UNIVERSIDAD AUTONOMA VERACRUZANA Unidad De Ciencias De La Salud

Facultad De Medicina Campus Xa!apa HSSTORSA Y ACTUALIDADES DE LA AMIBIASIS HEPATICA: MODELO EXPERIMENTAL EN ANIMALES

TESIS Que Para Obtener EI Titulo De Medico Cirujano PRESENTA

Anali Grappin Farias Generacion 1993-1998 Xapala Ver.

2001

HISTORIA Y ACTUALIDADES DE LA AMIBIASIS HEPATICA: MODELO EXPERIMENTAL EN ANIMALES

Del libro: A. Martinez Palomo (1986) AMIBIASIS Editorial Medica Panamericana

INTRODUCCI6N Las enfermedades parasitarias causadas por protozoarios como la Entamoeba histolytica, se producen especialmente en los palses tropicales y afectan fundamentalmente a los ninos. La amibiasis continua siendo un problema de salud publica a nivel mundial. En Mexico es un motivo de consulta frecuente y tan solo en el Instituto Mexicano del Seguro Social se atienden mas de medio millon de casos al ano. La informacion epidemiologica en Mexico es aun incompleta.

La amibiasis es la tercera parasitosis causante de muerte en el planeta y globalmente se calcula que existen cerca de 570 millones de infectados, es decir, el 10% de la poblacion mundial.

De ellos, en alrededor de 40 y 50 millones de personas, se trata de amibiasis invasora. El numero de muertes por amibiasis oscila entre 40,000 y 110,000 anualmente.

En nuestro pals se encuentran infectados 988,711 (SSA, 1994) y mueren al ano aproximadamente 572 personas (1994), lo que ubica a la AMIBIASIS como uno de los problemas de salud publica mas importantes y por ende mas estudiados.

La amibiasis en Mexico es un reflejo de las condiciones socioeconomicas y de la cultura inacabada mexicana. Es necesario propiciar la educacion para la salud, al igual que el mejor diagnostico y deteccion de portadores asintomaticos.

ANTECEDENTES La investigation de ia Entamoeba Histolytica va a la vanguardia, cabe mencionar que en Mexico se aislo la Cepa de E. Histolytica HM1IMSS, que es utilizada en todos los laboratorios del mundo en donde se estudia el parasito. Tenemos el legado de una escuela perpetuada por el Dr. Sepulveda. En el Centra de Investigaciones de Estudios Avanzados del I.P.N, se han estudiado lesiones hepaticas producidas por amibas, en modelo experimental animal, pues logra semejar las lesiones hepaticas de la amibiasis humana.

HISTORIA La amibiasis ha existido probablemente desde que diferencio de sus predecesores inmediatos. Se mencionan casos de diarrea mucosanguinolenta en documento Sanscrito como Brigu-samhita, escrito en el ano 3000 antes de nuestra era.

Los trabajos de Hipocrates en el siglo V a. C., mencionan frecuentemente la disenteria, manifestation mas comun de la diarrea invasora, pero es diffcil definir a precision la entidad patologica a la cual el se refirio como disenteria. Los medicos Romanos y las personas que practicaban el arte de curar, en la Edad Media, tambien dejaron evidencia de sus conocimientos en la disenteria. No fue, sino hasta la segunda mitad del siglo XIX, cuando se estudio un caso de disenteria, en la que se detectaron amebas de una especie desconocida, en las heces de un paciente. Estos protozoarios fueron posteriormente identificados como los agentes causales de la enfermedad, asociada con la disenteria, y otras manifestaciones de la enfermedad amibiana. En 1875 , el Doctor Fedor Aleksandrovich publico en "El desarrollo Masivo de Amibas del Intestino Grueso", el caso de J. Markow, del Distrito de Arcangel en Rusia, en 1873, quien presento diarrea, tenesmo, dolor abdominal, fiebre, y debilidad general. Fue internado en el Hospital de Marien e inicialmente mejoro, pero los sintomas volvieron a reaparecer con mayor intensidad dos meses mas tarde. Lesh solicito la transferencia del paciente a la Clfnica en donde trabajaba; a partir de entonces Lesh se ocupo personalmente del paciente. Lesh informo que el paciente tuvo de 7 a 9 evacuaciones diarias, de color gris rojizo, y de consistencia liquida, con coagulos mucosanguinolentos.

