RESUMEN DE BENEFICIOS FIRST CARE+PLUS (HMO) H5887 1ro de enero de 2013 – 31 de diciembre de 2013 TODA LA ISLA DE PUERTO RICO

H5887_FP_13_1061_05_II F&U

Introducción al Resumen de Beneficios para FIRST CARE+PLUS (HMO) 1ro de enero de 2013 – 31 de diciembre de 2013 TODA LA ISLA DE PUERTO RICO

Gracias por su interés en First Care+Plus (HMO). Nuestro plan es ofrecido por FIRST MEDICAL HEALTH PLAN, INC, un plan de Cuidado Coordinado Medicare Advantage (HMO), que tiene un contrato con el gobierno Federal. Este Resumen de Beneficios le habla sobre algunas características de nuestro plan. No le presenta cada servicio que cubrimos, cada limitación o exclusión. Para obtener un listado completo de nuestros beneficios, favor de llamar a First Care+Plus (HMO) y preguntar por la “Evidencia de Cobertura”. USTED TIENE ALTERNATIVAS PARA EL CUIDADO DE SU SALUD Como beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original de Medicare (pago por servicio). Otra opción es obtener un Plan de Salud de Medicare como First Care+Plus (HMO). Usted también podría tener otras opciones. Usted escoge la alternativa. No importa que usted decida, usted continua en el Programa de Medicare. Usted puede suscribirse o desafiliarse de un plan solamente en algunas ocasiones. Favor comunicarse con First Care+Plus (HMO) al número indicado al final de la introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para más información. Usuarios de TTY/TDD deben comunicarse al 1-877-486-2048. Usted puede llamar a este número las 24 horas al día, 7 días a la semana. ¿COMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede utilizar este Resumen de Beneficios para comparar los beneficios ofrecidos por First Care+Plus (HMO) con el Plan Original de Medicare. Las tablas en este folleto enumeran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que el Plan Original de Medicare cubre. Nuestros suscriptores reciben todos los beneficios que el Plan Original de Medicare ofrece. Nosotros también ofrecemos más beneficios, los cuales pueden cambiar año tras año.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 2

¿DONDE ESTA DISPONIBLE FIRST CARE+PLUS (HMO)? El área de servicio para este plan incluye: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, Yauco, PR. Usted debe vivir en una de estas áreas para ingresar en este plan. ¿QUIEN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A FIRST CARE+PLUS (HMO)? Usted puede afiliarse a First Care+Plus (HMO) si usted tiene la Parte A de Medicare y se afilió a la Parte B de Medicare y vive en el área de servicio. Sin embargo, individuos con Enfermedad Renal en Etapa Terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en First Care+Plus (HMO), a menos que sean suscriptores de nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. ¿PUEDO ESCOGER MIS MEDICOS? First Care+Plus (HMO) ha formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Usted solo puede escoger médicos que pertenezcan a nuestra red. Los proveedores de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un Directorio de Proveedores actualizado. Para una lista actualizada visite nuestra página electrónica www.firstpluspr.com. Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentra al final de esta introducción. ¿QUE SUCEDE SI VISITO UN MEDICO QUE NO ESTÁ EN SU RED? Si usted decide visitar un médico fuera de nuestra red, usted tendrá que pagar por esos servicios. Ni el plan ni el Plan Original de Medicare pagarán por estos servicios excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, cuidado de emergencia). ¿DONDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS SI ME INSCRIBO EN ESTE PLAN? First Care+Plus (HMO) han formado una red de farmacias. Usted debe usar la red de farmacias para recibir los beneficios del plan. Es posible que no paguemos por sus medicamentos si usted usa una farmacia fuera de la red, excepto en algunos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un Directorio de Farmacias o puede visitar nuestra página electrónica http://www.firstpluspr.com. Nuestro número de Servicio al Cliente se encuentra al final de esta introducción.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 3

¿MI PLAN CUBRE MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O PARTE D DE MEDICARE? First Care+Plus (HMO) cubre ambas partes, la Parte B de medicamentos recetados de Medicare y Parte D de medicamentos recetados de Medicare. ¿ QUE ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? First Care+Plus (HMO) utiliza un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Nosotros podemos periódicamente añadir, eliminar y hacer cambios a las limitaciones de la cobertura en ciertos medicamentos o cambiar cuánto usted pague por el medicamento. Si hacemos algún cambio en el formulario que limite la habilidad de nuestros suscriptores para obtener sus recetas, nosotros notificaremos a los suscriptores afectados antes de que el cambio sea efectuado. Nosotros le enviaremos un formulario y usted podrá ver el formulario completo en nuestra dirección electrónica en http://www.firstpluspr.com. Si usted está tomando actualmente un medicamento que no está en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o límites adicionales, usted podría obtener un suministro temporero del medicamento. Usted debe comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alterno del listado en nuestro formulario con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporero del medicamento o para más detalles sobre nuestra política de transición de medicamento. ¿CÓMO PUEDO CONSEGUIR AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER AYUDA ADICIONAL CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Es posible que usted pueda conseguir ayuda adicional para pagar sus primas de medicamentos recetados y costos, como también obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si usted cualifica para obtener ayuda adicional, llame al: * 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-877-486-2048, 24 horas, 7 días a la semana; y ver www.medicare.gov “Programa para personas con ingreso limitado y recursos” en la publicación Medicare y usted. * La Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213 entre 7 a.m. y 7 p.m., de lunes a viernes. Usuarios de TTY/TDD deben llamar al 1-800325-0778; o * A su Oficina Local de Medicaid ¿QUE PROTECCIONES TENGO EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage están de acuerdo en quedarse en el programa por un año completo a la vez. Los beneficios del Plan y costos compartidos pueden cambiar de año en año. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda su área de servicio (área geográfica donde el plan acepta suscriptores) o elegir continuar solamente en algunas áreas. También Medicare puede decidir terminar un contrato con un plan. Aunque un Plan Medicare Advantage deje el programa, usted no perderá la cobertura de Medicare. Si el plan decide no continuar por un año adicional, este debe enviar una carta al menos 90 días antes de que su cobertura termine. La carta explicará sus opciones de la cobertura de Medicare en su área. H5887_FP_13_1061_05_II F&U 4

