'tfrii^ersidad Veracruzana Facultad de Medicina

Titulo de Tesis:

Perfil microbiologies) de Infecciones en Vias urinarias asociadas a colocacion decateter vesical.

Autor: Erick Gerardo Ruiz Moya

Asesor metodologico: Hector Hernandez Gutierrez

Xalapa, Veracruz a 27 de abril de 2010

Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

Resumed

3

Introduction

4

Antecedentes

5

Planteamiento del Problems

22

Justification

23

Objetivos generates y especificos

24

Material y m^todos

25

Description general del estudio

26

27

Resultados ■

37

Discusidn '

Conclusion

40

Referencias Bibliograficas

41

i

I i

Perfil microbiologico de infecciones de vi'as urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

RESUMEN

Estudio longitudinal, prospective, abierto, observacional, clinico y descriptivo, con el objetivo de identificar los principales factores de riesgo para la presencia de infection del tracto urinario y elaborar propuesta de mejoras para la prevention de esta. La poblacion se constituye de todos

los pacientes con

indication de colocation de

cateter vesical, notificada en el periodo de Septiembre de 2009 a noviembre de 2009. Fueron evaluados 50 casos durante este periodo con el objetivo de determinar

la

incidencia de infection de vi'as urinarias asociado a cateterismo vesical asi Como la identification del perfil microbiologico de las infecciones encontradas en pacientes portadores de cateter vesical, los 50 pacientes fueron no crfticos, cateterizados por mas de 3 dias. Se encontro una incidencia de bacteriuria asociada a cateterismo vesical de 35%, Tanto la bacteriuria, como la contamination del sistema colector ocurrieron a las 72 horas de cateterismo vesical. Se concluye

que aquellos pacientes que requieran cateter vesical por corto tiempo

obtienen menos riesgos de adquirir una IVU, debido a su baja incidencia de bacteriuria. El perfil bacteriologico identificado durante este estudio en la clinica hospital ISSSTE Xalapa, Veracruz es de E. Coli, 5. Aureus, P. Aeruginosa y Candida albicans. Los antibioticos que mostraron mas resistencia fueron; ceftazidime, carbencilina y gentamicina. La presencia de IVU sostiene una importante relation en aquellos pacientes en quienes se practico ejercicios vesicales, condicionando la estasis urinaria a la proliferation de la infection. Estos resultados nos permiten afirmar que las IVU hospitalarias estan relacionadas con los principales factores de riesgo referidos en literatura cientifica, el unico factor inesperado o atipico se encontro en relation a los ejercicios vesicales de retiro para la sonda vesical, relacionando esta practica con una mayor predisposition al desarrollo de patologias urinarias, y que nuestro principal paciente de riesgo es caracterizado por la mujer

anciana, con comorbilidad neurologica y/o diabetes mellitus y/o renal que

favorecen la ocurrencia de IVU, con tiempo prolongado de internacion y de uso de Sonda Vesical (>15 dias), con uso de antibibtico previo (1,8,9)

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INTRODUCCION:

Las infecciones urinarias, constituyen una de las patologias mas frecuentes en la practica clinica. En una enfermedad multidisciplinaria en las que intervienen ginecologos, urologos, nefrologos y microbiologos.

Las infecciones de vias urinarias se consideran infecciones de tipo nosocomial en un promedio del 35 al 45% de frecuencia, afectando a 2 de cada 100 pacientes que se ingresan, ocasionando incremento de la estancia hospitalaria hasta cuatro dias, con ello promoviendo el aumento en el gasto economico diario intrahospitalario. i ■ En relation a las infecciones documentadas como propias de las vias urinarias del 75 al 30% inciden en pacientes que requieren colocacion de una sonda vesical, tomando en cuenta de que entre e! 10 y ei 20% de los pacientes que se ingresan necesitaran la sonda vesical durante su estancia.1,4'5 E! tiernpo de exposition a la sonda vesical connota una importante relation con el riesgo de infecciones, por lo que se considera a! tiernpo de ■i exposicion como "factor de riesgo" importante para !VU. En un estudio se deduce que ei 40% de los cateteres tienen una duration menor de 2 dias, ei 75% dura menos de una semana y el 90% menos de 14 dias.j/ J

La mayoria de las bacterias responsables de una IVU provienen del intestino grueso y entran en la vejiga en forma ascendente luego de haberse instalado inicialmente en la uretra, es decir, colonizan la zona uretral y periuretral.

Las enfermedades de tracto urinario son un notable motivo de estancia intrahospitalaria prolongada, motivo por lo cual su estudio asi como el an^lisis etiologico de estas patologia nos permitira estadificar los factores de riesgo y aquellas caracteristicas de comorbilidad asociadas a este padecimiento que si bien no constituye el principal motivo de ingreso a la hospitalization, si es el principal motivo observable de estancia intrahospitalaria. 4

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Antecedentes: INFECCIONES NOSOCOMIALES. I Las infecciones nosocomiales han existido desde que se organizaron los hospitales, pero no fue hasta el siglo XIX que se comienza a prestar atencion a la magnitud del problema. Estas infecciones son1enfermedades que se originan como consecuencia del progreso medico, con los avances tecnologicos se incrementan los procedimientos a los que se somete el paciente, conllevando con ello cierto riesgo de infection.1

Los pacientes hospitalizados son particularmente vulnerables a este tipo de infecciones, al paciente quirurgico se les expone a una serie de situaciones entro lo que se describen procedimientos

invasivos,

venopunciones,

venodisecciones,

quirofano,

nutrition

parenteral, nuevos tratamientos quirurgicos, sobre todo aquellos sometidos a cirugfas mayores que

aumenta a cinco veces el riesgo para desarrollar infecciones nosocomiales

que cualquier otrp paciente ingresado en otra sala de un hospital. En los patses desarrollados las infecciones nosocomiales son responsables de mas de 20,000 muertes por ano y de estas un 14.5 % corresponden a pacientes quirurgicos. 2,8 Se han descrito internacionalmente Una serie de factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones nosocomiales entre otros estan: La severidad de la enfermedad de base, terapia antimicrobiana de amplio espectro, instrumental invasivo.2,8

