Universidad Veracruzana FACULTAD DE BIOANALISIS

“EXPERIENCE RECEPCIONAL” CAT: Q.C. Sandra Luz Gonzalez Herrera

“Prevalencia de Hb S en pacientes del Hospital Regional de Poza Rica, Ver. En el periodo febrero mayo 2013” Tesis Azalea Lopez De Los Santos. Director: M. en C. Jorge Sigfrido Gonzalez Hernandez. Sinodales: M. en H. Enrique de Jesus Gonzalez Cruz M.C. Jose de Jesus Daniel Lopez Munoz Q.C. Maria del Carmen Ortega Dominguez

Xalapa, Ver. Junio de 2013

INDICE

Introduccion

Pag. 1

Objetivo General

3

Objetivos especlficos

3

1 Antecedentes

4

2. - Hemoglobina

6

2.2.1 Estructura

7

2.2.2 Funcion 3. - Hemoglobinopatlas

8 9

3.1 Clasificacion de las hemoglobinopatlas

10

4 . - Hemoglobina “S”

10

4.1 Forma Heterocigota o Estado de Portador (HbAS)

11

4.2 Forma Homocigota o Anemia Falciforme

11

5. - Enfermedad De Celulas Falciformes

12

5.1 Anemia De Celulas Falciforme

12

5.1.1 Etiologia y Fisiopatologla

13

5.1.2 Cuadro Clinico

14

5.1.3 Otras Manifestaciones Cllnicas

14

5.2 Rasgo Falciforme

15

5.3 Aspectos Clinicos de HbS

16

5.4 Diagnostico de la HbS

16

5.5 Datos de laboratorio

17

5.6 Tratamiento

18

5.7 Prevencion

19

6. - Metodologia

21

7. - Resultados

22

8. - Conclusion

30

9 . - Resumen

31

10. -Glosario

32

11. -Anexos

33

12. - Bibliografia

33

INDICE DE GRAFICAS Pacientes Analjzados Pacientes y Anemia Clasificacion de Anemias Inducciones Positivas Casos Positivos Pacientes Positivos a la Induccion Clasificacion de Anemias Pacientes con Anemia e Induccion de Drepanocitos Positiva Pacientes sin Anemia e Induccion de Drepanocitos Positiva Reticulocitos de Pacientes con Anemia Reticulocitos de Pacientes sin Anemia Rango de Edades

PAGINAS 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 27 28

IN T R O D U C C IO N Existen

varias

enfermedades

hereditarias

que

son

causadas

por

hemoglobinas anormales que afectan a millones de personas en todo el mundo. Entre estas, las mas importantes son aquellas que estan relacionadas con alteraciones en la cadena beta de la hemoglobina, siendo la mas importante la drepanocitosis o anemia falciforme (Pereira y Saenz 1996). Es interesante senalar que las areas geograficas con la frecuencia mayor de genes de drepanocitos tambien son areas en donde la infeccion por Plasmodium falciparum es comun. (Mackenzie 2000) Se llama hemoglobinopatlas a las enfermedades clinicas resultantes de una anormalidad geneticamente determinada de la estructura o sintesis de la molecula de Hb, son el resultado de mutaciones geneticas que implican perdida o sustitucion de aminoacidos en la cadena de la proteina globina. La ACF (Anemia de Celulas Falciformes) es una enfermedad que se hereda en forma autosomica recesiva y los heterocigotos son relativamente faciles de identificar por metodos sencillos de laboratorio, si bien se trata de personas sanas desde el punto de vista clinico. Los matrimonios de estos tienen 25% de riesgo en cada embarazo de tener hijos afectados. En Cuba se realiza el tamiz de esta enfermedad en todos los neonatos con objeto de identificarlos y suministrar con posterioridad asesoria a las parejas que tienen el riesgo de concebir hijos afectados. (Patricia Zayas-Perez, 2010) En Mexico se ha notificado una frecuencia variable en individuos mestizos, desde menos de 1% en el centra del pais hasta mas de 14% en las costas, algo atribuible al factor de la mezcla con sujetos de origen africano. La FlbS resulta de una mutacion en el sexto codon del gen de la globina beta, ubicado en el brazo corto del- cromosoma 11. Produce un cambio de acido glutamico por valina y los individuos que heredan la alteracion de ambos padres (homocigotos para el gen beta-S) sufren ACF o drepanocitosis.

La herencia de la HbS, sigue las leyes mendelianas, de tal manera, que si un progenitor es portador de la hemoglobina S y el otro no, lo probable es que la mitad de los hijos sean portadores de la HbS y la otra mitad sano, en cambio si los 2 progenitores son portadores de la HbS, en cada gestacion hay una probabilidad del 25% de que el nino sea normal, una probabilidad de un 50% de que sea portador de Hb S y un 25% de probabilidad de que el nino tenga enfermedad falciforme por HbS.

Debido a que se han reportado estudios previos en la zona geografica del norte de Veracruz con prevalencia importante de Hb S en la poblacion, nos planteamos la siguiente pregunta como problema a resolver. ^Cual es la prevalencia de Hb S en la poblacion que acude al Hospital Regional de Poza Rica, Ver? Con este trabajo se pretende conocer la prevalencia de HbS en pacientes que acuden al Hospital Regional de Poza Rica, Ver., y tratar de asociar los casos potenciales encontrados con sus antecedentes etnicos.

OBJETIVO GENERAL

Conocer la prevalencia de Hemoglobina “S ” en pacientes que acuden al Hospital Regional De Poza Rica, Ver.

OBfETIVO S ESPECIFICOS

>■ Conocer los antecedentes raciales de la poblacion de derechohabientes para relacionarla con la presencia de Hb S.

