UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

EFECTO DEL CALCIO, MAGNESIO Y ZINC EN EL INCREMENTO DE LA MASA OSEA EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2005 - JUNIO 2006.

ANABEL RIVERO ORTIZ

Barquisimeto, 2007.

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

EFECTO DEL CALCIO, MAGNESIO Y ZINC EN EL INCREMENTO DE LA MASA OSEA EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2005 - JUNIO 2006.

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia

Por: ANABEL RIVERO ORTIZ

Barquisimeto, 2007 ii

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter de Tutor del Trabajo Titulado: EFECTO DEL CALCIO, MAGNESIO Y ZINC EN EL INCREMENTO DE LA MASA OSEA EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2005 - JUNIO 2006, presentado por la ciudadana: Anabel Rivero, para optar al Grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometida a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 24 días del mes de Enero del 2007.

________________________ Tutor

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EFECTO DEL CALCIO, MAGNESIO Y ZINC EN EL INCREMENTO DE LA MASA OSEA EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2005 - JUNIO 2006.

Por: ANABEL RIVERO ORTIZ

Trabajo de grado aprobado

__________________________ Dr. Jesús Rojas

____________________________ Dra. Olga Tovar

______________________ Dr. Raúl Meléndez

Barquisimeto, 05 de Marzo del 2007

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DEDICATORIA A Dios, por enseñarme el camino correcto A mis padres, por su dedicación infinita A mis Hermanos, por su apoyo constante A mi Amor, por incondicional y paciente A mi Hijo por ser la luz y el sentido de mi vida.

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ÍNDICE

DEDICATORIA……………………………..………………………………. INDICE DE CUADROS…………………………………………………….. INDICE DE GRAFICOS……………………………………………………… RESUMEN…………………………………………………………………… INTRODUCCIÓN…………………………………………………………… CAPÍTULO I

PAG. v vi vii ix 1

EL PROBLEMA…………………….………………... 3 Planteamiento del Problema……………..……..….. 3 Objetivos……………………………………….…... 6 Generales……………………………..……….…. 6 Específicos…………………………..…………... 7 Justificación e Importancia……………..……..….... 7 Alcance y Limitaciones…………………………….. 8 II MARCO TEÓRICO……………………………….…... 9 Antecedentes de la Investigación………………….... 9 Bases Teóricas………………………………….…... 141 Bases Legales……………………………………… 29 Hipótesis de la investigación……………………….. 31 Operacionalización de las Variables…………….…. 3232 III MARCO METODOLÓGICO…………………….….. 3333 Tipo de Investigación…………………………….… 33 Población y Muestra…………………………….…. 3333 Diseño de la Investigación……………………….… 33 34 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos... 37 37 IV RESULTADOS ……………………………………… 39 V DISCUSIÓN…………………………………….…….…. 57 VI CONCLUSIONES………………………………….. 61 VII RECOMENDACIONES……………………………. 63 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………. 64 ANEXOS……………………………………………………………………… 68 A. Currículum Vitae del Autor……………………………………………. 69 B. Instrumento de Recolección de Datos ………………………………… 74 C. Consentimiento Informado del paciente ………………………………. 77 D. Carta Nutrilite………………………………………………………….. 78

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ÍNDICE DE CUADROS GUADRO 1 2 3 4 5 6

PAG. Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas del grupo A en el transcurso del estudio …………………………………..

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Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas del grupo B en el transcurso del estudio …………………………………..

43

Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas en ambos grupos al inicio del estudio…………………………………..

44

Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas en ambos grupos a los 6 meses del estudio …………………………….

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Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas en ambos grupos a los 12 meses del estudio……………………………

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Diferencia de los valores de la densitometría al inicio y final del estudio en ambos grupos………………………………….

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ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO

PAG.

1

Frecuencia de Osteoporosis de la Consulta de Climaterio del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”………….

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2

Antecedentes Dietéticos relacionados con Osteoporosis………..

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Estado Nutricional de las pacientes estudiadas en ambos grupos

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Niveles de Calciuria en las pacientes estudiadas del grupo A en el transcurso del estudio…………………………………….

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Niveles de Calciuria en las pacientes estudiadas del grupo B en el transcurso del estudio……………………………………..

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Calciuria en las pacientes estudiadas al inicio del estudio en ambos grupos…………………………………………………...

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Calciuria en las pacientes estudiadas a los 6 meses del estudio en ambos grupos …………………………………………

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Calciuria en las pacientes estudiadas a los 12 meses del estudio en ambos grupos ……………………………………….....

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Densitometría en las pacientes estudiadas en el grupo A al inicio y final del estudio……………………………………..

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Densitometría en las pacientes estudiadas en el grupo B al inicio y final del estudio……………………………………..

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Densitometría en las pacientes estudiadas al inicio del estudio en ambos grupos……………………………………………

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Densitometría en las pacientes estudiadas al final del estudio en ambos grupos …………………………………………...

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA EFECTO DEL CALCIO, MAGNESIO Y ZINC EN EL INCREMENTO DE LA MASA OSEA EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. JUNIO 2005 - JUNIO 2006. Autora: Anabel Rivero Ortiz. Tutor: Dr. Jesús Rojas. RESUMEN La menopausia, acelera la pérdida ósea, debido a la disminución de los niveles de estrógeno; siendo la osteoporosis su principal complicación; caracterizada por baja densidad ósea y deterioro de la resistencia mecánica de los huesos; por lo que el mejor tratamiento es la prevención, utilizando suplementos de calcio, magnesio y zinc. Se realizó un ensayo clínico controlado, a doble ciego, que evaluó los efectos del calcio, magnesio y zinc en el incremento de la masa ósea en pacientes con osteoporosis que acudieron a la consulta de climaterio del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el lapso junio 2005 - junio 2006. La muestra incluyó pacientes menopáusicas con osteoporosis, en edades entre 45 y 60 años o más; y se dividió en dos grupos: el grupo A recibió 70 mg de alendronato monosódico semanal, más 600 mg de citrato de calcio al día; y al grupo B se le administró 70 mg de alendronato monosódico semanal; más 650 mg al día de un suplemento de calcio, magnesio y zinc. Se realizó evaluación dental y calciuria al inicio, a los 6 y 12 meses de tratamiento; y densitometría al inicio y a los 12 meses del estudio. Resultados: 23% de las pacientes de la consulta de climaterio cursó con osteoporosis y 44% presentó sobrepeso, aunado a una dieta pobre en calcio. Entre las alteraciones dentales se encontró gingivitis, periodontitis y caries dental para ambos grupos. La calciuria se normalizó en el 68% de las pacientes del grupo A y en el 72% de las pacientes del grupo B. En el grupo A del 84% de pacientes con osteoporosis en columna lumbar al inicio del estudio, el 24% regresó a osteopenia y en el grupo B del 80% de pacientes con osteoporosis de columna lumbar al inicio del estudio, el 48 % regresó a osteopenia. Conclusión: existe diferencia estadísticamente significativa en el incremento de la masa ósea entre las pacientes menopáusicas con osteoporosis que recibieron calcio, magnesio y zinc, y las que recibieron citrato de calcio. Palabras Clave: osteoporosis, climaterio, calcio, densitometría, calciuria.

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INTRODUCCIÓN

La menopausia es un fenómeno natural dentro del proceso de envejecimiento normal de la mujer, cuyos cambios hormonales y funcionales que se inician con el climaterio, son procesos biológicos que se producen como consecuencia de la falla ovárica. Una de las complicaciones más importantes de la menopausia, la constituye la osteoporosis, pues en esta etapa de la vida, existe un incremento de la tasa de remodelamiento óseo y pérdida de la masa ósea, lo cual trae como consecuencia el aumenta la fragilidad del hueso y por consiguiente la susceptibilidad a fracturas. En los últimos años, ha aumentado el interés por el estudio de las enfermedades y complicaciones propias de la menopausia, debido al incremento en la expectativa de vida de la población, pasando de una esperanza de vida de 55 a 73 años, de manera que la mujer pasará aproximadamente un tercio de su vida en postmenopausia, por lo que debe prepararse para afrontar este momento fisiológico, que cambiará su vida en muchos aspectos. Además existe una atención dirigida a los problemas de la salud de la mujer, como consecuencia de la reafirmación de sus derechos, como una extensión de un movimiento político social que crece cada vez más y que se ve reflejado en una mayor participación de la mujer en todos los aspectos de la vida diaria. Existe un incremento significativo en el número de mujeres que durante el climaterio y la menopausia, acuden a las consultas médicas en busca del alivio de sus síntomas, y para la prevención y tratamiento de las complicaciones derivadas de la menopausia. Esta situación ha impulsado la realización de diversos estudios a nivel mundial, que sustentan que el mejor tratamiento de la osteoporosis es la prevención, basada en el aporte dietario adecuado de calcio y en la utilización de suplementos de calcio, magnesio y zinc, entre otros. Por otra parte, cuando la enfermedad está instalada, la suplementación con calcio, magnesio y zinc, persigue la limitación del daño a nivel del hueso y por consiguiente frena el deterioro funcional de la paciente. Partiendo de esta premisa, es evidente la importancia de evaluar el efecto de los suplementos de calcio, magnesio y zinc en pacientes con osteoporosis que acuden a la consulta de Climaterio del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, con miras a garantizarles una calidad de vida mejor. La presente investigación, se realizó como un ensayo clínico controlado, a doble ciego, que evaluó el efecto de un suplemento a base de carbonato de calcio, magnesio y 1

zinc en el incremento de la masa ósea; con la finalidad de ofrecer alternativas en la terapéutica necesaria en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres durante la menopausia, mejorar la calidad de vida de la mujer durante este período; minimizar los costos hospitalarios y al sistema de salud pública venezolano, que generaría el tratamiento de las complicaciones que pudieran presentarse, y finalmente servir de base para nuevos estudios, con lo cual se ampliaría mucho más el conocimiento sobre el manejo más adecuado de estas pacientes en la consulta.

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CAPÍTULO I EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema El climaterio es el período durante el cual se produce la regresión de la función ovárica, lo que marca la transición entre la vida reproductiva y la no reproductiva; comienza 3 a 5 años antes de la menopausia, pudiéndose prolongar hasta 10 años después de ella; etapa conocida como postmenopausia. La menopausia es un evento natural e inevitable en la vida de la mujer, que ocurre como consecuencia de la edad y que conlleva a la finalización de la función reproductora; puede definirse como el cese permanente de las menstruaciones durante doce meses consecutivos en una mujer de 48 a 52 años de edad (Terán D, 1999). Debido a diferentes factores, la esperanza de vida se ha prolongado y en la actualidad, sobrepasa los 70 años de edad; esto ha provocado, un aumento en el número de mujeres que llegan a la menopausia y que vivirán aproximadamente una tercera parte de su vida como postmenopáusicas; en un estado de hipoestrogenismo fisiológico que tiene implicaciones biológicas, sociales y culturales que repercuten en forma importante en la segunda mitad de la vida de la mujer (Thelma E, 1996). La población mundial, crece cada vez más, pero con un incremento importante en las personas mayores de 50 años y un aumento constante en la esperanza de vida. Los países desarrollados tienen entre 10 y 17 % de su población mayor de 65 años y la población total del mundo crece a una tasa de 1,7% anual y la de 60 años y más crece a razón de 2,5% anual. De acuerdo con las proyecciones, en el mundo, el número de fracturas de cadera aumentará marcadamente en el presente siglo, especialmente en Asia y Latinoamérica, constituyendo así, la osteoporosis un problema de salud pública mundial (Contreras F, 2001). La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más común, que afecta entre 20 y 25 millones de habitantes en Estados Unidos; y está presente en cerca de 1 a 4 mujeres 3

mayores de 65 años. Cada año ocurren aproximadamente 1,3 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis (12 a 20% son fracturas de cadera) y mínimo el 50% de las mujeres tiene la probabilidad de sufrir fracturas espontáneas tardíamente en su vida como consecuencia de la misma (Contreras F, 2001). En Venezuela, según el censo del año de 1990 y proyecciones para 1998, el país tenía 23.245.435 habitantes, de los cuales, el 8,9% de la población, estaba constituido por mujeres de 45 años y 6.6% correspondían a 50 años o más. Para 1998, la esperanza de vida para los hombres era de 69 años y de 75 años para las mujeres. El incremento de la expectativa de vida del Venezolano, en más de un 35 % en apenas 50 años, pasando de una esperanza de vida de 55,19 años en 1950 a 73,53 años en el 2001, según el último censo general realizado por el Instituto Nacional de Estadística de Venezuela, refleja que el aumento total de la población en la región está caracterizado por la proporción cada vez mayor de personas de edad avanzada, es decir, existe un franco envejecimiento poblacional y el número de mujeres que superan la edad de la menopausia cada día es mayor. Para el año 2035, la proyección de la población total venezolana es de 38.192.162 habitantes, con una población femenina de 19.141.192; cifras que indican que para ese año en Venezuela, una mujer de cada tres será climatérica o postmenopáusica. Este grupo, por su edad y su condición postmenopáusica es de alto riesgo para sufrir enfermedades crónicas y entre ellas osteoporosis, con la consecuente disminución de la calidad de vida, incapacidad laboral, pérdida de la productividad y aumento en los costos de la asistencia médica, lo que conlleva a un problema de salud pública en nuestro país y agrava la crisis económica existente (Terán D, 1999). En la osteoporosis ocurre una disminución progresiva de la masa ósea y de la resistencia mecánica de los huesos, que hace que se vuelvan más frágiles y propensos a las fracturas. La menopausia, es la principal causa de osteoporosis en las mujeres, debido a la disminución de los niveles de estrógenos (hormona que inhibe la reabsorción ósea), que ocasiona una rápida pérdida ósea, con menor resistencia del hueso y mayor susceptibilidad a fracturas de muñeca, columna y cadera. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres postmenopáusicas, en una relación mujer: hombre que puede variar entre 3 y 8:1; es decir, entre 3 a 8 mujeres por cada hombre (Terán D, 1999). Algunas de las observaciones sobre la elevada incidencia de la osteoporosis en la mujer fueron publicadas por Albright (1940), quien en una serie de ensayos clínicos 4

