UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA “DR PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

HALLAZGOS HISTOLOGICOS OBTENIDOS POR BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL.

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología.

Por: MARIA EUGENIA HERNANDEZ L.

Barquisimeto 2005

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HALLAZGOS HISTOLOGICOS OBTENIDOS POR BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL

Por: MARIA EUGENIA HERNANDEZ LOPEZ

Trabajo de grado aprobado

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__________________________

(Dr. Pablo García) TUTOR

(Jurado 2)

__________________________ (Jurado 3)

Barquisimeto, 2005

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DEDICATORIA: Dedicado a la memoria de mi madre, a mi padre, mi esposo Jorge Luis, Jorge Alejandro y Luis Fernando, los amores de mi vida.

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AGRADECIMIENTO

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A Dios Todopoderoso, guía fundamental en mi vida quien en todo momento ilumina mis pasos.

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A mi madre, siempre fuistes pilar firme en mi carrera, a ti te debo todo lo que soy y no tengo manera de expresar mi agradecimiento por tanta entrega. Se que desde el cielo estás contenta porque mi triunfo siempre fue y será tuyo. Te Quiero Mami.

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A mi padre, gracias por todo el apoyo que junto a mi madre me diste, gracias por estar aún a mi lado, recibe este título como muestra del amor incondicional que siento por los dos. Te Quiero Papi.

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A mi esposo Jorge Luis, el gran amor de mi vida, mi mano derecha. A mi lado has estado en todos los momentos de mi carrera, juntos hemos vivido momentos de satisfacción, de angustia, temores vencidos. Gracias mi amor, una vez mas te dedico mi título y sabes que es tuyo también. Te Amo.

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A tía Nico, mi segunda madre que ha aportado no un granito de arena sino un castillo completo para permitir lo que hoy soy, gracias tía por no abandonarme, bendíceme.

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A los amores de mi vida, mis razones de ser: JORGE ALEJANDRO Y LUIS FERNANDO: hijos este triunfo es de ustedes, han sido mi principal motivo para seguir adelante en la vida. LOS ADORO.

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A SOFIA VALENTINA quién desde mi vientre me da el ímpetu y las ganas de luchar por lo que uno quiere alcanzar.

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A Eddymar y Reynaldo quienes me ayudaron con mi trabajo de investigación.

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Al Dr Alberto Alvarez quién de una manera desinteresada contribuyó con mi trabajo de investigación.

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Al servicio de Anatomía patológica quienes contribuyeron con el desarrollo de la investigación.

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Al Dr Tovar por su paciencia desmedida al finalizar el trabajo.

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Al Dr Pablo García y la Dra Carmen Virginia Rodríguez quienes con su gran apoyo permitieron culminar mi trabajo de grado.

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A mis hermanos, tíos, sobrinos, y todas aquellas personas que de una manera u otra contribuyeron con el desarrollo de mi carrera, a todos GRACIAS.

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INDICE

CARTA DE ACEPTACION……………………………………. DEDICATORIA............................................................................ AGRADECIMIENTO................................................................... INDICE........................................................................................ INDICE DE CUADROS............................................................... INDICE DE GRAFICOS.............................................................. RESUMEN...................................................................................

ii iii iv vi vii viii ix

INTRODUCCIÓN.........................................................................

1

CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema…………………………. Objetivos Generales...................................................................... Específicos................................................................... Justificación e Importancia……………………………. Alcances y Limitaciones.………………………….….

3 3 5 6 6 7

II

MARCO TEORICO Antecedentes……………………………………………. Bases Teóricas…………………………………………... Bases Legales……………………………………………

8 8 11 18

III

MARCO METODOLOGICO Tipo de Investigación…………………………………… Población y Muestra…………………………………… Procedimiento…………………………………………. Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos…..

20 20 20 21 21

IV RESULTADOS.................................................................. V DISCUSION...................................................................... VI CONCLUSIONES............................................................. VII RECOMENDACIONES.....................................................

23 31 34 36

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS...........................................

38

ANEXOS.......................................................................................

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INDICE DE CUADROS Cuadro 1. 2.

3.

4.

5.

Pág. Características generales de las pacientes en edad reproductiva que consultaron por sangrado uterino anormal. Consulta de Ginecología. HCUAMP………….

23

Distribución de las pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal según antecedentes personales patológicos. Consulta de Ginecología HCUAMP………………………………………………..

24

Distribución de las pacientes en edad reproductiva con antecedentes sangrado uterino anormal según Ginecobstétricos. Consulta de Ginecología. HCUAMP………………………………………………..

26

Distribución de las pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal según métodos de planificación familiar……………………………………

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Hallazgos histológicos en pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal. Consulta de Ginecología. HCUAMP………………………………..

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INDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1.

2.

3.

Pág. Distribución de las pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal según antecedentes personales patológicos. Consulta de Ginecología HCUAMP………………………………………………….

25

Distribución de las pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal según métodos de planificación familiar…………………………………….

28

Hallazgos histológicos en pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal. Consulta de Ginecología. HCUAMP………………………………….

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA “DR PABLO ACOSTA ORTIZ” POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA HALLAZGOS HISTOLOGICOS OBTENIDOS POR BIOPSIA DE ENDOMETRIO EN PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL. Autor: Maria Eugenia Hernández López Tutor: Pablo García. RESUMEN

Con el objeto de determinar los hallazgos histológicos obtenidos por biopsia de endometrio en pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal se realizó el presente trabajo de investigación de tipo descriptivo transversal en la consulta de Ginecología del Hospital Central Universitario “Dr Antonio Maria Pineda” ubicado en Barquisimeto Edo Lara, en el lapso comprendido desde Mayo del 2003 hasta Noviembre 2004. El universo estuvo constituido por aquellas mujeres que consultaron con sangrado uterino anormal, la muestra se obtuvo de 30 pacientes con edades comprendidas entre 20 y 40 años. Se les realizó examen físico incluyendo el examen ginecológico en donde se verificó el origen del sangrado, se les realizó econosonograma transvaginal y luego la toma de biopsia de endometrio con cánula de aspiración de Pipelle a aquellos pacientes con endometrio cuyo engrosamiento fue mayor a 4 mm, los resultados fueron los siguientes: el promedio de las pacientes con sangrado uterino anormal fue de 31,2 + 4,9 años. La edad promedio de la menarquia fue 11,36 años. El promedio de tiempo de hemorragia genital fue de 11,5 días. La diabetes mellitus, hipertensión arterial y obesidad estuvo presente como factor de riesgo en aquellos pacientes con diagnóstico histológico de hiperplasia endometrial. Los hallazgos histológicos encontrados fueron endometrio secretor con un 47%, endometrio proliferativo (24%) aborto incompleto 10%, seguido de hiperplasia simple sin atípias(10%) y pólipo endometrial (4%). Se recomienda el estudio temprano en aquellas pacientes con sangrado uterino anormal que incluya un examen físico integral, seguido de un ecosonograma transvaginal y la toma de biopsia de endometrio para la detección temprana de cualquier patología benigna que pudiese malignizarse posteriormente. Palabras claves: Sangrado uterino anormal, biopsia, endometrio

