UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ENFERMERIA

INTERVENCIÓN DE LA ENFERMERA EN LOS CUIDADOS DEL PACIENTE SOMETIDO A CIRUGÍA CARDIACA

TRABAJO PRÁCTICO-EDUCATIVO

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

LICENCIADA EN ENFERM ERÍA PRESENTA

ALMA DELIA GÓM EZ PÉREZ

X A LA PA , VER.

JUNIO DEL 2004

ÌNDICE

IN T R O D U C C IO N ....................................................................................... 1

II.- J U S T IF IC A C IO N ....................................

I I I.- O B J E T IV O S .......................................................................

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IV.- M A R C O T E O R IC O : a ).-A N A T O M IA Y FISIOLOGÍA ......................................................... - 4 b ).-FISIOPATOLOGI A ...........................................................................6 c).- L A INTERVENCION QUIRURGICA .............................................. 1 5 d).- E VOLUCION-PRONOSTICO ............................................. ..............19 e).- C OM PLICACIONES..........................................................................2 0

V).- C U ID A D O S D E E N F E R M E R IA : a).- INGRESO EN LA U. C. 1................................................................... 2 3 b).- ESTANCIA EN LA IJ. C. 1.................................................................2 8 c ).-A L T A A PISO

.................................................................................3 2

VI).- C O N C L U S IO N E S V il).-

..... ................................................................ 3 3

S U G E R E N C IA S ...................................................................... ....... 3 4

B IB IO G R A F 1 A ............................................................................................. 3 5

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La cirugía cardiaca ha experimentado un enorme desarrollo en los últimos 30 años, lo que permite en la actualidad ¡a resolución quirúrgica de casi todas las anomalías adquiridas o congénitas. Este espectacular avance se ha cimentado fundamentalmente en: • » • • •

Permanente mejora de la técnica quirúrgica Diseño y construcción de prótesis valvulares muy avanzadas Aplicación de eficientes técnicas de circulación extracorpórea Im portantísim os progresos en la protección del m iocardio ante la isquemia provocada durante la circulación extracorpórea Uso de técnicas futuristas en !a exploración y diagnóstico de las patologías cardiacas Grandes progresos en el cuidado postoperatorio de estos pacientes; en unidades de cuidados intensivos con personal cualificado y aparatos preparados para detectar, precozmente, y registrar cualquier posible alteración.

La cirugía del corazón también adquiere su importancia en base a que la cardiopatía fundamentalmente la patología coronaria - es la causa aislada más importante de muerte en los países desarrollados. Aunque hay varias patologías que pueden justificar la intervención quirúrgica, nosotros vamos a centramos en la patología valvular y la coronaria ya que son, con mucho, las más frecuentes.

INTERVENCION DF. IA ENFERMERA EN LOS CUIDADOS DE!. PACIENTE a

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Implementar un medio de estudio y guía para ios alumnos de la facultad de enfermería los cuales tienen dudas e inquietudes acerca de los pacientes que son intervenidos quirúrgicamente del corazón, dado la importancia que se t i e n e ^ n U . la inten/ención y en el cuidado postoperatorio, lo cual es primordial en la vida y la muerte de estos seres. En la actualidad, la cirugía de corazón abierta es una realidad, los avances tecnológicos en los procedimientos de diagnóstico, en la administración de la anestesia en el equipo de vigilancia, la bomba de circulación cardiopulmonar extracorporea^y las prótesis, han hecho posible ta corrección o el tratamiento de m uchas enfermedades cardiovasculares. Con toda esta tecnología disponible, el cirujano cardiovascular debe desarrollar con precisión todas sus habilidades en todas las fases del tratam iento «¡u. ^ 9‘co del paciente- debido a la gravedad de las patologías que se tratan y a la complejidad de tas operaciones que se realizan, no es posible que sea trabajo de un solo hombre, requiere así de un equipo hábil y con conocimientos para ayudarlo.

Como personal de enfermería en formación, se debe conocer el carácter de la patología del paciente a intervenir, la forma en que la anormalidad afecto su función y el modo en que la cirugía lo ayudará o corregirá.

Debido al alto grado de complejidad y de especialización en este tipo de cirugía, debemos hacer revisión por ente de los diversos aspectos en el cuidado del paciente principalmente en el postoperatorio.

