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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
PESQUISA DE CÁNCER DE COLON EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS MAYORES DE 50 AÑOS QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA.” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. JUNIO 2001 – JUNIO 2002
ANA CARLOT YÉPEZ GONZÁLEZ
Barquisimeto, 2003
UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA
PESQUISA DE CÁNCER DE COLON EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS MAYORES DE 50 AÑOS QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA.” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. JUNIO 2001 – JUNIO 2002
Trabajo presentado para optar al grado de Especialista
Por: ANA CARLOT YÉPEZ GONZÁLEZ
Barquisimeto, 2003
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PESQUISA DE CÁNCER DE COLON EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS MAYORES DE 50 AÑOS QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA.” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. JUNIO 2001 – JUNIO 2002
Por: ANA CARLOT YÉPEZ GONZÁLEZ
Trabajo de grado aprobado
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____________________
Dr. Alfredo Suárez Isea
(Jurado 2)
Tutor
____________________ (Jurado 3)
Barquisimeto,____de________de 2003
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DEDICATORIA …a Dios y a la Virgen por otorgarme el don de la vida, …a mis Padres
por ser los pilares sobre los
cuales descansan todos mis éxitos, …a mis Hermanos; Rosángel y Miguel por su apoyo y compresión, …a mi abuelo Miguel Ángel que desde el cielo celebra cada uno de mis triunfos, …a mi abuela Ángela por su Amor y Confianza, …a Mis Amigos, especialmente a Iván Álvarez por enseñarme crecer y a ser mejor persona …a mis Profesores por la noble labor de educar.
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AGRADECIMIENTO …A los pacientes, … al Dr. Alfredo Suárez por su apoyo, …y a todos aquellos que contribuyeron con la realización de este estudio.
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INDICE PAG. DEDICATORIA............................................................................................
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AGRADECIMIENTO...................................................................................
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ÍNDICE DE CUADROS...............................................................................
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RESUMEN....................................................................................................
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INTRODUCCIÓN........................................................................................
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CAPITULO I.
II.
EL PROBLEMA....................................................................
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Planteamiento del Problema............................................
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Objetivos..........................................................................
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Objetivo General.........................................................
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Objetivos Específicos..................................................
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Justificación e Importancia..............................................
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Alcance y Limitaciones...................................................
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MARCO TEÓRICO..............................................................
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Antecedentes de la Investigación......................................
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Bases Teóricas.................................................................
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MARCO METODOLÓGICO...............................................
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Tipo de Estudio................................................................
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Población y Muestra........................................................
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Procedimiento..................................................................
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Tabulación y Registro de Datos.......................................
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RESULTADOS......................................................................
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DISCUSIÓN.............................................................................
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CONCLUSIONES....................................................................
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VII
RECOMENDACIONES...........................................................
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFÎCAS....................................
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ANEXOS.................................................................................
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III.
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A: Resumen Currícular del Autor........................................ B:Pesquisa
de
Cáncer
de
Colon
en
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Pacientes
Asintomáticos..................................................................
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C: Clasificación por Etapas del Cáncer Colorrectal ...........
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ÍNDICE DE CUADROS CUADRO 1
PAG. Pacientes Asintomáticos Gastrointestinales Mayores de 50 Años distribuidos según el Sexo. Hospital Dr. Antonio María Pineda y Ambulatorio Urbano Tipo III Dr.Daniel Camejo. Barquisimeto. Lara. Junio 2001 Junio 2002.....................................................................
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Pacientes Asintomáticos Gastrointestinales Mayores de 50 Años de Edad. Distribuidos de Acuerdo al Grupo Etario. Hospital Dr. Antonio Maria Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III Dr. Daniel Camejo. Barquisimeto. Lara. Junio 2001 -Junio 2002................
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Clasificación de los Pacientes en Riesgo Promedio y Alto Riesgo para Cáncer de Colon. Hospital Dr. Antonio María Pineda - Ambulatorio Urbano Tipo III. Dr.
Daniel
Camejo.
Junio
2001
-Junio
2002................................................. 4
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Pacientes Asintomáticos con Alto Riesgo para Cáncer de Colon. Hospital Dr. Antonio María Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III. Dr. Daniel Camejo. Barquisimeto. Edo. Lara. Junio 2001 -Junio 2002........
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Frecuencia de Aceptación de la Colonoscopia como Método para la Pesquisa
del Cáncer de Colon.
Hospital Dr. Antonio María Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III Dr. Daniel Camejo. Junio 2001 Junio 2002.................................................................... 6
Principales Razones por las Cuales Asintomáticos
los Pacientes
rechazan la Colonoscopia como
Método de Detección del Cáncer del Colon. Hospital
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Dr. Antonio María Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III Dr. Daniel Camejo. Junio 2001 -Junio 2002... 7
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Presencia de Lesiones Sugestivas de Cáncer de Colon Detectadas a través de la Colonoscopia. Hospital Dr. Antonio María Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III Dr.Daniel Camejo. Junio 2001 -Junio 2002..................
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE MEDICINA INTERNA PESQUISA DE CÁNCER DE COLON EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS MAYORES DE 50 AÑOS QUE ACUDEN A LA CONSULTA DE MEDICINA INTERNA. DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARIA PINEDA.” BARQUISIMETO. ESTADO LARA. JUNIO 2001 – JUNIO 2002 Autora: Ana Carlot Yépez González Tutor : Alfredo Suárez Isea RESUMEN Con el propósito de detectar la presencia de cáncer de colon en pacientes que acuden a la consulta de medicina interna, se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal en el Hospital Universitario Dr. Antonio Maria Pineda y en el Ambulatorio Dr. Daniel Camejo Acosta entre Junio del 2001 a Junio 2002. La muestra esta conformada por 317 pacientes mayores de 50 años de edad asintomáticos gastrointestinales de la mencionada consulta seleccionados mediante criterios de inclusión y exclusión, obteniendo los siguientes resultados: el 65.61% de la población estudiada pertenece al sexo femenino, el 98.10% corresponden a pacientes con riesgo promedio y el 1.90% a pacientes con alto riesgo para cáncer de colon, con antecedentes familiares positivos para esta patología en el 1.89 % de los casos. La colonoscopia se realizó en el 5.37% de los individuos (17 pacientes), observando un rechazo hacia la colonoscopia como método de pesquisa, entre las razones manifestadas por los pacientes para no aceptar este procedimiento se encontraron; lo considera innecesario por estar asintomático 43% de los casos, seguido de preparación previa al estudio incomoda y temor a los procedimientos invasivos con un 32.33% y 21.67 % respectivamente. Destaca el hecho que las diecisiete colonoscopias resultaron normales. Concluyendo que el principal inconveniente a los programas de pesquisa radica en la desinformación de los individuos con respecto a la importancia, efectividad y seguridad de los mismos. Palabras Clave: Pesquisa, Cáncer, Colonoscopia x
INTRODUCCIÓN El cáncer de colon mundialmente representa la tercera causa de cáncer en los hombres y la cuarta causa de
cáncer más frecuente en la población femenina.
Constituye la segunda causa de morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos para el año 2002. En Venezuela las estadísticas señalan que esta neoplasia se encuentra entre las primeras cinco causas de tumores malignos que afectaron la población venezolano en el año 2001. Para ese mismo año en el estado Lara, el cáncer de colon se ubicaba en la sexta posición dentro de las causas mortalidad por tumores malignos. Su evolución por lo general es silenciosa causando síntomas en etapas avanzadas de la enfermedad. El 90% de los casos de cáncer colorrectal aparecen en individuos mayores de 50 años de edad, duplicando su incidencia a partir de la sexta década de la vida. En referencia a su etiología se considera una enfermedad de causa multifactorial donde factores ambientales y genéticos contribuyen a su aparición. Entre los factores ambientales hay estudios epidemiológicos que muestran que las dietas ricas en grasas de origen animal se asocian a una mayor incidencia de neoplasia del colon. Por el contrario la ingesta de micronutrientes, tales como vitamina “A”, vitamina “C”, vitamina “E” ejercen un efecto antioxidante que aunado a una dieta rica en calcio actúan como elementos preventivos en el surgimiento de esta entidad patológica. También se menciona la importancia de la historia familiar como factor de riesgo para esta neoplasia, como
lo demuestran diferentes ensayos donde se reportan
antecedentes familiares positivos para cáncer de colon en un 30% de los casos. El riesgo es tres a cuatro veces mayor si la edad de ocurrencia del cáncer de colon entre los miembros del grupo familiar es menor a los 50 años. Así mismo, los pacientes con
enfermedad inflamatoria intestinal crónica de larga evolución tiene un riesgo
hasta de un 5,4 % de desarrollar carcinoma colorrectal. Con respecto a la presencia de pólipos adenomatosos se ha establecido que existe una secuencia a través del tiempo de adenoma a carcinoma, de ahí su importancia en la génesis y desarrollo del cáncer de colon. Considerando al adenoma como el
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principal objetivo en la prevención del cáncer de colon, mediante su eliminación por polipectomía,
colonoscópica o quirúrgica.
