UNIVERSIDAD VERACRUZANA F A C U L T A D DE E N F E R M E R I A

" C a d e n a de Red de Frio "

TRABAJO

PRACTICO - EDUCATIVO

Q U E P A R A O B T E N E R EL T I T U L O D E :

TECNICO EN ENFERMERIA

Presentan:

Lidia Miranda Cortes Celia Olivia Rivera Marin Asesor:

Mtra. Ludivina L a g u n e s M a l d o n a d o

X a l a p a - Enriquez., Ver.

Julio d e 2 0 0 1

DEDICA TORI AS

LIDIA A mi

Familia:

Con todo mi amor a quien abrigo con firmeza y esfuerzo, el proposito para ejecutar mi ilusion mas grande: una profesion.

Con respeto

y a fee to:

A todas aquellas personas que directa o indirectamente me orientaron a realizar mis metas.

A mis

Asesoras:

Con profundo agradecimiento por su valiosa y desinteresada orientacion que nos proporcionaron en el desarrollo del presente trabajo.

CELIA OLIVA A

Dios:

Por ser el apoyo mas importante en mi vida y por permitirme llegar hasta este momento que tanto anhele, sin el nunca lo hubiera logrado.

A la memoria

de mi

Madre:

Sra. Amanda Marin Cobrado Por ser la mejor de las madres por todo el amor y cariho que me brindo.

A mi

Padre:

Sr. Miguel Rivera R. Con todo cariho y respeto ya que es el tesoro mas grande que tengo en la vida.

A mis

Tios:

Sr. Macario Diaz R. Sra. Gloria Colorado R. Por todo el apoyo que me brindaron de salir adelante en mi vida profesional.

A mis queridos

Hermanos:

Maximina, Gerardo, Othon, Lilia. Por todo lo especial que cada uno de ellos representan en mi vida.

A mi

Asesora:

Mtra. Ludivina Lagunes Maldonado Con todo carino y respetd que se merece por su cooperacidn y paciencia.

Mi Honorable

Jurado:

Lie. Enf. Cristina Saavedra Lie. Enf. Ma. Eugenia Espejo

Gracias por sus ensenanzas que me han ayudado como persona y como profesionista.

CONTENIDO

Introduction Justification Objetivos generales 1. C a d e n a d e red d e frio 1.1 C o n c e p t o 1.2 R e c u r s o s 1.2.1 H u m a n o s 1.2.2 Materiales 1.2.3 F i n a n c i e r o s 2. Niveles d e la c a d e n a d e frio 2.1 Nivel N a c i o n a l 2.2 Nivel Estatal 2.3 Nivel J u r i s d i c c i o n a l 2.4 Nivel Local 3. E l e m e n t o s e s e n c i a l e s d e la c a d e n a d e frio 3.1 C a m a r a s o c u a r t o s frios 3.2 R e f r i g e r a d o r e s 3.3 T e r m o s 4. O p e r a c i o n e s basicas 4.1 A l m a c e n a m i e n t o 4.2 C o n s e r v a c i o n 4.3 Distribucion 4.4 Transporte 5. M a n t e n i m i e n t o preventivo 5.1 C a m a r a fria 5.2 R e f r i g e r a d o r e s 5.3 T e r m o s 5.4 Calibracion d e t e r m o m e t r o s 5.5 Dx d e red d e frio Conclusiones Anexos Conceptualizacion Guion Bibfiografia

INTRODUCCION

La prevention de muchas enfermedades de la infancia, que antiguamente causaban la muerte, ha sido lograda gracias al uso generalizado de determinadas vacunas. La administration de una vacuna lleva al organismo a desarrollar defensas contra una enfermedad, pero este objetivo solo se consigue si el manejo del producto biologico es el adecuado. Para conservar la eficiencia de una vacuna el reto es mantener las condiciones adecuadas de operation desde su elaboration dentro de un laboratorio hasta su aplicacion a la poblacion vigilando que sus componentes no se vean alterados. Debido a que el personal de Enfermeria se encarga en gran parte de este proceso creemos necesaria la elaboration de una gufa accesible que oriente sus acciones.

JUS TIFICA

CION

La capacidad inmunologica de las vacunas disminuye debido a los cambios bruscos de temperatura, es decir son sensibles al calor y al congelamiento, incluso es posible que se desactiven. Debido a esto se vigilara que conserven todo su poder inmunogenico, para ello deberan ser cuidadosamente manejadas y transportadas en adecuadas condiciones de refrigeration desde que salen del laboratorio que las produce hasta las personas que deberan ser vacunadas. Esto implica para el personal de Enfermeria conocer aspectos basicos sobre procedimientos y manejo de la cadena de red de frio en todos los niveles, por lo que se requiriere disponer de material y equipo especial de calidad para un optimo funcionamiento; ademas de la participation de personal de salud con capacitacion especifica, ya que la importancia de la cadena de red de frio para el desarrollo exitoso de la vacunacion universal radica en mantener su continuidad o secuencia, la ruptura en alguna de las operaciones compromete seriamente la potencia de los biologicos. El proposito fundamental de este documento es proporcionar al personal de Enfermeria, tanto en el nivel de estudiantes como de servicio, una guia de apoyo tecnico en la realization de sus actividades, en el nivel que les corresponda, permiti^ndoles, a traves de la consulta obtener la information basica para mejorar la calidad de los servicios que prestan.

OBJETIVO

>

GENERAL

Describir la participation del personal de Enfermeria en los procedimientos generates y espetificos en el manejo de la cadena de red de frio.

OBJETIVOS

ESPECIFICOS

>

Servir como medio de consulta para el personal de Enfermeria responsable del manejo de la cadena de red de frio.

>

Proporcionar la information especifica sobre la cadena de red de frio asi como impartir aprendizaje al personal de enfermeria.

1. CADENA

1.1

DE RED DE

FRIO

Concepto

La organization Panamericana de la Salud define a la "Cadena de red de frio" como el sistema logistico que comprende al personal, equipo y procedimientos para conservar y mantener las vacunas en condiciones optimas de temperatura desde el lugar de fabrication hasta las personas que habran de ser vacunadas. Tambien la define como el proceso de almacenamiento, conservation distribution y transporte de los productos biologicos utilizados en el programa de atencion a la salud del nino. Todo sistema comprende un conjunto de elementos que mantienen entre si relaciones definidas, y como organization tiene un proposito. Bajo este enfoque la cadena de red de frio en el programa de atencion de la salud del nino tiene como finalidad que el vacunador disponga de vacunas conservadas a temperaturas optimas para ser administradas al individuo para inmunizarlo; es decir, inducir a que su organismo produzca defensas a ciertos padecimientos que se previenen con las vacunas.

