UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA

^TCRfTERIOS ACTUALES PARA EL '

DIAGNOSTICO DEL SINDROME m e t A b o l ic o

REVISION BIBLIOGRAFICA

PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

PRESENTA: ARIADNA YAMILETH AQUINO POZOS

XALAPA. VERACRUZ

CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

CRITERIOS ACTUALES PARA EL DIAGNOSTICO DEL SINDROME METABOLICO

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

DEDICATORIAS

A mis padres por ensenarme tanto y apoyarme, para ser quien soy.

A mi hija Paulina que la amo tanto.

A Ruben quien con su amor, apoyo y comprension, soy una mejor persona.

A mis hermanos, amigos, familiares, que siempre he cotado con su apoyo.

A Dr. Marco Antonio Reyes Gonzalez quien me asesoro en la realization de este logro.

A mi casa de estudios Universidad Veracruzana y catedraticos que me han ensenado tanto:

) l

CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

RESUMEN

El sindrome metabolico, es la asociacion de varias patologias como son: Hipertension Arterial, Obesidad,

Hipertrigliceridemia,

Diabetes Mellitus,

Hiperinsulinemia.

La Encuesta Nacional de Salud 2000 en Mexico,

encontro una

prevalencia de obesidad del 24%, ponderada para edad y genero, en poblacion mexicana mayor de 20 anos

Para

entender

los

mecanismos

responsables

del

desarrollo

de

resistencia a la insulina es necesario hacer una breve revision de los mecanismos moleculares de accion de la insulina.

La insulina es una hormona sintetizada por las celulas beta del pancreas y secretada a la sangre, que ejerce su accion por union al receptor de insulina. Los tejidos diana tipicos de la insulina son: higado, musculo y tejido adiposo.

Los mecanismos por los que se genera resistencia a la insulina pueden ser multiples y variar de un sujeto a otro. Se han descrito casos en los que la alteracion que desencadena la Rl se produce a nivel prerreceptor o a nivel de la union hormona-receptor, pero los defectos mas frecuentes son los que se dan a nivel post receptor.

El siguiente trabajo trata, de explicar los diferentes criterios que se han utilizado a traves de los tiempos para clasificar al sindrome metabolico sin llegar a la unificacion.

4

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JUSTIFIGACION

El sm drom e metabolico es una serie de signos (factores de riesgo m etabolico) que nos hablan del aum ento de posibilidades de presentar una enferm edad cardiaca, un derram e o diabetes. El sm drom e metabolico lo presenta una de cada cinco personas en , los Estados Unidos. Y este sm drom e se presenta en fam ilias con antecedentes y es mas comun entre las personas afro am ericanas, hispanas, asiaticas e indigenas am ericanas. En todos los grupos, la posibilidad de que ocurra el sm drom e aum enta a medida que la gente envejece. Por esto mismo el presente, tra b a jo fue realizado, para tra ta r de analizar y ju s tific a r los diferentes criterios para el diagnostico del si'ndrome m etabolico, debido a su gran incidencia y a las altas estadisticas de presentacion del mismo en la actualidad.

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INTRODUCCION

El concepto de Sindrome X fue introducido en la conferencia por la medalla de Banting (Banting Medal Adress 1988), en New Orleans, por Gerald M. Reaven, la nocion que llevo a su genesis habia comenzado aproximadamente 50 anos antes, cuando en 1939 Himsworth resumio los resultados del trabajo que el y sus colegas habian iniciado en 1936 en el Goulstonion Lectures sobre el “Mecanismo de la diabetes mellitus” en el Colegio Real de Medicos de Londres.

En 1998, un grupo consultor de la Organization Mundial de la Salud (OMS), propuso que se denominara Sindrome metabolico (SM) y sugirio una definicion del trabajo que seria la primera definicion unificada.

La eleccion de este tema fue debido al gran aumento de la prevalencia del sindrome metabolico en nuestra poblacion mexicana y la manera de unificar criterios para un mejor diagnostico.

Mi proposito es explicar los diferentes criterios que existen en la actualidad y dejar a nuestro propio criterio la eleccion de los mismos para un mejor diagnostico. Se estudiaron varios articulos para poder explicar, como se clasifican en la actualidad.

