UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

T E S I S

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

■ MEDICO CIRUJANO PRESENTA i

DIANA BERENICE OCHOA VALENZUELA

DIRECTOR DE TESIS: DR. GUILLERMO CONTRERAS ALARCON

Xalapa de Enriquez, Veracruz

Mayo de 2013

CONTENIDO Pagina Introduction Justification Anatomia ; Conceptos y clasificacion Epidemiologia y factores de riesgo

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Patogenia Vias de acceso Factores de virulencia Factores dependientes del huesped Etiologia

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Anatomia patologica

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Clinica

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Diagnostico Anamnesis y examen clinico Diagnostico de laboratorio Evaluation radiologicas y urologicas

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Tratamiento Principios generales del tratamiento de una ITU Cistitis aguda no complicada en la mujer joven Infection urinaria no resuelta Infection urinaria recurrente en la mujer Pielonefritis aguda no complicada en la mujer Infection urinaria complicada Cistitis y pielonefritis aguda complicada Infection urinaria en la embarazada Prostatitis aguda Infection fungica del tracto urinario Infection urinaria asociada a cateter Bacteriuria asintomatica Complicaciones

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Conclusion

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Bibliografia

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INTRODUCCION Se conoce como tracto urinario a aquel que comprende las estructuras siguientes: uretra, vejiga, ureteres y los rihones, por lo tanto las vlas urinarias deben considerarse como una sola unidad anatomica conectada por una columna continua de orina estehl que fluye de manera constante. En la amplia mayorla de infecciones urinarias la colonizacion y multiplicacion de las bacterias u hongos que acceden a la vejiga a traves de la uretra, despues ascienden desde la vejiga, lo cual constituye el mecanismo comun de casi todas las infecciones. ' ! Las condiciones clinicas en las que se presentan las infecciones del tracto urinario son muy variadas, las cuales incluyen uretritis (inflamacion de la uretra), cistitis (inflamacion de la vejiga), asi como tambien pielonefritis cronica y aguda (inflamacion de los rinones). Las complicaciones pueden incluir infecciones alrededor del rinon (absceso periferico), bacteriemia (microorganismos en sangre) y sepsis (grave enfermedad que frecuentemente se acompaha de bacteriemia, fiebre, baja de la presion arterial y desorientacion). En los hombres, la infeccion del tracto urinario puede verse complicada con prostatitis y epididimitis (inflamacion de los tubos que se encuentran cerca de los testiculos) principalmente. Se puede dividir a las infecciones del tracto urinario en dos categorlas, sin complicaciones y con complicaciones, esta division cobra gran importancia debido a que una persona puede cursar una infeccion y no desarrollar complicaciones, lo cual es equivalente a no presentar lesiones renales, mientras que las personas que presentan una infeccion con complicaciones, tienen mayor riesgo de desarrollar sepsis e insuficiencia renal. Las infecciones sin complicaciones ocurren en las personas que de otra manera son saludables, tienen tractos urinarios normales y pueden vaciar sus vejigas completamente. Las infecciones al tracto urinario con complicaciones ocurren en las personas que no pueden vaciar sus vejigas en forma adecuada o tienen obstrucciones en el tracto urinario. Los ninos que nacen con deformidades congenitas del tracto urinario o de la medula espinal (espina bifida) y las personas con lesiones en la medula espinal o trastornos neurologicos, como por ejemplo derrame cerebral, tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones con complicaciones.

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Los problemas mecanicos relacionados con ITU incluyen calculos en el tracto urinario y constriccion de los ureteres o la vejiga ocasionada por tumores. Las infecciones con complicaciones estan asociadas con diabeticos debido a que tienen dificultad para combatir las infecciones y pueden tener mal funcionamiento de la vejiga. Las personas con enfermedad poliqulstica renal tambien corren el riesgo de padecer infeccion con complicaciones. Las sondas (cateteres) permanentes son la causa principal de las infecciones con complicaciones. Estas propician un camino desde el exterior para que los microorganismos ingresen al tracto urinario, irritando la uretra y la vejiga e interfiriendo con las funciones comunes de llenary vaciar. La mayoria de las mujeres padecen infecciones sin complicaciones. Las ninas y mujeres pueden padecer episodios de ITU agudas, pero estas son relativamente faciles de tratar y rara vez producen un dano permanente. El mayor desaflo es prevenir las infecciones sintomaticas en ninas y mujeres que han padecido frecuentes y repetidas ITU. Las ITU a menudo son "silenciosas" (bacteriuria asintomatica), por lo que la unica manera de detectarlas es mediante urocultivo (cultivo de orina) en el cual se detecta una gran cantidad de microorganismos. Las personas que no presentan slntomas corren un mayor riesgo de desarrollar infecciones sintomaticas, pero no todas las personas con esta condicion necesitan tratamiento. Las infecciones del tracto urinario son muy comunes. En los Estados Unidos son las responsables de aproximadamente 6 millones de visitas a clinicas de medicos generalistas cada ano. Un 75% de estos pacientes son mujeres, la mayoria padece infecciones sin complicaciones. Se realizan aproximadamente 300.000 visitas a urdlogos por consultas sobre ITU cada ano. Muchos de estos pacientes son hombres de edad avanzada.

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JUSTIFICACION

Un estado de buena salud, desde la antiguedad ha sido preciado y buscado por nuestros antepasados tan vehementemente como las mas grandes riquezas. El tracto urinario comprende diversas estructuras las cuales tienen una via de entrada cdmun la cual a su vez facilita la colonizacion e infeccion por numerosos agentes de todas las estructuras implicadas. La prevalencia aumenta en comun durante el primer ano de vida, debido a una la presencia de malformaciones en la uretra, como resultado de defectos congenitos. En otros casos la infeccion del tracto urinario tambien observa un aumento en las mujeres mayores de 20 anos de edad, lo cual se relaciona con el inicia de vida sexual activa, asi como usO de diafragmas o espermicidas. Otra causa de gran importancia para desarrollar una ITU es la presencia de cateteres instalados que propician la colonizacion bacteriana y micotica en la mayoria de los casos. En el caso de las mujeres mayormente, las infecciones del tracto urinario, principalmente las recaidas o recidivas, constituyen una de las principales causas de ausentismo laboral generando de esta manera un incremento importante en el gasto de recursos a nivel institucional. Algunas medidas para prevenir una infeccion de tracto urinario pueden ser como siguen: antibioticoterapia previa a un proceso quirurgico en el que sea necesario instalar cateter urinario, mantener glucemia en rangos de normalidad en el caso de pacientes diabeticos, uso no conjunto de diafragma uterino, cambio constante de parejas sexuales, homosexualidad, falta de circuncision. Como se ha mencionado anteriormente, las infecciones del tracto urinario representa un gran desembolso de recurso medico y monetario tanto a nivel institucional, privado. Se ha mencionado de igual forma la existencia de medidas para disminuir la incidencia y que de ser adecuadamente conocidas y difundidas desde niveles elementales de education, podria significar un descenso en la morbilidad por afectaciones a las vias urinarias.

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ANATOMIA

El aparato urinario se compone esencialmente de una glandula que secreta la orina (rinon), de un conducto excretorio, de un receptaculo (vejiga) y de un conducto que pone en comunicacion la vejiga con el exterior, la uretra.

RINONES: consideraciones generates Estan situados a los lados del raquis, a la altura de las dos ultimas dorsales y de las dos o tres primeras lumbares. Notese que el rinon derecho esta colocado algo mas abajo que el izquierdo. Estan sujetos en su posicion por sus vasos, por el peritoneo, por la fascia renal, que rodea completamente al rinon, formandole un compartimento, el compartimento renal, con su hoja anterior o prerrenal y su hoja posterior o retrorrenal (fascia de Zuckerkandl). Este compartimento esta fijo o sujeto por tractos conjuntivos a las partes vecinas, y por otro lado, el rinon esta sujeto al mismo por otros tractos conjuntivos mas o menos cargados de grasa (capsula adiposa del rinon); de aqui su fijeza. Hay que notar que el compartimento renal esta abierto, por dentro del lado de los grandes vasos, y hacia abajo, del lado de la fosa iliaca . el rinon puede, de,este modo, salir de su cavidad y convertirse en rinon flotante. Los rinones son dos, anormalmente puede existir uno solo, como tambien puede darse el caso de un suplementario. Desde el punto de vista de sus dimensiones, el rinon, por termino medio, mide 12 cm de largo por 7 de ancho y 3 o 4 de grueso. el peso es de 125 a 155 gramos. Presenta una coloracion rojaparda tirando algo a amarillo. El rinon se compone esencialmente de una cubierta fibrosa que reviste irregularmente toda la superficie del organo, de un tejido propio el cual se divide en dos sustancias, de un estroma. El rinon se descompone en cierto numero de lobulos, aunque en el hombre esta lobulacion no es aparente al exterior, cada lobulo esta representado por una piramide de Malpighi. Los lobulos a su vez se dividen en lobulillos (400 o 500 para cada lobulo) esta representado por una piramide de Ferrein. Finalmente cada lobulillo se puede descomponer en cierto numero de elementos mas pequenos, de forma tubular llamados tubos uriniferos.

