ci

i rv

Se In a in ic E ed L M U o CA

Mareo, Vértigo & Síncope Tomás Benito González R1 Cardiología

a rn te

lunes 5 de septiembre de 11

MAREO

Se

Sensación subjetiva de inestabilidad, desequilibrio y / o malestar.



Carácter completamente INESPECÍFÍCO. Puede asociarse con patologías

ci

i rv





In a in ic E ed L M U o CA

de muy diversa índole.

Frecuentemente resulta difícil de definir por parte del paciente: “Se me va la cabeza”, “Estoy aturdido”...

!

Anamnesis básica. 

¿Sensación de giro de objetos o de su propio cuerpo? !

¿Pródromos & sensación de desvanecimiento inminente? !



Valorar PRESÍNCOPE.

¿Pérdida transitoria de la conciencia? !

Valorar SÍNCOPE.

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te



Valorar VÉRTIGO.

VÉRTIGO

Se



Sensación de desplazamiento (rotatorio) del propio sujeto o del

i rv

entorno por afectación del sistema vestibular o neurológica.

ci

La sensación de giro es particularmente característica de vértigo

In a in ic E ed L M U o CA



periférico, mientras que el central a menudo se presenta como mareo o inestabilidad más inespecífica.

V. Central

Oído interno Nervio vestibular

Tronco del encéfalo Cerebelo Núcleos vestibulares

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te

V. Periférico

VÉRTIGO V. Central

Inicio Intensidad Evolución Duración

90

10

Brusco

Insidioso

+++

+

Episódica

Continua

Corta

Larga

Postura / Movimiento

Aumenta

Fijación de la mirada

Alivia

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te

In a in ic E ed L M U o CA

Frecuencia (%)

ci

i rv

Se

V. Periférico

No aumenta No alivia

VÉRTIGO

Se

V. Central

Antecedentes personales

Infección viral TCE Ototóxicos Enfermedad ótica Episodios previos

FRCV Enfermedad neurológica

Síntomas asociados

Hipoacusia Acúfenos

Focalidad neurológica

Cortejo vegetativo

Intenso

Pérdida de conciencia

No

ci

i rv

V. Periférico

a rn te

In a in ic E ed L M U o CA

lunes 5 de septiembre de 11

Ausente o leve Posible

Nistagmo

ci

i rv

Se a rn te

In a in ic E ed L M U o CA lunes 5 de septiembre de 11

Nistagmo

Se



Movimiento involuntario, rítmico & conjugado de los ojos con un

i rv

componente lento (tónico) en una dirección seguido de uno

ci

In a in ic E ed L M U o CA

rápido (clónico) en la dirección opuesta. 

Condición “sine qua non” del vértigo periférico.



La dirección del nistagmo viene determinada por la de su componente rápido (compensatorio), que en el caso del vértigo periférico se dirige hacia el lado contrario a la lesión. Espontáneo (patológico) o provocado.



Horizontal (derecha-izquierda), Vertical (arriba-abajo), Rotatorio (horario-antihorario) o Mixto.

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te



Maniobra de Barany o Dix-Hallpike

i rv

Se

1.- Sentar al paciente

ci

2.- Rotarle la cabeza 45°. Pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos).

In a in ic E ed L M U o CA

3.- Recostar rápidamente con la cabeza colgando.

4.- Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmo, dirección & duración.

a rn te VPP para vértigo periférico = 85% lunes 5 de septiembre de 11

VÉRTIGO

ci

i rv

Se EF

Otoscopia, Acumetría Exploración neurológica

Caída hacia el lado de la lesión

Caída variable

Unidireccional Horizonto-rotatorio No vertical

Variable Vertical, rotatorio o mixto

Inhibe

No inhibe

Empeora Armónica Proporcionada

a rn te

N Tipo I S Fijación ocular T A Gafas Frenzel G Desviación cuerpo M Intensidad O sintomatología

V. Central

In a in ic E ed L M U o CA

Romberg (+) Alteración marcha

lunes 5 de septiembre de 11

V. Periférico

Inhibe

Disarmónica

Desproporcionada

VÉRTIGO V. Central

ci

i rv

Se

V. Periférico

lunes 5 de septiembre de 11

VPPB Neuronitis Vestibular E. Meniére Neurinoma VIII TCE Ototóxicos

Ictus vertebrobasilar Tumores IC Esclerosis múltiple Migraña basilar

a rn te

Causas

In a in ic E ed L M U o CA

Pruebas complementarias

Audiometría Electroencefalograma BERA TC Electronistagmografía RMN Posturografía dinámica

Vértigo periférico

Se

- Causa más frecuente en jóvenes. - Infección vírica con inflamación nervio vestibular. - Crisis de varios días de duración. Intenso cortejo. Insidioso, unilateral, sin hipoacusia/acúfenos. Recidiva

a rn te

lunes 5 de septiembre de 11

In a in ic E ed L M U o CA

Enfermedad de Menière

ci

Neuronitis vestibular

i rv

VPPB

- Causa más frecuente de vértigo periférico. - Adultos > 50 años. Cupulolitiasis CScP. - Crisis < 1 min con cambios posturales (Barany). Brusco, unilateral, sin hipoacusia/acúfenos.