Como suscriptor de First Care+Plus (HMO), usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización, la cual incluye el derecho de radicar una apelación si nosotros denegamos cobertura de un artículo o servicio, y el derecho de presentar una querella. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de organización si usted desea que nosotros le proveamos o paguemos por un artículo o servicio que usted entiende debimos haber cubierto. Si le denegamos cobertura por el artículo o servicio, usted tiene el derecho de apelar y solicitarnos revisar nuestra decisión. Usted puede solicitarnos una determinación de cobertura expedita (rápida) o apelar si piensa que esperar por una decisión pudiera seriamente poner su vida o salud en riesgo, o afectar su habilidad para recobrar su función máxima. Si su médico hace o justifica una solicitud expedita, nosotros agilizaremos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una querella con nosotros si usted tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con uno de nuestros proveedores de la red que no involucre la cobertura de un artículo o servicio. Si su problema se trata de calidad de cuidado, usted también tiene el derecho de presentar una querella con la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) de su estado. Favor de consultar la Evidencia de Cobertura (EOC) para la información contacto de QIO. Como suscriptor de First Care+Plus (HMO), usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura, el cual incluye el derecho de solicitar una excepción, el derecho a radicar una apelación si nosotros denegamos la cobertura de un medicamento recetado, y el derecho de presentar una querella. Usted tiene el derecho de solicitar una determinación de cobertura si usted quiere que nosotros cubramos el medicamento de la Parte D que usted crea debe ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cobertura. Usted debe preguntar por una excepción si usted cree necesitar un medicamento que no está en el listado de medicamentos cubiertos o cree debe obtener un medicamento no preferido a un costo más bajo directo del bolsillo. Usted puede también preguntar por una excepción a las reglas de costos de utilización, tales como un límite en la cantidad del medicamento. Si usted piensa que necesita una excepción, usted debe comunicarse con nosotros antes de tratar de obtener su receta en una farmacia. Su médico debe proveer una justificación que sustente una solicitud de excepción. Si denegamos cubrir su medicamento(s) recetado(s), usted tiene el derecho de apelar y pedir que revisemos nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho de presentar una querella si usted tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de nuestras farmacias de la red que no involucre la cobertura de un medicamento recetado. Si su problema se trata de calidad de cuidado, usted también tiene el derecho de presentar una querella con la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) de su estado. Favor de consultar la Evidencia de Cobertura (EOC) para la información contacto de QIO.

¿QUE ES EL PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIA DE MEDICAMENTOS (MTM)? El Programa de Manejo de Terapia de Medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que nosotros ofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades de salud y farmacia. Usted puede decidir no participar pero es recomendado que aproveche al máximo este servicio cubierto si usted es seleccionado. Favor llamar a First Care+Plus (HMO) para más detalles.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 5

¿QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS PODRIAN ESTAR CUBIERTOS BAJO LA PARTE B DE MEDICARE? Algunos medicamentos recetados ambulatoriamente pueden estar cubiertos bajo la Parte B de Medicare. Estos pueden incluir, pero no están limitados, a los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con First Care+Plus (HMO) para más detalles. --Algunos Antígenos: Si están preparados por un médico y administrados por una personas propiamente adiestrada (que puede ser el paciente) bajo supervisión médica. --Medicamentos para Osteoporosis: Medicamentos inyectables para la Osteoporosis en algunas mujeres. --Erythropoietin (Epoetin alpha o Epogen®): Por inyección si usted tienen fallo renal en etapa terminal (pérdida permanente del riñón requiriendo ya sea diálisis o trasplante) y necesita este medicamento para tratar la Anemia. --Factores de coagulamiento de Hemofilia: Factores de coagulamiento autoadministrados si usted tiene Hemofilia. --Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados a consecuencia de una visita al médico. --Medicamentos Inmunosupresivos: Terapias de medicamentos inmunosupresivos para pacientes con trasplante si el mismo fue en una facilidad Medicare certificada y fue pagado por Medicare, o pagado por un seguro privado como pagador principal a su cobertura de la Parte A de Medicare. --Algunos medicamentos orales para el Cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. --Medicamentos orales contra las nauseas: Si usted es parte de un régimen de quimioterapia contra el Cáncer. --Medicamentos de inhalación e infusión administrados a través de un Equipo Médico Duradero. ¿DONDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACION SOBRE CALIFICACIONES DE PLANES? El programa Medicare evalúa cuan bien los planes se desenvuelven en diferentes categorías (por ejemplo, detectar y prevenir la enfermedad, las calificaciones de los pacientes y servicio al cliente). Si tiene acceso al internet, puede utilizar las herramientas de la internet en www.medicare.gov y seleccionar “Planes de Salud y Medicamentos” luego "Comparar Planes de Salud y Medicamentos" para comparar las calificaciones de los planes Medicare en su área. También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan para este plan. Nuestro número de Servicio al Cliente aparece a continuación.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 6

