UNIVERSIDAD VE RAC: RUZANA FACULTAD DE MEDICINA

“ASPECTOS ACTUALES DE GOTA” REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

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MÉDICO CIRUJANO

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DONATO DE JESÚ S TORRES MORALES

ASESOR DE TESIS

DR. CARLOS BURGUEÑQ RIVAS

XALAPA-ENRÍQUEZ, VER.

.

2001

DEDICATORIAS:

DEDICO ESTE TRABAJO A LA MEMORIA DE M I PADRE, ESTES DONDE ESTES SE QUE SIEM PRE ESTAS A MI LADO» A MI MADRE: TE QUIERO MUCHO, GRACIAS A TU CARIÑO Y APOYO HE LLEGADO A SER LO QUE AHORA SOY. A M IS HERMANOS: U N O , MARTHA, ROSY, Y EN ESPECIAL A PATY Y JUAN JOSE. A M IS ESPOSA CLAUDIA: GRACIAS POR TU COMPRENSIÓN, CARIÑO Y APOYO. A M I H D D JOSHUA: POR H ES QUE ESTOY LUCHANDO D IA A DIA. A H I SOBRINA CARLA: POR LO IMPORTANTE QUE ERES PARA MI. A ERENDIRA: POR SER LA MEJOR AMIGA QUE HE TENIDO SIEMPRE.

A MARISELA: NUNCA SE M i OLVIDA LO QUE UN D IA ME ENSEÑASTE, LA AM ISTAD ES LA ALEGRIA DE LA VIDA. A M IS AM IGO S JUAN MANUEL, JUAN CARLOS Y VICTOR HUGO: POR SU AMISTAD Y APOYO.

A M I T O M O FERNANDO; P O R EL GRAN APOYO BRINDADO PARA LA ELABORACIÓN DE ESTE TRABAJO.

A L DR. CARLOS BURGUEÑO RIVAS: POR SU PACIENCIA Y GUIA EN LA ELABORACIÓN DE ESTA TESIS.

A TODOS LOS AM IG O S QUE AUNQUE NO LOS MENCIONE, SABEN QUE LOS TENGO PRESENTES EN M I M EM ORIA Y EN M I VID A DIARIA. A TODOS M IS MAESTROS Y COMPAÑEROS DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE XALAPA.

I. II. III. IV. V. VI. VII. V ili. IX. X. XI. XII. XIII. XIV. XV. XVI.

GENERALIDADES FRECUENCIA DE LA HIPERURICEMIA FACTORES ETIOLÓGICOS METABOLISMO DEL ACIDO URICO FISIOPATOLOGÌA CONCEPTO DE HIPERURICEMIA FACTORES DE PRECIPITACIÓN DE URATOS ANATOMIA PATOLÒGICA CLASIFICACION DE HIPERURICEMIA Y GOTA M AN 0O DE GOTA PROFILAXIS CONTRA LA GOTA AGUDAMEDICAMENTOS ACIDOURICOS INHIBODORES DE LA XANTINO-OXIDASA OBJETIVO DE LA TERAPIA DE REDUCCIÓN DE URATOS COMPLICACIONES CRÓNICAS Y GOTA INSENSIBLE CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

La gota es un termino que indica una artritis aguda recidivante de las articulaciones periféricas, que resulta del depósito de cristales de urato monosódico, procedente de líquidos corporales hiperuricémicos sobresaturados; así mismo se manifiesta por la formación de depósitos agregados de urato (tofos) localizados de preferencia en las articulaciones y en sus alrededores, y que pueden dar lugar a artropatías uréticas crónicas, además puede ocasionar daño renal con participación glomerular tubular e incluso vascular así como urolitiasis. La artritis puede convertirse en crónica y deformante.

La palabra "GOTA" del latín GUTTA; refleja la antigua creencia de que la causa de este padecimiento era un humor maléfico que goteaba dentro de la articulación afectada. La historia de la gota ofrece una panorámica de antiguos médicos como Hipócrates, Séneca, Areato y Galeno, los que poseían ya conocimientos muy precisos sobre las características de la enfermedad, derivados de sus observaciones clínicas. La descripción de un ataque agudo de gota publicada en 1683 por Thomas Sydenham, quien padeció la enfermedad por treinta y cuatro años, continua siendo clásica. En el siglo XIX Garrod inició la era moderna del padecimiento al analizar los fenómenos implicados en la gota.

FRECUENCIA DE LA HIPERURICEMIA

En los grandes grupos de población estudiados, la h/peruricemía es bastante frecuente; varia según los grupos étnicos. Como se sabe, la hiperuricemia significa riesgo de gota pero lo que solo una pequeña parte de estos sujetos sufrirán la enfermedad. El riesgo de gota será mayor cuanto mayor sea la hiperuricemia y más tiempo haya persistido ésta, así pues habrá una cierta relación con la edad: en el niño es netamente inferior a ía del adulto, se eleva a ios 15 años, para alcanzar a los 20 los valores del adulto, los cuales se elevan ya muy poco; En la mujer se mantiene siempre unos 10 Mg. por debajo a las del hombre, para subir hasta la menopausia unos 5 Mg. Una vez revisados estos elementos básicos, que nos permiten valorar una uricemia, debemos recordar que; - El hallazgo de una hiperuricemia es condición necesaria para el diagnóstico de gota, con solo raras excepciones. - Cuanto mayor sea la hiperuricemia, mayor es el riesgo de padecer la enfermedad, sin embargo las hiperuricémias sin gota son muy frecuentes en la población (5-15%), solo uno de cada cinco hiperuricémicos sufre gota. - Por eso se define la gota como una hiperuricemia unida a una manifestación clínica de la enfermedad habitualmente un ataque agudo típico. El resto pueden ser hiperuricémicos toda la vida.

La gota puede ser considerada como resultado de diversos eventos bioquímicos y fisiológicos, como ios siguientes: I Durante la evolución, el hombre pierde la actividad de la enzima uricasa, encargada de degradar ei ácido úrico. Fórmula estructural del ácido úrico:

OH

(figura 1) En la sangre y en los tejidos del organismo siempre se ha encontrado en forma de urato monosódico. Su paso a ácido úrico se efectúa espontáneamente en medio ácido. En e( organismo este PH ácido solo se da en la orina, por lo que es en los túbulos renales donde se presenta en forma de verdadero ácido úrico, mucho menos soluble que los uratos.

II El riñón humano es altamente eficiente para reabsorber el urato filtrado III El ácido úrico y su sal monosódica son relativamente insolubles y se precipitan en forma de microcristales cuando su concentración excede de 7 mg-dl. IV Los cristales de urato monosódico cubiertos de inmunoglobulina por absorción electrostática, son fagocitados por leucocitos polimorfonucleares; los extremos de los cristales causan ruptura de las membranas íisosomales y las enzimas proteolitícas contenidas en su interior inician una serie de reacciones que resultan finalmente en inflamación aguda.

