UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA Y ZOOTECNIA

ANÁLISIS DE LA CASUÍSTICA DE LAS FRACTURAS Y SUS ASPECTOS TERAPÉUTICOS DEL ESQUELETO APENDICULAR EN CÁNIDOS PRESENTADOS A LA CLÍNICA HOSPITAL VETERINARIO DE LA UNIVERSIDAD VERACRUZANA EN EL AÑO 2004

Tesina Para obtener el título de Médico Veterinario Zootecnista

Presenta: Sandra Castillo Salazar

Asesor: MVZ. Miguel Canales Rubio MVZ. Armando López Guerrero

VERACRUZ, VER.

2005

Dedicatoria: A mis padres María Elena Salazar Lagunes y Ascención Castillo Gómez por apoyarme y estar siempre conmigo en el transcurso de mis estudios universitarios; al igual, dieron todo de su parte para la realización de este trabajo ya que sin su ayuda no lo hubiera logrado.

AGRADECIMIENTOS:

A mis padres: Ascención Castillo Gómez y María Elena Salazar Lagunes por estar siempre conmigo y apoyarme en la realización de este trabajo ya que gracias a ellos ha concluido, demostrando que siempre estarán conmigo en las buenas y en las malas. A mis asesores: El MVZ. Armando López Guerrero y MVZ. Miguel Canales Rubio por apoyarme y estar siempre dispuestos a ayudarme cuando los necesité para la realización de este trabajo. A mi hermana: Jessica María Castillo Salazar por apoyarme y ayudarme en la realización de este trabajo. Al Ing. Rubén García González y a mi Torres Vázquez:

amigo Alfredo Antonio

Por apoyarme en la realización de este trabajo, en el cuál me proporcionaron información y material necesario.

CONTENIDO 1.- Introducción…………………………………………………………………………………………1 2.- Marco teórico a) Aspectos anatómicos del hueso………………………………………………………2 b) Vascularización normal del hueso…………………………………………………..4 c) Aspectos histológicos del hueso………………………………………………………5 d) Fisiopatología del trauma óseo……………………………………………………….6 e) Examen ortopédico………………………………………………………………………….8 f) Términos de posiciones radiográficas utilizadas en el estudio del esqueleto apendicular……………………………………………………………………10 g) Definición de fractura…………………………………………………………………….12 h) Clasificación de fracturas……………………………………………………………….13 i) Tratamiento de las fracturas…………………………………………………………16 j) Sistemas de reducción de fracturas……………………………………………..18 k) Métodos y aditamentos mas utilizados para la reducción e inmovilización externa de las fracturas……………………………………….19 • Coaptación preoperatoria………………………………………………………………20 • Yeso……………………………………………………………………………………………....22 • Fijadores externos esqueléticos…………………………………………………….23 • Férulas de coaptación……………………………………………………………………26 • Coaptación posoperatoria………………………………………………………………27 l) Material y métodos para la reducción y estabilización interna de las fracturas • Clavo intramedular………………………………………………………………………..27 • Alambre ortopédico……………………………………………………………………….28 • Placas y tornillos…………………………………………………………………………….30 m) Artroplastia……………………………………………………………………………………34

3.- Material y método……………………………………………………………………………..36 4.- Apoyo medicamentoso utilizado en los casos presentados en la clínica……………………………………………………………………………………………………….37 5.- Matriz de resultados………………………………………………………………………….38 6.- Presentación de gráficos del estudio…………………………………………………43 • • • • • • •

Gráfica Gráfica Gráfica Gráfica Gráfica Gráfica Gráfica

1: 2: 3: 4: 5: 6: 7:

Localización de sitio de fractura (miembro torácico)….43 Localización de sitio de fractura (miembro pélvico)……44 Tipo de lesión……………………………………………………………….45 Pronóstico……………………………………………………………………..46 Sistema terapéutico……………………………………………………..47 Evolución………………………………………………………………………49 Resultados…………………………………………………………………….50

7.- Conclusiones………………………………………………………………………………………51 8.- Bibliografía…………………………………………………………………………………………54

INTRODUCCIÓN: Es

frecuente

de pacientes

con

en la clínica

de

pequeñas

especies

fracturas del esqueleto apendicular,

indispensable tener un enfoque especial en estos casos

la

atención

por lo que es para llevar a

cabo la resolución detallada y precisa de este tipo de problemas. (1, 15, 19) La reparación de huesos fracturados ha sido una tarea especializada de hueseros y cirujanos a través de la historia de la civilización humana; pero, sólo en tiempos relativamente recientes, es también el Médico Veterinario quien ha buscado la consecuencias

del

daño óseo

forma y medios para doblegar las en animales

a pesar

de

que los

procesos biológicos de consolidación sean parecidos en el hombre; al Médico

Veterinario

reducción,

se

le

presentan

fijación e inmovilización

conformación

problemas

debido

a

específicos

de

particularidades

de

y movimiento de los perros. (5, 11, 14, 17)

En las civilizaciones antiguas, a través de los años se ha demostrado que la gente estaba al corriente de los efectos del traumatismo, al mismo tiempo practicaban el tratamiento de las fracturas. Cabe mencionar que en la India empleaban bambú para las férulas, por lo tanto sabían de antemano que la inmovilización del hueso es el principio básico para la resolución de éstas; las operaciones de las extremidades se realizaban incluso antes de que se conocieran la anestesia y los antisépticos. El descubrimiento de los rayos X por Röntgen (1895) permitió conocer las fracturas y evaluar la eficacia de la reducción manual y de la fijación externa esquelética, así como de las técnicas actuales de alineación y estabilización quirúrgica de fracturas también conocido como osteosíntesis. (1)

1

En base radiográfico es

a

esto, se debe tener presente que el diagnóstico

indispensable

para posteriormente

obtener

tener en cuenta el cuidado tratamiento aplicado para

antes

de

aplicar

resultados

cualquier

tratamiento

exitosos, al igual se deberá

necesario del

paciente

después del

evitar otras lesiones que puedan agravar la

salud del paciente. (4, 17)

ASPECTOS ANATÓMICOS DEL HUESO La estructura y la forma de los huesos varían significativamente en las diferentes especies. En el esqueleto apendicular, tenemos diferentes tipos de huesos, como son: •

Huesos largos: Funcionan sobre todo como palancas auxiliares de sostén, locomoción y prensión, los mejores ejemplos de huesos largos son: húmero, radio, ulna, metacarpianos y falanges esto es en el miembro torácico y en el miembro pélvico están el fémur, tibia, fíbula, metatarsianos y falanges.

•

Huesos cortos: Son de forma mas o menos cúbicos con todas sus dimensiones

aproximadamente

iguales,

formados

por

hueso

esponjoso y la corteza por una capa fina de hueso compacto; su función es la de amortiguar impactos. Ejemplo de estos son: carpo y tarso. •

Huesos planos: Como función está la de protección y de inserción de músculos poderosos. Ejemplo: la escápula.

•

Huesos sesamoideos: Se parecen a la semilla del sésamo (de ahí su nombre) y se desarrollan a lo largo de los tendones para reducir la fricción o cambiar el curso de estiramiento de los músculos. Ejemplo: la rótula. (6, 15)

2

Por su parte el esqueleto apendicular está formado por los siguientes huesos: Miembro torácico: escápula, húmero, radio, ulna, carpo, metacarpo y falanges. Miembro pélvico: fémur, rótula, tibia, fíbula, tarso, metatarso y falanges. (1, 6, 12, 15) El hueso largo se divide en tres regiones: el cuerpo denominado diáfisis, los extremos del hueso o epífisis y la parte media o metáfisis (fig.1). Cuando un animal se encuentra en crecimiento existe una región cartilaginosa entre diáfisis y epífisis llamada placa epifisiaria, aparato del crecimiento o físis. (12)

Fig. 1 (20)

3

La diáfisis formada por hueso cortical compacto de forma cilíndrica, rodea la cavidad medular (la cuál tiene médula en su interior). La cavidad medular especialmente en la región metafisiaria tiene hueso esponjoso formado por espículas de hueso denominadas trabéculas. Al igual, las epífisis están formadas de hueso esponjoso rodeado por una capa delgada de hueso compacto, las trabéculas deben ser paralelas al sitio de tensión para poder soportar el peso del individuo. (12, 20) VASCULARIZACION NORMAL DEL HUESO: Un riego sanguíneo adecuado del hueso es necesario para que este desarrolle su función fisiológica normal. La mayoría de los problemas vasculares se produce en los huesos largos, el flujo sanguíneo de estos procede de tres fuentes: el sistema vascular aferente, el sistema vascular intermedio del hueso compacto y el sistema vascular eferente. El sistema aferente transporta sangre arterial y comprende la arteria nutricia principal, las arterias metafisiarias y las arteriolas periostáticas son componentes menores del sistema aferente y riegan las láminas externas de la corteza próxima a las uniones firmes musculares (fig.2). (3) Los vasos de los huesos compactos son intermedios entre los sistemas aferentes y eferentes, y funcionan como una red vascular donde se produce el intercambio entre la sangre y tejido vivo adyacente. El sistema de drenaje venoso (eferente) del hueso cortical se produce en la superficie del periostio, la sangre que circula a través de la corteza es básicamente centrífuga desde la médula al periostio. (3)

4

Fig. 2 (20)

ASPECTOS HISTOLÓGICOS DEL HUESO: La estructura ósea es el principal tejido de sostén de los vertebrados, se caracterizan por tener células específicas como son: osteoblastos, osteoclastos

y

osteocitos,

a

ellos

les

corresponde

la

formación

y

reestructuración del hueso; el funcionamiento depende de varias hormonas, factores de crecimiento, vitaminas y minerales. (6, 12) El tejido óseo es un tipo de tejido conjuntivo formado por células y material intercelular calcificado, la matriz ósea. Los osteocitos se sitúan en cavidades o lagunas en el interior de la matriz; los osteoblastos

se

encargan de producir la parte orgánica de la matriz; y los osteoclastos son células gigantes móviles que participan en la remodelación de los huesos. (6, 12, 20)