TUBO URINIFERO: Cada uno tiene de largo de 6 a 8 centimetros, se extiende de un corpusculo de Malpighi a uno de los orificios del area cribosa.

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TUBO URINIFERO: Cada uno tiene de largo de 6 a 8 centimetres, se extiende de un corpusculo de Malpighi a uno de los orificios del area cribosa.

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VASOS Y NERVI OS El rinon es una de las visceras mas ricas en vasos arteriales y venosos. a) Arterias del rinon propiamente dicho. Proceden de la renal. La renal, al llegar al hilio, se divide en .tres o cuatro ramas (generalmente tres, de las cuales una es superior, otra posterior y otra inferior), que, penetrando en el seno, se dividen y subdividen alii en numerosas ramas secundarias, las ultimas divisiones penetran en las eminencias interpapilares y casi inmediatamente despues cada una de ellas se dividen en dos ramas divergentes, que se dirigen aisladamente a los lados de las dos piramides de Malpighi mas proximas. El vaso aferente, penetra en el corpusculo de Malpighi y se resuelve inmediatamente formando un paquete de capilares cuyo conjunto constituye el glomerulo. b) Arterias de la capsula adiposa: las arterias destinadas a la capsula adiposa del rinon proceden de diversos origenes: uno, de las arterias interlobulillares, dos, del propio tronco de la renal o de sus primeras ramas, tres, de las arterias capsulares y principalmente de la capsular inferior. VENAS a) Venas del rinon propiamente dicho: venas interlobulillares y venas ascendentes. b) Venas de la capsula adiposa: muy numerosas y muy desarrolladas, fomnan en toda la extension de la capsula una vasta red, que se condensa en el borde externo del rinon formando un extenso arco, el arco venoso exorrenal. LINFATICOS Los linfaticos se dividen en s u p e rfic ia l y profiindos: I o s linfaticos profundos llegan a I seno adosado a los vasos sanguineos (cuatro o cinco ordinariamente); los linfaticos s u p e rfic ia l corren la superficie del organo, dirigiendose hacia el hilio. Unos y otros van a los ganglios yuxtaaorticos derecho e izquierdo. NERVIOS: los nervios emanan del plexo solar del esplenico menor y del cordon del gran simpatico. Se dirigen al rinon adosado a las arterias. En el trayecto de estos nervios existen numerosos ganglios.

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NERVIOS: los nervios emanan del plexo solar del esplenico menor y del cordon del gran simpatico. Se dirigen al rinon adosado a las arterias. En el trayecto de estos nervios existen numerosos ganglios.

© 2006 m e d ic a la rtlib ra ry com

interlobular artenoies & venules

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Figura 2. ESTRUCTURA RENAL

CONDUCTO EXCRETORIO DEL RINON La orina, a su salida del rinon, es recibida en un sistema de conductos excretores que la conducen a la vejiga. lro CONFORMACION EXTERIOR Y REU\CIONES: El conducto excretorio de la orina comprende, de arriba abajo: primero, los calices; segundo, la pelvis; tercero, el ureter.

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b. Pelvis renal. Receptaculo infundibiliforme, aplanado de delante a atras, que tiene de 20 a 30 mm de alto por 14 a 20 mm de ancho, y se halla situado inmediatamente detras de la arteria renal. c. U r e t e r . Largo conducto cilindroide (26 a 30 cm de largo por 5 o 6 mm de diametro) que se extienden del vertice de la pelvis renal a la vejiga. d. Constitucion anatomica del conducto excretorio. Se compone de tres tunicas concentricas, que son de fuera a adentro: tunica conjuntiva, tunica muscular y tunica mucosa.

VEJIGA La vejiga es un receptaculo musculomembranoso, destinado a recoger la orina que llega por un ureter y expulsarla luego al exterior. Primero: consideraciones generates. La vejiga esta situada en la excavacion pelviana detras del pubis. a. Medios de fijacion. La vejiga esta mantenida en posicion: primero por su continuidad con la uretra, 2 por el uraco y los cordones fibrosos de las arterias umbilicales, tercero por los ligamentos anteriores o ligamentos pubovesicales, cuarto por el peritoneo, que la cubre a modo de casquete y se refleja luego sobre las formaciones proximas. b. Forma y direceion. La vejiga tiene una forma alargada en el feto y una forma globulosa u ovoide en el adulto. c. Dimensiones. La vejiga, estando medianamente dilatada, presenta las siguientes dimensiones: diametro vertical, 11 o 12 cm; diametro transversal, de 8 o 9 cm; diametro anteroposterior, 6 o 7 cm. Algunas veces el diametro transversal es el mas largo, la capacidad media de la vejiga esta representada por la cantidad de orina que contiene cuando sentimos necesidad de orinar; esta cantidad varia de 115 a 250 gramos. La capacidad fisiologica maxima es la cantidad que contiene cuando su esfinter no puede ya luchar contra la reaccion de las paredes que tienden a expulsarla; esta cantidad es de 300 a 350 gr.

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CONSTITUCION ANATOMICA La pared vesical se compone de tres tunicas: primera tunica externa; serosa; segunda tunica media, muscular; tercera, tunica interna, mucosa. VASOS Y NERVI OS A) Las arterias, muy numerosas, se dividen en: 1 superiores, suministradas por la parte que quedo permeable de la umbilical, segundo inferiores, procedentes de la hipogastrica; tercero, posteriores, procedentes de la hemorroidal media; cuarta, anteriores, todas ellas pequenas; suministradas por la pudenda interna o la obturatriz. Estas diferentes arterias forman una red perivesical, una red submucosa y una red mucosa. c) Las venas forman igualmente tres redes. Primera, una red mucosa, de mallas poligonales; segunda, una red intramuscular, cuyas venas estan dispuesta en su mayor parte, paralelamente a los fasciculos musculares; tercera, una red perivesical o superficial. Los linfaticos forman una red mucosa y una red muscular. d) Los nervios emanan de los ganglios hipogastricos, que a su vez se anastomosan con las ramas anteriores de los terceros y cuartos nervios sacros. Se anastomosan entre si de tal modo, que vienen a formar, en el espesor de la pared vesical, un vasto plexo ( con numerosos ganglios, pluri o unicelulareS). Terminan en la mucosa (filetes sensitivos) en los musculos ( filetes motores) y en los vasos ( filetes vasculares).

URETRA La uretra es un conducto por el cual la orina, despues de una permanencia mas o menos prolongada en la vejiga es expulsada. La uretra en el hombre: es un conducto largo que se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la extremidad libre del pene; sirve a su vez para la evacuacion de la orina y de la esperma. La uretra esta situada en la pelvis y parte fuera de la misma.

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a) Direction. Al abandonar la vejiga se dirige hacia abajo y adelante. Al llegar debajo de la sinfisis, se incurva hacia delante y arriba hasta el nivel de la raiz del pene. Una vez alii, se incurva de nuevo para hacerse luego verticalmente descendente. B) Divisiones. Se divide en uretra superior o intrapelvica y uretra inferior o extrapelvica, constituyendo el limite de separation entre estas dos porciones la aponeurosis perineal media. Segun sus relaciones perifericas se divide en uretra prostatica, uretra membranosa y uretra esponjosa. c) Longitud. La uretra en el adulto, mide por termino medio 16 centimetros, de los cuales 30 milimetros corresponden a la portion prostatica, 10 milimetros a la portion membranosa y 12 centimetros a la portion esponjosa. Notese que en el anciano, la longitud de la uretra aumenta 2 o 3 centimetros. Conformation exterior: prescindiendo de los dos engrosamientos, el glande y el bulbo, que pertenecen al cuerpo esponjoso, la uretra tiene una forma regularmente cilindrica. Constitution anatomica: las paredes de la uretra estan constituidas por tres tunicas concentricas, que son, tunica mucosa* tunica vascular, y tunica muscular. Tunica mucosa. Cubre el conducto en toda su extension; se continua hacia atras con la mucosa vesical, hacia adelante con la mucosa del glande y a nivel del verumontanum con la mucosa de los conductos eyaculadores. Es bianco amarillenta en las dos porciones prostatica y membranosa, rosada en la portion esponjosa, gruesa de 5 milimetros, de consistencia floja, muy extensible y muy elastica. Vasos y nervios. Las arterias proceden: 1ro las de la uretra prostatica, de las arterias de la prostata, 2do las de la uretra membranosa, de la hemorroidal inferior y de la vesical inferior, 3ro las de la uretra esponjosa, de la bulbouretral, de la cavernosa y de la dorsal del pene. Las venas van, segun las regiones, a la vena dorsal profunda, al plexo de Santorini, al plexo vesicoprostatico y a la vena pudenda interna. Los linfaticos forman una rica red en toda la extension del corion mucoso.