METABOLISMO DEL ACIDO URICO Eí ácido úrico es eí producto terminal del metabolismo de las purinas en el hombre. Las purinas son compuestos derivados de la degradación de DMA y RNA y las más importantes son hipoxantina, guanina, adenína y xantina que son convertidas en ácido úrico por la enzima xantino-oxidasa enzima que se encuentra ampliamente distribuida en los tejidos, especialmente en el hígado que es el principal sitio de producción de ácido úrico. En sujetos normales sometidos a una dieta libre en purinas, la producción de ácido úrico se encuentra en el rango de 250 a 600 mg-24h. El nivel de purinas en la dieta es proporcional al contenido de nucleoproteínas de los alimentos ingeridos. Las visceras, extractos de carne y levaduras son muy ricos en cantidades normales, mientras que los cereales y productos lácteos tienen un contenido casi nulo de éstas. Algunas purinas ingeridas son convertidas en ácido úrico por la xantino-oxidasa en la mucosa intestinal, y posteriormente son degradadas por las bacterias intestinales. Las purinas restantes, aproximadamente de 200 a 400 mg por día, son absorbidas y convertidas en ácido úrico, el cual se excreta a través de! tracto gastrointestinal y de los riñones. De una tercera a una cuarta parte del ácido úrico es normalmente excretado por el tubo digestivo, donde las bacterias pueden degradarlo con virtiéndolo en dióxido de carbono y amonio. A pesar de que el manejo renal del ácido úrico es un proceso complicado, el siguiente modelo resume los hallazgos experimentales actuales.

El urato contenido en el plasma es filtrado libremente por el glómerulo y casi completamente reabsorbido por el túbulo contorneado proximal. En un segmento tubular más distal, el urato es secretado a la luz del túbulo y finalmente se produce una nueva reabsorción postsecretoria en la parte terminal del túbulo contorneado proximal, ó en el túbulo distal ó en ambos. Cuando existe disminución de la filtración glomerular y de la secreción tubular, se reduce la eliminación de uratos. En cuanto a las concentraciones plasmáticas de ácido úrico, se consideran valores normales superiores a 7 mg-dl ya que en términos físico-químicos significan sobresaturación y en términos epidemiológicos se asocian con el aumento en el riesgo de padecer gota ó litiasis urinaria.

FISIOPATOLOGIA

Según el método automatizado de la uricasa, de elevada especificidad, el plasma se halla saturado por el ácido úrico por encima de ios 7.0 Mg.-dl, a un PH de 7.4, con una concentración de Na normal y a 37° C, cuando ía solubilidad del urato es de 4 Mg.-dl, se depositan cristales de urato monosódico (UMS) en forma de aguja en los tejidos avasculares (ejemplo: el cartílago) ó relativamente avasculares como los son los tendones y ligamentos, situados cerca de las articulaciones periféricas distales y en los tejidos más fríos como los pabellones auriculares. En los casos más graves y de curso inveterado, los cristales de U M S pueden también depositarse en las grandes articulaciones proximales y en el parénquima de órganos como el riñón. Los tofos constituyen agregados de cristales suficientemente grandes para resultar visibles, primero en las radiografías en articulaciones en forma de lesiones "en socabados". En fases posteriores pueden observarse ó palparse en forma de nódulos subcutáneos. Debido al PH ácido de la orina, el ácido úrico puede precipitarse con facilidad dando origen a pequeños cristales en forma de placa que en ocasiones se agregan y originan la aparición de arenilla ó cálculos que pueden ser causa de una uropatía obstructiva. La hiperuricemia persistente está causada en ía mayoría de las veces por una disminución en la eliminación renal de urato, sobre todo en los pacientes que reciben un tratamiento diurético crónico y también en las nefropatías primarias que producen una reducción en el filtrado glomerular. El aumento de la síntesis de purina puede deberse a la existencia de una anomalía primaria, a un incremento del metabolismo de (as nucleoproteínas en diversos procesos hematológicos como el linfoma, las leucemias ó la anemia hemolítica y a cualquier trastorno que curse con un aumento de las tasas de proliferación y muerte celulares. Aunque en la mayoría de los casos de gota se ignora el motivo del aumento de la síntesis de ácido úrico, en una pequeña proporción de los pacientes ésta de debe a una deficiencia hipoxantina-guaninafosforribosíltransferasa a una hiperactividad de la fosforribosilpirofosfato-sintetasa. La

primera de estas anomalías enzimáticas se acompaña de la producción de cálculos renales, nefropatía y gota grave en edades tempranas de la vida y, en los casos de deficiencia completa de la enzima con trastornos neurológicos, coreoatetosis, espasticidad, retraso mental y auto mutilaciones compulsivas (síndrome de Lesch-Nyhan). Las purinas de la dieta contribuyen a incrementar la uricemia. A menudo se produce una elevación acusada de la uricemia a causa de la ingestión de alimentos ricos en ácido úrico, sobre todo si el paciente también consume bebidas alcohólicas. El alcohol etílico provoca una inducción en el catabolismo hepático de los nucleótidos y aumenta la formación de ácido láctico, e! cual bloquea la secreción de urato en los túbulos renales. Sin embargo, una dieta estricta pobre en purinas disminuye la uricemia basal a 1 Mg.-dl. La uricemia refleja la magnitud del depósito extracelular miccible de urato que, en condiciones normales, se metaboliza una vez cada 24 hrs.; una tercera parte de urato se elimina por las heces y dos terceras partes por la orina. La eliminación normal de ácido úrico en 24 hrs. es de 300 a 600 Mg. al cabo de tres días de seguir pobre en purinas y de 600 a 900 Mg. con una dieta normal. Por consiguiente, la ingestión de alimentos explica solo alrededor de 450 Mg. del ácido úrico producido diariamente.