Favor llamar a First Medical Health Plan, Inc. para más información sobre First Care+Plus (HMO). Visítenos en www.firstpluspr.com o, llámenos: Horario de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre al 14 de febrero: Domingo, Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, Sábado, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Atlántico Horario de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero al 30 de septiembre: Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, 8:00 a.m. - 8:00 p.m. Atlántico Suscriptores actuales deben llamar libre de costo al (888)-767-7717 para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (877)-672-4242) Futuros suscriptores deben llamar libre de costo al (877)-662-4242 para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (877)-672-4242) Para llamadas locales de suscriptores actuales deben llamar al (888)-767-7717 para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (877)-672-4242) Para llamadas locales de suscriptores futuros deben llamar al (877)-662-4242 para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (877)-672-4242) Suscriptores actuales deben llamar libre de costo al (888)-767-7717 para pregunas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (877)-672-4242) Futuros suscriptores deben llamar libre de costo al (877)-662-4242 para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (877)-672-4242) Para llamadas locales de suscriptores actuales deben llamar al (888)-767-7717 para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (877)-672-4242) Para llamadas locales de suscriptores futuros deben llamar al (877)-662-4242 para preguntas relacionadas al Programa de Medicamentos Recetados de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD (877)-672-4242) Para más información sobre Medicare, favor llamar a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede llamar 24 horas al día, 7 días a la semana. O, visite www.medicare.gov en la internet. Este documento puede estar disponible en otros formatos tales como Braille, letra agrandada u otros formatos alternos. Este documento debe estar disponible en otro idioma distinto al español. Para información adicional, llame a Servicio al Cliente al número que aparece arriba. This document may be available in a non-English language. For additional information, call Customer Service at the phone number listed above. H5887_FP_13_1061_05_II F&U 7

Categoría de Beneficio INFORMACION IMPORTANTE 1 - Primas y otra información importante

Informe del Resumen de Beneficios para el Contrato H5887, Plan 011 SECCION II – RESUMEN DE BENEFICIOS Medicare Original En el 2012 la prima mensual de la Parte B era $99.90 y puede cambiar para el 2013 y el deducible anual de la Parte B era $140 y puede cambiar para el 2013.

General

Si un médico o suplidor no acepta la asignación, sus costos son a menudo más altos, lo que significa que usted paga más.

La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B además de su prima del plan Medicare Advantage. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor de la Parte B y D debido a sus ingresos anuales. (Más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas casadas). Para más información sobre las primas de la Parte B y la Parte D basadas en ingreso, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.

La mayoría de las personas pagarán la prima mensual estándar de la Parte B. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima mayor debido a sus ingresos anuales. (Más de $85,000 para solteros, $170,00 para parejas casadas). Para más información sobre la primas de la Parte B basadas en ingreso, llame a Medicare al 1-800MEDICARE (1-800-633-4227). Usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted también puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. 2 - Selección de Médicos y Hospitales

First Care+Plus (HMO)

Usted puede visitar cualquier médico, especialista u hospital que acepte Medicare.

$0 prima mensual del plan, además de su prima mensual de la Parte B de Medicare.

Dentro de la Red Límite de $6,700 dólares directo del bolsillo. Todos los servicios del plan incluidos. Dentro de la Red Usted debe visitar médicos, especialistas y hospitales de la red.

(Para más información, véase #15 – Cuidado de Emergencia y #16 Cuidado Necesario de Urgencia).

No se requiere referido para médicos, especialistas y hospitales de la red.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 8

RESUMEN DE BENEFICIOS CUIDADO HOSPITALARIO 3 – Cuidado hospitalario

(incluye Abuso de Sustancias y Servicios de Rehabilitación)

En el 2012 las cantidades por cada periodo de beneficio fueron: Días 1 - 60: $1156 de deducible Días 61 - 90: $289 por día. Días 91 - 150: $578 por día de reserva de por vida.

Dentro de la Red No existe límite al número de días cubiertos por el plan por cada hospitalización. $0 copago

Estas cantidades pueden cambiar para el 2013. Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para información sobre días de reserva de por vida. Días de reserva de por vida pueden utilizarse solamente una vez.

4 - Cuidado de Salud Mental hospitalario

Un "periodo de beneficio" comienza el día que usted ingresa en el hospital o en una facilidad de cuidado diestro. Este termina cuando usted está 60 días consecutivos sin cuidado hospitalario o de una facilidad de cuidado diestro. Si usted regresa al hospital luego que un periodo de beneficio ha terminado, comienza un nuevo periodo de beneficio. Usted debe pagar el deducible de cuidado hospitalario por cada periodo de beneficio. No existe límite al número de periodos de beneficio que usted pueda tener. En el 2012 las cantidades por cada periodo de beneficio fueron: Días 1 - 60: $1156 de deducible Días 61 - 90: $289 por día Días 91 - 150: $578 por día de reserva de por vida. Estas cantidades pueden cambiar para el 2013. Usted tiene hasta 190 días de por vida en un Hospital Psiquiátrico. Servicios en un hospital

