UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”

RESISTENCIA A LA INSULINA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. SEPTIEMBRE 2002 – MAYO 2003

AUREA ALESSANDRA VÁSQUEZ PRADO

Barquisimeto, 2004

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

RESISTENCIA A LA INSULINA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. SEPTIEMBRE 2002 – MAYO 2003

Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Medicina Interna

Por: AUREA ALESSANDRA VÁSQUEZ PRADO

Barquisimeto, 2004 2

RESISTENCIA A LA INSULINA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. SEPTIEMBRE 2002 – MAYO 2003

Por: AUREA ALESSANDRA VÁSQUEZ PRADO

Trabajo de grado aprobado

________________________________ Tutor Dr. Hebert Ramírez P.

Barquisimeto, ______ de ____________ de 200___

3

RESISTENCIA A LA INSULINA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. SEPTIEMBRE 2002 – MAYO 2003

POR: AUREA ALESSANDRA VÁSQUEZ PRADO

TRABAJO DE GRADO APROBADO

________________________________

_______________________________

Tutor

Jurado

Dr. Hebert Ramírez P.

_____________________________ Jurado

Barquisimeto, ______ de ____________ de 200___

4

ÍNDICE

PÁG. ÍNDICE DE CUADROS……………………………………………………...

vii

RESUMEN…………………………………………………………………....

ix

INTRODUCCIÓN.............................................................................................

1

CAPÍTULO I.

II.

EL PROBLEMA.....................................................................................

2

Planteamiento del Problema...............................................................

2

Objetivos….........................................................................................

3

General……………………………………………………….......

3

Específicos……………………………………………………….

4

Justificación de la Investigación………………................................

4

Alcance y Limitaciones……………………………………………..

5

MARCO TEÓRICO...............................................................................

6

Antecedentes de la Investigación........................................................

6

Bases Teóricas………………………………………………………

7

Sistema de Variables...........................................................................

15

MARCO METODOLÓGICO.................................................................

16

Tipo de Investigación..........................................................................

16

Población y Muestra...........................................................................

16

Criterios de Inclusión y Criterios de Exclusión..................................

17

Procedimiento…………….................................................................

17

Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos…………………...

18

Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos.................................

19

IV.

RESULTADOS……………………………………..............................

20

V.

DISCUSIÓN……………………………………………………….......

30

VI.

CONCLUSIONES……………………………………………………..

33

VII.

RECOMENDACIONES…………………………………………….....

34

III.

5

PÁG. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................

35

ANEXOS...........................................................................................................

38

A. Curriculum Vitae……………………………………………………......

39

B. Autorización del Paciente……………………………………………….

40

C. Ficha de Resumen de datos clínicos………………………………….....

41

6

ÍNDICE DE CUADROS

CUADRO 1

PÁG. Distribución de los Grupos de Estudio según Edad. Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.…………..

2

20

Distribución de los Grupos de Estudio según Género. Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003…………..

3

Frecuencia de pacientes según el tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda. Departamento

Unidad de Cuidados Coronarios del

de

Medicina

del

Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Central

Septiembre

2002 – Mayo 2003………………………………………… 4

22

Valores de Glicemia Basal en los grupos de estudio que acudieron al Central

Departamento de Medicina del Hospital

Universitario

“Dr.

Antonio

María

Pineda”.

Septiembre 2002 – Mayo 2003……………………………. 5

21

23

Valores de Insulina Basal en los grupos de estudio que acudieron al Departamento de Medicina del Hospital Central

Universitario

“Dr.

Antonio

María

Pineda”.

Septiembre 2002 – Mayo 2003…………….……………… 6

24

Relación de los Niveles de Resistencia a la Insulina entre los Grupos de Estudio según el Método H.O.M.A. Departamento

de

Medicina

del

Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Central

Septiembre

2002 – Mayo 2003…………………………………………

7

25

CUADRO

7

PÁG.

Niveles de Resistencia a la Insulina de acuerdo al Método H.O.M.A. en pacientes según el tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda. Departamento

de

Unidad de Cuidados Coronarios del Medicina

del

Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Central

Septiembre

2002 – Mayo 2003………………………………………… 8

26

Distribución de los pacientes según el tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda y control de Hipertensión Arterial. Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003…………...

9

27

Relación entre el tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda y control

de

Hipertensión

Arterial

en

pacientes

que

ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento

de

Medicina

del

Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Central

Septiembre

2002 – Mayo 2003………………………………………… 10

28

Relación entre Resistencia a la Insulina según el Método H.O.M.A., y control de la Hipertensión Arterial en pacientes

con

Cardiopatía

Isquémica

Aguda

que

ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento

de

Medicina

del

Hospital

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Central

Septiembre

2002 – Mayo 2003…………………………………………

8

29

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA

RESISTENCIA A LA INSULINA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA AGUDA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CORONARIOS DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “DR. ANTONIO MARÍA PINEDA”. SEPTIEMBRE 2002 – MAYO 2003

Autor(a): Aurea Alessandra Vásquez Prado Tutor: Hebert Ramírez Parrilla

RESUMEN Con el propósito de determinar la existencia de resistencia a la insulina en pacientes con cardiopatía isquémica aguda, se llevó a cabo un estudio analítico, transversal de prevalencia en la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” entre Septiembre del año 2002 y Mayo del año 2003. La muestra estuvo constituida por 60 individuos, de los cuales 30 eran pacientes con diagnóstico establecido de cardiopatía isquémica aguda, seleccionados mediante criterios de inclusión y exclusión. A todos los pacientes se les realizó examen clínico, electrocardiograma, enzimas cardíacas (CPK total, CPK –mb), glicemia e insulinemia en ayunas. Se aplicó el método matemático del Homeostasis Model Assessment (HOMA) para evaluar la existencia o no de resistencia a la insulina en estos pacientes, comparándolos con un grupo control constituido por sujetos sanos. Los resultados obtenidos demostraron: la población estudiada fue de 30 pacientes y 30 sujetos sanos; se encontró que en el primer grupo 33.3% correspondió a las edades comprendidas entre 50 y 54 años y predominó el género masculino 73.3%. Con respecto al grupo control, 23.33% correspondió a las edades comprendidas entre 45 y 49 años y el género masculino ocupó 66.7%. La relación entre los niveles de Resistencia a la Insulina según valores HOMA estableció que en el grupo de casos todos los pacientes con cardiopatía isquémica aguda eran hipertensos no controlados, de los cuales sólo 20% mostró resistencia a la insulina; en el grupo control no se evidenció resistencia a la insulina en 100% de los sujetos estudiados. Palabras Clave: Cardiopatía Isquémica Aguda, Hipertensión Arterial, Resistencia a la Insulina. 9