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La uretra en la mujer La uretra en la mujer, representa unicamente las porciones prostatica y membranosa de la uretra del hombre. Mide 35 millimetres de largo por 7 u 8 millmetros de diametro (muy dilatable, admite facilmente sondas de 10 a 12 milimetros) se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante, describiendo una ligera curva de concavidad anterosuperior. Conformacion exterior y relaciones. Ofrece el aspecto de un cordon regularmente cillndrico, con un cuerpo y dos extremidades, representada cada una de ellas por un orificio. El cuerpo atraviesa la aponeurosis perineal media y de ahl su division en dos porciones, porcion intrapelviana y porcion extrapelviana. Esta en relacion por detras con la pared anterior de la vagina, por delante con el plexo de Santorini y el constrictor de la vagina, hacia los lados con el plexo de Santorini, el musculo de Wilson y el musculo de Guthrie, el constrictor de la vagina y la ralz de los cuerpos cavernosos del clitoris. El orificio superior o cuello, esta situado a 2 o 3 centlmetros por detras de la slnfisis del pubis. El orificio inferior o meato, esta situado en la parte posterior del vestlbulo, delante del tuberculo vaginal. Vasos y nervios. Las arterias proceden de la pudenda interna, de la vesical inferior y de la vaginal. Las venas van a los plexos de Santorini, vaginal y vulvar. Los linfaticos terminan en los ganglios laterales de la excavacion pelviana. Los nervios emanan del pudendo interno y del plexo hipogastrico.

CONCEPTOS Y CLASIFICACION El termino infeccion urinaria engloba diversas entidades cllnicas caracterizadas por la colonizacion e invasion del tracto urinario por microorganismos patogenos. La clasificacion de las ITU se basa en la localization y frecuencia de la infeccion, as! como en factores que pueden complicarla. En la tabla 1 se mencionan diferentes categorias de ITU en el adulto. La pielonefritis o infeccion del tracto urinario alto afecta al rinon y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como infecciones del tracto urinario bajo. 12

Tabla 1. Categorias de ITU en el adulto

Cistitis aguda no complicada ITU no resuelta ITU recurrente Pielonefritis aguda no complicada en la mujer ITU complicada en hombres o mujeres • • • •

Cistitis y pielonefritis aguda complicada Bacteriuria y pielonefritis en el embarazo Prostatitis aguda Infeccion fungica del tracto urinario

Prostatitis cronica Infeccion en portador de cateter urinario Bacteriuria asintomatica

A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada o complicada; la ITU no complicada afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente normal. Por contra, una ITU complicada implica la existencia de factores del huesped que pueden promover la persistencia o recurrencia de la infeccion, tales como embarazo, anomalias estructurales o funcionales del sistema excretor, una infeccion adquirida en el hospital, manipulation reciente de la via urinaria, diabetes mellitus, estados de inmuno-supresion (incluyendo infeccion por VIH), enfermedad renal poliquistica y uso reciente de antimicrobianos. La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o re-infeccion; una recidiva es una infeccion recurrente producida por el mismo microorganismo, que acontece por regia general en las dos semanas que siguen a la conclusion del tratamiento antimicrobiano; una reinfection es producida por especies diferentes de cepas microbianas y de forma habitual ocurre mas alia de dos semanas de la finalization del tratamiento. La bacteriuria significativa denota la presencia de mas de 10* E5 bacterias patogenicas por mililitro de orina, con o sin sintomaS. La bacteriuria asintomatico es una bacteriuria significativa sin manifestation clinica. La piuria representa un marcador de bacteriuria significativa y se define como un recuento en orina de mas de 10 leucocitos/mL en una camara cuentaglobulos o, de forma menos precisa, un recuento superior a 6 leucocitos por campo mediante objetivo de alto aumento. 13

EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO La epidemiologia de una ITU puede analizarse desde diferentes perspectivas. Una de las formas se basa en el germen aislado. El tipo de microorganismo puede orientarnos si se trata de una ITU no complicada o complicada. En la ITU complicada E. coli es un germen menos prominente, y otros bacilos gramnegativos como Enterobacter, Pseudomonas, Providencia y Morganella spp, microorganismos grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y Staphilococcus spp y hongos, especialmente Candida spp, son responsables de estas infecciones. Sin embargo y de forma habitual la naturaleza del huesped es la que determina la epidemiologia de una ITU. En la fiqura 1 se detalla la incidencia de ITU y la prevalencia de bacteriuria asintomatica de acuerdo con la edad y el sexo.

Figura 3. Incidencia de ITU y prevalencia de la bacteriuria asintomatica de acuerdo con edad y sexo (2) Durante el primer ano de vida, las ITU son mas frecuentes en el varon, probablemente en relacion con la existencia de anomalias congenitas de la uretra; la prevalencia de anomalias congenitas con obstruccion del flujo urinario es del 10-20% en ninos con ITU en los primeros 2 meses de vida, estimandose que un tercio de los ninos en los que se establece el diagnostico de pielonefritis tienen reflujo vesico-ureteral. Otros investigadores demuestran que los ninos no circuncidados en el primer ano de vida tienen una incidencia 10-20 veces mayor de ITU que los circuncidados.

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En el nino y en el adulto joven tanto la bacteriuria como la infeccion sintomatica son muy raras. La homosexualidad y la actividad sexual con una pareja infectada son dos factores de riesgo asociados al desarrollo de ITU no complicada en varones de 20-50 anos de edad, con agentes etiologicos similares a las ITU en el sexo femenino. La prostatitis cronica es una causa frecuente de infeccion urinaria recidivante en el varon adulto. A partir de los 50 anos la prevalencia de ITU aumenta de forma progresiva en el varon, quizas en relacion con patologia prostatica o manipulaciones del tracto urinario. En la mujer la prevalencia de ITU pasa del 1% en la edad escolar al 5% a la edad de 20 anos, epidemiologicamente asociada con el inicio de relaciones sexuales. El uso de diafragma y espermicida tambien se han relacionado con una mayor incidencia de ITU en la mencionada poblacion. A partir de los 20 anos la prevalencia de ITU en la mujer sigue en aumento, a razon de un 1-2% por cada decada de vida, de modo que a los 70 anos mas del 10% de las mujeres tienen bacteriuria asintomatica. En la mujer post-menopausica existe una mayor predisposicion a la infeccion urinaria, como resultado del incremento del pH vaginal y la subsecuente alteracion de la flora endogena. El embarazo es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de ITU, con una prevalencia de bacteriuria del 4-10% de las mujeres gestantes. Un 2040% de tales pacientes podran desarrollar pielonefritis en el embarazo y esta bien documentada la relacion entre bacteriuria asintomatica en la gestacion y riesgo de prematuridad, parto pretermino y posiblemente efectos adversos fetales. Por tanto se recomienda el screening de bacteriuria durante la gestacion. En ancianos de ambos sexos afectos de una enfermedad debilitante cronica u hospitalizados, la prevalencia de bacteriuria supera el 25% de la poblacion. Los enfermos portadores de cateteres urinarios tienen un riesgo aumentado de desarrollar ITU, representando una de las infecciones nosocomiales mas frecuentes. El paciente con un sistema cerrado por un periodo superior a 4 dias tiene un 10-20% de incidencia de infeccion, comparado con un 95% cuando el cateter persiste mas alia de 30 dlas. Un 1% de los enfermos ambulatorios desarrollan ITU tras cateterizacion unica. Finalmente determinadas enfermedades predisponen a una mayor incidencia o severidad de una ITU, tales como diabetes mellitus, trasplante de organo solido, granulocitopenia, enfermedad granulomatosa cronica, SIDA y enfermedades neurologicas, en especial lesionados medulares

