Organización y Gestión del Laboratorio Clínico Hospitalario Dr. Pedro Martínez Hernández J. Servicio Análisis Clínicos H.U.V. Arrixaca. Murcia. España.

Actividad en el Laboratorio Hospitalario

Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Orígenes del Laboratorio Clínico “No conoce la esencia de las cosas, quien desconoce su origen y desarrollo”. (Heráclito de Lesbos. Historiador griego s. VI al V a.C .) Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Claude Bernard es el Padre del Laboratorio Clínico, como Medicina de Laboratorio. En 1865: Establece las bases de trabajo en el laboratorio Abre la vía del estudio fisiopatológico Trata de unir laboratorio y clínica

Evolución del Laboratorio Clínico En los 60: LABORATORIO INTEGRADO Bioquímica Hematología Microbiología En los 80: LABORATORIOS INDIVIDUALIZADOS Bioquímica Hematología / Coagulación Inmunología Microbiología En el 2000: LABORATORIO CONSOLIDADO “Laboratorios de referencia” Core automatizado Laboratorio empresarial

Causas de la Evolución Económicas: Control del gasto

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Aumento esperanza de vida Aumento de los procesos crónicos Presencia de patologías erradicadas Desarrollo de la prevención en medicina La Renta y la Cultura

Tecnológicas : Nuevos equipos Profesionales : (Especialidad) Nuevas áreas-mayor competitividad Más valor añadido-más información Desarrollo de la genética molecular

Interprofesionales : Equipos multidisciplinarios Investigación

Filosóficas : Mejora continua Morales : Búsqueda de la excelencia

Formación de Especialistas en Areas de la Salud

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Artículo 41 de la Constitución Española Se reconoce el derecho a la Protección de la Salud. Compete a los Poderes Públicos: Medidas Preventivas Prestaciones y Servicios Necesarios

Formación de Especialistas en Areas de la Salud LEY 14 / 1986, 25 DE ABRIL: Derechos de los Usuarios a ser atendidos en Centros Hospitalarios. Los Médicos, tras su formación, deben de superar un proceso de formación y capacitación, basado en la práctica de la especialidad y bajo la supervisión de otro profesional con experiencia y capacidad conocidas.

Formación de Especialistas en Areas de la Salud

Durante siglos, se han formado bajo la tutela de un maestro, pero sin un programa definido en tiempo o contenido. A principios de siglo, desaparece esta figura y se cambia por la figura del conjunto del hospital y se empiezan a definir los Programas de Formación Médica Postgraduada.

Formación de Especialistas en Areas de la Salud Primeros Hospitales Docentes en España: Basurto (Vizcaya) Santa Cruz y S. Pablo (Barcelona-1918) Marqués de Valdecillas (Santander-1929) Instituto de Investigaciones Clínicas y Médicas (Madrid-1935) El Instituto anterior, en 1963, se anexiona a la Clínica de la Concepción, transformándose en la Fundación Jiménez Díaz

Formación de Especialistas en Areas de la Salud Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Hospital General de Asturias-1963 •

Empezaron los Programas de Formación de Residentes.

•

Se implanta la filosofía actual.

Formación de Especialistas en Areas de la Salud

Desde 1963, la Convocatoria de las Plazas, las hacía cada Hospital Las Convocatorias empezaron en 1971

Nacionales,

La Primera Guía de Formación de Especialistas, data de 1979.

Formación de Especialistas en Areas de la Salud La Primera Comisión Nacional de la Especialidad (Médicos), de Análisis Clínicos, fue en 1978. Los componentes fueron: Ministerio de Universidades e Investigación: 2 m. Ministerio de Sanidad: 2 m. Sociedad Española de Biopatología Médica: 1 m. Representantes del Colegio Oficial de Médicos:2 m.

Comisión Nacional de Análisis Clínicos (Farmacia)

Se creó en 1988 (R.D. 27O8 / 82).

La componen representantes de: Ministerio de Universidades e Investigación: 3 miembros. Ministerio de Sanidad: 2 miembros. Asociación Española de Farmacéuticos Analistas: 1 miembro. Consejo General de Colegios Farmacéuticos: 2 miembros.

Período de Formación en los Laboratorios Rotatorio por las diferentes Areas, del Servicio: Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Clínico

Rotatorio por Areas de otros Servicios: Inmunología Hematología Medicina Nuclear Microbiología y Parasitología Genética Molecular

Rotatorio Externo

36.000 ingresos hospitalarios 7,8 días EM 566.000 consultas 9.200 Cirugía Mayor Programada 190.000 Urgencias asistidas 203 trasplantes: hepáticos, renales, cardíacos y médula ósea, riñón-páncreas, córnea 2.000 hemodinámicas cardíacas 6.000 partos con el 70% epidural

Datos Hospitalarios

Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Cobertura: Area I de Murcia

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Población  Mód. de extracción  Rutas  Hora de llegada 

425.005 hab. 53 7 (7/8 centros) 10,15-11,15

Area Laboratorios: 1998

Hematología Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente

Análisis Clínicos

Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Med. Nuclear Inmunología

Microbiología-Serología

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El proceso analítico total

PETICIÓN

PROCESO PRELABORATORIO

Preparación Extracción Transporte

PROCESO DEL LABORATORIO

PROCESO POSTLABORATORIO

Fase Pre Analítica Fase Analítica Fase Post Analítica

Informar

DECISIÓN

PACIENTE

PACIENTE

CLINICO

CLINICO

20 %

76 % Tiempo total de respuesta

4%

Situación actual del Laboratorio Clínico

FASE PRE ANALÍTICA Equipo: Muestra: registro mantenimiento centrifugado prep.reactivos Alicuotado calibraciones Clasificación

Proceso Manual

FASE ANALÍTICA

FASE POST ANALITICA

Organización por tecnología

Validación repeticiones diluciones confirmaciones

Manual/Automatizado

Manual/automatizado

INCIDENCIA DE ERRORES 1

Alto 46 %

Bajo 7 %

Alto 47 %

Alto 49 %

Medio 33 %

Bajo 18 %

Tiempo total de respuesta 2 1 “Acreditación del laboratorio clínico” - David Burnett 1998 2 “Sample: from the pacient to the laboratory- The impact of preanalitical variables on the quality of laboratory results” 1996