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la cardiopatía isquémica como el daño miocárdico causado por un desbalance entre el flujo coronario y los requerimientos de oxígeno, debido a una circulación coronaria ineficiente. A nivel mundial, para el año 2001, cerca del 60% de la totalidad de las muertes es causada por enfermedades cardiovasculares; en Estados Unidos está representada por 38.5%, y en Venezuela, para el año 2000, 27% de las muertes son atribuidas a esta patología, de ellas 20% corresponde a cardiopatía isquémica aguda y 7% a enfermedades cerebrovasculares. La cardiopatía isquémica se produce cuando la demanda de oxígeno por parte del miocardio sobrepasa la oferta disponible o cuando se reduce el flujo coronario ocasionando necrosis del miocardio; la ruptura de la placa ateroesclerótica es el elemento esencial en la patogenia de los síndromes coronarios agudos, ya que al ponerse en contacto la sangre con el centro ateromatoso lipídico, se estimula la adhesión y agregación plaquetaria, formando un trombo que puede ocluir por completo la luz del vaso; dichos eventos coronarios se encuentran estrechamente relacionados con una serie de estados fisiológicos y patológicos, tales como el envejecimiento, la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la ateroesclerosis y la resistencia a la insulina. Considerando la resistencia a la insulina como uno de los factores de riesgo involucrados en la patogénesis de la ateroesclerosis y dada la poca disponibilidad, en la región, de suficientes datos que apoyen tal asociación, es importante estudiar el comportamiento de esta patología en la población de alto riesgo que acude a nuestros centros de salud, a fin de disminuir la morbimortalidad por cardiopatía isquémica aguda, debido a la resistencia a la insulina e implementar programas de prevención que incluyan tratar la causa subyacente antes de aparecer dicha afección.

10

CAPÍTULO I EL PROBLEMA

Planteamiento del Problema En los Estados Unidos, cerca de 1.5 millones de personas padecen de infarto del miocardio y de ellos cada año son internados en las Unidades de Cuidados Coronarios más de un millón; dichos eventos coronarios pueden afectar a la persona durante los años más productivos de su vida y tener consecuencias psicosociales profundas y económicas graves (American Heart, 1996). Con referencia a la etiopatogenia, la obstrucción ateroesclerótica de las arterias coronarias es la causa más común de cardiopatía isquémica (Almeida et al., 1995), durante la evolución natural de la placa ateroesclerótica, en particular las que contienen abundantes lípidos, pueden sufrir una transición repentina, caracterizada por ruptura de la placa y exposición de sustancias que estimulan la agregación plaquetaria y la generación de trombina (Falk et al., 1995), este trombo interrumpe el flujo de sangre y ocasiona desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, si es muy intenso y persistente, culmina en necrosis del miocardio (Braunwald, 1999). Dentro de los factores de riesgo no modificables para enfermedad coronaria, conocidos hasta ahora, se encuentra la edad y el género; en los hombres el riesgo comienza a los 35 años, y en las mujeres a los 45 años, es más frecuente en el género masculino, sin embargo, en edades más avanzadas la diferencia es menor; de los 3544 años, la mortalidad coronaria es 5.2 veces mayor en los hombres y de los 65-74 años, es 2.4 veces mayor (Almeida et al., 1995). Entre los factores de riesgo modificables la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el consumo de cigarrillos, aumentan 2 a 4 veces la incidencia de enfermedad coronaria; la presencia de dos factores de riesgo incrementa la incidencia de cardiopatía isquémica aguda hasta 9 veces y la existencia de los tres factores eleva el riesgo hasta 16 veces (Kannel et al., 1997).

11

Actualmente se reconocen otros factores de riesgo para enfermedad coronaria, entre ellos: valores de fibrinógeno en plasma, el factor VII de la coagulación, disminución de la actividad fibrinolítica y la presencia de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina puede definirse como una disminución en la respuesta o en la sensibilidad de los efectores a la acción biológica de la hormona. En diversos estudios epidemiológicos, experimentales y clínicos, esta resistencia a la insulina se ha encontrado relacionada con el desarrollo de la ateroesclerosis.

Estos

estudios, se han hecho a partir de las investigaciones clínicas que comprobaron una relación entre la concentración plasmática de insulina y el infarto del miocardio (Peters y Hales, 1975). Los estudios que se han hecho sobre los orígenes, el estado actual y los conocimientos sobre el síndrome plurimetabólico tienen una serie de implicaciones clínicas y terapéuticas, entre las cuales hay que destacar la posibilidad de tratar de corregir los trastornos del metabolismo de los ácidos grasos y los triglicéridos para mejorar la resistencia a la insulina, así como también, evitar el hiperinsulinismo y en consecuencia

el

desarrollo

de

ateroesclerosis.

Tomando

en

cuenta

las

consideraciones arriba mencionadas, se planteó la realización del presente estudio, a fin de precisar en la región, la relación entre resistencia a la insulina y cardiopatía isquémica aguda para prevenir las complicaciones futuras que derivan de ellas.

Objetivos

Objetivo General

1. Determinar resistencia a la insulina en pacientes con cardiopatía isquémica aguda, que ingresen a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina

del

Hospital

Central

Universitario

Septiembre 2002 – Mayo 2003.

12

“Dr.

Antonio

María

Pineda”.

Objetivos Específicos

1. Determinar la distribución de los grupos de estudio, según edad,

que

acudieron al Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003. 2. Establecer la distribución de los grupos de estudio, según género, que acudieron al Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003. 3. Determinar la frecuencia de pacientes con cardiopatía isquémica aguda, según tipo de evento coronario, que ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003. 4. Establecer la relación de los niveles de resistencia a la insulina según el Método H.O.M.A entre los grupos de estudio que acudieron al Departamento de Medicina

del

Hospital

Central

Universitario

“Dr.

Antonio

María

Pineda”.

Septiembre 2002 – Mayo 2003. 5. Establecer la relación entre los niveles de resistencia a la insulina según el Método H.O.M.A y el tipo de cardiopatía isquémica aguda en los pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Septiembre 2002 –

Mayo 2003.

Justificación de la Investigación

La siguiente investigación surgió ante la necesidad de determinar si los pacientes con cardiopatía isquémica aguda, que ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios

del

Hospital

Central

Universitario

“Dr.

Antonio

María

Pineda”,

presentaron resistencia a la insulina, señalarla como factor de riesgo independiente, y establecer estrategias terapéuticas, a fin de prevenir futuros eventos coronarios.

13

Alcance y Limitaciones

Alcance Los resultados de este trabajo, permiten plantear una línea de investigación que determine la relación entre la alteración metabólica y la cardiopatía isquémica aguda, nos conduzca a conocer nuestra realidad, y así planificar estrategias de prevención efectiva a fin de lograr un impacto en el control de la enfermedad coronaria.

Limitaciones •

Pacientes admitidos de acuerdo a los criterios de inclusión mencionados en la presente

investigación:

la

dificultad

de

obtener

pacientes

portadores

de

situaciones definidas en los criterios de exclusión, ya que dichas situaciones están presentes en los pacientes con cardiopatía isquémica aguda. •

Falta de recursos financieros disponibles para ejecutar la presente investigación.