1.2

Recursos Los recursos fundamentals que intervienen en la cadena de red de frio son:

1.2.1

Humanos

Se refiere al personal que de manera directa o indirecta tiene que manipular o transportar los biologicos, por eso es necesario que reunan todos los requisitos establecidos, que sean personas responsdbies con conocimientos actualizados sobre los procedimientos para asegurar el correcto funcionamiento de dicha cadena, asi como mantener en buen estado de operation el equipo utilizado para la conservation de los mismos.

1.2.2 Materiales Incluyen a los elementos de la cadena de red de frio: Equipo frigorifico: camaras y cuartos frios, refrigeradores, congeladores, cajas frias, termos, camiones con cajas termicas (termokin) Instrumentos de medicion: termometros, termograficadores y alarmas. Equipo complementario para almacenamiento y conservation de vacunas: paquetes refrigerantes, charolas, anaqueles para camaras frias y vasos contenedores. Papeleria para control: graficas de registro de temperatura, formatos para el registro de ingresos y mantenimiento del equipo. 1.2.3 Financieros Estos recursos se contemplan en el programa operativo anual de cada institution y constituye entre otros un elemento fundamental para la operation y vigilancia de la cadena de red de frio.

2. NIVELES

DE LA CADENA

DE RED DE

FRIO

Existen cuatro niveles de la cadena de red de frio los cuales se distinguen basicamente por el grado de complejidad en cuanto al control administrativo, capacidad de almacenamiento, niveles de distribution y variedad de transporte para las vacunas. 2.1 Nacional Comprende a los Institutos y los almacenes centrales de donde se distribuyen a las entidades federativas. El Institute Nacional de Virologia y el Institute Nacional de Higiene son los productores de las diferentes vacunas las cuales son almacenadas en camaras frias hasta que el Laboratorio Nacional de Salud Publica evalua la calidad de los productos biologicos y autoriza su distribution. Una vez aprobado el control de calidad las vacunas se trasladan al almacen central de la Gerencia de Biologicos y reactivos, a los almacenes biologicos para IMSS o ISSSTE y conservados en las camaras frias o de congelation (6-24 meses) para su distribution a los estados.

2.2 Estatal o Delegacional Es donde se recibe el biologico procedente del nivel national, el cual es conservado en camaras o cuartos frios con capacidad para almacenar vacunas a medio plazo (4-6 meses). Este nivel debera disponer de camara frla debidamente equipada con precamara o refrigeradores de capacidad suficiente para el almacenamiento de charolas preparadas, congelador para paquetes frios, termos (45 Its.) para traslado, termometros interior, exterior de vastago con sensor largo (20 - 30 cm) y de supervision (14 cm). 2.3 Jurisdiccional o zonal Este nivel puede ser considerado como basico para la programacion. Es el nivel previo al operativo ya que ahi se concentra el biologico requerido para una region. Dispone de los elementos de almacenamiento y control con los que cuentan los niveles precedentes pero en menor escala: camara frla con precamara o refrigeradores de capacidad suficiente para el almacenamiento de dos dotaciones ordinarias, charolas preparadas, congelador para paquetes frios, termos de (45 Its) para traslado, termometros interior, exterior de vastago largo 20 - 30 cm y de supervision 14 cm. 2.4 Local (Unidad Medica Hospitalaria) En este nivel se almacena el biologico a ser utilizado por tiempo limitado (1-2 meses) por lo tanto se requiere un estricto control de los procedimientos de la cadena de red de frio. La cadena de red de frio debe contar con refrigeradores de capacidad suficiente para el almacenamiento de las dotaciones ordinarias y charolas preparadas para mantener las vacunas, termos y vasos contenedores para la vacunacion intramuros o de campo, termometros para medir la temperatura interior y exterior de vastago (sensor de 14 cm.) para verificar la temperatura de los refrigeradores, termos de traslado, termos para vacunacion intramuros o en campo y congelador para paquetes frios cuando la unidad tiene mas de 5 brigadas de vacunacion de campo.

3. ELEMENTOS

ESENCIALES

DE LA CADENA

DE RED DE

FRIO

3.1 C a m a r a s o c u a r t o s frios Se utilizan para almacenar grandes cantidades de vacunas por periodos prolongados de tiempo. Su constitution es basandose en modulos prefabricados de tiempo. La base y caracteristicas del local donde debe estar instalada la camara son: el lugar donde se ubique debe ser cerrado e independiente, alejado de toda fuente de calor, buenas condiciones de espacio y ventilation, con muros propios, paredes y piso de material vitreo (loseta de ceramica, azulejos, etc.)

Componentes y accesorios minimos: Precamara con clima Planta auxiliar de energia electrica de arranque automatico Unidad condensadora primaria y auxiliar Estanteria metalica perforada de material inoxidable Filtro secador Puerta de uso pesado Valvula de expansion

Ubicacion Unidad

y funciones

Alambrado interno con linea e interruptor termico independiente Termostato ambiental Cerradura de clip Termograficador Tarima o gradilla para el piso Termometro para medir temperatura interior y exterior Alarma visual auditiva Cortina vertical de polivinyl (tipo persiana)

que cumplen

algunos

de sus

componentes

condensadora

Esta debe situarse de preferencia fuera del area donde se encuentra la camara fria a una distancia minima de dos metros, orientada de tal manera que remueva y libere el aire caliente para que no afecte el sistema. Su funcion es licuar (condensar) el refrigerante proveniente del evaporador por el intercambio de calor producido al comprimir el gas refrigerante y hacerlo circular por una serie de tubos que pasan aire impulsado por un ventilador, el gas ya licuado y frio se dirige nuevamente al evaporador.

La unidad condensadora esta compuesta por: . .

Compresor Condensador Tanque receptor

Evaporador Usualmente esta colocado en el techo o en algunas de las paredes interiores de la camara. Su funcion es la de producir el enfriamiento ya que contiene una serie de tubos por los que circula el llquido refrigerante y en su trayecto se va evaporando, lo que produce una baja temperatura al realizar el intercambio de calor existente de los productos almacenados en el interior de la camara y lo sustituye por la baja temperatura cedida al evaporarse el gas. Valvula de

expansion

Es un control de flujo de refrigerante accionada por la valvula de solenoide que a su vez esta controlada por la temperatura de la camara. Esta valvula que controla el evaporador esta permanentemente llena de llquido, si no hay suficiente liquido en el evaporador el efecto refrigerante no sera suficiente para mantener el equipo y cuarto frio a la temperatura adecuada. Al contrario si la valvula suministra demasiado llquido se corre el peligro de que parte de este no se evapore y llegue al compresor. Filtro

secador

Esta colocado en la tuberia del llquido, entre el tanque receptor y la valvula de expansion, su funcion es mantener libre de partfculas de suciedad que podrian bloquear la valvula de expansion y restringir el flujo de liquido. Visor de

liquido

Esta colocado despues del filtro secador y permite ver el paso del refrigerante liquido por la tuberia.