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INTRODUCCIÓN El sangrado uterino anormal es la principal causa de consulta al médico de las mujeres de todas las edades. Esta es una entidad que puede ser causada por diversas afecciones, incluidas las alteraciones del endometrio. Las alteraciones pueden ser en la cantidad del sangrado, en su duración o en ambas. Otras veces afectan al ciclo, que puede estar alargado o acortado, en ocasiones aparecen hemorragias superpuestas (anteriores o posteriores) a la menstruación normal, en fin, las hemorragias son tan irregulares o tan persistentes que desaparece todo vestigio de ciclo menstrual. La etiología más probable del sangrado uterino anormal se relaciona en las pacientes en edad reproductiva con mayor probabilidad de una seria patología endometrial. Se distinguen dos tipos fundamentales de sangrado uterino: cíclicos y acíclicos. Los sangrados uterinos cíclicos comprenden las pérdidas sanguíneas que ocurren coincidiendo con la menstruación de la mujer y que se diferencian de aquellas por su duración, intensidad o ambas, las hemorragias acíclicas aparecen de forma irregular y no guardan relación con la pérdida menstrual normal. Dentro de las causas se agrupan las lesiones locales o genitales, enfermedades generales y las hemorragias uterinas disfuncionales que se definen como pérdida sanguínea en la cavidad corporal del útero, sin lesión orgánica responsable de dicha hemorragia y que se producen por alteraciones locales o generales que perturben la normal regulación neuroendocrina de la función menstrual. Las hemorragias uterinas disfuncionales son más frecuentes en la pubertad y la premenopausia, épocas en que, como se ha descrito, son habituales los ciclos anovulatorios, y es en la premenopausia donde los riesgos de formas atípicas son más frecuentes. Las hiperplasias glandulares del endometrio son afecciones que pueden

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producir síntomas clínicamente indistinguibles del carcinoma endometrial temprano. Debido a su relación con estados hiperestrogénicos, algunas de estas hiperplasias aunque reversibles, se consideran lesiones premalignas; estos se presentan clínicamente como un sangrado uterino anormal, para lo cual debe obtenerse una muestra de endometrio. Obtener biopsias endometriales para descartar hiperplasia y ultrasonografía pélvica para examinar el espesor endometrial son procedimientos indispensables si hay presencia de un sangrado uterino anormal. Un método de diagnóstico precoz consiste en la toma de muestra de biopsia de endometrio con cánula de Novak, Vabra, Kervokian o con cánula de Pipelle, dicho procedimiento reúne las siguientes condiciones: sencillez, inocuidad, bajo costo y seguridad, este es un procedimiento que complementa la evaluación ginecológica general, nos permite demostrar las alteraciones del endometrio por sangrado uterino cualquiera sea la causa, la toma del material para el estudio histológico puede hacerse de forma ambulatoria y sin anestesia, con un elevado grado de seguridad, aminorando los costos de hospitalización, en contraste cuando se realizan otros

tipos

de

procedimientos invasivos para la obtención de la muestra del contenido uterino como por ejemplo el legrado fraccionado. Desde aquí parte la importancia de determinar a través de la biopsia de endometrio, aquellos hallazgos histológicos más frecuentes en mujeres en edad reproductiva con sangrado uterino anormal y así determinar aquellas alteraciones que de manera oportuna puedan tratarse adecuadamente.

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CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El sangrado uterino anormal es uno de los síntomas, quizás el más precoz de la mayoría de las patologías genitales, hay que considerar, que si bien algunos tumores genitales como el carcinoma de cuerpo uterino aparece en edades avanzadas, por encima de los 55 años, otras alteraciones y tumores uterinos pueden aparecer en edades relativamente precoces. Por otra parte algunas patologías propias del endometrio, como la hiperplasia endometrial puede considerarse como estadío precursor del carcinoma de endometrio. Dorigo (2003). La detección de estos estadíos y su tratamiento adecuado constituyen sin duda, un método eficaz de realizar prevención del carcinoma de endometrio. Es difícil establecer con seguridad la incidencia del sangrado uterino anormal porque a menudo se realiza tratamiento hormonal sin haber practicado un estudio completo del caso y sin haber descartado una lesión orgánica. Según Scommegna et al (1996) el 50% de las pacientes con sangrado uterino anormal tiene más de 50 años,

el 25% son

adolescentes y el 30% se encuentran en edad reproductiva, entendiéndose esta como la etapa de la mujer comprendida entre 20 y 40 años de edad. Para otros autores como García (2001), más del 20% de las mujeres en edad reproductiva acuden al médico aquejadas por un sangrado uterino anormal. De ellas el 70% tiene como base un trastorno funcional.

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La hiperplasia endometrial es definida como una proliferación irregular del endometrio con cambios morfológicos glandulares, estos cambios son producto de una hiperestimulación estrogénica y clínicamente se presenta como un sangrado genital anormal, Mazur (1994). En forma clásica afecta a la mujer con factores de riesgo como obesidad, nuliparidad, hipertensión, diabetes, pero también puede presentarse en ausencia de todos estos factores, Dorigo (2003). Ocurre frecuentemente en la perimenopausia, donde la mujer puede cursar con ciclos anovulatorios, puede presentarse

en la postmenopausia por presentar niveles

estrogénicos elevados o por recibir estrógenos exógenos. En ocasiones se puede ver en mujeres jóvenes y en edad reproductiva con ciclos anovulatorios prolongados. Durka (2001).

Los ciclos anovulatorios crónicos y los tumores funcionantes de

ovario productores de estrógenos pueden causar hiperplasia endometrial. Más de una docena de estudios con casos controlados indican una relación entre la administración de estrógenos y el carcinoma endometrial y comunican un incremento de 2 a 10 veces en la frecuencia de carcinoma endometrial en las mujeres que reciben estrógenos exógenos Dorigo (2003). El 30% de la hiperplasias no tratadas pueden transformarse en adenocarcinoma de endometrio. El porcentaje restante no se maligniza y un buen número de casos es regresivo. Usandizaga (1.999). Esto quizás no tuviera demasiada importancia si por un lado, la biopsia endometrial no figurara entre las más abundantes en los departamentos de Anatomía Patológica de los hospitales generales con servicio de Ginecología, y por supuesto, en los hospitales ginecológicos, donde representa aproximadamente del 40 al 50% del material biópsico anual; y por el otro porque aproximadamente sólo una cuarta parte de la patología endometrial se corresponde con carcinoma o hiperplasia, entidades a las que si se les ha dedicado mayores empeños por la preocupación que engendran al poner en peligro de una forma más dramática la vida de los pacientes. García (2001).

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En EUA, las mujeres blancas tienen un riesgo de 2.4%, de por vida de padecer carcinoma endometrial, en comparación con 1.3% en mujeres de raza negra: la frecuencia máxima es en la sexta y séptima décadas, pero en 2 a 5% se presenta antes de los 40 años, y se ha observado en mujeres de 20 a 30 años. En la última década ha permanecido estable la frecuencia del cáncer endometrial. La incidencia en el año 2000 es de 36100 nuevos casos, con 6500 muertes por la enfermedad. El inicio del sangrado endometrial constituye el signo de alerta y facilita la detección en las primeras etapas de la enfermedad, por ello el pronóstico absoluto es considerablemente mejor que para los demás tipos de cáncer ginecológico. Dorigo (2003). Desde aquí parte la necesidad de detectar los hallazgos histológicos tomados por biopsia de endometrio en pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal debido a que el enfoque siempre ha sido dirigido hacia los pacientes cuyas edades oscilan por encima de los 40 años debido a que la incidencia es mayor en este grupo etario; a medida que transcurren los años el incremento de lesiones benignas como pólipos, endometritis, adenomiosis, miomas submucosos; lesiones premalignas y lesiones malignas como el cáncer endometrial han ido apareciendo con una mayor frecuencia en épocas tempranas, nace la necesidad de realizar esta investigación para determinar dichos hallazgos en mujeres en edad reproductiva y detectar de una manera temprana aquellas lesiones susceptibles de ser tratadas adecuadamente y de manera oportuna. OBJETIVOS OBJETIVOS GENERALES Determinar los hallazgos histológicos obtenidos por biopsia de endometrio en pacientes en edad reproductiva con sangrado uterino anormal que acuden a la consulta de ginecología de Hospital Central Universitario Antonio María Pineda en el lapso comprendido desde Mayo del 2003 hasta Noviembre del 2004.