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Factores de riesao para el desarrollo de ITU • Alteraciones al libre flujo - Organicas • Reflujo vesicoureteral • Instrumentation: cateterismo urinario, cirugia endoscopica - Obstructivas • Cancer de prostata, tumores compresivos intrinsecos o extrinsecos • Estenosis uretral • Litiasis vesical, pielocalicial y ureteral - Funcionales • Embarazo • Disfuncion vesical: vejiga neurogenica, incontinencia, etc. - Estructurales • Malformaciones: valva uretrales, estenosis, ureter ectopico, etc • Poscirugia de vias urinarias: derivaciones, fistulas, obstrucciones iatrogenicas • Procesos predisponentes y/o agravantes - Diabetes mellitus - Edad avanzada - Hospitalizaciones repetidas - Insuficiencia renal cronica - Hiperplasia de prostata - Historia de > 2 ITU en menos de un ano - Sindrome climaterico sin terapia de reemplazo hormonal - Inmunosupresion: VIH, medicamentosa, idiopatica, trasplantados, neoplasias • Procesos predisponentes sociales - Vida sexual altamente activa (mujeres) - Uso reciente de diafragma uterino mas espermicida, de tapones uterinos o de espermicidas solos - Sexo anal asociado en el mismo acto a sexo vaginal - Sexo con trabajadoras sexuales, con parejas masculinas no seguras - Cambio constante de parejas sexuales - Cunilingus durante el acto sexual - Homosexualidad - Falta de circuncision El papel especial de la sonda urinaria. Ambos sexos corren un gran riesgo de contraer una ITU cuando han tenido colocada una sonda urinaria permanente durante una semana o mas. La sonda urinaria frecuentemente es necesaria para aliviar la obstruction, como guia para la reparation quirurgica de la uretra y las estructuras que la rodean, para proporcionar un ambiente seco a pacientes comatosos o que padecen de incontinencia y para permitir la medicion precisa de la production urinaria en pacientes enfermos de gravedad. Desgraciadamente, cuando no se usa en forma apropiada o se deja colocada durante mucho tiempo, la sonda constituye un peligro para el mismo paciente al que se supone debe ayudar. La sonda urinaria permanente es la causa principal de las ITU en hospitales y en instalaciones 16

sanitarias para tratamientos a largo plazo. La infeccion suele ser silenciosa, pero en ocasiones puede provocar bacteriemia y sepsis. La mortalidad ha aumentado cerca del triple entre los pacientes de instituciones de cuidado para personas de la tercera edad, a quienes se mantiene con una sonda permanente colocada durante mas de un afio. Aunque los antibioticos pueden reducir temporalmente el numero de bacterias en la orina, no pueden erradicar las infecciones en pacientes con sondas urinarias permanentes. El uso excesivo de antibioticos en estos pacientes tambien contribuye al desarrollo de microorganismos resistentes a los antibioticos responsables por las epidemias de infecciones con bacterias y hongos altamente resistentes. Las alternativas a la sonda permanente incluyen colocar la sonda en forma intermitente a los pacientes con lesiones en la medula espinal y con vejigas neurogenicas (incontinentes), sondas de condon con drenaje externo para hombres que no padecen de obstruccion y toallas sanitarias especiales, combinadas con el vaciado frecuente de la vejiga (proponiendose un horario para el vaciado) para las mujeres con incontinencia. Estas medidas son particularmente importantes en las instituciones para tratamientos a largo plazo. El sondeo intermitente consiste en insertar un cateter en la vejiga cada vez que se presenta la necesidad de vaciarla y retirarlo cuando la vejiga se vacia. Usualmente se realiza tres o cuatro veces al dia dependiendo del volumen de orina en la vejiga. La sonda de condon consiste en una delgada funda que se coloca alrededor del pene y que esta conectada a un tubo de drenaje. La autocolocacion intermitente de la sonda, ha reducido considerablemente la frecuencia de las ITU en ninos y adultos con lesiones en la medula espinal, y es una medida provisional muy util para los hombres que no pueden vaciar la vejiga debido a la inflamacion de la glandula prostatica.

PATOGENIA La patogenesis de la ITU puede ser considerada teniendo en cuenta dos aspectos: factores de virulencia dependientes del microorganismo y factores dependientes del huesped. VIAS DE ACCESO El mecanismo habitual de production de una ITU es el ascenso de germenes desde la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y rinon (pielonefritis). Menos de un 3% de los casos de ITU y pielonefritis obedecen a infeccion hematogena . En condiciones normales la orina y las vias urinarias son esteriles. El primer paso en la patogenesis de una ITU es la colonization de la uretra distal y vestibulo vaginal por microorganismos patogenos. El reservorio de estos germenes es el tracto gastrointestinal, debido a la proximidad, en la mujer, del ano a la uretra.

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En la mujer la uretra es corta y permite el paso de germenes hacia la vejiga, en especial durante el coito; en el varon la uretra tiene mayor longitud y junto a las propiedades bactericidas de la secrecion prostatica se evita el ascenso de microorganismos.

FACTORES DE VIRULENCIA. Existen cepas especlficas de E. Coli con capacidad potencial para invadir el uroepitelio y causar ITU. Solo ocho de los mas de 170 serotipos de antigeno lipopolisacarido O (01, 02, 04, 06, 07, 016, 018 y 075) son responsables del 80% de los episodios de pielonefritis aguda comunitaria. Estos antigenos somaticos se asocian con los serotipos capsulares K1, K2, K5, K12, K13. Las cepas patogenicas tambien poseen otros factores de virulencia tales como production de aerobactina (secuestro de hierro) y hemolisina. Proteus sp, otros bacilos gramnegativos entericos y Staphylococcus saprophyticcus sintetizan la enzima ureasa, favoreciendo la generation de calculos renales. El mecanismo de colonization de E. coli mas importante esta basado en la presencia en el uroepitelio de receptores especificos para la fijacion de serotipos del germen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias). Proteus y Klebsiella sp pueden fijarse tambien al uroepitelio al igual que Staphylococcus saprophyticus. Se conocen diferentes tipos de fimbrias pero la mejor estudiada es la fimbria P (denominada asi por su similitud estructural con componentes de los glucoesfingolipidos neutros, que constituyen los antigenos del grupo sanguineo P). Se sabe que la adherencia de las fimbrias a las celulas del epitelio urinario puede bloquearse en algunos casos mediante la adicion de manosa. Las fimbrias P, a diferencia de otras, son resistentes a la manosa y existe una fuerte asociacion entre este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas bacteriemicas. Los antigenos del grupo sanguineo ABO pueden estar relacionados con la adherencia de las fimbrias al epitelio urinario, ya que se ha demostrado que los individuos que tienen anticuerpos contra el antigeno B (grupo A o O) tienen una mayor resistencia a la infection urinaria que los que no tienen los mencionados anticuerpos (grupo B o AB). FACTORES DEPENDIENTES DEL HUESPED. El mecanismo de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilution de los germenes por el efecto del flujo de orina y su elimination periodica con la miccion. La interaction entre el vaciamiento de germenes durante la miccion e integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de sustancias bacteriostaticas en la orina y los mecanismos de defensa intrinsecoS de la mucosa vesical son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. Llegados a este 18

punto es facil comprender como situaciones en las que el vaciamiento vesical es incomplete (orina residual), el reflujo vesicoureteral, la presencia de cuerpos extranos o litiasis y lesiones inflamatorias preexistentes van a favorecer el establecimiento de una ITU. El descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la concentracion de urea o de acidos organicos, la presencia de proteinas con efecto antibacteriano (lisozima, inmunoglobulina G y A) y los niveles bajos de glucosa afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los germenes. Es probable que la protelna de Tamm-Horsfall favorezea la eliminacion de bacterias adherentes en tracto urinario. En infecciones de las vias urinarias altas la medula renal es mas susceptible que la corteza, posiblemente en relacion con las elevadas concentraciones de amonlaco, el reducido flujo sangulneo en esta region, el retraso en la movilizacion de leucocitos y la hipertonicidad. Aunque las barreras mecanicas y fisicas son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU, la produccion local y sistemica de anticuerpos contra las bacterias patogenas, en especial frente al antigeno O, juega un papel protector frente a la infeccion ascendente y hematogena. Tambien es posible que la infeccion bacteriana estimule una reaccion autoinmune contra tejidos renales, favoreciendo la progresion del dano tisular una vez que la infeccion ha sido erradicada. Evidencias recientes han sugerido que las celulas epiteliales del tracto urinario producen citokinas proinflamatorias en respuesta a la infeccion por E. coli. Se ha demostrado una correlation entre niveles de IL-8 y numero de neutrofilos en orina, sugiriendose que IL-8 actua en la quimiotaxis de neutrofilos durante la ITU. Tambien existe una relacion entre niveles elevados de IL-6 e IL-8 en orina y disminucidn de la capacidad de concentracion renal. En un futuro se aclarara la implication de las citokinas y su valor predictivo en identificar pacientes con riesgo de dano renal.

