UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HEPATITIS B EN PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2005

GABRIELA DAIANA LINAREZ VELOZ

BARQUISIMETO, 2006

UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HEPATITIS B EN PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2005

Trabajo de Grado presentado para optar al grado de Especialista en Obstetricia y Ginecología

POR: GABRIELA DAIANA LINAREZ VELOZ TUTOR: MARÍA FERNÁNDEZ DE CANACHE.

BARQUISIMETO, 2006 ii

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi carácter del Tutor del Trabajo titulado: Hepatitis B en pacientes con amenaza de Parto Pretérmino. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. 2005, presentado por el (la) ciudadano (a) Gabriela Daiana Linárez Veloz, para optar al Grado de Especialista en Ginecología y Obstetricia, considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido (a) a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que se designe. En Barquisimeto, a los 13 del mes de Febrero del 2006.

________________________________ Dra. María Fernández de Canache Tutor

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HEPATITIS B EN PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2005

Por: GABRIELA DAIANA LINAREZ VELOZ

Trabajo de Grado Aprobado

________________________ Dra. María Fernández de Canache Tutor

______________________ Dr. Simón Rodrigo Cortés Jurado

______________________ Dr. Alberto Morales Jurado

Barquisimeto, ______ de ________ de 2006. iv

INDICE PAG. INDICE DE CUADROS...........................................................................................ix RESUMEN................................................................................................................x INTRODUCCIÓN.....................................................................................................1 CAPITULO I -EL PROBLEMA-............................................................................3 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA........................................................3 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN.......................................................6 JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA...........................................................7 . CAPITULO II -MARCO TEORICO-.....................................................................9 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN............................................9 BASES TEORICAS.....................................................................................10 CAPITULO III -MARCO METODOLÓGICO-..................................................29 TIPO DE INVESTIGACIÓN.......................................................................29 POBLACIÓN Y MUESTRA.......................................................................29 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN........................................30 TÉCNICAS E INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS.........32 ANALISIS DE DATOS ……………………………………………..........33 CAPITULO IV -RESULTADOS-.......................................................................34 CAPITULO V -DISCUSIÓN-.............................................................................44 CAPITULO VI -CONCLUSIONES-...................................................................48 RECOMENDACIONES-..........................................................................49 v

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.....................................................................51 ANEXOS.................................................................................................................55

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INDICE DE CUADROS Cuadro N-1 Estudio Inmunológico Frecuencia de seropositividad al HBsAg en embarazada con amenazas de parto pretérmino .........................................................34 Cuadro N-2 Estudio Inmunológico que registra la evolución de las pacientes seropositivas HBsAg…………………………………………….....................................................35 Cuadro N-3 Frecuencia de fases del VHB Hepatitis Aguda, crónica y en Fase no replicativa en embarazadas con amenaza de parto pretérmino……………………………………..36 Cuadro N-4 Distribución de pacientes HBsAg positivas según grupo etario …….........................37 Cuadro N-5 Distribución de pacientes HBsAg positivo según la paridad. .....................................38 Cuadro N-6 Distribución de pacientes con amenaza de parto pretérmino HBsAg positivo según su edad gestacional. .........................................................................................................39 Cuadro N-7 Distribución de pacientes HBsAg positivas según el nivel socioeconómico…..........40 Cuadro N-8 Factores y antecedentes de riesgo para hepatitis B presentes en las pacientes seropositivas. .............................................................................................................41 Cuadro N-9 Signos de amenaza de parto pretérmino presentes en pacientes seropositivas ….......42 Cuadro N-10 Síntomas y Signos generales presentes en pacientes seropositivas…….....................43

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HEPATITIS B EN PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2005

Por: GABRIELA DAIANA LINAREZ VELOZ

Trabajo de Grado Aprobado

________________________ Dra. María Fernández de Canache Tutor

____________________ Dr. Simón Rodrigo Cortés Jurado 2

______________________ Dr. Alberto Morales Jurado 3

Barquisimeto,____ de ________ de 2006.

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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA HEPATITIS B Y AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO: FRECUENCIA, FACTORES CLÍNICOS Y EPIDEMIOLÓGICOS. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “Dr. ANTONIO MARIA PINEDA”. 2005 AUTOR: GABRIELA DAIANA LINAREZ VELOZ TUTOR: MARÍA FERNÁNDEZ DE CANACHE. AÑO: 2006 RESUMEN El virus de la Hepatitis B (VHB) es una de las causas de morbilidad en el embarazo. Los neonatos producto de madres con hepatitis B aguda, tienen un riesgo de hasta 90% de transmisión perinatal. El VHB está descrito como factor de riesgo para Amenaza de Parto Pretérmino (APP). A pesar de que la APP está asociada a numerosas entidades, en aproximadamente 50% de los casos no pudo precisarse la causa que la produce. LoboCanache (2003), refirieron signos de APP en 100% de las pacientes embarazadas no complicadas infectadas. Con la finalidad de establecer hasta qué punto dicha enfermedad pueda cursar con APP en nuestro medio, se planteó el presente estudio cuyo objetivo fue determinar las características epidemiológicas y clínicas de la infección por Virus de la Hepatitis B en embarazadas con Amenaza de Parto Pretérmino. Para ello, se realizó una investigación de tipo descriptivo, transversal. La muestra fue de 100 pacientes a quienes se determinó HBsAg y en forma seriada HBsAg, HBeAg, TGO y TGP en los casos seropositivos. Los resultados reportaron una frecuencia de seropositivas para el HBsAg, de 5%, distribuidos en hepatitis B aguda 1%, en fase no replicativa 4%, no hubo casos de hepatitis crónica. De los casos seropositivos 40% eran adolescentes y 60% fueron mayores de 19 años de edad. El 80% fueron multíparas. El 80% pertenecen al nivel socieconómico IV (obrera) de la escala de Graffar y el 20% pertenece al nivel III (medio-bajo). El 100% de los casos se relacionó con factores de riesgo asociados a la hepatitis B. El principal factor fue el contacto con parejas o familiares con antecedentes de Hepatitis B. El 100% asoció contracciones uterinas leves con borramiento cervical y sólo la paciente con hepatitis B aguda presentó malestar general, dolor en hipocondrio derecho, ictericia y coluria. Ante la evidencia de estos hallazgos, se confirma la extrema necesidad y obligatoriedad de diagnosticar hepatitis B concurrente con amenaza de parto pretérmino, para prevenir su transmisión vertical.

Palabras claves: Antígeno de superficie de la hepatitis B, Antígeno e de la hepatitis, hepatitis B, Parto término.

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INTRODUCCIÓN

Cada día cobra más importancia en el campo de la obstetricia la vigilancia de la mujer durante el embarazo. La función de la medicina preventiva prenatal es evitar que la gestación abandone los límites fisiológicos, o bien, que al suceder esto, sean detectadas las alteraciones en sus fases iniciales para ofrecer el tratamiento adecuado y así prevenir el nacimiento de productos con daños severos e irreparables que los afecten a ellos y a su núcleo familiar durante toda su vida Existen una serie de factores y situaciones que pueden comprometer la evolución normal del embarazo, ocasionando diversos estados patológicos. Entre ellos se puede mencionar el parto prematuro o pretérmino, considerado en la actualidad un problema de índole mundial, al constituir la problemática fundamental de la Perinatología contemporánea. Se ha estimado la frecuencia de parto pretérmino en el mundo entre un 7 y un 10% del total de partos según Iams y Cols (1995). En el Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda" (HCUAMP), para el año 2001, se obtuvo un total de 18.310 partos de los cuales 827 fueron partos pretérminos, correspondiendo a un 4,51% del total de partos. A pesar de que el parto pretérmino se encuentra asociado a numerosas entidades, en aproximadamente el 50 por ciento de los casos, no puede precisarse la causa que lo produce. Estos niños y niñas tienen mayor riesgo que los nacidos a término de afecciones en el período postnatal, a saber: infecciones, bajo peso, dificultad respiratoria entre otras, abarcando entre el 50 y 75% de todos los casos de morbilidad y mortalidad perinatal (Magna, 2000); es por ello que resulta de gran importancia el reconocer el factor etiológico que esté ocasionando la amenaza de parto pretérmino en la paciente, con la finalidad de tratarlo en forma óptima. El virus de la Hepatitis B (VHB) es uno de estos agentes etiológicos de la amenaza de parto pretérmino y se ha descrito como la causa más común de ictericia durante el embarazo. Siempre que ocurra tal enfermedad en este periodo de la vida,

debe considerarse un problema serio y potencialmente letal materno y fetal. Su diagnóstico no representa dificultad durante el embarazo y debido a los riesgos importantes que conlleva esta infección tanto en la madre como al recién nacido, constituye un objeto primordial de los obstetras y pediatras. El presente estudio tuvo como propósito determinar la frecuencia de seropositividad del antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) en embarazadas que presentan amenaza de parto pretérmino del Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) así como también los factores clínicos y epidemiológicos asociados a esta condición, con el objeto de establecer la importancia de sus características en nuestro medio y de instaurar inmunoprofilaxis a los neonatos producto de pacientes seropositivas al VHB, a fin de disminuir la transmisión vertical de la enfermedad. El contenido del estudio se estructuró en seis capítulos: Capítulo I incluye el planteamiento del problema, los objetivos y justificación e importancia. Capitulo II, comprende el marco teórico. El capítulo III está referido al marco metodológico. En el capítulo IV se presentan los resultados del estudio. El capítulo V se refiere a la discusión y análisis de los resultados. En el capítulo VI se presenta una serie de conclusiones y recomendaciones de la investigación. Es importante destacar que los resultados obtenidos en este estudio podrán servir como marco de referencia, para promover la investigación en perinatología y contribuir a mejorar la atención a la embarazada en los centros asistenciales existentes en el país. De igual manera se espera con dicha investigación contribuir en la elaboración de planes y programas preventivos relacionados con la atención de la mujer embarazada en forma ideal y con criterios de excelencia.

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CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema En los últimos años ha existido una reducción de la morbimortalidad neonatal, atribuible a la mejoría en el cuidado neonatal de los prematuros y a la incorporación de nuevas estrategias preventivas tanto diagnósticas como terapéuticas del parto prematuro, especialmente en los casos de etiología infecciosa. En este sentido, el Consenso SEGO (1997), plantea que a pesar de que la prematuridad es la principal causa de morbimortalidad en el mundo, en los últimos años se ha dado un paso decisivo al ponerse de relieve la infección subclínica como causa de prematuridad. De igual manera señala que algunos de los factores de riesgo para amenaza de parto pretérmino pueden considerarse etiológicos per se, mientras otros actúan a través de terceros o serian marcadores poblacionales. Sin embargo la etiología del parto pretérmino es desconocida entre el 30 y 50 %. Estas cifras podrían reducirse sensiblemente si se realizan investigaciones minuciosas de las condiciones infecciosas que lo rodean, susceptibles de modificar mediante una acción preventiva o terapéutica. Entre estos agentes, las hepatitis víricas, principalmente las causadas por el VHB, se encuentran entre las enfermedades infecciosas más frecuentes del mundo. (David C, 1994). Globalmente se estima que aproximadamente 200 millones de personas son portadoras crónicas del virus de la hepatitis B (VHB). La incidencia anual de infecciones por VHB en los Estados Unidos es de unos 200.000 casos. Alrededor de 16.500 lactantes nacen cada año de madres portadoras crónicas del VHB o que han tenido una infección aguda próxima al parto. Estos lactantes tienen un riesgo importante de adquirir la infección por VHB. (CDC, 1988).