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OBJETIVOS ESPECIFICOS Determinar los tipos de hallazgos histológicos más frecuentes obtenidos por biopsia de endometrio en pacientes en edad reproductiva con sangrado genital anormal. Determinar la causa más frecuente de sangrado genital anormal en pacientes en edad reproductiva a través de los resultados de la biopsias de endometrio. Determinar las características generales de los pacientes en estudio. Determinar la distribución de los pacientes según antecedentes personales. Determinar

la distribución

de los pacientes

según

antecedentes

ginecobstetricos. Determinar la distribución de los pacientes según métodos de planificación familiar. Analizar la utilidad del ultrasonido transvaginal como método previo a la toma de la muestra por biopsia de endometrio. Justificación e importancia de la investigación. Como se mencionó anteriormente el sangrado uterino anormal es un signo de alerta que nos permite detectar a tiempo la aparición de lesiones premalignas y malignas en el endometrio, en la práctica, toda hemorragia de duración, frecuencia o cantidad excesiva para una paciente dada, se debe considerar anormal y requiere de una investigación diagnóstica, de allí la importancia de conocer en nuestro medio aquellos hallazgos histológicos obtenidos por biopsia de endometrio en pacientes en edad reproductiva que presenten sangrado uterino anormal,

de esta manera

determinamos en este tipo de pacientes según los resultados obtenidos, la frecuencia de este sangrado y la aparición temprana de lesiones que pudiesen constituirse

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posteriormente en lesiones malignas con un tratamiento paliativo, sobre todo en la etapa reproductiva que si bien no es la más frecuente pero las investigaciones realizadas han demostrado un aumento en la aparición de lesiones premalignas en esta etapa. El procedimiento para la toma de la muestra con cánula de aspiración de Pipelle es sencillo, ambulatorio que no requiere de anestesia ya que no provoca dolor en la paciente, ni requiere de hospitalización, pero que invariablemente entraña riesgos y sobre cuyo resultado descansa en gran medida la terapéutica correcta, es el método ideal y podrá ser tomada en cuenta por la comisión evaluadora de las pautas del departamento de Ginecología y Obstetricia partiendo de la experiencia y resultados inherentes a la misma. Por otra parte, podrá servir de punto de partida, apoyo y referencia para nuevas investigaciones con el deseo de disminuir el riesgo de aparición de lesiones malignas en el endometrio ya que han sido detectadas oportuna y precozmente a través de la biopsia de endometrio acompañada de un estudio ecosonográfico previo.

Alcances y Limitaciones de la Investigación

Dentro de las limitaciones del trabajo estuvo el costo del material para la recolección de la muestra, específicamente la obtención de las cánulas de aspiración de Pipelle, el procesamiento de dichas muestras y la disponibilidad del personal que labora en el área de anatomía patológica; para solventarlo se obtuvo los recursos monetarios para la adquisición del material, que incluyó el kit correspondiente a la Biopsia de Pipell y los envases para la recolección de la muestra, además de guantes y gasas estériles.

En relación al procesamiento de la muestra se contactó con el personal que labora en dicho servicio y se consignó una carta compromiso de manera que así se llevará a cabo el cumplimiento del procesamiento de dichas muestras.

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CAPITULO II

MARCO TEORICO Antecedentes Los trastornos menstruales y las hemorragias uterinas anormales, son motivo frecuente de consulta ginecológica, dichos síntomas no deben considerarse como enfermedades, sino como entidades de un proceso patológico que debe identificarse. La manera como se clasifican los trastornos funcionales de la menstruación no tiene sólo interés teórico y nosológico sino que contribuye a la identificación del problema. En toda paciente con sangrado uterino anormal, como se ha mencionado anteriormente “la regla de oro” es la identificación de la causa del sangrado, para ello es indispensable la toma de biopsia de endometrio. Grimes (1982) y Kawnitz (1988), determinaron en sus estudios que la precisión diagnóstica de la biopsia de endometrio efectuada en el consultorio es de 90 a 98% cuando se le compara con datos subsecuentes obtenidos con la dilatación y el legrado. Chambers (1992), propone que la biopsia endometrial por aspiración efectuada en el consultorio es la primera medida para valorar a la paciente que experimenta hemorragia uterina anormal, o la que despierta sospecha de patología endometrial. González Merlo (1993), en el Hospital Clínico de Barcelona España, realizó un estudio con 184 casos de hemorragias disfuncionales a quien les tomó biopsia de endometrio, sus resultados

fueron que en el 55,14% se observó un endometrio

proliferativo, y un endometrio secretor en el 24.97%, si bien secreción normal sólo en el 1,63% , el 9,23% endometrio atrófico.

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Dijkhuisen (2000), en su trabajo sobre la precisión en el diagnóstico de cáncer e hiperplasia endometrial con muestras de endometrio tomada con el dispositivo de Pipelle en pacientes menopáusicas, demostró unas tasas de detección del 99,8 y 91% respectivamente, concluyendo de esta manera que la biopsia endometrial con el Pipelle es superior a otras técnicas en la detección del carcinoma y la hiperplasia endometrial. Existen actualmente dispositivos comerciales para tomar muestra de la cavidad endometrial de forma ambulatoria. Stovall (1991) realizó un estudio prospectivo randomizado comparando el Pipelle (149 pacientes) con la cureta de Novak (126 pacientes), el estudio evaluó si la muestra era adecuada para realizar el estudio histológico, dolor asociado a la toma de la misma y la correlación de los hallazgos; aquellos pacientes a quienes se les tomó biopsia con cureta de Novak, 22 tuvieron dolor severo, mientras que los pacientes con Pipelle, 10 de 149 sólo experimentaron dolor. Tejido insuficiente fué reportado en 12,8% del grupo de pacientes con Pipelle, comparado con 9,5% del grupo de pacientes con Novak. Moon Kim ( 2002), menciona que dentro de las posibles causas de hemorragias anormales incluyen el desequilibrio hormonal en donde hay una alteración en la producción de estrógeno y progesterona de los ovarios o por un desequilibrio de otra hormona; el uso de píldoras anticonceptivas recetadas, los implantes, inyecciones y DIU pueden causar manchas de sangre o hemorragias intermenstruales, particularmente en mujeres jóvenes; el embarazo, tumores uterinos, los crecimientos no cancerosos, como pólipos en el endometrio puede causar hemorragias uterinas anormales, el cáncer y otras causas como por ejemplo factores que intervienen con la coagulación sanguínea también contribuyen con el cuadro. Como estudios complementarios se puede considerar la ultrasonografía, la histerografía y la histeroscopia. El estudio histológico mediante biopsia de endometrio o legrado uterino fraccionado es el método definitivo de diagnóstico. Los pacientes con factores de riesgo para cáncer de endometrio y con hemorragia uterina anormal, ameritan una completa evaluación para descartar la afección en cuestión, los protocolos actuales recomiendan realizar una ecosonografía transvaginal y una biopsia de endometrio a la brevedad.

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El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología publicó un boletín en Noviembre 1995 sobre ultrasonografía ginecológica donde argumentan los límites del grosor endometrial en mujeres con sangrado genital para encontrar anomalías significativas. Con el desarrollo del ultrasonido ha mejorado el conocimiento de la patología endometrial, este constituye un método inocuo de fácil realización y que causa mínima molestia al paciente, que permite la visualización de la cavidad endometrial en toda su extensión puede ser realizado en múltiples oportunidades, lo que lo convierte en una atractiva e importante herramienta diagnóstica. Según Parslow (2000), la sensibilidad y especificidad de las biopsias endometriales tomadas ambulatoriamente fluctúa entre 98% correspondientes con la ecosonografía

y 99%, en relación a los valores

transvaginal son de 98% y 48% en mujeres

asintomáticas y de 82% y 80% en las pacientes con sangrado uterino. En esta prueba un espesor endometrial inferior a 5 mm es considerado dentro del rango como normal y no se asocia a las presencia de tumores. Durka (2001) sugiere practicar en primera instancia una ecografía transvaginal, y si este examen revela un endometrio con más de 4mm de grosor, está indicada la realización de la biopsia endometrial; según este autor la ecografía transvaginal brinda una sensibilidad y especificidad elevada como método para pronosticar afecciones del endometrio e invasión tumoral con un porcentaje que oscila entre 88 y 98 %.