>

Reconocer la importancia de la Induction de drepanocitos altamente presuntiva en el diagnostico de la Hb S.

como prueba

ANTECEDENTES

La ACF fue descrita primeramente por James Herrick en 1910 quien en un frotis de sangre periferica de un estudiante negro con anemia grave observo las celulas falciformes. Debido a la forma anormal de los eritrocitos, Herrick por primera vez utilizo el termino “falciforme”. En 1917 Emmel noto que la formacion de celulas falciformes tenia lugar tanto en pacientes no anemicos como en los que padecian anemia muy grave. El estudio del fenomeno semilunar hizo que Hahn y Gillespie en 1927 descubrieran que la deformacion de los globulos rojos guarda relacion con el estado de oxigenacion de la hemoglobina. (Rodak 2004)

En 1949 Pauling demostro que cuando la HbS se somete a electroforesis corre con un patron diferente al de la HbA, se demostro que esta diferencia era secundaria a la sustitucion de un aminoacido de la cadena de la Pauling

y

colaboradores

establecieron

la

base

genetica

del

beta globina. trastorno

y

distinguieron con claridad el rasgo falciforme, con su forma Heterocigota (HbAS), del estado Homocigoto (HbSS) siendo la primera enfermedad molecular descrita. (Rodak 2004) Estos descubrimientos iniciaron una era sin precedentes, con rapida evolucion de conocimientos en los campos de la biologia molecular, biologia genetica y biologia fisiopatologica. La identification de sujetos con hemoglobinas anormales se initio en Mexico en 1950, por Munoz y Lavalle en un paciente con drepanocitosis estudiado en el Hospital Infantil de Mexico. Durante 12 anos, todas las publicaciones en este campo provinieron de esa institucion. (Zayas, 2010) A partir de 1960, el grupo dirigido por Lisker, se efectuaron las primeras encuestas y estudios orientados a descubrir ese tipo de trastornos geneticos en varios

grupos

de

poblacion

y

se

difundieron

las

tecnicas

basicas

para

identificarlos; como resultado, el numero de casos descubiertos se incremento de manera importante. (Patricia Zayas-Perez, 2010)

En

un

estudio

realizado

por

Robert

Hebbel

y

sus

colaboradores,

demostraron que el componente hemo de la hemoglobina tiende a liberarse de la protelna debido a episodios repetidos de la polimerizacion de la hemoglobina S. (Zulema Bustamante, 2002) La mayor concentration del gen para la drepanocitosis se da en la poblacion negra de Africa ecuatorial, donde afecta hasta a un 40% de la poblacion. Tambien en Europa y Asia se presenta en paises de la cuenca mediterranea, como Turquia, Grecia, Italia, Espana y Oriente Medio, asi como en los paises arabes e India oriental. En America se da en los Estados Unidos (en personas de origen africano o afroamericano) y en el Caribe, America Central y del Sur (Brasil). (Zulema Bustamante, 2002) Otros autores senalan la conveniencia y el costo relativamente bajo con que se pueden efectuar programas ambiciosos que incluyan no solo la detection de las Hbs anormales mas frecuentes, sino tambien sindromes talasemicos y enzimopatias eritrociticas. Dentro de los que han recomendado esta conducta no hay duda de que Schmidt, Schmidt y Brousious, Schneider, Schneider y Schmidt, Honig y Hoversten y Vella ofrecen las mayores probabilidades diagnosticas, a partir de un simple escrutinio general electroforetico- que discrimina rapidamente las muestras normales de las anormales para luego proseguir con otros estudios hemoglobinicos mas especializados. (Saenz, 1981) En

Mayo

del

2006

la

OMS

adopto

dos

resoluciones

sobre

las

hemoglobinopatias. Sobre la anemia falciforme y la talasemia; se pide a los paises afectados y a la Secretaria t e

la OMS que fortalezcan su respuesta a estos

trastornos. Ademas, en mayo de 2010 adopto una resolution sobre la prevention y el tratamiento de los defectos congenitos, entre ellos la drepanocitosis y las talasemias. (OMS 2011) Segun la OMS se calcula que cada ano nacen en todo el mundo mas de 300 000 ninos con formas graves de estas enfermedades, la mayoria de ellos en paises de ingresos bajos y medios. Debemos recordar que este problema puede agravarse aim mas si no se aplican medidas preventivas mediante el consejo genetico. (OMS 2011)

2.- HEMOGLOBINA Recordemos que la sangre es un liquido viscoso que circula por todo nuestro cuerpo humano. La hemoglobina es una proteina globular, que se encuentra en grandes cantidades dentro de los globulos rojos. (McKenzie 2000)

molecula de polipeptido

Molecula de hemoglobina (Laura B., 2006) La hemoglobina total esta constituida en un adulto normal por los siguientes tipos de hemoglobina: Hemoglobina A 97% Hemoglobina A2 2.5% Hemoglobina F

0.5%

La hemoglobina A que es la que se tiene en mayor porcentaje constituye el 98% de la totalidad del contenido hemoglobinico eritrocitario que esta formada por 4 subunidades, 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta del tipo de las globinas. El

2%

restante esta compuesto por la hemoglobina A2 (HbA2) formada por dos cadenas alfa y dos cadenas 5 (a252) y hemoglobina fetal (HbF) formada por dos cadenas a y dos cadenas y (a2y2). (McKenzie 2000) En el torrente sanguineo encontramos distintos tipos de celulas, la funcion de los eritrocitos es la de transportar el oxigeno que tomamos del aire hacia el interior de las celulas. El oxigeno no viaja suelto de los globulos rojos sino enganchado a una proteina que se llama hemoglobina (hem). (Laura B. Ruiz 2013).

2.2.1. ESTRUCTURA En los individuos sanos hay siete diferentes cadenas de globina, de las cuales cuatro

son embrionarias o transitorias: Hb Gower 1 y 2; Hb Portland 1 y 2. La

hemoglobina fetal es la que predomina durante la vida fetal y hasta el nacimiento; luego representa solo 0.5 a 0.8%. La Hb A es la principal hemoglobina en el adulto, ya que constituye 96 a 98% de la hemoglobina sintetizada; la Hb A2 comprende el 1.5 a 3.2% restante. (Jose C. Jaime, 2009)

La

hemoglobina

es

una

molecula

coimpuesta

por cuatro

subunidades

(tetramero), donde cada subunidad contiene una cadena de globina, cada una de las cuales tiene unido un grupo hem en una hendidura hidrofobica.