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Este riesgo se calculó en las mujeres embarazadas que desarrollan la infección aguda por VHB cerca o en el momento del parto en un 50 a 60% de transmisión de la infección (Snydman D, 1985). Razón por la cual, la prevención de la transmisión vertical por VHB depende en la actualidad de la identificación de portadores de HBsAg entre las mujeres embarazadas y del reconocimiento de infección aguda por VHB en la segunda mitad del embarazo. Ante esta situación se postuló que el obstetra tiene que llevar a cabo la prueba de detección de HBsAg en toda mujer embarazada durante la primera visita u otra temprana, para determinar si es portadora. (Gleicher N, 2000). Por otra parte, según la revista Medicine Net (2003), la seropositividad HBsAg en el embarazo aumenta el riesgo en 80% para aborto, amenaza de aborto, de parto pretérmino, de bajo peso o prematuridad al nacer y malformación congénita en comparación con aquellos embarazos sin infección. En Venezuela posiblemente está ocurriendo la misma problemática en las embarazadas infectadas con VHB sin embargo no se ha confirmado con reportes oficiales de seropositividad del virus, en pacientes complicadas con amenaza de parto pretérmino. En la ciudad de Barquisimeto, en el HCUAMP según cifras tomadas del Departamento de Estadísticas Registro y Archivo de Historias Médicas para el año 2001 se obtuvo un total de 18310 partos de los cuales 827 fueron parto pretérminos, correspondiendo a un 4,51% del total de los partos. De acuerdo al registro de ingresos y egresos de neonatos de la Unidad de Patología Neonatal del hospital anteriormente señalado, en el año 2002, del total de neonatos que por diferentes causas que fueron ingresados a la misma el 41,6% fueron pretérminos, y de estos el 18,5% fallecieron. De estos casos, aún se desconocen cuántos de ellos estaban contagiados por el VHB. Estas cifras locales reflejan una relación importante entre la prematurez y la morbimotalidad neonatal, así como también la magnitud del problema en este centro, el cual concentra todos los casos de complicaciones originadas por esta causa, por ser el centro de referencia regional.

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En la investigación realizada por Lobo- Canache (2003) se determinó la frecuencia de 3,6% de seropositividad al VHB en 100 pacientes embarazadas estudiadas. Paradójicamente se evidenció en la misma investigación que el 100% de estas pacientes presentaron APP asociada con la hepatitis B. En el postgrado de Ginecología y Obstetricia que se viene desarrollando en el HCUAMP, actualmente existe la tendencia de investigar en los casos de amenaza de parto prematuro, la presencia de infecciones del tracto genitourinario como único agente causal de la misma, a pesar de existir otras infecciones sistémicas como el VHB, el cual se ha descrito como factor de riesgo para dicha entidad, no es pauta descartarlo en esta población a nivel local. Es decir, se desconoce su incidencia, presentación clínica y epidemiológica de la enfermedad. Además, al mantener la conducta actual del manejo de las pacientes con amenaza de parto pretérmino aplicándoles solo el tratamiento para su causa de probable origen genito- urinario, sin reconocer la existencia del VHB (que aunque probablemente tenga menor frecuencia pero a su vez tiene mayores consecuencias fetales y peor aún es potencialmente transmisible), es probable que se impida sistemáticamente la prevención de la infección neonatal a través de la profilaxis. De igual manera tomando en consideración los criterios establecidos en el Consenso SEGO (1997) en relación a que la etiología del parto pretérmino es desconocida la mayoría de las veces, debiera investigarse otros factores o condiciones asociadas al mismo dentro de las causas infecciosas, con el fin de optimizar el diagnóstico y el tratamiento de la amenaza de parto prematuro. Todas estas razones dieron origen a la presente investigación, la cual se refirió a la descripción de la frecuencia, presentación clínica y epidemiológica de la Hepatitis B en pacientes con amenaza de parto prematuro. Dicho estudio se hizo con la finalidad de proporcionar criterios preventivos y terapéuticos para la atención perinatal de los neonatos producto de madres infectadas, para evitar así la infección crónica por VHB en los lactantes.

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De igual manera el propósito de esta investigación fué destacar la importancia de la acción del obstetra en la detección de HBsAg en pacientes embarazadas con amenaza de parto pretérmino con el fin de reconocer si eran portadoras del virus. Dada la importancia de la detección de seropositividad al HBsAg durante el embarazo con amenaza de parto pretérmino y el diagnóstico de infección aguda o crónica para Hepatitis B en gestantes sintomáticas o asintomáticas, se planteó: ¿Cuál es la frecuencia de seropositividad para Hepatitis B en las gestantes con amenaza de parto pretérmino en el HCUAMP? Esta investigación da respuesta a esta interrogante y analiza los aspectos clínicos asociados y los factores epidemiológicos de la hepatitis B concurrente con amenaza de parto pretérmino. Objetivos de la investigación Objetivo General Determinar las características epidemiológicas y clínicas de la infección por Virus de la Hepatitis B en embarazadas con amenaza de parto pretérmino.

Objetivos Específicos - Determinar la frecuencia de seropositividad al HBsAg en pacientes con amenaza de parto pretérmino. - Determinar la frecuencia de sus fases clínicas: Hepatitis B Aguda, Crónica o en Fase no Replicativa en pacientes con amenaza de parto pretérmino. - Determinar los factores epidemiológicos asociados en cada caso: edad, paridad, edad gestacional, nivel socioeconómico, factores y antecedentes de riesgo para hepatitis B. - Determinar las manifestaciones clínicas presentes en las pacientes con Hepatitis B y amenaza de parto pretérmino: contracciones uterinas, dilatación o borramiento cervical y sangrado genital, ruptura prematura de membrana, ictericia, dolor abdominal, colurea, malestar general.

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Justificación e Importancia La presente investigación es de gran relevancia debido a que permitió dar a conocer la frecuencia, presentación clínica y epidemiológica de la Hepatitis B en pacientes con amenaza de parto prematuro del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” de Barquisimeto para el año 2005, lo cual ayudará al personal médico que tiene bajo su responsabilidad la atención de éstas pacientes a reconocer la presencia de ésta infección como un factor de riesgo concurrente para así orientar su acción preventiva o terapéutica eficientemente. A nivel institucional, tanto para la Universidad como para el Departamento de Ginecología y Obstetricia del HCUAMP los resultados de esta investigación actualizarán las pautas de atención obstétrica dirigidas al diagnóstico y tratamiento de la amenaza de parto pretérmino, al evaluar la pertinencia de la obligatoriedad de investigar la seropositividad al VHB en estas pacientes, principalmente al identificar las características clínicas y epidemiológicas que presentan, ampliando así el paradigma de la obstetricia. Por otra parte, dada la alta incidencia de morbimortalidad neonatal por parto pretérmino encontrada a nivel mundial y regional, resultó importante, ya que la misma permitió reconocer a la Hepatitis B como uno de los agentes responsables de tal alteración. Todo ello con el interés de eliminar su existencia, limitar sus daños y prevenir las complicaciones neonatales o peor aun la muerte de esos neonatos pretérmino, minimizando así aquellos fenómenos traumáticos de índole emocional, social y económica de las familias involucradas, con repercusión incluso en la sociedad. Otra razón que justificó el desarrollo de esta investigación es que permite ratificar la importancia de la determinación precoz del VHB en el embarazo principalmente los que presentan APP, ya que el VHB es una causa o un factor de riesgo para amenaza de parto pretérmino, por ello con la finalidad de determinar hasta qué punto está asociada la seropositividad del HBsAg con amenaza de parto pretérmino en nuestro medio; se realizó un estudio basado en la determinación 7

serológica de los marcadores inmunológicos para el VHB en dichas pacientes. Así estableció su frecuencia y a su vez, los factores clínicos y epidemiológicos asociados, que permiten sospechar la infección o diagnosticarla, para posteriormente prevenir sus secuelas. Por otra parte, los resultados de esta investigación representan un valioso aporte para establecer las bases que definan una estrategia de prevención para disminuir la transmisión vertical del VHB, al sustentar las pautas de atención obstétrica y perinatal dirigidas a la erradicación de dicha enfermedad en neonatos productos de madres infectadas o por lo menos disminuir la incidencia de Hepatitis Crónica en lactantes (cuya inmunoprofilaxis neonatal protege 95% dicha transmisión).

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CAPITULO II MARCO TEORICO Antecedentes de la Investigación La incidencia anual de infecciones por VHB en los Estados Unidos es de unos 200.000 casos. Alrededor de 16.500 lactantes nacen cada año de madres portadoras crónicas del VHB o que han tenido una infección aguda próxima al parto. Estos lactantes tienen un riesgo importante de adquirir la infección por VHB. Las mujeres con hepatitis B durante el embarazo pueden transmitir la infección a sus hijos especialmente cuando se desarrolla durante el tercer trimestre. La aparición de la inmunoserología sofisticada ha confirmado la adquisición intraútero de la infección por VHB. La transmisión hematógena intraútero de la madre al feto sucede en el 5 al 15% de los casos. La probabilidad de transmisión intrauterina se relaciona directamente con la presencia o ausencia de HBeAg. (Gilles, 1994). Los lactantes nacidos de madres que desarrollan infección aguda por VHB cerca del término o que son portadoras crónicas de VHB presentan un riesgo importante de adquirir la infección por VHB en el parto y de convertirse en portadores crónicos del VHB más adelante. Las secuelas a largo plazo de la infección crónica son el carcinoma hepatocelular y la cirrosis hepática. Las mujeres embarazadas que desarrollan la infección aguda por VHB cerca o en el momento del parto tienen un 50 a 60% de riesgo de que su hijo esté infectado.(Snydman, 1985). Las cifras regionales de prematurez se registraron principalmente en el HCUAMP en el Estado Lara, Venezuela, por ser el centro de referencia local. A pesar de presentar en el 2001 una frecuencia local de 4,51% partos pretérminos del total, llamó la atención que para el año 2002, fueron 1001 el total de neonatos que por diferentes causas fueron trasladados al Servicio de Patología Neonatal Dr. Kolman 9

Putterman del HCUAMP; de ellos 411 (41,06%), fueron pretérminos, y de estos 76 (18,5%) fallecieron, cifras que hablan de una relación importante entre la edad gestacional y la sobrevida de los neonatos, pero no se precisó si alguno de estos casos presentaban infección por VHB. Hasta la actualidad, no se había estimado a nivel local la frecuencia de VHB en pacientes con amenaza de parto pretérmino, ni sus factores clínicos y epidemiológicos asociados, sólo fue determinada su frecuencia en el embarazo de 3,6%, a nivel de la consulta prenatal del Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda" (Lobo -Canache, 2003) en una muestra de 110 pacientes. A su vez también se determinó en la misma investigación que el 100% de los pacientes seropositivas para el HBsAg presentaban amenaza de parto pretérmino. Bases Teóricas

Amenaza Parto Pretérmino Según la Federación Internacional de Obstetricia y Ginecología (FIGO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS-1972, citado en Arias - 1999), se denomina parto prematuro o de pretérmino, al que tiene lugar entre la 21 y 36 semanas de gestación, es decir entre 154 y 258 días. Las 21 semanas completas de gestación equivalen a fetos con más de 500 g. de peso. Según Viegas (1999) define al trabajo de parto pretérmino como “todo aquel embarazo entre 21 y 36 semanas, que presenta contracciones uterinas documentadas en número de 4 en 20 minutos y/o 8 en una hora de observación y que además presenta: borramiento del cuello uterino en un 80% y/o dilatación de 2 cm. o más o cambios documentados en las características del cuello uterino”, tomando en consideración lo antes mencionado, el mismo autor define como amenaza de parto pretérmino a aquella gestación entre las 21 y 36 semanas que presenta: a) Sangrado uterino de causa no precisada, con o sin dinámica uterina, b) Contracciones Uterinas semejantes al trabajo de parto, c) Ruptura de membranas con o sin dinámica uterina. 10

El Programa Latinoamericano del CLAP-OPS/OMS (1972), define a la amenaza de parto pretérmino basado en tres pilares fundamentales para su diagnóstico (Ob. cit) Edad de Embarazo: 21 a 36 semanas de amenorrea, correlacionados con los signos clínicos y paraclínicos que confirmen la edad gestacional. Contracciones Uterinas: dolorosas o que causen molestias a la embarazada y detectables a la palpación abdominal o tocografía externa con una frecuencia que exceda los valores normales para la edad del embarazo. Cuello uterino: con modificaciones en relación al último examen vaginal; los principales signos a tener en cuenta son; borramiento, dilatación y posición del cuello así como el apoyo de la presentación sobre el mismo y el estado de las membranas ovulares. Según las Normas de la Admisión Obstétrica del Hospital Central Universitario Antonio Maria Pineda (2000), se define como amenaza de parto pretérmino, aquella gestación con contracciones uterinas dolorosas entre las 21 y 36 semanas ambas inclusive que puedan o no tener modificaciones cervicales. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2002) define como amenaza de parto pretérmino, al embarazo entre 21 y 36 semanas de gestación que tiene contracciones uterinas que causan al cérvix dilatación al menos de 2 cm o borramiento al menos 80% o sangrado genital o ruptura de membranas. Por su parte el Institute for Clinical Systems

Improvement (ICSI, 2003),

incluye en la definición anterior la frecuencia de las contracciones de 4 en 20 min u 8 en 60 min. Los criterios diagnósticos de la amenaza de parto pretérmino en la presente investigación se basaron

en las Normas de Admisión Obstétrica mencionadas,

incluyendo los signos de sangrado genital y ruptura prematura de membranas.