Dentro de la Red Usted tiene hasta 190 días de por vida en un Hospital Psiquiátrico. Servicios en un hospital psiquiátrico cuentan hacia el límite de 190 días de por vida solamente si algunas condiciones se cumplen. Este límite no aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica provistos en un hospital general. $0 copago H5887_FP_13_1061_05_II F&U 9

5 - Facilidad de Cuidado Diestro (SNF)

(en una facilidad de cuidado diestro certificada por Medicare)

6 - Cuidado de Salud en el Hogar (Incluye cuidado diestro intermitente médicamente necesario, servicios de ayuda de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc.)

psiquiátrico cuentan hacia el límite de 190 días de por vida solamente si algunas condiciones se cumplen. Este límite no aplica a servicios de hospitalización psiquiátrica provistos en un hospital general. En el 2012 las cantidades por cada periodo de General beneficio luego de al menos 3 días cubiertos de estadía en el hospital son: Reglas de autorización pueden aplicar. Días 1 - 20: $0 por día Días 21 - 100: $144.50 por día Dentro de la Red Estas cantidades pueden cambiar para el 2013.

Plan cubre hasta 100 días por cada periodo de beneficio

100 días por cada periodo de beneficio.

No se requiere hospitalización previa.

Un "periodo de beneficio" comienza el día que usted ingresa en el hospital o en un SNF. Este termina cuando usted está 60 días consecutivos sin cuidado hospitalario o de una facilidad de cuidado diestro. Si usted regresa al hospital luego que un periodo de beneficio ha terminado, comienza un nuevo periodo de beneficio. Usted debe pagar el deducible de cuidado hospitalario por cada periodo de beneficio. No existe límite al número de periodos de beneficio que usted pueda tener. $0 copago

$0 copago por servicios en un SNF

General Reglas de autorización pueden aplicar. Dentro de la Red $0 copago por visitas de salud en el hogar cubiertas por Medicare.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 10

7 – Hospicio

Usted paga parte del costo por medicamentos ambulatorios y cuidado de relevo hospitalario. Usted debe recibir cuidado de un hospicio certificado por Medicare.

CUIDADO AMBULATORIO 8 - Visitas a Oficinas Médicas

20% de coaseguro

General Usted debe recibir cuidado de un hospicio certificado por Medicare. Su plan pagará por una visita de consulta antes que usted seleccione un hospicio. Dentro de la Red $0 copago por cada visita a un médico primario cubierto por Medicare.

9 – Servicios Quiroprácticos

Cuidado rutinario suplementario no cubierto 20% de coaseguro por manipulación manual de la espina para corregir subluxación (un desplazamiento o desalineamiento de una coyuntura o parte del cuerpo) si usted lo obtiene de un quiropráctico u otro proveedor cualificado.

$2 copago por cada visita a un especialista cubierto por Medicare. General Reglas de autorización pueden aplicar. Dentro de la Red $0 copago por: Visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare Hasta 4 visitas quiroprácticas suplementarias de rutina cada año

10 – Servicios de Podiatría

Cuidado rutinario suplementario no cubierto. 20% de coaseguro por cuidado del pie médicamente necesario, incluyendo cuidado por condiciones médicas que afectan las extremidades inferiores.

Visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la espina para corregir subluxación (un desplazamiento o desalineamiento de una coyuntura o parte del cuerpo) si usted las obtiene de un quiropráctico. Dentro de la Red $0 copago por visitas a un podiatra cubiertas por Medicare Hasta 4 visitas suplementarias de rutina al podiatra H5887_FP_13_1061_05_II F&U 11

cada año

11 - Cuidado de Salud Mental Ambulatorio

35% de coaseguro para la mayoría de los servicios de salud mental ambulatorios

Visitas de Podiatría cubiertos por Medicare son para cuidado del pie médicamente necesario. General Reglas de autorización pueden aplicar.

Copago específico para servicios ambulatorios del programa de hospitalización parcial provistos en un hospital o centro comunitario de salud mental (CMHC). Copago no puede exceder el deducible de hospitalización de la Parte A.

Dentro de la Red $0 copago para: - Cada visita de terapia individual cubierta por Medicare

“El Programa de Hospitalización Parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo ambulatorio que es más intenso que el cuidado recibido en la oficina de su médico o terapista y es una alternativa de hospitalización.

- Cada visita de terapia grupal cubierta por Medicare $0 copago para: - Cada visita de terapia individual con un psiquiatra cubierto por Medicare - Cada visita de terapia grupal con un psiquiatra cubierto por Medicare $0 copago por servicios del programa de hospitalización parcial cubierto por Medicare

12 - Cuidado Ambulatorio de Abuso de Sustancias

20% de coaseguro

Dentro de la Red $0 copago por: - Cada visita individual para el tratamiento ambulatorio de abuso de sustancias cubierto por Medicare - Cada visita grupal para el tratamiento ambulatorio de abuso de sustancias cubierto por Medicare H5887_FP_13_1061_05_II F&U 12

13 - Servicios Ambulatorios

20% de coaseguro por los servicios del médico

General

Copago específico por servicios en una facilidad hospitalaria ambulatoria. El copago no puede exceder el deducible de hospitalización de la Parte A.

Reglas de autorización pueden aplicar.

20% de coaseguro por servicios en un centro de cirugía ambulatoria

$0 copago por cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierta por Medicare

Dentro de la Red

$0 copago por cada visita a una facilidad hospitalaria ambulatoria cubierta por Medicare 14 - Servicios de Ambulancia

20% de coaseguro

(servicios de ambulancia médicamente necesarios)

General Reglas de autorización pueden aplicar. Dentro de la Red

15 – Cuidado de Emergencia

20% de coaseguro por los servicios del médico.