5

Todos los huesos están revestidos en su superficie externa e interna por cubiertas conjuntivas que tienen células osteogénicas, el periostio y endostio respectivamente. El cubrimiento de las superficies óseas es esencial para la manutención del tejido ya que en los puntos que pierden este revestimiento aparecen zonas de reabsorción ósea. (6, 12, 20) De acuerdo al punto de vista histológico se distinguen dos tipos de tejidos: 1) El tejido inmaduro o primario 2) Tejido maduro, secundario o laminar Los dos tipos de tejidos poseen las mismas células y los mismos componentes de la matriz, la única diferencia es que en tejido óseo inmaduro las fibras colágenas se disponen irregularmente, sin orientación definida y en el tejido óseo secundario o laminar estas fibras se organizan en láminas que adoptan una posición peculiar. (9) El tejido óseo primario tiene menor cantidad de minerales y mayor porcentaje de osteocitos que el tejido óseo secundario. El tejido óseo secundario se observa en la diáfisis de los huesos ya que las laminillas óseas se organizan en una disposición típica formando los sistemas de Havers, los circunferenciales interno, externo e intermedio como sus nombres lo indican están constituidos por laminillas óseas paralelas entre sí, que forman bandas una en la parte interna alrededor del conducto medular y otro en la parte externa próxima al periostio, entre estos están los conductos de Havers. (9) FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA ÓSEO Antes que nada debemos conocer el concepto de traumatología: rama de las ciencias médicas y de la cirugía que tiene por objeto el estudio y tratamiento de lesiones traumáticas; por lo tanto el traumatismo óseo es 6

una lesión causada accidentalmente y de efecto rápido por fuerzas exteriores o agentes internos. Por otro lado la ortopedia tiene como objetivo principal el estudio y tratamiento quirúrgico o no de las afecciones del sistema locomotor. (11, 19) Así mismo esto nos indica que la traumatología y ortopedia están estrechamente

ligadas

al

tratamiento

de

urgencia

de

pacientes

politraumatizados. (11, 19) Al presentarse a la clínica un paciente con trauma óseo, en este caso del esqueleto apendicular, se realizará una rápida evaluación general de las condiciones del politraumatizado y posteriormente un examen físico exhaustivo orientado a los aspectos ortopédicos para aplicar el tratamiento adecuado, que implica localizar el sitio de fractura y desarrollar planes de reducción, alineación y fijación para obtener resultados que beneficien tanto al paciente como al propietario. (11, 19) En primer lugar, se debe tratar de analizar al paciente considerando los datos de éste (historia clínica) como raza, edad, sexo, fecha en que se produjo el traumatismo, identificación de

las extremidades afectadas,

considerarlo o no como una urgencia vital, etc. Al tener esta serie de datos se procede al examen físico entre ellas la más importante son las posibles hemorragias externas, que deberán atenderse de forma inmediata ya que de lo contrario alterarían al sistema circulatorio provocando la instauración de shock con riesgo para la vida del animal; si nos encontramos ante un caso en el cuál no hay hemorragia, el traumatismo se produjo ya sea horas o días antes se deberán evaluar los signos vitales como frecuencia cardiaca, pulso, tiempo de relleno capilar lo que indicará el funcionamiento del sistema circulatorio; de la misma forma se verificará frecuencia respiratoria y temperatura corporal. En los primeros momentos del traumatismo, al no haber hemorragias o haberla controlado en ese momento se observará al animal, si camina o no, presencia de dolor de la extremidad afectada (no 7

aplicar tranquilizante al paciente antes de localizar este punto), identificar al miembro afectado al igual que la fractura. (1, 3, 11, 19)

EXAMEN ORTOPÉDICO Se le llama examen ortopédico cuando se observa al animal por signos de claudicación mientras obtenemos la anamnesis. Esta se realiza observando si hay claudicación, que consiste en la reducción del miembro afectado cuando se sienta o está parado (sucede principalmente cuando hay dolor), después de reconocer cuál es el miembro claudicante se procede a la palpación y examen neurológico inicial. (19) La técnica es comenzar por la parte delantera y proceder hacia la caudal (preferible examinar un miembro sano para identificar la respuesta normal del

animal), con el paciente en estación valorar la simetría

muscular y agrandamiento articular. (19) MIEMBRO TORÁCICO: Por debajo del carpo: revisar dedos y garras por separado, inspeccionar las membranas interdigitales y almohadillas, extender y flexionar las articulaciones falángicas para descartar cualquier anormalidad. Palpar los huesos metacarpianos para determinar si existe inestabilidad o tumefacción. (19) Carpo: palpar la superficie dorsal con suavidad para identificar crepitación, tumefacción (paciente en estación), extender (180-190º) y flexionar (45º). Radio: palpar para determinar inestabilidad o tumefacción. Ulna: palpar para determinar inestabilidad o tumefacción.

8

Húmero: Palpar el hueso en áreas donde no está cubierto con músculos para determinar dolor muscular e inestabilidad. Escápula: Palpar para determinar inestabilidad o tumefacción, palpar el músculo sobre la escápula y compararlo con el lado opuesto para determinar cualquier atrofia o lesión neurológica. (19) MIEMBRO PÉLVICO: Por debajo del tarso: se realiza el mismo procedimiento de palpación por debajo del carpo. Tarso: extender y flexionar el tarso, la extensión normal debería de ser de casi 45º, el dolor es indicativo de fractura. Tibia: palpar por inestabilidad (fractura), tumefacción y respuesta dolorosa. Fíbula: palpar por inestabilidad (fractura), tumefacción y respuesta dolorosa. Patela: extender y flexionar la rodilla mientras se mantiene una mano sobre la zona craneal de la articulación para detectar crepitación, luego examinar crepitación con relación al fémur. Extender la rodilla, rotar internamente el pie y aplicar presión digital en el intento de desplazar la patela hacia medial. Fémur: Palpar por inestabilidad, tumefacción y respuesta dolorosa. Realizar una palpación profunda. (19) Inmediatamente después de realizar lo antes mencionado se debe hacer uso de rayos x para tener una visión clara y precisa del daño en el hueso de cómo establecer las estrategias adecuadas para resolver esa fractura; una radiografía diagnóstica debe registrar adecuadamente el tamaño, la forma, la localización y las características de las estructuras anatómicas del paciente, se evitará en lo posible la distorsión de imagen por

9

errores en la colocación del objeto que no se coloca paralelo a la superficie de registro. (4) TÉRMINOS DE POSICIONES RADIOGRÁFICAS UTILIZADAS EN EL ESTUDIO DEL ESQUELETO APENDICULAR La posición adecuada del paciente es tan importante como la propia radiografía, a continuación se menciona la terminología utilizada en el esqueleto apendicular, que se da por el lado de entrada del rayo al lado de salida del mismo: NOMENCLATURA RADIOGRÁFICA Dorsal (Do)

Rostral

(Ro)

Ventral (V)

Derecho (D)

Craneal (Cr)

Izquierdo (I)

Caudal (Cd)

Proximal (pr)

Palmar (Pa)

Distal

(di)

Plantar (Pl) Se le llama posición radiológica a la forma de colocar al paciente sobre la mesa, los términos utilizados son: decúbito y recumbencia (posición de echado o acostado). Las más utilizadas son las siguientes: •

Decúbito lateral izquierdo

•

Decúbito lateral derecho

•

Decúbito ventral

•

Decúbito dorsal

•

Cuadripedestación

•

Bipedestación

Cuando un paciente es llevado a la clínica con traumatismo en alguna de las extremidades lo importante es identificar el miembro afectado para 10

realizar un estudio radiográfico y no olvidar los datos como son nombre del propietario, nombre del paciente, edad, raza y fecha. (4, 7) MIEMBRO TORÁCICO •Proyecciones de Rutina: –Región: •Escápula

Cd-Cr y M-L

•Art. escapulo-humeral

Cd-Cr y M-L

•Húmero

Cr-Cd y M-L

•Art. húmero radio ulnar

M-L y M-L (Hiperflexión)

•Radio y ulna

Cr-Cd y M-L

•Carpos, metacarpos y falanges Do-Pa y M-L

MIEMBRO PELVICO

•Proyecciones de Rutina: –Región: •Fémur

Cr-Cd y M-L

•Art. femoro-tibio-patelar

Cr-Cd y M-L

•Tibia y fíbula

Cr-Cd y M-L

•Tarsos, metatarsos y falanges

Do-Pl y M-L

(4, 7)

11

DEFINICIÓN DE FRACTURA Fractura se define como interrupción completa e incompleta de la continuidad del hueso o del cartílago, que pueden ir acompañadas o no de desplazamiento de los fragmentos (fig.3). (11) Las etiologías más importantes de las fracturas son traumatismos externos como atropellos, caídas o armas de fuego que van a dañar directamente al hueso, también nos podemos encontrar con fracturas espontáneas en las que no existe traumatismo debidas a patologías del hueso en donde ya se ha perdido resistencia y flexibilidad. (1, 11)

Fig. 3 (tomada de expediente 21/02/04)

12

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS Las fracturas se clasifican basándose en los siguientes puntos: •