En nuestro centro asistencial Quiroga (2004), estableció la relación entre el grosor endometrial por ultrasonido intravaginal y el diagnóstico histológico en pacientes menopausicas de la consulta de ginecología, donde el hallazgo más frecuente fue la atrofia endometrial en un 34,88%, en pacientes con sangrado genital el grosor endometrial fue mayor de 9.69mm y estableció que a partir de 13 mm es sospecha de un endometrio hiperplásico.

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En Venezuela, hasta la fecha y según las revisiones consultadas no se ha realizado ningún trabajo que describa los hallazgos histológicos obtenidos por biopsia de endometrio en mujeres en edad reproductiva.

Bases Teóricas. Un ciclo ovulatorio normal es consecuencia de interacciones endocrinas del eje hipotálamo-hipófisis- ovario. Además la menstruación es consecuencia de una disminución brusca de la secreción de progesterona y estrógenos secundaria a la regresión del cuerpo lúteo. En los ciclos ovulatorios, las alteraciones histológicas progresivas del endometrio desde la fase proliferativa hasta la secretora reflejan la función del ovario, la cual se caracteriza por un patrón cíclico de secreción de estrógenos y progesterona. En los ciclos anovulatorios no se producen estas alteraciones predecibles de la histología endometrial y la secreción de hormonas esteroides ováricas. La normalidad de la menstruación se determina de manera subjetiva por la cantidad y duración de la hemorragia y por la duración del intervalos de los ciclos menstruales. En el curso de toda su vida reproductiva el intervalo entre los ciclos menstruales es constante en cada mujer y varía entre 25 y 34 días. La fase lútea o secretora es más constante (14 +/- 2 días) que la fase folicular o proliferativa. La duración normal de la menstruación oscila entre 3 y 7 días. Si bien es imposible determinarla con precisión, la cantidad de sangre eliminada durante una menstruación varía entre 25 y 75 cc. (Usandizaga 1999). Se distinguen dos tipos de sangrados uterinos anormales: los sangrados uterinos cíclicos y los acíclicos; según González Merlo (1993) los sangrados o hemorragias uterinas cíclicas comprenden las pérdidas sanguíneas que coinciden con la menstruación de la

mujer, y que se diferencian de aquella por su duración, intensidad o ambas, dentro de este grupo tenemos:

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(a) Hipermenorrea: o menorragia, que son pérdidas sanguíneas excesivas en cantidad (superior a 80cc) o duración (más de siete días) o ambas que ocurren con intervalos normales. (b) Polimenorrea: son hemorragias con intervalos excesivamente cortos y frecuentes, menores de 21 días, pero que son normales en cantidad y duración. (c) Polimenorragia: Hemorragias con intervalos excesivamente frecuentes y cuya intensidad y duración son igualmente excesivas. Es importante señalar que la hipomenorrea no suele ser de naturaleza patológica más que en las ocasiones en que se asocia a una hipofunción ovárica evidente. Y la oligomenorrea, sobretodo si se acompaña de hipomenorrea, responde a causas similares a las de las amenorreas. Las hemorragias acíclicas aparecen de forma irregular, y como su nombre lo indica, no guardan relación con la pérdida menstrual normal; aquí incluimos: (a) Metrorragias: Son hemorragias irregulares o continuas, de intensidad variable, que hacen perder el carácter cíclico de la hemorragia menstrual normal. (b) Hemorragias Intermenstruales: Son pérdidas sanguíneas que aparecen entre menstruaciones normales. Las causas capaces de producir sangrado uterino anormal son numerosas, se pueden agrupar de la siguiente manera: (a) Lesiones locales o genitales dentro de este grupo cabe distinguir los tumores malignos localizados en cuello y cuerpo uterino. Pueden producir hemorragia genital aunque con menor frecuencia, los tumores malignos de la vulva, vagina y trompa. (b) Tumores benignos en donde se incluyen los pólipos, miomas. (c) Traumatismos por coito. (d) Endometriosis y Adenomiosis (e) Inflamaciones Pelvicas. Endometritis

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(f) Dispositivos Intrauterinos.

Enfermedades generales: Como la púrpura trombocitopénicas, seudohemofílias, hipertensión arterial, cirrosis hepática por fallo en la inactivación de los estrógenos. (González Merlo 1993). Infertilidad y desequilibrio hormonal. Se pueden distinguir tres patrones básicos de desequilibrio hormonal que resultan en infertilidad: a) Amenorrea, b) Ciclos anovulatorios c) Ciclos Ovulatorios con una fase folicular o lútea deficientes. Amenorrea. La amenorrea es frecuentemente clasificada como primaria si nunca ha existido la menstruación o secundaria si las reglas después de ocurrir cesan por al menos 6 meses. Las causas son múltiples, situadas a distintos niveles (hipotálamo, hipófisis, ovario, útero o sistémicas) y pueden ser hormonales o mecánicas. Nos importan fundamentalmente los casos de amenorrea causados por defectos endocrinos, en la mayoría de los cuales los niveles de gonadotropinas son bajos debido a una lesión hipotalámica o hipofisaria y consecuentemente hay una pobre estimulación de la producción ovárica tanto de estradiol como de progesterona. La amenorrea asociada a un defecto ovárico se caracteriza por gonadotropinas elevadas y de nuevo bajos niveles de estradiol y progesterona. De esta manera, la biopsia endometrial de una mujer con amenorrea es frecuentemente insuficiente para el diagnóstico o muestra un endometrio atrófico, inactivo o débilmente proliferativo. Zaino R.J. (1996).

Hemorragias Disfuncionales: Según la American College of Obstetricians and Ginecologist (ACOG 1989) se define como pérdida sanguínea en la cavidad corporal del útero, sin lesión orgánica responsable de dicha hemorragia y que se produce por alteraciones locales o generales que perturben la normal regulación

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neuroendocrina de la función menstrual, se asocia por lo general con alteraciones de la función ovárica y la anovulación, pero también se puede observar en ciclos ovulatorios. Las irregularidades menstruales asociadas con defecto del cuerpo lúteo o la hemorragia intermenstrual en la mitad de un ciclo asociadas con la ovulación pueden considerarse variantes de la hemorragia disfuncional. En los ciclos ovulatorios el endometrio experimenta alteraciones predecibles que abarcan desde la proliferación como consecuencia de la estimulación estrogénica en la fase folicular hasta la secreción bajo los efectos de la progesterona, que limita la proliferación endometrial durante la fase lútea del ciclo menstrual. La síntesis apropiada de receptores para progesterona en las células epiteliales endometriales estimuladas por los estrógenos en la fase folicular es un factor esencial para la formación del endometrio secretor asociado con alteraciones características del

estroma

endometrial. Por otra parte, los estrógenos estimularan la proliferación del endometrio. La declinación brusca de los niveles de estrógenos declinará una metrorragia similar a la de los ciclos anovulatorios. (Kurman 1994). En la fase proliferativa el endometrio crece entre 0,5 a 4 a 5 mm por lo que se obtiene moderado tejido endometrial. Esta fase se subdivide en tres estadíos: temprano, medio y tardío y esta subdivisión es utilizada al describir las biopsias. En la fase temprana hay una delgada regeneración del epitelio, unas glándulas cortas con mitosis epitelial y un estroma compacto con mitosis. En la fase media ya se aprecia glándulas largas, la superficie epitelial se muestra columnar y un estroma variable edematoso. En la fase tardía hay tortuosidad glandular, los núcleos son pseudoestratificados con un estroma denso. En la fase secretora las glándulas y el estroma desarrollan en una secuencia ordenada, características histológicas específicas de actividad secretora desde el día 16 hasta el día 28 del ciclo menstrual, los cambios morfológicos de la fase secretora comienzan 36 a 48 horas después de la ovulación, luego existe un tiempo de intervalo