CONCEPTO DE HIPERURICEMIA

El aumento de la concentración de uratos en sangre se llama hiperuricemia. La hiperuricemia es la característica bioquímica de la gota. En realidad, el concepto de hiperuricemia pretende separar aquellos casos que están en riesgo de sufrir un ataque de gota de aquellos que tienen un riesgo mínimo ó inexistente. La definición de la cifra límite de la uricemia normal tiene mucho de arbitrario. Con métodos estadísticos y a partir de estudios epidemiológicos en los que se determinó la uricemia en grandes grupos de ia población por el método de la uricasa, se vio que el promedio de la uricemia de la población más dos veces la desviación estándar, da como límite de lo normal 70 Mg.-I en el hombre y 60 Mg.-I en la mujer. No obstante este método estadístico-epidemiológico para definir la hiperuricemia tropieza con la dificultad de dar cifras distintas en distintos grupos de población y en los dos sexos. Por estas razones otros autores han considerado más correcto definir la hiperuricemia por un método bioquímico que considera como limite superior normal aquel que en el suero se halla sobresaturado de uratos. En una solución acuosa que contenga sodio a una concentración igual a la del plasma humano y a 370C de temperatura, la sobresaturación de uratos se produce con 64 Mg.-l. Este dato bioquímico concuerda prácticamente con los estudios clínicos que señalan el 94% de los gotosos tienen una uricemia superior a los 60 mg-l. Por ello es aceptado como uricemia las cifras superiores a 78 mg-l en las determinaciones con autoanalizador y a 70 m g-l con los métodos coiorimétricos convencionales. Una hiperuricemia implica en el aspecto físico químico una sobresaturación de uratos, en el aspecto epidemiológico un riesgo de gota ó litiasis úrica.

No obstante pueden conseguirse soluciones sobresaturadas de uratos sin que se produzca la precipitación en forma de cristales durante un cierto tiempo y mientras no se añada a la solución un primer cristal. Se desconoce el por qué ciertas personas pueden tener estas soluciones sobresaturadas inestables durante largo tiempo ó indefinidamente.

FACTORES DE PRECIPITACION DE URATOS

Si bien se ha estudiado mucho la uricemia, se sabe muy poco de los factores de precipitación que hacen que esta solución sobresaturada que es la sangre del hiperurícémíco precípite en forma de cristales.

1 PAPEL DE LOS PROTEOGIICANES Los tejidos conjuntivos, asiento preferente de la precipitación de uratos, son ricos en polisacáridos; estos polisacáridos están unidos a una proteína, los "proteogiicanes". Ei cartílago y el líquido sinovia! contienen abundantes proteogiicanes formados por proteínas y condroitínsulfato ó keratánsulfato. Estos polisacáridos son lineales y están unidos al cuerpo de fa proteína al igual que las púas de un peine. Se ha demostrado ¡n vitro que dichos polisacáridos, unidos a la proteína, se unen a los uratos, pues contribuyen a mantenerlos en solución. En cambio el condroitínsulfato separado de la proteína pierde su capacidad de unirse a los uratos, y por lo tanto disminuye la solubilidad de éstos. La degradación fisiológica ó patológica de los proteogiicanes del cartílago ó del líquido sinovia! conduce a una disminución local de la solubilidad de los uratos, y si estos están elevados, a su precipitación en forma de cristales con producción de depósitos silentes ó aparición de un ataque.

2 LA TEM PERATURA Y LA SOLUBILIDAD DE LOS URATOS La capacidad de mantener los uratos en solución en presencia de una cantidad de sodio constante, baja con la temperatura: a 37 g rado s a 30 g rado s

64 mg-l 45 m g-l

En el organismo existe un gradiente de temperatura entre el tronco y las extremidades. Ast Hollander y Cois midieron la temperatura ¡ntraarticuiar de la rodilla normal, que ascendía a unos

32 grados, mientras que en el tobillo era de 29 grados. Esto explica muy bien la tendencia de los uratos a precipitar en las partes distales y en las orejas, mientras que su precipitación en el tronco es rara. El enfriamiento de las extremidades durante el reposo nocturno podría ser un factor adicional del comienzo de una crisis de la gota.

3. TRAUM ATISMO Los clínicos conocen bien el papel de los traumatismos como desencadenante de los ataques de gota. La articulación basal del dedo gordo del pie es la articulación que soporta más peso deí organismo por cm2, y la que presenta más precozmente signos de artrosis. Constituye también la articulación preferida de la gota: es bien conocido el ataque de podagra en los cazadores después de largas horas de marcha. Ha sido repetidamente observada por los clínicos una cierta predilección por los depósitos de uratos por las articulaciones más traumatizadas en determinados trabajos. Estos hechos se relacionan muy bien con la degeneración de los proteoglicanes y la pérdida de su papel solubilizador de los uratos. El traumatismo puede dañar los lisosomas, con liberación de sus enzimas proteolíticas, las cuales destruirían ia fracción proteica de los proteoglicanes, con la consiguiente pérdida de equilibrio entre la concentración local de uratos y la capacidad de los tejidos de mantenerlos en solución. Otro mecanismo por el cual parece que fluyen los traumatismos es el de las pequeñas rupturas del cartílago con liberación brusca de los depósitos uráticos preformados.

4 LOS CAM BIOS PROPIOS DE LA EDAD La reducción en el flujo sanguíneo por aíteraciones de (a circulación microvascular, propias de la edad avanzada, podrían contribuir también a la precipitación de cristales mediante una disminución en ia capacidad de "limpieza" de un depósito local de uratos, así como un mayor descenso en la temperatura local.

PAPEL DEL PH En cambio, el papel de un descenso local del PH como factor de precipitación de los uratos, tan invocado hace 10 años, al ser analizado críticamente, ha perdido terreno. La disminución del PH conduciría a la precipitación de ácido úrico, como sucede en la orina, pero en los tejidos y en el líquido articular, los depósitos de cristales son siempre de urato monosódico, en cuya precipitación parece que tiene escasa influencia el PH.

ANATOMIA PATOLOGICA

Los cristales de uratos tienden a precipitarse en los cartílagos articulares, tejido sinovial, estructuras periarticulares, tejido intersticial de las pirámides renales, y con menos frecuencia en la esclerótica y en las válvulas cardiacas; todos estos tejidos presentan en común abundante sustancia intersticial rica en mucopolisacáridos ácidos. Los depósitos de urato producen una necrosis loca!, y a menos que el tejido sea totalmente avascular, determinan una reacción de cuerpo extraño con proliferación de tejido fibroso. El nodulo tofáceo consiste en un depósito muiticéntrico de cristales de uratos y una matriz intercristalina, rodeados de una reacción inflamatoria. En las articulaciones los depósitos tofáceos producen degeneración del cartílago articular, proliferación sinovia!, destrucción del hueso subcondral, reacción osteofítica marginal y a veces formación de un pannus sinovial. En las articulaciones pequeñas previamente destruidas pueden determinar en algún caso anquilosis fibrosa ú ósea. Las lesiones geódicas de ios huesos visibles en las radiografías son debidas a depósitos tofáceos en la médula ósea, que habituaimente comunican con la articulación a través de erosiones ó fisuras del cartílago articular.