Hem es un anillo tetrapirrolico con un hierro ferroso localizado en el centro del anillo. Cada hem logra transportar una molecula de oxigeno; por tanto cada molecula de hemoglobina puede transportar cuatro moleculas de oxigeno. (McKenzie 2000)

En condiciones normales la sintesis de la hemoglobina esta estimulada por la hipoxia tisular. Esta provoca que el rinon produzca cantidades mayores de eritropoyetina, que estimulan la production de hemoglobina y eritrocitos. (Rodak, 2007) Debemos recordar que los niveles de hemoglobina tienen relation con la edad, sexo, lugar de residencia, es decir, a que altura sobre el nivel del mar se habita. Los valores de hemoglobina no son los mismos para una persona que reside a nivel del mar, versus aquella que vive en la punta del cofre de Perote, esto se debe a que a nivel del mar la presion parcial de oxigeno es mayor, por lo tanto, existe una mayor concentracion de oxigeno, y a mayor concentracion de oxigeno,

menor

sera

la

cantidad

de

hemoglobina

necesaria

para

poder

transportarlo, caso contrario a lo que sucede en una zona de mayor altitud, lo cual fisiologicamente se consigue al incrementar el numero de eritrocitos circulantes.

2,2.2 FUNCION Existen diversos estados ambientales y demandas fisiologicas de oxigeno que provocan cambios en los parametros eritrocitarios, los cuales afectan de manera directa la afinidad al oxigeno. En particular, p02, pH (H+), pC02, 2,3-DPG y la temperatura afectan la afinidad al oxigeno. Los tejidos con rapido metabolismo producen CO2 y acido (H+), asi como calor. (Rodak, 2009) Algunos cambios de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno pueden causar anemia 0 policitemia. Solo unas cuantas

sustituciones de aminoacidos se

relacionan con cambios estructurales unicos que pueden definirse en terminos morfologicos; en la practica clinica, los mas importantes son las hemoglobinas S y C. (Robert S. 2006)

La afinidad de la hemoglobina por el oxigeno determina la proportion de oxigeno liberado hacia los tejidos o incorporado dentro de las celulas a una presion

de

oxigeno

determinada

denominada oxihemoglobina;

(PO2).

La

hemoglobina

mas

oxigeno es

la hemoglobina sin oxigeno se conoce como

desoxihemoglobina. La hemoglobina fetal, HbF, tiene una afinidad al oxigeno mas elevada, en comparacion con la hemoglobina del adulto HbA, lo cual facilita el transporte de oxigeno en el utero de la circulation materna a la fetal. (McKenzie, 2000)

La afinidad de la hemoglobina se define en terminos de cantidad de O2 necesaria para saturar el 50% de la hemoglobina, denominada valor P50. Su funcion y estructura estan influenciadas por otras moleculas. Un regulador importante de la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno es el 2,3-PBG con el aumento de su concentration, la afinidad por el oxigeno disminuye de manera progresiva, es entonces cuando el oxigeno se libera de la hemoglobina. (Rodak, 2007)

3.- HEMOGLOBINOPATIAS Se denomina hemoglobinopatia a cierto tipo de defecto de caracter hereditario, que tiene como consecuencia una estructura anormal en una de las cadenas de la globina de la molecula de hemoglobina. Sin embargo suele reservarse este termino para las anomallas de la Hb producidas por el simple cambio de un aminoacido en una de las cadenas de globina. Ademas son alteraciones cualitativas o cuantitativas de las cadenas globinicas, secundarias

o

mutaciones

geneticas,

cuya

consecuencia

puede

ser

una

modificacion estructural o una disminucion en la sintesis de una cadena globlnica. (Brandan, Nora, 2008) Las pruebas de tamiz neonatal sirven para detectar a recien nacidos portadores de alguna patologia antes de que la enfermedad se manifieste. Estos estudios hacen posible el diagnostico oportuno de manifestaciones graves como la hemoglobina S. (Duarte.) Segun la OMS, este problema puede agravarse aun mas si no se aplican medidas preventivas mediante consejo genetico. Las hemoglobinas anormales pueden presentarse en las formas heterocigota u homocigota. En las (3-hemoglobinopatias homocigotas, la hemoglobina variante es el componente principal y la hemoglobina normal (HbA) esta ausente. Los ejemplos son enfermedad de celulas falciforme (HbSS). En las hemoglobinopatias heterocigotas,

la

hemoglobina

variante

suele

estar

presente

en

menores

cantidades que la HbA. La presentation clinica de una hemoglobinopatia depende de la gravedad de la anomalia genetica y su efecto sobre la estructura y funcion de la hemoglobina. Los sujetos heterocigotos no muestran signos de afeccion o son discretos y las mas de las veces se identifican por otros estudios de escrutinio. En cambio, algunos individuos heterocigotos y la mayoria de los homocigotos se presentan con una anemia hemolitica de intensidad moderada a intensa o en caso hemoglobinas de gran afinidad por el oxigeno, eritrocitosis. (Hillman, 2006)

3.1. CLASiFlCACIONDE LAS HEMOGLGBINOPATIAS Existen

cinco clases

principales de

hemoglobinopatias:

Las cuales

se

clasifican de acuerdo a su estructura y a su Hb con alteraciones de la secuencia de aminoacidos. Algunas anomalias moleculares que se pueden presentar son las siguientes:

>

Sustitucion de un aminoacido por otro.

>

Sustitucion de mas de un aminoacido.

>

Eliminacion de uno o mas aminoacidos.

>

Fusiones de cadenas de la hemoglobina.

>

Extension de una cadena de aminoacidos.

Los resultados de estas sustituciones dependen del tipo de aminoacido y el sitio de la molecula donde se localiza. Muchos de ellos son insignificantes para la clinica porque no tienen efecto fisiologico alguno. (Rodak, 2006)

4.- HEM OGLOBINA "S" El componente proteico de la hemoglobina esta formado por 4 subunidades, 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta del tipo de las globinas, el gen para la beta globina esta localizado sobre el cromosoma 11, este es un miembro de la familia de los genes de la globina, que es un grupo involucrado en el transporte del oxigeno. Entre los variantes alelicos, se tiene la hemoglobina falciforme (HbS), que es responsable de la formacion de los globulos rojos falciformes. La hemoglobina S se debe a un cambio en el codon GAG normal, que pasa a GTG, que da como resultado la sustitucion del aminoacido acido glutamico por valina, en la posicion 6 de la cadena beta, resultando una hemoglobina anormal, que es la hemoglobina S, en lugar de la hemoglobina A normal. (Zulema Bustamantes, 2002) La HbS se llamo asi: S del ingles sickle porque se vinculo con los eritrocitos en forma de media luna y de acuerdo con la movilidad electroforetica.