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entre la ovulación y los primeros cambios histológicos de la fase. Aquí existen 2 fases para la descripción exhautivas de las biopsias, la fase secretora temprana, que va desde el día 16 al 20, y la fase media o tardía que va desde el día 21-27 del ciclo. (Kurman 1994). La primera evidencia al microscopio de estar en la fase ovulatoria

es la

presencia de abundante glicógeno vacuolar subnuclear y la tortuosidad glandular, en relación al estroma este es indistinguible de la fase proliferativa, al avanzar en días estas vacuolas se hacen supranucleares y el núcleo se hace basal. Después del día 20 cambia el estroma, se torna más importante que los cambios glandulares, la reacción predecidual se evidencia desde el día 23 al 28 del ciclo, mostrando un edema marcado con prominentes arterias espiraladas, con incremento en el número de linfocitos granulares, no obstante las glándulas continúan mostrando un incremento en la tortuosidad y un variable aumento de la secreción luminal. (Robbins 2000). La descamación endometrial no menstrual por su parte puede ser una respuesta fisiológica apropiada del endometrio a otras fluctuaciones de las hormonas esteroideas y puede presentarse como: Sangrado por privación estrogénica, que es aquel que ocurre inmediatamente después de un cese o reducción del nivel de estrógeno, como puede ocurrir en la ooforectomía bilateral, radiación de los ovarios entre otros. Sangrado por exceso de estrógenos la cual refleja la incapacidad de mantener una proliferación endometrial debida a una producción estrogénica sostenida inadecuadamente, sangrado por privación progestágena acompañado de niveles estrogénicos mantenidos; usualmente refleja una terapia hormonal exógena y el sangrado por exceso de progesterona resultadote un nivel estrogénico insuficiente para mantener el endometrio decidualizado. Es usualmente consecuencia de una contracepción prolongada con progestágenos solamente.

26

En la metrorragia disfuncional anovulatoria el patrón de sangrado depende por entero de la duración y el grado de la estimulación estrogénica del endometrio, dado que los efectos de la progesterona son nulos. En ausencia de progesterona, la disminución notoria de la relación Prostaglandina F, Prostaglandina F2 y Prostaglandina E2

podría explicar la hemorragia descontrolada debido a que

Prostaglandina F es un vasoconstrictor potente mientras que la Prostaglandina E y la prostaciclina promueven la vasodilatación e impiden la agregación plaquetaria. Por cualquiera de las mencionadas causas de ciclo anovulatorio, el endometrio exhibe en la biopsia evidencias de una estimulación estrogénica mantenida sin oposición progestágena, pudiendo mostrar una morfología de fase proliferativa, una proliferación desordenada, hiperplasia e incluso, en casos de duración prolongada; adenocarcinoma. (Coopeland 2002). Márquez Ramírez (1972), clasifica las alteraciones endometriales de acuerdo a las fases del ciclo menstrual, pues para los patólogos puede resultar más útil desde el punto de vista práctico y didáctico, según esta clasificación y sustituyendo la vieja terminología por la actual, se propone: Alteraciones de la fase proliferativa: Endometrio inactivo/ atrofia Endometrio débilmente proliferativo Endométrio proliferativo desordenado Hiperplasia endometrial sin atipia. Alteraciones de la fase secretora: Fase lútea insuficiente Retardo coordinado del desarrollo endometrial

27

Asincronía glándulo estromal Maduración irregular del endometrio Alteraciones de la fase menstrual: Descamación irregular del endometrio. No existe una correlación sistemática o previsible entre la hemorragia disfuncional y la histología endometrial. En la mayoría de los casos de hemorragia disfuncional el tejido endometrial presenta un patrón proliferativo normal. Sin embargo en ausencia de la oposición con progesterona y después de la exposición prolongada a estrógenos exclusivamente el endometrio en estado anovulatorio puede presentar grados diversos de hiperplasia. (Kurman 1994). La hiperplasia endometrial se caracteriza por una proliferación anormal de las glándulas y el estroma con predominio del componente glandular. (Kurman 1994). El aspecto macroscópico del endometrio hiperplásico no es distintivo. Típicamente se observa mayor cantidad en los raspados, el diagnóstico se establece por medio del análisis microscópico. La International Society of Gynecologic Pathologists, con el auspicio de la Organización Mundial de la Salud, ha desarrollado una clasificación en la cual la hiperplasia endometrial se divide en dos categorías mayores de acuerdo con la presencia de atipia citológica a saber, se dividen en las formas simples y complejas sobre las base de las anormalidades de la arquitectura. La forma simple de de la hiperplasia presenta una cantidad aumentada de glándulas endometriales, algunas de las cuales tienen luz dilatada y contorno levemente irregular, las glándulas están abundantemente espaciadas y rodeadas de abundante estroma. La forma compleja de hiperplasia exhibe un notable hacinamiento glandular y contornos glandulares sumamente irregulares y variables. Por lo tanto la terminología referida a la hiperplasia glandular se basa en los aspectos citológicos y arquitectónicos e incluye la

28

hiperplasia simple (sin atipias y con atipias) y la hiperplasia compleja (sin atipias y con atípias). (Kurman 1994). Algunas veces suele ser difícil distinguir una hiperplasia atípica de un carcinoma endometrial bién diferenciado. Diversas alteraciones moleculares como mutaciones en PTEN y ras y la expansión clonal parecen intervenir en la transformación de una hiperplasia no atípica en atípica la cual a su vez comparte todas estas alteraciones con el carcinoma endometrioide de quién se considera precursor. Especialmente estudios sobre la clonalidad han demostrado que la hiperplasia atípica es una lesión clonal y que cuando está asociada a carcinoma ambos derivan del mismo clon. El endometrio normal y otros tipos de tipos de hiperplasia endometrial no se muestran como clonales, por lo que si se considera la clonalidad como una prueba de neoplasia. (Sherman 2000). Tres criterios son útiles para identificar la invasión estromal. Estos incluyen la presencia de una respuesta estromal desmoplásica, un patrón cribiforme o glandular confluente y un patrón papilar. Recientemente se ha

demostrado

que pueden

reconocerse proliferaciones

endometriales clínicamente significativas cuando hay una complejidad arquitectónica suficiente o atipia nuclear,incluida la prominencia de los nucleolos. Además se confirmó la firme asociación de una respuesta estromal desmoplásica con una lesión mioinvasora. (Kurman 1994). Los grados menores de hiperplasia se caracterizan por dilatación glandular y evaginaciones saculares del epitelio glandular hacia el estroma. En los grados mayores las glándulas se hace complejas y ramificadas con contornos irregulares e invaginaciones o pliegues hacia las luces. Además las glándulas se aglutinan disminuyendo considerablemente el estroma entre ellas (back-to-back) (Silverberg 2000).