El potencial de malignidad de los
adenomas esta en correlación con su tamaño; aquellos mayores de 1 cms. de tamaño presenta un mayor grado de displasia según el National Polyp Study. Basándose en lo anteriormente mencionado carcinoma maligno ha tenido en los últimos años,
y al impacto mundial que este han adquirido gran importancia
los programas destinados al “Screening”o pesquisa, con el propósito de identificar aquellos individuos con riesgo de desarrollar la enfermedad o quienes la padecen pero sin presentar manifestaciones clínicas, garantizando de esta manera, que la intervención temprana evite la aparición o progresión de esta enfermedad. Sociedades científicas como la American Cancer Society, American Collage of Gastroenterology y Agency for Health Care Policy and Research han dictado las recomendaciones pertinentes a través de pautas para la identificación y manejo de los individuos con riesgo promedio para cáncer de colon comenzando dicha pesquisa a partir de los 50 años de edad. Entre los métodos de detección recomendados por estas organizaciones
se
encuentran: Sangre Oculta en Heces, Sigmoidoscopia flexible, Colonoscopia, que es el método empleado en el presente estudio, y la Radiografía de colon por enema, los cuales
representan diferentes opciones para un misma finalidad: la prevención
secundaria del cáncer del colon. Ante esta situación y en respuesta a la fuerte evidencia de la importancia de la pesquisa del cáncer de colon en individuos asintomáticos con riesgo promedio o elevado para esta patología,
aunado a la notable repercusión en la población
mundial y por ende en la población venezolana, donde la estadística señala que la mortalidad por esta causa se ha incrementado en los últimos años, es obligación del Medico Internista en su práctica diaria ejercer una labor preventiva en este campo. En consecuencia a los antes reseñado, se decide llevar a cabo un estudio para la pesquisa del cáncer de colon en pacientes asintomáticos gastrointestinales, mayores de 50 años de edad que acuden a la consulta de medicina interna en el hospital Dr. Antonio Maria Pineda y en el Ambulatorio Daniel Camejo Acosta. Así como,
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identificar aquellos factores que interfieren con la aplicación de los diferentes programas de despistaje, específicamente la colonoscopia, método utilizado en este ensayo. Con este estudio se pretende motivar a los Servicios de Medicina Interna y Gastroenterología a realizar programas de despistaje dirigidos a disminuir la morbimortalidad por esta enfermedad, mediante métodos factibles y eficaces de detección, recomendados por las diferentes sociedades de gastroenterología y oncología, basados en la medicina de evidencia, garantizando así una mejor calidad de vida a la población en general.
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CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema El cáncer de colon y recto representa una de las principales causas
de
morbilidad y mortalidad en los Estados Unidos, en Europa y en otras regiones del mundo con estilos de vida y hábitos dietéticas similares. La frecuencia del cáncer de colon varía significativamente entre las diferentes poblaciones; la tasa más alta se encuentra en los países del Norte de América, en Nueva Zelanda, en Europa la tasa de incidencia es intermedia, en cambio, es muy baja en Asia y en Sub-Saharan, África. (Fedman y otros, 2002) Las variaciones geográficas observadas con respecto a la incidencia de esta enfermedad no parecen relacionarse con diferencias genéticas ya que los grupos de emigrantes tienden asumir los índices de incidencia del cáncer de colon de los países que los reciben. (Braunwald y col, 2001) Mundialmente es el tercer cáncer más frecuente en el sexo masculino y el cuarto cáncer más común en la población femenina, con una tasa de mortalidad muy similar para ambos sexos. En las últimas décadas en aquellos países donde el cáncer de colon para el año 1950 reportaban la tasa más bajas de
morbilidad, actualmente
reportan un incremento sustancial. (Fedman y otros. 2002) Esta neoplasia maligna es la segunda causa de muerte por cáncer en los Estados Unidos, solo superada por el cáncer del pulmón. En el año 2001 se diagnosticaron alrededor de 130.000 nuevos casos y se registraron 56.600 defunciones en el año por esta causa. (Cruz y Giardiello, 2002) En Venezuela para el año 2001, el cáncer de colon se encontraba entre las primeras cinco causas de mortalidad por tumores malignos. En el estado Lara la tasa de mortalidad por cáncer de colon en los últimos años experimento un ascenso considerable, si se compara con la mortalidad por esta misma causa para el año 1995;
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la cual
registraba una tasa de mortalidad de 1.8%,
con respecto a la tasa de
mortalidad del año 2001 que de acuerdo al sistema de vigilancia epidemiológica del estado, es de un 3%. Ubicándose en la sexta posición de todos los tumores malignos reportados por esta entidad geográfica (estado Lara) para ese mismo año (SIVEL, 2001). En la población general la incidencia de cáncer del colon comienza aumentar marcadamente después de la quinta década de la vida en adelante, triplicándose hacia los 75 años de edad. Cuando el cáncer de colon ocurre antes de los 40 años de edad se asocia a otros factores de riesgo como antecedentes familiares o la presencia de ciertas enfermedades. (Fedman y col, 2002; Cruz y Giardiello, 2002) Cabe destacar que el curso de esta enfermedad es silencioso; apareciendo los síntomas en estadios avanzados de la misma. El cáncer de colon puede prevenirse mediante la aplicación de estrategias adecuadas de selección de los grupos con riesgo promedio o alto. Considerando a pacientes con riesgo promedio aquellos pacientes asintomáticos en el cual el único factor de riesgo reconocible es la edad (pacientes con edad igual o mayor a los 50 años). En el grupos de alto riesgo se encuentran los pacientes con historia personal o
familiar
de cáncer del colon de
pólipos
adenomatosos o con rectocolitis ulcerosa extensa y de larga evolución. (Smith y col, 2001; Loren y otros, 2002). La razón para ejecutar un programa de detección selectiva del cáncer colorrectal radica en el hecho que entre más precoz o temprano se haga el diagnostico de esta neoplasia maligna o de lesiones premalignas como son los pólipos adenomatosos, mayor será el índice de curación después de su extirpación endoscópica o quirúrgica (Braunwald y col, 2001). La prevención del cáncer puede dividirse en primaria y secundaria. La prevención primaria concierne a la facultad de identificar factores genéticos, epidemiológicos y biológicos involucrados en la etiología de los tumores de manera de intervenir en cada uno de ellos previniendo la aparición y el desarrollo de la enfermedad, actuar antes del surgimiento de la patología. La prevención secundaria consiste en evitar la progresión de una enfermedad ya existente; Reconocer la
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neoplasia preferiblemente en los estadios temprano en pacientes sintomáticos o asintomáticos. (Fedman y otros, 2002) El cáncer colorrectal
reúne todos los criterios establecidos por la Unidad
Internacional contra el cáncer (UICC) para que una enfermedad maligna sea factible de una estrategia de pesquisa, detección o “screening”. En primer lugar porque es un importante problema de salud especialmente en el mundo occidental, tanto para hombres como mujeres mayores de 50 años de edad. La segunda razón se debe a que la enfermedad tiene una larga fase preclínica, durante la cual la pesquisa tiene una oportunidad valiosa para detectar una neoplasia curable en un paciente totalmente asintomático. Además la mayoría de los cárcinomas colorrectales comienzan como un adenoma benigno que se desarrolla en el colon y que puede avanzar en el tiempo hacia una neoplasia maligna . Por lo tanto el objetivo de la pesquisa no es solo detectar el cáncer en la fase asintomático, quirúrgicamente curable, sino identificar y resecar los pólipos adenomatosos avanzados (mayores de un centímetro), impidiendo la aparición de esta patología. La sobrevida a los cinco años del paciente con cáncer colorrectal confinado a la pared colónica y tratado quirúrgicamente excede al 90%. Además, la mayoría de adenomas avanzados pueden ser resecados por vía endoscópica. Por último actualmente la medicina dispone de pruebas o métodos seguros y efectivos para realizar la pesquisa o “screening”. (Bond, 2002) Diferentes entidades internacionales de salud, como la US Preventive Service Task Force; un consorcio de cinco sociedades de Medicina y Gastroenterología y la Sociedad América del Cáncer, recomiendan de acuerdo a lineamientos basados en la evidencia científica, que todos los individuos mayores de 50 años de edad, que constituyen el grupo con riesgo promedio de padecer esta enfermedad, deben ser sometidos aun programas de pesquisa, sea, mediante el método de sangre oculta en heces, rectosigmoidoscopia, colon por enema con doble contraste o la colonoscopia. (Bond, 2002) Las políticas de salud pública a nivel mundial han cambiado radicalmente con respecto a los programas preventivos de este tipo de enfermedad. El año 2001 representa un hito en la historia de la pesquisa del cáncer colorrectal en individuos
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asintomáticos muy especialmente en los Estados Unidos. En respuesta a la fuerte evidencia que la pesquisa de cáncer de colon representa una disminución de la morbilidad y mortalidad traduciéndose en una mayor calidad de vida para las personas y menores costos para el estado norteamericano, el gobierno de los Estados Unidos comenzó a pagar bajo el programa del Medic-care (Cuidados Médicos) los diferentes métodos o pruebas de pesquisa de cáncer colorrectal, incluyendo la colonoscopia. (Rex, 2002; Bond, 2002) Objetivos Objetivo General Detectar
la presencia de cáncer del colon en pacientes asintomáticos
gastrointestinales, mayores de 50 años que acuden a las consultas de Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. Antonio María Pineda y el Ambulatorio Urbano tipo III Dr. Daniel Camejo Acosta de la ciudad de Barquisimeto en el lapso Junio 2001 a Junio 2002. Objetivos Específicos a. Clasificar a los pacientes en pacientes con riesgo promedio (paciente mayores de 50 años de edad) y pacientes con alto riesgo (síndromes hereditarios familiares, con pólipos, con familiares de primera línea con cáncer de colon) para cáncer de colon. b. Reconocer los principales factores por los cuales los pacientes rechazan las colonoscopia como método de pesquisa. c. Identificar a través de la colonoscopia computarizada de alta resolución lesiones neoplásicas: adenomas o adenocarcinomas.