La designation cientifica incluye lo siguiente: 1) La cadena mutada 2) La position afectada del aminoacido 3) La position en la helice de la mutacion 4) La sustitucion del aminoacido

Por ejemplo, HbS se puede designar como (36 (A3) Glu - Val. La mutacion esta en la cadena (3 afectando al aminoacido en la sexta position de la cadena situada en la position A3 de la helice. El aminoacido valina se sustituye por glutamina. (MaKenzie, 2000) La hemoglobinopatia S puede existir bajo 4 formas diferentes: •

Heterocigota o estado de portador

•

Homocigota o anemia falciforme

•

Doble heterocigota HbS-(3 Talasemia o heterocigota Hb C-Talasemia

•

Doble Heterocigota Hb-SC

4.1. Forma Heterocigota o Estado de Portador (Bh AS) Aparece cuando la mutacion afecta a uno solo de los alelos que codifican para la cadena

beta

(BA/BS), tambien

es

llamado

rasgo drepanocitico

o portador

heterocigota de hemoglobina S. 4.2. Forma Hom ocigota o Anemia Falciform e (Hb-SS) Aparece cuando la mutacion afecta a los dos alelos del gen correspondiente a la cadena beta (Bs/Bs). En estos casos 75% a 95% es hemoglobina S (HbS) siendo el resto (5% -15% ) F (HbF). Presenta graves sintomas clinicos. El neonato presentara sintomas caracteristicos alrededor de los cuatro meses de nacido con edema de manos y pies, edema abdominal, color azulado en la piel,

infecciones recurrentes, anemia hemolitica, posteriormente crisis vasooclusivas, crisis de secuestro esplenico, crisis aplasticas y ulceras.

5.- ENFERM EDAD DE CELULAS FALCIFORMES 5.1. ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES La anemia falciforme es una enfermedad que se transmite de padres a hijos en la que su cuerpo produce globulos rojos con un contorno anormal, las celulas tienen forma semilunar o de una hoz, estas celulas no duran tanto como las normales, lo que causa la aparicion de anemia. Tambien se atascan en los vasos sanguineos y bloquean el flujo. Eso puede provocar dolor y lesionar los organos. La forma homocigota de la enfermedad por hemoglobina S ((3sps), ademas de que es mas facil de diagnosticar ocurre en familias en las que ambos padres son heterocigotos para la hemoglobina S. (Hillman, 2006)

Una de las caracteristicas mas importantes es la vaso-oclusion, se inicia y es sostenida por la interaction entre las celulas deformadas por la polimerizacion de la Hb S el endotelio de los vasos y algunos constituyentes del plasma. La desoxigenacion de las celulas con hemoglobina S produce una salida de potasio de los globulos rojos, lo cual aumenta la densidad de los globulos y la tendencia de la hemoglobina S a polimerizarse. La adherencia de los hematies al endotelio vascular ocurre como consecuencia de dano a las membranas celulares y la vaso-oclusion ocurren antes del paso de la sangre. (Zulema Bustamantes; 2002) El problema en la anemia de las celulas falciformes es que la sustitucion de la valina por el acido glutamico da lugar a que los tetrameros de la hemoglobina se agreguen luego de la desoxigenacion en los tejidos. Esta agregacion conduce a la deformation

de

los globulos

rojos

haciendolos

relativamente

inflexibles

e

incapaces atravesar los lechos capilares. Los ciclos repetidos de la oxigenacion y

de la desoxigenacion conducen a una enfermedad irreversible. El resultado final es el bloqueo los tubos capilares.

5.1.1 ETIOLOGIA Y FISIGPATOLOGIA La frecuencia mas alta de portadores de celulas falciformes se encuentra en Africa, donde es del 20 y el 40%. El estado homocigoto (HbSS) representa el tipo mas grave de hemoglobinopatia, con una incidencia estimada

de uno de cada

375 nacimientos afroamericanos vivos. La frecuencia del estado heterocigoto del rasgo de celulas falciformes es del 8%. (Rodak, 2006)

La HbS es soluble en el eritrocito y la celula mantiene su forma biconcavo mientras esta oxigenada, pero disminuye de manera notable la solubilidad al sufrir desoxigenacion y las celulas adoptan la forma falciforme.

La duracion del retardo depende, de manera considerable, de la temperatura, concentration de la hemoglobina globular media (CHM), de la HbS, del pH, de la fuerza ionica y de la tension del oxigeno. La hipoxia, acidosis, hipertonicidad y temperaturas superiores a 37°G promueven la desoxigenacion y la formation de polimeros de HbS. (Sanford)

El bazo, el rinon, la retina y la medula osea proporcionan un microambiente lo suficiente hipoxico, acidotico e hipertonico para promover la polimerizacion de la HbS y la adopcion de la celula falciforme. (McKenzie, 2000)

Todos los factores que conducen a la disminucion del transito de los drepanocitos por la microcirculacion, como el aumento de la adherencia del globulo rojo al endotelio, la deshidratacion del eritrocito y la desregulacion vasomotora, desempenan un papel muy importante en el inicio de los fenomenos

vasooclusivos,

al igual que la concentration de

Hb en el eritrocito y la

desoxigenacion.

6.1.3. CUADRO CLINICO Los

sintomas

y signos

incluyen

crisis

recurrentes

y dolorosas

por

deformidad intravascular de los hematles, oclusion de pequenos vasos e infarto histico (medula osea, rinon, bazo, pulmon y cerebro). Los ninos pequenos pueden presentar una dactilitis aguda secundaria a necrosis medular en los pequenos huesos de las manos y los pies. Los ninos de mayor edad padecen crisis recurrentes de dolor articular u oseo y dolor abdominal consecutivo al infarto esplenico. (Hillman, 2006)

Anemia:

la presencia

de

una

anemia cronica,

resultante de

la hemolisis

extravascular, es caracterlstica de la enfermedad. Muchos pacientes estan en razonable buena salud mucho tiempo, pero es interrumpido periodicamente por una crisis que puede tener un comienzo subito y ocasionalmente una evolution fatal. (McKenzie, 2000)

Las crisis mas comunes que se presentan en el transcurso de la enfermedad son: crisis de

infarto,

crisis aplasica,

crisis de secuestro esplenico, crisis

hemolitica.