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ETIOLOGIA. La flora normal de la uretra distal esta formada por estafilococos coagulasa negativo (con exception de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemollticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos. La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayorla de las ITU estan producidas por un grupo limitado de patogenos y el 95% de las infecciones estan producidas por una unica especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de mas del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes estan producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en ninos varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial. Produce una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generation de calculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden tambien producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 515% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otono. Los estreptococos del grupo B causan ITU en recien nacidos y en embarazadas. En el paciente hospitalizado y portador de cateter urinario cronico existe una gran proportion de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos. Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infeccion en enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al rinon y producir absceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante. Salmonella spp puede producir infeccion por via hematogena en pacientes que reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistemico y en receptores de trasplante de organo solido. Los germenes anaerobios rara vez producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contamination. Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de adenovirus se han implicado en la cistitis hemorragica del nino. En la infeccion sistemica por citomegalovirus la afectacion renal es casi constante. Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infeccion ascendente o colonization renal en el curso de diseminacion hematogena. La infeccion ascendente suele ser asintomatica y ocurre en enfermos diabeticos,

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portadores de cateteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos previamente. El hallazgo de multiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja contamination, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infeccion complicada. Es necesario recordar que el denominado slndrome uretral agudo puede ser resultado de la infeccion por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

ANATOMIA PATOLOGICA. La cistitis es, por regia general una inflamacion superficial de la pared vesical, caracterizada por aparicion de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infeccion progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento. En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectacion de la mucosa pelvica (pielitis) a afectacion global de lobulos de medula y corteza. Macroscopicamente los rinones de enfermos con pielonefritis aguda grave estan aumentados de tamano, con abscesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscopicamente existe afectacion parcheada tubulo-intersticial, con infiltration neutrofilica predominante y, en casos de formacion de abscesos, fenomenos de necrosis tubular. Los glomerulos suelen estar respetados. A medida que la curacion tiene lugar el exudado inflamatorio pasa a ser predominantemente mononuclear con formacion de tejido de granulation y colageno. Ocasionalmente se forman cicatrices fibrosas, mas patentes en casos de nefropatia por reflujo.

CLINICA. Las manifestaciones clinicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localization de la infeccion. Puede ser asintomatica y manifestarse por bacteriuria en el urucultivo. La cistitis se caracteriza por aparicion de disuria, polaquiuria y miccion urgente (sindrome cistitico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor supra-pubico que aumenta con la miccion (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistemicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clinica de cistitis tienen una infeccion urinaria de vias altas. 21

La pielonefritis aguda se manifiesta clmicamente por escalofrios, fiebre, dolor lumbar, nauseas, vomitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpacion renal como percusion en el angulo costovertebral son dolorosas. En ancianos e inmunodeprimidos los signos y slntomas de afectacion renal pueden ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparicion de shock septico es poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicacion obstructiva. La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se presenta clmicamente con fiebre, escalofrios, estranguria y dolor perineal. En el examen clinico el tacto rectal muestra una prostata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la prostatitis cronica los sintomas pueden ser mas difusos y la prostata es frecuentemente normal en el examen rectal. Mencionaremos a continuacion diversas complicaciones supurativas de la ITU (tabla 2). que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional. Tabla 2 Complicaciones supurativas de la ITU. Pielonefritis enfisematosa Necrosis papilar aguda Pionefrosis Nefritis bacteriana focal Abcesos renales y perinefricos Abcesos corticales Pielonefritis xantogranulomatosa Una de las formas peculiares de uropatia obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda, especialmente en pacientes diabeticos y en consumidores cronicos de analgesicos. La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isquemica del parenquima renal con infeccion por germenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus. En la pionefrosis existe infeccion del parenquima renal con hidronefrosis secundaria a obstruction ureteral. La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por inflamacion renal localizada.

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Los abscesos renales y perinefricos representan dos formas infrecuentes de infeccion parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con omplicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecueneia ser el resultado de la infeccion de un quiste renal. Se localizan en la union corticomedular y su presentation clinica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es mas insidiosa, con fiebre prolongada y sintomas constitucionales asociados o no a'dolor lumbar y en flanco. Los abscesos corticales son cuadros secundarios a la diseminacion hematogena de una infeccion por S. aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el antrax renal, que puede romperse a las vias urinarias o hacia el espacio perinefrico. Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio cronico del parenquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropatia obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histologico caracteristico es la presencia de macrofagos cargados de lipidos.

DIAGNOSTICO. El diagnostico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: 8.1) la anamnesis y examen clinico; 8.2) diagnostico de laboratorio, basado en el examen microscopic© de una muestra de orina 0 del sedimento obtenido por centrifugation de esta y en la demostracion de infeccion por urocultivo. Eventualmente se precisan evaluaciones radiologicas y urologicas, de formas especial en casos de ITU complicada. ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO La mayorla de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones basicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y sintomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisaran un manejo hospitalario, con administration parenteral de antimicrobianos. En la historia clinica se hara especial hincapie en aspectos tales como episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugla o manipulacion urologica reciente, presencia de cateter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecueneia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresion, enfermedad neurologica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patologla prostatica conocida o sospechOsa. Es importante recoger posible exposicion previa a antimicrobianos, dado ,que pueden alterar la flora endogena e influenciar la seleccion emplrica del antibiotico. 23

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO Recogida de orina. La recogida de una muestra de orina valida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnostico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por miction espontanea (portion media del chorro); es la tecnica habitual, si bien esta sujeta a un mayor riesgo de contaminacion dada la presencia de bacterias en la uretra distal y areas peri uretrales. 2) mediante puncion suprapubica, tecnica empleada fundamentalmente en la poblacion pediatrica. i

Obviamente esta exenta de riesgo de contaminacion. 3) mediante cateterizacion, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteration del estado mental o control esfinteriano. Deteccion de piuria. La piuria significativa denota la presencia de mas de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de camara cuentaglobulos. En el paciente sintomatico la piuria se asocia a infection urinaria y se correlaciona con la deteccion de mas de 10 5 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa). En la actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de leucocitos por metodos enzimaticos (test de la esterasa leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la cabecera del enfermo, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80%. La piuria no es especifica de ITU; la nefropatia intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU debe sugerir afectacion del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis. El examen directo o mediante tincion de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o positivo. La presencia de una bacteria por campo se relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el urocultivo superior a 10 5 colonias/mL. Deteccion de bacteriuria. Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es cuantificar el numero de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada (UFG/mL). Una vez recogida una muestra de orina valida en un recipiente esteril, se remitira al laboratorio antes de 1 hora desde su obtencion para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se 24

incuba durante 24 horas a 37E °C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0,01 o 0,001 mL de orina podemos obtener el numero de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas mas para identificar el germen y conocer el antibiograma. En la mujer asintomatica un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde en el 80% de los casos a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa.

En el varon un recuento unico de 10 4 UFC/mL debe considerarse significativo. En pacientes con sindrome cistitico y leucocituria se considera significativo el hallazgo de un microorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2 UFC/mL. Si la muestra de orina se obtiene por puncion suprapubica cualquier recuento es indicativo de infeccion. En pacientes sondados debe considerarse positivo recuentos superiores a 10 3 UFC/mL de orina obtenida por puncion del cateter. Se disponen de diversos metodos enzimaticos rapidos y simples para detectar la presencia de bacteriuria. El mas usado es el test de reduction de nitratos de Griess, disponible en tiras reactivas comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. No es util pues en detectar infecciones por microorganismos grampositivos y Pseudomonas.

Cuando se combina con el test de la esterasa leucocitaria representa un metodo sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa. No obstante, es un test poco sensible, de modo que un resultado negativo no excluye ITU.

casos de prostatitis bacteriana cronica se aconseja la practica de cultivos cuantitativos con metodos capaces de reconocer al menos 10 3 UFC/ mL. Se procesan muestras de orina obtenidas: a) al comienzo de la miction (identifica microorganismos de la uretra y/o vejiga; b) del chorro medio (identifica microorganismos de la vejiga); c) de la secretion prostatica obtenida inmediatamente despues del masaje de la glandula, que identifica microorganismos de la prostata, y c) de orina inmediatamente despues del masaje (identifica microorganismos de la prostata y/o vejiga). La bacteriuria asintomatica debe ser tratada con antibioticos en los pacientes sometidos a cirugia o manipulation urologica y trasplante renal; con neutropenia o inmunodepresion; con anomalias urologicas no corregibles y episodios de infeccion urinaria sintomatica; o con bacteriuria persistente despues de intervention urologica o despues de retirar la sonda urinaria. Eventualmente, el tratamiento tambien_puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp. (riesgo de formation de calculos de estruvita) y en los pacientes diabeticos. 25

Las mujeres embarazadas podrian beneficiarse de un tratamiento adecuado(19), tomando en cuenta que entre el 2% y 10% de los embarazos se complican por la presencia de ITU y un 25 a 30% de estas mujeres desarrollan pielonefritis durante el mismo.