14

CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación Las primeras referencias acerca de la existencia de lo que actualmente se llama resistencia

a

la

insulina

son

posiblemente

las

observaciones

publicadas

por

Himsworth, a partir de 1936, como resultado de las cuales, diferencia a los individuos diabéticos

en

dos

grupos:

aquellos

con

Diabetes

Mellitus

Insulinodependiente

(DMID) y otros con Diabetes Mellitus No Insulinodependiente (DMNID), que corresponden a los que Lanceraux y Lapiete ya desde 1879 habían designado como “Diabéticos Delgados y Diabéticos Gordos”; desde allí y hace más de cincuenta años comenzaron a hacerse descripciones de la asociación entre obesidad, diabetes, ateroesclerosis y otros trastornos que pueden presentarse juntos, con frecuencia, en una misma persona; entre los autores que se han mencionado en relación con estos estudios se encuentran Crepaldi, Vague, Welborn y Modan; hay que recordar especialmente, que una de las primeras descripciones de esta condición patológica fue hecha en 1956 por J. Vague, quien resaltó la asociación de obesidad de tipo central (androide) con la ateroesclerosis. asociación,

es

el

aumento

de

La consecuencia más importante de esta la

incidencia

de

accidentes

coronarios

y

cerebrovasculares relacionados con la enfermedad ateroesclerótica. En el comienzo de la década de los 60, Berson y Yalow desarrollaron el radioinmunoanálisis

para

la

insulina,

encontrándose

el

hecho

aparentemente

paradójico de que los diabéticos no insulinodependientes pueden presentar valores normales

o

incluso

elevados

de

insulina

circulantes

a

diferencia

de

los

insulinodependientes en los cuales la secreción de insulina está ausente (Yalow, R.S. et al, 1960). Este aumento de la insulinemia se observó poco después en los sujetos con obesidad (Karam et al, 1963).

15

La insulino resistencia, con el consiguiente hiperinsulinismo se ha encontrado en una serie de estados fisiológicos y patológicos.

Entre los primeros están el

embarazo, ayuno y envejecimiento; entre los segundos se pueden mencionar: diabetes mellitus tipo II (incluyendo la disminución de la tolerancia a la glucosa) y otros trastornos, tales como hiperlipidemias, hipertensión arterial y ateroesclerosis, así como también obesidad.

La resistencia a la insulina, es un factor común en estas

situaciones, lo que llevó a plantear la posibilidad de que el hiperinsulinismo sea la alteración primaria tal y como lo plantea Reaven a partir de 1988, cuando propuso la denominación de Síndrome X, o síndrome metabólico, según De Fronzo, Ferrannini y otros autores lo denominaron síndrome de resistencia a la insulina. Últimamente se ha empleado la denominación de síndrome cardiovascular dismetabólico, desde 1998 (Fagan, T.C. et al, 1998), puesto que la presencia de los componentes

de

dicho

síndrome

son

factores

de

riesgo

para

enfermedad

cardiovascular, tales como: enfermedad coronaria, enfermedad carotídea, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica (Deedwania, P., 2002).

Bases Teóricas

La insulina es un factor de crecimiento mitogénico, que puede favorecer la proliferación de células musculares lisas, que se encuentran en la pared arterial y su migración desde la túnica media hasta la íntima, iniciando o empeorando el proceso de aterogénesis, predisponiendo la aparición de cardiopatía isquémica aguda por disminución progresiva de la luz arterial con el consiguiente desbalance en el aporte de oxígeno al músculo cardíaco, conduciéndolo desde la isquemia hasta la necrosis; además de esto, puede aumentar la reabsorción tubular de sodio e incrementar la acción simpática, contribuyendo al desarrollo de hipertensión arterial.

Los efectores

de la insulina incluyen principalmente a las células musculares, los adipocitos, los hepatocitos y las mismas células ß- de los islotes pancreáticos, la consecuencia inmediata de la insulino resistencia es el incremento compensador de la secreción

16

hormonal, produciéndose hiperinsulinismo sin que la concentración elevada de insulina se acompañe de hipoglicemia. La sensibilidad a la insulina es definida como la capacidad de esta hormona para disminuir la glicemia, estimulando la utilización de la glucosa por tejidos como el músculo esquelético y el tejido adiposo, así como también, suprimiendo la utilización de la misma glucosa por el hígado. El hiperinsulinismo se define como la secreción aumentada de la insulina en respuesta ante un estímulo fisiológico (ingesta de alimentos), o como resultado de un desajuste de los mecanismos de regulación del organismo, produciéndose la secreción anormal de esta hormona. La resistencia a la insulina se define como la menor capacidad de los tejidos para captar la glucosa, los cuales ameritan de la acción de la insulina para poder utilizarla, es por lo tanto, una respuesta biológica alterada tanto a la insulina endógena como a la exógena, cuyo resultado final es una condición de baja sensibilidad a la insulina.

Para contrarrestar este estado y mantener niveles adecuados de glucosa

intracelular, el organismo responde aumentando la secreción pancreática de insulina, condición ya conocida como hiperinsulinismo, el cual se define como un aumento de la secreción basal de la insulina medida a través de la insulinemia en ayunas, pudiendo coexistir o no con resistencia a la insulina, teniendo como valores de referencia una concentración plasmática mayor de 12 µU/ml.

También son valores

de referencia para el hiperinsulinismo, valores plasmáticos mayores de 65 µU/ml, posterior a una sobrecarga de 75 gr. de glucosa y medida a los 120 minutos. El concepto de resistencia a la insulina debe aplicarse a la alteración de cualquiera de las acciones biológicas de la insulina, pudiendo incluirse su efecto sobre el metabolismo de los lípidos y las proteínas, de la función del endotelio vascular y la expresión genética del individuo.

De esta manera el fenómeno de

resistencia a la insulina, es un estado en el cual una dosis determinada de esta hormona produce sobre el metabolismo de la glucosa, efectos menores que los observados en sujetos normales y puede ser definido como una disminución de la respuesta o de la sensibilidad de los efectores a su acción biológica.

17

Se ha descrito la asociación entre resistencia a la insulina y diabetes mellitus, hipertensión arterial, sobrepeso, ovario poliquístico, ateroesclerosis e intolerancia a la glucosa, (Coll García, E., 1996).

En el desarrollo de la resistencia a la insulina están

implicados factores genéticos, entre de los cuales, se conocen raros ejemplos de: mutaciones del receptor de insulina y trastornos funcionales de dicho receptor; los efectos biológicos de la insulina sobre los distintos procesos metabólicos que de ella dependen, se inician con la unión de la hormona a receptores específicos que se encuentran en la membrana celular de los tejidos efectores; el receptor de insulina es una glucoproteína formada por dos subunidades a unidas por puentes disulfuro a dos subunidades ß.

Las dos subunidades a son proteínas transmembrana que penetran al

citoplasma celular; el gen que codifica este receptor se encuentra localizado en el brazo corto del cromosoma 19. La unión de la insulina con su receptor ocasiona la activación de la tirosinaquinasa, parte integrante del propio receptor, se produce la fosforilación de la tirosina y se genera ARN mensajero (ARNm) que inicia una cascada de reacciones que resultan del metabolismo intracelular de la glucosa y otros efectos hormonales; los pasos iniciales de esta compleja cascada son la fosforilación de los sustratos 1 y 2 del receptor (IRS-1, IRS-2). (Cuatrecasas, P., 1972).

La generación del segundo

mensajero de la acción insulínica produce la activación del sistema de transporte de la glucosa, que en el tejido muscular y adiposo está representado por el Glut 4.