demostró la relación de los estrógenos con la pérdida ósea y su papel en la prevención de dicha enfermedad. La incidencia de la osteoporosis no está suficientemente establecida; sin embargo, se señala en un 25% para mujeres mayores de 45 años y 50% para mayores de 60 años de edad; y la mortalidad por fracturas, varía dependiendo de la población estudiada, entre 10 y 40 % (Terán D,1999). Los síntomas aparecen en mujeres de 51 a 75 años de edad; no obstante pueden empezar antes o después de estas edades. En el tratamiento de la osteoporosis inicialmente se deben realizar medidas generales no farmacológicas que incluyan, una dieta adecuada, y la utilización de suplementos de calcio y vitamina D, para garantizar el mantenimiento de la salud del hueso. En un metaanálisis de 33 estudios en calcio y masa ósea en adultos de 18 a 50 años de edad, se evidenció que la administración de un suplemento de calcio de 1000 mg/día en mujeres premenopáusicas, puede prevenir la disminución de 1% de hueso por año (Welten DC, 1995). También se ha encontrado que una de las funciones de la vitamina D es estimular la absorción intestinal de calcio, con lo que ha contribuido a la prevención de la osteoporosis, y se tiene evidencia de que un aporte de 700 UI/día de vitamina D y 500 mg/día de un suplemento a base de calcio, magnesio y zinc, disminuye la tasa de fracturas no vertebrales (Dawson-Hughes, 1997). Por otro lado, en la mujer postmenopáusica, se observa una disminución en la absorción intestinal de calcio, secundaria a una pérdida de la eficiencia en el transporte activo del calcio, dependiente de vitamina D; por lo que debería ingerir suplementos de calcio (1000-1500 mg/día), con las comidas y en dosis divididas, de tal manera que la ingesta total de calcio, incluida la aportada por los alimentos se aproxime a los 1500 mg/día (Eastell R, 1998). El calcio se administra en forma de sales, de las cuales las más usadas son el citrato y el carbonato de calcio. La absorción del citrato no depende del pH gástrico (Heller, 2000); mientras que el carbonato de calcio se absorbe mejor cuando es ingerido junto con las comidas y ejerce a su vez un efecto antiácido en la mucosa gástrica, además de ser más económico (Brennan, 2001). Se ha encontrado que los niveles de citrato de calcio son mayores con respecto al carbonato de calcio en orina, lo que sugiere que este último tiene mayor absorción intestinal (Heany, 2000). Según el Consenso del Instituto Americano de Nutrición de 1994, los requerimientos de calcio para una mujer de 50 años y más se estiman entre 1000 y 1500 mg al día; y los de vitamina D oscilan entre 400 y 600 UI al día. Esta última debe administrarse a pacientes que cursan con déficit de vitamina D, debido a la edad avanzada, desnutrición, 5

baja exposición solar y disminución de la capacidad sintética de la piel para convertir el 7- dehidrocolesterol. El aporte de vitamina D, facilita la absorción intestinal de calcio y fósforo, estimula la síntesis de osteocalcina por los osteoblastos y promueve la diferenciación celular (Claus C, 1993). Cada día son más las mujeres que durante la menopausia asisten a las consultas médicas en busca de alivio a sus síntomas y para prevenir y/o tratar las complicaciones que se suscitan durante este período, entre ellas la osteoporosis; de allí la importancia de evaluar los efectos del calcio, magnesio y zinc en el incremento de la masa ósea en pacientes con osteoporosis que acudieron a la consulta de climaterio del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, durante el lapso junio 2005- junio 2006, con la finalidad de limitar con el aporte adecuado de calcio, magnesio y zinc, el progresivo deterioro de los huesos, que conduciría a través del tiempo, a una incapacidad funcional; con miras a mejorar la calidad de vida y la salud de estas pacientes. Objetivo General: Evaluar los efectos del calcio, magnesio y zinc en el incremento de la masa ósea en pacientes con osteoporosis que acudieron a la consulta de climaterio del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el lapso Junio 2005-Junio 2006.

Objetivos Específicos: 1. Determinar la frecuencia de osteoporosis en la consulta de climaterio del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. 2. Determinar el estado nutricional de cada paciente a través del índice de masa corporal. 3. Identificar los antecedentes dietéticos relacionados con osteoporosis, a través del interrogatorio en la historia clínica. 4. Identificar las alteraciones dentales asociados a la osteoporosis en mujeres durante la menopausia, a través del examen odontológico, al inicio del estudio.

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5. Identificar las alteraciones dentales asociados a la osteoporosis en mujeres durante la menopausia, a través del examen odontológico, a los 6 y 12 meses posteriores al inicio del tratamiento. 6. Medir la calciuria en 24 horas como marcador bioquímico de osteoporosis, al inicio del estudio. 7. Medir la calciuria en 24 horas a los 6 y 12 meses posteriores al inicio del tratamiento. 8. Determinar la masa ósea en columna y cabeza femoral a través de densitometría ósea dual de rayos X, a estas pacientes, al inicio del estudio. 9. Determinar la masa ósea en columna y cabeza femoral a través de densitometría ósea dual de rayos X, a todas las pacientes, a través de la densitometría ósea, a los 12 meses posteriores al inicio del tratamiento. 10. Comparar el incremento de la masa ósea en ambos grupos de pacientes. Justificación: La pérdida de hueso se acelera durante los primeros años después de la menopausia y está relacionada con la disminución de los niveles de estrógeno que ocurre durante este período. Cuando la pérdida de hueso se detecta tempranamente, el tratamiento utilizado puede restaurar la pérdida de la masa ósea y ayudar a reducir la posibilidad de fracturas, mediante el suministro adecuado de calcio y otros minerales como magnesio y zinc, que contribuyen a aumentar la densidad y solidez de los huesos. En virtud del incremento en la esperanza de vida de nuestra población, el cual se encuentra ubicado en 73 años para la mujer; aunado a que el 50% de las mujeres tiene la probabilidad de sufrir fracturas tardíamente en su vida como consecuencia de la osteoporosis y a que el mantenimiento de la salud del hueso depende del consumo adecuado de calcio y oligoelementos durante la madurez, es importante evaluar los efectos de los suplementos de calcio, magnesio y zinc, en el incremento de la masa ósea, para ofrecer alternativas en la terapéutica necesaria en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres durante la menopausia, con la finalidad de garantizarles un estilo de vida realmente saludable.

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Alcance y Limitaciones: El presente estudio evaluó la efectividad de un suplemento a base de carbonato de calcio, magnesio y zinc en el incremento de la masa ósea en mujeres en etapa de menopausia con osteoporosis, con la finalidad de mejorar su calidad de vida durante este período; minimizar los costos que generaría el tratamiento de las complicaciones que pudieran presentarse, tanto a nivel hospitalario, como a nivel del sistema de salud pública venezolano, y finalmente servir de base a nuevos estudios, con lo cual, se ampliará mucho más el conocimiento sobre el manejo más adecuado de estas pacientes en la consulta, con miras a prevenir la aparición de complicaciones futuras. Las limitaciones para la realización del estudio fueron prácticamente inexistentes en vista de que las pacientes fueron muy preocupadas y colaboradoras durante el estudio.

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CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación: Existen diversas publicaciones tanto a nivel Nacional como Internacional que se relacionan con el presente estudio y las cuales se exponen a continuación: Recker R et al. (2004), al evaluar el incremento en el remodelado óseo, en los años posteriores a la menopausia, encontraron que la tasa de remodelado óseo se duplicó después de 1 año de la menopausia y se triplicó 13 años después, lo que contribuyó a aumentar la fragilidad esquelética de las mujeres, relacionada con la edad. Por otro lado, Sadat-Ali M et al. (2004), encontraron que las mujeres postmenopáusicas Sauditas, sufren frecuentemente de osteoporosis y osteopenia, reportando una incidencia que varía entre 50-60%. Explorando las anormalidades clínicas y de laboratorio que contribuyen a la prevalencia de fracturas óseas en pacientes con edad avanzada, factores relacionados con la disminución de la resistencia y fragilidad ósea; Saito N et al. (2004), encontraron niveles de magnesio y albúmina sérica bajos, especialmente en mujeres con densidad ósea baja. Así mismo, Khan et al. (2004), encontraron que la disminución subclínica en los esteroides gonadales circulantes, puede estar asociada a un pico de masa ósea bajo, así como también a la pérdida ósea progresiva en mujeres reproductivamente normales. Refiriéndose a las anormalidades clínicas, Friedlander et al. (2002), al estudiar la fisiología, manejo médico e implicaciones orales de la menopausia, encontraron entre los hallazgos clínicos en el examen dental escasez de saliva, incremento de la caries dental, disestesia, alteraciones del paladar, gingivitis atrófica, periodontitis y osteoporosis del maxilar insustituible por prótesis convencional o implantes dentales. Por otro lado, Ansari SM et al. (2004), evaluaron la utilidad de la medida de densidad mineral ósea en mujeres menopáusicas; y concluyeron que la densitometría dual de rayos X, es la medida de densidad mineral ósea, única, no invasiva y de primera

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elección en la detección más temprana de pérdida ósea en mujeres postmenopáusicas con dolor dorsal bajo. Angus et al. (1988), al medir la ingesta de 14 nutrientes, en 159 mujeres caucásicas, de edades comprendidas entre 23 y 75 años, cuantificando la densidad mineral ósea por densitometría dual de rayos X; concluyeron que la ingesta de hierro, zinc y magnesio fueron positivamente relacionadas con el contenido mineral óseo en antebrazo en mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas respectivamente. Este estudio sugiere que la densidad mineral ósea está influenciada por otros factores dietarios además del calcio. Así mismo, Lowe NM et al. (2002), refieren que un factor que contribuye a la pérdida ósea en la edad avanzada puede ser la deficiencia subclínica de zinc y cobre, ambos reducidos en la ingesta en la dieta. El zinc y el cobre son cofactores esenciales para enzimas involucradas en la síntesis de varios constituyentes de la matriz ósea. Ilich JZ et al. (2003), estudiaron 136 mujeres postmenopáusicas sanas, en quienes midieron la densidad mineral ósea por densitometría dual de rayos X, encontrando una relación significativa entre la densidad mineral ósea y varios nutrientes, entre ellos: calcio, magnesio y zinc. Para evaluar los efectos de la suplementación de calcio en la densidad ósea en mujeres postmenopáusicas, Dawson-Hughes et al. (1990), realizaron un ensayo clínico controlado, en el que se incluyeron 301 mujeres postmenopáusicas sanas, de quienes la mitad tenían una ingesta de calcio inferior a 400mg por día y la otra mitad ingesta de 400-650mg por día; concluyendo que las mujeres postmenopáusicas con una ingesta diaria de calcio menor de 400mg pueden reducir significativamente la pérdida ósea al incrementar su ingesta a 800mg de calcio por día. Además, la suplementación con citrato de calcio fue más efectiva que con carbonato de calcio. Refiriéndose a la ingesta de magnesio, Stendig-Lindberg G et al. (1991), realizaron un estudio en un grupo de mujeres postmenopáusicas que sufrían de osteoporosis; encontrando que la suplementación con magnesio en el rango de 250-750 mg/día por 24 meses provocó un incremento en la densidad ósea o supresión de la pérdida ósea y en algunos casos ambas ocurrieron. Ho SC et al. (2004), determinaron la asociación de la ingesta de calcio en la dieta habitual y la pérdida ósea en mujeres chinas con postmenopausia temprana, y concluyeron que la ingesta de 900mg de calcio tenía un efecto beneficioso, ya que prevenía la pérdida ósea de todo el cuerpo. En cuanto a los requerimientos de calcio, Welten DC et al. (1995), al realizar un metaanálisis de 33 estudios en calcio y masa ósea en adultos entre 18 y 50 años de edad, 10

concluyeron que un suplemento de calcio de 1000mg por día en mujeres premenopáusicas puede prevenir la pérdida de más de 1% de hueso por año en más sitios óseos. Por otro lado, Dawson-Hughes et al. (1997), estudiaron los efectos de suplementación con calcio y vitamina D en la densidad mineral ósea, marcadores bioquímicos de metabolismo óseo y la incidencia de fracturas no vertebrales en 176 hombres y 213 mujeres de 65 años de edad o mayores, durante 3 años; concluyendo que en los hombres y mujeres de 65 años de edad y mayores, la suplementación con 500 mg de un suplemento de calcio, magnesio y zinc y 700 UI de vitamina D, redujo moderadamente la pérdida ósea medida en cuello femoral, columna y en el resto del cuerpo y la incidencia de fracturas no vertebrales. Con respecto a los marcadores óseos, Grados F et al. (2003), determinaron los cambios tempranos en los marcadores óseos, después de la suplementación con calcio (500mg) y vitaminas D (400 UI), dos veces al día, durante 1 año, en mujeres de edad avanzada con insuficiencia de vitamina D, concluyendo que los cambios a corto plazo en los marcadores de resorción ósea pueden predecir variaciones a largo plazo en la densidad mineral ósea en mujeres de edad avanzada con insuficiencia de vitamina D, que reciben suplementación con calcio y vitamina D. Recientemente, Heike A. Bischoff et al. (2003), al estudiar 122 mujeres de edad avanzada que recibieron 1200mg de un suplemento de calcio, magnesio y zinc, 800 UI de colecalciferol o 1200 mg calcio por día por un período de 12 meses, concluyeron que la administración de vitamina D y el suplemento de calcio, magnesio y zinc, por un periodo de 3 meses redujo el riesgo de fractura en 49% comparado con el calcio solo; y que las fracturas recurrentes se benefician más por este tratamiento. Así mismo, Di Daniele N et al. (2004), estudiaron los efectos de la ingesta diaria de calcio y vitamina D en la densidad mineral ósea en un período de 30 meses, en 120 mujeres mayores de 45 años de edad; y mostraron que la suplementación de calcio y vitamina D en mujeres en etapa peri y postmenopáusica, es efectiva para prevenir la pérdida ósea. En cuanto a los cambios en la densidad mineral ósea en el antebrazo, Smith E et al. (2004),

estudiaron a 164 pacientes australianos (139 mujeres y 25 hombres) que

recibieron sólo calcio; y concluyeron que los suplementos de calcio pueden reducir la resorción ósea y retardar la pérdida ósea después de la menopausia, pero los efectos pueden estar limitados por su pobre absorción intestinal. Posteriormente, Nieves JF et al. (1998), estudiaron 31 reportes de los efectos de la terapia hormonal en masa ósea en mujeres postmenopáusicas con y sin suplemento de 11

calcio. La media del incremento en la medida de masa ósea de columna lumbar fue 3,3 % por año cuando estrógeno y calcio fueron comparados a un incremento de 1,3% por año con estrógeno solo. Se encontró beneficios con calcio suministrando 1200mg/día. Para estudiar los efectos del alendronato en el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica, Rozkydal Z et al (2003), evaluaron a 44 mujeres que recibían 10mg de Alendronato Monosódico y 500mg de calcio por día, durante 2 años y concluyeron que la terapia con alendronato redujo significativamente el dolor y la necesidad de analgésicos, además que benefició la actividad diaria y la movilidad de la columna en pacientes con osteoporosis postmenopáusica y disminuyó el riesgo de fracturas. En contraste, Kushida K et al. (2004), demostraron que el tratamiento con 5mg alendronato por 3 años incrementa la densidad mineral ósea vertebral y reduce el riesgo de fractura vertebral en mujeres postmenopáusicas japonesas con osteoporosis. Además, Sarioglu M et al (2004), compararon los efectos del tratamiento con alendronato sódico una vez a la semana y el risendronato sódico diariamente en la densidad mineral ósea y los marcadores de recambio óseo en osteoporosis postmenopáusica, para lo cual, incluyeron 50 pacientes que fueron divididos en 2 grupos. El grupo I recibió risendronato (5mg/día) y el grupo II recibió alendronato sódico 70 mg semanal durante 12 meses. La eficacia del tratamiento fue evaluada por las medidas de densidad mineral ósea a los 6 y 12 meses en columna y cadera, así como por la medida de marcadores de recambio óseo como: osteocalcina sérica, fosfatasa alcalina específica de hueso; deoxipiridolina urinaria y razón calcio/creatinina en 24 horas al 1er, 3er, 6to y 12 meses. Los resultados sugieren que los protocolos de tratamiento proveen opciones de tratamiento de eficacia similar para osteoporosis postmenopáusica y tiene efectos casi similares en mejorar la densidad mineral ósea y en retrasar el recambio óseo. El Risendronato muestra tener efecto más potente en la región de columna que el alendronato, aunque esta potencia no fue estadísticamente significativa. Finalmente, Edgar Nieto Andueza et al. revisaron 139 historias de pacientes mayores de 55 años con fracturas proximales de fémur que ingresaron al hospital universitario de los Andes (Mérida-Venezuela) entre 1992-1997, y encontraron que las mismas, predominan en el sexo femenino; en mujeres mayores de 77,6 años; la mayoría procedente de la zona urbana y que están relacionadas con hábitos alcohólicos y tabáquicos. La localización más frecuente de estas fracturas, es el área trocantérica del lado derecho y tienen un promedio de hospitalización de 15 días. 12