CLASIFICACION DE HIPERURICEMIA Y GOTA La híperuricemia y la gota se clasifican en primaria y secundaria. GOTA PRIMARIA El termino de gota primaria se refiere a aquellos casos que parecen ser innatos, y no consecuencia de otra enfermedad adquirida, ni una manifestación subordinada de alguna enfermedad congènita. Más del 90 al 95% de los casos de gota son primarios y debido a un trastorno metabòlico. Actualmente existe evidencia de que la hiperuricemia puede ser producida por múltiples alteraciones metabólicas, pero solo una de ellas suele estar presente en un grupo familiar de gotosos. Aunque solo representan una pequeña minoría de casos, se han individualizado anormalidades enzimáticas especificas asociadas a cierto tipo de hiperuricemia: a) Deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa (HGPRT) unida al cromosoma X. Enfermedad de Lesh-Nyhan. Además de hiperuricemia, hiperuria y tendencia a formar cálculos renales, estos enfermos presentan un grave proceso neurologico con automutilación convulsiva, coreoatetosis, espasticidad y retraso mental. b) Deficiencia de glucosa 6 fosfatasa. Rasgo autosómico recesivo. Glucogenosis hepática tipo 1. En estos casos, la gota se desarrolla al final de la primera década de la vida y la gota tofácea y la nefropatia pueden pasar al primer plano del cuadro clínico si alcanzan la edad madura. , o 'O W v *

c) Aumento de actividad de la PP-ribosa-P sinfcétasa. ’ , > Genéticamente heterogénea. Para este pequeño grupo podría’ V J reservarse la denominación de idiopàtica. : En la inmensa mayoría de los casos de gota primaria, aberración metabòlica causal no ha sido todavía definida. Solo puede decirse que se manifiesta por:

.

a) Un incremento de ia purinosentesis de novo En el 30% de las gotas primarias, la curva de incorporación al ácido úrico urinario del Nitrógeno o el Carbono isotópico de un precursor de las purinas como la glicocola, muestra un aumento de la purinosentesis, así como una incorporación más rápida del isotopo en la orina. Los estudios de incorporación de glicina, sugieren que el sujeto con gota primaria tiene una purinosíntesis variable, desde valores normales a valores 4 ó 5 veces superiores a lo normal. Estos casos son también hiperexcretores (mayor de 600mg día con una dieta restringida en purinas, mayor de 800 a lOOOmg día con la dieta corriente).

b) Una disminución del acfaram iento renal de ácido úrico Del 70 al 80% de (os sujetos con gota primaria son normoexcretores (menos de 600 mg-día). El promedio de acfaramiento renal de ácido úrico en estos gotosos solo es ligeramente inferior al promedio normal, pero debemos recordar que la hiperuricemia " per se " aumenta la cifra de aclaramiento renal. Un trabajo de Gutman y Yu, que ha sido repetidamente comprobado, da la clave del problema: si a los sujetos normales testigos se les administra ácido ribonucleico hasta elevar sus uricemias a la misma altura que a las de una serie de gotosos, y en estas condiciones se comparan los dos grupos, se ve que el aclaramiento de los gotosos es netamente inferior. Así pues el riñón de la mayoría de los gotosos tendría una menor capacidad relativa de excretar el ácido úrico. Los datos anteriores demuestran la existencia de un número de casos en los que coexisten el aumento de la purinosentesis y la disminución de! aclaramiento renal.

Hiperuricemia y gota secundarias son aquellas en que la hiperuricemia se produce en el curso de otra enfermedad ó como consecuencia de su tratamiento, ai igual que en la gota primaria la hiperuricemia y la gota secundaria son producidas por dos mecanismos principales: I Aumento del catabolismo de ios ácidos nucleicos tisulares como ocurre en las leucemias y otras enfermedades mieloproliferativas. II Disminución del aclaramiento renal por insuficiencia renal ú otras alteraciones metabóiicas. La hiperuricemia puede ser producida por medicamentos tales como diuréticos, ios cuales son los que con mayor frecuencia aumentan la concentración de ácido úrico como consecuencia de disminución en ia depuración de la reabsorción tubular y contracción del volumen sanguíneo circulante. Eí ácido acetil salicílico a dosis de 2 gr en 24 hrs. puede aumentar la concentración sérica de ácido úrico, paradójicamente, dosis mayores de 2 gr-24 hrs. tienen efecto úricosurico. Otra manera de llevar la uricemia se refiere a la intoxicación crónica por plomo (saturnismo), donde es bien conocida la asociación entre esta y la hiperuricemia secundaria y gota. Puede presentarse hiperuricemia secundaria en acidosis diabética, posterior a ayuno prolongado ó a ejercicios (por la cetoacidosis y exceso de ácido láctico que se produce y que inhibe la secreción tubular de ácido úrico); hipotiroidismo, hiperparatiroidismo. Las hiperuricemias secundarias no constituyen más de un 3 5% de las hiperuricemias, y si persisten el tiempo suficiente pueden dar lugar a gota.En e! hombre la proporción de gotas secundarias es muy pequeña, inferior a un 5%, mientras que en la mujer, mucho menos expuesta a ia gota primaria, la proporción de gotas secundarias es netamente más elevada.

DIAGNOSTICO DE GOTA

La gota es un síndrome clínico resultado del deposito de cristales (urato monosódico monohidratado) de urato. Los cristales se pueden depositar en articulaciones conduciendo a una respuesta inflamatoria aguda, ó en tejidos blandos, como cartílago sin causar inflamación. La mayoría de los casos de gota se caracterizan por súbitos ataques de artritis monoarticular aguda en una articulación periférica en la pierna, la artritis cede completamente y después reinicia. Con gran frecuencia después de 10 años de artritis gotosa recurrente, se desarrollan tofos en el cartílago, tendones y bursa en algunos pacientes. Establecer criterios para el diagnóstico de gota, incluye tomar en cuenta la presencia de cristales de urato en líquido sinovial, el desarrollo de tofos, ó la presencia de tofos, ó la prevalencia de las características clínicas descritas con anterioridad. Ocasionalmente, un paciente puede tener más ó menos artritis crónica afectando más de una articulación al mismo tiempo, en tal caso el diagnóstico depende totalmente de una detección de uratos, en algunos pacientes, los cristales de urato se han detectado en articulaciones en las cuales no hay inflamación, pero la mayoría de estos pacientes a tenido por lo menos un ataque previo de gota. Existen reportes de tofos desarrollados antes de la artritis, sobre todo en mujeres maduras con insuficiencia renal que ingieren diuréticos ó antiinflamatorios esteroideos. Aunque la hiperuricemia no es requisito para el diagnóstico de gota y su frecuencia en un paciente con artritis no necesariamente establece este diagnóstico, el riesgo de gota aumenta con el grado y duración de la hiperuricemia. Sin embargo, entre pacientes con concentración sérica de uratos de 9.0 mg por decilitro (540 mg per liter), la incidencia de gota aguda es solo del 5% anual, la hiperuricemia puede aparecer en una gran variedad de condiciones, genéticas ó adquiridas, metabólicas ó renales. La hiperuricemia asintomática no tiene ningún efecto adverso antes de la aparición de gota. En estos casos no se requiere tratamiento medicamentoso, sin embargo es prudente determinar las causas de la hiperuricemia y corregirla si es posible.