Laboratorio Clínico: Modelo Actual Producción

Servicios

Disciplina cerrada Actividad analítica técnica análisis calidad dato

Disciplina

abierta Activ. asistencial biodiagnóstico relaciones información comunicación

Producto final Dato analítico

Información

Análisis Estratégico Externalizar:

Conservar:

•Procesos de apoyo al diagnóstico

•Actividades vinculadas a procesos clínicos

•Procesos de apoyo no clínico

•Actividades que generan valor añadido

Producto final Dato analítico

Información

Objetivos profesionales…. Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Seguridad ante amenazas externas Respaldo institucional a objetivos de calidad y eficiencia Cambio en el papel de especialista del laboratorio y mejora de las condiciones de trabajo, más consultor que validador

Laboratorio Clínico: Organización

Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Cada laboratorio tiene una situación de partida diferente (estructura, recursos, condicionantes...) y una presión diferente. Por tanto no existe una solución única, aunque hay tendencias generales que deben particularizarse a cada centro.

Laboratorio Clínico:Organización

La tendencia actual es orientar el laboratorio hacia el diagnóstico.

Es necesario mejorar el proceso productivo para optimizar costes y mejorar los servicios básicos (consolidación e integración)

La mejora de este proceso nos permite desviar recursos (humanos, técnicos, económicos,..) a otras actividades, con el fin de adecuar el laboratorio a las nuevas demandas

Integración / Consolidación

Recepción PRECLASIFICACION CENTRIFUGACION DESTAPADO

Transporte CLASIFICACION

INTEGRACION Es el conjunto de procesos técnicos y logísticos destinados a encajar las estaciones analíticas en un entorno pre y postanalítico cada vez más automatizado.

Transporte ANALISIS Transporte ARCHIVO CONSERVACION

CONSOLIDACION Capacidad de incorporar en el menor número de aparatos, el mayor número de parámetros de diferente áreas, que antes se realizaban en equipos independientes con tecnologías analíticas diferentes.

Laboratorio consolidado: Reparto de actividad

Lab o Saté ratorio l Tes ite ts a l cab ecer a a Del enfe r mo

nc Fu

Instrumentación Automatizada

s de da

F

ci n u

es l a on

s

ni U n io

Semi automática Mediciones Manuales

es

Instrumentación

al

U

s e d da i n

ni U

Fase Preanalítica

e d da

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or p So

te

Laboratorio totalmente automatizado Dr. M. Sasaki, en la Kochi Medical School, 1984 Conexión de diferentes analizadores a un sistema automatizado de transporte de muestras.

Poca repercusión:

Gran inversión y poca cota de mercado (poco rendimiento por ser una actividad pública). Sistemas cerrados por parte del diseñador Dificultades de comunicación entre el SIL y la cadena de transporte. Poco útil para la Urgencia (Diferenciar circuitos) Necesidad de espacios.

Laboratorio totalmente automatizado Las ventajas son:

• Gestión integral de la muestra (trazabilidad, custodia, seguridad biológica y gestión postanalítica) • Ahorro considerable en tubos (Adosados a la cadena los equipos que utilizan la misma muestra) • Prepara muestras para el proceso off-line de la cadena. • Se conecta a diferentes inmuoanálisis • Optimiza recursos humanos

Laboratorio automatizado modular

La base de este modelo es la agrupación en “islas” o módulos de automatización (work-cells), atendiendo a criterios tecnológicos o de tipo de muestra. Por tanto son áreas independientes: Suero y orina: Preanalítica Bioquímica básica e inmunoanálisis Sistema de transporte Sangre total: Hematimetría Plasma: Coagulación básica

Laboratorio automatizado modular

Ventajas:

• Menor inversión inicial • Mayor flexibilidad a la hora de la elección de los instrumentos analíticos • Resuelve la fase preanalítica • No necesita grandes instalaciones • Gestiona la Urgencia • Necesita menos espacios

Laboratorio automatizado modular

Inconvenientes: • No permite la gestión integral de la muestra, en cuanto a trazabilidad, custodia y gestión postanalítica, a menos que tenga un programa informático especial (PSM). • En los sistemas que no estén integrados, o se transporta manual la muestra o hay que alicuotar. • Son sistemas cerrados • El inmunoanálisis se limita al panel del fabricante.

Unidades funcionales o áreas de conocimiento

El 80 % de la actividad la realiza la Unidad Central El resto se debe de hacer en áreas de Conocimiento, aprovechando los recursos liberados por la automatización. Cartera de productos asistenciales, docentes y de investigación. Elaboración de protocolos, valorando sus resultados, participando en comités, La creación de estas unidades no debe de obedecer a criterios rígidos, sino más bien a la cultura de la institución, bases fisiopatológicas adecuadas y demandas de la clínica.

Laboratorios satélite y pruebas a la cabecera del paciente

Laboratorio Satélite: Estructura mínima de laboratorio capaz de dar respuesta a las necesidades básicas de al clínica. Pruebas a la cabecera del paciente: Desplazamiento de instrumentos a las áreas clínicas para allí realizar determinadas pruebas analíticas.

Descentralización (Bedcare, Point of care) NECESIDADES

VENTAJAS  

Inversiones menos costosas Inmediatez de resultados

•USA : 50% Test se hacen así.

   

•Se espera lleguen al 80 % •Aumento del 70 % de Homecare y Selftesting



Control de calidad de todo el proceso Acreditación Control remoto de analizadores Unificar criterios de validación Redes informáticas

Unidades de soporte

Los laboratorios sofisticados, deben de adecuar recursos agrupando en unidades de soporte tecnológico grandes equipos o instalaciones que deberán de ser compartidas por más de una unidad operativa: Cultivos celulares Biología molecular R.I.A. H.P.L.C...etc.. Al frente de estas unidades deben de existir expertos que las coordinen.

El compromiso del proceso productivo • • •

Fiabilidad: los resultados deben tener un grado Coste de exactitud aceptable. Puntualidad: los resultados deben entregarse a su debido tiempo, no antes ni después. Puntual. Coste: el coste de los resultados debe ser el Fiabil. mínimo posible considerando que deben cumplirse los dos puntos anteriores.