PRESENCIA DE HERIDAS EXTERNAS:

estas pueden ser abiertas o

compuesta que son aquellas en la que el tejido blando vecino al sitio de fractura ha sido dañado por el traumatismo (fig.4), se clasifican en tres grados: Grado 1: la piel se rompe desde adentro a causa de fragmentos óseos fracturados, poca lesión tisular. Grado 2: la piel se rompe desde afuera, moderado grado de contaminación y lesión tisular. Grado 3: pérdida de sustancia ósea, alto grado de contaminación y lesión tisular. La fractura cerrada o simple es aquella en la que no hay comunicación con el sitio de fractura y la superficie de la piel (fig.4). (1, 3, 11)

Fig. 4 (20) A) Fractura cerrada B) Fractura abierta

EXTENSIÓN DEL DAÑO ÓSEO: Las fracturas pueden ser completas o incompletas; se habla de una fractura completa cuando la rotura alcanza a destruir la continuidad del hueso, produce un marcado desplazamiento de

13

los fragmentos óseos. En las fracturas incompletas sólo se ha dañado una parte de la pared ósea sin alterar la continuidad básica del hueso. Entre estas últimas están las fisuras que son grietas radiales, longitudinales o espiroideas que afectan al hueso cortical y se rodean de periostio normalmente intacto, se observa en animales adultos; las fracturas en tallo verde afectan a cachorros de rápido crecimiento o animales raquíticos ésta produce cierta angulación y acortamiento óseo ya que el hueso se encuentra fracturado transversalmente. •

DIRECCIÓN Y LOCALIZACIÓN ANTÓMICA DE LA LÍNEA DE FRACTURA: Según la línea de fractura se clasifican en transversas, oblicuas, espiroidea, segmentaria y conminuta; en las transversas la línea de fractura es 1.5 veces menor que la longitud del eje transversal del hueso; las oblicuas son aquellas en que la anterior relación es mayor de 1.5 por lo que los fragmentos tienden a desplazarse y acabalgarse entre sí; las fracturas espirales presentan líneas de fractura largas y curvas que rodean el eje longitudinal del hueso, también es conocida como fractura en pico de flauta (fig.5); las fracturas segmentarias son aquellas en las que el hueso se rompe en tres o más fragmentos; las fracturas conminutas presentan múltiples fragmentos pequeños y astillados que privan la fractura de estabilidad.

Fractura transversa

Fractura oblicua Fig. 5 (20)

14

Fractura en espiral

En lo que se refiere a la localización anatómica de la línea de fractura éstas se clasifican en diafisarias, metafisarias, epifisarias, condíleas y articulares. (1, 3, 11) Clasificación de las fracturas de los animales jóvenes que afectan al cartílago de crecimiento (Salter-Harris): 1) Tipo I: Solo hay una separación (no fractura) de la epífisis ósea. 2) Tipo II: Es la más común, separación de la epífisis ósea acompañada de fractura de una porción triangular de la metáfisis. 3) Tipo III: Es muy rara, consiste en una separación metafisiaria y fractura transepifisaria interna de la porción más o menos grande y cuadrangular de la epífisis ósea. 4) Tipo IV: Fractura transepifiseal con fragmento fracturado de la metáfisis ósea. 5) Tipo V: Muy común, aplastamiento de la placa de crecimiento que conduce a una fusión prematura de la misma causando acortamiento óseo y deformación permanente. (3, 11) •

DESPLAZAMIENTO RELATIVO DE LOS FRAGMENTOS FRACTURADOS: Pueden ser por avulsión por una tracción exagerada de la musculatura a nivel de su inserción ósea; las impactadas normalmente es el hueso cortical diafisario el que impacta dentro del hueso esponjoso metafisario; las fracturas por compresión son típicas de las vértebras ocasionadas por traumatismos intensos que comprimen y acortan el hueso al colapsarse el tejido esponjoso; las fracturas por hundimiento típicas del cráneo y maxilar consiste en áreas óseas con múltiples fisuras que causan el hundimiento de las mismas en sentido del traumatismo. (11)

•

ESTABILIDAD DE LA FRACTURA: Los grupos de esta clasificación son los siguientes: 15

1.- Fracturas sin estabilidad contra el acortamiento: Entre ellas están las oblicuas, en espiral y las conminutas; aquí se impide la alineación y cabalgamiento de los fragmentos durante la consolidación. 2.- Fracturas con estabilidad segura contra el acortamiento: Sólo se encuentran las transversas, durante el tratamiento hay que impedir angulación o rotación del fragmento distal. 3.- Fracturas con estabilidad potencial contra el acortamiento: Incluye todas las fracturas en ángulo obtuso, donde la línea de fractura forma un ángulo menor a 40˚ con el eje mayor del hueso (fracturas oblicuas donde el ángulo de fractura es agudo). (3, 7) TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS En el tratamiento de las fracturas se tiene como objetivo la aplicación de conocimientos y habilidades para ayudar al proceso natural inherente a la reparación de tejido óseo para impedir una deformación de la parte afectada. Este se divide en tratamiento de urgencia y tratamiento definitivo. (3, 19) Tratamiento de urgencia: En el esqueleto apendicular las fracturas generalmente son causadas por un traumatismo, por lo tanto debemos asegurar si nos encontramos ante una urgencia vital o no y enfocarse a la atención del control de hemorragias, mantener una ventilación eficaz y una perfusión tisular adecuada; ya que estos puntos son estables se evalúa en su totalidad al paciente (incluye una evaluación del sistema nervioso central y periférico, afección de tejidos blandos), se procede a valoración de la fractura. En fracturas cerradas la inmovilización con férulas o vendajes blandos del tipo de Robert-Jones es recomendable ya que minimiza el dolor, controla la formación de edema y lesiones por movilización de fragmentos óseos; una fractura abierta debe considerarse si está contaminada o no por 16

lo cuál se deben aplicar antibióticos de amplio espectro (ya que el hueso fracturado no solda ante la infección) y analgésicos. (3, 19) Tratamiento definitivo: Las fracturas en donde no hay beneficio de intervención activa es preferible no tocarlas; en cambio, en otras sí es necesaria la ayuda en donde el tratamiento debe instituirse conforme a un patrón lógico y ordenado aplicando los principios fundamentales en el tratamiento de las fracturas: Reducción: Aquí se colocarán las porciones de hueso desalojadas en sitio y posición lo más aproximado posible al que tenían antes de que ocurriera la fractura, consta de extensión (tracción de la parte inferior del miembro, contraextensión (tracción de la parte superior) y coadaptación que es la adecuación de los extremos. Existen 2 tipos de reducción: •

Reducción incruenta, conservadora o a foco cerrado que es la que se realiza mediante modificaciones externas sin abrir el foco de fractura.

•

Reducción cruenta, quirúrgica o a foco abierto que se realiza durante la intervención quirúrgica y bajo anestesia general.

Inmovilización: Se entablilla o recubre la región corporal

donde

se

encuentra el hueso fracturado de tal manera que mantenga en estado de reposo

confortable,

durante

el

tiempo

que

sea

necesario

para

la

consolidación. Entre los métodos utilizados se encuentran: - Vendaje de escayola, férula de Thomas, sustancias plásticas, resinas y fibras de vidrio; la inmovilización debe ser absoluta, que comprenda una articulación por arriba y otra por debajo de la misma, de manera que se encuentre en una posición funcional prolongada e ininterrumpida.

17

Debemos de tomar en cuenta que si el miembro ha estado inmovilizado durante mucho tiempo suele presentar grado de atrofia muscular y de rigidez articular y tendinosa. - Osteosíntesis en donde se utilizan clavos, fijadores externos y placas. (3, 5, 11)

SISTEMAS DE REDUCCIÓN DE LAS FRACTURAS Cuando nos encontramos ante una fractura se lesionan los tejidos blandos que rodean los huesos fracturados por contusión y laceración con los extremos afilados, inflamación, aumento más o menos notorio de la tensión en tejidos. Se origina un acortamiento de la región y en caso de cabalgamiento, necesariamente también una angulación por pérdida de alineamiento. Para hacer una reducción se tiene que vencer o eliminar la fuerza telescopiante, se utiliza anestesia general o local que ayudarán a un relajamiento muscular; si se va a realizar una reducción cerrada es recomendable eliminar la inflamación o hacerla antes de que esta se presente. (3, 11) Métodos de reducción: Se utilizarán principios mecánicos utilizados en la reducción de fracturas que son idénticos, ya que se haga una reducción cerrada por manipulación de fragmentos a través de los tejidos vecinos o que se manipulen directamente tras la exposición quirúrgica (reducción abierta). En fracturas transversales se hacen coincidir ambos extremos del hueso a nivel de la fractura, se sujeta firmemente el cabo proximal se toma el extremo distal hasta que estén en su posición correcta. (3, 11, 19) 18

En fracturas en espiral y oblicuas no se puede utilizar el mismo método aquí tendrá que utilizarse la tracción con contracción. Tracción:

Se

emplea

la

tracción

para

corregir

el

acortamiento

y

desplazamiento originado por cabalgamiento debido a espasmo muscular (la anestesia suprime este espasmo), se debe sujetar el fragmento distal con la ayuda de un auxiliar mecánico, independientemente del medio que se utilice tendrá que sujetarse el fragmento proximal a una contracción de igual intensidad. Tracción indirecta: Es aquella que se hace sobre las estructuras que rodean o quedan por debajo del fragmento distal, sujetando esa parte con la mano y jala en la dirección lineal necesaria hasta lograr la reducción (la tracción manual no es del todo satisfactoria ya que no se mantiene la posición adecuada). Tracción directa: Es aquella que se hace directamente sobre el fragmento de hueso distal, con la ayuda de instrumentos mecánicos y es útil tanto para la reducción abierta como la cerrada, puede emplearse en combinación con férulas, pero es mas recomendable hacer la reducción mientras se interviene para fijar con placa, tornillos o clavos. (3, 11, 19)