Existen tres tratamientos para pacientes con Artritis Gotosa Aguda: a) La colchicina es menos favorecida hoy que en el pasado, debido a su bajo inicio de acción y efectos variables como diarrea. b) Antiinflamatorios no esteroides (AINES), ios cuales se utilizan con frecuencia, tienen efecto rápido pero pueden causar serios efectos colaterales. c) Los corticoesteroides, administrados por vía intrarticular ó parenteral, han aumentado su administración en pacientes con gota monoarticular, en especial si la terapia oral no es posible. La terapia que altera las concentraciones séricas de uratos no se debe iniciar ó cambiar todo el tiempo que persista la inflamación articular, porque ésta puede retrasar la recuperación. La elección de un fármaco depende de la valoración de su eficacia comparado con sus efectos tóxicos en el tratamiento particular de un ataque en cada paciente en particular. Sin embargo las drogas antiinflamatorias esteroideas son generalmente preferidas, a menos que el riesgo a efectos colaterales se juzgue que sea alto.

CO LCHICINA Los beneficios de la colchicina en el tratamiento de gota se relacionan principalmente a su habilidad de inhibir la fagocitosis de cristales de urato por neutrófilos. La colchicina forma un regulador que bloquea la unión final de los microtúbuios, interfiriendo en el transporte de material fagocitado por los lisosomas. También bloquea la producción de factores quimiotácticos, reduciendo la motilidad y adhesión de leucocitos polimorfo nucleares, e inhibe la fosfotícación de tirosina y ia generación de leucotriene. La dosis efectiva de colchicina en pacientes con gota aguda se acerca a aquella que causa síntomas gastrointestinales; la droga usualmente se administra vía oral en dosis de 1 mg inicial seguido de .5 mg cada 2 hrs hasta que aparezcan molestias abdominales ó

diarrea, hasta un total de 8 mg pueden ser administrados. La mayoría de los pacientes tienen algún alivio del dolor por 18 minutos y diarrea por 24 hrs; La articulación inflamada sede gradualmente, excepto en pacientes dentro de 48 hrs, en pacientes con disfunción renal ó hepática, ó en ancianos y pacientes débiles. La colchicina da alivio, a pesar de su vínculo con algunas molestias para el paciente. La colchicina se puede administrar por vía intravenosa si no es posible la oral ó si hay necesidad de evitar efectos gastrointestinales colaterales. El riesgo de efectos tóxicos sistémicos (supresión medular y daño renal, hepático y de células del sistema nervioso central) es mucho mayor con terapia intravenosa que por vía oral. La terapia intravenosa segura depende de las siguientes indicaciones: Una dosis inicial de 2 mg debe administrarse a través de un catéter intravenoso (para disminuir el riesgo de extravasación); dos dosis adicionales de 1 mg cada una con intervalos de seis horas pero !a dosis total no debe exceder los 4 mg, la dosis se puede reducir hasta un 50% en pacientes con enfermedad renal ó hepática y en pacientes ancianos. La preparación de colchina no está disponible en todos los países entre ellos Inglaterra y Australia.

ANTIN FLAH ATO RIÜ S NO ESTEROIDEOS (AINES) Los Antinflamatorios No Esteroideos. más potentes son eficaces rápidamente en el alivio del dolor y reducción de la inflamación en pacientes con gota aguda, particularmente si las drogas se ingieren posteriores ai inicio del ataque. La indometacina, produce una disminución del dolor en 2 a 4 horas dependiendo de la severidad del ataque y su duración, las dosis apropiadas se encuentran entre 150 a 300 mg diarios en dosis repartidas, con reducción gradual entre un periodo de 5 a 7 días, hasta que aminore el ataque. Existen otros A.E.I.N.E.S efectivos como metacina, piroxicantes, naproxen, pero existen pocos datos disponibles al respecto. La contraindicación de A.E.I.N.E.S. está limitada por sus efectos colaterales pero en general, el riesgo es mayor en ancianos particularmente en aquellos con disfunción renal.

La inyección intramuscular de un corticoesteroide es normalmente muy efectiva en pacientes con gota monoarticuíar aguda, y su uso se ha vuelto más extendido cuando se realiza e! diagnóstico con aspiración articular, en algunas ocasiones solo el efecto de la aspiración puede reducir en gran medida el dolor por gota. La dosis apropiada de corticoesteroides se relaciona al tamaño de la articulación, una dosis intraarticular de acetato de metilprednisolona esta entre 5 a 10 mg. para una articulación pequeña, de 20 a 60 mg para una articulación grande como la rodilla, dependiendo del volumen de expansión. La terapia corticoesteroide por vía sistèmica solo se administra cuando los A.E.I.N.E.S y la colchina no han sido efectivos ó existen contraindicaciones para el uso de estos. Existe reporte de respuestas adecuadas, sin efecto de rebote a la prednisolona oral (30 a 50 mg diarios inicialmente, con dosis mantenida durante un periodo de 7 a 10 días); Corticotropina intramuscular (40 U) ó Acetónido de triamcinolona (60 mg) , ó metilprednisolona endovenosa (una dosis diaria de 50 a 150 mg administrada en un periodo de 5 días). TRATAMIENTO DE ARTRITIS GOTOSA CRÓNICA El tratamiento en fase crónica se lleva a cabo con hiperuricemiantes, como alopurinol de 100 a 600 mg ajustando la dosis según respuesta, de acuerdo a los resultados de los estudios de laboratorio; se deberá tomar muestra para determinar la hiperuricemia antes de iniciar tratamiento, lo ideal es iniciar con una dosis de 100 mg y a los 15 días realizar otro estudio, si persisten altos niveles de ácido úrico incrementar la dosis hasta obtener dosis respuesta igual que con el diabético se ajusta la dosis de hipoglucemiante.

Es importante indicar al paciente que cuando inicie con dolor articular (crisis gotosa) deberá suspender el alopurinol e iniciar un A.I.N.E. y en cuanto remita el dolor continuar con alopurinol. El alopurinol no debe indicarse en fase aguda porque precipita los

cristales de ácido úrico en las articulaciones incrementando el dolor. El probenecid se asocia con el alopurinol; el probenecid es un medicamento urícosúrico, que aumenta la depuración de ácido úrico, inhibiendo su reabsorción tubular.