En un estudio de ninos con enfermedad de celulas falciforme nacidos en los Angeles en los anos 60 y 70, tales crisis eran responsables del 10 al 15% de las muertes en los primeros 10 anos de vida. (Jaime Perez, 2009, SANFORD)

6.1.4. OTRAS MANIFESTAGONES CLINICAS

>

Crecimiento: los ninos pequenos con ACF tienden a ser mas bajos de lo normal, la pubertad esta retrasada, pero se recompensa en la adolescencia tardla.

>

Bazo: La esplenomegalia es prominente en la primera infancia, pero la funcion esplenica esta alterada y presumiblemente como resultado la incidencia de infecciones bacterianas es alta.

>

Hlgado: La ictericia y la hepatomegalia son frecuentes en la ACF, puede estar aumentado de tamano. En la enfermedad de celulas falciformes, la excrecion de urobilinogeno es generalmente mayor de lo normal. Del 50 al 70% de los pacientes adultos pueden tener calculos biliares de bilirrubina.

Ademas de la viscosidad de la sangre total y el riego sangulneo a traves de la microcirculacion en los tejidos se correlaciona con el grado de desoxigenacion y la formacion irreversible de drepanocitos. El aumento de la viscosidad se compensa con la anemia, no obstante con la desoxigenacion, la irrigation sanguinea disminuye de manera notoria. Cualquier incremento del hematocrito como ocurre en la deshidratacion intensa, acentua aim mas la viscosidad y la gravedad de la enfermedad. (Hillman, 2006)

6.2 RASGO FALCIFORME El rasgo de las celulas falciformes es el estado heterocigoto y es la forma mas benigna de los trastornos falciformes, no se relaciona con anemia o enfermedad clinica. La salud clinica global del sujeto no se modifica por la herencia de un solo gen afectado. La vida media del eritrocito es normal y esos individuos no sufren crisis dolorosas o dano organico. La anormalidad que se ha relacionado con el rasgo de drepanocitemia

es la aparicion de crisis autolimitadas de hematuria indolora en

hasta 3% de los pacientes. No se observan drepanocitos en el frotis de sangre periferica, sin embargo la vida media de los eritrocitos no se acorta de manera notable, por lo que no hay datos de anemia hemolitica y tanto el Indice de reticulocitos y bilirrubina indirecta son

normales. Ademas el patron electroforetico de la hemoglobina es diagnostico. (Hillman, 2006) En el rasgo falciforme menos de la mitad de la hemoglobina de cada globulo rojo es hemoglobina S. La abundancia de hemoglobina A normal en la celula previene la falciformacion bajo la mayoria de circunstancias fisiologicas. (SANFORD) Es importante saber acerca del rasgo de hemoglobina S debido a que los ninos futures en su familia, o los otros miembros de su familia, podrian estar en riesgo de tener la enfermedad de celula falciforme.

5.3,

ASPECTOS CLINICOS DE HbS Esta

enfermedad

no

produce

ninguna

alteracion

de

los

recuentos

sanguineos, la duracion de la vida del globulo rojo es normal en las personas normoxicas con rasgo de celulas falciformes. Sin embargo no son flexibles y forman tapones en los vasos sanguineos pequenos, produciendo una interrupcion de la circulacion de la sangre, se incrementa la hemolisis y desciende el valor de la hemoglobina y el hematocrito aproximadamente a la mitad del valor normal. Las personas son asintomaticas, su desarrollo fisico, actividad y longevidad son normales.

Los heterocigotos, presentan una anemia leve y bajo circunstancias normales , presentan la misma eficacia biologica que los homocigotos normales HbA HbA , Sin embargo en las regiones de Africa, con una incidencia alta de paludismo, los heterocigotos presentan una eficacia mayor que los homocigotos normales, porque la presencia de alguna cantidad de hemoglobina falciforme protege de alguna manera frente al protozoo del paludismo y es un caso que ilustra la relacion entre la eficacia biologica y el ambiente, siendo este un caso de lo que se llama polimorfismo compensado. (Zulema Bustamante, 2002)

5.4. DIAGNOSTICOS DE LAS HbS

Las propiedades de la Hb-S han permitido que los metodos para su diagnostic*) se dividan en dos grupos: electroforeticos y no electroforeticos. En los electroforeticos se puede usar un numero variado de medios de sosten, siendo los mas adecuados y practicos el acetato de celulosa y los geles de agar y almidon. Dentro de los no electroforeticos se encuentran la prueba de induction de drepanocitos con metabisulfito de sodi. (Saenz, 1981)

S Electroforesis de hemoglobina: La presencia de HbS se confirma por medio de la electroforesis de la hemoglobina.

s

Prueba de solubilidad: Es una prueba rapida confirmadora de la HbS en el estado heterocigoto u homocigoto.

s

Prueba falciforme: Consiste en poner un portaobjetos con metabisulfito sodico para la adoption de la celula falciforme; Esta prueba es positiva tanto en la anemia como en el rasgo drepanocitico. (McKenzie, 2000)

5.5 DATOS DE LABORATORY El nivel estable de hemoglobina en pacientes con ACF esta generalmente entre 5g y 11 g/dL, la anemia es normocromica y normocitica a pesar del recuento reticulocitario elevado, si los pacientes tienen reticulocitos aumentados puede considerar que tienen enfermedad SS y ademas tienen una anemia “microcitica” porque la mutation falciforme altera la eficiencia de la produccion de hemoglobina. El rango de densidades de los globulos rojos esta aumentado en la anemia de celulas falciformes, pero el MCHC celular medio es normal y el hematocrito de 0.18 a 0.30 L/L.