MÉTODOS Y ADITAMENTOS MÁS UTILIZADOS PARA LA REDUCCIÓN E INMOVILIZACIÓN EXTERNA DE LAS FRACTURAS

En fracturas en donde es necesario brindar soporte temporal al igual que estabilización tanto de sitios blandos como el sitio de fractura es necesario el uso de férulas externas; deben aplicarse de forma correcta y tener una supervisión continua, ya que puede haber complicaciones como tumefacción del miembro distal de la férula, deslizamiento de férula, 19

lesiones en piel, mala unión de fracturas, pérdida de miembro a causa de necrosis. (19) Esto se recomienda para casos de fractura en parte inferior de radio y ulna, tercio inferior de tibia o cualquiera de las extremidades; es imposible inmovilizar a las articulaciones del hombro o cadera (recordar que no es posible eliminar del todo el movimiento del codo o de la rodilla por medios semejantes). (10) Desde el punto de vista lo antes mencionado no es recomendable para reparar fracturas de húmero, fémur o porciones proximales del radio, ulna y de la tibia por métodos externos (la férula de Thomas fue utilizada en el pasado, su uso es limitado debido al desarrollo de mejores métodos, ésta se confecciona y aplica a la extremidad situándola con la angulación y apoyo fisiológico de la misma; el cuidado del paciente es muy exigente ya que debe permanecer en reposo total, por lo tanto no es recomendada para fijación externa). (10, 11) Los soportes temporales más comunes son los vendajes de Robert Jones y vendajes más livianos complementados con férulas cuchara u otros materiales de coaptación, en fracturas por debajo de las articulaciones del codo y rodilla se utiliza un vendaje acolchado blando, con soporte adicional de yeso, de fibra de vidrio o férulas metálicas, las fracturas por encima de la articulación del codo y rodilla pueden tratarse con férulas en espiga. (19) “COAPTACION PREOPERATORIA”: Vendajes de Robert Jones Son envoltorios de algodón-gasa se utilizan frecuentemente antes o después de cirugía para el soporte temporal del miembro, en el vendaje original se empleaba algodón enrollado de 12 pulgadas y se aplica en el miembro hasta obtener un grosor de 4 a 6 pulgadas (éste elimina el espacio 20

muerto posoperatorio), se extiende desde los dedos hasta mitad de fémur o húmero, sólo se utilizan en fracturas por debajo de la articulación de la rodilla o el codo. (19) Aplicación: Preparar la extremidad afectada mediante tricotomía (tratar heridas abiertas), colocar tirapiés de cinta adhesiva en superficie craneal y caudal del pie desde carpo o tarso según corresponda hasta 6 pulgadas mas allá de los dedos, con algodón de 12 pulgadas

envolver el miembro de

modo que quede un grosor de 3 a 4 pulgadas desde los dedos hasta la mitad femoral (humeral), tener en cuenta que queden visibles las uñas del tercero y cuarto dedo para observar cualquier tumefacción (hinchazón), envolver gasa elástica con firmeza para comprimir el algodón (2 o 3 capas), ésta debe sonar como una sandía madura cuando se golpea con el dedo; los tirapiés se pegan en la capa externa de la gasa y por último se aplica una gasa elástica.(19) Férula de cuchara metálica También llamadas metaférulas brindan soporte a lesiones de radio y ulna distales, carpo o tarso, metacarpo o metatarso y/o falanges se utiliza para sostén de dispositivos de fijación interna (mínimo esfuerzo pronta cicatrización); se encuentran disponibles en aluminio o plástico. Aplicación:

Se

comienza

realizando

una

tricotomía

del

miembro

y

tratamiento de heridas abiertas, se aplica un tirapiés de cinta adhesiva desde el carpo o tarso hasta dejar que los extremos finalicen 6 pulgadas mas allá de los dedos. Aplicar con firmeza relleno para yeso alrededor del miembro en forma espiral, comenzar el acolchado en los dedos y extenderlo proximalmente una pulgada mas allá de la zona proximal de la férula (aplicar suficiente algodón para evitar abrasiones en la piel cutáneas y llagas

por

presión),

envolver

cinta

elástica

sobre

el

algodón

para

comprimirlo, colocar el miembro acolchado en una férula del tamaño

21

conveniente y asegurarlo con cinta elástica adhesiva; por último invertir y pegar los tirapiés al vendaje final. (19) Yeso Sólo se utiliza en fracturas situadas abajo del codo de la extremidad torácica o de la rodilla en extremidad pélvica, ya que no se puede lograr una

inmovilización

completa

(recomendable

colocarlo

inmediatamente

después de cesar la hinchazón debido al hematoma de la fractura, junto con la aplicación de analgésicos). (3) Aplicación: Antes de colocar el yeso se tendrá que preparar el miembro afectado, si el pelo es corto y liso no es necesario que se rape pero en caso contrario se debe eliminar completamente, realizar una búsqueda cuidadosa de ectoparásitos y en caso de encontrar aplicar el tratamiento adecuado. Limpiar completamente el miembro y cortar las uñas si es necesario, enseguida se va a cubrir el miembro con una capa de algodón a modo que quede firme, después se coloca un vendaje en forma de espiral de distal a proximal, una venda enyesada de igual o mas ancho que la mitad de circunferencia del miembro se sumerge totalmente en agua hasta que dejen de aparecer burbujas, se exprime el exceso de agua haciendo una presión suave y rápidamente se coloca en tiras longitudinales sobre el miembro acojinado, hasta alcanzar el espesor deseado (3 a 10 capas dependiendo de la talla del perro). A medida que se va secando el yeso se alisa con la mano para darle buen acabado a la superficie (mantener al paciente en anestesia completa para evitar cualquier movimiento). (3, 10)

22

Fijadores esqueléticos externos Los fijadores esqueléticos externos son de gran importancia en el tratamiento de fracturas en veterinaria, éstos están formados por: clavos de transfijación insertados en el hueso, barra externa y los dispositivos de enlace que unen a éstos. (11, 19) Los clavos de transfijación se clasifican en medios clavos que atraviesan ambas cortezas pero sólo una superficie cutánea, clavos pasantes o totales son los que atraviesan ambas cortezas al igual que superficies cutáneas, roscados (rosca completa), terminal, central o sin roscar con ejes lisos. (19) Existen tres tipos de fijadores esqueléticos los cuales se mencionan a continuación: •

Tipo I: hay una barra de conexión, los clavos de transfijación se encuentran en un solo plano. Se conocen dos clasificaciones: unilateral (hemifijador) también llamado fijador unilateral-uniplanar (Tipo Ia) cuando los clavos atraviesan hueso y la barra se encuentra en una sola cara respecto al sitio de fractura (fig. 6), estos se aplican en la superficie medial de radio y tibia o superficie lateral de fémur o húmero; biplanar también llamado fijador unilateral-biplanar (Tipo Ib) cuando hay dos barras en dos planos diferentes pero en una sola cara,

en

radio

una

barra

se

coloca

craneomedial

y

la

otra

craneolateral, por otro lado en tibia una se coloca sobre la superficie craneal y la otra sobre la superficie lateral. Este tipo de fijadores se aplicarán colocando un medio

clavo en metáfisis del fragmento

proximal y otro en el fragmento distal, posteriormente colocar los clavos en el centro del hueso a través de ambas cortezas, se tiene que disponer de un número apropiado de rótulas sobre la barra; la fractura se va a reducir ya sea de manera cerrada o abierta, una vez que se han colocado todos los clavos intermedios ajustar las rótulas y 23

tomar placas radiográficas para asegurar la reducción de la fractura. (11, 17, 19, 20)

Fig. 6 (20) Fijador tipo Ia

•

Tipo II: También se le llama fijador bilateral-uniplanar,

aquí las

barras se colocan en dos caras que van a coincidir en un mismo plano espacial, las agujas de fijación se conectan por ambos extremos (fg.7); este tipo de fijadores no se aplica en fémur o húmero, sólo es útil en fracturas localizadas en radio o tibia colocando las barras en plano medial o lateral. Para su aplicación se van a colocar clavos pasantes en metáfisis proximal y distal de manera que se ubiquen en el mismo plano, colocar los clavos restantes tomando en cuenta que haya una adecuada reducción de la fractura, conectar los clavos pasantes proximal y distal con una barra conector medial y lateral, determinar el tipo de clavo de acuerdo al tipo de fractura utilizar clavos roscados si necesitamos reforzar en fijador esto se utiliza en fracturas complicadas. Ubicados todos los clavos ajustar las rótulas y tomar placas radiográficas. (11, 17, 19, 20) 24

Fig. 7 (20) Fijador tipo II

•

Tipo III: También llamado fijador bilateral-biplanar (Tipo III o trilateral) es una combinación de fijador tipo II conectado con un hemifijador, conectados entre sí por tres barras, este fijador no se puede aplicar en fémur o húmero debido a su posición anatómica (utilizado solamente en radio o tibia). (11, 17, 19, 20)

La aplicación de fijadores esqueléticos está recomendado en fracturas diafisarias conminutas y abiertas principalmente. •

El número de clavos en el fijador externo depende del peso del perro y el tipo de fractura, varía de dos o tres clavos en cada uno de los fragmentos proximal y distal. (11, 17, 19)

•

Fijadores esqueléticos externos en combinación con clavos intramedulares: Son recomendados para fracturas humerales o femorales complicadas y que brindan una adecuada resistencia y rigidez necesaria para la consolidación de la fractura.