- Hydrops endolinfático. Adultos jóvenes. - Crisis paroxísticas de varias horas de duración. Intenso cortejo. Sordera neurosensorial progresiva & fluctuante. Brusco, unilateral, con hipoacusia & acúfenos.

Vértigo periférico & central

Se

Neurinoma VIII

- Tumor + frecuente del CAI & ángulo PC. - Hipoacusia NS > Acúfenos > Vértigo / Inestabilidad. - Parálisis PC adyacentes (VII).

Ictus VB

- Anciano + FRCV. - Disfunción troncoencefálica + Vértigo / Inestabilidad. - A veces pérdida de conciencia. - Curso agudo / subagudo.

ci

i rv

Ototóxicos

Aminoglicósidos, anticomiciales, diuréticos, salicicatos, cloroquina, etanol, alucinógenos...

a rn te

lunes 5 de septiembre de 11

In a in ic E ed L M U o CA

EM

El vértigo puede aparecer con la evolución de la enfermedad, casi nunca es la manifestación inicial.

SÍNCOPE

Se

PÉRDIDA BRUSCA DE CONCIENCIA & TONO POSTURAL.



Inicio rápido.



Recuperación espontánea, completa & rápida.



Mecanismo: Hipoperfusión cerebral global transitoria.



A veces presíncope: MEG, visión borrosa, nauseas, vómitos,

ci

i rv



In a in ic E ed L M U o CA

debilidad, palidez cm, inestabilidad, sudoración, dolor abdominal. Diagnóstico CLÍNICO. Pruebas complementarias = CAUSA.



Importante testigo presencial.

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te



Epidemiología

Se

Hasta 1/3 población presentará algún episodio en su vida.



La prevalencia aumenta con la edad.



Un 30% de los síncopes son de causa desconocida.



3 % Consultas en urgencias.



6 % Ingresos hospitalarios.



↑ Mortalidad en pacientes con síncope NO circulatorio,

ci

i rv



In a in ic E ed L M U o CA



a rn te

incluyendo aquellos de origen desconocido.

Síncope cardiogénico mayor morbimortalidad.

lunes 5 de septiembre de 11

i rv

Se ci

SÍNCOPE

In a in ic E ed L M U o CA No consultan

Consultan 30 %

70 %

Urgencias

5-10%

20-25 %

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te

Atención primaria

Clasificación

Se



CIRCULATORIO (50%)

Vasodilatación

i rv

Neuromediado (vasovagal).



Hipersensibilidad seno carotídeo.



Situacional (reflejo).



Hipotensión ortostática / postprandial.

ci



CARDIOGÉNICO (15%) 

Obstructivo.



Arrítmico.



Isquémico.

CEREBROVASCULAR (5%)

lunes 5 de septiembre de 11

Bajo gasto cardiaco

a rn te



In a in ic E ed L M U o CA



↓ Flujo sanguíneo cerebral

SÍNCOPE CIRCULATORIO

Se

Síncope más frecuente.



Buen pronóstico & bajo riesgo.



Presíncope característico (inicio insidioso).



Factores desencadenantes “claros” (Hª clínica).



Fármacos: Diuréticos, vasodilatadores, antiHTA,



HSC infradiagnosticado (ancianos).

ci

i rv



a rn te

In a in ic E ed L M U o CA

lunes 5 de septiembre de 11

SÍNCOPE CIRCULATORIO (“hipotensión”)

Neuromediado (vasovagal)

Hipersensibilidad seno carotídeo

Cardioinhibitorio (bradicardia extrema o asistolia > 3”) Vasodepresor (↓ PAS > 30-50 mmHg) Mixto

ci

Ortostático (postural)

Síncope por dolor (neuralgia IX) Síncope tusígeno (EPOC) Síncope miccional (varón, alcohol) Síncope defecatorio

In a in ic E ed L M U o CA

Factores desencadenantes

Calor Dolor Estrés emocional Bipedestación prolongada Ansiedad

i rv

Se Mecanismo

Hipotensión por vasodilatación + /bradicardia paradójica mediada por SNA

Situacional (reflejo)