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Justificación e Importancia Ante la presencia de una afección como el cáncer colorrectal con notable repercusión mundial y desde luego en la población venezolana, cuya evolución y pronósticos son letales cuando se diagnostica en etapas avanzadas constituye una obligación para el medico especialista en Medicina Interna en su practica diaria inicie, y ejerza una
labor preventiva a través de programas de
pesquisa de
patologías como el cáncer de colon en pacientes asintomáticos, considerando que esta neoplasia maligna afecta ambos sexo por igual y su frecuencia se incrementa a partir de los 50 años de edad, con una evolución o fase preclínica lenta; durante la cual las diferentes pruebas pueden detectar la presencia de esta neoplasia en fases temprana y por lo tanto curable. El médico internista representa un punto fundamental, con el paciente; debe motivar, educar y fomentar la incorporación de los mismo a la pesquisa del cáncer de colon aportando la información y la explicación necesaria referentes a la importancia de las misma, las distintas pruebas o métodos con las cuales cuenta la medicina así como la efectividad y seguridad de cada una de ellas. En los últimos años, diferentes estudios han demostrado la utilidad y beneficio de los programas de pesquisa. Actualmente aplicar y llevar a cabo este tipo de estudio en la población venezolana, específicamente en el estado Lara; es de importancia vital permitiendo a los médicos evitar la aparición o interrumpiendo la progresión la enfermedad. Los avances sobre este tema, se deben a estudios o ensayos realizados sobre poblaciones con riesgo promedio y alto para esta neoplasia. Además a través de los mismos se conoce la realidad del problema, el conocimiento sobre el tema que tiene el paciente, así como las principales circunstancias o razones por las cuales la población en general rechaza los programas de despistaje a pesar de su efectividad demostrada. Con el propósito de aplicar las medidas pertinentes que conlleven a la población a mayor aceptación de la pesquisa.
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Alcances y Limitaciones A través de este estudio se pretende incorporar al Médico Internista en las diferentes estrategias para la pesquisa de cáncer del colon en pacientes asintomáticos gastrointestinales que acuden a la consulta. Identificar la presencia esta neoplasia en pacientes mayores de 50 años por medio
de la colonoscopia. Distribuir a los
pacientes en riesgo alto y promedio para cáncer de colon así como también reconocer las principales razones que se interponen en el cumplimiento de los programas de despistaje de tumores malignos. Indagar en los factores que actúan como barreras para la aplicación de los métodos de pesquisa a la población general, tales como: falta de conocimientos y/o temores hacia la colonoscopia, información inadecuada en relación a la preparación, técnica, seguridad y utilidad del procedimiento en pacientes asintomáticos, y por último, aquellos factores relacionados con déficit de personal médico entrenado en este examen y falta de una infraestructura adecuada para la realización del mismo. La identificación de las barreras
que interfieren con la realización de un
programa de pesquisa de cáncer del colon, permiten al personal de salud, organizar y coordinar actividades con el propósito de tomar las medidas pertinentes para la solución de la misma, interviniendo de manera interdisciplinaria (medicina interna y gastroenterología, oncología, etc.) para continuar estudios en esta línea investigación, de carácter preventivo. De manera tal que los resultados de estos ensayos contribuyan a mejorar la calidad de atención que se le brinda al paciente, además de incentivar a futuras generaciones de médicos internistas y gastroenterólogos a la incorporación de los programas preventivos de enfermedades con impacto en la salud mundial. Cabe destacar que el siguiente estudio logró determinar como principal causa de rechazo a los programas de detección de cáncer del colon; la desinformación de los pacientes con respeto a la eficacia, utilidad y seguridad de los métodos de pesquisa. Por lo tanto las estrategias futuras a aplicar deben considerar este aspecto para asegurar el éxito de estos programas.
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CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación La evaluación preventiva para el control de cualquier enfermedad se define como un examen en personas asintomáticas con el fin de clasificar si tiene o no tendencia a desarrollar la enfermedad en cuestión. La evaluación preventiva así puntualiza el hecho de encontrar una enfermedad previa a los síntomas con el objeto de reducir la morbilidad y mortalidad relacionada con esta patología a través del tratamiento precoz de los casos detectados (Wrinber y Strong, 1995). Considerando lo anteriormente expuesto muchos estudios realizados en pacientes asintomáticos demuestran la importancia de la pesquisa de cáncer de colon entre los que destacan: Liberman y otros (1995), compararon diferentes métodos de pesquisa de cáncer de colon en pacientes asintomáticos con edades comprendidas entre 55 a 65 años de edad, encontrando lo siguiente: con la prueba de sangre oculta en heces se obtuvo un 22.5 % de efectividad para prevención de cáncer de colon logrando reducir la mortalidad en un 47% mientras que la combinación de sangre oculta en heces más rectosigmoidoscopia reporto un 50 % de efectividad para la detección del cáncer de colon con una reducción de la mortalidad del 60 %. Por último en aquellos pacientes donde sólo se realizó colonoscopia se obtuvo un 70% de efectividad para la prevención de cáncer de colon con un descenso de la mortalidad en un 80%. Shidatt y Matsumoto (1996), llevaron a cabo un estudio retrospectivo en 1046 pacientes sometidos a diferentes métodos para la detección de cáncer de colon, diagnosticando 96 casos nuevos de cáncer del colon en estadios temprano,
en
individuos sin manifestaciones clínicas de la enfermedad. Determinando una incidencia para cáncer de colon en pacientes asintomático de 0.32%.
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Lieberman y colaboradores (1998), realizaron un estudio multicéntrico de carácter prospectivo en 21 condados de los Estados Unidos durante un periodo de 18 meses, efectuando 20745 colonoscopias; dividiendo a la población en estudio, en tres grupos. El primer grupo con síntomas no específicos como dolor, constipación o diarrea, un segundo grupo de pacientes asintomáticos con resultados de sangre oculta en heces positiva y un último grupo de pacientes asintomáticos con sangre oculta en heces negativa, encontrando pólipos mayores de 1 centímetro en 7.26% de los pacientes del primer grupo, 17.03% en el segundo grupo y 6.45% en le tercer grupo. Planteando que en los pacientes donde se completo la valoración; sangre oculta en heces más colonoscopia se logro reconocer el mayor número de pólipos de gran tamaño los cuales fueron removidos a través de este ultimo método. Por lo tanto la colonoscopia es considerada un procedimiento diagnóstico y terapéutico. Nahas y otros (1999), en su ensayo; diagnóstico por colonoscopia evaluaron retrospectivamente a 1234 pacientes del Hospital Sirio Libanes de Sao Paulo, Brasil reportando lo siguiente; el 66.1 % de los individuos estudiados pertenencia al sexo masculino con en edades comprendidas entre 40 a 50 años de edad, encontrando entre las principales indicaciones para la colonoscopia las siguientes: Cambios en el hábito intestinal en un 35.1% los casos, para evaluación hemorragia digestiva inferior en el 30.5% y para la pesquisa del cáncer de colon, solo en un 3.1% de todos los pacientes evaluados. Concluyendo que la colonoscopia como método de detección temprana de cáncer de colon estaba siendo subutilizada en este centro. Nelson y colaboradores (1999), llevaron a cabo un estudio de pesquisa de cáncer de colon en pacientes asintomáticos mediante colonoscopia. Se incluyeron 3195 pacientes con edades comprendidas entre 50 a 75 años de edad, el
97% de los
pacientes pertenecían al sexo masculino, en el 95% de los casos las colonoscopias realizadas lograron la visualización del colon desde ano hasta el ciego, encontrando adenomas en el 37% de los pacientes los cuales fueron removidos endoscópicamente. Concluyen que este método de pesquisa es efectivo y seguro. Thomas y otros (2000), de una muestra de 1994 personas mayores de 50 años de edad asintomáticas en los que se realizo colonoscopia como parte de un programa
xxi
para la
detección de cáncer del colon, describen los siguientes resultados: se
detectaron 12 casos de cáncer de colon ; 8 en el sexo masculino y 4 en el sexo femenino, 2.5% ubicados en colon proximal; 5 carcinoma en Situ, 1 en el estadio A de la clasificación de Dukes’, 4 en estadio B de Dukes’ y 2 en estadio C de Dukes’, además reportan en colon distal la presencia de polipos hiperplasicos en el 10.1 % de los casos y adenomas tubulares en 8.4 % Sonnenberg y colaboradores (2000), compararon los costos beneficios de la colonoscopia con respecto a los otros métodos recomendados para la pesquisa del cáncer de colon en personas mayores de 50 años asintomáticos. La efectividad de la sangre oculta en heces para la prevención del cáncer del colon fue del 16%, para la sigmoidoscopia de un 34% y para la colonoscopia un 75%. Al comparar costo beneficio se obtuvo un gasto de 81678 dolores para la sangre oculta en heces, 74032 dólares para la sigmoidoscopia y solo 28143 dólares
para la colonoscopia.