Termostato Su ubicacion regula la temperatura cuando esta se eleva unos grados de la prefijacion del control, este arranca el compresor hasta que se alcanza la temperatura adecuada al termostato y apaga el compresor. Precamara Es recomendable que la camara se anexe a un area con clima de tal manera que las vacunas puedan manipularse en los termos de traslado. El tamano de esta dependera de las necesidades y del espacio disponible y la temperatura debera ser no menor a 6° y no mayor de 8° C. Planta auxiliar

de en erg fa electrica

de arranque

automatico

Debe estar colocada en la parte exterior de la camara y activarse al suspenderse la energia electrica y detenerse al retornar esta. Es recomendable que cada camara fria disponga de una unidad condensadora y evaporador auxiliar, de tal manera que se puedan activar Inmediatamente en caso de falla o descompostura de las unidades primarias, su vida util sera mayor si se alterna su funcionamiento, esto permite un mantenimiento preventivo sin necesidad de parar el sistema frigorifico. Estanteria En el interior de la camara debe existir la estanteria suficiente con entrepanos perforados y de material anticorrosivo, con una separation minima de 15 cm de las paredes de la camara para facilitar la circulation del aire. Tarima Se debe colocar una tarima dentro del cuarto o camara fria, cuando exista una camara fria de tipo modular debera colocarse encima de una base firme para evitar la humedad del piso asi como danos al material por Ifquidos o material corrosivo.

Cortina

plastica

Para evitar fugas de aire frio y la entrada de calor al abrir la camara es recomendable colocar una cortina vertical de polivinyl en la puerta de esta ultima, sobre todo en aquellas que no cuentan con precamara. Refrigerador Los refrigeradores se utilizan para almacenar vacunas, principalmente en los niveles de jurisdiction o zona y unidades medicas. Son los elementos productores de frio indispensable para mantener las vacunas en condiciones adecuadas de uso. Ocasionalmente se utilizan refrigeradores poco convenientes para la conservation de los biologicos como los frigobares y refrigeradores de dos puertas; estos conservan menos tiempo el frio producido y tardan mas en recuperar la temperatura adecuada cada vez que se abren.

3.2 R e f r i g e r a d o r e s El refrigerador funcionara eficientemente si se cumplen los siguientes requisitos: Debe estar instalado en un ambiente fresco, bien ventilado, a la sombra y alejado de toda fuente de calor Debe estar separado por 15 cm de la pared y al menos 45 cm del techo sobre una superficie horizontal y bien nivelada ii Caracteristicas, . .

.

.

componentes

y accesorios

minimos

del

refrigerador

Compresor Condensador Evaporador o sistema de enfriamiento de tipo el&stico, con comunicacion directa al gabinete del refrigerador Termostato o control de temperatura De una sola puerta con sellado hermetico, interior de la puerta completamente lisa Capacidad de 7 pies cubicos como minirno y de 10-12 como maximo Capacidad de mantener la temperatura interna del gabinete de conservation o compartimiento de almacenamiento 2 - 8°C funcionado en regiones cuya temperatura ambiental sea hasta de 42° C estantes de acero inoxidable Charolas de aluminio perforadas para mantener los biologicos

.

Paquetes refrigerantes Botellas de plastico con agua Termometro de temperatura interna y externa Alarma visual y auditiva

Algunos componentes practicamente cumplen las mismas funciones que los de las camaras frias, solo que en menor magnitud El refrigerador esta constituido por areas de congelation y refrigeration. El area de congelation: esta formada por el evaporador, sirve para producir hielo y congelar los paquetes refrigerantes Area de refrigeration: ubicada debajo del evaporador, esta dividida en compartimentos o estantes y sirve para almacenar los productos biologicos En el programa de Atencion a la Salud del Nino se utilizan generalmente tres tipos de refrigeradores: Refrigerador por compresion: Se considera que son los mas comunes o apropiados para almacenar vacunas. Los mas comunes son los de tipo domestico y los ideales son aquellos fabricados especialmente para vacunas que incluyen todos los aditamentos de control. Refrigerador fotovoltaico: Otil para almacenar y mantener las vacunas. Funcionan con energia solar la cual es captada por medio de panales fotovoltaicos que se acumulan en baterias especiales que alimentan a la unidad frigorifica. La disposition de los componentes es similar a los refrigeradores por compresion. Refrigerador por absorcion: Estos son apropiados para utilizarse en regiones o zonas donde no se dispone del recurso de energia electrica. Los sistemas de absorcion requieren de una fuente de calor. La fuente que se necesita puede ser producida mediante la utilization de combustibles liquidos o gaseosos. Las acciones de almacenamiento se ligan a las actividades de conservation, por lo que para un adecuado control de las condiciones bajo las cuales se encuentran almacenadas las vacunas se requiere contar con un registro de temperatura a la que han estado sometidas, para ello se emplean las graficas obtenidas del termograficador o en su defecto se eiaboran estas de forma sencilla en hojas cuadriculadas o de papel milimetrico.

3.3 T e r m o s El termo es el elemento de traslado mas utilizado desde los niveles nacional, estatal, jurisdictional o zonal y local. Para su uso debe reunir algunas caracteristicas indispensables: La capacidad de almacenamiento de la unidad refrigerante es insuficiente. La unidad refrigerante presenta fallas no detectadas. Termos

. .