La

fosforilación de la glucosa, la glicólisis y la síntesis de glucógeno ocurren a continuación (Mandeep, M. D. et al., 2003). Se describen factores adquiridos que se relacionan con la resistencia a la insulina, dentro de los cuales se destacan: 1.-Trastornos del metabolismo de los lípidos. 2.-Hipertrigliceridemia e intolerancia a los hidratos de carbono. 3.-Trastornos del metabolismo de los glúcidos. 4.-Hipertensión arterial. Trastornos del metabolismo de los lípidos, en este sentido, de la observación de Randle en los años 60 surgió el concepto del ciclo glucosa – ácidos grasos (Ciclo

18

de Randle) de acuerdo con el cual pueden ocurrir trastornos de la tolerancia a la glucosa y de la sensibilidad a la insulina, como fenómenos secundarios a un aumento de la liberación de ácidos grasos en el tejido adiposo (Randle P.J. et al., 1963). La oxidación de los ácidos grasos libres en cantidades aumentadas restringe el consumo de la glucosa en el músculo, disminuyendo tanto la oxidación de la glucosa (por inhibición directa de la piruvato deshidrogenasa y del ciclo de Krebs) como el almacenamiento de la glucosa (por disminución de su transporte) y por ende, de la formación del glucógeno; en consecuencia, un aumento de la velocidad de oxidación de los ácidos grasos libres puede reproducir todas las anormalidades importantes que se observan en la diabetes no insulinodependiente. En humanos, el ciclo glucosa – ácidos grasos ha sido evidenciado por varios procedimientos, entre los cuales se encuentra: Calorimetría indirecta, uso de glucosa marcada en combinación con la técnica del “Clamp” euglicémico y por tomografía de emisión de positrones para determinar directamente el efecto de los ácidos grasos no esterificados (NEFA) circulantes, que se pueden presentar después de la ingesta normal de alimentos, encontrándose evidencias que los ácidos grasos son reguladores importantes de la producción hepática de glucosa, impidiendo su descenso como ocurre normalmente en respuesta a la insulina.

Otro factor adquirido, muy frecuente es la hipertrigliceridemia e intolerancia a los hidratos de carbono, ambas asociadas con hiperinsulinemia, lo cual se atribuye a cierto grado de resistencia a la insulina, que podría ser consecuencia directa del aumento de los triglicéridos; en varios estudios in vivo e in vitro, que han planteado la hipótesis de que las lipoproteínas de por sí pueden modificar la acción de la insulina a nivel celular, y por tanto, producir resistencia a la acción de la hormona, también se planteó que en sujetos hipertrigliceridémicos no obesos hay disminución de la unión de la hormona a sus receptores en monocitos y eritrocitos; no se ha establecido el sitio del defecto en la utilización de la glucosa, aunque se ha pensado que la elevación de las VLDL podrían disminuir la unión de la insulina a sus receptores (Reaven, 1983).

19

No puede dejar de mencionarse a los trastornos lipídicos como consecuencia de la hiperinsulinemia, otro factor adquirido que determina

resistencia a la insulina,

en la cual puede aumentar la síntesis y secreción hepática de lipoproteínas de muy baja densidad ricas en triglicéridos (VLDL – TG) con la consecuente elevación de su concentración plasmática; en el síndrome de resistencia a la insulina, hay aumento de VLDL – TG, disminución de la HDL y modificación de la composición de la LDL, que resultan del metabolismo de las VLDL (Howard, B., 1993), estas alteraciones constituyen la dislipidemia y son precisamente los cambios lipídicos más frecuentes en los diabéticos.

La resistencia hepática a la hormona es una de las causas

principales de la dislipidemia, se sabe que esta insulino resistencia, combinada con una concentración de ácidos grasos, conduce a una sobreproducción de VLDL, la cual en el curso de su metabolismo da origen a la LDL. Los estudios sobre obesidad y resistencia a la insulina muestran que hay mayor correlación entre los niveles de insulina y la distribución abdominal de la obesidad (androide o visceral) que con la masa adiposa total.

Los estudios con

tomografía computarizada han mostrado que la grasa visceral está más relacionada con la resistencia a la insulina que la grasa subcutánea (Björntorp, P., 1990).

Con relación a los trastornos del metabolismo de los glúcidos como causa de la resistencia a la insulina: se ha descrito una nueva vía metabólica a través de la cual se producen hexosaminas como consecuencia del flujo aumentado de glucosa al tejido adiposo y muscular, las cuales, en presencia del aminoácido glutamina, desensibilizan el sistema de transporte de glucosa, lo cual explica por qué la glucotoxicidad conduce a la resistencia a la insulina (Karam, J.H., 1996). También se ha encontrado que las glucosaminas disminuyen de manera apreciable la secreción de insulina por los islotes pancreáticos, de manera que reproducen los dos cambios característicos de la diabetes mellitus tipo II: resistencia a la insulina y disminución de la respuesta de las células ß a la glucosa.

20

Existen, además, diferentes hallazgos que pueden explicar la aparición de hipertensión arterial en los pacientes diabéticos con resistencia a la insulina como son: *A nivel renal ocurre un aumento en la reabsorción de sodio y agua en el túbulo contorneado proximal, liberación de renina e incremento del volumen intravascular. *Activación del sistema nervioso simpático con el consiguiente aumento en la concentración plasmática de catecolaminas, que lleva a un aumento de la frecuencia cardiaca, aumento del tono de las grandes venas, vasoconstricción de las arterias de resistencia y disminución de los vasodilatadores. *Alteración de la funcionalidad de las bombas iónicas transmembrana sensibles a la insulina, a nivel celular. *Hiperreactividad del músculo liso por aumento del calcio citosólico cuando la bomba Ca ATPasa se hace resistente a la insulina. En la hipertensión arterial se encuentra presente la resistencia a la insulina, predominantemente

en

el

músculo

esquelético,

involucrando

principalmente

la

conversión de glucosa a glucógeno, independientemente del flujo sanguíneo, el grado de resistencia está en relación con la severidad de la hipertensión arterial y varía de acuerdo

a

la

raza,

se

ha

planteado

la

hiperinsulinemia

y

el

estado

de

insulinoresistencia como causa y como consecuencia de la hipertensión arterial.

Estado actual del concepto de Resistencia a la Insulina. Las características clínicas para definir el síndrome de resistencia a la insulina incluyen:

obesidad

central,

hipertensión

arterial,

dislipidemia,

intolerancia

a

la

glucosa y anormalidades específicas de la función endotelial y vascular, sin embargo, en trabajos reportados en los últimos años se agrega la hiperuricemia, (la cual, con cierta frecuencia acompaña a la hipertrigliceridemia) y un estado protrombótico caracterizado por el aumento del inhibidor del activador del plasminógeno en los tejidos (plasminógeno tipo 1 o PAI-1) y la disminución del activador del plasminógeno (TPA). (Steven, M., 1997).