Concluyendo que la colonoscopia representa el método mas indicado en la pesquisa del cáncer del colon debido a que reduce la mortalidad a bajo costos. Lieberman, Weiss y Bond. (2000), realizaron 3196 colonoscopias en 3121 de ellas, es decir un 97.7 % se logro visualizar el colon por completo, la edad promedio de la población estudiada fue de 62.9 años de edad, el 96.8% de los individuos pertenecían al
sexo masculino. A través de la colonoscopia se detecto la presencia
de neoplasia en un 37,5% de los pacientes, adenomas mayores de 1 centímetro en un 7.9 %,; con altos grado de displasia en 1.6 % de los casos. Cabe destacar que el 52% de los pacientes en quienes se encontró una neoplasia avanzada en colon proximal no reportaron adenomas en colon distal. Este estudio demostró que la colonoscopia puede detectar neoplasias colonicas avanzadas en colon derecho, las cuales no hubiesen sido detectadas mediante la sigmoidoscopia flexible. Pedroza, Fogel y otros (1997) evaluaron 4500 historias de pacientes a los cuales se realizó recto-sigmoidoscopias en la Unidad de Endoscopia del Hospital Clínicas Caracas (Caracas, Venezuela) entre julio 1995 y abril 1997, del total de pacientes estudiados mediante la Rectosigmoidoscopia se detecto la presencia de cáncer de colon en el 0.13% (en 6 pacientes). Al realizar el estudio histopatologico
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de esta lesiones malignas la biopsia reporto adenocarcinomas en tres de los seis pacientes con cáncer de colon, describiendo una incidencia de cáncer de colon en los pacientes asintomáticos del 0.175%. Bases Teóricas La etiología del cáncer de colon es heterogénea, con participación de factores ambientales y genéticos. Alrededor del 75 al 80% de todos los casos nuevos de cáncer de colon se presentan en pacientes sin factores predisponentes . Los canceres colorrectales son casi todos adenocarcinomas, que tienden a formar masas exofiticas voluminosas y lesiones anulares constrictivas. Cerca del 50 % de los cánceres están situados dentro de la región rectosigmoidea; una cuarta parte se localizan en colon proximal (ciego y colon ascendente). (Cruz y Giardiello, 2002; Lawrence, 2001) La incidencia del cáncer del colon aumenta de forma notable después de los 40 años de edad y el 90% de los casos se presenta en mayores de 50 años. Por lo general con una evolución asintomático hasta etapas avanzadas de la enfermedad. (Lawrence, 2001; Braunwald, 2001) La evidencia sugiere que la mayoría de los canceres colorectales, derivan de la transformación maligna de pólipos adenomatosos; en especial si son múltiples o mayores de 1 cm. de tamaño, con alto grado de displasia. Un pólipo es una protuberancia, visible macroscópicamente en la superficie de la mucosa, que anatomopatológicamente se puedes clasificar como: pólipos no-neoplásicos como hamartomas, (pólipo juvenil y de Peutz-Jeghers), hiperplásicos, y los pólipos neoplásicos que e corresponde a los adenomas, con o sin carcinoma infiltrativo. Sólo los adenomas son claramente premalignos y un pequeño porcentaje de ellos se trasforman en cáncer. Los estudios de detección sistemática en la población en autopsias, han revelado que los adenomas colónicos se pueden encontrar en un 30% de las personas por encima de la tercera década de la vida; sin embargo, menos del 1% los pólipos llegan hacerse malignos. (Farraye, 2002; Lawrence, 2001).
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En el ADN (ácido desoxiribonucleico) obtenido de pólipos adenomatosos, de las lesiones displásicas, y los
carcinoma in situ
se
describen cierto número de
alteraciones moleculares que, se cree, representa parte de un proceso de múltiples etapas en la evolución de la mucosa del colon normal a carcinoma invasor que amenaza la vida. Estos escalones hacia la carcinogenesis comprenden mutaciones puntuales en el protoocongén K ras; hipometiliación del ADN que conduce a la activación de genes; pérdidas de alelos en el lugar de un gen supresor de tumores (el gen de la poliposis adenomatosa de colon) localizada en el brazo largo de cromosoma 5; pérdida de alelos en el cromosomas 18q y 17p. Así, el patrón proliferativo alterado de la mucosa del colon, que evoluciona a pólipo y después a carcinoma, puede implicar la activación de un oncogén por mutación, seguida de pérdida y acoplamiento de genes que normalmente suprimen la génesis tumoral. Aunque el modelo actual
incluye cinco de estas alteraciones moleculares, probablemente
existan otras que participen en el proceso cancerígeno. Se cree que la neoplasia se desarrolla sólo en aquellos pólipos en los que tiene lugar estas mutaciones. Clínicamente la probabilidad de que un pólipo adenomatoso llegue a ser un cáncer depende de su aspecto mascrocóspico, las características histológicas y tamaño. Los pólipos adenomatosos pueden ser pediculados (con tallo) o sésiles (de base ancha). Histológicamente, los pólipos pueden ser tubulares, vellosos, o tubulovellosos. Los adenomas vellosos, en su mayoría sésiles, se malignizan con una frecuencia tres veces superior que los tubulares. La probabilidad que una lesión polipoidea evolucione a un cáncer se relaciona con el tamaño del pólipo, siendo insignificante (< 2%) en lesiones menores de 1cm, intermedia (2 al 10%) en pólipos mayores de 1.5 a 2.5 cm y alta (10%) en aquellas lesiones mayores de 2.5 cm. (Farraye, 2002; Braunwald, 2001) Tras la detección de un pólipo adenomatoso; se debe estudiar por colonoscopia todo el intestino grueso, ya que en un tercio de los casos hay lesiones coexistentes simultáneas en diferentes segmentos del colon. La colonoscopia se debe repetir periódicamente, incluso aunque no se haya demostrado malignidad, porque estos
xxiv
pacientes tienen un 30 al 50% de presentar otro adenoma, y su riesgo de presentar cáncer colorrectal es superior a la media. (Lawrence, 2001; Winawer, 2001). En el 30 % de los pacientes con cáncer colorrectal hay antecedentes familiares de esta patología. Los estudios epidemiológicos revelan que un individuo con uno o más familiares de primer grado con esta neoplasia maligna incrementa dos y hasta tres veces el riesgo de padecer esta enfermedad y si el miembro de la familia con cáncer de colon era menor de 55 anos de edad en el momento del diagnóstico el riesgo es mucho mayor; por lo tanto el riesgo del cáncer de colon es directamente proporcional al número de parientes de primer grado afectados. (Cruz y Giardiello, 2002; Farraye, 2002; Lawrence, 2001) Diferentes síndromes hereditarios con patrón autosómicos se relacionan con el cáncer de colon en un 5% al 6 % de los casos. Entre ellos se incluyen el Síndrome de Poliposis familiar (FAP), Cáncer colorrectal hereditario no poliposo (CCHNP), Síndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil entre otros. (Cruz y Giardiello, 2002; Farraye, 2002; Lawrence, 2001; Braunwald, 2001; Winaver, 2001) El síndrome de Poliposis familiar es una enfermedad autosómica dominante con un 95% de penetrancia
la cual se produce por mutación del gen APC (gen
adenomatoso del colon) localizado en el brazo largo del cromosoma 5, este desorden se estima que ocurra en uno de cada 8300 nacimientos, afectando a ambos sexos por igual. Ocurre en edades tempranas con un promedio de edad para el momento del diagnóstico entre los 30 a 40 años de edad. Existen pruebas de detección genética las cuales son de gran utilidad, manejo, pronóstico y diagnóstico cuando son interpretadas correctamente. La presencia de tumores de tejidos blandos, tumores óseos e hipertrofia congénita de la retina que acompañan a los pólipos del colon se corresponde con una subclase de este síndrome llamado Síndrome de Gardner, mientras que la aparición de tumores malignos en el sistema Nervioso central asociados a pólipos del colon se define como síndrome de Turcot. Si la poliposis no se trata quirúrgicamente aparecerá el cáncer del colon en casi todos los pacientes antes de los 40 años de edad. El tratamiento médico con antiinflamatorios no esteroideos como el sulindaco y con inhibidores de la Ciclooxigenasa-2 como el
xxv
celecoxib disminuyen el número y tamaño de los pólipos en los pacientes con poliposis del colon, aunque este es un efecto temporal. La colectomia sigue siendo el tratamiento más adecuado para esta enfermedad. (Cruz y Giardiello, 2002; Lawrence, 2001; Farraye, 2002) El Síndrome de Cáncer
Colorrectal Hereditario No-poliposo
(CCHNP),
también conocido como Síndrome de Lynch, constituye un trastorno autosómico, dominante en el cual hay un riesgo muy aumentado de desarrollar cáncer de colon así como otros tipo de
cáncer
(endometrio, ovario, riñón, páncreas, estómago, e