El laboratorio eficiente suministra resultados con un grado satisfactorio de fiabilidad dentro del plazo adecuado de entrega y al menor coste posible.

¿QUÉ SE ESPERA DEL LABORATORIO CLÍNICO?

INSTRUMENTOS:

BASES:

PLATAFORMA

EJERCICIO CLINICOASISTENCIAL

ANALITICO-CLINICA

DE LA MÁS ALTA CALIDAD

PRODUCTO FINAL:

INFORMACIÓN

Estructura Omega-Integración Plantas Impresión Remota

Consulta de resultados

UCI

Solicitud analíticas

•Solicitud analíticas •Envío de resultados

Nefrología

•Solicitud analíticas •Envío de resultados

IIS Weblab

DB’s Hospitalarias

Netserver Impresión

DB Omega 2000

ASISTENCIA PRIMARIA Datos Extracción Y Envío de Peticiones

Consulta Resultados

Impresión Remota

Laboratorios Omega 2000 Análisis Clínicos

Secretaría

Hematología

Urgencias

Area de Laboratorios: Actividad ACTIVIDAD. Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Desde Nov. 1999 que se integró el Centro de Especialidades Dr Quesada. Muestras diarias Análisis Clínicos:  Atención primaria y Especializada 1.100  Hospital 500  Urgencias 600 

Total

2.200

Area única de Extracciones Suero

Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente

•1 Tubo 5 ml. •1 Tubo 5 ml. •1 Tubo 5 ml. •1 Tubo 5 ml. •1 Tubo 5 ml. •1 Tubo 5 ml. •1 Tubo 5 ml.

Bioquímica Hormonas y marcadores tumorales Serología infecciosa Bioquímica y proteinogramas Inmunología Medicina Nuclear Toxicología

Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Plasma •1 Tubo 5 ml.

Coagulación

Sangre Total •1 Tubo •1 Tubo •1 Tubo

Hemograma Hba1c VSG

Orina •1 Contenedor orina fresca •1 Contenedor orina 24 horas Máximo extracción 11 tubos/paciente

Nuevo protocolo de Extracciones

Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial

Suero •1 Tubo 10 ml. •1 Tubo 5 ml.

Bioquímica, Hormonas, Toxicología, Bioq. Semiaut. Inmunología, Serología, Medicina Nuclear

Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Plasma •1 Tubo 5 ml.

Coagulación

Sangre Total •1 Tubo •1 Tubo

Hemograma y Hba1c VSG

Orina •1 Contenedor orina fresca •1 Contenedor orina 24 horas

Máximo extracción 5 tubos/paciente

Flujo de muestras en el MPA Rack grises alicuotados con 2 destinos posibles

Rack amarillo/verde - Centrifuga y destapa Rack azul medio y oscuro - No centrifuga y destapa

Hormonas (DPEE) Bioquimica (DP o DPEE)

Alicuotas Off-Line

Entrada

2 Centríf.

Descaps .

2 Alicuot. On-line

Alicuot. Off-line

Etiq. alícuot.

Recaps.

Acum. alicuot.

Salida

Alicuotas clasificadas: Toxicología, Banco S., Inmuno, Serología, Tecnicas semiautomaticas

Proyecto Hosp. Virgen de la Arrixaca

2,36

MPA Class II upgrade from DP+DPEE to DP+DPEE+PE

No load zone

0,45

4,0

1,00

1 2 00

12 0 0 Murcia15 for discussion purpose only

2,00

1 20 0

2,0

0,50 0,30

1,0

E3 P3

Back -up centrifuges Samples area

1,30

7,00

0,47

P1 D1

15 0 0

AQS 2

D2 P2 E1 E2

Implantación de un M.P.A.

Generalidades Entorno Sanitario Situación de Partida Implantación proyecto Laboratorio Core Proyecto de Futuro Conclusiones

Core Lab

Implantación de un M.P.A. Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

PARAMETROS INCLUIDOS EN EL M.P.A. Bioquímica Básica (Suero y orina) Hormonas Marcadores tumorales Folato y B12

• • • •

TIEMPOS BASALES EN QUE EL SISTEMA REALIZA DIFERENTES SERIES ANALITICAS (2 min. más si alícuotas off-line)

Tipo de Petición Bioquímica Básica

Centrifugada

Centrif. MPA

18(4+14) m.

28(14+14) m.

Exploración Hormonal

28(4+24) m.

36(14+22) m.

Exploración Tumoral

28(4+24) m.

36(14+22) m.

Estudio de Anemias

35(4+31) m.

42(14+28) m.

Implantación de un M.P.A. Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

PARAMETROS INCLUIDOS EN EL M.P.A. Bioquímica Básica Hormonas Marcadores tumorales Folato y B12

• • • •

TIEMPOS EN QUE EL SISTEMA PROCESA EL TUBO 500 (2 min. más si alícuotas off-line). PROPORCION MODULO D-P/E: 4/1 Tipo de Petición

500 m. Centrif.

500 m. Centrif. MPA

Bioquímica Básica

44 (19+25)m.

48 (26+22)m.

Exploración Hormonal

51 (19+32)m.

56 (26+30)m.

Exploración Tumoral

51 (19+32)m.

56 (26+30)m.

Estudio de Anemias

57 (19+38)m.

62 (26+36)m.