1 N T F R V U N C IO N DU !.A H N F R R M E R A F N L O S ( C l i > A l ) i >S D H L P A C IE N T E M>< i a

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Presentar a través de un proyecto interactivo la intervención de enfermería en los cuidados del paciente sometido a cirugía cardiaca. Identificar los conocimientos en que se basa el personal de enfermería para brindar los cuidados a pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Determinar lo recursos necesarios para brindar los cuidados de enfermería a pacientes de cirugía cardiaca. Indicar los cuidados de enfermería en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.

INTERVENCION DE 1..A ENFERMERA EN LOS CUIDADOS DEL PACIENTE e r v i u c ' T i n / -* a

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al ANATOMIA Y FISIOLOGIA 1 A N A T O M ÍA Y F IS IO L O G ÍA V A L V U L A R {E! corazón como bomba) El corazón es un órgano eminentemente muscular con la función de bombear la sangre hacia todos los tejidos. Esto lo hace continuamente, sin pausa. Durante la vida de una persona, este late aproximadamente unos tres mil millones de veces. Anatómica y fisiológicam ente distinguimos un lado derecho que recoge sangre no oxigenada de ¡as venas cavas superior e inferior y la bombea hacia la arteria pulmonar; y un lado izquierdo que recoge la sangre oxigenada a través de las venas pulmonares, y la impulsa hacia la aorta. El desplazam iento de la sangre se produce m ediante la sucesión continua de contracciones (s ís to le s ) que reducen el volumen de las cám aras cardiacas, y las relajaciones (d iá s to le s ) que lo aumentan. Actúa por tanto como una bomba aspiranteimpelente que garantiza la dirección adecuada en la circulación de la sangre gracias a un sistema de válvulas que impide el retroceso. La aurícula derecha (AD) recibe el flujo venoso de las cavas superior e inferior. También recibe la sangre procedente de la propia irrigación coronaria. Se comunica a través de la válvula tricúspide con el ventrículo derecho (VD). De éste, y cruzando la válvula pulmonar, pasa al tronco arterial pulmonar. Tras oxigenarse en los alvéolos regresa al corazón, esta vez a la aurícula izquierda (A l) por las venas pulmonares pasando, posteriormente, al ventrículo izquierdo (VI) a través de la válvula mitral. El VI bombea la sangre hacia la aorta atravesando la válvula aórtica. Las válvulas cardiacas son cuatro: - Dos sigmoideas: pulm onar y aórtica - Dos auricoventriculares: tricú sp id e y mitral Las s ig m o id e a s insertan sus valvas (pantallas de cierre de la circulación) en la pared propia del vaso, sin presentar otras estructuras específicas. Las au rico ve n tricu la re s las insertan sobre un anillo fibroso y, además, presentan lo que se podría denominar un aparato subvalvular. Éste se compone de músculos papilares, asentados en ventrículo, y cuerdas tendinosas que parten de estos músculos y se insertan en el borde de las valvas, impidiendo que se abran hacia las aurículas. Las paredes del corazón se componen de una capa interna o e n d o c a rd io que se continúa con el endotelio vascular, una capa media o m io ca rd io que es la responsable de las contracciones musculares, y una doble hoja serosa externa o e p ic a rd io . Hay una última capa, el pericardio, que es una especie de saco fibroso que envuelve al corazón. El epicardio tapiza externamente al miocardio e internamente al pericardio, formando una cavidad virtual con algo de liquido que permite el libre movimiento cardíaco.

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2.- A N A T O M ÍA Y F ISIO L O G ÍA C O R O N A R IA B corazón requiere su propio abastecimiento de sangre para su metabolismo celular Lo consigue merced a una red de arterias, las coronarias, que tienen la particularidad de que sólo pueden vehicular la sangre cuando el corazón está en reposo, es decir en diàstole, porque en sístole hay una resistencia muy alta que dificulta enormemente la circulación. Esta red arterial parte de la raíz aórtica, más concretamente de dos senos de V alsalva y, en su inicio, se compone de: a).- A rte ria co ro n a ria izquierda.-Nace en el seno de Valsalva coronario izquierdo. Se divide en dos grandes ramas: ‘ Descendente anteríor.-circula por la cara anterior, entre ambos ventrículos, irrigando e! tabique interventricular y la cara anterior del VI. 'C ircunfleja.-transcurre por el surco auricoventricular izquierdo irrigando ias paredes lateral y posterior del VI. b) - A rte ria c o ro n a ria derecha.-N ace en el seno de Valsalva coronario derecho y

discurre por el surco auricoventricular derecho. Se continúa en una gran rama, la d e s c e n d e n te p o s te r io r , que circula por el tabique in te rve n tricu la r posterior. Generalmente irriga el nodo sinusal, el nodo auricoventricular. el ventrículo derecho y parte inferior del ventrículo izquierdo. Los grandes vasos son superficiales y van dando ramas perpendiculares que se introducen en el miocardio.