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INDICE TABLAS Y GRAFICOS

8

HISTORIA

9

EPIDEMIOLOGIA

11

SITUACION EN MEXICO

13

FISIOPATOLOGIA

15

CRITERIOS ACTUALES DEL SINDROME METABOLICO

18

CRITERIOS SEGUN LA OMS

18

CRITERIOS SEGUN LA NCEP

19

CRITERIOS SEGUN LA AAEC

20

CRITERIOS SEGUN LA EGIR

21

CRITERIOS SEGUN LA IDF

22

CRITERIOS SEGUN LA INTERHEART

22

COMPONENTES DEL SINDROME METABOLICO

23

TRATAMIENTO DEL SINDROME METABOLICO

33

PREVENCION

37

CRITICA

39

CONCLUSIONES

41

PROPUESTAS

42

BIBLIOGRAFIA

43

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

LISTA DE TABLAS Y FIGURAS Tabla 1

IMC PAG.23

Figural

VARIACIONES EN MEDIDAS ANTROPOMETRICAS PAG. 24

Figura 2

TAC ACUMULO DE GRASAS

PAG.25

Cuadro 1 ANORMALIDADES EN PACIENTES CON ASOCIACION DE SX. METABOLICO Y RESISTENCIA A LA INSULINA. PAG 28

Cuadro 2 COMPOSICION DIETA SX. METABOLICO. PAG 32

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

HISTORIA

La hiperinsulinemia es un dato comun en varios trastornos como los siguientes: obesidad, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemias,

hipertension

arterial

sistemica,

cardiopatia coronaria,

y

enfermedad poliqulstica del ovario. (1)

1923 Dr. Kylin medico sueco. Realizo las primeras descripciones de la asociacion DM, HTA, Hiperuricemia.

Unos anos despues lo siguieron algunos autores como Maranon en 1927, Vague (1947), Crepaldi (1960), Avogaro1967. (19)

Aunque el concepto de Slndrome X fue introducido en la conferencia por la medalla de Banting (Banting Medal Adress 1988), en New Orleans, por Gerald. M. Reaven, la nocion que llevo a su genesis habla comenzado aproximadamente 50 anos antes, cuando en 1939 Himsworth resumio los resultados del trabajo que el y sus colegas hablan iniciado en 1936 en el Goulstonion Lectures sobre el “Mecanismo de la diabetes mellitus” en el Colegio Real de Medicos de Londres. (13)

La materia de estas lecturas fue mas tarde publicada en la revista Lancet y ofrecia una vision moderna de la fisiopatologla de la diabetes mellitus, en la que conclula que “la diabetes mellitus es una enfermedad en la cual la lesion esencial es una capacidad disminuida del tejido para utilizar glucosa”.2 En aquella epoca la creencia general era que todos los casos de diabetes mellitus podrian explicarse por la deficiencia de insulina, por lo que elaboro la hipotesis de que “un estado de diabetes mellitus podria ser el

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resultado de una accion ineficaz de la insulina, asf como por la carencia tambien de la misma”. (15)

En 1998, un grupo consultor de la Organization Mundial de la Salud (OMS), propuso que se denominara Sfndrome metabolico (SM) y sugirio una definicion

del

trabajo

que

serfa

la

primera

definition

unificada.

I Pero hacia el 2001 en su Tercer reporte NCEP inicia con la discusion sobre los criterios de clasificados. En 2002 Ford. ES. Prevalencia de Sindrome Metabolico en Estados Unidos. En 2005 IDF Consenso Mundial. ATP III En Khan. R. Diabetes Care En 2006 Julio Nueva Iniciativa de la ADA.

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

2.-EPIDEMIOLOG1A En San Antonio Texas en el ano 1990 se hizo un estudio en el que 3000

individuos

que

correspondia

al

64.1%,

tenlan

asociacion

de

hiperinsulinemia, hipertension y obesidad, de estos, el 60% eran Mexico americanos, el' 9.3% resulto con diabetes mellitus tipo 2, el 11.5% . intolerancia a la glucosa, el 9.8% con hipertension arterial, y con el 58% eran obesos.(6)

En suiza informaron que de 143 hipertensos estudiados, el 53.5% cursaban con resistencia a la insulina.

En el mismo ano, en suecia, Landin reporta que de 11 hipertensos en comparacion

con

15 normotensos,

tenlan

con

mayores

niveles de

hiperinsulinemia, colesterol y trigliceridos altos. (7)

De 1973 a 1986, Saad, .reporta que de 2873 sujetos analizados, reporto que el 12.3% fueron hipertensos, 25.85 diabeticos tipo 2, y el 6.85 de diabeticos detectados en el momento del estudio, tenlan alteraciones de la tolerancia a la glucosa, en el 11.5% concluyendo que es mas frecuente la diabetes mellitus tipo 2, en la poblacion en comparacion con la hipertension arterial. (8)

Este mismo autor en 1991 en una tecnica con utilization de tomas de glucosa en ayuno, en un estudio con los Indios Pimas, frente a sujetos de raza blanca caucasica y afroamericanos, encontro que los primeros tiene mas resistencia ala insulina con mayor prevalencia de la diabetes mellitus.