intestino delgado. Se estima que es responsable del 3% del total de cáncer del colon.. Se desarrolla en una edad temprana y con preferencia en el colon derecho. En los miembros afectados el riesgo de cáncer de colon es del 70% hacia los 60 años de edad y de cáncer endometrial del 30 al 39%. (Farraye, 2002; Lawrence, 2001; Braunwald, 2001). Los antecedentes familiares son vitales para identificar las familias afectadas y para iniciar programas de detección apropiados. Los criterios de “Ámsterdam” son empleados para identificar este grupo de individuos. (a) tres o más parientes en primer grado con cáncer del colon; (b) cáncer de colon que afecta cuando menos 2 generaciones y (c) cuando menos un cáncer diagnosticado antes de los 50 años de edad. En el 70% las familias que llenan los criterios de Amsterdan, puede detectarse mutaciones en uno a cuatro genes, los cuales son importante en la detección y reparación de desigualdad de bases de ADN, que se producen con frecuencia en la división celular normal; se asocian mutaciones en la línea germinal de varios genes, sobre todo MSH2
en el
cromosoma 2 y el MLH1 en el cromosoma 3. Los
pacientes afectados son referidos para someterse a pruebas de detección
por
colonoscopia, cada 2 años, comenzando a los 25 años de edad o a la edad del familiar, 10 años más joven que el miembro de la familia con diagnóstico más temprano de cáncer de colon. Si se encuentra una lesión maligna se debe realizar una colectomía subtotal. (Cruz y Giardiello, 2002; Farraye, 2002; Lawrence, 2001) También se observa una mayor incidencia de cáncer del colon en los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal de larga evolución. La neoplasia parece ser
xxvi
más frecuente en los pacientes con colitis ulcerosa que en los que padecen colitis granulomatosa. El riesgo de cáncer de colon en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal es relativamente pequeño en los primeros 10 años de la enfermedad, pero se incrementa en aproximadamente 0.5 al 10% por año, del 5 al 10% después de los 20 años y de 20% después de los 30 años. El riesgo es mayor en pacientes jóvenes con pancolitis . El riesgo de cáncer de colon es directamente proporcional a la extensión y duración de la enfermedad (Farraye, 2002; Lashner, 2002) Existen suficientes estudios de casos y controles donde se observa una reducción del 78% del riesgo para cáncer de colon en los pacientes con colitis ulcerativa que participaron en los programas de detección o pesquisa para cáncer de colon a través de la colonoscopia al comparar con aquellos que no fueron incluidos en los mismos. (Lashner, 2002; Eaden, 2000; Karlen, 1998). El consumo de cigarrillos también se relaciona con la aparición de adenomas colorrectales, sobre todo en personas que han fumado durante más de 35 años. No se ha propuesto ninguna explicación biológica para esto. (Braunwald, 2001) La dieta es otro de los factores ambientales relacionados con cáncer de colon. Existe una relación directa entre la mortalidad por cáncer de colon y el consumo per cápita de calorías, de proteínas de la carne, de grasa y aceite de origen animal, así como las elevaciones de las concentraciones de colesterol sérico y la mortalidad por coronariopatías. Las variaciones geográficas en la incidencia no parecen relacionarse con las diferencias genéticas, ya que los grupos de emigrantes tienden asumir los índices de incidencias de cáncer del intestino grueso similar a los países que los acogen. (Fedman, 2002; Braunwald, 2001). Una hipótesis que tratan de explicar la relación entre el tipo de alimentación y esta neoplasia plantea que las grasas de origen animal genera un aumento de la proporción de anaerobios en la microflora intestinal que produce la transformación de los ácidos biliares normales en cancerígenos. Esta hipótesis se apoya en varios trabajos sobre el aumento de la cantidad de anaerobios fecales en los pacientes con cáncer de colon. Las dietas con alto contenido de grasa animal se asocian con
xxvii
concentraciones elevadas de colesterol sérico que también se asocian a mayor riesgo de desarrollar adenomas y carcinomas en el colon. Las observaciones de que los bantúes del sur de África ingieren una alimentación
con mayor abundancia de
residuos que producen unas heces voluminosas y frecuentes, y que tienen una incidencia menor de cáncer del intestino grueso que sus homólogos americanos y europeos ha llevado a proponer que la tasa más alta de cáncer de colon en la sociedad occidental se deba en gran parte al consumo de fibras en la alimentación. Se han propuestos varias hipótesis para explicar esta relación, ninguna de las cuales es totalmente satisfactoria. (Braunwald, 2001) Con respecto a los síntomas, el cáncer de colon crece con lentitud y puede estar presente por muchos años antes de que aparezcan los mismos. Los síntomas dependen de la localización del carcinoma. Como el contenido intestinal es relativamente líquido cuando atraviesa la válvula ileocecal y pasa por el colon derecho, las neoplasias del ciego y colon ascendente pueden llegar a ser bastante grande, sin provocar síntomas obstructivos o alteraciones del hábito intestinal. Estas lesiones tienden ulcerarse produciendo pérdida de sangre crónica e insidiosa sin modificar el aspecto macrocóspico de las heces. Por tanto, presenta ninguna o solo manifestaciones clínicas de anemia como son fatiga, debilidad y palpitaciones. Sin embargo como, las lesiones malignas pueden sangrar de forma intermitente, una prueba realizada al azar para detectar sangre oculta en heces puede resultar negativa, es decir un falso negativo. (Lawrence, 2001; Braunwald, 2001) Por el contrario, en lo tumores localizados en el colon izquierdo, debido a que las heces en este segmento tienden a ser mas sólidas, cuya paso puede ser impedido por el tumor, lo cual origina dolor abdominal, tipo cólico, cambios en el habito intestinal (estreñimiento alternando
con periodos de diarrea)
y en ocasiones
obstrucción e incluso perforación. Las heces pueden presentar estrías de sangre, aunque no es común la hemorragia muy notable. Con los cánceres rectales los pacientes notan tenesmo, urgencia y hematoquecia recurrente. (Lawrence, 2001; Braunwald, 2001)
xxviii
El pronóstico de los pacientes con cáncer de colon está relacionado con el grado de penetración del tumor en la pared del intestino y
la presencia de ganglios
linfáticos regionales y metástasis a distancia. Estas variables se incluyen en la clasificación de Dukes, aunque hoy es mas utilizada la clasificación TNM (ver anexo C), donde T significa la penetración del tumor a la pared colónica,
N
presencia o ausencia de metástasis en ganglios linfáticos y M significa la presencia o no de metástasis a distancia. (Lawrence, 2001; Braunwald, 2001) En la última décadas, diferentes sociedades especializadas, como el Colegio Americano de Gastroenterología, Sociedad Americana del Cáncer y la Agencia de Investigación y Políticas para el Cuidado de la Salud, han enfatizado la importancia de la pesquisa o detección temprana para la prevención primaria y secundaria de esta enfermedad, basadas en la evidencia científica. Ha habido un evidente repunte y crecimiento con respecto al conocimiento, familiarización y entrenamiento de los diferentes métodos de pesquisa para el cáncer de colon de acuerdo al tipo de población, historia familiar o persona. (Farraye, 2002; Loren, 2002; Smith, 2001; Palitz, 1997). Existen una variedad de estudios y estrategias para analizar y decidir cuales son las características de la población que más se benefician de los distintos programas destinados a la detección precoz del cáncer de colon. Obteniendo como resultado que la pesquisa para esta enfermedad debe ser enfocada hacia dos grandes grupos de acuerdo al riesgo: pacientes con riesgo promedio y
con alto riesgo. (Loren, 2002;
Smith, 2001) Considerando a los pacientes con riesgo promedio aquellos individuos sin historia familiar ni personal positiva para cáncer o adenoma de colon y sin síntomas atribuibles a la presencia de esta neoplasia maligna. (Loren, 2002; Smith, 2001). Se consideran como grupo de alto riesgo para desarrollar neoplasia de colon, aquellos pacientes con antecedentes familiares, historia personal de adenomas o cáncer en el colon, con enfermedad inflamatoria intestinal y
los síndromes
hereditarios poliposos o no-poliposo, ya mencionados. (Loren, 2002; Smith, 2001; Palitz, 1997).
xxix
En la actualidad se realizan ensayos con el
objetivo de encontrar el mejor
método de pesquisa de neoplasia colónica. Considerando que la prueba ideal debe reunir las siguientes características: (a) Alta sensibilidad y especificidad, (b) Eficacia demostradas para el diagnóstico por evidencia científica , (c) accesible del punto de vista económico, (d) Tolerada y aceptada por los pacientes. (Loren, 2002; Palitz, 1997) Entre los métodos recomendados
para pesquisa en individuos con Riesgo
Promedio destacan: Sangre Oculta en heces, Sigmoidoscopia flexible, Colonoscopia, y Colon por Enema de Doble Contraste. Sin embargo, se han desarrollado nuevas técnicas, actualmente en fase de ensayo como marcadores de mutaciones del
ADN fecal.