21

Datos epidemiológicos han demostrado una fuerte asociación entre el síndrome de resistencia a la insulina y el riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular, se ha identificado que su presencia significa un alto riesgo para la aparición de enfermedad arterial coronaria, sin embargo, es importante conocer que no todos los pacientes

con

características

síndrome de

dicho

de

resistencia

a

la

insulina

manifiestan

todas

las

síndrome; por ejemplo, muchos no son obesos; la

ateroesclerosis prematura y la enfermedad arterial coronaria pueden desarrollarse antes de evidenciarse la intolerancia a la glucosa. Muchos de estos factores de riesgo asociados (hipertensión o dislipidemia en particular) están presentes a menudo antes de que otras anomalías en la función vascular se evidencien (Kendall, D. et al., 2003). La hiperinsulinemia fue encontrada como un factor de riesgo independiente para enfermedad arterial coronaria, así el nivel elevado de insulinemia constituyó un predictor independiente de eventos isquémicos cardíacos en una población sin diabetes

(Despres,

J.P.

et

al.,

1996),

otros

estudios

demostraron

que

la

insulinoresistencia “per se” estuvo vinculada a riesgo para enfermedad macrovascular en sujetos normoglicémicos y que posteriormente desarrollaron diabetes (Haffner, S.M. et al., 1990), en otras investigaciones se demostró que la disminución en la sensibilidad a la insulina se asoció con un incremento en la severidad de la ateroesclerosis (Howard et al., 1996). En el presente estudio, el criterio de cardiopatía isquémica aguda corresponde al daño en un área del músculo cardíaco producido por suministro inadecuado de oxígeno.

El síndrome coronario agudo (SCA), está constituido por un conjunto de

síntomas y signos producidos por isquemia miocárdica aguda y comprende: la angina inestable (AI), angina estable (AE), infarto agudo del miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST, infarto agudo del miocardio (IAM) con elevación del segmento ST, con o sin onda Q, de acuerdo a los cambios observados en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y en la determinación de las enzimas cardioespecíficas (creatinincinasa total (CPKt), creatinincinasa fracción Mb (CPKMb) y troponina T). La angina inestable es un dolor o malestar en el pecho o en áreas adyacentes, ocasionado por el inadecuado flujo sanguíneo al corazón.

22

Se diferencia de la angina

estable, del infarto agudo del miocardio y del dolor pectoral no cardíaco, por sus características clínicas, severidad y frecuencia de los síntomas y por el nivel de actividad física que ocasiona el malestar, además de cambios electrocardiográficos sin alterar las enzimas cardioespecíficas. En pacientes con infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST, se refleja la isquemia miocárdica secundaria a un trombo no oclusivo con alteración de las enzimas cardioespecíficas en sangre.

La elevación de este segmento refleja

una isquemia miocárdica transmural causada por un trombo oclusivo que requiere tratamiento

inmediato

de

reperfusión

(fibrinolisis

o

angioplastia

primaria),

si

estuviera indicado antes de los resultados analíticos; la mayoría de los pacientes con infarto agudo del miocardio asociado con elevación del segmento ST desarrollarán onda Q (IAMQ), mientras que la generalidad de los infartos agudos del miocardio sin elevación del segmento ST no mostrarán onda Q (IAM no Q). (Medline Plus, 2003). Se conoce que la incidencia de eventos agudos coronarios es alta; ya que la enfermedad isquémica cardíaca constituye la primera causa de morbi-mortalidad en Venezuela y en el mundo, siendo conocida la asociación entre resistencia a la insulina y cardiopatía isquémica aguda, se pretende determinar su existencia en la región, así como también, establecer si la presencia de resistencia a la insulina se relaciona con el grado de severidad de la cardiopatía isquémica aguda, y determinar si es un factor de riesgo importante para la aparición de eventos coronarios agudos y de esta forma implementar la aplicación de medidas terapéuticas para controlar esta enfermedad, que actualmente aparece a edades cada vez más tempranas provocando incapacidad en el momento de su aparición y limitación en la calidad de vida futura en el paciente.

23

SISTEMA DE VARIABLES

VARIABLES

Insulinemia Glicemia

Resistencia a la Insulina

Sano Edad

Género

Cardiopatía Isquémica (Síndrome Coronario Agudo) Hipertensión Arterial Sistémica (HAS)

DEFINICIÓN CONCEPTUAL Niveles séricos insulina Niveles séricos glicemia

DIMENSIONES

INDICADORES

Normal Elevada Hipoglicemia Normoglicemia Intolerancia Diabetes H.O.M.A.

= 12 µU/ml > 12 µU/ml = 70 mgr/dl > 70 – 110 mgr/dl > 110 – 125 mgr/dl > 126 mgr/dl = 2.5 UI/ml < 2.5 UI/ml

Sano Enfermo 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 Masculino Femenino

Nominal

Angina Inestable Infarto Agudo del Miocardio IM no Q IMQ No Controlada: Pacien te hipertenso, con tratamiento y cifras tensionales elevadas. Controlada: Paciente hipertenso con tratamiento y cifras tensionales normales.

CPK t CPK mb Troponina T

de de

Disminución en la respuesta o sensibilidad de los efectores a la acción de la hormona. Individuo no enfermo. Saludable. Tiempo transcurrido desde el nacimiento, en el cual se consideren 4 períodos: Infancia, Juventud, Adultez y Vejez. Grupo taxonómico de especie que posee uno o varios caracteres comunes. Síndrome clínico causado por enfermedad arterial coronaria ateroesclerótica. Aumento de las cifras de presión arterial sistémica dentro de valores ya establecidos.

24

Razón

Nominal

PAS > 130 – 160 mmHg PAD > 90 mmHg PAS = 90 - 129 mmHg PAD = 89 mmHg

CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO

Tipo de Investigación La presente investigación es de tipo explicativa, no experimental, de corte transversal o de prevalencia de casos y controles, con el propósito de determinar la existencia de resistencia a la insulina en pacientes con cardiopatía isquémica aguda, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, en la ciudad de Barquisimeto, durante el lapso comprendido entre Septiembre del año 2002 y Mayo del año 2003.

Población y Muestra La población estudiada estuvo constituida por todos los pacientes con cardiopatía isquémica aguda, sin distinción de género, con edades comprendidas entre 18 y 64 años, quienes ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, durante el lapso Septiembre 2002 – Mayo 2003. La muestra correspondió a la población constituida por todos los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión del protocolo de la investigación, quienes se dividieron en dos grupos de referencia: Grupo

de

hipertensos, sin

investigación:

Pacientes

con

cardiopatía

isquémica

aguda,

diabetes mellitus, ovario poliquístico, obesidad, dislipidemia, ni

intolerancia a los hidratos de carbono.

25

Grupo control: Sujetos sanos, individuos que no presentan ninguna de las patologías mencionadas anteriormente.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN •

Pacientes

con

diagnóstico

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

clínico, •

electrocardiográfico y enzimático de •

Pacientes con edad mayor de 18 años

•

Pacientes

con

hipertensión

arterial

Pacientes inclusión.

torácico

de

Pacientes con edad menor de 18 años

Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus,

sistémica. •

dolor

o mayor de 64 años. •

o menor de 64 años.

con

origen no cardíaco. •

cardiopatía isquémica aguda.

Pacientes

ovario

poliquístico,

obesidad, dislipidemia, intolerancia a quienes

autorizaron

los hidratos de carbono.

la •

Pacientes quienes no autorizaron la inclusión.

Procedimiento

Se solicitó por escrito, la autorización, al Jefe del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, para llevar a cabo esta investigación, al igual que se solicitó por escrito la autorización de todos los pacientes que ingresaron al protocolo de la investigación.