El examen microscopico revelo gran cantidad de celulas moviles, reconocidas como parasitos animales (amibas). La frecuencia de las evacuaciones aumentaron, los sintomas se intensificaron, con deterioro del estado general, evidente. Lesh llego a la conclusion de que el paciente solo podria mejorar si eliminaba las amibas, a base de Sulfato de Quinina, 2 gr via oral y dos enemas con el mismo componente. Dos dias despues de iniciado el tratamiento, el paciente tuvo una mejoria evidente, y el 17 de Enero de 1874, ya no se encontraron amibas en las heces, sin embargo los parasitos reaparecieron tres dlas despues de haber suspendido el medicamento, reapareciendo la sintomatologfa, decayendo el estado general del paciente, agregandose anemia, que requirio transfusion sanguinea. La mejoria fue parcial, el paciente continuo con diarrea y el 10 de marzo del mismo ano aparecieron signos de infection pulmonar aumentando la temperatura hasta 40.5°C., la apariencia de las deposiciones era normal, y ya para el 14 de marzo no presento deposition alguna, continuo la fiebre y finalmente el paciente murio. Lesh practico la Necropsia, encontrando edema y congestion en la mitad inferior del lleon, asi como en el ciego. El examen histologico de estas lesiones revelo infiltration celular en la submucosa ademas de amibas, semejantes a las encontradas previamente en las heces. Lesh experimento en un perro, inoculandole con las amibas provenientes de las heces del paciente humano enfermo, confirmo el papel basico de esos parasitos en la genesis del caso clinico.

En las heces del perro inoculado, encontro un coagulo de moco conteniendo sangre y amibas, semejantes a las que habia observado en las materias fecales del paciente, sin embargo el estado general del perro permanecio sin modificaciones. El perro fue sacrificado 18 dias despues de la inoculation, y la necropsia revelo regiones rojizas y edematosas de la mucosa rectal y la ex/stencia de moco, sangre y ulceraciones superficiales en tres sitios; este moco, contenla amibas semejantes a las encontradas en la materia fecal del paciente.

Lesh escribio: " Este experimento mostro que las amibas, cuando se desarrollan en gran numero en el intestino, causan irritation intensa de la membrana mucosa, y por consiguiente producen hipertermia, aumento de la production de moco, e irritation intensa que progresa hacia la ulceration."

Hlava, en 1887, hallo trofozoltos en casos de disenteria, e inoculo con exito a varios gatos, por lo que apoyo la idea del papel patogeno de estos parasitos.

En 1890, el Dr. William Oshler informo del caso de un joven medico que habia contraldo disenteria en Panama y habia desarrollado, posteriormente, un absceso hepatico que le produjo la muerte.

Oshler encontro amibas semejantes a las descritas por Lesh, en el contenido de los abscesos, asi como en las heces del paciente, pero concluyo que es imposible hablar aun con seguridad de la relation de estos organismos con la enfermedad.

En vista del indudable papel causal de estos parasitos, Councilman y Lafleur en 1891, realizaron un estudio a fondo en el Hospital de Johns Hopkins, de pacientes con disenteria y absceso hepatico, la mayoria de ellos estibadores de Baltimore, que habian emigrado de Polonia. Estos investigadores confirmaron el papel patogeno de las amibas y crearon el termino de Disenteria Amibiana, asf como el termino, no totalmente correcto, de Absceso Hepatico Amibiano. Encontraron tambien otras especies de amibas que no son patogenas en el intestino del humano. Quincke y Ross descubrieron la forma quistica de la amiba disenterica y su papel en la definition de la enfermedad en 1893, y lograron infectar a gatos con esta forma de parasito. Posteriormente Kruse y Pasquale produjeron disenteria en gatos jovenes al inocularlos con liquido de absceso hepatico amibiano humano. Mostraron que el material era bacteriologicamente esteril, con lo que dieron pruebas adicionales de la patogenicidad de la amibiasis, en forma independiente de otros factores. En 1903, Huber describio en detalles los caracteres distintivos de las formas quisticas de las dos especies que se encuentran con frecuencia en el intestino humano. Schudinn preciso aun mas los caracteres estructurales y dio a la especie patogena su nombre tecnico de Entamoeba Histolytica, aun en uso.