Evaluaciones radiologicas y urologicas. En general no estan indicadas en el caso de ITU no complicada. La radiografla simple de abdomen permite identificar el tamano de la siluetas renales, calculos (el 90% son radiopacos), borramiento del psoas (absceso renal o perinefrico) y presencia de gas patologico (pielonefritis enefisematosa). La ecografia abdominal debe realizarse en pacientes que requieren ingreso hospitalario por pielonefritis y de un modo emergente en el enfermo con shock septico a fin de descartar complication obstructiva. La definition anatomica del rinon y tejidos peri renales es superior con la TAC abdominal, permitiendo tras administration de contraste intravenoso la diferenciacion de nefritis bacteriana focal, abscesos renales y perinefricos y abscesos corticales. Tanto la TAC abdominal como la ecografia permiten la realization adicional de procedimientos diagnosticos y terapeuticos (obtencion de muestras, drenaje de colecciones purulentas). La urografia intravenosa delinea la localizacion exacta y la extension de una obstruccion de la via urinaria. Tanto la urografia intravenosa como el cistouretrograma miccional estan indicados en la evaluacion del reflujo vesicoureteral en el nino. La gammagrafia con galio 67 o indio 111 pueden ocasionalmente ser util en el diagnostico de ITU complicada, pero son tecnicas que precisan tiempo en realizarse por lo que tiene un valor limitado en situaciones agudas.

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TRATAMIENTO:

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE UNA ITU. El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huesped, del microorganismo y en factores farmacologicos. Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patbgeno. Farmacos tradicionales en el tratamiento emplrico de una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy dia en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatogenos resistentes . Las consideraciones farmacologicas del antimicrobiano (tabla 3) deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un minimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada^ El objetivo del tratamiento debe ser la erradicacion de los patogenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiotico en cuestion. La erradicacion del patogeno debe ser evidente en el analisis microscopico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De lo contrario debemos sospechar un fracaso terapeutico o a pesar de ser el farmaco susceptible, factores tales como obstruccion de la via urinaria por la presencia de calculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duracion del tratamiento depende de la historia natural de la infeccion y de las caracteristicas del huesped. Los siguientes principios subyacen en el tratamiento de las infecciones urinarias. 1. Se practica urocultivo cuantitativo, tincion con tecnica de Gram u otra prueba de diagnostico rapido para confirmar la infeccion antes de instaurar el tratamiento, salvo en las mujeres con cistitis .aguda sin complicaciones. Cuando se disponga de los resultados del cultivo, se efectuara un antibioticograma para elegir el tratamiento. 2. Es preciso identificar y corregir, en la medida de lo posible, los factores que predisponen a la infeccion como obstruccion y litiasis. 3. El alivio de los sintomas clinicos no siempre indica la curacion bacteriologica. 4. Una vez finalizado cada ciclo de tratamiento, se le clasifica como fracaso (persistencia de los sintomas o la bacteriuria durante el tratamiento y en el cultivo inmediatamente posterior) o curacion (resolution de los sintomas y elimination de la bacteriuria). Se clasificaran las infecciones recidivantes en funcion de la cepa causal (una cepa o cepas distintas) y del momento de aparicion (precoz en las dos semanas siguientes al final del tratamiento; o tardia). 5. En general, las infecciones no complicadas que se limitan a las vias urinarias bajas responden a ciclos cortos de tratamiento, mientras que las de las vias altas precisan un regimen mas prolongado. 27

Una vez concluido el tratamiento, las recidivas precoces provocadas por la misma cepa pueden obedecera un foco infeccioso de las vlas altas que no ha cedido, aunque a menudo (en especial tras un tratamiento corto de la cistitis) son el resultado de colonization vaginal persistente. Las recidivas que se producen mas de dos semanas despues de interrumpir el tratamiento, casi siempre representan reinfection por una nueva cepa o por la misma cepa que ha persistido en la flora vaginal y rectal. 6. A pesar de que la resistencia es cada vez mayor, las infecciones contraidas en la comunidad (en especial las primarias) habitualmente son causadas por cepas mas sensibles a los antibioticos.

Tabla 3 Caracteristicas ideales de los antimicrobianos usados en el tratamiento de una ITU.

Adecuada biodisponibilidad oral. Altas concentraciones en la orina. Vida media larga. Selectividad frente a patogenos responsables. Escasa production de cepas resistentes. Minimos efectos adversos. Economicamente asequible.

Un tratamiento de tres dias es suficiente en casos de cistitis aguda no complicada. Por contra, una prostatitis cronica precisa varios meses de tratamiento, como consecuencia de la escasa penetration de antibioticos en la glandula prostatica. A continuation se revisaran las recomendaciones espedficas del tratamiento, teniendo en cuenta las diversas categorias de ITU reflejadas en la TABLA 1.

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CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN. Ante una mujer joven con sindrome cistltico y piuria documentada mediante tiras reactivas (leucocitoesterasa), en camara cuentaglobulos o en el sedimento urinario, debe iniciarse tratamiento obviando la necesidad de urocultivo. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicacion de la infeccion en la mucosa de tracto urinario inferior y de las clonas uropatogenicas en la vagina' y tracto gastrointestinal inferior, manteniendo intacta la flora vaginal normal. En este sentido las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) alcanzan unas altas concentraciones en las secreciones vaginales y representan el tratamiento de eleccion. Los antibioticos B-Lactamicos (amoxicijinaclavulanico, sultamicilina o una cefalosporina de 2.a generation) pueden tambien usarse, si bien el porcentaje de reinfecciones es superior al observado cuando se emplea una quinolona. En la tabla 4 quedan reflejadas las dosis de los antimicrobianos recomendados. Tradicionalmente la duracion del tratamiento de una cistitis no complicada consistia en un regimen oral de un antimicrobiano d.urante 7-14 dias. Sin embargo en la ultima decada ha quedado demostrado que tratamientos cortos (3 dias) son igualmente eficaces. Una dosis unica (p. ej. 3 gr de fosfomicina trometanol) tambien erradica la infeccion vesical pero se asocia a un porcentaje significativamente superior de recurrencia precoz.

Tabla 4. Dosis orales recomendadas en el tratamiento de una cistitis aguda no complicada.

Amoxiciliha/clavulanico Gefuroxima axetil .... Norfloxacino ........ Ciprofloxacino ............ Ofloxacino ...................

. 500/125 mg /8 .... 250 mg/12 .. 400 mg/12 250-500 mg/12 200 mg/12 h

h h h h

Se recomienda la realizacion de urocultivo y una duracion mas prolongada del tratamiento (7 dias) en circunstancias donde la probabilidad de pielonefritis subclinica es elevada tales como infeccion urinaria reciente, diabetes mellitus o uso de diafragma como metodo anticonceptivo.

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PRONOSTICO: el tratamiento de la cistitis o la pielonefritis no complicadas habitualmente consigue la resolution total de los sintomas. Las infecciones de las vias bajas en las mujeres son un motivo de preocupacion, sobre todo por que se asocian a molestias, morbilidad, absentismo laboral y costes sanitarios elevados. La cistitis puede provocar ademas infeccion de las vias altas o bacteriemia (en especial durante la instrumentation quirurgica), aunque no se ha demostrado que se siga de una lesion renal. Cuando se producen episodios repetidos de cistitis, normalmente se trata de reinfecciones y no de recidivas. PREVENCION: Las mujeres que sufren con frecuencia de infecciones urinarias sintomaticas son candidatas a la administracion prolongada de dosis reducidas de antibioticos para prevenir las recidivas. Se recomendara a estas * mujeres que eviten el uso de espermicidas y que orinen despues del coito la administracion diaria o tres veces a la semana de una dosis unica de TMP-SMX (80/400 mg), TMP solo (100mg) o nitrofurantoina (50 mg) ha resultado especialmente eficaz. Tambien se han aplicado norfloxacino y otras fluoroquinolonas como profilaxis. Solo se instauraran medidas profilacticas cuando se haya erradicado la baoteriuria con un regimen terapeutico complet'o. Se realizaran pruebas de detection de bacteriuria a todas las gestantes en el primer trimestre y si los resultados son positivos, se aplicara tratamiento.