INFECCION DE VIAS URINARIAS

La infection urinaria nosocomial es la masfrecuente de las infecciones intrahospitalarias1'6 y en la mayona de casos se asocia a la utilization de un cateter vesical7'8, instrumentation a la que se halla expuesto un porcentaje considerable de pacientes hospitalizados. 8

5

1

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La prevention de la infeccion de vias urinarias empieza evitando la cateterizacion siempre que sea posible y, en caso de ser imprescindible, se considera que la observation de unas normas de asepsia en la tecnica de la insertion y en el mantenimiento del cateter, ast como la utilization de un sistema de drenaje con circuito cerrado son las medidas mas importantes para evitar la infeccion de vis urinarias.10 A pesar del cumplimiento de estas normas, los indices de Infeccion Urinaria Nosocomial asociados al sondaje pueden ser muy variables, en cuyo caso el riesgo de adquirirla dependera, basicamente, de la duration del cateter vesical.9,11,12

Las infecciones de vias urinarias no solo constituyen una de las causas mas frecuentes de internamientos y motivos de visita al medico, al ser consideradas la principal causa de infeccion nosocomial ocupando en promedio el 35 al 45% de frecuencia, afectando a 2 de cada 100 pacientes que se ingresan, haciendo asi un aumentando en su estancia hospitalaria hasta cuatro dias mas.7,3

En relation a las infecciones documentadas como propias de las vias urinarias del 75 al 80% inciden en pacientes que requieren colocacion de una sonda vesical, tomando en cuenta que entre el 10 y el 20% de los pacientes que se ingresan necesitaran la sonda vesical durante su estancia.1,4,5 La mayoria de las bacterias responsables de una IVU provienen del intestino grueso y entran en la vejiga en forma ascendente luego de haberse instalado inicialmente en la uretra, es decir, colonizan la zona uretral y periuretral. Es asi como el aparato urinario posee mecanismos de defensa frente la agresion de bacterias a traves del flujo constante de orina que actua por arrastre, por la presencia de receptores presentes en las celulas de la mucosa urinaria que son capaces de atrapar a las bacterias y por la action de sustancias o moleculas bactericidas en la orina. Si las bacterias vencen estas defensas generan una respuesta inflamatoria en el individuo que de acuerdo a la magnitud y localization de la misma la infeccion se manifestara como5,7,8:

Pielonefritis aguda & Cistitis aguda C Prostatitis c Bacteriuria asintomatica

(

pewgfesaaas

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CATETERISMO VESICAL

El cateterismo o sondaje vesical es una tecnica que consiste en la introduccion de una sonda por la uretra'hasta la vejiga urinaria. La importancia de tomar en cuenta lo anterior es aplicable en relacion a la tecnica de colocacion de sonda vesicai existiendo metodos especlficcs de incersion de este cateter vesical, tomando en cuenta la diversidad de equipo y marcas del material empleado constituyen una variante importante para el analisis de los factores de riesgo, la tecnica de colocacion y el uso del equipo adecuado. El tiempo de exposicion a la sonda vesical tiene importante relacion con el riesgo de infecciones, ya que se identifico que el 40% de los cateteres tienen una duraciori menor de 2 dias, el 75% dura menos de una semana y el 90% menos de 14 dias.7

Segun el tiempo de permanencia del cateter se puede habiar de: & Sondaje intermitente (ya sea unico o repetido en el tiempo). Despues de realizar el sondaje, se retira el cateter. €* Sondaje temporal. Despues de realizar el sondaje, el paciente permanece un tiempo definido con el cateter. Sondaje permanente. Despues de realizar el sondaje, el paciente ha de permanecer indefinidamente con el cateter (con los recambios correspondientes). Los fines del cateterismo vesical pueden ser tanto diagnosticos como terapeuticos: Fines diagnosticos: t

& Exploracion uretral o vesical. & Obtencion de muestras de orina. & Medicion del residuo postmiccional. Control de la diuresis

Fines terapeuticos: l.

Alivio de la retencion urinaria (aguda o crdnica). 7

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2. Tratam iento cronico de pacientes con fracaso en el vaciado vesical espontaneo (obstruccion infravesical o atorn'a vesical) cuando no hayan tenido exito o no sean candidatos a ningun otro procedimiento alternativo. 3. Tratam iento de algunos pacientes con vejiga neurogena. 4. Administracion de terapias endovesicales. 5. Postoperatorio de algunas cirugias (uretra, prostata, vejiga). 6. Fistulas vesicales y rotura vesical extraperitoneal. 7. Hematuria de origen vesicoprostatico en pacientes que requieran lavados vesicales continuos. 8. Tratam iento intraoperatorio y postoperatorio de intervenciones quirurgicas prolongadas o en pacientes de riesgo previsible de retencion de orina. 9. Para posibilitar la curacion mas rapida de escaras de decubito en pacientes incontinentes.17 Las contraindicaciones son las siguientes: 1.

Prostatitis aguda. Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales. 3. Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente). 4. Sospecha de rotura uretral traumatica. 5. Alergia conocida a los anestesicos locales o al la te x .17 2.

CATETER VESICAL. Tipos, material y calibre. / Las sondas urinarias son unos dispositivos que constan basicamente de-tres partes: 1. la punta (es la porcion por la que la sonda se introduce en la uretra), 2. el cuerpo, 3. el embudo colector o pabellon (es la porcion por la que sale la orina). La oferta posible de cateteres vesicales es muy amplia y se puede clasificar desde diferentes puntos de vista: 1. Segun la duracion del sondaje (intermitente, temporal, permanente). 2. Segun el material del cateter. 3. Segun el calibre y la lo n gitu d .17

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Segun la duracion del sondaje: El cateter para el sondaje intermitente se caracteriza por ser semiri'gido y por poseer una sola luz. Los tipos mas frecuentes son: (Figura 1) Sonda de Nelaton. Tiene la punta recta. Se usa tanto en hombres (mas larga) como en mujeres (mas corta). Sonda de Tiemann. Tiene la punta acodada y mas fina, lo cual facilita el avance en el caso de los varones con la uretra estrecha. El cateter que se usa para los sondajes tanto temporales como permanentes es un dispositivo flexible con las siguientes particularidades: (Figura 2) & En la zona proxima a la punta posee un balon de autorretencion que se infla desde una valvula externa que se encuentra cercana al pabellon (sondas tipo Foley). La capacidad del balon aparece impresa en el embudo colector, asi como en el envoltorio de la sonda (gerieralmente entre 5 y 20 cm3). & En el embudo colector se conecta el sistema de drenaje que se haya elegido (tambien se puede coiocar un tapon). & Pueden ser de dos vias (una para evacuar la orina y otra para inflar el balon desde el exterior) o de tres (se anade una tercera via para poder introducir o sacar liquido de la vejiga).17