Armando Pérez Monteverde (2002), estableció que la densidad mineral ósea de la mujer después de la menopausia disminuye a una tasa que oscila entre 0,5 y 5 % por año, lo que resulta en osteoporosis y aumento del riesgo de fractura en un lapso variable dependiendo de la masa ósea preexistente y de la tasa de reabsorción y de formación ósea. Con el objeto de evaluar el resultado de las medidas usuales de cuidado médico a mujeres postmenopáusicas con o sin osteoporosis seguidas con densitometría ósea y controladas por varios servicios de un centro clínico ambulatorio de Caracas, se realizó un análisis retrospectivo de pacientes que tuvieran al menos 2 densitometrías secuenciales. Se incluyó un grupo de 371 mujeres con edades entre 40-81 años y un tiempo promedio de la menopausia de 12,5 años. Se evalúo el antecedente de fracturas por fragilidad ósea en cualquier área, anatomía y se correlacionó con el valor de densitometría ósea entre 1992-1999 y 1999 y 2001. Se concluyó que las conductas terapéuticas de los servicios especializados encargados del manejo de mujeres postmenopáusicas en dicho centro resultaron semejantes a otros estudios. Las mujeres con fractura de cualquier tipo después de los 45 años tenían una densidad mineral ósea menor que las no fracturadas presentando un mayor riesgo de tener una nueva fractura. Las mujeres que fueron tratadas sólo con calcio no mejoraron su masa ósea en el tiempo pero la mantuvieron. En la actualidad, existen múltiples estudios a nivel mundial, que sustentan el hecho de que la osteoporosis, constituye una enfermedad frecuente en mujeres en la etapa de menopausia, relacionada con el déficit de estrógeno que caracteriza este período; y que tiene consecuencias humanas y socioeconómicas muy graves. De allí que el tratamiento debe sustentarse en el diagnóstico precoz de la enfermedad y en terapéuticas eficaces, que persiguen garantizar el aporte complementario de calcio necesario en las pacientes menopáusicas y que se encuentra disminuido, debido principalmente a su pobre ingesta en la dieta. La prescripción de suplementos de calcio, en dosis adecuadas, constituye un requisito en el manejo integral de la salud de la mujer, el cual, estará destinado a mejorar la calidad de vida a estas pacientes, con la consiguiente reincorporación de la misma a sus actividades habituales y la adquisición de un estilo de vida realmente saludable.

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Bases Teóricas: El climaterio, es la fase del proceso de envejecimiento, durante la cual, la mujer pasa de su etapa reproductiva a la no reproductiva. Se produce como consecuencia de la declinación funcional de los ovarios; siendo la menopausia (último sangrado menstrual), su signo más relevante. La menopausia, es el período en el que ocurre el cese permanente de la menstruación durante 12 meses consecutivos, iniciándose generalmente entre lo 48 y 52 años de edad. Está precedida por la premenopausia, que ocurre de 3 a 5 años antes de la misma y se caracteriza por la aparición de las diferentes manifestaciones endocrinológicas, biológicas y clínicas, debidas fundamentalmente a la carencia hormonal; pudiendo prolongarse hasta el primer año siguiente a la menopausia (Terán D, 1999). La deficiencia de las hormonas ováricas durante la premenopausia, se inicia con la disminución en la producción de inhibina, luego falla la producción de progesterona y finalmente sobreviene la falla estrogénica, con aumento en la producción de la hormona folículo estimulante. La falla en la producción folicular se debe a la baja calidad de los mismos, a una insuficiente maduración, cuerpo lúteo incompleto, inadecuado o ausente, y los ciclos generalmente son anovulatorios. Al cesar la ovulación, los niveles séricos de estrógenos descienden de 120 pg/ml en promedio en la etapa premenopáusica hasta 18 pg/ml en el período postmenopáusico, definido como la etapa posterior a la menopausia (Terán D, 1999). Además se ha utilizado el término menopausia quirúrgica, para referirse al cese de menstruaciones posterior a la histerectomía sin ooforectomía (Thelma E, 1996). La disfunción hipoestrogénica hace que en diferentes sitios del cuerpo, dotados de receptores para estrógeno, ocurran cambios conducentes a estados mórbidos, principalmente de las arterias, el sistema nervioso y los huesos. El hueso es un tejido de compleja actividad, donde se repiten constantemente ciclos de destrucción y reemplazo por elementos nuevos y sanos, según varíe el balance de la actividad osteoclástica y osteoblástica. Los cambios fisiológicos de la secuencia de remodelación ósea en la mujer, son regulados por hormonas, principalmente por los estrógenos, que tienen en el esqueleto uno de sus principales órganos diana, pues hay receptores para estrógeno en las células del linaje de los osteoblastos. La deficiencia de estrógeno incrementa la tasa de remodelación, con aumento de la resorción, que supera 14

la formación de tejido nuevo, llevando a la pérdida de tejido, desarrollándose finalmente la osteoporosis (Terán D, 1999). La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por baja densidad ósea y deterioro de la microestructura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad y la susceptibilidad al riesgo de fractura. Fundamentalmente ocurre la reducción de masa ósea que se produce sin alterarse la relación normal entre el contenido mineral y el contenido orgánico del hueso (cantidad de calcio y matriz osteoide), y en ninguno de ambos componentes existe una clara anomalía cualitativa (lo que la diferencia de otras enfermedades óseas metabólicas como la osteomalacia o la osteogénesis imperfecta). Histológicamente ocurre un descenso en el espesor de la capa cortical y el número y tamaño de la trabéculas del hueso esponjoso (Aula Acreditada, 2001). El hueso cortical, la capa compacta

que forma la cubierta externa del hueso,

representa el 80% del hueso adulto y el hueso trabecular (esponjoso), consiste en una serie de placas delgadas que forman la red interior del hueso y representa el 20% restante. El hueso cortical predomina en la diáfisis de los huesos largos y el trabecular en las vértebras, pelvis, huesos planos y en la epífisis de los huesos largos (Freddy C, 2001). Después de la terminación del crecimiento óseo lineal, la masa ósea aumenta por crecimiento radial hasta aproximadamente los 30 años de edad. La máxima reserva de hueso que obtiene un individuo se denomina pico de masa ósea (PMO), alcanzada generalmente entre los 20 y 30 años de edad y está influenciada por la edad, sexo, factores genéticos, ejercicio e ingesta de calcio. A partir de aquí y luego de un período transitorio de estabilidad, comienza la pérdida de hueso relacionada con la edad, aproximadamente a los 35 años. Inmediatamente después de la menopausia la pérdida de masa ósea se acelera, pudiendo alcanzar durante los primeros 5 años de la postmenopausia una tasa anual de pérdida de 1 al 5% (Freddy C, 2001). La pérdida ósea está producida por un trastorno del remodelado óseo, que es un programa fisiológico preventivo y continuo de mantenimiento del esqueleto adulto tras alcanzar su tamaño y peso máximo. Este proceso reemplaza el hueso viejo por nuevo a una velocidad de recambio anual calculada del 25 por ciento en el hueso esponjoso (trabecular) y del 3 por ciento en el hueso compacto (cortical), obteniéndose una media para el total del esqueleto del 10 por ciento de recambio anual, según las cantidades relativas de cada tipo de hueso (75 por ciento del esqueleto es hueso cortical y 25 por 15

ciento hueso trabecular). El remodelado óseo se produce a "saltos" como un fenómeno cuántico, mediante la activación de las denominadas "unidades de remodelación ósea", las cuales se distribuyen en diferentes zonas del esqueleto llevando a cabo un ciclo completo de remodelado que puede durar de 6 a 9 meses. Estas unidades se activan probablemente de forma aleatoria a través de todo el esqueleto, aunque también es posible que los cambios producidos por estrés mecánico (obedeciendo a impulsos de las líneas de transmisión de la gravedad) o factores locales liberados por el hueso viejo sean las señales que inicien cada nuevo ciclo (Aula Acreditada, 2001). En este complejo proceso participan diferentes células como los osteoclastos, los osteblastos, las células del estroma y las células mononucleares, estando todas sometidas a la regulación de sistemas hormonales sistémicos (fundamentalmente el eje paratormona-vitamina D) y sobre todo, locales (con amplia participación de factores de crecimiento, citoquinas y moléculas de adhesión). Así las unidades de remodelación ósea son en realidad un conjunto de células acopladas en su función para el remodelado y se les ha llamado "unidad multicelular básica" (UMB) del hueso. En cada una de ellas tiene lugar de forma sucesiva la reabsorción o destrucción de la matriz del hueso viejo y la formación en su lugar de hueso nuevo. La función primordial de reabsorción la realizan los osteoclastos y la de formación los osteoblastos (Aula Acreditada, 2001). La reabsorción y la formación ósea, aunque se llevan a cabo por diferentes elementos celulares no son procesos independientemente regulados. Una unidad multicelular básica mide aproximadamente 1-2 mm de largo y 0.2 - 0.4 mm de ancho y contiene un equipo de osteoclastos en primera línea y un equipo de osteoblastos detrás, además de un vaso capilar central, un nervio y tejido conectivo asociado. En un adulto sano, alrededor de 3-4 millones de UMB se activan cada año y más de 1 millón permanecen activadas en cualquier momento (Aula Acreditada, 2001). Cada UMB pasa por diferentes fases de formación, progresión y terminación. En el hueso cortical las UMB progresan o viajan a través de canales que excavan en el hueso y que luego reemplazan, y en el hueso esponjoso viajan sobre la superficie de las trabéculas sobre las que también excavan y reemplazan hueso. En las dos situaciones los componentes celulares de la UMB trabajan de forma orquestada tanto espacial como temporalmente. Los osteoclastos se adhieren a la superficie ósea y liberan H+ (a través de la bomba de protones) manteniendo un pH ácido necesario para solubilizar la fase mineral y después secretan enzimas proteolíticas (hidrolasas ácidas) destruyendo un volumen concreto de hueso durante 1-2 semanas. Posteriormente, desaparecen los 16

osteoclastos de la superficie ósea (tras un proceso de apoptosis osteoclástica) siendo sustituidos por células mononucleares que preparan la superficie excavada para la formación de hueso y participan en la quimiotaxis de los precursores de osteoblastos. Esta segunda fase se ha denominado inversa. Después sucede una tercera fase de reposo que puede durar alrededor de 3-4 meses. En ese momento cuando va a cambiar la fase de reabsorción por la de formación propiamente dicha, se están activando las señales locales (paracrinas). El conjunto de señales locales es complejo y está constituido por la participación de factores de crecimiento, citoquinas y moléculas de adhesión. En esta última fase los osteoblastos comienzan a llenar la cavidad de nuevo material orgánico u osteoide, el cual después de 25 - 30 días se mineraliza. Los osteoclastos quedan incluidos en el propio hueso y se convierten en osteocitos (Aula Acreditada, 2001). La alteración del ciclo en cualquiera de las citadas fases originará una pérdida de masa ósea. El conocimiento de las fases del remodelado y de los factores que la regulan puede llevar a comprender la patogenia de la pérdida ósea y a diseñar estrategias de tratamiento. El incremento en la activación de nuevas UMB llevará a la pérdida transitoria de hueso, ya que la reabsorción precede a la formación y ésta solo se completa varios meses después. Dicha pérdida es reversible cuando se normaliza la frecuencia de activación de las UMB. Un aumento de la acción de los osteoclastos puede producir cavidades profundas que se llenarían de forma incompleta por los osteoblastos (hiperactividad osteoclástica). También puede detenerse la fase inversa sin dar paso a la formación ósea tras la reabsorción (desacoplamiento actividad osteoclástica-osteoblástica), sucediendo esto cuando la excesiva destrucción del hueso trabecular hace perder el molde sobre el que formar nuevo hueso. Finalmente podría suceder que la actividad osteoblástica, en sí misma, fuera insuficiente para rellenar una cavidad de tamaño normal (insuficiencia o hipoactividad osteoblástica) (Aula Acreditada, 2001). Los únicos factores capaces de iniciar la osteoblastogénesis desde la células progenitoras son las que se han llamado proteínas morfogenéticas óseas o bone morphogenetic proteins (BMPs). Las BMPs participan en el crecimiento esquelético durante la embriogénesis y en la reparación de fracturas. Además, en particular la BMP2 y 4, también inician el agrupamiento de las células mesenquimales precursoras del hueso adulto y estimulan su diferenciación en osteblastos. Las BMPs estimulan el gen codificador de un factor de transcripción específico de los osteoblastos conocido como factor osteoblástico específico 2 (Osf2). Este factor activa genes de los osteblastos para 17