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1) P A T O L O G ÍA V A L V U L A R La principal función del corazón es aportar a los tejidos y órganos del cuerpo un flujo de sangre oxigenada capaz de abastecer sus necesidades metabólicas. En el adulto esto se corresponde con un gasto cardíaco de 5 l/min. aprox., con capacidad para superar los 15 l/m durante el ejercicio físico. También debe estar preparado para adaptarse a las variaciones de la resistencia periférica y el retorno venoso, sin que se produzcan alteraciones importantes de la presión arterial, venosa e intracardiaca. Cuando un corazón no es capaz de cumplir estas funciones hablam os de insuficiencia cardiaca. Gran parte de esta insuficiencia es debido a diversas patologías originadas por las válvulas del corazón.

A).- V A L V U L O P A T ÍA M1TRAL La válvula mitral está formada por un anillo con dos valvas desiguales, cuerdas tendinosas y m úsculos papilares. La patología se presenta en form a de estenosis, insuficiencia o una asociación de ambas. t .- E S T E N O S IS M IT R A L:

Suele desarrollarse como resultado de una inflamación re u m á tica recurrente que acaba provocando una cica triza ció n . Las valvas se unen dejando un orificio central. Las consecuencias no suelen ser graves mientras este orificio mida más de un centímetro cuadrado. La estenosis provoca un aumento de presión en la aurícula izquierda que, en los casos graves, puede ser de 25 mmHg o más. La presión intraventricular izquierda no aumenta, pero el gasto cardíaco se ve reducido debido a la disminución del flujo hacia el VI. El aumento de presión en la Al provoca un remanso de sangre, generalmente con hipertensión, en venas pulmonares, capilares y arteria pulmonar. Si se produce de forma brusca puede desencadenar un edema agudo de pulmón; si es un proceso crónico, la hipertensión en la circulación menor origina una rigidez pulm onar que dificulta la respiración. Se asocia más tarde o más temprano con una fibrilación auricular que viene a complicar ef cuadro. El diagnóstico es: Clínico.-Disnea progresiva, facies mitral, pulso irregular, soplos Electrocardiograma.-onda P mitral, fibrilación auricular Rxs.- Hipertrofia de Al, posible congestión pulmonar Eco cardiografía (de elección) Cateterismo

INTERVENCION DELA ENFERMERA EN LOS CUIDADOS DEL PACIENTE vnuP T ino a r*iE>i rm/i r a p n iA ra

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Desde que aparecen los signos físicos la evolución suele ser lenta (10, 20 años o más), pero más tarde o más temprano aparecen las complicaciones que precipitan el cuadro. El embarazo es a menudo, responsable del empeoramiento. También puede complicarlo un infarto pulmonar, una infección o la aparición de Fiebre Alta ó Reumática Una vez instaurado el cuadro de HTP (hipertensión pulmonar) el pronóstico es malo si no se recurre a la cirugía cardiaca. Ésta presenta dos posibilidades: -C o m is u r o to m ía m itr a i: Consiste en ensanchar el diámetro de la válvula mitra!. Suele reestenosarse al cabo de 5-10 años. La mortalidad perioperatoria está entre el 1% y el 2% cuando se reúnen las mejores condiciones, pero si el paciente ¡lega con Hipertensión pulmonar grave o insuficiencia cardiaca derecha puede elevarse hasta el 10 % o más. Se puede realizar sin derivación cardiopulm onar (está en desuso), o con circulación extracorpórea a "corazón abierto". -S u s titu c ió n M itra i: Requiere obligatoriamente circulación extracorpórea. Se coloca una válvula que puede ser mecánica o biológica.