29

La característica más importante a evaluar es la presencia o ausencia de atípia nuclear. Cuando no hay atípia, los núcleos están orientados basalmente, tienen contornos lisos y uniformes, su forma es oval y el aspecto general es similar a los de las glándulas proliferativas normales. Las células con atípia nuclear son estratificadas y muestran pérdida de la polaridad, así como un incremento de la proporción núcleocitoplasma. Los núcleos están agrandados, de tamaño y forma irregulares, hipercromáticos, con la cromatina en gránulos toscos, una membrana nuclear gruesa y nucleolo prominente. Con frecuencia tienen una apariencia clara o vesiculosa con condensación de la cromatina alrededor de la membrana nuclear. (Kurman 1994). La hiperplasia compleja se distingue de la hiperplasia simple por un mayor grado de proliferación glandular, con acentuada aglomeración de las glándulas que reduce marcadamente el estroma interglandular. Usualmente hay una gran variación en el tamaño y forma de las glándulas, muchas de las cuales presentan evaginaciones saculares y brotes laterales así como pliegues intraluminales. Bases Legales La salud sexual y reproductiva ha sido reconocida como un área de la salud que amerita especial atención debido al impacto que ocasiona en el desarrollo de la población y su calidad de vida. En el nuevo marco legal, existen acuerdos internacionales que han incorporado los Derechos Sexuales y Reproductivos como parte de los derechos humanos. A partir de estos eventos internacionales los diversos países signatarios de estos compromisos han desarrollado leyes, reglamentos, programas y estrategias para garantizar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de sus habitantes. En Venezuela, estos derechos están garantizados en varios instrumentos legales.

30

La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela define el rol del Estado como garante de los derechos sociales y pautan un conjunto de estos derechos como competencia del Ministerio de Salud y Desarrollo Social y de la Familia, se establece: Artículo 84 “…… El sistema público de salud dará prioridad a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitación de calidad ……..”. Por otro lado el Código de Deontología Médica, en su título V, Capítulo IV de la investigación en seres humanos establece: Artículo 191 “La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos…..es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a los cuales sea expuesta la persona”. Artículo 194 “El sujeto debe hallarse bien informado de la finalidad del experimento y de sus riesgos y dar su libre consentimiento……”

31

CAPITULO III MARCO METODOLOGICO

El presente trabajo de investigación es de tipo descriptivo transversal y se realizó en la consulta externa de Ginecología del Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda, ubicado en esta localidad en el lapso comprendido desde Mayo del año 2003 hasta Noviembre del año 2004.

Población y Muestra El Universo estuvo comprendido por todas aquellas mujeres que asistieron a la consulta externa de Ginecología y que consultaron por sangrado uterino anormal, la muestra fue representada por 30 pacientes que cumplían con los siguientes criterios: en edades

comprendidas

entre 20 y 40 años de edad con sangrado

genital anormal, con ecosonograma previo en donde se evidenciara un molde endometrial mayor a 4mm. Se excluyeron de este trabajo pacientes femeninas que no estaban en el rango estipulado, embarazadas, abortos, o pacientes realizarles examen ginecológico evidencien

estenosis cervical,

que al

también fueron

excluidas pacientes con antecedentes o que cursen con patologías como hemofilia u otras discracias sanguíneas ,pacientes con patologías benignas y malignas de trompas, cuello uterino y vagina. También se excluyeron pacientes con procesos infecciosos o patologías inflamatorias.

32

Procedimiento

El

procedimiento

a seguir

se realizó

de la siguiente manera, previa

autorización del Departamento de Obstetricia y Ginecología se identificaron las pacientes en la consulta externa de ginecología, se llenó la ficha de recolección de datos que incluyó su datos de identificación (ver ANEXO A), motivo de consulta, antecedentes personales y ginecobstétricos, examen físico; en el examen ginecológico se colocó especulo y se verificó el origen del sangrado, luego palpación bimanual y posteriormente, ecosonograma transvaginal. El Ecosonograma transvaginal se realizó en el servicio de Estudios Especiales, este procedimiento se llevó a cabo con vejiga urinaria vacía y en posición de litotomía, se realizaron cortes longitudinales y transversales. El grosor endometrial fue determinado en un corte longitudinal, aquellas pacientes en las que se verificó un molde endometrial mayor de 4mm, se les tomaba biopsia de endometrio con la cánula de Pipelle en la consulta de Ginecología. El examen pélvico previo a la biopsia tuvo como finalidad determinar el tamaño, consistencia y forma del útero y verificar si existe dolor de los anexos y otros signos de infección. Hay que explicarle a la paciente previamente el procedimiento de la toma de biopsia de endometrio, además de formar parte de este trabajo de investigación; es importante señalar que una vez captada la paciente e incluida en el protocolo, debe autorizarnos para realizar todo el procedimiento respectivo, (ver ANEXO B). Una vez tomada la muestra de endometrio, se colocó en un recipiente con formaldehido y se

envió

al Departamento de Anatomía

procesamiento.

ix

Patológica

para su

Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos.

La recolección de datos se llevó a cabo a través de una ficha la cual consta de varias partes, la primera los datos de identificación del paciente, luego los antecedentes personales y ginecológicos, posteriormente se describe el procedimiento a seguir, si causa o no dolor al paciente, si fue necesario colocar anestesia local. Luego se plasma el resultado anatomopatológico, con el reporte del estudio ultrasonográfico transvaginal, haciendo hincapié en el grosor endometrial. Se elaboró una hoja de tabulación de datos con el objeto de facilitar la recolección e interpretación de los mismos, los datos fueron procesados en gráficos y /o cuadros para posterior análisis utilizando porcentajes, promedios y desviación estándar. El programa estadístico utilizado fue el SPSS versión 3.0.

x

CAPITULO IV RESULTADOS

Cuadro 1.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA QUE CONSULTARON POR SANGRADO UTERINO ANORMAL. CONSULTA DE GINECOLOGÍA. HCUAMP

DATOS

X

DE

Edad (años) Menarquia (años) Tiempo de hemorragia genital (días) Sexarquia (años) Tiempo del ciclo menstrual (días) Tiempo de menstruación (días)

31,2 11,36 11,5

4,9 1.89 5,3

16,4 29,3 4,5

3,7 5,1 2,9

n= 30 En este cuadro se observa que el promedio de edad de las pacientes fue de 31,2 ± 4,9 años, la edad de la menarquia fue de 11.36 años, el promedio de tiempo de hemorragia genital fue de 11,5 ± 5,3 días. El promedio de sexarquia fue de 16,4 ± 3,7 años. El promedio de tiempo del ciclo menstrual fue de 29,3 ± 5,1 días. El promedio de tiempo de menstruación fue de 4,5 ± 2,9 días.

xi

Cuadro 2.

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL SEGÚN ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. CONSULTA DE GINECOLOGÍA. HCUAMP.

ANTECEDENTES Ninguno Hipertensión arterial Diabetes mellitus tipo 2 Asma Anemia Obesidad n= 30

N

%

22 3 3 2 1 1

73 10 10 7 3 3

En este cuadro y en el gráfico Nro. 1 se observa que el 73% de las pacientes no tuvo antecedentes personales de importancia. El 10% presentaron hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. 7% tuvo como antecedente asma. El 3% presento anemia, igual porcentaje se observó en los antecedentes de obesidad.

xii

80

73

70 60

Ninguno HTA Diabetes Asma Anemia Obesidad

50 % 40 30 20 10

10 10 7

3

3

0

Gráfico 1.

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL SEGÚN ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. CONSULTA DE GINECOLOGÍA. HCUAMP.

xiii

Cuadro.3

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL SEGÚN ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS. CONSULTA DE GINECOLOGÍA. HCUAMP

NUMERO I

N 2

GESTAS % 7,7

N 4

PARAS % 16,0

ABORTOS N % 9 75,0

II

3

11,5

7

28,0

2

17,0

III

5

19,2

7

28,0

1

8,0

IV o más

20

61,6

7

28,0

0

0

TOTAL

30

100

25

100

12

100

En este cuadro se observa que el 61,6% de las mujeres presentaron IV gestas ó más, el 19,2% III gestas, el 11,5% II gestas y el 7,7% I gesta. Así mismo, el 28% presentaron II, III y IV ó más paras respectivamente, y el 16% I para. El 75% de las mujeres presentaron I aborto, 17% II abortos y 8% III abortos.

xiv

Cuadro 4. DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL SEGÚN MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR

ANTECEDENTES Sin método anticonceptivo Dispositivo Intrauterino Anticonceptivo oral TOTAL

N 22 5 3 30

% 73 17 10 100

En este cuadro y en el gráfico 2 se observa que el 73% no utilizó métodos anticonceptivos. El 17% utilizó Dispositivo Intrauterino. Sólo el 10% utilizó Anticonceptivo Oral.

xv

80

73

70 Sin anticoncepcion DIU

60 50 % 40 30 20

ACO

17 10

10 0

Gráfico 2.