la producción de osteopontina, sialoproteína ósea, colágeno tipo I y osteocalcina (componentes fundamentales de la matriz orgánica). Otros factores de crecimiento como son el factor de crecimiento transformante beta (TGF-b), el factor de crecimiento de origen plaquetario (PDGF), factores de crecimiento similares a la insulina (IGFs) y la familia de los factores de crecimiento de los fibroblastos (FGF) son potentes estimuladores de la diferenciación osteoblástica de las células precursoras, una vez que están agrupadas por la acción de las BMPs. Por otra parte, las células óseas son capaces de producir inhibidores naturales de los factores de crecimiento que bloquean su acción al unirse a la propia molécula inactivándola o a su receptor impidiendo su acción. Todo ello constituye un complejo sistema de modulación entre la actividad osteoclástica y osteoblástica (Aula Acreditada, 2001). Desde los primeros estadios de la embriogénesis la hematopoyesis medular y la osteoclastogénesis se desarrollan por una vía común, así por tanto no es sorprendente que un gran número de citoquinas y factores estimulantes de colonias implicados en la hematopoyesis medular también lo estén en el desarrollo de los osteoclastos. Este grupo de factores estimulantes de los osteoclastos incluyen las inteleucinas IL-1, IL-3, IL6, IL11, factor de necrosis tumoral (TNF), factores estimulantes de colonias de granulocitos - macrófagos y monocitos (GM-CSF y M-CSF). Y con acción opuesta inhibiendo la actividad osteoclástica se encuentran las interleucinas IL-4, IL10 e interferón gamma. Entre todos ellos, la IL-6 se ha destacado que la misma es producida por las células mesenquimales de la línea osteoclástica en respuesta a la acción de IL-1, TNF, TGFb, PDGF e IGF-II. La acción principal de la IL-6 es activar la proteína gp130, perteneciente a la familia Janus de las tirosin-kinasas (JAKs) la cual fosforila los residuos de tirosina de varias moléculas transductoras de señal al núcleo y activadoras de la transcripción. Con ello la IL-6 estimula la osteoclastogénesis y promueve la reabsorción ósea. Sin embargo, en condiciones fisiológicas la IL-6 no parece ser necesaria para promover la actividad osteoclástica. Ello sólo ocurre en condiciones patológicas cuando existe deprivación estrogénica. La IL-6 es capaz también de influenciar la diferenciación osteoblástica. Cuál o cuáles son los mecanismos que permiten el acoplamiento de la actividad osteoclástica y la osteoblástica están todavía por descubrir (Aula Acreditada, 2001). Las citoquinas, los estrógenos y la propia PTH actúan inhibiendo o estimulando la producción osteoclástica de forma indirecta por la vía denominada sistema RANK (receptor activador del factor nuclear Kappa B) y su ligando RANK-L (también 18

conocido como ligando de la osteoprotegerina OPG-L o TRANCE). RANK-L se expresa en la membrana celular de los pro-osteoblastos, fibroblastos y células linfoides y su unión con la osteoprotegerina (OPG) es fundamental para el reclutamiento, diferenciación y actividad de los osteoclastos. Las IL-6 y 11, la IL-1, la PTH, el péptido relacionado con PTH y la 1,25-dihidroxivitamina D3 actúan aumentando la expresión de RANK-L en la superficie de las células precursoras de osteoclastos (Aula Acreditada, 2001). Las llamadas moléculas de adhesión se localizan en las superficies celulares y participan en la relación célula - célula y célula - estroma de los osteoclastos y los osteoblastos. También actúan en la migración de los precursores de osteoblastos y osteoclastos desde la médula ósea a los lugares de remodelado así como en la polarización de los osteoclastos hacia la superficie ósea y en la iniciación y terminación de su actividad de reabsorción ósea. Lo que es más importante, las moléculas de adhesión parecen jugar un papel importante en la apoptosis celular de los osteoclastos y osteoblastos. Las moléculas de adhesión que participan en el desarrollo y función de las células óseas son las integrinas, las selectinas y las cadherinas. Cada una de estas proteínas reconoce específicamente diferentes productos, por ejemplo, las integrinas reconocen secuencias específicas de aminoácidos del colágeno, fibronectina, osteopontina, sialoproteína ósea y vitronectina. El osteoclasto utiliza una integrina para unirse a la osteopontina de la matriz orgánica antes de comenzar su actividad (Aula Acreditada, 2001). En el control de la homeostasis del calcio están implicadas la hormona paratiroidea (PTH), la 1,25-dihidroxivitamina D3 y la calcitonina. Sin embargo, la acción de las mismas en el remodelado óseo parece ser secundaria al mero mantenimiento del equilibrio del calcio y el fósforo plasmáticos. De todas formas, el papel de la PTH y de la vitamina D en la patogenia de la osteoporosis no deja de ser importante ya que ambas hormonas son potentes moduladores de la actividad osteoclástica (como hemos visto por la vía RANK), a la vez que regulan la absorción intestinal del calcio y su excreción renal (Aula Acreditada, 2001). La absorción intestinal de calcio sucede por dos mecanismos: activo y pasivo. La absorción pasiva, ocurre cuando la ingesta de calcio es alta; por el contrario la absorción activa, que ocurre cuando el consumo de calcio es deficiente, depende de los niveles de vitamina D; y con la edad, la eficiencia en la absorción intestinal del calcio disminuye y la función renal se deteriora, disminuyendo también la capacidad de hidroxilación renal 19

para la producción de la 1,25-(OH) 2-D. Con ello, el organismo es menos capaz a adaptarse a la deprivación de calcio y se produce un hiperparatiroidismo secundario (como intento vano de aumentar la hidroxilación renal y la absorción intestinal del calcio) y este aumento de la PTH produce la activación de un mayor número de UMB para mantener los niveles de calcio plasmático, con el precio de producirse una pérdida transitoria de masa ósea. A nivel del osteoclasto se han detectado receptores para la vitamina D pero no para la PTH. Curiosamente la activación de la actividad osteoclástica de la PTH, además de por la vía RANK, se hace a través de los osteoblastos y células del estroma, las cuales después activan los osteoclastos probablemente secretando factores de crecimiento (Aula Acreditada, 2001). El papel fisiológico de la calcitonina es menos conocido, aunque se sabe que participa en la embriogénesis del esqueleto (etapa de formación y crecimiento acelerado del hueso) ya que es un agente con gran potencia antirreabsortiva (antiosteoclástica). La calcitonina produce inhibición de la actividad osteoclástica y la apoptosis de los mismos (Aula Acreditada, 2001). Durante la menopausia entran en juego diferentes factores reguladores, siendo el papel de los estrógenos fundamental. Estudios in vitro han demostrado la existencia de receptor estrogénico en las dos líneas principales de células óseas (osteoclastos y osteoblastos). Los estrógenos actúan a través de su receptor regulando el proceso de apoptosis celular, acelerando la muerte de los osteoclastos y prolongando la vida de los osteoblastos. Los estrógenos también ejercen un efecto positivo en la absorción intestinal de calcio y en la reabsorción tubular renal del mismo, contribuyendo al balance positivo del calcio en el organismo. La pérdida del estradiol origina una excesiva actividad de los osteoclastos (mayor reclutamiento y actividad) cuyos mecanismos no están todavía bien dilucidados, aunque parecen estar mediados por la secreción de interleucina IL-1 y IL-6. El aumento de aporte de calcio plasmático desde el hueso por la deprivación estrogénica conduce a disminuir la secreción de la PTH, disminuyendo también la hidroxilación de la vitamina D y por consiguiente la absorción intestinal de calcio. El eje PTH - vitamina D deprimido influye a su vez sobre los factores locales al disminuir la síntesis de factores de crecimiento (TGF-b) que modulan la replicación y la actividad de los osteoblastos. Así la combinación de hiperactividad osteoclástica e insuficiencia osteoblástica conduce a una inexorable pérdida acelerada de hueso en la menopausia. Más adelante, en la senectud, el hiperparatiroidismo

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secundario, actuando en un situación deficitaria de calcio y vitamina D (osteomalacia incipiente) es la responsable de la osteoporosis senil

(Aula Acreditada, 2001).

La masa ósea puede estar disminuida por dos motivos fundamentales: porque no se deposite suficiente hueso durante el crecimiento o bien porque se produzca una pérdida excesiva posteriormente. La máxima masa ósea depende en gran parte del control genético, lo cual justifica el agrupamiento familiar de la osteoporosis que observamos en la práctica clínica. Se piensa que existen varios grupos de genes capaces de influenciar tanto el pico de masa ósea como el ritmo de pérdida posterior del mismo. Así la osteoporosis sería una enfermedad poligenética. Entre estos genes responsables, los más estudiados hasta hoy son: el gen receptor para la vitamina D (RVD), el gen para el receptor de estrógenos (RE), el gen para el colágeno tipo 1-alfa-1 (COL1A1), el gen para el factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-1) y últimamente el gen para el receptor del péptido relacionado con la hormona paratiroidea (prPTH) y el gen promotor de IL-6. Muchos otros candidatos están siendo investigados (Aula Acreditada, 2001). Sin embargo, son diversos los factores ambientales capaces de influenciar el alcance del "pico de masa ósea". Estos son en gran medida de índole nutricional. Durante la edad adulta tanto el tipo de dieta como el estilo de vida tienen una importante influencia para el mantenimiento de la salud en general y para el mantenimiento de la cantidad de hueso en particular. Una adecuada ingesta de calcio, vitamina D, proteínas y la realización de ejercicio físico son importantes para el desarrollo y mantenimiento de la cantidad de masa ósea. También es importante evitar del efecto nocivo de tabaco y alcohol (Aula Acreditada, 2001). Entre otras causas se mencionan: la menopausia, Cushing, Adison, anorexia nerviosa, disgenesia gonadal, menopausia quirúrgica, falla ovárica prematura, hipopituitarismo,

acromegalia,

prolactinoma,

hipertiroidismo,

hipotiroidismo,

hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, reemplazo o expansión de la médula ósea, mieloma, leucemia, enfermedad metastásica, enfermedad de Gaucher, anemias (células falciformes, talasemia y hemofilia), uso de medicamentos (glucocorticoides, heparina, inmunosupresores, alcohol, anticonvulsivantes, hormonas tiroideas, litio, agonistas de secreción de gonadotropinas, diuréticos que producen calciuria, uso prolongado de tetraciclinas, fenotiazidas, ciclosporinas; enfermedades crónicas (inmovilización, poliartropatías crónicas inflamatorias, enfermedades crónicas renal, hepática o gastrointestinal), deficiencia de vitamina C, deficiencia de calcio, desnutrición, 21

intolerancia a la leche, dieta alta en proteínas; errores congénitos del metabolismo (homocisteínuria, osteogénesis imperfecta, síndrome de Ehlers Danlos, síndrome de Marfán). Existen además, dos determinantes principales de riesgo en el desarrollo de osteoporosis: el pico de masa ósea y el índice de pérdida ósea, los cuales están influenciados por diferentes factores de riesgo: mujeres blancas o asiáticas, edad avanzada, ooforectomía premenopáusica, amenorrea premenopáusica, uso crónico de glucocorticoides, reposo prolongado en cama, sedentarismo/ actividad física excesiva, constitución delgada, nuliparidad, insuficiencia renal crónica, enfermedades tiroidea, paratifoidea o suprarrenal, artritis reumatoide problemas que bloquean la absorción intestinal de calcio, baja relación peso / talla, antecedentes familiares positivos, consumo de alcohol, tabaco, café, bajo consumo de calcio (Terán D, 1999). La osteoporosis es una enfermedad silente que tiene 2 fases; la primera subclínica, caracterizada por dolores dorso - lumbares y la segunda fase clínica que puede dividirse en dos: sin traumatismo y con traumatismo leve o enfermedad de Kummell. La fase asintomática puede pasar desapercibida y producir posteriormente fractura por lo que requiere un alto índice de sospecha. Traumatismos leves pueden ser asintomáticos al cabo de cierto tiempo (4 a 12 semanas), generando deformidad ósea por fracturas por compresión. Otros signos clínicos son cifosis dorsal, disminución de la estatura y presencia de pliegues cutáneos en la base del tórax. (abmedicus.com). Los síntomas aparecen generalmente en mujeres de 51 a 75 años, no obstante pueden empezar antes o después de estas edades. (Terán D, 1999). En el diagnóstico y evaluación de todo paciente con sospecha de osteoporosis, la anamnesis y los datos extraídos del examen físico, son fundamentales. Es necesario indagar sobre factores de riesgo y antecedentes personales importantes. En el examen físico deben valorarse los parámetros antropométricos: talla, peso e índice de masa corporal, debe examinarse el raquis detectando las deformidades que pudieran relacionarse con fracturas vertebrales previas. La pérdida de más de 3 cm de altura es un signo sensible de fractura vertebral. En todo paciente en estudio de osteoporosis, debe realizarse un protocolo analítico que permita valorar y descartar en primera instancia las causas secundarias de osteoporosis más frecuentes y difíciles de sospechar por la clínica (Aula Acreditada, 2001). El protocolo bioquímico básico consiste en un hemograma con recuento y formula leucocitaria, la velocidad de sedimentación globular, los parámetros básicos de la bioquímica sanguínea (glicemia, creatinina, calcio, fósforo, ácido úrico, colesterol, 22

triglicéridos, TGO, TGO, LDH, sodio, potasio, fosfatasa alcalina total, calcio iónico, magnesio y fracción ósea de la fosfatasa alcalina. Como protocolo bioquímico especial pueden mencionarse; hormona paratifoidea, niveles de los metabolitos de la vitamina D y determinaciones de calcio urinario; electroforesis de proteínas, TSH, testosterona y cortisol urinario. Además existen marcadores bioquímicos de remodelación ósea que se han clasificado en: Marcadores de formación (Osteocalcina sérica, fracción ósea de fosfatasa alcalina y propéptidos plasmáticos del procolágeno I) y marcadores de reabsorción (N y C- telopéptidos urinarios, desoxipirridolina y pirridolina urinarias). Los marcadores bioquímicos tienen dos usos principales; primero permiten evaluar la actividad de la enfermedad, su tasa de pérdida ósea, y segundo, como seguimiento de la respuesta al tratamiento. Además, pueden proporcionar una indicación del riesgo de fractura, independientemente de la densidad mineral ósea. La limitación de los marcadores de turnover óseo es su variabilidad biológica que hacen dificultoso estimar los rangos que separan una situación de elevado, normal y bajo recambio (Aula Acreditada, 2001). Estos marcadores se elevan paralelamente al crecimiento durante la infancia y la adolescencia, se estabilizan en el adulto joven (una vez alcanzado el pico de la masa ósea) y así se mantienen hasta los primeros años de la menopausia cuando vuelven a elevarse de un 30% a un 100% coincidiendo con el déficit estrogénico (Terán D, 1999). Los métodos diagnósticos de imágenes incluyen la radiografía AP y lateral de columna, densitometría de fotón simple, de fotón dual, dual de rayos x (DEXA) y la TAC. La densitometría ósea es un procedimiento no invasivo de la evaluación cuantitativa de la masa ósea que se ha hecho indispensable para diagnosticar la osteoporosis en vista de que a través de la radiología convencional no se puede detectar la pérdida de masa ósea cuando la misma es inferior al 30%, además por ser la radiología un método cualitativo de diagnóstico no es posible conocer con precisión la cantidad de masa ósea presente. Esto explica porque la radiología no es un método adecuado de diagnóstico porque no informa la desviación de la masa ósea respecto al patrón de comparación, de manera que la radiología convencional sólo es útil en el diagnóstico de la osteoporosis establecida clínica o complicada. Además es útil para hacer el seguimiento del progreso de la enfermedad al detectar subsiguientes fracturas (Terán D, 1999). La absorciometría dual de rayos X es el método considerado como “gold estándar” para la medición de la densidad mineral ósea, debido a que acorta sustancialmente el 23