2.- IN S U F IC IE N C IA M IT R A L

Puede aparecer fundamentalmente por: -E n d o c a rd itis re u m á tic a .- Generalmente afectando a las cuerdas tendinosas y a las valvas, pero tam bién puede respetar a éstas y dañar únicamente el anillo valvular dilatándolo, con lo que se agranda el orificio auricoventricular. Tiene una evolución lenta, de varios años. -E ndocarditis infecciosa.- Puede perforar las valvas y romper las cuerdas tendinosas. -Infarto A gu do del M io cardio (1AM).- Suele lesionar el músculo papilar (generalmente el posterior) -Insuficiencia m itra i congènita En las formas crónicas de instauración, la insuficiencia de la válvula permite que parte de ¡a sangre pase, durante la sístoie de VI a Al, lo que ocasiona una dilatación importante de ésta (mucho mayor que en la estenosis mitrai). Durante la diàstole ventricular la aurícula se vacia completamente con lo que la presión media no resulta muy elevada. La H ipertensión pulmonar grave y la insuficiencia cardiaca derecha son infrecuentes salvo que se asocie a una estenosis mitrai. En los casos graves también se observa una hipertrofia ventricular izquierda. Con relativa frecuencia se complica el cuadro con Fiebre alta (sobre todo si la etiología es reumática) y con endocarditis infecciosa. En estos casos, de evolución lenta, transcurren varios años hasta la aparición de los primeros síntomas. Una vez que éstos se presentan -fatiga, palpitaciones, fiebre alta, progresiva disnea (avanzan con lentitud hacia los más evolucionados) edemas, nepatomegalia y ascitis. El pronóstico final de los casos graves es malo si no se acude al tratamiento quirúrgico. INTERVENCION DB LA ENFERMERA EN L.OS CUIDADOS DEL PACIENTE r m n

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En las form as agudas de instauración, por rotura de cuerdas tendinosas por ejemplo, no hay tiempo para que se establezcan mecanismos compensadores. La Ai es pequeña y, el aumento de volumen sanguíneo, provoca una hiperpresión que se transmite al lecho pulmonar. El inicio de los síntomas es brusco y son los derivados de la hipertensión pulmonar, llegando al edema agudo de pulmón. Su evolución suele ser rápidamente fatal si no se interviene quirúrgicamente. El diagnóstico de ambas es mediante: Clínica.-Síntomas, auscultación de soplos ECG.-En las formas crónicas (onda P mitral, hipertrofia de VI) Rx.- En las formas crónicas (dilatación de Al y, a veces, de VI Ecocardiografía Ventriculografía.- Inyectando un contraste en VI La intervención quirúrgica es obligatoriamente a "corazón abierto", con derivación cardiopulmonar y s u s titu c ió n de la válvula Mitral. Se puede intentar la A n u lo p la stia (cerrando el diámetro del anillo valvular).

B).- V A L V U L O P A T ÌA A Ó R T IC A La válvula aórtica está formada por tres valvas semilunares unidas a un anillo fibroso. Inmediatamente por encima están los senos de Valsalva. La patología se presenta en forma de estenosis, insuficiencia o una combinación de las dos. t E S T E N O S I S A O R T IC A Generalmente ¡a enfermedad afecta a las valvas, pero también puede incidir sobre el infundíbulo denom inándose estenosis S u b v a lv u la r o, sobre la raíz de la aorta denominándose estenosis Supravalvular. La estenosis valvular aórtica se presenta, principalmente, en la edad adulta tardía o en la vejez y, en estos pacientes, suele estar en relación con una intensa calcificación de dicha válvula, io que provoca su estrecham iento y rigidez. También puede tener un origen congènito (bivalva en vez de trivalva) o reumático. La e ste n o sis su b v a lv u la r tiene, a menudo, un origen congènito. También puede estar provocada por una hipertrofia muscular del infundíbulo. La e ste n o sis s u p ra v a lv u la r responde a etiología congènita y puede asociarse a retraso mental y facies característica. Sólo cuando el orificio valvular disminuye por debajo de un cuarto de su tamaño normal aparecen los síntomas graves.

IN T E R V E N C IO N DF. L A E N F E R M E R A E N L O S C U ID A D O S D h l. P A C IE N T E c n M P T in r > a r - i o n c ! « ( ' » u i m r j