(Usted puede visitar cualquier sala de Copago específico por servicios de cuidado emergencia si usted razonablemente ambulatorio de emergencia en una facilidad entiende que necesita cuidado de hospitalaria. emergencia). El copago de servicios de emergencia no puede exceder el deducible de la Parte A de cuidado hospitalario por cada servicio provisto por el hospital.

$0 copago por los beneficios de ambulancia cubierto por Medicare. General $45 copago por visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare. Cobertura Mundial. Si usted es admitido en el hospital dentro de 24 horas por la misma condición, usted paga $0 por la visita a la sala de emergencia.

Usted no tiene que pagar copago en una sala de emergencia si usted es admitido al hospital por la misma condición dentro de 3 días de la visita a la sala de emergencia. H5887_FP_13_1061_05_II F&U 13

16 - Cuidado Necesario de Urgencia (Esto NO es cuidado de emergencia y en la mayoría de los casos es fuera del área de servicio). 17 - Servicios de Rehabilitación Ambulatorios

No cubierto fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas. 20% de coaseguro, o un copago acordado

General

NO cubierto fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas.

$0 copago por visitas de cuidado necesario de urgencia cubiertas por Medicare.

20% de coaseguro

General Reglas de autorización pueden aplicar

(Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y Lenguaje)

Dentro de la Red $5 copago por visitas de Terapia Ocupacional cubiertas por Medicare $5 copago por visitas para Terapia Física y/o Terapia del Habla/Lenguaje cubiertas por Medicare

SERVICIOS MEDICOS AMBULATORIOS Y SUMINISTROS 18 - Equipo Médico Duradero 20% de coaseguro (incluye sillas de rueda, oxígeno, etc.)

General Reglas de autorización pueden aplicar. Dentro de la Red 10% del costo para equipo médico durable cubierto por Medicare

19 – Aparatos Prostéticos (Incluye abrazaderas, extremidades artificiales y ojos, etc.)

20% de coaseguro

General Reglas de autorización pueden aplicar. Dentro de la Red H5887_FP_13_1061_05_II F&U 14

20 - Programas de Diabetes y Suministros

20% de coaseguro por adiestramiento de automanejo de la Diabetes

10% del costo para aparatos prostéticos cubiertos por Medicare. General Reglas de autorización pueden aplicar.

20% de coaseguro para suministros de Diabetes Dentro de la Red 20% de coaseguro para zapatos terapéuticos de diabéticos o plantillas

$0 copago por adiestramiento de automanejo de la Diabetes cubierto por Medicare $0 copago cubierto por Medicare para: - Suministros para el monitoreo de Diabetes

21 - Pruebas Diagnósticas, Radiografías, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología

- Zapatos terapéuticos o plantillas\ 20% de coaseguro para pruebas diagnósticas y General radiografías. Reglas de autorización pueden aplicar $0 copago para servicios de laboratorio cubiertos Dentro de la Red por Medicare $0 copago cubierto por Medicare para: Servicios de Laboratorio: Medicare cubre servicios diagnósticos de laboratorio médicamente - Servicios de laboratorio necesarios que son ordenados para tratamiento por su médico cuando estos son provistos por un - Procedimientos diagnósticos y pruebas laboratorio certificado por las Enmiendas de Mejoras de Laboratorios Clínicos (CLIA) que - Radiografías participan en Medicare. Los servicios de laboratorio diagnósticos fueron hechos para ayudar -Servicios de radiología terapéutica al médico a diagnosticar o descartar una enfermedad o condición sospechosa. Medicare no 10% del costo para servicios de radiología diagnóstica (no cubre la mayoría de las pruebas suplementarias de incluye radiografías) cubierto por Medicare. monitoreo rutinarias, como verificar su colesterol.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 15

22 - Servicios de Rehabilitación Cardiacos y Pulmonares

20% de coaseguro para servicios de Rehabilitación Cardiaca

General Reglas de autorización pueden aplicar.

20% de coaseguro para servicios de Rehabilitación Pulmonar 20% de coaseguro para servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva Esto aplica al programa de servicios provisto en la oficina del médico. Costo compartido específico por servicios del programa provistos por los departamentos del hospital ambulatorio.

Dentro de la Red $0 copago para: - Servicios de Rehabilitación Cardíaca cubierto por Medicare - Servicios de Rehabilitación Cardíaca Intensiva cubierto por Medicare - Servicios de Rehabilitación Pulmonar cubierto por Medicare.

SERVICIOS PREVENTIVOS, PROGRAMAS DE BIENESTAR/EDUCACION Y OTROS PROGRAMAS DE BENEFICIO SUPLEMENTARIO Sin coaseguro, copago o deducible para lo 23 - Servicios Preventivos, siguiente: Programas de Bienestar/Educación y otros programas de beneficio - Detección de aneurisma aórtica abdominal suplementario - Medición de la Masa Ósea. Cubierto una vez cada 24 meses (más a menudo si es médicamente necesario) si usted cumple con ciertas condiciones médicas. - Detección Cardiovascular - Detección de Cáncer cervical y vaginal. Cubierto una vez cada 2 años. Cubierto una vez al año para mujeres de alto riesgo con Medicare. - Detección del Cáncer colorectal - Detección de Diabetes - Vacuna contra la influenza - Vacuna contra la Hepatitis B para las personas con Medicare que están en riesgo - Detección del VIH. $0 copago por la detección de VIH, pero por lo general usted paga el 20% de

General $0 copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Medicare Original a un costo compartido de cero. Cualquier servicio adicional preventivo aprobado por Medicare a mitad de año estará cubierto por el plan o por Medicare Original.