Epidemiología Comparativamente con los recién nacidos a término, el riesgo relativo de muerte para todas las causas fue de 6.6 y 15.2 entre los recién nacidos pretérmino 11

moderados (33-34 semanas) en Estados Unidos y Canadá, respectivamente. Entre los recién nacidos pretérmino leves (34-36 semanas) el riesgo relativo de muerte correspondiente fue de 2.9 y 4.5, respectivamente. La proporción de muertes neonatales asociadas al parto pretérmino varió en el rango de 2.7a 8.0% en las diversas poblaciones. Con excepción de las muertes neonatales por infección, los porcentajes cambiaron muy poco a lo largo de los 10 años del estudio. ( 51º Congreso Mexicano de Ginecología y Obstetricia, 2000) Sin embargo, desde el punto de vista de la salud pública, debido a que los partos pretérmino leves (34 -36) y moderados (33- 34) son mucho más comunes que los nacimientos muy prematuros (menos de 32 semanas), los primeros tienen un impacto mayor sobre la mortalidad neonatal. En el año 1999 en el servicio de la maternidad del hospital "Agostinho Neto" en Praia, República de Cabo Verde. El índice de bajo peso fue de 9,6% y la tasa de mortalidad infantil de 9,0 por mil nacidos vivos en esa etapa; la edad materna no tuvo significación, predominó el neonato a término con peso inferior a 2500 gramos, la mayor morbilidad y mortalidad se presentó en los recién nacidos con menos de 1500 gramos, destacándose el mayor número de decesos en el sexo masculino; la sepsis y el distress respiratorio fueron las principales causas de muerte. (Ferrándiz, S. 1999). En España la frecuencia de amenaza de parto pretérmino es de 6,94%, la mortalidad perinatal se estimó en 10,5%. Se determinó la presencia de secuelas psíquicas y motoras graves de 20% de los recién nacidos sobrevivientes con más de 1 Kg de peso al nacer. Por otra parte se estableció mayor morbilidad materna e n los partos pretérmino por endometritis y aumento de la frecuencia de cesáreas casi al doble comparado con los partos pretérmino.(A.D.A.M. Merck Source 2004) En general la incidencia de partos prematuros en Europa y en los Estados Unidos es alrededor del 7 - 10% de todos los embarazos contribuyendo en forma importante a la morbimortalidad neonatal, debido a complicaciones como el síndrome de distréss respiratorio (SDR), la displasia broncopulmonar (DBP), la hemorragia intraventricular (HIV), sepsis, enterocolitis aguda necrotizante (EAN), persistencia del ductus arterioso (PDA), retinopatía del prematuro y muerte neonatal. El SDR y la 12

HIV son responsables de la mayor parte de las muertes neonatales en los neonatos prematuros e inmaduros. Estas complicaciones se deben a que los prematuros presentan inmadurez a todo nivel, entre los problemas más comunes relacionados con la inmadurez de los sistemas orgánicos se encuentran: Complicaciones respiratorias como la enfermedad de membrana hialina (conocida también como síndrome de síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido SDR) La patología pulmonar se debe principalmente a la inmadurez funcional y/o anatómica del sistema nervioso respiratorio fetal. Es el principal órgano afectado. Inmadurez del sistema nervioso central que ocasiona dificultad para coordinar la succión y la deglución, susceptibilidad a hemorragias intracerebrales o episodios de ausencia de la respiración (apnea) Inmadurez

gastrointestinal

que

conlleva

a

intolerancia

de

los

alimentos.(Castro, 1998) En Venezuela según Viegas (1999) existía una frecuencia de parto pretérmino del 12-13% para 1998. Para el 2001 fue de 4,51%. Se observa que su alta tasa de morbilidad ha disminuido con la intervención obstétrica intensiva a través del tiempo, sin embargo sus costos económicos imponen una carga social y familiar extraordinaria, al ocasionar complicaciones neonatales difíciles de sostener por el estado. Fisiopatología Es el resultado de una serie de fenómenos fisiopatológicos diferentes que desencadenan contracciones uterinas pretérmino y eventualmente el parto. Los fenómenos primarios pueden ser infecciosos, isquémicos, mecánicos, alérgicos, inmunes y en gran parte de origen desconocido. Clínicamente es de interés descartar si el parto prematuro se ha desencadenado en respuesta o asociado a patologías maternas o fetales severas, ya sean patologías médicas o infecciosas maternas, como el VHB, entre otras (Arias, 1999). Se desconoce la etiología de la amenaza de parto prematuro en un 30 a 50%, aunque probablemente podrían reducirse sensiblemente estas cifras si se realizara una 13

investigación minuciosa de las condiciones que lo rodean. Parte de la confusión que encierra el origen del parto pretérmino está causada por un enfoque equivocado del problema. Probablemente estamos considerando como un proceso único lo que no es más que la manifestación final de agresiones de muy diversa índole (infecciosas, inflamatorias, vasculares, etc.). Todas acabarían provocando un parto prematuro y en donde cada uno de los factores etiológicos activa una determinada secuencia de mediadores que provocarán la producción predominante de prostaglandinas y oxitocina (aparición de dinámica uterina) o de proteasas (rotura prematura de membranas). Así la amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas (RPM) no serían dos entidades clínicas independientes, sino dos formas de responder a agresiones parecidas con un final idéntico (SEGO, 1997). Factores de riesgo Resulta muy importante precisar la existencia de factores, antecedentes y hechos que pueden estar interviniendo o causando la aparición de las amenazas de parto

pretérmino, la

bibliografía menciona una larga

lista de factores,

estadísticamente asociados con una alta frecuencia en la aparición de Parto Prematuro, compilándose en tres grandes grupos: No Obstétricos (en embarazo presente), entre ellos: tabaquismo, drogadicción, infección urinaria, leucorrea, traumatismos, desnutrición materna, anemia, portadora de gardnerella vaginalis, portadora de ureaplasma urealyticum. Obstétricos (en embarazos anteriores), antecedente de parto prematuro, antecedentes de abortos consecutivos. Obstétricos (en el presente embarazo), embarazo múltiple, polihidramnios, placenta previa, embarazo con DIU, Hipertensión arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE), amenaza de parto prematuro previa. Pérez de Avila (2004) refiere otros factores y los clasifica según el nivel de riesgo: Riesgo

medio:

anomalías

pélvicas,

cardiopatía

I grado,

condiciones

socioeconómicas desfavorables (nivel socioeconómico bajo), estado nutricional 14

deficiente, embarazo no deseado, estatura baja, control insuficiente de la gestación, esterilidad previa, fumadora habitual, edad inferior a 17 años o superior a 38 años, gran multiparidad, incremento excesivo o insuficiente de peso, obesidad, vulvovaginitis, infección urinaria o bacteriuria asintomática, riesgo laboral (trabajo pesado), metrorragia 1º trimestre, periodo intergenésico inferior a 12 meses, miomatosis uterina, antecedente de conización. Riesgo alto: anemia grave, cardiopatía grado II, cirugía uterina previa, diabetes gestacional, embarazo gemelar, endocrinopatía, preeclampsia leve, infección materna sistémica (listeriosis, herpes virus tipo II, virus de la Hepatitis B, lupus eritematoso, Toxoplasmosis, Sida, Pielonefritis, Citomegalovirus, Estreptococo β hemolítico), sospecha de malformación fetal, feto en transversa o voluminoso. Riesgo muy alto: amenaza de aborto o parto prematuro previo, cardiopatías III y IV, diabetes pregestacional, drogadicción y alcoholismo, malformación fetal confirmada, gestación múltiple, muerte fetal confirmada, incompetencia cervical, retraso del crecimiento intra útero, patología asociada grave (placenta previa, desprendimiento de placenta, preeclampsia grave), rotura prematura de membranas (RPM). De todo lo señalado se puede apreciar que uno de los factores implicados como causa de riesgo alto corresponde al virus de la Hepatitis B.

Hepatitis Vírica La hepatitis vírica aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por virus y caracterizada por necrosis hepatocelular e inflamación. El cuadro clínico y las lesiones histológicas causadas por los diferentes agentes etiológicos son prácticamente idénticas, aunque existen algunas diferencias en el periodo de incubación y en la evolución y, sobre todo, en la presencia en sangre de antígenos víricos y de anticuerpos dirigidos contra ellos. (Carrera 1994). Se conocen en la actualidad 5 tipos etiológicos de hepatitis vírica causada por virus hepatotropos: hepatitis A, hepatitis B, hepatitis D (delta), hepatitis C y hepatitis 15

E. Las hepatitis C y E se incluían hasta fechas recientes entre las hepatitis no-A no-B. Otros virus pueden afectar hígado y causar en ocasiones manifestaciones de hepatitis, aunque otros agentes afectan primariamente otros órganos. Entre ellos se incluyen -el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus, el virus del herpes simple y el virus varicela zoster (Farreras 1994). Virus de la Hepatitis B El virus de la hepatitis B mide 42nm de diámetro y pertenece a la familia de los hepadnavirus, grupo de virus ADN hepatotropos y no citopatógenos. Su genoma es circular con ADN dispuesto parcialmente en doble cadena y formado por unos 3.200 nucleótidos. En la superficie del virus existen dos partículas llamadas antígeno de superficie de la hepatitis B(HBsAg), una partícula esférica de 22nm de diámetro y una partícula tubular de 22nm de ancho y de longitud variable que puede llegar hasta 200nm. (Behrman, 1997). Este antígeno denominado inicialmente antígeno Australia, fue descubierto en 1965 por Blumberg y cols. La porción más interna del virión contiene el antígeno central de la hepatitis B (HBdAg), y un antígeno no estructural llamado antígeno “e” de la hepatitis B -HBeAg- (Behrman, 1997).