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Para mantener adecuadamente el gasto cardíaco, el VI tiene que aumentar la presión de salida. Esto acaba provocando una h ip e rtro fia v e n tric u la r que tiene dos connotaciones negativas: -El aumento de grosor del miocardio disminuye su distensibilidad y, con ello, la capacidad de llenado durante la diàstole. -Las arterias coronarias van siendo progresivamente insuficientes para abastecer el incremento de la masa muscular. Con la evolución de la enfermedad, el paciente presentará cuadros de disnea, síncopes y angina de pecho. El angor y el síncope es mucho más frecuente que en otras valvulopatías. Éste último síntoma, en relación con esfuerzos, tiene valor diagnóstico. Existe un riesgo importante de muerte súbita, aunque la causa más importante de fallecimiento es la in suficie ncia cardiaca. El diagnóstico es: Clínico.-Síntomas, auscultación de soplos Electrocardiográfico.-Hipertrofia de VI Rx.-Hipertrofia de VI Ecocardiográfico Cateterismo cardíaco.-Con medición de presiones en VI y Aorta La evolución suele ser lenta, pero una vez que aparecen los síntomas reseñados anteriormente, puede sobrevenir la muerte súbita en cualquier momento. Si no, la muerte puede producirse durante los cinco años posteriores al inicio de ¡a insuficiencia cardiaca. La intervención quirúrgica se realiza bajo CEC (circulación extracorpórea). Las posibilidades son: -Com isurotom ía: sólo usada en las de etiología congènita. -Sustitución valvular: mediante la implantación de una prótesis biológica o mecánica. 2.- IN S U F IC IE N C IA A O R T IC A

Su etiología es frecuentem ente re u m á tic a . Tam bién puede tener un origen congènito. Otras causas pueden ser hipertensión arteria!, endocarditis infecciosa, espondilitis anquilosante, aneurisma disecante. Hay que distinguir claramente las formas crónicas de las de instauración brusca. Como consecuencia de esta patología, cada diàstole del VI provoca un importante reflujo de sangre proveniente de la aorta, que se suma a ia que vierte !a Al. Si esto ocurre progresivamente el ventrículo tiene tiempo de d ila ta rs e para adaptarse a la nueva situación En este caso, cada eyección provoca una importante elevación de la presión sistòlica intraaórtica. Sin embargo, ésta se ve muy disminuida durante la diastole debido a la regurgitación de sangre hacia el ventrículo. Esta hipotensión diastólica se traduce en una dificultad de pe rfu sió n coronaria.

IN T E R V E N C IO N D E L A E N F E R M E R A EN L O S C U ID A D O S D E L P A C IE N T E c/’ M V / i i ' v i i i / ' & r i o i m i s

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Los s ig n o s clínicos más evidentes son el aumento de la presión diferencial, la presencia de un soplo de regurgitación aórtica y, en los casos más graves, la auscultación de signos de congestión pulmonar. Los primeros s ín to m a s (palpitaciones, disnea de esfuerzo, vértigo) tardan en aparecer entre diez y veinte años, y pueden pasar muchos más hasta que comiencen los más graves (disnea progresiva, angor, insuficiencia cardiaca). A partir de aquí, los cambios fisiológicos y anatomopatológicos son irreversibles, y la vida media se estima entre dos y seis años, si no se recurre a la cirugía. El diagnóstico es: Clínico.- Signos y síntomas ECG.-Hipertrofia ventricular inversión de onda T y alteraciones de ST Rx.-Hipertrofia ventricular y dilatación de la aorta ascendente Ecocardiográficamente Angiográficamente.-lnyectando contraste en la raíz aórtica y evaluando su reflujo a VI El tratamiento en los casos evolucionados, aunque no hay que esperar a que se produzcan daños irreversibles, es quirúrgico. Si la insuficiencia aórtica tiene una in sta u ra ció n brusca, el VI no tiene tiempo de dilatarse, lo que conlleva un incremento de ia presión diastólíca. El corazón intenta bombear el excedente de sangre aumentando la frecuencia de las contracciones. Esto, unido al aumento de la presión telediastólica ventricular, entorpece ei vaciamiento de la Al y ocasiona una hiperpresión en ella que se transmite, por vía retrógrada, hacia el lecho pulmonar. Los signos clínicos varían respecto a la anterior ya que no existe aumento de la presión diferencial y el soplo diastólico es más corto. Existe taquicardia importante. Los síntomas, insuficiencia cardiaca congestiva y ia estenosis de ia arteria pulmonar, evolucionan de una forma fulm inante. El diagnóstico es: Clínico.- Signos y síntomas ECG.-Alteraciones inespecificas de la T y el ST Rx.-Congestión pulmonar Ecocardiográficamente Angiográficamente El pronóstico es peor que en las formas crónicas y la muerte se produce, casi invariablemente, en cuestión de días o semanas si no se acude a la cirugía. En la intervención quirúrgica, generalmente, se sustituye la válvula por una Prótesis m ecánica o biológica.