Giro de cabeza Anudarse corbata Afeitarse Abrocharse camisa Collar ajustado

Deglución Tos Micción Defecación Valsalva

HipoTA postprandial

Incomporarse Decúbito prolongado (encamados) Postprandial (dumping precoz) Postesfuerzo Fármacos vasoactivos Disfunción SNA: Ancianos, DM, enolismo, IR, Parkinson, Amiloidosis Hipovolemia (hemorragia, deshidratación)

a rn te

Presíncope

++

+/-

+/-

Edad

Joven sano

Anciano

Joven sano

Pruebas complementarias

Mesa basculante (tilt test)

Masaje seno carotídeo

Maniobra de Valsalva

lunes 5 de septiembre de 11

PAS decúbito - PAS bipedestación > 20 mmHG PAD decúbito - PAD bipedestación > 10 mmHG

+

Anciano

TA decúbito & bipedestación

SÍNCOPE CARDIOGÉNICO

Se



ARRÍTMICO (el más frecuente)

i rv



BAV 2º grado o mayor, B bifascicular, ENS: pausas > 3”,

ci



In a in ic E ed L M U o CA

bradicardia sinusal < 40 lpm.

Preexcitación (WPW), Brugada, DAVD, QT largo, QT corto, taquicardia paroxística supra o ventricular.





OBSTRUCTIVO 

♡ izquierdo: EA, EM, MCPH, mixoma auricular, disección aórtica.



♡ derecho: TEP, taponamiento cardiaco, HTP, EP, CC.

ISQUÉMICO: IAM (equivalente anginoso).

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te



Fallo MCP o DAI.

SÍNCOPE CARDIOGÉNICO

Se

Síncope de esfuerzo o en decúbito.



Síntomas acompañantes:

ci

i rv



Disnea.



Dolor torácico.



Palpitaciones.

In a in ic E ed L M U o CA



Muy brusco, sin pródromos.



Recuperación completa en menos de un minuto.



Antecedentes personales o familiares de síncope o MS.

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te



SÍNCOPE CEREBROVASCULAR

Se



Causas:

i rv

Insuficiencia arterial vertebrobasilar.



Síndrome de robo de la subclavia.



Estenosis vascular.



Trombosis o embolia.



Hemorragia subaracnoidea.



Enfermedad de Takayasu.



Migraña basilar.

ci



a rn te

In a in ic E ed L M U o CA



Valorar FOCALIDAD NEUROLÓGICA o CEFALEA.

lunes 5 de septiembre de 11

Evaluación inicial

Se

HISTORIA CLÍNICA (lo más importante: diagnóstico 50%).



EF: PA (supino & bipedestación), FC, soplos, EN.



ECG (diagnóstico 5%).



Hemograma & Bioquímica básica.



Radiografía tórax.



Valorar TCE.

ci

i rv



a rn te

In a in ic E ed L M U o CA

lunes 5 de septiembre de 11

Evaluación inicial: Anamnesis

Se

¿Verdadero síncope?



¿Edad?



¿Posición? ¿Actividad?¿Factores desencadenantes?



¿Pródromos? ¿Síntomas asociados? ¿Duración?



¿Coloración? ¿Movimientos anormales?



¿Antecedentes personales o familiares?



¿Tóxicos?



¿Medicación?

ci a rn te

In a in ic E ed L M U o CA

lunes 5 de septiembre de 11

i rv



Diagnóstico diferencial

S. metabólico

In a in ic E ed L M U o CA

Hipoglucemia Hipocapnia (hiperventilación) Hipoxemia Epilepsia Intoxicaciones AIT vertebro-basilar

a rn te

Caídas (ancianos) Drop attacks Pseudosíncope psicógeno AIT (carotídeo) Vértigo

lunes 5 de septiembre de 11

CON pérdida de conciencia (parcial o completa)

ci

i rv

Se SIN pérdida de conciencia

Síncope Vs Epilepsia

Se

Epilepsia

Factores desencadenantes

Si

No

Inicio

Rápido

Insidioso

Pálido

Congestivo

Hipotonía

Rigidez

Movimientos anormales

Sacudidas involuntarias

Convulsiones tónicas y / o clónicas

Mordedura de lengua

No

Si

Relajación de esfínteres

Raro

Si

Síntomas asociados

SNA

Confusión postcrítica

Corta

Aura

No

ci

i rv

Síncope (reflejo)

Tono muscular

a rn te

lunes 5 de septiembre de 11

In a in ic E ed L M U o CA

Color piel

Cefalea

Prolongada Si

Síncope Vs Epilepsia

Se

AURA / DEJÀ VU

ci

i rv

MORDEDURA DE LENGUA

2

1

In a in ic E ed L M U o CA 1

ROTACIÓN DE LA CABEZA

1

CONVULSIONES / AMNESIA DEL EPISODIO

1

CONFUSIÓN POST CRISIS

1

PRESÍNCOPES PREVIOS

-2

SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO

-2

ORTOSTATISMO PROLONGADO

-2

lunes 5 de septiembre de 11

≥ 2: EPILEPSIA < 1: SÍNCOPE

a rn te

DESENCADENADO POR ESTRÉS EMOCIONAL

Manejo del paciente con síncope

Se



i rv

Los pacientes con síncope único de características inespecíficas

ci

o vasovagal, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos

In a in ic E ed L M U o CA

significativos en la exploración física y las pruebas complementarias iniciales son dados de alta en urgencias.