Proyecto Hosp. Univ. Virgen de la Arrixaca Nueva distribución de técnicas D1

P1

D2

P2

E1

E2

P3

E3

ALB ALP BIL-T CA COL CREA GGTL GLU GOT GPT LDH PHOS PT TRIG UA UREA

ADA ALD APOAT APOBT ASLO FERRI FRUC GLU HCO3 HDLC2 LIP LPA MAU NH3 P-AMY PCR PHOS RF2 TRSF2 U/CSF UA UREA

ALB ALP BIL-T CA COL CREA GGTL GLU GOT GPT LDH PHOS PT TRIG UA UREA

ASLO CA CHE CK CREA CRP DBIL FE FERRI HDLC2 LIP MAU P-AMY PHOS RF2 TRSF2 U/CSF UA UREA

B12 E2 FPSA FSH FT3 LH TPSA TSH

AFP CA125 CA15-3 CA19-9 CEA CYFRA FT4 FOLATO NSE PRL PROG TESTO

A1-ANTI PREALB C3c C4 IGA IGG IGM KAPPA LAMBDA CERULO

Anti-HBE

22

16

16

GLU UREA CREA AMON CO2 CA PT

Anti-HBS HBE-Ag HBS-Ag Anti-HBC Anti-HBC-IgM Anti-HAV-IgM

TROP T CK-MB PRO-BNP IGE INSULINA DHEA-S SHBG PTH CORT TG

BIL-T BIL-D USCF PCR-U CK P-AMY GOT GPT PHO UA

14.500 determ/dia 19

8

12

27

17

Distribución del trabajo Horario

8

9

10

11

12

13

14

15

Rutina Calib y contr. Mantenimiento 11% 0,45%

8%

Rutina

0,24%

Calib.

0,24%

Control Repet. React.

80,07%

Mant.

Rutina Calib. Control Repet. React. Mant. 80,07% 0,24% 0,24% 0,45% 11% 8%

16

17

Control de calidad a tiempo real Gáficos de evolución medias diarias

Creación Unidad de Biología Molecular Hemocromatosis: Criterios de elección (C.A.P.)

Si Fe > 190 g/ dl. Transferrina Si I.S.T. > 60 % (V) ó > 50 % (M): Estudio Molecular Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora

Pacientes Revisados: 307 (Tiempo:

21 meses)

Gestión del Laboratorio Conclusiones

Homoz.C282Y/WT-H63D

18 (5,9 %)

WT-C282Y/Homoz. H63D

22 (7,2 %)

Heter.C282Y/Heter.H63D

17 (5,5 %)

Heter.C282Y/WT-H63D

22 (7,2 %)

WT-C282Y/ Heter H63D

97 (31,6 %)

WT-C282Y/ WT-H63D

131 (42,6 %)

REPERCUSION DE LOS MARCADORES CARDIACOS SOBRE ALGUNOS PARAMETROS DE GESTION CLINICA Pacientes DT-Urgencias

Ingresos Cardiología

% Pacientes Ingresados

Estancia Media

Días Totales de estancia

1999

1703

526

30,88

7,53

3960

2000

1820

437

24,01

7,09

3098

Año

Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Segunda Fase: Protocolo clasificación proteinurias Alb-T > 25 mg/dL MODULAR Prot. Tot.>30 mg/dL Albúmina, IgG, a1-Microglob. Prot. Prerrenal

Prot. Renal

Prot. Postrenal

Alb + IgG + a1-Micro.< 40 % (Cad. ligeras)

Alb + IgG + a1-Micro.> 40 %

Alb., IgG., Transf., a1-Micro. Elevadas

Kappa y Lambda Prot. Tubular:

Prot. Glomerular

Prot. Mixta

a1-microglobulina > 1,2 mg /dL RBP NAG

Alb > 3 mg/dL a1-microglobulina < 1,2 mg/dL

Alb.> 3 mg/dL a1-microglobulina > 1,2 mg/dL

Incompleta: RBP (Normal) a1-Microg. > 40 mg/gr Cr Completa:RBP (Alta) NAG

Selectiva

No Selectiva

Alb. y Transferrina (Elevadas)

Alb. e IgG Elevadas

NAG 20 U/gr Cr Crónica Aguda

El Point of Care Testing: Relaciones Interprofesionales. Papel y formación de los agentes implicados. Introducción Relaciones Interprofesionales: Perfil de los usuarios Perfil del lugar donde se ubica el POCT: Pacientes Tipo Lugares de inadmisible colocación de los POCTs

Papel y formación de los agentes implicados Objetivos Aspectos Teóricos: Formación Continuada Aspectos Prácticos: Entrenamiento Criterios de Aceptación y rechazo

Consideraciones finales y Conclusiones

GRUPO DE TRABAJO

UNIDAD DE TOXICOLOGIA SUBGRUPO

SUBGRUPO

SUBGRUPO

CLINICO

DIAGNOSTICO

TERAPEUTICO

URGENCIAS, UCIS MED. INTERNA PEDIATRIA PSIQUIATRIA

LABORATORIO

FARMACIA (ANTIDOTOS)

NEFROLOGIA (DEP.EXTRARRENAL)

GRUPO DE TRABAJO

FUNCIONES DOCENCIA ENFERMERIA

MEDICOS

HOSPITALARIA PREHOSPITALARIA

F. CONTINUADA (HOSPITAL, COMUNIDAD)

TRAMITAR MUESTRAS OPTIMIZAR EN TECNICAS TERAPEUTICAS

PROTOCOLIZACION

OPTIMIZACION

PAUTAS DE ACTUACION ESTRICTAS TRANSPARENTES

RECURSOS ACTUALIZACION (ACTIVIDADES, REUNIONES)

UNIDAD DE TOXICOLOGIA

ORGANO RECEPTOR CONSULTOR MUESTRAS DE OTROS CENTROS

ENFERMOS DE OTROS CENTROS

CENTRO DE REFERENCIA ANALITICA

ANTIDOTOS

DEPURACION EXTRARRENAL

Estadística actual de la Unidad de Toxicología 2001

2002

2003

Monitorización Fármacos Fármacos Urgentes Drogas de Abuso Confirmación

6262

7772

9180

2586

2102

1421

3818

3803

5350

305

760

740

Total

12334

14437

16691

Unidades Funcionales que componen el Laboratorio

Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Unidad de lípidos y proteínas Unidad de Gastroenterología Unidad de Fármaco-Toxicología Unidad de Absorción Atómica Unidad de estratificación de riesgo coronario Laboratorio Core y Control de POCT y Lab. Satélites Unidad de Soporte de Biología Molecular Unidad de Soporte de Cromatografía (gases y líquida) Unidad de Investigación Unidad de Gestión de la Calidad

Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Actividad Docente

Formación Académica variada Sesiones del Servicio: Temas, Bibliografica, Casos Prácticos, Invitados… Sesiones en otros Servicios: Comunes, No Comunes Sesiones del Hospital: Informática, casos clínicos, Invitados….

estadística,

Asistencia a Cursos de Formación: Universidad, Hospital, Academias, Col. Profesionles Participación en Programas de Formación Continuada: Sociedades Científicas

Actividad Investigadora Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

SACAR PARTIDO AL TRABAJO ASISTENCIAL. INVESTIGACION APLICADA A LA CLINICA.