DIETA EN LA GOTA

OBJETIVOS DE LA DIETA EN EL TRATAMIENTO DE LA GOTA La dieta adecuadamente pobre en purinas ayuda a descender el valor del ácido úrico, es también importante reducir la obesidad , si existe, y la ingesta de bebidas alcohólicas ya que su consumo puede provocar una crisis aguda, debido a que aumenta los niveles de ácido úrico.

TIPO S DE ALIM ENTOS DE ACUERDO A SU CONTENIDO EN PURINAS A L IM E N TO S A L IM E N TO S RECO M EN D AD O S R E S TR IN G ID O S

Leche y sus derivados Huevos Cereales Pastas Zanahorias Papas Chayóte Frutas Azúcar Miel Café y té

Carnes Pescados Chícharos Frijoles Lentejas Espinacas Espárragos Mariscos

A L IM E N T O S PR O HIBIDO S

Visceras Sesos Paté Sardinas Extracto de carnes Tocino

La cafeína y la teína, a pesar de su semblanza química con la purina no se transforman en ácido úrico, por lo que se puede incluir en la dieta. Durante una dieta hipocalórica deberá medicarse previamente al paciente con gota, como medida preventiva, ya que al aumentar con la misma el catabolismo celular aumenta la degradación de nucleoproteínas, y por tanto, los valores de ácido úrico en la sangre.

ESQUEMA DIETETICO RECOMENDADO: DESAYUNO: leche con café y azúcar pan mermelada y mantequilla queso COMIDA a) primer platillo (escoger uno) y arroz, pasta, papas. C EN A Verdura b) segundo plato (escoger uno) Omitir en fase aguda 1/4 pollo 100 gr ternera 100 gr cerdo con ensalada 100 gr merluza huevo c) postres (escoger uno) Fruta Yogur Flan Jugo de fruta.

PROFILAXIS CONTRA LA GOTA AGUDA

Los ataques agudos de gota se pueden prevenir por pequeñas dosis de cualquiera de las dos drogas, colchina ó antiinflamatorios no esteroideos, ía terapia profiláctica debe administrarse antes del inicio de medidas para corregir la hiperuricemía, la profilaxis con colchina disminuye evidentemente ia proporción de ataques agudos recurrentes, sea ó no normal la concentración sérica de uratos. En un estudio de 540 pacientes, la colchina fue efectiva en el 82%, satisfactoria en 12% e ineficaz en el 6%. Esta reduce el número de células inflamatorias en el líquido sinovial en pacientes con gota que son asintomáticos, sugiriendo que la droga interfiere con la respuesta quimiotáctica y reduce la inflamación articular subclínica. Sin embargo la duración necesaria de la profilaxis no ha sido establecida, continuar con la terapia por algunos años hasta que la concentración sérica de uratos vuelva a niveles normales es suficiente. Una mioneuropatía ha sido reportada ocasionalmente durante la profilaxis con colchina en pacientes con una depuración de creatinina de 50 mg por mi o menos. Las drogas antiinflamatorias no esteroideas son también usadas para la terapia profiláctica. No existen comparaciones controladas entre estas, pero la colchina probablemente tiene menos efectos séricos. La profilaxis con colchina es por lo tanto preferible con un antiinflamatorio adicionado si esta resulta inadecuada.

CORRECCION DE HIPERURICEMIA La hiperuricemia puede prevenirse por identificación y corrección de la causa de hiperuricemia ó por administración de drogas que inhiben la síntesis de uratos ó incrementando su excreción, muchos factores afectan la concentración sérica de uratos, incluyendo condiciones que conducen al incremento de la degradación de trifosfato de adenosina (ATP) a monofosfato de adenosina (AMP), el cual no se reutiliza pero degrada a adenosina e iosina y de allí a las bases de purina y uratos. Por este mecanismo, la ingesta de fructuosa ó alcohol, ejercicio sostenido e hipoxia tisular por cualquier causa, puede resultar en la sobre producción de urato. Una sobre producción constante de urato, también resulta de una mutación enzimàtica ó de una excesiva producción celular tales como la que ocurre en pacientes con trastornos mieloproliferativos y algunos cánceres. Otra causa de incremento en la producción de uratos es una alta toma de purinas. La ingesta de alcohol y la obesidad son asociadas no solo con un incremento en la producción de urato sino también con una disminución en su excreción. La cerveza también contiene purinas como la guanosina, que degrada al urato. También influyen factores potencialmente reversibles que contribuyen al incremento de producción de urato incluyendo una dieta alta en purinas, obesidad e ingesta regular de alcohol. Ninguno de estos factores puede ser por sí solo la causa de hiperuricemia, pero cada uno puede exacerbarla en otros pacientes con factores causantes, como una disminución en la capacidad de excreción urinaria de uratos. Las purinas contenidas en la dieta usualmente no contribuyen más de 1.0 mg por d i (60 mmoí-lt) a la concentración sérica de uratos pero la moderación en la dieta de consumo de purinas (más bien una dieta baja en purinas) está indicada en pacientes quienes habitualmente ingieren grandes cantidades de comida conteniendo estas purinas, ya sea de origen animal ó vegetal.

La disminución de excreción urinaria de uratos frecuentemente contribuye a hiperuricemía. El problema se puede reconocer en las bases de una disminución de excreción urinaria de uratos en 24 hrs (menor de 330mg diarios aproximadamente 2 mmo! diarios) mientras el paciente tenga una dieta baja en purinas, ó baja de depuración renal ó excreción fraccionada de uratos. En personas normales; la depuración de uratos alcanza niveles de 4 a 14 mi por minuto; las personas con depuración baja tienen grandes dificultades para secretar cargas de urato que aquellas con depuración normal. La depuración de uratos está determinada por factores genéticos, una causa adquirida importante de baja depuración es enfermedad renal Intrínseca. Muchos medicamentos también disminuyen la excreción renal de urato, en especial las tiazidas y diuréticos de ASA, los cuales tienden a causar una contracción del volumen plasmático. Otras drogas que disminuyen la excreción de uratos incluyen bajas dosis de salicilatos, pirazinamida, etambutol y niacina. Algunos metabolitos y hormonas, incluyendo ácido láctico, cuerpos cetónicos, angiotensina y vasopresina, también reduce la excreción de uratos, además, la hipertensión puede reducir la excreción de uratos. Debido a la necesidad de una droga que disminuya las concentraciones séricas de urato probablemente de por vida, es importante identificar los factores que contribuyen a que la hiperuricemía pueda ser corregida. La historia clínica y exploración física puede revelar muchos de estos factores, y una simple serie de investigaciones pueden otorgarnos evidencias de sobreproducción ó baja excreción intrínseca de ácido úrico. La excreción de uratos puede estar determinada por la medida sérica de uratos concentración en creatinina y depuración de uratos y creatinina en orina de 24 hrs, antes y después de una dieta restringida en purinas y alcohol en una semana. Los resultados permitirán una estimación del manejo renal de los uratos, calculando en ambos, la depuración ó la excreción fraccionada de uratos (depuración de uratos entre depuración de creatinina por 100%) tanto como una estimación glomerular (depuración de creatinina), producción basal de uratos (indicada en 24 horas de excreción de uratos durante una dieta baja en purinas), contribución dietética (incluyendo alcohol) reflejada por Ea caída en el suero y valores urinarios de uratos en 24 horas y durante la dieta baja en purinas y el volumen usual de orina (es deseable menos de 1 mi por minuto).