.

de 9 litros

Elaborado con material plastico de alta densidad que permita una superficie solida tanto interna o externa Resistente a impactos Asa resistente Tapa de sello hermetico Capaz de mantener la temperatura interna por debajo de 8° C durante tres dias, estando el termo a una temperatura ambiente de 43° C Con espacio suficiente para contener dos vasos contenedores de biologicos y estos rodeados de paquetes frios De color claro y lavable Incluye 6 botellas refrigerantes interiores que forma un cubo en cuyo interior se puede almacenar dos vasos contenedores de vacunas Auxiliar para las actividades de vacunacion intramuros y evitar con ello abrir frecuentemente el refrigerador Para la actividad de vacunacion en el campo

Las dimensiones de los refrigerantes seran de acuerdo con la capacidad interna del termo y deberan cubrir todas las partes (un refrigerante para la parte inferior, cuatro laterales y uno para la parte superior). Termos de 45 . .

litros

Ademas de lo anterior, incluye 20 botellas refrigerantes de 20 onzas. Estos termos tienen fundamentalmente tres funciones o usos Se utilizan para transportar biologicos de un almacen a otro de diferente nivel o para guardar provisionalmente las vacunas en caso de interruption de la energia electrica

4. OPERACIONES

BASICAS

Las operaciones basicas son las que en un conjunto dan las condiciones deseables para que los biologicos que se utilizan en el Programa de Atencion a la Salud del Nino reunan las condiciones mmimas de potencia y calidad. Las condiciones basicas de conservation, distribution y transporte.

almacenamiento

son:

almacenamiento,

4.1 A l m a c e n a m i e n t o Es la action de guardar de manera ordenada los biologicos en las camaras frias refrigerantes. Hay periodos durante los cuales pueden almacenarse vacunas, siendo necesario cumplirlos para mantener la eficacia de las mismas en los diferentes niveles:

. .

National de 6 a 24 meses Estatal de 4 a 6 meses Jurisdictional o zonal 2 a 4 meses Local de 1 a 2 meses

Todas las vacunas recibidas y las existentes se deben identificar utilizando para esto marbetes o etiquetas que se adhieren en las charolas o estantes que las contengan. Los datos que deben tener son los siguientes: Tipo de vacuna Fecha de caducidad Numero de lote Fecha de ingreso Los datos de los marbetes de cada remesa permiten distribuir los biologicos dando prioridad a los lotes con fecha de caducidad mas proxima y / o con mas tiempo de almacenamiento. Almacenamiento en la camara fria En la camara fria la estiba se debe realizar inmediatamente que llegue la vacuna, una vez verificada la temperatura (introducir el termometro de vastago con sensor de 20 a 30 cm. Por el centra de la tapa de las cajas refrigerantes para asegurar el registro correcto de las mismas), la estiba puede realizarse en las cajas de empaque 13

original (carton) con o sin perforation, atendiendo las indicaciones del productor colocandose una caja sobre otra en forma diagonal con la finalidad de permitir mayor circulation del aire frio o en charolas perforadas una sobre otra. Las camaras frias deben ser de uso exclusivo para el almacenamiento y conservation de las vacunas del Programa de Atencion a la Salud del Nino, en caso de ser estrictamente necesario asignar un area especifica para la estiba de otros productos ajenos al programa, previamente identificados con un marbete que indique el tipo de producto, nunca deberan colocarse junto a las vacunas del programa. Almacenamiento en el refrigerador En los refrigeradores las vacunas se sacan de sus empaques originates y se colocan en charolas perforadas, esto propicia la libre circulation del aire frio dentro del gabinete a la vez que se evita la acumulacion de agua que pueda despegar y danar las etiquetas de los frascos, en esta forma los frascos se mantienen secos y limpios. Las charolas permiten mantener los biologicos en forma ordenada y clasificada facilitando su identification, para esto deben contar con marbetes que contengan la information anteriormente referida, colocando ademas los frascos de vacuna con la fecha de caducidad mas proxima y / o con mas tiempo de almacenamiento al frente de cada charola. Los frascos abiertos de vacunas utilizados intramuros deberan tener registrada la fecha en que se abrieron para continuar su uso durante una semana, siempre y cuando se hayan manejado a temperaturas de 2 - 8° C y con las medidas de asepsia para evitar la contamination de los frascos. Las charolas se deben colocar sobre las parrillas o estantes con que cuenta el gabinete del refrigerador de acuerdo al tipo de vacuna de que se trate. En el primer estante se deben colocar las vacunas de origen viral: Sabin, antisarampion, triple viral, ademas de la vacuna bacteriana BCG. En el segundo estante toxoides y otras bacterias: Pentavalente y toxoide tetanico. Los diluyentes perfectamente identificados se deben almacenar en la charola junto a su respectivo biologico, en caso de requerirse ese espacio se pueden colocar en el ultimo nivel o seguir las instrucciones del laboratorio productor, sin embargo es conveniente que los diluyentes se mantengan frios por lo menos media hora antes de reconstituir la vacuna.

En los estantes inferior y en la puerta nunca deben colocarse vacunas, ya que estas zonas son los denominados "puntos criticos" para almacenamiento de vacunas. La temperatura de un refrigerador comun no es uniforme en todo el espacio frigorifico, por lo general hay zonas menos frias. Estas zonas son los "puntos criticos" y representan serio peligro para las vacunas ya que pueden registrar temperaturas altas y con grandes variaciones. "NO SE DEBE ALMACENAR

EL BIOLOGICO EN BOLSAS DE

POLIETILENO"

Esta prohibido almacenar en las unidades refrigerantes donde se conservan las vacunas otros farmacos que se consideran de alto riesgo (bromuro de pancuronio, insulina, succinilcolina, ergonovina, oxitocina, etc.) antirrabica canina, reactivos de laboratorio o cualquier otro producto ajeno al programa.

4.2 C o n s e r v a c i o n Es la action de mantener la vacuna protegida de los efectos adversos ocasionados por el tipo, de temperatura y luz solar. Las vacunas deben mantenerse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeration que van de 2 - 8° C. Si algun equipo de refrigeration tiene ventanilla en su puerta o en alguna de sus paredes permitiendo con esto la entrada de la luz ambiental a su interior se debera cubrir con un material opaco para proteger las vacunas de los efectos de la luz. Se recomienda en lo futuro sustituirlo. Los frascos de vacuna no deben cubrirse con papel de estano ni con otro tipo de material ya que la operation manual para cubrirlos implfcitamente calienta los frascos ademas de que dificulta su identification. En la camara fria el sensor del termometro debera estar colocado en el centra de su interior, cuando sea posible tambien en sus cuatro esquinas. En todas las unidades refrigerantes se debe colocar un aviso en la pared externa de la puerta que diga "ALTO, NO LA A B R A SIN NECESIDAD. C O N T I E N E P R O D U C T O S BIOLOGICOS". El directorio de las personas a quienes acudir en caso de emergencias o fallas electricas, el formato de registro de la temperatura y el cronograma de las medidas preventivas y de mantenimiento deben estar al alcance del personal responsable. En el caso de los refrigeradores y termos (aun en camaras frias) es necesario tomar las siguientes medidas para coadyuvar a la adecuada conservacion de las vacunas.