INFECCION URINARIA NO RESUELTA Si la sintomatologia miccional no se resuelve durante el tratamiento debe solicitarse un urocultivo y antibiograma, con modificaciones en funcion del .resultado del mismo. La resistencia a un agente antimicrobiano, fundamentalmente en la flora fecal, es la principal causa de ITU no resuelta. Dicha resistencia suele estar mediada por plasmidos y suele acontecer en pacientes que reciben penicilinas. Las fluoroquinolonas, a las dosis anteriormente senaladas, representan una buena election mientras se recibe el antibiograma, dado que estos antibioticos no inducen la mencionada resistencia. Otra causa menos frecuente es el desarrollo de resistencia de una bacteria inicialmente susceptible y obedece a la selection de una clona resistente, la cual era inicialmente indetectable por su baja concentracion. Finalmente factores dependientes del huesped tales como insuficiencia renal y la presencia de litiasis tambien deben considerarse ante un enfermo con ITU no resuelta.

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INFECCION URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER. Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al menos dos episodios de ITU en 6 meses o tres o mas infecciones en un ano. Como ya se ha comentado en apartados anteriores la recurrencia puede deberse a recidiva o, mas frecuentemente, reinfeccion en meses distintos. Un 6% de las mujeres jovenes tienen infecciones recurrentes tras un episodio de cistitis. Estas recurrencias raramente obedecen a anomalias urologicas reversibles y se argumenta que la causa de esta susceptibilidad podria ser genetica, en probable relacion con la falta de secrecion de antigenos de grupo sanguineo (no secretores) y mayor capacidad de adhesion de E. coli al uroepitelio. El uso de diafragma o espermicida se ha relacionado con ITU recurrente y su uso debe desaconsejarse en estos pacientes. El tratamiento antimicrobiano profilactico se encuentra indicado en casos de ITU recurrente y puede administrase de forma cronica (diariamente o tres veces por semana), de forma intermitente (cuando aparezcan los sintomas) o despues del coito, si existe relacion con este. El antibiotico seleccionado se basara en la susceptibilidad del patogeno aislado en el ultimo episodio. Ejemplos de regimenes incluyen: Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d), ciprofloxacino (250 mg/d), cefalexina o cefradina (250 mg/d) o nitrofurantoina (50 mg/d). Medidas adicionales como la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, especialmente despues del coito, pueden ser beneficiosas. La ITU recurrente puede ser un problema en la mujer postmenopausica; la hipoestrogenemia se asocia con disminucion de la colonizacion por Lactobacillus y una colonizacion aumentada de E. coli. Se ha demostrado que la aplicacion topica en la mucosa vaginal de 0,5 mg/d de estriol durante dos semanas, seguido por su administration, dos veces por semana, durante 8 meses disminuye drasticamente la colonizacion vaginal por enterobacterias.

PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER. El espectro clinico de una pielonefritis aguda es variable, desde casos con moderada afectacion del estado general a situaciones de shock septico. El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis. Adicionalmente se extraeran hemocultivos a los pacientes que precisen hospitalization, ya que pueden ser positivos hasta en un 20% de los casos. En ausencia de nauseas, vomitos o afectacion importante del estado general puede prescribirse un antibiotico oral durante 10-14 dias con cualquiera de los regimenes expuestos en la Tabla 5. En nuestro Servicio de Urgencias administramos una dosis intravenosa de ceftriaxona (1 gr) y continuamos con tratamiento oral empleando una cefalosporina de tercera generacion (cefixima, ceftibuteno). 31

No debe administrate amipicilina ni TMP-SMX como tratamiento inicial, ya que mas de 25% de cepas de E. coli que provocan pielonefritis son resistentes a estos farmacos in vitro. Al menos durante los primeros dias de tratamiento, los antibioticos se administran por via intravenosa a la mayoria de los enfermos, aunque aquellos con sintomas leves pueden recibir un antibiotico por via oral durante 7 a 14 dia (habitualmente ciproflozacino u ofloxacino) con o sin una dosis inicial por via parenteral. Tabla 5. Dosis orales recomendadas en el tratamiento de la pielonefritis aguda.

Cefixima ................................ 400 mg/d ................. .......... ................................ Ceftibuteno 400 mg/d Cefuroxima...... .......................... .............................. 500 mg/12 h Ciprofloxacino ........................... .............................. 500 mg/12 h Ofloxacino........................ .......... ............................ 200 mg/12 h

Cuando se compruebe afectacion del estado general, nauseas o vomitos se procedera al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administration parenteral (tabla 6) de alguno de los siguientes antimicrobianos: ceftriaxona o cefotaxima, aztreonam, un aminoglucosido im o iv en dosis unica diaria o ciprofloxacino iv. A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por via oral, con un antibiotico elegido segun el resultado del antibiograma, hasta completar 14 dias.

Tabla 6. Dosis intravenosas recomendadas en el tratamiento de la pielonefritis aguda. Ceftriaxona Cefotaxima . Ceftazidima . Cefepima .... Aztreonam Imipenem .... Meropenem Ciprofloxacino Amikacina.....

1-2 gr/d .. 1-2 gr/6-8 h . 1-2 gr iv/8 h ... 1-2 gr/12 h ... 1-2 gr/8 h 500 mg/6 h ... 1-2 gr/8 h 200-400 mg/12 h 1 gr/d

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Si el paciente presents signos de inestabilidad hemodinamica el tratamiento emplrico consistira en una cefalosporina antipseudomonica (ceftazidima o cefepima) o aztreonam con adicion de ampicilina (que puede prescindirse si la tincion Gram no revela germenes grampositivos) o bien monoterapia con un carbapenem (imipenen o meropenen) o piperacilina-tazobactam. Es aconsejable asociar un aminoglucosido a cualquiera de estas pautas en casos de shock septico. La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravacion clinica en cualquier momenta antes, puede deberse a: a) infeccion por un germen resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una coleccion supurada (absceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis enfisematosa. INFECCION URINARIA COMPLICADA. Cistitis y pielonefritis aguda complicada La ITU complicada hace referenda a la presencia de anomalias estructurales o funcionales del aparato urinario que implican una diferente orientacion terapeutica, dado el mayor espectro de germenes implicados y la elevada proporcion de microorganismos resistentes. Por tanto, results determinante la practica de un urocultivo antes de iniciar tratamiento en un enfermo sintomatico. Cuando la clinica del paciente hace preciso el tratamiento empirico, como en casos de pielonefritis o urosepsis, deben emplearse antibioticos de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam o imipenen-cilastatina. Si la afectacion clinica es moderada puede usarse una fluoroquinolona. Es imperativa la correction de cualquier anomalia urologica reversible. La duration del tratamiento de una ITU complicada no esta establecida, si bien generalmente se recomiendan 7-14 dias.

Infeccion urinaria en la embarazada. El tratamiento de la bacteriuria asintomatica y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administracion durante tres y siete dias respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantoins o la cefalexina se muestran seguras durante la gestacion. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartilago fetal, estan contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario y administracion parenteral de B-lactamicos y/Q aminoglucosidos durante dos semanas.

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Prostatitis aguda La prostatitis aguda requiere tratamiento antimicrobiano prolongado (al menos 4-6 semanas) con cobertura amplia frente a organismos gramnegativos. La ciprofloxacina (500 mg vo/12 h) u ofloxacino (200 mg vo/12 h) consiguen una aceptable difusion a las secreciones prostaticas. Es necesario la practica de urocultivo previo al tratamiento. Ante la sospecha de bacteriemia o en presencia de retention urinaria debe procederse a ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con alguno de las pautas senaladas en la pielonefritis aguda, previa extraction de hemocultivos. La infeccidn recurrente puede obedecer a persistencia de foco supurativo glandular o a infeccion por Pseudomonas spp o Enterococcus spp. de un modo especial en el paciente portador de cateter urinario. En estos casos se puede optar por un tratamiento antimicrobiano prolongado o durante las recurrencias, o exeresis quirurgica de la glandula infectada.

infeccion fungica del tracto urinario. Los factores predisponentes para el desarrollo de infeccion fungica del tracto urinario incluyen la presencia de cateter urinario, tratamiento antibiotico de amplio espectro previo, diabetes mellitus, hospitalization y estados de inmunosupresion. Candida spp forma parte de la flora normal del tracto vaginal en mujeres y puede contaminar una muestra de orina. De igual modo Candida spp puede colonizar el tracto urinario en pacientes portadores de cateteres, si bien su significado clinico es poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo. La infeccion invasiva se reconoce por la aparicion de sintomas sugestivos de ITU y positividad del cultivo. Los hongos pueden ganar acceso al tracto urinario por via ascendente o hematogena. En el seno de una candidemia pueden aparecer abscesos renales, perinefricos y bolas fungicas. En pacientes portadores de cateter urinario con verdadera ITU por Candida spp se recomienda retirada del cateter, insertion de una sonda de tres vias e irrigation de anfotericina B (a dosis de 5-10 mg/L de agua esteril durante 60-90 minutos, 2 veces diarias durante 2 dias). Si el enfermo con candiduria no es portador de cateter urinario se aconseja tratamiento con fluconazol (200-400 mg/d durante 10-14 dias). La anfotericina B intravenosa se administra en casos de candidiasis sistemica, abcesos renales y bolas fungicas en el tracto urinario.