Si los factores dietéticos y los estilos de vida se identifican y pueden ser modificados, la concentración sérica de uratos puede descender sustancialmente. Sin embargo, muchos pacientes requieren medicamentos para controlar la hiperuricemia. La gota puede prevenirse reduciendo la concentración sérica de uratos a valores menores de 6.0 mg por decilitro (360 mmol por litro). Una reducción a menos de 5.0 mg pordecilitro (SOOHmol por litro) se requiere para la reabsorción del tofo. La terapia con drogas que desciendan las concentraciones séricas de uratos debe considerarse cuando se reúnan los siguiente criterios: a) La causa de la hiperuricemia no puede corregirse, ó si se corrige, la concentración sérica de uratos no es menor a 7.0 mg por decilitro (420 Hmol por litro). c) El paciente ha tenido dos ó tres ataques definitivos de gota ó tiene tofos. d) Y cuando el paciente está convencido de ia necesidad de tomar medicamentos regular y permanentemente. Existen dos clases de drogas disponibles: Drogas uricosúricas e inhibidores Xantina oxidasa. Las drogas uricosúricas incrementan la excreción urinaria de uratos, por eso baja la concentración de uratos séricos. El principal riesgo asociado con estas drogas concierne al incremento en la excreción de uratos, la cual ocurre pronto después de iniciar la terapia. En contraste, los inhibidores de la xantino oxidasa bloquea el paso final en la síntesis de uratos entretanto incrementan sus precursores, xantina e hipoxantina (las oxipurinas) en general, los inhibidores de xantino oxidasa están indicados en pacientes con incremento en la producción de uratos, y los uricosúricos en aquello con baja depuración de uratos y una dieta alta en consumo de alcohol y purinas, no obstante, el alopurinol es efectivo disminuyendo concentraciones séricas de urato en pacientes con sobreproducción ó baja excreción de uratos, ó ambos, el principal efecto colateral es la hipersensibilidad y una reacción sensible severa al alopurinol, lo cual hace más efectivos ios uricosúricos, las drogas uricosúricas son riesgosas si la concentración urinaria de uratos es alta (como está en la sobreproducción de uratos) y están contraindicados si el flujo de

orina no es óptimo (menor de 1 mi por minuto) ó si el paciente tiene historia de cálculos renales ó función renal inadecuada, depuración de creatinina menor de 50 mi por minuto). Aunque existe controversia sobre los méritos relativos de estas dos clases de drogas, existe la ventaja de tener la posibilidad de escoger el tipo más apropiado para cada paciente en particular. Una complicación potencial de estas drogas es la precipitación de ataques agudos de gota. El mecanismo es poco conocido, pero esto se atribuye usuaimente a íos cambios súbitos en la concentración de uratos. El riesgo se puede disminuir mediante la administración concurrente de drogas profilácticas, retrasando la terapia de disminución de uratos hasta varias semanas después del último ataque de gota, e iniciándola con dosis bajas de ia droga seleccionada.

Los riesgos potencialmente mayores de la terapia con uricosúricos son la formación de cristales de ácido úrico en orina y el depósito del mismo en los túbulos renales, pelvesilla ó ureteros, causando cólicos ó el deterioro de la función renal. Estos riesgos se pueden reducir iniciando la terapia con dosis bajas e incrementando lentamente (lo cual disminuye el riesgo de precipitación de gota aguda) y manteniendo un volumen alto de orina (preferentemente de orina alcalina, la cual se puede lograr con 1 gr de bicarbonato de sodio tomado 3 ó 4 veces al día), especialmente en las primeras semanas de terapia. Una vez que la concentración sérica de uratos ha disminuido, el incremento en la excreción urinaria de uratos debido a la droga uricosúrica es relativamente pequeña en comparación con las variantes usuales diarias. Es importante tener en cuenta, que el riesgo de crístaluria ocurre cada vez que se inicia la terapia con uricosúricos. Los uricosúricos, comúnmente más usados son el probenecid y sulfinpirazona. El control satisfactorio de hiperuricemía (concentraciones séricas de uratos menores a 6.0 mg por decilitro) pueden conseguirse en el 60% de los pacientes con una dosis de un gr de probencid diario y en un 85% de pacientes con una dosis de 2 gr diarios. En la practica, sin embargo, el control prolongado de la hiperuricemía no es adecuado en un 25% de los pacientes, por una u otra razón. El efecto uricosúrico del probenecid se reduce cuando disminuye la función glomerular, y la droga tiene poco efecto en pacientes con depuración de creatinina de menos de 50 a 60 mi por minuto. La sulfinpirazona es 3 ó 6 veces más potente que el probencid. La dosis inicial debe ser de 50 a 100 mg dos veces al dia. La droga es menos efectiva en pacientes con la concentración sérica de uratos. La potencia uricosúrica de la sulfinpirazona es su principal problema, debido a que incrementa el riesgo de crístaluria de ácido úrico y fallo renal reversible por una diuresis alcalina, pueden presentarse estos durante el tratamiento con esta droga.