la colonoscopia
“virtual”
Entre todos estos métodos
y la
colonoscopia ha demostrado la más alta sensibilidad y especificidad (Farraye, 2002; Loren, 2002). La sangre oculta en heces, ha demostrado ser efectiva en los estudios de casos y controles realizados incluyendo, un reciente estudio demuestra que esta prueba disminuye en aproximadamente 20% la incidencia de cáncer del colon y en la detección de adenomas de gran tamaño. La mortalidad se reduce en un 15 al 33%. Un solo examen de sangre oculta en heces es muy poco sensible por lo cual se debe realizar la prueba de manera seriada, observando una reducción de hasta el 50% de la mortalidad por esta causa. La sangre oculta en heces, como prueba de detección es de utilidad para identificar el cáncer en sus etapas más tempranas así como en pólipos de gran tamaño pero no se recomienda para la detección de pólipos adenomatosos pequeños, únicos y para el reconocimiento de adenocarcinomas localizados en colon distal ya que su sensibilidad es relativamente baja para diagnosticar los mismos. Otra limitación de este método lo constituye su baja especificidad, por lo cual se pueden presentar falsos positivos. Caso contrario sucede con los falsos negativos, ya que el médico puede confiarse en este primer resultado y el paciente también puede negarse a someterse a la repetición de la prueba de manera seriada o a estudios más completo de exploración del colon. En el año 2000 el Colegio Americano de Gastroenterología
recomienda
la realización anual de examen
xxx
más
la
Sigmoidoscopia flexible cada 5 años como segunda estrategia en la pesquisa de cáncer de colon en pacientes mayores de 50 años asintomáticos incrementado de esta manera efectividad de esta prueba. (Rex, 2002; Bond, 2002; Mandel) La Sigmoidoscopia Flexible (FS), es comúnmente utilizada en la pesquisa del cáncer del colon. Es segura y bien tolerada por el paciente, y puede ser realizados por médico no especialista en endoscopia, a bajo costo y con una gran disponibilidad para realizar la misma. La sigmoidoscopia flexible permite la visualización directa del recto, colon sigmoides y colon descendente. Se acepta que un 45 al 65% de todos los cánceres y el 65 al 75% de todos los adenomas en los 60 cm de longitud del intestino que son explorados por este método pueden ser identificados. Diversos estudios demuestran que el screening o pesquisa con la sigmoidoscopia flexible reduce la mortalidad por cáncer rectal y distal de colon en un 70%. Una de las desventajas de este procedimiento, es que la exploración es limitada al colon distal, quedando una proporción considerable de lesiones proximales no reconocidas. Los resultados de diferentes estudios reportan que tres cuartos de los pacientes con cáncer proximal (ciego, colon ascendente y colon transverso hasta el ángulo esplénico) no presenta lesiones en el colon dístal al ángulo esplénico, por lo tanto, al no poder ser detectadas por este método se presentan falsos negativos; se estima que hasta un 30% de los pacientes con cáncer de colon tienen una sigmoidoscopia flexible previa negativa. Además en gran parte de los pacientes considerados como riesgo promedio para esta neoplasia por medio de la exploración de 60 cm de longitud del intestino grueso visualizados a través de esta prueba, solo se logra reconocer en un 10% de los adenomas al someter estos pacientes a una colonoscopia encontraron que el rango de identificación de estas mismas lesiones se encuentra entre el 25 al 41%; concluyendo que una sigmoidoscopia flexible negativa no descarta la presencia de lesiones proximales requiriendo una exploración más completa a través de la colonoscopia. De acuerdo a la evidencia científica la colonoscopia duplica los beneficios de la sigmoidoscopia flexible.(Rex, 2002; Lieberman, 2000; Lawitz, 1999; Johson, 1996; Kadaki,1996)
xxxi
American Collage of Gastroenterology, American Cancer Society y la Agency for Health Care Policy and Research.
En sus recomendaciones más recientes;
Sugieren realizar sigmoidoscopiaflexible cada 5 años como prueba o método de pesquisa de cáncer de colon en pacientes mayores de 50 años de edad. Algunos expertos aconsejan realizar una sigmoidoscopia en los pacientes a la edad de los 50 años, seguida de una colonoscopia a los 60 a 70 años de edad, debido a la duplicación de la incidencia de esta enfermedad entre la quinta, sexta y séptima etapa de la vida. (Keef, 1999; Nelson, 1998) El colon por enema con doble contraste (DCBE), es otra opción en las pesquisa para cáncer de colon en pacientes con riesgo promedio tiene la ventaja de ser accesible con respecto a los costos y permite una evaluación completa del colon. Actualmente el inconveniente mayor de este estudio radica en que su efectividad como método de despistaje no esta sustentada por la evidencia científica, no existen estudios de casos y controles en grandes poblaciones que avalen su uso. Tanto el DCBE como la Colonoscopia se utilizan para completar el estudio en pacientes con la prueba de sangre oculta en heces positiva. El rango de sensibilidad de este examen varía del 50 al 75%. Especialmente para la identificación de adenomas mayores de 1 centímetro. Dado a esta alta sensibilidad las pautas más recientes de la Sociedad Americana del cáncer recomienda su realización cada cinco a diez años como método alternativo. (Lieberman, 1995; Foutrch et al, 1991). La colonoscopia fue por primera vez, incluida para la pesquisa del cáncer de colon en el año 1997. Actualmente es considerara como la principal estrategia para la detección de esta neoplasia en los pacientes con riesgo promedio.(Askermann y col, 1997; Rex y otros, 2000). Las ventajas de la colonoscopia sobre otros métodos son las siguientes; (a) mejor efectividad (se examina el colon en toda su extensión), (b) el intervalo de tiempo recomendado para la repetición de la prueba es amplio (cada 10 años), (c) en una sola sección se puede realizar de manera simultanea diagnostico y tratamiento, (d) es realizada por endoscopistas experimentados y entrenados, (e) si se compara
xxxii
costo con efectividad es igual o superior a los otros método de detección utilizados en la pesquisa de esta enfermedad. (Rex, 2002). Con este método se observa una reducción de la mortalidad del 76 al 90%. Un panel de experto aconseja la repetición de la colonoscopia a intervalo de cada 10 años en aquellos pacientes con colonoscopias preliminares sin alteraciones. (Citarda, 2001). En los actuales momentos los endoscopistas digestivos que realizan colonoscopia están en el punto focal de todas las estrategias para la pesquisa del cáncer de colon. (Lightdale, 2002). En consideración a la repercusión de esta enfermedad y el incremento sustancial de la incidencia de la misma a partir de la quinta década de la vida diferentes instituciones dedicadas a la investigación y prevención de esta patología recomiendan en sus pautas de manejo, control y supervisión para pacientes mayores de 50 años lo siguiente: American Collage of Gastroenterology. (Rex, 2002); Estrategia Preferencial: Colonoscopia cada 10 años. Estrategia
Alternativa:
Sangre
oculta
en
heces
anual
más
Sigmoidoscopia flexible cada 5 años. American Cancer Society. (Smith y col, 2001) ; Sangre oculta en heces anual ó Sigmoidoscopia Flexible cada 5 años ó Sangre oculta en heces anual mas Sigmoidoscopia flexible cada 5 años ó; Colonoscopia cada 10 años ó Enema de Bario Doble contraste cada 5 años. Agency for Health Care Policy and Research .(Winawer y otros, 1997). Sangre oculta en heces anual Sigmoidoscopia Flexible cada 5 años Colonoscopia cada 10 años.
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CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Estudio Descriptivo Transversal. Población y Muestra Se seleccionaron aleatoriamente pacientes sin signos ni síntomas de la esfera gastrointestinal que acuden por diferentes motivos a la consultas de medicina interna del Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda y del Ambulatorio Urbano tipo III Dr. Daniel Camejo Acosta. Barquisimeto estado Lara; entre el junio del 2001 a junio 2002. Los criterios de inclusión son los siguientes: 1. Edad mayor de 50 años. 2. Edad menor de 90 años. 3. Pacientes sin signos ni síntomas gastrointestinales . 4. Con o sin historia familiar de cáncer de colon. Los criterios de exclusión son los siguientes: 1. Edad menor de 50 años. 2. Edad mayor de 90 años. 3. Con signos y síntomas gastrointestinales o con antecedentes personales de cáncer del colon. 4. Pacientes con incapacidad para entender la información (psicosis o neurosis).
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Procedimiento Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal con la finalidad de detectar cáncer de colon en pacientes asintomáticos mayores de 50 años de edad. En la consulta a cada paciente se le informo previamente de los objetivos de la investigación y se le solicito su colaboración, dando su consentimiento por escrito. Del mismo modo se contó con la orientación, destreza y experiencia del personal médico especializado así como del la infraestructura y equipos de colonoscopia de alta resolución del servicio de Gastroenterología del Hospital Dr. Antonio María Pineda. Los datos obtenidos de los pacientes de la consulta de medicina interna fueron registrados en una hoja de tabulación estructurada en tres partes. La primera concerniente a datos de identificación, en la segunda se señalan datos del interrogatorio
(síntomas,
antecedentes
familiares
y
personales,
hábitos
psicobiológicos y aspectos epidemiológicos) y además, se plantean preguntas abiertas relacionadas con las razones por las cuales se acepta o es rechazado el procedimiento.