Los niveles de eritropoyetina pueden reducirse, la anemia se acompana de signos de laboratorio de hemolisis, con bilirrubina serica de origen indirecto aumentada, la produccion de CO esta aumentada y la haptoglobina ausente. Los eritrocitos

falciformes son evidentes con frecuencia en la inspeccion del frotis de sangre. (Sanford) En el frotis de sangre periferica se observan drepanocitos, dianocitos, anisocitosis variable con macrocitos policromatofilos, poiquilocitosis variable, y si existe atrofia esplenica cuerpos de Howell-Jolly que corresponden a restos del nucleo. (Jaime Perez, 2009; McKenzie, 2000)

El Cooperative Study of Sickle Cell Disease revelo que las personas con HbSS tienen

cifras

de

leucocitos

en

estado

normal

mayores

de

lo

habitual,

especialmente los ninos menores de 10 anos de edad; despues de los 40 anos ;

disminuyen la concentracion de la hemoglobina, el numero de reticulocitos y las cifras de leucocitos. Un recuento alto en la biometria hematica predice la gravedad y mortalidad en la drepanocitosis, en cuanto que un recuento inicial alto es un factor de riesgo independiente para el desarrollo del sindrome toracico agudo y el infarto cerebral. (Jaime Perez, 2009)

La medula muestra hiperplasia eritroide, lo cual refleja como se trata de compensar la hemolisis cronica, no suele practicarse examen de medula osea debido a que este no proporciona informacion diagnostica definitiva; Los niveles de inmunoglobinas estan frecuentemente aumentados. (Sanford; McKenzie, 2000)

El diagnostico se basa en la induccion de drepanocitos por hipoxia o metabisulfito de sodio y de manera mas precisa mediante electroforesis de hemoglobina a pH alcalino.

5.6. TRATAMIENTO Varia

segun

sea el defecto genetico,

una guia

autorizada

para el

tratamiento de pacientes con enfermedades de celulas falciformes se ha publicado con la ayuda del Instituto del Corazon, Pulmon y Sangre de los Institutos Nacionales de Salud.

Como todavia no hay disponible ningun tratamiento especifico, plenamente satisfactorio para

los trastornos de celulas falciformes

los medicos deben

concentrar sus esfuerzos terapeuticos en la direction del cuidado medico general continuo y efectivo y en el apropiado tratamiento de las complicaciones conforme surjan. (Sanford) Los pacientes heterocigotos no tienen en general enfermedad clinica de importancia. No, obstante es indispensable el muestreo eficaz y el diagnostico prenatal apropiados. (Hillman, 2009) Un estudio aleatorio doble ciego demostro que el tratamiento transfusional conservador (dirigido a mantener el nivel de hemoglobina por encima de los 10g/dl) fue tan efectivo en la prevencion de las complicaciones perioperatorias como el tratamiento mas agresivo (dirigido a mantener el nivel de hemoglobina S por debajo del 30%) y fue mas seguro. La exposition al frio y altas altitudes deberia evitarse, el entrenamiento vocational especial de los pacientes con anemia de celulas falciformes hacia ocupaciones adecuadas es util. (Sanford) El tratamiento preventivo se dirige a eliminar las condiciones que precipitan las crisis vasooclusivas, como la deshidratacion y la infection. Un procedimiento terapeutico que en la actualidad recibe mucha atencion es el uso de agentes farmacologicos para reducir la adopcion intracelular de la forma falciforme, compuestos de hidroxiurea y butirato son actualmente los farmacos en uso con este proposito; estos agentes aumentan la HbF en la mayor parte de los eritrocitos que contienen HbS, lo cual disminuye la polimerizacion intracelular de la HbS. (McKenzie, 2000) No existe entonces un tratamiento especifico y la atencion depende del cuadro cllnico, aunque se ha utilizado el trasplante de medula osea. (Jaime Perez, 2009)

5.7. PREVENCION Es posible prevenir la anemia falciforme. Existen pruebas sanguineas baratas y fiables para identificar a las parejas en riesgo de tener hijos afectados. La adopcion de estas medidas debe combinarse con la educacion sanitaria.

La experiencia ha demostrado claramente que el nacimiento de ninos afectados puede disminuir mucho con el asesoramiento genetico, combinado con la oferta de diagnostico prenatal. El riesgo de tener un hijo afectado puede detectarse antes del matrimonio o del embarazo, aunque para ello es necesario disponer de un programa de deteccion de portadores.

Estos metodos deben ponerse en practica de conformidad con los tres principios basicos de la genetica medica: la autonomia del individuo o la pareja; su derecho a recibir informacion adecuada y completa, y el cumplimiento de las normas de confidencialidad mas estrictas. (OMS, 2006)

El diagnostico prenatal permite tomar medidas de protection simples que mejoran la calidad de vida de los ninos afectados. El diagnostico neonatal solo es util cuando se puede prestar un asesoramiento apropiado a los padres y una atencion primaria adecuada a los afectados.

La

disponibilidad

de

medios

diagnostics

y

terapeuticos

produce

inevitablemente un aumento acumulativo del numero de personas que necesitan ser atendidas, puesto que los pacientes viven mas tiempo

Dada la magnitud del problema para la salud publica, se necesita con urgencia un enfoque integral de la prevention y tratamiento de la anemia falciforme. En la actualidad, una gran proportion de la poblacion africana afectada por esta enfermedad no recibe atencion ni asistencia. (Hematologia y Hemoterapia)

6.- METODOLOGIA El estudio es observacional descriptivo transversal prospective.

La investigacion se realizo en el Hospital Regional de Poza Rica, Veracruz, ya que a este acuden pacientes de diferentes localidades y municipios cercanos a Poza Rica, considerando que el area geografica tiene importancia para encontrar posibles casos de Hb S.

