Wellness checkup (Ages 22 years to 65 years)

Chequeo de bienestar

$50 value Valor de $50

(entre 22 y 65 años)

Member’s name/Nombre del miembro: Member’s Amerigroup ID #/N.° de identificación de Amerigroup del miembro: Member’s date of birth/ Fecha de nacimiento del miembro: To be filled in by Primary Care Provider (PCP): Provider’s signature:

Provider’s printed name:

Date of exam:

Date fax sent:

Clinic’s name and address:

Clinic’s phone number:

Questions? Please call us at 513-733-2316. Fax coupon to 513-733-0516. Coupon valid for qualifying services received from 01/01/11 through 12/31/11. If you have already completed the service this year, you may still redeem the coupon. Amerigroup is a culturally diverse company. We welcome all eligible individuals into our health care programs, regardless of health status. If you have questions or concerns, please call 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) and ask for extension 34925. Or visit www.myamerigroup.com. Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Todas las personas elegibles son bienvenidas a nuestros programas de atención médica, independientemente de su estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) y pida hablar con la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com. OHPV-TCC AW-0511

Wellness checkup (Ages 3 years to 21 years)

Chequeo de bienestar

$50 value Valor de $50

(entre 3 y 21 años)

Member’s name/Nombre del miembro: Member’s Amerigroup ID #/N.° de identificación de Amerigroup del miembro: Member’s date of birth/ Fecha de nacimiento del miembro: To be filled in by Primary Care Provider (PCP): Provider’s signature:

Provider’s printed name:

Date of exam:

Date fax sent:

Clinic’s name and address:

Clinic’s phone number:

Questions? Please call us at 513-733-2316. Fax coupon to 513-733-0516. Coupon valid for qualifying services received from 01/01/11 through 12/31/11. If you have already completed the service this year, you may still redeem the coupon. Amerigroup is a culturally diverse company. We welcome all eligible individuals into our health care programs, regardless of health status. If you have questions or concerns, please call 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) and ask for extension 34925. Or visit www.myamerigroup.com. Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Todas las personas elegibles son bienvenidas a nuestros programas de atención médica, independientemente de su estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) y pida hablar con la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com. OHPV-TCC WC-0511

Flu shot (Ages 6 months and older)

Vacuna contra la gripe

$15 value Valor de $15

(6 meses de edad en adelante)

Member’s name/Nombre del miembro: Member’s Amerigroup ID #/N.° de identificación de Amerigroup del miembro: Member’s date of birth/ Fecha de nacimiento del miembro: To be filled in by Primary Care Provider (PCP): Provider’s signature:

Provider’s printed name:

Date of exam:

Date fax sent:

Clinic’s name and address:

Clinic’s phone number:

Questions? Please call us at 513-733-2316. Fax coupon to 513-733-0516. Coupon valid for qualifying services received from 01/01/11 through 12/31/11. If you have already completed the service this year, you may still redeem the coupon. Amerigroup is a culturally diverse company. We welcome all eligible individuals into our health care programs, regardless of health status. If you have questions or concerns, please call 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) and ask for extension 34925. Or visit www.myamerigroup.com. Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Todas las personas elegibles son bienvenidas a nuestros programas de atención médica, independientemente de su estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) y pida hablar con la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com. OHPV-TCC FS-0511

Breast cancer screening Examen preventivo para el cáncer de mama

$15 value Valor de $15

Member’s name/Nombre del miembro: Member’s Amerigroup ID #/N.° de identificación de Amerigroup del miembro: Member’s date of birth/ Fecha de nacimiento del miembro: To be filled in by Primary Care Provider (PCP): Provider’s signature:

Provider’s printed name:

Date of exam:

Date fax sent:

Clinic’s name and address:

Clinic’s phone number:

Questions? Please call us at 513-733-2316. Fax coupon to 513-733-0516. Coupon valid for qualifying services received from 01/01/11 through 12/31/11. If you have already completed the service this year, you may still redeem the coupon. Amerigroup is a culturally diverse company. We welcome all eligible individuals into our health care programs, regardless of health status. If you have questions or concerns, please call 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) and ask for extension 34925. Or visit www.myamerigroup.com. Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Todas las personas elegibles son bienvenidas a nuestros programas de atención médica, independientemente de su estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) y pida hablar con la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com. OHPV-TCC BCS-0511

Diabetic retinal eye exam Examen de detección de retinopatía diabética

$15 value Valor de $15

Member’s name/Nombre del miembro: Member’s Amerigroup ID #/N.° de identificación de Amerigroup del miembro: Member’s date of birth/ Fecha de nacimiento del miembro: To be filled in by Primary Care Provider (PCP): Provider’s signature:

Provider’s printed name:

Date of exam:

Date fax sent:

Clinic’s name and address:

Clinic’s phone number:

Questions? Please call us at 513-733-2316. Fax coupon to 513-733-0516. Coupon valid for qualifying services received from 01/01/11 through 12/31/11. If you have already completed the service this year, you may still redeem the coupon. Amerigroup is a culturally diverse company. We welcome all eligible individuals into our health care programs, regardless of health status. If you have questions or concerns, please call 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) and ask for extension 34925. Or visit www.myamerigroup.com. Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Todas las personas elegibles son bienvenidas a nuestros programas de atención médica, independientemente de su estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) y pida hablar con la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com. OHPV-TCC DEE-0511

Lead screening (Ages 2 years and under)

Análisis de detección de plomo

$15 value Valor de $15

(niños de hasta 2 años)

Member’s name/Nombre del miembro: Member’s Amerigroup ID #/N.° de identificación de Amerigroup del miembro: Member’s date of birth/ Fecha de nacimiento del miembro: To be filled in by Primary Care Provider (PCP): Provider’s signature:

Provider’s printed name:

Date of exam:

Date fax sent:

Clinic’s name and address:

Clinic’s phone number:

Questions? Please call us at 513-733-2316. Fax coupon to 513-733-0516. Coupon valid for qualifying services received from 01/01/11 through 12/31/11. If you have already completed the service this year, you may still redeem the coupon. Amerigroup is a culturally diverse company. We welcome all eligible individuals into our health care programs, regardless of health status. If you have questions or concerns, please call 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) and ask for extension 34925. Or visit www.myamerigroup.com. Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Todas las personas elegibles son bienvenidas a nuestros programas de atención médica, independientemente de su estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) y pida hablar con la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com. OHPV-TCC LS-0511

OB/GYN visit (Cervical Cancer Screening)

Visita al obstetra/ginecólogo

$15 value Valor de $15

(examen de detección de cáncer de cuello uterino) Member’s name/Nombre del miembro:

Member’s Amerigroup ID #/N.° de identificación de Amerigroup del miembro: Member’s date of birth/ Fecha de nacimiento del miembro: To be filled in by Primary Care Provider (PCP): Provider’s signature:

Provider’s printed name:

Date of exam:

Date fax sent:

Clinic’s name and address:

Clinic’s phone number:

Questions? Please call us at 513-733-2316. Fax coupon to 513-733-0516. Coupon valid for qualifying services received from 01/01/11 through 12/31/11. If you have already completed the service this year, you may still redeem the coupon. Amerigroup is a culturally diverse company. We welcome all eligible individuals into our health care programs, regardless of health status. If you have questions or concerns, please call 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) and ask for extension 34925. Or visit www.myamerigroup.com. Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Todas las personas elegibles son bienvenidas a nuestros programas de atención médica, independientemente de su estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) y pida hablar con la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com. OHPV-TCC GYN-0511