Actividad Investigadora Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Comunicaciones a Congresos Publicación de Trabajos Revistas Nacionales Revistas Internacionales Posibilidad de realizar Tesis Doctorales Idem de participar Investigación

en

Proyectos

de

Creación Unidad de Investigación

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Ayudas para investigadores en el Sistema Nacional de Salud (Ramón y Cajal) (programa de Recursos Humanos y difusión de la Investigación) B.O.E. 28/IX/01 Contratado: Dr. J. Cabezas Título de su Proyecto: “Bases moleculares de la implicación de las colinesterasas en la oncogénesis” Ref.: 01/3025 Nuevo Proyecto de Investigación en el 2002. F.I.S.S. PI021567 Título del nuevo Proyecto: “Determinación de marcadores tumorales específicos de tejidos en fluido mamario, BAL y esputo para el diaganóstico temprano y respuesta a tratamientos de carcinomas de mama y pulmón”

Redes de Cáncer

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La convocatoria de redes se publicó en el BOE el 3 de abril del 2002. Este proyecto, propulsado y financiado a través el Instituto de Salud Carlos III, se propone también el acercamiento de la investigación básica y clínica al paciente, potenciándose el concepto de hospital y centro de salud como centro de investigación. Para el desarrollo de estas actuaciones, existe una previsión para el período 2002-2005 de

540 millones de €.

RedesTemáticas: Composición

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Las redes de investigación las formarán: Centros o Grupos de diferentes instituciones (al menos 5) y pertenecientes a varias Comunidades Autónomas (al menos 4), con líneas y objetivos de investigación comunes. Cada centro constituirá un nodo de la red. – Al menos un nodo debe de ser del Sistema Nacional (Público) de Salud.

Al frente de la red estará un coordinador que, en todo caso, pertenecerá a un nodo de una institución participante del Sistema Nacional (Público) de Salud

Modalidades de RedesTemáticas

Las redes pueden estar formadas por: Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

CENTROS DE INVESTIGACION GRUPOS DE INVESTIGACION

Características de la Red de Centros

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Centro: • Estará formada por al menos tres Grupos de investigación. • Con líneas y objetivos de investigación comunes alrededor de una temática específica, de amplio alcance. • Coordinador científico del nodo o centro, responsable a efectos científicos: • • • •

Dr Plantilla del centro Experiencia en actividades I+D+I durante 10 años Dirigir proyectos de Investigación durante 5 años

• Centro emergente: •Puede existir al menos 1 por red, y se constituirá en Nodo

Características de las Redes de Grupos

Quienes la constituyen: – Grupos de Investigación de diferentes instituciones y centros pertenecientes a varias Comunidades Autónomas Generalidades Acceso al Hospital Actividad asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

• Con: – Líneas y objetivos de investigación comunes alrededor de una temática específica de un alcance más concreto (que la de centros).

• Pertenecientes: – cuatro o más comunidades autónomas.

• Coordinadas por: – Jefe de grupo

Nuestra red: Red temática de investigación cooperativa de centros de cáncer

37 centros correspondientes a 13 Comunidades Autonómicas:

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• • • • • • • • • • • • •

Andalucía: 4 centros Asturias: 1 centro Canarias: 1 centro Cantabria: 1 centro Castilla y León: 1 centro. CIC Salamanca Coordinador Red Dr Eugenio Santos Cataluña: 9 centros Galicia: 1 centro Madrid: 12 centros Navarra: 1 centro País Vasco: 1 centro Comunidad Valenciana: 3 centros Comunidad de Aragón: 1 centro Murcia: 1 centro (Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca)

Nuestra Red: Genómica del cancer

Área Temática: Genotipado de Tumores Total de Centros: 37 Generalidades Acceso al Hospital

Total de Grupos: 169

Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora

Total CC AA: 13

Gestión del laboratorio Conclusiones

Total de Investigadores: 1946 Total presupuesto: 35.061.685 €

Nuestro Centro

Centro Emergente Hospital Virgen de la Arrixaca Coordinación General del Centro

Cirugía (Pulmón y Digestivo)

Cáncer endocrino, Mama y Melanoma

Hemopatías malignas

Asignación económica 300.000€ para 3 años

Tercera Fase: Otros Proyectos

Generalidades Acceso al Hospital Actividad asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Redes de Cardiología: 1 Proyectos Séneca: 4 - Antioxidantes - Medicina Legal - Medida de la Eficiencia de las Tecnologías Sanitarias - Mapa Investigación Sanitaria

Proyecto CICYT: 1 - Antioxidantes

Participar en: Proyecto Neurociencias - Red Omega (Banco de Tejidos) - Red 100

Gestión de Laboratorio Generalidades Acceso al Hospital Actividad Asistencial Actividad Docente Actividad Investigadora Gestión del Laboratorio Conclusiones

Conocer la elaboración de un Contrato Programa. Revisar la información trimestral del control del gasto. Aprender a diseñar objetivos de calidad. Estudiar los rendimientos diagnósticos de los tests de Laboratorio Aprender a desarrollar un catálogo de pruebas analíticas. Estudiar el gasto por proceso

¿Cuál es el objetivo de la gestión de la calidad?

ACTUAR

PLANIFICAR

¿Cómo mejorar

¿Qué hacer?

la próxima vez?

¿Cómo hacerlo?