tiempo de adquisición de las diferentes regiones, mejora la calidad de las imágenes en cuanto a resolución y disminuye la cantidad de radiación recibida por la paciente. Permite conocer el calcio total del organismo, la composición grasa y magra, diagnosticar osteopenia y osteoporosis, predecir el riesgo de fractura de los segmentos óseos y hacer seguimiento de los pacientes bajo tratamiento preventivo y curativo de la enfermedad. La cuantificación de la densidad mineral ósea se hace en gramos/cm2 (Aula Acreditada, 1999). La DEXA es el método en el que se basa la clasificación de la osteoporosis establecida por la OMS en 4 grupos: Normal: un valor para la densidad ósea no mayor de 1 DE por debajo del promedio para adultos jóvenes. Masa ósea baja(osteopenia): Un valor para densidad mineral ósea mayor de 1 DE por debajo del promedio de un adulto joven pero no inferior a 2,5 DE por debajo del mismo. Osteoporosis: Un valor para la densidad mineral ósea mayor de 2,5 DE por debajo del promedio para un adulto joven. Osteoporosis severa: Un valor para la densidad mineral ósea mayor de 2,5 DE por debajo del promedio para el adulto joven y la presencia de una o más fracturas por fragilidad (Terán D, 1999). Además, la Fundación Nacional de Osteoporosis Americana ha sugerido el uso clínico de la medición de la masa ósea en los siguientes casos: en mujeres pre y post-menopáusicas con factores de riesgo; en hombres y mujeres con vida sedentaria, malos hábitos de alimentación, tabaquismo, con ingesta de alcohol frecuente y baja de peso; en mujeres jóvenes con cirugía ginecológica; hombres y mujeres jóvenes de 25 a 40 años con antecedentes familiares de osteoporosis; trastornos medicamentosos como se observa en tratamientos corticoideos prolongados, metotrexate y terapia prolongada con hormonas tiroideas; problemas endocrinológicos como diabetes mellitas insulinodependiente, hipertiroidismo e hiperparatiroidismo; en alteraciones esqueléticas como

osteoporosis,

osteomalacia,

artritis

reumatoide,

desmineralización

por

inmovilización prolongada (más de 1 mes) y en otras situaciones que modifiquen el metabolismo del calcio (Aula Acreditada, 2001). En el tratamiento de la osteoporosis inicialmente se deben realizar medidas generales no farmacológicas que incluyen una dieta adecuada, suplementos de calcio y vitamina D. Entre otras medidas no farmacológicas se mencionan: la prevención de caídas, la terapia física para el fortalecimiento de los músculos y la abstención del consumo de tabaco (Osteoporosis, 2003). Las medidas farmacológicas incluyen: la terapia de sustitución hormonal, los fármacos antirresortivos (bifosfonatos, raloxifeno, calcitonina) y los fármacos 24

osteoformadores (hormona paratifoidea recombinante humana y las sales de estroncio). La terapia hormonal sustitutiva, a base de estrógenos conjugados, constituye la primera elección en mujeres postmenopáusicas. Reduce las fracturas de cadera y muñeca en un 50% y un mayor porcentaje de columna si se aplica dentro del primer año después de la menopausia. Existe en la evidencia científica disponible 55 ensayos aleatorios controlados que indican que la terapia de sustitución hormonal mantiene o incrementa la masa ósea a corto plazo, tanto en la prevención primaria como en la secundaria (O’Connell, 1998; Cano A, 1999). La terapia de reemplazo hormonal, es efectiva para el tratamiento de la osteoporosis, mejorando la densidad ósea y reduciendo las fracturas vertebrales (Wu F, 1999). Los bifosfonatos, son compuestos análogos a los pirofosfatos no biodegradables que inhiben la resorción ósea in vitro e in vivo, inhiben los osteoclastos maduros. Los de primera generación tienen una cadena lateral con un grupo alkyl (etidronato y el clodronato); los de segunda generación tienen un grupo amino (alendronato, pamidronato y tiludronato); los de tercera generación tienen un grupo cíclico (risendronato). Diferentes estudios han demostrado la eficacia del alendronato a largo plazo en mujeres con osteoporosis (Cummings SR, 1998); éste es un inhibidor selectivo de la resorción ósea sin alterar la formación ni la mineralización, pues se une de manera preferencial a las superficies de resorción ósea activa, aumentando la densidad ósea tanto a nivel cortical (antebrazo y cuello femoral) como trabecular (columna). La dosis recomendada es de 10 mg/día vía oral; sin embargo, administrando en dosis única 70 mg semanal, es igualmente efectivo, al tiempo que puede disminuir sus efectos a nivel gastrointestinal (Greenspan SL, 2002). Por otro lado, la administración continua de alendronato a lo largo de 10 años, demostró un efecto sostenido para el tratamiento de la osteoporosis, tanto a nivel de la densidad mineral ósea, como sobre la remodelación (R. Serrano, 2004). El risendronato a dosis de 5 mg/día ha demostrado disminuir el riesgo de fracturas al primer año de tratamiento (Watts, 1999). Esta rapidez de acción es importante ya que un 20% de las mujeres que desarrollan fractura vertebral, presentaran una nueva fractura en el plazo de 1 año. El raloxifeno (modulador selectivo de los receptores estrogénicos), se une a los receptores estrogénicos e inhibe la resorción ósea, aumentando la densidad mineral ósea sin estimular el endometrio de mujeres postmenopáusicas; por lo que se considera un agonista parcial de los receptores estrogénicos del tejido óseo y cardiovascular. La dosis recomendada es de 60 mg/día.

25

La calcitonina disminuye la actividad de los osteoclastos, al unirse a los receptores de los mismos, con la consiguiente reducción de la resorción ósea (Eastell, 1998). Se administra por vía intranasal y tiene gran efecto analgésico. Entre otros tratamientos se menciona la hormona paratiroidea recombinante humana (teriparatide), que ha demostrado actuar, aumentando la formación ósea más que la resorción; por lo tanto, posee un efecto osteoformador. Un metaanálisis de los diversos ensayos clínicos, ha demostrado que la parathormona aumenta el riesgo de fractura a nivel vertebral y también no vertebral. Las sales de estroncio, se catalogan como un fármaco de acción osteoformadora, con cierta actividad antirresortiva. En la práctica clínica la elección del tratamiento dependerá de la edad, la morbilidad concomitante, la seguridad y tolerabilidad del fármaco, preferencias del paciente y obviamente la eficacia antifractura de la droga en cuestión. La osteoporosis es la enfermedad ósea metabólica más común, que afecta entre 20 y 25 millones de habitantes en Estados Unidos; y está presente en cerca de 1 a 4 mujeres mayores de 65 años. Cada año ocurren aproximadamente 1,3 millones de fracturas relacionadas con la osteoporosis (12 a 20% son fracturas de cadera) y mínimo el 50% de las mujeres tiene la probabilidad de sufrir fracturas espontáneas tardíamente en su vida como consecuencia de la osteoporosis. Los países desarrollados tienen entre 10 y 17 % de su población mayor de 65 años y la población total del mundo crece a una tasa de 1,7% anual y la de 60 años y más crece a razón de 2,5 % anual. De acuerdo con las proyecciones, en el mundo, el número de fracturas de cadera aumentará marcadamente en el presente siglo, especialmente en Asia y Latinoamérica, constituyendo así, la osteoporosis un problema de salud pública mundial. Se ha establecido, que durante la menopausia, la disponibilidad biológica del calcio está limitada, debido a los cambios inherentes al envejecimiento, principalmente a la disminución de la capacidad de absorción intestinal, al decremento de la concentración sérica de estrógenos, al incremento de la actividad osteoclástica durante la remodelación del hueso y al aumento en la excreción urinaria de calcio, la cual está influenciada por la cantidad de sodio y proteínas que se ingieran en la dieta. Los hábitos alimentarios inadecuados, es decir, la baja ingesta de calcio y el consumo elevado de carbohidratos, que acidifican la sangre, favorecen además la pérdida mineral ósea y todo en conjunto, condiciona a la aparición de osteoporosis. Es importante realizar determinaciones precoces de densidad mineral ósea, a través de la densitometría; calciuria en 24 horas y de los cambios dentales relacionados con osteoporosis, pues estos 26

indicadores,

constituyen un factor diagnóstico y pronóstico de la enfermedad, que al ser identificados, permiten instaurar la terapéutica más efectiva, con lo cual se garantizará mejorar rápidamente la calidad de vida de estas pacientes. Bases Legales: La Declaración de los Derechos Humanos, firmada por los países miembros de la ONU en 1948, constituye el sustento a partir del cual, se han elaborado y suscrito posteriores declaraciones y convenios específicos (Comisión Nacional De Derechos Humanos), basados en la salud como un derecho fundamental de todo ser humano, independientemente de sus condiciones biológicas, sociales y políticas. Entre ellas pueden mencionarse: -

Código de Nuremberg, 1946, que destaca en cuanto a los experimentos permisibles: la importancia del consentimiento informado; la realización de estos en beneficio del paciente; que deben estar basados en animales de experimentación, evitando el sufrimiento físico, sin provocar la muerte ni exceder en los riesgos, tomando las medidas adecuadas para la protección del paciente; y la existencia de disponibilidad tanto del investigador como del paciente de finalizar la investigación en cualquier momento.

-

Declaración sobre Derechos Humanos y Salud, firmada en Ginebra en 1948 por la Asociación Médica Mundial; modificada en 1968.

-

Declaración de Helsinki (1964), revisada en Tokio (1975) y en Venecia (1983), que establece los requisitos para la investigación científica en humanos.

-

Declaración sobre el Código Internacional de Ética Médica (1949).

-

Además, existen las normas internacionales para la investigación biomédica en humanos, establecidas en el Código de Bioética y Bioseguridad del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas (CONICIT), aprobadas en 1982, en México.

-

A nivel del territorio nacional, se encuentra que el artículo 83 de la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, consagra el derecho a la salud como un derecho social fundamental, que debe cumplirse a cabalidad para todos los ciudadanos, siguiendo las directrices de los convenios y tratados internacionales que hayan sido ratificados por la República; y para garantizar este derecho, el artículo 84, hace referencia a la responsabilidad del Estado de gestionar un 27

sistema público de salud de carácter intersectorial, descentralizado y participativo, regido por principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integración social y solidaridad que sirvan de base para la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. -

La Ley del Ejercicio de la Medicina, señala en el capítulo IV, artículo 24, que el médico debe actuar respetando las normas de probidad y justicia, por lo que atenderá a sus pacientes sin ningún tipo de discriminación. El Capítulo II, en los artículos 103-112, hace mención a la investigación en seres humanos, ratificando que cualquier procedimiento que se realice debe ser en beneficio del paciente, bajo el libre consentimiento informado.

-

La Ley de Medicamentos, publicada en Gaceta Oficial N° 37, en el año 2002, define los ensayos clínicos y las condiciones para su realización, entre ellas el consentimiento informado del paciente, en los artículos 70-73.

-

Es importante mencionar que el Código de Ética Médica, en el Título II, Capítulo Primero, en los artículos 1, 2, 13 y 15 referentes a los deberes generales de los médicos, establece el respeto a la vida y a la dignidad humana, que constituyen la base para el fomento de la salud; el deber de los médicos de estar informados y a la par de los avances científicos; el deber de atender al paciente sin discriminación; y el deber de no exponer al paciente a riesgos injustificados que puedan de una u otra forma lesionarlo. Así mismo, en el Capítulo Tercero, donde se mencionan los derechos y deberes de los enfermos, en el artículo 69, numeral 9, establece que el paciente puede rechazar su participación en la investigación. En el Título V, Capítulo Cuarto del mismo Código, se establece la normativa a seguir para la Investigación en Seres Humanos en los artículos 191-206, mencionándose en este último, la importancia del consentimiento informado para los ensayos clínicos doble ciego.

-

Finalmente en la IV Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer; se define a la violencia contra la mujer como cualquier acción o conducta, basada en su género, que cause muerte, daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico a la mujer, tanto en el ámbito público como en el privado. Además se establece que la mujer goza de todos los derechos establecidos en la declaración de los derechos humanos; y en la cual se reafirman sus derechos como reflejo de un movimiento político social.

28

Hipótesis de la investigación: El calcio, magnesio y zinc incrementan la masa ósea en mujeres en la etapa de menopausia con osteoporosis. Hipótesis Estadística: Ho: “No existe diferencia significativa entre el porcentaje de incremento en la masa ósea, en pacientes en la etapa de menopausia con osteoporosis que reciben un suplemento a base de carbonato de calcio, magnesio y zinc y el porcentaje de incremento en la masa ósea en pacientes con las mismas características que reciben citrato de calcio”. Ha: “El porcentaje de incremento en la masa ósea, en pacientes en la etapa de menopausia con osteoporosis que reciben un suplemento a base de carbonato de calcio, magnesio y zinc, es significativamente diferente al porcentaje de incremento en la masa ósea en pacientes con las mismas características que reciben citrato de calcio”.