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Infeccion urinaria asociada a cateter. La prevention es sin duda la mejor medida para reducir la morbimortalidad en infecciones relacionadas con cateteres urinarios. Una insertion esteril, el uso de sistemas cerrados y la retirada precoz de cateter representan medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas infecciones . La cateterizacion intermitente en enfermos medulares ha modificado la historia natural y complicaciones asocidadas a la ITU en la mencionada poblacion. En general no hay indication de profilaxis antimicrobiana, con la excepcion de pacientes de alto riesgo (trasplante renal, cirugia urologica) que precisen cateterizacion por un corto periodo de tiempo (< 30 dias). Cuando aparezcan sintomas de infeccion se procedera a retirada del cateter y administration de antimicrobianos siguiendo las pautas recomendadas en el apartado de ITU complicada. La bacteriuria asintomatica en el portador de cateter no precisa tratamiento, con la excepcion del aislamiento de germenes productores de ureasa. En estos casos se recomienda tratamiento antibiotico durante 3-5 dias, por ejemplo con una fluoroquinolona.

Bacteriuria asintomatica. Ya se ha comentado en apartados anteriores el manejo de la bacteriuria asintomatica en la mujer embarazada y en el enfermo portador de cateter urinario. En el paciente que va a ser sometido a cirugia urologica la detection de bacteriuria y su tratamiento ha reducido la incidencia de complicaciones postoperatorias, incluyendo la bacteriemia. Por tanto, es este un subgrupo de enfermos donde el tratamiento de bacteriuria asintomatica es claramente beneficioso. La bacteriuria asintomatica en el paciente anciano, sin anomalias estructurales o funcionales del tracto urinario, no precisa tratamiento, dado que no se ha demostrado claramente un beneficio potencial en reducir la morbimortalidad.

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COMPLICACIONES. La pielonefritis aguda es el problema mas importante relacionado con la infeccion sin complicaciones. Puede ocurrir sin aviso o presentarse durante el embarazo. Afortunadamente, los slntomas usualmente desaparecen sin ocasionar un dano permanente si se obtiene rapidamente el tratamiento con medicinas eficaces. La sepsis grave y dano extenso al rinon pueden ocurrir en pacientes con pielonefritis aguda, pero esto es muy raro. Las mujeres diabeticas son mas propensas a padecer las formas mas agudas de pielonefritis. Estas infecciones pueden destruir el rinon y pueden requerir drenajes o intervention quirurgica. Los pacientes que padecen infecciones con complicaciones corren el riesgo de desarrollar pielonefritis aguda y cronica, y danos permanentes al rinon. La correction de las anormalidades anatomicas frecuentemente evita estas complicaciones. Puede ser necesario eliminar los calculos y las obstrucciones renales, y reparar los problemas congenitos. Los pacientes que utilizan sondas urinarias permanentes corren un gran riesgo de padecer bacteriemia y sepsis CONCLUSION.

. Actualmente en nuestro medio, las infecciones urinarias deben ser tratadas la mayoria de las veces de forma emplrica, bien por la dificultad de acceso a estudios microbiologicos o por la lentitud de los mismos; en estos casos debemos apoyarnos, tras la toma de la muestra adecuada para confirmar el agente infeccioso y su sensibilidad, en la etiologla mas probable del cuadro clinico, en la sensibilidad esperar de los patogenos mas frecuentemente implicados y en los resultados previsibles segun nuestra experiencia, esto debido a que las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las entidades mas comunes, que afectan a mujeres de todas las edades, pero de preferencia a aquellas en edad reproductiva o sexualmente activas. Aun cuando no representan, por lo general, una amenaza para la vida, tienden a recidivar con relativa frecuencia y son causa de alta morbilidad asociada y de ausentismo laboral, lo que representa grandes perdidas economicas, que se suman a aquellas generadas por la atencion de la enfermedad en si. Las infecciones recurrentes del tracto urinario, siempre que se documenten menos de tres al ano deben ser tratadas como cistitis simples y en caso de mas de tres anuales debe distinguirse si se trata de infecciones postcoitales o no. Desde el inicio de la era antibiotica, las infecciones del tracto urinario han sido tratadas con relativo exito. No obstante, la aparicion de cepas resistentes ha motivado la busqueda, desde hace algo mas de una decada, de nuevos metodos que permitan, primero prevenir la aparicion de la infeccion, o en su defecto tratar de una manera mas eficaz y economica a estas pacientes. 36

Las bacterias que colonizan el tracto urinario, incluida E. coli, el mas frecuente de los patogenos a este nivel, poseen pili que les confieren la patogenicidad, al permitirles adherirse al epitelio. Basados en este hecho los cientificos hablan centrado sus esfuerzos en el desarrollo de vacunas que permitiesen bloquear la union de la bacteria al epitelio, mediante la generacion de anticuerpos especlficos. Desde mediados de la decada de los 80, investigadores europeos crearon, a partir de un conjugado de microorganismos patogenos del tracto urinario, una vacuna que solo confirio protection temporal, pero que, ademas, producia gran inflamacion y dolor en el sitio de la inyeccion.

En la actualjdad se recomienda utilizarlas pautas codas de tratamiento (3-5 dias), pues el porcentaje de curacion es superponible al que se consigue utilizando pautas convencionales (7-14 dias), sin qUe se produzcan recurrencias. La pauta mas adecuada en caso de utilizar quinolonas es de 3 dias y en caso de los b lactamicos de 5 dias. Estas pautas codas son solo efectivas cuando se dan menos de 3 infecciones urinarias en un ano: de lo contrario, se aconseja tratar con la pauta convencional. Se ha probado que la pauta coda es efectiva para tratar la bacteriuria asintomatica de la gestante. En cuanto a la mono-dosis, debe senalarse que'no presenta una tasa de exitos equivalente a la de las pautas codas, es inadecuada para tratar la pielonefritis subclinica y que la tasa de recurrencias se relaciona con la pauta y el antibiotico empleado en la primera cistitis. La mono-dosis ha dado pobres resultados en mujeres mayores de 40 anos y no debe utilizarse nunca en varones diabeticos y ancianos. La orquiepididimitis aguda requiere una serie de medidas generates, tales como reposo y elevation escrotal, analgesicos y, en caso necesario, administrar antiinflamatorios no esteroides. La antibioterapia debe administrarse durante un minimo de 14 dias. En las prostatitis agudas no complicadas, el tratamiento se ha de prolongar durante 30 dias. Se aconseja utilizar una pauta de ataque con un antibiotico por via parenteral para seguir a posteriori con un tratamiento antibiotico por via oral. Una de las controversias actuates es conocer cuando se debe tratar la bacteriuria asintomatica. Esta claro que es obligado efectuar el tratamiento antes de cualquier cirugia urologica, en las mujeres embarazadas y en los pacientes diabeticos. El tratamiento de lection de la uretritis aguda es la asociacion antibiotica con una dosis intramuscular unica de ceftriaxona 250 Mg. junto a doxicilina 100mg/12h durante 7dias

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A continuation describimos consejos que puede seguir para reducir el riesgo de contraer una infection del tracto urinario: o

o o o o o

Todos los dlas beba mucha agua. Algunos doctores sugieren beber jugo de arandano, que en grandes cantidades inhibe el crecimiento de algunas bacterias por. medio de la acidification de la orina. Los suplementos de vitamina C (acido ascorbico) tienen el mismo efecto. Orine cuando sienta la necesidad; no resista a la urgencia de miccionar. No se -apresure, toma tiempo vaciar su vejiga por completo cuando micciona. Orine despues de tener sexo. Consultar a un medico si usa protectores debido a perdidas de orina. Consulte a un medico si es un hombre que sufre los slntomas de un crecimiento de la prostata.

Ademas, existen ciertas precauciones que la mujer debe tomar: o o. o o o o

Al limpiarse, hacerlo desde el frente hacia atras para evitar que bacterias en el area del ano entren en la vagina o uretra. Tomar duchas en vez de bafios de tina. Limpiar el area genital antes de una relation sexual, Evite usar sprays de higiene femeninos y lavados perfumados, que puedan irritar la uretra. Cambie los protectores higienicos y los tampones de forma frecuente durante la menstruation. No utilice papel higienico aromatico, jabon fuertemente perfumado o polvos en el area vaginal.

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