Musgrave y Clegg enfatizaron el papel importante de los quistes en la transmisi6n de la amibiasis, con lo que facilitaron el desarrollo de futuras medidas de prevention. El primer brote epidemico documentado de disenteria amibiana fue documentado por Craig en 1917 en El Paso, Texas; ese brote fue debido posiblemente a la cantidad inusual de moscas presentes ese ano en esa ciudad. Otros brotes epidemicos fueron informados en los Estados Unidos de Norteamerica, uno originado en un hotel de Chicago en 1933, y otro, resultado de contamination del agua potable con quistes , en 1934. Al estudiar Entamoeba Histolytica, los investigadores descubrieron otras especies y otros generos de amibas, que con frecuencia parasitan el organismo humano. En 1849, el naturista ruso Gros, encontro una especie de amiba llamada en la actualidad E. Gingivalis; en sentido estricto esta especie no es parasito, sino comensal. En 1879, Gros dio el nombre de E. Coli, o una especie inocua encontrada eon frecuencia en el intestino humano. Von Provasek descubrio la Lodamoeba

1912.

Butschlii y la E. Hertmanni

en

Durante varias decadas se considero a esta ultima como forma diminutiva de la E. Histolytica, pero ha sido reconocida como una especie diferente.

A finales del milenio pasado, el empleo de la microscopia electronica ha permitido analizar la estructura ultramicroscopica de las amibas; al mismo tiempo se han realizado avances significativos en relation con la bioquimica y fisiologia del parasito, con lo que se ha ampliado considerablemente el conocimiento de este protozoario.

El primer tratamiento efectivo para ciertos sintomas de la infection amibiana, fue llevado a Europa desde Brasil por el medico Frances Le Gras, en el siglo XVII. Desde hacia mucho tiempo ciertas tribus indigenas de America del Sur conoclan los poderes curativos de la raiz de la planta Cephaelis Ipecacuanha, en relation con la disenteria. En 1880 el charlatan holandes Halvetius preparo una pocima cuyo ingrediente secreto era de la raiz de la planta mencionada. Esa preparation tuvo mucha demanda.

Por ese entonces Baglivi demostro las propiedades antidisentericas de la droga en Italia, sin embargo la Hipecacuanha, no euro muchos casos, ya que no tiene mucho efecto sobre la disenteria de causa no amibiana.

A principios del siglo XIX, Pellestier aislo la emetina de la raiz de Ipecacuanha, sin embargo fue ignorado, hasta que Rogers en 1912 mostro que la sustancia es un remedio especifico contra los sintomas de la amibiasis.

EMBRIOLOGIA DEL HIGADO El primordio Hepatico aparece hacia la mitad de la tercera semana, en forma de evaginacion del epitelio endodermico, en el extremo distal del intestino anterior. Esta evaginacion, llamada diverticulo hepatico, consiste en cordones celulares de proliferation rapida, que se introducen en el septum transversum; esto es la placa mesodermica entre la cavidad pericardica y el pediculo del saco vitelino. Los cordones de celulas hepatica siguen introduciendose en el septum transversum, al tiempo que la comunicacion entre el diverticulo hepatico y el intestino anterior (duodeno) disminuye de calibre, formando as! el conducto biliar; este produce una evaginacion ventral, que originara la vesicula biliar y el conducto cistico. Al continuar el desarrollo, los cordones hepaticos epiteliales se entremezclan con los senos sangulneos de las 7 venas onfalomesentericas umbilicales en el septum transversum y asf se forma el tejido mesenquimatoso del higado. Los componentes de tejido conectivo del higado provienen del mesodermo del septum transversum. Por su crecimiento rapido ininterrumpido, el higado se torna demasiado voluminoso para los limites del septum transversum y poco a poco sobresale en la cavidad abdominal. El mosodermo del septum transversum situado entre la pared abdominal y el higado, se torna tenso y se adelgaza, lo cual forma una membrana delgada llamada ligamento falciforme.