Abrir la puerta de la unidad refrigerante lo menos posible, un maximo de 4 veces y por corto tiempo durante la jornada de trabajo en los siguientes casos:

. .

Para leer la temperatura (si no existe termometro que permita la lectura interior) Para sacar los frascos de vacuna que se utilizan durante la jornada de trabajo. Al termino de la jornada para guardar frascos abiertos de vacunas que se utilizaron intramuros, paquetes refrigerantes y para nueva toma de temperatura Para almacenar vacuna recibida (bimestre, Semana Nacional o dotation extraordinaria) durante el transcurso de la jornada de trabajo

El bulbo sensor del termometro debe ubicarse en el estante intermedio del refrigerador cerca de las charolas que contiene las vacunas. Evitar la ubicacion inadecuada de las mismas, no colocarlas en la puerta, evaporador, charola de deshielo inferior (charola de verduras). Se debe favorecer la estabilidad de la temperatura interna colocando paquetes frios en el evaporador y en los estantes inferiores del gabinete del refrigerador, se colocaran botellas cerradas llenas de agua (el numero dependera del tamano y espacio del estante) esto permitira estabilizar y recuperar la temperatura interna mas rapidamente despues de abrir la puerta. La distancia que deben guardar entre si las botellas fluctua entre 2.5 y 5 cm y a igual distancia de las partes internas del gabinete para que el aire circule libremente. El bulbo sensor del termometro de vastago (14 cm) se colocara dentro del vaso contenedor junto a las vacunas procurando no tocar paquetes. Los paquetes frios deben estar permanentemente en el evaporador y su numero puede variar de acuerdo a la capacidad del mismo, se recomienda colocarse como libros de estanteria (verticalmente) de tal manera que cada uno de ellos establezca contacto con las paredes del evaporador, permitiendo su congelation en un promedio de 10 horas, en caso de emergencia cuando solo se necesite de 4 paquetes se colocaran de forma horizontal lo que agilizara su congelamiento. En los congeladores pequenos se colocaran de manera oblicua para que toquen el evaporador. El uso de estos paquetes ayuda a mantener frio el interior del refrigerador y sirven como auxiliares para la conservation de los biologicos en los termos, hay que tener cuidado al ser sacados del congelador para ser utilizados en los termos, ya que introducidos inmediatamente a estos pueden congelar las vacunas, bacterianas y toxoides. Para evitar esto, se deben dejar los paquetes frios en una superficie plana al ambiente durante unos minutos hasta que haya presentado agua o "sudor" en la

superficie el paquete, una vez realizado esto estaran a 0°, lo que permitira colocar inmediatamente las vacunas en las vasos contenedores y no habra riesgo de que se congelen En caso de emergencias por fallas del sistema o cortes de electricidad y dependiendo de la calidad del refrigerador los paquetes frios y botellas con agua permitiran mantener una temperatura aceptable hasta por 4 horas en climas calidos y hasta por 10 horas en climas frios siempre y cuando en dichos lapsos de emergencia no se abra la puerta del refrigerador.

En aquellos lugares donde la temperatura de invierno alcanza temperaturas ambientales por debajo de 0° C que afecte a la temperatura interna del refrigerador se debera regular el termostato y retirar las botellas del gabinete para estabilizar su temperatura interna. Tambien es muy importante conservar adecuadamente los productos biologicos dentro de los termos ya que es ahi donde estos pueden correr un mayor riesgo de perder su potencia, para esto se debe disponer de paquetes frios o hielos en bolsa de plasticos en cantidades suficientes. La forma ideal para colocar los paquetes frios o hielo en las bolsas es formando un cubo, con un refrigerante para la parte inferior, cuatro laterales y uno para la parte superior, quedando al centra espacio para colocar dos vasitos contenedores, en uno se colocaran las vacunas que se estan utilizando y en el otro frascos cerrados (cuando se utilicen mas de dos frascos por tipo de vacuna). Si solo se lleva un frasco de cada vacuna, entonces se colocan en un vasito las virales y en el otro las bacterianas diluyentes. Cuando se trata unicamente de traslado de las vacunas pueden colocarse por tipo de biologico en bolsas de plastico previamente perforadas con la finalidad de evitar que se desprendan sus etiquetas durante el viaje, los diluyentes pueden colocarse por separado ya sea en sus cajas o en bolsas de plastico, sin olvidar que estos deben mantenerse frios por un minimo de media hora antes de utilizarse. Durante el trabajo de campo se ha observado que el hielo "frappe" (molido) con sal de grano comprimido dentro de bolsas de plastico dura mas que el hielo en cubos. Si el termo se prepara con paquetes frios se deberan seguir las indicaciones anteriormente referidas.

Al terminar las actividades de campo se procedera a inactivar las dosis de vacunas sobrantes de los frascos abiertos y luego se desechan. Los frascos cerrados que regresen de las actividades de campo se guardaran en el refrigerador para ser usados al dia siguiente, siempre y cuando se hayan mantenido dentro del rango de temperatura normal.

Situaciones de emergencia Durante el desarrollo normal de las actividades de los servicios inmunizaciones, es probable que se presenten situaciones de emergencia en unidades refrigerantes. Estas situaciones se presentan generalmente descompostura de la unidad refrigerante o interruption de la energia electrica. Para es conveniente que se tomen las siguientes medidas. Medidas .

de las por ello

inmediatas

Verificar que la temperatura se encuentre dentro del rango de 2 - 8 ° C. Revisar la unidad refrigerante sin abrir la puerta, con la intention de detectar la causa y de ser posible darle solution (verificar si el cordon o cable electrico esta conectado, si las conexiones o contactos estan debidamente instaladas, si los fusibles no estan fundidos, etc). Si no resuelve el problema, avisar a la persona indicada, sellar con tela adhesiva la puerta y colocar en la parte frontal un letrero con la leyenda "NO SE ABRA", asi como el registro de la hora del incidente y a la temperatura a la cual se guardan las vacunas en ese momento.

Medidas

mediatas

Mantener coordination con los lugares posibles para trasiadar vacuna en caso de ser necesario. Mantener disponible siempre una cantidad suficiente de hielo o paquetes frios y termos para el traslado de vacunas. Recordar que cargado el refrigerador con paquetes frios y botellas con agua la temperatura interna puede durar 4 horas en regiones costeras y hasta 10 horas en serranas y frias. Si se dispone de termometros para lectura externa, tomar la temperatura cada hora, preparar el termo con los paquetes frios o hielo en bolsas de plastico.