IN T E R V E N C IO N D E L A E N F E R M E R A EN LO S C U ID A D O S D E L P A C IE N T E a r iD n r . u r d p n iA r w

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C>.- V A L V U L O P A T ÍA T R IC Ú S P ID E Esta estructura es s im ila r a la mitrai, con un anillo fibroso sobre el que se asientan las válvulas, y un aparato subvalvular. Se diferencia, sin embargo, en que tiene tre s valvas en lugar de dos. Puede verse afectada por estenosis e insuficiencia.

1 E S T E N O S IS T R IC U S P ID E

Casi siempre tiene un origen re u m á tic o y casi nunca es la lesión cardíaca predominante. La dificultad de paso ocasiona una disminución del gasto cardiaco y un aum ento de la presión en AD. Esto provoca la dilatación de dicha cavidad así como de las venas C3V8S

La evolución continúa hacia hepatomegalia, edemas periféricos y ascitis. Si tiene algo de positivo es que la disminución del flujo hacia territorio pulmonar alivia la hipertensión provocada por la estenosis mitrai, patología con la que normalmente se asocia. El diagnóstico es: Clínico.-Edemas, auscultación se soplos ECG.-Ondas P picudas Rx.-Crecimiento de AD y vena cava Ecografía Cateterismo cardiaco El pronóstico es relativamente bueno, y sólo sí ia lesión es grave se expresa ¡a insuficiencia cardiaca con síntomas floridos. Generalmente no se justifica la intervención quirúrgica. Sólo en una minoría de los casos, en los que la gravedad de la lesión lo requiere, se lleva a cabo. Se puede realizar: - V alvulotom ía - S u stitu ció n valvular

2 .- I N S U F I C I E N C I A T R I C U S P I D E A

La insuficiencia orgánica de esta válvula es muy infrecuente y su etiología suele ser reum ática. En la actualidad es cada vez más frecuente la e n d o c a rd itis bacteriana aguda (especiai incidencia en personas con Drenaje Venoso Anómalo Pulmonar [DVAPj). La insuficiencia tricúspide funcional se presenta como consecuencia de la elevación de la presión intraventricular derecha, la cual suele venir precedida por una hipertensión pulmonar secundaria a una valvulopatía mitrai. La insuficiencia tricúspide puede aminorar ia congestión pulmonar debida a ¡a patología mitrai. Sus síntomas propios son edemas, hepatomegalia y ascitis.

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El diagnóstico es: Clínico.- Síntomas y auscultación de soplos Rx.-Dilatación de AD Ecocardiografía. Cateterism o.-Puede determinar ta presencia de Hipertensión pulmonar, lo que sugeriría la etiología funcional de la valvulopatía. Suele tolerarse durante mucho tiempo pero, más tarde o más temprano, los síntomas llegan a ser incapacitantes y más rebeldes a la medicación. Si su etiología es funcional, el tratamiento pasa por solucionar la causa que la provoca; generalmente v a lvu lo p a tia m itral. Con ello suele desaparecer la insuficiencia tricúspide. Si no se soluciona el cuadro, o si su etiología es orgánica, se requiere la intervención quirúrgica para una reco nstrucció n de válvula o sustituirla por una p ró te sis m ecánica o biológica.

INTERVENCION DE LA ENFERMERA EN LOS CUIDADOS DEL PACIENTE « o m * 7 rn n o

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D ).-V A L V U L O P A T ÌA p u l m o n a r Es relativamente infrecuente. 1 E S T E N O S IS P U L M O N A R La estenosis de la válvula pulmonar suele ser de origen c o n g è n ito . También puede venir provocada por un carcinoma o tener etiología reumática. La estenosis subvalvular pulmonar puede aparecer como consecuencia de una cardiopatia hipertrófica que afecte al in fu n d íb u lo del VD. Tam bién puede haber implicación de tumores en ei estrechamiento del infundíbulo. La obstrucción al vaciado del VD provoca hipertrofia de éste y disminución de la presión en la Arteria Pulmonar. En los casos más graves puede llegarse a la insuficiencia ventricular derecha. Aún cuando el cuadro puede derivar en insuficiencia cardiaca durante las primeras semanas de vida, lo normal es la supervivencia hasta la juventud o la edad adulta. La lesión puede ser moderada y pasar asintomática, descubriéndose en una exploración rutinaria. Algunos pacientes refieren cansancio, disnea y síncopes. El diagnóstico es: Clínico.-Fundamentalmente auscultación ECG.-Hipertrofia de VD Rx.-Hipertrofia de VD Cateterismo Ecografía Es posible la supervivencia asintomática en los casos leves, pero en los graves se produce el fallecimiento, antes o después, por la insuficiencia cardiaca derecha. El tratamiento consiste en la D ilatación v a lv u la r pulm onar. Puede realizarse a través de cardiología intervencionista (un catéter con balón), lo que se denomina V a lv u lo p la s tia o mediante intervención quirúrgica, o V a iv u lo to m ía . No debe demorarse, pues podrían aparecer cambios fibrosos irreversibles en el VD, debidos al aumento de tamaño. 2 .-IN S U F IC IE N C IA P U L M O N A R