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

El tercer Estudio National Colesterol Education Program (NHANES) de los EUA, el cual es una encuesta de una muestra probabilistica nacional que se realizo entre 1988-1994 encontro una prevalencia general de 24% del SM, la cual aumento a > 30% por arriba de los 50 anos y a > 40% a los 60 anos. (9)

La mayor prevalencia fue en el grupo Mexico-americano (32%), y sus mujeres tuvieron 26% mayor prevalencia que los hombres.

La enfermedad coronaria, (EC) se estudio en poblacion mayor de 50 anos. Se utilizo la definicion de SM de la National Colesterol Education Program (NHANES). La prevalencia de SM entre sujetos con DM2 fue de 86%. La prevalencia de SM fue menor en sujetos con intolerancia a la glucosa (31%) o glucosa anormal en ayunas (71%).

La mayor prevalencia de EC se encontro en individuos con ambos SM y DM2 (19.2%). La presencia de SM sin DM2 tuvo una prevalencia intermedia 1de EC (13.9%). Individuos sin SM o DM2 tuvieron una prevalencia de EC similar a aquellos con DM2 sin SM, menor a las anteriores.

Esta relacion sugiere que los trastornos patogenicos que incrementan el desarrollo de EC en pacientes diabeticos son aquellos compartidos con el SM. Estas asociaciones deberan ser estudiadas en otras poblaciones, particularmente la latinoamericana y asiatica.

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

Situacion en Mexico La Encuesta Nacional de Salud 2000 encontro una prevalencia de obesidad del 24%, ponderada para edad y genero, en poblacion mexicana mayor de 20 anos. (11)

En la misma encuesta, la prevalencia de DM2 fue de 11% y la de hipertension arterial fue de 30%. (11)

Estos datos representaron un incremento con lo reportado por la Encuesta Nacional de Enfermedades Cronicas en 1993: 7% con DM2, 27% con hipertension, mientras que sobrepeso y obesidad fue de 61 y 25% en hombres, 56 y 15% en mujeres, respectivamente. (11)

Un analisis reciente del Estudio de Diabetes de la Ciudad de Mexico encontro que 16% de mujeres y 14.2% de hombres desarrollaron el M en 6 anos de seguimiento, y de estos, 46% de mujeres y 44% de hombres desarrollaron DM2.

El SM fue definido como la presencia de 2 o mas de los siguientes: Hipertension arterial, dislipidemia (trigliceridos altos o colesterol HDL bajo) o DM2.

En este analisis, la elevacion de proteina C reactiva predijo el desarrollo de SM en mujeres, mas no en hombres. La incidencia de DM2 (aproximadamente 1% anual) de este estudio es alarmante. La cohorte de este estudio es de un estrato socioeconomico bajo, por lo que su generalization al resto de la poblacion es cuestionable pero demanda una valoracion pronta.

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

Aunque no existe una estimation de la prevalencia del SM en poblacion mexicana, el aumento en el sobrepeso/obesidad en epoca reciente probablemente se acompana de un aumento de tal slndrome, lo cual coincide con el aumento en DM2.

A su vez, el incremento en la mortalidad por cardiopatia isquemica en Mexico observado en las ultimas decadas tiene una contribution importante derivada del aumento en DM2.

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

4.-FISIOPATOLOGIA

Para entender los mecanismos responsables del desarrollo de resistencia a la insulina es necesario hacer una breve revision de los mecanismos moleculares de accion de la insulina. (12)

La insulina es una hormona sintetizada por las celulas beta del pancreas y secretada a la sangre, que ejerce su accion por union al receptor de insulina. Los tejidos diana tlpicos de la insulina son: higado, musculo y tejido adiposo.

El receptor de insulina es una molecula heterotretamerica compuesta por dos subunidades extracelulares y dos subunidades de transmembrana por puente disulfuro.

La union de la insulina circulante al dominio extracelular del receptor de la insulina de las celulas efectoras induce un cambio conformacional en el receptor que permite la autofosforilacion de los residuos de tirosina de la subunidad beta del dominio intracitoplasmico, y la consecuentp activacion del receptor.

