabor desagradable. 3.3.2. Si trabajó con aislamiento absoluto, retire el dique de goma. Si lo hizo con aislamiento relativo, retire los rollos de algodón y el eyector de saliva. 3.3.3. Verifique la oclusión con el papel de articular (Fig. 4.5). Si hubiera sobreoclusión, desgaste los excesos del material con piedras montadas y fresas para el pulido de resinas compuestas (fig. 4.6). Todos los contactos oclusales deben darse sobre el esmalte. 3.3.4. Repita el procedimiento para los demás cuadrantes. 3.3.5. Entregue a los padres la siguiente indicación, por escrito : El niño no debe consumir golosinas pegajosas (chicles, toffees, etc.), para evitar que se desprendan los sellantes antes de tiempo.

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Fig. 4.5.- Verificación de la oclusión. Se debe desgastar los excesos del material.

Fig. 4.6.- Desgaste de los excesos de sellante para prevenir la sobreoclusión. 4. TECNICA INVASIVA 4.1. INSTRUMENTOS Los mismos que para la técnica convencional. Además : - Pieza de mano de alta velocidad Fresa redonda diamantada pequeña 4.2. MATERIALES Los mismos que para la técnica convencional. 4.3. PASOS 4.3.1. Efectúe los pasos desde 3.3.1., hasta 3.3.5., de la técnica anterior. 4.3.2. Con la fresa redonda, abra cuidadosamente la fisura (Fig. 4.7). Si no hay caries, o si la lesión no compromete la dentina, aplique el sellante, tal como se describe en la técnica convencional (desde el paso 3.3.6., hasta el 3.3.18.). 4.3.3. Si la lesión compromete la dentina, hay que hacer una restauración conservadora con amalgama, resina o ionómero de vidrio.

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Fig. 4.7.- Investigación de la fisura con una fresa redonda pequeña. AUTOEVALUACION Sellantes de fosas y fisuras. 1) ¿Cuál es el propósito de la aplicar sellantes de fosas y fisuras? 2) ¿Cuales son las indicaciones de los sellantes de fosas y fisuras? 3) ¿Describa brevemente los pasos de técnica de apilaciones de sellantes de fosas y fisuras? 4) ¿Explique que es la técnica invasiva y cuales son las indicaciones? 5) ¿Porque se recomienda evaluación periódica de los sellantes de fosas y fisuras?

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Atwan AM, Sullivan RE. In vitro investigation of tensile bond strenghts of a chemically initiated and a visible light-initiated sealant with SEM observations. Pediatr Dent 1987; 9(2):147-51. 2. Eidelman E, Shapira J, Haupt M. The retention of fissure sealants using twenty seconds etching time. Three-year follow up. ASDC J Dent Child 1984; 89(3):121-6. 3. Handelman SL, Shey Z. Michael Buonocuore and the Eastman Dental Center. A historic perspective on sealants. J Dent Res 1996; 75(1):529-34. 4. Henderson HZ, Setos JC. Selladores de fosas y fisuras. En: McDonald RE, Avery DR. Odontología Pediátrica y del Adolescente. Ed. Médica Panamericana. Buenos Aires, 1991. pp. 36878. 5. Hicks MJ. La técnica de grabado ácido en la prevención de caries: Selladores de fosetas y fisuras y restauraciones preventivas de resina. En: Pinkham JR. Odontología Pediátrica. Interamericana. México, D.F., 1991. pp. 395-414. 6. Lygidakis NA, Oulis KI, Christodoulidis A. Evaluation of fissure sealants retention following four different isolation and surface preparation techniques: four years clinical trial. J Clin Pediatr Dent 1994; 19(1):23-5.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente 7. Ordóñez M. Necesidad de aplicación de sellantes de fosas y fisuras en escolares de 6 a 12 años de la Clínica Dental del Centro Educativo 3023. Tesis de Bachiller. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1995. 8. Ripa LW. Sealants revisted: An update of the effectiveness of pit-and-fissure sealants. Caries Res 1993; 27(suppl 1):77-82. 9. Silverstone LM, Hicks MJ, Featherstone MJ. Oral fluid contamination of etched enamel surfaces: an SEM study. J Am Dent Assoc 1985; 110:329-32. 10. Simonsen RJ. Retention and effectiveness of dental sealants after 15 years. J Am Dent Assoc 1991; 122(1):34-42. 11. Tillis TS, Stach DJ, Hatch RA, et al. Occlusal discrepancies after sealant therapy. J Prosthet Dent 1992; 68(2):223-8. 12. Waggoner WF, Siegal M. Pit and fissure sealant application. Updating the technique. J Am Dent Assoc 1996; 127(3):351-61.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente CAPITULO 5 ASESORIA DIETETICA 1. INTRODUCCION La dieta es uno de los factores etiológicos más importantes de la caries dental. Los microrganismos cariógenos, tales como el S. mutans y los lactobacilos, tienen la capacidad de metabolizar los azúcares -especialmente la sacarosa- para obtener energía. Como resultado de este proceso metabólico se producen ácidos, que finalmente son los causantes de la demineralización de los tejidos duros de los dientes (Fig. 5.1.). El carbohidrato con mayor potencial cariógeno es la sacarosa, que es el azúcar más consumido por el ser humano. La sacarosa es un disacárido constituido por una molécula de glucosa y una de fructosa. Es muy hidrosoluble, por lo que difunde fácilmente a través de la placa bacteriana. La pared celular de los microrganismos cariógenos tiene mecanismos de transporte específicos para incorporar la sacarosa al interior de la célula. Además, hay otros azúcares que, en ausencia de sacarosa, también pueden ser metabolizados por las bacterias para obtener energía. El potencial cariógeno de estos carbohidratos es variable y depende, entre otros factores, de la concentración del azúcar en el alimento, de la consistencia del alimento y de la frecuencia de su ingestión.