PLAN DE CALIDAD ciclo de Mejora Continua

VERIFICAR ¿Las cosas

HACER

pasaron, según

Hacer lo

se planificaron?

planificado

PIRAMIDE DE LA CALIDAD MANUAL DE CALIDAD

MC

MC LO QUE SE DEBE HACER

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

PO C

INSTRUCCIONES TECNICAS (PNTs)

REGISTROS DE CALIDAD (Hojas de Registro)

IT EVIDENCIA DE QUE SE HACE

R

Incidencias por tipo Alícuotas sin volante

Fallo Parcial Informática

Muestras Sobrantes

Rotura de Aparato

Calor

Fallo Reactivo

No transmisión Resultados por aparatos

Trabajo Pendiente

Corte de agua

Fallo Muestra

No viene REM Espermiograma

Tubo No identificado

Desconexión Aparatos-Omega

Goteras

Problemas Modulares

Tubos Duplicados

Duplicidad Código Volantes

Hora llegada Muy Tarde

Programación fuera Secretaría

Tubos Sin volantes

Extravío Tubos

Identificación Muestras

Programación Incompleta

Volantes sin Datos demograf.

Fallo Impresoras

Mala Programación

Recipiente No adecuado

Volantes sin Pruebas

Fallo lector

Muestra Inapropiada

Reclamación Analítica

Volantes sin Tubos

Fallo Omega

Muestra No programada

Repetición de Números

Otros

Tipo de Incidencia alicuotas sin volante calor

5 64

corte de agua corte de luz

4 8

desconexion aparatos-omega

6

duplicidad codigo volantes extravio de tubos

14 1

fallo de impresoras fallo lector fallo Omega fallo parcial informática fallo pipeteo fallo reactivo falta muestra falta reactivo Faltan controles externos goteras hora llegada muy tarde identificacion de muestras mala programación muestra inapropiada muestra no programada muestras que sobran No pasan alarmas del Modular al Omega. No pasan alarmas

25 11 12 31 5 23 66 4 2 1 4 93 30 31 83 4

No pasan alarmas del Modular a Omega no transmision resultados aparato no viene REM/Espermiograma problemas con el modular programación fuera de secretaria programación incompleta recipiente no adecuado reclamación de analítica repeticion de numeros Repeticiones en el modular arbitrarias

7

1 5 3 43 5 19 6 4 1 4

uot as sin vo l

ant

e ca l co r o des te d r co n ea gu a exi c on orte a dup de l icid parato luz s-o ad me cod ga igo vo l e xt an rav io d tes fal l e tu od e im bos pre so r as fall o le fall c fall op o O tor arc me ial ga info rmá t ica fall op ipe teo fall o re act falt a m i vo ues Fal t ra tan f con alta re trol act ivo es ext e r no s hor a ll got ega ide e ntif d ras am i ca uy ci o tard nd em e ma ues la p tras r o mu gra No est ma pas ra i ci ó mu No an n n est a ala pas p r r a o rma an pi a no da ala s N p ro mu rma gra op est ma sd ras asa da el na que larm Mod so b ula no a r a s r tran n al O del sm Mo me i si o d g u a n l no . ar a re s vie ulta .. . ne dos RE M/ E a p ro spe parato pro bl e gra rmi ma ogr ma sc on ci ó a n fu e l m ma era odu pro de lar gra sec ma reta c i ó rec ria ipi e n inco nte mp rec l e n ta oa lam Re dec a ci pet ó u n a icio rep d de n es etic ana o ion en l í t i c d el m a en o um Re ero t ras dular s a oe ntre rbitra rias ga ana Ro lí tic t ura as de a trab par ajo ato pen tub die os n in i den te tub t i o f ica vol sd r a nt upl es i ca tub si n dos os dat sin os dem volan te vo l ogr an t afi c es o si n s pru vo l e ba ant s es si n tub o

alic

INCIDENCIAS AÑO 2004. SERVICIO ANALISIS CLINICOS

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

INCIDENCIAS SECRETARIA. AÑO 2004

10

0 r a da ica a n te ic a eg i t ra s l ecto t es os t a í r e i l o n c i m á i a p f a t s a d l an l lo en vo pro cr e o rm gr a lo O pr e a f p l e f o a e o n a m i s i o n d f ig aj n e em ai ial de b r ó d d od i t c a r c c s s a o r l r t pa ue ad ma fa l ue at o f o d a m l d i l l n fa r ec pl ic s in c ió s a du nt e r am a l g vo pr o

INCIDENCIAS DESGLOSE HOSPITAL. AÑO 2004

10

0 r as tra os tes bo nte ras ran ca nte s b i t d n u a f b a t l i s e e a l a t l o c vo ue vo vo en mu sin pru pli es d m n in u i i s o a u n t i s ig de sd ss fal nte sq sin ss o o od a a n tas l e r o b b c t o t o i tu tu vo es cu tub ad l an ac u c d o i i ali f v m nti plic du i de

INCIDENCIAS MPA. AÑO 2004

40 30 20 10 0 l or ca ida c i l p du

ig od c d

s nte a l o ov

lo fal

tor c e l

f nti e id

de n o ci ica

s tra s e mu as m ble o r p

ne co

l

r ula d mo

o nte rat a a l p vo ea n i d s ra os u t b tu Ro

INCIDENCIAS URGENCIAS. AÑO 2004

20

10

0 r ua uz ga lor t es bos ora s cto r ega á tic a eteo tiv o cti vo rnos eras iada ad a m. .. du la l ític a ero s tic as arato c c a e ag de l o me olan e u m t p m a s p e o l t O m nal í a p r e al lo l lo O fo rm lo pi e go a pro ogra r al rea ta rea s e xt l m e an e nu a e e e d c orte atos i go v io d imp o n l f l r t i a d a l l n r i d f p n ón l fa le v a a ga ura d ul r d f f o e a o a n i o co e a d a c o r r d r i r o c t t n t t t c o i c s n s ap ar ex fal lo Ro co ue es tra el M ema l ama peti c so en on c idad op i l n m d l l x e a c i u a r e l lt fa tr m mas prob re on dup Fa Re r sc a l e a d an as p No

INCIDENCIAS MODULAR. AÑO 2004

30 20 10 0 z a o o to s ra ga ar lor c a e agu de lu O me ac tiv ues t acti v odu l trari a par a d orte r e ta m ta r e o l rbi de a lm l o e l a e t a l l l r c f r a a a f f f co con dul a otur a s m a el m o R e l b p r o es en n ci o i t pe Re