La vena umbilical, que en etapa inicial esta en el mesodermo del septum, se dispone en el borde libre y caudal del ligamento falciforme. De manera analoga, el mesodermo del septum transversum entre el higado y el intestino anterior ( estomago y duodeno ) se torna tenso y membranoso, lo cual forma el epiplon menor (porciones gastrohepaticas y duodenohepaticas). En el borde caudal o libre del epiplbn menor, se presenta el conducto biliar, vena porta y arteria hepatica. Cuando el higado sobresale caudalmente hacia la cavidad abdominal, el mesodermo del septum transversum situado entre el higado y el intestino anterior, y entre el higado y la pared anterior del abdomen, se torna membranoso, formandose el epiplon menor y el ligamento falciforme, respectivamente. Estas estructuras, en combination, constituyen la conexi6n peritoneal entre el intestino anterior y la pared anterior del abdomen, y se llama mesogastrio ventral. El mesodermo sobre la superficie del higado se convierte por diferenciacion en peritoneo viceral, excepto en la superficie craneal de esta zona; el higado sigue el contacto con el septum transversum; esta portion del septum consiste en mosodermo intimamente empacado, y f o r m a l parte importante del diafragma. La superficie del higado que esta en contacto con el diafragma futuro, nunca es revestida de peritoneo, y se llama zona del higado desprovista de peritoneo. En la d§cima semana de desarrollo, el higado pesa 10% del peso corporal total. Aunque ello pueda atribuirse, en parte, a los abundantes sinusoides de las venas onfalomesentericas y umbilicales, otro factor importante que contribuye a aumentar el peso del higado en esta etapa, es la funcion hematopoyetica.

Entre las celulas hepaticas y las paredes de los vasos, se advierten nidos voluminosos de celulas en proliferation, que originan leucocitos y eritrocitos.

Esta cavidad disminuye gradualmente en los ultimos dos meses de vida intrauterina, y en el neonato, solo quedan pequenos islotes hematopoyeticos, y en esta etapa corresponde el higado solo al 5% del peso corporal total.

Mientras ocurre lo anterior, la vesicula biliar y el conducto cistico se han desarrollado por completo, y este ultimo se ha unido al conducto hepatico para formar el conducto coledoco.

La desembocadura del coledoco en el duodeno en etapa initial es anterior, pero al modificarse la position del duodeno, se torna posterior y en consecuencia, el coledoco pasa por detras del duodeno.

AN ATOM IA DEL HIGADO

El higado es la glandula mas voluminosa del organismo; ademas de secretar la bilis hacia el duodeno por un sistema de conductor, tiene participation importante en el metabolismo general. De color pardo rojizo, muy vascularizado, blando y friable, pesa alrededor de 1350 gramos; en comparacion con el peso corporal total, pesa el doble en el recien nacido que en el adulto, lo que explica la prominentia abdominal en el nino. En el sujeto vivo el higado es muy blando, y se moldea sobre las estructuras adyacentes, sin embargo, es lo suficientemente consistente para mantener su forma de cuna, que casi llena el hipocondrio derecho, aunque se adelgaza al cruzar el epigastrio hacia el hipocondrio izquierdo. El higado se mueve algo con los movimientos respiratorios, y con los cambios de postura del cuerpo, pero se mantiene en su sitio por la presion visceral adyacente y musculos abdominales, y en parte por formaciones peritoneales y por los vasos sanguineos que entran y salen de el. Conviene considerar que el higado presenta una cara diafragmatica convexa superolateral, que adopta la forma de la cupula diafragmatica; su union con la cara visceral, concava y posteroinferior, forma bordes agudos, excepto a la derecha del canal de la vena cava inferior, situada en la cara posterior del higado, en donde este es voluminoso y ambas superficies se unen por bordes redondeados.