SACAROSA

PICS

PECS

ÁCIDO fFg. 5.1.- Esquema simplificado del metabolismo bacteriano de la sacarosa. La sacarosa transportada al interior de la célula es utilizada para producir energía y polisacáridos intracelulares (PICs) y extracelulares (PECs). Como producto de desecho se genera ácido.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Se ha hecho varios intentos para determinar el potencial cariógeno de los alimentos. Sin embargo, esta tarea es muy complicada debido a una serie de dificultades técnicas y éticas implicadas en la investigación de esta característica. Por estas razones, un comité de expertos, en Inglaterra, elaboró una clasificación de los azúcares con la finalidad de facilitar la orientación sobre su consumo a los pacientes y a la población en general. Esta clasificación considera dos grandes grupos de carbohidratos: Azúcares intrínsecos: son aquellos que están naturalmente integrados en la estructura celular de un alimento (por ejemplo, en las frutas y en los vegetales). Azúcares extrínsecos: son los que se encuentran "libres" en el alimento, o han sido agregados a él. En este grupo se incluye : - Azúcares lácteos : especialmente la lactosa. - Azúcares no lácteos (ANL) : que comprende a los jugos de frutas, miel y azúcares agregados durante la fabricación del alimento, azúcar de repostería y azúcar de mesa. En este grupo se incluye también a las frutas secas, pues el proceso de deshidratación ha causado la ruptura de las células y, por lo tanto, el azúcar que conrienen ya no forma parte de su estructura. Uno de los enfoques de la prevención de la caries dental propone la restricción del consumo de azúcares extrínsecos (excepto los lácteos, que tienen un potencial cariógeno relativamente bajo), y la promoción de la ingestión de azúcares intrínsecos. En este capítulo se presenta un método para determinar el consumo de azúcares extrínsecos del paciente, así como una técnica para dar asesoría dietética. Recuérdese que en el Capítulo 1 se mencionó que uno de los criterios para la evaluación del RE es la frecuencia diaria del consumo de azúcares extrínsecos. 2. DIARIO DIETETICO Hay varios métodos para determinar los patrones dietéticos de un individuo; y el Diario Dietético es uno de ellos (Fig. 5.2). En este instrumento se considera todos los alimentos ingeridos por el paciente, durante cuatro días consecutivos. Se ha incluido el sábado y el domingo porque, con frecuencia, la dieta de los fines de semana es distinta a la de los días laborables. 2.1. RECOLECCION DE LOS DATOS 2.1.1. Al final de la primera cita, entregue el Diario Dietético a uno de los padres del paciente. Previamente, usted debe haber escrito el nombre del paciente, el del operador y la fecha de entrega del documento en los espacios respectivos. Del mismo modo, anote la fecha que corresponda al viernes, sábado, domingo y lunes próximos. Ejemplo: Supóngase que usted entrega el documento el miércoles 13 de agosto de 1997. El viernes más próximo es el 15; el sábado, 16; el domingo, 17 y el lunes, 18. Luego, estas fechas deberán ser anotadas al lado de los días mencionados (Fig. 5.3).

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente 2.1.2. Explique a los padres del paciente la importancia del diario dietético. Mencióneles que los datos consignados en este documento contribuirán significativamente con el diagnóstico y el tratamiento integral del niño. Motívelos para que conserven adecuadamente el Diario y para que los datos consignados sean sinceros. Recuerde que esta información permitirá evaluar el RE del paciente y, además orientarlo con respecto a sus hábitos de dieta. 2.1.3. Lea en voz alta las instrucciones que aparecen en el documento y haga las aclaraciones pertinentes. Resalte la importancia de la anotación de la hora de la ingestión, así como la de la cantidad y calidad de los alimentos consumidos. 2.1.4. Solicite a los padres que devuelvan el Diario Dietético, debidamente llenado, en la próxima cita (para el ejemplo, la primera cita después del lunes 18 de agosto de 1997).