25

La ventaja del empleo del acrílico en lugar de las barras metálicas es que esta se aplica cuando hay seguridad de que el sitio de fractura es estable; las barras se aplican antes de tomar placas radiográficas y en caso de que no haya reducción fracturaria se debe remover completamente para lograr un adecuado tratamiento de la fractura. (11, 17, 19) Férulas de coaptación Aquí podemos utilizar una gran variedad de materiales, lo común era utilizar madera o metal, debían ser ligeras y bastante resistentes. Antes de la aplicación de la férula se deberá acojinar perfectamente el miembro un poco más arriba de la articulación proximal adyacente a la fractura hasta el extremo distal incluyendo los dedos. Los materiales que se mencionan a continuación, se han vuelto obsoletos en la actualidad, pero es importante su conocimiento: •

Con tiras de madera de balsa, plástico laminado o aluminio con tiras de tela adhesiva de aproximadamente 2.5 cm de ancho se cubre el miembro fracturado con una capa apropiada de acojinamiento (algodón o cualquier otro material); en perros de talla mediana es común el uso de abatelenguas de madera.

•

Tiras de ángulo de aluminio de media pulgada (12 mm) y 90˚ se pueden amoldar a dos o más caras del miembro acojinado.

•

Los tramos de media caña de aluminio se amoldan con mayor facilidad que el ángulo de aluminio (tienen menor resistencia

a la

flexión). •

Férula digital de Zimmer consiste de una tira recta de aluminio de 46 cm de largo y 12 mm, 18 mm, o 1 pulgada (25 mm) de ancho con una capa de espuma de plástico adherida, finalmente cubrirla con una capa de vendaje (común en fracturas del antebrazo y extremidades).

•

Losetas termoplásticas se pueden cortar y moldear a férulas ligeras y resistentes, son acanaladas o forma de concha (se sumergen en agua

26

caliente

para

cortar

el

material

y

amoldarlo

al

miembro,

al

sumergirlas en agua fría se endurecen), son durables y eficaces. (1, 3, 11, 19) COAPTACIÓN POSOPERATORIA: En este apartado se utilizan los vendajes ya que cumplen diferentes funciones como la protección de heridas, aplicación

de medicaciones

tópicas, compresión de partes blandas, incremento de la comodidad del paciente, inmovilización selectiva de partes blandas y articulaciones. El utilizado

después de la fractura femoral fisaria distal para evitar

contractura del cuadríceps es el cabestrillo 90/90, se emplea para brindar flexión a la rodilla e inmovilizar la extremidad pélvica en el posoperatorio. Aplicación: Se coloca la articulación de la rodilla y tarso en flexión de 90˚ empleando material de relleno para yesos, envolver varias capas en el área metatarsal. Envolver cinta adhesiva elástica alrededor del tarso y rodilla flexionados para mantener la flexión deseada. (19)

MATERIAL Y MÉTODOS PARA LA REDUCCIÓN Y ESTABILIZACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS ¾ CLAVO INTRAMEDULAR: En lo que se refiere a la fijación interna esta el uso de clavos intramedulares (IM) en fracturas de húmero, fémur y tibia, una de las ventajas de éstos es que son altamente resistentes a las carga flexoras aplicadas, en cambio esta es baja cuando se aplica una carga axial (compresivas) o rotacional. Generalmente cuando se hace uso de clavos intramedulares para lograr un mayor soporte se aplican cerclajes o fijación esquelética externa. (2, 3, 5)

27

Antes se pensaba que el uso de dos clavos IM era indispensable para un soporte adecuado pero hoy se sabe lo contrario y que sólo trae complicaciones. Los clavos también llamados agujas intramedulares son varillas redondas y lisas de acero inoxidable que se colocan dentro de la cavidad medular para reducir el sitio de fractura; en veterinaria los más utilizados son los clavos Steinmann (1/16 hasta 1/4 de pulgada de tamaño), pueden tener punta simple (punta en un solo lado) o doble (punta en los dos extremos), son lisos o con rosca cercana al extremo. Las puntas pueden ser de cincel o trocar; las puntas de trocar penetra con facilidad el hueso, la punta de cincel genera poco calor a la penetración, se considera la más utilizada. (3, 11, 19) Hay otro tipo de agujas muy similar a la de Steinmann llamadas agujas de Kirschner de 1-2 mm de diámetro, utilizadas en fracturas de huesos metacarpianos o metatarsianos y fracturas de epífisis de huesos largos. Por otro lado el clavo Küntscher es un clavo hueco en forma de U o trébol, posee un diámetro de 2-20 mm, uno de los extremos es afilado y en el otro encontramos un orificio para ajustar el gancho retractor. La aguja de Rush es utilizada en fracturas supracondilares de fémur y húmero, esta tiene un extremo puntiagudo que es la punta corredora que facilita la inserción y otro extremo incursado con punta que asegura una buena fijación y extracción. (11, 17, 19) ¾ ALAMBRE ORTOPÉDICO: Esta indicado en fracturas de pico de flauta y oblicuas para incrementar la estabilidad de la fractura (axial, rotacional y de flexión); está hecho de acero inoxidable 316L. En el mercado hay una gran variedad de calibres: calibre 22 (0.64mm) que es utilizado en animales pequeños y el 18 (1mm)

28

utilizado en animales grandes; es preferible utilizar alambre de Dexon ya que se reabsorbe a los 60 días. (19) El alambrado ortopédico o cerclaje es cuando el alambre es colocado alrededor de la circunferencia ósea (foco de fractura); éste es utilizado solo o acompañado de clavo intramedular para tener estabilidad adicional en el foco de fractura, siempre se debe de colocar 3 a 4 mm desde los extremos fracturarios (fracturas oblicuas o en pico de flauta) y con una separación entre cerclajes de 1 cm. El hemicerclaje es colocado a través de orificios perforados en el hueso, éste proporciona soporte rotacional y antiflexional en fracturas transversas; se aplica perforando orificios de 1 cm por abajo del sitio de fractura, pasar el alambre en orificio proximal, después en orificio distal, retorcer extremos libres de manera que formen un patrón cruzado. Es muy importante el cuidado en la colocación del alambre ya que si hay un deslizamiento o aflojamiento posteriormente nos presentaremos con problemas en la consolidación de la fractura (fig. 8). (2, 19)

Fig. 8 (20) A) Colocación correcta B) Colocación incorrecta

29

¾ PLACAS Y TORNILLOS: El uso de placas y tornillos ha sido hasta ahora un método popular y versátil de fijación fracturaria. Su uso comenzó en los años setentas específicamente a los problemas asociados con el manejo de fracturas en pacientes animales. (19) Las placas y tornillos son empleados en cualquier tipo de fractura de huesos largos, tienen mayor ventaja en comparación con los aditamentos mencionados anteriormente; pero la desventaja es que tienen un costo más alto. (1, 3, 11, 19) TORNILLOS: Los tornillos están hechos de acero inoxidable 316L, son utilizados para anclar las placas al hueso, o para mantener los fragmentos óseos en su lugar. Los tornillos utilizados en fracturas pueden ser de hueso cortical o hueso canceloso (también llamado hueso esponjoso);

a su vez existen

roscados o sin roscar. Los tornillos para hueso cortical son totalmente roscados, los tornillos cancelosos pueden ser de rosca completa o parcial son utilizados en epífisis o metáfisis (cuando se hace uso de un tornillo sin autorroscado se debe hacer uso de un macho de roscar). Estos dos tornillos se diferencian en que la altura de la rosca en tornillos cancelosos es mayor que en los corticales. (2, 3, 11, 19)

30

En la siguiente tabla se muestran los tipos de tornillos utilizados en hueso: Tabla 1 (19)

Minitornillos con cabeza esférica y hexágono interior de 1.5 mm •

Tornillo cortical (1.5 mm o 2 mm de diámetro) con rosca a lo largo de todo el tornillo

Minitornillos con cabeza esférica y hexágono interior de 1.5 mm •

Tornillo de cortical (2.7 mm o 3.5 mm de diámetro) con rosca a lo largo de todo el tornillo.

•

Tornillo de esponjosa de 4 mm con rosca a todo lo largo del tornillo.

•

Tornillo de esponjosa de 4 mm con rosca corta. Tornillos grandes con cabeza esférica y hexágono interior de 3.5 mm

•

Tornillo de cortical 4.5 mm de diámetro con rosca o punta de broca.

•

Tornillo de esponjosa de 6.5 mm de diámetro presencia de rosca a lo largo del tornillo o con 16 mm y 32 mm longitud de rosca.