Epidemiología y Factores de Riesgo del VHB La hepatitis vírica, principalmente las causadas por el VHB se encuentran entre las enfermedades infecciosas más frecuentes del mundo (Charles, 1994). El virus de la hepatitis B es el responsable del 40-45% de todos los casos de hepatitis que se dan en Estados Unidos. Aunque menos del 10% de las infecciones se producen en niños, estas infecciones causan el 20-30% de todos los casos crónicos, la mayoría causada por transmisión vertical.(Behrman, 1997). El período de incubación es largo, de 2 a 6 meses; la viremia es reiterada, a largo plazo y no hay eliminación del virus por las heces. (Caraballo, 1993). En el mundo las áreas con mayor prevalencia de la infección por el VHB son: África, China, parte de Oriente Medio, la cuenca del Amazonas y las islas del 16

Pacífico.(Behrman, 1997).En Estados Unidos, la tasa más alta de prevalencia corresponde a los esquimales de Alaska, y se ha calculado un total de 300.000 casos nuevos anuales de infección por el VHB, siendo el grupo de mayor riesgo el comprendido entre 20 y 39 años de edad. Los portadores crónicos del VHB confieren a la enfermedad una distribución mundial. La incidencia varía muchísimo con los factores geográficos y de otro tipo; oscila entre menos de 0.5% entre la población de América del Norte y de Europa septentrional, hasta incluso más del 10% en algunas regiones del Lejano Oriente. La transmisión de madre a hijo es en parte responsable de esta elevada incidencia, sobre todo en las regiones con cifras muy altas. También aumenta la incidencia del virus de la hepatitis B (VHB) en individuos que reciben transfusiones, personal médico y paramédico, drogadictos, homosexuales, pacientes bajo hemodiálisis crónica o sus parejas. (Berkow, 1987) Muchos casos de hepatitis B aguda aparecen de modo esporádico y sin que pueda demostrarse una fuente de origen del virus. Aunque los estudios efectuados en la población con anticuerpos anti-HBs han demostrados que los casos de infección por el VHB no diagnosticados son frecuentes, así el virus está mucho menos extendido que el VBA. (Berkow, 1987).

Vías de Transmisión VHB El VHB es muy infeccioso y puede transmitirse por diferentes vías. La transmisión horizontal de VHB ocurre por exposición parenteral a materiales infectados o por contacto sexual (Pastorek, 1989). La transmisión sexual es reconocida en los Estados Unidos como la forma principal de diseminación. Las partículas infecciosas del VHB se han identificado en el suero, la saliva y el semen. (Pastorek, 1989), secreciones y células cérvico vaginales y calostro (Pao, 1991). Stokes y Cols. fueron los primeros en 1951 en describir la transmisión madrefeto de la infección por VHB. Desde entonces muchos trabajos publicados han confirmado el papel de la transmisión vertical en la propagación de la infección por VHB (Adams, 1965; Beasley, 1977; Schweitzer, 1973; Schweitzer, 1970; Stevens,

17

1985). De hecho la transmisión perinatal probablemente representa de forma global la vía predominante de transmisión del VHB. (Charles, 1994). Diagnóstico y Clasificación Luego de la exposición parenteral o sexual al VHB, el período de incubación es de 45 a 150 días, al cabo de los cuales pueden aparecer los síntomas clínicos. La antigenemia con HBsAg suele preceder a la aparición de las manifestaciones clínicas en 4 a 7 días. También se puede detectar por estudio inmunológico, el HBeAg al mismo tiempo que aparece el HBsAg en el suero del paciente. Este período de antigenemia va seguido de una elevación de anticuerpos IgM e IgG anti-HBc específicos del VHB. La recuperación completa de la infección por VHB se manifiesta serológicamente por la desaparición del HBsAg y la aparición del anticuerpo antiHBs Puede haber un período durante el cual el paciente ha perdido el HBsAg y no ha aparecido todavía el anti-HBs. Durante este período “de ventana” no se puede detectar la infección por VHB mediante estos métodos. Sin embargo, los pacientes que han tenido una infección aguda pueden ser identificados durante este período por la presencia del anticuerpo IgM anti-HBc (David, 1994). El estado de portador crónico ocurre cuando el HBsAg se detecta de forma persistente durante más de 6 meses. Estos sujetos pueden o no tener además HBeAg persistente. Se forman anti-HBs. Estos sujetos son una fuente potencial de infección mediante transmisión tanto horizontal como vertical y tienen un riesgo importante de desarrollar secuelas a largo plazo tales como cirrosis hepática y carcinoma hepatocelular (Arévalo, 1989) Posterior a la infección aguda por VHB el 90% de los casos experimentan una recuperación completa con formación de anti-HBs detectable en el suero. (David, 1994; Arias, 1999). Entre el 5-10% de los casos progresa a un estado de portador crónico en el que existe HBsAg persistente sin formación de anti-HBs y que puede durar toda la vida (David, 1994; Arias, 1999) La hepatitis fulminante ocurre en menos 18

del 1% de los casos de infección aguda produciendo un 70-90% de mortalidad (Pastorek, 1989). El HBsAg está presente en el suero 30 a 60 días después de la exposición al VHB y persiste durante un período de tiempo variable. El anti-HBs se desarrolla después de la resolución de la infección, y es responsable de la inmunidad a largo plazo. El anticuerpo contra el antígeno del núcleo (anti-HBc) se desarrolla durante el transcurso de la infección por VHB y persiste de forma indefinida. La IgM anti-HBc aparece durante las fases iniciales de la infección y persiste durante seis meses. Es un marcador fiable de infección aguda o reciente por VHB. Hepatitis B y Embarazo Según la literatura mundial, la prevalencia total de portadoras asintomáticas para el VHB es de 7-12 casos por cada mil embarazos en Estados Unidos (Arias, 1999). En zonas endémicas la prevalencia de portadores crónicos llega al 15%. (África, Asia). (David,1994). La infección al feto se puede establecer a través de la placenta (transmisión vertical). Se produce como infección de novo en aproximadamente 1 ó 2 casos por cada 1000 gestaciones y la frecuencia de portadores sintomáticos es de 6-10% por cada 1.000 embarazadas (Arias F, 1999). La embarazada puede padecer infección aguda o crónica. La infección aguda se presenta en aproximadamente el 25% de los casos, siendo asintomática el resto. Los lactantes nacidos de madres que desarrollan infección aguda por VHB cerca del término o que son portadoras crónicas de VHB presentan un riesgo importante de adquirir la infección por VHB en el parto y de convertirse en portadores crónicos del VHB más adelante. Las secuelas a largo plazo de la infección crónica son el carcinoma hepatocelular y la cirrosis hepática. Las mujeres embarazadas que desarrollan la infección aguda por VHB cerca o en el momento del parto tienen un 50 a 60% de riesgo de que su hijo esté infectado.(Snydman, 1985). Aproximadamente el 90% de estos pacientes resuelven por completo y de forma espontánea la infección aguda, menos del 1% de los mismos fallecen de 19

hepatitis fulminante y el 5-10% pasan a ser portadoras crónicas, lo que se manifiesta por la presencia continua de HBsAg en el suero. En zonas endémicas la prevalencia de los portadores crónicos llega al 15%.(Arias, 1999). El número de casos nuevos en niños es bajo, pero difícil de calcular debido a que la mayoría de infección crónica es inversamente proporcional a la edad; aunque menos del 10% de los mismos fallecen de hepatitis fulminante y el 5-10% pasan a ser portadoras crónicas, lo que se manifiesta por la presencia continua de HBsAg en el suero. En zonas endémicas la prevalencia de los portadores crónicos llega al 15%.(Arias, 1999).Las portadoras crónicas (positivas persistentes para HBsAg) tienen una tasa de transmisión que depende de su positividad para HBeAg. Las mujeres embarazadas positivas para ambos antígenos tienen el máximo riesgo de transmitir el VHB (70 a 90%) (Beasley,1981; Hardy, 1965; Stevens, 1979); el 85 al 90% de los niños infectados permanecen crónicamente infectados. (Gilles,1994). Las mujeres embarazadas positivas para HBsAg, pero negativas para HBeAg, tienen un riesgo significativamente menor de transmisión perinatal (10 a 25%). (Beasley, 1981, Ohto, 1987, citado en Snydman, 1985). En los niños nacidos de madres HBsAg positivos y HBeAg negativos, el riesgo de infección crónica es de hasta el 31%. Los niños de madres HBsAg positivas y no infectados al nacer tienen un 30 a un 60% de riesgo de adquirir la infección durante los primeros cinco años de vida dependiendo del estado de HBeAg de la madre. (Agüero 1991, Alvarado 1996). La prevención de la transmisión vertical por VHB depende en la actualidad de la identificación de portadores de HBsAg entre las mujeres embarazadas y del reconocimiento de infección aguda por VHB en la segunda mitad del embarazo ó en el período postparto. El obstetra tiene que llevar a cabo la prueba de detección de HBsAg en toda mujer embarazada durante la primera visita u otra temprana, para determinar si es portadora. (Gleicher, 2000), por lo cual siempre será recomendable, incorporar como pruebas paraclínicas de rutina la toma de muestra serológica para el VHB, principalmente al presentar amenaza de parto pretérmino, con la finalidad de establecer conducta preventiva neonatal a través de la Inmunoprofilaxis, a fin de disminuir la incidencia de dicha infección. 20

Con ello se podrá prevenir la principal complicación fetal de la hepatitis viral materna, que es la transmisión vertical. La proporción de pérdidas de fetos definidas como muertes intrauterinas y neonatales en la hepatitis viral durante el embarazo, por lo general es similar a la incidencia de hepatitis fulminante. En la hepatitis viral no complicada durante la gestación, la tasa de pérdida fetal no es superior a las cifras basales. Incluso la exposición durante el período embrionario como lo ejemplifica el brote de VHB en la fertilización in vitro no origina efectos nocivos reconocidos. La aparición de la inmunoserología sofisticada ha confirmado la adquisición intraútero de la infección por VHB y con ella se evidenció que la probabilidad de transmisión intrauterina se relaciona directamente con la presencia o ausencia de HBsAg. (Gilles R, 1994). Esta forma de transmisión parece ser un factor sumamente importante en la perpetuación de la infección con VHB en algunas partes del mundo, en particular en regiones donde el reservorio de portadores de HBsAg es grande, superando el 5% de la población general. La infección aguda con VHB en la segunda mitad del embarazo está asociada también con la transmisión de VHB al producto. El riesgo es más alto cuando la infección de VHB ocurre en el tercer trimestre o en el período posparto inmediato. En la mujer embarazada portadora y en la que tiene infección aguda, HBsAg positivo, el riesgo de transmisión al neonato tiene fuerte correlación con la presencia de HBeAg y de VHB DNA en el suero materno (Burk, 1994). Si no se tratan el 70-90% de estos lactantes presentarán una infección crónica. (Berhman, 1997). La mujer HBsAg positiva sin HBeAg también puede infectar a sus hijos, pero el riesgo es bastante menor. (Lee, 1988). Diversos mecanismos aparecen como responsable de la transmisión madre-hijo del VHB. En útero han sido implicada la infección transplacentaria y la infección postnatal temprana, pero la mayoría de los datos disponibles indican que la transferencia de VHB es más probable durante el parto y su trabajo, cuando aparecen como responsables la transfusión materno-fetal (Lee, 1988). En la mayor parte de los casos, la antigenemia aparece más tarde, lo que sugiere más bien una transmisión en 21

el momento del parto, quizás a partir del virus contenido en el líquido amniótico o en la sangre o en las heces maternas. (Berhman, 1997). La infección aguda por VHB en el período posparto también puede ser transmitida de madre a hijo, pero en esta instancia el modo de propagación es principalmente boca a boca. El intercambio de saliva por besos, premasticación de la comida del neonato y el uso de utensilios compartidos por madre e hijo aparecen como responsables (Becesley, 1983). Aunque el VHB DNA puede estar presente en la leche materna, no existen evidencias de aumento del riesgo de infección VHB en lactantes alimentados con leche de madres portadoras, en comparación con niños no alimentados con leche materna. Por lo tanto la alimentación con leche materna no parece desempeñar un papel importante en la transmisión posparto del VHB (Gleicher, 2000).