Fig. 5.3.- Anotación de las fechas en el diario dietético.

2.2. DETERMINACION DE LA FRECUENCIA DIARIA DEL CONSUMO DE AZUCARES EXTRINSECOS Se define como el número de veces que el paciente ha ingerido azúcares extrínsecos en un día. Si dos o más de estos alimentos han sido consumidos simultáneamente, o por separado, en un lapso no mayor de 20 minutos, se les considera como una sola ingestión. Teniendo en cuenta estas generalidades, realice los siguientes pasos:

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente 2.2.1. Subraye o marque con un resaltador los alimentos que contengan azúcares extrínsecos, que hayan sido consumidos en momentos distintos, separados por más de 20 minutos. 2.2.2. Cuente el número de veces que estos alimentos han sido ingeridos en cada día y anote los resultados en los recuadros de la parte inferior, uno para cada día. 2.2.3. Calcule el promedio de la frecuencia diaria del consumo de azúcares extrínsecos sumando las frecuencias obtenidas para cada día y dividiendo el resultado por 4. Anote este dato en el recuadro del ángulo inferior derecho ("PROMEDIO"). 2.2.4. Tal como se mencionó anteriormente, utilice este dato -junto con la experiencia de caries y el índice de placa blanda- para determinar el RE del paciente. 3. ANALISIS DIETETICO En la contracarátula del diario dietético se presentan dos recuadros que se utilizarán para hacer el análisis dietético. Este estudio le permitirá conocer el patrón de consumo de alimentos del paciente, considerando el estado físico de los alimentos con azúcares extrínsecos y el momento de la ingestión. En este caso sí interesa tener en cuenta a los alimentos, individualmente, aunque hayan sido consumidos simultáneamente, o en momentos separados por menos de 20 minutos. 3.1. PASOS 3.1.1. Con la técnica de paloteo, haga el recuento de las formas de los distintos tipos de azúcares extrínsecos consumidos (líquidos o sólidos) y el momento de la ingesta (durante, entre o, al final de las comidas principales), para cada día. 3.1.2. Observe el consumo de sólidos entre las comidas, porque son el tipo de alimento y el momento potencialmente más perjudiciales para el paciente. Se considera que el consumo de sólidos entre comidas es excesivo cuando su frecuencia es mayor de una vez al día. 3.1.3. Ahora, examine el consumo de líquidos azucarados durante las comidas. Por lo general, esta es la forma más frecuente de ingesta de azúcares extrínsecos. Se acepta una frecuencia promedio de tres veces al día. 4. ASESORIA DIETETICA Los patrones de consumo de alimentos están condicionados por factores culturales, geográficos y familiares muy arraigados en los individuos. Una persona come, generalmente, los alimentos que acostumbra ingerir la familia. Y ésta práctica se ha ido transmitiendo de generación en generación, durante muchos años. Por lo tanto, es muy difícil tratar de modificar los hábitos dietéticos de las personas. De otro lado, los niños son grandes consumidores de golosinas, que son los típicos alimentos con azúcares extrínsecos. Sería prácticamente imposible y, de cierto modo inadecuado, pedir a los padres que no den dulces a sus hijos.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Sin embargo, sí se les puede instruir para que los niños consuman las golosinas en forma controlada. En esta parte del Manual se dará algunas pautas para asesorar a los padres sobre los patrones dietéticos más apropiados para la salud bucal de sus hijos. 4.1. RECOMENDACIONES GENERALES 4.1.1. No se puede y no se debe eliminar totalmente el consumo de azúcares extrísecos. Téngase en cuenta que el niño necesita ingerir carbo-hidratos y grasa para satisfacer su alto reque-rimiento energético. 4.1.2. Hay que evitar el consumo exagerado de golosinas. Se recomienda que la ingesta de estos alimentos se haga una vez al día, bajo la supervisión de los padres y en casa, donde el niño puede cepillar sus dientes inmediatamente después. Por lo tanto, se sugiere no consumir golosinas fuera de la casa. 4.1.3. Muchas madres acostumbran incluir golosinas tales como galletas, caramelos, mermelada o gaseosas en las "loncheras" de sus hijos". Recomiende su sustitución por mantequilla, queso, huevo y frutas frescas. 4.1.4. Se acepta la ingesta de un líquido azucarado durante cada una de las tres comidas principales. 4.2. INSTRUCCIONES PARA LOS PADRES 4.2.1. DESAYUNO Generalmente, esta comida incluye el consumo de un líquido azucarado (leche, café con leche, cocoa, avena, quinua, etc.). En este caso, no se recomienda sustituir este tipo de alimento. Si el niño cosume pan con mermelada o con miel, se debe recomendar su sustitución por otros alimentos menos cariógenos, tales como mantequilla, queso, huevo, aceitunas, etc. Recomiende a los padres para que el niño se cepille los dientes inmediatamente después de esta comida. 4.2.2. EXTRAS En los días laborables, esta ingestión normalmente corresponde al refrigerio que se toma en el colegio entre las 10 y las 11 de la mañana. Por lo tanto, desde entonces, hasta que el niño retorna a casa, transcurren varias horas hasta que pueda cepillar nuevamente sus dientes. Recomiende a los padres que en la "lonchera" eviten incluir golosinas tales como: chocolates, galletas (dulces o saladas), pan con mermelada o gaseosas. Proponga el consumo de huevo duro, pan con mantequilla, pan con queso, frutas frescas o jugos de frutas. Además de ser menos nocivos para los dientes, estos alimentos son más nutritivos y económicos. 4.2.3. ALMUERZO Se acepta que esta comida sea acompañada por el consumo de un líquido azucarado.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente Si el niño acostumbra ingerir un postre, sugiera que trate de sustituirlo por una fruta fresca. Recomiende el cepillado dental después de esta comida. 4.2.4. EXTRAS Algunos niños acostumbran consumir alguna golosina o tomar un "lonche" a media tarde. Como en los casos anteriores, se debe evitar el consumo de golosinas. 4.2.5. COMIDA Se debe proceder como en el caso del almuerzo.