Por lo tanto, también debemos de tomar en cuenta los tipos de brocas y sus medidas: •

1.1 mm para tornillos de cortical de 1.5 mm

•

1.5 mm para tornillos de cortical de 2 mm

•

2 mm para tornillos de cortical de 2.7 mm, para tornillos de cortical de 3.5 mm

•

2.5 mm para tornillos de cortical de 3.5 mm (esponjosa de 4 mm)

•

2.7 mm para tornillos de cortical (compresión) de 2.7 mm

•

3.2 mm para tornillo de cortical de 4.5 mm

•

3.5 mm para tornillo de cortical (compresión) de 3.5 mm

•

4.5 mm para tornillos de cortical (compresión) de 4.5 mm

31

TIPOS DE TORNILLOS: Tornillos de placa: se utilizan para anclar una placa al hueso Tornillos de posición: se utilizan para mantener los fragmentos óseos en posición anatómica y evitar colapso en médula ósea. Tornillos tirafondo: se utilizan para aplicar compresión entre fragmentos óseos (también pueden ser utilizados como tornillos de posición). Es muy importante colocar los tornillos de una manera adecuada empleando guías de perforación para generar una compresión de la línea fracturaria. (2, 3, 11, 19) PLACAS: Las placas están hechas de acero inoxidable 316L (las mas utilizadas debido a su bajo costo) o titanio. (7, 11, 19) Hay una gran variedad de tamaños, esto va a depender en su elección al tipo de fractura,

al tamaño de tornillos que acepte la placa (por ej.,

placas óseas de 4.5 mm aceptan tornillos corticales de 4.5 mm), cantidad de orificios por placa (ej., placas hasta con 50 orificios). La forma del orificio de la placa puede ser redonda como en la placa cortable veterinaria (se llama así porque se puede cortar según los orificios que se deseen) u oblongo en placa de compresión dinámica (se llama así porque se puede aplicar compresión al momento de ajustar los tornillos). Medidas de las placas cortables veterinarias VCP: •

VCP 1, 5/2 para tornillos corticales de 1.5 ó 2 mm

•

VCP 2/2,7 para tornillos corticales de 2 ó 2.7 mm presentan hasta 50 orificios. (7, 11, 19) Para fracturas de radio y cubito

en animales pequeños se utiliza la

placa radial distal canina, tienen forma de “T” (barra horizontal es la que se va a colocar en la metáfisis de la parte distal del radio. (19) 32

Las placas óseas se dividen en diferentes tipos de acuerdo a su función: Placas de compresión: Su función es comprimir, se coloca en la línea de fractura (sólo es utilizada en fracturas oblicuas o transversas, no puede aplicarse en fracturas conminutas). (5, 7, 11, 19) Placas de neutralización: Es útil cuando se van a neutralizar fuerzas fisiológicas localizadas sobre una sección de hueso (utilizadas en fracturas conminutas y oblicuas). Placas de refuerzo: Utilizada en fracturas conminutas en la cuál la placa mantiene una epífisis colapsada en posición. (5, 7, 11, 19) Las placas siempre se colocarán en donde se encuentre la superficie tensional;

generalmente, todos los huesos largos están sujetos a fuerzas

flexoras porque las cargas fisiológicas se aplican hacia el centro del hueso. (14, 19) Generalmente, para la estabilización de fracturas en perros de mediana edad no es necesario extraer las placas; en cambio, en el tratamiento de fracturas de huesos largos de perros menores de tres años (perros de trabajo) es necesario extraer la placa al cabo de 3 ó 4 meses para evitar alguna deformación ósea (también es necesario la extracción en caso de alguna infección). El rechazo de placas debido a corrosión o reacción del cuerpo extraño es muy raro ya que son utilizados implantes de alta calidad. (11)

33

ARTROPLASTIA

Este procedimiento aplicado a fracturas de cabeza y cuello de fémur en veterinaria fue empleado a partir del año 1960, en el cuál cuando la articulación es ampliamente dañada se necesita realizar un corte en el cuello del fémur y posteriormente extraer la cabeza de éste. Siempre hay que tratar de salvar la articulación coxofemoral, si es posible; el resultado final de la técnica elegida debe permitir un ejercicio completo y sin dolor. (11) Los perros de razas pequeñas tienen un pronóstico excelente con respecto a la función si se realiza una artroplastia. (3) En la clínica del total de casos presentados, al 4% se decidió realizar artroplastia, ya que este método como antes se mencionó es recomendable aplicarlo en razas pequeñas y este fue el caso. A continuación se da una breve explicación de su realización: Comienza con dar acceso a la articulación coxofemoral; la incisión se realiza 2 cm. dorsal al trocánter mayor y continua centralmente hasta el tercio proximal del fémur aproximadamente, el tensor de la fascia lata y el labio craneal del bíceps femoral son identificados, se practica una miotomía del tensor de la fascia lata; se procede a ligar y seccionar una rama de la arteria, vena y el nervio glúteo craneal, los tendones de inserción de los glúteos medio y profundo son disecados y separados con un retractor para exponer el cuello femoral y la cápsula articular; la cápsula es incidida paralela al cuello y ampliada hasta la cabeza con un incisión en forma de T (en algunos casos la cabeza es fácilmente luxada), si la cabeza no es luxada con facilidad es necesario seccionar el ligamento redondo introduciendo un osteótomo en la articulación, medial y caudalmente a la cabeza femoral, se realiza un corte en el cuello del fémur con una sierra Gigli o con osteótomo.

34

Siempre se debe tomar en cuenta realizar un corte y separación de diáfisis adecuada de manera que no quede ningún saliente ósea, se cierra fascia, tejido subcutáneo y piel. (11, 13, 14) Después de la realización de este procedimiento el animal soporta su peso después de unos días y normalmente podrá andar sin problemas a los 2 o 3 meses. (11)

35

MATERIAL Y MÉTODO: Se

trabajará

esqueleto Veterinario

con

los

casos

apendicular que de

se

clínicos

de cánidos con fractura del

presenten

en

la Clínica Hospital

la Universidad Veracruzana durante el año 2004,

los cuales llevarán un número de registro en donde se incluirá:

36

•

Historia clínica

•

Diagnóstico presuncional

•

Diagnóstico radiográfico

•

Diagnóstico integral

•

Resolución terapéutica

•

Apoyo medicamentoso

•

Resultados: Funcional / No funcional

•

Análisis por estadística descriptiva de los resultados

APOYO MEDICAMENTOSO UTILIZADO EN LOS CASOS PRESENTADOS EN LA CLÍNICA Durante el año 2004 en la Clínica Hospital Veterinario de la Universidad Veracruzana se presentaron diversos casos de fracturas cada uno de ellos con diferentes situaciones a tratar; pero en lo que se refiere al apoyo medicamentoso utilizado hay mucha semejanza. El analgésico utilizado en todos los pacientes fue el ácido tolfenámico, ya que ha demostrado gracias a la experiencia obtenida que su uso es muy eficaz en pacientes ortopédicos, se aplicó por vía oral como intramuscular según el caso, la aplicación comienza en el momento en que se decide el sistema terapéutico a utilizar incluso después de su aplicación. Dentro de los antibióticos utilizados están los de amplio espectro, aquí no se aplicó ninguno en particular ya que hay una gran variedad de éstos y cada uno de ellos demuestra su eficacia; los más utilizados fueron amoxicilina,

ampicilina,

cefalexina,

enrofloxacina

y

gentamicina;

se

aplicaron por vía oral o intramuscular dependiendo del caso tratado, dentro de los pacientes con fracturas abiertas se aplicó el antibiótico antes de someter al paciente a cirugía y después de ésta para tener una barrera de protección contra microorganismos que pueden afectar directamente al hueso, a los pacientes con fractura cerrada se aplicó el antibiótico después de aplicar el sistema terapéutico elegido para él. (16, 19) Como

podemos

ver

es

de

suma

importancia

el

empleo

de

medicamentos en pacientes ortopédicos ya que algunos de ellos llegaron a la clínica con infección en el miembro afectado y a consecuencia de esto una inflamación de tejidos blandos; por lo tanto, no se puede aplicar ningún sistema terapéutico si tenemos este tipo de casos, para esto se aplicaron los medicamentos antes mencionados para tener una mejor reducción de fracturas al igual menos manipulación de tejidos

que posteriormente

pueden afectar la recuperación y salud del paciente. (19) 37

“MATRIZ DE RESULTADOS” Fecha 11/01/04

05/02/04

06/02/04

20/02/04

21/02/04

Localización de fractura Tibia/fíbula de extremidad pélvica izquierda Húmero de extremidad torácica izquierda Tibia/fíbula de extremidad pélvica izquierda Tibia/fíbula de extremidad pélvica izquierda Tibia/fíbula de extremidad pélvica derecha

06/03/04

Tibia/fíbula de extremidad pélvica derecha

09/03/04

Radio/ulna de extremidad torácica izquierda Radio/ulna de extremidad torácica derecha Tibia/fíbula de extremidad pélvica izquierda

11/03/04

15/03/04

Tipo de lesión

Pronóstico

Fractura oblicua de tercio medio

Bueno

Fractura metafisiaria cerca de la articulación del codo Fractura transversa de tercio medio

Bueno

Sist. terapéutico Férula de yeso

Evolución

Resultados

40 días

Bueno

Férula de yeso

40 días

Bueno

Bueno

Férula de yeso

45 días

Bueno

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

Férula de yeso

60 días

Bueno

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

60 días

Bueno

Fractura en pico de flauta de tercio medio Fractura transversa de tercio proximal

Bueno

Clavo intramedular Steinmann/ cerclaje de alambre Clavo intramedular Steinmann/ cerclaje Férula de yeso

55 días

Bueno

45 días

Bueno

Bueno

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

Ninguno

Ninguna

Eutanasia

Fractura en pico de flauta de tercio medio

Bueno

Férula de yeso

55 días

Bueno

18/03/04

Radio/ulna de extremidad torácica derecha

Fractura en pico de flauta de tercio distal

Bueno

Fijadores esqueléticos

60 días Inflamación en miembro afectado

Bueno

27/03/04

Tibia/fíbula de extremidad pélvica derecha

Fractura oblicua expuesta de tercio distal

Malo debido a que es una fractura expuesta

Ninguno

Ninguna

Eutanasia

38

Clavo intramedular Steinmann/ cerclaje de alambre en tibia Clavo intramedular Steinmann/ Cerclaje de alambre

55 días

Bueno

70 días

Bueno

Bueno

Ninguno

Ninguna

Eutanasia

Fractura cabeza de fémur

Bueno

Artroplastia femoral

50 días

Bueno

Articulación de metatarso hasta falanges de extremidad pélvica izquierda

Fractura segmentaria de la zona afectada

Malo ya que presenta necrosis de la extremidad acompañado de olor fétido

Ninguno

Ninguna

Amputación de extremidad pélvica izquierda

23/04/04

Tibia de extremidad pélvica izquierda

Fractura oblicua de tercio medio

Ninguno

Ninguna

Eutanasia

28/04/04

Fractura a nivel de la articulación carpo-radioulnar de extremidad torácica derecha