Generalmente es secundaria a la H ip e rte n sió n P u lm o n a r pero también puede sobrevenir en el curso de una endocarditis infecciosa o tener un origen congènito. La insuficiencia, por sí, raras veces provoca efectos hemodinámtcos importantes. Su clínica resulta casi siempre enmascarada por la patología de la que es secundaria, y el único signo que sugiere el diagnóstico es la presencia de un soplo protodiastólico en el 21 ó 31 espacios intercostales, que se intensifica durante la inspiración. Su diagnóstico es mediante la auscultación y se puede confirm ar mediante fa ecografía. Su pronóstico y tratamiento será el de la Hipertensión Pulmonar asociada. in te r v e n c ió n de l.a

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EN LOS CUIDADOS DEL PACIENTE e ru u crm n ,1 riD iir-iA r A e n iir »

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II) P A T O L O G ÍA C O R O N A R IA La red vascular coronaria abastece de oxígeno y nutrientes a las células cardiacas y está preparada para realizarlo asi durante toda la vida. Sin embargo hay ocasiones en que e! paso de sangre a su través es dificultado y, a veces, obstruido por diversas causas. El corazón se puede resentir gravemente, e incluso sobrevenir la muerte. Este proceso patológico (obstrucción parcial o completa más enfermedad cardiaca) recibe el nombre de cardiopatía isquém ica. E! factor que más frecuentemente la desencadena es la A tero sclero sis. Según la OMS es una "combinación variable de modificaciones en la capa íntima de las arterias (diferenciándolas de las arteriolas), que consiste en la acumulación focal de lípidos, hidratos de carbonos complejos, sangre y productos sanguíneos, tejido fibroso y depósitos de calcio, asociada a alteraciones en la capa media". No es un sinónimo de A r t e r i o s c l e r o s i s porque éste es un térm ino más inespscífico que hace alusión al endurecimiento de las arterias y arteriolas. La A te ro scle ro sis viene propiciada por una serie de factores: -Tabaco -Hiperlipemia -Hipertensión arteria! -Stress -Sedentarismo -Diabetes -Obesidad En algunas ocasiones hay causas ajenas a la aterosclerosis que precipitan una cardiopatía isquémica, son: -Anomalías congénitas -Emigración de émbolos prevenientes de Al o V! -Aortitis sifilítica -Aneurisma disecante -Poliarteritis -Espasmo arterial coronario Cuando tras una angina de pecho rebelde al tratamiento médico subyace una estenosis coronaria de un 50 - 70% (según la arteria afectada), debe plantearse: -D ila ta r la estenosis mediante cateterismo o d is o lv e r el tro m b o "in s itu fibrinolííicos de) tipo estreptoquinasa -Realizar un by-pass.

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Antes de intervenir es necesario realizar al paciente una co ro n a rio g ra fía para identificar escrupulosamente las zonas y el grado de isquemia que presentan todas las arterias cardiacas. Con esta información ya se puede decidir qué tipo de intervención se va a realizar. La mortalidad de esta prueba está entre el 0.1 % y e! 0.5 %. INTERVENCION DI- l.A ENFERMERA EN LO* CUIDADOS DEL PACIENTE « A M