29

Operacionalización de las Variables: VARIABLE

Osteoporosis

Cambios dentales

Calciuria

DEFINICION Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por la pérdida de masa ósea y deterioro de la microestructura del hueso, con el consiguiente aumento de la fragilidad y la susceptibilidad al riesgo de fractura

Conjunto de Alteraciones orales producto de la menopausia encontradas al examen clínico odontológico

Cantidad de calcio encontrada en orina recogida durante 24 horas

30

DIMENSIÓN Normal Osteopenia Osteoporosis Osteoporosis severa

INDICADOR

g/cm2

Normal Anormal

Gingivitis Periodontitis Caries dental Disestesia

Normal Alta

50-150 mg/24 hr > 150 mg/24 hr

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO

-Tipo De Investigación: Se realizó un ensayo clínico controlado, el cual se define como, un estudio prospectivo que intenta comparar el efecto y el valor de una o más intervenciones, con un control, en seres humanos con una condición médica (Epicentro, 2004); a doble ciego, procedimiento que consiste en ocultar, al conocimiento del sujeto experimental, la identidad de las intervenciones, además esta identidad es desconocida por el individuo que administra la intervención (Epicentro, 2004); donde se evaluó los efectos de un suplemento a base de carbonato de calcio, magnesio y zinc, en el incremento de la masa ósea en pacientes con osteoporosis que acudieron a la consulta de climaterio del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el lapso junio 2005-junio 2006. -Población y Muestra: La población estuvo conformada por las pacientes menopáusicas que acudieron a la consulta de climaterio del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el lapso junio 2005 – junio 2006. Se obtuvo a través de un muestreo no probabilístico intencional, una

muestra que cumplió con los siguientes

criterios de inclusión:

consentimiento del paciente para participar en el estudio, cese de la menstruación espontánea de por lo menos 1 año de evolución, osteoporosis diagnosticada por densitometría ósea y pacientes en etapa de menopausia con edades comprendidas entre 45 y 60 años o más. Fueron excluidas del estudio las pacientes que cumplieron con los siguientes criterios: hábitos alcohólicos, contextura delgada (menor de 40 Kg. o con IMC menor a 19), enfermedades asociadas (tirotoxicosis, Síndrome de Cushing, artritis reumatoide,

anemia

hemolítica,

enfermedades

hepáticas,

hiperparatiroidismo,

enfermedad de Paget, insuficiencia renal, Síndrome de mala absorción intestinal), uso 31

de drogas (levotiroxina, glucocorticoides, estrógenos, progestágenos, difenilhidantoina, captopril, tiazidas y oligoelementos (zinc, magnesio, vitamina D o calcio), cirugía bilateral de cadera, terapia con bifosfonatos o calcitonina, osteopenia y fracturas óseas en los 6 meses anteriores. -Diseño de Investigación: Previa autorización por escrito solicitada al departamento de Obstetricia y Ginecología, se realizó la presente investigación en 3 fases experimentales; una primera fase donde se procedió a obtener por un muestreo no probabilístico intencional la muestra de pacientes en etapa de menopausia con osteoporosis, con edades comprendidas entre 45 y 60 años de edad o más. Se conformaron dos grupos de pacientes, previo consentimiento escrito de los mismos (ver anexo C); y cuya asignación a cada grupo fue al azar. A todos los pacientes, se les realizó una historia clínica completa compuesta de 6 partes (ver anexo B): la primera referente a datos de identificación (nombres y apellidos, edad, dirección, estado civil, fecha y lugar de nacimiento, nacionalidad, número telefónico);

la segunda correspondiente a la

enfermedad actual y tiempo de evolución de la enfermedad; la tercera donde se incluyeron los antecedentes personales patológico, no patológicos, familiares, dietarios y ginecológicos; la cuarta referente al examen físico, que incluyó la determinación de peso, talla e índice de masa corporal. Los datos referentes al estado nutricional fueron agrupados según el índice de masa corporal en 4 categorías: Normal (IMC=18,5-24,9); Sobrepeso (IMC=25-29,9); Obesidad (IMC= 30-39,9); Obesidad Extrema (IMC= 40 o más). En la quinta parte de la historia clínica se reportaron los valores de calciuria en 24 horas y densitometría; y la sexta parte donde se asentaron los datos obtenidos de la evaluación odontológica. El grupo A estuvo

constituido por

las pacientes que

recibieron 70 mg de alendronato monosódico semanal más 600 mg de citrato de calcio divididos en tres tomas al día; y el grupo B estuvo conformado por las pacientes a quienes se les administró 70 mg de alendronato monosódico semanal más 650 mg de un suplemento de carbonato de calcio, magnesio y zinc, vía oral, divididos en tres tomas al día. Posteriormente se procedió a la determinación de la densidad ósea por densitometría, al inicio y a los 12 meses del inicio del tratamiento; calciuria en 24 horas y evaluación dental al inicio, a los 6 meses y a los 12 meses del inicio del tratamiento, para ambos grupos. 32

La evaluación de la densidad ósea, se realizó por medio de absorciometría dual por rayos X (DEXA), empleando un densitómetro Lunar DPX - L, en el Ambulatorio “Dr. Nelson García”, Cruz Roja de Patarata, a cargo del Dr. Pedro Trejo, Jefe de la Unidad de Densitometría. El método se basa en estimar la densidad del tejido óseo por la diferencia entre las intensidades energéticas de un haz de rayos X antes y después de incidir sobre una región anatómica del paciente, donde se encuentra una estructura ósea, habitualmente columna lumbar (L2-L4) y cuello femoral, rodeado de tejido blando (grasa y músculo). Se utilizan dos energías diferentes (dual) lo cual permite estimar el espesor de dos materiales diferentes (en este caso tejido óseo y partes blandas). Los densitómetros obtienen, punto a punto, una imagen de la zona explorada mediante rastreo y crean un mapa de intensidades recibidas. Una vez completado el rastreo se deben delimitar bien las dos zonas, la que engloba ambos y la que engloba sólo tejido óseo. El equipo calcula los coeficientes de atenuación másicos (expresados en unidades de g/cm2) para las dos energías, primero para el tejido blando puro y después para el tejido óseo. De todo ello se obtiene una medida del contenido mineral óseo, valor que resulta del multiplicar la suma de valores de densidad calculada punto a punto del interior de una zona delimitada por la extensión del área de dicha zona. La normalidad de los valores de densidad ósea se basan en curvas de normalidad, que serán representativas de cada zona geográfica y que se obtienen estudiando un número determinado de sujetos considerados sanos, de diferente sexo y edad. Estas curvas siguen una distribución normal y son diferentes para ambos sexos, encontrándose tras un pico de masa ósea, una caída brusca en la mujer debido a la menopausia y una caída más progresiva y suave en el varón. El valor del pico de masa ósea es fundamental ya que los valores densitométricos que se obtienen se refieren siempre a este valor, hallándose la diferencia en desviaciones estándar entre el valor encontrado y el pico de masa, en un parámetro que se ha denominado "T score". Otro parámetro obtenido es el "Z score" que se refiere a la diferencia en desviaciones estándar entre el valor encontrado y el de la media de la curva para su edad y sexo. El diagnóstico densitométrico se basa en los criterios según la OMS: Normal. T-score entre +1 y –1 D Osteopenia. T-score entre –1 y –2.5 DE Osteoporosis. T-score > 2.5 DE Osteoporosis grave. T-score >2.5 DE + fractura 33

Para la determinación cuantitativa de calcio en orina, se empleó la espectrometría de absorción atómica, midiendo la absorbancia de la unión del calcio al complejo θcresolftaleína. La θ -Cresolftaleína complexona se une al calcio en medio alcalino para formar una coloración púrpura la cual tiene una absorbancia máxima a 570nm. Se recogió la orina de 24 horas utilizando HCl 6M para prevenir su precipitación, la cual se trasladó al Laboratorio Badan Lara, para su procesamiento y cuyo costo también fue cubierto por el paciente. Se centrifugó la muestra, y en un recipiente de plástico de vidrio lavado con ácido, se le añadió una parte de reactivo color a una parte de reactivo base, se mezcló por rotación. Posteriormente se colocó 1.0 ml del reactivo de trabajo dentro de tubos marcados como blanco, calibrador, problema, y control. Luego se le añadió 0.01 ml de la muestra de orina diluida a 1:2 con DH2O. Se ajustó el espectrofotómetro marca Olimpus

modelo AV- 400, a cero con el blanco de

reactivos a 570nm luego se leyó y registró las absorbancias de las muestras y el calibrador. Las medidas de absorbancia obtenidas fueron transformadas a mg / 24 horas de acuerdo a la ecuación: Abs. Problema / Abs. Calibrador x Concentración. Calibrador x 2 x 10 dl/L x Volumen de la orina (L/24 Hrs.). El valor normal de calcio en orinas en 24 horas fue de 50-150 mg/24 h y éste se empleó para la interpretación de las medidas obtenidas. La detección de las alteraciones en la cavidad oral, fue realizada a través del examen dental por el servicio de odontología del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda y fueron registradas en un formato diseñado para tal fin (ver anexo B). Se requirió la colaboración de una tercera persona ajena al estudio, que se encargó de dividir las dosis de ambos medicamentos y envasarlas sin rotular, posterior a lo cual se procedió a entregarlas a las pacientes. Se garantizó la toma del suplemento de carbonato de calcio, magnesio y zinc, durante doce meses, gracias a que el medicamento fue suministrado por la empresa Nutrilite (ver anexo D), y este fue entregado personalmente a cada paciente en dosis suficiente para cubrir un mes, sin ser rotulado. Luego las pacientes fueron citadas mensualmente para evaluar el cumplimiento del tratamiento y entregarles la cantidad del mismo correspondiente al siguiente mes. El citrato de calcio se adquirió por autofinanciamiento y también fue entregado a las pacientes sin ser rotulado, de la misma manera que el suplemento anterior; por otro lado, el alendronato fue adquirido por cada paciente.

34

En la segunda fase experimental se realizó a ambos grupos, la segunda medición de calcio en orina 24 horas y evaluación dental

a los 6 meses de haber recibido

tratamiento. Los datos se asentaron en la historia clínica de cada paciente. La tercera fase se llevó a cabo a los 12 meses de tratamiento para ambos grupos y se realizó la medición final de calcio en orina 24 horas, densidad ósea por densitometría, y evaluación dental. Los datos obtenidos en las tres fases experimentales fueron tabulados en cuadros y gráficos y analizados según las variable tiempo, espacio y persona. -Técnicas e instrumentos de recolección de datos: Los datos se obtuvieron de una fuente primaria de información a través de un interrogatorio dirigido y mediante la realización de estudios clínicos y paraclínicos (densitometría ósea , calciuria en 24 horas, examen dental) y fueron asentados en una historia clínica completa compuesta de 6 partes( ver anexo B) : la primera referente a datos de identificación (nombres y apellidos, edad, fecha y lugar de nacimiento, nacionalidad, estado civil, dirección, número telefónico del paciente); la segunda correspondiente a la enfermedad actual y tiempo de evolución de la enfermedad; la tercera donde se incluyeron los antecedentes personales patológico, no patológicos, familiares, dietarios y ginecológicos; la cuarta referente al examen físico, medidas antropométricas y diagnóstico clínico; la quinta donde se reportaron los valores de calciuria en 24 horas y densitometría; y la sexta parte donde se asentaron los datos obtenidos de la evaluación dentaria. Los resultados obtenidos fueron tabulados y representados en cuadros y gráficos. Para el análisis estadístico se empleó medidas de tendencia central (porcentaje y promedio), que fueron calculadas utilizando el software estadístico SPSS versión 10.0. Para la verificación de las hipótesis, se seleccionó y calculó la prueba t de Student, que permitió decidir entre aceptar o rechazar las mismas.

35

CAPÍTULO IV RESULTADOS

Con respecto a la frecuencia de Osteoporosis, de las 1.450 pacientes que acudieron a la Consulta de Climaterio del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, durante el lapso Junio 2005 - Junio 2006, se encontró que el 23% tenía Osteoporosis y el 77% cursó con densitometrías normales.

Grafico 1. Frecuencia de Osteoporosis de la Consulta de Climaterio del Hospital Central Universitario “Antonio Maria Pineda”. Junio 2005 - Junio 2006.

36

Grafico 2. Antecedentes Dietéticos relacionados con Osteoporosis.

Al realizar la historia clínica, entre los antecedentes dietéticos relacionados con osteoporosis se encontró, en cuanto a la ingesta de leche, que el 8% de las pacientes no la consume; el 12% lo hace 2 veces a la semana y el 40% toma 2 vasos al día. En contraste el 40% de las pacientes manifestó consumir derivados lácteos y queso a diario. Por otra parte el consumo de vegetales y verduras se redujo a 2 o 3 veces a la semana en el 30% de las pacientes, mientras que el 70% manifestó no consumirlos o consumirlos una vez a la semana. El 44% de las pacientes refirió consumir pollo o carne 2 o 3 veces por semana, en contraste con el 56% que manifestó consumir granos a diario.

37

50 40 30

Normal

%

Sobrepeso

20

Obesidad

10 0 Grupo A

Grupo B

Gráfico 3. Estado nutricional de las pacientes estudiadas en ambos grupos.

En relación al estado nutricional de las pacientes estudiadas en ambos grupos, según el índice de masa corporal, se evidenció que en el grupo A, el 44% tenía sobrepeso, 20% cursó con obesidad y el 36% eran normales; mientras que en el grupo B, el 36 % de las pacientes tuvo sobrepeso, el 20% cursó con obesidad y el 44% eran normales.

38

Cuadro 1 Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas del grupo A en el transcurso del estudio

Alteraciones Dentales Normal

Al inicio Nº % 0 0.0

6 meses Nº % 0 0.0

12 meses 7

28.0

Gingivitis

15

60.0

14

56.0

6

24.0

Periodontitis

9

36.0

8

32.0

6

24.0

Edentula parcial

2

8.0

3

12.0

2

8.0

Edentula total

3

12.0

2

8.0

3

12.0

Caries

7

28.0

7

28.0

4

12.0

Disestesia

1

4.0

1

4.0

0

0.0

Secuestro dental

4

16.0

3

12.0

1

4.0

Reabsorción ósea

0

0.0

0

0.0

0

0.0

Entre las alteraciones dentales más frecuentes en el grupo A al inicio del estudio, se encontró gingivitis en el 60% de las pacientes, periodontitis en el 36%, caries dental en el 28 %, secuestros dentales en el 16%, edentula total en el 12%, edentula parcial en el 8% y 4% de las pacientes cursaron con disestesia. A los 6 meses se encontró gingivitis en el 56 % de las pacientes, periodontitis en el 32%, caries dental en el 28 %, secuestros dentales en el 12%, edentula total en el 8%, edentula parcial en el 12% y 4% de las pacientes cursaron con disestesia. Al final del estudio se encontró que la gingivitis se presentó en 24% de las pacientes al igual que la periodontitis; 12% de las pacientes cursaron con caries dental y edentula total, 8% presentaron edentula parcial, 4% disestesia y 28% cursaron con examen dental normal.

39

Cuadro 2 Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas del grupo B en el transcurso del estudio

Alteraciones Dentales Normal

Al inicio Nº % 0 0.0

6 meses Nº % 0 0.0

12 meses 4

12.0

Gingivitis

15

60.0

15

60.0

12

48.0

Periodontitis

7

28.0

6

24.0

5

20.0

Edentula parcial

6

24.0

6

24.0

6

24.0

Edentula total

7

24.0

7

24.0

7

28.0

Caries

5

20.0

5

20.0

4

16.0

Disestesia

1

4.0

0

0.0

0

0.0

Secuestro dental

3

12.0

3

12.0

2

8.0

Reabsorción ósea

2

8.0

2

8.0

2

8.0

Al inicio del estudio, en el grupo B se encontró que el 60 % de las pacientes cursó con gingivitis, el 28 % con periodontitis, 20% con caries dental, 24% con edentula parcial o total, 12% con secuestros dentales, 8% con reabsorción ósea y 4% con disestesia. A los 6 meses el 60 % de las pacientes cursó con gingivitis, el 24 % con periodontitis, edentula parcial o total, 20% con caries dental, 12% con secuestros dentales, 8% con reabsorción ósea. A los 12 meses se observó que el 48 % de las pacientes presentó gingivitis, el 20% periodontitis, el 28% y 24% edentula total y parcial respectivamente, el 16% caries dental, el 8% secuestro dental o reabsorción ósea y el 12% cursó con examen dental normal.