Una vez activado el receptor, se produce un aumento de la actividad catalltica de la subunidad beta que a su vez fosforila diversos sustratos proteicos endogenos, incluido IRS-1, IRS-2, IRS-3, IRS-4,GAB1 y She. (13)

Estos sustratos actuan como protelnas intracelulares de anclaje para varias proteinas y estimulan una cascada de reacciones de fosforilacion y desfosforilacion catalizadas por la enzima fosfatidilinositol-3-quinasa y por enzimas quinasa asociadas a microtubulos (MAP) que conducen a la

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

translocacion de transportadores de glucosa a la superficie celular y al resto de acciones de la insulina: sintesis de glucogeno, slntesis proteica, slntesis de acidos grasos y actividades mitogenica, antilipolltica y antiapoptotica. (13)

Los mecanismos por los que se genera resistencia a la insulina pueden ser multiples y variar de un sujeto a otro. Se han descrito casos en los que la alteracion que desencadena la Rl se produce a nivel prerreceptor o a nivel de la union hormona-receptor, pero los defectos mas frecuentes son los que se dan a nivel postreceptor.

Algunas de las posibles alteraciones a nivel postreceptor son:

a) Defectos en las vias de transmision de senales generadas por la union de la insulina al receptor.

b) Antagonismo a la accion de la insulina por adipocitocinas derivadas del tejido adiposo (Ej.: TNF, leptina, adiponectina. Se ha demostrado que el FNT puede reducir la Rl por inhibicion de la autofosforilacion de los residuos de tirosina de la subunidad del receptor de la insulina.

Varios trabajos publicados ponen de manifiesto que los niveles plasmaticos de leptina estan incrementados en individuos con Rl, obesidad y dislipemias.

La adiponectina es una proteina especifica del tejido adiposo de 30 KDa cuyos niveles plasmaticos estan inversamente correlacionados con la Rl . Si bien las funciones de esta proteina no se conoeen en su totalidad, recientemente varios grupos han demostrado que, en modelos animales de obesidad y diabetes, la administration de adiponectina incrementa la oxidation de acidos grasos en el musculo, disminuye la production hepatica de glucosa y promueve la perdida de peso, mejorando la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa. (13) 16

CRITERIOS AGTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

c) Antagonismo por acidos grasos no esterificados o por acidos grasos libres cuyas concentraciones plasmaticas estan notablemente aumentadas en la DM tipo 2 y en la obesidad. Este aumento de acidos grasos libres circulantes interfere en los procesos de captation, transporte y utilization de la glucosa en musculo esqueletico y cardiaco inducidos por la insulina.

d) El estres oxidativo asociado a la disfuncion endotelial que acompana a componentes del SM como la DM tipo 2 o la obesidad, inhibe la senalizacion del receptor de insulina y reduce la eficacia de su accion promoviendo o potenciando Rl. (13)

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

5.-CRITERIOS ACTUALES DEL SINDROME METABOLICO No hay una definition precisa del Sindrome Metabolico, tambien llamado Sindrome X, Sindrome de insulina-resistencia o de resistencia a la insulina,

hay distintos enfoques que incluyen criterios para intentar

diagnosticarlo. (8) Los que adquieren mayor relevancia en la actualidad son:

Sindrome Metabolico segun la OMS. (Ano 1998) •

Alteracion de la regulation de la glucosa (glicemia en ayunas £ a 110mg/dl y/o 2 hs poscarga > a 140 mg/dl) (14)

•

Resistencia a la Insulina (captation de glucosa por debajo del P2sen clamp.)

•

Otros parametros: -Presion arterial > a 140-90 mmHg -Dislipemia (TG> a 150 mg/dl y/o colesterol HDL 0.9-0.85 en hombres y mujeres respectivamente y/o indice de masa corporal > 30 kg/m2) -Microalbuminuria (excretion urinaria de albumina > 20 mg/min.). La OMS senala que es indispensable para el diagnostico de Sindrome Metabolico (SM) la presencia de resistencia a la insulina y/o alteracion en la tolerancia a la glucosa. A esto debe sumarse al menos dos de los siguientes: hipertension arterial, dislipemia, obesidad, microalbuminuria. Es importante destacar que la microalbuminuria es, para la OMS un importante predictor de riesgo cardiovascular. (8)

.1 8

CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

Debido a que es necesaria la aplicacion de tecnicas de alto costo, complejas, y de no tan sencilla aplicacion, esta definicion es una herramienta poco aplicable en la practica medica diaria, resultando util en investigation. (14)

Sindrome metabolico segun NCEP (ATP lll.)Ano 2001 •

Obesidad abdominal (circunferencia abdominal > 102 cm en hombres y >88 cm erl mujeres

o

TG >150 mg/dl

o

HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres.