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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA C IR C U L A C IO N E X T R A C O R P O R E A La cirugía cardiaca tiene un patrón particular que la caracteriza de cualquier otra y es la necesidad de "parar" el corazón durante un tiempo determinado. Esto conllevaría la anulación de la circulación sistèmica y la oxigenación pulmonar. Para evitarlo disponemos de una bom ba de p e rfu s ió n y o x ig e n a c ió n que se comporta como el corazón y los pulmones de! enfermo. El circuito sanguíneo que se establece sale de las venas cavas a su entrada en la AD y vuelve, tras oxigenarse en la "bomba", al organismo a la altura de la raíz aórtica. Este circuito externo de la sangre, característico de la cirugía cardiaca, recibe el nombre de C irculación Extracorpórea. Una vez derivada la circulación al exterior se interviene el corazón. Éste duraría poco tiempo en anoxia, y no sería posible realizar la operación, si no le aplicáramos un tratamiento especial. Éste consiste en someterlo a Hipotermia con una solución especial a unos, 4 a 6o C, que se perfunde intermitentemente a través de las coronarias (Hipoterm ia Local Coronaria). Con ello se consigue mantener el corazón vivo durante varías horas. También se disminuyen tos requerimientos energéticos del resto del organismo mediante una reducción de la Temperatura corporal de unos 10 ó 15 1C; lo que se logra mediante el enfriamiento de la sangre cuando se encuentra en el circuito extracorpóreo (Hipotermia Sistèmica). La sangre se Hepariniza (H e p a rin iz a c ló n ) antes de su llegada a la bomba de perfusión y, sólo cuando se va a terminar la intervención y de estar seguros de no volver a meter al paciente a ía bomba, se le va inyectando protamina para neutralizarla. La asistolia del corazón se logra mediante ia perfusión a través de las coronarias de una solución especial rica en potasio (S olución de Cardiopléjia). La recuperación del ritmo se produce en la mayoría de los casos cuando se elimina esta solución, mediante lavado coronario, y se despinzan los grandes vasos comenzando a llegar la sangre a las cavidades cardiacas (Despinzam iento Cardiaco). Cuando esto no es suficiente, se hace precisa una o varias descargas con el desfibriiador (D esfribilación). Hay dos hechos en el circuito de extracorpórea que significan un gran cambio respecto al normal funcionamiento de la circulación sanguínea, y que pueden causar desarreglos importantes, son: 1 -La sangre es bombeada al organismo de forma continua, no pulsátil. 2.-La circulación menor o pulmonar no se produce. Los p ro b le m a s que se pueden derivar de la circulación extracorpórea son, entre otros, hemólisis, alteraciones renales y "pulmón de perfusión" (alteraciones a nivel de microcirculación y de las membranas alveolares como consecuencia de ia paralización sanguínea en el circuito de oxigenación pulmonar).

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I).- C IR U G ÍA V A L V U L A R La primera intervención de sustitución valvular en e! corazón fue la implantación de una prótesis mecánica en 1960. Antes, en 1953, se colocó la primera prótesis valvular en ¡a aorta descendente. Según la patología y la válvula afectada se pueden intentar la re c o n s tru c c ió n por ejemplo, Anuloplastia, pero, una vez que se interviene el corazón, to más común es !a sustitución valvular. La prótesis valvular puede ser de dos tipos: -MECANICA.- Es artificial, presenta un mecanismo de apertura y cierre según las presiones en cavidad cardiaca. No sufren desgaste por lo que, en ausencia de complicaciones, no precisan ser cambiadas. Tiene un inconveniente menor: el "click" del cierre valvular se escucha en cada latido (hay personas que se obsesionan con él); y otro mayor: su tendencia a fsrm ar trombos obliga al paciente a an tico a g u la rse durante toda ia vida, con los inconvenientes que ello conlleva. -BIOLOGICA.- Es natural y su procedencia, generalmente porcina. Funciona igual que la válvula humana pero tiene una vida limitada de unos 10 a 15 años, al cabo de los cuales hay que reintervenir al paciente para cam biarla. La anticoagulación está recomendada durante los tres primeros meses tras la intervención quirúrgica. Después se abandona salvo si presenta fiebre alta, trombos en Al o cavidades grandes o hipomóviles, en cuyo caso deberá continuar toda !a vida por causa del carácter embolígeno de estas patologías, no por la válvula. A la hora de elegir una u otra se valoran, entre otros datos: -edad -antecedentes de hemorragia -tipo de vida

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II).- R E V A S C U L A R ÍZ A C IÓ N C O R O N A R IA a.- La A n g ío p la stia coro na ria tra n slu m in a l percútanla (ACTP), es más factible de realizar cuanto más cerca esté la lesión y menos arterias estén dañadas. La técnica consiste en introducir un catéter especialmente diseñado, con un baión infleble cerca de su extremo, hasta la zona estenosada de la arteria coronaria. Una vez ubicado se insufla el balón logrando, en la mayoría de los casos (80-90%), una sustancial ampliación de la luz del vaso. La mortalidad de esta técnica es aproximadamente del 1%. Aproximadamente el 25% de los pacientes se reestenosan antes de seis meses y precisan una nueva intervención. Se realiza bajo anestesia local y ios pacientes reciben el alta médica uno o dos días después. b.- By