EE periodo de investigacion abarcara de Febrero a Mayo de 2013, eligiendose este lapso para ajustarse al calendario de actividades academicas de la

UV

y

el

cronograma

de

la

Experiencia

Educativa

“EXPERIENCIA

RECEPCIONAL” para el periodo febrero-julio. Se incluyeron todos los pacientes que acudan a Laboratorio en el periodo mencionado y que les solicitaron citometria hematica se les aplico un cuestionario escrito a todos los pacientes para obtener los siguientes datos: Nombre completo, fecha de nacimiento, edad, genero, lugar de origen y/o residencia, lugar de origen de sus padres, information de ascendencia africana o de color, enfermedades cronicas, enfermedades de los padres, si alguna vez se ha puesto “amarillo”, dolor abdominal o articular, tratamientos previos, transfusiones o donaciones de sangre previas. Se solicito a los pacientes consentimiento informado, para poder incluir las muestras de sangre y sus resultados en este trabajo de investigacion. A las muestras se les practico citometria hematica en equipo automatizado (Advia 120), recuento de reticulocitos con tincion vital e induccion de drepanocitos (metabisulfito de sodio al 2%), invariablemente de que presenten o no anemia. Se aplicaron metodos estadisticos para el analisis de resultados y obtencion de conclusiones.

7.- RESULTADOS Se analizaron 2166 muestras de sangre que corresponden a igual numero de pacientes, que acudieron en el periodo Febrero-Abril al Laboratorio del Hospital Regional de Poza Rica, Ver.

A todos los pacientes se les practico Citometria hematica con el equipo automatizado Advia 120 , Recuento de reticulocitos por tecnica manual, Induccion de Drepanocitos con metabisulfito de sodio al 2% y Observation de extendidos sanguineos tenidos con Wright

Del total de pacientes analizados, 695 (32.1%) correspondieron a la consulta externa y 1471 (67.9%) a pacientes hospitalizados:

PACIENTES ANALIZADOS

Base De Datos Del Hospital Regional De Poza Rica, Ver.

Del total de 2166 pacientes se dividieron en dos grupos: Pacientes con Anemia (955 casos) 44.1% y Pacientes sin Anemia (1211 casos) 55.9%, quedando de la siguiente forma:

PACIENTES Y A N E M IA

2166 PACIENTES

Base De Datos Del Hospital Regional De Poza Rica, Ver.

Sobre la base de los indices de Wintrobe se clasifico la anemia de los 955 pacientes

encontrandose

que:

724

(75.81

%) correspondian

a Anemia

normocitica normocromica; 147 (15.39%) correspondian a Anemia microcitica hipocromica; y 84 (8.79%) a Anemia macrocitica normocromica.

s.79% CLASIFICACION DE A N EM IA S

■ NORMOCITICA NORMOCROMICA ■ MICROCITICA HIPOCROMICA ■ MACROCITICA NORMOCROMICA 75.81%

Se

encontraron

33

casos

positivos

a

la

induccion

de

drepanocitos

correspondientes al 1.5% de la poblacion estudiada (2166):

De estos 33 casos positivos a la induccion de drepanocitos, 22 pacientes (66.6%) eran hospitalizados y 11 (33.3%) correspondieron a consulta externa:

CASOS POSITIVOS

■ 33 PACIENTES

Base De Datos Del Hospital Regional De Poza Rica, Ver.

Se encontro que de los 33 casos positivos solo 17 presentaban anemia (51.5%) y 16 (48.5%) tenian valores normales de hemoglobina:

PACIENTES POSITIVOS A LA INDUCCION

■ 33 PACIENTES

Base De Datos Del Hospital Regional De Poza Rica, Ver.

De los 17 pacientes anemicos positivos a la induccion de drepanocitos se encontro que 2 presentaban anemia microcitica hipocromica y 15 anemia normocitica normocromica:

CLASIFICACION DE ANEMIAS

U

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

■ ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA

Visto en general, del total de pacientes que presentaron Anemia (955) se encontraron 17 casos positivos (1.78%) a la induccion de drepanocitos quedando nuestra grafica de la siguiente manera:

Pacientes con A n em ia e Induccion de D repanocitos Positiva

■ 955 PACIENTES CON ANEMIA

Del grupo de pacientes Sin anemia se hallaron 16 casos positivos (1.32%) a la induccion de Drepanocitos, lo cual se muestra de la siguiente manera:

Pacientes Sin A n em ia con Induccion de D repanocitos Positiva

■ 1211 PACIENTES SIN ANEMIA

Cabe mencionar que en todos los pacientes con induccion de drepanocitos positiva (33 casos), el recuento de reticulocitos resulto por arriba de lo normal, tanto en pacientes anemicos como en los que no presentaron anemia. Visto en graficos, los datos aportan los siguientes resultados:

Como se aprecia en el grafico anterior el 8% de los pacientes anemicos presento recuento de reticulocitos elevado que corresponden a 77 pacientes. De estos, 17 presentaron la induccion de drepanocitos positiva y el resto, es decir 60 pacientes fueron negativos a la induccion, seguramente cursan con cuadro de anemia hemolitica de etiologia diferente a la planteada en los objetivos de este trabajo.

Respecto a los pacientes sin anemia encontramos to siguiente:

En el grafico anterior se aprecia que el 5% de los pacientes sin anemia presento recuento de reticulocitos elevado, es decir 63 pacientes. De estos, 16 presentaron la induccion de drepanocitos positiva y el resto, es decir 47 pacientes fueron negativos a la induccion, lo que implicana la necesidad de estudiarlos en otro trabajo con diferentes objetivos al presente.

Se realizo un grafico por rango de edades, obteniendose lo siguiente:

RANGO DE EDADES

33 PACIENTES

80 20 30 40 50 60 70 80 anos anos anos anos anos anos anos anos

De acuerdo a las encuestas realizadas, ninguno de los pacientes positivos a la induction, manifesto antecedentes de ascendencia africana directa (padres y abuelos), encontrando que todos son de Poza Rica pero los origenes de sus padres son de Tuxpan.