Signos y Síntomas del VHB en el Embarazo La gravedad

de los síntomas de la hepatitis depende de la respuesta

inmunológica de la paciente y de otros factores aún mal conocidos sobre la relación virus-huésped infectado, oscilando desde un cuadro seudogripal poco importante hasta una insuficiencia hepática fulminante y de evolución letal . (Berkow R, 1987). Las embarazadas pueden padecer infección aguda por VHB o bien infección crónica. La infección aguda produce síntoma en el 50% de los casos, luego de un período de incubación de 2 a 6 meses, pueden aparecer síntomas sistémicos tales como náuseas, vómitos, malestar, mialgias, anorexia, dolor del cuadrante superior derecho y fiebre baja (David, 1994). En ocasiones se desarrolla una enfermedad parecida a la enfermedad del suero, caracterizada por urticaria, artralgias y artritis (Stevens, 1982). La enfermedad clínica puede durar entre 3 y 4 semanas, aunque hay casos en los que persiste hasta por 6 meses. (David, 1994). Las manifestaciones clínicas de la hepatitis viral varían desde una infección asintomática inaparente, detectable solamente con estudios serológicos, hasta una enfermedad fulminante que termina en coma hepático y muerte. En cambio, la 22

enfermedad sintomática muestra un patrón típico en la mayoría de los pacientes. (Gleicher, 2000). La hepatitis viral da como resultado una variedad de síntomas inespecíficos constitucionales y gastrointestinales que pueden ser confundidos con los del embarazo. Estos síntomas incluyen: fatiga, malestar, anorexia, náuseas y vómitos. En la fase inicial de la enfermedad aguda pueden ser prominentes los síntomas de tipo gripal, con faringitis, tos, coriza, fotofobia, cefalea y mialgias. En las otras formas, el comienzo por lo común es insidioso. En menos del 10% de los pacientes con Hepatitis B se nota artritis y otras manifestaciones de un síndrome del tipo mediado por un complejo inmune, similar a la enfermedad del suero. La mayoría de los síntomas tienden a desaparecer cuando comienza la ictericia; que es precedido por orina oscura uno o más días antes. Por lo común aparece prurito a medida que la ictericia aumenta, pero usualmente es leve y de corta duración.(Gleicher, 2000). ACOG (2002), refiere que el VHB incrementa su severidad cuando afecta el embarazo durante el tercer trimestre por lo que posiblemente incremente la tasa de nacimiento pretérmino o puede ocurrir hepatitis neonatal o recién nacidos con estatus de portador. Tánger (2003), refiere también que entre los efectos del VHB en el embarazo está el incremento de aborto espontáneo si la infección ocurrió en el primer trimestre y de amenaza de parto pretérmino si ocurrió en el tercer trimestre. También respecto a la amenaza de parto pretérmino se ha referido como una complicación del VHB. Al respecto, Hieber, 1977 señala que la amenaza de parto pretérmino parece ser 2 a 3 veces más común en madres con hepatitis viral, que en la población embarazada en general. Gleicher, 2000 refuerza la sentencia, al decir que el parto prematuro es una complicación de la hepatitis, en especial durante el tercer trimestre. El intervalo promedio entre la aparición clínica de la hepatitis y el comienzo del parto prematuro es de al menos unas cuatro semanas. En ese sentido, posteriormente se estableció la evidencia de que la seropositividad HBsAg en el embarazo tiene 80% mayor riesgo para aborto, amenaza de aborto, de parto pretérmino, de bajo peso o prematuridad al nacer y malformación 23

congénita en comparación con aquellos embarazos sin infección (Medicine Net, 2003). Las infecciones sintomáticas agudas no complicadas por VHB suelen ser autolimitadas y se produce la recuperación completa a los 3 a 4 meses. Las mujeres embarazadas que desarrollan síntomas agudos deben ser tratadas sintomáticamente. Las pacientes deben mantenerse en observación por si desarrollan hepatitis fulminante, que se suele presentar con síntomas neurológicos, tales como encefalopatía, con lesión hepática grave o una coagulopatía sanguínea. Los pacientes suelen ser infecciosos hasta que desaparece el HBsAg, por lo que se tomaría precauciones al manipular y desechar la sangre infectada, las agujas y los líquidos corporales. Sin embargo, su evolución puede rara vez complicarse. La principal complicación materna de la hepatitis viral es el desarrollo de hepatitis fulminante, caracterizada por insuficiencia hepática de rápido avance, marcada por el desarrollo de coagulopatía y encefalopatía, que termina en coma y muerte en el 70-95% de las pacientes que la desarrollan..(Fingerote, 1993). Otros rasgos de la hepatitis fulminante incluyen hemorragia gastrointestinal en el 50% de los casos, síndrome de distrés respiratorio del adulto en el 30%, arritmia cardíaca en el 40% y sepsis en el 10-20% de las pacientes.(Gleicher, 2000)

Tratamiento e Inmunoprofilaxis El tratamiento de la hepatitis viral materna es similar al de una mujer no gestante. La paciente recibe atención en su hogar, excepto cuando hay evidencia de vómitos persistentes, de anorexia severa que conduce a la deshidratación o de datos de laboratorio indicativo de hepatitis fulminante. No se formulan recomendaciones dietéticas específicas, aparte de mantener una ingesta adecuada de líquidos y calorías. No existe disponible ningún tratamiento medicamentoso, es preciso destacar la suspensión de toda clase de medicamentos no esenciales así como el no consumo de alcohol. En la hepatitis viral no complicada de la mujer embarazada está indicado un

24

régimen conservador de manejo obstétrico, ya que el resultado para la madre y el recién nacido debería ser favorable.(Gleicher, 2000). En los Estados Unidos, para recién nacidos de mujeres HBsAg positivas se recomienda una combinación de inmunización pasiva con Inmunoglobulina Hiperinmune para VHB (HBIG) e inmunización activa con vacuna anti-VHB. Pocas horas (12h.) después del nacimiento se administra una dosis de 0,5 mL de HBIG en la masa muscular anterolateral del muslo del neonato. A la semana del nacimiento también se administra la vacuna contra VHB, en dosis de 5-10 Mg (en otro sitio del muslo anterolateral) y se repite al mes y a los seis meses. La eficacia protectora supera los 95%, (Gleicher, 2000). A los niños tratados se deben analizar aproximadamente a los 12 meses de edad para HBsAg, anti-HBs y anti-HBc. La presencia de HBsAg en esta oportunidad con IgM anti-HBc o sin ella- indica fracaso del tratamiento, pues el niño tiene infección activa. La presencia de anti-HBsAg más anti-HBc sugiere que la infección ocurrió, pero fue modificada por inmunoprofilaxis. En este caso, la inmunidad probablemente sea prolongada. La presencia de anti-HBs solamente sugiere una inmunidad producida por vacuna, que cabe esperar persistirá al menos durante 8 años y posiblemente por más tiempo. Para obtener protección continuada podrían requerirse inyecciones promotoras, pero no se ha determinado con qué intervalos. La inmunoprofilaxis exitosa contra el VHB también otorga protección contra la transmisión del VHD.(Gleicher, 2000). Bases Legales La investigación dirigida a la prevención de enfermedades transmisibles, como la Hepatitis B y sus complicaciones asociadas en la madre y el feto se sustenta en las bases legales actuales, que enmarcan el desarrollo de este proyecto. Dicha legislación engloba las disposiciones relativas a la vida y salud humana apoyada por convenios y/o compromisos de integración de Venezuela en el exterior, las cuales han protegido el embarazo o el producto de la gestación desde la Ley 25

Aprobatoria de la Convención Americana sobre Derechos Humanos (1977), cuando en Venezuela se garantiza a los niños medidas de protección que su condición de menor requieren por parte de su familia, de la sociedad y del Estado, en su artículo 19. Esta tendencia se ratifica con la Ley Aprobatoria de la Convención sobre los Derechos del Niño (1990), donde el Estado se compromete (Artículo 24): a) reducir la mortalidad infantil y en la niñez; b) asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de la salud; c) combatir las enfermedades y la malnutrición en el marco de la atención primaria de la salud mediante, entre otras medidas, la aplicación de la tecnología disponible, y el suministro de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros y riesgos de contaminación del medio ambiente; d) asegurar atención sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres; e) desarrollar la atención sanitaria preventiva, entre otras. Esta ley aprobatoria plantea que los Estados Partes adoptarán todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las prácticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los niños. En 1999 la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela, eleva a rango constitucional el derecho a la salud materna y delos niños en el país. De ella se describe a continuación, los siguientes artículos: Artículo 76: La maternidad y la paternidad son protegidos integralmente. El Estado garantizará asistencia y protección integral a la maternidad, a partir del momento de la concepción, durante el embarazo, el parto y el puerperio... basados en los valores éticos y científicos.

Artículo 78: Garantiza el compromiso del Estado de respetar y desarrollar los contenidos de la Constitución, la Convención de los Derechos del Niño y demás tratados 26

internacionales que en esta materia haya suscrito y ratificado la República. El Estado, las familias y la sociedad asegurarán, con prioridad absoluta, protección integral, para lo cual se tomará en cuenta su interés superior en las decisiones y acciones que las conciernan. Posteriormente el Congreso de la República previa exposición de motivos decreta la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente (LOPNA), vigente desde el 1º de Abril de 2000. De la referida Ley se toman los siguientes artículos: Art. 30: Derecho a un Nivel de Vida Adecuada Todos los niños adolescentes tienen derecho a un nivel de vida adecuado que asegure su desarrollo integral. Este derecho comprende, entre otros, el disfrute de: a) Alimentación nutritiva y balanceada, en calidad y cantidad que satisfaga las normas de dietética, la higiene y la salud. Párrafo Primero: Los padres, representantes o responsables tienen la obligación de garantizar, dentro de sus posibilidades y medios económicos, el disfrute pleno y efectivo de ese derecho. El Estado a través de políticas públicas, debe asegurar condiciones que permitan a los padres cumplir con esta responsabilidad, inclusive mediante asistencia material y programas de apoyo directo a los niños, adolescentes y sus familias. Todas estas disposiciones legales establecen el marco jurídico internacional y nacional que fundamenta esta investigación, dirigida a sistematizar el diagnóstico prenatal de la Hepatitis B en pacientes con APP y evitar su transmisión a través de la vacunación.

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Sistema de variables Variable

Dimensiones

Indicadores

Amenaza de parto pretérmino

Contracciones uterinas dolorosas con o sin modificaciones cervicales en pacientes embarazadas cuya edad gestacional esta comprendida entre las semanas 21 y 36

Se basa en tres pilares fundamentales: Edad del Embarazo: 21 a 36 semanas de amenorrea. Contracciones Uterinas: dolorosas y detectables a la palpación abdominal o tocografía externa. De frecuencia mayor a 1 en 10 min u 8 en 60 min. Cuello uterino: con modificaciones en relación al último examen vaginal, signos a tener en cuenta: borramiento más del 50% , dilatación de 2 cm o más y/o cambios documentados en la características del cuello uterino, sangrado de causa no precisada y estado de las membranas ovulares (rotas o íntegras protruyentes)

VIRUS DE LA HEPATITIS B Hepatitis Aguda

Hepatitis Crónica

Hepatitis B en fase no replicativa

Nivel de Medición -Semanas de gestación. -Contracciones en 30 min.