La última parte corresponde a la descripción de los hallazgos del
examen físico, paraclínicos y del resultado de la colonoscopia en los casos en los que se realizo este estudio. Las colonoscopias fueron realizadas por los médicos especialistas del Servicio de Gastroenterología del Hospital Dr. Antonio Maria Pineda, todos entrenados y con alta experiencia en colonoscopia. En el 100% de las colonoscopias realizadas se logró la visualización del colon hasta el ciego. La limpieza del colon se llevó a cabo mediante el método oral con polietilenglicol Colayte, (Ronava). Se utilizaron los Videcolonocopios, marca Fujinon del Servicio de Gastroenterología del H.C.A.M.P. Una vez obtenida la información esta se vació en una sabana de datos.
xxxv
Tabulación y Registros de Datos Los datos fueron registrados y presentados en cuadros estadísticos para su análisis e interpretación .
xxxvi
CAPITULO IV RESULTADOS Cuadro 1 Pacientes Asintomáticos Gastrointestinales Mayores de 50 Años distribuidos según el Sexo. Hospital Dr. Antonio María Pineda y Ambulatorio Urbano Tipo III Dr. Daniel Camejo. Barquisimeto. Lara. Junio 2001 -Junio 2002.
Sexo
N°
%
Femenino
208
65.61
Masculino
109
34.39
Total
317
100
Fuente: Datos Propios Cabe destacar que al distribuir a los pacientes mayores de 50 años de edad asintomático gastrointestinales de acuerdo al sexo se observo; que los pacientes del sexo femenino predominan en un 65.61 % sobre los del sexo masculino en la población objeto de estudio.
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Cuadro 2 Pacientes
Asintomáticos Gastrointestinales Mayores de 50 Años de Edad.
Distribuidos de Acuerdo al Grupo Etario. Hospital Dr. Antonio Maria Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III Dr. Daniel Camejo. Barquisimeto. Lara. Junio 2001 Junio 2002.
Edad ( años )
N°
%
50 a 59
98
30.91
60 a 69
95
29.96
70 a 79
76
23.97
80 a 89
48
15.16
Total
317
100
Fuente: Datos Propios Al agrupar a los pacientes asintomático gastrointestinales según el grupo etario, se obtuvo los siguientes resultados; la clase de 50 a 59 años de edad prevalece sobre las otras clases 30.91 % de los casos, seguida de la clases correspondiente a las edades 60 a 69 años de edad con un 29.96% del total. Caso contrario sucede con la clase de 80 a 89 años de edad donde encontramos el menor numero de pacientes, solo el 15.16% de la población estudiada.
xxxviii
Cuadro 3 Clasificación de los Pacientes en Riesgo Promedio y Alto Riesgo para Cáncer de Colon. Hospital Dr. Antonio María Pineda - Ambulatorio Urbano Tipo III. Dr. Daniel Camejo. Junio 2001 -Junio 2002. Pacientes
N°
%
311
98.10
alto riesgo
6
1.90
Total
317
100
Pacientes con Riesgo Promedio Pacientes con
Fuente: Datos Propios Del total de individuos estudiados; se encontró que el 98.10% de los pacientes pertenecen a la categoría de riesgo promedio para cáncer de colon (Pacientes asintomático mayores de 50 años de edad; sin otro factor de riesgo más que la edad), el 1.9 % restante es decir solo 6 de ellos, representa a los pacientes con alto riesgo para esta neoplasia maligna. Es importante aclarar que el alto riesgo esta dado por una historia familiar para cáncer de colon, síndromes hereditarios y enfermedades inflamatorios del colon.
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Cuadro 4 Pacientes Asintomáticos con Alto Riesgo para Cáncer de Colon. Hospital Dr. Antonio María Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III. Dr. Daniel Camejo. Barquisimeto. Edo. Lara. Junio 2001 -Junio 2002. Pacientes con alto Riesgo
N°
%
Familiares de primera línea con cáncer de colon
6
100
Síndromes Hereditarios
-
-
Presencia de pólipos adenomatosos
-
-
Enfermedad inflamatoria del colon
-
-
6
100
Total Fuente: Datos Propios
Entre los pacientes asintomáticos con alto riesgo para cáncer de colon, destaco el hecho que el alto riesgo esta dado por una historia familiar positiva; miembros de primera línea (Padre, madres y hermanos con cáncer de colon) en el 100% de los casos.
No encontrando otra categoría de riesgo para esta enfermedad entre los
individuos estudiados.
xl
Cuadro 5 Frecuencia de Aceptación de la Colonoscopia como Método para la Pesquisa del Cáncer de Colon. Hospital Dr. Antonio María Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III Dr. Daniel Camejo. Junio 2001 -Junio 2002. Colonoscopia
N°
%
Pacientes que aceptaron la realización de la Colonoscopia
17
5.37
Pacientes que se negaron a la realización de la Colonoscopia
300
94.63
Total
317
100
Fuente: Datos Propios De un total de 317 pacientes estudiados solo 17 de ellos, el 5.37% acepto la realización de la colonoscopia como método de pesquisa del cáncer de colon. El 94.63% alegaron diferentes razones para negarse a este procedimiento.
xli
Cuadro 6 Principales Razones por las Cuales los Pacientes Asintomáticos rechazan la Colonoscopia como Método de Detección del Cáncer del Colon. Hospital Dr. Antonio María Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III Dr. Daniel Camejo. Junio 2001 -Junio 2002. Principales Razones
N°
%
Preparación previa al estudio incomoda
97
32.33
Temor a los procedimientos invasivos
65
21.67
Lo considera innecesario por estar asintomático
129
43.00
9
3.00
300
100
No dispone del tiempo necesario para la realización de la misma Total Fuente: Datos Propios
Entre las diferentes razones referidas por los pacientes para negarse a la realización de la colonoscopia se encuentran; lo considera innecesario por no presentar síntomas, constituye la principal razón para rechazar este método, manifestada por el 43% de los individuos estudiados. Seguido por la preparación previa al estudio incomoda y el temor hacia los procedimientos invasivos con un 32.33 % y 21.67 % de los casos respectivamente.
xlii
Cuadro 7 Presencia de Lesiones Sugestivas de Cáncer de Colon Detectadas a través de la Colonoscopia. Hospital Dr. Antonio María Pineda – Ambulatorio Urbano Tipo III Dr. Daniel Camejo. Junio 2001 -Junio 2002. Lesiones visualizadas por colonoscopia
N°
%
Sin lesiones sugestivas de cáncer del colon
17
100
Con lesiones sugestivas de cáncer del colon
-
-
17
100
Total Fuente: Datos Propios
Cabe destacar que en las 17 colonoscopia realizadas en el 100% se logro el abordaje hasta el ciego, sin encontrar en ninguna de ellas lesiones macrocóspica sugerentes de cáncer de colon; sean formaciones polipoides adenomatosos con alto potencial de transformación hacia la malignidad o de lesiones propiamente cancerosas.
xliii
CAPITULO V DISCUSIÓN El cáncer de colon representa una enfermedad con impacto en la población mundial. En la última década los programas de detección precoz en pacientes asintomáticos ha cobrado gran interés entre la comunidad científica internacional, entre los médicos y para el estado al comprobar a través de diferentes ensayos realizados la efectividad de los mismos en la disminución de la morbilidad y mortalidad por esta causa. La incidencia de esta patología se incrementa con la edad; a partir de los 50 años de edad. De acuerdo a los factores de riesgo preexistentes la población sujeta a la pesquisa de este tipo de cáncer se clasifica en pacientes con riesgo promedio y pacientes con riesgo elevado o alto. En este estudio los pacientes con riesgo promedio representan el 98.10% del total mientras los pacientes con riesgo alto constituyen el 1.9%. En contraste con los resultados obtenidos por Burt (1996) y Potter (1999) en sus respectivos estudios donde el 20% de la población estudiada correspondía a pacientes con alto riesgo. Al indagar en los factores de riesgo encontrados en los pacientes; se obtuvo al igual que Burt (1996), Potter (1999) y Lieberman (2000) como factor de riesgo más comúnmente encontrado fue una historia familiar positiva para cáncer de colon entre parientes de primer grado. Cabe destacar que no existe entre los individuos con alto riesgo otro factor diferente a la historia familiar coincidiendo con el estudio de Lieberman (2000) así como con Cruz (2002) y Potter (1999), estos últimos concluyeron que los síndromes hereditarios relacionados con esta patología solo acontecen en el 5 al 6 % de los pacientes con cáncer de colon.