o

Presion arterial > 130-85 mmHg

o

Glicemia basal en ayunas >110 mg/

'

La definicion de la National Colesterol Education Program (NCEP) se basa en la coexistencia de cualquier combination de tres alteraciones: en la distribucion de grasa corporal, presion arterial, trigliceridos, HDL, y glicemia en ayunas. A diferencia de lo establecido por la OMS, la NCEP no recomienda una medicion rutinaria de la insulinemia por no considerarla esencial para el diagnostico de SM. Se tienen en cuenta parametros clinicos mucho mas accesibles y costo efectivo. Asi, se puede arribar a un diagnostico con tan solo una cinta metrica y un tensiometro. (8)

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

Sindrome metabolico segun AAEC Asociacion Americana de Endocrinologos clinicos. (Ano 2002) Criterios mayores •

Resistencia a la Insulina (medida por hiperinsulinemia dependiente de los niveles de glucosa Acantosis nigricans Obesidad abdominal (circunferencia abdominal >102 cm en hombres y > de

88 cm en mujeres). (15) Dislipemia (colesterol HDL < 45 mg/dl en mujeres y < 35 mg/dl en hombres o TG > 150 mg/dl) • o o

Hipertension arterial •

Intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo II Hiperuricemia

Criterios menores ■

Hipercoagubilidad

■

Sindrome del ovario poliquistico

■

Disfuncion endotelial

■

Microalbuminuria

■

Enfermedad cardiaca coronaria En el ano 2002 la Asociacion Americana de Endocrinologos Clinicos (AAEC) amplio aun mas el concepto, sumandole algunas situaciones clinicas como el Sindrome de ovario poliquistico, Acantosis Nigricans, el Higado Graso no alcoholico.

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DIAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

Los criterios de la OMS incluyen obesidad, definida por el Indice de Masa Corporal (> de 30 kg/m2) y por el Indice Cintura/Cadera (> 0.9-0.85 en varon y mujer respectivamente.)En cambio, entre los criterios segun la NCEP s e ' destaca que la obesidad abdominal (medida por la circunferencia de la cintura) se relaciona mejor con el sindrome metabolico. Esta diferencia se ampliara mas adelante. (8) Teniendo en cuenta que la definition de obesidad segun la OMS no se correlaciona equitativamente entre los diferentes grupos poblacionales, es necesario realizar ajustes. Es, por ejemplo, el caso de Asia, donde se comprobo que un indice de Masa Corporal de 23-24 tiene un riesgo equivalente de hipertension arterial, dislipemia y diabetes tipo II que un indice de masa corporal de 25-29,9 en personas blancas. (13,14) De esta forma se arribo a la conclusion que los valores indicatives de obesidad deben ser descendidos un 15-20% en personas asiaticas: Indice de Masa Corporal senala obesidad cuando supera 25 kg/m2 y el indice Cintura/Cadera se redujo 0.05 cm en mujeres. Clasificacion del Grupo Europeo para el estudio de la IR (EGIR): Hiperinsulinemia en ayunas > 25 % y dos o mas de los siguientes criterios: Glucosa en ayunas = 6,1 mmol/L, pero no diabeticos. TA = 140/90. Trigliceridos = 2 mmol/L o HDL colesterol < 1 mmol/L o tratamiento para la dislipidemia. Circunferencia de la cintura = 94 cm en el H y = 80 cm en la mujer.

'

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CRITERIOS ACTUALES EN EL DlAGNOSTICO DE SINDROME METABOLICO

Clasificacion de la Federacion Internacional de la Diabetes (IDF) La persona debe tener como requisito indispensable obesidad abdominal: circunferencia de la cintura = 90 cm en el hombre y = 80 cm en la mujer, mas dos de los siguientes criterios: •

Trigliceridos = 1,7 mmol/L o tratamiento especifico.

•

HDL-c < 1,03 mmol/L en hombres y < 1,29 mmol/L en mujeres, o tratamiento especifico.

•

TAS =-130, TAD = 85 mmHg o tratamiento especifico.

•

GPA = 5,6 mmOl/L o diagnostico previamente de diabetes. Clasificacion de la INTERHEART

•

Reporte seguro de diabetes.

•

Reporte seguro de hipertension arterial

•

Circunferencia de la cintura (>0,85 mujer y >0,90 hombre)

•

Alta Apo B (>0,93 mmol/L =3,3 mmol/L de VLDL) el equivalente de la elevacion por encima de 3,3 mmol/L de la HDL.

•

Baja Apo A (