40

Cuadro 3 Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas en ambos grupos al inicio del estudio

Alteraciones Dentales Gingivitis

Grupo A Nº % 15 60.0

Grupo B Nº % 15 60.0

Periodontitis

9

36.0

7

28.0

Edentula parcial

2

8.0

6

24.0

Edentula total

3

12.0

7

24.0

Caries

7

28.0

5

20.0

Disestesia

1

4.0

1

4.0

Secuestro dental

4

16.0

3

12.0

Reabsorción ósea

0

0.0

2

8.0

n = 25

n = 25

En ambos grupos estudiados al inicio, se encontró entre las alteraciones dentales más frecuentes a la gingivitis en el 60% de las pacientes, seguida por la periodontitis en el 36% de las pacientes del grupo A y en el 28 % de las pacientes del grupo B. El 28% de las pacientes del grupo A y el 20% de las pacientes del grupo B cursaron con caries dental.

41

Cuadro 4 Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas en ambos grupos a los 6 meses del estudio 6 meses Alteraciones Dentales Gingivitis

Grupo A Nº % 14 56.0

Grupo B Nº % 15 60.0

Periodontitis

8

32.0

6

24.0

Edentula total

3

12.0

6

24.0

Edentula parcial

2

8.0

7

24.0

Caries

7

28.0

5

20.0

Disestesia

1

4.0

0

0.0

Secuestro dental

3

12.0

3

12.0

Reabsorción ósea

0

0.0

2

8.0

n = 25

n = 25

A los 6 meses del estudio, entre las alteraciones dentales en ambos grupos, se encontró que el 56% de las pacientes del grupo A tenían gingivitis en comparación con el 60% de las pacientes del grupo B que cursaban con dicha alteración. Se observó periodontitis en ambos grupos en un 32% y 24% respectivamente; mientras que la caries dental se evidenció en el 28 % de las pacientes del grupo A y en el 20 % de las pacientes del grupo B.

Cuadro 5 42

Alteraciones Dentales de las pacientes estudiadas en ambos grupos a los 12 meses del estudio

12 meses Alteraciones Dentales Normal

Grupo A Nº % 7 28.0

Grupo B Nº % 4 12.0

Gingivitis

6

24.0

12

48.0

Periodontitis

6

24.0

5

20.0

Edentula total

2

8.0

6

24.0

Edentula parcial

3

12.0

7

28.0

Caries

4

12.0

4

16.0

Disestesia

0

0.0

0

0.0

Secuestro dental

1

4.0

2

8.0

Reabsorción ósea

0

0.0

2

8.0

n = 25

n = 25

A los 12 meses del estudio se observó que el 28% de las pacientes del grupo A y el 12% de las pacientes del grupo B no tenían alteraciones dentales. El 24% de las pacientes del grupo A tenían gingivitis y periodontitis en contraste con las pacientes del grupo B quienes presentaron gingivitis y periodontitis en el

48%

y 20% de los casos

respectivamente. La caries dental se presentó en el 12% y 16% de los casos para el grupo A y B, y solo el 8% de las pacientes del grupo B presentaron reabsorción ósea.

43

Gráfico 4. Niveles de Calciuria en las pacientes estudiadas del grupo A en el transcurso del estudio Al inicio del estudio, el 56 % de las pacientes del grupo A presentaron calciuria alta y el 44 % calciuria normal. A los 6 meses se encontró al 52 % de las pacientes con calciuria alta y al 48 % con calciuria normal; mientras que a los 12 meses del estudio el 68 % de las pacientes cursó con calciuria normal.

44

Gráfico 5. Niveles de Calciuria en las pacientes estudiadas del grupo B en el transcurso del estudio

Para el grupo B, se encontró que al inicio del estudio el 84% de las pacientes presentó calciuria alta y el 16% calciuria normal. A los 6 meses del estudio el 64% de las pacientes cursó con calciuria alta y el 36% con calciuria normal. Por otra parte, se observó al final del estudio que el 72% de las pacientes presentó calciuria normal.

45

Gráfico 6. Calciuria en las pacientes estudiadas al inicio del estudio en ambos grupos

Al inicio del estudio se encontró la calciuria alta en el 56% de las pacientes del grupo A y en el 84% de las pacientes del grupo B, en contraste con el 44% de las pacientes del grupo A y el 16% de las pacientes del grupo B que presentaron calciuria normal.

46

Gráfico 7. Calciuria en las pacientes estudiadas a los 6 meses del estudio en ambos grupos A los 6 meses del estudio, el 52% de las pacientes del grupo A presentaron calciuria alta, al igual que el 64% de las pacientes del grupo B; mientras que en el 48% y 36% de las pacientes respectivamente la calciuria fue normal.

47

Gráfico 8. Calciuria en las pacientes estudiadas a los 12 meses del estudio en ambos grupos Al final del estudio, el 68% de las pacientes del grupo A y el 72% de las pacientes del grupo B cursaron con calciuria normal.

48

Gráfico 9. Densitometría en las pacientes estudiadas en el grupo A al inicio y final del estudio En el grupo A, al inicio del estudio, el 84% de las pacientes presentó osteoporosis de columna y el 16% cursó con osteoporosis de columna y fémur simultáneamente. A los 12 meses del estudio, el 56% de las pacientes presentó osteoporosis de columna y fémur; el 24% osteopenia de columna y el 16% osteoporosis de columna.

49

80 70 60 50

%

40 30 20 10 0 Osteoporosis columna

Osteopenia columna

Al inicio

Osteopenia col/fémur

Al final

Gráfico 10. Densitometría en las pacientes estudiadas en el grupo B al inicio y final del estudio En el grupo B, al inicio del estudio se encontró que el 80 % de las pacientes presentó osteoporosis de columna; 16% osteoporosis de columna y fémur; y 4% osteoporosis de columna y osteopenia de fémur simultáneamente. En contraste, a los 12 meses se observó, que el 48% de las pacientes estudiadas cursó con osteopenia en columna; 36 % con osteoporosis en columna; 8% con osteoporosis en columna y osteopenia en fémur simultáneamente; y 8% cursó con osteopenia en columna y fémur simultáneamente.

50

Gráfico 11. Densitometría en las pacientes estudiadas al inicio del estudio en ambos grupos Al inicio del estudio, el 84% de las pacientes del grupo A y el 80% de las pacientes del grupo B, cursaron con osteoporosis de columna; en contraste con el 16% de las pacientes para ambos grupos que presentó osteoporosis de columna y fémur.

51

60 50 40

%

30 20 10 0 Osteoporosis columna

Osteoporosis col/fémur

Grupo A

Osteoporosis col/Osteopenia émur

Osteopenia col/fémur

Grupo B

Gráfico 12. Densitometría en las pacientes estudiadas al final del estudio en ambos grupos. Al final del estudio se encontró que el 56% de las pacientes del grupo A y el 8% de las pacientes del grupo B presentaron osteoporosis de columna y fémur simultáneamente; mientras que el 24% de las pacientes del grupo A y el 48% de las pacientes del grupo B, cursaron con osteopenia de columna. Por otro lado se observó osteopenia de columna en el 16% y 36% de las pacientes respectivamente; y sólo 4% osteopenia de columna y fémur simultáneamente.

52

y 8% presentaron

Cuadro 6 Diferencia de los valores de la densitometría al inicio y final del estudio en ambos grupos de estudio.

Grupos

Promedio

Desv. Estándar

t

p

A

-0.27

0.23

4.26

0.0001 (s)

B

-0.56

0.23

Existe una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0001) en el incremento de la masa ósea entre las pacientes en la etapa de menopausia con osteoporosis que recibieron un suplemento de calcio, magnesio y zinc y las pacientes con las mismas características que recibieron citrato de calcio.

53

CAPÍTULO V DISCUSIÓN

Durante el climaterio, el aporte complementario de calcio no siempre se lleva a cabo, debido probablemente a que su importancia nutricional y funcional no se ha divulgado de manera suficiente, a pesar de que su deficiencia constituye en la actualidad un problema de salud pública en los países en vías de desarrollo y a que, desde hace varios años, se conocen los requerimientos mínimos diarios de este mineral en cada una de las etapas de la vida reproductiva de la mujer. Esto se refleja en la incidencia cada vez mayor de osteoporosis en este tipo de pacientes, lo cual se evidenció en el presente trabajo al determinar la frecuencia de osteoporosis en las 1450 pacientes en etapa de menopausia que acudieron a la consulta de climaterio del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”, durante el lapso junio 2005-Junio 2006 y que correspondió al 23% de las pacientes quienes cursaron con osteoporosis diagnosticada a través de la densitometría. La osteoporosis, sin embargo, no aparece como consecuencia de la disminución de la ingestión de calcio en la dieta, sino por el consumo excesivo de ácidos que promueven la eliminación ósea de calcio; aunque, si no se ingiere la cantidad suficiente del mismo, el organismo se ve forzado a extraerlo de los huesos para mantener constante su concentración sérica y su suministro al tejido adiposo de forma tal que los huesos se vuelven frágiles y se incrementa la posibilidad de sufrir una fractura. No obstante, la administración complementaria de calcio sigue siendo una de las mejores estrategias contra los efectos de la descalcificación ósea prolongada que caracteriza a esta enfermedad. Según Murrillo et al. (2003), los productos lácteos y los vegetales verdes, como las espinacas, acelgas, col y brócoli, constituyen las fuentes dietéticas de calcio más importantes; aunque en realidad, los vegetales mencionados proporcionan mayor cantidad de calcio que los lácteos. La mayoría de las personas, sin embargo, no consume en su dieta una cantidad suficiente de alimentos ricos en calcio y, por lo tanto, no obtiene de su alimentación la cantidad diaria que necesita de este mineral. 54

Por otra parte, el tipo de alimentos que se consume influye en el deterioro de los huesos; por ejemplo, una dieta rica en carbohidratos estimula la pérdida ósea de calcio al acidificar la sangre; además, el fósforo en los cereales y las bebidas carbonatadas genera el mismo efecto. El alto contenido de lactosa en la leche favorece la absorción intestinal de calcio; sin embargo, la mayor parte de este disacárido se pierde durante el procesamiento de la leche para obtener sus derivados. En relación a los antecedentes dietéticos relacionados con osteoporosis e investigados mediante el interrogatorio al realizar la historia clínica de la presente investigación, se encontró para ambos grupos, en cuanto a la ingesta de leche, que el 8% de las pacientes no la consume; el 12% lo hace sólo 2 veces a la semana y el 40% toma 2 vasos al día; en contraste con el 40% de las pacientes que manifestó consumir derivados lácteos y queso a diario. Por otra parte el consumo de vegetales y verduras se redujo a 2 o 3 veces a la semana en el 30% de las pacientes, mientras que el 70% manifiestó no consumirlos o consumirlos una vez a la semana, por no ser de su agrado. El 44% de las pacientes refirió consumir pollo o carne 2 o 3 veces por semana, en contraste con el 56% que manifestó consumir granos a diario. Además, las pacientes que recibieron un suplemento a base de carbonato de calcio, magnesio y zinc, refirieron disminución de las molestias gastrointestinales causadas con la ingesta de calcio, entre ellas gastritis, náuseas y constipación, y menos rechazo en el cumplimiento del tratamiento en vista de que el tamaño de la tableta era menor, por lo cual su administración se facilitó. Ambos grupos de estudio manifestaron en múltiples oportunidades disminución del dolor articular que presentaban al inicio del estudio y que se atribuyó al uso de alendronato monosódico semanal que recibieron, tal como se observa en el estudio realizado por Rozkydal et al (2003), quienes al evaluar los efectos del alendronato encontraron que su uso redujo el dolor y la necesidad de analgésicos. Así mismo Kushida et al (2004), concluyó que el tratamiento con alendronato contribuyó a incrementar la masa ósea en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis. En relación al estado nutricional, Chang et al (2000), establecieron que en la etapa de transición a la menopausia ocurre un incremento del índice de masa corporal y del porcentaje de grasa corporal, lo cual se refleja en la presente investigación, donde se encontró al determinar el índice de masa corporal que el 44% de las pacientes del grupo A tenían sobrepeso, en contraste con el 44% de las pacientes del grupo B que presentó

55

un estado nutricional normal. Así mismo Li S et al (2004), concluyó que el índice de masa corporal influye en la densidad mineral ósea en las mujeres perimenopáusicas. Por otra parte, Friedlander et al (2002), al estudiar las implicaciones orales de la menopausia, encontró entre los hallazgos clínicos en el examen dental escasez de saliva, incremento de la caries dental, disestesia, alteraciones del paladar, gingivitis atrófica, periodontitis y osteoporosis del maxilar atribuible a prótesis convencional o implantes dentales. En la valoración dental de las pacientes estudiadas se encontró al inicio del estudio para ambos grupos, que la gingivitis representó el 60% y fue seguida por la periodontitis y la caries dental. A los 12 meses del estudio, 24 % de las pacientes del grupo A presentaron gingivitis y 48% de las pacientes del grupo B también cursaron con esta misma alteración. La periodontitis se presentó en el 32% y 24% de las pacientes respectivamente mientras que el tercer lugar siguió ocupado por la caries dental. Entre otras alteraciones dentales se encontró edentula parcial y total, secuestro dental y reabsorción ósea referida como acorde a la edad. En este aspecto es importante mencionar que muchas pacientes se negaron a recibir el tratamiento sugerido por el odontólogo, por temor al procedimiento, y otras que cursaban con edentula parcial o total, manifestaron su desinterés en recibir recomendaciones odontológicas en vista de la ausencia de piezas dentales. Además llama la atención que el porcentaje de casos de gingivitis y caries dental, fue mayor en el grupo B a pesar del tratamiento, pero esto se atribuyó a la falta de adecuada higiene bucal y a la negativa de las pacientes para someterse al tratamiento indicado. Al evaluar la calciuria en 24 horas en ambos grupos se encontró que al inicio del estudio fue alta, pero a los 12 meses se evidenció que el 68% de las pacientes del grupo A y el 72% de las pacientes del grupo B presentaron calciuria normal, y aunque este parámetro no es específico para valorar la pérdida de masa ósea, fue de utilidad para evaluar el tratamiento realizando 3 determinaciones de la misma, con lo cual se evidenció que la pérdida de calcio en la orina disminuyó, lo cual puede verse favorecido por el efecto inhibitorio de la reabsorción ósea del alendronato. Además como lo menciona Heany (2000), los niveles de citrato de calcio son mayores con respecto al carbonato de calcio en orina, lo que sugiere que este último tiene mayor absorción intestinal. Otro aspecto que se evaluó fue el índice de masa ósea a través de la densitometría, y se encontró que al inicio del estudio, el 84% de las pacientes del grupo A y el 80% de las pacientes del grupo B, cursaron con osteoporosis de columna; en contraste con el 56

16% de las pacientes para ambos grupos que presentó osteoporosis de columna y fémur. Al final del estudio se encontró que el 56% de las pacientes del grupo A y el 8 % de las pacientes del grupo B presentaron osteoporosis de columna y fémur simultáneamente; mientras que el 24% de las pacientes del grupo A y el 48% de las pacientes del grupo B, cursaron con osteopenia de columna. Por otro lado se observó osteopenia de columna en el 16% y 36% de las pacientes respectivamente; y sólo 4%

y 8% presentaron

osteopenia de columna y fémur simultáneamente. Es de hacer notar que en los pacientes que recibieron un suplemento de carbonato de calcio, magnesio y zinc, se produjo un incremento en la masa ósea significativamente diferente en comparación con las pacientes que recibieron citrato de calcio, lo cual pudiera estar influenciado por la mayor absorción del carbonato de calcio (p = 0.001). En este sentido, Lowe et al (2002), refieren que un factor que contribuye a la pérdida ósea en la edad avanzada, puede ser la deficiencia de cobre y zinc, ambos reducidos en la ingesta en la dieta; pues estos son cofactores esenciales para enzimas involucradas en la síntesis de varios constituyentes de la matriz ósea. Así mismo Ilich et al (2003), encontraron una relación significativa entre la densidad mineral ósea y varios nutrientes, entre ellos: calcio, magnesio y zinc. Por otro lado, Stedig-Lindberg G et al (1991), encontró que la suplementación con magnesio durante 24 meses, provocó un incremento en la densidad ósea o supresión de la pérdida ósea.