Nelaton mujer Punta

X

Nelaton hombre

Via para ▼ inflar el balon

A

Cuerpo

Pabellon o embudo colector

Balon de autorrelencldn

De tres vias

Pabellon o embudo colector

Tiemann ^ Via para introducir o sacar liquido de la vejiga

Cat£teres para sondajetemporal y permarferte (tipo Foley) Cateteres para sond^e intermitente Figura 1

Figura 2

tmmm Perfil microbiologico de infecciones de vi'as urinarias asociadas a colocacion de cateter vesical.

Segun el material del cateter: El material con el que ha sido elaborado el cateter va a determinar sus caracteristicas, que son las siguientes:' 1. 2. 3. 4. 5. 6.

elasticidad, coeficiente de friccion (preferiblemente bajo), biodurabilidad (tiempo maximo de permanencia sin d ete rio ra te ), biocompatibilidad (capacidad de inducir reacciones o toxicidad), tendencia a la incrustacion (precipitation de mucoides y cristaloides), tendencia a la adherencia bacteriana.

Los cateteres estan hechos con biomateriales polimericos que pueden ser naturales (latex) o sinteticos (cloruro de polivinilo, teflon, silicona u otros plasticos mas modernos): & El latex ha sido el material de uso estandar, ya que es blando y maleable. Sin embargo, puede presenter incrustacion rapida y toxicidad local con induction de estenosis uretral. Su duration es de hasta 45 dias. &■ La silicona es mas adecuada para el sondaje permanente, al ser mas biocompatibie (induce estenosis uretral con menor frecuencia) y muy resister.te a la incrustacion. Sin embargo, su excesiva flexibilidad obliga a fabricar cateteres de paredes gruesas y con orificios de drenaje pequenos, mientras que su perrpeabilidad permite el desinflado progresivo del balon de retencion (lo que conduce a la perdida de la so“nda o al recambio precoz). Como lo's cateteres de silicona pura son mas caros, la mayoria estan fabricados con latex que se recubre con silicona o teflon para rhejorar su tolerancia y facilitar su insercion. Pueden durar hasta 90 dias. I & El cloruro de polivinilo (PVC) es un material mas rigido y permite proporciones diametro externo/interno optimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el latex y mas barato que la silicona, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rapida incrustacion que presenta. Los materiales mas modernos de superficie hidrofilica, por su mayor biocompatibilidad y su menor coeficiente de friccion, reducen la irritacion de la mucosa y la incrustacion.

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I Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocacion de cateter vesical.

El grado de adherencia bacteriana a la superficie del cateter es mayor con el latex y la silicona, variable con el teflon y escasa con los cateteres con superficie hidrofilica.17

Segun el calibre y la longitud de la sonda: El calibre de la sonda se expresa segun la escala francesa de Chaniere (Ch), siendo un Ch equivalente a 0.33 mm. Son sinonimos de Ch las unidades French (FR) y French Gauge (FG). Los calibres disponibles se escalonan de dos en dos.

La longitud varia dependiendo del tamano de la uretra (varon, mujer o ninos) y del proposito de! cateterismo y se expresa en centimetres o en pulgadas (una pulgada equivale a 25 mm). Tanto en el pabellon de la sonda como en su envoltorio aparecen impresos el calibre y la longitud del cateter. La valvula a veces presenta un codigo de color para facilitar su identification rapida. En la election del calibre de la sonda se tendra en cuenta que la uretra del varon t

tiene un diametro que oscila entre 20 a 30 Ch y la de la mujer entre 24 a 30 Ch. Una recomendacion practica es comenzar con una sonda de 18 Ch y, si hay dificultad,

intentarlo

con

sondas

mas

delgadas.

Las

medidas

mas

habitualmente empleadas son los siguientes: Calibre: 8 Ch para los ninos, entre 14 y 18 Ch para los hombres y entre 16 y 20 Ch para las mujeres. Longitud estandar: 41 cm (aunque en las mujeres y los ninos la sonda puede ser mas corta).17 I Los sistemas colectores se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista: fe Segun la facilidad con la que se pueden contaminar: cerrados o abiertos (menos y mas proclives a la contamination respectivamente). Seguri el tipo de paciente: encamado (sistema colector para cama) o ambulante (sistema colector para pierna).17

ll

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Sistema colector cerrado Es el mas completo y seguro, ya que presenta varios mecanismos que dificultan la contaminacion bacteriana. Consta de las siguientes partes: (Figura 3)

„

& Tubo de drenaje. Es un tubo flexible que se encuentra en la parte superior de la bolsa y que esta unido hermeticamente a ella. Puede disponer de una o dos valvulas unidireccionales (una en la porcion del tubo que conecta con la sonda urinaria y la otra en la zona de conexion con la bolsa de drenaje) que dificultan el refiujo de la orina. & Tubo de drenaje de la bolsa. Se halla situado en la parte inferior de la bolsa y tambien esta unido hermeticamente a ella. Posee una Have de paso que, al abrirla, permite el vaciado de la bolsa asi como la posibilidad de tomar muestras (sistema cerrado). & Respiradero de la bolsa. Es un pequeno orificio por el que entra aire, con el fin de'facilitar el vaciado de la bolsa. Filtro para bacterias. El orificio del respiradero posee un filtro que impide que las bacterias del medio externo penetren en el sistema. & Dispositivo para colgar la bolsa. Se encuentra en su parte superior. Posee dos ganchos a modo .de percha que permiten colgar la bolsa del lateral de la cama. & Escala graduada. Permite conocer la cantidad de orina existente en la bolsa en un momento dado.17 Sistema colector abierto La bolsa posee unicamente la escala graduada y el tubo de drenaje, lo cual presenta una serie de inconvenientes: (Figura 4) # No se puede vaciar cuando esta llena de orina. Por ello, cada vez que se precisa el recambio de la bolsa, hay que desconectar el tubo de drenaje de la bolsa llena y conectar a la sonda una bolsa vacia (sistema abierto). Todo ello favorece la contaminacion bacteriana. © No permite la toma de muestras.17 12