8.- CONCLUSIONES Se encontro que de los 2166 pacientes analizados, el 1.5% resulto positivo a la induccion de drepanocitos, que correspondio a 33 pacientes con HbS. Apenas poco mas de la mitad presento anemia (17 pacientes) y el resto no la presento (16 pacientes). Cabe mencionar que como la mayoria de los pacientes encontrados fueron del grupo de los hospitalizados, la causa de la anemia no podria ser imputada directamente a la presencia de Hb S. El analisis detallado de la etiologia de las anemias encontradas no se contempla en los objetivos de este trabajo. Respecto a la edad, no existe una marcada diferencia entre el numero de pacientes encontrados positivos, pues los rangos abarcan desde ninos hasta adultos, por lo que podria suponerse que dichos pacientes eran heterocigotos para HbS. Si consideramos la formula estadistica que marca que el Numero de casos nuevos/Total de la poblacion en estudio en un periodo determinado x 100,000, entonces la prevalencia seria de 1523.5/100,000 habitantes. Aunque ninguno de los

pacientes

encontrados

refirio

tener

antecedentes

etnicos

asociados,

recordemos que en Tuxpan ya se han hecho estudios parecidos al presente, en la poblacion de Tamiahua, muy cercana a Poza Rica, encontrandose una elevada prevalencia de heterocigotos de HbS, similar a la hallada en este trabajo y que podria asociarse a poblaciones ancestrales comunes. La prueba de induccion de drepanocitos resulta util como prueba de tamizaje para la investigacion de portadores de Hb S, independientemente de si presentan o no anemia. Se requeririan mas pruebas como la electroforesis de hemoglobinas y otros estudios que permitieran definir el diagnostico de certeza para estos casos.

9.- RESUMEN La informacion que se maneja en este trabajo es resultado de encuestas y de estudios a pacientes que acudieron al Hospital Regional de Poza Rica, Ver. Ciudad

ubicada cerca de la zona geografica donde estudios previos

han evidenciado un porcentaje significativo de personas portadoras de rasgo drepanocitico e incluso ACF (Anemia de Celulas Falciformes), y tratar de asociar los casos potenciales encontrados con sus antecedentes etnicos.

Se concluyo que las hemoglobinas anormales se encuentran en pacientes que no tienen ascendencia Africana pero los familiares cercanos como sus padres y abuelos son de Tamiahua un lugar cercano a Poza Rica que tambien cuenta con un porcentaje parecido al que encontramos en este trabajo de HbS concluyendo que los hallazgos esporadicos de HbS identificados entre ellos se puede deber a la mezcla con Africanos traldos a Mexico como esclavos durante la colonia.

La prueba de escrutinio fue la induccion de drepanocitos, que aunque es relativamente sencilla, resulto muy util en la evaluacion de pacientes con HbS, tanto heterocigotos como homocigotos. De ser factible los casos encontrados se podrlan enviar para su confirmacion a estudios de electroforesis de hemoglobinas.

Concluyendo que de 2166 pacientes analizados, obtuvimos 1.5% de inducciones positivas que corresponde a 33 pacientes con HbS.

Estos hallazgos son

importantes en terminos de la salud publica en poblaciones con alta frecuencia de HbS, para dar informacion y consejo genetico a los portadores y la atencion medica oportuna y adecuada a los pacientes.

10.- GLOSARIO: ACF: Anemia de celulas falciformes. Anemia hemolitica: trastorno caracterizado por disminucion en la concentration de los eritrocitos debido a su destruccion prematura.

Citometria hematica: Medidas de las celulas de la sangre. Consentimiento Informado: Procedimiento formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomla del paciente, es decir, la obligation de respetar a los pacientes como individuos. Derechohabientes: Los pacientes de acuden al hospital. Drepanocitosis: Alteracion morfologica de los eritrocitos, que pierden su forma caracterlstica y adquieren un aspecto semilunar.

Eritrocito: Globulo rojo maduro. La celula es anuclear y mide cerca de 7pm de diametro.

Escrutinio: Examen o estudio hecho con mucha atencion y exactitud. HbS : Variante de la hemoglobina resultado de una alteracion de la estructura de la globina beta. Hemoglobina: Compuesto de proteina-hierro formado por un grupo hem y cuatro cadenas de globina que se encuentran dentro de los eritrocitos.

Hemolisis: Destruccion de eritrocitos que da lugar a la liberacion de hemoglobina. Oclusion vascular. Bloqueo del riego sanguineo. Rasgo drepanocitico: Trastorno determinado geneticamente en el cual se hereda hemoglobina S en estado heterocigoto (el paciente tiene un gen normal de betaglobina y un gen de betas-globina).

11.-ANEXOS

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS HOSPITAL REGIONAL DE POZA RICA CUESTIONARIO

N O M B R E : __________________ :____________________________ FO LIO : ____ FE C H A D E N A C IM IE N T O : _____________________________ EDAD: SEXO: L U G A R D E O R IG E N : ________________ D O M IC IU O : _____________________________ :______________ ;_________•

_

l.- L u g a r d e orig e n de sus pa dre s: _________________________ ______________ 2 - D e sce n d e ncia africa na o de color: SI _____ N O : _____ 3 . - E n fe rm e d a d e s cro n ica s: SI: _____ N O : ____ _ CUAL:________ 4. - E n fe rm e da d e s de los p a d r e s :_ ______________________________________ 5. - A lg un a vez se le ha p u e sto su p ie ! a m arilla SI:____ NO:_ ___ _ 6 - A tenido d o lo r a b d o m in a l o a rtic u la r SI:_____ N O : ___ _ 7.- Lleva algun tra ta m ie nto p re v io SI:_____ N O : _____ D E Q U E TIRO: 8. - A donado o re cib id o sa n gre SI:_____ N O : ___ __CUANDO : ____;

UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE BIOANALISIS HOSPITAL REGIONAL DE POZA RICA C O NSENTIM IENTO INFORMADO NOMBRE:___________________________ _________________________ ________ ___ Carta de consentimiento informado bajo autorizacion considerando para el protocolo de investigacion. “Incidencia de Hb S en pacientes del Hospital Regional de Poza Rica, Ver. En el periodo febrero-mayo2013” Por medio de la presente ACEPTO que mi muestra de sangre sea analizada para determinacion de Biometna Hematica, Induction de Drepanocitos y ademas su resultado se incluiran en el protocolo de investigacion arriba mencionado. Cabe mencionar que si no estoy de acuerdo en participar en el estudio, no se modificara el trato hacia mi persona, antes, durante y despues de la toma de muestras. Por consiguiente autorizo a los Quimicos involucradas en esta investigacion utilicen mi muestra de sangre para tales fines. Poza Rica, Ver. A _____ d e ____________del 2013

Nombre y Firma del Paciente

Quimico Investigador

Testigo

imAgenes de pacientes positivos a la induccion

QO c

IMAGENES DE PACIENTES POSITIVOS A LA INDUCCION

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