-Modificaciones cervicales: Dilatación cervical, borramiento, sangrado genital de causa no precisa, protrución de las membranas ovulares, Ruptura prematura de membranas (RPM)

SÍNTOMAS, SIGNOS Y EXAMENES DE LABORATORIO SEGÚN SU FASE Se expresa en la positividad de la HBsAg y el HBeAg, TGO y TGP elevadas durante menos de 6 meses Se determina por la positividad del HBsAg de forma persistente por más de seis meses. También se mantiene positivo el HBeAg y negatividad del AntiHBsAg

HBsAg HBeAg TGO yTGP HBsAg HbeAg AntiHBsAg

HBsAg HbeAg TGO yTGP

Se expresa en la positividad de la HBsAg, el HbeAg es negativo. TGO y TGP es normal

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Positivo Positivo ELEVADA Positivo Positivo persistente Negativo

Positivo Negativo NORMAL

CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación El Diseño del presente trabajo fue de tipo descriptivo transversal, por cuanto se determinó la frecuencia, clínica y factores epidemiológicos de la infección por el virus de las Hepatitis B en embarazadas con amenaza de parto pretérmino. Se enmarcó dicho estudio en este tipo de investigación porque se orientó a determinar cuál es la situación de las variables en una población, su presencia o ausencia, la frecuencia del fenómeno y en quiénes se presenta, en un lapso de tiempo determinado. (Canales y cols. 1975) Población y Muestra La población objeto de estudio estuvo representada por todas las pacientes embarazadas con amenaza de parto pretérmino del Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda” (HCUAMP) de Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela entre Marzo 2004 y Marzo 2005. La muestra se determinó tomando una prevalencia regional, basado en la estadística local de Lobo-Canache (2003) quienes reportan en pacientes embarazadas una positividad de 3.6% del HBsAg y en los registros del Hospital Central Universitario Dr. Antonio Maria Pineda (2001), donde se obtuvo un 4,51% de partos pretérminos del total de partos (827 casos por año). El total de la muestra del presente trabajo, representativa de dicha población, quedó formada por 100 pacientes embarazadas con amenazas de parto pretérmino, del Departamento de Obstetricia y Ginecología de dicho hospital, entre Marzo 2004 y Marzo 2005. Este cálculo se 29

realizó por un programa computarizado EPI Info versión 6.0 con un margen de error admisible del 1% y una confiabilidad del 99%. (Ver anexo 1, cálculo de la muestra) Criterios de Inclusión Se incluyeron en este estudio pacientes de cualquier edad y paridad con edad gestacional entre 21 a 36 semanas, confirmada con econosograma, que cumplan con uno o más de los siguientes criterios de amenaza de parto pretérmino, independientemente si tienen o no causa demostrable,: 1.

Contracciones Uterinas: dolorosas y detectables a la palpación abdominal o tocografía externa. De frecuencia 1 o más en 10 min u 8 en 60 min con o sin modificaciones cervicales.

2.

Sangrado genital de causa no precisada con o sin contracciones uterinas.

3.

Membranas ovulares rotas con o sin contracciones uterinas.

4.

Pacientes que ameritaron hospitalización o tratamiento ambulatorio, con los criterios 1, 2 y/o 3. Criterio de Exclusión Embarazadas vacunadas con el esquema de profilaxis de hepatitis B Procedimiento de la investigación - Se seleccionó a cada paciente integrante de la muestra en los servicios de

maternidad (GO1, GO2, GO3, GO4), Sala de Partos y Admisión Obstétrica del Departamento de Ginecología y Obstetricia del HCUAMP. - Se seleccionó dicha muestra verificando los criterios de inclusión descritos por historia clínica o examen físico realizado por el investigador. - Se solicitó autorización y colaboración a las pacientes seleccionadas para ser incluidas en el estudio serológico de los marcadores inmunológicos para VHB, siendo

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antes informada acerca de los riesgos de padecer la infección y el riesgo de transmitirlo a su hijo. - A las pacientes seleccionadas se les realizó el interrogatorio correspondiente al instrumento de Recolección de datos (Anexo 1) y se señaló en el mismo los signos de amenaza de pretérmino que presentaba cada paciente, según se refería en la historia o por examen físico. Posteriormente se les realizó un protocolo de estudio inmunológico para el virus de la Hepatitis B que se explica a continuación: -

A las pacientes seleccionadas se les tomó una muestra de sangre venosa

periférica, solicitando determinación de HBsAg. Esta se envió al laboratorio de inmunología del HCUAMP. -

Aquellas pacientes con amenaza de parto pretérmino con indicaciones de

tratamiento ambulatorio (seleccionadas por el investigador en la Admisión Obstétrica) fueron citadas en 15 días para ver el resultado. A las pacientes hospitalizadas en las áreas de observación de las diferentes maternidades, se les anexó una ficha a la historia para omitir el alta hasta obtener el resultado. -

Las pacientes con HBsAg negativo, no continuaron el protocolo de estudio.

-

A las pacientes con HBsAg positivo se les solicitó HBeAg, transaminasas

glutámico pirúvico y oxalo acética (TGO-TGP). -

A los recién nacidos producto de madres seropositivas, se les cumplió

esquema de vacunación precoz para VHB para lograr una respuesta inmunitaria rápida. -

Las pacientes con hepatitis B aguda fueron valoradas en conjunto con el

servicio de Gastroenterología y se les repitió mensualmente HBsAg, HBeAg, TGO y TGP, por el control prenatal de Alto Riesgo Obstétrico, donde se llevó su seguimiento. -

Se reporta el diagnóstico de hepatitis B crónica si la paciente mantuvo los

controles mensuales positivos para HBsAg y HBeAg por seis meses consecutivos o más además de TGO - TGP elevadas 2 a 3 veces sobre el valor normal. -

Se diagnosticó Hepatitis Aguda, cuando la paciente presentó HBsAg y HbeAg

positivos con posterior negativización de los mismos en los controles mensuales y 31

TGO y TGP se encontraron elevadas > 1000 U/L con descenso progresivo hasta la normalidad. -

Se diagnosticó hepatitis en fase no replicativa aquellas con HBsAg positivo y

HBeAg negativo y transaminasas normales por lo que se les solicitó control mensual de los antígenos. Técnicas e Instrumento de Recolección de Datos El instrumento de recolección de datos se inició con el consentimiento informado de la paciente que participaba en el estudio y posteriomente presentó el Registro de casos Hepatitis B Positivos, el cual estuvo formado por cuatro partes que se detallan a continuación (Ver anexo 2): 1. Datos de identificación: nombre y apellido, edad, procedencia, número de sea en la consulta prenatal del Departamento de Obstetricia o en las áreas de historia, edad gestacional, paridad, ubicación del sitio de toma de muestra; según las diferentes maternidades o servicios del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. 2. Estudio Inmunológico para VHB: Registró el estudio de laboratorio posterior que se le realizó a las pacientes que seropositivas para el VBH, en el cual se describió su evolución clínica y paraclínica. El mismo consta de una ficha materna donde se registró mes a mes los resultados del perfil inmunológico de cada paciente HBsAg positiva, y su clasificación posterior entre Hepatitis aguda, crónica, fase no replicativa o autolimitada. 3. Factores de Riesgo para Hepatitis B a) Estudio Socioeconómico: mediante Graffar modificado, se seleccionó la clase correspondiente. b) Antecedentes de riesgo para Hepatitis B: La presencia o no de antecedentes de pareja con antecedente de Hepatitis B, familiares con antecedentes de Hepatitis B, administración de drogas intravenosas, hemofílicos, historia previa de enfermedad hepática, transfusiones previas, enfermedades de transmisión sexual, trabajadoras del sexo, antecedentes de diálisis o 32

transplante de órganos, personal de asistencia sanitaria, contactos sexuales con drogadictos o bisexuales, contactos con portadores crónicos o enfermedades agudas para Hepatitis B. 4. Signos de amenaza de parto pretérmino: Registró el signo o aspecto objetivo que presentaba la paciente como expresión clínica de la amenaza de parto pretérmino: contracciones uterinas, modificaciones cervicales, sangrado genital o RPM. Análisis de los Datos Se realizó un análisis descriptivo por medio del uso de promedios y porcentajes. Para el análisis de los datos se utilizó los programas Microsoft Excell 2000 y SPSS.

33

CAPÍTULO IV RESULTADOS

Cuadro 1 Estudio Inmunológico: Frecuencia de seropositividad HBsAg en embarazadas con amenaza de parto pretérmino. Seropositividad

N°

%

HBsAg positivo

5

5

HBsAg negativo

95

95

TOTAL

100

100

Del total de pacientes estudiadas (100), se determinó la presencia de cinco (5) pacientes con el antígeno HBsAg positivo, para una frecuencia de 5% de infección por virus de hepatitis B en pacientes con amenaza de parto pretérmino.

34

Cuadro 2 Estudio Inmunológico que registra la evolución de las pacientes seropositivas HBsAg CASOS Caso 1*

*

INICIAL FINAL HBsAg HBeAg TGO/TGP HBsAg HbeAg TGO/TGP + + >1000 N

Caso 2**

+

-

N

+

-

N

Caso 3**

+

-

N

+

-

N

Caso 4**

+

-

N

+

-

N

Caso 5**

+

-

N

+

-

N

Aguda

** No replicativa El estudio inmunológico de las pacientes seropositivas nos permitió demostrar la presencia de un caso que evolucionó según la fase aguda de la infección del virus de la hepatitis B (con posterior negativización del antígeno E),

por lo cual se

determinó como único caso de hepatitis B aguda autolimitada. También puede observarse la evolución de los 4 casos con hepatitis B en fase no replicativa.

35

Cuadro 3 Frecuencia de fases del VHB Hepatitis Aguda, crónica y en Fase no replicativa en embarazadas con amenaza de parto pretérmino. Seropositividad

N°

%

Fase Aguda

1

20

Fase Crónica

0

0

Fase no replicativa

4

80

TOTAL

5

100

Las pacientes seropositivas para el virus de la hepatitis B, representadas por las cinco (5) pacientes que resultaron positivas para el antígeno HBsAg, presentaron la siguiente distribución: 1 paciente con hepatitis B en fase aguda que representa un 20% y cuatro casos (4) en fase no replicativa para un 80%. No se presentaron casos de hepatitis B, en fase crónica. Este resultado representa un solo caso con el tipo de hepatitis B aguda autolimitada (1%) y cuatro casos (4%) portando hepatitis B en fase no replicativa, respecto a la muestra total de cien (100) pacientes con amenaza de parto pretérmino.

36

Cuadro 4 Distribución de pacientes HBsAg positivas según grupo etario GRUPO ETARIO

N°

%

13

0

0

14-18

2

40

19-23

1

20

24-28

0

0

29 o más

2

40

Total

5

100

(AÑOS)

n= 5 De la población estudiada seropositiva (5 casos), dos (2) pacientes correspondían al grupo etario de 14 a 18 años (40%), una (1) paciente se ubicó en el grupo etario de 19 a 28 años y las otras dos (2) pacientes en el grupo de mayores de 29 años de edad (40%). Llama la atención la presencia de 40% pacientes seropositivas con edad menor de 18 años, aunque la mayoría fue mayor de edad.

37

Cuadro 5 Distribución de pacientes HBsAg positivo según la paridad. Nº de Gestaciones

Pacientes HBsAg+

I

N° 1

% 20

II

3

60

III

0

0

IV o más

1

20

Total

5

100

n=5 De las pacientes seropositivas estudiadas, la mayoría (60%) se encontraba en su segunda gesta y el resto se distribuyó en similar porcentaje con una y cuatro gestas (20% respectivamente). Este cuadro suma el predominio de pacientes seropositivas con multiparidad en un 80% de los casos.

38

Cuadro 6 Distribución de pacientes con amenaza de parto pretérmino HBsAg positivo según su edad gestacional. Semanas de gestación

Pacientes HBsAg+

21-24

N° 0

% 0

25-28

3

60

29-32

0

0

33-36

2

40

Total

5

100

n=5 De las pacientes seropositivas estudiadas, 3 casos presentaban una edad gestacional entre 25 y 28 semanas (60%) y 2 casos presentaban una edad gestacional entre 33 y 36 semanas (40%). Este cuadro representa la suma de 100% de casos de hepatitis B y amenaza de parto pretérmino se ubicó en las categorías que correspondían al III trimestre de gestación en el momento que ameritaron su hospitalización por amenaza de parto pretérmino.