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Sistema colector para el paciente encamado Se pueden emplear cualquiera de los dos que hemos descrito (abierto y cerrado). La capacidad de la bolsa es variable, aunque suele rondar los dos litro s.17

Realizacion de la tecnica: Higiene de los genitales femeninos Una vez preparado el material, los pasos a seguir son: & Informe a la paciente del procedimiento que va a realizar y disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad. if Lavese las manos y enfundese los guantes no esteriles. Coloque a la paciente en decubito supino y pidale que flexione las rodillas apoyandose en los talones. A continuacion, pidale que eleve la pelvis y coloque la cuna. &> Compruebe que el agua esta tibia y vierta un poco a chorro sobre la region genital, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano. & Enjabone con una esponja el vello pubiano, la parte externa de los labios mayores y los pliegues inguinales. if Moje unas gasas en agua jabonosa. Separe los labios con la mano no dominante y con la otra realice la limpieza. Siguiendo el sentido pubis-ano, pase una gasa por el pliegue que existe entre los labios mayores y los menores. A continuacion, pase otra gasa por la cara interna de los labios menores en sentido dentro-fuera. Finalmente, pase una torunda por el orificio anal y otra por el pliegue intergluteo. Utilice una gasa para cada pasada y desechela. (Con todas estas medidas se evita la transmision de microorganismos al meato urinario). if Aclare vertiendo abundante agua a chorro en sentido pubis-ano. Seque las partes internas Sondaje ihtemiitente con gasas (siguiendo los movimientos ya descritos y empleando una gasa para cada en la mujer pasada) y las externas con una toalla.

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Realization de la tecnica: Sondaje intermitente en la mujer Una vez preparado el material y realizada ia higiene de !os genitales, los pasos a seguir son los siguientes: 1. Inspeccione los puntos anatomicos de referencia: • vX\ clitoris, meato urinario y vagina. 2. Quitese los guantes no esteriles y lavese las manos. _\ \ lr\ I '• 3. Pida que le abran el set esteril, pongase los guantes ’• rfK■'■i esteriles y cree un campo esteril colocando el pano por encima de la zona pubiana. 4. Con la mano no dominante separe los labios ! mayores. Pida que le comiencen a dar gasas Balon impregnadas en povidona yodada. Desinfecte los genitales con su mano dominante siguiendo la -*• Via para inflar el balon direction del pubis ai ano. Desinfecte primero los labios menores y a continuation siga con el meato urinario. Utilice una gasa nueva para cada pasada. (Tenga en cuenta que su mano no dominante ya ; Sondaje temporal y esta contaminada y que su mano dominante ha de permanents en la mujer: -i, inflado de ba!6n permanecer en todo momento esteril. Para conservar ia esteniidad es mejor que realice la desinfeccion ayudandose con las pinzas de Kocher). 5. Pida que viertan el lubricante en una gasa y que le abran el envoltorio de la sonda. Lubrique !a sonda desde la punta hasta una distancia de 2,5 a 5 cm. 6. Digale a la paciente que respire lenta y profundamente. (Con esta rnedida se favorece la : u M relajacion del esfinter externo de la uretra). 7. Separe los labios mayores con la mano no dominante. Con su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que drene ia orina en la cuna. (Mantener los labios j mayores separados mieritras se esta introduciendo .... , ' * n . . . Fijacondela sonda en la parte interna dal la sonda evita la ccn tarn in acion del meato tnudodofnodoqus&rrovinwntodeia urinario). (Si por error introduce la sonda en la extremidad noia tense vagina de la paciente, dejela en ese lugar. Coja un nueva sonda esteril e insertela en la uretra. Luego, retire la sonda que esta en e! lugar equivocado. Asi evitara introducir tambien la segunda sonda en la vagina). (Figura 9) 8. Retire la mano de los labios mayores y sujete la sonda a unos 2 cm del meato. (Evita la salida accidental de la sonda por una contraction vesical). 9. Finalizado el drenaje, retire la sonda lentamente hasta su total extraction. 10. Retire la cuna y, si es necesario, proceda a la higiene y secado de la zona perineal. 14

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11. Quitese los guantes y lavese las manos’. Realization de la tecnica: Sondaje temporal y permanente en la mujer Una vez preparado el materia! y realizada la higiene de los genitales, los pasos a seguir son los siguientes: 1. Inspeccione los puntos anatomicos de referencia: clitoris, meato urinario y vagina. 2. Quitese los guantes no esteriles y lavese las manos. 3. Pida que le abran el set esteril, pongase los guantes esteriles y cree un campo esteril colocando el pano por encima de la zona pubiana. 4. Ordene el material esteril sobre el campo: pida que le abran el envoitorio externo de la sonda y luego saquela del envoltorio interno; pida que le impregnen varias gasas con povidona yodada; pida que le viertan lubricante urologico sobre una gasa; cargue la jeririga con agua bidestilada (la capacidad del balon viene impresa sobre el pabellon) e inyectela en la via de acceso del globo, comprobando la integridad del balon; desinfle el baton completamente y, segun sus preferencias, desconecte o mantenga la jeringa conectada. 5. Con la mano no dominante separe los labios rnayores. Pida que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona yodada. Desinfecte los genitales con su mano dominante siguiendo la direction del pubis al ano. Desinfecte primero los labios menores y a continuation siga con e! meato urinario. Utilice una gasa nueva para cada pasada. (Tenga en cuenta que su mano no dominante ya esta contaminada y que su mano dominante ha de permanecer en todo momento esteril. Para conservar la esterilidad es mejor que realice la desinfeccion ayudandose con las pinzas de Kocher). 6. Lubrique la sonda con el lubricante urologico que tenia preparado en la gasa. Hagalo desde la punta hasta una distancia de 2,5 a 5 cm. 7. Digale a la paciente que respire lenta y profundamente. (Con esta medida se favorece la relajacion del esffnter externo de la uretra). 8. Separe los labios rnayores con la mano no dominante. Con su mano dominante introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que drene la orina en la curia (aproximadamente de 5 a 7,5 cm). (La aparicion de orina indica que la punta de la sonda se encuentra en la uretra o en la vejiga). (Si por error introduce la sonda en la vagina de la paciente, dejela en ese lugar. Coja un nueva sonda esteril e insertela en la uretra. Luego, retire la sonda que esta en el lugar equivocado. As! evitara introducir tambien la segunda sonda en la vagina). (Mantener los labios rnayores separados mientras se esta introduciendo la sonda evita la contamination del meato urinario). 9. Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas la sonda (de 2 a 2,5 cm). (Con ello se asegura la ubicacion de la punta de la sonda en la vejiga y el posterior inflado del globo de retention en dicha cavidad y no en la uretra). 10. Conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje. 15

Perfil rriicrobiologico de infecciones de vfas urinarias asociadas a colocacion de cateter vesical.

_______________________________________________________________ __ __________ ■ _________________|§

11. Situe la bolsa por debajo del nivel de la vejiga. (Esta posicion evita el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria). 12. Infle el balon de retencion con la jeringa. (Figura 10) 13. Deslice suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar una resistencia. Mantengala en esta posicion. (El inflado del balon ancla la punta de la sonda en la 14. union de la vejiga con la uretra). 15. Si la paciente esta encamada, fije la sonda en la parte interna del muslo con una tira de esparadrapo hipoalergenico. Compruebe que la amplitud de movimiento de la extremidad no tensa la sonda. (Evita el riesgo de lesion tisular de esta zona y la posibilidad de salida accidental de la sonda). (Figura 11) 16. Proceda a la higiene y secado de la zona perineal si es necesario. 17 Quitese los guantes y lavese las m anos.17

Realization de la tecnica: Higiene de los genitales masculinos /

Una vez preparado el material, los pasos a seguir son: 1.

2. 3.

4.

5.

6.

7. 8.

i **—-"■ Informe a! paciente del procedimiento que va a reaiizar y disponga las medidas necesarias para asegurar la intimidad. Lavese las manos y enfundese los guantes no (Iv. / X ' esteriles. Coloque al paciente en decubito supino y pidale que flexione las rodillas apoyandose en los talones. A continuation, pidale que eieve la pelvis y coloque la cuna. Compruebe que el agua esta tibia y vierta un Sondaje inlermilentQ en el varon: sujecbn del pene poco a chorro sobre la iregion genital, de tal manera que discurra en sentido pubis-ano. Enjabone con una esponja los pliegues Figura 12 inguinales, el vello pubiano, el pene, el escroto y, en ultimo lugar, el ano. Aclare con abundante agua vertida a chorro. Moje unas gasas en agua jabonosa. Con la mano no dominante, sostenga el pene y retraiga el prepucio. Con una de las gasas que ha preparado, limpie el glande y el surco balanoprepucial con la mano dominante. Para ello, realice con la gasa un movimiento en espiral, comenzando por el meato y acabando en el surco. Utilice una gasa para cada movimiento y desechela.

hJ

Perfil microbiologico de infecciones de vi'as urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

9.

Aclare vertiendo agua con el prepucio retraido. Seque el glande con unas gasas (siguiendo los movimientos ya descritos y empleando una gasa para cada pasada) y el resto de los genitales con una toalla.

Realization de la tecnica: Sondaje intermitente en el

■-rf w

varon Una vez preparado el material y realizada la higiene de los genitales, los pasos a seguir son los siguientes: 1. Quitese los guantes no esteriles y lavese las manos. 2. Pida que ie abran el set esteril, pongase los guantes esteriles y cree un campo esteril colocando el pano por encima de la zona pubiana. Sujete el pens con firmeza mediante los dedos pulgar e fndice de su mano no dominante. (Esta Sondaje temporal y maniobra evita la erection). Con la ayuda de una permanente en el varOn gasa, desiice el prepucio hacia abajo. fFigura 12) Figura 13 4. Con su mano dominante coja las pinzas de Kocher y pida que le comiencen a dar gasas impregnadas en povidona yodada. Desinfecte la zona 5. realizando con la gasa un movimiento espiral, comenzando por ei meato y acabando en el surco balancprepuciai. Utilice una gasa nueva para cada pasada. 6. Pida que le viertan el lubricante en una gasa y que le abran el envoltorio de la sonda. Lubrique la sonda desde la punta hasta una distancia de 12,5 a 17,5 cm. Tambien puede apiicar directamente la canula unidosis del lubricante urologico anestesico dentro del meato urinario (en tal caso, dejelo actuar durante 2 minutos). (Figura 13) 7. Con su mano no dominante sujete ei pene en position perpendicular, formando un angulo de 909 respecto y al cuerpo. Realice una ligera traction del pene manteniendolo en esta position. (Esta maniobra endereza el canal urinario, facilitando la insertion de ^plicadon directa de la sonda). lubricante uroldgico al paciente que respire lenta y 8. Digale anestesico profundamente. (Con esta medida se favorece la Figura 14 relajacion del esfinter interno de la uretra). 3.

17

Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

9.

10.

11. 12. 13. 14.

Con su mano dominante, introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que fluya la orina (aproximadamente entre 17 y 22 cm). Baje el pene hasta un angulo de 459 y coloque el extremo de la sonda hacia la cuna. Sujete la sonda a unos 2 cm del meato. (Evita la salida accidental de la sonda por una contraction vesical). Finalizado el drenaje, retire la sonda lentamente hasta su total extraction. Vuelva a colocar el prepucio sobre el glande. Retire la cuna y, si es necesario, proceda a la higiene y secado de la zona perineal. Quitese los guantes y lavese las manos.

Realization de la tecnica: Sondaje temporal y permanente en el varon Una vez preparado el material y realizada la higiene de los genitales, los pasos a seguir son los siguientes: 1. Quitese los guantes no esteriles y lavese las manos. 2. Pida que le abran el set esteril, pongase los guantes esteriles y cree un campo esteril colocando el pano por encima de la zona pubiana. 3. Ordene el material esteril sobre el campo: pida que le abran el envoltorio externo de la sonda y luego saquela del envoltorio interno; pida que le impregnen varias gasas con povidona yodada; pida que le viertan lubricante urologico sobre una gasa; cargue ia jeringa con agua bidestilada (la capacidad del balon viene impresa en el pabellon) e inyectela en la via de acceso del globo, comprobando la integridad del balon; desinfle el balon completamente y, segun sus preferencias, desconecte o mantenga la jeringa conectada. 4. Sujete el pene con firmeza mediante los dedos pulgar e indice de su mano no dominante. (Esta maniobra evita Ia erection). Con la ayuda de una gasa, deslice el prepucio hacia abajo. 5. Con su mano dominante coja las pinzas de Kocher y pida queje comiencen a dar gasas impregnadas en poyidona yodada. Desinfecte la zona realizando con la gasa un movimiento espiral, comenzando por el meato y acabando en el surco balanoprepucial. Utilice una gasa nueva para cada pasada. 6. Lubrique la sonda con el lubricante urologico que tenia preparado en la gasa. Hagalo desde la punta hasta una distancia de 12,5 a 17,5 cm. Tambien puede aplicar directamente la canula unidosis del lubricante urologico anestesico dentro del meato urinario (en tal caso, dejelo actuar durante 2 minutos). 7. Con su mano no dominante sujete el pene en position perpendicular, formando un angulo de 909 respecto al cuerpo. Realice una ligera traction del pene manteniendolo en esta position. (Esta maniobra endereza el canal urinario, facilitando la insertion de la sonda). 8. Digale al paciente que respire lenta y profundamente. (Con esta medida se favorece la relajacion del esfinter interno de la uretra). 9. Con su mano dominante, introduzca con suavidad la sonda en el meato urinario hasta que fluya la orina (aproximadamente entre 17 y 22 cm). (La aparicion de 18

HI

Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

10.

11. 12. 13. 14.

15. 16.

17. 18

orina indica que la punta de la sonda se encuentra en la uretra o en la vejiga). Para introducir la sonda con mas comodidad, puede colocarla en la palma de su mano haciendo un rollo laxo. (Figura 14) Cuando observe la presencia de la orina, introduzca un poco mas la sonda (unos 5 cm). (Con ello se asegura la ubicacion de la punta de la sonda en la vejiga y el posterior inflado del globo de retention en dicha cavidad y no en la uretra). Baje el pene hasta un angulo de 455 y conecte el embudo colector de la sonda al sistema de drenaje. Situe la bolsa por debajo del nivel de la vejiga. (Esta position evita el reflujo de orina hacia la cavidad urinaria). Infle el balon de retention con la jeringa. Deslice suavemente la sonda hacia el exterior hasta notar una resistencia. Mantengala en esta position. (El inflado del balon ancla la punta de la sonda en la union de la vejiga con la uretra). Vuelva a colocar el prepucio sobre el glande. Si el paciente esta encamado, fije la sonda en la parte interna del muslo con una tira de esparadrapo hipoalergenico. Compruebe que la amplitud de movimiento de la extremidad no tensa la sonda. (Evita el riesgo de lesion tisular de esta zona y la posibilidad de salida accidental de la sonda). Retire la curia y, si es necesario, proceda a la higiene y secado de la zona perineal. Quitese los guantes y lavese las manos.17

QJIDADOS Y MEDiDAS GENERALES DEL PACIENTE CON SONDA VESICAL Se debe de instruir al paciente y/o a los familiares sobre los siguientes aspectos: 1. Asegurar una hidratacion correcta (al menos 1,5 litros de liquido al dia). 2. Lavarse las manos antes y despues de manipular la sonda y/o la bolsa colectora. 3. Lavar de manera diaria la zona de insertion de la sonda con agua y jabon y secarla posteriormente (no olvidar la recolocacion del prepucio). Se debe evitar la limpieza freoiente del meato uretral o la aplicacion periuretral de cualquier tipo de crema que no haya sido previamente prescrita. 4. Cada dia mover suavemente la sonda en sentido rotatorio, con el fin de evitar adherencias. 5. Asegurar la asepsia cada vez que se realice el cambio de bolsa o cada vez que esta se vacie. No se deben de tocar los extremos de las conexiones: el pabellon de la sonda y la parte del tubo de drenaje que conecta con el pabellon en los sistemas abiertos y, ademas de estos elementos, el tubo de drenaje de la bolsa en los sistemas cerrados. 6. Cambiar o vaciar la bolsa antes de que este completamente llena. 7. Con el fin de evitar el reflujo de la orina, se vigilara que el tubo y la bolsa colectora no sobrepasen el nivel de la vejiga. Si es imprescindible elevar la bolsa de diuresis,

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8. 9.

se procedera a pinzar el tubo de drenaje lo mas cerca posible del meato urinario (asi se evita danar el mecanismo de hinchado del globo de retencion). Evitar tirones que puedan provocar traumatismos o desconexiones accidentales del sistema. Evitar que se formen acodaduras.17

RETIRADA DE LA SONDA VESICAL Antes de llevar a cabo cualquier tecnica hay que tener preparado el material que se va a ♦

emplear que, en este caso, consiste en: Para la fase de higiene de los genitales: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Guantes desechables. Curia. Gasas. Toalla. Esponja. Dos jarras de agua tibia (una con agua y jabon y otra solo con agua).

Para la fase de retirada de la sonda: 1. 2. 3. 4.

Guantes desechables. Gasas esteriles. Povidona yodada. Jeringa de 10 ml.

/ Una vez preparado el material, se puede proceder a realizar la tecnica, para la que se '

t

seguiran los siguientes pasos: 1. Informe al paciente del procedimiento que se le va a realizar y comentele que es bastante mas sencillo que el del sondaje. 2. Realice el lavado y la desinfeccion de los genitales. 3. Conecte la jeringa en la valvula de la sonda. 4. Aspire y saque toda el agua bidestilada (asi se consigue desinflar el globo). 5. Digale al paciente que respire lenta y profundamente. (Con esta medida se favorece la relajacion del esfinter interno de la uretra). 6. Extraiga con suavidad la sonda hasta retirarla completamente. 7. Retire la cuna y, si es necesario, proceda a la higiene y secado de la zona perineal. 8. Quitese los guantes y lavese las manos.17

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La infection nosocomial tiene una trascendencia social y humana importante y muchas de sus consecuencias no son mesurables ni valorables economicamente, como es el grado de sufrimiento y dolor, la molestia, el estres, la preocupacion que ocasionan, tanto en el paciente como en su familia e, incluso, el absentismo laboral y posibles contagios posteriores, entre otros. Es decir, estos serian los costes intangibles e indirectos. La importancia economica de la infection nosocomial es indudable, por el impacto directo que tiene sobre la estancia del paciente en el hospital y por los costos que suponen las pruebas complementarias que se requieren. En general, la mayor parte del incremento de los costos corresponde al alargamiento de la estancia, seguido por la antibioticoterapia. El considerar una sociedad de idiosincrasia diversa condiciona a enfermedades multiples de etiologi'as cada vez mas complejas, limitando la clinica y haciendo de la labor del medico un intervencionista por excelencia, promoviendo el uso y abuso de tecnicas invasivas que atanan contra la integridad de la homeostasia.8,9,10'15'17

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Planteamiento del problema:

iCual es el perfil microbiologico en infecciones intrahospitalarias de vias urinarias en pacientes portadores de cateter urinario en un hospital de segundo nivel de atencion medica?

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Justificacion:

Existen estadfsticas de caracter internacional que describen las infecciones de vias urinarias como el numero uno de las infecciones nosocomiales recurrentes, en esta institucion no existen reportes estadisticos ni descriptivos de la incidencia en nuestros pacientes, motivo por lo cual el identificar factores de riesgo y de predisposition en aquellos pacientes hospitalizados en la Clinica Hospital ISSSTE Xalapa, Veracruz nos permitira obtener resultados optimos en la calidad de salud de nuestros pacientes, asf como el beneficio en relation a gastos por di'a de internamientos. Al desconocer esta patogenia, asf como la incidencia y prevalencia intrahospitalaria de la IVU repercutira en la estabilidad de nuestros pacientes, deteriorando la calidad de vida y entorpeciendo su pronostico hacia lo positivo, asf mismo incrementa la estancia hospitalaria elevando gastos para la institucion, sobre todo demeritando la evolucion satisfactoria del paciente.

Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

I

Objetivo (s) general

Identificar el perfil bacteriologico presente en las infecciones de vias urinarias de aquellos pacientes portadores de sonda vesical durante el periodo del 1 de octubre al 30 de noviembre del 2009 en la Clinica Hospital I.S.S.S.S.T.E Xalapa, Veracruz.

2.1. Objetivos especificos:

1.-Identificar el perfil bacteriologico en pacientes portadores de cateter urinario mediante urocultivo inicial y a las 72 horas.

2.- Delimitar factores de riesgo: a) Indicadores bioquimicos. b) Antecedentes hereditarios y de comorbilidad. c) intervencionismos previos. d) Predisposition in d iv id u a l la adquisicion de la bacteria. e) Identificar bacterias en "cultivo inicial y en cultivo secundario al uso de antibiotico.

■

,

f) Identificar antibiotico reportado en antibiograma por tipo de bacteria identificada. g) Identificar edad, genero, area de hospitalization, lugar de ingreso, sitio de origen, religion.

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Material y metodo: Se realizo el estudio en la Ch'nica Hospital ISSSTE Xalapa, Veracruz.

Tipo de investigacion: Prospectivo, longitudinal, observacional, descriptiva, clinica, abierta.

2.3. Grupos de estudio. Pacientes con indicacion de colocacion de cateter urinario que esten hospitafizados en la clinica hospital ISSSTE Xalapa, Veracruz durante el periodo de 1 octubre al 30 de noviembre del 2009.

2.4. Tamanb de la muestra. Todos los encuestados captados e.n el periodo de estudio.

2.4.1. Criterios de inclusion. Genero indistinto y a todos aquellos con indicacion de colocacion de cateter urinario.

2.4.2. Criterios de exclusion. Ninguno.

2.4.3. Criterios de eliminacion. Casos en los que no se recolecte la totalidad de los datos.

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2.6 Descripcion general del estudio

Desde el 1 de octubre y hasta el 30 de noviembre de 2009 se realizaron en la cllnica hospital ISSSTE de Xalapa, Veracruz la identificacion de pacientes hospitalizados en los cuales existia la indication de colocacion de cateter vesical, por lo que se toma una muestra de orina del cateter vesical durante la colocacion del mismo que se deposito en frasco esteril para reportarse al area de microbiologia de este instituto para su cultivo, mismo que se reporto en las siguientes 24 horas, posterior a este tiempo se realiza una segunda muestra de orina a las 72 horas transcurridas de la colocacion del mismo cateter vesical, la cual tambien fue enviada al area de microbiologia para su cultivo, mientras los cultivos son reportados, se entrevisto y evaluo dinicamente al paciente, en donde se realizo semiologia y analisis clinico para identificar antecedentes de importancia que nos permitan determinar hallazgos generales y de estadistica, se recibieron los reportes de microbiologia los cuales se tomaron y vaciaron en la tabla de registro, de la misma forma los resultados de las encuestas realizadas se vaciaron en la ficha de registro, se cuantificaron las interpretaciones y los resultados se transpolaron a graficas estadisticas en forma de pastel y barras, se pondero la minima, media y moda. Fueron interpretados los resultados, se documento esta information para compararla con las estadisticas los cuales fueron concluyentes para los resultados de esta investigation.

3.1.2. Metodos matematicos para el analisis de los datos. 1

»

/

Maximo, Minimo, Mediana, Moda y Desviacion estandar. I 3.2. Recursos:

3.2.1. Humanos.

a) Medico interno de pregrado; Erick Gerardo Ruiz Moya b) Asesor; Quimico Rafael Cluni Lendechy c) Asesor Metodologico; Dr. Hector Hernandez Gutierrez

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RESULTADOS La edad promedio de nuestros pacientes fue de 55.69 + 9.81 anos, con un rango entre 34 y 68 anos.

El 72% correspondio al sexo femenino, mientras el restante 18% del sexo

femenino. Entre los cuales doce pacientes (24%), presentaron bacteriuria significativa a las 72 horas del cateterismo vesical.

En Tabla 01 se exponen los motivos de la

cateterizacion, sin especificar solo 2%.

‘ W V r.rA -fr-r'zH No.de casos t

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?33553E 3ffiS 52S 2a5S 3 Tabla o l Igualmente 1/10 pacientes (5%), presento bacteriuria no significativa, a las 72 horas (Figura N92). El gerrnen aislado fue Escherichia Coii, en amb.os casos, con 100)000 y 40,000 col/ml, respectivamerite.

;

Porcentajede pacientes hospitalizados con cateter vesical i ! que fueron positives a bacteriuria. re

'C *0CJ ts re

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*Qoi «N Nfl

Bacteriuria NO significativa Bacteriuria Significativa M as 1

H Bacteriuria Significativa B Bacteriuria NO significativa

27

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2

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4

5

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2

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Perfil microbiologico de infecciones de vi'as urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

El rango de edades en nuestros pacientes estudiados esta integrado por su mayorla en menores de 50 anos ocupando un 64% de la muestra total.

La mayoria de los pacientes estudiados pertenecen al sexo femenino ocupando el 72% del total de los encuestados.

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Tipo de Casahabitacion

B Urbana n Rural

El predominio en estilo de vida fue para casa habitation en localization de zona urbana.

En su comun, el 64% de los entrevistados cursaron nivel licenciatura en grado de estudio.

Perfil microbiologico de infecciones de vfas urinarias asociadas a colocacion de cateter vesical.

Los ingresos economicos mostraron una media de solo 5% de diferencia entre 3000 y mayor cantidad en su ingreso mensual.

El 68% fue intervenido quirurgicamente como antecedente reciente, constituyendo el motivo principal de su estancia intrahospitalaria.

30

Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocacion de cateter vesical.

AREA HOSPITALARIA D O N D E FUERON COLOCADOS LOS CATETER VESICAL

COMORBIL1DAD ASOC1ADA A LAS INFECCIONES DE VIAS URINARIAS

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Perfil microbiologico de infecciones de vi'as urinarias asociadas a colocacion de cateter vesical.

El total de los pacientes portadores de infeccion de vfas urinarias mostro relacion con enfermedades, siendo el motivo principal de hospitalizacion estas mismas, identificando a la enfermedad neurologica como el principal agente patologico base en aquellos pacientes estudiados por IVU intrahospitalaria, seguida por la Diabetes MeUitus tipo 2 y los pacientes inmunosuprimidos.

Antecedentes de IVU

/

De acuerdo a la revision clinica realizada mediante semiologia guiada a la identification de IVU previas a la colocacion de cateter vesical, se identificaron 12 casos con resultados patologicos compatibles con infeccion de vfas urinarias demostrados por examen general de orina; Este realizado previo a la hospitalizacion, y sin ser la IVU el motivo de ingreso a este instituto.

Un total del 88% de la muestra no demostro sintomatologfa ni cuadro clfnico compatible con IVU.

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Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocacion de cateter vesicaJ.

Sintomas de IVU

Pacientes inmunosuprimidos

E3 P a cien tes Inm unosuprim idos

El 13% corresponde a pacientes que mantienen un estado de inmunosupresion, en reiacion a las enfermedades cronico degenerativas y sus respectivas complicaciones.

Origmario

P Local El Fo ran eo

En su mayorla los pacientes entrevistados son pacientes de la localidad de Xalapa. 34

jS^an

Perfil microbiologico de infecciones de vi'as urinarias asociadas a colocacion de cateter vesical.

Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

Estasieia en UCI

El 11% de los pacientes fueron tratados en la unidad de cuidados intensivos.

Perfil microbiologico de infecciones de vfas urinarias asociadas a colocacion de cateter vesical.

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Perfii microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

DISCUSION La incidencia de bacteriuria asociada a cateterismo vesical, depende del tipo y duration de la cateterizacion. (6) Despues de una cateterizacion de corto tiempo, se ha demostrado bacteriuria de 1 a 5% de pacientes hospitalizados (7,8). Se ha encontrado que la

incidencia aumenta en algunas poblaciones de

riesgo como gestantes, ancianos,

pacientes debilitados o con anormalidades urologicas.(9"11> Existen

sin embargo,

factores

de riesgo

"alterables"

como

la indication

para

cateterizacion, duration de la misma, calidad del cuidado del cateter y la contamination cruzada (6>. Hay estudios que demuestran claramente que la insertion del cateter y el mantenimiento de la bolsa inadecuada, predispone a

bacteriuria, asi lo demuestra

Barrasa 1, Vidal C, Aspiroz C. en su revision sobre las infecciones urinarias en los pacientes con sonda vesical no permanente (4,12). Las mejoras tecnicas en los sistemas de drenaje cerrado han reducido la frecuencia de

bacteriuria asociada

a

cateter vesical, como lo revisado por VALDEZ Rosario,

MIYAHIRA ARAKAKI Juan, Centro Medico Naval "Santiago Tavara". En la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima-Peru. Logrando mantener la orina esterii en 50% de cateterizados por 10 dias, tanto en hombres como en mujeres (4). En la presente investigation realizada se encontro que la bacteria mas frecuente en ias infecciones de vias urinarias es la E. Coli, seguida por Pseudomona aeruginosa, la menor fue Estaphilococus Aerus, las cuaies fueron similares con los reportes de investigaciones previas (Tabla 1).

E. coii S. aureus P. aeruginosa Candida spp. Enterobacter Streptococcus No se aislaron germenes Totales 37

21 7 6 3 1 1 11 39

......17' 5.......... 5.8 5.0 2.5 .8 .8 35

;

Perfil microbiologico de infecciones de vias urinarias asociadas a colocation de cateter vesical.

Del 100% de los casos estudiados el 60,5% correspondio al sexo femenino, confirmando a este genero como factor de riego para infeccion de vias urinarias (1,12,16). Del 100% de los casos estudiados del sexo femenino el 78 % presento comorbilidad

lo que favorece

infeccion del tracto urinario, similar a lo reportado por Saint S y Kaufman MA.(4) Se encontro que el 73 % fueron de 61 anos y mayores, igual a lo referido por Pavanello R Silva, C y Cols.(5) En todos los casos estudiados se uso sonda vesical, el 30% de 16 a 30 dias y 5 % > 31 dias. Los reportes initiates de urocultivo mostraron un 6% de infeccion de vias urinarias, siendo el segundo reporte a las 72 horas trascurridas que muestra el 78% de resultados positivos, lo que confirma lo identificado en la literatura por Martinez, Urio T, Garron.