Dentro de la Red El plan cubre los siguientes programas suplementarios de bienestar/educación: -Línea Directa de Enfermería

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 16

la cantidad aprobada por Medicare para la visita médica. La detección del VIH está cubierto para las personas con Medicare que están embarazadas y las personas en mayor riesgo de infección, incluyendo cualquiera que pida la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante el embarazo. - Detección de Cáncer de Mama (Mamografía). Medicare cubre detección de mamografías una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 años o más. Medicare cubre una mamografía inicial para las mujeres entre las edades de 35 a 39. - Servicios Médicos de Terapia Nutricional La terapia de nutrición es para las personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero no están en diálisis o no han tenido un trasplante de riñón) cuando es referido por un médico. Estos servicios pueden ser provistos por una dietista registrada y puede incluir una valoración nutricional y asesoramiento para ayudarle a manejar su diabetes o enfermedad del riñón - Servicios del Plan de Prevención Personalizada (Visitas Anuales de Bienestar) - Vacuna contra la Neumonía. Es posible que sólo necesite la vacuna contra la neumonía una vez en su vida. Llame a su médico para más información. - Detección del Cáncer de Próstata - Examen Antígeno Prostático Específico (PSA) solamente. Cubierto una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50 años. - Cese de fumar y uso del Tabaco (asesoramiento para dejar de fumar y el uso del tabaco ). Cubierto si lo ordena su médico. Incluye dos sesiones de consejería dentro de un período de 12 meses. Cada sesión de consejería incluye hasta cuatro visitas en persona. H5887_FP_13_1061_05_II F&U 17

24- Enfermedad Renal y Condiciones

- Detección e intervenciones de consejería de comportamiento en el cuidado primario para reducir el abuso del alcohol - Detección para la depresión en adultos - Detección para las infecciones sexualmente transmitidas (IST) y consejería altamente intensa para prevenir las IST. - Consejería intensiva de comportamiento para enfermedad cardiovascular (dos veces al año) - Terapia intensiva de comportamiento para obesidad - Bienvenido a visitas preventivas de Medicare (examen físico preventivo inicial) cuando se inscribe en Medicare Parte B, entonces usted es elegible como sigue. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de Parte B, usted puede obtener ya sea una Visita de Bienvenida a Medicare o una Visita Anual de Bienestar. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una Visita Anual de Bienestar cada 12 meses. 20% de coaseguro para Diálisis Renal 20% de coaseguro para servicios de educación de Enfermedad Renal

Dentro de la Red $0 copago para Diálisis Renal cubierta por Medicare $0 copago por servicios de educación de Enfermedad Renal cubierto por Medicare

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 18

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 – Medicamentos Recetados La mayoría de los medicamentos no están Medicamentos cubiertos bajo la Parte B de Medicare Ambulatorios cubiertos bajo Medicare Original. Usted puede añadir cobertura de medicamentos recetados al General Medicare Original afiliándose a un Plan de Medicamentos Recetados de Medicare, o puede 5% del costo para medicamentos de quimioterapia para la obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo Parte B de Medicare y otros medicamentos de la Parte B. cobertura de medicamentos recetados, afiliándose a un Plan Medicare Advantage o a un Plan de Costos Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare de Medicare que ofrece cobertura de medicamentos recetados. General Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. Usted también puede ver el formulario en http://www.firstpluspr.com en la internet. Diferentes costos directo del bolsillo pueden aplicar a personas -con ingresos limitados, -que vivan en facilidades de cuidado prolongado o -tengan acceso a proveedores de Indígenas/Tribales/Urbanos (Servicio de Salud Indígena). El plan ofrece cobertura nacional de medicamentos recetados dentro de la red (es decir, esto incluiría los 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará el mismo costo compartido por sus medicamentos recetados si usted los obtiene en una farmacia dentro de la red fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando usted viaja). Los costos totales anuales en medicamentos son los costos totales de medicamentos pagados tanto por usted y un plan de Parte D. El plan puede requerirle tratar primero un medicamento H5887_FP_13_1061_05_II F&U 19

para su condición antes de cubrirle otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites en cantidad. Su proveedor debe obtener una autorización previa de First Care+Plus (HMO) para ciertos medicamentos. Usted debe ir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a manejo especial, coordinación de proveedores, o requerimientos de educación a pacientes que no pueden ser satisfechas por la mayoría de las farmacias en su red. Estos medicamentos están en la página electrónica del plan, formulario, materiales impresos, así como en el buscador de Medicare.gov del Plan de Medicamentos Recetados de Medicare. Si el costo actual de un medicamento es menor que la cantidad normal de costo compartido de ese medicamento, usted pagará el costo actual, no la cantidad mayor de costo compartido. Si usted solicita una excepción al formulario por un medicamento y First Care+Plus (HMO) aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 3: costo compartido de Marca No Preferida por ese medicamento. Dentro de la Red $0 deducible Cobertura Inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual en medicamentos alcance $2,970: H5887_FP_13_1061_05_II F&U 20