Se abordó a los pacientes

que ingresaron al Área de Cuidados Coronarios, en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” y se verificó que cumplieran con los criterios de inclusión y de exclusión ya expuestos; se elaboró una ficha de resumen en la que se recolectaron los datos de identificación, historia clínica y datos de laboratorio de los pacientes. Se tomaron muestras de sangre para insulinemia y glicemia en ayunas de todos los pacientes que ingresaron al protocolo de estudio. La glicemia se determinó a través del Método Enzimático de Glucosa Oxidada de Somogyi. La insulinemia se

26

midió a través del Método de Electroquimioluminiscencia (E.C.L.I.A) y Anticuerpos Monoclonales Biotinilados marcados con Quelato de Rutenio (tercera generación) ELECSYS. Para la detección de resistencia a la insulina por método indirecto se usó: Técnica del Modelo Homeostático Asistido de Insulinoresistencia: H.O.M.A.-I.R. Según la fórmula: Insulina basal Glicemia basal (µU/mL) x (mmol/L) HOMA-IR = 22,5 HOMA-IR (µU . mol-1 . L-3 ) Glicemia basal (mmol/L) =

Glicemia basal (mg/dl) 18

Valor normal (µU/ml) < 2.5 Resistencia a la insulina (µU/ml) ≥ 2.5

Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos

Se diseñó una ficha de resumen de historia clínica que constó de cinco partes: 1era. parte: Datos de identificación del paciente: Nombres, Apellidos, Edad y Género. 2da.

parte:

Antecedentes

Personales

y

Familiares:

Diabetes

mellitus,

hipertensión arterial, cardiopatía, dislipidemia y otros. 3era. parte: Examen Físico: Signos vitales. 4ta.

parte:

Exámenes

Paraclínicos:

Hematología

completa,

insulinemia y

glicemia en ayunas, CPK t, CPK Mb, Troponina T, valor del Método H.O.M.A. 5ta. parte: Diagnóstico: Síndrome coronario agudo, resistencia a la insulina y otros.

27

Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos

La tabulación y análisis de los resultados se presentó en cuadros estadísticos diseñados en una secuencia y orden de acuerdo a los objetivos planteados.

En el

análisis estadístico se utilizaron números absolutos y porcentajes como medida de resumen y cálculo de riesgo.

28

CAPÍTULO IV RESULTADOS A continuación, se presentan los resultados de la investigación:

Cuadro No. 1

Distribución de los Grupos de Estudio según Edad.

Unidad de Cuidados

Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

Edad (años) 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 50 – 54 55 – 59 60 – 64 TOTAL

Grupo Caso No. % 1 3.32 3 10.00 1 3.32 2 6.70 10 33.33 6 20.00 7 23.33 30 100.00

Grupo Control No. % 3 10.00 4 13.32 2 6.70 7 23.33 6 20.00 4 13.32 4 13.33 30 100.00

Total No. 4 7 3 9 16 10 11 60

% 6.70 11.70 5.00 15.00 26.65 16.65 18.30 100.00

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

En el cuadro de distribución de los grupos de estudio según edad, que acudieron al Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, se observó que la edad predominante en el grupo de estudio estuvo comprendida entre 50 – 54 años y correspondió a 33.33%.

La edad predominante en el grupo control estuvo

comprendida entre 45 – 49 años y correspondió a 23.33%.

29

Cuadro No. 2

Distribución de los Grupos de Estudio según Género.

Unidad de Cuidados

Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

Género Masculino

No. 22

Grupo Caso % 73.30

Grupo Control No. % 20 66.70

Femenino

8

26.70

10

33.30

TOTAL

30

100.00

30

100.00

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

Al analizar el cuadro de la frecuencia según el género de los pacientes con cardiopatía isquémica aguda y sujetos sanos que acudieron al Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, se evidenció un predominio del género masculino tanto en el grupo de estudio representado por 73.3%, como en el grupo control correspondiendo a 66.7%.

30

Cuadro No. 3

Frecuencia de pacientes según el tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda. Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

Tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda

No.

%

Angina Inestable

--

--

IM no Q

11

36.70

IMQ

19

63.30

TOTAL

30

100.00

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

Los pacientes con cardiopatía isquémica aguda ingresados en la Unidad de Cuidados

Coronarios

del

Departamento

de

Medicina

del

Hospital

Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda” quedaron distribuidos de la siguiente manera: 63.3% correspondió a infarto agudo del miocardio con onda Q y 36.7% a infarto agudo del miocardio sin onda Q.

31

Cuadro No. 4

Valores de Glicemia Basal en los grupos de estudio que acudieron al Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

Glicemia Basal (mg/dl) Mínimo

Grupo Caso

Grupo Control

73.40

73.00

Máximo

135.00

108.00

Promedio

92.66

90.33

Desviación Estándar

14.20

9.80

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

En los individuos estudiados se encontró que el valor de glicemia basal mínimo fue 73.40 mg/dl, muy similar al valor de glicemia basal mínimo en el grupo control que correspondió a 73.00 mg/dl.

El valor máximo de glicemia basal, que se

evidenció en el grupo caso fue de 135 mg/dl.

32

Cuadro No. 5

Valores de Insulina Basal en los grupos de estudio que acudieron al Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

Insulina Basal (µU/ml) Mínimo

Grupo Caso

Grupo Control

2.50

1.87

Máximo

24.91

11.20

Promedio

8.93

5.60

Desviación Estándar

4.70

2.50

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

Los valores de insulinemia basal en el grupo caso fueron superiores tanto en el valor mínimo que correspondió a 2.5 µU/ml con relación a 1.87 µU/ml del grupo control, como en el valor máximo en el que se evidenció en el grupo caso 24.91 µU/ml con relación a 11.20 µU/ml del grupo control.

33

Cuadro No. 6

Relación de los Niveles de Resistencia a la Insulina entre los Grupos de Estudio según el Método H.O.M.A.

Departamento de Medicina del Hospital Central

Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

H.O.M.A. (µU/ml) = 2.5

Grupo Caso No. % 6 20.00

Grupo Control No. % ---

No. 6

Total % 10.00

< 2.5

24

80.00

30

100.00

54

90.00

TOTAL

30

100.00

30

100.00

60

100.00

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

Al analizar la relación existente en los niveles de resistencia a la insulina entre los grupos de estudio según el Método H.O.M.A., del total de pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central

Universitario

“Dr.

Antonio

María

Pineda”,

80.00% presentó valores

HO.M.A. menores de 2.5 µU/ml, en quienes no se demostró relación entre la resistencia a la insulina y la cardiopatía isquémica aguda. los sujetos tuvieron valores H.O.M.A. menor de 2.5 µU/ml.

34

En el grupo control, todos

Cuadro No. 7

Niveles de Resistencia a la Insulina de acue rdo al Método H.O.M.A. en pacientes según el tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda. Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

H.O.M.A. (µU/ml) = 2.5

Angina Inestable No. % ---

IM no Q No. % 2 18.20

IMQ No. 4

% 21.00

TOTAL No. % 6 20.00

< 2.5

--

--

9

81.80

15

79.00

24

80.00

TOTAL

--

--

11

100.00

19

100.00

30

100.00

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

Con respecto al tipo de cardiopatía isquémica aguda y su relación con los niveles de resistencia a la insulina, 21.00% de los pacientes con infarto agudo del miocardio con onda Q presentó resistencia a la insulina y 18.20% de los pacientes con infarto agudo del miocardio sin onda Q presentó resistencia a la insulina.