En la portion media de la cara posteroinferior, hay una hendidura transversal profunda de 5 cm de largo, llamada hilio hepatico, de cuyos bordes se desprende el epiplon menor, que incluye en su borde libre el conducto coledoco, la arteria hepatica a la izquierda y la vena porta por detras de estas estructuras. La arteria hepatica se divide en ramas derechas e izquierda al entrar al higado por el hilio; los conductos biliares derecho e izquierdo se unen y forman el conducto hepatico, este se continua con el nombre de coledoco, despues de unirse con el cistico, que procede de la vesicula biliar. La vesicula biliar esta situada en la fosita cistica del extremo derecho del hilio hacia delante, y que produce una escotadura en el borde inferior del higado. En el hilio hepatico, la vena porta tambien se divide en ramas derecha e izquierda. La rama izquierda va acompanada del ligamento redondo (cordon fibroso de la vena umbilical obliterada) que produce una escotadura en el borde inferior del higado, cerca de la linea media y se labra un canal en la cara inferior hasta llegar al hilio; este canal es el limite izquierdo del lobulo cuadrado, el que esta limitado a la derecha con la fosita cistica, parte de la sangre fetal, que vuelve por la vena umbilical, pasa a la union de la vena hepatica izquierda y la vena cava inferior por el conducto venoso de Arancio, que en el adulto se convierte en el cordon fibroso llamado ligamento venoso. El surco del ligamento venoso, hendidura que asciende desde el lado izquierdo del hilio hepatico hasta el borde superior del higado, forma el limite izquierdo del lobulo de Spiegel o caudado, limitado a la derecha por el canal de la vena cava inferior.

Los 6rganos que guardan relation con la cara visceral del higado son: Esofago, situado a la izquierda del surco del ligamento venoso, se continua con el estomago. El estomago esta adosado al lobulo izquierdo, excepto en el tuberculo epiploico, este es una eminencia situada a la izquierda del hilio, que es contorneada por la curvatura mayor del estomago y esta separada def tuberculo epiploico del pancreas, por el epiplon menor. El piloro cruza por detras del lobulo cuadrado, y se continua en el duodeno, que guarda relation con el higado a la derecha de la vesicula biliar. El lobulo de Spiegel esta separado por la trascavidad de los epiplones, del pilar derecho del diafragma, la aorta, y las vertebras dorsales decima y undecima. A la derecha de la vena cava inferior, el lobulo derecho del higado guarda relation con el diafragma, excepto en una pequena portion adyacente a la vena, que se relaciona con la glandula suprarrenal; debajo de este sitio, esta en contacto con el rinon derecho, y el angulo hepatico del colon. La cara diafragmatica, dividida en lobulos derecho e izquierdo por la insertion del ligamento falciforme, esta separada del diafragma, por los siguientes organos: pleura, pulmones, fondo de saco costodiafragmatico derecho, pericardio y corazon; en el angulo subesternal, una pequena zona guarda relation con la pared abdominal anterior. Desde el sitio inmediatamente por debajo del nivel del pezon izquierdo, el borde inferior del higado se inclina hacia abajo y a la derecha, y cruza el borde costal izquierdo a la altura de la punta def octavo cartflago costal, cruza el epigastrio, hacia el noveno cartilage costal, despues sigue el borde de las costillas.

Presenta dos escotaduras: una producida por el ligamento redondo a la derecha de la linea media; y la segunda causa da por el fondo de la vesicula biliar, en la region del noveno cartilago costal derecho. El peritoneo reviste al higado, excepto en el hilio, la fosita cistica y la gran zona desprovista de peritoneo en la porcion posterior, que se halla en contacto directo con el diafragma, la vena cava inferior y la suprarrenal derecha. En el borde de esta zona desnuda, el peritoneo parietal se refleja sobre el higado, formando el ligamento coronario, se prolonga a la izquierda como un repliegue doble, el ligamento triangular izquierdo, que va de la cara superior del lobulo hepatico izquierdo, al diafragma; a la derecha, se continua con el ligamento triangular derecho, que se inserta en el diafragma, cerca del rinon derecho. No muy lejos de la linea media, la hoja superior del ligamento coronario se tiende para formar el ligamento falciforme o suspensorio del higado; es un repliegue largo en forma de hoz que se extiende de la cara anterosuperior al diafragma y a la pared abdominal, llegando hasta el ombligo, de modo que divide la parte superior de la cavidad peritoneal en compartimentos subfrenicos anteriores derecho e izquierdo. El ligamento redondo y muchas venas paraumbilicales de pequeno calibre, pasan por el borde libre del ligamento falciforme, entre el ombligo y la escotadura para el ligamento redondo que presenta el higado.