DISTRIBUCIÓN DE LAS PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA QUE CONSULTAN POR SANGRADO UTERINO ANORMAL SEGÚN MÉTODOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR.

xvi

Cuadro 5 HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL. CONSULTA DE GINECOLOGÍA. HCUAMP HALLAZGOS Endometrio secretor Endometrio proliferativo Aborto incompleto Hiperplasia glandular simple sin atipia Gestación reciente intra o extrauterina (Endometrio Hipersecretor con reacción de Arias-Stella) Polipo endometrial No evaluable*

N 14 7 3 3

% 47 24 10 10

1

3

1 1

3 3

TOTAL * Defecto de procesamiento y valoración del corte

30

100

En este cuadro y en el gráfico Nro. 3 se observa en orden de frecuencia los resultados histológicos: endometrio secretor 47%, endometrio proliferativo 24%, aborto incompleto 10%, hiperplasia glandular simple sin atipia 10%, gestación reciente intra o extrauterina 3%, pólipo endometrial 3% y no evaluables 3%.

xvii

50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0

Endometrio secretor Endometrio proliferativo Aborto incompleto

47

24

10 10 3

3

3

Hiperplasia glandular Gestación reciente (Hipersecretor) Pólipo endometrial No evaluable

Gráfico 3. HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL. CONSULTA DE GINECOLOGÍA. HCUAMP

xviii

CAPITULO V DISCUSION En el presente trabajo de investigación el enfoque estuvo dirigido a mujeres en edad reproductiva con sangrado uterino anormal. La edad promedio de las pacientes fue de 31,2 +/- 4,9 años, la edad promedio de la menarquia fue 11,36 años. El promedio de tiempo de hemorragia genital fue de 11,5 +/- 5,3 días, el promedio de la sexarquia fue de 16,4 +/- 3,7. Del total de las pacientes incluidas en la investigación (30 pacientes), 22 niegan antecedentes personales patológicos de importancia, 3 presentaron hipertensión arterial, 3 pacientes diabetes tipo 2, 2 pacientes con asma, 1 paciente con anemia, 1 paciente obesa. El riesgo de carcinoma de endometrio se incrementa tres veces más en las mujeres que están pasadas de peso ( 9,5 a 23 Kgs) y 10 veces más en las que el sobrepeso es mayor de 23Kgs. (Jama 1983). El porcentaje de conversión de androstenodiona a estrógenos se correlaciona con el peso corporal, cuanto más alto es este mayor es la conversión, probablemente debido a la propiedad del tejido adiposo de aromatizar los estrógenos, este fenómeno pudiese explicar la asociación entre obesidad y carcinoma endometrial. La diabetes incrementa el riesgo de la paciente a carcinoma endometrial en 1,3 a 1,8 veces. La hipertensión arterial se ha relacionado pero no hay una relación causal directa, (Luraín 1993). Recientemente Rossi et al (2004) publicó resultados en un estudio abierto que compara la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 después de administrar terapia de reemplazo hormonal a 144 posmenopáusicas versus 529 controles sin tratamiento; se encontró una tasa incidente de diabetes en 256 por 10000 años mujer en no usuarias mientras que el tratamiento disminuyó dicha incidencia a 121 por 10000 años mujer.

xix

Existe una fuerte asociación entre factores de riesgo cardiovascular tales como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la dislipidemia durante el climaterio, y se debe a la disregulación de varios ejes neuroendocrinos. A todos estos cambios deben sumarse los estilos de vida en esta etapa particular, el sedentarismo progresivo, alteraciones dietéticas, aumento de peso, entre otros. La menopausia se asocia con un 60% de aumento de riesgo de padecer síndrome metábolico (Reaven 1988) En relación a la edad de la menarquia, los resultados obtenidos concuerdan con los estudios realizados por Nuñez (1.991) quien ubica la edad de la menarquia de las mujeres venezolanas en los 11,5 años de edad. El 73% de las pacientes objetos de la investigación no utilizó métodos anticonceptivos, solo el 17% portaban dispositivos intrauterinos, el 10% fueron pacientes que utilizaban anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de carcinoma endometrial. El empleo de anticonceptivos orales durante dos años reduce el riesgo de carcinoma subsecuente en un 40% y en 4 años lo reduce a 60% (Jama 1983). El endometrio secretor fue el hallazgo más frecuente (47%), seguido de endometrio proliferativo ( 24%), hiperplasia endometrial simple sin atípias (10%), aborto incompleto (10%) y el 3% pólipo endometrial seguido de una gestación reciente extra o intrauterina (3%), datos que difieren por los obtenidos por González Merlo (1993) quién realizó un estudio con 184 pacientes a quienes les tomó biopsia de endometrio y observó que el 55,14% presentaron un endometrio proliferativo, seguido de un 24,97% correspondiente a endometrio secretor. Bianchi et al (2003), realizó un estudio a 188 mujeres posmenopáusicas que presentaron sangrado uterino anormal, dichas pacientes fueron objeto de biopsias de endometrio ambulatoria, encontrandose un endometrio proliferativo en un 31,3%, endometrio secretor 28,8%, endometrio atrófico en un 18%, hiperplasia simple sin atípias en un 4,3%, pólipo endometrial 2,7%, adenocarcinoma de endometrio 0,5% y

xx

ausencia de tejido endometrial 2,7%, comparandolo con el presente estudio el único dato que se asemeja es el correspondiente al pólipo endometrial. Torriente et al.(1998), en la consulta de climaterio del Hospital Materno de Guanabacoa en 1.998, evalúa por ultrasonido y biopsia de endometrio a 150 pacientes de mediana edad

con sangrado uterino anormal, encontrando

32% endometrio

proliferativo, 37,3% hiperplasia simple sin atípias, 3,3% adenocarcinoma de endometrio, 24% endometrio atrófico, otros 3,3%, datos que también difieren con los de este estudio. Yabur et al.(2004), estudió 772

mujeres posmenopáusicas , les realizó

aspiración del contenido endometrial, con medición de la línea endometrial por ultrasonido transvaginal; encontró que las primeras imágenes de alteración endometrial aparecen cuando la línea endometrial mide mas de 4mm y de estas imág la más frecuente fue el endometrio proliferativo (27,22%), mientras que los casos de hiperplasia simple a partir de un grosor endometrial mayor a 5mm presentaron una frecuencia de un 8,63%. En el 64,15% no se encontró causa orgánica del sangrado, datos que se asemejan a este estudio al evidenciar que en el mayor porcentaje (84%) no se evidenció causa orgánica del sangrado, el porcentaje de hiperplasia simple sin atípias se correlaciona con el presente estudio. Cabe señalar la importancia del ultrasonido transvaginal como método previo a la toma de muestra de biopsia endometrio, siendo el método diágnostico de elección en el estudio inicial del sangrado uterino anormal, debido a que presenta una alta sensibilidad en el diágnostico de anormalidades uterinas, es un procedimiento no invasivo que permite descartar patologías endometriales pero no llega al diágnostico de certeza por sí solo ante este. Si mediante la ecografía se observa un endometriop engrosado se indicará posteriormente la realización de una biopsia de endometrio.