4.3 Distribucion Es el conjunto de procedimientos administrativos encaminados a asegurar un reparto ordenado, regular y sistematico de los productos biologicos, asi como el control de entradas y salidas de las vacunas en todos los niveles administrativos. Para conocer la demanda, uso y movimiento de las vacunas en todos los niveles se maneja el formato de movimiento bimestral, esto permite que las unidades operativas cuenten oportunamente con el biologico suficiente todos los dlas del ano. Se debe tener un programa calendarizado de reception y distribucion en los diferentes niveles tecnico - administrativos que incluya la information basica, numero de dosis, fecha, entidad federativa, jurisdiction o zona y localidad. Se debe contar ademas con un registro de almacenamiento que incluya entradas y salidas de cada vacuna. 4.4 T r a n s p o r t e Es el conjunto de procedimientos empleados para el desplazamiento de biologicos de un lugar a otro y de los medios empleados para ello. Al considerarse el sistema de red de frio como una cadena, el transporte viene a ser un eslabon de vital importancia ya que es uno de los mas fragiles y de dificil control en las condiciones de conservacion Transporte

de

vacunas

El vehfculo, elemento indispensable para trasladar los productos biologicos de un nivel a otro debe garantizar la continuidad de la cadena de red de frio.

Principales tipos d e m e d i o s d e transporte: Vehiculos. Transporte equipado con aislamiento termico, asi como con unidad refrigerante llamado "termokin", ademas tiene incorporado un sensor y caratula de registro con capacidad para indicar continuamente la temperatura del interior del area de almacenamiento.

Estos vehiculos son escasos en los servicios de salud ya que solo el nivel nacional y algunos estados disponen de ellos. Los vehiculos oficiales no cuentan con equipo de refrigeration por lo que deben ser cubiertos y ventilados para transportar las vacunas en termos debidamente preparados. Generalmente se utilizan para transportar las vacunas del nivel estatal al jurisdictional o zonal y de este nivel operativo. Vehiculos publicos. Se utilizan tambien en transporte publico para hacer llegar las vacunas a su destino en termos debidamente preparados.

5. MANTENIMIENTO

PREVENTIVO

DEL

EQUIPO

Los cuidados de mantenimiento preventivo que se deben tener con las unidades refrigerantes, los elementos de control de temperatura y transporte biologicos pueden ser llevados a cabo por el personal responsable del manejo de estos productos. El mantenimiento preventivo es el conjunto de actividades llevadas a cabo rutinariamente que prolongan la vida de los elementos de posibles desperfectos en los mismos. Estas actividades se deberan programar y registrar en un cronograma. Los elementos de la red de frio requieren de cuidados generates, ademas de actividades especificas que se deben realizar a cada elemento. 5.1. C a m a r a fria Cuidados

generates

Para evitar en lo posible que la camara fria y el equipo de refrigeration presenten fallas es conveniente mantener la parte exterior de la camara tan fresca como sea posible. Se debe evitar ademas que le den directamente los rayos solares as! como la humedad cercana. En caso de tratarse de una camara modular, mantener limpios los modulos y en caso de que algunos de ellos cuente con una ventana de cristal cubrirla con papel aluminio y recordar a las autoridades que estos elementos no deben existir en las camaras frias. Para proteger la camara de la humedad, colocarla sobre una tarima de madera.

Inspeccionar periodicamente la parte exterior, efectuando pequenas reparaciones como pintar rayones, ajustar bisagras, chapa de la puerta o su empaque, etc. Si cuenta con una planta de energia electrica aprender su manejo para utilizarla correctamente en caso de una suspension del suministro de energia electrica. Identificar la ubicacion de la caja de fusibles o interruptor termino del circuito que alimenta al equipo de la camara fria, con la finalidad de saber intercambiar fusibles o poner en marcha el equipo. El cable de alimentation electrica debe ser conectado al sistema de emergencia y con clavija de seguridad (media vuelta) independientes. Mantener limpio el interior de la camara, no sobrecargarlo con vacuna, asegurarse de que haya suficiente espacio para que permita una buena circulation de aire alrededor de los productos biologicos y del evaporador. Coadyuvar a mantener un flujo de aire fresco y limpio sobre las unidades condensadoras. No colocar cajas u objetos que impidan el libre flujo de aire alrededor de esta y de la camara ya que si no se puede evacuar el calor al ambiente exterior no se podra enfriar adecuadamente el interior de la camara. Aprender a escuchar los sonidos normales de la unidad condensadora en funcionamiento asi como la duration de los periodos de actividad, con la finalidad de detectar mas facilmente alguna anormalidad en su funcionamiento.

Rutinas q u e se d e b e n realizarse mensualmente Desinfeccion interna (sanitizacion de paredes, techo y piso) con una solution de aceite de pino al 10% (diluido en agua). Limpieza de la unidad condensadora con una estopa, trapo suave y / o brochas de cerdas suaves, previa suspension de la energia electrica en la unidad que se trate para evitar accidentes. Limpieza del compresor, motor condensador (radiador) y aspas, para ello es necesario eliminar todo el polvo, aceite y grasa acumulados en sus partes. Esta actividad mensual, permite detectar las condiciones en que se encuentran las conexiones, el estado de las bandas y poleas, su lubrication, etc.

Revisar que el motor y el compresor esten asegurados a su base, que las bandas se encuentren tensas y las poleas alineadas. Revisar que todas las uniones y conexiones en la tuberia del refrigerador no presenten huellas de aceite ya que si esto sucede indica fuga. Generalmente el aceite y el refrigerante escapan simultaneamente, el refrigerante se evapora en el aire pero el aceite permanece en el sitio de la fuga de su contenido. Revisar que la puerta selle correctamente, es muy importante que el empaque ajuste perfectamente para prevenir que el aire caliente del exterior penetre en la camara. Esto se puede realizar permaneciendo dentro de la camara con la luz apagada, si el empaque no sella correctamente la luz externa podra ser observada Se debe evitar la acumulacion de hielo en el evaporador, lo que se logra limpiandolo frecuentemente, en su defecto deshielandolo (antes se debe verificar que no haya vacuna en el interior de la camara, si existiera colocarla en termos previamente preparados con refrigerantes o hielo en bolsas de plastico). Si se cuenta con una planta de energia encenderla y asegurase que funcione. Cuando existe una empresa responsable de estas actividades se debera entregar un informe por escrito (bitacora) para registrar las actividades realizadas en el cronograma de mantenimiento para su control.