Farmacia de Venta al Detal Nivel 1: Genérico Preferido - $5 de copago por un suministro mensual de medicamentos (30 días) en este nivel. - $15 de copago por un suministro trimestral (90-días) de medicamentos en este nivel No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Para más información, favor comunicarse con el plan. Nivel 2: Marca Preferida $25 de copago por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel. - $75 de copago por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Para más información, favor comunicarse con el plan. Nivel 3: Marca No Preferida - $45 de copago por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - $135 de copago por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Para más información, favor comunicarse con el plan. H5887_FP_13_1061_05_II F&U 21

Nivel 4: Nivel Especializado - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel - 25% de coaseguro por un suministro trimestral (90 días) de medicamentos en este nivel No todos los medicamentos en este nivel están disponibles para suministro extendido. Para más información, favor comunicarse con el plan. Farmacia de Cuidado Prolongado Nivel 1: Genérico Preferido - $5 de copago por un suministro mensual de medicamentos (31 días) en este nivel Nivel 2: Marca Preferida Por favor tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben ser administrados gradualmente en facilidades de cuidado prolongado. Los medicamentos genéricos podrían ser administrados gradualmente. Comuníquese con su plan sobre los costos compartidos de facturación/cobro cuando se administre menos de un suministro mensual. Nivel 3: Marca No Preferida Por favor tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben ser administrados gradualmente en facilidades de cuidado prolongado. Los medicamentos genéricos podrían ser administrados gradualmente. Comuníquese con su plan sobre los costos compartidos de facturación/cobro cuando se administre menos de un suministro mensual. H5887_FP_13_1061_05_II F&U 22

Nivel 4: Nivel Especializado Por favor tenga en cuenta que los medicamentos de marca deben ser administrados gradualmente en facilidades de cuidado prolongado. Los medicamentos genéricos podrían ser administrados gradualmente. Comuníquese con su plan sobre los costos compartidos de facturación/cobro cuando se administre menos de un suministro mensual.

Periodo sin Cobertura Luego que su costo total anual de medicamentos alcance $2,970, usted recibe cobertura limitada por el plan en ciertos medicamentos. Usted también recibirá un descuento en medicamentos de marca y generalmente pagará no mas del 47.5% de los costos del plan para medicamentos de marca y el 79% de los costos del plan para medicamentos genéricos hasta que el costo total anual directo de su bolsillo por medicamentos alcance $4,750. Periodo sin Cobertura Adicional El plan cubre genéricos del formulario (94% a 95% de medicamentos genéricos del formulario) a través del periodo sin cobertura. El plan cubre medicamentos de marca del formulario (0% a 0% de medicamentos de marca del formulario) a través del periodo sin cobertura. El plan ofrece cobertura adicional en el periodo sin cobertura por los siguientes niveles. Usted paga lo siguiente: H5887_FP_13_1061_05_II F&U 23

Farmacia de Venta al Detal Nivel 1: Genérico Preferido -$5 de copago por un suministro mensual (30 días) para todos los medicamentos cubiertos en este nivel -$15 de copago por un suministro trimestral (90 días) para todos los medicamentos cubiertos en este nivel No todos los medicamentos en este nivel están disponibles con este suministro extendido. Para más información, favor comunicarse con el plan. Farmacia de Cuidado Prolongado Nivel 1: Genérico Preferido - $5 de copago por un suministro mensual de medicamentos (31 días) para todos los medicamentos genéricos cubiertos en este nivel

Cobertura Catastrófica Luego que el costo anual directo de su bolsillo alcance $4,750, usted paga el mayor de: - 5% de coaseguro, o un copago de $2.65 por genéricos

(incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 de copago por todos los demás medicamentos. Fuera de la Red H5887_FP_13_1061_05_II F&U 24

Los medicamentos del plan pueden ser cubiertos en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad mientras viaja fuera del área de servicio del plan donde no hay farmacia de la red. Puede que tenga que pagar más de su cantidad normal de costos compartidos si adquiere sus medicamentos en una farmacia fuera de la red. Además, es probable que tenga que pagar el cargo total de la farmacia por el medicamento y presentar documentación para recibir el reembolso de First Care+Plus (HMO). Cobertura Inicial Fuera de la Red Se le reembolsará hasta el costo del plan del medicamento menos lo siguiente por medicamentos comprados fuera de la red hasta que el costo total anual de medicamentos alcance los $2,970: Nivel 1: Genérico Preferido - $5 de copago por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel Nivel 2: Marca Preferida - $25 de copago por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel Nivel 3: Marca No Preferida - $45 de copago por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel Nivel 4: Nivel Especializado - 25% de coaseguro por un suministro mensual (30 días) de medicamentos en este nivel H5887_FP_13_1061_05_II F&U 25