Los pacientes con síncopes de origen no aclarado, con mínimas alteraciones en el ECG o cardiopatía de bajo riesgo

lunes 5 de septiembre de 11

a rn te

son seguidos en consultas externas.

Criterios de ingreso

Se

Síncope de esfuerzo.



Síncope de perfil cardiogénico.



Cardiopatía estructural conocida o sospechada.



Alteraciones ECG sugerentes de síncope arritmogénico.



Historia familiar de muerte súbita.



Sincope que ocasiona lesión grave.



Focalidad neurológica.

ci

i rv



a rn te

In a in ic E ed L M U o CA

lunes 5 de septiembre de 11

Criterios de ingreso

Se

Síncope en decúbito.



Antecedentes familiares graves.



Duración prolongada o episodios reiterados en poco tiempo.



Disnea, dolor torácico, palpitaciones o cefalea.



Hipotensión ortostática severa.

ci

i rv



a rn te

In a in ic E ed L M U o CA

lunes 5 de septiembre de 11

Pruebas complementarias

Se

Mesa basculante (TILT TEST).



Masaje del seno carotídeo.



Maniobra de Valsalva.



Ecocardiograma.



ECG Holter 24-48 horas.



Grabador de eventos.



Holter implantable.



Estudio electrofisiológico.



Pruebas de estrés. Cateterismo.



TC craneal.

ci

i rv



a rn te

In a in ic E ed L M U o CA

lunes 5 de septiembre de 11

INDICACIONES: - Síncope no aclarado con lesión grave o profesión de riesgo. - Síncope recurrente sin cardiopatía. - Sincope en paciente con cardiopatía una vez excluidas otras causas (EEF & Holter negativos).

Pronóstico

i rv

Se ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SÍNCOPE (SCORE OESIL)

ci In a in ic E ed L M U o CA

FACTORES (1 PUNTO CADA UNO) • EDAD> 65 • HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL • SÍNCOPE SIN PRÓDROMOS • ECG ANORMAL

lunes 5 de septiembre de 11

0% 0,8% 19,6% 34,7% 57,1%

a rn te

0 1 2 3 4

MORTALIDAD 1 AÑO

22 NEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS

PUNTUACIÓN

Recordar...

i rv

Se ...El síncope puede ser la forma de presentación de

ci



In a in ic E ed L M U o CA

patologías graves: IAM, arritmias malignas, MCPH, ACV o TEP entre otras.

a rn te

lunes 5 de septiembre de 11

MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIÓN INICIAL)

ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA ECG, PA EN DECÚBITO/ORTOSTATISMO

In a in ic E ed L M U o CA

SÍNCOPE

EPISODIO NO SINCOPAL

TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA

NEUROMEDIADO

EPISODIOS FRECUENTES TRAUMATISMOS GRAVES

ALTA ATENCIÓN PRIMARIA (NO MÁS ESTUDIOS)

INGRESO ESTUDIO (PRUEBAS NEUROMEDIADAS)

INGRESO

CARDIOPULMONAR

INGRESO

SÍNCOPE INEXPLICADO O ECG ALTERADO (NO BLOQUEO NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO

BAJO INTERMEDIO CONSULTA U. ARRITMIAS

ALTO INGRESO

a rn te

EPISODIO ÚNICO O INFRECUENTE

ARRÍTMICO

33 lunes 5 de septiembre de 11

20 MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS

ci

i rv

Se

PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SÍNCOPE (CONSULTA/PLANTA) PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA

i rv

Se

HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN, PA EN DECÚBITO Y ORTOSTATISMO, ECG

EPISODIO NO SINCOPAL

SÍNCOPE

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

SÍNCOPE INEXPLICADO

CONFIRMACIÓN CON PRUEBAS ESPECÍFICAS O CONSULTA

In a in ic E ed L M U o CA

CARDÍACA

NEUROMEDIADO U ORTOSTÁTICO

EPISODIOS FRECUENTES O GRAVES

EPISODIOS ÚNICOS O INFRECUENTES

PRUEBAS CARDIOLÓGICAS

PRUEBAS NEUROMEDIADAS

PRUEBAS NEUROMEDIADAS

NO MÁS PRUEBAS

+

–

+

–

+

REVALORACIÓN

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

–

REVALORACIÓN

TRATAMIENTO

a rn te

MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS

ci

23

TRATAMIENTO

34 lunes 5 de septiembre de 11