xxi

CAPITULO VII RECOMENDACIONES

El sangrado

genital

anormal

se presenta

en todas

las edades, se

recomienda su estudio temprano que incluye además de un examen físico integral, un ecosonograma transvaginal y la toma de biopsia de endometrio. No es entonces adecuado generalizar a propósito de la etiología y terapeútica en ningún momento de la evolución del problema. El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico. Nos parece importante recalcar que, ante cualquier sangrado uterino , debemos descartar en primer lugar la experiencia de una patología maligna. Se recomienda el uso de la cánula de aspiración para la toma de biopsia de endometrio procedimiento inocuo, barato que no requiere día de hospitalización l ni anestesia además de proporcionar abundante material para estudio histológico. La Ecografía Endovaginal es el método diagnóstico de elección en el estudio inicial del sangrado uterino anormal ya que presenta alta sensibilidad en el diagnóstico de anormalidades uterina. Se recomienda en posteriores estudios de investigación procedimientos y tecnologías mas complejas que visualizen directamente la cavidad uterina como la histeroscopia, la RMN con sonda endocavitaria y otros, para la detección temprana de lesiones en el endometrio.

xxii

CAPITULO VII RECOMENDACIONES

El sangrado genital anormal se presenta en todas las edades, se recomienda su uso temprano que incluye además de un examen físico integral, un ecosonograma transvaginal y la toma de biopsia de endometrio. No es adecuado generalizar a propósito de la etiología y terapéutica en ningún momento de la evolución del problema. El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico. Nos parece importante recalcar que, ante cualquier sangrado uterino, debemos descartar en primer lugar la existencia de una patología maligna. Se recomienda el uso de la cánula de aspiración con Pipelle para la toma de biopsia de endometrio, procedimiento inocuo, barato, que no requiere de hospitalización, ni anestesia, además de proporcionar suficiente material para el estudio histológico. La ecosonografía transvaginal es el método diagnóstico de elección en el estudio inicial del sangrado uterino anormal ya que presenta alta sensibilidad en el diagnóstico de anormalidades uterinas. Se recomienda en posteriores estudios de investigación procedimientos y tecnologías más complejas que visualicen directamente la cavidad uterina, como la histeroscopia, la RMN con sonda endocavitaria y otros, para la detección temprana de lesiones en el endometrio. Con esta investigación se aporta información a la comisión evaluadora de las pautas del Departamento de Ginecología y Obstetricia con el objeto de que se incluya en forma rutinaria la evaluación ecosonográfica y la toma de muestra de endometrio a toda paciente en edad reproductiva que consulta por sangrado uterino anormal.

xxiii

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xxvii

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xxviii

ANEXOS

xxix

CURRICULUM VITAE DATOS PERSONALES Nombres y Apellidos: María Eugenia Hernández de Abdul. Lugar y Fecha de Nacimiento: Barquisimeto- Edo Lara 12/05/71 Nacionalidad: Venezolana CI: V- 7.432.490 Estado Civil: Casada Dirección: Urb Prados del Golf IV Etapa, calle 1, No 1-12. La Piedad. Municipio Palavecino. Edo Lara Teléfono: 0414- 5217298/ 0251 2623597/ 0414 5229240

UNIVERSITARIA Universidad Centroccidental “Lisandro “Lucrecia Alvarado”. Barquisimeto- Edo Lara. Edo Título Obtenido: Médico Cirujano. Año de Graduación:1996.

ESTUDIOS REALIZADOS SECUNDARIA Ciclo Diversificado

PRIMARIA Escuela Nacional

Ciclo Diversificado “Lisandro

Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Barquisimeto- Edo Lara. Título obtener: Especialista en Obstetricia y Ginecología

Alvarado”. Barquisimeto Edo Lara. Título Obtenido: Bachiller en Ciencias. Año de Grado:1987

García”. BarqisimetoLara.1977-1982

Ciclo Básico Ciclo Básico “Federico Carmona” 1982-1984

Universidad Fermín Toro Maesría: Educación Superior Mención Docencia UniversitariaPor culminar.

CURSOS REALIZADOS Certificación de Aprobación del Curso de IDIOMAS MODERNOS en la Universidad de Carabobo con una duración de 360 horas Barquisimeto- Edo Lara Marzo 1998 Certificación de Aprobación del Curso de Primeros Auxilios. Barquisimeto- Edo Lara. Certificación de Aprobación del Curso de Reanimación Cardiovascular Avanzado.Barquisimeto- Edo Lara. Certificación del Curso de Electrocardiografía Básica. Barquisimeto- Edo Lara

PREMIOS DE RECONOCIMIENTO OBTENIDOS Integrante del Cuadro de Honor XXXIII Promoción de Médicos Cirujanos U.C.L.A. Reconocimiento Académico a la Excelencia U.C.L.A. Febrero 1996.

CARRERA ASISTENCIAL Coordinador General CRUZ ROJA VENEZOLANA. Urachiche. SECCIONAL YARACUY. INTERNADO ROTATORIO DOCENTE: Hospital Pastor Oropeza Riera. Carora Edo Lara. 1997-1999.Cargo ganado por concurso. RESIDENCIA PROGRAMADA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA: Hospital Pastor Oropeza Riera Carora. Edo Lara- 2000-2002. Cargo ganado por concurso.

xxx

ANEXO A FICHA PARA RECOLECCION DE DATOS PACIENTE NRO: NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: DIRECCIÓN: ANTECEDENTES PERSONALES:

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: Hemorragias ____________

Ciclos:_____________ Carácter:_______

Sexarquia_______________ Paridad:_____________ USO ACO O DIU SI_________ NO_________ TIPO DE ACO____________________ Días con Sangrado: 1 11 21

2 12 22

3 13 23

4 14 24

5 15 25

6 16 26

7 17 27

8 18 28

9 19 29

PROCEDIMIENTO:

RESULTADO ANATOMOPATOLÓGICO

REPORTE DE ESTUDIO ULTRASONOGRAFICO TRANSVAGINAL

xxxi

10 20 30

ANEXO B

AUTORIZACION Quién suscribe,_________________________ CINo___________________,autorizo como paciente al AUTOR de este trabajo de investigación titulado HALLAZGOS HISTOLOGICOS

OBTENIDOS

POR

BIOPSIA

DE

ENDOMETRIO

EN

PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO ANORMAL a realizar los procedimientos respectivos para que se lleve a cabo y contribuya al bienestar de mi salud.

_______________________________ Paciente

En Barquisimeto, a los _________ del mes________ del____________

xxxii

Hiperplasia simple sin atipias: obsérvese las glándulas irregulares aumentadas de tamaño, dilatadas, algunas muestran evaginaciones saculares, abundante estroma. HE 100X

Hiperplasia simple sin atipias: Obsérvese el epitelio pseudoestratificado con el núcleo basal, las glándulas con evaginaciones saculares, el estroma con abundante mitosis. HE 400 X

xxxiii

Polipo Endometrial: se observa un patrón arquitectónico irregular con luces discretas o moderadamente dilatadas, se evidencian vasos dilatados con un estroma abundante y denso. HE 100X

Patrón Proliferativo inicial: obsérvese glándulas tubulares, dispersas, cubiertas por un epitélio cilíndrico pseudoestratificado, con núcleos basales, no hay signos de secreción, el estroma se aprecia compacto. HE 100X

xxxiv

Patrón Secretor día 17: obsérvese la presencia de glicógeno vacuolar subnuclear, el epitelio se muestra cilíndrico con una disposición regular, pseudoestratificado. HE 400X.

Patrón secretor día 21: Obsérvese un patrón glandular tortuoso, con un variable aumento de la secreción luminal, el estroma muestra abundantes vasos sanguíneos espiralados con un edema marcado entre las células estromales. H-E 100X

xxxv