Periodo sin Cobertura Fuera de la Red Se le reembolsará hasta un 21% del costo permitido del plan para medicamentos genéricos comprados fuera de la red hasta que el costo total anual directo del bolsillo de medicamentos alcance $4,750. Por favor tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio pagado por sus medicamentos en la farmacia fuera de la red. Se le reembolsará hasta un 52.5% del costo permitido del plan por medicamentos de marca comprados fuera de la red hasta que el costo total anual directo del bolsillo de medicamentos alcance $4,750. Por favor tenga en cuenta que el costo permitido del plan puede ser menor que el precio pagado por sus medicamentos en la farmacia fuera de la red. Periodo sin Cobertura Adicional Fuera de la Red El plan cubre genéricos en el formulario (94% a 95% de medicamentos genéricos en el formulario) a través del periodo sin cobertura. El plan cubre medicamentos de marca en el formulario (0% a 0% de medicamentos de marca en el formulario) a través del periodo sin cobertura. Se le reembolsará por estos medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento del plan menos lo siguiente: Nivel 1: Genérico Preferido - $5 de copago por un suministro mensual (30 días) de H5887_FP_13_1061_05_II F&U 26

todos los medicamentos cubiertos en este nivel Cobertura Catastrófica Fuera de la Red Luego que su costo total anual de medicamentos directo del bolsillo alcance $4,750, se le reembolsará por medicamentos comprados fuera de la red hasta el costo del medicamento del plan menos su costo compartido, que es el mayor de: -5% de coaseguro, o un copago de $2.65 para genérico (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y $6.60 de copago para todos los demás medicamentos. 26 - Servicios Dentales

Servicios dentales preventivos (tales como limpieza) no están cubiertos.

Dentro de la Red $0 de copago por beneficios dentales cubiertos por Medicare. $0 de copago por los siguientes beneficios dentales preventivos: - hasta 2 exámenes orales cada año - hasta 2 limpiezas cada año - hasta 1 placa dental cada año El plan ofrece beneficios dentales comprensivos adicionales.

27 – Servicios de Audición

Exámenes suplementarios rutinarios de audición y aparatos de audición no están cubiertos.

Límite de cobertura del plan de $600 por beneficios dentales comprensivos cada año. Dentro de la Red $0 de copago por exámenes diagnósticos de audición H5887_FP_13_1061_05_II F&U 27

20% de coaseguro para exámenes diagnósticos de audición.

cubiertos por Medicare $0 de copago por: -Hasta 1 examen suplementario de audición rutinario cada año. - evaluación para el ajuste de un aparato auditivo $0 de copago por aparatos auditivos.

28 - Servicios de Visión

20% de coaseguro por diagnósticos y tratamiento para enfermedades y condiciones del ojo.

Límite de cobertura del plan de $300 por aparatos auditivos cada tres años. Dentro de la Red

Exámenes suplementarios rutinarios del ojo y espejuelos no cubiertos.

$0 de copago por un par de espejuelos cubierto por Medicare o lentes de contacto después de una cirugía de catarata.

Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de catarata.

$0 de copago para exámenes cubiertos por Medicare para diagnosticar y tratar enfermedades y condiciones del ojo

Exámenes de glaucoma anual cubiertos para personas en alto riesgo.

- hasta 1 examen suplementario rutinario de visión cada año. - hasta 1 par de espejuelos cada año

Artículos Sobre el Mostrador (OTC)

No cubierto.

$100 de límite de cobertura del plan por equipo visual cada año. General Por favor visite nuestra página electrónica para ver nuestro listado de artículos cubiertos sobre el mostrador (OTC). Artículos OTC pueden ser comprados solamente para el suscriptor. Favor comunicarse con el plan para instrucciones específicas sobre cómo utilizar este beneficio. H5887_FP_13_1061_05_II F&U 28

Transportación

No cubierto.

(Rutina)

Acupuntura

Dentro de la Red Este plan no cubre transportación suplementaria de rutina.

No cubierto.

Dentro de la Red Este plan no cubre Acupuntura.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 29

SECCION III RESUMEN DE BENEFICIOS FIRST CARE+PLUS (HMO) Si usted tiene alguna pregunta sobre los beneficios o costos de este plan, favor comunicarse con First Medical Health Plan, Inc. al (888) 767-7717 (para suscriptores) o al (877) 662-4242 (para prospectos). Usuarios de TTY deben llamar al (877) 672-4242. Nuestro horario de oficina es de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. 1. Cuidado Hospitalario: El servicio VIP estará disponible en hospitales seleccionados de la red. Las áreas VIP y mejoras a cuartos privados serán concedidas según disponibilidad. 2. Beneficio OTC: El beneficio de $20 trimestrales para OTC no es transferible. Este beneficio está disponible a través del servicio de entrega a domicilio con un suplidor específico del plan. Comuníquese con el plan para más información. 3. Beneficios Preventivos y Comprensivos Dentales: Límite de cobertura del plan de $600 por beneficios dentales comprensivos cada año para servicios diagnósticos, servicios de restauración, endodoncia/periodoncia/extracciones y cirugía oral/maxilofacial u otros servicios. Ciertas restricciones y limitaciones pueden aplicar para beneficios preventivos y comprensivos dentales. Ver la página 27 o comuníquese con el plan para información adicional sobre los beneficios Dentales. 4. Visión: El beneficio de equipo visual aplica solamente a una selección preferida de monturas que consiste en estilos actuales, con una amplia selección de monturas en metal y plástico. Los $100 máximos de beneficio de cobertura anual aplica a servicios dentro de la red. El beneficio de equipo visual es para un par de espejuelos por año. Un 20% de descuento aplicará por cualquier otro servicio que no está cubierto por el plan recibido de un proveedor de la red. Ver la página 28 o comuníquese con el plan para información adicional sobre Servicios de Visión. 5. Nutricionista: Beneficio de nutricionista está limitado a 4 visitas cada año. Comuníquese con el plan para más información. 6. Medicamentos recetados ambulatorios: Medicamentos genéricos preferidos (Nivel 1) incluyen todos los medicamentos genéricos que aparecen en nuestro formulario.

H5887_FP_13_1061_05_II F&U 30