.2

Refrigeradores Rutinas que se deben realizarse: Limpieza y desinfeccion del interior con solution de aceite de pino al 10% (diluido en agua) Limpieza del exterior con tela suave yjabon. Evite el uso de detergentes. Evitar la acumulacion del hielo en el evaporador (congelador), si el grosor del hielo sobrepasa los 5 mm sera necesario descongelar ya que obstruye la circulation en el gabinete.

Para descongelar proceda de la siguiente manera: a)

Colocar la vacuna dentro de un termo previamente preparado con paquetes refrigerantes o hielo en bolsa de plastico.

b)

Desconectar el refrigerador de la corriente electrica.

c)

Abra la puerta del refrigerador y mantengala asi para que el descongelado sea en forma natural (no utilizar instrumentos punzo cortantes y/o agua caliente, estos pueden perforar y danar el evaporador).

d)

Realice la limpieza y retire todo residuo de agua secando todas las paredes del gabinete y parrillas con una franela.

e)

Terminada la limpieza cierre la puerta y ponga en funcionamiento el refrigerador

f)

Espere que la temperatura se estabilice para almacenar nuevamente las vacunas Cuando se realice la limpieza o descongelado revisar lo siguiente:

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Verificar el cierre hermetico de la puerta utilizando una hoja de papel entre el marco y la puerta, si al cerrarla cae indica que es necesario ajuste o cambio Para que se ajuste y haga presion el empaque al cerrar la puerta puede aplicar con una estopa un poco de vaselina alrededor de todo el empaque. Verificar si el refrigerador esta nivelado, ya que asi se prolonga la vida util de la unidad condensadora, esto se puede verificar facilmente colocando un plato casi lleno de agua en la parte superior del refrigerador, si esta nivelado, la distancia entre el nivel del agua y del plato debe ser igual en toda su circunferencia. Mantener limpio el condensador y compresor (componentes ubicados en la parte superior del refrigerador) contribuye a que el compresor arranque con menor frecuencia y permanezca funcionando por menor tiempo lo que aumenta la vida util de este ultimo. Hacer esto reduce la necesidad de aplicar un mantenimiento correctivo que resulte mas costoso. Para limpiar la acumulacion de polvo, tierra, o telaranas utilizar un cepillo brocha de cerdas suaves efectuandose esta actividad con cuidado.

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Para evitar que los refrigeradores se oxiden sobre todo en lugares donde hay mar, aplicar en su exterior una capa ligera de vaselina o aceite vegetal, no utilice otro aceite que pueda danar la pintura del refrigerador y por lo tanto oxidarse.

5.3 T e r m o s Los termos deben mantenerse siempre limpios, al igual que sus paquetes congelantes, para esto se deben lavar una vez terminada la jornada de trabajo o periodicamente en caso de no utilizarse, secarse y colocarse en un lugar seguro. . .

Verificar que sus superficies se mantengan y que la tapa selle hermeticamente Verificar que sus asas permanezcan integras y resistentes Verificar la existencia de sus 6 paquetes refrigerantes (termo de 9 Lts) y que permanezcan integros

Durante las actividades de vacunacion cuidar que el termo no sufra golpes, colocarlo en una superficie cubierta con campo de papel de estraza o tela, alejado de cualquier fuente de calor. Para llevar a cabo estas recomendaciones en las actividades de campo solicitar a la persona que recibiera el servicio su autorizacion para colocar el termo como se indica anteriormente. Cuando el termo se transporta en vehiculo de motor es conveniente que este sea cerrado (camioneta con camper) para evitar los rayos solares, mantener las ventanas abiertas para renovar el aire. Evitar que se coloquen cajas u objetos encima o alrededor de el, ya que esto impide el flujo del aire, si la temperatura es elevada se debe cubrir el termo con tela humeda.

5.4 Calibracion d e t e r m o m e t r o s Es importante que semanalmente se verifique que los termometros registren la temperatura correcta dentro de las unidades refrigerantes y termos (calibracion). Para ello es necesario contar con: Un termometro de mercurio para el laboratorio o clinico (sera el termometro control que permita corroborar si el o los termometros a verificar estan o no calibrados) Un vaso con agua tibia

Una pinza de uso mecanico tamano estandar Una Have espanola de acuerdo a la tuerca del termometro vastago Procedimiento Introducir en un vaso con agua tibia el termometro control junto con los termometros a verificar (bulbo sensor del termometro de interiores - exteriores, vastago de supervision y bulbo sensor del termometro de maximas - minimas) Sin sacar del vaso leer la temperatura del termometro control y comprobarla con los otros termometros, una vez verificado esto se podra detectar cual de los termometros registra una temperatura diferente al del control, lo que indicara que se encuentra descalibrado. Sacar del vaso el termometro descalibrado, dejar dentro del vaso con agua tibia el termometro control. Termometro

de

vastago

1. Con la Have, sujetar la tuerca que se encuentra en el sensor y la caratula para moverla a fin de ubicar la aguja a los grados registrados en el termometro control. 2. Una vez ubicada la aguja en los grados deseados, introducir nuevamente el termometro al vaso con agua, sin sacarlo esperar tres minutos aproximadamente y verificar la temperatura de este con el de control. Estara calibrado cuando se comprueba que registran la misma temperatura. Estos pasos se tendran

Termometro

de interiores

que realizar

-

cuantas

\feces sea

necesario.

exteriores

Para calibrar este termometro tendra que retirarlo del refrigerador 1. Sacar el bulbo sensor del vaso y enrollar el alambre de cobre (que une al sensor con el cuerpo del termometro que contiene las columnas donde se observan los grados de temperatura) en una mano y con esta sujetarlo y golpearlo de su base repetidas ocasiones sobre la palma de la otra mano, hasta lograr que el liquido de las columnas baje y se junte.

2. Una vez realizado esto desenrollar el alambre de cobre e introducir nuevamente el sensor al vaso con agua durante 10 minutos aproximadamente y sin sacarlo verificar la temperatura de este con el de control. Estara calibrado cuando se compruebe que registran la misma temperatura.

Estos pasos se tendran

Termometro

que realizar

de maximas

-

cuantas

veces sea

necesario.

minimas

1. Retirar el termometro del vaso con agua, sujetarlo con una mano y golpear su base repetidas ocasiones sobre la palma de la otra mano, hasta lograr que el liquido de la columna baje y se junte. 2. Una vez realizado esto introducir nuevamente el termometro al vaso con agua durante 10 minutos aproximadamente y sin sacarlo verificar la temperatura de este con el de control. Estara calibrado cuando se compruebe que registran la misma temperatura. Estos pasos se tendran

5.5 Diagnostico

que realizar

de cadena

cuantas

veces sea

necesario.

de red de frio

Es necesario que cada 6 meses (Enero y Junio) se realice el inventario del equipo de red de frio donde se especifique el numero de equipo existente funcional, el que requiere darse de baja y el necesario de acuerdo a sus condiciones de operabilidad.