57

CAPÍTULO V CONCLUSIONES

Según la Organización Mundial de la Salud, la osteoporosis es el segundo problema sanitario asistencial en el mundo después de las enfermedades cardiovasculares; la incidencia es actualmente del 25% para mujeres mayores de 45 años y 50 % para mayores de 60 años de edad. Además, hay que tener en cuenta que las dietas inadecuadas y el sedentarismo condicionarán probablemente una peor mineralización y densidad del hueso. Se han identificado muchos factores de riesgo para la pérdida ósea, incluyendo: la historia reproductiva y la menstrual (menarquia y menopausia), el consumo de alcohol y tabaco, ingesta de calcio, el escaso peso corporal, la actividad física e historia familiar de osteoporosis. Por otro parte, la menopausia es la principal causa de osteoporosis en las mujeres, debido a disminución de los niveles de estrógenos. La pérdida de estrógenos por la menopausia fisiológica o por la extirpación quirúrgica de los ovarios, ocasiona una rápida pérdida de hueso que ocasiona una menor resistencia del mismo, que conduce fácilmente a fracturas de la muñeca, columna y la cadera. En la actualidad, está ampliamente demostrado que la causa de la osteoporosis posmenopáusica es la deficiencia de calcio; ello se debe a que a partir de la menopausia la absorción intestinal de calcio disminuye y su excreción urinaria aumenta, lo que crea un balance negativo de calcio que origina una disminución de su concentración en el hueso. Además existe una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0001) en el incremento de la masa ósea entre las pacientes en la etapa de menopausia con osteoporosis que recibieron un suplemento de calcio, magnesio y zinc y las pacientes con las mismas características que recibieron citrato de calcio. Los efectos gastrointestinales como gastritis, náuseas y constipación son menores; su absorción es mayor y mejor con el consumo de los alimentos y los pacientes se muestran más

58

complacidos porque el tamaño de la tableta es menor, con lo cual se facilita su administración y disminuye la negativa del paciente para cumplir el tratamiento. Por otro lado la densitometría ósea y la calciuria en 24 horas son métodos útiles para realizar el seguimiento a las pacientes menopáusicas con osteoporosis y la valoración dental debería incluirse como rutina en la evaluación en la consulta de estas pacientes, lo que contribuiría a la prevención de esta enfermedad cada vez más frecuente.

59

CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES

Dada la alta incidencia de osteoporosis en las mujeres en etapa de menopausia, se hace cada vez más necesario, no sólo concientizar a la población sobre la importancia de la formación y mantenimiento de una buena salud ósea desde la infancia a través de la adopción de hábitos saludables, sino también ofrecer herramientas útiles, rigurosas y actualizadas para el mejor conocimiento y manejo de esta situación por parte de los profesionales. La meta principal de la terapia de osteoporosis es prevenir fracturas deteniendo o reduciendo la pérdida de masa ósea, manteniendo la fuerza ósea y minimizando o eliminando los factores que contribuyen a las caídas. Mantener un estilo de vida saludable, que incluya ejercicios, ingerir cantidades adecuadas de calcio, magnesio y zinc; mejorar la higiene bucal, además de instaurar planes educativos de información para las pacientes, son medidas de prevención que ayudan a reducir la pérdida de hueso en la menopausia y a minimizar el riesgo de fracturas en las mujeres mayores. Aunque los cambios en los estilos de vida no son tan eficaces como los medicamentos recetados, estos aumentan los efectos positivos de los medicamentos. Finalmente deben diseñarse estudios poblacionales que permitan establecer pautas para el manejo más adecuado de este tipo de pacientes en la consulta y utilizar las medidas complementarias para cada caso en particular, ya sea utilizando alendronato, suplementos con calcio, magnesio y zinc, recomendaciones dietéticas y ejercicios, con lo cual, se mejorará de forma importante el estilo de vida de estas pacientes.

60

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64

ANEXOS

65

ANEXO A CURRICULUM DEL AUTOR

DATOS DE IDENTIFICACIÓN •

Nombre: Anabel de los Angeles Rivero Ortiz

•

Edad: 30 años

•

Cédula de Identidad: 11.792.982

•

Fecha de Nacimiento: 13-02-1975

•

Lugar de Nacimiento: Barquisimeto. Estado Lara.

•

Nacionalidad: Venezolana

•

Estado Civil: Soltera

•

Dirección: Carrera 16 entre calles 39 y 40 Nº 39-51. Barquisimeto. Lara.

•

Teléfono: 0251-4459509 / 0416-5552951

•

E-mail: anabel_rivero @ yahoo.com ESTUDIOS REALIZADOS

•

Primaria: Colegio “La Presentación de María Santísima” Desde 1979 hasta 1985 Colegio “María Auxiliadora” Desde 1985 hasta 1987

•

Secundaria: Colegio “María Auxiliadora” Desde 1987 hasta 1990

•

Diversificada: Colegio “San Vicente de Paúl” Desde 1990 hasta 1992

Título Obtenido: Bachiller en ciencias •

Superior: Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”

66

Título Obtenido: Médico Cirujano. Mención Cum Laude..

CURSOS REALIZADOS •

1994. Conceptos Fundamentales de Anatomía. Museo Anatómico. Proyecto 2000.

•

1994. Taller de Planificación Familiar Alaplaf.

•

1995. Curso de Semiología Cardiovascular. Ascardio.

•

1995. Cursillo de Actualización Pediátrica. Sociedad de Puericultura y Pediatría.

•

1995. Curso de Actualización de Alergias e Inmunología. Sociedad de Alergia e Inmunología

•

1996. Taller sobre Políticas y Planes de Salud de los Trabajadores.

•

1997. Taller de Instrumentación y Técnicas de Disección. Grupo de Disectores “Dr. Pedro Cabrera”.

•

1998. Instituto Superior de Ciencias Médicas de la Habana Cuba. Dirección de Relaciones Internacionales. Intercambio Académico en el área de: Anatomía, Organización de Sistemas de Salud y Modelo de Atención Primaria Cubano, Ciencia y Tecnología.

•

2002. Curso de Inglés Instrumental en Medicina. UCLA Duración: 60 horas.

TRABAJOS REALIZADOS •

1997. Fisiología del Endotelio Vascular. Presentado en las Jornadas de Fisiología 1997.

•

1999. Factores de Riesgo Laboral en los Trabajadores del área de Esmalte. Cerámicas Caribe. Chivacoa. Yaracuy.

67

•

2001. Nivel de Conocimiento sobre Métodos Anticonceptivos en la población femenina de la Comunidad “Simón Virgüez”. Área de Influencia del Ambulatorio Rural Tipo II. El Eneal. Duaca. Estado Lara

•

2001. Control Metabólico, estrato socioeconómico y funcionalismo familiar de los pacientes diabéticos tipo 2 que acuden a la consulta de Medicina Interna del Ambulatorio Urbano tipo 2. Cerritos Blancos. Octubre 2000-Marzo 2001. Tesis de Grado. Presentada: 1º Congreso Pineda 2001.

CONGRESOS •

1995. Jornadas 25 Aniversario Centro Médico Quirúrgico. Hospital Privado.

•

1995. Jornadas Pineda. Aniversario Hospital Universitario Antonio María Pineda.

•

1998. V Controversias “Dr. J. E. Moros Guédez”. Sociedad Venezolana de Medicina Interna Capítulo Larense.

•

1999. IV Congreso Pediátrico. “Andrés Riera Zubillaga”

•

2001. XII Jornadas XXV Aniversario de Ascardio

•

2001. IV Encuentro de Servicios de Emergencias Médicas Pre-Hospitalaria durante XII Jornadas XXV Aniversario de Ascardio.

•

I Congreso Pineda. Noviembre 2001.

•

Convención Internacional sobre los Derechos del Niño. Proyecto: “Juntos por nuestros derechos” Caracas. Mayo 2002

•

“La Prevención y atención de la violencia en la Niñez y adolescencia: Experiencias, Compromisos y Retos”. Caracas. Junio 2003.

•

Jornadas Pineda. 50 años del Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Noviembre 2004. 68

DISTINCIONES •

1995. Reconocimiento por rendimiento Académico.

•

1997. Reconocimiento por rendimiento Académico. Lapso II-95

•

1997. Reconocimiento por Méritos Académicos. “Día del Estudiante”

•

1997. Credencial de Mérito Académico Asignatura Fisiología II. Lapso I-96

•

1998. Reconocimiento por rendimiento Académico. Lapso I-96 y I-97

•

1999. Reconocimiento por Méritos Académicos. “Día del Estudiante”.

•

2000. Reconocimiento por rendimiento Académico. Lapso II-98 y I-99

•

2000. Reconocimiento por rendimiento Académico. Lapso II-99

•

2000. Reconocimiento por Méritos Académicos. “Día del Estudiante”.

•

2001. Distinción Cum Laude en la Carrera de Médico Cirujano.

•

2001. Credenciales de Mérito en las asignaturas: Historia de la Medicina, Antropología Médica, Medicina Integral del Medio Rural y Administración Sanitaria y Medicina Integral de Urgencias.

CARGOS DESEMPEÑADOS

1) Médico Suplente del Hospital Tipo I “Rafael Antonio Gil”. Duaca. Estado Lara. Noviembre 2001-Febrero 2002. 2) Médico Rural del Hospital Tipo I “Dr. Baudilio Lara”. Quibor. Estado Lara. Período del 01-03-2002 hasta 28-02-2003. 3) Suplencia como Médico Interno del Servicio de Cirugía del I.V.S.S. Hospital General Dr. Pastor Oropeza Riera. Estado Lara. Lapso 17-03-2003 hasta 06-042003. 69

4) Médico Suplente del Hospital Tipo I “Dr. Baudilio Lara”. Quibor. Estado Lara. Período: 05-05-2003 hasta 15-06-2003. 5) Cargo provisional en Hospital Tipo I “Dr. Baudilio Lara”. Quibor. Estado Lara. Desde 05-08-2003 hasta 28-02-2004. 6) Actualmente médico residente del tercer año de postgrado de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Estado Lara. Período: 15-03-2004 hasta 14-03-2007.

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ANEXO B HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA HISTORIA CLÍNICA I.-Datos de Identificación: Nombre y Apellido: ____________________________________ Edad: ________ Fecha y Lugar de Nacimiento: __________________________________________ Nacionalidad: _________________________ Estado Civil: ___________________ Dirección: ___________________________________________________________ Teléfono: ___________________________ II.- Enfermedad Actual y tiempo de Evolución:

III.- Antecedentes: •

Personales:

- Patológicos: - No Patológicos: -Ginecológicos: - Dietéticos:

•

Familiares:

IV.- Examen Físico: Peso ________ Talla: ________ IMC: _______ 71

TA: _______ FC: ________ FR: _______

-Diagnóstico Clínico:

Valores de: -

Calciuria en 24 Horas:

Inicial

Seis Meses

Doce Meses

- Densitometría: Inicial

Doce Meses

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HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA EVALUACIÓN ODONTOLÓGICA I.-Datos de Identificación: Nombre y Apellido: ____________________________________ Edad: ________ Fecha y Lugar de Nacimiento: __________________________________________ Nacionalidad: _________________________ Estado Civil: ___________________ Dirección: ___________________________________________________________ Teléfono: ___________________________ II.- Alteraciones Dentales: Periodontitis______ Gingivitis: _________ Disestesia: _________ Caries Dental: __________ Otros Hallazgos: _______________________________ III.- Diagnóstico Odontológico: _________________________________________ IV.- Observaciones: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Nombre del Examinador

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ANEXO C CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Yo ________________________________________, de ________años de edad, C.I. N° __________________, natural y procedente de ___________________ hago constar, por medio de la presente, que acepto participar por decisión propia y libre, en el protocolo de estudio de la Dra. Anabel Rivero Ortiz, C.I. N°. 11. 792. 982, quien es alumna del Postgrado de Obstetricia y Ginecología en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, y está actualmente realizando la investigación titulada: EFECTO DEL CALCIO, MAGNESIO Y ZINC EN EL INCREMENTO DE LA MASA ÓSEA EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARÍA PINEDA. JUNIO 2005-JUNIO 2006. En Barquisimeto, a los

días del mes de

del 200

____________________________ Firma

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.

ANEXO D

Caracas, 26 de Mayo de 2005

Señores Hospital Central Antonio María Pineda Universidad Lisandro Alvarado Departamento Gineco-Obstetricia Presente.Atn: Dr. Jesús Rojas (Tutor) Estimados Señores, Por medio de la presente, queremos notificarles que la Corporación Amway Venezuela L.L.C a la cual represento confirma que estará entregando la cantidad de productos específicamente "Cal Mag Plus" para la realización del tratamiento para 25 pacientes, que durará un año de acuerdo a la investigación. Agradeciendo de antemano la decisión de hacer esta investigación con uno de nuestros productos. Atentamente, Patricia González C. Gerente de Categoría Nutrilite Amway de Venezuela, LLC

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