INCIDENCIAS BIOQUÍMICA. AÑO 2004

20

10

0 s n a a e s a s a ta e o to te nt e s ora á tic c tiv es tr tard s tra ac ió piad mad ple para di en lant a l u a e m o m a vo pr e info r lo re ta m muy mu gram a pro r ogr i nc o de a pen s in v o m i ig fal fal ad a n de a pro tra in no p ión tura baj o os od o de rc ial c ac Ro a tr a tub d ll es s tra l leg cac io mal p m a a u f a a d i i lo r m ue r fal ho entif og pl ic m r u p d id

INCIDENCIAS HORMONAS. AÑO 2004

40 30 20 10 0 lor a ora s luz d a rama ple ta ar ato lant e ic a es tr a tras ac ión iada g t a ca e e á p s d s u ue gram a pro ogram r mi og nc om e a p in v o -o m mpr e nfo rm l ta m rte s m o o i c fa pe ión i tur a d os s de a pr o tr a in no pr r at de i rc ial s n a c Ro /E p s o ub io mal l a t a a a l e c M r p t a u m a n f m R E og r a es l lo ifi c xi o u t a e f e n m pr ien id e con v s o n de

INCIDENCIAS ORINAS. AÑO 2004

50 40 30 20 10 0 n a o a s a o e o to n ra s lor c a mega lant e á tic ac tiv ues t s tra mac ió piad mad ob ra ar ato cuad par a olant n tub -o o v o nfo rml lo r e l ta m mue gr a a pro ogr a ue s s ap ade de a in v s s i s o i fa fa de a pr o tr a in no pr r as q l tado e no tura bos s lante r at codi g rc ial n a io mal ues tr a es t e su ien t Ro vo tu a p a d pa c a n u r s p c o d o i m l i i m io n r ec ue exi upl ic fal ntif m n e o id d mis c s s de r an t no

INCIDENCIAS TOXICOLOGÍA. AÑO 2004

10

0 s to da os de ión da tra vo a luz r i ra s a nt e n c a r s t ba i a o r a e t a a e c l e p m s e d p t a vo uy rea ta mu pru pro gr a ex ram pre rte e n m o i g a o n s o l r d i m s i l l o n e a i c fa fa pr ra ss op os rol ad ra de u t t n e a t b g t l n s o o l a le tu R co lan ue ma fal s tr al o n r m e v a o lt h mu Fa

INCIDENCIAS POR LABORATORIOS. AÑO 2004

Bioquímica 11%

Urgencias 17%

Desglose Hospital 4% Desglose primaria 1%

Toxicología 3%

Bioquímica Desglose Hospital Desglose primaria

Secretaría 4%

Hormonas Hormonas 20%

Modular MPA Orinas Secretaría Toxicología

Orinas 19%

Urgencias

MPA 11%

Modular 10%

Carta al Coordinador de Calidad del Hospital

Dr. MARTINEZ FRESNEDA COORDINADOR DE CALIDAD HOSPITAL UNIVERSITARIO “VIRGEN DE LA ARRIXACA” Murcia, 19 de Mayo de 2004 Estimado compañero: En su compromiso de mejora continua, el Servicio de Análisis Clínicos de este Hospital tiene pensado implantar un sistema de calidad de acuerdo con la nueva norma ISO 9001: 2000. Uno de los aspectos que contempla dicha norma es la satisfacción del cliente, tanto externo, pacientes, como internos, médicos; para ello vamos a distribuir unos cuestionarios en el hospital para que se rellenen y poder evaluar el grado de satisfacción. Recibe un saludo Dr. Martínez Hernández Jefe de Servicio de Análisis Clínicos

Carta a Facultativos del Hospital Murcia, 19 de Mayo de 2004 Estimado compañero: En su compromiso de mejora continua, el Servicio de Análisis Clínicos de este Hospital tiene pensado implantar un sistema de calidad de acuerdo con la nueva norma ISO 9001: 2000. Uno de los aspectos que contempla dicha norma es la satisfacción del cliente, por ello, y dado que recibes informes analíticos nuestros, te ruego rellenes la encuesta de satisfacción y nos la remitas en el plazo más breve posible. Agradeciendo tu colaboración, te saluda atentamente Dr. Martínez Hernández Jefe de Servicio de Análisis Clínicos

Estimado compañero: Con la intención de mejorar la prestación de nuestros servicios y poder atender mejor a las necesidades del hospital, te rogamos rellenes el siguiente formulario y nos indiques, si lo deseas, el Servicio o la Planta de Hospitalización a la que perteneces, remitiéndolo en el sobre adjunto Evalúa del 1 al 5 de menor a mayor grado de satisfacción los siguientes aspectos de nuestro laboratorio. (Tache la casilla correspondiente).

MEDICOS 1

CUESTIONARIO DE SATISFACCIÓN

2

3

4

1.Grado de confianza que le sugieren los informes emitidos

4,3

1.Grado de satisfacción con la cartera de servicios ¿es suficiente?

4,4

1.Plazos de entrega de resultados. ¿Son razonables?

3,9

1.Opinión que le merecen nuestras instalaciones (si las ha visitado)

3,9

1.Observaciones / Sugerencias.

Firmado: Servicio/Planta de Hospitalización:

Murcia,

de

de 2004

5

Carta a los Supervisores del Hospital Murcia, 19 de Mayo de 2004 Estimado compañero: En su compromiso de mejora continua, el Servicio de Análisis Clínicos de este Hospital tiene pensado implantar un sistema de calidad de acuerdo con la nueva norma ISO 9001: 2000. Uno de los aspectos que contempla dicha norma es la satisfacción del cliente, por ello, y dado que recibes informes analíticos nuestros, te ruego rellenes la encuesta de satisfacción y nos la remitas en el plazo más breve posible. Agradeciendo tu colaboración, te saluda atentamente Mariano Gómez Franco Supervisor del Servicio de Análisis Clínicos

Estimado compañero: Con la intención de mejorar la prestación de nuestros servicios y poder atender mejor a las necesidades del hospital, te rogamos rellenes el siguiente formulario y nos indiques, si lo deseas, el Servicio o la Planta de Hospitalización a la que perteneces, remitiéndolo en el sobre adjunto Evalúa del 1 al 5 de menor a mayor grado de satisfacción los siguientes aspectos de nuestro laboratorio. (Tache la casilla correspondiente). Mínimo

Máximo

SUPERVISORES 1

CUESTIONARIO DE SATISFACCION

2

3

4

4,4

1.Grado de confianza que le sugieren los informes emitidos 4,4

1.Grado de satisfacción con la cartera de servicios ¿es suficiente? 4,4

1.Plazos de entrega de resultados. ¿Son razonables? 4,9

1.Opinión que le merecen nuestras instalaciones (si las ha visitado) 1.Observaciones / Sugerencias.