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Con respecto al sexo, observamos un predominio de la población femenina en un 65% a diferencia de Lieberman y otros (2000) donde los individuos del sexo masculino representan el 96.8% de la población estudiada. En referencia a la colonoscopia; método utilizado en este estudio para la pesquisa. Destaca el hecho que en el 100% de las colonoscopias realizadas, se logro la visualización del completa del colon; desde el ano hasta el ciego. Resultados similares a los presentados por Lieberman y colaboradores (2000) y Thomas (2000) donde al abordaje hasta el ciego se obtuvo en el 97.7% y 97 % de los casos respectivamente Al comparar el número de individuos asintomáticos mayores de 50 años de edad en quienes se logro completar la pesquisa de cáncer de colon con la colonoscopia se registran los siguientes resultados; solo en el 5.37% de los pacientes estudiados se llego a culminar el estudio en tanto que Lieberman y colaboradores (2000) de una población de 17732 pacientes, se realizaron colonoscopia únicamente en el 18% del total de la población incluida. En el ensayo de Thomas y otros (2000) de 2685 personas destinadas a la detección de esta enfermedad, la colonoscopia se efectuó en el 74% de los pacientes. Observando una mayor aceptación por parte de la población con riesgo promedio en el último estudio reseñado para los programas de pesquisa. A pesar de la efectividad y el auge actual de las campañas de prevención para pacientes con riesgo promedio y riesgo elevada para esta neoplasia; según Anderson y colaboradores (2000) solo el 40 % de la población en riesgo ha sido sometida a la pesquisa. Entre las diferentes barreras que se interponen a los programas de detección se encuentran aquellas inherentes a las instituciones de salud en lo que respecta a la capacidad y dotación de unidades de endoscopias para la realización de la colonoscopia. Así como también podemos encontrar factores relacionados con el paciente que obstaculizan el éxito de esta pesquisa. En el presente estudio, las principales razones para el rechazo de la colonoscopia como métodos de detección son las siguientes: (a) no lo considera necesario por estar asintomático 43% de los casos,
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(b)preparación previa al estudio incomoda en un 32.33% del total,
(c) temor a los
procedimientos invasivos con un 21.67%. Wender (2002) plantea como principales barreras para los métodos de pesquisa en pacientes asintomático; el nivel de aceptación del paciente, la incomodidad de la preparación previa del colon, la tolerancia la procedimiento y por ultimo la seguridad del mismo. En los estudios de Lieberman (2000) y Thomas (2000) en la colonoscopias realizadas en pacientes asintomáticos
encontraron la presencia de pólipos
hiperplasicos y adenomas tubulares en 39.5 % y 31.4% de los pacientes respectivamente. Con respecto a la existencia de lesiones propiamente cancerigenas, Lieberman y colaboradores, reportaron en 1% de los casos mientras que Thomas y otros (2000) describen la presencia de neoplasia avanzada en el 5.6% de la serie estudiada. En nuestra serie no se identificaron lesiones neoplásicas en ningún de los casos.
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CAPITULO VI CONCLUSIONES La población riesgo esta conformada por los pacientes asintomáticos, mayores de 50 años de edad con predominio de la población femenina en el 65.61 % de los casos. En referencia a la edad observamos una mediana de 65 años de edad para los pacientes objeto de estudio. Al clasificar a los pacientes de acuerdo al
tipo
riesgo para padecer esta
neoplasia se encontró que el 98.10% de los individuos estudiados representa a los pacientes con riesgo promedio, es decir mayor de 50 años de edad y solo el 1.9 % corresponde a pacientes con riesgo alto o elevado. Se identificó una historia familiar positiva para cáncer de colon como factor determinante de alto riesgo en la serie estudiada. Reportándose en el 100% de los pacientes con alto riesgo. La aceptación de la colonoscopia como método para la pesquisa en pacientes asintomáticos mayores de 50 años de edad en el presente estudio fue escasa, solo el 5.37 % de los individuos incluidos aceptaron la realización de la misma. Las principales razones manifestadas por los pacientes para rechazar a la colonoscopia fueron las siguientes: en el 43% de los casos no fue
considerada
necesaria por estar asintomáticos, un 32.33% manifestó incomodidad debida a la preparación requerida para el estudio y un
21.67% de los individuos refirieron
temor por tratarse de un método invasivo. Entre las colonoscopias realizadas no se observó lesiones de tipo neoplásicas. En el 100% de los casos, el estudio fue considerado normal.
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CAPITULO VII RECOMENDACIONES Impartir, fomentar y educar a la población general con respecto a la importancia de los programas de pesquisa de cáncer del colon sobre todo en pacientes asintomáticos. Motivar a los médicos a la participación activa en las campañas de prevención de cáncer del colon. A través de la relación médico paciente que se establece en la consulta, invitar e incentivar a los pacientes a la incorporación voluntaria a la pesquisa del cáncer del colon. Ofrecer a los pacientes las diferentes alternativas o métodos para la pesquisa del cáncer de colon sustentado su uso en la medicina basada en evidencia. Incorporar al estado, en los esfuerzos que realizan las diferentes instituciones de salud para llevar a cabo los programas de detección temprana, ya sea para la dotación de la infraestructura necesaria para la misma así como para aminorar los costos de los distintos métodos de manera que esto sean más accesible a la población en general. La actuación interdisciplinaria de los Postgrados de medicina interna, gastroenterología y cirugía con el propósito de integrar acciones que faciliten y eliminen cada unas de las barreras que se interponen en las programas de despitaje, garantizando de esta manera la mejor atención y una mayor cobertura de la población en riesgo. Ejercer a través de la practica diaria del médico especialista en medicina interna una labor preventiva, en patologías con tanta repercusión en la población mundial con curso avanzada letal pero que en etapa temprana es altamente curable.
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ANEXOS
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ANEXO A RESUMEN CURRICULAR DEL AUTOR DATOS PERSONALES: Nombre y Apellido: Ana Carlot Yépez González C. I: 10.845.026. Teléfono: 04163520323. DATOS ACADÉMICOS: Médico Cirujano. Mención Cum Laude. Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. 1998. (Posición en la Promoción: Primera.) CARGO ACTUAL: Residente de tercer año del postgrado Universitario de Medicina Interna. INVESTIGACIONES RECIENTES: 1. Utilidad de la escala de Fine en los pacientes con Neumonía Adquirida en la comunidad. Hospital Dr. Antonio Maria Pineda. Barquisimeto. Edo. Lara. Presentado en el XX Congreso Venezolano de Neumonologia y Cirugía del Tórax. Margarita. Octubre. 2002. 2. Aplicación de la terapia Swith en los pacientes hospitalizados con Neumonía Adquiridad en la Comunidad. Presentado en el XX Congreso Venezolano de Neumonologia y Cirugía del Tórax. Margarita. Octubre, 2002. 3. Comparación del tratamiento médico y quirúrgico en pacientes con Pie diabético. Hospital central Dr. Placido Daniel Rodríguez Rivero. Presentado en ASOVAC. Caracas. Noviembre, 2000. 4. Hallazgo de Alteraciones Hematológicas en pacientes diabéticos. Hospital central Dr. Placido Daniel Rodríguez Rivero. Presentado en ASOVAC. Caracas. Noviembre, 2000. 5. Valores de Glicemia en Pacientes y su relación con el grado de pie Diabético. Presentado en el XIX Congreso Venezolano de Ciencias Medicas. Mérida. Marzo, 2000.
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ANEXO B Pesquisa de Cáncer de Colon en Pacientes Asintomáticos #.____ Nombre:_____________________________________________________________ Estado:___________________
Edad:_______
Sexo:____________
Dirección:______________________________________ Teléfono:_____________ Ocupación:________________________ Hospital Antonio Maria Pineda: ____________________ Ambulatorio Dr. Daniel Camejo Acosta: ______________ 1. Antecedentes Personales 1.1 Patológicos: HTA____ DMI _____ II_____ Nefropatia _____ Otros______________________________ CA_________________ 1.2 No Patológicos Hábitos Alcohólicos Ocasionales____________ Moderados ____________ Acentuados____________ Hábitos Tabaquicos No Cigarros por día:____________ Edad de Comienzo: ____________ No Papeleta Chimo:____________ Consumo de Drogas Tipos_______________________________ Dieta:_________________________________________________________ Habito Intestinal:________________________________________________ Evacuaciones por día:________________ Con Tenemos:_______________ Con Moco:____ Sangre:______ Periodo de Estreñimiento:______________ Consistencia:___________ Liquida:_________ Conservadas:_____________
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2. Antecedentes Familiares Con CA de colon Padre Con Divertículos Padre Con Pólipos
Madre
Hermanos
Madre
Hermanos
Padre
Madre
Hermanos
En Caso Afirmativo de algunas de esta patología, edad del familiar con esta patología, edad familiar para el momento del diagnóstico_______Otros procesos neoplásicos_________________________________________ 3. Examen Físico PA Fc Fr ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 4. Paraclínicos ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 5. Colonoscopia Si______
No_____
6. Razones para rechazar la Colonoscopia ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 7. Resultados de la Colonoscopia ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________
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ANEXO C Clasificación por Etapas del Cáncer Colorrectal Clasificación del American Joint Comittee Etapa 0 Carcinoma in situ Etapa 1 Tumor invade la submucosa Tumor invade la C. muscular Etapa II Tumor invade la subserosa al interior pericólico Tumor perfora el peritoneo Etapa III Cualquier grado de perforación de la pared con metástasis a ganglio linfático Etapa IV Presencia de metástasis distante
TMN
Clasificación de Dukes*
Tis
NO
M0
T1 T2
NO
M0
A B1
T3 T4
NO
M0
B1 o B2 B2
Cualquier T
N1 N2 N3
MO
Cualquier Cualquier T N M1
* Modificación del Gastrointestinal tumor Study Group de la clasifiación de Dukes
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C1 C2
D