35

Cuadro No. 8

Distribución de los pacientes según el tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda y control de Hipertensión Arterial.

Unidad de Cuidados Coronarios del

Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

Hipertensión Arterial Controlada

Angina Inestable No. % ---

IM no Q No. % ---

No. --

IMQ % --

No Controlada

--

--

11

100.00

19

100.00

TOTAL

--

--

11

100.00

19

100.00

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión. Al analizar el cuadro de distribución de los pacientes con cardiopatía isquémica aguda e hipertensión arterial,

se evidenció que 100.00% de los pacientes

tenían hipertensión arterial no controlada antes de ingresar a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

36

Cuadro No. 9

Relación entre el tipo de Cardiopatía Isquémica Aguda y control de Hipertensión Arterial en pacientes que ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. Septiembre 2002 – Mayo 2003.

Hipertensión Arterial Sistémica

Controlada

Angina Inestable No. % --

--

IM no Q

IMQ

TOTAL

No.

%

No.

%

--

--

-19

No --11 36.70 Controlada FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

%

--

No . --

63.30

30

100.00

--

La totalidad de los pacientes ingresados a la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, tenían hipertensión arterial no controlada, de ellos 36.7% correspondió a infarto agudo del miocardio sin onda Q y 63.3% correspondió a infarto agudo del miocardio con onda Q.

37

Cuadro No. 10

Relación entre Resistencia a la Insulina según el Método H.O.M.A., y control de la Hipertensión Arterial en pacientes con Cardiopatía Isquémica Aguda que ingresaron a la Unidad de Cuidados Coronarios del Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Septiembre

2002 – Mayo 2003.

H.O.M.A (µU/ml) = 2.5

Hipertensión Arterial Controlada No. % ---

Hipertensión Arterial No Controlada No. % 6 20.00

< 2.5

--

--

24

80.00

TOTAL

--

--

30

100.00

FUENTE: Datos aportados por ficha de revisión.

Se evidenció que de los pacientes hipertensos no controlados, 80.00% no presentó resistencia a la insulina y 20.00% si la presentó.

38

CAPÍTULO V DISCUSIÓN Las

enfermedades

cardiovasculares

han

experimentado

un

acelerado

incremento en los últimos años constituyendo la primera causa de mortalidad. En el año 2001, a nivel mundial, representó 60% de todas las muertes, en Estados Unidos correspondió a 38.5%, y en Venezuela, para el año 2000, 27% del total de las muertes se debió a esta patología, de ellas 20% ocurrió por cardiopatía isquémica aguda y 7% por accidentes cerebrovasculares.

Dichos eventos coronarios pueden afectar a la

persona durante los años más productivos de su vida y tener consecuencias psicosociales profundas y económicas graves. Los 60 individuos estudiados en la presente investigación, se distribuyeron en dos grupos con igual número de integrantes; un grupo de estudio que estuvo conformado por individuos con cardiopatía isquémica aguda e hipertensión arterial y otro grupo estuvo conformado por individuos sanos. Los resultados revelaron que el mayor porcentaje de pacientes con Cardiopatía Isquémica Aguda e Hipertensión Arterial Sistémica se presentó con mayor frecuencia en edades comprendidas entre 50 y 54 años y le correspondió 33.3%, con respecto al grupo control en el que se observó una mayor frecuencia en edades comprendidas entre 45 y 49 años, lo que representó 23.3%.

En los sujetos estudiados hubo

predominio del género masculino, correspondiendo el 73.3% al grupo caso y el 66.7% al grupo control.

Este resultado coincide con los estudios realizados por

Almeida et al. (1995), donde se señala que la incidencia y prevalencia, en la población en general, es más frecuente en personas del género masculino, apreciándose un incremento tanto en hombres como mujeres a partir de los 40 años .

39

El tipo de cardiopatía isquémica aguda más frecuente fue el infarto del miocardio con onda Q: 63.30% en comparación con el infarto del miocardio sin onda Q: 36.70%. Los pacientes con infarto del miocardio sin onda Q presentaron resistencia a la insulina en cifras que ocuparon 18.20% con respecto a 81.80% que estuvo representado por aquellos pacientes sin resistencia a la insulina con el mismo tipo de cardiopatía isquémica aguda.

De los pacientes estudiados con infarto del miocardio

con onda Q, 21.00% presentaron resistencia a la insulina y 79.00% no presentaron resistencia a la insulina. El resultado de glicemia basal en los grupos de estudio fue mayor en el grupo caso, correspondiendo a 135 mg/dl, con respecto al grupo control que fue de 108.7 mg/dl.

Los valores de insulinemia basal en los grupos de estudio alcanzaron el límite

máximo en el grupo caso: 24.91 µU/ml con respecto al grupo control: 11.20 µU/ml . La totalidad de los pacientes estudiados con cardiopatía isquémica aguda presentaron hipertensión arterial no controlada. La literatura señala que los niveles de insulinemia más altos determinaron hipertensión arterial y el inadecuado control de estas patologías trajo como consecuencia incremento en la enfermedad cardiovascular (Rosas, M. 2004). La muestra de este estudio estuvo constituida por pacientes con cardiopatía isquémica aguda e hipertensión arterial sistémica, y al relacionarla con los niveles de resistencia a la insulina se evidenció que 80% de ellos no presentó resistencia a la insulina, en tanto que 20% si la presentó. Ante estos resultados, nos encontramos con diferentes autores que señalan una fuerte asociación entre hipertensión arterial, ateroesclerosis y enfermedad coronaria, pudiendo desarrollarse antes de que se evidencien alteraciones metabólicas como intolerancia a la glucosa y dislipidemia, entre otras (Kendall et al., 2003). En estudios prospectivos se encontró que los niveles elevadosde insulinemia en ayunas constituían un factor de riesgo independiente para la cardiopatía isquémica aguda (Despres et al., 1996). Así también, se estableció la relación existente entre la

40

concentración plasmática de insulina y cardiopatía isquémica en el desarrollo de ateroesclerosis (Peters et al., 1975). Por otra parte, Reaven, De Fronzo y Ferranini., en 1991, consideran la resistencia a la insulina y el hiperinsulinismo como un factor de riesgo que forma parte del síndrome metabólico y que acompañan a la dislipidemia, obesidad central, diabetes mellitus, hipertensión arterial y microalbuminuria, aumentando la frecuencia de eventos cardiovasculares, por lo que Fagan y colaboradores, en 1998, lo denominan síndrome vascular dismetabólico. En el presente estudio se determinó que no existe relación entre resistencia a la insulina y cardiopatía isquémica aguda, lo cual pudiera explicarse por las características del protocolo de investigación, que estuvo constituido por pacientes con cardiopatía isquémica aguda e hipertensión arterial sistémica, sin obesidad central, dislipidemia, intolerancia a los hidratos de carbono, diabetes mellitus y ovario poliquístico. Este estudio se considera el primero realizado en el Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”, ya que en revisión documental realizada en la región por el autor, no se encontró otro estudio que relacionara resistencia a la insulina con cardiopatía isquémica aguda.