Firmado: Servicio/Planta de Hospitalización:

Murcia,

de

de 2004

5

Estimado Sr./Sra: Estamos realizando un encuesta a todos los pacientes del laboratorio del Hospital “Virgen de la Arrixaca”, con la intención de mejorar la prestación de nuestros servicios y poder atender mejor a sus necesidades; con tal motivo le pedimos que rellene el siguiente formulario. Evalúe del 1 al 5 de menor a mayor grado de satisfacción los siguientes aspectos de nuestro laboratorio. (Tache la casilla correspondiente). Malo CUESTIONARIO DE SATISFACCION

1

Bueno 2

3

4

4,2

1.En general, opinión que le merece este laboratorio. 1.Tiempo de espera, desde que el médico solicitó el análisis, hasta que se lo hicieron

3,6

4,5

1.Trato recibido en la sala de extracciones. 3,9

1.Si la ha utilizado, atención telefónica. 1.Confianza en los resultados del análisis.

4,5

1.Tiempo de entrega de resultados.

4,2

1.Presentación del informe.

4,3

1.Instalaciones.

4,1

1.¿Qué mejoraría? Firmado:

Murcia,

de

de 2004

5

Malo CUESTIONARIO PARA LOS USUARIOS-2005

¿Es fácil pedir cita para el análisis por teléfono?

¿Es fácil pedir cita para el análisis en el mostrador?

Las personas que atienden en el mostrador, son amables

Los administrativos son eficaces y resuelven bien sus gestiones

El tiempo que pasa desde que estaba citado hasta que le sacan sangre es adecuado El horario de extracciones ¿cree que es adecuado?

El personal que realiza la extracción es amable

El personal que realiza la extracción lo hace correctamente

La sala de extracciones está limpia

La sala de extracciones está bien señalizada y es fácil llegar a ella

El lugar de espera es cómodo y confortable

En general, ¿está satisfecho con la atención que ha recibido?

1

Bueno 2

3

4

5

Completar datos • • • • • • •

Edad Hombre o Mujer Español, Extranjero, Comunitario Trabaja, Parado, Jubilado Estudios primarios, secundarios Estudios Universitarios Otros, Sus labores

ENCUESTA A PACIENTES 5,0 4,6

4,6

4,6

4,3

4,2

4,1 3,9

4,0

3,9

3,6 3,3

3,3 3,1

3,0

2,0

1,0

0,0 1

2

3

4

5

6

7

N=56

8

9

10

11

12

LABORATORIO DE URGENCIAS

Mínimo

CUESTIONARIO FACULTATIVOS Y SUPERVISORES 2005

1

1.Grado de confianza que le sugieren los informes emitidos

2.Grado de satisfacción con la cartera de servicios ¿es suficiente?

3.Plazos de entrega de resultados. ¿Son razonables?

4.Claridad del informe emitido

5.La consulta telefónica con el laboratorio ¿es sencilla?

6.¿Es fácil solicitar una determinación no incluida en el volante de urgencias?

7.Valoración global del Laboratorio de Urgencias

8.Observaciones / Sugerencias.

2

Máximo

3

4

5

LABORATORIO DE RUTINA

Mínimo

CUESTIONARIO FACULTATIVOS Y SUPERVISORES 2005

1

2

9.Grado de confianza que le sugieren los informes emitidos

10.Grado de satisfacción con la cartera de servicios ¿es suficiente?

11.Plazos de entrega de resultados. ¿Son razonables?

12.La comunicación con el laboratorio la consideraría....

13.Obtención de copias de informes que se le extravían

14.Valoración global del Laboratorio de Rutina

15.Observaciones / Sugerencias.

Supervisor____ Pabellón General__ Hospital de día___ Pabellón Materno-Infantil___

Máximo 3

4

5

ENCUESTA JEFE DE SERVICIO.2005 5,0

4,4

4,3

4,3

4,0 4,0

4,0

4,0 3,8

3,8

3,7 3,4

3,6

3,7

3,3

3,0

2,0

1,0

0,0 P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

N=6

P9

P10

P11

P12

P13

P14

ENCUESTA JEFE DE SECCION.2005 5,0 4,5 4,3 4,1 4,0

3,8

4,1

4,1

3,9

3,9

3,9 3,8

3,7 3,4 3,1

3,0

2,0

1,0

0,0 P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

N=11

P9

P10

P11

P12

P13

P14

ENCUESTA-FEA/ADJUNTO.2005 5,0

4,3

4,3 4,1 3,9

3,9

4,0

3,8

3,7

3,6 3,4

3,4

P5

P6

3,9

3,9

P13

P14

3,6

3,0

2,0

1,0

0,0 P1

P2

P3

P4

P7

N=68

P9

P10

P11

P12

ENCUESTA MIR.2005 5,0

4,5 4,3 4,2

4,1 3,9

4,0 3,7

3,3

3,6

3,6

3,5 3,3

3,2 2,9

3,0

2,0

1,0

0,0 P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

N=24

P9

P10

P11

P12

P13

P14

ENCUESTA SUPERVISORES.2005 5,0

4,4

4,3

4,3

4,3

4,1 4,0

3,9

4,0

3,8

3,8 3,5 3,3 3,1

3,0

2,8

2,0

1,0

0,0 P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

N=30

P9

P10

P11

P12

P13

P14

ENCUESTA SANITARIOS 2005 5,0

4,3

4,3

4,2 4,1

4,0

3,9

3,8

3,8

3,9

3,8

3,5

3,5 3,3

3,3

P5

P6

3,0

2,0

1,0

0,0 P1

P2

P3

P4

P7

N=139

P9

P10

P11

P12

P13

P14