Fractura segmentaria

Malo (presentó lesiones en cavidad abdominal) Malo (presenta infección en el miembro debido a que es una fractura expuesta)

Ninguno

Ninguna

Amputación hasta articulación del codo de la extremidad torácica derecha

03/05/04

Húmero de extremidad torácica izquierda

Fractura oblicua de tercio medio

Bueno

Férula de yeso

45 días

Bueno

05/05/04

Tibia de la extremidad pélvica derecha

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

Férula de yeso

75 días

Bueno

25/05/04

Tibia de la extremidad pélvica derecha

Fractura transversa de tercio proximal

Bueno

Férula de yeso

45 días

Bueno

30/03/04

Tibia/fíbula de extremidad pélvica izquierda

Fractura en pico de flauta de tercio medio en tibia/fíbula

Malo debido a que lleva 5 días sin ser atendida

31/03/04

Tibia/fíbula de extremidad pélvica izquierda

Fractura conminuta en tercio medio

Bueno

19/04/04

Fémur de extremidad pélvica izquierda

Fractura Salter-Harris tipo II

19/04/04

Fémur de extremidad pélvica izquierda

21/04/04

39

25/05/04

Tibia de la extremidad pélvica derecha

Fractura en pico de flauta de tercio distal

Bueno

Clavo intramedular Steinmann con cerclaje de alambre

60 días

Bueno

31/05/04

Escápula de extremidad torácica derecha

Fractura de borde anterior

Bueno

Férula de yeso

40 días

Bueno

07/06/04

Ambos húmeros de extremidades torácicas

Bueno

Férula de yeso

50 días

Bueno

07/06/04

Fémur de extremidad pélvica derecha

Fractura de epicóndilos laterales (Salter-Harris tipo IV) Fractura transversa cabalgante de tercio medio

Bueno

55 días

Bueno

09/06/04

Falange accesoria de extremidad pélvica izquierda

Fractura transversa de falange accesoria

Bueno

Clavo intramedular Steinmann/ Cerclaje de alambre Ninguno

Ninguna

Bueno (amputación de falange)

14/06/04

Fémur de extremidad pélvica derecha

Fractura helicoidal de tercio medio

Bueno

60 días

Bueno

29/06/04

Fémur de extremidad pélvica izquierda

Fractura cabeza de fémur

Bueno

Clavo intramedular Steinmann/ cerclaje de alambre Artroplastia femoral

40 días

Bueno

02/07/04

Fémur de extremidad pélvica izquierda

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

Clavo intramedular Steinmann

45 días

Bueno

03/07/04

Fémur de extremidad pélvica izquierda

Fractura transversa cabalgante

Malo debido a que hace 15 días le aplicaron una férula de Thomas

Clavo intramedular Steinmann/ cerclaje de alambre

Ninguna

Malo debido a que expulsó el clavo y no regresó a cirugía

10/07/04

Metacarpos de extremidad torácica derecha

En el cuarto metacarpo fractura segmentaria y quinto fractura transversa

Bueno

Fijadores esqueléticos

65 días

Bueno

40

Fractura segmentaria expuesta de articulación tibio-tarsal y rotura de ligamentos Fractura oblicua de tercio distal

Malo (debido a que tiene 15 años de edad)

Ninguno

Ninguna

Eutanasia

Bueno (extracción de anzuelo que tenía clavado)

Férula de yeso

30 días

Bueno

Radio/ulna de extremidad torácica derecha Metacarpos de extremidad torácica derecha Húmero de miembro torácico izquierdo

Fractura transversa de tercio distal

Bueno

Fijadores esqueléticos

55 días

Bueno

Fractura segmentaria de tercio medio Fractura expuesta supracondilar

Bueno

Fijadores esqueléticos

60 días

Bueno

Fijadores esqueléticos

Ninguna

Amputación

21/07/04

Radio/ulna extremidad torácica izquierda

Fractura transversa de tercio medio

Malo debido a que el tejido está muy afectado Bueno

Fijadores esqueléticos

60 días

Bueno

23/07/04

Tibia de extremidad pélvica izquierda

Fractura por avulsión de cresta tibial

Bueno

Ninguno sólo se trata con analgésicos

15 días

Bueno

06/08/04

Fémur de extremidad pélvica

Fractura transversa de tercio distal

Bueno

55 días

Bueno

14/08/04

Radio/ulna de extremidad torácica izquierda

Fractura transversa de tercio distal

Bueno

Clavo intramedular Steinmann/ cerclaje de alambre Férula de yeso

50 días

Bueno

18/08/04

Tibia de extremidad pélvica izquierda

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

60 días

Bueno

21/08/04

Fémur de extremidad pélvica izquierda

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

Clavo intramedular Steinmann/ cerclaje de alambre Ninguno

Ninguna

Eutanasia

12/07/04

Articulación tibio-tarsal de extremidad pélvica derecha

15/07/04

Tibia de extremidad pélvica izquierda

19/07/04

20/07/04

21/07/04

41

26/08/04

Tibia de extremidad pélvica derecha

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

Férula de yeso

40 días

Bueno

05/09/04

Radio/ulna de extremidad torácica derecha

Fractura transversa de tercio distal

Bueno

Férula de yeso

45 días

Bueno

09/09/04

Tibia de extremidad pélvica izquierda

Fractura oblicua de tercio medio

Bueno

Férula de yeso

40 días

Bueno

23/09/04

Segunda y tercera falange de extremidad torácica derecha

Fractura segmentaria

Bueno

Férula de yeso

30 días

Bueno

24/09/04

Tibia/fíbula de extremidad pélvica derecha

Fractura cabalgante en pico d flauta de tercio distal

Bueno

50 días

Bueno

04/10/04

Fémur de extremidad pélvica derecha Radio/ulna de extremidad torácica izquierda

Fractura transversa de tercio proximal Fractura conminuta de tercio medio

Bueno

Clavo intramedular Steinmann/ cerclaje de alambre Férula de yeso

80 días

Bueno

Malo (múltiples daños en cavidad abdominal y torácica)

Ninguno

Ninguna

Eutanasia

13/10/04

Tibia/fíbula de extremidad pélvica derecha

Fractura transversa de tercio medio

Bueno

65 días

Bueno

15/11/04

Radio/ulna de los dos miembros torácicos Húmero de extremidad torácica izquierda

Fractura oblicua de tercio medio

Ninguna

Malo

Fractura en pico de flauta de tercio medio

Malo (restauración amorfa del hueso) Bueno

Clavo intramedular Steinmann con cerclaje de alambre Ninguno

80 días

Malo (cojea)

Escápula de extremidad torácica izquierda

Fractura de cavidad glenoidea (fisura)

10 días

Bueno

08/10/04

29/11/04

27/12/04

42

Bueno

Clavo intramedular Steinmann con cerclaje de alambre Férula de yeso

PRESENTACIÓN DE GRÁFICOS DEL ESTUDIO En este apartado conoceremos las gráficas mostrando los resultados antes mencionados de las fracturas del esqueleto apendicular en cánidos presentados en la Clínica Hospital Veterinario de la Universidad Veracruzana en el año 2004, en total tenemos 53 casos. Para comenzar se encuentra la gráfica de localización de fractura en: Miembro torácico Localización de sitio de fractura 50 45 40 35

%

30 25

Localización de sitio de fractura

20 15 10 5 0 Esc

Hum

R/U

Art. R-CU

Metc

Fal

Hueso fracturado

Gráfica 1

Esc – Escápula Hum – Húmero R/U – Radio-Ulna Art. R-C-U – Articulación radio-carpo-ulnar Metc – Metacarpos Fal – Falanges

43

Por lo tanto, en miembro torácico solamente tenemos un total de 20 fracturas. A continuación, se muestra la gráfica de: Miembro pélvico (con un total de 33 fracturas):

Localización de sitio de fractura 70 60 50

%

40 Localización de sitio de fractura 30 20 10 0 Fémur

Tib/Fib

Art. Tib/Tar

Art. Mett/Fal

Fal

Hueso fracturado

Gráfica 2

Tib/Fib – Tibia/Fíbula Art. Tib/Tar – Articulación tibio-tarsal Art. Mett/Fal – Articulación metatarsofalángica Fal – Falanges

44

Gráfica en donde se observa el tipo de lesión o tipo de fractura tanto en miembro torácico como en pélvico (total: 53 casos), utilizando los siguientes datos: Fractura transversa

40%

Fractura oblicua

13%

Fractura pico de flauta 13% Fractura helicoidal

2%

Fractura conminuta

4%

Fractura segmentaria

11%

Fractura Salter-Harris

11%

Fractura por avulsión

2%

Fisura

4%

Tabla 2

45 40 35 30 25 20 15 10 5 a Fi su r

sv er sa O bl Pi icu co a de fla ut a H el ic oi da C l on m in Se ut a gm en ta Sa ria lte r -H ar ris Av ul si ón

Tipo de lesión

Tr an

%

Tipo de lesión

Fractura Gráfica 3

45

La siguiente gráfica nos muestra el pronóstico al llegar el paciente a clínica, en este caso en pronóstico bueno hay 43 casos, se toma esta decisión ya que son fracturas fáciles de resolver y en pronóstico malo tenemos 10 casos en los cuales el paciente sufrió el traumatismo días antes o son fracturas abiertas en donde hay un amplio daño de tejidos incluso pérdida de éstos y a consecuencia de este daño presenta una infección o es propenso a ésta.