INHIBIDORES DE XANTINA OXIDASA

El alopurinol es una pirazolopirimidina y un análogo de la hipoxantina, es el único inhibidor de la xantina oxidasa de uso clínico. En la presencia de actividad normal de hipoxantina-Guanina fosforibosil-transferasa, la biosíntesis de purina se inhibe y el reuso de hipoxantina en forma de nucleotidos de purina se incrementa. Una dosis de 300 mg de alopurinol diario reduce la concentración de urato sérico a valores normales en el 85% de los pacientes con gota, y en algunos pacientes una dosis de 100 a 200 mg diario es suficiente. El riesgo de precipitar un ataque de gota agudo se reduce si la terapia se inicia con dosis bajas (50 a 100 mg diario) la cual se incrementa durante un periodo de tres a cuatro semanas. Cuando la concentración sérica de oxipurinol se relaciona a la función renal, ia dosis de alopurinol debe reducirse en proporción al índice de filtración glomerular, valorado en base a ia depuración de creatinina, la dosis apropiada es de 100 mg diarios en un paciente con índice de filtración glomerular de aproximadamente 30 mi por minuto, 200 mg diarios en aquello de 60 mi por minuto, y 300 mg diarios en pacientes con función renal normal. Tanto la Azatioprina y Mercaptopurina son normalmente inactivadas por xantina oxidasa, la inhibición de esta enzima por alopurinol incrementa el efecto tóxico de estas dos drogas. Para compensar este efecto, la dosis de estas drogas debe reducirse alrededor de un 25% de la dosis habitual en pacientes que reciben alopurinol. Un rash se desarrolla en aproximadamente 2% de los pacientes tratados con alopurinol y en aproximadamente un 20% de aquellos que reciben alopurinol y ampicilina. El Rash usualmente subsiste después que el alopurinol ha sido retirado y puede no recurrir si la terapia se inicia con dosis bajas. El efecto colateral más serio de! alopurinol es la dermatitis exfoliativa acompañada a menudo de vasculitís, fiebre, disfunción hepática, eosinofilia y nefritis intersticial aguda, esta ocurre en menos de 1 en 1000 casos. Arriba del 20% de los pacientes con este tipo de reacciones se complican mucho, y es más probable que ocurra en pacientes que reciben terapia diurética,la prednisona parece ser efectiva en estos pacientes, pero la suspensión

del alopurlnol y el uso de terapia de soporte puede ser suficiente en casos no severos. La desensibilización por ambas vías, oral ó intravenosa ha sido exitosa en algunos pacientes con hipersensibilidad menor pero no en aquellos en los cuales tienen más serios efectos colaterales. En algunos pacientes con hipersensibilidad, los linfocitos reaccionan al oxipurinol pero no al alopurinol, lo cual sugiere que el metabolismo puede ser el agente causal. El éxito de la desensibilización es impredecible y puede ser peligroso en aquellos pacientes que han tenido reacciones serias. El alopurinol está indicado principalmente para pacientes con gota establecida, particularmente en aquellos quienes también tienen urolitiasis, porque el medicamento tiene un efecto profiláctico en ambas nefrolitiasis tanto de ácido úrico como de oxalato de calcio. Esta profilaxis puede ser particularmente útil en pacientes con enfermedad renal, muchas de las cuales tienen una respuesta pobre a uricosúricos. El alopurinol está también indicado en pacientes con gota secundaria y en aquellos con desordenes mieloproliferativos y volumen celular excesivo.

El propósito de ia terapia de reducción de uratos es, precisamente reducir las concentraciones séricas de uratos alrededor de 6.0 mg por decilitro y preferentemente aún más en pacientes que han tenido evidencias clínicas ó radiológicas de tofos una vez que el urato sérico ha disminuido el paciente debe evaluarse periódicamente, tal frecuencia de monitoreo depende si la concentración sérica de uratos persiste baja ó si el paciente tiene factores de riesgo cardiovasculares, como hipertensión ó hiperlipidemia ó insuficiencia renal condiciones que con frecuencia presentan pacientes con gota. La necesidad de tratamiento medicamentoso permanente en pacientes con gota, recientemente se ha cuestionado, la terapia intermitente ó eí retiro de drogas que disminuyen las concentraciones séricas de uratos, conducen a una recurrencia de gota aguda y tofos; Los ataques agudos a menudo se presentan dentro de los 6 meses y los tofos pueden llegar a presentarse dentro de los 3 a 6 años. Sin embargo, el tratamiento con drogas reductoras de uratos puede prolongar estas apariciones.

COMPLICACIONES CRONICAS Y GOTA INSENSIBLE

Los problemas en el manejo de la gota se deben usualmente a la falla en la prescripción profiláctica de colchina durante el periodo temprano del tratamiento, cuando la hiperuricemía fluctúa; el inicio de terapia de reducción de uratos séricos, cuando el paciente aún tiene inflamación gotosa, ó poca cooperación del mismo, la hiperuricemía persiste en algunos pacientes a pesar del aparente acuerdo con el régimen medicamentoso. Esta falta de respuesta puede deberse a la persistencia de factores promotores de hiperuricemía, particularmente, consumo regular de alcohol, terapia diurética y obesidad. La dependencia de diuréticos se puede corregir mediante la adición de un inhibidor de la enzima convertidora angiotensina. En la ausencia de tales factores tratables, el alopurinol y uricosúrico se pueden requerir, sin embargo el uricosúrico puede reducir la efectividad del alopurinol mediante la promoción de la eliminación de oxipurinol, el cual puede ocasionar un efecto uricosúrico. El problema clínico con más dificultad resulta cuando un paciente quien tiene gota tofosa con enfermedad renal, resulta sensible al alopurinol y la sensibilidad no puede corregirse. La enfermedad renal usualmente es de severidad media a moderada y en muchos casos contribuye al desarrollo de sensibilidad al alopurinol. Estos pacientes deben tratarse con dosis máximas de una droga uricosúrica potente como la sulfinpirazona.

LA ARTRITIS GOTOSA ES UNA ENTIDAD PATOLÓGICA QUE AFECTA DE MANERA IMPORTANTE LA CAPACIDAD FÍSICA DE LOS INDIVIDUOS.

DEBEN MEJORARSE LAS ACTIVIDADES PREVENTIVAS DE ESTE PADECIMIENTO, CON LA FINALIDAD DE OTORGAR AL PACIENTE UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA, AL CONOCER LAS CAUSAS Y COMPORTAMIENTO DE LA ENFERMEDAD.

EL DIAGNOSTICO CONFIRM ATORIO DE ARTRITIS GO TO SA, NOS OBLIGA A LA IMPLEMENTACION DE UN TRATAMIENTO A D E C U A D O CO N CA R Á C T E R MULTIDISCIPLINARIO, EN E L Q U E INTERVIENEN ORTOPEDIA, MEDICINA INTERNA, ENDOCRINOLOGIA, NUTRICION, DE LABORATORIO Y ESTUDIOS RADIOLOGICOS DE M A N ER A PERIÓDICA, ASI CO M O LA PARTICIPACIÓN ACTIVA DE FAMILIARES, P A R A A YU D A R EN E L A S P E C T O PSICO LÓ GICO DE ESTO S PACIENTES. EN EL PACIENTE CON HIPERURICEMIA, ES IMPORTANTE EL TRATAMIENTO CONTINUO Y VIGILANCIA REGULAR, PARA EVITAR COMPLICACIONES COMO LA ARTRITIS GOTOSA, NEFROPATIAS Y LITIASIS ENTRE OTRAS.

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