39

Cuadro 7 Distribución de pacientes HBsAg positivas según el nivel socioeconómico NIVEL SOCIOECONÓMICO (Escala Graffar Modificada) I (Alta)

Pacientes HBsAg+ N°

%

0

0

II (Media alta)

0

0

III (Media baja)

1

20

IV (Obrera)

4

80

V (Marginal)

0

0

Total

5

100

n= 5 De las pacientes seropositivas la mayoría de los casos (4) pertenecía al nivel socioeconómico IV, es decir clase obrera (80%). Sólo el 20% pertenecía al nivel socioeconómico III o clase media baja. No se presentó casos seropositivos en embarazadas con amenaza de parto pretérmino con niveles socioeconómicos altos.

40

Cuadro 8 Factores y antecedentes de riesgo para hepatitis B presentes en las pacientes seropositivas. FACTORES Y ANTECEDENTES CASO DE RIESGO 1*

CASO 2**

CASO 3**

CASO 4**

CASO 5***

X

X

Pareja con antecedentes de hepatitis B Drogadicción intravenosa Hemofílicos Transfusiones previas - Ant. Diálisis o transplante de órgano o cirugía - Prostitución -Contacto sexual con Drogadicto o bisexuales agudas - Contacto con familiares o portadores crónicos o enfermedades Agudas - Desconoce antecedentes

X X

X

X X

* Aguda ** No replicativa Todos los casos seropositivos por HBsAg presentaron factores de riesgo asociados a la infección por el virus de la hepatitis B. Como principal factor de riesgo se asoció los contactos con familiares o con parejas portadores de hepatitis B, lo cual se determinó en 80% de las seropositivas. Sólo un caso se presentó con múltiples antecedentes de riesgo para hepatitis B (trasfusión, cirugía previa y contacto con portadores). Hay el reporte de 1 caso que desconocía o negaba antecedentes y contactos con portadores. Al revisar en su historia clínica se reportó contacto con pareja sexual portadora de sífilis. Por lo tanto 100% de los casos presentó factores de riesgo para el VHB.

41

Cuadro 9 Signos de amenaza de parto pretérmino presentes en pacientes seropositivas SIGNOS DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Dilatación cervical mayor de 2 cms.

Pacientes HBsAg+ N° 0

% 0

Borramiento cervical y contracciones

5

100

Sangramiento genital

0

0

Ruptura de membranas ovulares

0

0

Total

5

100

n=5 En las pacientes seropositivas estudiadas se determinó que el 100% presento borramiento cervical y contracciones uterinas leves. En ningún caso se presentó dilatación cervical mayor de 2 cm., sangrado genital o ruptura de membranas ovulares. Por lo tanto en todas la pacientes infectadas estudiadas solo se observó modificaciones cervicales leves, sin signos de trabajo de parto pretérmino franco. Al estar todos estos casos hospitalizados por amenaza de parto pretérmino, todas las pacientes respondieron satisfactoriamente a la útero inhibición.

42

Cuadro 10 Síntomas y Signos generales presentes en pacientes seropositivas. Sintomatología

Caso 1*

Caso

Caso 3** Caso 4**

2** Palidez cutánea

Caso 5**

X

Ictericia

X

Dolor hipocondrio Der.

X

Malestar general

X

Fiebre Coluria Sin síntomas generales *

X

X

X

X

Aguda

** No replicativa El caso único de la paciente con hepatitis B aguda fue quien reportó mayor cantidad de síntomas y signos generales al presentar ictericia, dolor en hipocondrio derecho y malestar general. Las otras cuatro (4) pacientes seropositivas, con hepatitis B en fase no replicativa, no refirieron síntomas (fueron asintomáticas). Sin embargo al caso Nº 2 se le reportó el signo de palidez cutánea, aunque vale referir que esta paciente asoció otro diagnóstico, ya que era portadora además de anemia microesferocítica concurrente con la amenaza de parto pretérmino.

43

CAPÍTULO V DISCUSIÓN Sobre la frecuencia de seropositividad al HBsAg en pacientes con amenaza de parto pretérmino. En el presente estudio se determinó una frecuencia de seropositividad para HBsAg en embarazadas con amenaza de parto pretérmino del 5%. Estos resultados son superiores a los referidos en Venezuela por Lobo- Canache (2003), quienes reportan una seropositividad de 3,64% en mujeres embarazadas no complicadas. También supera ampliamente a los reportes de otros autores en la literatura mundial como Arias Fernando (1999), quien refiere una frecuencia de 0,7 a 1,2% de embarazadas infectadas y a los del Control of Dissease Center (CDC, 2004) el cual reporta una frecuencia de 0,4 a 1,5% de infección en mujeres blancas y negras embarazadas hospitalizadas. Sin embargo este resultado es menor a los reportados en zonas endémicas por el EASI, Internacional Consensus Conference on hepatitis B (2002), donde la prevalencia de la infección en Africa y Asia supera al 8% de las madres, siendo en estos países donde predomina la transmisión perinatal. Sobre la frecuencia de sus fases clínicas: Hepatitis B Aguda, Crónica o en Fase no Replicativa en pacientes con amenaza de parto pretérmino. En la muestra positiva al HBsAg, se determinó una frecuencia de hepatitis B en fase aguda del 20 y en fase no replicativa del 80%, tomando en cuenta solo los cinco casos seropositivos. Este resultado es equivalente cuando se expresa como 1% presentó hepatitis B en fase aguda autolimitada y 4% en fase no replicativa, respecto a la muestra total estudiada (cien pacientes con amenaza de parto prematuro). Estos datos son menores a los reportados por Arias Fernando (1999) y Lobo – Canache (2003), donde refieren 1,2% y 1,81% de infección por hepatitis aguda en embarazadas no complicada, respectivamente. Pero a su vez los resultados de la fase no replicativa duplican los reportados por Lobo – Canache (2003) quienes refieren 44

1,81% de casos de portadoras de hepatitis B en fase no replicativa, en una muestra de embarazadas no complicadas y a los Shiff’s (2000), quien reporta que el porcentaje de portadoras en Estados Unidos en 1 a 2% de la población. Si se estima la tendencia de infección por VHB en pacientes con amenaza de parto prematuro, basándonos en los registros del Departamento de Archivo e Historias Médicas del HCUAMP (2005), que reporta para dicho año 236 casos de APP, cabria esperar 11,8 casos de pacientes seropositivas al HBsAg y alrededor de un caso de infección por hepatitis B por mes en pacientes con amenaza de parto pretérmino leve. Esta infección presenta de un 20 a 60% de transmisión en caso de presentar hepatitis B en fase no replicativa y 70 a 90% de transmisión en caso de presentar hepatitis B en fase aguda, por lo que se estima la infección neonatal de 2 a 5 casos anuales por transmisión vertical. (Ver Anexo 4). Sobre los factores epidemiológicos asociados en cada caso: edad, paridad, edad gestacional, nivel socioeconómico, factores y antecedentes de riesgo para hepatitis B. Las pacientes seropositivas para el HBsAg presentaron una distribución etárea entre las edades de 15 a 35 años. Llama la atención la presencia de un 40% con edad menor de 18 años, aunque la mayoría (60%) fue mayor de edad. En el estudio se demostró la presencia de hepatitis B en un (1) caso de paciente primigesta (20%), tres (3) casos, en segunda gesta (60%) y un (1) caso fue en una paciente con IV o más embarazos (20%). Lo cual refleja predomino de la infección en pacientes multíparas. El estudio socioeconómico dio como resultado que el 80% de las pacientes seropositivas para HBsAg pertenecían al nivel IV (clase obrera) de Graffar y el 2% al nivel III (media baja), datos estos que diferen de los reportados en estudios anteriores en Venezuela por Alvarado Soraida y Col. (1996) y Lobo- Canache (2003) donde reportan que los estratos socioeconómicos con Graffar III y V (marginal) constituyen el grupo de más alto riesgo. Aunque haya divergencia, a nivel mundial según Shifft’s (2000) la transmisión perinatal no ha sido relacionada en forma directa con el estado socioeconómico, pero si se ha relacionado con la edad por la alta transmisión en 45

jóvenes y adultos, en quienes determina la falta de protección sexual y es donde predomina el uso de drogas endovenosas. En el presente estudio se determinó que el 100% de las pacientes embarazadas seropositivas presentaron factores de riesgo asociados a la hepatitis B. El principal factor de riesgo asociado fue el contacto con parejas o familiares con antecedentes de hepatitis B y/o contacto con portadores crónicos o enfermedad aguda, presente en 80% de los casos. En la literatura mundial se reportan datos similares (CDC 2005) refiere los factores de riesgo más importantes: persona con múltiples parejas o con diagnóstico de hepatitis B, consumidor de drogas IV, homosexualidad, historia de enfermedad hepática, transfusiónes sanguíneas, niños nacidos de madres infectadas, inmigrantes de áreas con altas tasas de VHB. Arias Fernando (1999) reporta también como riesgo los drogadictos, personal de salud, contacto con portadores de hepatitis B y áreas geográficas de riesgo. Sólo un caso en este estudio desconocía el contacto con portadores o la forma en que se contagio. Sin embargo, en su historia se reporta contacto con pareja portadora de sífilis, lo cual también se ha relacionado con la transmisión del VHB (Shifft’s op. cit). Sobre las manifestaciones clínicas presentes en las pacientes con Hepatitis B y amenaza de parto pretérmino: contracciones uterinas, dilatación o borramiento cervical y sangrado genital, ruptura prematura de membrana, ictericia, dolor abdominal, colurea, malestar general. Se determinó en el 100% de los casos síntomas y signos de amenaza de parto pretérmino al presentar contracciones uterinas leves y borramiento cervical. Datos similares a los reportados por Hieber (1987) donde

refiere que la hepatitis B

incrementa el número de dos a tres veces los partos prematuros en estas pacientes. Gleicher (2000), refiere también el parto prematuro como una complicación de dicha infección. Lobo – Canache (2003) coinciden en este hallazgo, ya que también observaron signos de APP en el 100% de embarazadas seropositivas no complicadas. La única paciente embarazada con hepatitis B aguda encontrada, presentó sintomatología asociada, tales como: malestar general, dolor en hipocondrio derecho 46

e ictericia leve. Las otras cuatro pacientes embarazadas con hepatitis B en fase no replicativa fueron asintomáticas. Estos son asimilares a los reportados por David Charles, (1994), donde refiere que la infección aguda por hepatitis B produce síntomas en el 50% de los casos, tras un período de incubación pueden aparecer síntomas sistémicos como vómitos, malestar, anorexia, dolor del cuadrante superior derecho, fiebre, ictericia Gleicher (2000), reporta que las manifestaciones clínicas de la Hepatitis B varían desde una infección asintomática inaparente, detectable solamente con estudios serológicos hasta una enfermedad fulminante que termina en coma hepático y muerte. Por otra parte

el CDC (2005), refiere que el 30% de las pacientes con

hepatitis B no tienen signos o síntomas; el resto puede presentar malestar, fatiga, dolor abdominal,, pérdida del apetito, náuseas, vómitos, ictericia. Comparativamente en la presente investigación, los casos asintomáticos referidos a los cuatro (4) casos de portadoras de hepatitis B en fase no replicativa superó ampliamente los valores del CDC, porque los casos asintomáticos en esta investigación se determinó en 80% de los casos seropositivos. Solo es similar al reporte de Arias (1999) quien reporta 25% de pacientes seropositivas sintomáticas, el resto de las portadoras son asintomáticas. El 100% de las pacientes embarazadas seropositivas para HBsAg evolucionó satisfactoriamente al no progresar en ningún caso de amenaza hacia trabajo de parto pretérmino, en cambio se observó una rápida respuesta a la uteroinhibición. Tampoco se reportó ningún caso de evolución hacia la gravedad de los síntomas de hepatitis B. Esta evolución satisfactoria es similar a la reportada por Charles (1994), quien refiere que el 90% de los casos agudos experimentan una recuperación completa con formación de AntiHBs. La hepatitis fulminante ocurre en menos de 1% de los casos de de infección aguda y conlleva un 70-80% de la mortalidad (en forma de encefalopatía hepática). El EASL Internacional Consensus Conference on Hepatitis B (2002), confirma dicha revisión y determina entre 0,1 y 0,5% de los casos desarrollan hepatitis fulminante y 95% de las infectadas se resuelve espontáneamente.