AUTOEVALUACION Asesoría Dietética 1) 2) 3) 4) 5)

¿Explique la importancia de la dieta como factor etiológico de la caries dental? ¿Porque se propone la restricción del consumo de azucares extrínsecos? Explique la importancia de realizar un diario dietético. ¿En que se basa el análisis dietético y que alcance debe tener? Elimine las recomendaciones para los padres referentes a la dieta de sus hijos.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. American Dental Association Health Foundation: Porc Sci Conf on Methods for Assessment of the Cariogenic Potential of Foods. J Dent Res 1986; 65:1475-1543. 2. Bowen WH, Pearson SK. Effect of milk on cariogenesis. Caries Res 1993; 27:461-6. 3. Burt BA. Relative consumption of sucrose and other sugars: Has it been a factor in reduced caries experience? Caries Res 1993; 27(suppl 1):56-63. 4. Burty BA, Eklund SA. Morgan KJ, et al. The effect of sugar intake and frequency of ingestion on dental caries increment in a three-year longitudinal study. J Dent Res 1988; 67:1422-9. 5. Edgar WM. Intrinsic and extrinsic sugars: A review of recent UK recommendations on diet and caries. Caries Res 1993; 27(suppl 1):64-67. 6. Imfeld T. Efficacy of sweeteners and sugar substitutes in caries prevention. Caries Res 1993; 27(suppl 1):50-5. 7. Johansson I. Diet counselling and behaviour change. Caries Res 1993; 27(suppl 1):47-9. 8. Organización Panamericana de la Salud, Instituto Internacional de Ciencias de la Vida. Conocimientos actuales sobre nutrición. Publicación Científica No. 532. OPS. Wasington, D.C., 1991. 9. Theilade E, Birkhed D. Dieta y caries dental. En: Thylstrup A, Fejerskov O. Caries. Ediciones Doyma. Barcelona, 1986. pp. 106-137. 10. Way J. Prevalencia de caries dental y tipos de azúcares consumidos en niños de 5 a 15 años de edad del C.E. "Santa Ana", San Martín de Porres, Lima, Perú. Tesis para obtener el título de Cirujano Dentista. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, 1995.

Odontología Preventiva en el Niño y en el Adolescente AGRADECIMIENTOS La edición de este Manual de Procedimientos Clínicos ha sido posible gracias a la invalorable colaboración de muchas personas. Los autores hacemos público nuestro más profundo reconocimiento a: Dr. David Loza Fernández, ViceRector Académico de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y PastDecano de la Facultad de Estomatología, por sus apreciados consejos y opiniones, basados en su amplia experiencia de maestro universitario. Dr. Fernando Donayre Gonzales, Decano de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, por su decidido apoyo en la edición de la presente obra. Dr. Freddie Williams Díaz, Jefe del Departamento Académico de Estomatología del Niño y del Adolescente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, por su permanente estímulo. Los colegas del Departamento Académico de Estomatología del Niño y del Adolescente. Dr. Jorge Arias Congrains, quien cedió gentilmente algunas fotografías clínicas de su colección personal. Ing. Hugo Heredia Hernando, periodista profesional, por las correcciones de las pruebas.