FUNDAMENTACION HIGADO

DE LA

AN ATOM IA SEGMENTARIA

DEL

Desde el initio de los estudios anatomicos se distinguio un lobulo hepatico derecho y uno izquierdo cuyos limites est£n trazados por e| ligamento falciforme y el ligamento redondo. Estos limites son arbitrarios, pues la arquitectura interna del higado muestra tambien una particion die! organo en dos mitades, pero el Ifmite corre desde el

borde derecho de la vesicula hasta el borde izquierdo de ia vena cava, es la linea vesiciilo biliar-cava o linea de Serege-Cantli£. Las mitades hepaticas (lobulos) se dividen en cuatro segmentos cada una. Quienes estudiaron intensivamente la division intrahepatica y pudieron determlnar la segmentacion ^obre la base de la anatomia vascular y biJiarfueron Ch. Hjortsjo, H. Elias y Couinaud. Distinguimos pues una mitad hepatica derecha y un^ mitad hepatica izquierda. El l6bulo caudado, (segmento I) por su irrigation vascular pertenecena si ambas mitades.

La arteria hepatica, el conducto hepatico y la vena porta (pediculo glissoniano), penetran al higado por el hilio hepatico, dividiendose inmediatamente en un angulo que alcanza los 180°, proveyendo de este modo de un pediculo a cada una de las dos mitades hep&ticas.

Estos pedlculos se extienden por una superficie horizontal que divide a las dos mitades hepaticas en un segmento craneal y un segmento caudal respectivamente.

Las venas suprahepaticas determinan una division vertical. Existen tres grandes venas suprahepaticas: la vena hepatica media o sagital, que discurre por la Hnea vesicula biliar-cava, formando el eje del medio del organo y las venas hepaticas derecha e izquierda que discurren en direcci6n parasagital por ia correspondiente mitad del higado, dividiendolas a cada una de ellas en un segmento paramediano y uno lateral.

Las venas suprahepaticas dividen al higado en cuatro sectores verticales, que a su vez son divididos cada uno de ellos por la superficie de extensi6n horizontal de las formaciones del hilio, en segmento craneal y caudal respectivamente. De esta manera se originan ocho segmentos, dichos segmentos reciben distintas denominaciones segun los distintos autores.

ANATOMIA SEGMENTARIA DEL HIGADO COU HEALEY Y INA HJORSTJO SCHROY UD DORSOCRANEAL + ZONA SEGM. SEGM. CRANEOLATERAL POSTEROS VII INTERMEDIOCRANEA DERECHO UPERIOR L DORSOCRANEAL + ZONA SEGM. CAUDOLATERAL SEGM. POSTEROI VI DERECHO INTERMEDIOCAUDAL NFERIOR ZONA SEGM. SEGM. CRANEO PARAMED. ANTEROSU VIII VENTROCRANEAL DERECHO PERIOR ZONA SEGM. SEGM. CAUDO PARAMED. ANTEROINF V VENTROCAUDAL DERECHO ERIOR LOBULO SEGM. DORSAL 1 LOBULO CAUDADO CAUDADO ZONA SEGM. CRANEO PARAMED. MEDIA SEGM. CENTRAL IV IZQUIERDO SUPERIOR ZONA SEGM. CRANEO PARAMED. SEGM. MEDIA IV IZQUIERDO(LOBULO DORSOVENTRAL INFERIOR CUADRADO) ZONA SEGM. SEGM. CRANEOLATERAL LATEROSU II DORSOLATERAL IZQUIERDO PERIOR ZONA SEGM. SEGM. CAUDOLATERAL LATEROINF III VENTROLATERAL IZQUIERDO ERIOR