47

CAPÍTULO VI CONCLUSIONES La Frecuencia de seropositividad para el HBsAg en pacientes del Hospital Central “Antonio María Pineda” con amenaza de parto pretérmino Año 2004 – 2005 es de 5%. La Frecuencia de hepatitis B aguda en embarazadas con amenaza de parto pretérmino del Hospital Central “Antonio María Pineda” año 2004 – 2005 es de 1% La frecuencia de hepatitis B en fase no replicativa en embarazadas con amenaza de parto pretérmino del Hospital Central “Antonio María Pineda”. Año 2004-2005 es de 4%. La Frecuencia de hepatitis B crónica en embarazada con amenaza de parto pretérmino del Hospital Central “Antonio María Pineda”. Año 2004 – 2005 es de 0%. El 40% de las embarazadas con amenaza de parto pretérmino seropositivas HBsAg del Hospital Central “Antonio María Pineda” Año 2004 – 2005 tienen una edad menor de 18 años, el 20% entre 19-23 años y el 40% son mayores de 29 años. El 20% de las embarazadas seropositivas para el HbsAg del Hospital Central “Antonio María Pineda” Año 2004 – 2005 son primigestas, el otro 80% son multíparas. El 80% de las embarazas seropositivas para el HBsAg del Hospital Central “Antonio María Pineda” año 2004 – 2005 presentan un nivel socioeconómico IV (clase obrera) de la escala Graffar, el 20% pertenece al nivel III (media baja). El 100% de las embarazadas seropositivas para el HBsAg del Hospital Central “Antonio María Pineda” año 2004 – 2005 presentan factores de riesgo asociados a la hepatitis B, el principal factor de riesgo fue el contacto con parejas o familiares con antecedentes de hepatitis B. El 100% de las embarazadas seropositivas para el HBsAg del Hospital Central "Antonio María Pineda" Año 2004-2005 presentó signos y síntomas de amenaza de 48

parto pretérmino leve. El 1% de las embarazadas con amenaza de parto pretérmino (caso reportado como hepatitis B en fase aguda) presentó síntomas y signos generales como malestar general, fiebre, dolor en hipocondrio derecho e ictericia. Todas las pacientes con hepatitis B en fase no replicativa (4%) fueron asintomáticas. Por lo tanto la infección por virus de hepatitis B pudiera ser más que un factor de riesgo para amenaza de parto pretérmino, una causa o desencadenante de dicha entidad. Debe realizarse otros estudios para determinar la existencia de la probable relación causal. El 100% de las embarazadas con amenaza de parto pretérmino seropositivas para el HBsAg del Hospital Central "Dr. Antonio María Pineda" Año 2004-2005 presentó una evolución satisfactoria sin complicaciones. Recomendaciones 1. Se debe descartar la positividad al antígeno de superficie del virus hepatitis B en toda paciente con amenaza de parto pretérmino, en especial en las que presentan signos de amenaza leve, en el tercer trimestre de gestación y pertenecientes a la clase obrera del Graffar, independientemente si se encuentran sintomáticas o asintomáticas desde el punto de vista digestivo. Por lo tanto se debe insistir en realizar la prueba del HBsAg como screening en toda paciente embarazada con o sin APP durante su control prenatal, si este es positivo hay que estudiar a la paciente utilizando el protocolo seguido en la presente investigación y determinado por Lobo – Canache (2003). Todo ello con la finalidad de alertar al obstetra o residente de dicha área la concurrencia de Hepatitis B como enfermedad infecciosa desencadenante, para un mejor tratamiento tanto de la madre como del niño al nacer. (Ver anexo 3). 2. Se debe destacar la importancia de interrogar a las pacientes en el control prenatal si presentan contactos familiares o parejas que fueron o son portadores de enfermedad aguda o crónica de hepatitis B, si conocen si estos contactos han portado algún síntoma, han padecido enfermedades de transmisión sexual, o han sido diagnosticados por serología como seropositivos. De esta manera también se alerta al médico tratante del alto riesgo epidemiológico para la infección por VHB. Así como 49

también debe identificarse la presencia de enfermedades anemizantes que acompañan al embarazo y que puedan ameritar transfusiones antes o durante el embarazo, lo cual podría potencialmente transmitir la enfermedad a la madre. En todos estos casos de ser negativo el HBsAg, esta indicado la vacunación de la paciente para evitar la infección. 3. Referir a las pacientes seropositivas a los especialistas en hepatología, o en su defecto a la consulta de gastroenterología para ser manejada por los Servicios de Gastroenterología, Obstetricia y Epidemiología previo al parto, para el registro, estudio inmunológico, seguimiento, tratamiento y control de la hepatitis B y para el trámite de la inmunoprofilaxis para el recién nacido el día del parto y en el post parto. 4. Los pediatras o residentes de pediatría que reciben al neonato hijo de madre infectada deben referirlo a la Consulta de Neonatología y Gastroenterología Infantil para su control sucesivo en la etapa de recién nacido y seguimiento formal mínimo hasta los 10 años de edad. 5. Se sugiere incluir en el pensum de estudio de pre y postgrados de Pediatría, Ginecología y Obstétricia los contenidos y objetivos en materia de Hepatitis B y embarazo, tanto a nivel regional y nacional, para mantener actualizado al personal de salud en este tema. 6. Instar a las autoridades sanitarias a reconocer la importancia de esta enfermedad, para que aumenten la cobertura de la inmunoprofilaxis completa y oportuna al producto de madre portadora en primera instancia y en segunda, iniciar vacunación para hepatitis B en mujeres con edad reproductiva o embarazadas con alto riesgo de infección.

50

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53

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54

ANEXOS

55

ANEXO 2 INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Yo

__________________________________________

C.I

_____________,

autorizo la inclusión de mi persona en el protocolo de estudio de la investigación titulada: Frecuencia, Presentación Clínica y Epidemiológica de la Hepatitis B en pacientes con Amenaza de Parto Prematuro. Hospital Central Universitario “Dr. Antonio María Pineda”. 2004. Esta autorización permite al investigador la toma de la muestra sanguínea para la determinación del antígeno de superficie de la Hepatitis B, la evolución y seguimiento de los casos seropositivos. ______________________________ Firma _______________________________ CI: REGISTRO DE CASOS CON HEPATITIS B 1.- Datos de Identificación: - Nombres y Apellidos:________________________________________________ - Edad: _____________ Nº Historia: _________________ FUR: ________________ - Direccción___________________________________________________________ - Paridad: ___________ Edad Gestacional: __________Teléfono______________ - Ubicación: Admisión: ____________ Hospitalización: __________ Sala de Partos: -

2.- Estudio inmunológico para Hepatitis B Fecha

Edad Gestacio nal

Hepatitis Aguda ___

HbsAg

HbeAg

TGO

TGP

Síntomas

Signos

Hepatitis crónica____ Fase no replicativa del VHB _____

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3.- Factores de Riesgo para Hepatitis B. a)

Estudio Socioeconómico Clase: I___

b)

II___

III___ IV___ V___

Antecedentes de Riesgo para Hepatitis B:

Pareja con antecedentes de hepatitis B Familia con antecedentes de hepatitis B Drogadicción intravenosas Hemofílicos Transfusiones previas Personal de asistencia sanitaria

Amenaza de parto prematuro en embarazos previos Enfermedades de transmisión sexual Ant. Diálisis o transplante de órgano Prostitución Contacto sex. Con drogadicto o bisexuales Contacto con portadores crónicos o enfermedad aguda Ninguno

Otros

ESTUDIO SOCIOECONÔMICO GRAFFAR MODIFICADO Procedencia: Rural: ______________

Urbana: _______________

Graffar Modificado GRADO DE INSTRUCCIÓN DE LA MADRE 1. Analfabeta 2. Primaria o alfabeta 3. Técnico inferior o secundaria inc. 4. Técnico Superior 5. Universitaria FUENTE PRINCIPAL DE INGRESOS 1. Donaciones o ayudas 2. Salario semanal/Destajo 3. Sueldo Mensual 4. Ganancias-Honorario 5. Rentas/Fortunas heredadas

PROFESIÓN DEL JEFE DE LA FAMILIA -

Obrero no especializado Obrero especializado Empleado/peq. Comerciante

-

Técnico titular Universitaria o gerencial

CONDICIONES DE LA VIVIENDA - Rancho - Deficiencias sanitarias - Óptimas condiciones sanitarias espacios reducidos - Óptimas condiciones sanitarias -

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espaciosa sin lujos Óptimas condiciones sanitarias espaciosa con lujos

Score Global Clase I. Alta

Score 16-20

II. Media Alta

13-15

III Media Baja

10-12

IV Obrera

7-9

V Marginal

4-6

4.-Signos de amenaza de parto pretérmino Contracciones 1 en 10 min. O más Dilatación cervical mayor de 2 cms Borramiento cervical Sangrado genital Ruptura de membranas ovulares

58

ANEXO 3 PROTOCOLO DE ESTUDIO PARA EL VHB. (Lobo-Canache, 2003) 24-28 s HBsAg Sin control posterior

+

HBsAg + HbeAg + TGO elevada TGP elevada

HbsAg HbeAg TGO TGP HBsAg + HbeAg TGO normal TGP normal

Enfermedad Aguda Repetir a las 37-39 s HBsAg + HbeAg TGO normal TGP normal

Repetir mensual hasta el momento del parto

HBsAg + HbeAg + TGO> 1000 U/L TGP< 1000 U/L HBsAg HbeAg TGO normal TGP normal

HBsAg + (6meses) HbeAg + (6 meses) TGO> 1000 U/L TGP< 1000 U/L

Fase no replicativa del VHB

Vacunación precoz+ IGHB

Hepatitis crónica Vacunación precoz + IGHB

Hepatitis Aguda Autolimitada Vacunación precoz

ADN-VHB ADN-VHB Presente

ADN-VHB Ausente

Mutante del precore

Portador sano

59

ANEXO 4 Probabilidad de infección por VHB en pacientes con amenaza de parto pretérmino (APP). HCUAMP.2005

Total casos con APP

Madres

*236

Neonatos

*236

HBsAg HBsAg+ HBeAg+

Casos probables de infección por VHB en pacientes con APP % N° 5

12

4

9,3

1

2,36

Porcentaje Casos anuales de probables transmisión ___

12

10 – 60

1–5

70 – 90

1,6 – 2,1

Fuente: Conclusiones de la investigación *236 Casos reportados con APP en el 2005. Departamento de Archivo e Historias Médicas.HCUAMP.2005.

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ANEXO 5 CURRICULUM VITAE GABRIELA DAIANA LINAREZ VELOZ Aspirante al título de Especialista en Ginecología y Obstetricia. Tesis: HEPATITIS B EN PACIENTES CON AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO. HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO “ANTONIO MARIA PINEDA”. 2004 – 2005. Postgrado: Ginecología y Obstetricia, Barquisimeto 2006. Autobiografía: Nacida en Araure, Estado Portuguesa, el 04 de Septiembre de 1971. Títulos Universitarios: Médico Cirujano, UCLA, 1998. Maestría en educación Superior, UPEL- IPB, 2003. Cargos desempeñados: Médico Rural, Ambulatorio Rural II La Aparición Ospino. Profesora Contratada. Asignatura: Primeros Auxilios. U.P.E.L.-I.P.B. Dpto. Educación Física. Médico Interno, Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda”. Médico Residente de Cirugía Hospital Hospital Pastor Oropeza Riera de Carora. Médico Residente Universitario en Ginecología y Obstetricia. Departamento de Gineco-Obstetricia Hospital Central Universitario "Dr. Antonio María Pineda”. UCLA, 2002-2005.

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