Pronóstico

19%

Bueno Malo

81%

Gráfica 4

46

Aquí se muestra el sistema terapéutico utilizado en los casos presentados, con los siguientes datos: Clavo intramedular

14 casos 26%

Férula de yeso

19 casos 36%

Fijadores esqueléticos 6 casos

11%

Artroplastia

2 casos

4%

Ninguno

12 casos 23%

Tabla 3

* En donde se menciona que no se utilizó ningún sistema terapéutico, es para referirse a los casos en los cuales se realizó una amputación o eutanasia, (teniendo un caso de fractura por avulsión en donde solamente se trató al paciente con analgésicos).

Sistema terapéutico

23%

26% Clavo intramedular Férula de yeso

4%

Fijadores esqueléticos Artroplastia

11%

Ninguno 36%

Gráfica 5

47

En la siguiente gráfica se muestra la evolución del paciente en días tomando en cuenta desde el momento de la aplicación de cualquier sistema terapéutico antes mencionado hasta el momento en que el paciente se encuentra en condiciones óptimas. En la gráfica sólo estamos tomando en cuenta un 75% de los casos en los cuales se aplicó un sistema terapéutico o se realizó artroplastia, el 25% de casos restantes no se observan ya que se realizó amputación del miembro o eutanasia. Se utilizaron los siguientes datos (tomar en cuenta que las cantidades han sido redondeadas en Microsoft Excel, por lo tanto el resultado al sumar los porcentajes es 76%):

9 En 10 días evolucionó el 2% de los casos 9 En 15 días evolucionó el 2% de los casos 9 En 30 días evolucionó el 4% de los casos 9

En 40 días evolucionó el 11% de los casos

9 En 45 días evolucionó el 11% de los casos 9 En 50 días evolucionó el 8% de los casos 9 En 55 días evolucionó el 11% de los casos 9 En 60 días evolucionó el 15% de los casos 9 En 65 días evolucionó el 4% de los casos 9 En 70 días evolucionó el 2% de los casos 9 En 75 días evolucionó el 2% de los casos 9 En 80 días evolucionó el 4% de los casos

48

Evolución 80

80

75

75

70

70

65

65

D ías

60

60 55

55

Evolución

50

50 45

45

40

40

30

30

15

15

10

10 0

2

4

6

8

10

12

14

16

% de casos presentados Gráfica 6

Media: 51 días Mediana: 53 días Moda: 60 días Desviación estándar: 14.8 días Varianza: 219

49

La siguiente gráfica muestra los resultados del total de casos presentados utilizando los siguientes datos: Bueno

40 casos 75%

Malo

3 casos

6%

Amputación 3 casos

6%

Eutanasia

13%

7 casos

Tabla 4

Resultados

13% 6% 6%

Bueno Malo Amputación Eutanasia 75%

Gráfica 7

50

CONCLUSIONES: Podemos concluir de los resultados obtenidos durante el año 2004, tomando en cuenta los gráficos del estudio, que en miembro torácico el hueso mas afectado es radio y ulna una posible causa puede ser la de caídas de una altura considerable, en la cual el paciente al ocurrirle este tipo de accidente para protegerse utiliza los miembros torácicos, y es aquí en donde cae la mayor parte del peso corporal; seguido de radio y ulna tenemos al húmero que fue el segundo hueso mas afectado, se observó en perros muy hiperactivos (al jugar se golpearon con algún objeto). Por otro lado en miembro pélvico el hueso mas afectado es tibia y fíbula seguido de este se encuentra el fémur, una de las posibles causas podría ser que al momento del traumatismo al referirnos a un atropello de automóvil la altura de este sea menor a comparación con los modelos de años anteriores y también es que al momento del impacto el cánido se protege el rostro quedando expuesta la parte caudal de éste. Según los expedientes a pesar de que no tenemos un dato exacto, el hueso mas afectado del año 2003 fue el fémur.

Es muy importante mencionar de acuerdo a lo dicho

anteriormente que el hueso largo es el que sufrió mas las consecuencias del traumatismo ya sea por atropello, caídas o golpes por lo cuál es recomendable hablar con los propietarios de nuestros pacientes, que proporcionen raciones adecuadas de alimento ricas en calcio y vitamina D ya que son uno de los principales componentes para mantener los huesos sanos y resistentes, se menciona esto porque la mayoría de los pacientes llegados a clínica con fracturas no contaban con una buena alimentación. Lo que acabamos de mencionar está muy relacionado al tipo de fractura presentada en la cuál tenemos la fractura transversa, seguida por fractura oblicua y pico de flauta, esto nos quiere decir que a pesar de que en algunos casos el traumatismo no fue tan intenso fue muy fácil de 51

fracturar el hueso. Por lo tanto en la mayoría de los casos el pronóstico fue bueno, ya que son fracturas

fáciles de resolver, en pronóstico malo

tenemos los casos en los cuales hubo pérdida de tejidos y fragmentos óseos acompañado con infección del área por lo cuál es muy difícil la consolidación del hueso. El sistema terapéutico mas utilizado es la férula de yeso, en segundo lugar tenemos al clavo intramedular con cerclaje de alambre, se decidió hacer uso de estos aditamentos debido al tipo de fracturas, pero también podemos decir que la férula de yeso es mas utilizada debido a su bajo costo al igual que el clavo intramedular, en tercer lugar están los casos en los cuales no se utilizó ningún sistema terapéutico en donde por decisión de los propietarios se eutanasiaron a los pacientes, o en la cuál el miembro fue dañado en toda su extensión y una amputación fue la ultima opción. Si nos damos cuenta en ninguno de los casos se aplicaron placas o tornillos, gracias a que son aditamentos con un alto costo, por lo tanto no se decidió hacer uso de ellos. De acuerdo a la evolución que tuvimos en cada uno de los casos en los cuales se aplicó algún sistema terapéutico independientemente de cual fuese se llega a la conclusión que la mayoría de los pacientes se recuperaron a los 60 días, obteniendo una media de 51; los recuperados después de los 60 días son pacientes que a partir de los 55 días aproximadamente ya apoyaban el miembro afectado pero se retiró el aditamento utilizado días después, los pacientes jóvenes recuperados mas rápidamente son

los que presentaron fracturas leves, también se afirma

que la edad es muy importante para la recuperación de cualquier tipo de fractura (la mayoría de estos son cánidos jóvenes) independientemente de que tengan una buena o mala alimentación, con esto no quiero decir que los

52

pacientes tratados se encontraban desnutridos, sólo que los nutrientes esenciales para su crecimiento no fueron los adecuados. De acuerdo a los resultados del total de casos tenemos que el porcentaje más alto son buenos, en segundo lugar tenemos la realización de eutanasia y el resto con porcentajes iguales resultado malo y amputación; con esto podemos concluir que independientemente de la realización de amputación y eutanasia, gracias al tratamiento aplicado y al sistema terapéutico aplicado durante el año 2004 tuvimos resultados satisfactorios.

53

BIBLIOGRAFÍA: 1.- A.Coughlan/A. Miller, “Manual de reparación y tratamiento de fracturas en pequeños animales” Editorial Harcourt, año 1999 Impreso en España 2.- Birchard/Sherding, “Manual clínico de pequeñas especies (Volumen 2)” Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1996 Impreso en México 3.- Brinker, Piermattei y Flo, “Manual de ortopedia y reparación de fracturas en pequeños animales” 3ra. edición Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1997 Impreso en España 4.- Connie M. Han/ Cheryl D. Hurd, “Diagnóstico por imagen: Guía práctica de radiografía y ecografía” Editorial Harcourt Brace, año 1997 Impreso en España 5.- Douglas Slatter, “Manual de cirugía en pequeñas especies” Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1995 Impreso en México 6.- Frandsond/Spurgeon, “Anatomía y fisiología de los animales domésticos” 5ta. edición Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1995 Impreso en México

54

7.- J. M. Gonzalo Cordero, “Cirugía veterinaria” Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1994 Impreso en España 8.- Joe P. Morgan, “Enfermedades articulares y óseas hereditarias del perro” Editorial Intermédica, año 2000 Impreso en Alemania 9.- Junqueira & Carneiro, “Histología básica (Texto y atlas)” 4ta. edición Editorial Masson, año 1996 Impreso en México 10.- Kirk * Bistner, “Manual de terapéutica y procedimientos de urgencia en pequeñas especies” (Séptima edición) Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 2001 Impreso en México 11.- M. A. Sánchez Valverde, “Traumatología y ortopedia de pequeños animales” Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1997 12.- M.J. Swenson y W.O. Reece, “Fisiología de los animales domésticos de Dukes” 2da. edición (Tomo 2) UTEHA Noriega editores, año 1999 Impreso en México

55

13.- M. Joseph Borrad, “Técnicas actuales de cirugía de pequeños animales” 4ta. edición Editorial Intermédica, año 2000 Impreso en Colombia 14.- Piermattei, “Atlas de abordajes quirúrgicos de huesos y articulaciones Perros y Gatos” 3ra. edición Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1993 Impreso en México 15.- S. Sisson- J.D. Grossman, “Anatomía de los animales domésticos” 5ta. edición Tomo II JGH Editores, año 1994 Impreso en México 16.- Sumano * Ocampo, “Farmacología Veterinaria” 2da. edición Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1997 Impreso en México 17.- Summer-Smith, “Toma de decisiones en cirugía ortopédica de pequeños animales” Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 1992 Impreso en México

56

18.- “Terapéutica veterinaria de pequeños animales” (Volumen I) XIII Editorial McGraw-Hill Interamericana, año 2001 Impreso en España 19.- Theresa Welch FOSUM, “Cirugía de pequeños animales” Editorial Intermédica, año 1997 Impreso en Colombia 20.-Dirección electrónica: Biblioteca de la Universidad de Pensilvania http://cal.vet.upenn.edu

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