CONCLUSIONES

El presente manual se elaboro con la finalidad de dar a conocer la importancia que tiene mantener adecuadamente la cadena de red de frio, esperando sirva de guia en el desempeno del personal que labora en esa area ya que podran encontrar instrucciones especificas para cada actividad.

ANEXOS CONCEPTUALIZACION

BASIC A

Refrigeration Proceso por el cual se reduce la temperatura de un cuerpo, sustancia o espacio determinado (en el interior de un refrigerador, camara o cuarto frio)

Sistemas

de

refrigeration

Los sistemas de refrigeration utilizados actualmente funcionan basados en dos leyes fundamentales: 1. 2.

Todo vapor para transformarse en liquido necesita comprimirse y enfriarse Todo liquido para vaporizarse necesita calor y expansion

Para esto se aprovecha la propiedad que tienen ciertos liquidos de absorber grandes cantidades de calor a medida que se van evaporando, por ello es indispensable la recuperation de liquido mediante una bomba o compresor para condensarlo y utilizarlo en un sistema de refrigeration de circuito cerrado o mecanico. C o m p o n e n t e s del s i s t e m a d e refrigeracion m e c a n i c o : Compresor Condensador Control del liquido refrigerante Evaporador Deben estar debidamente unidos y soldados formando un circuito hermeticamente sellado. Solo el compresor es el que esta en movimiento mediante cierta disposition mecanica - electrica y se encarga de hacer circular el refrigerante, por lo tanto es susceptible y propenso a sufrir danos o fallas que pueden provocar que la unidad refrigerante quede fuera de servicio. No es comun que el condensador, control de liquido y evaporador se danen salvo ruptura accidental, golpes, aplastamiento o perforation provocada que causaria escape o fuga del refrigerante.

Compresor Hace circular el refrigerante bajo el principio de bombeo, es decir, absorbiendo el refrigerante por un lado y descargandolo por otro, estableciendo una diferencia de presion entre el condensador y el evaporador.

Condensador Esta conectado inmediatamente despues del punto de descarga del compresor y por su tuberia circula el refrigerante el cual es forzado por el compresor a ingresar a presion y temperatura altas, a medida que el refrigerante circula por el condensador se va enfriando convirtiendose en liquido, por este motivo se elimina el polvo una vez que la unidad refrigerante es instalada.

Control

llquido

refrigerante

Su finalidad es regular el paso de liquido refrigerante que ingresa al evaporador, es un tubo capilar de pequeno diametro por lo que es necesario mantenerlo libre de sustancias extranas y de humedad que puedan obstruir el paso del refrigerante y dejar fuera de operation la unidad. Para evitar obstrucciones se intercala entre la salida del condensador y la entrada del tubo capilar un filtro que retiene las impurezas o sustancias extranas.

Evaporador

o

congelador

La funcion de este es absorber el calor del aire, agua o cualquier sustancia que se quiera enfriar. Esto ocurre debido a que el refrigerante liquido controlado se evapora en este componente absorbiendo primeramente el calor de los paquetes frios ubicados en el congelador e inmediatamente el de las vacunas expuestas en el gabinete. El vapor es aspirado por el compresor, luego es comprimido y nuevamente es enviado al condensador en donde se elimina el calor, repitiendose el ciclo sucesivamente.

Termostato

o control de

temperatura

El termostato es un mecanismo destinado a abrir y cerrar un circuito electrico mediante un dispositivo que actua por action del cambio de temperatura. Este

dispositivo esta compuesto por un bulbo, tubo capilar y fuelle formando un solo conjunto el cual contiene en su interior un cuerpo gaseoso que se expande o contrae en presencia de determinada temperatura, de esta forma se detiene o se pone en funcionamiento el compresor. Cuenta con una perilla de control que permite ajustar el dispositivo regulando la tension del fuelle por lo que la unidad refrigerante funcionara hasta obtener la temperatura precisa. Los termostatos pueden tener marcados numeros o las palabras: apagado, minima, normal, maxima, etc. En ninguno de los casos indicara la temperatura interior del gabinete, solo indican que a mayor o menor graduation el compresor funcionara mayor o menor tiempo variando as! la temperatura. Para regular la temperatura del gabinete de la unidad refrigerante se debe poner un termometro calibrado en el interior de este, luego ajustar la perilla hacia la izquierda o derecha hasta alcanzar la temperatura deseada. Cada movimiento de ajuste debe realizarse en varias sesiones dejando una hora entre un ajuste y otro ya que toma un tiempo estabilizar la temperatura. Es normal que no se logre regular exactamente la temperatura, esto se debe a ciertos equipos de refrigeration o la calidad del termostato, en tal condition se debe tratar de regular para mantener una temperatura promedio (5° C).

GUION El Trabajo Practico Educativo que acompana a este documento es una recopilacion en video de las actividades y tecnicas que se desarrollan dentro de la cadena de red de frio para permitir la conservation adecuada de las vacunas.

Se pretende abordar de una manera sencilla y didactica los aspectos que consideramos m&s importantes mediante la presentation de imagenes que refuerzarf las bases teoricas durante 25 minutos aproximadamente.

BIBUOGRAFIA

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Cabrera Contreras R. Gomez de Leon P. VACUNAS, FUNDAMENTOS PARA SU DESARROLLO. Editorial El Manual Moderno

Perry Potter. GU(A CLINICA DE ENFERMERIA a PROCEDIMIENTOS BASICOS.3 Edition Mosby Doyma

TECNICAS

Y

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Dr. Santos Preciado J. I., Dr. Nakamura L. M. A. PROGRAMA DE ATENCI6N A LA SALUD DEL NINO. Consejo Nacional de Vacunacion. Mexico, D. F. 1999

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OMS / UNICEF PROGRAMA APLICADO DE INMUNIZACIONES. LA CADENA DE RED DE FRIO Hojas de information sobre productos. Serie Tecnica. Ginebra, Suiza, 1986

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OPS / OMS IMPORTANCE DE LA CADENA DE RED DE FRIO EN EL ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCION DE VACUNAS.Washington, D.C., 1987

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PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZAClON PALTEX/OPS Oficina Sanitaria Panamericana