41

CAPÍTULO VI CONCLUSIONES •

La edad preponderante en el grupo caso estuvo comprendida entre 50 y 54 años.

•

En los grupos de estudio predominó el género masculino.

•

El tipo de evento coronario más frecuente en pacientes con cardiopatía isquémica aguda fue el infarto del miocardio con onda Q.

•

Todos los pacientes con cardiopatía isquémica aguda presentaron hipertensión arterial sistémica no controlada, de ellos el mayor porcentaje correspondió al infarto del miocardio con onda Q.

•

Los resultados de la glicemia e insulinemia basal alcanzaron su valor máximo en el grupo caso.

•

Existe relación entre los niveles de resistencia a la insulina según el Método H.O.M.A. y el tipo de cardiopatía isquémica aguda: infarto del miocardio con onda Q.

•

En el presente estudio no se evidenció relación directa entre resistencia a la insulina y cardiopatía isquémica aguda.

42

CAPÍTULO VII RECOMENDACIONES

En base a los resultados de la presente investigación se plantean las siguientes recomendaciones: 1. Ejecutar estudios prospectivos donde se evalúe si la reducción de los niveles de resistencia a la insulina se acompaña de reducción de riesgo cardiovascular. 2. Diseñar programas de atención primaria, con información sencilla y amena, acerca de esta patología, destinada al Personal de Salud (Ambulatorios y Módulos Asistenciales). 3. Implementar talleres de instrucción para el Personal de Salud, con el objetivo de mejorar el control de personas que padezcan esta patología. 4. Incluir temas relacionados con resistencia a la insulina, obesidad y otros estados comórbidos, en el contenido programático de la educación universitaria. 5. Realizar un trabajo con diseño similar que incluya mayor número de paciente. 6. Fomentar la creación de grupos de trabajo sobre esta patología: cardiopatía isquémica aguda, hipertensión arterial, resistencia a la insulina, que incluyan miembros del sector asistencial (MSDS, IVSS, IPASME) y del componente académico (Decanato de Medicina), con el fin de elaborar pautas para su manejo, así

como

la incorporación en programas oficiales de suministro de los

medicamentos específicos para esta patología.

43

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conferencia dictada en el Congreso de Medicina

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1996.

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45

30. ORTEGA, J. 2003. Medicina Intensiva. Vol. 27. http://www.medlineplus. (Consulta: octubre, 1, 2003).

No. 8.

p. 538-540.

31. PETERS N, HALES C.N. 1975. Plasma Insulin Concentration After Myocardial Infartion. Lancet. 1: 1144 – 1145. 32. RAMÍREZ, H. 2001. Resumen de la Conferencia sobre Resistencia a la Insulina dictada en el Primer Congreso Pineda. 17-11-2001. Barquisimeto, Venezuela. 33. RANDLE, P. J. et al. 1963. The glucose-fatty acid cycle : its role in insulin insensitivity and the metabolic disturbances of diabetes mellitus. Lancet; 1: 785789. 34. REAVEN, G. M. 1983. Plasma glucose and insulin responses to oral glucose in non-obese subjects and patients with endogenous hypertriglyceridemia. Metabolism 32: 447. 35. REAVEN G. M. 1994. Syndrome X: Six Years Later J. Intern Med. Suppl; 736: 13 – 22. 36. REAVEN, G. M. 2002. Metabolic Syndrome. Implications for Management of Cardiovascular Disease. – 288.

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37. ROSAS M. 2004. Revista Mexicana de Cardiología. p. 146. 38. RUDERMAN, N. et al. 1998. The Metabolically Obese, Normal-Weight Individual Revisited. Diabetes. 47: 699 – 713. 39. STEVEN, M. et al. 1997. The insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes 46: 63-69. 40. VAGUE J. 1956. The Degree of Masculine Differentiation of Obesities: A Factor Determining Predisposition to Diabetes, Atherosclerosis, Gout and Uric Calculus Disease. J. Clin Nutr. 4: 20 – 26. 41. YALOW, R. S. and Berson, S. A. Plasma Insulin Concentrations in Non-diabetic and Early Diabetic Subjects. Determination by a New Sensitive Immunoassay Technic. Diabetes 1960; 9; 254-259.

46

ANEXOS

47

ANEXO A

CURRICULUM VITAE

AUREA ALESSANDRA VÁSQUEZ PRADO

DATOS ACADÉMICOS: Ø Médico Cirujano. UCLA. 1998.

EXPERIENCIA LABORAL: Ø Médico Rural. Hospital "Tiburcio Garrido". Chivacoa, Estado Yaracuy. 1998. Ø Médico Rural con Funciones de Médico Residente. Hospital "Baudilio Lara". Quíbor, Estado Lara. 1998 - 1999.

TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN: Ø VII Jornadas de Medicina Preventiva y Social "Dr. Leonardo Montilva". "Determinación de los Factores de Riesgo que Influyen en la Capacidad Respiratoria de los Trabajadores del Área de Empaquetamiento de la Empresa PROMASA". Chivacoa, Estado Yaracuy. Enero-Abril 1996. (Autor). Ø "Determinación de los Factores de Riesgo que Influyen en la Capacidad Auditiva de los Trabajadores del Área de Empaquetamiento de la Empresa PROMASA". Chivacoa, Estado Yaracuy. Enero-Abril 1996. (Autor). Ø "Antecedentes de Maltrato Infantil en los Padres de Familia Maltratadores del Sector I, Barrio La Peña".

Barquisimeto, Estado Lara.

Enero-Julio 1997.

(Autor). Ø "Manifestaciones Cardiovasculares en Mucopolisacaridosis Infantil". presentado en el V Congreso Pediátrico Andrés Riera Zubillaga.

Trabajo Mayo 2000.

(Autor). Trabajo ganador del Premio "Dra, Silvia Salazar" como Mejor Trabajo Libre.

48

ANEXO B

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE Barquisimeto, ______ de _________________ de 200___.

AUTORIZACIÓN Yo, ___________________________________________________________, C.I.: __________________________________, autorizo a la Dra. Aurea Vásquez, para que me incluya como parte de la muestra en su Proyecto de Tesis de Grado, cuyo objetivo general es la determinación de la Resistencia a la Insulina en pacientes con Cardiopatía Isquémica Aguda hospitalizados en la Unidad de Cuidados Coronarios, Departamento de Medicina del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”.

Conforme firma:

_______________________________________ Nombre: C.I.:

49

ANEXO C

FICHA-RESUMEN DE DATOS CLÍNICOS FICHA: DATOS DE IDENTIFICACIÓN: NOMBRE: ___________________________

SEXO: _____

EDAD:_______

ANTECEDENTES PERSONALES: _______________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES: _______________________________________

EXAMEN FÍSICO: SIGNOS VITALES: T.A.:

F.R.:

F.C.:

F.R.:

EXÁMENES CLÍNICOS: HEMATOLOGÍA COMPLETA: TP:

INR:

CPK t:

VSG:

TPT:

UREA:

CPK mb:

TROPONINA T:

INSULINEMIA BASAL: COLESTEROL TOTAL:

CREATININA:

GLICEMIA BASAL: HDL:

TRIGLICÉRIDOS: VALOR DE H.O.M.A.: DIAGNÓSTICO:

50

LDL:

VLDL: