UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL ``LISANDRO ALVARADO ¨
HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´ DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA.
ANGELA ROSA GÁMEZ PÉREZ
Barquisimeto, 2010
i
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL ``LISANDRO ALVARADO ¨ DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO EN DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´ DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA.
Trabajo presentado para optar al título de Especialista en Diagnóstico por Imágenes
ANGELA ROSA GÁMEZ PÉREZ
Barquisimeto, 2010
ii
HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´ DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA.
Por: ANGELA ROSA GÁMEZ PÉREZ
Trabajo de grado Aprobado
________________________ Dra. Sonia Pérez Presidenta del Jurado
______________________ Jurado 2
_________________________ Jurado 3
Barquisimeto, ___de _______________de 2010
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APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo de Grado: HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´ DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA, presentado por la ciudadana, Angela Rosa Gámez Pérez, C.I. Nº 14.031.469, para optar al grado de Especialista en Diagnóstico por Imágenes, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 09 días del mes de febrero del 2010.
_________________________ Dra. Sonia Pérez de Pirela
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Dedicatoria
A mis Padres, hermanos, tíos y abuela, gracias por su apoyo y su comprensión, por estar siempre presente y acompañarme en cada paso, son la luz que nunca me ha abandonado.
v
AGRADECIMIENTOS
A DIOS, por haberme dado un hogar, una familia y la oportunidad de estudiar y de hacerme médico. A MIS PADRES, por todo el amor que me han dado. Este triunfo también es de ustedes. A MIS HERMANOS, por ayudarme y apoyarme. A LA DRA. SONIA PÉREZ, por ser mi tutora. AL SERVICIO DE RADIOLOGÍA, por haberme permitido utilizar sus instalaciones. A LA DRA. ALEJANDRA CASTILLO, por haber compartido su proceso de aprendizaje conmigo. A MIS COMPAÑEROS DE POSTGRADO, mejores compañeros no pude haber tenido. A LA DRA. ELEXIA CORONEL, por ser además de una docente, una amiga.
vi
ÍNDICE PÁG. v
DEDICATORIA AGRADECIMIENTOS
vi
ÍNDICE DE CUADROS
viii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
x
RESUMEN
xi
INTRODUCCIÓN
1
CAPÍTULO I
II
EL PROBLEMA
3
Planteamiento del Problema
3
Objetivos
6
Justificación e Importancia
7
MARCO TEÓRICO
9
Antecedentes de la Investigación
III
9
Bases Teóricas
12
Bases Legales
22
Definición de términos
25
Operacionalización de las variables
27
MARCO METODOLÓGICO
34
Tipo de investigación
34
Población y Muestra
34
Procedimiento
35
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos
36
Técnicas de Procesamiento y Análisis de los Datos
37
IV
RESULTADOS
38
V
CONCLUSIONES
51
VI
RECOMENDACIONES
53
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
54
ANEXOS
56
vii
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO
PÁG.
1
Pacientes infértiles con Hallazgos patológicos por Histerosonografía e Histerosalpingografía. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨.
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Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’.
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Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’
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4
Hallazgos imagenológicos en Histerosonografía e Histerosalpingografía en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
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Hallazgos Histerosonograficos e Histerosalpingograficos según el tipo de patología, en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
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6
Grado de Tolerancia a la Histerosonografía e Histerosalpingografia en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
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viii
CUADRO 7
PÁG. Permeabilidad Tubárica por Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
ix
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICOS
PÁG.
1
Pacientes infértiles con Hallazgos patológicos por Histerosonografía e Histerosalpingografía. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨.
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Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda
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Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’
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Hallazgos Histerosonograficos e Histerosalpingograficos según el tipo de patología, en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
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Grado de Tolerancia a la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
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Permeabilidad Tubárica por Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´ DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA.
Autor: Angela Gámez Tutor: Dra. Sonia Pérez de Pirela RESUMEN La infertilidad afecta del 16-20% de las parejas en edad reproductiva. Aproximadamente del 40 a un 50% de todos los casos de infertilidad son de origen femenino, de las cuales el 30% son de origen Útero-tubárico, motivo por el cual el 96% de los especialistas en medicina reproductiva inician la exploración del paciente con infertilidad con la Histerosalpingografia, la cual consiste en un examen radiológico de las cavidades uterina y tubárica opacificadas por la administración en su interior de un medio de contraste radiopaco. No obstante este procedimiento es laborioso, doloroso, costoso y con alta tasas de complicaciones, es así como aparece la Histerosonografia como una nueva alternativa diagnóstica, que consiste en la instilación de solución salina en la cavidad uterina, bajo control ecográfico continuo y que tiene múltiples ventaja: es rápida, sencillo, seguro, mínimamente invasivo, económico, no utiliza radiaciones ionizantes, por lo que se realizó una investigación de tipo no experimental descriptiva transversal que tuvo como objetivo Comparar la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes`` Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Hospital Central Universitario ``Dr. Antonio María Pineda´´. Barquisimeto. Edo Lara. La Población y muestra estuvo conformada por todas las pacientes con infertilidad que acudieron al Servicio de Radiología del Hospital Universitario “Dr. Antonio María Pineda” los datos fueron recolectados por medios de fichas. Los resultados obtenidos fueron tabulados en cuadros y gráficos. Para el análisis estadístico se empleo medidas de porcentajes, que fueron calculadas utilizando el software estadístico SPSS versión 10.0. Palabras Clave. Histerosonografía, Contraste, Radiaciones.
xi
Histerosalpingografía,
Infertilidad,
INTRODUCCIÓN
La infertilidad es una condición que afecta del 16-20% de las parejas en edad reproductiva. Dentro del campo de la salud reproductiva, la infertilidad implica una deficiencia que no compromete la integridad física de la paciente ni amenaza su vida. Sin embargo, dicha patología puede tener un impacto negativo en los miembros de la pareja, específicamente en su estado emocional ya que la mayoría de ellas consideran el hecho de procrear como un objetivo de vida. (Brugo 2002) Para investigar la etiología de esta patología es necesario estudiar a ambos individuos, dado que el 40% de las parejas infértiles la etiología es multifactorial, es decir, coexiste tanto causas femeninas como masculinas. (Brugo 2002) Dentro de las patologías femeninas causantes de infertilidad se ha comprobado que el 30% son de origen tubo- peritoneal o Útero-tubárico, motivo por el cual el 96% de los especialistas en medicina reproductiva inician la exploración del paciente con La Histerosalpingografía, la cual consiste en el estudio de las cavidades uterina y tubárica a través de su opacificación por la administración en su interior de un medio de contraste radiopaco. (Cabero 2000) No obstante este procedimiento es laborioso, doloroso, costoso y con alta tasas de complicaciones, originando la urgencia de encontrar y utilizar un método económico, de fácil realización, sin complicaciones, y factible de realizar con mínimos recursos. Es así como aparece La Histerosonografía, considerada en la actualidad como una exploración de alta sensibilidad diagnóstica. (Guajardo 2006) La Histerosonografía consiste en la instilación de solución salina en la cavidad uterina, bajo control ecográfico continuo, creándose de esta manera una interface anecoica que permite una mejor delineamiento de la cavidad uterina, endometrio y
1
miometrio. La técnica está dedicada a pacientes tratadas por infertilidad y a pacientes con sangrado vaginal, en las que se encuentra un endometrio mal definido, engrosado o con la sospecha de masas que ocupan la cavidad. (Álvarez 1996) El presente estudio de naturaleza descriptiva transversal, tiene como objetivo principal Comparar La Histerosonografía y la Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad, con el fin materializar el hecho de que la histerosonografía aporta mayor información diagnóstica que la Histerosalpingografía y sin las desventajas presentes en este último. (Álvarez 1996). Para la elaboración de este informe se siguieron las normas establecidas en el Manual de elaboración de trabajo de grado de la UCLA, dividiendo este proyecto de investigación en seis capítulos: Capítulo I comprende la exposición del problema, los objetivos generales y específicos, así como también su justificación e importancia. En el capítulo II contiene los
precedentes del
problema, además de la
fundamentación teórica, bases legales y revisión de la literatura referida a infertilidad
y a sus
la
métodos diagnósticos; específicamente Histerosonografía e
Histerosalpingografía. En
el capítulo III
investigación, define la
abarca la
población y
metodología del estudio : el muestra, describe
tipo
de
detalladamente
los
procedimientos utilizados así como también el diseño del instrumento de recolección de datos, técnica de procesamiento y análisis de datos. En el capítulo IV se exponen los resultados y en el capitulo V se mencionan las conclusiones obtenidas en esta investigación. Por último, el capítulo VI se realizaron las recomendaciones.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
El Planteamiento del Problema: Tiempo después de la creación de la radiología en el año 1895, algunos investigadores obtuvieron imágenes radiográficas de cavidades corporales posterior a la instilación de sustancias radiopacos, con el fin de definir su anatomía y determinar los hallazgos imagenologicos presentes en ciertas patologías. (Omarza 2000) En 1910 Rindfleisch fue el primero en intentar radiografiar el útero después de instilar una solución a base de bismuto como medio de contraste, método conocido con el nombre de HISTEROSALPINGOGRAFÍA (HSG), está originaba serios efectos adversos y no es sino hasta el año 1921, en Francia, donde se da conocer un medio de contraste eficaz y a la vez inocuo llamado lipiodol. (Omarza 2000) Desde entonces ha sido ampliamente utilizado para la observación en detalle de la cavidad uterina y la tubárica, especialmente como parte del protocolo de estudio de la infertilidad femenina, motivado por el gran impacto social de la misma. La
HSG
permite visualizar indirectamente la luz tubárica y la cavidad
endometrial, permitiendo obtener buenas imágenes de las lesiones que asientan en el interior de todas las porciones tubáricas, siendo específicamente estas zonas donde las otras exploraciones diagnósticas tienen un potencial más restringido. Sin embargo el potencial diagnostico de este método se reduce en algunas malformaciones, o puede ser muy difícil o imposible de realizarse cuando las malformaciones comprometen el Cérvix y la vagina. (Cabero 2000) Obviamente, también tiene otras limitaciones: no permite el diagnóstico etiológico, no proporciona información del plano muscular ni seroso del tracto
3
genital, sólo estudia marginalmente el factor peritoneal, su sensibilidad y especificidad no son elevadas, puede existir una variabilidad considerable en su interpretación entre observadores, además expone a la paciente a radiaciones ionizantes y al uso de medios de contrastes. (Cabero 2000) Todos los medios de contrastes utilizados (oleosos y acuosos), tienen yodo como sustancia radiopaca por lo que existe riesgo de hipersensibilidad en toda HSG. Los nuevos medios de contrastes no iónicos tienen menor incidencia de reacciones alérgicas, pero aun así la presencia de este riesgo no puede excluirse. Estos contrastes también pueden llegar a ocasionar granulomas a cuerpo extraño, embolias e irritación peritoneal. (Omarza 2000) La irritación peritoneal química causada por el medio de contraste es una de las causas del dolor experimentado por las pacientes durante y posterior al procedimiento como también lo es la manipulación instrumental de los órganos genitales internos. Una de las complicaciones más frecuente es la exacerbación de una enfermedad pélvica inflamatoria previa, la cual puede llegar a causar peritonitis, siendo esta ultima junto a las Embolias la principal causa de la muerte producida como consecuencia de este procedimiento, aunque esto no es frecuente. (Omarza 2000) Es importante recordar que la cavidad pélvica y sus órganos son expuestos a las radiaciones, y en el caso especial de los ovarios podría conllevar a cierto riesgo de futuras complicaciones debido a la inducción de mutaciones en el material genético de los óvulos. (Omarza 2000) Para la realización de este procedimiento son necesarios algunos materiales, de los cuales el sistema de cánulas, el equipo de radiología son propiedad del Hospital desde hace varios años, pero el material radiográfico (películas, sustancias para el revelado, etc.) tienen que ser adquiridas constantentemente por el servicio de radiología y que como sabemos son costosas, así como lo es también el medio de contraste que en la mayoría de las veces tiene que ser obtenido por el paciente. Es fundamental mencionar que en diversos estudios realizados acerca de la eficacia de este método en el estudio de la infertilidad se ha obtenido que el mismo
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tiene validez en la patología tubárica pero no en la patología endometrial, observándose entre un 11-15% de falsos positivos, 13-15% de falsos negativos y una especificidad sólo de un 15%. (Guzmán 2002) Es por esto que en la última década la búsqueda de un método eficaz, ampliamente sensible y específico en el estudio de la Infertilidad ha llevado a perfeccionar otros métodos imagenológicos para la exploración del aparato reproductor femenino, es así como en 1979 aparece la Histerosonografía, considerada como una modalidad del Ultrasonido transvaginal en la cual se instila solución fisiológica en la cavidad uterina,
llegando a obtener un papel preponderante en la práctica ginecológica
permitiendo explorar los características estructurales de los órganos pélvicos y su hemodinamia local, permitiendo una mejor diferenciación de las capas del endometrio y miometrio durante el ciclo menstrual. (Guzmán 2002) Es un método simple, con buen rendimiento, indoloro, económico e inocuo ya que la sustancia utilizada para expandir la cavidad uterina y tubárica es la solución fisiológica al 0,9 % y el equipo utilizado es el ultrasonido con sonda intracavitaria, lo cual deja libre a este procedimiento de radiaciones y de riesgo de anafilaxia. Es de corta duración, ambulatorio, no requiera de medicación, se puede repetir si es necesario sin causarle daño a la paciente, con contraindicaciones y complicaciones nulas o escasas , reportándose efectos secundarios sólo en el 4% de las pacientes, resaltando el hecho de que no existe riesgo de muerte como complicación de este método. (Omarza 2000) No necesita una gran infraestructura, el ultrasonido está disponible en la mayoría de los servicios de imágenes de los hospitales, por ende el estudio no genera un costo importante ni al paciente ni a la institución. (Guzmán 2002) La sensibilidad y especificidad de esta técnica son superiores que de la HSG y está comprobado que la certeza diagnóstica de la histerosonografía se equipara a la Histeroscopía alcanzando casi el 100%. (Salazar 2001) Debido a esta superioridad de la Histerosonografía sobre la Histerosalpingografía en el estudio de la Infertilidad que muchos autores afirman es que nos sentimos motivados a la realización de esta investigación.
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Objetivos General:
Comparar la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes`` Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Hospital Central Universitario ``Dr. Antonio María Pineda´´. Barquisimeto. Edo Lara.
Objetivos Específicos:
Describir los hallazgos imagenológicos en Histerosonografía en el estudio de pacientes con infertilidad.
Describir los hallazgos imagenológicos en Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con infertilidad.
Comparar
los
hallazgos
imagenológicos
en
Histerosonografía
e
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad.
Clasificar los hallazgos según el tipo de patología en Histerosonografía e Histerosalpingografía en pacientes con infertilidad
Determinar
el
grado
de
tolerancia
a
la
Histerosonografía
e
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con infertilidad.
Comparar
el
grado
de
tolerancia
a
la
Histerosonografía
e
Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con infertilidad
Establecer
la
existencia de
Permeabilidad Tubárica a través de la
Histerosonografía en el estudio de pacientes con infertilidad
6
Justificación e Importancia
En los últimos años ha aumentado significativamente la incidencia en el número de mujeres estudiadas por infertilidad y actualmente se estima que alrededor de una de cada seis parejas presentarán un problema de infertilidad a lo largo de su vida reproductiva, por lo cual cada vez más se intenta encontrar métodos diagnósticos apropiados para el estudio de esta patología. Así es como se plantea el uso de la histerosonografía como método altamente sensible y especifico para el diagnóstico de esta enfermedad. (Aller 1999) A pesar de ser una técnica sencilla, son muy pocos los centros de salud, donde es llevado a cabo en esta ciudad, siendo ejemplo de esto nuestro Hospital Central Universitario ``Dr. Antonio María Pineda´´, donde es realizado desde hace algunos meses, de forma limitada, debido al escasa infraestructura física disponible y personal entrenado para llevarlo a cabo. También es importante destacar el hecho de que existen muy pocas investigaciones sobre este método a nivel nacional. (Aller 1999) Por lo cual se plantea como objetivo en esta investigación comparar la Histerosonografía y la Histerosalpingografía en el estudios de pacientes con Infertilidad que acudan al Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Theoscar Sanoja H.´´ del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Pretendiendo dejar en evidencia la superioridad de la Histerosonografía sobre la HSG en el diagnóstico de esta patología. Además de poner a disposición de las diferentes especialidades, datos locales y confiables que avalen este hecho y que igualmente sirva como motivación y referencia para otras investigaciones. Al mismo tiempo se desea obtener el impacto necesario para que este estudio sea incluido en:
El protocolo de estudio de la paciente Infértil y/o estéril brindándole al
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especialista una herramienta valiosa para la determinación de la patología causante de infertilidad.
En la lista de estudios que realiza el servicio de radiología de este hospital.
Es importante resaltar que el propósito más importante es contribuir con todas estas pacientes con deseos reproductivos, de manera que al encontrar la etiología de su patología de forma rápida e inequívoca se pueda instaurar el tratamiento adecuado que les permita llevar a cabo su sueño de ser madres.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Antecedentes de la Investigación
De las diversas investigaciones que han sido realizadas acerca de la utilidad de la Histerosonografía solo una fue llevada a cabo en nuestro país, mientras que el resto son de fuentes internacionales. Sin embargo todas demuestran la utilidad y las múltiples ventajas de este método en el estudio de la patología ginecológica, vinculada o no a la Infertilidad. Mulki (2000), Realizó un estudio titulado Histerosonografía: Estudio del Endometrio Heterogéneo, en el cual se encontró
la presencia de pólipos
endometriales en el 78,9 % de los casos, miomas submucosos en el 3,8 % de los casos, sinequias en el 3,8 % y hallazgos normales en el 13,5 % restante. El 97,5% de estos pólipos fueron confirmados por histeroscopía. Los miomas submucosos fueron confirmados por histeroscopía y anatomía patológica. Afirmando que este procedimiento es de alta sensibilidad y especificidad en la detección de la patología focal de endometrio, la cual es bien tolerada y repetible, sin reacciones alérgicas ni exposición a los rayos x. Goldstein (2000), describió la Histerosografía en 21 pacientes posmenopáusicas con sangrado anormal; encontrando 8 pólipos y 3 miomas submucosos y al mismo tiempo reconoció las limitaciones de la Ultrasonografía transvaginal en la evaluación del endometrio de estas pacientes, recomendando la Histerosonografía como método diagnóstico altamente eficaz. En El 2000 La sociedad Española de Radiología Médica realizó un estudio titulado Utilidad de la Sonohisterografía para distinguir Patología Endometrial Benigna y Maligna, en el mismo se efectuaron 94 histerosonografías en pacientes pre o post-menopáusicas que presentaban engrosamiento de la línea endometrial en la ecografía endovaginal, con o sin sangrado vaginal. Encontrando que este permite
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diferenciar la patología endometrial focal (Pólipos y leiomiomas submucosos) de la patología endometrial difusa (hiperplasia endometrial y cáncer). En el 2001 La Academia Nacional de Medicina Colombiana publicó un estudio en el cual señalan que la Histerosonografía aumenta en forma importante la especificidad de la ecografía transvaginal en la caracterización de anormalidades de la cavidad endometrial sobre todo en pólipos y miomas submucosos, así como también la ventaja de este estudio sobre la histerosalpingografía en cuanto a valoración del miometrio, el endometrio y los anexos en un solo examen Guajardo H (2002)
Histerosonografía: Complemento necesario del
Ultrasonido transvaginal? Las pacientes fueron evaluadas por médicos clínicos especialistas en obstetricia y ginecología a las cuales se les había realizado ultrasonido transvaginal y fueron referidas a la unidad para la realización del procedimiento, llama la atención la baja correlación existente entre el diagnóstico ecosonográfico por histerosonografía y ecosograma transvaginal. Por lo cual se considera un complemento necesario e imprescindible en toda paciente sometida a ultrasonido diagnóstico ginecológico, cuales quiera que sea su indicación de origen, además, en su grupo de pacientes, al finalizar el estudio realizó aspiración del líquido endocavitario para estudio citológico, obteniendo en el 70.8% de las muestras la celularidad suficiente para un diagnóstico citológico adecuado y en el 100% de las mismas no se observaron células neoplásicas malignas ni granulomatosas. Bonilla (2002), menciona que entre los
inconvenientes y limitaciones de la
Histerosonografía se encuentran: poca experiencia regional, riesgo de diseminación bacteriana, no valora la patología adherencial peritubárica y requiere experiencia Ruiz H. (2002), Realizó la investigación titulada la Histerosonografía en el estudio de la patología endometrial. Se realizó un estudio clínico prospectivo, descriptivo entre Histerosonografía e Histeroscopía en 35 pacientes que fueron llevadas a histeroscopía diagnóstica o terapéutica. Se encontró una sensibilidad para la Histerosonografía del 82.9%. En el 100% de las pacientes no se presentaron complicaciones. López N (2003) Compara la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el
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estudio de anormalidades endometriales en pacientes con esterilidad, señalando que ambos estudios son útiles en el estudio de la cavidad endometrio. Berry E. (2008), Realizó un estudio en 16 pacientes con adenocarcinoma de endometrio cuyos objetivos fueron determinar si se produce derrame transtubarico hacia la cavidad abdominal durante la realización de histerosonografía, a que volumen de liquido se produce el derrame transtubarico y demostrar la viabilidad de las células
cancerígenas
difundidas. Encontrando en 5 pacientes derrame
transtubarico escaso, en las cuales se había utilizado una media de 20 cc de solución durante la histerosonografía y solo en una de estas fue encontrado células neoplásicas concluyendo que existe baja probabilidad de difusión de células cancerígenas. Orantes
(2008),
Histeosonografía
como
complemento
de
la
Histerosalpingografia en el estudio de la Infertilidad femenina, realizó ambos estudios a 46 pacientes con esta patología y luego los comparo concluyendo que la Histerosalpingografia sigue siendo el estándar de oro para el diagnostico de la permeabilidad uterina, así como también que la histerosonografía es mejor que la histerosalpingografía para el diagnostico de certeza de pólipos endometriales. Castillo A. (2009), Describió los hallazgos histerosonográficos encontrados en 28 pacientes con Infertilidad, concluyó que el método es útil, sencillo y bien tolerado. La Patología más frecuente evidenciada en este estudio es la de tipo neoplásica, caracterizando la mayoría de las imágenes sugestivas de pólipos como sésiles, de eco patrón isoecogénico y un tamaño inferior a los 3 mm.
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Bases Teóricas
Se acepta que alrededor de una de cada seis parejas presentarán un problema de Infertilidad a lo largo de su vida reproductiva. Con frecuencia, el problema es solucionado por el ginecólogo y el resto es remitido a las Unidades de Reproducción, donde se inician los estudios adecuados para determinar la causa y seleccionar la técnica de reproducción asistida apropiada a cada caso. (Brugo 2002) Cuando la pareja infértil acude al especialista por primera vez, se debe obtener una historia clínica y un examen físico completo y según la orientación diagnóstica se solicitan los estudios complementarios de forma secuencial y de preferencia de los menos invasivos a los más invasivos. Existen diversas pruebas y cada una se enfoca a explorar un factor o grupo de factores causantes de infertilidad en particular. (Omarza 2000) Una reciente encuesta efectuada en Estados Unidos, reveló que el 96% de los especialistas en medicina reproductiva inician la exploración del factor uterino y tubárico de la paciente con
infertilidad con una HSG, para ello la historia
clínica nos debe orientar sobre un posible problema útero-tubárico, antecedentes como: salpingitis o enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cultivos positivos para Chlamydia trachomatis, riesgo para desarrollar síndrome de Asherman, embarazo ectópico previo, antecedentes de apendicitis perforada con pelviperitonitis o de cirugías pélvicas.(Cabero 2000) La histerosalpingografía es el examen radiológico de las cavidades uterina y tubárica opacificadas por la administración en su interior de un medio de contraste radioopaco. La cual permite demostrar radiológicamente la morfología del canal cervical y cavidad uterina, así como el trayecto, calibre y permeabilidad de las trompas de Falopio. (Santimore 1997) El material utilizado para llevarlo adecuado generalmente incluye : el equipo de Radiología , Cánula adecuada (Kahn, Ratchet, Jarcho) con sus respectivos accesorios para captación, Jeringa de 20 cc, Pinza de Pozzi, sistema de inyección, medio de
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contraste y películas radiográficas de formato 10 por 12 pulgadas.(Santimore 1997) (Anexo A) El uso de la HSG no debe restringirse al diagnóstico de infertilidad. Existen otras indicaciones que precisan de este estudio en mujeres sin problemas reproductivos; algunos ejemplos son: hemorragia uterina anormal para excluir la presencia de pólipos endometriales, miomatosis uterina submucosa que distorsiona el contorno endometrial, los abortos a repetición ó anomalías congénitas del útero, entre otros. (Omarza 2000) El Útero es un órgano muscular hueco, con una estructura interna constituida por una capa externa serosa denominada perimetrio, una intermedia llamada miometrio y una interna mucosa denominada Endometrio. Este último, está compuesta por dos capas: una funcional superficial que aumenta de espesor a lo largo de cada ciclo menstrual y se desprende en cada menstruación y otra basal profunda que permanece intacta en todo el ciclo. Está dividido en dos porciones principales cuerpo y cérvix, esta a su vez separada por un estrechamiento a nivel del orificio cervical interno denominada Istmo. El área del cuerpo ubicada en las entradas de las trompas uterinas es llamada cuernos y el área por encima de ellos corresponde al fundus. El cuerpo presenta una longitud de 7 cm. y 5 cm. de ancho, el cuello de 0.8 – 1.2 cm. de longitud y 2 – 2,5 cm. de ancho. El espacio peritoneal ubicado anterior y posterior al útero se denomina Fondo de saco Vesicouterino y Rectouterino respectivamente. (Rumack 1998) Las trompas de Falopio se demuestran normalmente como finos conductos que parten de la cavidad uterina a nivel del esfínter uterotubárico, con un segmento intramural de 1 cm. de longitud que suele presentar una ligera dilatación para continuarse con el segmento ístmico de 3 a 4 cm. de longitud y 4mm de diámetro que termina en una dilatación de 8 a 9 mm o segmento ampular que antecede al pabellón, este segmento abre hacia la cavidad peritoneal y la comunica con la cavidad uterina o endometrial a través de la luz tubárica (Rumack 1998) La
HSG
permite visualizar indirectamente la luz tubárica y la cavidad
endometrial, permitiendo obtener buenas imágenes de las lesiones que asientan en el
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interior de todas las porciones tubáricas, lo cual es una ventaja fundamental de este estudio ya que a este nivel todos los demás procedimientos diagnósticos tienen limitaciones. (Cabero 2000) Sin embargo este procedimiento no permite un diagnóstico etiológico, no informa del plano muscular ni seroso del tracto genital, sólo estudia marginalmente el factor peritoneal y su sensibilidad y especificidad no son elevadas, pudiendo existir una variabilidad considerable en su interpretación entre observadores, además expone a la paciente a radiaciones ionizantes y al uso de medios de contrastes. En cualquier caso, con la HSG valoramos la anatomía radiológica del aparato genital, no la fisiológica. (Cabero 2000) No obstante es un estudio sencillo y no es exclusivamente diagnóstico, sino que puede ser un procedimiento terapéutico dado que se han reportado embarazos posteriores a su realización, especialmente cuando se utiliza medios de contrastes liposolubles. La mayoría de los embarazos ocurren entre 4 a 6 meses posteriores al estudio, por lo que cabe un manejo expectante en mujeres seleccionadas posterior a la realización de HSG. (Omarza 2000) Se cree que este efecto se deba a la combinación de los siguientes mecanismos: liberación de tapones de moco del interior de la trompa, efecto bacteriostático del contraste, estimulación del movimiento de los cilios, inhibición de la acción de los fagocitos peritoneales sobre los espermatozoides y lisis de adherencias intratubáricas. (Omarza 2000) Pero el uso de contrastes liposolubles u oleosos puede causar inconvenientes y posibles complicaciones derivadas de la alta viscosidad: embolias grasas, salpingitis lipoideas, opacidad excesiva, algias por irritación química que podrían necesitar realización de placa de control a las 24 horas. (Omarza 2000) Por otra parte existen como en cualquier procedimiento médico, riesgos potenciales inherentes a la realización de la HSG (Omarza 2000):
Reacción alérgica al yodo: puede ocurrir con el uso de ambos medios de contraste, oleosos y acuosos, Los síntomas incluyen: urticaria y erupción dérmica y shock anafiláctico.
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Infección pélvica: Una de las complicaciones más importante es la exacerbación de una enfermedad pélvica inflamatoria previa. Esta complicación es independiente del medio de contraste. En algunas pacientes puede ocurrir el desarrollo de una peritonitis pélvica severa con serias secuelas como formación de abscesos y obstrucción tubárica. Seis de las once muertes reportadas en 1950 y 1967 por HSG fueron resultado de peritonitis.
Dolor: Cierto malestar y dolor son comunes en pacientes que se someten a este procedimiento, el malestar empieza con la colocación de la pina de Pozzi en el labio cervical en ciertas ocasiones y durante la introducción de la cánula. Existe mucha variabilidad entre las pacientes en relación al dolor durante la realización del examen. Además se ha visto una relación con el medio de contraste utilizado, encontrado mayor irritación peritoneal cuando se utilizan los medios acuosos debido a su mayor osmolaridad.
Inflamación y formación de granulomas: El medio oleoso puede permanecer en la pelvis meses o años después de la HSG. Esta persistencia favorece una reacción de cuerpo extraño con la formación de granulomas en el útero, trompas e inclusive cavidad pélvica. Este hallazgo es casi nulo con los nuevos medios de contraste utilizados
Embolia: La complicación más grave de la HSG es la infiltración del medio de contraste a través de los capilares venosos o linfáticos. La infiltración de la vía linfática se observa como un patrón reticular de pequeños vasos dentro del ligamento ancho. Cuando acontece la infiltración venosa en la paciente, el medio pasa rápidamente por las venas ováricas y uterinas hacia los pulmones. La embolia puede ocurrir con los dos tipos de medios de contraste existentes, pero con la ventaja que el medio acuoso es más fácilmente absorbido gracias a su mayor solubilidad. La infiltración del medio oleoso varía del 0% al 6.3% de los casos. Existe consenso en la literatura sobre ciertos factores que predisponen a la infiltración del medio: 1) obstrucción o dilatación tubáricas. 2) cirugía uterina reciente (legrado, histeroresectoscopías), 3) malformaciones uterinas, 4) mala colocación de la cánula y, 5) presión excesiva o mucha
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cantidad de medio de contraste utilizado. En una reciente revisión sobre HSG, desafortunadamente, se reportaron 5 muertes atribuibles a embolia del medio de contraste.
Exposición a radiación. La intensidad de la radiación a la que se exponen los tejidos del aparato genital femenino, en especial a los ovarios, conlleva cierto riesgo de futuras complicaciones. El daño puede estar en la inducción de mutaciones en el material genético del óvulo. A pesar de que existe la posibilidad de este daño se equipara con cualquier radiación a la pelvis, su incidencia es muy baja. La dosis total de radiación usada para una HSG depende de los siguientes factores: complexión de la paciente, posición de los ovarios al momento del examen, equipo utilizado, distancia entre ovarios y la máquina, duración de la fluoroscopia, magnificación de imágenes y número de tomas radiológicas.
También
presenta
contraindicaciones:
infección
(cervicitis,
endometritis,
salpingitis o enfermedad pélvica inflamatoria), hemorragia severa y embarazo. Con la realización de una HSG se observa un aumento de casos de endometritis o EPI. Por tanto, si se sospecha este tipo de problemas es mejor diferir el estudio posterior a su tratamiento. La hemorragia uterina severa es contraindicación debido a tres motivos: 1) Riesgo de extravasación del medio de contraste, 2) Sangre y coágulos obscurecen y hacen difícil diferenciar la patología uterina y, 3) Riesgo de menstruación retrógrada y formación de endometriosis. (Omarza 2000) Por todo lo anteriormente expuesto se han tratado de encontrar otras técnicas o procedimientos imagenológicos que ayuden al diagnóstico de esta enfermedad con nula o escasa complicaciones
y que al mismo tiempo tenga una sensibilidad y
especificidad mayor que la HSG. En los últimos años los progresos han sido muy importantes en esta materia pero aun existen áreas con grandes lagunas que requieren la atención de los investigadores, los cuales se han planteado orientados a introducir pruebas diagnósticas más sensibles e inocuas y disponer de técnicas invasivas más sencillas. Lo ideal es poder disponer con un método que sea simple, con buen rendimiento,
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indoloro, barato, inocuo, con contraindicaciones nulas o escasas, de corta duración en tiempo, ambulatorio, que no requiera de medicación y que no sea necesario una gran infraestructura para su realización. En este contexto aparece la histerosonografía, que posee una gamma de sinónimos como sonografía de infusión salina (SIS), ecohisterografía,
hidrosonografía,
sonohisterosalpingografía
y
ultrasonido
sonoendometrial. (Guzmán 2000) La técnica de la histerosonografía se publicó por primera vez en Chile en 1979, por el Dr. Gabriel Leal, transformándose en pionero mundial de la técnica que consistió en la introducción de suero fisiológico en la cavidad uterina con el objetivo de observar trompas y secundariamente el endometrio. (Guzmán 2000) Las principales indicaciones para el uso del método son sangrado uterino anormal, en el estudio de infertilidad primario o secundaria para descartar malformaciones de la cavidad uterina, en pacientes con antecedentes de aborto a repetición, adherencias intrauterinas, en sospecha de pólipos, miomas submucosos. También cuando es necesario una medición confiable del endometrio o para seleccionar las pacientes con indicaciones para una histeroscopía, en las metrorragias por deprivación hormonal, en la sospecha de tejido residual de enfermedad del trofoblasto, como ayuda en la hidrotubación y por supuesto cuando la ultrasonografía transvaginal está alterada. (Guzmán 2000) Como todos los procedimientos diagnósticos desafortunadamente tiene algunas limitaciones que se ven en los casos de estenosis cervical, útero de mayor tamaño que un embarazo de 12 semanas, en miomas submucosos gigantes que comprimen la cavidad endometrial, en procesos inflamatorio pélvico, en las retroversiones uterinas severas, en caso de las cavidades alteradas.(Guzmán 2000) Entre sus ventajas se destacan: (Quispe 1998)
No es invasiva (sin agujas o inyecciones) y en general no es dolorosa.
El Ultrasonido es ampliamente disponible, es fácil de utilizar y es menos costoso que otros métodos por imágenes.
No utilizan radiación ionizante.
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La exploración por ultrasonido proporciona una imagen clara de los tejidos blandos que no se visualizan bien en las imágenes de rayos x.
El ultrasonido no causa problemas de salud y puede repetirse tanto como se necesite si el médico lo indica.
La histerosonografía es un procedimiento simple que es bien tolerado por pacientes y tiene muy escasas complicaciones.
La histerosonografía es un procedimiento relativamente breve que ofrece una excelente visión del útero y las paredes del endometrio.
Muchas anormalidades uterinas que no se pueden observar de manera adecuada con un ultrasonido transvaginal de rutina se pueden observar en detalle con la histerosonografía.
La histerosonografía puede evitar las intervenciones quirúrgicas innecesarias y puede garantizar que todos los pólipos se eliminen en la cirugía.
Además al final del estudio se puede realizar aspiración de líquido endometrial para estudio citológico, lo cual complementa aun más el estudio de la cavidad endometrial, considerándose una herramienta diagnóstica adicional y por tanto otra ventaja de este método. (Guajardo 2006) En ocasiones, es posible visualizar las trompas y valorar su permeabilidad por la presencia de liquido en fondo de saco rectouterino, cuando la trompa es patológica, como en el Hidrosalpinx, su visualización es optima, se dice que con la utilización en un futuro cercano de microburbujas micronizadas como Echovist o Álbumex se podrá valorar la permeabilidad tubárica de forma precisa. (Quispe 1998) En la mayoría de los estudios realizados no se produjeron complicaciones, sin embargo hay algunos efectos adversos conocidos, algunos más teóricos que reales, en general no existen efectos nocivos en humanos con respecto a los ultrasonidos de diagnóstico estándares, éstas generalmente están relacionadas con la invasión de la cavidad uterina estéril y la introducción y la diseminación de una infección preexistente durante el examen.
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Otro concepto teórico es la diseminación transtubárica del cáncer de endometrio a la cavidad peritoneal, secundariamente al reflujo retrógrado de solución salina. La infusión lenta evita altas presiones y previene la acumulación de líquido en el fondo de saco posterior durante el procedimiento. Además, la sobrevida de pacientes con cáncer de endometrio no difiere de las pacientes que no fueron sometidas a este método. (Quispe 1998) La eficacia de este método en el diagnóstico de patologías Útero-tubaricas en relación a la HSG ha sido objeto de varios estudios, los cuales han llegado a comprobar que la certeza diagnóstica de la HSG es menor que la de la histerosonografía e histeroscopía que alcanzan casi el 100%, permitiendo un diagnóstico más preciso de patologías que podrían ser responsables de la Infertilidad de muchas pacientes con deseos reproductivos. (Salazar 2001) La infertilidad se define como la incapacidad de completar un embarazo después de un tiempo razonable de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas. Los términos esterilidad e infertilidad en ocasiones son usados de manera intercambiable y algunas veces definen poblaciones diferentes. En la literatura hispana, la definición de la palabra esterilidad es la dificultad de lograr un embarazo, al tiempo que el término infertilidad es utilizado cuando se desarrolla el embarazo pero es interrumpido en algún momento; por lo tanto, es utilizado como sinónimo de pérdidas recurrentes de embarazo. Por el contrario, en la literatura inglesa el término infértil se refiere a la pareja que no logra alcanzar un embarazo, ya sea por la imposibilidad de que la mujer quede embarazada mediante los medios naturales (esterilidad), o cuando existen las posibilidades pero el embarazo no ocurre, o si el embarazo efectivamente se desarrolla pero no culmina con el nacimiento de un recién nacido vivo. (Brugo 2006) Por el contrario, la población fértil es definida como la de aquellas mujeres que quedan embarazadas después de un tiempo razonable de relaciones sexuales regulares. El concepto de tiempo razonable es discutible; la Organización Mundial de la Salud (OMS, 1992) así como la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología
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Humana (ESHRE, 1996) en su recomendación menciona un plazo mínimo de dos años para desarrollar el embarazo; si éste no ocurre después de ese tiempo, la pareja es considerada infértil. (Brugo 2002) Es aconsejable comenzar el estudio aunque solo hayan transcurrido seis meses de intentos fracasados. En consecuencia, no se justifican los límites estrictos para comenzar un estudio de una pareja infértil, dado que el tiempo de espera debería estar relacionado con la edad de la mujer, los antecedentes de alteraciones que afectan la fertilidad, los deseos de la pareja, etc. Aproximadamente del 40 a un 50% de todos los casos de infertilidad se deben a un factor "femenino", que se clasifican en 4 tipos de causa, los cuales son: Factor Cervical, Factor Uterino, Factor Tubo-Peritoneal, Factor Endocrino – Ovárico. (Bajo Arenas 2002) A.
Factor Cervical: 5 % de las causas, siendo la mas frecuente en este genero la
incompetencia cervical. Generalmente se estudia en conjunto con la vagina por medio de Papanicolaou, colposcopia y cultivos vaginales. B.
Factor Uterino: 2-5 % de las causas. Las anomalías anatómicas más frecuentes
son el mioma uterino, pólipos, sinequias (Anexo B-1 y B-2), endometriosis y algunas malformaciones congénitas como: útero bicorne, unicorne, didelfo o duplicaciones (Anexo C), y anomalías endocavitarias. La patología endometrial se identifica fácilmente por el aumento del espesor
y por la irregularidad de la interface
miometrio-endometrio. Se estudia por medio de ultrasonido, sonohisterografía e histerosalpingografía. De acuerdo con Bajo Arenas, (2002), las malformaciones uterinas se clasifican en diferentes tipos: Tipo I agenesia o hipoplasia del útero y cérvix Tipo II útero unicorne: dividido en 4 subcategorías:
Útero unicorne con rudimento uterino contralateral comunicante con el útero mayor
Útero unicorne con rudimento uterino contralateral no comunicante.
Útero unicorne con rudimento contralateral, sin cavidad endometrial.
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Útero unicorne aislado sin rudimento contralateral
Tipo III útero didelfo Tipo IV útero bicorne: Se subdivide en 3 categorías:
Bicorne unicolis completo.
Bicorne unicolis parcial
Útero arcuato
Tipo V útero septo C.
Factor Tubo-Peritoneal: 40 % de las causas. Las lesiones tubaricas y del
peritoneo pueden, a su vez, ser producidas por diferentes causas. Entre ellas las más frecuentes encontramos las infecciones y la endometriosis. En si la causa de infertilidad por patología tubárica es la obstrucción de la misma, la cual puede presentarse en cualquiera de sus segmentos: La obstrucción proximal orgánica puede deberse a inflamación, salpingitis ístmica nodosa, fibrosis o presencia de detritus amorfos. También puede presentarse ante la presencia de miomas intramurales localizados en la porción angular del útero. La obstrucción por mucus o detritus celulares amorfos puede ser resuelta con la histerosalpingografía mediante presión hidrostática inapropiadamente elevada. Las obstrucciones en la porción ístmica generalmente se deben a fibrosis, descartando un llenado incompleto por ligadura previa. Este tipo de obstrucción, más si es bilateral, es frecuentemente ocasionada por tuberculosis. La obstrucción distal se representa por hidrosalpinx. Las pruebas utilizadas para su estudio son: la histerosalpingografía, histerosonografía y laparoscopia. (Ormaza 2000) D.
Factor Endocrino – Ovárico: Son el 40 % de las causas. Las más frecuentes de
ellas es la falta de ovulación en forma reiterada y la Patología tumoral. La ovulación se estudia por medio de curva de temperatura basal, perfil hormonal, progesterona en día 21 del ciclo, biopsia de endometrio en fase secretora y ultrasonido.
La
localización, dimensiones y estructura así como las características del estroma y el número de folículos es estudiado a través del ultrasonido abdominal, transvaginal y Histerosonografía. (Bajo Arenas, 2002).
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Bases Legales
La investigación en la medicina ha existido desde los tiempos más remotos, sin embargo no existía ninguna ley o código que la regulara, dejando desprovistos a los pacientes de leyes a través de las cuales hacer valer sus derechos. Un Primer paso para la institucionalización de la investigación en medicina fue a través del Código de Nuremberg (1947) y la Declaración de Ginebra (1948) que reza: `` La Salud de los pacientes será la primera consideración del médico…´´ Por lo cual los intereses de la investigación nunca deben estar por encima de la salud de los pacientes, y toda actitud contraria viola totalmente los Códigos Internacionales de Ética de la Investigación. Por ende jamás bajo ninguna circunstancia se debe poner en riesgo la vida del paciente, ni someterlo a procedimientos o medicamentos que originen y/o alteren alguna condición fisiopatólogica ya existente, debido a que el Derecho individual principal y fundamental todo ser humano es el derecho a la vida, contemplado en: 1. Constitución de la República Bolivariana de Venezuela. 2. Código De Deontología Médica. 3.
Federación Médica Venezolana
4. Código Orgánico Procesal Penal. 5. Ley de Ejercicio de la Medicina. 6.
Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente.
7. Ley sobre la Violencia Contra la Mujer y la Familia. En la Ley del Ejercicio de la Medicina de Venezuela en los Artículos 103 al 102. Cáp. II ``De la investigación en seres humanos’’ y en El código de Deontología Médica de Venezuela en sus artículos 191 al 196, La investigación en pacientes:
Debe ser realizada por médico
Debe respetar en la ética y basarse en el método científico
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Realizada por personas calificadas
Debe tomar precauciones para proteger la vida
Establece la responsabilidad total del medico que realza el estudio.
El paciente debe ser informado debidamente
Exige el consentimiento por escrito y no debe ser realizada en enfermos mentales al menos que se obtenga el consentimiento de algún familiar.
Esto último también esta contemplado en La Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (Artículos 46 y 100)... ``ninguna persona debe ser sometida sin su libre consentimiento a experimentos científicos, exámenes médicos o de laboratorio, excepto cuando se encuentre en peligro su vida o por circunstancias que determine la Ley. Por lo cual el paciente deberá estar informado de todos los aspectos concernientes a dicha investigación, especialmente a cualquier complicación o efecto adverso que pueda presentarse, antes de ser incluido en cualquier protocolo de estudio, para lo cual deberá dar su consentimiento por escrito, que es lo que se conoce con el nombre de Consentimiento informado (Investigación Clínica y Ética Médica, 1990) El consentimiento informado debe tener las siguientes características:
Debe ser claro y conciso
No debe ser muy extenso
Debe contener los riesgos y ventajas de la investigación
Debe establecer el derecho de retirarse de la investigación
Debe explicar que habrá garantía de tratamiento médico adecuado o no de indemnización si hay lesiones producto de la investigación
Debe ser firmada por el investigador paciente y testigo
Además antes de llevarse a cabo cualquier investigación debe ser presentada y aprobada por el comité de ética de la institución de salud donde se va a realizar, el cual debe estar conformado por un equipo un equipo multidisciplinario con absoluta no injerencia de los investigadores interesados en el proyecto., los cuales realizaran medidas de control y evaluación periódica, siguiendo las normas o directrices
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nacionales e internacionales aplicables en la materia. (Código de Deontología médica) El investigador es responsable de establecer normas de seguridad y de confidencialidad de los datos obtenidos en la investigación, orientados a resguardar el secreto médico (Código de Deontología médica) En el Presente trabajo se procedió en primer lugar a explicarle al paciente en qué consiste cada método, los beneficios diagnósticos de cada uno, cuales son los fundamentos de esta investigación, el porqué se lleva a cabo, y en segundo lugar se le garantizó la confidencialidad (Paciente).
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Glosario de Términos
Agenesia: Ausencia congénita de un órgano o parte de este producida habitualmente por falta de tejido primordial y de desarrollo en el embrión. Endometritis: Trastorno inflamatorio del endometrio generalmente debido a una infección bacteriana. Según su severidad puede ser leve, moderada o severa y según su evolución en aguda o crónica. Enfermedad inflamatoria pélvica: Cualquier trastorno inflamatorio de los órganos pélvicos femeninos, especialmente los debidos a infecciones bacterianas. Hipoplasia: Desarrollo incompleto o deficiente de un órgano o tejido, habitualmente a causa de un descenso del número de células Malformaciones: Estructura corporal anómala Mioma: Tumor benigno y frecuente del músculo uterino. Puede asociarse a infertilidad si bloquea la trompa de Falopio, con aborto si dificulta el crecimiento fetal o con dificultades del parto y hemorragias si se encuentra cerca del cérvix. Pólipo: Es un sobrecrecimiento localizado y
benigno de tejido endometrial,
originado de una hiperplasia focal de la capa basal del endometrio, habitualmente de pequeño tamaño de 0,5 a 3 cm. de diámetro, pediculado (unidos al endometrio por un fino tallo) ó Sésil (base amplia), solitarios o múltiples. Salpingitis: Inflamación ó infección de las trompas de Falopio Sinequía: son adherencias endometriales, las cuales se pueden observar como bandas de tejido con forma de puente que distorsionan la cavidad o como finas membranas ondulantes. Útero Arcuato: Presenta una pequeña indentación en el fondo uterino que no altera la cavidad endometrial. Útero bicorne unicollis: Existencia de una vagina, un cérvix y dos cuernos uterinos. Útero bicornis bicollis: Existencia de una vagina, dos cervices y dos cuernos. Útero Didelfo: Existencia de dos vaginas, dos cervices y dos cuerpos uterinos. Útero unicorne: Este útero presenta el volumen uterino disminuido a expensas del diámetro transversal y anteroposterior, generalmente es asimétrico y se encuentra
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Lateralizado. Puede existir un rudimento uterino contralateral con cavidad endometrial el cual se puede comunicar o no con el útero mayor Útero Septo: Existe dentro del útero la presencia de un septo intermedio que puede ser parcial o completo produciendo una duplicación completa o parcial de la cavidad uterina sin duplicación de los cuernos uterinos.
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SISTEMA DE VARIABLES
Variable
Definición
Hallazgos Neoplásicos
Conjunto de imágenes adquiridas a través de Histerosalpingografía y Histerosonografía que constituyen una anormalidad de la cavidad uterina por la existencia de lesiones de tipo neoplásicas
Dimensión
Indicador
Categoría
Tamaño del útero
< 7 cm. de longitud ó < 5 cm. de ancho
Normal
> 7 cm. de longitud ó > 5 cm. de ancho
Grande
Diámetro mayor de la lesión < 5 mm.
Pequeña
Diámetro mayor de la lesión entre 5- 10 mm
Moderada
Diámetro mayor de la lesión superior a 10 mm
Grande
Lesión que posee un 25% o más de su superficie contactando con la cavidad endometrial
Submucoso
Lesión que posee menos del 25% de su superficie contactando con la cavidad endometrial
Intramural
Tamaño de la lesión
Topográfica
** Descripción aplicada solo a Histerosalpingografía * Descripción aplicada solo a Histerosonografía 27
Numero
Morfológica
* Ecoestructura
** Defectos de
1 sola lesión
Único
Más de 2 lesiones
Múltiples
Base de la Lesión a menos de 2 mm de la pared
Sésil
Base de la Lesión a mas de 2 mm de la pared
Pediculada
Existencia de ecos más intensos que el Miometrio
Hiperecogènico
Existencia de ecos menos intensos que el miometrio
Hipoecogénico
Existencia de ecos de igual ecogenicidad que el miometrio
Isoecogénico
Ausencia de ecos
Anecoico
Imágenes de exceso
Presente Ausente
Imágenes de defecto
Presente Ausente
Llenado
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Hallazgos Cicatrízales
Conjunto de imágenes adquiridas mediante Histerosalpingografía y Histerosonografía que representa una anormalidad de la cavidad uterina debido a la existencia de alteraciones cicatrízales del endometrio
Ubicación
Extensión dentro de la
Localizado en el Fundus uterino
Fondo
Localizado en el cuerpo uterino
Cuerpo
Localizado en el cuello uterino
Cuello
Abarca toda la cavidad
Total
Abarca solo parte de la cavidad
Parcial
cavidad
Forma
Lineal Irregular
Número
** Descripción aplicada solo a Histerosalpingografía * Descripción aplicada solo a Histerosonografía 29
Presente Ausente
Existencia de 1 sola lesión
Única
Existencia de 2 o más lesiones
Múltiples
* Ecogenicidad
Tamaño
** Defectos de llenado
** Descripción aplicada solo a Histerosalpingografía * Descripción aplicada solo a Histerosonografía 30
Existencia de ecos más intensos que el miometrio
Ocupa parte de cavidad uterina
Hiperecogènico
la
Parcial
Ocupa toda la cavidad uterina
Total
Imagen de Defecto
Presente Ausente
Hallazgos por malformaciones uterinas
Conjunto de imágenes adquiridas mediante Histerosonografía y Histerosalpingografía que representa una anormalidad de la cavidad uterina por la existencia de malformaciones congénitas
Ubicación
Extensión dentro de la cavidad
Numero de cavidades uterinas
Número de cérvix
*Número de Vaginas
Localizado en el fondo uterino
Fondo
Localizado en el cuerpo uterino
Cuerpo
Localizado en el cuello uterino
Cuello
Abarca toda la cavidad
Total
Abarca solo parte de la cavidad
Parcial
Existencia de una sola cavidad
Unicorne
Existencia cavidades
Bicorne
de
2
1 cérvix
Únicolis
2 cérvix
Bicolis
1 Vagina
Única
2 Vaginas
Doble
* Se incluye el ítem: número de vaginas para poder establecer la clasificación completa de malformaciones uterinas, citada anteriormente 31
Tolerancia
Capacidad de la paciente de soportar los procedimientos realizados
Dolor
Leve
Mínimo
Incomodo Moderado Angustioso
Horrible Intenso Insoportable
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Permeabilidad Tubárica
Comunicación entre la cavidad uterina y la cavidad abdominal a través del orificio externo de las trompas uterinas
Presencia de permeabilidad
* Descripción aplicada solo a Histerosonografía
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Presencia de solución fisiológica al fondo de saco rectouterino, posterior al procedimiento
Presente
Ausente
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de Investigación
Se realizó una investigación no experimental de tipo descriptivo transversal, la cual sólo pretende describir la frecuencia y las características de un problema de salud o la asociación entre dos o más variables que definen el perfil de dicho problema.
Universo y muestra
El universo estuvo constituido por todas las pacientes con infertilidad que acudieron al Servicio de Radiología ``Theoscar Sanoja H.´´ del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” para la realización de histerosonografía y Histerosalpingografía durante el periodo 2008-2009. No hubo muestra ya que el estudio se realizó a toda la población, puesto que, la cantidad de pacientes con infertilidad que acuden a la servicio de Radiología son escasas. Los Criterios de exclusión fueron:
Pacientes con infección activa, en las cuales se indicará tratamiento y se realizará el estudio en el ciclo menstrual posterior a su recuperación.
Pacientes sometidas a algún procedimiento contraceptivo quirúrgico
Pacientes con antecedentes de asma o alergias.
Pacientes con discapacidad mental.
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Procedimiento
Se informo a todo el personal que labora en el Servicio de Radiología del Hospital Central ``Dr. Antonio María Pineda´´ acerca de la investigación, previo a esto se hizo la solicitud por escrito ante la jefatura de este servicio el permiso para realizar este proyecto en sus instalaciones. Toda paciente con diagnóstico de infertilidad, que acudió al servicio de Radiología del Hospital universitario “Dr. Antonio María Pineda” con la finalidad de realizarse la histerosonografía y/o Histerosalpingografía fue entrevistada, y se le explicó todo lo concerniente a la investigación de forma clara y sencilla, al aceptar participar se citó para el día 10 y 12 del ciclo menstrual, al mismo tiempo firmó el consentimiento informado (Anexo D) El día 10 del ciclo menstrual se procedió a realizar la Histerosalpingografía siguiendo el siguiente procedimiento: Se reinterrogó a la paciente acerca de posibles alergias o asma. Se colocó a la paciente sobre la camilla y se indicó que se colocara en posición de litotomía, posteriormente se introdujo el espéculo para evaluar la posible presencia de infecciones vaginales o cervicales, luego
se introdujo el
Histerografo (bien un catéter con balón o sonda de Foley), se administró entre 8 y 15 ml de un medio de contraste hidrosoluble, (Uromiron, Conrray o omnipaque) opacificando progresivamente el cérvix, cavidad uterina y trompas, hasta pasar el contraste al peritoneo. Se trabajó indistintamente con un equipo convencional de RX, obteniéndose al menos cinco proyecciones en cada exploración (simple de pelvis, anteroposterior, y oblicuas de útero y trompas), luego se efectuó la placa de vaciamiento posterior a la retirada del sistema de inyección. El día 11 se procedió a realizar la
Histerosonografía según el siguiente
procedimiento: se indico a la paciente que se acuesta sobre una camilla ginecológica en posición de litotomía y se introdujo el transductor transvaginal para realizar ultrasonido transvaginal simple: con la finalidad de evaluar la morfología y posición del útero, el endometrio y los ovarios.
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Luego se procedió a retirar el transductor y se coloco el espéculo, se ubico el cuello uterino y se realizó medidas de asepsia y antisepsia, a través del orificio cervical externo (OCE) se introdujo una sonda de Foley número 6 French solo 2 cm. del OCE y se insuflo el balón con solución fisiológica (3 CC) se retiro el espéculo y se coloco el transductor transvaginal; Una vez introducido, de forma fraccionada se administro la solución estéril a una presión moderada, se separo el endometrio hasta llegar a ser una capa posterior y una anterior, convirtiendo la cavidad uterina de virtual a real . Se evaluó el endometrio y el miometrio valorando la presencia o ausencia de hallazgos histerosonográficos neoplásicos, cicatrízales y malformaciones uterinas. Se realizaron cortes longitudinales, transversales y oblicuos dependiendo de los hallazgos encontrados en las pacientes, los cuales fueron registrados en gráficos de cortes longitudinales y transversales a la altura del cuerpo uterino, además de los hallazgos encontrados que pueden variaron en cada paciente. Por otra parte se evaluó la tolerancia a ambos estudios por medio de la escala verbal de evaluación del dolor de Melzack y Torgerson, el cual evaluó el dolor a través de cinco ítems que describen la intensidad del dolor: leve, incomodo, angustioso, horrible y/e insoportable. (Elorza 1997) Posteriormente se realizó el informe de ambos estudios en conjunto con el tutor; que incluyó los hallazgos encontrados y el diagnóstico por histerosonografía y histerosalpingografía respectivamente.
Los datos obtenidos fueron tabulados en cuadros y gráficos y analizados según las variable tiempo, espacio y persona.
Técnicas e instrumento de recolección de datos
Para la recolección de los datos se empleo una ficha (Anexo E), la cual consta de cuatro partes: En la primera parte se registraron los datos de identificación de la paciente: Nombre, apellido, edad, Fecha de la última menstruación (FUR), número de gestas,
36
dirección y teléfono. En la segunda parte, se registraron los hallazgos ecográficos y radiológicos (dependiendo se trate de Histerosonografía o Histerosalpingografía) relacionados con la descripción de la morfología normal del útero, presencia o ausencia de lesiones de tipo neoplásico, cicatrizal o malformaciones uterinas, así como también la inferencia de permeabilidad tubárica por histerosonografía. En la tercera parte se hizo la medición del dolor causado en cada estudio aplicando la tabla de escala verbal del dolor según Melzack y Torgerson.
Técnica de procesamiento y análisis de los datos
El procesamiento de los datos se efectuó por medio de porcentajes y promedios, posteriormente se elaboraron cuadros y representaciones graficas, dependiendo de cada variable. Para los cálculos se utilizará el software estadístico SPSS versión 10.0.
37
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Cuadro 1: Pacientes infértiles con Hallazgos patológicos por Histerosonografía e Histerosalpingografía. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨.
Hallazgos Patológicos HS (Histerosonografía) HSG (Histerosalpingografía) Fuente: Datos Propios
Patológicas Nº % 13 76,47 11 64,71
Normal Nº % 4 23,53 6 35,29
Total Nº % 17 100 17 100
Del Total de la población estudiada se observó que 76,47% de las pacientes presentaron hallazgos patológicos por histerosonografía y solo 64,71% por Histerosalpingografía.
38
Grafico 1
Hallazgos Patológicos Configuración Uterina
76,47%
HS 23,53%
Patológicas Normal
64,71%
HSG 35,29% 0%
Pacientes
infértiles
20%
con
40%
60%
Hallazgos
80%
100%
patológicos
por
Histerosonografía
e
Histerosalpingografía. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨.
39
Cuadro 2: Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’.
HS
Hallazgos
Nº
%
Tamaño del Útero
Normal Anormal
12 1
92,3 7,69
Morfología de la Lesión
Sésil Pediculado
8 5
61,53 32,46
Topografía
Submucoso Intramural
13 2
100 15,38
Número de Lesiones
Único Múltiples
5 8
38,46 61,53
Tamaño de las Lesiones
Pequeña Mediano Grande
3 6 5
23,07 46,5 33,46
Ubicación
Fondo Cuerpo Cérvix
4 13 2
30,76 100 15,38
Hiperecogénico
9
69,23
Hipoecogénico Isoecogénico Anecogénico
4 0 0
30,76 0 0
Ecoestructura
Fuente: Datos propios
Nº 13
El 92,3% de las pacientes estudiadas presentó el tamaño del útero normal. 61,53% de las lesiones eran de tipo sésil, seguidas de las pediculadas en 32,46% El 100% presentó un topografía submucosa, asociada en 15,38% intramurales.
a lesiones
69,23% de las lesiones eran múltiples y 38,46% únicas. 46,5% de las lesiones eran medianas, 33,36% grandes y 23,07% eran pequeñas. 100% de las lesiones se ubican en el cuerpo uterino, presentando además en el fondo uterino 30,76% y 15,38% en el cérvix. 69,23% de las lesiones fueron hiperecogénicas y 30,76% hipoecogénicas.
40
Grafico 2
Intramural
Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
41
Cuadro 3: Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’ HSG
Hallazgos Tamaño del Útero Topografía Número de Lesiones Tamaño de las Lesiones
Ubicación Defecto de Llenado
Normal Anormal Submucoso Intramural Único Múltiples Pequeña Mediano Grande Fondo Cuerpo Cervix Defecto Exceso
Fuente: Datos propios
Nº 11 0 11 0 8 3 4 4 7 4 7 2 11 0 Nº 11
% 100 0 100 0 72,72 27,27 36,36 36,36 63,63 36,36 63,63 18,18 100 0
El 100% de las pacientes estudiadas presento el tamaño del útero normal. El 100% de las lesiones presentó un topografía submucosa. 72,72% de las lesiones eran únicas y 27,27% múltiples. Desde el punto de vista del tamaño 63,63%% eran grandes, 33,36% medianas y 33,36% pequeñas. La mayoría de las lesiones se ubican en el cuerpo uterino 63,63%, presentando además en el fondo uterino 36,36% y 18,18% en el cérvix. El 100% presentó defecto de llenado
42
Grafico 3
Hallazgos imagenológicos encontrados en la Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital Central Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda’’.
43
Cuadro 4: Hallazgos imagenológicos en Histerosonografía e Histerosalpingografía en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr.
Theoscar Sanoja H.” Departamento de Radiaciones. Hospital Central
Universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
HS
Hallazgos: Tamaño del Útero Topografía Número de Lesiones Tamaño de las Lesiones
Ubicación
Normal Anormal Submucoso Intramural Único Múltiples Pequeña Mediano Grande Fondo Cuerpo Cervix
Fuente: Datos propios
Nº 12 1 13 2 5 8 3 6 5 4 14 2
Nº 13
% 92,3 7,69 100 15,38 38,46 61,53 23,07 46,5 33,46 30,76 100 15,38
Nº 11 0 11 0 8 3 4 4 7 4 7 2
HSG % 100 0 100 0 72,72 27,27 36,36 36,36 63,63 36,36 63,63 18,18
Nº 11
La mayoría de las pacientes presento útero de tamaño normal por ambos métodos. 100% de la lesiones fueron de topografía submucosa por ambos métodos, encontrándose por histerosonografía lesiones intramurales 15,38%. Por HS se identificaron lesiones únicas 38,56% y múltiples 61,53%, mientras que por HSG 72,72% fueron lesiones únicas y 27,27% múltiples. El Tamaño de las lesiones por HS fueron 23,07% pequeñas, 46,5% medianas y 33,46% grandes, mientras que por HSG 63,63% fueron grandes, las de pequeño y mediano tamaño se presentaron en igual porcentaje 36,36%. 100% de las pacientes estudiadas por HS presentaron lesiones en el cuerpo uterino, asociadas a lesiones en el fondo uterino en 30,76% y cérvix en 15,38%. 63,63% de las lesiones por HSG se ubicado en el cuerpo uterino, 36,36% en el fondo uterino y 18,18% en el cérvix.
44
Cuadro 5: Hallazgos Histerosonográfícos e Histerosalpingográficos según el tipo de patología, en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
Tipo de Patología Malformación Cicatrizal Neoplásico Total Fuente: Datos Propios
HS Nº 0 1 12 13
HSG % 0 7,69 92,31 100
Nº 0 1 10 11
% 0 9,09 90,91 100
El Tipo de patología más frecuente en pacientes con infertilidad es la neoplásica,
observada
en
92,31%
por
histerosonografía
y
90,91%
por
histerosalpingografía, seguida de la cicatrizal evidenciada en 7,69% por histerosonografía y
9,09% por histerosalpingografía. No se identificaron
malformaciones por ninguno de los métodos.
45
Grafico 4
Clasificación los Hallazgos Tipo dede Patología Malformación
Cicatrizal
0% 0% 7,69% 9,09%
HS F(%) HSG F(%) 92,31% 90,91%
Neoplasico
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Hallazgos Histerosonográficos e Histerosalpingográficos según el tipo de patología, en pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr.
Theoscar Sanoja H.” Departamento de Radiaciones. Hospital central
universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
46
Cuadro 6: Grado de Tolerancia a la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes “Dr. Theoscar Sanoja H.” Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
Grado de Tolerancia No Leve Incomodo Angustiado Horrible Insoportable Total Fuente: Datos Propios
HS Nº 1 10 5 1 0 0 17
% 5,88 58,82 29,42 5,88 0 0 100
HSG Nº % 0 0 8 47,06 5 29,42 1 5,88 2 11,76 1 5,88 17 100
Por histerosonografía 5,88% de las pacientes no presentó dolor, 58,82% dolor leve, 5% incomodo, 1% angustia y ninguna de ellas manifestó dolor horrible o insoportable.
El Total de las pacientes presentó dolor durante la realización de la Histerosalpingografía, la mayoría de ellas 47,06% leve, 29,42% incomodo, 5,88% angustia, 11, 76% horrible y 5, 88% insoportable.
47
Grafico 5
Grado de Tolerancia de Dolor No
5,88% 0% 58,82%
Leve
47,06% 29,42% 29,42%
Incomodo Angustiado
Horrible Insoportable
HS
5,88% 5,88%
HSG
0% 11,76%
0% 5,88% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Grado de Tolerancia a la Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨.
48
Cuadro 7: Permeabilidad Tubárica por Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr. Theoscar Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨
Permeabilidad Tubárica Permeables No Permeables Total Fuente: Datos propios
Nº 15 2 17
% 88,24 11,76 100
Del Total de la población encontrada 88,24% presentó permeabilidad Tubárica y 11,76% no presentó permeabilidad.
49
Grafico 6
Permeabilidad Tubarica por HS
11,76% No Permeables Permeables
88,24%
0%
50%
100%
Permeabilidad Tubárica por Histerosonografía en el estudio de pacientes con Infertilidad. Servicio de Radiología y Diagnóstico por Imágenes ``Dr.
Theoscar
Sanoja H.´´ Departamento de Radiaciones. Hospital central universitario ¨Dr. Antonio María Pineda¨.
50
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES
Debido que solo se encontró en la literatura un trabajo de investigación que compare la histerosonografía con la histerosalpingografía, no se realizó discusión en este trabajo. Las conclusiones son las siguientes: El 64,71% de las pacientes presentaron hallazgos patológicos en la cavidad endometrial por histerosalpingografía y 76,47% por
histerosonografía,
demostrando que la histerosonografía permite una mejor evaluación de la cavidad endometrial y una mayor detención de lesiones a este nivel. Asimismo la histerosonografía brinda una mejor caracterización de las lesiones por la visualización directas de las mismas, ayudando a diferenciar si dichas lesiones son intramurales o submucosas, pediculadas o sésiles,
únicas o múltiples y
determina el tamaño de una forma más precisa que a través de la histerosalpingografía. El 88,24% de las pacientes estudiadas presentó permeabilidad Tubárica por histerosonografía,
resultados
que
coinciden
con
lo
observado
por
histerosalpingografía, sin embargo en las pacientes con permeabilidad no se puede determinar si la misma es unilateral o bilateral, lo que sí es posible a través de la histerosalpingografía. Existe mejor tolerancia de las pacientes a la histerosonografía que a la histerosalpingografía No se observó ninguna complicación en la realización de ninguno de los métodos. Resultados negativos de patología endometrial por histerosalpingografía, amerita evaluación de la cavidad uterina por histerosonografía para descartar la existencia de lesiones de pequeño tamaño. Resultados positivos de patología endometrial por histerosalpingografía, ameritan evaluación por histerosonografía para mejor caracterización de la lesión. La Patología neoplásica es la más frecuente en las pacientes con infertilidad, y
51
dentro de esta categoría las lesiones tipo Pólipo. La mayoría de las pacientes presentaron lesiones endometriales
múltiples,
submucosas, localizadas hacia el cuerpo del útero y de tamaño grande. La combinación de la Histerosonografía y la Histerosalpingografia en el estudio de la paciente infértil, permite una mayor cobertura en la evaluación de la patología endometrial y tubárica, ampliando el horizonte diagnostico de estas pacientes.
52
CAPÍTULO VI
RECOMENDACIONES
Incluir la Histerosonografia como método de su estudio a llevarse a cabo de forma rutinaria en el servicio de radiaciones y diagnostico por imágenes de este hospital.
Formar un equipo multidisciplinario para el estudio de la pareja infértil tomando en cuenta el impacto psicológico que tiene la infertilidad sobre la mujer y su pareja.
Fomentar la creación en el Servicio de Radiología y diagnóstico por Imágenes una unidad especializada para el estudio de la mujer.
Mantener esta Línea de Investigación
en el postgrado de diagnostico por
imágenes.
Entrenar las futuras generaciones de residentes en el diagnostico por imágenes para la realización de ambos métodos.
Favorecer a la difusión de la Histerosonografía como método complementario de la Histerosalpingografía en el estudio de la mujer con infertilidad u otra patología endometrial.
53
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Medicina
del
Dolor.
54
Ediciones
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pp.
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de
Histerosalpingografía.
Art
Vélez y otros. 2004. Pelvis Femenina: Evaluación por ecografía. Radiología e Imágenes Diagnosticas. Fondo Editorial Corporación para Investigaciones Biológicas. pp. 316-325
55
ANEXOS
56
ANEXO A RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos: Angela Rosa Gámez Pérez C.I: 14.031.469 Correo Electrónico:
[email protected] DATOS ACADÉMICOS:
Médico Cirujano egresada de la Universidad Centroccidental ``Lisandro Alvarado´´ en 1996/2003
EXPERIENCIA LABORAL:
Médico Interno en el Hospital ``Dr. Pastor Oropeza. Municipio Torres. Carora. Estado Lara. Febrero 2004/ Febrero 2006 Residencia asistencial de Emergencia en el Hospital ``Dr. Placido Rodríguez R´´. San Felipe. Estado Yaracuy. Marzo 2006/ febrero 2007
RECONOCIMIENTOS:
Credenciales de Merito otorgadas en las asignaturas: Salud comunitaria, Antropología médica, Historia de la medicina, Medicina integral de urgencias, Medicina integral en el medio rural y Administración sanitaria. Cuadro de Honor de la U.C.L.A. Por su excelente rendimiento académico lapso II-98 y II-99. Diploma de Honor al Merito de química general. Sección de Bioquímica. Decanato de Medicina U.C.L.A.
57
ANEXO B
Equipo para Histerosalpingografía
58
ANEXO C
Equipo para Histerosonografía
59
ANEXO D
PÓLIPO UTERINO
MIOMA UTERINO
SINEQUÍA UTERINO
* HALLAZGOS POR HISTEROSONOGRAFÍA
60
ANEXO E
MIOMA UTERINO
SINEQUÍA UTERINA
PÓLIPO UTERINO
* HALLAZGOS POR HISTEROSALPINGOGRAFÍA 61
ANEXO F
MALFORMACIONES UTERINAS
62
Fecha: / Nº______
/
Nº de Ficha: ANEXO G
UNIVERSIDAD CENTROCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA” SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES “DR. THEOSCAR SANOJA” POSTGRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES CONSENTIMIENTO INFORMADO Por medio de la presente, yo___________________________________________, C.I _________________, edad ________, permito la incorporación de los resultados de mis exámenes paraclínicos, así como la realización de la Histerosografía y la Histerosalpingografía necesarios para la realización del proyecto de tesis titulado: HISTEROSONOGRAFÍA E HISTEROSALPINGOGRAFÍA EN EL ESTUDIO DE PACIENTES CON INFERTILIDAD. SERVICIO DE RADIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES ``DR. THEOSCAR SANOJA H.´´ DEPARTAMENTO DE RADIACIONES. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ´´ DR. ANTONIO MARÍA PINEDA.´´ BARQUISIMETO. EDO LARA. Explicándosele de manera verbal y escrita los procedimientos de la siguiente manera: 1. El estudio tendrá sólo la finalidad de evaluar los hallazgos histerosonográficos e histerosalpingográficos en pacientes con infertilidad. 2. Es decisión del paciente participar o no en este estudio. 3. Los dos estudios serán realizados en el Servicio de Radiología y diagnóstico por imágenes del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, por el residente a cargo del estudio. 4. En la Histerosonografia se introducirá un transductor transvaginal para realizar ultrasonido transvaginal simple, luego se procederá a retirar el transductor y se colocara el espéculo, se ubicará el cuello uterino y se realizarán medidas de asepsia y antisepsia, a través del orificio cervical externo (OCE) se introducirá una sonda de Foley número 6 French solo 2 cm. del OCE y se insuflará el balón con 3cc de solución fisiológica se retirará el espéculo y se colocará el transductor transvaginal; administrando solución fisiológica en forma fraccionada hasta una cantidad máxima de 20cc. 5. En la Histerosalpingografía se introducirá un espéculo para evaluar la posible presencia de infecciones vaginales o cervicales, luego se retira y se introduce el Histerografo (bien un catéter con balón o sonda de Foley) colocándolo a nivel del OCE, se administrarán entre 8 y 15 ml de un medio de contraste hidrosoluble, (Uromiron, Conrray o omnipaque) y se toman las proyecciones especificas.
63
6. Los efectos adversos que pueden presentarse a consecuencia del estudio, en la mayoría de los casos son leves y tratados oportunamente no representan ningún peligro para la salud de la paciente. 7. Los hallazgos serán analizados por el residente encargado del estudio con asesoría del especialista en el área, con la elaboración del informe correspondiente. 8. Los resultados serán entregados en la taquilla del servicio de radiología en la fecha y hora indicada. 9. Los resultados de los estudios serán utilizados para la realización de la investigación manteniendo anónima la identidad del paciente. 10. La publicación del estudio podrá ser revisada si así los desea después en la Biblioteca de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado y/o en la página web www.ucla.edu.ve
___________________________ Firma
64
Nº de Ficha:
Fecha: / Nº______
ANEXO H Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado Decanato de Medicina Coordinación de Postgrado
Histerosonografía e Histerosalpingografía en el estudio de pacientes con Infertilidad PRIMERA PARTE: Nombre:_____________________Edad____________FUR___________ Nº de Gestas ________ Teléfono: _______________Dirección:_______________________________________________ SEGUNDA PARTE:
Histerosonografía
Histerosalpingografía
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Normal
Normal
Anormal
Anormal
Normal
Normal
Grande
Normal
Sesil
Sesil
Pediculado
Pediculada
Submucoso
Submucoso
Intramural
Intramural
Único
Único
Múltiples
Múltiples
Pequeño
Pequeño
Mediano
Mediano
Grande
Grande
Configuración normal Forma
Tamaño
Tipo Neoplásico Tamaño del útero
Morfología de la lesión
Topografia de la lesión
Número de lesiones
Tamaño de la lesión
Defecto de llenado
Defecto Exceso
Ecoestructura
Hiperecogénico Hipoecogénico Isoecogénico
65
/
Ubicación
Extensión Tipo Cicatrizal Numero Ubicación
Extensión Forma
Anecogénico Fondo Cuerpo Cérvix Total Parcial
Fondo Cuerpo Cérvix Total Parcial
Único Múltiple Fondo Cuerpo Cuello Total Parcial Lineal Irregular
Único Múltiple Fondo Cuerpo Cuello Total Parcial Lineal Irregular Presente Ausente
Defecto de llenado Hiperecogénicidad Tipo de Malformación Nº de orificios cervicales Nº de Cavidades Nº de Vaginas Permeabilidad Tubárica
Presente Ausente Unicolis Bicolis Unicorne Bicorne Única Doble Presente Ausente
Unicolis Bicolis Únicorne Bicorne Única Doble Presente Ausente
Tolerancia de la paciente Dolor No Leve Incomodo Angustiada Horrible Insoportable
Histerosonografía
66
Hísterosalpingografía